INTRODUO E DEFINIES

O termo crise hipertensiva refere-se a um conjunto de situaes clnicas caracterizadas por um aumento significante da presso arterial (PA), porm com diferentes repercusses. Trata-se de ocorrncia clnica frequente,podendo representar at 25% dos atendimentos no pronto-socorro. O tema traz bastante confuso quanto correta classificao da crise hipertensiva. Comumente, o paciente procura o servio de emergncia por diversos motivos relacionados ao aumento pressrico. Muitas vezes est assintomtico, mas aferiu uma PA elevada em domiclio. No raramente, recebe o diagnstico de crise hipertensiva quando, na verdade, estamos diante de uma pseudocrise hipertensiva. Outras vezes, o paciente apresenta-se com PA elevada associada a condies clnicas sem relao causal com a presso arterial: cefalia (tensional), dor em regio cervical (tenso muscular), palpitao, sudorese e mal-estar (ansiedade) ou mesmo dor causada por outra condio clnica. Neste caso, o erro na avaliao mdica inicial induz ao tratamento pressrico com anti-hipertensivos (conduta inadequada), quando o tratamento deveria ser direcionado para o fator causal (dor e ansiedade). Em algumas circunstncias, no apenas o valor pressrico, mas a rapidez da elevao da PA determina a sintomatologia. Portanto, o diagnstico clnico correto determinante para a escolha do tratamento. Para se ter uma dimenso da classificao errnea da crise hipertensiva, uma reviso sistemtica publicada em 2002, no Journal of General Internal Medicine, avaliou 600 estudos de emergncias e urgncias hipertensivas, no perodo de 1966 a 2001. Destes estudos, apenas 19 foram selecionados por se tratarem de estudos clnicos com classificao e tratamento adequados das emergncias e urgncias hipertensivas. Portanto, para fins prticos, o objetivo primrio no atendimento ao paciente, em pronto-socorro, com elevao dos nveis pressricos o de categoriz-lo de forma adequada em uma das 3 categorias conforme nvel pressrico e leso de rgo-alvo (Tabela 1). Para fins prticos, no h rigor nos valores pressricos. Devese ter em mente que no o nvel pressrico, mas sim a condio clnica, que define a condio clnica e a conduta ao paciente: 1. pseudocrise hipertensiva: geralmente PA > 180/110 mmHg (assintomtico), sem sinais de leso de rgo-alvo. 2. Urgncia hipertensiva: geralmente PA > 180/110 mmHg com sinais de leso aguda de rgo-alvo. 3. Emergncia hipertensiva: geralmente PA > 220/120 mmHg, com leso aguda de rgo-alvo (potencialmente letais). Tabela 1: Sinais clnicos de leso de rgo-alvo Confuso, agitao psicomotora desproporcional ao estado clnico, cefalia sbita intensa, rebaixamento do nvel de Neurolgicos Evidncia de aumento da presso conscincia, dficit neurolgico focal, alterao pupilar, intracraniana convulso. Dor torcica anginosa tpica, dor torcica sugestiva de disseco de aorta, taquicardia intensa, m perfuso perifrica, sudorese profusa, B3, estase jugular, assimetria Cardiovasculares Sinais de descompensao de pulsos, sopro diastlico em foco artico, massa cardaca aguda abdominal pulstil + dor abdominal intensa Desconforto respiratrio intenso sem causa pulmonar aparente, dor torcica sbita pleurtica, estertor crepitante Pulmonares Principalmente se associados (agudo), hemoptise, hipxia persistente e hipercapnia, alterao do nvel de conscincia sinais radiolgicos de edema pulmonar Oligoanria, proteinria, hematria e nveis aumentados de uria e creatinina (principalmente azotemia aguda e Renais Hematolgicos Oftalmolgicos progressiva) Anemia hemoltica microangioptica/esquizcitos Fundoscopia: exsudatos, edema de papila

Todos esses achados auxiliam na diferenciao da crise hipertensiva em urgncia e emergncia

PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA
Definio
Condio muito frequente no pronto-socorro, porm ainda pouco identificada: cerca de 65% dos pacientes que se apresentam com pseudocrise hipertensiva so tratados, erroneamente, como portadores de crise hipertensiva. Consiste na elevao acentuada da PA em paciente assintomtico ou portador de outra condio clnica que eleva a presso arterial de forma secundria (dor, desconforto, medo, dormncia, palpitaes, tonturas e tremores). Nessa situao, no h indcio de leso de rgo-alvo. Associa-se frequentemente ao abandono do tratamento medicamentoso em pacientes hipertensos ou pode ser a apresentao clnica de pacientes que no so hipertensos.

