Estudos da Lngua(gem)

Estudos em Neurolingustica

(Des)ateno e memria: um estudo de caso sob a perspectiva neurolingustica

((Un)attention and memory: a case study in the neurolinguistic)

Noeli Lobo Costa Marcolino*

Secretaria de Sade do Municpio de Indaiatuba-SP

Resumo Este trabalho apresenta o estudo de caso de um jovem FR que sofreu uma parada crdio-respiratria ocasionando anxia cerebral. O estudo visa a compreender, de acordo com a Neuropsicologia luriana e com a Neurolingustica Discursiva, os efeitos causados pela leso neurolgica e a contribuir para a prtica clnica com sujeitos crebrolesados, sobretudo na Fonoaudiologia. Palavras-chave Ateno. Memria. Neurolingustica. Fonoaudiologia.

Abstract This essay presents a case of a study of a young veterinary student (FR), that suffered a cardio-respiratory arrest resulted in brain
* Sobre a autora, ver pgina 170.
Estudos da Lngua(gem) Vitria da Conquista v. 6, n. 2 p. 145-170 dezembro de 2008

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anoxia. The study aims to understand, in consonance with the Lurian neuropsychology and with the Discursive Neurolinguistics, the effects caused by the neurological lesion and to contribute to the clinical practice with brain-damaged subjects, principally in the Speech Therapy.

Keywords Attention. Memory. Neurolinguistics. Speech pathology.

Introduo Este artigo desenvolvido num formato de estudo de caso e tem como base os estudos da Neurolingustica Discursiva (ND), particularmente quando diz respeito pressuposio de uma variao funcional do crebro ancorada em estudos da Neuropsicologia luriana. O sujeito em questo FR que tinha 22 anos quando sofreu uma parada crdio-respiratria e consequente anxia cerebral. Passou por vrias fases de sequelas neurolgicas e, atualmente, tem seu quadro estabilizado com problemas de memria recente (nas palavras do prprio FR), sintoma que tem persistido em todas as fases. Este estudo de caso se baseia em uma concepo complexa e dinmica de crebro formulada por Alexander Romanovich Luria. A neuropsicologia luriana explicita a relao entre crebro e processos mentais superiores de modo que destaca o funcionamento cerebral como sendo histrico, dinmico, constitudo de partes que se harmonizam como em um concerto e o sujeito participa das influncias do meio em que vive. O levantamento de dados -achados (Coudry, 1996) para avaliao e para o tratamento foram obtidos num conjunto de atividades essencialmente mediadas pela interlocuo e que caracterizam a prtica clnica motivada pela ND. Com a avaliao e a anlise do caso de FR , foi possvel considerar a hiptese levantada de que FR no apresenta apenas um quadro de alterao de memria recente. H sim um funcionamento lingustico-cognitivo que sofre os efeitos de um dficit no tnus cortical, no Bloco I. Ocorrem falhas

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na capacidade de inibio de comportamentos, de estmulos externos de modo que o foco desejado para a ateno e execuo de tarefas acabe quase sempre dividido. O acompanhamento clnico que realizado com FR mostra que o trabalho teraputico assentado em situaes dialgicas, conforme postula a ND, que permitem que a linguagem exera seu papel organizador e regulador. Dessa forma, so oferecidas a FR , por meio da reflexividade que a linguagem permite, a possibilidade do uso de mecanismos que possam ser usados em favor da manuteno do foco de ateno e da memria. Anamnese FR nasceu em 31/12/1977, na cidade de So Paulo e, atualmente, mora no interior de Minas Gerais. Ele solteiro e mora com os pais, uma professora e um qumico que participam ativamente de seu processo de recuperao. Tem duas irms que moram e trabalham fora da casa de seus pais, com as quais mantm contato frequente. Alm das irms, mantm contato com os avs que moram no interior de So Paulo para onde viaja com frequncia. Aos trs meses de idade, foi operado de coarctao da aorta, que consiste em uma m-formao cardiovascular; aos sete anos, foi submetido valvuloplastia artica e, aos quinze anos, troca da vlvula artica. Em 2000, quando morava em uma repblica estudantil no interior de So Paulo e cursava o terceiro ano de Medicina Veterinria, teve uma parada crdio-respiratria durante uma aula de jiu-jitsu que ocasionou anxia cerebral. A me de FR conta que seu filho sempre foi lambo. Ela usa esse termo com frequncia para dizer que FR nunca gostou de estudar, copiava as matrias dos amigos, porque nunca o fazia em sala de aula e colava nas provas. Em casa, era superprotegido por todos, principalmente pelo av que lhe satisfazia todas as vontades. A me de FR acredita que essa superproteo se deva aos problemas de sade por ele enfrentados desde criana.

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poca do episdio da anxia, a me de FR conta que ele estava amadurecendo, mas, a despeito disso, afirma que seu filho continua sendo dependente. No escolhe as prprias roupas, tem que ser lembrado sobre as atividades que tem no dia. L e escreve apenas com muita insistncia por parte do outro e no raro tem que ser lembrado at para ir ao banheiro. Considerar esse histrico pregresso de FR importante porque corrobora com comportamentos presentes em sua personalidade que j ocorriam antes do episdio de sua parada cardaca e que no devem ser creditados sequela neurolgica e que tambm servem como elemento fundamental a ser considerado no acompanhamento, j que eram caractersticas marcantes do sujeito antes da leso. FR apresentou, no perodo ps-leso, diferentes fases em sua recuperao. Num espao de aproximadamente um ano, por exemplo, apresentou um comportamento agressivo que melhorou dando lugar a um ajuste s regras de convvio social e afetivo, mas marcado por sintomas depressivos, permanecendo a maior parte do tempo quieto ou chorando, necessitando de tratamento medicamentoso. FR voltou a apresentar melhora novamente e seu comportamento passou a ser mais adequado. Diante desses altos e baixos, pode-se dizer que FR apresenta seu funcionamento psquico em ciclos que ora se ajusta s regras de convvio social e ora se desajusta, seja por quadro de depresso, de surto psictico ou pela presena de comportamentos repetitivos que no consegue inibir. Quadro esse compatvel com a Sndrome Frontal que se caracteriza, na literartura, por uma sndrome que altera, principalmente, o comportamento (Gandolfo, 1994). FR independente em suas atividades de vida diria, no necessitando mais de ajuda para o banho. J escolhe a prpria roupa, embora, s vezes, necessite de ajuda. Est mais centrado e mais consciente das coisas que fala. Pega o jornal e v a data, no tendo mais excessivamente a fixao de ficar perguntando que dia hoje, meu av vai morrer? Embora ainda o faa com certa frequncia. Em sua rotina, vai at o quintal para ver os cachorros, mas no os trata. De manh, acorda, faz a higiene pessoal e pe a roupa (s vezes, no

