ARTIGO ORIGINAL

Glosas hospitalares: importncia das anotaes de enfermagem

Hospital gloss: the importance of nursing annotation
Vanessa A. Rodrigues1, Mrcia G. Perroca2, Marli C. Jeric3
1 Acadmica da 4 serie de enfermagem*; 2 Professor Doutor do curso de Enfermagem*; 3 Professor Mestre do curso de Enfermagem* * Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP

Resumo

Este estudo retrospectivo de natureza exploratria descritiva tem como objetivo investigar os fatores intervenientes nas glosas ocorridas em um hospital de ensino. A coleta de dados incluiu as glosas identificadas a partir de seus recursos, junto a duas operadoras de planos de sade, no perodo de janeiro a maro de 2003. Foram encontrados 17.324 itens glosados nos 85 recursos de glosas analisados, os quais representaram um valor de R$ 31.856,52. Os recursos de glosas para materiais representaram 55% do valor total. Cerca de 99,6% dos recursos de glosas para materiais foram embasados nas anotaes e/ou checagem de enfermagem. Correlacionando o valor dos recursos de glosas com as justificativas relacionadas com a equipe de enfermagem notou-se que essas ltimas justificavam o estorno de R$ 22.877,80. Conclui-se que a prtica de anotao de enfermagem de extrema importncia para as instituies de sade uma vez que a partir dela possvel reaver cerca de 87,7% do custo total glosado pelos de planos de sade. Administrao hospitalar; custos hospitalares; auditoria em enfermagem. This retrospective study of descriptive exploratory nature aimed the investigation of the events which interfered in the gloss of a school hospital. The collection of data included gloss identified from its requirement of two health insurance companies in the period from January to March 2003. A total of 17,324 glossed items were found in the 85 analyzed requirements, totalizing a value of R$31,856.52. Gloss requirement for materials represented 55% of the total value. About 99.6% of this was based on the Nursing registries or checking list. The association of the value of the gloss requirement with some justification of the Nursing team resulted in a reversal of R$ 22,877.80, justified by them. In conclusion, the practice of nursing annotations is of great importance for health institutions since through it, it is possible the returning of about 85% of the total cost glossed by the health insurance companies. Hospital administration; hospital costs; nursing auditorship.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo Na atualidade, para manterem-se no mercado competitivo, as instituies tm que aprender a associar baixos custos com excelncia de qualidade para os seus clientes. Consequentemente, as instituies de cuidados de sade tm sido compelidas a se organizarem como empresa desenvolvendo viso de negcio para sobreviverem a estas mudanas no mercado. Esta tendncia mundial tem exigido dos profissionais envolvidos habilidade na anlise de custos para a prestao de servios de sade1 . A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensurao da qualidade (Auditoria de cuidados) e custos (Auditoria de custos) das instituies de sade. O processo de auditoria conceituado como uma avaliao sistemtica e formal de uma atividade realizada por pessoas no envolvidas diretamente em sua execuo a fim de se determinar se a atividade est
Recebido em 22.02.2005 Aceito em 02.05.2005

de acordo com os objetivos propostos2-3 . Desta forma, possvel evidenciar deficincias nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas preventivas e corretivas para as mesmas4. A Auditoria de Cuidados uma avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem verificada atravs das anotaes de enfermagem no pronturio do paciente e/ou das prprias condies deste. Os clientes so beneficiados com a possibilidade de receber uma assistncia de melhor qualidade a partir de um servio oferecido de maneira mais segura e eficaz. A equipe de enfermagem, a partir dos dados fornecidos pela Auditoria, pode com mais facilidade avaliar aspectos positivos ou negativos da assistncia que tem sido oferecida aos clientes5. Dessa forma, a auditoria pode ser vista como um processo educativo onde no se busca o responsvel pela falha mas sim se questiona o porqu do resultado adverso. Essa mudana de

