Reforma Psiquitrica Por definio exposta no documento do Ministrio da Sade

apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. (OPAS. Braslia, novembro de 2005), a reforma psiquitrica em tese constitui-se num processo poltico e social complexo, composto por diversos atores, instituies e foras de diferentes origens. A Reforma incidiu-se nas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e tambm no frtil terreno da opinio pblica. Em anlise feita por Amarante (2000) verifica-se que a reforma traduz a sada de uma psiquiatria clssica, que se voltava para o tratamento da doena mental, para uma psiquiatria reformada que se volta para a promoo da sade mental na comunidade como um todo. Assim, a teraputica deixa de ser individual para ser coletiva; deixa-se o projeto assistencial, indo-se ao preventivo e num ltimo nvel fomenta-se ainda o ideal de ruptura com os manicmios. A efetividade e eficincia da estrutura asilar foram postas prova e os processos, que estavam at ento revestidos e respaldados sob a forma do saber psiquitrico, centrado apenas em identificar, classificar os sintomas e diagnosticar o quadro, comearam a decair. No Ocidente o marco histrico do incio dos questionamentos sobre o papel do hospcio e da psiquiatria data do ps Segunda Guerra Mundial. A partir de 1940 as crticas que j existiam comearam a ter maior visibilidade e assim a misria e abandono dos asilos foi descortinada. O processo de reforma

psiquitrica, contemporneo da reforma sanitria brasileira, tem uma histria prpria inscrita num contexto internacional de mudanas pela superao da violncia asilar. As particularidades brasileiras sero posteriormente analisadas com o devido destaque. Segundo Amarante (2000), as experincias de reformulaes das prticas psiquitricas ocorridas na Frana, nos Estados Unidos, na Inglaterra, na Itlia e no Brasil possuem suas particularidades, mas ao mesmo tempo esto relacionadas e possuem marcos histricos comuns como, por exemplo, as demandas sociais de reorganizao de o espao hospitalar e sua medicalizao, deflagradas com o advento da modernidade e, posteriormente, com a ecloso e trmino da Segunda Guerra Mundial. A partir disso possvel identificar, conforme o descrito por Vasconcelos (2002), elementos da processualidade histrica internacional nas dimenses poltica, econmica e cultural que forneceram estmulos para as caractersticas dos processos de desinstitucionalizao e a consolidao do movimento da reforma psiquitrica no mundo. Dentre eles podemos destacar: - O contexto da Guerra Mundial, que propiciou um clima cultural de solidariedade nacional, o qual resultou em investimentos na reabilitao de soldados e civis com problemas associados guerra. Durante e aps a Segunda Guerra Mundial foram implantadas as comunidades teraputicas nos Estados Unidos e na Inglaterra, as quais chamavam a ateno da sociedade para a deprimente condio dos institucionalizados em hospitais psiquitricos comparando-os aos presos dos campos de concentrao. Visando um processo de reformas institucionais, predominantemente restritas ao ambiente hospitalar psiquitrico, buscando-se mudanas na dinmica institucional por meio de medidas administrativas, democrticas, participativas e coletivas.

Entretanto, no extrapolava os limites impostos pelo espao asilar, e assim no se chegou a raiz do problema que a excluso. (Amarante, 2000). - Conjunturas histricas de diminuio da fora de trabalho e revalorizao do trabalho humano, os quais impulsionaram investimentos em propostas de reabilitao de grupos populacionais considerados improdutivos. Vivia-se um contexto de reconstruo nacional onde se enfatizava a importncia da recuperao da mo-de-obra invalidada por motivos

relacionados guerra. - Conjunturas polticas de democratizao, possibilitando avanos de processos polticos revolucionrios e a mobilizao de movimentos sociais populares. Assim como processos poltico-sociais de afirmao de direitos civis e polticos e o reconhecimento de direitos dos portadores de doena mental. Nesse contexto usurios e familiares atuaram diretamente no campo da Sade Mental. Temos como claros exemplos o desenvolvimento da antipsiquiatria no contexto dos movimentos dos anos 60; o desenvolvimento de movimento de trabalhadores da sade e sade mental nos anos 70 em conjunturas de avano das foras de esquerda (Itlia) e de redemocratizao e reemergncia dos movimentos sociais nos Brasil. - Processos de transio demogrfica, com aumento da populao idosa, desestruturao e transformao das estruturas familiares

convencionais, aumento do nmero

arranjos domiciliares de famlias

matrifocais e de pessoas sozinhas, e de ocupao do mercado formal de trabalho pela mulher; ampliao de servios sociais substitutivos ou de suporte ao cuidado informal prestado pela famlia e pelas mulheres no mbito domstico e mudanas em direo a uma crescente individualizao.

- Polticas de bem-estar social e contextos de nfase aos direitos sociais. Viabilizao de programas e seguros sociais para segmentos da populao considerados dependentes, dentre os quais se incluem os portadores de transtorno mental. - Polticas Neoliberais que acabaram por impulsionar processos de desospitalizao e incentivos alta hospitalar sem, contudo, fornecer condies necessrias para reincluso social e nem tampouco assistncia mdica adequada. - Estratgias de aggiornamento (modernizao) e/ou humanizao por parte da equipe mdica como uma forma de resposta s crticas que a psiquiatria convencional vinha sofrendo, alm de representar uma forma de integrao ao resto da medicina e uma estratgia para atender uma clientela mais vasta e de maior renda. Como exemplo pode-se citar: a psiquiatria preventiva norte-americana e a psiquiatria de setor francesa. - Inovaes na Psicofarmacologia, a partir do final dos anos de 1950 com os chamados neurolpticos, contribuindo para um melhor controle dos sintomas mais agudos dos transtornos mentais. Esse fato foi de extrema importncia para a diminuio das crises, a melhora no atendimento hospitalar e para garantir maior respeito e dignidade no tratamento dos pacientes psiquitricos. A partir dessas mudanas comeou-se a questionar se as estruturas institucionais dos manicmios eram realmente eficientes para alcanar a cura do transtorno mental e se medidas de isolamento e coero ainda seriam vlidas e adequadas.

