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USO DE BENZODIAZEPNICOS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL USE OF BENZODIAZEPINES IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
Mariana Cherque Oliveira 2 Rodrigo Queiroz Aleixo 3 Moacyr Tadeu Vicente Rodrigues RESUMO: Os ansiolticos so medicamentos que tm como objetivo a reduo do medo e da ansiedade, sendo a classe dos benzodiazepnicos a mais utilizada. Os representantes dos benzodiazepnicos mais comumente utilizados em odontologia so o diazepam, lorazepam, alprazolam, midazolam e o triazolam. O mecanismo de ao de cada benzodiazepnico ainda no est totalmente elucidado. Este medicamento tem ao no sistema nervoso central (SNC), ligando-se a unidades especficas dos receptores para o cido gama-aminobutrico (GABA), potencializando os efeitos do GABA, resultando numa hiperpolarizao neuronal prolongada com rpida inibio ou atenuao da transmisso dos impulsos nervosos causando o efeito sedativo. Com a diminuio da ansiedade, so obtidas vantagens tanto para os pacientes quanto para o cirurgio-dentista. O cirurgio-dentista, ao prescrever e administrar a droga, deve evitar a ocorrncia de qualquer interao medicamentosa, atentando para a possvel utilizao de outros frmacos pelo paciente e correlacionando com a farmacodinmica de cada benzodiazepnico, evitando assim o uso incorreto e minimizando efeitos adversos mais significativos. A utilizao desse frmaco na odontologia vem aumentando, principalmente em procedimentos cirrgicos, nos quais os pacientes demonstram maior grau de ansiedade. A utilizao dos benzodiazepnicos em cirurgia bucomaxilofacial torna os pacientes mais cooperativos, especialmente em procedimentos cirrgicos mais prolongados. PALAVRAS-CHAVE: Sedao consciente, Benzodiazepnicos, Cirurgia bucomaxilofacial
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ABSTRACT: The anxiolytics are drugs used to reduce phobia and anxiety, and the most used class of these drugs are the benzodiazepines. The most commonly used benzodiazepines in dentistry are diazepam, lorazepam, alprazolam, midazolam and triazolam. The mechanism of action of each benzoadiazepine is not completely established. These drugs act in Central Nervous System (CNS), linking to specific subunits of gama-aminobutyric acid (GABA) receptors, increasing GABA effects, which results in a prolongated neuronal hyperpolarization where it occurrs fast inhibition or attenuation of neuronal conductance, causing sedative effects. Thus, we have advantages to both patients and surgeon. When dentists prescribe these drugs, they should avoid the occurrence of any drug interactions, observing possible drugs in use and correlate it to pharmacodynamics of each benzodiazepine, avoiding inappropriate use of it and minimizing the occurrence of severe adverse effects. The use of these drugs in dentistry has been increasing specially in surgery procedures, in which patients are more anxious. The benzodiazepines used in Oral and Maxillofacial Surgery became anxious patients more cooperative when submitted to longer surgical procedures. KEYWORDS: Conscious Sedation, Benzodiazepines, Oral Surgery, Maxillofacial Surgery

INTRODUO A maioria dos pacientes que procuram atendimento odontolgico clnico e principalmente cirrgico traz como experincias passadas, o medo e a ansiedade. O

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Cirurgi-Dentista graduada pela Faculdade So Lucas maryanacherque@hotmail.com. Cirurgio-Dentista, mestre em Odontologia, professor da Faculdade So Lucas,

curso

de

Odontologia

rodrigoaleixo@yahoo.com.br.
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Cirurgio-Dentista, mestre em Odontologia, professor da Faculdade So Lucas, curso de Odontologia mtadeuvr@gmail.com.

