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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM CURSO DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM DE SADE PBLICA

Andria da Costa Baumann

A ATUAO DO ENFERMEIRO DE SADE PBLICA NA SADE DO TRABALHADOR DOS MUNICPIOS

Porto Alegre 2011

Andria da Costa Baumann

A ATUAO DO ENFERMEIRO DE SADE PBLICA NA SADE DO TRABALHADOR DOS MUNICPIOS

Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Enfermagem de Sade Pblica, da Escola de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obteno do ttulo de Enfermeiro Especialista em Sade Pblica. Orientador: Prof Dilmar Xavier da Paixo

Porto Alegre 2011

SUMRIO

1INTRODUO................................................................................................................. 2 OBJETIVOS.....................................................................................................................

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3 METODOLOGIA............................................................................................................. 10 4.1 Tipo de estudo................................................................................................................ 12

4 DISCUSSO DOS RESULTADOS................................................................................ 12 4.1 Competencias do SUS nas aes de Sade do Trabalhador...................................... 4.2 Organizao dos municpios nas aes de Sade do Trabalhador........................... 4.3 O trabalho do enfermeiro de sade pblica nas aes de Sade do Trabalhador.. CONCLUSO..................................................................................................................... . REFERENCIAS.................................................................................................................. 12 16 21 27 30

Retorno fbrica para decifrar a realidade, saio do hospital para entender a doena. (Laurell&Noriega,1989)

RESUMO Aps a Constituio Federal de 1988, o SUS trouxe importantes modificaes para a politica de sade do trabalhador, at ento, centralizadora e excludente, contemplando uma pequena frao da populao do mercado formal de trabalho e contribuintes da previdncia social. Com as mudanas no sistema de sade brasileiro, os municpios passaram a ter mais autonomia e responsabilidade no que diz respeito ao direcionamento das aes de sade voltadas para o trabalhador. Esta reviso integrativa teve como objetivo caracterizar a atuao do enfermeiro de sade pblica na rea da sade do trabalhador dos municpios, identificar as competncias do SUS sobre o assunto e fornecer subsdios para o enfermeiro especialista de sade pblica planejar suas atividades com intervenes efetivas sobre as situaes de risco para o trabalhador. O SUS abriu um vasto caminho para os municpios, embora as aes em sade do trabalhador sejam ainda pouco incentivadas, essas possibilidades existem. Nessa lgica, esse enfermeiro especialista, alm de proativo, deve desempenhar suas competncias sobre essa diversificao, de forma integral, conhecendo o trabalhador em sua singularidade no decorrer do ciclo vital e com base nas diretrizes e princpios do SUS.

Descritores: Sade do trabalhador, vigilncia em sade do trabalhador, poltica de sade do trabalhador, enfermagem de sade pblica.

ABSTRACT After the Federal Constitution in 1988, the SUS has brought important changes to the political of occupational health, until then, centralized and exclusionary, comprising a small fraction of the population in the formal labor market and social security contributors. With the changes in the Brazilian health system, municipalities have greater autonomy and responsibility with respect to the direction of health actions for the worker. This integrative review aimed to characterize the performance of public health nurse in the Occupational health from municipalities, to identify the skills of the SUS on the subject and provide subsidies for public health nurse specialist to plan their activities with effective interventions on the situations risk to the worker. The SUS has opened a wide way for municipalities, although the actions of Occupational health are still not encouraged, those possibilities exist. Following this logic, the nurse specialist, and proactive, to perform their skills on this diversification, fully knowing the worker in his uniqueness during the life cycle and based on guidelines and principles of the SUS.

Keywords: Occupational health, occupational health surveillance, occupational health policy, public health nursing.

1 INTRODUO O trabalho na vida do ser humano fundamental, desempenhando um papel significativo na constituio do sujeito, garantindo-lhe subsistncia e proporcionando a sua autonomia. Influencia a relao do indivduo com a sociedade, ajudando-o na construo da sua identidade e subjetividade. Entretanto, as condies do ambiente, a organizao e as relaes de trabalho, podem interferir na sade fsica, social e mental do trabalhador, revestindo-se numa das grandes questes de sade pblica (SILVA; BIEHL, 2006). Modificaes no perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores decorrentes das intensas transformaes de ordem econmica, poltica, social e tcnica contribuem para o aumento de acidentes e doenas ocupacionais, foco de grande preocupao para a sade pblica. Essa realidade tende a redirecionar as atividades curriculares dos cursos de graduao em enfermagem com o propsito de preparar enfermeiros para produzir aes voltadas prpria sade e, assim, reproduzir essas aes enquanto profissional (AZAMBUJA, 2007). O marco principal para a ateno em sade do trabalhador, a partir do vnculo da sade com a qualidade de vida pessoal e coletiva, foi a Constituio Federal de 1988. Nela, a sade foi considerada como direito social, devendo garantir aos trabalhadores a reduo dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas regulamentadoras de sade, higiene e segurana. Foi estabelecido que a sade direito de todos e dever do Estado. E, alm disso, mais do que garantir direitos trabalhistas, o Estado tem papel fundamental no direito vida. Sendo assim, as aes na rea da sade do trabalhador devem ser voltadas formulao e implementao de polticas de proteo sade, visando reduo e eliminao das doenas, acidentes e mortes resultantes das condies dos processos e ambientes de trabalho, bem como o aprimoramento da assistncia a sade do trabalhador em todas as esferas de governo (LACAZ, 2007). A Constituio Federal e com ela a municipalizao instituram uma grande reforma no sistema de sade brasileiro. A Lei 8080/90 veio para regulamentar os princpios e diretrizes institudos para o SUS, dispondo sobre a normatizao da municipalizao e a participao popular na gesto do Sistema nico de Sade, determinando ao municpio a responsabilidade pela vigilncia em sade do trabalhador (MENICUCCI, 2009). Nesta conjuntura, o gestor municipal gerencia todas as aes voltadas rea da sade, inclusive a sade do trabalhador, tendo o controle do emprego racional dos recursos, com vistas a atender com eficincia a sua populao.