Segundo Amarante (2000), pode-se dividir o momento da promoo da sade mental em trs principais projetos, estes se delinearam na conjuntura histrica mundial e seguiram trs linhas de doutrinas diversas, mas tambm congruentes em alguns pontos. Primeiramente acreditava-se na instituio psiquitrica como lcus de tratamento e na psiquiatria enquanto o saber competente, contudo propunha-se a humanizao dos asilos. Num segundo perodo h a extenso da psiquiatria ao espao pblico, quando este foi organizado de forma a prevenir e promover a sade mental, atravs das chamadas psiquiatria de setor e psiquiatria preventiva. Por fim pode-se observar a antipsiquiatria e as experincias surgidas a partir de Franco Basaglia. Entre todos os movimentos reformistas da psiquiatria na contemporaneidade, este projeto foi o instaurador de rupturas com os movimentos anteriores, colocando em questo o prprio dispositivo mdicopsiquitrico, as instituies e os dispositivos teraputicos a eles relacionados. Desta maneira, buscam realizar uma desconstruo do aparato psiquitrico, ou seja, o conjunto de relaes entre instituies, prticas e saberes que se legitimam como cientficos. Essa discusso balizava-se nos pressupostos de inadequao dos manicmios como dispositivos de interveno tcnica; de que o saber psiquitrico isoladamente no era capaz de dar conta da loucura; e tambm no reconhecimento da cidadania dos portadores de transtornos mentais. A partir desta anlise conclui-se que as reformas posteriores Pinel procuraram questionar o papel e a natureza, ora da instituio asilar, ora do saber psiquitrico. Surgiram aps a Segunda Guerra Mundial, justamente

quando novas questes so colocadas no cenrio histrico mundial. Assim sendo, reforma psiquitrica est dividida em trs tipos de projetos, a saber: Experincias restritas ao mbito asilar (Comunidades teraputicas Inglaterra e Estados Unidos - e Psicoterapia Institucional Frana); Experincias na comunidade (Psiquiatria de Setor -Frana- e Psiquiatria Preventiva Estados Unidos -);Experincias de ruptura com o asilo (Antipsiquiatria Inglaterra- e Psiquiatria democrtica Itlia -). Dessa forma, conforme exposto nas aulas do professor Erimaldo Matias Nicacio, baseando-se em Amarante (1994; 2000) e Vasconcelos (2002), cabe neste momento fazer algumas consideraes e crticas a esses trs projetos. A experincia das comunidades teraputicas, idealizada por Maxwell Jones seguindo, de uma forma melhorada, os princpios de Pinel, representou o incio da reforma psiquitrica e foi tambm uma resposta social para os que voltavam da Segunda Guerra Mundial. Surgiu inicialmente na Inglaterra, sendo tambm estendida aos Estados Unidos. O termo Comunidade Teraputica foi consagrado por Maxwell em 1959 e representava a humanizao dos asilos, a humanizao do tratamento do louco. Defendia que a funo teraputica no era mais exclusiva do saber mdico e assim deveria haver uma relao de ajuda mtua onde toda comunidade deveria participar. Alm disso, atribuam-se responsabilidades aos pacientes no ambiente hospitalar (como mtodo teraputico) e as decises sobre os pacientes e o tratamento eram democraticamente discutidos em Assemblia. No tratamento idealizado pelo psiquiatra ingls Maxwell Jones as hierarquias fortemente estabelecidas, por exemplo, entre mdico-pacientes,

mdicos-enfermeiros seriam quebradas e no mais existiriam normas to rgidas de comportamento (conceito de permissividade). Constitudas dentro de hospitais em vrios pases europeus, as Comunidades Teraputicas estavam disponveis internamente ou acoplados diretamente ao servio hospitalar. Por serem servios mais caros, muitas destas unidades foram sendo fechadas no contexto de cortes a partir dos anos 80. Outra experincia restrita ao mbito hospitalar foi a Psicoterapia Institucional desenvolvida por Franois Tosquelles, mdico espanhol refugiado na Frana. Esta tentou estabelecer uma experincia bem prxima a das comunidades teraputicas, porm defendendo que era tambm necessria uma anlise e uma reformulao da instituio. Segundo Tosquelles, a instituio tambm precisa passar por uma anlise para que se identifique onde so seus pontos de conflito; considerava que as prprias instituies tm caractersticas doentias e que devem ser identificadas e tratadas /solucionadas. A anlise da instituio seria baseada no conceito da coletividade e participao de todos, no ideal de que se deviam quebrar as fronteiras impostas pela instituio. Dessa forma, prope-se a participao de todos (pacientes, funcionrios, mdicos e familiares) em reunies, oficinas e assembleias. A Psicoterapia Institucional defendia tambm que subtrasse a ideias de fronteira instransponvel dos asilos, seja por meio de visitas tanto dos familiares aos pacientes quanto dos pacientes aos familiares; seja por entrevistas e/ou por grupos de apoio. O asilo, que muitas vezes ao invs de curar acabava mantendo, reproduzindo ou at mesmo gerando patologias,

seria ento reformulado de maneira a eliminar da estrutura o que houvesse de patognico. Uma das fortes crticas feita a esse projeto foi que apesar das visveis melhoras na estrutura institucional no havia uma discusso e nenhuma problematizao das questes sociais que envolviam aqueles pacientes, desse modo estes acabavam vivendo como numa redoma de vidro, dentro dos asilos, e quando retornavam ao convvio social continuavam a sofrer os mais diversos tipos de excluso. Faltava nesse projeto a contextualizao poltica e social da doena. As experincias das Comunidades Teraputicas e da Psicoterapia Institucional foram importantes avanos em relao ao aparato institucional, contudo, no o questionavam, ao consider-lo uma instncia necessria de recuperao. Dessa forma, acabavam no ultrapassando muitos dos limites concretos e subjetivos que envolvem o aparato institucional. Numa outra expresso de contestao psiquiatria asilar, surge a Psiquiatria de Setor, na Frana. Reivindicando a transformao dos manicmios franceses no ps-guerra, inspira-se nas ideias de Bonnaf e de um grupo de psiquiatras considerados progressistas. Nessa experincia propunha-se que os doentes fossem tratados em ambulatrios prximos s suas famlias e da sua comunidade. Contudo, cabe ressaltar que essa estruturao no se baseava apenas pela representao geogrfica, mas, sobretudo, por sua rede de relaes sociais. A Psicoterapia de Setor objetiva evitar ao mximo a segregao e o isolamento do paciente. Um dos seus grandes legados que ela coloca o processo de internao hospitalar apenas como uma etapa do tratamento,