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tema sedao consciente em odontologia de grande interesse para o ciru rgiodentista bem como para o prprio paciente que ser submetido ao tratamento. Buscando melhores condies de tratamento em cirurgia bucomaxilofacial, iniciaram-se estudos onde se descarta a anestesia geral e utiliza-se anestesia local associada sedao consciente com uso de benzodiazepnicos. Com a anestesia geral, o paciente submetido a um tratamento cirrgico deve permanecer em observao por um perodo de 72 horas at que a mesma seja totalmente metabolizada. Na anestesia local associada ao benzodiazepnico, a recuperao rpida (variando de acordo com o ansioltico utilizado) e o paciente no necessita ficar em observao por perodo prolongado (CAMPOLONGO et al., 2005). Os benzodiazepnicos foram introduzidos no mercado h mais de quarenta anos e constituem um dos grupos de drogas mais utilizados no mundo inteiro para a sedao consciente, devido sua eficcia e segurana clnica (ANDRADE, 2006). No Brasil, os cirurgies-dentistas (CD) no tm o hbito de utilizar a sedao com freqncia na clnica, devido a vrias questes, entre as quais, a deficincia na sua formao no que diz respeito a este tipo de medicao (ABREU et al., 2000; RANALI et al., 2005). Os ansiolticos podem ser administrados por via oral, intramuscular, endovenosa, intranasal ou retal. No Brasil, a via mais utilizada a oral, devido sua facilidade de administrao, ao fato de no causar dor, ao baixo custo e convenincia. A via intravenosa mais utilizada em mbito hospitalar, pois requer habilidade manual e bom conhecimento da anatomia geral, ou uma equipe multidisciplinar composta por medico anestesiologista, cirurgio bucomaxilofacial e auxiliares para procedimentos em ambiente operatrio (PRADO et al., 2004). Uma das vantagens da via endonovenosa que o medicamento atinge diretamente a corrente sangunea, eliminando a primeira fase da farmococintica. A via nasal foi inicialmente desenvolvida para a pediatria, por apresentar rpida absoro devido a uma grande rede de capilares em contato com a superfcie da mucosa nasal. A via retal ainda no comercializada no Brasil, porm utilizada quando o paciente, por algum motivo, no pode fazer a utilizao do medicamento por via oral, como por exemplo, paciente que apresenta convulso no consultrio (DONALDSON et al., 2007; RANALI et al., 2005).

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Os benzodiazepnicos compem um grande grupo farmacolgico de ampla efetividade por serem ansiolticos e, quando administrados por quem os conhece, so bastante eficazes. Entretanto, mesmo em pacientes relativamente calmos, podem ser utilizados frmacos sedativos em casos de procedimentos odontolgicos mais prolongados e mais invasivos, como por exemplo, extraes de dentes impactados, implantes dentrios, expanso de maxila cirurgicamente assistida sob anestesia local e outros procedimentos cirrgicos bucomaxilofaciais, juntamente com auxilio de anestsicos locais para melhora do controle da dor e ansiedade. Lembrando que o CD deve estar atento a qualquer alterao sistmica do paciente e ter em mos uma boa anamnese. (COGO et al., 2006; DONALDSON et al., 2007; PRADO et al., 2004; PETERSON et al., 2005; RABELO et al., 2002; RANALI et al., 2005). A sedao consciente conceituada como um nvel mnimo de depresso da conscincia com a habilidade de o paciente manter, por si prprio, a respirao continuadamente e responder a comandos verbais do CD durante os procedimentos odontolgicos (COGO et al., 2006). De acordo com Ranali et al. (2005), a American Society of Anesthesiologists - ASA (Associao Americana de Anestesiologia) diferenciou a sedao de acordo com o tipo de depresso causada em mnima, moderada e profunda. Em todas, o paciente mantm a funo cardiovascular normal, alterando apenas o nvel de sedao e a resposta ao comando verbal do CD, caractersticas importantes para um bom protocolo de reduo de ansiedade em odontologia. O objetivo deste estudo , a partir de uma reviso de Literatura realizada em livros, artigos publicados em peridicos nacionais e internacionais indexados em bases de dados como: MEDLINE, LILACS, SCIELO, BBO e BIREME de 1998 a 2008, definir benzodiazepnicos, suas formas de utilizao, interaes medicamentosas, tipos de medicamentos, posologias, mecanismo de ao, contraindicaes e sua utilizao e prescrio em procedimentos bucomaxilofacial. REVISO DA LITERATURA Os benzodiazepnicos so descritos na literatura como medicamentos com propriedades ansiolticas, sedativas, anticonvulsivantes e miorrelaxantes, utilizados

