Reviso

Sncopes: Uma Reviso Clnica

Syncope: A Clinical Review
Gilson Edmar Gonalves e Silva1

ABSTRACT
The author describes different characteristics of this frequent disease. He relates the several clinics aspects: epidemiology, etiology, symptoms, diagnostic, differential diagnostic and the treatment. KEY WORDS: Syncope, loss of consciousness, fainting.

RESUMO
O autor faz uma reviso das diferentes caractersticas clnicas desta patologia. So abordados os aspectos epidemiolgicos e etiolgicos, o quadro clnico, o diagnstico, o diagnstico diferencial e o tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Sncope, perda da conscincia, desmaio.

Sncope uma entidade clnica bastante freqente, mesmo assim, por vezes, h dificuldades em se estabelecer um diagnostico definitivo. Os tratamentos propostos so de eficincia discutvel e o quadro pode ser potencialmente grave. A palavra tem origem grega: SYNKOPTEIN e significa interrupo ou pausa repentina. conhecida pelo leigo com as denominaes de desmaio e vertigem. O conceito atual considera vertigem como um quadro clnico caracterizado por perda sbita, breve e transitria da conscincia, com ausncia do

tnus e recuperao espontnea, rpida e completa. Ocorre em 1039% (mdia de 20%) da populao geral, em 3% dos casos de emergncia, em 1-6% das internaes hospitalares e 30% das sncopes so de causa inexplicvel (2, 3, 10). As sncopes so de causas cardacas e extracardacas (9). O tipo cardiognico pode ter fatores eltricos ou mecnicos como desencadeadores do quadro (1, 7, 8). No tipo neurognico, os fatores reflexos so predominantes (2, 3), no sendo encontrados fatores precipitantes externos nas sncopes psicognicas (6, 8).

1. Professor Associado 2 Doutor do Departamento de Neuropsiquiatria do CCS/UFPE Vice-Reitor da Universidade Federal de Pernambuco

21

NEUROBIOLOGIA, 72 (2 (2) abr./ abr./jun ./jun., jun., 2009________________________________________________ 2009_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Nas sncopes de causas cardacas decorrentes de fatores eltricos temos como causas (4, 7): - Bradicardia sinusal: freqncia cardaca abaixo de 40bpm -Taquicardia paroxstica: Freqncia cardaca acima de 180bpm (podendo ser ventricular ou supraventricular). - Arritmias: como, por exemplo, a fibrilao - Bloqueio trio-ventricular: Sndrome de StokeAdams - Sndrome do QT longo Entre as sncopes cardacas desencadeadas por fatores mecnicos encontramos como causas valvulares (7): - Estenose artica: sncope precipitada por esforo fsico - Miocardopatia hipertrfica - Estenose pulmonar - Prolapso da vlvula mitral - Tetralogia de Fallot As causas no valvulares mais comuns so trombos e tumores, alm de outras causas, como tamponamento cardaco e a dissecao da aorta, que podem tambm desencadear sncopes (7). Entre as causas extra-cardacas, a neurognica provocada por fatores reflexos (3, 4, 10): - Vaso-vagais: ocorre nas neuralgias do glossofarngeo e no reflexo culo-cardaco. - Seio Carotdeo: tipos cardioinibitria e vasopressora. - Ortotatismo: provocando hipotenso

Fig.1: Reflexo culoculo-cardaco

O reflexo culo-cardaco, realizado no paciente cujo EEG consta da figura 1, provocou uma assistolia durante o procedimento, monitorado por cardiologista, tendo sido rapidamente reversvel ao suspender a prova. Fig.2: Compresso do seio carotdeo

O EEG da figura 2 evidencia as anormalidades eletrogrficas que ocorrem durante uma sncope. Neste caso foi realizada uma compresso da cartida esquerda, com conseqente estmulo do seio carotdeo. Logo aps a compresso surgem ondas lentas contnuas na regio temporal esquerda, logo se difundindo para ambos os hemisfrios cerebrais concomitante com a sncope clnica. Cessado o estmulo, o paciente

22

_________________ _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________Gonalves ________________________________________________________________Gonalves e Silva, G.E.