A IX Conferncia Nacional de Sade reforou a importncia da municipalizao como a base dos caminhos a serem percorridos rumo ao fortalecimento do SUS, discutindo-se o papel dos estados brasileiros no incentivo e apoio aos municpios, oferecendo-lhes condies para cumprirem essas responsabilidades. Com isso, encargo do municpio a ateno integral sade de sua populao, devendo garantir o acesso de todos ateno bsica e aos servios especializados de mdia e alta complexidade se for necessrio (BELTRAMMI, 2008). As aes de sade do trabalhador esto pautadas em instrumentos tcnicos e polticos da sade pblica, com a finalidade de intervir no processo sade/doena, reforando prticas ao enfermeiro, alm da sua dimenso profissional e tcnica. O enfermeiro de sade pblica se faz presente na construo de um trabalho efetivo, intervindo para a produo de aes que podem ser de manuteno ou de transformao de uma realidade, assumindo seu ncleo de competncia e responsabilidade, que o cuidado do ser humano. No campo da sade pblica, esse profissional desempenha suas aes em vrias frentes de trabalho. Est presente nas relaes entre a populao e os servios de sade, atua na concretizao dos princpios do SUS ou atravs da consulta de enfermagem no atendimento direto aos usurios. O seu trabalho envolve tanto as aes de educao para a sade, como tambm a definio e implementao das polticas pblicas de sade (GOMES; OLIVEIRA; S, 2007). Essas peculiaridades reforam a necessidade de que o enfermeiro de sade pblica seja proativo, capaz de possibilitar a transformao deste cenrio de adoecimento e de subjetividade nas relaes de trabalho, atravs de aes de sade integradas e articuladas em rede, que contemplem de maneira satisfatria a sade dos trabalhadores. A compreenso dos fatores que contribuem no processo sade e doena faz deste profissional o elemento fundamental para a prtica multiprofissional e transdisciplinar, no contexto das aes e de planejamento em sade, incluindo-se ai, a sade do trabalhador (BACKES, 2009). O interesse da autora por essa temtica emergiu da sua especializao em enfermagem do trabalho, intensificando-se com a prtica vivenciada como enfermeira, atuando na unidade bsica de sade de um municpio do interior do Rio Grande do Sul. Nesta trajetria, a autora percebeu que as aes em sade do trabalhador eram fragmentadas e focadas na cura, contribuindo-se pouco na interveno e vigilncia da causa do adoecimento dos trabalhadores. O problema a ser destacado neste estudo que, mesmo com a implantao do SUS, da municipalizao da sade e das polticas de sade do trabalhador, ainda ocorrem situaes de negligncia por parte dos empregadores com desrespeito autonomia do trabalhador como cidado e o descaso com as condies de trabalho insalubre.

Percebe-se que so poucas as empresas que investem em segurana e sade do trabalhador com o propsito de promoo da sade e qualidade de vida no trabalho. Embora as empresas sejam obrigadas a manter o servio de sade ocupacional, essas aes ficam restritas a exames admissionais e peridicos. Em contrapartida, as questes voltadas sade do trabalhador recaem sobre o municpio, nos atendimentos nas unidades bsicas de sade, uma vez que a porta de entrada para os demais servios. Quando esses trabalhadores chegam unidade bsica, com dor ou com problemas relacionados s suas atividades laborais, o atendimento fica limitado a sintomas, sem identificar o nexo causal e a origem do problema que, em geral, ocorre dentro da empresa. Por outro lado, as responsabilidades do municpio nas aes de vigilncia em sade do trabalhador so pouco discutidas, dificultando aes mais efetivas do enfermeiro de sade pblica. Para responder s inquietaes que essa temtica desperta, este estudo se desenvolveu a partir das questes norteadoras: quais as competncias do SUS nas politicas de sade do trabalhador? Como a sade do trabalhador est organizada nos municpios? Como o enfermeiro de sade pblica desenvolve as aes de sade do trabalhador? Esse estudo trata de um assunto de grande relevncia, no somente para os gestores de sade, mas para os profissionais que esto na linha de frente e necessitam de subsdios que lhes possibilitem uma interveno mais efetiva em suas aes. Nesse propsito, diante dos ndices de adoecimento com causa relacionado ao trabalho, preciso compreender a importncia do enfermeiro de sade pblica e sua atuao nas questes de sade do trabalhador. A partir dessa compreenso busca-se caracterizar as aes de sade do trabalhador a nvel municipal, sendo uma importante contribuio para o enfermeiro o fato de que se destaca a sade do trabalhador no contexto do exerccio da enfermagem de sade pblica.

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2 OBJETIVOS

Para melhor compreender e responder problemtica deste estudo visa-se caracterizar a atuao do enfermeiro de sade pblica na rea da sade do trabalhador dos municpios, identificar as competncias do SUS sobre o assunto e fornecer subsdios para o enfermeiro especialista de sade pblica planejar suas atividades com intervenes efetivas sobre as situaes de risco para o trabalhador.

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3 METODOLOGIA

Para responder aos objetivos do estudo foi utilizado o mtodo da Reviso Integrativa, proposta por Mendes, Silveira e Galvo (2008), a fim de analisar as publicaes referentes sade do trabalhador no SUS, as aes desenvolvidas pelos municpios e a atuao do enfermeiro de sade pblica, efetuando-se uma busca sistemtica das pesquisas no perodo de 1990-2011. A poltica de sade do trabalhador no SUS foi definida como tema deste estudo por ser um assunto de grande relevncia, tanto para os gestores pblicos de sade, como para os profissionais da linha de frente nas unidades de sade que necessitam de subsdios para uma interveno mais efetiva e eficaz em suas aes. A partir dessa compreenso buscou-se sistematizar as competncias do SUS e a organizao das aes de sade do trabalhador a nvel municipal, como contribuio para a construo do conhecimento do enfermeiro de sade pblica. A coleta de dados teve como fonte principal de referncia artigos de peridicos indexados em bases eletrnicas, produzidos a partir do ano de 1990, sendo este, o ano em que a Lei n 8080/90 foi promulgada e complementada pela Lei n 8142 no mesmo ano, por isso, ambas so consideradas as Leis Orgnicas da Sade. No entanto, a citao sobre a sade do trabalhador consta na primeira delas. Deu-se nfase s publicaes que abordaram as polticas de sade do trabalhador no SUS. As fontes consultadas foram a Biblioteca Virtual em Sade BVS, Literatura LatinoAmericana do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e no Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Os descritores utilizados foram: sade do trabalhador, vigilncia em sade do trabalhador, poltica de sade do trabalhador e enfermagem de sade pblica. Como critrios de incluso escolheram-se: idioma portugus, textos produzidos no Brasil por reforar a realidade do pas, disponibilidade de resumos para a identificao e artigos na ntegra para a fase de anlise propriamente dita, sendo excludos os artigos fora desse contexto. Para a categorizao do estudo foi utilizado um instrumento que possibilitou reunir e sintetizar as informaes chave, obtidas dos artigos selecionados. Nele foram registrados os objetivos, a metodologia, os resultados e concluses de cada fonte. Aps realizar a leitura analtica dos artigos, os dados foram organizadas e sumarizadas de maneira concisa, a fim de

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responder as questes norteadoras e os objetivos da pesquisa, formando um banco de dados de fcil acesso e manejo. Tanto a coleta quanto a seleo dos dados foram realizadas de forma planejada e criteriosa, levando-se em considerao a confiabilidade das fontes de dados e a sua coerncia no entendimento da problemtica central, evitando-se o desvio da questo principal da pesquisa. Os dados coletados foram separados em trs grupos assim descritos: competncias do SUS nas aes de sade do trabalhador; organizao dos municpios nas aes de sade do trabalhador; o trabalho do enfermeiro de sade pblica nas aes de sade do trabalhador. A interpretao dos dados teve como suporte o material da pesquisa j organizado e sustentando-se nos processos reflexivos e intuitivos do pesquisador com o propsito de responder problemtica da pesquisa. Todos os aspectos ticos foram contemplados, assegurando-se a autenticidade de ideias dos autores.