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no tratamento do medo, ansiedade entre outros. O mecanismo de ao ainda no est totalmente delineado (RANG et al., 2004). Os benzodiazepnicos so drogas de ao central que potencializam o sistema inibitrio do cido gama-aminobutrico (GABA), controlador de reaes psicossomticas aos estmulos gerados pelo estresse. O mecanismo de ao destas drogas dependente, em parte, da liberao endgena de um neurotrasmissor o GABA que liberado para modular as respostas somticas e psquicas a diversos estmulos (RANALI et al., 2005). As molculas de benzodiazepnicos ligam-se a subunidades especficas dos receptores GABAa inibitrio que encontramos no SNC. Quando o receptor GABAa ativado, aumenta a freqncia de abertura dos canais de cloreto, aumentando a entrada deste on na clula nervosa, gerando, assim, um estado de hiperpolarizao na membrana celular que reduz a transmisso de impulsos, como mostrado na figura 01 (ANDRADE, 2006; RANALI et al., 2005). Os benzodiazepnicos atuam facilitando a transmisso gabargica,

provavelmente aumentando a afinidade do GABA pelo seu stio de ligao. Na ausncia de GABA, os benzodiazepnicos produzem efeitos pequenos ou quase nulos sobre a capacidade de conduo de cloreto (DONALDSON et al., 2007). Cada um de seus diversos efeitos pode decorrer de uma mesma ao unitria em diferentes sistemas ou, com menor probabilidade de ao diferencial, em receptores especficos para cada efeito. So efeitos tpicos dos benzodiazepnicos: reduo da ansiedade, sedao e induo do sono, reduo do tnus muscular e da coordenao motora e efeitos anticonvulsivantes, efeitos hipnticos e amnsia antergrada, caracterizada pelo esquecimento de fatos ocorridos durante o tratamento odontolgico. Os benzodiazepnicos podem causar os chamados efeitos paradoxais, nos quais o paciente apresenta-se excessivamente excitado, desinibido e desorientado ao invs da tranquilizao e sedao esperada (RANALI et al., 2005; RANG et al., 2004).

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Figura 1 Mecanismo de ao dos benzodiazepnicos

A possibilidade da utilizao inadequada de benzodiazepnicos alta devido ao restrito conhecimento de alguns profissionais e pouca utilizao desses frmacos em consultrios e faculdades. Um estudo feito nos Estados Unidos mostra que mais da metade dos CDs e alunos da graduao em odontologia no tem conhecimento sobre a medicao, o que restringe sua utilizao (COSTA et al., 2004). Os efeitos colaterais dessas drogas so de baixa ocorrncia. Os mais comuns so: sonolncia, ataxia (falta de coordenao dos movimentos podendo afetar o equilbrio de uma pessoa), confuso mental, viso dupla, cefalia, alm da possibilidade de dependncia fsica e psquica quando administrado por tempo prolongado. Entretanto, quando administrado de forma segura, traz algumas vantagens como: reduo do fluxo salivar e reflexo de vmito, induo do sono e relaxamento do paciente promovendo bem estar durante o procedimento (LVAREZ et al., 2006; RANALI et al., 2005). Em pacientes fumantes, deve ser considerada a dosagem desses medicamentos, pois os fumantes ativos mostram-se mais resistentes s

propriedades farmacolgicas dos benzodiazepnicos (TEIXEIRA; QUESADA, 2004). Os benzodiazepnicos podem ser utilizados em qualquer faixa etria, porm com algumas preocupaes quanto ao risco de interaes medicamentosas, especialmente em pacientes idosos (ANDRADE, 2003). O uso de benzodiazepnicos em lactantes bem como em gestantes no primeiro e no ltimo trimestre de gravidez contra-indicado. Suspeita-se que estas drogas tenham um poder teratognico razovel, ou seja, possam produzir leses ou