Conduta
Tratar o paciente, no o valor pressrico. A ausncia de sinais de deteriorao rpida de rgo-alvo torna desnecessria a utilizao de medicaes para controle rpido da PA, bastando o uso de medicao sintomtica especfica. O paciente deve ser reavaliado por algumas horas, reintroduzindo-se a medicao antihipertensiva, alm de retorno ambulatorial, para orientao sobre adeso ao tratamento e ajuste de doses de anti-hipertensivos. Pacientes no-hipertensos devem ser submetidos avaliao ambulatorial do nvel pressrico, sem as condies clnicas que motivaram a procura pelo pronto-socorro. Simulam crise hipertensiva:

erro de aferio pressrica (manguito inadequado); efeito do jaleco branco; dor/ansiedade/depresso; sndrome do pnico; cefalia primria; epistaxe; hiperventilao; sndromes conversivas.

URGNCIA HIPERTENSIVA
Definio
O termo Urgncia hipertensiva refere-se elevao pressrica (geralmente: PA > 180/110), secundria, na maioria das vezes, suspenso de anti-hipertensivos ou a situaes de estresse agudo, associada a leses em rgo-alvo (Quadro 1). A identificao do fator causal determinante para o sucesso do tratamento e para o controle da leso orgnica. Anamnese sucinta e exame fsico objetivo devem ser os passos iniciais no manejo desses pacientes na sala de emergncia. Investigar a adeso ao tratamento, bem como uso de drogas lcitas e ilcitas.

Conduta
O tratamento inicial deve contemplar a reduo pressrica lenta e gradual, sob monitorao intermitente (no-invasiva) por algumas horas. Podem ser utilizadas medicaes por via oral: betabloqueadores (propranolol 40 a 80 mg), inibidores da enzima de converso de angiotensina (captopril 25 a 50 mg), alfa-agonista (clonidina 0,100 a 0,200 mg), bloqueadores dos canais de clcio (anlodipina 5 mg). Quadro 1: Urgncias hipertensivas Congesto pulmonar (sem caracterizar edema agudo de pulmo) Insuficincia cardaca (IC) compensada Queimaduras extensas Glomerulonefrite aguda Aneurisma de aorta Crise esclerodrmica sem disfuno renal progressiva Hipertenso relacionada ao perioperatrio HAS relacionada a drogas (antiinflamatrio, corticide, vasoconstritor nasal) HAS associada a leso medular crnica Hiper-reflexia autonmica (disfuno do barorreflexo) Pr-eclmpsia

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
Definio
Emergncia hipertensiva (EH) consiste na elevao aguda e marcante de PA, geralmente > 220/120 mmHg, associada a sinais e sintomas que indiquem leso progressiva de rgo alvo (principalmente crebro, corao e rim Tabela 1), com risco de evoluo para evento fatal. Dados do estudo de Framingham mostraram que o monitoramento apropriado da hipertenso pode diminuir a incidncia de emergncias hipertensivas. Infelizmente, o reconhecimento e o tratamento corretos da hipertenso na populao geral esto longe de serem adequados, e a maioria dos mdicos complacente sobre a necessidade do controle agressivo da PA elevada. So fatores predisponentes ao desenvolvimento de EH:

controle inadequado da PA; m adeso; hipertenso secundria; alcoolismo; tabagismo; uso de drogas ilcitas; raa negra.

Diagnstico
Inicialmente, deve-se proceder a anamnese e exame fsico sucintos, alm de alguns exames complementares, priorizando-se a pronta interveno teraputica.

Anamnese
1. 2. 3. 4. 5. 6. Estimar a gravidade da hipertenso: algum sinal ou sintoma de leso de rgo-alvo? Dor torcica anginosa tpica? Dor torcica sugestiva de disseco de aorta? Sintomas que sugerem insuficincia cardaca descompensada? Sintomas neurolgicos agudos? Quanto tempo de evoluo da hipertenso? 7. 8. Avaliar o uso de medicamentos anti-hipertensivos; avaliar os valores pressricos prvios.