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avesso), faz as refeies na cozinha e assiste TV. Ele tambm tem uma rotina de atividades que incluem, alm da participao no Grupo II do CCA, s sextas-feiras, aulas de artes, equitao, natao, computao e musculao, embora no parta dele a iniciativa de se preparar para essas atividades. Seu quadro se estabilizou e se mantm com queixa de memria recente. No entanto, permanecem tambm certos traos de repetio, restos de linguagem ( Freud,1891/1973), que no consegue inibir. O quadro depressivo que FR vinha apresentando de chorar e falar sozinho com frequncia j deu lugar a outro sem esses comportamentos, fato este observado aps o acompanhamento psicanaltico e psiquitrico que realizou em 2007 quando comearam esses sintomas. Em discusso oral sobre o caso com a psicanalista que acompanha FR , chegamos ao consenso de que ele j apresentava uma estrutura psquica que comporta a idia de um sujeito lambo (dependente e sem iniciativa) como diz sua me. Sua leso neurolgica funcionou como um trauma psquico, que movimenta a repetio e o retorno para um lugar de discurso da infncia. Esses processos psquicos no ocorrem de forma causualstia, ou seja, como se a leso alterasse diretamente o funcionamento psquico como uma sequela neurolgica; algo mais complexo e que, por isso, foi encaminhado para a psicanlise. FR apresenta, portanto, uma atividade psquica de ateno e memria, por exemplo, compatveis com sua estrutura de sujeito dependente e sem iniciativa que necessita lembrar das coisas. Posio essa que no se sustenta em um adulto e que da decorre nesse funcionamento psquico de ciclos com altos e baixos. Dessa forma, o trabalho fonoaudiolgico desenvolvido com FR , ao tentar desconstruir a idia de problema de memria, ao menos da forma que ele se apresenta, passa a auxiliar na desconstruo tambm da posio causualstica: leso problema de memria vida inativa. Quanto ao seu histrico mdico pode-se destacar que, desde a infncia, FR necessitou de cuidados mdicos por causa da cardiopatia congnita que apresentava e, por causa das intervenes sofridas como o uso de vlvula artica (prtese metlica de ST. Jude), necessitava fazer uso de medicao anticoagulante, mas o fazia de modo assintomtico na

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poca que morava em repblica, quando, em 08/05/2000, teve fibrilao ventricular seguida de parada crdio-respiratria e anxia cerebral estimada de 2 a 3 minutos. FR foi submetido a dois exames de ressonncia magntica. Um foi realizado em 15/05/2000 que indicou a presena de hiper-sinal na poro posterior do putamen bilateralmente; o outro foi realizado em 17/05/2001 que revelou leve grau de atrofia cerebral e as alteraes vistas no putamen bilateralmente no foram mais visualizadas. O putamen uma estrutura do ncleo lentiforme que faz parte dos ncleos da base e se localiza no meio do crebro. Funciona em conjunto com o ncleo caudado no controle de movimentos intensionais grosseiros. Ambos os ncleos funcionam em associao com o crtex motor, para controlar diversos padres de movimento, alm de ter participao nos processos psquicos. FR tambm foi submetido a trs exames de cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) realizados em 01/06/2000, 21/02/01 e 13/03/03 que resultaram em alteraes do fluxo sanguneo cerebral difuso e acentuado compatveis com o quadro de encefalopatia ps-anxia que uma reduo no suprimento de oxignio enceflico e causa comum de leso no sistema nervoso central. Avaliao O conceito de dado que seguimos neste trabalho o de dado-achado que um produto da articulao de teorias sobre o objeto que se investiga com a prtica de avaliao e acompanhamento clnico de processos lingustico-cognitivos (Coudry, 1996, p. 183). O dado construdo nas situaes de interlocuo, que se estabelecem na terapia. No que diz respeito Fonoaudiologia, que cada vez mais se distancia das cincias humanas, embora seu objeto de estudo seja a comunicao humana e seus distrbios, o que se observa com frequncia so avaliaes mediadas por dados-evidncia, cuja construo orientada pela metodologia psicomtrica (Coudry, 1996).

