15 ANOS DO SUS: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Luiz Roberto Barradas Barata Oswaldo Yoshimi Tanaka2 Jos Dnio Vaz Mendes3

Todos aqueles que batalham pelo Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas reconhecem os grandes avanos do sistema ocorridos na ltima dcada, incluindo a ampliao do acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno bsica quanto na de maior complexidade, acompanhados de um processo de descentralizao bastante aprofundado, deixando os municpios como os principais atores da sade no sistema pblico. Este avano resultou do grande impulso dado poltica de sade nacional, pelas propostas progressistas do movimento de reforma sanitria de a dcadas anteriores, inicialmente consagradas pela 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986 e posteriormente includas na Constituio Federal, tomando a universalidade do direito sade uma conquista social definitiva no Brasil. Entretanto, a implementao do SUS, como seria esperado em processos sociais complexos, desencadeou novos problemas financeiros, organizacionais e gerenciais, que desafiam e retardam a concretizao de algumas das premissas constitucionais do sistema e exigem reflexo e estratgias de enfrentamento por parte dos gestores e de todos que entendem a sade, como condio imprescindvel da cidadania. Para efeito de reflexo sobre o tema, abordaremos neste documento quatro eixos que consideramos fundamentais, sem a pretenso de apresentar solues definitivas em cada um deles, mas sugerindo possveis caminhos para a continuidade da implantao do SUS: necessidades de sade "elsticas" e recursos de financiamento "finitos" garantia da eqidade no sistema aperfeioamento gerencial no SUS recursos humanos na sade e humanizao do atendimento
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Necessidades de sade "elsticas" e recursos de financiamento "finitos" Desde seu surgimento, h 15 anos, o SUS se tomou um dos sistemas de sade pblicos de maior cobertura do mundo. Sua efetivao implicou na organizao de uma ampla rede de servios e aes de sade, abrangendo todos os nveis de complexidade. Para aqueles que tm acompanhado este desenvolvimento, destaca-se a contnua necessidade de aumento de recursos financeiros para as atividades do sistema, fato este que, muitas vezes, incomoda as reas econmico-financeiras de governo. Entretanto, no poderia ter ocorrido de outra forma e continuar a ser assim por muito tempo. At a Constituio de 1988 o Brasil no reconhecia a sade como um direito social e s garantia servios de assistncia mdica e odontolgica aos beneficirios da previdncia social, excluindo a maioria da populao, impedindo seu acesso s aes de sade mais elementares. Este fato, associado s demais desigualdades sociais existentes e s condies de pobreza de grande parte da populao, geravam condies de sade alarmantes no pas. O SUS modificou totalmente esta perspectiva ao adotar os princpios da universalidade do direito sade, da integralidade e da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao. A nova perspectiva exigiu a incorporao e o atendimento de parcela importante da populao de excludos, tornando necessria a expanso da rede de sade. Alm da ampliao de cobertura, o aumento de gastos do SUS resulta do encarecimento progressivo da assistncia sade, que est sendo observado nos sistemas de sade de todo o mundo, relacionado no s incorporao de novas tecnologias, mas tambm s mudanas do perfil epidemiolgico da populao (o envelhecimento relativo), com o aumento proporcional de doenas e condies crnicas. No Brasil a crise econmica tambm tem aumentado a busca da populao pelos servios do SUS, dado o desemprego e a impossibilidade de manter planos e seguros suplementares de ateno sade. De 2000 a 2002, segundo a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), cerca de 2 milhes de pessoas deixaram de ter direito medicina suplementar. Destes fatos depreendemos que as necessidades de sade so completamente "elsticas". Destaca-se, portanto, a impropriedade de se imaginar que poderemos ter diminuio de gastos no SUS, com o aumento da eficincia do sistema, a reduo de seus "desperdcios" ou mesmo a mudana do "modelo assistencial". Posicionamentos neste sentido ocorrem em funo do contexto econmico que acompanhou a implantao do SUS durante toda a dcada de 90: as

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Secretrio de Estado da Sade de So Paulo Secretrio Adjunto de Estado da Sade de So Paulo e Professor Titular do Departamento de Prticas de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo 3 Assessor Tcnico da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Trabalho realizado no ano de 2003.

