CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE

TRATAMENTO: SUPORTE VENTILATRIO

Coordenao: Dra Carmen Slvia Valente Barbas

Participantes: Dr. Marcelo Britto Passos Amato Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

INTRODUO
A sepse caracteriza-se por uma resposta inflamatria sistmica presena de microorganismo e/ou conseqente liberao de toxinas e mediadores da inflamao em tecidos previamente estreis. Os pacientes spticos normalmente apresentam padro respiratrio caracterizado por taquipnia e aumento da ventilao minuto. Para fins de adequao do suporte ventilatrio nesses pacientes, podemos dividi-los em: 1. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao espontnea sem comprometimento pulmonar; 2. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao espontnea com comprometimento pulmonar; 3. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica sem comprometimento pulmonar; 4. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica com comprometimento pulmonar; 5. Paciente sptico instvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica sem comprometimento pulmonar; 6. Paciente sptico instvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica com comprometimento pulmonar; 7. Paciente sptico instvel hemodinamicamente com comprometimento cardaco e pulmonar e em ventilao mecnica; 8. Desmame do ventilador mecnico no paciente sptico.

1. Paciente

sptico

estvel

hemodinamicamente,

em

ventilao

espontnea sem comprometimento pulmonar: Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: esse tipo de paciente apresenta aumento da freqncia respiratria e do volume minuto com conseqente aumento do trabalho muscular e gasto energtico. Nesses pacientes, poder ser instituda ventilao mecnica no invasiva, com aparelho de alta sensibilidade e tempo de resposta rpido e nveis de presso inspiratria suficientes para diminuir o esforo muscular e propiciar repouso da musculatura respiratria. Grau de evidncia: E

2. Paciente

sptico

estvel

hemodinamicamente,

em

ventilao

espontnea com comprometimento pulmonar: Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: esse tipo de paciente normalmente apresenta taquipnia , aumento do trabalho respiratrio e graus diversos de hipoxemia, que depender do grau de comprometimento pulmonar. Dever ser administrado oxignio atravs de cateter de oxignio e/ou mscara de venturi para manter SpO2 > 93%, alm de ser adequadamente instalada ventilao mecnica no invasiva com nveis de IPAP e EPAP suficientes para manter SpO2 >93% com nveis de FIO2 40% e nveis de presso inspiratria para manter VC> 350 ml e freqncia respiratria < 28 mov/resp/min. Caso o paciente necessite de FIO2 > 50%, ele dever ser intubado e conectado ventilao mecnica invasiva. Uma IPAP > 25cmH2O tambm indicativa de necessidade de IOT.

Grau de evidncia: E

3. Paciente sptico estvel hemodinamicamente em ventilao mecnica, sem compromentimeto pulmonar: Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente normalmente necessitou de intubao e ventilao mecnica devido a rebaixamento do nvel de conscincia, para proteo de vias areas e/ou devido anestesia para dor nos casos de politrauma, ou anestesia para procedimentos cirrgicos. Esse paciente dever ser mantido com nveis de PEEP para manter a FIO2 40% e uma relao PaO2/FIO2 >200. Os nveis de volume corrente devem ficar entre 5 a 10 ml/Kg (deve-se lembrar que essa relao utilizada levando em considerao o peso ideal do paciente), respeitando a presso de plat mxima de 35mmHg, com freqncia respiratria entre 15 e 20/min. Grau de evidncia: E

4. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica com comprometimento pulmonar: Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente geralmente apresenta pneumonia grave associada a sepse e dever ser ventilado de maneira similar ao item anterior. ACABA AQUI OU REPETE a prxima frase como no item anterior???? Esse paciente dever ser mantido com nveis de PEEP para manter a FIO2 40% e uma relao

PaO2/FIO2 >200. Os nveis de volume corrente devem ficar entre 5 a 10 ml/Kg (deve-se lembrar que essa relao utilizada levando em considerao o peso ideal do paciente), respeitando a presso de plat mxima de 35mmHg, com freqncia respiratria entre 15 e 20/min. FICA RESUMIDO OU REPETE??? Grau de evidncia:E

5. Paciente

sptico

instvel

hemodinamicamente,

em

ventilao

mecnica sem comprometimento pulmonar:

Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente dever ser mantido sedado e monitorado. Dever ser realizado o ajuste volmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina), na tentativa de ressuscitar o paciente o mais precocemente possvel, para manuteno de nveis de SvO2 > 75%; e lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possveis. Esse paciente dever ser mantido com nveis de PEEP para manter a FIO2 40% e uma relao PaO2/FIO2 >200. Os nveis de volume corrente devem ficar entre 5 a 10 ml/Kg (deve-se lembrar que essa relao utilizada levando em considerao o peso ideal do paciente), respeitando a presso de plat mxima de 35mmHg, com freqncia respiratria entre 15 e 20/min. COPIADO TRECHO DE NOVO FOI