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O processo de avaliao, orientado pela ND, tambm tem sua metodologia fundamentada no conceito de dado-achado. De acordo com Coudry (2003), tanto a avaliao quanto o seguimento teraputico so realizados num acompanhamento longitudinal e fazem uso de prticas significativas com a linguagem como atividades que envolvem a fala e escrita/ leitura (agenda, fotografias, noticirio escrito e falado, acontecimentos do dia-a-dia); atividades prxicas (cozinhar, bricolage, oficinas); dramatizaes; atividades culturais (visitas a exposies, passeios, recepo de visitantes); uso de ferramentas computacionais e eletrnicas. Passamos ento a analisar o funcionamento lingustico-cognitivo de FR . Ressaltamos que essa anlise ser complementada posteriormente com a discusso do seguimento teraputico, embora saibamos que no ocorrem separadamente. De fato, como descreve sua me, FR lambo e parece estar sempre esperando que o outro faa ou lembre por ele. Comporta-se como uma criana que necessita do outro para que tenha iniciativa, para que confirme se est realizando adequadamente suas tarefas e para que o direcione nos caminhos a seguir. Consequentemente, temos nos esforado no sentido de que FR tenha mais confiana, autonomia e iniciativa para que possa exercer sua subjetividade e desejar ter, fazer e lembrar das coisas. Quando solicitado a escrever, por exemplo, FR tenta, o tempo todo, conferir se est escrevendo certo, com a letra certa, parando em todas as slabas, numa palavra, solicitando a interveno do outro o tempo todo. FR tem uma agenda que funciona mais como dirio, cujo narrador sua me, do que como uma agenda de fato, que funcione como aliada sua memria tanto para compromissos futuros quanto para os fatos passados e, nesse sentido, at poderia funcionar como dirio, mas FR nunca lembra de escrever em sua agenda, de traz-la terapia fonoaudiolgica ou de lev-la embora. Os fatos que so relatados na agenda, como passeios e compromissos so feitos pela me de FR , que o faz ao ocupar um papel de me que cuida de seu filho que sofreu uma leso neurolgica.

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certo que h uma leso que no deve ser desconsiderada, mas ela no explica tudo. H tambm um sujeito, FR: suas caractersticas, traos de personalidade, FR j tinha uma estrutura que se soma ao seu quadro neuropsicolgico, como descrito anteriormente. Desse modo, relevante destacar essa face da personalidade de FR , j que importante tanto para avaliao quanto para o acompanhamento teraputico. FR parece manter-se com frequncia margem do que est acontecendo, como quando se chega a uma festa que j comeou; sua leso neurolgica o coloca num lugar vazio e, com isso, fragmentos discursivos vo e vm, mas no formam um todo; por exemplo, quando questionado sobre o dia que vem ao CCA, ele responde chutando, sem pensar tera ou quinta. Desse modo, no raro, quando est margem fica perguntando que dia hoje, eu vou para Araraquara? minha vida acabou e me, me, me!. Mas quando solicitado a resistir a esse comportamento repetitivo, depressivo, FR parece sair desse estado para tomar um caminho, inclusive tornandose um interlocutor participativo; embora no por muito tempo. Esse sem pensar no est relacionado a uma questo puramente de memria, como se ele esquecesse o dia que vem Unicamp, j que em outras oportunidades demonstrou saber o dia que vem a Campinas. Relaciona-se mais com uma falta de condio mnima para o funcionamento cerebral, por um lado, e psquico, por outro; ou seja, de manuteno de tnus cortical e de falta de condies de inibir comportamentos indesejados; uma provvel leso do Bloco I (que ser tratada mais adiante). Quanto ao quadro motor global, FR apresenta tetraparesia com diminuio do tnus muscular, sem comprometimento das funes de membros superiores e inferiores, mas apresenta uma dificuldade de equilbrio, ainda que leve. Motoramente essas dificuldades poderiam no lhe causar maiores problemas, mas FR apresenta tambm caractersticas de um quadro de desorientao em relao ao espao. Tal fato ganha visibilidade nas prticas discursivas que ocorrem no CCA. Por exemplo, na atividade em que todos os integrantes do

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grupo participaram de uma dana medieval, FR apresentou dificuldade em realizar os movimentos na direo certa, seguir os passos da dana, apresentar flexibilidade para os movimentos e, por fim, guardar minimamente a sequncia dos passos para executar uma nova srie, embora estivesse interessado em participar da atividade. Ao sair do atendimento individual e dirigir-se para o salo do CCA, FR tem dificuldade mesmo quando recebe orientao e, uma vez no salo, fica desorientado sem perceber o momento de sentar. Sua me diz que se deixar ele sai andando sem rumo. A escrita e a leitura de FR apresentam tambm caractersticas que indicam dificuldades visuo-espaciais (apraxia visuo-costrutiva): conter a escrita no espao disponvel e adequado, deixando evidente tambm a desproporcionalidade do tamanho da letra em relao ao que se quer escrever e ao espao disponvel. No entanto, aliado a esse fato, h tambm a dificuldade com a coordenao motora fina em decorrncia da tetraparesia. Na leitura, FR tem melhor desempenho com um texto formal do que com a agenda, j que so gneros diferentes e apresentam-se com disposies diferentes na folha, com outra ocupao do espao, escrita na vertical, uso decorativo de letras e por isso, no sabe o que para ser lido, perdendo-se com a forma de apresentao das informaes (dia, ms e ano, por exemplo). FR tambm demonstra dificuldade com raciocnio lgicomatemtico. Numa das sesses em que conversamos sobre o acidente com o avio Focker-100 da Tam, propusemo-nos a fazer contas sobre as nossas respectivas idades na poca do fato. FR apresentou dificuldade tanto para o clculo mental de 28 menos 10, quanto para montagem e respectiva subtrao no papel. Vale ressaltar aqui, tambm, a questo de no inibir pensamentos que se sobrepem ao esperado para que possa fazer o clculo. Demonstrando isso, FR apresenta um comportamento durante a realizao da atividade de quem tenta se concentrar para realiz-la. No entanto, mesmo repetindo o problema e se certificando da operao, no conseguiu finaliz-la.