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limitaes nas despesas e na capacidade de investimentos do setor sade em todas as esferas de governo; resultado da crise econmica e das exigncias de ajustes macroeconmicos que, alm disso, ocasionam o aprofundamento das desigualdades sociais. Como referido por Almeida4, cria-se um dilema genuno entre a administrao de recursos escassos (eficincia) e a superao de desigualdades (justia social). Com a imensa dvida social existente, o principal objetivo de medidas racionalizadoras no SUS deve ser melhorar a eqidade do sistema, aplicando a "economia" obtida pela maior eficincia na ampliao da assistncia aos que mais necessitam. Porm, jamais teremos reduo global de gastos no setor, que continuar a exigir mais investimentos pblicos para atingir seus principais objetivos. Afinal, aplica-se ainda muito pouco na sade pblica do pas, apesar do avano no financiamento, decorrente da Emenda Constitucional no 29/00, que vinculou recursos para a sade, nas trs esferas de governo. 5 Segundo estimativa do Ministrio da Sade , em 2000 o gasto em sade das trs esferas de governo foi de R$ 35 bilhes, ou 3,3% do PIB, correspondendo a aproximadamente R$ 206 per capita/ano. Como efeito da Emenda no 29, este valor pode subir at R$ 44 bilhes, ou 3,8 % do PIB, se houver crescimento de 2% ao ano no PIB e nas receitas estaduais e municipais (possibilidade reduzida frente atual crise econmica). Portanto, atingiramos, no mximo, cerca de R$ 244 per capital/ano de gasto pblico com sade no Brasil em 2004. Este valor bastante inferior quele que os planos privados de sade gastam com seus pacientes, estimado por Bahia & Elias6 em cerca de R$ 687 per capita/ano para 2000. Com a diferena que os recursos pblicos devem atender a todas as necessidades de sade da populao, enquanto os planos privados tm um conjunto fixo e limitado de procedimentos ofertados aos seus segurados. Podemos afirmar assim que, mesmo com o cumprimento integral pelos governos municipal, estadual e o federal, da Emenda Constitucional n 29/00, os recursos sero ainda escassos para as necessidades do SUS e muito inferiores aos da iniciativa privada. Citamos como exemplo o Estado de So Paulo, que enfrenta dificuldades para manter sua rede hospitalar de servios, embora seja um dos Estados que est cumprindo totalmente as determinaes da Emenda Constitucional o n 29/00, aplicando em sade sempre mais de sua receita de impostos que o mnimo exigido por aquela Lei. A nica concluso possvel de todas as consideraes anteriores que a sade no Brasil precisa de mais recursos. necessrio regulamentar rapidamente a EC 29, disciplinando de uma vez por todas o que despesa de sade e o que poder ser includo nos recursos de sade, com vinculao constitucional. Somente o aumento de recursos para a sade, simultaneamente ao aperfeioamento do gerenciamento do sistema, permitir que se

atinjam os objetivos principais do SUS. Garantia da Eqidade Planejamento Regional no Sistema: Descentralizao, Integralidade e