sendo a parte mais relevante do tratamento justamente o contato social do paciente com o seu meio social. Conforme explicitado em Amarante (2000), a Psicoterapia de Setor foi incorporada como poltica oficial na Frana a partir dos anos 60 tambm por uma questo econmica do governo francs, visto que a manuteno dos hospitais psiquitricos era muito dispendiosa, principalmente num perodo de ps-guerra. No entanto, a prtica dessa experincia no alcana os resultados esperados, seja pela resistncia oposta por grupos de intelectuais que a interpretam como extenso da abrangncia poltica e ideolgica da psiquiatria, seja pela resistncia demonstrada pelos setores conservadores contra a possvel invaso dos loucos nas ruas e, ainda, pela custosa implantao dos servios de preveno e ps-cura. Outra crtica feita ao projeto que ele acabou no substituindo os asilos, mas tornou-se sua porta de entrada, um complemento dos asilos; dessa forma, comeou a surgir um novo tipo de paciente: o revolving door, ou seja, aquele que entrava e saia toda hora do hospital. Alm disso, o ambulatrio que deveria cumprir a funo de rede de apoio e at substitutiva ao hospital, acabou produzindo uma nova forma de cronificao da doena. Ficou explicitado uma imensa demanda com incompatibilidade do nmero de profissionais x fluxos de procura, alm de carncias nos sistemas de filtragem e acompanhamento dos pacientes atendidos. Ou seja, a demanda s aumentava cada vez mais e os profissionais no conseguiam dar conta de avaliar os pacientes que tinham condies de receber alta, nem tampouco de acompanhar os casos com a frequncia ideal. Ocorria que o espaamento de tempo entre uma consulta e outra era to grande e

existia uma enorme dificuldade de marcao, que nesse intervalo de tempo os pacientes acabavam entrando em crise novamente e/ou no tinham o acompanhamento adequado. Os atendimentos de real urgncia acabavam ficando descobertos dentro dessa dinmica, visto que s se era atendido em consultas previamente marcadas. Esse fato ainda recorrente no dias atuais e as consultas continuam sendo marcadas uma vez por ms ou at com espao de tempo superior, isso acaba abrindo uma margem de agravamento de sintomas. Alm disso, durante a consulta a qualidade do atendimento prestado acaba sendo questionvel, no pela competncia dos mdicos, mas pela sobrecarga que os obriga a fazerem atendimentos rpidos e muitas vezes mecnicos e superficiais. A Psiquiatria Preventiva ou Comunitria surge nos Estados Unidos dos anos de 1960, atravs do mdico chamado Gerald Caplan, propondo ser a terceira revoluo psiquitrica (aps Pinel e Freud). Intitulava-se inovadora por acreditar ter descoberto a estratgia de intervir nas causas ou no surgimento das doenas mentais, almejando no apenas a preveno (profilaxia), mas, principalmente, a promoo da sade mental. Nessa poca os EUA passavam por vrios problemas graves como a Guerra do Vietn, o grande crescimento do uso de drogas pelos jovens, o aparecimento de gangues de jovens, entre outros. O presidente Kennedy assinou um decreto redirecionando os objetivos da psiquiatria (reduo da doena mental nas comunidades) e apresentou um projeto de psiquiatria preventiva no s para os Estados americanos como tambm para organizaes sanitrias internacionais (OPAS/ OMS).

O conceito-chave para Caplan era o conceito de crise. Levantou-se a hiptese de prever quando uma pessoa ia entrar em crise e/ou se determinada pessoa tinha propenso a ter uma crise. As crises poderiam ser evolutivas, ou seja, geradas pelos processos de transio normais da vida como, por exemplo, adolescncia, gravidez, velhice, aposentadoria, etc. Ou tambm poderiam ser crises acidentais, causadas por algum incidente (momento crtico) na vida das pessoas, como, por exemplo, morte de um ente querido, trmino de relaes amorosas, entre outros. Segundo Vasconcelos (2002), a Psiquiatria Preventiva norte-americana apresentou traos de continuidade em relao ao movimento de higiene mental, pretendendo colocar todo o ciclo de vida do cidado sobre o escrutnio dos profissionais psi e sob a interveno destes profissionais. O problema foi que esta viso instituiu um imaginrio de salvao da humanidade, pois se existe uma lgica que diz que as doenas mentais poderiam ser prevenidas e/ou detectadas precocemente, e se doena mental era sinnimo de distrbio, desvio, marginalidade; ento se erradicasse a doena mental todos os males da sociedade estariam resolvidos. Alm disso, na sua concepo de deteco de suspeitos propunha-se entrar em todos os nveis das relaes sociais (escola, famlia, trabalho, diverso etc.) e isso passava a idia de um controle e uma modelagem das pessoas. Aos poucos tambm se constatou que no havia como prevenir uma crise. A Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Preventiva foram um avano por serem extrahospitalares; contudo no representaram uma real ruptura com o modelo asilar, mas sim a sua extenso.

Paralelamente, na Inglaterra, surge o movimento da antipsiquiatria, liderada por um grupo de psiquiatras, que acreditava na inadaptao do saber legtimo e das prticas psiquiatras no trato da loucura. Segundo Amarante (2000), nesse sentido formulada a primeira crtica radical ao saber mdico psiquitrico, sendo assim uma real proposta de ruptura com os modelos anteriormente propagados e contemplando a discusso em torno do carter mais nocivo do que teraputico das instituies psiquitricas. As discusses ocorrem em torno da esquizofrenia e seguia no sentido de desautorizar o saber mdico, enquanto saber absoluto e supremo, e at mesmo na desautorizao em considerar a esquizofrenia uma doena.

