Doena Vascular Pulmonar 02/07/2012

Hipertenso Pulmonar

Ablio Reis Jos Meireles

Pergunta 1

Qual a sua diferenciao profissional

1. Interno do ano comum 2. Interno de especialidade

3. Especialista / Consultor / CS hospitalar

4. Especialista / Consultor / CS de MGF

5. No mdico

Orientaes Oficiais

http://www.spmi.pt/nedvp.asp

Pergunta 2

Qual a resposta correta

1. A Hipertenso Arterial Pulmonar uma doena rara 2. A sua definio baseia-se em critrios hemodinmicos

3. A causa mais frequente de Hipertenso Pulmonar a

doena cardaca esquerda 4. 1 + 2 + 3 5. 2 + 3

HP Definio

Alterao hemodinmica e fisiopatolgica

PECP 15 mmHg

PAPm 25 mmHg DC nr ou reduzido

PECP > 15 mmHg

GTP > 12
PAPm: presso arterial pulmonar mdia; DC: dbito cardaco; PECP: presso de encravamento capilar pulmonar; GTP: gradiente transpulmonar

GTP 12 GTP > 12

HAP Biopatologia

HAP Biopatologia

HP - Classificao clnica
1. Hipertenso Arterial Pulmonar
Idioptica (HAPI) Hereditria (HAPH) BMPR2 ALK-1, endoglina (com ou sem THH) Desconhecida Induzida por drogas e toxinas Associada a Doenas do tecido conjuntivo (DTC) Infeco VIH Hipertenso portal (HTPP) Doenas cardacas congnitas (DCC) Shistosomase Anemia hemoltica crnica HP persistente do recm-nascido (HTPRN) DVOP e/ou HCP

3. HP devida a doena pulmonar e/ou hipxia

Doena pulmonar obstrutiva crnica Doena intersticial pulmonar Outras doenas pulmonares com padro misto Patologia respiratria do sono Hipoventilao alveolar Exposio crnica a alta altitude Anomalias do desenvolvimento

4. HP Tromboemblica Crnica (HPTEC)

5. HP c/ mecanismos multifactoriais no esclarecidos
D. hematolgicas:
D. sistmicas: D.metablicas: Outras: compresso

2. HP devida a doena cardaca esquerda

Disfuno sistlica do ventrculo esquerdo Disfuno diastlica do ventrculo esquerdo Doena valvular

D. mieloproliferativa, esplenectomia Sarcoidose, Histiocitose X, LAM, neurofibromatose, vasculites Glicognio, Gaucher, tiride Obstruo tumoral, mediastinite fibrosante, hemodilise, de vasos pulmonares

4th World Symposium on Pulmonary Hypertension, Dana Point - 2008

HP Fisiopatologia

Arterola normal

Vasculopatia proliferativa

Disfuno
VD

Sobrecarga VD

Sintomas Prognstico

HAP - Clnica

Sintomas
Dispneia de esforo (95%) Fadiga Lipotmia Sncope Dor retroesternal Disfonia

Sinais
P2 Sopro IT/IP S3/S4 AP normal Sndrome de ICD
TVJP Refluxo HJ Hepatomegalia Edemas do MIs

Sndrome de Raynaud

HAP - Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

R/S<1

R/S>1

HAP - Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

HP Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

Sat O2 < (c/ esforo)

HP Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

HP Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

HP Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

HP

HP Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

HP Diagnstico

ECG Rx de trax GSA Ecocardiograma TAC torcica Cintigrafia V/Q PFR c/ DLCO

Excluso de Doena Pulmonar DLCO <

Dispneia / Dor RE

HTP Venosa

DAE/VM/HVE/DVE

Ecocardiograma

Sncope Sinais de ICD

VD/FP/VRT
Contraste / TE DCCongnita Shunt

DPC / Hipoxmica

Rx trax GSA / PFR (DLCO)