Outro aspecto que compe o cenrio atual do SUS o sucesso na implementao da descentralizao e municipalizao, princpios organizacionais que orientaram desde o incio a conformao do sistema. Conforme observou Arretche7, j no se trata mais de avaliar um processo de reformas, mas a gesto de uma poltica cujos mecanismos de operao, j esto institucionalizados. Esta autora aponta para a grande extenso do papel municipal: em 1995, os municpios eram responsveis por 65% da produo ambulatorial no Brasil, em 2000 passaram para 89% daquela produo. No Estado de So Paulo, desde 1995 foi grande o avano do processo de descentralizao. Atualmente podemos afirmar que a ateno bsica no Estado de So Paulo totalmente gerida pela esfera municipal. Porm a descentralizao, apesar de seus reconhecidos benefcios, trouxe tambm novos desafios, que devem ser levados em conta, para que o desenvolvimento do sistema permita o acesso integral e eqitativo populao, s aes e aos servios de sade. 8 A Norma Operacional Bsica do SUS (NOB 96) do Ministrio da Sade, j identificava, ao lado das vantagens da responsabilizao dos gestores municipais, "o elevado risco de atomizao desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro, ameaando, at mesmo, a unicidade do SUS." 9 Levcovitz et al afirmam que a descentralizao per se insuficiente para a concretizao dos demais princpios do SUS, ressaltando outros aspectos relevantes como o adequado aporte financeiro, o fortalecimento da capacidade gestora nos trs nveis de governo, a permeabilidade das instituies do setor sade aos valores democrticos e apresenta como dificuldades a impreciso do papel do gestor estadual, com riscos de fragmentao do sistema e os conflitos acentuados nas relaes entre os gestores nas diversas esferas (federal, estadual e municipal). Almeida10 relata o dilema entre a autonomia plena da gesto local como desejvel, em nome da democracia e da heterogeneidade, mas fortemente dependente da eficincia e competncia dos sistemas decisrios locais e tendente a produzir mais fragmentao e perpetuar desigualdades. 11 Mendes aponta problemas reais ocorridos no processo de municipalizao em diversas regies do Brasil, no qual os municpios expandem a ateno mdica sem nenhuma articulao regional, com desperdcio de recursos pblicos, gerados pela ineficincia na prestao da assistncia, com servios de sade (hospitais) atendendo com baixa taxa de ocupao e aparelhos de apoio diagnstico (como ultra-som) trabalhando com ociosidade, dentre outros problemas.

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Em resumo, podemos observar que a municipalizao isoladamente no pode garantir a eqidade e a integralidade do SUS. O desenvolvimento do sistema descentralizado comporta o perigo de se atingir a universalidade sem a integralidade: aquela situao que poderia ser denominada de "SUS para pobres", no qual temos apenas o atendimento bsico universal, sem conseguir estruturar servios de mdia e alta complexidade que dem cobertura suficiente e adequada para todos. Tal fato realmente ocorre no pas, obrigando a populao a longas peregrinaes, inclusive a outros Estados em busca de tratamento, na maioria das vezes enfrentando filas e exagerado tempo de espera para obt-lo. Torna-se fundamental o avano na regionalizao e na hierarquizao da rede de servios do SUS, que no Estado de So Paulo, semelhana do que tambm ocorreu no restante do pas, no acompanhou na mesma velocidade o processo de municipalizao. Estes problemas foram reconhecidos pelo Ministrio da Sade e tornaram-se o objetivo principal da Norma Operacional da Assistncia a Sade 12 (NOAS) em 2001 e 2002 (Souza ), que props uma estratgia de regionalizao, no sentido de organizar efetivamente uma rede de ateno hierarquizada. Mas a efetivao do desenvolvimento da NOAS e o sucesso de suas premissas dependem da definio mais clara dos papis dos gestores, bem como de instrumentos para a pactuao, o acompanhamento e o aperfeioamento do novo desenho organizacional. Sem estes instrumentos a NOAS tende a repetir, com pouca inovao, a distribuio de recursos financeiros do modelo assistencial j existente, baseado principalmente na oferta de servios. Crtica pertinente NOAS aquela de Teixeira13, que aponta a limitao da concepo de "integralidade" nesta norma, restrita racionalizao da oferta de servios voltados ao atendimento demanda espontnea. Do mesmo modo, refere-se ao vis economicista da Programao Pactuada Integrada (PPI) o novo planejamento participativo proposto pelo Ministrio da Sade na NOAS, que ao racionalizar a oferta de servios pelas unidades de sade, segundo a complexidade tecnolgica dos mesmos, no problematiza o contedo das prticas que so realizadas, nem sua adequao s necessidades e problemas de sade da populao dos municpios. neste cenrio que colocamos o problema do aperfeioamento do planejamento regional de sade. Mesmo com o aumento de aporte financeiro para a sade, h que se buscar maior racionalidade e eficincia no sistema. Este esforo deve buscar que os recursos de sade deixem de ser gastos somente de acordo com a lgica da oferta (comprar servios onde eles j existem e, portanto, onde a populao j tem acesso), conforme a herana histrica do sistema de pagamento por procedimentos, na qual as necessidades de sade so ajustadas aos prestadores existentes, no o contrrio. 6 Alm disso, como observa Levcovitz et al , ao lado da persistncia de desigualdades de acesso no SUS, temos tambm as distores no modelo de