A antipsiquiatria procura romper, no mbito terico, com o modelo assistencial vigente, buscando destituir, definitivamente, o valor do saber mdico da explicao/ compreenso e tratamento das doenas mentais. Surge, assim, um novo projeto de comunidade teraputica e um lugar, no qual o saber psiquitrico possa ser reinterrogado, uma perspectiva diferente daquela

mdica... A antipsiquiatria busca um dilogo entre a razo e a loucura, enxergando a loucura entre os homens e no dentro deles. Critica a nosografia que estimula o ser neurtico, denuncia a cronificao da instituio asilar e considera que mesmo a procura voluntria ao tratamento psiquitrico uma imposio do mercado ao indivduo, que se sente isolado na sociedade. O mtodo teraputico da antipsiquiatria no prev tratamento qumico ou fsico e, sim, valoriza a anlise do discurso...(AMARANTE. 2000,
p. 43 e 44).

A antipsiquiatria trouxe para cena a problematizao da excluso social e das opresses impostas pelo modo de produo capitalista; ajudou no estudo sobre as relaes familiares e defendeu categoricamente o fim dos asilos! Contudo, tambm trouxe consigo uma viso um pouco romntica da situao do louco ao negar que existisse uma doena e ao defender a idia de que a loucura seria uma singularidade no respeitada. Para eles as alienaes sociais (capitalismo, represso das diferenas, questes familiares, imposies morais...) produziriam a alienao mental. Nesse sentido, os mdicos defensores desse projeto acabaram ignorando o fato de que a loucura em si tambm representa um sofrimento e uma experincia angustiante e at assustadora para quem a possui. De forma que um tratamento farmacolgico, muitas vezes, necessrio e essencial para a qualidade de vida desse tipo de pessoa. Outra prtica crtica ao modelo tradicional teve incio na dcada de 60, na Itlia, no manicmio de Gorizia. Franco Basaglia conheceu, dentro de uma comunidade teraputica no manicmio de Gorizia, uma realidade que no era contemplada nos gabinetes universitrios e procurou desenvolver um trabalho de humanizao do hospital. Este trabalho acabou por revelar uma estrutura social extremamente excludente, a no neutralidade da cincia e constitui-se no principal idealizador da estratgia de desinstitucionalizao psiquitrica. Cabe ressaltar, segundo Amarante (1994), que a hiptese e a constatao de que a institucionalizao homogeniza, serializa e objetiva todos aqueles que adentram a instituio.

Nesse sentido o conceito de desinstitucionalizao para Basaglia ia muito alm da pura e simples desospitalizao, mas detinha uma

reestruturao social dos indivduos. Para Basaglia, que administrou gerido uma Comunidade e

Teraputica no Hospital de Gorizia, a criao de um complexo hospitalar comunitariamente estabelecido sobre premissas que tendem destruio da autoridade colocanos, entretanto, em uma situao que se afasta pouco a pouco do plano de realidade sobre o qual vive a sociedade atual. por isso que tal estado de tenses s pode ser mantido atravs da tomada de posio que v alm do seu papel e que se concretize em uma ao de desmantelamento da hierarquia de valores sobre a qual se funda a psiquiatria tradicional (...) (BASAGLIA ,1985 apud AMARANTE ,1995, p.65). Franco Basaglia defendia a desconstruo de o aparato asilar como premissa para uma verdadeira reforma psiquitrica e ainda ia mais alm ao propor a desconstruo tambm de um conjunto de paradigmas socialmente estabelecidos, que instituam a excluso do indivduo como uma forma de tratamento. Basaglia desenvolveu um importante trabalho de anlise histricocrtica, sobretudo, poltica, o qual ia contra a estigmatizao, a segregao, os conceitos de periculosidade e irrecuperabilidade. Com uma crtica radical ao paradigma psiquitrico, a tradio iniciada por Franco Basaglia e continuada pelo movimento da psiquiatria democrtica italiana afirma a urgncia de reviso das relaes, a partir das quais o saber mdico funda sua prxis. A tradio basagliana vem matizada com cores mltiplas; traz em seu interior a necessidade de uma anlise histrico-crtica a respeito da

sociedade e da forma como esta se relaciona com o sofrimento e a diferena. , antes de tudo, um movimento poltico: traz a polis e a organizao das relaes econmicas e sociais ao lugar de centralidade e atribui aos movimentos sociais um lugar nuclear, como atores sociais concretos, no confronto com o cenrio institucional que, simplesmente, perpetuam/ consomem ou questionam/ reinventam. (AMARANTE, 2000, p.47). A partir de Basaglia promoveram-se diversas modificaes, visando uma perspectiva de oferecer maior liberdade aos usurios. Suas propostas inovavam principalmente em no se pensar a relao com a loucura somente em termos de cura, mas, sobretudo, procurar transformar a relao da sociedade com a loucura, numa perspectiva de reincluso social. Em outubro de 1971, Basaglia d incio a um processo de desmontagem do aparato manicomial, seguido da constituio de novos espaos e formas de lidar com a loucura e a doena mental. Assim, so construdos sete centros de sade mental um para cada rea da cidade de Trieste, cada qual abrangendo de 20 a 40 mil habitantes, funcionando 24 horas por dia, sete dias por semana. So abertos tambm vrios grupos-apartamentos, que so residncias onde moram os usurios, algumas vezes ss, algumas vezes acompanhados por tcnicos e/ou operadores voluntrios... (AMARANTE, 2000. p.49). Na Itlia de 1974, surgiu nas cidades de Trieste, Arezzo e Ferrara, o movimento chamado de Psiquiatria Democrtica. Caracterizava-se por experincias de desinstitucionalizao dos doentes mentais e tinha referncia apenas inicial nos conceitos de Comunidade Teraputica, visto que ia alm desse movimento ao propor a superao do hospital psiquitrico.