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defeitos fsicos na criana como, por exemplo, lbio leporino e fenda palatina. Existem ainda algumas situaes onde os benzodiazepnicos so contra-indicados, tais como portadores de glaucoma e miastenia grave, pacientes que utilizam outras drogas depressoras do SNC como antidepressivos, analgsicos opiides,

anticonvulsivantes, hipnticos, barbitricos e anti-histamnicos, e ainda crianas com deficincia mental, onde a reao paroxstica pode ser acentuada (TEIXEIRA; QUESADA, 2004). importante que o CD selecione o sedativo que melhor se adequa ao paciente, com base na idade, peso e antecedentes mdicos, no levando em conta apenas o tempo do tratamento clnico (DONALDSON et al., 2007). Os benzodiazepnicos so bem aceitos pelos pacientes que o utilizam como medicao pr anestsica e, geralmente, bem tolerados pelo organismo (ABREU et al., 2000). A farmacocintica de cada benzodiazepnico difere devido sua ampla variao de velocidade de incio e durao e de ao. Aps a ingesto, a maioria dos benzodiazepnicos absorvida e liga-se altamente s protenas plasmticas, o que pode potencializar interaes medicamentosas (FRANCO et al., 2007). Alguns benzodiazepnicos sofrem lenta absoro enquanto outros so absorvidos mais rapidamente. Isto ocorre devido lipossolibilidade da droga, o que indica que, quanto mais lipossolvel, mais rpida ser sua absoro. A excreo pode ocorrer em diferentes tecidos e rgos, porm os rins so os principais representantes deste processo. O sistema renal desempenha funes importantes no organismo como: controle do pH dos fluidos corporais e controle da concentrao de vrios ons no organismo. Sendo assim, pacientes que apresentam disfunes renais podem sofrer alteraes no processo de eliminao do frmaco, diminuindo a excreo e aumentando a concentrao do frmaco no plasma. Por esta caracterstica, torna-se invivel o uso de benzodiazepnicos de longa durao nestes pacientes (FRANCO et al., 2007). Pacientes idosos apresentam alteraes nas vias de absoro e excreo devido a alteraes no pH provocadas pela menor produo do cido gstrico (FRANCO et al., 2007). Em pacientes obesos, observa-se que no h modificaes quanto absoro do frmaco, porm ocorrem alteraes na via de eliminao.

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Benzodiazepnicos que so altamente lipossolveis, acumulam-se nos tecidos adiposos e podem ser lanados novamente corrente sangunea causando efeitos de ressaca (ressedao ao paciente) (FRANCO et al., 2007). No caso de

pacientes obesos onde o ndice de massa corporal maior, frmacos de longa durao, como o diazepam, podem apresentar um maior tempo de eliminao devido formao de metablitos ativos onde, aps absorvido pelo organismo rapidamente difundido nos tecidos adiposos desses pacientes. Alguns

benzodiazepnicos, como por exemplo o diazepam, so transformados em metablitos ativos que, em sua maioria, so produzidos ao passar primeiramente pelo fgado, e so rapidamente excretados pelas fezes ou urina. Como os benzodiazepincos possuem meia vida diferentes entre si, esses metablitos, ao serem convertidos, variam quanto sua rapidez de eliminao, mesmo antes de penetrar na circulao sistmica (RANG et al., 2004). O CD, ao prescrever e administrar a droga deve evitar a ocorrncia de qualquer interao medicamentosa, o que reflete na importncia da realizao de uma adequada anamnese (FRANCO et al., 2007). Quando ocorre interao medicamentosa, as propriedades farmacolgicas (ou os efeitos) de um medicamento ou ambos so aumentados ou reduzidos. Mais da metade dos erros relacionados s interaes medicamentosas ocorrem no momento da prescrio devido, muitas vezes, falta de ateno do CD (KAWANO et al., 2006). Pacientes que relatam fazer uso regular de etanol devem ser