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Quanto ao desempenho lingustico de FR , pode-se dizer que sua maior dificuldade est no domnio pragmtico da linguagem. Contrariando os laudos, acreditamos que no h um quadro de afasia. Sua voz apresenta uma qualidade pertinente com um quadro de disartria leve, mais com consequncia no foco de ressonncia do que com a articulao dos fonemas. A questo pragmtica fica visvel quando FR, apesar de manter um discurso inteligvel e bem humorado, introduz repeties contnuas em tom mais baixo, chamando por sua me, como se estivesse falando sozinho, ou quando pergunta qual o dia de hoje ou se vai para Araraquara, sem mencionar o quanto fala da doena do av. como se ocorresse um extravasamento da fala interior que funciona como elemento inibidor da ateno seletiva no deixando espao para outras atividades. Esse comportamento que no consegue inibir acaba por causar estranheza ao seu interlocutor1 ou mesmo a quem est ao seu lado, por exemplo, no grupo do CCA. Entretanto, quando FR tem sua ateno orientada, esse comportamento desaparece e d lugar a um discurso coerente, ainda que por pouco tempo, j que seu foco curto e sua ateno permanece dividida entre o tema proposto e as repeties, perseveraes. As dificuldades de FR no foram e no so constantes; quando iniciou o acompanhamento no CCA, FR apresentava uma dificuldade maior em permanecer no grupo, inclusive para ficar sentado e atento s atividades e situaes discursivas. FR passou por fases em que determinadas questes se sobressaiam a outras. Inicialmente, a repercusso frontal da sua leso gerou consequncias com as quais a famlia e os cuidadores tiveram que lidar e os esforos se concentravam em ajustar o comportamento de FR a regras de convvio social e afetivo. Passada essa fase inicial, relevante destacar dois pontos do quadro lingustico-cognitivo de FR que se mantiveram desde o incio e
1 Sobre os interlocutores participantes do CCA e a relao com as dificuldades de seus companheiros de grupo ver Scisci (2004, p.35).

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que atualmente so questes fundamentais para o entendimento do caso e, consequentemente, para o acompanhamento teraputico proposto, que so: os efeitos sobre a memria e sobre o que h para alm da leso, que pode ter desencadeado contedos psquicos latentes, que influenciam no enfrentamento das questes lingustico-cognitivas. Como j dito, FR est em tratamento psicanaltico j que as questes psquicas envolvidas so fundamentais para a sua recuperao. FR teve ganhos, sobretudo nos dois ltimos anos: passou pelo processo de desfrontalizao, est minimamente ajustado s regras de convvio afetivo e social; no mais necessrio chamar sua ateno o tempo todo, ele permanece sentado, participa das atividades e at faz comentrios acerca dos assuntos discutidos em grupo; com relao memria, permanece a dificuldade com fatos recentes, com certa assistematicidade, mas que se mantm. Aps a exposio da avaliao que se diferencia das avaliaes tradicionais de memria mediadas por baterias de testes, possvel considerar que FR no apresenta apenas alterao de memria recente ou um distrbio psiquitrico; mas que, aps a repercusso frontal, responsvel por seu quadro inicial, FR evoluiu para um outro quadro que condiz com um sujeito que aparenta estar eminentemente desatento, que no consegue manter um foco de ateno por um tempo razovel, bem como no consegue inibir comportamentos que se sobressaem a outros. Quanto alterao de memria, h todo um quadro que se relaciona a uma leso no Bloco I, segundo a teorizao da Neuropsicologia luriana, que mais se refere dificuldade de ateno e concentrao do que esquecimento propriamente dito. Antes de lembrar, FR apresenta dificuldade em se concentrar nas informaes recebidas e estas, por sua vez, no encontram um crebro com um tnus cortical devido para enviar e armazenar os vestgios necessrios para uma posterior retomada das informaes recebidas. Essa , portanto, a hiptese com a qual trabalhamos: um funcionamento lingustico-cognitivo que sofre os efeitos de um dficit

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no tnus cortical, ocasionando falhas na capacidade de inibio de comportamentos e de estmulos externos, de modo que o foco desejado para a ateno e execuo de tarefas acaba quase sempre dividido, ocasionando efeitos nas funes que envolvem o funcionamento psquico. Aliado a isso, a leso desencadeou contedos psquicos latentes que retornam como repeties, restos de linguagem (de contedo psquico) e que caracterizam a forma que este sujeito lida com seu quadro, que se pode dizer revela o envolvimento de questes psquicas e orgnicas, uma Sndrome Psicoorgnica, conforme descrita tambm por Freire (2005). Pressupostos terico-metodolgicos e o caso de FR A proposta de realizar um estudo de caso neste artigo se fundamenta nas teorias da Neurolingustica Discursiva (abreviada como ND) e da Neuropsicologia luriana. Ambas as teorias apresentam uma viso dinmica do crebro e dos processos lingustico-cognitivos numa contextualizao histrica (Vygotsky, 1984,1987; Luria, 1991; Coudry; Morato, 1988, 1992; Coudry; Freire, no prelo2). Esta teorizao d base ao acompanhamento fonoaudiolgico longitudinal realizado com o sujeito FR , tanto para o levantamento dos dados, que possibilita a avaliao, quanto para o processo teraputico. Nesse processo, a prioridade est em auxiliar o sujeito FR no enfrentamento das dificuldades cognitivas resultantes da leso neurolgica consequente da parada crdio-respiratria. Neurolingustica Discursiva Considerando que este estudo de caso pretende contribuir para a prtica clnica, principalmente na rea de Fonoaudiologia, iniciaremos este tpico com as consideraes realizadas por Andrade (2007), no estudo que faz sobre as relaes entre ateno e linguagem. Muito convenientemente
2 COUDRY, Maria Irma Hadler.; FREIRE, Fernanda Maria Pereira. Neurolingustica Discursiva: pressupostos terico-clnico (no prelo)