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4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Resultou da busca preliminar na BVS, um total de 2.292 artigos, os quais foram selecionados de acordo com os critrios de incluso e excluso. Destes, 1.550 foram selecionados utilizando o descritor sade do trabalhador, 252 vigilncia em sade do trabalhador, 375 enfermagem de sade pblica e 115 politica de sade do trabalhador. Aps refinados resultaram em 267 artigos cujos resumos foram lidos. Destes, 13 artigos estavam relacionados ao foco deste estudo, foram lidos na ntegra e analisados individualmente. A partir desse material, obtiveram-se trs quadros sinpticos que possibilitaram compreender melhor as competncias do SUS e a organizao dos municpios na rea da sade do trabalhador, bem como, estudar a atuao do enfermeiro de sade pblica neste contexto. 4.1 Competncias do SUS nas aes de sade do trabalhador No quadro 1, Menicucci (2009), Otani (2003), Dias e Hoefel (2009) apontam os princpios da universalidade e da integralidade como norteadores para as polticas de sade do trabalhador, sendo a ateno bsica a garantia para o acesso rede de servios com aes definidas por critrios epidemiolgicos. Segundo Vasconcelos e Ribeiro (1997), o SUS inovou as aes de vigilncia em sade, com o propsito de intervir na origem geradora de riscos ao trabalhador, com aes resolutivas, educativas e transformadoras. Vasconcelos, Almeida e Guedes (2009) abordam sobre a formao de recursos humanos que sejam capazes de incorporar em suas prticas pedaggicas o saber tcnicocientfico integrado com o saber operrio e prticas orientadas com base no controle social do SUS. Quadro 1- Competncias do SUS nas aes de sade do Trabalhador
Nome do artigo O Sistema nico de Sade, 20 anos: balano e perspectivas Investigao Epidemiologica Competncias do SUS na Sade do Trabalhador A organizao dos servios e da assistncia foi o foco do SUS, preservando os princpios da universalidade e integralidade, com enfoque na preveno e promoo da sade, ampliando o acesso e melhorando a efetividade das aes, tendo como porta de entrada para os servios a ateno bsica. Compete a fiscalizaes dos ambientes de trabalho, no mbito do Sistema nico de Sade, segundo o mapeamento de riscos; o Autor/ano MENICUCCI, 2009

VASCONCELLOS; RIBEIRO,1997

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interveno sanitria em sade do trabalhador: o planejamento segundo bases operacionais Vigilncia em sade do trabalhador: passos para uma pedagogia Rede de Sade do Trabalhador para o Estado de So Paulo

estabelecimento de fluxos de informaes e o delineamento dos perfis de morbimortalidade dos trabalhadores . Aborda a educao permanente para o setor sade com o objetivo de efetuar relaes orgnicas entre ensino e as aes e servios de ateno sade, mediante a troca entre saberes tcnico-cientifico e popular para reorientar as aes de sade baseado no princpio do controle social do SUS. As aes de sade do trabalhador deve estar ancorado na NOST e seguir os princpios do SUS, universalidade e equidade de acesso, integralidade das aes individuais, coletivas, vigilncia, participao e controle social, com prioridades estabelecidas de acordo com o critrio epidemiolgico. A insero efetiva das aes de Sade do Trabalhador no SUS est diretamente relacionada possibilidade de sua assimilao pela Ateno Bsica. VASCONCELLOS; ALMEIDA; GUEDES, 2009 OTANI, 2003

O desafio de implementar DIAS; aes de sade do HOEFEL,2005 trabalhador no SUS: a estratgia da RENAST Fonte: BAUMANN, A.C. A atuao do enfermeiro de sade pblica na sade do trabalhador dos municpios

O SUS um sistema de sade regionalizado e hierarquizado que integra o conjunto das aes de sade da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, cada um com suas competncias especficas, articuladas entre si. Nasceu do resultado de uma longa luta pelo direito sade de forma universal e equnime, propondo uma nova concepo de sade pblica para o conjunto da sociedade brasileira, incluindo a sade do trabalhador. At ento, o sistema era organizado de forma a atender apenas a um setor da populao, ou seja, os trabalhadores do mercado formal e contribuintes da Previdncia Social. Nesta conjuntura, o SUS props mudanas de paradigma, incluindo os princpios da integralidade e universalidade, com enfoque na preveno e promoo da sade, ampliando o acesso e melhorando a efetividade das aes, em todos os nveis de ateno, tendo como porta de entrada a ateno bsica (MENICUCCI, 2009). Na sade do trabalhador, o SUS configura-se como um campo amplo que se preocupa com as relaes entre o trabalho e o processo sade-doena, desde a ateno primria at o nvel tercirio. O plano de aes de sade do trabalhador deve estar baseado na NOST e seguir os princpios do SUS, em especial, universalidade e equidade de acesso, integralidade das aes individuais e coletivas, vigilncia sade, participao e controle social, com prioridades estabelecidas de acordo com o critrio epidemiolgico (OTANI, 2003). A vigilncia em sade do trabalhador consolida o SUS em seu campo de prtica e tem o desafio de ampliar a viso sobre as relaes sade e trabalho, conferindo-lhe a responsabilidade de intervir nos processos de trabalho sob o prisma da sade pblica, se contrapondo fiscalizao tradicional. Como prerrogativa do SUS, a preveno de danos e

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promoo de sade o instrumento potencializador das aes de natureza pblica interventora, capaz de elevar os nveis de sade da populao (VASCONCELOS; ALMEIDA; GUEDES, 2009). Segundo Vasconcelos e Ribeiro (1997), o SUS veio para inovar as aes de vigilncia, exercida, at ento limitada e excludente. Apenas o Ministrio do Trabalho era responsvel pela fiscalizao nas empresas, com intervenes pontuais e aleatrias, atendendo demanda registrada na forma de processos administrativos, de carter unidisciplinar, com inspees isoladas, rgidas e absolutamente punitivas no garantindo a mudana dos problemas identificados. A subnotificao dos agravos sade do trabalhador tem sido uma grande lacuna, sendo que o modelo tradicional CAT visa apenas o pagamento de benefcios previdencirios, no chegando ao destino responsvel pela investigao dos fatores de risco para os acidentes e doenas ocupacionais, dificultando a real vigilncia dos agravos que colocam em risco a sade do trabalhador (VASCONCELOS; RIBEIRO, 1997). Conforme o autor supracitado, a sade do trabalhador deve ter carter intrasetorial e envolver todos os nveis de ateno e esferas de governo do SUS, mas tambm intersetorial, envolvendo a Previdncia Social, Trabalho, Meio Ambiente, Justia e Educao exigindo, sobretudo, abordagem interdisciplinar e gesto participativa dos trabalhadores. Compete Unio, estabelecer as diretrizes, mas os estados e municpios podem suplementar essas aes sempre que necessrio, sendo atribudo a estes, a execuo de aes de preveno, promoo e recuperao da sade dos trabalhadores. A Lei 8080/90 regulamentou o que a Constituio Federal estabeleceu, atribuindo ao SUS o poder para executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como a sade do trabalhador, delegando aos municpios a participao na execuo, controle e avaliao das aes referentes s condies e aos ambientes de trabalho (OTANI, 2003). Como proposta para as polticas de sade do trabalhador, o SUS vislumbra que a produo do conhecimento esteja validada em um processo pedaggico entre trabalhadores e profissionais atuantes na rea de vigilncia em sade, valorizando o saber operrio e oportunizando sua participao enquanto ator desse processo metodolgico. Neste contexto, o controle social incorpora os trabalhadores e suas organizaes em todas as etapas da vigilncia em sade do trabalhador, ou seja, identificao das situaes problema, planejamento, estabelecimento das prioridades e estratgias na execuo das aes, acompanhamento, avaliao e controle da aplicao de recursos (VASCONCELOS; ALMEIDA; GUEDES, 2009).