cautelosamente analisados, uma vez que o etanol produz efeitos aditivos aos benzodiazepnicos no SNC e acelera o metabolismo heptico destes frmacos. Por isso, no caso da utilizao dos benzodiazepnicos de curta durao, podem no ser produzidos os efeitos desejados, pela rpida reduo na concentrao da droga (FRANCO et al., 2007). Na utilizao concomitante de benzodiazepnicos com outros frmacos como cimetidina, eritromicina, contraceptivos orais, antifngicos azoles, podem ocorrer inibies na biotransformao, pois ambos so metabolizados pelo sistema de oxidases do citocromo, resultando em concentraes plasmticas aumentadas e, consequentemente, sedao excessiva (RANG et al., 2004; RANALI et al., 2005). O diazepam apresentado na literatura como o benzodiazepnico de maior prescrio dentro da rea odontolgica. Em pacientes idosos, o uso deste

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medicamento deve ser evitado, devido ocorrncia de efeitos paradoxais e por sua excreo lenta que, nestes indivduos, explicada pelas alteraes renais decorrentes do aumento da idade (GOULART et al, 2007). Em pacientes portadores de problemas cardacos como hipertenso e angina, no caso de sedao excessiva, pode ocorrer depresso respiratria, levando hipxia e at posterior isquemia cardaca (DONALDSON et al., 2007). Segundo Yagiela (2000), o flumazenil , no momento, o nico antagonista dos receptores de benzodiazepnicos aprovado pela Food and Drug Administration (FDA). Ele acelera a recuperao da sedao causada pelos benzodiazepnicos e pode ser usado, por exemplo, nos casos de reaes alrgicas. Embora devam ser observadas suas aplicaes, deve ser evitado o uso freqente de flumazenil em paciente portadores de problemas cardacos bem como em pacientes que fazem uso de antidepressivos, o que pode desencadear efeitos colaterais no desejados, como a precipitao de arritmias cardacas (RANG et al., 2004). Sua administrao feita por via endovenosa 0,2 mg (ml). Se o nvel de conscincia no for recuperado dentro de trs minutos, outra dose de 0,1mg (ml) pode ser repetido em intervalos de sessenta segundos at a dose mxima permitida que de 1mg (10ml) (DEF- 2005/06). O flumazenil reduz o efeito dos benzodiazepnicos aps um a trs minutos, sendo excretado dentro de 45 a 75 minutos o que, no caso dos benzodiazepnicos de longa durao, pode no retardar totalmente o efeito (RANG et al., 2004). Atualmente, grande a variedade de ansiolticos encontrada no mercado. Todos eles apresentam diferentes dosagens e posologias, porm com grande efetividade em qualquer que seja o tratamento odontolgico realizado, desde extraes simples at cirurgias mais complexas e de longa durao. Os benzodiazepnicos podem ser utilizados em qualquer faixa etria, porm com certas ressalvas quanto ao risco de interaes medicamentosas. Diazepam um dos benzodiazepnicos mais utilizados na odontologia, sendo a droga padro do grupo (ANDRADE, 2003). Esse frmaco, por via endovenosa, prescrito na dose de 0,3 a 0,5 mg/kg (DEF 2005/06). Por via oral prescrito na dose usual de 5 a 10 mg para sedao leve, cerca de uma hora antes do procedimento, com incio de ao dentro de 30-45 minutos aps administrao oral e um a dois minutos aps administrao