HTAP 2ria / associada

SHVA / SAOS

E. Polissonogrficos

TEP

CP / AngioTAC

Escleroder/C.mista LES/AR/Vasculites Infeco VIH Testes Imunolgicos

VIH

HT Porto-pulmonar

Testes hepticos

HAP Idioptica / Hereditria

Doena Vascular Pulmonar 02/07/2012

Caso clnico 1

Caso 1

Mulher de 75 anos Motivo de consulta

realizao de broncofibroscopia com bipsia por suspeita de doena do interstcio pulmonar

Problemas crnicos
Diabetes mellitus tipo 2

Histria
Dispneia para esforos com cerca de 10 anos de evoluo
agravamento nos ltimos meses (classe III/NYHA); ortopneia e DPN

Evoluo para classe IV/NYHA num ms

apesar de teraputica diurtica intensiva

Caso 1

EcoTT:
PSAP > 80 mmHg Dilatao ligeira das cavidades direitas Aplanamento do SIV

Caso 1

Na 1 observao
Sinais de dificuldade respiratria TVJ a 45 e RHJ AP: estase bilateral AC: sopro holossistlico em todo precrdio Abd: sopro audvel em todo abdmen, mais intenso ao nvel da FID Edemas dos MIs marcados, mais acentuado direita

Portanto: # Sinais de IC global descompensada # Dilatao vasos pulmonares # Sopro na FID

Internada estudo e tratamento

Caso 1

Ecodoppler e Angio TAC dos vasos ilacos:

Imagem compatvel com fstula AV ilaca direita

Caso 1

Evoluo nas 1s 24h:

Insuficincia respiratria grave Instabilidade hemodinmica, com necessidade de vasopressores Insuficincia renal aguda

Caso 1

Cirurgia vascular:
Colocao de 2 endoprteses Verificada diminuio rpida da PAPm no ps-operatrio imediato Diminuio marcada do dbito da fstula com persistncia de comunicao atravs de 2 artrias lombares

Evoluo: Recuperao rpida das diversas disfunes 1 ms aps a interveno: classe funcional II/NYHA

Dispneia / Dor RE

HTP Venosa

DAE/VM/HVE/DVE

Ecocardiograma

Sncope Sinais de ICD

VD/FP/VRT
Contraste / TE DCCongnita Shunt

DPC / Hipoxmica

Rx trax GSA / PFR (DLCO)

HTAP 2ria / associada

SHVA / SAOS

E. Polissonogrficos

TEP

CP / AngioTAC

Escleroder/C.mista LES/AR/Vasculites Infeco VIH Testes Imunolgicos

VIH

HT Porto-pulmonar

Testes hepticos

HAP Idioptica / Hereditria

Doena Vascular Pulmonar 02/07/2012

Caso clnico 2

Caso 2

Mulher 41 anos, empregada de escritrio Motivo de consulta (Maio/2005):

Estudo e orientao de hipertenso pulmonar

Referenciao
A prpria doente recorreu ao Hospital porque tinha ouvido falar de uma consulta organizada de hipertenso pulmonar

Histria passada
Acidente aos 6 anos, sem sequelas Casada, 1 gesta 1 para, gravidez sem problemas Sem histria de uso de anorexgenos Sem hbitos tabgicos ou etlicos Desconhecia alergias Sem histria transfusional

Caso 2

Histria da doena actual: Fev/2003: dispneia para mdios esforos com fadiga associada

Abr/2003: edemas membros inferiores, predomnio vespertino

Ortopneia, DPN, dor torcica, palpitaes, pieira, tosse ou expectorao, febre, anorexia ou perda ponderal

Maio/2003:
Internamento (outro hospital) por dispneia em repouso e edemas membros inferiores TVP / TEP? (diagnsticos de sada) Ecodoppler dos Mis no mostrou trombos; AngioTC: sem imagens de trombos na circulao pulmonar Cintigrafia ventilao-perfuso: baixa probabilidade para TEP EcoTT: PSAP 95 mmHg; FSVE preservada, FSVD moderadamente deprimida Suspende ACO, inicia hipocoagulao e antagonista dos canais de clcio