210

Arq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):210-4

referencial estimula a participao da equipe na deteco e busca de solues6. A auditoria de custos tem como finalidade conferir e controlar o faturamento enviado para os planos de sade, verificar exames e procedimentos realizados, efetuar visitas de rotina a pacientes internados cruzando as informaes recebidas com as que constam no pronturio do paciente. Visa, tambm, investigar a propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisar as estatsticas, indicadores hospitalares e especficos da organizao, conferir os sistemas de faturamento das contas mdicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e administrativas7. O pronturio do paciente a cada dia vem se firmando legalmente como ferramenta importante na avaliao da qualidade da assistncia prestada aos clientes no hospital fornecendo informaes vitais para processos judiciais e convnios de sade8. Os registros do pronturio do cliente so tambm utilizados para fins de faturamento/cobrana, para auditoria interna ou externa, para obteno de dados estatsticos sobre as atividades realizadas e para anlise institucional9. Nos servios de enfermagem o controle da qualidade tem tambm se tornado condio indispensvel eficcia assistencial atravs do uso de processos avaliativos contnuos da assistncia implementada8. Um dos indicadores utilizados para verificao da qualidade da assistncia a forma como ela prestada considerando-se a competncia do profissional que a executa, a segurana e efetividade da ao de enfermagem e a forma como ela registrada10. O registro de enfermagem, como fonte de informaes, tem sido, s vezes, criticado11 sob a alegao de que so avaliados os registros e no os cuidados de enfermagem. Entretanto, podese considerar bvio que h correlao positiva entre os registros e a qualidade do cuidado. Os cuidados de enfermagem podem ser avaliados atravs dos registros, logo, a avaliao dos registros, conseqentemente, reflete a qualidade de enfermagem12-13. Nas auditorias frequentemente so detectadas ausncias de dados fundamentais para o esclarecimento das aes realizadas bem como registros feitos de forma indevida14. Grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros servios esto vinculados aos registros de enfermagem. Devido s anotaes de enfermagem em sua maioria serem inconsistentes, ilegveis e subjetivas, a prtica de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o oramento das instituies. Glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total, de oramento, conta, verba por serem considerados ilegais ou indevidos15 , ou seja, refere-se aos itens que o auditor da operadora (plano de sade) no considera cabvel para pagamento3. As glosas podem ser classificadas em administrativas e tcnicas. As glosas administrativas so decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrana, falta de interao entre o plano de sade e o prestador de servio (instituio hospitalar), ou ainda, falha no momento da anlise da conta do prestador. As glosas tcnicas esto vinculadas apresentao dos valores de servios e medicamentos utilizados e no aos procedimentos mdicos adotados15. As glosas ou correes so aplicadas quando qualquer situao gerar dvidas em relao s regras e prticas adotadas pela instituio de sade. Quando elas ocorrem, observa-se conflito na relao entre convnio (plano de sade) e prestador de servios (instituio hospitalar)15. Quando as instituies de cuidaArq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):210-4