A Psiquiatria Democrtica Italiana apresentou o carter revolucionrio das denncias civis sobre as violncias institucionais e fortificou-se em alianas sindicais, polticas e sociais. Foi instituda com o objetivo de construir bases sociais cada vez mais amplas para a viabilizao de reforma psiquitrica na tradio basagliana, em todo territrio italiano e gradualmente expandiram-se para outros pases. Este projeto de reforma, baseado no princpio fundamental de ruptura com o asilo, apresentava que o maior problema do louco estaria na intolerncia social, na excluso e na falta de humanizao em seu tratamento. Chamou-se ateno para a questo da cidadania do louco, para a falta de oportunidades bsicas de trabalho, moradia e lazer e tambm para o rtulo estereotipado que se criava com o diagnstico. Defendia-se maior tolerncia; a interveno na sociedade para se criar condies favorveis de incluso para os loucos e o fim dos manicmios. Cabe ressaltar, conforme analisado por Amarante (1994), que a reforma para Franco Basaglia no significava a negao da doena mental no sentido de negao de que exista algo que produza dor, sofrimento, mal-estar; mas a aceitao da incapacidade do saber psiquitrico em explicar e compreender o fenmeno loucura/sofrimento psquico, assim reduzido ao conceito de doena. Nesse sentido necessria uma ao prtica de desmantelamento das incrustaes institucionais que cobrem a doena, necessrio tentar colocar entre parnteses a doena como definio e codificao dos comportamentos incompreensveis, para buscar suprimir as superestruturas dadas pela vida institucional, para poder assim individualizar quais partes so realmente de responsabilidade da doena e quais so da instituio.

Para Rotelli (1990) apud Amarante (1994), a ruptura do paradigma fundante destas instituies, o paradigma clnico, foi o verdadeiro objeto do projeto de desinstitucionalizao . A proposta mais fundamental do projeto de Franco Basaglia ia muito alm da pura e simples desospitalizao, mas sim alcanava verdadeiras propostas de ruptura dos paradigmas que fundamentam e autorizam a instituio psiquitrica clssica, questionando seu carter mais nocivo que teraputico, e discutindo a questo social que estava intrnseca nesse processo. Dessa forma, delineava-se e reforava-se o conceito de desinstitucionalizao. fato que todas as experincias trouxeram importantes contribuies, contudo, foram as experincias inglesa e italiana que parecem ter atingido o pice da conscincia crtica e reformadora. Ao colocarem o problema da loucura no mbito poltico, elas introduziram na psiquiatria a questo social e a cidadania do portador de transtorno mental, as quais so questes chave para uma reforma realmente humanizadora, desinstitucionalizada e reestruturante. A prxima seo analisar o caso brasileiro que vivenciou os reflexos de todas essas mudanas que ocorriam mundialmente, entretanto, de forma tardia. essencial para esse estudo traduzir quais foram os rebatimentos e particularidades da conjuntura brasileira.

1.3 As particularidades do caso brasileiro Conforme trajetria histrica traada no documento do Ministrio da Sade apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas. (OPAS. Braslia, novembro de

2005), ao contrrio do cenrio europeu e norte-americano, o Brasil estava atrasado no movimento de reforma psiquitrica. O Brasil, que no mudou o padro de investimento na rea da sade mental no ps-guerra, manteve ainda por algum tempo um padro de atendimento psiquitrico praticamente estagnado nos moldes do incio do sculo. Seus grandes hospitais de tipo asilar se encontravam em pssimas condies, no possuam funcionrios tcnicos, suas instalaes eram precrias e viraram verdadeiros depsitos de pessoas. Seus internos eram, sobretudo, pessoas indigentes, as quais no tinham acesso s polticas sociais dirigidas aos trabalhadores do mercado formal de trabalho e eram considerados inaptos ao convvio social. O final da dcada de 1960 no Brasil descortinava uma realidade cruel, uma situao lastimvel na assistncia psiquitrica do pas. Existiam mais de sete mil doentes internados sem leitos dignos e hospitais psiquitricos sem especialistas. O ndice de mortalidade era absurdo, sendo seis vezes maior que nos hospitais para doenas crnicas de outra especialidade e isso acabou exigindo e sendo determinante nas atitudes dos rgos governamentais competentes. Segundo Pereira (1999), o projeto poltico, instaurado com o golpe de 1964, buscava a modernizao, com vistas ao crescimento capitalista industrial reorganizao dos servios de sade mental em bases capitalistas. Passouse a investir no atendimento de sade para a fora de trabalho produtiva, especialmente na psiquiatria, com o intuito de recuperar a fora de trabalho inativa e/ou de controle social. Contudo, a lgica privatizante do governo militar focalizou os investimentos, na rea de sade, no setor privado. Os

trabalhadores do setor formal do mercado de trabalho passaram a ser atendidos em ambulatrios e leitos particulares e os antigos hospcios ficaram com a responsabilidade de atender aos indigentes, desempregados, populao de rua, etc. As Comunidades Teraputicas assumiram um importante papel, visto que por serem praticamente invisveis dentro daquela conjuntura poltica, tornavam-se uma alternativa para a construo de experincias libertrias e de uma sociedade mais igualitria e democrtica. Os profissionais mais jovens e/ou seguidores dos ideais da psicanlise e da antipsiquiatria lutaram e se aproveitaram dessas brechas para constiturem seus projetos de

conscientizao e luta. Aps um longo perodo de represso por parte do regime militar brasileiro, em 1968 foi criada a Comisso Permanente para Assuntos Psiquitricos, cujo objetivo maior era estudar as dificuldades da assistncia psiquitrica no estado do Rio de Janeiro. Alm de um minucioso relatrio, a Comisso indicou tambm propostas de melhoria na prestao dos servios, lanando mo at de alguns pressupostos bsicos da psiquiatria comunitria norte-americana. Este trabalho teve uma boa repercusso e em 1971 essa mesma comisso foi convidada pela Secretaria de Assistncia Mdica do INPS para estudar, em mbito nacional, as bases de uma reformulao da assistncia psiquitrica. Nesse contexto de crise do modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico e reforado pelos movimentos sociais em prol dos direitos dos pacientes psiquitricos, aliceravam-se os pilares da Reforma Psiquitrica. ... a importncia dada pela psiquiatria tradicional teraputica das enfermidades d lugar a um projeto muito

mais amplo e ambicioso, que o de promover a sade mental, no apenas em um ou outro indivduo, mas na comunidade em geral. Visto de outra forma, a teraputica deixa de ser individual para ser coletiva, deixa de ser assistencial para ser preventiva. De uma forma ou de outra, o certo que a psiquiatria passa a construir um novo projeto, um projeto eminentemente social, que tem conseqncias polticas e ideolgicas muito importantes. (AMARANTE, 2000, p.22).