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A sade do trabalhador tem uma abrangncia holstica, compreendendo a assistncia, a pesquisa e a sistematizao das informaes, resultando na interveno sobre os fatores determinantes do risco. Nessa perspectiva, as atribuies da vigilncia em sade do trabalhador esto inseridas em um contexto integral onde a sade resulta de suas condies de alimentao, trabalho, lazer e da forma em que, este, se insere no processo de produo. Sendo assim, a informao da vigilncia epidemiolgica se consolida em instrumento para a vigilncia sanitria, cujas atribuies caracterizam-se pela interveno nos ambientes de trabalho com foco na mudana de processos e suas condies (VASCONCELOS; RIBEIRO, 1997). Com o intuito de fortalecer a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador no SUS, o Ministrio da Sade cria atravs da Portaria n 1679/02, a Rede Nacional de Ateno Integral a Sade do Trabalhador RENAST, com o objetivo integrar as redes de servios do SUS, voltados assistncia e vigilncia e com isso desenvolver as aes de sade do trabalhador, articulando os servios de sade nas trs esferas de governo, e organizar o fluxo de atendimento dos trabalhadores doentes ou acidentados do trabalho em todos os nveis de ateno do SUS. Vinculado ao RENAST, o Centro de Referncia em Sade do Trabalhador CEREST desempenha a funo de suporte tcnico, de educao permanente, coordenando os projetos de assistncia, promoo e vigilncia sade dos trabalhadores, no mbito de sua rea de abrangncia. No a porta de entrada do sistema e sim referncia para os servios especializados. Tambm articula e organiza as aes intra e intersetoriais de sade do trabalhador, em sua rea de atuao (DIAS; HOEFEL, 2005). Com a descentralizao a ateno bsica assume papel essencial na reorganizao do sistema de sade no pas, atravs de mtodos e tecnologias simplificadas, cientificamente fundamentadas e socialmente aceitas. Permite o acesso universal da populao como primeiro nvel de contato com o sistema de sade, possibilitando que o cuidado esteja o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham. Como forma de garantir tais mudanas, o Pacto pela Vida, definiu como prioridade a consolidao da ateno bsica como eixo ordenador das redes de ateno sade do SUS, e assim atender as necessidades de sade da populao, incluindo o trabalhador (MENICUCCI, 2009).

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4.2 Organizao dos municpios nas aes de sade do trabalhador

A instrumentalizao das diretrizes do SUS consolidou-se pela Norma Operacional Bsica de Sade do Trabalhador NOST/SUS, em 1998, que definiu as responsabilidades dos municpios em cada uma das duas condies estabelecidas pela NOB 01/96. At a Constituio Federal de 1988, as aes pblicas em sade do trabalhador eram centralizadas e se reduziam a inspees tradicionais realizadas pelo Ministrio do Trabalho (SILVA; BARRETO JUNIOR; SANT'ANA, 2003). Com o SUS, todos os municpios passam a ter competncia para realizar de forma sistematizada as aes de vigilncia aos ambientes e processos de trabalho a fim de identificar as situaes de risco e, consequentemente, as intervenes necessrias para a resoluo das situaes identificadas (DIAS; HOEFEL, 2005). Seguindo o princpio da universalidade so considerados trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para o seu prprio sustento, qualquer que seja a insero no mercado de trabalho. Esta nova concepo firmada pela Lei 8080/90 e veio para contemplar os trabalhadores do mercado informal que ficavam esquecidos pelo modelo tradicional de vigilncia, fazendo da ateno bsica a base para que os municpios desenvolvam aes que voltadas para esse grupo (DIAS, et al, 2009). Com base na NOST (1998), os municpios habilitados na gesto plena da ateno bsica, compete a garantia do atendimento ao acidentado por consequncia do trabalho, ou portadores de doena profissional ou do trabalho; deve realizar aes de vigilncia e investigao epidemiolgica nos ambientes e processos de trabalho identificando as situaes de risco; estabeler medidas para a resoluo dos problemas. Fica a encargo do municpio, a notificao dos agravos sade e os riscos relacionados s atividades laborais, alimentando regularmente o sistema de informaes dos rgos e servios de vigilncia. Deve tambm, estabelecer rotinas de sistematizao e anlise dos dados gerados no atendimento do trabalhador, a fim de orientar as intervenes de vigilncia, subsidiando a organizao dos servios e aes em sade do trabalhador (SILVA; BARRETO JUNIOR; SANT'ANA, 2003). No quadro 2, Dias et al (2009), Dias e Hoefel (2005) e Otani (2003), classificam as competncias municipais de acordo com o tipo de gesto e focada na ateno bsica, sendo que Facchini et al (2005) aborda sobre a importncia dos municpios se apropriarem de dados epidemiolgicos e dos sistemas de informao para planejarem suas aes, porm o

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consenso entre os autores Otani (2003) e Vilela, Gil e Iguti (2001) que, mesmo sendo a ateno primria a entrada nica ao sistema de sade, as aes de vigilncia em sade do trabalhador devem estar articuladas de forma intersetorial. Entretanto, segundo Silva, Barreto Jnior e Santana (2003), o tamanho populacional pode ser um fator determinante, capaz de interferir na realizao dessas aes. Quadro 2 - Organizao dos municpios nas aes de sade do trabalhador
Nome do artigo Sade ambiental e sade do trabalhador na ateno primria sade, no SUS: oportunidades e desafios Experincia do programa de sade do trabalhador de Piracicaba: Desafio da Vigilncia em acidentes de trabalho Resultados/Concluso Foca a ateno primria sade como ordenadora do atual modelo de cuidado em sade do trabalhador Autor/ano DIAS et al., 2009

Mostra a importncia de aes interinstitucionais, a VILELA; GIL; parceria entre o Programa de Sade do Trabalhador - IGUTI, 2001 SUS, com membros do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), a integrao do servio com as universidades e com representantes da sociedade civil, na proteo e promoo da sade. Sade do trabalhador no mbito O tamanho populacional uma varivel que interfere SILVA; municipal diretamente na realizao, ou no, de aes em sade do BARRETO JUNIOR; trabalhador nos municpios, sendo que a oferta destes SANT'ANA, 2003 servios varia com o tipo de gesto. O desafio de implementar aes de De acordo com o tipo de gesto os municpios tem DIAS; HOEFEL, sade do trabalhador no SUS: a competncia para realizar de forma sistematizada as 2005 estratgia da RENAST aes de vigilncia em sade do trabalhador. Sistema de informao em Sade Prioriza a epidemiologia como base para o planejamento FACCHINI et al, do Trabalhador: desafios e aes e a existncia de um sistema de informaes em 2005 perspectivas para o SUS Sade do Trabalhador articulado com o SIAB e SIA nos municpios. Rede de Sade do Trabalhador para Evidencia a rede primria como entrada nica ao sistema, OTANI, 2003 o estado de So Paulo devendo ser articulada intersetorialmente com as aes de fiscalizao praticadas pelas DRT, os SESMT das empresas e as polticas de sade do trabalhador no SUS, necessitando de recursos humanos capacitados para esse fim. Fonte: BAUMANN, A.C. A atuao do enfermeiro de sade pblica na sade do trabalhador dos municpios

