Controle de Infeces Hospitalares na Terapia Intensiva

Dra Dominique Thielmann Infectologista

Diagnsticos da Amrica - RJ Infecto Cons sultoria em CCIH - Hospital Pr Cardaco RJ Instituto Estadual de Infectologia So Sebastio - RJ

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH

Portaria n 2616 - 12 de maio de 1998 Ministrio da Sade Estrutura da CCIH Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos servios mdico, enfermagem, farmcia, laboratrio de microbiologia, administrao.

Membros executores - representam o SCIH e so responsveis pela vigilncia, elaborao e execuo das aes de controle de infeco.

O que Infeco Hospitalar (IH) ?

Infeco adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de internao hospitalar), podendo manifestar-se durante a internao do paciente ou aps a sua alta hospitalar.

Fatores que contribuem para a aquisio de IH Condies bsicas do paciente Tempo de hospitalizao Frequncia de procedimentos invasivos Utilizao de antimicrobianos / imunossupressores Escassez de recurso material e humano Falta de ateno / m qualificao dos profissionais Ausncia de um programa de controle das infeces hospitalares

Infeces hospitalares: Controlar possvel?

Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos

Vigilncia dos processos

Vigilncia ativa das IH

Infeces hospitalares: Controlar possvel?

Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos

Vigilncia dos processos

Vigilncia ativa das IH

Controle do ambiente - Medidas Bsicas Bsicas: :

Higienizao da mos Retirar adereos durante o horrio de trabalho Lavagem bsica ou simples das mos - antes e aps: prestar cuidados aos pacientes em geral atos fisiolgicos pessoais usar luvas de procedimentos Tempo mnimo de 15 segundos. LCOOL GEL DESINFECO DAS MOS

Controle do ambiente

Precaues bsicas e especficas

Precaues bsicas (universais) Indicadas sempre, independente do diagnstico do paciente.

Precaues especficas Indicadas de acordo com o modo de transmisso do agente infeccioso: Contato (direto x indireto), Area, Gotculas

Controle do ambiente

Limpeza e desinfeco de superfcies e equipamentos Realizar os procedimentos com mxima ateno Respeitar as tcnicas asspticas Vigilncia microbiolgica bactrias multirresistentes (MR)

Acinetobacter: Mecanismos de Resistncia

NEJM 358;12 Mar 20,2008

The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections CID 2008:46 (15 January)

Importncia da terapia emprica inicial - Escolha do ATB

Escolha Inicial Inadequada Escolha Incial adequada

Ruiz (2000) Rello (1997) Luna (1997) Kollef (1999) Dupont (2001) Alvarez-Lerma (1996) 0 20 40

60

80

100

Mortalidade (%)
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.

RESISTNCIA BACTERIANA

DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA Invaso Hospedeiros suscetveis Imunodepresso RE SIS TN CIA

ANTIBITICOS Superuso Uso inadequado Presso seletiva

SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25

Fatores de Risco para Patgenos MR:

Terapia antimicrobiana prvia (3 meses anteriores) Tempo de hospitalizao atual 5 dias Internao em Unidade de Terapia Intensiva Alta incidncia de resistncia antimicrobiana em determinado setor do hospital Programa de Dilise Doena ou terapia imunossupressora Asilos, homecare, hospital dia

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

Devemos considerar todos os mobilirios e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente colonizados! Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmisso do microrganismo para o profissional de sade, para o ambiente e para os outros pacientes. Os equipamentos no crticos (aparelho de presso, termmetro, estetoscpio) devem ser restritos a este paciente.

Compreenso do problema RESISTNCIA

EMERGNCIA

DISSEMINAO

Presso seletiva de antibiticos

Medidas bsicas de controle de IH

Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion

Infeces hospitalares: Controlar possvel?

Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos

Vigilncia dos processos

Vigilncia ativa das IH

Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (VAP)

VAP Definies:
VAP: pct em ventilao mecnica (VM) no momento ou dentro de 48 horas antes do incio do quadro.
No h tempo mnimo de ventilao necessrio para ser considerada VAP. Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a respirao continuamente, via traqueostomia ou tubo endotraqueal, inclusive o perodo de desmame. Obs.: equipamentos de expanso pulmonar NO so considerados ventiladores, exceto se acoplado via traqueostomia ou tubo endotraqueal.