Para o Brasil a dcada de 70 foi marcada tambm pelo movimento da Reforma Sanitria,... em favor da mudana dos modelos de ateno e gesto nas prticas de sade, defesa da sade coletiva, eqidade na oferta dos servios, e protagonista dos trabalhadores e usurios dos servios de sade nos processos de gesto e produo de tecnologias de cuidado. (Brasil. Ministrio da Sade, 2005). Atravs da iniciativa do movimento dos trabalhadores da sade em geral houve a primeira tentativa de mudana do sistema global de sade no Brasil; suas atitudes centravam-se neste perodo no modelo sanitarista de controle, na humanizao dos hospitais psiquitricos e tambm na difuso de servios ambulatoriais. Dessa forma, pode-se dizer que o incio do processo de reforma psiquitrica no Brasil contemporneo da ecloso do movimento sanitrio, nos anos 70.A partir disso, foram propostas mudanas nos modelos de ateno e gesto das prticas de sade; defesa da sade coletiva; eqidade na oferta dos servios; desenvolvimento do protagonismo dos trabalhadores e usurios dos servios de sade nos processos de gesto e produo de tecnologias de cuidado, assim como tambm o permanente controle social em mbito legislativo.

Conforme o explicitado em Amarante (2000), o movimento da reforma psiquitrica brasileira teve como seu estopim a Crise da DINSAM (Diviso Nacional de Sade Mental), rgo do Ministrio da Sade responsvel pela formulao das polticas de sade do subsetor de sade mental, composta por profissionais de quatro unidades (Centro Psiquitrico Pedro II, Hospital Pinel, Colnia Juliano Moreira e Manicmio Judicial Heitor Carrilho), que deflagraram uma greve em 1978. O ano de 1978 tambm considerado o de reemergncia dos principais movimentos sociais no pas e de incio efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquitricos. O Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), composto por integrantes do movimento sanitrio, associaes de familiares,

sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com longo histrico de internaes psiquitricas, foi o grande protagonista e sujeito poltico no campo das lutas a favor dos direitos dos portadores de transtornos mentais e tambm na construo de um pensamento crtico ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico. A partir da trajetria exposta no documento do Ministrio da Sade apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas. (OPAS. Braslia, novembro de 2005) pode-se destacar algumas relevantes

consideraes. Primeiramente identifica-se que atravs do MTSM que originalmente emergem as propostas de reformulao do sistema assistencial e no qual se consolida o pensamento crtico ao saber psiquitrico. Cabe ressaltar seu relevante papel de reivindicao da humanizao dos hospitais e tambm na

denncia de violncias nos manicmios; reivindicaes por melhores condies de trabalho nos hospitais psiquitricos; denuncia da mercantilizao da loucura na rede de hospitais conveniados do INAMPS e da hegemonia de uma rede privada de assistncia. Nesse momento da histria o MTSM estava fortemente institudo, gerenciava e fazia parte da direo de importantes unidades hospitalares pblicas. Em prol do movimento realizou-se o I Encontro de Coordenadas de Sade Mental da Regio Sudeste, como uma forma de inteirar os dirigentes do movimento coordenadas sobre pelos as prticas realizadas do MTSM. nas Esse unidades encontro hospitalares, teve como

militantes

conseqncia a realizao da I Conferncia Nacional em Sade Mental, realizada em Braslia. Outros importantes atores que estiveram envolvidos na formulao de polticas de sade mental no Brasil desse perodo foram: a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), a indstria farmacutica e as universidades. Entre 1982-1983 ocorreu a implementao gradual em todo pas do modelo sanitarista por meio das chamadas Aes Integradas de Sade (AIS), que, posteriormente, culminaram no SUS. Em 1986 ocorre a I Conferncia Nacional de Sade. Esta foi um marco no processo da reforma psiquitrica no Brasil e fez algumas importantes recomendaes, como por exemplo: orientar os trabalhadores da sade mental a realizarem seu trabalho junto sociedade civil, no s com o objetivo de redirecionar sua prtica institucional, mas tambm buscar a democratizao

desses espaos; formular e implantar polticas nessa rea, com a participao da populao usuria, reconhecendo os espaos de mobilizao popular. Finalmente em 1987 ocorre a radicalizao dos ideais das AIS, a criao do SUDS (Sistema nico e Descentralizado de Sade) e a extino do INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social). At este momento a cidadania dos cidados era dividida entre os atendimentos do INAMPS que cuidavam da sade de quem era trabalhador e contribuinte e os atendimentos do Ministrio da Sade que servia para grandes campanhas de sade e tratamento dos cidados pobre e/ou no trabalhadores. Aos brasileiros foi bastante inspiradora a experincia italiana de 1987, que j defendia o processo de desinstitucionalizao na psiquiatria e a crtica radical aos manicmios. Expressava se assim uma realidade na ruptura de paradigmas e um exemplo a ser seguido. Tambm fomos influenciados significativamente pela Psiquiatria Preventiva norte-americana. Ainda em 1987, houve tambm o surgimento dos primeiros CAPS (Centros de Ateno Psicossocial) no Brasil, mais precisamente no estado de So Paulo. No se pode deixar ainda de destacar que o ano de 1988 foi marcado pela promulgao da nossa constituio cidad. Esse restabelecimento dos marcos democrticos no Brasil foi um importante fator para que o servio social fizesse uma sntese entre a crtica social e as possibilidades e limites da ao profissional no interior das instituies pblicas, sobretudo aqueles

profissionais engajados diretamente no sistema de controle social. A partir de 1989, a Secretaria Municipal de Sade de Santos deu incio a um processo de interveno em hospitais psiquitricos. Um exemplo dessa ao foi a inspeo feita na Casa de Sade Anchieta (em So Paulo), local de