do de sade tm os valores dos servios prestados glosados pelas operadoras de planos de sade, elas podem lanar mo de recursos, denominados recursos de glosas, a fim de recuperar suas perdas econmicas. Diante deste contexto e da incipiente produo cientfica existente referente temtica glosa e seu impacto econmico sobre as instituies de sade justifica-se a presente investigao a qual objetiva caracterizar os recursos de glosas com relao a: prevalncia ou pequena ocorrncia, tipos de materiais glosados, justificativas, local de ocorrncia e custos. Trajetria metodolgica O presente estudo retrospectivo de natureza exploratria descritiva foi realizado na Auditoria de um Hospital de Ensino de capacidade extra em uma cidade do interior do estado de So Paulo nos meses de julho e agosto de 2004. Este hospital centro de referncia e presta assistncia hospitalar e ambulatorial em vrias especialidades mdicas perfazendo uma mdia de 2.500 internaes mensais e 1.600 cirurgias/ms. Foram includas na investigao todas as glosas ocorridas no perodo de janeiro a maro de 2003 identificadas a partir dos recursos de glosa, junto a duas operadoras de planos de sade: Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas (UNIMED) e HB Sade-S/A (HB SADE), as quais apresentaram o maior nmeros de internaes durante o ano de realizao da pesquisa. Foram excludos todos os recursos de glosas que tentavam reaver as perdas econmicas referente aos honorrios mdicos uma vez que no se constituam em objetivo desta investigao. A coleta dos dados s foi realizada aps a autorizao da superintendncia do hospital e do responsvel pelo servio de Auditoria. Como instrumento de coleta de dados foi elaborada uma planilha eletrnica no programa Microsoft EXCEL baseado nas planilhas eletrnicas dos recursos de glosa utilizados pela instituio campo de estudo. A planilha elaborada continha dados sobre identificao do cliente, ms da internao, convnio, unidade de internao, descrio, quantidade, valor e motivo dos recursos de glosas. A planilha foi dividida em quatro partes de acordo com os componentes dos recursos de glosa: dirias e taxas, exames, medicamentos e materiais glosados. Os dados encontrados junto ao servio de auditoria foram transcritos para a planilha eletrnica juntamente com os cdigos dos recursos conforme tabela fornecida pela enfermeira auditora do Hospital. Resultados e discusso Os resultados e a discusso sero apresentados em consonncia com os objetivos propostos para este estudo, ou seja, incidncia, justificativas, tipos de materiais glosados, locais de ocorrncia e custos dos recursos de glosas. Para anlise dos dados consideraram-se os 85 recursos de glosas e seus componentes materiais, medicamentos, exames e dirias e taxas. Foram identificadas 872 glosas perfazendo um total de 17.324 itens glosados. O componente material foi o que recebeu o maior nmero de glosas (86,1%) seguido do componente medicamento (11,6%), conforme mostra a Figura 1. Esses achados correspondem com os resultados encontrados1,ou seja, de 61% de glosas relacionadas a materiais e 39% relacionadas ao componente medicamentos. No entanto, cabe ressaltar que nesta investigaco foram includas glosas ocorridas em um hospital privado de porte mdio na cidade de So Paulo e no os recursos de glosas como neste estudo.

211

0,5% 1,8% 11,6%

86,1%

diarias e taxas

exames

medicamentos

materiais

Figura 1- Distribuio percentual dos componentes glosados nos recursos analisados. So Jos do Rio Preto, 2004.

Devido ao elevado nmero de itens citados entre os diversos componentes, optou-se por selecionar, neste estudo, os 3 itens mais representativos de cada um deles. Dessa forma, no componente material, os itens que tiveram maior representatividade foram as compressas de gazes (65,9%), as luvas cirrgicas (9,4%) e material de infuso (5,4%). No foram encontrados dados na literatura com relao a este aspecto para que houvesse uma comparao dos achados deste estudo. Dessa forma, no possvel avaliar se os materiais mdico-hospitalares glosados esto em consonncia com os encontrados nas demais instituies hospitalares. Dos 92 itens citados no componente medicamentos receberam maior nmero de recursos as solues para diluio de medicamentos (84,7%), a soluo de clorexidine (8,2%) e o medicamento dimeticona (1,9%). O volume de materiais e medicamen-