Na gesto plena do sistema municipal, alm das aes citadas, cabe a responsabilidade de criar o cadastro das empresas, classificando-as nas atividades econmicas desenvolvidas no municpio, relacionando os fatores de risco gerados, bem como o nmero de trabalhadores direta ou indiretamente, submetidos a tais riscos. Cabe, tambm, aos municpios, o levantamento e a anlise das informaes de morbimortalidade dos trabalhadores e a inspeo nos locais de trabalho, com a identificao e avaliao das situaes de risco, a elaborao de relatrios tcnicos e a aplicao de procedimentos administrativos que vo desde termo de notificao at a aplicao de multa ou interdio se assim for necessrio. Entretanto, os

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procedimentos administrativos podero ser realizados somente pelos municpios habilitados para as aes de vigilncia sanitria. Caso o municpio no tenha competncia nesta rea, tais aes passam a ser realizadas em conjunto com as estruturas regionais de vigilncia sanitria da secretaria estadual de sade ( DIAS; HOEFEL, 2005) A organizao da rede primria de assistncia sade do trabalhador surge como resposta ao cuidado de universalizao do acesso aos servios de sade, racionalizando a utilizao de recursos tecnolgicos. Por isso, a rede primria deve ser a porta de entrada nica e deve estar articulada intersetorialmente com aes de fiscalizao das Normas Regulamentadoras praticadas pela Delegacia Regional do Trabalho, com os Servios de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT das empresas e respectivos planos de sade e as polticas de sade do trabalhador estabelecida pelo SUS (OTANI, 2003). As aes de sade do trabalhador, do nvel primrio ao tercirio, redefinem-se para cada regio e comunidade, considerando os recursos disponveis e os problemas que deve resolver. Apesar do papel da ateno bsica no estar explcito nas competncias municipais relativas sade do trabalhador, estas podem ser adaptadas ao modelo de gesto. (DIAS, et al, 2009). Toda a ao em sade do trabalhador, independente do nvel de gesto, deve ser organizada de forma a atender integralmente as necessidades dos trabalhadores, como assistncia multiprofissional, incluindo o diagnstico, a identificao do nexo causal, o tratamento, a recuperao e a reabilitao, a vigilncia nos ambientes de trabalho, a preveno dos riscos e a promoo da sade. Tais aes podem ser organizadas e implementadas de forma descentralizada na rede bsica, e os casos mais complexos podem ser referenciados para os servios especializados em sade do trabalhador. Seguindo essa lgica, o planejamento das aes a partir dos municpios e a responsabilidade compartilhada entre as trs esferas de gesto com a participao da comunidade na definio das polticas pblicas, garantem a sade integral do cidado e no apenas a preveno e a cura da doena (SILVA; BARRETO JUNIOR; SANT'ANA, 2003). Os municpios devem participar de maneira ativa em todas as etapas que envolvem a politica de sade do trabalhador, isso engloba planejamento, administrao, prestao de servios, no se restringindo ao papel de simples executor, tendo como referncia as caractersticas demogrficas, sociais econmicas e polticas da populao local. Sendo assim, para a viabilizao de uma rede primria que alcance o propsito do SUS fundamental a capacitao adequada de recursos humanos e profissionais versteis, capazes de responder a variada gama de problemas que constituem seu alvo (OTANI, 2003).

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No nvel municipal, as aes de sade do trabalhador devem estar articuladas nos servios de ateno bsica, uma vez que os riscos gerados nos processos produtivos afetam direta e indiretamente a sade da populao. Embora os trabalhadores sejam atendidos pela rede de servios de sade, a se inclui as unidades bsicas de sade, esses atendimentos no contemplam a centralidade dos processos produtivos na determinao da sade-doena, nem a perspectiva do direito sade, com universalidade de acesso ao cuidado integral (DIAS, et al, 2009). O acolhimento do trabalhador na porta de entrada do sistema e a investigao do trabalho como fator determinante dos processos sade-doena com avaliao e manejo das situaes de risco no trabalho, incorporando o saber do trabalhador e o controle social, so possibilidades concretas na ateno bsica (DIAS; HOEFEL, 2005). Ainda que o trabalhador, como indivduo, utilize os servios de sade na ateno bsica e os procedimentos diagnsticos e tratamentos sejam os mesmos, estabelecer a relao entre a doena e o trabalho, com o registro no sistema de informao, vem a desencadear procedimentos de vigilncia que podem resultar em mudanas efetivas nos ambientes e processos de trabalho, permitindo aos doentes expostos assistncia adequada com referncia e contra referncia. Neste contexto, as questes de sade do trabalhador vo alm do processo de trabalho atingindo uma dimenso holstica, considerando de forma integral, o reflexo do trabalho e das condies de vida dos indivduos e seus familiares. Neste enfoque, a configurao da sade do trabalhador se d diretamente no mbito do direito sade, previsto como competncia do SUS (DIAS; HOEFEL, 2005). Dificilmente os problemas de sade do trabalhador podero ser resolvidos por aes exclusivas do setor sade, por isso, a descentralizao dessas aes essencial a fim de melhorar a qualidade, a equidade e o acesso da populao trabalhadora aos servios. Neste contexto evidente que a transferncia de responsabilidades para os municpios no est isenta de dificuldades, principalmente pela complexa diferenciao entre esses, tanto em tamanho populacional, como nas desigualdades socioeconmicas que, consequentemente, acabam por refletir em distintos graus de competncias administrativas e gerenciais, bem como a capacidade instalada dos servios de sade em resposta s demandas de ateno sade da populao (SILVA; BARRETO JUNIOR; SANT'ANA, 2003). Enquanto esfera de atuao no nvel municipal, a vigilncia em sade do trabalhador deve ter como estratgia o mapeamento local das atividades produtivas de todas as empresas e suas respectivas categorias profissionais, no se limitando a um ramo de produo ou agravo

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especificamente, mas obter um desenho espacialmente situado e identificador dos riscos, com objetivo de definir as prioridades para a atuao, servindo como base para o planejamento da interveno e da organizao dos servios de sade local (FACHINI, et al, 2005). Sendo o SUS um sistema essencialmente interinstitucional necessrio superar a fragmentao que ocorre na rea de sade do trabalhador, atravs de aes integradas e articuladas com tcnicos do Ministrio do Trabalho, rgos de representaes dos trabalhadores, sociedade civil e universidades locais e regionais. A plurinstitucionalidade entre as aes de vigilncia em sade do trabalhador, com os centros de atendimento e assistncia, com o controle social e a participao dos trabalhadores e suas representaes em todas as etapas da vigilncia em sade do trabalhador, consolida o municpio como instncia de desenvolvimento de aes interdisciplinares, incorporando as diversas reas de conhecimento tcnico, cientfico com o saber operrio, integrante e indissolvel, que aprimora a prpria interveno (VILELA; GIL; IGUTI, 2001). As aes de vigilncia em sade do trabalhador tem o objetivo de conhecer a realidade de sade da populao trabalhadora, intervindo nos fatores que determinam os agravos a fim de elimin-los, ou se isso no for possvel, atenu-los e control-los, alm de manter funcionante o sistema de informao em sade do trabalhador junto s estruturas do setor sade. vlido ressaltar a importncia da articulao intrasetorial na sade, essencialmente as interfaces com as vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, de modo a suprir a necessidade de informao consistente e gil sobre a situao de produo e o perfil de doenas relacionadas ao trabalho (DIAS; HOEFEL, 2005). importante que os municpios tenham um Sistema de Informaes em Sade do Trabalhador SIST, capaz de fornecer dados que possibilitem priorizar aes voltadas ao trabalhador com abordagem individual ou coletiva. Este sistema precisa favorecer a deteco precoce da perda da sade dos trabalhadores, como tambm, apropriar-se destas informaes para o planejamento de aes efetivas no controle da exposio dos riscos ocupacionais. O SIST deve ser prioridade a nvel estadual e municipal e deve estar inserido nas unidades de sade com o propsito de captao de todos os trabalhadores. Na prtica, porm, percebe-se que a grande maioria dos estados e municpios, no h qualquer tipo de SIST vinculado ao SUS, e, quando existem, alm de precrios so simples rotina burocrtica, e os dados coletados no so analisados de forma pertinente para o planejamento de aes coerentes com os reais problemas dos trabalhadores (FACHINI, et al, 2005). A caracterstica da ateno bsica, o territrio bem definido, a adscrio da populao, a articulao com os agentes comunitrios de sade, o mapeamento territorial, juntamente