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para a prtica clnica, a autora apresenta os ganhos que se tem com uma anlise neurolinguisticamente orientada e que tambm procuramos fazer neste trabalho, que alm da relao linguagem/ateno acrescentamos a memria, dada a natureza do quadro sintomtico de FR. Segundo Andrade (2007), opera-se, na ND, com um aporte terico ( Vygotsky, 2000; Luria, 1970; 1984; 1991) que atribui linguagem um lugar central e de grande importncia para a formao e a reorganizao dos processos psquicos; finalmente, pelo aspecto das relaes entre linguagem e ateno, a ND, representa um novo enfoque terico uma vez que a articula com uma concepo de linguagem abrangente e com a metodologia do dado-achado. A ND, propriamente dita, est apresentada por Coudry no artigo Neurolingustica Discursiva: Afasia como traduo, desta revista, aqui retomada apenas para lembrar seu papel fundamental na terapia como recurso metodolgico para a prtica clnica fonoaudiolgica, uma vez que, na ND a linguagem concebida como ao, trabalho e atividade constitutiva (Coudry, 1986; 1988), conforme explicita Franchi (1977/1992) quando diz que um trabalho que d forma ao contedo varivel de nossas experincias e que por ela podemos reviver, inclusive, essas experincias. Ao mesmo tempo em que constitui o sistema simblico do qual nos apropriamos em nossas vivncias, constitui as nossas vivncias de modo que se tornam significativas. Concebida, dessa forma, como ao e sem desconsiderar o sistema lingustico, h de se considerar o trabalho do sujeito que atua sobre a linguagem. Neuropsicologia Luriana Luria (1981) descreve os processos mentais humanos como sistemas funcionais complexos e no nega que esto localizados em determinadas reas do crebro, mas o que diferencia e fundamenta sua teoria que a ocorrncia dos processos mentais, segundo ele, d-se por meio da participao de grupos de estruturas cerebrais que operam em sincronia, contribuindo para a organizao desse sistema funcional.

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O sistema cerebral descrito por Luria organizado hierarquicamente por unidades funcionais de modo que qualquer atividade mental complexa para ocorrer necessita da participao dessas unidades. Elas so apresentadas em trs blocos ou unidades, uma para regular o tono ou a viglia; outra para obter, processar e armazenar as informaes que chegam do mundo exterior; e a ltima para programar, regular e verificar a atividade mental ( Figura 1). As unidades funcionais esto presentes na ocorrncia dos processos mentais no homem, alm do fato de que cada unidade tem sua prpria estrutura hierarquizada de funcionamento que consiste de trs zonas corticais construdas uma superposta outra: as reas primrias (de projeo) que recebem impulsos da periferia ou os enviam para ela; as secundrias (de projeo associao), onde informaes que chegam so processadas; e as tercirias (zonas de superposio) que so os ltimos sistemas dos hemisfrios cerebrais a se desenvolverem e responsveis, no homem, pelas formas mais complexas de atividade mental que requerem a participao de muitas reas corticais.

Figura 1: As unidades funcionais. Fonte: Lria, (1970), adaptao de Gomes (2007)

O Bloco I composto por estruturas que se localizam no subcrtex e no tronco cerebral (hipotlamo, tlamo tico e sistema de fibras reticulares). Especial ateno ser dada a essa parte da Neuropsicologia luriana uma vez que o caso de FR foi analisado luz dos

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estudos desenvolvidos por Luria e da ND, encontrando-se evidencias de repercusses nos processos psquicos, das quais as mais perceptveis so sobre a ateno e sobre a memria. Tais aspectos evidenciam uma leso no Bloco I que ser discutida nesta parte com a correlao ao caso de FR. No obstante, com o olhar nessa perspectiva, possvel caracterizar as dificuldades de FR como decorrentes da instabilidade no processo de ateno e da dificuldade de inibir comportamentos, ocasionando um outro tipo de instabilidade: o de registrar fatos recentes. Todo um processo que sofre em decorrncia do mau funcionamento do Bloco I. O primeiro exame de ressonncia que FR fez indicou a presena de hiper-sinal na poro posterior do putamen bilateralmente. Embora no segundo exame esta alterao no tenha sido visualizada, h de se considerar sua caracterstica em relao ao funcionamento cerebral, j que um quadro sintomtico se estabeleceu e esse um dado importante para que seja feita a correlao neurofisiolgica sintomtica. Ainda nesse segundo exame, foi revelado tambm um leve grau de atrofia cerebral, que compatvel com as alteraes no fluxo sanguneo cerebral difuso (vistas no exame de SPECT). Essa regio est relacionada com as funes do Bloco I, pois, de acordo com Luria (1981, p.30), algumas fibras da formao reticular correm rostralmente para terminar em estruturas nervosas superiores, como o tlamo, o ncleo caudado, o arquicrtex e, finalmente, as estruturas do neocrtex, constituindo o sistema reticular ascendente. Outra relao a de que os ncleos no especficos do tlamo, e tambm o ncleo caudado e o hipocampo, esto estreitamente conectados do ponto de vista funcional com o sistema do reflexo de orientao ( Luria, 1981, p. 39). Esse reflexo, assim denominado por Pavlov (1928), um tipo especial de atividade que o organismo assume quando requer certo nvel de vigilncia aumentada de acordo com a variao do ambiente. O Bloco I, ao apresentar um mau funcionamento, faz com que FR apresente um foco de ateno que, quando ocorre, por pouco tempo, ou ainda, dividido entre os diversos estmulos que o ambiente apresenta, alm dos internos, como a fala interior que acaba extravasando e funcionando