ateno praticado (medicalizao e uso inadequado de tecnologias), bem corno no mbito da qualidade e resolubilidade em muitos servios do sistema de sade. Em um contexto no qual o uso de tecnologias modernas torna-se cada vez mais freqente na sade (equipamentos e medicamentos) importante para a melhoria da qualidade e eficincia da ateno, o desenvolvimento e utilizao de diretrizes ou guias de condutas clnicas baseadas em evidncias cientficas, corno 14 prope Silva . Essas podem auxiliar a elaborao de padres adequados para a programao de recursos locais ou regionais. No se trata apenas, de impor parmetros arbitrrios aos prestadores de servios de sade, mas desenvolver e investir em novas prticas de sade, passando a seguir outra lgica organizadora para a rede. Esta deve incorporar os aspectos epidemiolgicos, parmetros assistenciais e de necessidades de sade demandadas pela populao, bem como de guias de conduta clnica elaborados com metodologia explicitada e participao dos centros universitrios mdicos e cientficos reconhecidos no pas. Como exemplo ilustrativo, podemos citar os servios de mamografia. Os parmetros nacionais preconizam 1 mamgrafo para cerca de 240 mil habitantes. O Estado de So Paulo dispe de equipamentos em nmero suficiente para atender toda sua populao, porm sua localizao no est distribuda adequadamente em seu territrio. Por este motivo surgem continuamente propostas de aquisio de novos mamgrafos por municpios e hospitais (que, devido pequena populao local, apresentaro ociosidade do equipamento ou, pior, induziro o sistema ao "aumento" de exames, sem critrios tcnicos). Seria mais lgico referenciar formalmente a clientela, j que neste caso especfico o exame eletivo/anual e pode ser agendado sem maiores problemas. Finalmente, o planejamento regional deve tambm se preocupar com a qualidade encontrada em servios da rede de ateno bsica, por meio da avaliao contnua das aes municipais, buscando aumentar sua resolubilidade e criar relaes mais efetivas entre as unidades de ateno bsica e os demais nveis do sistema. Aperfeioamento gerencial no SUS Se a ateno bsica municipal garante a universalidade de acesso ao SUS, a integralidade da assistncia garantida em So Paulo nos hospitais gerais, ambulatrios e hospitais especializados e de referncia, a maioria dos quais sob gesto estadual. Na assistncia hospitalar, a participao do terceiro setor destaca-se no SUS/SP. Os hospitais filantrpicos conveniados ao sistema (principalmente representados em So Paulo pelas Santas Casas) foram responsveis, em 2002, por 56% das internaes do SUS no Estado. No entanto, estes hospitais enfrentam problemas financeiros para a manuteno de suas atividades. O Governo do Estado tem auxiliado continuamente estas entidades,