tos no pagos pelos planos de sade elevam de forma significativa os custos da instituio. A alta margem decorrente da comercializao dos medicamentos que sustenta os prestadores, cujo sistema de cobrana realizado pelo Brasndice. Esses preos so atualizados mensalmente, independentemente de negociao com as operadoras16. As falhas, em sua grande maioria so causadas por erros de checagem da equipe de enfermagem17. O erro na solicitao e administrao de medicamentos juntamente com a falta de verificao de sinais vitais, falhas na anotao e prescrio de enfermagem tm sido apontados como pontos crticos na assistncia3. Em relao a perdas por falta de checagem de medicamentos o mesmo autor encontrou valores em torno de 10,5% sendo que a falta de prescrio de diluentes de medicamentos pela equipe mdica representou 5,9% do total. Dos 33 diferentes tipos de exames citados nos recursos de glosas foram mais significativos os exerccios de fisioterapia motora (55,7%) e demais exames no descritos (20,9%). A anlise dos recursos de glosa evidenciou, tambm, alguns itens glosados no componente dirias e taxas, tais como: curativos pequenos (52,9%,) seguido pelos curativos mdios (25,8%) e bomba de infuso (11,7%). Quando a instituio tenta reaver suas perdas econmicas relativas aos itens glosados ela elabora recursos de glosas embasados em justificativas dos profissionais envolvidos nos procedimentos. Analisando-se as justificativas dos recursos das glosas em que a instituio hospitalar deste estudo se baseou para reaver seus gastos percebeu-se que, com exceo do componente exames, os demais componentes tiveram o maior nmero de justificativas relacionadas s anotaes da equipe de enfermagem (87,7%) ou ainda pela prescrio mdica e checagem de enfermagem simultaneamente (9,8%) como mostra a Tabela 1. Todo servio prestado ao cliente durante seu perodo de internao cobrado e depende da anotao da equipe de enfermagem no pronturio para ser includo na conta hospitalar17. Os

Tabela 1 - Distribuio percentual das justificativas apresentadas nos recursos de glosas dos componentes analisados. So Jos do Rio Preto, 2004.

CBR: Colgio Brasileiro de Radiologia; AMB: Associao Mdica Brasileira.

212

Arq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):210-4

Tabela 2 - Distribuies percentuais dos locais onde ocorreram os recursos de glosas analisados. So Jos do Rio Preto, 2004.

6,6% 6,7%

Unidade de Internao Clnica mdico- cirrgica I Clnica mdico - cirrgica II UTI Geral UTI Coronariana UTI Peditrica Unidades no descritas TOTAL

N 49 22 6 2 1 5 85

% 57,6 25,9 7,0 2,4 1,2 5,9 100 diarias e taxas exames medicamentos 55%

31,7%

materiais

Figura 2- Distribuio percentual dos valores dos itens glosados nos recursos analisados So Jos do Rio Preto,2004.

resultados mostraram que as anotaes realizadas pela equipe de enfermagem nesta instituio de cuidados de sade tm fornecido informaes suficientes e contribudo de forma substancial para um alto percentual de recuperao dos componenetes glosados. Com relao s unidades de internao em que ocorreram os recursos de glosas, 71 (83,5%) dos mesmos relacionavam-se s Clnicas Mdico-Cirrgica I e II, conjuntamente, enquanto que as UTIs (Peditrica, Coronariana e Geral) representaram 9 (10,6%). Em 5 (5,9%) dos recursos no havia identificaco quanto unidade de internao (Tabela 2). Contudo, esses resultados precisam ser melhor analisados e comparados com o nmero de internao nas respectivas unidades. A baixa ocorrncia de recursos de glosas nas UTIs tambm merece um estudo parte, pois esta unidade tem caractersticas que lhe so peculiares: h um maior nmero de procedimentos e o nmero de internaes menor em relao s outras unidades de internao, alm de possuir um quadro de funcionrios composto essencialmente por enfermeiros e tcnicos de enfermagem. Os recursos de glosas aplicados totalizaram R$ 31.856,52. Esse valor um valor aproximado uma vez que no realizado, nesta instituio, recurso de glosa para perdas relacionadas aos componentes medicamentos e materias que apresentam valor muito reduzidos devido ao alto custo do retrabalho. Quando se analisa os recursos de glosas na perspectiva de custos, nota-se que os dois componentes que tiveram o maior nmero de recursos aplicados tambm representaram os maiores valores financeiros: materiais R$ 17.512,37 (55%) e medicamentos R$ 10.099,42 (31,7%). Os exames representaram apenas R$ 2.135,78 (6,7%) do total e as dirias e taxas R$ 2.108,95 (6,6%). Nota-se que apesar do componente exames ter apresentado trs vezes mais recursos de glosas que o componente dirias e taxas, eles representaram aproximadamente a mesma porcentagem em valores monetrios (Figura 2). Investigao3 aponta 7% em perdas econmicas sobre o valor da conta, sendo 10% o ndice adotado na empresa como aceitvel, essa margem de erro foi definida junto a gerncia administrativo-financeira da instituio estudada. No componente materiais os itens que representaram maiores valores continuam a ser os mesmos que foram mais glosados: gazes R$ 4.819,40 (27,5%), seguido pelas luvas cirrgicas R$ 2.896,54 (15,3%) e material de infuso R$1.839,00 (10,5%). Apesar de 84,7% das glosas terem sido referentes a soluo de diluio, os tens que representaram maiores gastos, no componente medicamento, foram filgrastima - R$ 4.088,24 (40,5%) seguido pelo midazolam - R$ 1.640,14 (16,2%). O maior montante, no componente exames, foi representado pelos itens que no estavam descritos nos recursos de glosas - R$ 1.314,78 (61,6%) - seguiArq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):210-4