Caso 2

2004 2005 (follow-up noutra unidade hospitalar)

Mantm dispneia pequenos esforos EcoTT seriados: persistncia de PSAP elevada, HVD e depresso da funo ventricular direita Angio-Tac (2004): trombos; infiltrados algodonosos apicais Cintigrafia (2004): defeitos segmentares de perfuso localizados nos segmentos apical posterior e superior lingular do pulmo esquerdo e segmento apical do pulmo direito, normalmente ventilados; elevada probabilidade de TEP Estudo pr-trombtico (Atc antifosfolipideos, anticoagulante lupico, antitrombina III, homocistina, Factor V, Proteinas C e S): negativo PFR: FEV1- 2.40 (87%), FVC 2.9 (92%) FEV1/CVF: 85%, DLCO-VA: 3.62 (58%)

Caso 2

1 consulta:
Lift paraesternal esquerdo AC - Hiperfonese de S2 + S3 e S4 direito mais com a inspirao ; sopro sistlico grau III de IT + sopro sistlico pulmonar grau I AP mv simtrico sem rudos adventcios Turgescncia venosa jugular a 45 Edemas pernas e ps

Caso 2

FEV 03

Abril 03 Maio 03 TVP E TEP (?) Eco-Doppler (-)

Maio 05

INICIO DOS
SINTOMAS

Mantm Queixas
Ecocardiograma TT (2004) Ecocardiograma (2005)

PRIMEIRA
CONSULTA NO

ECOCARDIOGRAMA TT (HP)

HSA

(HP)
Angio-TAC (2004) (-) Cintilograma Pulmonar V/Q (2004) (+) PFR (2004) (-)

Vrios estudos analticos Imunologia e hemostase normais; marcadores vricos negativos Pro-BNP + cido urico elevados

Caso 2

AE dimenses normais Disfuno do VE Passagem mnima contraste para AE (FOP?) PFR sem alt. da mecnica ventilatria excepto DLCO diminuda

No realizado

Alteraes difusas da perfuso Estudo imunolgico; HBsAg / AntiHBs / Anti-HBc / Anti-VHC; HIV 1 e 2; VDRL NEGATIVOS

Eco abd: fgado de dimenses normais com ecoestrutura normal; bao de dimenses normais

Pergunta 3

Qual o diagnstico

1. Hipertenso tromboemblica crnica (HPTEC)

2. Hipertenso Arterial Pulmonar Idioptica (HAPI) 3. HAPI + HPTEC 4. HAP associada a doena cardaca congnita 5. Outra

Pergunta 4

Que exames pediria

1. Ecocardiograma trans-esofgico
2. Cateterismo cardaco direito (CCD) 3. Angiografia pulmonar bilateral 4. CCD + Teste de vasoreatividade aguda 5. 3 + 4

Caso 2

Cateterismo direito PAPm=57 mmHg (8-20) PAD=10 mmHg (2-7) PECP=11 mmHg (4-12) RVP=27,3 Uwood (<3,125) IC = 1,76 L/min (2,6-4,2) TVRA: negativo

TVRA positivo (ESC/ERS 2009): PAPm > 10 mmHg Valor absoluto PAPm < 40 mmHg DC = ou >

HAP Estratificao da gravidade e follow-up

P Hemodinmicos (TVRA, PAD, IC, RVP, PAPm) Classe funcional (NYHA/WHO)

Subjetiva e imprecisa Sobrevida
I e II 58.6 meses III 31.5 meses IV - 6 meses

TSMM
> 332 metros (sobrevida aos 3 anos de 92%)

NT pr-BNP (150 pg/mL, mau prognstico )