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mas apesar desta ajuda, notamos que os hospitais no conseguem evitar as crises financeiras, mas somente adi-Ias durante algum tempo. Parte considervel do desequilbrio financeiro das entidades decorre do valor das tabelas de procedimentos do SUS (fixadas pelo Ministrio da Sade), que atualmente no cobre todos os gastos realizados pelos hospitais com os atendimentos prestados. Levantamento recente feito pela Federao das Santas Casas de Misericrdia do Estado revelou que o custo mdio de um exame de ultrassonografia de R$ 45, enquanto o SUS paga R$ 11 pelo procedimento. Mas, alm do aumento de aporte de recursos, so necessrias outras medidas relativas modernizao gerencial e administrativa destes servios, como a adoo dos contratos de gesto com metas prfixadas, na busca da qualidade e eficincia dos servios prestados, num processo contnuo de acompanhamento"e negociao com o prestador de servIos. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo tem experincia neste sentido com os hospitais gerenciados pelas Organizaes Sociais de Sade (OSS), que so, obrigatoriamente, entidades filantrpicas com experincia no gerenciamento o do setor sade, (de acordo com a Lei Estadual Complementar n 846/98). 15 Conforme observa Ibaez et al , as OSS do Estado de So Paulo representam uma forma de parceria adequada para garantir os mecanismos de controle social e os princpios que devem reger a administrao pblica. Este modelo de gesto foi utilizado para 15 novos hospitais, com o total de cerca de 3.700 leitos, que foram inaugurados nos ltimos 6 anos pelo Governo do Estado de So Paulo. Os hospitais devem atender 100% de pacientes do SUS, garantindo seu carter pblico. O processo de parceria encontra-se sedimentado no Contrato de Gesto, no qual so definidas as responsabilidades das partes no que se refere aos servios e ao financiamento, alm da garantia de avaliao peridica dos atendimentos prestados. So pr-definidos indicadores de produo de servios, de qualidade dos servios e de satisfao da clientela. Este instrumento permitiu o cumprimento dos objetivos de incremento de produtividade, eficincia na utilizao dos recursos pblicos, qualidade assistencial e integrao aos demais servios da rede de sade pblica (como unidades bsicas municipais e ambulatrios, entre outros). Alguns dados estatsticos do atendimento destes servios podem ser utilizados na comparao com outros servios pblicos ou privados: Em 2002 foram realizados 45.444 partos nos hospitais das OSS (dos quais 33.778 partos normais), com taxa de cesreas de 25,7%, bem abaixo dos dados amostrais do Boletim publicado pelo Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e Sistemas de Sade (PROAHSA)16 (amostra de 140 a 150 hospitais de pequeno, mdio e grande porte, pblicos e privados do Estado de So Paulo), que teve mediana de 74,9% at 78,2%,

nos trimestres de 2002. No levantamento realizado em 6 hospitais gerenciados pelas OSS, com mais tempo de funcionamento (quatro anos), temos mdia de rotatividade de 6 pacientes/ms por leito em 2002, enquanto os dados da amostra estadual do 13 PROAHSA variam de 5,2 a 5,7 nos trimestres de 2002. Em levantamento realizado com a produo de 2001, dos dez hospitais gerenciados pelas OSS at ento em funcionamento, observamos: _ nestes 10 hospitais a relao de enfermeiros/leito variava nos trimestres daquele ano de 0,24 a 0,25, enquanto os dados da amostra estadual do PROAHSA17 apontavam a mdia de 0,21 enfermeiros/leito (nos 3 primeiros trimestres de 2001). _ a taxa de ocupao mdia dos 10 hospitais era de 77,1%, e os dados da amostra estadual do PROAHSA apontavam a mdia de 65,1% (nos 3 primeiros trimestres de 2001). _ pesquisas de satisfao dos usurios realizadas durante 2001, indicaram que os servios globais dos hospitais gerenciados pelas OSS, sempre obtiveram conceitos de Bom e timo para mais de 80% de usurios. _ esta qualidade tem sido reconhecida com prmios e certificados: II Prmio Nacional Prof. Galba Arajo - 2000 (humanizao do atendimento obsttrico e neonatal) - Itapecerica da Serra Prmio Qualidade Hospitalar 2001 - categoria estadual - Diadema Certificado de Qualidade da Organizao Nacional de Acreditao (ONA): Hospitais de Pirajussara, de Diadema em 2003 e de Sumar em 2002 (apenas 19 hospitais no pas). O Hospital de Sumar conquistou a Acreditao nvel 2, em 2003, tambm conhecida como Acreditao Plena, sendo o primeiro hospital pblico do pas a conseguir este nvel de qualidade. O gasto mdio total de internaes e de procedimentos realizados nos hospitais gerenciados pelas OSS tem sido semelhante ao observado nos hospitais de mesmo porte da administrao direta da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. No entanto, a produo tem sido de aproximadamente 30% maior, resultando em um menor custo unitrio por atividade realizada. Em levantamento realizado nos 6 hospitais gerenciados pelas OSS com mais tempo de funcionamento (quatro anos), temos um gasto mdio por internao anual (gastos totais do hospital/internaes) em 2002 de R$ 2,8 mil por internao. Em 6 hospitais equivalentes da administrao direta da Secretaria tivemos R$ 3,1 mil reais por internao para o mesmo indicador. Sabemos que no possvel o estabelecimento de comparaes diretas entre estes hospitais e outros de grande tradio e qualidade na prestao de servios de sade, devido variao de tipo e complexidade de seus atendimentos. Porm, de interesse registrar que os valores acima apontados so bem mais baixos