maus-tratos e mortes frequentes de pacientes, o qual foi devidamente fechado. Neste mesmo ano, comearam tambm a ser implantados em Santos (SP) os NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial), inspirados na experincia de Trieste (Itlia); os quais funcionavam por 24h e todos os dias da semana; alm de cooperativas; associaes e residncias para os egressos do hospital. Segundo Amarante (1997), o CAPS e o NAPS tm propostas polticas e tericas diferenciadas. O CAPS era um servio intermedirio e alternativo paralelo ao sistema manicomial, j o NAPS se constitui num servio substitutivo, tendo como fundamento a desconstruo do sistema anterior. Tambm em 1989, a noo de desinstitucionalizao emerge com maior evidncia e comea uma luta na esfera legislativa e normativa em prol dos direitos dos cidados portadores de transtornos mentais. O deputado Paulo Delgado (PT/MG) apresenta um projeto de lei propondo a regulamentao dos direitos das pessoas com transtornos mentais e tambm a extino progressiva dos manicmios no Brasil. O projeto propunha a no expanso de novos leitos em hospitais psiquitricos e a substituio desses servios por servios intermedirios na comunidade, alm de medidas rigorosas de controle de internaes involuntrias. J a dcada de 1990 foi marcada pela aprovao da Lei Orgnica de Sade; pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declarao de Caracas, a qual criou um consenso entre os governos latino-americanos em torno de uma plataforma de reforma psiquitrica; por conferncias

participativas, as quais discutiram a sade mental em esferas federal, estadual, e municipal, e resultaram na realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental (1992). Essa II Conferncia acabou culminando na instituio das

primeiras normas federais que regulamentavam a implantao de servios de ateno diria (seguindo as experincias bem sucedidas dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia), e tambm as primeiras normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos. Num primeiro momento no se obteve grande xito, em virtude de ainda no estar instituda uma linha especfica de financiamento para os CAPS e NAPS. Contudo, constituram-se em expressivo marco de luta e militncia no somente de movimentos sociais, mas tambm de usurios dos servios da sade mental e seus familiares, alm de ser um passo histrico de conquista. Segundo Vasconcelos (1992), a dcada de 90 foi o momento da histria em que o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) comeou a assumir uma postura mais crtica e revolucionria. Nesse momento, transcendendo os ideais sanitaristas, eles comeam a se inspirar diretamente no modelo proposto por Franco Basaglia e pelo movimento de Psiquiatria Democrtica Italiana. Entra em questo o movimento de carter mais desafiador e com ampla difuso em todo o mundo: a proposta de desinstitucionalizao. Buscando superar alguns limites das concepes sanitaristas como: a desconstruo de vieses tradicionais; a interveno nas instituies convencionais e o questionamento do saber psiquitrico tradicional como a psicopatologia e o prprio paradigma que informa o conhecimento mdico e clnico como sendo um sistema de teorias, normas e prestaes centrado no problema-soluo, na doena-cura. Deseja-se, sobretudo, alm de superar as rgidas barreiras institucionais tambm avanar em termos relacionados s expresses da questo social, que

esto intrinsecamente ligadas e envolvidas no processo de institucionalizao, e tambm desqualificar as formas assistencialistas segregadoras. Dessa forma, espera-se alcanar e reafirmar os direitos de cidadania que o louco tambm possui.

A estratgia de desinstitucionalizao implica em um processo de questionamento e reviso de vrios conceitos e dispositivos jurdicos e legais, que vo desde a legislao referente organizao de servios, at as legislaes profissionais, mas principalmente aos conceitos e aos instrumentos referentes a direitos civis e polticos dos usurios tanto na sociedade como num todo quanto nos servios, particularmente aqueles ligados incapacidade civil, tutela, periculosidade e imputabilidade. Dessa forma, o novo modelo pretende contemplar a complexidade das relaes sociais; mexer no aparato hospitalar (antes mantido intacto pela estratgia sanitarista); transformar as formas tradicionais de relao de poder entre a Instituio e sua clientela (pacientes e familiares), introduzir mudanas culturais na sociedade e na forma de encarar a loucura (no mais rejeit-la e segreg-la). (VASCONCELOS, 1992, p.32). Segundo anlise de Vasconcelos (2002), apesar da no aprovao do projeto de lei Paulo Delgado, que ficou tramitando no Congresso durante anos, vrios estados (Rio Grande do Sul, So Paulo, Minas Gerais, Pernambuco e Cear) e vrios municpios introduziram leis inspiradas nos princpios da reforma psiquitrica e assim pode-se considerar que nesse perodo histrico houve um relativo avano da luta antimanicomial no plano do legislativo. Conforme o explicitado no documento do Ministrio da Sade apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade

Mental : 15 anos depois de Caracas. (OPAS. Braslia, novembro de 2005), em 2001 ocorreu, finalmente, uma grande vitria: depois de 12 anos tramitando no Congresso Nacional, a Lei Paulo Delgado sancionada no pas! Dessa forma, a lei federal 10.216 redirecionou a assistncia em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, disps sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, porm no institui mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios. Nesta mesma conjuntura ocorre a III Conferncia Nacional de Sade Mental e a poltica de sade mental no Brasil comea a ter maior visibilidade e sustentao. Paulatinamente novos investimentos vo surgindo e linhas especficas de financiamento so criadas pelo Ministrio da Sade para os servios abertos e substitutivos ao hospital psiquitrico. Os CAPS so reconhecidos como estratgicos na mudana do modelo de assistncia e de uma das vias para a desinstitucionalizao. Alm disso, alguns programas tambm so criados para impulsionar a sada de pessoas com longa histria de internao nos hospcios, como, por exemplo, o programa De Volta para Casa. Este programa formulado como proposta desde a II Conferncia Nacional de Sade Mental em 1992, sancionado somente em 2003 constitui-se num instrumento para a reintegrao social das pessoas com longo histrico de hospitalizao e tambm numa estratgia para a emancipao de pessoas com transtornos mentais e para alavancar o processo de desinstitucionalizao e reduo de leitos. O Programa objetiva contribuir para o processo de insero social das pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, atravs do