Troponina, PCR us Qualidade de vida

Caso 2

Sim

Sim
No II
TSMM 427m

Elevado Sem derrame pericrdico PAD=10 Disfuno VD

IC=1,76

HAP Objectivos do Tratamento

CF NYHA/WHO TSMM Dbito cardaco RVP

Aos 5 a 6 meses

< II > 500 mts Normal Normal

Simonneau G; PAH University course 2006

Evoluo da estratgia teraputica ACC Epoprostenol IV Transplantao

7 frmacos

Epoprostenol/ Treprostinil / Iloprost Bosentan / Ambrisentan Sildenafil / Tadalafil

Varivel

Qualidade de vida Sobrevida

Complexidade tratamento 2 frmacos Drogas orais

Anos 90
Adaptado de G Simonneau

Hoje

HP

Bosentan

Sildenafil Tadalafil Riociguat

Epoprostenol Iloprost Treprostinil Selexipag

Ambrisentan
Macitentan

Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004; 351:1425-

36

ACO Diurtico O2 Digitlico Reabilitao

E/B E/A E/A E/C E/B

HAP sintomtica TRATAMENTO

Tx Convencional

Ex fsico CO Apoio psicolgico Preveno Infeces

E/A E/A E/A E/A

Referenciar para centro especializado E/A

Vasorreactividade HAPI (A) HAPA (E/C)

Positiva Classe II NYHA I-III ACC (C) Classe III

Negativa Classe IV
(A) (A) (A) (B) (C) (C) (C)

Ambrisentan (A) Bosentan Ou (A) (A)

Resposta sustentada NYHA I-II No Sim

In PDE-5

ARE ou In PDE-5 Epoprostenol IV Iloprost IN Treprostinil SC Iloprost IV Treprostinil IV Beraprost oral

Epoprostenol IV Iloprost IV Treprostinil IV Iloprost IN Treprostinill SC ARE ou In PDE-5 oral

(A) (B) (C) (B) (C) (B)

Prostanoides

B E/B

S/ melhoria Tx combinada

Manter ACC (<10%)

ARE

In PDE-5

Septostomia (C) Transplante (C)

Caso 2.

Tratamento

Varfarina Digoxina 0.125mg/dia Furosemida 40mg bid Diltiazem 120mg tid Bosentan 125 bid

Caso 2

FOLLOW-UP

Caso 2

Jul-05 Ago-05 Set-05 Out-05 Nov-05Dez-05

T0 TSMM 427 1M 461 1884 2 240 125 2M 466 3163 2 0 250 3M 462 2105 3 360 250 4M 465 1912 3 360 250 5M 476 2976 3 360 250

ProBNP 2992 Classe 2 NYHA Diltiazem 360 Bosentan 0

Caso 2

TSMM 600 500 400 metros 300 200 2992 100 CF-II 0 CF-III CF-II CF-III CF-II CF-III

ProBNP

1378 CF-II

bosentan

T0 1M 2M 3M 4M 5M 8M 10M 13M 16M 19M 21M 22M 24M 27M 30M 33M 35M 38M 40M 42M 45M 49M 51M 54M 57M 60M 64M 66M 68M 70M 71M 72M 73M 74M 75M 76M 78M 79M 81M

sildenafil

sildenafil

treprostinil

Caso 2

Dados hemodinmicos
Jul-05 Abr-07 posbasal farmaco 65 49 2 0 9 2 24,375 14,6375 2,3 3,2 1,6 2,2 Set-08 Abr-10 Mai-12 posbasal farmaco 43 41 7 8 12,89 4,02 2,72 -

PAPm PAD PECP RVP DC IC

basal 57 10 11 27,3 1,76 1,26

basal 52 3 6 14,8 4,8 3,31

basal 56 5 -

TVRA neg (adenosina) TVRA parcial + (iloprost)

Tx Especifico

Prostanide subcutneo

Caso 2

ltima consulta (data)

Tabela c/
CF TSMM BNP PAD PAPm DC IC RVP

Caso 2

ltima consulta (22/5/2012)

ltima Consulta TSMM ProBNP PAD PAPm DC 22/5/2012 504m (previsto=663m) 1694 pg/mL (N<226) 7 (2-7) 43 (8-20) 4,02 (4,0-8,0)