Grau de evidncia: E

6. Paciente

sptico

instvel

hemodinamicamente,

em

ventilao

mecnica com comprometimento pulmonar: Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente dever ser mantido sedado e monitorizado hemodinamicamente. Dever ser realizado o ajuste volmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina), na tentativa de ressuscitar o paciente o mximo possvel para manuteno de nveis de SvO2 > 75% e lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possveis. Esse paciente dever ser ventilado com nveis de volume corrente de 6 a 8 ml/Kg (de preferncia num modo ventilatrio que tenha limite de presso de plat e que mantenha um tempo inspiratrio em torno de 1 segundo); freqncia respiratria de 20 mov/resp/min e PEEP necessria para manuteno dos alvolos abertos (em geral entre 15 e 25 cmH20), para manter FIO2 abaixo de 50%. Lembrar, como sugesto, a importncia das manobras de recrutamento alveolar para a melhora da ventilao. Lembrar tambm que, quando o aumento da PEEP for necessrio, deve ser precedido, em geral, por essa manobra. ISSO FOI ACRESCENTADO _ INTERFERE NA EVIDNCIA _ MANTER?????? Grau de evidncia: C Nos centros em que a tomografia computadorizada de trax for disponvel, ela dever ser realizada para observao do grau e da distribuio do

comprometimento pulmonar. Manobras de recrutamento alveolar com PEEPs at 40 cmH20 de gua podero ser utilizadas, assim com a posio prona nos casos de hipoxemia refratria. Grau de evidncia: E

7. Paciente sptico instvel hemodinamicamente, com comprometimento cardaco e pulmonar e em ventilao mecnica:

Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente dever ser mantido sedado e monitorado. Dever ser realizado o ajuste volmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina), na tentativa de ressuscitar o paciente o mais rpido e o mximo possvel. Nesse tipo de paciente, o ndice cardaco dever ser mensurado, bem como a relao entre trabalho do ventrculo esquerdo/presso capilar pulmonar. Dever ser utilizada a

ressuscitao volmica e dobutamina

para manuteno de nveis de SvO2 >

75%, IC > 3.5, e ITVE/PCP > 5 e/ou lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possveis. Esse paciente dever ser ventilado com nveis de volume corrente de 6 a 8 ml/Kg (de preferncia num modo ventilatrio que tenha limite de presso de plat e que mantenha um tempo inspiratrio em torno de 1 segundo); freqncia respiratria de 20 mov/resp/min e PEEP necessria para manuteno dos alvolos abertos ( em geral entre 15 e 25 cmH20) para manter FIO2 abaixo de 50%. Grau de evidncia: C

Nos centros que dispuserem de tomografia computadorizada de trax, ela dever ser realizada para observao do grau e da distribuio do comprometimento pulmonar. Manobras de recrutamento alveolar com PEEPs at 40 cmH20 de gua

podero ser utilizadas, bem como a posio prona nos casos de hipoxemia refratria. Grau de evidnica: E

8. Desmame do ventilador mecnico no paciente sptico: Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: O desmame do paciente sptico dever ser iniciado assim que o paciente estiver estvel hemodinamicamente, necessitando de FIO2< 40%. A partir desse momento, a sedao do paciente dever ser ajustada para que ele inicie a ventilao espontnea com a ajuda de nveis adequados de presso de suporte (nveis pressricos para manuteno de volume corrente acima de 350 ml e FR < 28 ) e para que ele seja mantido confortvel e sem dor. Os nveis de PEEP devero ser mantidos at o paciente atingir nveis de suporte pressrico ao redor de 10 cmH20, quando ento poder ser iniciada a diminuio dos nveis de PEEP. Quando os nveis de suporte pressrico estiverem ao redor de 7 cmH20 com, com o paciente mantendo o volume corrente > 350 ml e FR< 28 e nveis de PEEP ao redor de 5-6 cmH20 com FIO2 <40% e SpO2 > 95%, dever ser feita avaliao da funo da musculatura respiratria (medida de Pimx). Se todos os parmetros estiverem adequados, poder ser realizada a extubao. Nvel de evidncia: C Nos pacientes ventilados mecanicamente e sedados continuamente, h evidncias de que, se a sedao for interrompida uma vez ao dia para

avaliao do nvel de conscincia e da possibilidade de progresso do desmame do suporte ventilatrio, ele ocorrer mais rapidamente. Nvel de evidncia: B Nos casos dos pacientes com fraqueza muscular (comum nos pacientes

portadores de polineuropatia da sepse), dever ser verificada a dose do corticosterde administrada e mantida a menor dose possvel. Dever tambm ser ajustado o aporte nutricional e iniciado a reabilitao da musculatura respiratria atravs de treinamento progressivo da musculatura respiratria com Thereshold. Esses pacientes devero ser sempre extubados com o auxlio da ventilao no-invasiva, que dever ser mantida pelo menos 24-48 horas ps extubao. Nvel de evidnicia: E Nos casos em que verifica-se a no-melhora da fora muscular com a reabilitao (PIMx menor que 20 cmH20), dever ser indicada traqueostomia e continuao da reabilitao respiratria, com treinamento progressivo da musculatura respiratria e perodos de descanso com presso inspiratria positiva. Com o passar do tempo e a melhora da fora muscular respiratria, esse paciente dever permanecer por perodos progressivos em ventilao espontnea at a total retirada da presso positiva e posterior fechamento da traqueostomia. Nvel de evidnica: E

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