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intravenosa, apresentando uma durao de ao de pelo menos quatro a seis horas (RANALI et al., 2005). Para crianas, a dose varia entre 0,2 a 0,5 mg/kg de peso corporal. O uso do diazepam em pacientes peditricos deve ser feito de forma bem cautelosa devido sua meia vida longa, o que nessa classe de pacientes podem causar reaes paradoxais (RANG et al., 2004). O diazepam, aps absorvido, rapidamente distribudo e vai para os tecidos adiposos onde armazenado, retornando circulao sangunea, podendo causar nova sedao ao paciente (RANALI et al., 2005). O diazepam muito utilizado em pacientes jovens adultos. Relatos de casos na literatura mostram que a utilizao desse frmaco em pacientes idosos e crianas pode causar o efeito paradoxal e que apresenta meia-vida plasmtica longa, o que, em pacientes idosos, torna a eliminao mais lenta devido s alteraes fisiolgicas influenciadas pelo envelhecimento (COGO et al., 2006; DONALDSON et al., 2007). Lorazepam um benzodizepnico de ao intermediria e mais lipossolvel, quando comprado ao diazepam. No apresenta metablitos ativos, porm sua induo lenta e apresenta durao de 10 a 20 horas. utilizado nas doses de 1 a 2 mg para pacientes adultos (LVAREZ et al., 2006; RANALI et al., 2005). Pode ser usado tambm em pacientes idosos em doses de 1 mg a 4 mg dependendo do paciente, e atinge concentraes plasmticas em 1 a 2 horas aps sua administrao (DONALDSON et al., 2007). Alprazolam utilizado em casos mais graves, como ansiedade

generalizada e na sndrome do pnico. Suas concentraes plasmticas so obtidas 1 a 2 horas aps sua administrao, e excretados dentro de 12 a 15 horas. No tratamento da ansiedade, as doses empregadas so de 0,5 a 0,75mg. O alprazolam ainda no foi suficientemente testado para tratamentos odontolgicos por causar efeitos adversos sendo, assim, pequeno o nmero de ensaios clnicos, o que apresenta ainda pontos conflitantes no uso (COGO et al., 2006). Midazolam, atualmente mais utilizado que o diazepam em procedimentos curtos. O que restringe sua utilizao, com freqncia, seu alto custo. administrado por via oral, intramuscular, intravenosa, sublingual, intranasal e retal. sintetizado pelo sistema oxidases do citocromo, razo pela qual se deve tomar cuidado com interaes por uso concomitante de outros medicamentos. Por via oral pode ser utilizado em doses de 7,5 a 15 mg, trinta minutos antes do procedimento.

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Para uma sedao intravenosa mais profunda so utilizadas doses de 0,05 a 0,15 mg/kg. Esta via de administrao usada por mdicos ou em mbito hospitalar (COGO et al., 2004; FRANCO et al., 2007; RANALI et al., 2005; RANG et al., 2004). A caracterstica principal do midazolam o efeito amntico, que diminui lentamente com o tempo (COGO et al., 2006; DONALDSON et al., 2007; GARIP et al., 2007). Durante um estudo realizado com extrao de terceiros molares, os pacientes que utilizaram a droga no se lembraram de alguns fatos ocorridos durante o tratamento, no pico mximo de ao da droga. Foi avaliada nesse estudo, a utilizao de midazolam sozinho e midazolam com outro ansioltico (remifentanil), ambos por via endovenosa e em ambiente hospitalar. A utilizao da combinao promoveu um estado de amnsia maior que no uso do midazolam isolado. Sendo assim, a combinao de midazolam com remifentanil pode proporcionar uma maior amnsia durante e aps o ato cirrgico o que, no caso do midazolam isolado tambm ocorre, mas em resposta menor. (GARIP et al., 2007 ). O midazolam a droga mais solvel em gua e de curta durao, alm de no produzir metablitos ativos, o que apresenta induo mais rpida e eliminao com menor durao, sendo, portanto, interessantes para utilizao em cirurgias realizadas em mbito ambulatorial e procedimentos mais curtos (CHEUNG et al., 2007; RANALI et al., 2005). Triazolam utilizado no tratamento de curto prazo para insnia. Seu rpido incio de ao e curta durao fazem com que seja tambm utilizado em procedimentos odontolgicos. Sua ao inicia-se dentro de trinta minutos, perdurando por duas a trs horas (RANALI et al., 2005). metabolizado pelo sistema oxidase do citocromo p450. Deve-se tomar cuidado com interaes por uso concomitante de outros medicamentos que utilizam a mesma via de metabolizao (DONALDSON et al, 2007). A dose habitual para sedao varia de 0,125 a 0,5 mg por via oral (DONALDSON et al., 2007). Em pacientes idosos a dosagem segura de 0,125 mg por via oral ou sublingual (COGO et al., 2006). As prescries de todos os medicamentos feitas aos pacientes devem ser orientadas atravs de receita contendo dosagem, posologia, concentrao e quantidade da droga. Deve apresentar data, nome e assinatura por escrito do CD