IC
RVP Tx

2,72 (2,6-4,2)
12,89 (<3,125) O2 2,5L/min Varfarina Digoxina 0,125mg/dia Amiloride/HCTZ Diltiazem 240+240+120 Bosentan 125mg bid Sildenafil 75mg tid Treprostinil 60ng/min

Caso 2

IDEIAS A RETER
Mulher jovem

Sem antecedentes
Clnica incapacitante e inespecfica

Investigao etiolgica sistematizada com vista confirmao da HAP e excluso de causas 2

Avaliar gravidade e prognstico

HAP identidade patolgica pouco frequente com teraputica e recomendaes especificas para a sua correta utilizao.
Boas perspectivas para o doente com aumento da sobrevida

Sobrevida mdia 2.8 anos Caso apresentado: 8 anos de follow-up

Caso 3

Caso 3

Homem 64 anos, pra-quedista reformado Motivo de consulta:

Referenciado do Hospital da Luz para estudo e orientao de hipertenso pulmonar tromboemblica crnica

Antecedentes:
1972 subluxao cervical de C2-C3 2010: ablao de flutter auricular por radiofrequncia HTA medicado Ex-fumador desde 2008 (15 UMA)

Caso 3

Histria 2003 e 2004

Internamentos por TVP dos membros inferiores (bilateral) S/ factores de risco conhecidos; sem embolia pulmonar identificada Hipocoagulado desde ento

2004 2009
Dispneia progressiva para esforos e palpitaes com o esforo PFR normais Ecocardiogramas MM e 2D sem componente doppler

Caso 3

2010 - Classe III NYHA; mantm palpitaes

ECG e Holter: flutter auricular sintomtico EcoTT: AE lig. dilatada, PSAP 40-44 mmHg e cavidades direitas lig. Dilatadas Submetido a ablao por radiofrequencia

Melhoria inicial aps ablao do flutter por RF Reavaliao 6 meses: classe funcional III NYHA/WHO

Pergunta 5

Que exames pediria

1. Ecocardiogram TT
2. Angio-TAC 3. CP 4. PFR 5. 1 + 2 + 3 + 4

Caso 3

angioTC pulmonar

Caso 3

Pergunta 6

Como prosseguiria o estudo

1. Cateterismo Cardaco Direito (CCD)

2. CCD + TVRA 3. CCD + TVRA + Angiografia pulmonar bilateral 4. No preciso de mais exames 5. Estudo Holter

Ttulo

Cateterismo direito
PAPm=58 mmHg PAD=8 mmHg PECP=12 mmHg RVP=17,5 Uwood IC = 3,3 l/min/m2 Teste de vasorreactividade negativo

hipertenso arterial pulmonar

Ttulo

Angiografia esquerda

Angiografia direita

Caso 2

HPTEC, comprovada por Angio-TC e angiografia pulmonar

Trombos centrais Sem contra-indicao cirrgica

Referenciado para Cirurgia de Endarterectomia pulmonar bilateral (H Antoine Bclre / CC Marie Lannelongue Paris)

Caso 2

HPTEC, comprovada por Angio-TC e angiografia pulmonar

Trombos centrais Sem contra-indicao cirrgica

Referenciado para Cirurgia de Endarterectomia pulmonar bilateral (H Antoine Bclre / CC Marie Lannelongue Paris)

Caso 2

Caso 2

8 meses de Follow-up CLASSE I NYHA PSAP < 40 mmHg Cavidades direitas de dimenses normais

HP - Concluses

Alterao hemodinmica e fisiopatolgica Associada a mais de 30 doenas

Gesto clnica complexa

Exige
Diagnstico etiolgico preciso Confirmao por CCD Caraterizao da reatividade vascular

Estratificao da gravidade e prognstico

Tratamento e seguimento protocolados

Consulta especializada