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com o perfil epidemiolgico da populao, subsidia as prticas na perspectiva da vigilncia em sade do trabalhador. Conhecer o perfil epidemiolgico da populao trabalhadora, estabelecer rotinas de sistematizao, processamento e anlise dos dados gerados nos municpios a partir das fontes de informaes, a base para a programao e avaliao das aes de ateno em sade do trabalhador de forma essencial para os municpios (FACHINI, et al, 2005).

4.3 O trabalho do enfermeiro de sade pblica nas aes de sade do trabalhador Os resultados obtidos no quadro 3 mostram um campo vasto para as aes do

enfermeiro de sade pblica. Este profissional com conhecimento na rea de sade pblica tem boa orientao para o desempenho de suas atividades de acordo com a Norma Operacional de Sade do Trabalhador NOST. Deve ento, concentrar seus conhecimentos para que a relao entre o agravo e o processo produtivo seja estabelecida, assegurando ao usurio as orientaes necessrias para o acesso aos servios de referncia, garantindo-lhe o atendimento integral. Dias et al (2009), Azambuja, Kerber e Kirchhol (2007), Vasconcelos, Almeida e Guedes (2009), pontuam como essenciais as aes de assistncia, vigilncia em sade do trabalhador, atividades educativas e capacitao de recursos humanos. Nunes et al (2006), enfatiza a importncia de que as aes devem estar focadas na sensibilizao dos profissionais da rede bsica para a identificao e notificao das doenas e acidentes de trabalho. Vilela, Gil e Iguti (2001) traam trs bases estratgicas de interveno, sendo estas a promoo da sade com atuao especfica sobre os problemas que colocam em risco o trabalhador, a preveno atravs da identificao antecipada dos eventos causadores de danos sade ocupacional, bem como aes curativas e reabilitadoras. Por outro lado, Silva, Barreto Jnior e Santana (2003); Mynaio e Thedim (2003) apontam como fundamental observar as questes de gnero ao planejar as aes, sendo que para Reinhardt e Fischer (2009) o enfermeiro precisa desenvolver mtodos e instrumentos apropriados para que estas aes sejam avaliadas em seus resultados. Asmus et al (2005) discute a necessidade de aes voltadas para os adolescentes trabalhadores com abordagem nas escolas do binmio sade-trabalho.

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Silva et al (2005) contempla a ateno ao trabalhador rural com a implementao de um sistema de vigilncia a sade desta populao, especificamente organizada na ateno bsica. Quadro 3 - O trabalho do enfermeiro de sade pblica nas aes de sade do trabalhador
Nome do artigo Sade ambiental e sade do trabalhador na ateno primria sade, no SUS: oportunidades e desafios Vigilncia trabalhador: pedagogia em sade passos para do uma Trabalho do enfermeiro de Sade Pblica Assistncia Vigilncia em Sade do Trabalhador Planejamento e gesto Atividades educativas com os trabalhadores Capacitao das equipes tcnicas Vigilncia em Sade do Trabalhador Educao em sade direcionada ao trabalhador Educao permanente formando recursos humanos para atuar na ateno ao trabalhador Assistncia, incluindo promoo da sade, preveno das doenas e acidentes de trabalho e reabilitao. Pontua trs focos para as estratgias de interveno promoo, preveno e curativa, e a necessidade de que o enfermeiro seja pro ativo na execuo de suas aes Trabalhar a sensibilizao dos profissionais da rede bsica na identificao e registro das informaes relacionadas s doenas e acidentes de trabalho. As mudanas no perfil epidemiolgico das doenas e acidentes e da organizao do trabalho exigem aes do profissional de sade sobre as questes de gnero, a morbimortalidade dos trabalhadores desempregados, a violncia urbana e os acidentes de trajeto. Aes de Educao participativa Sistematizao das aes voltadas ao trabalhador Vigilncia em sade do trabalhador Assistncia Trabalho com grupos de apoio Aponta a necessidade de incorporar o olhar sobre o gnero nas prticas de vigilncia em Sade do Trabalhador, uma vez este olhar pode explicar como as relaes de gnero intervm no processo de determinao de sade-doena. O enfermeiro ao planejar e realizar intervenes voltadas preveno de acidentes ou doenas ou promoo da sade dos trabalhadores, utilizando um modelo terico vlido para guiar as aes, mtodos e instrumentos apropriados para medir os resultados. Como alternativa para o enfrentamento da questo adolescente-sade-trabalho, necessrio desenvolver aes integradas com o setor sade e o setor educao para a abordagem do binmio sade/trabalho dentro das escolas. Organizar a ateno ao trabalhador rural na ateno bsica, com a implementao de aes de educao, conscientizao e de um sistema de vigilncia da populao exposta. Investigao das condies do trabalho rural considerando o processo de trabalho, o tipo de cultura existente, os agrotxicos utilizados, a frequncia e a Autor/ano DIAS, et al, 2009

VASCONCELLOS; ALMEIDA; GUEDES, 2009

Experincia do programa de sade do trabalhador de Piracicaba: Desafio da Vigilncia em acidentes de trabalho Notificaes de acidentes de trabalho nas unidades bsicas de sade de Londrina, Paran, 2004 Sade do trabalhador no mbito municipal

VILELA; GIL; IGUTI, 2001 NUNES, et al, 2006 SILVA; BARRETO JUNIOR; SANT'ANA, 2003 AZAMBUJA; KERBER; KIRCHHOL, 2007 MINAYO; THEDIM, 2003

A sade do concepo de enfermagem

trabalhador acadmicos

na de

Incorporao das cincias sociais na produo de conhecimentos sobre trabalho e sade Barreiras s intervenes relacionadas sade do trabalhador do setor sade no Brasil Ateno integral sade adolescente em situao trabalho: lies aprendidas do de

REINHARDT; FISCHER, 2009

ASMUS,et al, 2005

Agrotxicos e trabalho: uma combinao perigosa para a sade do trabalhador rural

SILVA et al, 2005

SIQUEIRA; KRUSE, 2008

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durao da exposio, o equipamento utilizado para a pulverizao e as medidas de proteo utilizadas nesta tarefa. Fonte: BAUMANN, A.C. A atuao do enfermeiro de sade pblica na sade do trabalhador dos municpios