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(ANDRADE, 2006; RANALI et al., 2005). A figura 2 resume as caractersticas de cada frmaco.

Nome Genrico
Diazepam

Droga Original
Valium

Inicio de Ao (min)
30 - 45

Meia vida Plasmtica

(hs)

Dose Adulto
5 a 10 mg

Dose criana
0,2 a 0,5 mg/kg No recomendado No recomendado 0,3 a 0,5 mg/kg No recomendado

Dose Idoso
5mg

20 a 50

Lorazepam

Lorax

60 - 120

10 a 20

1 a 2 mg 0,125 a 0,5 mg 7,5 a 15 mg 0,5 a 0,75 mg

1 a 4mg 0,125 mg 7,5 mg

Triazolam

Halcion

30 - 60

2a3

Midazolam

Dormonid

30

1a3

Alprozalam

Frontal

60 - 90

12 a 15

0,5 mg

Figura 2 - Uso dos Benzodiazepnicos por via oral

O uso de certos medicamentos em odontologia, como benzodiazepnicos, regulamentado no Brasil pela portaria 344/98 de 12 de maio de 1998 da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade. A prescrio desses medicamentos deve ser acompanhada da Notificao da Receita (figura 3), que um documento que autoriza a dispensao de vrios tipos de drogas, como os benzodiazepnicos, que se encontram na Lista de Substncias Psicotrpicas (B-1) dessa portaria (ANDRADE, 2006). A requisio para impresso da Notificao da Receita B (fundo azul) fornecido ao profissional pela Vigilncia Sanitria Estadual. tambm conveniente ressaltar que, por serem drogas psicotrpicas, torna-se mais segura a aquisio destes frmacos pelo profissional e o repasse apenas da quantidade exata de droga para o paciente, evitando intoxicaes. O paciente deve ser instrudo a no ingerir bebidas alcolicas no perodo de 24 horas antes e 48 horas aps tomada a medicao; no dirigir ou operar mquinas pesadas sob efeito da medicao e trazer um acompanhante para a sesso (RANALI et al., 2005).

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Figura 3 Modelo de notificao de receita (fundo azul)

DISCUSSO A sedao consciente consiste em reduo da atividade e excitabilidade do paciente, deixando-o mais tranqilo e mais receptivo ao tratamento odontolgico (COGO et al., 2006). Apesar da importncia clnica, muitos CDs negligenciam etapas