Introduo - VAP
Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva Acomete at 27% dos pacientes em ventilao mecnica Principais fatores de risco descritos: durao da VM, pneumopatia crnica, sepse, SARA, doena neurolgica, trauma, uso prvio de antimicrobianos, hemotransfuso Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patgenos MR: 70%
Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.

Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo. Diagnstico tardio: pior prognstico Diagnstico incorreto: tratamento desnecessrio
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005 Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006 The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999 Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002 The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008 Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008

Classificao da VAP:

Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006

Fisiopatogenia
Chegada de um microrganismo traquia por aspirao de patgenos orofarngeos ou pela passagem de secrees contendo bactrias em torno do balonete do tubo endotraqueal; Colonizao local; Invaso tecidual ocorre quando as defesas mecnicas (epitlio ciliar e muco) e celulares (PMN, macrfagos, linfcitos e citocinas) do hospedeiro so superadas = incio da infeco.

Fonte dos patgenos

Equipamentos, ar, gua, medicamentos, mos do profissional de sade

Fatores hospedeiro:
gravidade doena de base, cirurgias

Fatores tratamento
Colonizao Uso ATB, ventilao invasiva, medicamentos

Reservatrios colonizadores (orofaringe,

estmago, seios da face)

Embolizao biofilme infectado interior TOT

Vias areas inferiores

Aspirao de secreo orofaringe ou redor do TOT

Inoculao direta Translocao bacteriana

Hematognica
Pneumonia

VAP - Recomendaes diagnsticas:

Anamnese e exame fsico Radiografia de trax Gasometria arterial, hemograma e bioqumica Coleta de hemoculturas (sensibilidade baixa: 8 a 20% ) Avaliao de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de empiema Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreo do trato respiratrio inferior (aspirado traqueal ou BAL) antes do incio do ATB. S coletar amostra para cultura em caso de suspeita de infeco!!!

American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

ESTRATGIA CLNICA IDSA e TSA (Johanson criteria)

Rx-trax: Infiltrado pulmonar novo ou em progresso + 2 dos 3 critrios: Febre > 38C Leucocitose ou leucopenia Secreo traqueobrnquica purulenta

American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies
Sensibilidade % (n) Especificidade % (n) Valor Preditivo Positivo % (n) Valor Preditivo Negativo % (n)

Varivel e combinao de variveis Radiografia de trax Leucocitose Febre Secreo purulenta Radiografia de trax + 1 dos 3 critrios

92 (12/13) 77 (10/13) 46 (6/13) 69 (9/13) 85 (11/13)

33 (4/12) 58 (7/12) 42 (5/12) 42 (5/12) 33 (4/12)

60 (12/20) 67 (10/15) 46 (6/13) 56 (9/16) 58 (11/19)

80 (4/5) 70 (7/10) 42 (5/12) 56 (5/9) 67 (4/6)

Radiografia de trax + 2 dos 3 critrios

Radiografia de trax + todos 3 critrios

69 (9/13)
23 (3/13)

75 (9/12)
92 (11/12)

75 (9/12)
75 (3/4)

69 (9/13)
52 (11/21)

Melhor critrio clinico para orientar incio de terapia emprica.

Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873

Escore clnico de infeco pulmonar CPIS modificado

Parmetro
1- Temperatura C

Valor
36,5 38,4 38,5 38,9 39 ou 36 4000 11000 <4000 ou >11000 + Formas jovens Ausente Presente Abundante/Nova e Purulenta 240 <240 sem SARA Sem infiltrado/progresso Infiltrado no alveolar Infiltrado alveolar

Pontos
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2 0 1 2

2- Leucometria

3- Sec. traqueal purulenta

4- PAO2/FIO2 ( mmHg)

5- Radiografia de trax

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

Escore clnico de infeco pulmonar CPIS modificado

Comparado ao padro ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%. Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%

CPIS 6

CPIS >6

Antibioticoterapia e reavaliar em 3 dias

Antibioticoterapia E reavaliar em 3 dias

CPIS 6

CPIS >6

Considerar susper o ATB

(No altera mortalidade)

Tratar como pneumonia

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?

Michael Klompas, MD

Possveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnia: SARA TEP e infarto pulmonar; Hemorragia pulmonar; ICC e hipervolemia iatrognica; Pneumonite por drogas; Atelectasia; Metstase pulmonar; Pneumonia relacionada a ventilao mecnica - VAP Sobreposio de 2 condies: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.