recupera a conscincia e, na mesma ocasio, o EEG se normaliza. As sncopes psicognicas ocorrem quando o paciente sente dor, v sangue ou se encontra em ambiente quente (1). Temos ainda como causas extracardacas aquelas provocadas por distrbios metablicos (hipo ou hiperglicemia e desidratao), por etiologia txica (antidepressivos tricclicos e drogas hipotensoras ou vasodilatadoras), anxica (insuficincia respiratria, parada crdio-respiratria, tomada de choro ou perda do flego, grandes altitudes e hiper-ventilao) e obstrutiva (embolia pulmonar, acesso de tosse, instrumento de sopro e manobra de valsalva), entre outras (1, 4, 5). Fig.3: Sncope tussiva

sanguneo,pois este facilitado pela contrao muscular. Em funo desta reteno perifrica do sangue ocorre uma diminuio da pr-carga ventricular. Este dficit do volume de sangue a ser expelido pelo ventrculo desencadeia uma reao reflexa, com aumento do tnus simptico e inibio vagal (falta de estimulo dos mecanoreceptores cardacos). A excitao simptica acompanhada de aumento das catecolaminas plasmticas, da freqncia cardaca e de uma discreta hipertenso diastlica e leve queda da presso sistlica. Estes fenmenos precederam o estado sincopal. Em seguida, observa-se uma brutal inibio simptica (cascata paradoxal) e ativao das fibras C, parassimpticas, com conseqente estimulao vagal e vasodilatao profunda. Ocorre tambm liberao de serotomina (inibe o trfego simptico), acetilcolina (agrava a vaso depresso), entre outros neuro-transmissores (3, 9, 10). O quadro clnico da sncope surge quando h uma diminuio da perfuso cerebral, ora por queda abaixo 40% de fluxo sanguneo ora quando a PA sistlica estiver abaixo de 70 mm/ Hg (10). Pode ser ocasionado por (9): -Reduo do dbito cardaco -Vaso-dilatao perifrica -Hipo-oxigenao sangunea -Estimulao seio carotdeo (mecanismo reflexo) As sncopes manifestam-se clinicamente por (9):

O paciente, cujo EEG consta da figura 3, foi orientado a tossir durante o exame e, aps alguns acessos, prender a respirao, provocando uma manobra de Valsalva. Nota-se uma bradicardia ao ECG. O paciente no se sentiu bem e interrompeu a prova. Caso houvesse continuidade iria evoluir para uma sncope clnica, como j ocorreu com o mesmo, porm de modo espontneo. Tomando como exemplo o ortotatismo para explicar a fisiopatologia das sncopes, (pode-se extrapolar para os outros tipos), observa-se uma sucesso de eventos: a imobilidade provoca inicialmente, um aumento do contedo venoso nos MMII decorrente de uma diminuio do retorno

-Prdromos: palpitaes, ansiedade, palidez, sudorese -Sintomas: escurecimento de vista, seguido de perda da conscincia. Por vezes, pode se acompanhar de premncia urinria e ao se prolongar alm do tempo esperado, surge aumento do tnus, associado ou no a abalos mioclnicos (sncope convulsiva). A persistncia do estado sincopal pode provocar arritmia e morte. O perodo ps-sincopal pode ser caracterizado por mal-estar, confuso mental ou cefalia (excepcional). Comumente o paciente desperta assintomtico.

23

NEUROBIOLOGIA, 72 (2 (2) abr./ abr./jun ./jun., jun., 2009________________________________________________ 2009_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Quando o quadro clnico incompleto denomina-se de lipotmia, quando completo, sncope e quando prolongado sncope convulsiva (1). O diagnstico deve ser feito pela histria clnica bem detalhada; por um exame clnico completo; por uma avaliao neurolgica que inclua o exame neurolgico, o exame de neuroimagem e o exame neurofisiolgico (EEG, alm do Holter de EEG e vdeo-EEG, se necessrio); por uma avaliao cardiolgica, que inclua o exame cardiolgico, o exame eletrofisiolgico (ECG, Holter de ECG e de PA, ECG de esforo) e o ecocardograma. Ainda para o diagnstico devem ser realizados exames complementares (hemograma completo, glicemia, ionograma, entre outros, para um estudo etiolgico). Nas sncopes vasodepressoras ou ortosttica fundamental o teste de inclinao ou Tilt-Test (1, 3, 7, 8, 9, 10). O Tilt-Test realizado colocando-se o paciente em decbito dorsal e em seguida se faz uma inclinao da mesa entre 60 e 80 graus (mdia: 70 graus). Com isto o paciente fica praticamente na posio ortosttica. Pode-se ativar o surgimento da sncope usando-se o isoproterenol na dose de 1mg/minuto (4-5 minutos). contra indicado nas estenoses mitral, coronria e cerebral (3). Nos jovens, as causas mais freqentes de sncopes so(9): -Hipotenso arterial -Hipotenso postural -Taquicardia paroxstica -Cardiopatias congnitas -Tomado de choro ou perda do flego -Dor No idoso, decorrentes de (9): so mais encontradas,

-Drogas hipotensoras -Alteraes cardacas: insuficincia cardaca, bloqueio A-V, bradicardia sinusal, fibrilao auricular, taquicardia ventricular -Mico ou defecao -Distrbios metablicos: diabete, insuficincia renal Em todas as faixas etria as sncopes ocorrem por (9): -Causas metablicas -Dor, calor, ortostatismo -Hiperventilao -Tosse -Mico -Vertigem Grave -Perda sangunea Como diagnstico diferencial deve ser lembrado os quadros clnicos que podem ser semelhantes s sncopes: Epilepsia, Ataque isqumico transitrio (AIT) do sistema vrtebrobasilar, transtornos psiquitricos (simulao,pnico, masturbao em meninas), narcolepsia/cataplexia (1, 10).