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que os encontrados em um hospital de primeira linha da iniciativa privada em So Paulo (R$ 6,4 mil reais por internao) ou de hospitais universitrios pblicos (autarquias pblicas), tanto em So Paulo (R$ 6,5 mil reais por internao), como em Porto Alegre (R$ 8,7 mil reais por internao). Assim, devemos buscar para todos os demais prestadores de servios do SUS, um novo modelo de relacionamento, semelhante quele desenvolvido para as OSS, adaptado para as diferentes situaes e caractersticas dos hospitais. Cabe destacar, ainda, a necessidade de melhorar a gerncia nos servios pblicos prprios de Administrao Direta. Alguns avanos foram conquistados, como as atas de registro de preos, que reduzem os prazos de compras, os preges eletrnicos, que reduzem 15 a 30%, em mdia, os custos de aquisio e a informatizao das unidades, que permitem a agilizao e transparncia da administrao pblica, alm de facilitar a avaliao dos servios prestados. Outras medidas sero desenvolvidas para racionalizar e melhorar o atendimento, por exemplo: entrega de medicamentos pelo correio (para pacientes com molstias crnicas e uso contnuo dos mesmos) e marcao de consultas por telefone entre servios do SUS municipais e estaduais. Entretanto no se pode olvidar que o aperfeioamento gerencial e da assistncia oferecida pelos servios dependem substancialmente do desenvolvimento de recursos humanos, que abordaremos a seguir. Recursos humanos na sade e humanizao do atendimento Alm da ampliao de cobertura do SUS e da garantia de integralidade, devemos desenvolver a humanizao do atendimento no sistema. A humanizao no uma questo especfica da sade, mas um conceito e uma prtica que deve se incorporar a ateno s pessoas em qualquer atividade que envolva usurios e profissionais da rea social. A importncia da humanizao na sade ainda maior, tendo em vista a fragilidade da condio do ser humano doente, que o toma muito mais inseguro e angustiado, frente aos servios mdicos. A busca do atendimento de boa qualidade nas unidades de sade, num ambiente humano, que procure entender e priorizar verdadeiramente a resoluo dos problemas dos pacientes, fator imprescindvel para que o SUS atinja seus verdadeiros objetivos na reduo do sofrimento dos pacientes. Exemplos de humanizao so iniciativas como o Hospital Amigo da Criana, uma estratgia de atendimento das mes e recm-nascidos, privilegiando o contato precoce e a permanncia do beb ao lado da me durante sua estada na maternidade, promovendo a amamentao e tambm o Mtodo Me Canguru, que humaniza a assistncia a recm-nascidos de baixo peso, possibilitando melhores resultados quanto sobrevivncia, intercorrncias e tempo de permanncia. A Secretaria de Estado da Sade tem desenvolvido uma srie de aes