JAMA, April 11, 2007Vol 297, No. 14

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A CATETER VASCULAR (ICS(ICS -RC)

Os cateteres vasculares so indispensveis na prtica da assistncia em sade!!! Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodilise, monitorizao hemodinmica, exames contrastados, etc. Cateteres de curta x longa permanncia. A aderncia microbiana e a colonizao dos cateteres vasculares dependem da interao de alguns fatores. ICS-RC: Aumento da morbidade Aumento da mortalidade prolonga hospitalizao em mdia 12 dias em at 35%, varivel de acordo com a gravidade do doente at U$ 34 mil por episdio.

Aumento dos custos hospitalares

DEFINIES DAS INFECES RELACIONADAS AOS CATETERES VASCULARES

COLONIZAO DO CATETER

INFECO LOCAL RELACIONADA A CATETER

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A CATETER (ICS(ICS-RC)

CVC presente no momento ou 48 horas antes do incio do evento infeccioso NO h tempo mnimo de instalao do cateter para que a infeco seja considerada relacionada a este dispositivo Sinais e sintomas de infeco sistmica esto presentes

Patognese das ICSICS-RC

ETIOPATOGENIA DAS ICS

UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICSICS-RC

Fatores Associados com Infeco em Pacientes com Cateter Venoso Central

Colonizao no local Trombose Dificuldade na insero Poliuretano Eritema no local de insero

RR 13,2 RR 5,4 RR 0,2 RR 4,4

Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998

Infeces hospitalares: Controlar possvel?

Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos

Vigilncia dos processos

Vigilncia ativa das IH

Pneumonia Associada Ventilao Mecnica: Medidas de Preveno

Intervenes efetivas Programa de Controle de Infeco Hospitalar Monitorar infeces em UTI Via oral para tubo traqueal e gstrico Evitar reintubao No permitir acmulo de condensado nos circuitos ventilatrios (drenagem programada) Aspirao subgltica continua Manter presso do cuff adequada Higienizao das mos entre pacientes Cabeceira elevada (30 a 45) Nutrio via enteral (evitar NPT) Intervenes efetivas em cenrios selecionados Clorexidina oral (pacientes submetidos cirurgia cardaca meta-anlise)

Descontamiao digestiva seletiva em situaes de surto de MR

Intervenes sem impacto Troca rotineira do circuito ventilatrio Troca diria umidificador Fisioterapia ventilatria Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminao seletiva do trato digestivo Intervenes de efetividade indeterminada Mudana postural (camas cinticas com benefcio em pcts cirrgicos e neurocirrgicos) Preveno de lcera gstrica com sulcrafato

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Implementao do Ventilator Bundle- Bundle da VAP

O QUE UM BUNDLE? um pacote de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, so EFICAZES em prevenir uma determinada infeco hospitalar Intervenes prticas: fcil aplicabilidade Deve-se MEDIR a adeso as medidas do pacote: TUDO ou NADA

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Implementao do Ventilator Bundle- Bundle da VAP

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

Infeco da Corrente Sanguinea Relacionada ao Cateter Vascular: Medidas de Preveno

ICS-RC: Medidas de Preveno

Usar apenas quando necessrio Usar o cateter correto Cuidados na insero Protocolos de manuteno Retirar assim que possvel

Higiene das Mos e Tcnica Assptica - IA

Insero de cateteres venosos centrais - IA: > Risco infeco > nvel de precaues de barreira necessrio

Higiene das mos com clorexidina ou PVPI degermante. Uso de precaues de barreira mxima (mscara, gorro, capote e luvas estreis, campos estreis ampliados). Diminuio da tx de ICS-RC em at 6 vezes.

Local de Insero do CVC - IA

FATORES:

Risco de tromboflebite Densidade da flora microbiana cutnea no local (PRINCIPAL) Risco de infeco em adultos: extremidades inferiores > superiores.

Escolha do stio de insero: insero:

1 opo subclvia 2 opo jugular 3 opo femural 4 opo disseco venosa

Considerar: experincia do profissional, caractersticas do paciente

Antissepsia da pele - IA
Clorexidina alcolica >> PVPI 10% > lcool 70%

Bundle do Cateter
O QUE UM BUNDLE?
um pacote de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, so EFICAZES em prevenir uma determinada infeco hospitalar.

OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:

Reduzir a taxa de infeco da corrente sangunea relacionada a cateter vascular central nos diversos setores do hospital.