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como elemento inibidor. Por exemplo, quando chama pelo av ou pela me, evidenciando tambm contedos psquicos. Para melhor entender a relao da teoria neuropsicolgica luriana a respeito das funes do Bloco I e o caso FR, lembramos que ele apresenta dificuldades com os processos de ateno, memria, orientao e questes psquicas: FR distrai-se com facilidade e necessita que sua ateno seja retomada; apresenta pouca iniciativa, deixando espao para que o outro ocupe espaos que deveriam ser seus e faz com que sua me ocupe um lugar que no pertinente para um adulto; esquece com frequncia de fatos recentes. Nesses momentos, FR parece estar bem desatento, com sua ateno sem foco e, ento, necessrio traz-lo tona de novo. Geralmente quando traz objetos (agenda, fotos e outros), ele o faz no por iniciativa prpria. Suas atividades passam quase sempre pelo outro. Os objetos, na verdade, so alheios a FR e da fica difcil manter uma relao que proporcione associao ou lembranas. A partir dessa anlise, embora sem detalhes, pretende-se que se estabelea com mais confiana a relao que se constituiu neste estudo de caso: de que persistem sintomas que sugerem uma diminuio de tnus cortical que responsvel pela manuteno do foco da ateno sem dividilo e sem que se perca de vista, num processo de interlocuo, do que se trata, do que se fala. Tal ambiente incompatvel com as possibilidades de fixao de contedo, de associaes e de relaes. Ateno e memria Quando escreve sobre ateno, Luria (1991) destaca como sua funo o carter seletivo da atividade consciente. Sem esta capacidade, o homem teria dificuldade de selecionar os estmulos mais importantes para as aes (perceptivas, motoras ou do pensamento) dentre os vrios apresentados pelo meio ambiente. Ele ainda destaca:
Se no houvesse essa seletividade, a quantidade de informao no selecionada seria to desorganizada e grande que nenhuma atividade se tornaria possvel. Se no houvesse inibio de

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todas as associaes que afloram descontroladamente, seria inacessvel o pensamento organizado, voltado para a soluo dos problemas colocados diante do homem. ( Luria, 1991, p.1).

Inibir para FR parece ser uma de suas maiores dificuldades que repercute em todas as suas aes. Quando est no Grupo II CCA, por exemplo, tem dificuldade em lidar com os fatores que determinam a ateno ( Luria, 1991); tanto com a estrutura dos estmulos externos, quanto com a estrutura do campo interno, relativa atividade do prprio sujeito. Ou seja, no inibe as conversas paralelas comuns de qualquer reunio em momento de descontrao e no inibe tambm suas reaes internas quando, por exemplo, chama por sua me repetidamente, ou se levanta no meio da reunio. Quanto a inibir estmulos, veja-se a dificuldade que FR tem com o uso do computador, um recurso comum para jovens da sua idade. Mas, uma atividade que exige um nvel elevado de ateno, principalmente, quando se est aprendendo a us-lo. So vrios os estmulos que se apresentam, tanto na prpria mquina quanto nas informaes da tela, principalmente se estiver conectado internet. Com tantos estmulos, FR , mesmo frequentando aulas de computao, teve di ficuldade em digitar uma carta para um amigo e de acompanhar um site de informaes. Essas dificuldades diminuam quando ele era sistematicamente solicitado a voltar sua ateno para a atividade que estivesse fazendo: fosse digitao ou uso do mouse durante a leitura do site de informaes. Outro fator que o ajudava era lhe dizer que era capaz de realizar aquela atividade e que no desistisse. Considerando os efeitos do rebaixamento do tnus cortical sobre a ateno, discutiremos agora os efeitos sobre a memria. A memria, tradicionalmente, tratada pela rea mdica como a linguagem, apartada dos outros processos cognitivos e sem considerar sua dimenso histrica e social, como destaca a Neuropsicologia luriana. Os mtodos de avaliao usados so tambm baseados em testes padronizados,

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assim como feito com a linguagem e, dessa forma, evidencia-se tambm a concepo que se tem desses processos: a linguagem se restringe a um cdigo que serve transmisso de informaes e a memria se restringe a um espao de armazenagem de informaes ( Freire, 2005). Considerando a natureza social e complexa da memria retomaremos, os estudos neuropsicolgicos lurianos, lembrando de sua relao com o processo de ateno, ambos relacionados no mesmo volume do Curso de Psicologia Geral (1991), no por acaso, mas dada relao desses processos. Luria define o processo de memria como sendo o registro, a conservao e a reproduo dos vestgios da experincia anterior de modo que se tornam possveis o acmulo de informaes e a consequente possibilidade de manipulao desses vestgios. Os fenmenos da memria podem pertencer tanto ao campo da emoo quanto da percepo. Quanto s bases fisiolgicas da memria, existem comprovaes de que os neurnios no so apenas aparelhos que recebem os sinais e reagem a estes, mas tambm conservam os vestgios do estmulo aps ter terminado sua influncia. O crebro humano capaz de captar estmulos, distingui-los entre outros que se apresentam e de conservar na memria os vestgios das influncias antes percebidas por ele. Os vestgios, uma vez formados, necessitam de algum tempo para se consolidar e dependem de uma srie de fatores, inclusive das peculiaridades individuais ( Luria, 1991). O estudo da consolidao dos vestgios permitiu separar em dois os estgios de formao da memria: breve e longa, sendo que os mecanismos fisiolgicos que servem de base para cada um so diferentes; a memria breve se baseia no movimento que surgiu no crculo reverberatrio e a memria longa no crescimento do aparelho sinptico-dendrtico da glia. Bases cerebrais do sustentao ao registro dos vestgios, memria. Luria destaca que o hipocampo e as formaes a ele relacionadas (ncleo amendoado, ncleos do tlamo tico, corpos mamilares) desempenham papel especial na fixao e conservao dos vestgios da memria e os neurnios que fazem parte de sua composio