Grau de adeso ao tratamento medicamentoso. Uso de substncias simpaticomimticas.

Exame Fsico
Deve-se priorizar o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central:

aferir a PA em posio supina e em ortostase para avaliar depleo volmica, disfuno autonmica e hipotenso ortosttica; verificar presena e simetria de pulsos para avaliar condio hemodinmica, possibilidade de hipertenso secundria e de disseco de aorta; sinais de IC descompensada/avaliao da condio hemodinmica: perfuso perifrica, crepitaes pulmonares, B3; taquipnia, taquicardia, estase jugular, sopros cardacos; exame abdominal: sopro abdominal e/ou massas palpveis; avaliao neurolgica: nvel de conscincia, orientao, sinais neurolgicos focais; fundoscopia.

Fundoscopia obrigatria em todos os pacientes com suspeita de leso de rgo-alvo. No prontosocorro, no usar colrios midriticos, pelo risco de crise de glaucoma agudo ou mesmo pela dificuldade de utilizao do dimetro pupilar na avaliao neurolgica subsequente. As alteraes de retinopatia aguda (hemorragias, exsudatos algodonosos e edema de papila) so facilmente visualizveis sem necessidade de dilatao e sem a necessidade de especialistas especficos, bastando ter ambiente com menos luminosidade.

Principais Emergncias Hipertensivas

Edema agudo de pulmo/disfuno ventricular (36,8%); infarto agudo do miocrdio/angina instvel (24,5%/12%); encefalopatia hipertensiva (16,3%); hemorragia subaracnide (4,5%); eclmpsia (4,5%); disseco aguda de aorta (2%); feocromocitoma; uso de cocana.

Tratamento
Pacientes com indcios clnicos de Emergncia hipertensiva devem ser encaminhados sala de emergncia. Em geral, o objetivo inicial do tratamento reduzir a PA mdia em torno de 25% nas duas primeiras horas, sob monitorao contnua. Devem ser utilizados anti-hipertensivos intravenosos ( Tabela 2), visando estabilizao da leso orgnica, prevenindo-se a leso permanente ao rgo-alvo e o risco iminente de morte. Na abordagem inicial das emergncias hipertensivas, em geral, esto indicadas as seguintes medidas, concomitantes com a teraputica farmacolgica imediata:

oximetria de pulso/oxigenoterapia adequada; coleta imediata de exames laboratoriais; monitorao eletrocardiogrfica contnua; monitorao invasiva da presso arterial; eletrocardiograma de 12 derivaes; radiografia de trax no leito; monitorao de dbito urinrio; internao em unidade de cuidados intensivos.

O rpido controle pressrico permite remisso das leses vasculares. Entretanto, terapia mais agressiva pode causar hipotenso, sendo, alm de desnecessria, deletria capacidade auto-regulatria cerebral, levando frequentemente a eventos isqumicos. Uma vez obtido o controle pressrico e a estabilizao do quadro clnico inicial, o paciente deve receber terapia oral, com reduo gradual da PAD para 85 a 90 mmHg durante os prximos 2 a 3 meses. A reduo inicial da PAD para cerca de 100 mmHg frequentemente associada com uma modesta reduo da funo renal; essa alterao tipicamente transitria e tende resoluo com melhora da funo renal nos 3 meses seguintes. Destacaremos duas importantes condies que so pouco reconhecidas no pronto-socorro (as demais condies sero citadas em captulos especficos).

HIPERTENSO MALIGNA (HM)

Definio
Trata-se de uma complicao grave da hipertenso arterial, caracterizada por elevao importante e aguda da presso arterial, insuficincia renal rapidamente progressiva, retinopatia com exsudatos, hemorragias e papiledema, culminando com a morte do paciente em poucos meses se no tratada adequadamente. Foi descrita em 1914 por Volhard e Fahr, que reportaram os achados anatomopatolgicos renais presentes nessa patologia, como a endarterite obliterante e a necrose fibrinide de arterolas renais.