SNCOPE
DIFERENA ENTRE SNCOPE E EPILEPSIA
MANIFESTAO Fatores desencadeantes Inspeco da Pele Tonus Convulses Mordedura da Lngua Relaxamento Esfncteres Sintomas Associados Ps-crise Incio Aura SNCOPE Dor, tosse, exerccio Palidez Hipotonia Infrequente Ausente Infrequente Nuseas, Sudorese Raro Lento No EPILEPSIA Congesto Rigidez Freqente Freqente Freqente Cefalia Presente Rpido Sim

24

_________________ _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________Gonalves ________________________________________________________________Gonalves e Silva, G.E.

SNCOPE
DIFERENA ENTRE SNCOPE E AIT-VB
MANIFESTAO SNCOPE AIT-VB

tratamento etiolgico e para os cuidados gerais que evitem os fatores precipitantes. REFERNCIAS 1. Bittencourt PRM. Sncope neurocardiognica. In: Melo-Souza SE. Tratamento das doenas neurolgicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000, 632-4. Calkins H. Sncope vasovagal: novos estudos prospectivos necessrios. Circulation, 1999, 20:1452. Freitas J, Puig J, Pizarro M, Costa O, Carvalho M, de Freitas AF. Sncope neurocardiognica: patologia, diagnstico e tratamento. Rev Port Cardiol, 1996, 15(2): 103-9. Gonalves e Silva GE. Epilepsia. In: Gonalves e Silva GE, Valena MOS. Neurologia Clnica. Recife: Ed. Universitria: 2004, 121-49. Guerreiro CAM. Fenmeno paroxstico no epilptico. In: Melo-Souza SE. Tratamento das doenas neurolgicas. Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan, 2000, 460-2. Guerreiro CAM. Crises psicognicas. In: MeloSouza SE. Tratamento das doenas neurolgicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000, 463-4.

DURAO IDADE PERDA DA CONCINCIA FATORES PRECIPITANTES FATORES DE RISCO

SEGUNDOS QUALQUER

1-30(at 1h) > 40 anos

SEMPRE

RARA

PRESENTE

AUSENTE

2.
AUSENTE PRESENTE

O tratamento caracterizado por (1, 2, 3, 9, 10): -Medidas gerais: modificar o tipo de roupa, evitar mudanas sbita de decbito, ambiente quente e outros fatores precipitantes -Corrigir a causa: uso de marcapasso (nos bloqueios A-V), tratar a anemia, a glicemia, o distrbio hidro-eletroltico, uso de digitlico ou amiodarona (nas fibrilaes atriais), uso de verapanil ou amiodarona (nas taquicardias paroxsticas) -Medicamentos especficos: Fludocortisona ou corticide Beta-bloqueadores Inibidores da recaptao de serotomina Disopiramyda Escopolamina Teofilina e Efedrina Em que pese se usar as drogas, de acordo com o tipo de sncope, o tratamento mais eficaz aquele cujo objetivo tratar a causa, associado aos cuidados gerais, evitando situaes precipitantes. Entre as drogas, os melhores resultados so com os beta-bloqueadores (7,10). O prognstico das sincopes bom, por se tratar de uma patologia benigna. As recidivas ocorrem em 7% no primeiro ano e 15% nos primeiros 21 meses (1). Como o tratamento medicamentoso no absolutamente eficaz, cresce de importncia a relao mdico-paciente, com orientao para o

3.

4.

5.

6.

7.

Ls Casas AA. Sncope cardiognica. In: MeloSouza SE. Tratamento das doenas neurolgicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000, 628-31. 8. McKeon A, Vaughan C, Delanty N. Seizure versus syncope. Lancet Neurol, 2006, 5: 171-80. 9. Perdigo C. O doente com sncope. RFML, 2001, 6(5): 275-84. 10. Vilas LA, Momp, GL, Sotolongo, PC, Carrillo, PC, Carrilo, CC, Gutirrez, EG. Sncope vasovagal como fenmeno mdico frecuente. Rev Cubana Md Milit, 2002, 31(4):1-9.

25

NEUROBIOLOGIA, 72 (2 (2) abr./ abr./jun ./jun., jun., 2009________________________________________________ 2009_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

26