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so um aparelho adaptado para conservao e comparao dos vestgios das excitaes e sua consequente ativao ou inibio. Sobre os tipos principais de memria que Luria descreve esto as imagens sucessivas, as imagens diretas eidticas, as imagens da representao e a memria verbal. Destaco um ponto da teoria sobre a memria verbal que considero relevante para este estudo e principalmente para a prtica clnica, que a sua caracterstica associativa ou lgica. Isso se deve ao fato de que as palavras nunca provocam em ns noes isoladas, mas cadeias e matrizes inteiras de elementos associativos ou logicamente conexos. Da o trabalho com FR estar pautado na interlocuo quando tentamos plantear razes, estacas 3, quando procuramos fornecer um conjunto de possibilidades associativas e de referncias. Freire (2005) concebe a memria, no interior da ND, numa condio de complexidade e de construo histrica, sem que se descartem os processos fisiolgicos, possibilitando uma abordagem que considera o indivduo em todas as suas dimenses. A prtica clnica, com esse aporte terico, passa a ter sentido para os envolvidos e os resultados surgem de modo a influenciar positivamente a vida do sujeito. Andrade (2007), tambm apoiada nos pressupostos tericometodolgicos da ND, estuda o tema ateno e linguagem e analisa dados-achados de sujeitos crebro-lesados e levanta a hiptese da mtua constitutividade desses processos. Sua pesquisa mostra como se d o trabalho com a linguagem pela via da ateno, por um lado, e como a ateno pode ser focada pela via da linguagem, por outro. De acordo com a autora, o sujeito JS, que frequentava o Grupo II do CCA, utilizava-se de uma linguagem interior por meio de falas ou metabroncas, utilizadas nas situaes que necessitava de um nvel elevado de ateno e o efeito era um aumento no foco de ateno que acabava por auxiliar na seletividade. Do mesmo modo, acreditamos haver uma repercusso disso em FR., ao observamos os dados do acompanhamento longitudinal em que
3 Termos usados pela orientadora desta pesquisa, em sesso de orientao, ao se referir ao trabalho realizado junto ao sujeito FR no acompanhamento individual no CCA.

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FR diminui a intensidade vocal e, s vezes, fala sozinho. Essa fala, alm de ser um trabalho da linguagem para focar a ateno, funciona como um monitoramento da atividade em curso que tem como efeito lembrar, uma vez que ele consegue realizar o caminho proposto de fazer referncia e criar associaes. Acompanhamento clnico de FR O acompanhamento clnico realizado por Inl, autora deste estudo, tem o embasamento da ND e, dessa forma, tivemos a inteno de destacar questes que consideramos importantes para o acompanhamento do caso de FR , principalmente considerando o vis pelo qual ele estudado: o da Fonoaudiologia. Seguindo a ND, iniciamos as consideraes destinadas prtica clnica com FR , com uma citao de Franchi (1977/1992), fundamental para quem toma a prtica clnica com a linguagem iluminada por teorias sobre o funcionamento da lngua e da linguagem:
No h nada imanente na linguagem, salvo sua fora criadora e constitutiva, embora certos cortes` metodolgicos e restries possam mostrar um quadro estvel e constitudo. No h nada universal, salvo o processo a forma, a estrutura dessa atividade, A linguagem, pois, no um dado ou resultado; mas um trabalho que d forma` ao contedo varivel de nossas experincias, trabalho de construo, de retificao do vivido`, que ao mesmo tempo constitui o sistema simblico mediante o qual se opera sobre a realidade e constitui a realidade como um sistema de referncias em que aquele se torna significativo. Um trabalho coletivo em que cada um se identifica com os outros e a eles se contrape, seja assumindo a histria e a presena, seja exercendo suas opes solitrias ( Franchi, 1977/1992, p.33).

No processo teraputico com FR , encontramos, na fora criadora e constitutiva da linguagem, o aporte para nossas condutas e, a partir disso, mostramos como o jogo da linguagem ajuda FR , de modo que acaba conseguindo retomar o que no registra, produzindo trajetos que s a

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vivncia parece no ser capaz de fazer. Em outras palavras, um certo saber sobre como operar com a ateno e a memria ajuda a construir novos trajetos, associar, ser capaz de retomar, lembrar. Saber disso, tanto para a terapeuta quanto para FR , tem efeitos na melhora de seu quadro geral. O acompanhamento em grupo de FR feito semanalmente no CCA (Grupo II) que coordenado pela professora Dra. Maria Irma Hadler Coudry e tem como eixo central o exerccio vivo da linguagem, em diversos contextos enunciativos, com alternncia de interlocutores (Coudry, 1997). O trabalho com a linguagem ( Franchi, 1977; Coudry, 1986/1988; Possenti, 1986/1988
e

Geraldi, 1990), reafirma Coudry, requer a mobilizao de

vrios processos cognitivos envolvidos na atividade simblica de processos de significao, alterados nos sujeitos crebro-lesados. Alm do acompanhamento em grupo, h o atendimento fonoaudiolgico individual que tem o objetivo de tornar visveis as alteraes apresentadas por FR e as possibilidades e tentativas de super-las, por exemplo, quando lhe solicitado fazer associaes para recordar, com xito, fatos j tratados em outras sesses; o que faz com xito, ao contrrio do que sempre afirma sobre no ter memria recente. A desconstruo desse quadro incorporado por FR corroborada pela noo de heterogeneidade de sujeito, de linguagem e da relao entre normalidade e patologia. Isto porque quando chamada sua ateno ou quando so usados os recursos como o de associar informaes, por exemplo, FR consegue retomar fatos recentes. Alm de mostrar que FR capaz de lembrar e de se manter atento ao que se fala, o uso de associaes de informaes evidencia o papel reflexivo da linguagem quando atua no reconhecimento do prprio estado e o auxilia na restaurao dos processos afetados quando diz: sem a associao eu no ia lembrar, pra poder lembrar, associar em outras coisas, outras atividades e finaliza dizendo associao que t me ajudando, n?. O tratamento, assim conduzido, vai ao encontro dos postulados vygotskyanos que considera que a linguagem pode modificar o