voltadas humanizao: h cerca de dois anos instituiu o Programa Humanizao da Assistncia Hospitalar, que j envolve 36 hospitais do Estado (administrao direta e indireta) que possuem ncleos de humanizao capacitados, analisando as possveis intervenes nos seus respectivos servios. At o final do ano (2003) outros 10 hospitais da rede estadual sero includos no programa. Outras atividades so: Projeto Acolhedores, atuando na deteco de problemas dos pacientes, auxiliando a organizao do atendimento, informando e esclarecendo os pacientes que aguardam a prestao dos servios; incremento nas atividades do voluntariado; criao de brinquedotecas nos hospitais com atendimento peditrico, entre outras. A humanizao na sade no implica necessariamente no aporte de grandes recursos, entretanto seu desenvolvimento lento e laborioso, pois envolve mudanas culturais na organizao e a existncia de funcionrios motivados, treinados e capacitados para executar suas funes, alm de disposio para mudanas nas rotinas da unidade, com acolhimento ativamente interessado na demanda. A necessidade de humanizao faz assim relembrar uma verdade muitas vezes esquecida: os recursos humanos representam o mais importante "insumo" da sade. O desenvolvimento de recursos humanos na sade tem muitos desafios pendentes, sobre os quais deveremos atuar se quisermos ter um avano significativo no SUS: No processo de descentralizao/municipalizao: _ o caso dos funcionrios estaduais que se encontram em servios municipalizados, que podem ter prejuzos salariais e em sua carreira pblica (h aqueles que no recebem os prmios, assegurados aos demais profissionais da Secretaria de Estado da Sade); _ a existncia em um mesmo servio ou funo, de profissionais com diferentes remuneraes e regimes de trabalho, que dificultam sobremaneira a administrao do servio; _ ainda no h solues adequadas para a contratao de agentes de sade para o Programa de Sade da Famlia (PSF), bem como para os demais profissionais da equipe, na legislao existente no setor pblico. A Lei da Responsabilidade Fiscal, que com seus limites no gasto de pessoal, dificulta a implementao das aes de sade, na medida em que a maior parte das despesas do setor sade so com recursos humanos. As normas que envolvem a questo de RH no setor pblico, como a remunerao fixa e desestimulante que ocasiona inibio da criatividade e produtividade, a morosidade dos processos de contratao ou de dispensao por falhas de desempenho, entre outras.

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Um grande desafio a criao de corpos estveis de gerncia no setor pblico, como foi o caso da carreira de sanitarista da dcada de 70 do sculo passado. A profissionalizao da gerncia na sade um dos pontos fundamentais para o efetivo progresso na prestao de servios pblicos de qualidade. Concluso No temos respostas para todas as questes aqui levantadas. Podemos, contudo afirmar com segurana que j conseguimos muito na construo do SUS, apesar das dificuldades e obstculos encontrados na gesto do sistema, alguns dos quais comentamos aqui. Sabemos onde queremos chegar! Aperfeioar a universalidade, garantir a integralidade, obter a eqidade, humanizar o atendimento so os desafios do momento. Para conseguir super-Ios, temos que mudar algumas prticas do sistema e otimizar outras, buscando ganhos de escala e de qualidade. Refazer e continuamente aperfeioar o planejamento regional, visando implementar a regionalizao e a hierarquizao que, pactuada entre todos os gestores pblicos, mude a conformao do SUS para melhor. Nada se faz sem vontade poltica e aperfeioamento gerencial, porm o avano do SUS tambm depende de recursos financeiros regulares e crescentes. Somente assim o sistema pode resgatar a enorme dvida social acumulada e garantir plenamente a cidadania na rea de sade.

8 - Mendes EV. Os Grandes Dilemas do SUS. 1 a ed. Bahia: Casa da Qualidade Editora; 2001. 9 - Souza RR. A regionalizao no contexto atual das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, 2001; vol.6, n.O 2, p.451-455. 10 - Teixeira CF. Promoo e vigilncia da sade no contexto da regionalizao da assistncia sade no SUS. Cad. Sade Pblica, 2002; voU8 supl, p.153-162. 11 - Silva LK. Avaliao tecnolgica e anlise custo-efetividade em sade: a incorporao de tecnologias e a produo de diretrizes clnicas para o SUS. Cincia & Sade Coletiva, 2003; vol.8, no.2, p.501-520. 12 - Ibaez N, Bittar OJNV, S ENC, Yamamoto EK, Almeida MF, Castro CGl Organizaes sociais de sade: o modelo do Estado de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, 2001; vol.6, no.2, p.391-404. 13 - Boletim de Indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas. 2002, n. 26, Ano V, Abr/ Jun; n.o 27, Ano VI - Jul/Set; n.o 28, Out/Dez. 2003, n.o 29, Ano VII, Jan/Mar. Disponvel em <http://www.hcnet.usp.br/proahsa/> 14 - Boletim de Indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas. 2001, n. 24, Ano V, Out/ Dez. Disponvel em <http://www.hcnet.usp.br/proahsa/>

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