dos pelo exerccio de fisioterapia motora R$ 253,51 (11,9%). A classificao dos valores do componente dirias e taxas obteve seu maior gasto na unidade de Terapia Intensiva Geral (UTIG) R$ 1.537,63 (72,9%). Aps anlise dos 85 recursos de glosas verificou-se que o componente material apresentou aproximadamente sete vezes mais glosas que o segundo componente, medicamento. Observou-se tambm que 89,2% das justificativas dos recursos dos materiais e 30,6% das justificativas dos medicamentos estavam embasadas apenas nas anotaes e checagem de enfermagem, enquanto que 46% das justificativas dos recursos dos medicamentos estavam embasadas na prescrio mdica e checagem de enfermagem, simultaneamente. Analisando apenas esses dois componentes, que foram mais significativos, observou-se que a anotao de enfermagem representou um custo de R$ 21.165,76 do total dos recursos de glosas analisados. O componente exames teve mais da metade dos seus recursos (55,7%) referindo-se a exerccios fisioterpicos e os outros (20,9%) no estavam descritos dificultando assim a realizao de uma avaliao mais precisa. Contudo, observou-se que as anotaes de enfermagem no foram citadas nos recursos j que os exames no so executados pela equipe de enfermagem. Os recursos que se referiam ao componente exames representaram uma perda econmica pouco significativa - R$ 2.135,70 (1,8%) quando comparado com o total. Este reduzido percentual de recurso pode ser justificado devido a existncia de protocolo e acordo entre a operadora de planos de sade e a prestadora de cuidados. Em dirias e taxas 81,2% das justificativas dos recursos foram embasadas na checagem de enfermagem e/ou anotao de enfermagem representando R$ 1.712,04 do valor estornado. Correlacionando-se o local de maior ocorrncia de glosa e custos verificou-se que as Clnicas Mdico-Cirrgica I e II foram responsveis, respectivamente, por um bloqueio de receita de R$ 18.856,52 e R$ 8.244,46. A questo custos na rea de sade tem exigido que os enfermeiros analisem suas funes administrativas e cooperem no resultado econmico das instituies de sade. O volume de perdas em medicamentos e materiais, principais fontes de lucratividade dos hospitais, crescente e pouco controlado e a auditoria de enfermagem pode realizar um trabalho proativo em relao a este aspecto17. A escassa literatura disponvel sobre glosas hospitalares dificultou a comparao dos achados com outras instituies de cuidado de sade. Dessa forma, as autoras recomendam novas investigaes com relao esta temtica para maior aprofundamento da discusso. Espera-se que os resultados encontra-