Fisiopatologia
A alterao patolgica caracterstica (necrose fibrinide) depende da intensidade de elevao dos nveis pressricos. Pacientes com hipertenso arterial crnica, portadores de hipertrofia arteriolar, podem ter menos repercusses de rgo-alvo, possivelmente por uma menor transmisso pressrica ao leito capilar glomerular. Nefroesclerose maligna pode causar insuficincia renal, hematria e proteinria. A doena vascular renal leva a isquemia glomerular e ativao do sistema renina-angiotensina, resultando em exacerbao da hipertenso arterial. Bipsia renal revela a necrose fibrinide em arterolas e capilares, mudanas histolgicas que podem ser indistinguveis de algumas formas de sndrome hemoltico-urmica.

Diagnstico
Ocorre mais frequentemente em pacientes com longa histria de hipertenso no controlada ou que descontinuam a terapia. Em pacientes brancos, at 80% dos casos de hipertenso maligna so causados por hipertenso secundria, principalmente se a apresentao ocorre antes dos 30 anos (estenose de artria renal). Em pacientes negros, a hipertenso essencial a principal causa de hipertenso maligna (82% dos casos). At recentemente, o termohipertenso maligna era empregado para designar hipertenso na presena de edema de papila ao fundo de olho, retinopatia grau IV na classificao de Keith-Wagener-Barker. Hipertenso acelerada significava uma gradao menos grave da maligna, com fundo de olho com hemorragias e exsudatos. Atualmente, ambas devem ser consideradas sinnimos, pois essa diferena especfica fundoscopia no representa diferena no aspecto clnico ou prognstico.Embora papiledema tenha sido considerado a leso mais severa, a presena de hemorragia ou exsudato tambm determina um pior prognstico, devendo-se intervir de maneira semelhante.

Tratamento
Atualmente, o melhor controle da presso arterial com tratamento anti-hipertensivo eficaz e o conhecimento de novos mecanismos fisiopatolgicos tm melhorado a sobrevida desses pacientes. A HM pode ser considerada urgncia ou Emergncia hipertensiva de acordo com a apresentao clnica. Pacientes que se apresentam no PS com PA elevada e retinopatia grau III a IV (antigamente denominada hipertenso acelerada), sem outros sinais de leso de rgo-alvo (IC, hipertrofia ventricular, instabilidade hemodinmica ou perda progressiva de funo renal) podem ser tratados como Urgncia hipertensiva. Entretanto, pacientes com sinais evidentes de leso de rgo-alvo, principalmente IC descompensada e/ou perda progressiva de funo renal, devem ser tratados com anti-hipertensivos parenterais, considerando-se o diagnstico de Emergncia hipertensiva.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA (EH)

Definio
Refere-se presena alteraes da perfuso cerebral causadas por aumento sbito e importante da presso arterial que se manifestam por sinais clnicos de edema cerebral.

Diagnstico
Apresenta-se clinicamente com cefalia, nuseas e vmitos, seguidos por sintomas neurolgicos nolocalizatrios, agitao psicomotora, confuso, convulso, coma ou mesmo bito. A repercusso do aumento pressrico relaciona-se ao estado clnico do paciente. Indivduos hipertensos controlados podem apresentar EH com presso diastlica menor que 100 mmHg devido perda sbita da auto-regulao cerebral. As alteraes neurolgicas podem ser secundrias a hemorragia intracerebral ou subaracnide, infartos lacunares ou mesmo encefalopatia hipertensiva.

Tratamento
Tabela 2: Anti-hipertensivos parenterais Indicao clnica Reduo de hipertenso aguda grave Hipertenso e isquemia miocrdica Hipertenso, taquicardia Hipertenso e ICC Hipertenso sem complicaes cardacas hipertenso maligna isquemia miocrdica e Metoprolol Enalaprilato Hidralazina Nitroprussiato de sdio Iniciar com fentolamina (no 1 a 4 mg em bolus 5 a 15 mg IV lento 0,3 a 2 mcg/kg/min 5 a 15 mg IV lento 0,5 a 5 mg em bolus 5 a 10 mg em bolus 0,3 a 2 mcg/kg/min Droga de escolha (EV) Nitroprussiato de sdio Nitroglicerina Dose 0,3 a 2 mcg/kg/min 0,25 a 5 mcg/kg/min

disponvel) A seguir: metoprolol ou Hipertenso e feocromocitoma Nitroprussiato de sdio

BIBLIOGRAFIA