Outro ponto importante a ser discutido a atuao do enfermeiro especialista nas aes de vigilncia em sade do trabalhador. Com o mapeamento das atividades desenvolvidas no territrio de abrangncia obtm informaes necessrias para o planejamento das aes de promoo da sade, adequando a assistncia conforme a necessidade evidenciada pela vigilncia sanitria e epidemiolgica. Por isso o conhecimento sobre a realidade sanitria da populao trabalhadora e da forma de adoecer e morrer no trabalho reforam as competncias do enfermeiro ao direcionar suas intervenes sobre estes fatores, a fim de elimin-los, minimizando-os ou controlando-os (VASCONCELOS; ALMEIDA; GUEDES, 2009). A vigilncia em sade do trabalhador compreende as estratgias de interveno que resultam da combinao de trs tipos de aes, sendo estas, a promoo da sade, a preveno da doena e acidentes de trabalho e a ateno curativa. No que se refere preveno, a estrutura das aes de interveno deve se antecipar ao evento, atuar sobre problemas especficos de modo a proteger indivduos ou grupos de adoecer ou sofrerem algum tipo de acidente relacionado ao trabalho, exigindo que o enfermeiro seja proativo em suas aes (VILELA; GIL; IGUTI, 2001). Um desafio para o enfermeiro de sade pblica a conscientizao dos profissionais que atuam na rede bsica, para a importncia da notificao dos acidentes de trabalho. Vrios estudos apontam o problema da subnotificao, principalmente dos casos ocorridos com os trabalhadores informais, autnomos e domsticos. A capilaridade da rede de ateno bsica de sade de suma importncia enquanto fonte de informao, pois possibilita incluir esses trabalhadores no universo dos registros que acabam sendo ignorados pelas fontes oficiais de notificao. Por outro lado, a deteco dos problemas no causa efeito, se o objetivo no for de criar estratgias para evit-los (NUNES et al, 2006). Segundo Silva; Barreto Jnior e Santanna (2003) as mudanas no perfil epidemiolgico das doenas, dos acidentes e da organizao do trabalho tornam difcil falar isoladamente de um mundo que pertence esfera da fbrica ou de um mundo que vive e produz fora dos muros das empresas. Da mesma forma, difcil definir quem so os trabalhadores.

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Sendo assim, falar dos riscos relacionados ao trabalho sem levar em considerao as questes de gnero ou deixar margem das estatsticas a populao de trabalhadores desempregados, torna obscura a morbimortalidade ocupacional. Por outro lado, desconsiderar as diversas formas de violncia crescente nas reas urbanas, onde os trabalhadores tem seu local de trabalho ampliado para o espao pblico, incluindo a, os inmeros acidentes de trajeto, exige que as propostas de promoo de sade do trabalhador, estejam aliceradas na complexidade dessas questes (SILVA; BARRETO JUNIOR; SANT'ANA, 2003). Ao considerar as questes de gnero, o enfermeiro tem uma viso ampliada sobre todas as formas de desigualdades, intervindo de maneira a contemplar essas diferenas, uma vez que na atual concepo da diviso do trabalho, os mapas de risco no colocam em foco a distribuio da exposio ao risco segundo o gnero. Sendo assim, a epidemiologia de gnero no se reduz investigao de morbidade e mortalidade que afeta a mulher, mas deve tambm explicar como as condies e relaes de gnero intervm no processo de sade-doena levando em conta essas relaes (MINAYO; THEDIM, 2003). Na dimenso da educao em sade, importante que o enfermeiro desenvolva uma metodologia participativa, inserindo o trabalhador no processo ensino aprendizagem, estimulando seu potencial e capacidade critica, de maneira resolutiva e pautada em um modelo de mudana. Contudo, tambm necessrio pensar na educao permanente dos profissionais de sade, preparando recursos humanos para atuar de acordo com os princpios do SUS (REINHARDT; FISCHER, 2009). Como estratgia de interveno, o enfermeiro utiliza como prioridade a consulta de enfermagem, a fim de planejar sistematicamente aes efetivas e resolutivas para os problemas evidenciados individual ou coletivamente, contextualizando o trabalhador em seu processo de viver. Por outro lado, trabalhar com grupos de apoio, incluindo os trabalhadores que j adoeceram ou vivenciaram algum tipo de acidente de trabalho e, at mesmo com grupos especficos, como o de preparao para a aposentadoria, pode ser uma boa alternativa para a abordagem da questo (AZAMBUJA; KERBER; KIRCHHOL, 2007). Ao intervir nas causas de acidentes ou doenas relacionadas com o trabalho preciso identificar e detectar as mudanas que podem influenciar nos determinantes da sade dos trabalhadores, seja individual, ambiental, psicossocial ou organizacional, com o intuito de estabelecer medidas de preveno e controle desses determinantes antes que ocasionem prejuzos a sade. Os treinamentos peridicos dirigidos s necessidades especficas dos trabalhadores visam obter mudanas permanentes na prtica cotidiana de trabalho resultando na valorizao

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das medidas de preveno, influenciando diretamente na reduo dos ndices de acidentes. Neste contexto, o enfermeiro deve observar o envolvimento dos trabalhadores neste propsito e guiar suas aes em um modelo terico vlido para tal fim, com mtodos e instrumentos adequados para medir os resultados alcanados (REINHARDT; FISCHER, 2009). As questes relacionadas com a erradicao do trabalho infantil e a proteo do trabalhador adolescente, segundo Asmus et al (2005), um desafio para o setor sade, incluindo nesse contexto o enfermeiro de sade pblica. O trabalho pode causar danos para crianas e adolescentes menores de 14 anos no desenvolvimento das potencialidades culturais, emocionais e biolgicas. De acordo com o autor, entre os adolescentes maiores de 14 anos necessria a superviso das tarefas desempenhadas, no somente na preveno de riscos a sade, mas com a finalidade de proporcionar meios para uma formao tcnica profissional atravs da rede de servios. Devem-se inserir nas unidades de sade, atividades que vislumbrem a sade do trabalhador adolescente, contemplando os grupos operacionais, com discusses sobre a concepo de ser adolescente e a representao do trabalho para essa populao, levando em conta as interfaces do processo produtivo com a complexidade desta fase de vida. Neste foco, a abordagem do enfermeiro se d com a criao de pedagogias educacionais com contedos questionadores da atual organizao do trabalho, atravs da sensibilizao e capacitao de professores da rede escolar, para que essas questes sejam abordadas tambm dentro das escolas, com metodologias adequadas a cada realidade social (ASMUS et al, 2005). Outra questo a ser pensada pelo enfermeiro de sade pblica a sade do trabalhador rural, sendo a agricultura familiar uma caracterstica das pequenas propriedades no Brasil. Nesta organizao familiar do trabalho rural encontram-se crianas, adolescentes e idosos, estando expostos a radiaes solares, rudos e vibraes, acidentes com ferramentas manuais, mquinas e implementos agrcolas. Muitos acidentes so provocados por animais, ocasionando leses e traumas de diferente intensidade. H tambm a exposio a agentes infecciosos e parasitrios, bactrias e fungos, no armazenamento de gros e contato com detritos dos animais. Entre todos os riscos citados, os acidentes com animais peonhentos na maioria das vezes so subnotificados uma vez que dificilmente estabelecida uma ligao com o trabalho (SILVA et al, 2005). Por vez, a Estratgia da Sade da Famlia est muito prxima a esta populao, entretanto, estudos revelam que h um despreparo dos servios de sade local, para estabelecer o diagnstico das intoxicaes por agrotxicos, principalmente nos casos