pagamento mensal de um auxlio-reabilitao no valor de duzentos e quarenta reais. Sua estruturao enquanto mecanismo da reforma infelizmente no possui ainda em prtica todos os instrumentos designados em lei como, por exemplo, em relao ao quadro de profissionais responsveis e devidamente dedicados a acompanharem o programa; no h uma estrutura que promova efetivamente a reintegrao social daquele indivduo; no h uma ateno do governo em fiscalizar e contabilizar ganhos alcanados e metas ainda a serem conquistadas pelo programa e ainda no h uma atualizao do valor do benefcio desde que ele foi institudo. Isso s vem demonstrar o descaso das autoridades com relao sade psiquitrica brasileira, pois de nada adianta dar uma forma de esmola ou auxlio sobrevivncia se no h um aparato institucional que promova a autonomia e real mudana de vida do usurio daquele benefcio. A iniciativa tem inegvel validade, entretanto, seu mero estabelecimento legal no garante sua efetividade para a vida de seus usurios e pode ainda em vias finais agravar a situao de dependncia permanente do servio. Houve ainda a implementao e o financiamento de servios residenciais teraputicos (SRT ou simplesmente moradia assistida), os quais surgiram nesse contexto como componente decisivo da poltica de sade mental do Ministrio da Sade e como forma de concretizao das diretrizes de superao do modelo de ateno e assistncia centrado no hospital psiquitrico.

Os SRT so casas localizadas no espao urbano, esto referenciadas a um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e buscam garantir o direito moradia e auxiliar no processo de reintegrao social. Em tese os SRT tambm so plenamente vlidos e adequados ao projeto de reforma psiquitrica e desinstitucionalizao, no sentido de disponibilizar uma modalidade substitutiva da internao psiquitrica

prolongada, oferecer moradias a pessoas portadoras de transtornos mentais, institucionalizadas ou no, mantendo uma assistncia integral e especializada por uma equipe interdisciplinar, tendo em seu processo de reabilitao psicossocial a insero na rede de servios e relaes sociais da comunidade. O SRT busca a melhoria na qualidade de vida, incluindo o resgate, a preservao e a qualidade de habilidades e potencialidades para uma vida mais autnoma e independente, considerando os limites de cada indivduo. Contudo, ainda h dois entraves sua efetividade completa. Um deles o reduzido nmero de vagas existentes, em geral so de oito por residncia. Outro problema referente s questes burocrticas e financeiras da iniciativa governamental que mostra uma atuao inexpressiva em adquirir mais imveis para o aumento de vagas disponveis e profissionais empregados. O Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar no SUS (PRH) aprovado pelo Ministrio da Sade em 2004 constitui-se em mais uma medida para aprofundar as estratgias de reduo de leitos em hospitais psiquitricos e para o incremento dos servios extrahospitais. Funciona no sentido de reduzir progressivamente os leitos, a partir dos macro-hospitais (acima de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquitricos), e

tambm atravs da pactuao entre os gestores do SUS (hospitais e as instncias de controle social) da reduo planejada de leitos, evitando assim a desassistncia. Em 2005 o Ministrio da Sade programou uma linha especfica de incentivo financeiro para estimular que os municpios desenvolvessem atividades de incluso social por meio de trabalho para pessoas com transtornos mentais ou com transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Pela primeira vez estas iniciativas passaram a receber recursos federais. Posta essa conjuntura podemos considerar que talvez a reabilitao e a disponibilidade de ofertas e oportunidades para o desenvolvimento do indivduo enquanto ser social seja um dos caminhos para uma efetiva

desinstitucionalizao e reincluso social. Basaglia (1985) j identificava que o problema no tanto a doena mental em si, mas como se estabelece a relao entre o portador de transtorno mental e a sociedade. Para ele uma psiquiatria reformada e consciente consegue identificar que a abertura do manicmio produz uma transformao gradual na forma do doente se colocar no mundo e em relao doena, ao passo que a longa hospitalizao restringe e diminui o sujeito portador de transtorno mental doena. Aes conjuntas dos movimentos sociais e dos governos federal, estadual e municipal atuaram no sentido de construir uma rede de ateno sade mental substitutiva ao modelo centrado na internao hospitalar e tambm trabalharam no sentido de fiscalizar e reduzir progressivamente os leitos psiquitricos. nesse momento que se consolida a reforma psiquitrica como poltica oficial do governo federal. Essa aliana entre as esferas por uma

causa de sade pblica foi essencial para o cumprimento e avano da legislao, mas infelizmente no se manteve constante. Apesar de se verificar na atualidade que os hospitais psiquitricos brasileiros esto tentando vivenciar a reforma psiquitrica, na maioria de seus princpios tericos, sua carncia financeira e de recursos materiais e medicamentosos um fato lamentvel e dificultador no processo de atendimento e tratamento aos seus pacientes. visvel a falta de infra-estrutura tanto nas suas instalaes quanto na disponibilizao de veculos de transporte para pacientes (viaturas); alm disso, deve-se destacar a precria distribuio de medicamentos por parte da Secretaria de Sade e a defasagem em relao farmacologia mais avanada na rea de sade mental. Sabe-se que em se tratando da rede de sade pblica brasileira essa situao no constitui um fato isolado, mas parece est de alguma forma mais obscurecida, subjugada e com ainda menos foco do que a sade geral. A implantao efetiva da reforma depende primordialmente daquilo que Vasconcelos (2002) chama de pactos polticos e sociais locais, em que os governos municipais e a sociedade civil local devem posicionar-se claramente em torno das bandeiras da prioridade do investimento social e da reforma psiquitrica. Deve haver a preocupao de implantar as condies para uma reforma de maneira criativa e tambm motivando seus trabalhadores em torno desse objetivo. A reforma psiquitrica em curso vai se adaptando tambm s caractersticas das estruturas do profissionalismo e das polticas sociais em cada contexto. Entretanto, conforme ressalta Vasconcelos (2002), o

deslocamento da nfase para servios na comunidade tem induzido a

psiquiatria, em alguns casos, a abrir mo de parcela do mandato social antes exclusivo sobre a sade mental. Dessa forma, como um indicador bastante positivo, o Brasil entra nessa esfera da sade mental como o setor que mais avanou rumo interdisciplinaridade. A importncia dada s expresses da questo social e cidadania do louco foi fundamental para redefinir o papel do assistente social dentro de sua prtica profissional e tambm rumo proposta de interdisciplinaridade. Nesse contexto o trabalho do assistente social torna-se essencial e por isso no prximo captulo nos debruaremos sobre as influncias sofridas, as experincias vividas e a evoluo de toda essa trajetria profissional.