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funcionamento e as estruturas dos processos cognitivos, entre eles memria e ateno. Vygotsky (1988:43) revela que a linguagem reorganiza os processos psquicos superiores, possibilitando a criao de novas relaes entre eles. no que temos investido nas atividades propostas para FR. Ainda que seja difcil o retorno para o curso de medicina veterinria ou para uma atividade remunerada que corresponda expectativa de FR , no acompanhamento fonoaudiolgico, sugerimos que se considere a realizao de um curso tcnico, inicialmente; que trabalhe mesmo que informalmente ou sob superviso, em alguma atividade que o leve a, gradualmente, retomar o convvio social e que o motive e d sustentao ao uso de suas funes cognitivas. Por isso, orientados pela ND, na prtica clnica, usamos a agenda, realizamos leitura de diversas fontes como jornais e revistas, usamos o computador e FR tambm constantemente incentivado a escrever e a resgatar, com o auxlio de sua me e dos mecanismos oferecidos para auxiliar no processo de memria, como o uso de associaes, suas atividades do cotidiano. FR tem sim dificuldade de memria, que consideramos ser secundria ao dficit de ateno, assim como tem com os outros processos cognitivos. E se aprisiona a essa condio quando diz com frequncia: eu tenho problema de memria recente, pior que eu no lembro. No fossem as repeties em excesso do que diz, no haveria o aprisionamento, mas um reconhecimento da prpria condio, de modo a enfrent-la e buscar recursos que lhe tragam possibilidades de melhora. FR o faz ao falar sobre suas dificuldades, quando, ento, fazemos um trabalho reflexivo sobre sua condio patolgica, discutindo como ocorre quando FR diz: Sem a associao eu no ia lembrar. Alm de desconstruir a idia de um quadro sintomtico que por ele considerado como fato invarivel, o acompanhamento teraputico, mediante o processo de interlocuo que se estabelece, tem o objetivo de mostrar para FR que sua dificuldade de memria no est sempre presente, assim como o afsico no sempre afsico (Coudry, 2002). No esquecendo

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que FR tem tambm outros aspectos importantes a serem considerados como uma provvel diminuio de tnus cortical que acarretaria uma perda do curso normal da atividade mental ( Luria, 1981). Na sesso de 03/08/20074, solicitei a FR que contssemos piadas, houve resistncia por parte dele que disse no saber nenhuma. E quando eu disse no ser possvel j que ele era jovem e que j havia morado numa repblica, FR entrou em seu ciclo vicioso de autopiedade: t vendo, eu morei em repblica, nunca mais vou morar , nunca vou voltar para a faculdade ; insisti para que contasse a piada e como ele disse no se lembrar eu contei uma e demos continuidade sesso com uma atividade de leitura. Ao final da atividade, questionei FR se no iria mesmo contar e ele me perguntou o qu, no respondi e ele mesmo completou: a piada. No contou uma que se lembrasse, ento, contei novamente a que havia contado e ao final perguntei sobre a parte principal e ele me respondeu corretamente. Rimos e ele ainda fez comentrios acerca do tema principal que era sobre a inteligncia do portugus. FR demonstrou recordao de fatos recentes; capacidade de romper o ciclo de repeties de enunciados, que poderiam ser importantes para o reconhecimento de sua condio ps-leso, mas que da forma repetitiva como se apresentam servem mais como tormento que o impede de fazer uso pleno de seus processos psquico-afetivos, da ateno e do bom humor na compreenso da piada. Essas observaes foram utilizadas como recurso teraputico para que FR percebesse a assistematicidade de suas dificuldades de memria e como poderia usar recursos em seu favor, por exemplo, quando usamos a linguagem de forma reflexiva. A fonoaudiologia ancorada na ND, no desconsidera o estado de FR em decorrncia da leso que apresenta. Sabemos que h uma patologia, analisamos seu funcionamento lingustico-cognitivo e realizamos um trabalho de restaurao dessas funes, mediados sempre pela interlocuo, num paralelo em meio ao continuum que h entre o normal e o patolgico.
4

Sesso registrada em dirio de acompanhamento teraputico.

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Em uma das sesses de atendimento individual, depois de incentivado a fazer uma associao, FR lembra o nome solicitado sem o fornecimento da pista associativa, que j fora dada em outra ocasio, apenas foi retomada a orientao de fazer esse tipo de esquema, o que foi ento suficiente para FR lembrar que a associao era o Rei Artur para o nome Artur. V-se ento que, quando o Bloco I funciona, os outros tambm funcionam, j que h uma relao de sincronia entre eles, ao menos nessa situao em que h um distrbio do tipo secundrio. Considerando o vis pelo qual este estudo tambm pretende ser visto, o da prtica fonoaudiolgica, cabe citar Freire (2005) quando diz:
As situaes dialgicas que se do ao longo do trabalho clnico permitem entrever o papel organizador e regulador da linguagem no processo de (re)construo do que foi alterado pela patologia [ Freire , 1999]. Mas isso no ocorre por si s. Investigador e sujeito comentam sobre o que fazem com a linguagem. H um contnuo trabalho reflexivo de ambas as partes no sentido de compreender porque se faz uma ou outra atividade com a linguagem; porque se diz como se diz; porque se escreve do modo que se escreve, porque se lembra do modo que se lembra ( Freire , 2005, p.169)

Concluso Acreditamos, dessa forma, que estamos desenvolvendo com FR , um trabalho (re)constituidor dos processos lingustico-cognitivos afetados, em diferentes medidas, pela patologia. Para tal, investimos na qualidade da relao teraputica, de modo que no a enxergamos apartada do funcionamento enunciativo-discursivo e assim consideramos que deve ser a terapia fonoaudiolgica ancorada na prtica com a linguagem. R eferncias Bibliogrficas ANDRADE, Mara Lcia Fabrcio. Linguagem e ateno: um estudo com sujeitos crebro-lesados. 2007. 197 p. Tese (Doutorado em Lingustica) Instituto de Estudos da Linguagem da Universidade Estadual de Campinas,

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Recebido em 06/06/2008. Aprovado em 15/07/2008.

SOBRE A AUTORA
Noeli Lbo Costa Marcolino graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Educao e Reabilitao de Surdos pela Universidade de Campinas (UNICAMP). Mestre em Lingustica pelo Instituto de Estudos da Linguagem- UNICAMP. Atuao no Servio Pblico, Secretaria de Sade do municpio de Indaiatuba SP, desde 2000.