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crnicos, e pouco h em planejamento de aes que vislumbrem os inmeros riscos relacionados ao trabalho rural. Como estratgia principal para o planejamento das aes voltadas a esta populao necessrio investigar as condies de trabalho destes agricultores considerando o processo de trabalho, o tipo de cultura existente, os agrotxicos utilizados, a frequncia e a durao da exposio e, principalmente o equipamento utilizado para a pulverizao e as medidas de proteo utilizadas nesta tarefa. Outro ponto fundamental a falta de preparo tcnico destes trabalhadores, onde o aprendizado passado de pai pra filho e os riscos relacionados ao trabalho so pouco valorizados (SIQUEIRA; KRUSE, 2008). Diante destas caractersticas, preciso reforar a abordagem interdisciplinar e intersetorial para elaborar estratgias de aes que envolvam a sade, a agricultura, a cincia, a tecnologia e o meio ambiente. Nesta lgica, fundamental a participao do enfermeiro, nas aes de informao, educao, registro dos casos de intoxicao aos sistemas de informao e estratgias que mobilizem a sociedade na discusso da questo, e, a partir disso, organizar a ateno ao trabalhador rural no SUS, em particular na ateno bsica (SILVA et al, 2005).

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CONCLUSO

fato a importncia de estudos sobre o impacto do trabalho na vida das pessoas, sendo uma rea de suma importncia para o enfermeiro de sade pblica planejar e executar suas aes. Entretanto, a abrangncia destes estudos precisa ser ampliada, indo alm da produo cientfica voltada aos profissionais de sade, especialmente para os trabalhadores de enfermagem. Nesta pesquisa foi possvel observar que a maioria dos estudos na rea de sade do trabalhador est direcionada para uma causa especfica e pouco contempla o trabalhador inserido em um contexto biopsicossocial. A rea de sade do trabalhador e da prpria sade pblica um campo vasto e precisa ser explorado pelo enfermeiro. Para que isto ocorra, o foco dos estudos precisa ser ampliado, indo alm dos prprios profissionais da categoria. A Constituio de 1988 foi um marco importante para a Sade do Trabalhador, porque at ento, tudo o que havia eram aes centralizadas e restritas s inspees pontuais e punitivas realizadas pelo Ministrio do Trabalho, com pouco efeito no sentido pedaggico e modificador de processos. O sistema era organizado de forma excludente, privilegiando os trabalhadores do mercado formal e contribuintes da previdncia social. Com a Lei 8080/90, a sade do trabalhador na perspectiva do SUS, est inserida em um contexto de integralidade e universalidade, compreendida atravs de aes de assistncia, preveno, promoo, reabilitao e vigilncia em sade do trabalhador. Resultado disto a interveno sobre os fatores de risco ligados s atividades ocupacionais, ao ambiente e organizao do trabalho. Com mudanas positivas sobre o processo sade-doena, podem-se melhorar os indicadores de sade e os ndices de acidentes de trabalho. Entretanto, para chegar a estes resultados, a abordagem precisa ser interdisciplinar, intersetorial e com gesto participativa, inserindo neste contexto os trabalhadores. Compete Unio, estabelecer as normas gerais para as polticas de sade do trabalhador, mas os Estados e Municpios tm o dever de suplementar essas normas com participao ativa nessas questes e intervenes, orientadas pelos princpios do SUS. Nessa proposta surge a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador RENAST, com articulao nas trs esferas de governo, vem para integrar as redes de servios do SUS e organizar o fluxo de atendimento aos trabalhadores em todos os nveis de ateno, cabendo aos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador - CEREST desempenhar a

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funo de dar suporte tcnico de acordo com as competncias do SUS e definir a ateno primria como eixo ordenador das redes de ateno sade do trabalhador e, assim alcanar a equidade social. Aos municpios, o SUS atribui competncias para a organizao sistemtica de aes de vigilncia aos ambientes e aos processos de trabalho, com interveno nas situaes causadoras de riscos para a sade da populao trabalhadora. A Norma Operacional de Sade do Trabalhador NOST, regulamentou as atribuies dos municpios de acordo com sua habilitao, com de diretrizes que orientam tais aes. Sendo assim, a vigilncia em sade do trabalhador fica sob responsabilidade do municpio, que deve alimentar os sistemas de informaes atravs da notificao das doenas e acidentes de trabalho ocorridos em seu territrio, enviando essas informaes ao Estado para que sejam consolidadas e enviadas para a instncia federal. O papel da ateno primria no est explcito em detalhes nas competncias municipais relativas sade do trabalhador, mas deve ser adaptada ao modelo de gesto local de forma a atender integralmente todas as necessidades dos trabalhadores, com assistncia multiprofissional, incluindo diagnstico, identificao do nexo causal, tratamento, recuperao, reabilitao, vigilncia nos ambientes de trabalho, preveno de riscos e promoo da sade, com aes organizadas e implementadas na rede bsica sendo os casos mais complexos referenciados para os servios especializados em sade do trabalhador. Seguindo as caractersticas da ateno primria e da estratgia da sade da famlia, sugestivo pensar em um SIST articulado com o Sistema de Informao da Ateno BsicaSIAB, e com o Sistema de Informao Ambulatorial-SIA, para que se consiga monitorar os acidentes e agravos que chegam a este nvel de ateno. O SUS um sistema ainda jovem, em pouco mais de 20 anos muitas conquistas foram alcanadas em termos de sade e de fortalecimento do SUS. Entretanto, o percurso ainda longo para que a sade do trabalhador siga suas diretrizes e princpios. Por outro lado, no podemos negar que a lei 8080/90 abriu um vasto caminho para os municpios exercerem suas aes em sade do trabalhador no apenas como executores, mas sendo integrante ativo dessas medidas. Variadas so as possibilidades com diversificadas frentes de atuao e estratgias para o enfermeiro desenvolver o cuidado, principalmente com aes voltadas para a assistncia, vigilncia em sade do trabalhador, planejamento e gesto, atividades educativas, capacitao de recursos humanos, preveno dos riscos e promoo da sade.

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Por serem to diversificadas as linhas de atuao, o enfermeiro de sade pblica deve estar atento para os inmeros caminhos que se abrem e conhecer as necessidades da populao em sua rea de abrangncia, contemplando o trabalhador em sua singularidade no decorrer do ciclo vital. Conhecer a relao entre sade e trabalho essencial, uma vez que este conhecimento d ao enfermeiro as habilidades necessrias para a construo e manejo dos sistemas de informao e vigilncia em sade do trabalhador. Por outro lado, no podemos negar que a lei 8080/90 abriu espao para os municpios exercerem suas aes em sade do trabalhador, entretanto, a sade do trabalhador nos municpios ainda est muito longe do que esperamos e almejamos, sendo assim, fundamental o fortalecimento das aes de vigilncia em sade do trabalhador e de um contingente de recursos humanos preparados para o SUS, atuando de acordo com suas diretrizes e princpios.

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