fundamentais do tratamento odontolgico, especialmente a anamnese, durante a qual possvel se ter conhecimento da histria mdica do paciente que, muitas vezes, relata uso de medicamentos, os quais, eventualmente, podem interagir com os benzodiazepnicos. Determinadas situaes podem promover alteraes do efeito farmacolgico da droga ou algum prejuzo em relao ao paciente (FRANCO et al., 2007). A escolha do ansioltico ideal para cada paciente deve ser feita de forma que apresente rpido incio de ao e rpida recuperao sem causar efeitos clnicos indesejveis, alm de promover uma tranqilidade durante o tratamento (COGO et al., 2006). Dependendo da droga utilizada, a posologia pode variar de acordo com a idade, o ndice de massa corporal, a via de administrao e a histria mdica do paciente (GOULART et al., 2007). Dentre os ansiolticos, o diazepam, mesmo apresentando meia vida plasmtica longa, ainda o mais prescrito, devido facilidade de aquisio e ao menor custo (ANDRADE, 2003; RANALI et al., 2005). Tanto em pacientes idosos quanto em pacientes peditricos, cuidados especiais devem ser tomados devido s modificaes relacionadas idade
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(ANDRADE, 2006). Segundo Goulart et al., 2007, o diazepam deve ser evitado nessas classes de pacientes. Entretanto, segundo Rang et al., 2004, esse medicamento, se prescrito de forma cautelosa, pode ser utilizado em crianas. O lorazepam tambm seria uma boa alternativa de sedativo em pacientes idosos e peditricos por apresentar um tempo de ao intermediria, quando comparado ao diazepam e ao midazolam (LVAREZ et al., 2006; DONALDSON et al., 2007). O triazolam por apresentar meia vida plasmtica curta, rpido incio de ao e curta durao, quase sendo comparado ao midazolam por estas vantagens, bem prescrito em procedimentos odontolgicos curtos e a pacientes idosos (COGO et al., 2006; DONALDSON et al., 2007). O midazolam, por ser uma droga de meia vida curta, vem sendo bem utilizado em procedimentos cirrgicos odontolgicos, tanto de curta como de longa durao. Quando utilizado em doses clnicas seguras, mostra grande eficcia e maior vantagem sobre os outros ansiolticos. Alm de produzir efeitos colaterais mnimos, produz amnsia antergrada, o que, durante o procedimento, pode ser uma vantagem clnica tanto ao paciente quanto ao CD (GARIP et al., 2007; RANALI et al., 2005).

Alguns benzodiazepnicos podem requerer ajustes posolgicos em casos especiais, como em pacientes que fazem uso de etanol (diminuio do efeito do frmaco, requerendo ajustes na dose), em portadores de doena renal (alteraes renais podem resultar em maior concentrao plasmtica do frmaco), em gestantes (por apresentar efeitos teratognicos), diabticos (tempo prolongado de sedao) e fumantes (resistncia ao frmaco). Nesses casos preciso estabelecer mudanas na posologia por meio de reduo ou aumento da dosagem (ANDRADE, 2003; FRANCO et al., 2007; TEIXEIRA; QUESADA, 2004). Para pacientes diabticos, o uso de benzodiazepnicos de longa durao deve ser evitado, evitando assim que o paciente fique muito tempo em jejum, devido ao longo perodo de sedao (DONALDSON et al., 2007). Segundo Mancuso (2004) apud Cogo et al. (2006), as reaes paradoxais que ocorrem principalmente em crianas e idosos acontece em menos de 1% da populao submetida a essa tcnica. Com isso, a utilizao
correta dos ansiolticos pode levar o paciente a um maior conforto e segurana frente ao tratamento odontolgico.
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CONSIDERAES FINAIS A tcnica de sedao consciente com uso de sedativos ainda no to desenvolvida no Brasil. Pesquisas realizadas mostram grande efetividade do uso na prtica odontolgica como auxiliares no controle de dor e ansiedade do paciente. Levando em considerao a durao, o midazolam seria um dos frmacos de escolha pelo seu rpido incio de ao e menor tempo de meia-vida, quando comparado ao diazepam. O lorazepam, por apresentar rpido incio de ao e durao de ao intermediria entre o midazolam e o diazepam, tambm poderia ser uma boa alternativa. As vantagens apresentadas por esta classe de medicamentos so maiores que as desvantagens. Questes importantes a serem levadas em considerao no momento da utilizao do frmaco so: dosagens teraputicas, histria mdica do paciente e interaes medicamentosas. Quando o cirurgio-dentista no negligencia nenhuma etapa do tratamento, o ansioltico torna-se eficaz e clinicamente seguro. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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