213

dos possam auxiliar os enfermeiros auditores no desenvolvimento de indicadores financeiros de glosas e outros que norteiem sua prtica e os direcionem para resultados. Concluses Os resultados encontrados permitem concluir que as anotaes de enfermagem so importantes para recursos de glosas hospitalares. Referncias bibliogrficas
1. Bichanga CA, Bud MH. Gerenciamento de custos atravs de avaliaes de cobranas e sua efetividade. In: 7 ENFTEC; 2000; So Paulo. Anais eletrnicos. So Paulo; 2000. Pereira LL, Takahashi RT. Auditoria em enfermagem. In: Kurcgant P, Cunha KE, Massarollo MCKB, Eiampone MHT, Silva VEF, Castilho V, et al. Administrao em enfermagem. So Paulo: EPU; 1991. p.21522. Goto DYN. Instrumento de auditoria tcnica de conta hospitalar mensurando perdas e avaliando a qualidade da assistncia [monografia]. Curitiba: Universidade Federal do Paran; 2001. Faraco MM, Albuquerque GL. Auditoria do mtodo de assistncia de enfermagem. Rev Bras Enferm 2004;57(4):421-4. Kurcgant P, Cunha KE, Massarollo MCKB, Eiampone MHT, Silva VEF, Castilho V et al. Administrao em Enfermagem. So Paulo: EPU; 1991. Souza V, Moura FL, Flores ML. Fatores determinantes e conseqncias de falhas registradas na assistncia de enfermagem: um processo educativo. Rev Min Enf 2002;6(1/2):30-4. Pellegrini G. Auditoria em faturamento. In: Congresso Latino Americano de Servios de Sade e 3 Jornada de Gesto e Clinicas Mdicas; 2004; So Paulo. Anais eletrnicos. So Paulo; 2004. Peon AU, Amarante ST. Proposta de um instrumento para auditoria retrospectiva da assistncia de enfermagem. In: 7 ENFTEC; 2000;

2.

3.

4. 5.

So Paulo. Anais eletrnicos. So Paulo; 2000. 9. Tanji S, Dahmer M, Oliveira SRM, Silva CMSLMD. A importncia do registro no pronturio do paciente. Enfermagem atual 2004 nov./ dez.; p. 16-20. 10. Azevedo SS. Auditoria em enfermagem: proposta de implantao no hospital municipal Loureno Jorge. In: 7 ENFTEC; 2000; So Paulo. Anais eletrnicos. So Paulo; 2000. 11. Santos SR, Paula AFA, Lima JP. O enfermeiro e sua percepo sobre o sistema manual de registro no pronturio. Rev Latinoam Enferm 2003;11(1):80-7. 12. Kurcgant P. Auditoria em enfermagem. Rev Bras Enferm 1976;31(4):466-577. 13. Araujo VA, Simes Jr C, Silva CL. Auditoria em enfermagem. Rev Bras Enferm 1978;3(4):466-77. 14. Matos SS, Carvalho DV. A comunicao escrita das aes de enfermagem: uma contribuio ao ensino da graduao. Rev Min Enf 2002 jan./dez.;6(1/2):7-15. 15. Pellegrini G. Glosas convnio x prestador. In: Congresso Latino Americano de Servios de Sade e 3 Jornada de Gesto e Clnicas Mdicas; 2004; So Paulo. Anais eletrnicos. So Paulo; 2004. 16. Silva AA. Relao entre operadoras de planos de sade e prestadores de servios: um novo relacionamento estratgico. Porto Alegre; 2003. [citado: 2005 Jan 18]. Disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/ site/forum_saude/EAabrangenciadaregulaao.asp 17. Galvo CR. Estudo do papel da auditoria de enfermagem para reduo dos desperdcios em materiais e medicamentos. Mundo Sade 2002 abr./jun.;26(2):275-82.

6.

7.

8.

Correspondncia: Marli de Carvalho Jeric Av. Bady Bassitt, 4270 T4 ap. 151 15025-000 So Jos do Rio Preto SP e-mail: marli.jerico@famerp.br / marlijc@hotmail.com

214

Arq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):210-4