Bundle do Cateter
MEDIDAS:

1. Degermao correta das mos antes do procedimento: tcnica e uso

de clorexidina degermante;

2. Escolha do stio de puno: VEIA SUBCLVIA; 3. Paramentao estril mxima (mscara, gorro, luvas e capote estreis,
campo estril ampliado);

4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOLICA; 5. Reavaliao diria da necessidade de manter o cateter.

Infeces hospitalares: Controlar possvel?

Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos

Vigilncia dos processos

Vigilncia ativa das IH

Desafio no Uso de Antimicrobianos

Uso de antimicrobianos

Falncia de tratamento antimicrobiano

Resistncia

Medidas para Preveno e Controle de Microrganismos Resistentes

USO RACIONAL DE ANTIBITICO

o emprego adequado de antibitico para a resoluo da infeco e para o controle da resistncia bacteriana no hospital.

Preveno e controle de Infeco nosocomial

Apoio diagnstico Perfil microbiolgico

Otimizao da Antibioticoterapia

Poltica e uso racional de antibiticos

Farmacodinmica Farmacocintica

Conceitos em Microbiologia:
Concentrao inibitria mnima (CIM ou MIC)
Definio por isolado; Importante marcador da potncia do antibitico!

Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

MIC de Referncia para definio de resistncia ou sensibilidade; Concentrao srica o referencial.

Distribuio da potncia antimicrobiana in vitro Populao bacteriana

Nmero de microrganismos

S = Susceptvel I = Intermedirio R = Resistente

S I R CIM (g/mL)

Farmacocintica dos Antibiticos Conceitos:

Conc
mg/ml
100

Dependem do Antibitico
75

50

Dependem do patgeno

25

Sangue

Tecido

CBM

CIM

FARMACODINMICA
Relaciona a concentrao do frmaco com sua atividade antimicrobiana; Classificao dos antibiticos: Tempo-dependentes; Concentrao-dependentes.

Relao entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de exposio crescentes concentraes do atb

controle
Doses sub-inibitrias

UFC esttico bactericida

Uso Racional de Antibitico Indicao:

Evitar o uso desnecessrio; Tempo de uso menor possvel.

Finalidade:
Profilaxia ou Tratamento.

Importncia
Eficcia do tratamento ou da profilaxia Minimizar efeitos colaterais Minimizar custos Combater a resistncia bacteriana

Condies do paciente:
Histria de alergia, Comorbidade, Idade, Gravidez, Obesidade, Presena de prtese.

Fatores da infeco:
Escolha emprica adequada e ajuste aps cultura: antibiograma e MIC

Fatores do antibitico:
Posologia mais eficaz; Evitar associao desnecessria Controle de nvel srico

VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:

Resposta ao tratamento: melhora CLNICA inicia aps 48-72 horas do incio do ATB (no trocar esquema nesse perodo, exceto se piora ou isolado germe no contemplado)

Durao do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias so to eficazes quanto 14-15 dias, com poucas excees discutveis. (ex: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.)

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

Otimizando o uso dos betalactmicos

Utilizar doses elevadas nas infeces graves Reduzir o intervalo das doses para atbs com vida curta Otimizar a exposio: Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN: 60% 70% para cefalosporinas 50% para penicilinas 40% para carbapenemas Infuso prolongada ex: meropenem Infuso contnua (24h) ex: pip/tazo

Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminao Bacteriana Mxima P. aeruginosa

100 90 80 70 % 60 50 40 30 20 10
0
Distribuio das CIM de P. aeruginosa para meropenem

0.5 h infuso 1.0 h infuso 2.0 h infuso 3.0 h infuso Distribuio das CIM

0,01

1 MIC (mg/L)

10

100

Drusano G. et al. Usado com permisso.

Monitorar nvel srico de antimicrobiano

Guide de Vanco IDSA 2009: - Parmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com funo renal normal e posologia habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NO CONSEGUE SER ATINGIDO: considerar terapia alternativa. - Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manuteno: ajustar pelo nvel srico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 2530 mg/kg para atingir alvo + rpido, seguido de 1520 mg/kg a cada 812 h. -Infuso contnua x intermitente: sem benefcio comprovado -Nvel srico: monitorar nvel do vale (nvel de pico inferior). Primeira medida: realizar imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infeces graves: 1520 mg/L.

Concluso... Infeces hospitalares: Controlar possvel?

Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos

Sim!!!
Vigilncia dos processos Vigilncia ativa das IH