CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOADIOLOGIA CLNICA

AUDIOLOGIA CLNICA

AVALIAO OTONEUROLGICA

KTIA SILVA PESSA

RIO DE JANEIRO 1999

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

AUDIOLOGIA CLNICA

AVALIAO OTONEUROLGICA

Monografia de concluso de Especializao em Audiologia Clnica Orientadora: Mirian Goldenberg

KTIA SILVA PESSA

RIO DE JANEIRO 1999

RESUMO
Tontura um sintoma que atinge aproximadamente 10% da populao mundial, abrangendo todas as faixas etrias. Considerando a incidncia da tontura e os seus sintomas associados, este trabalho tem como objetivo destacar a importncia da avaliao otoneurolgica. Muitos pacientes com tontura raramente so diagnosticados de forma apropriada e a causa real do problema no identificada. O reconhecimento do agente etiolgico freqentemente feito atravs da realizao de exames subsidirios, tais como testes laboratoriais bioqumicos, metablicos ou hormonais, ressonncia magntica, tomografia computadorizada, entre outros. Mas a orientao dos exames a serem solicitados, deveria sempre depender da hiptese diagnstica sndrmica e topogrfica sugeridas pela anamnese e a avaliao otoneurolgica, para uma orientao teraputica verdadeiramente eficaz o que nem sempre acontece. A fonoaudiologia participa ativamente no processo da avaliao

otoneurolgica, tanto nos exames audiolgicos, que so imprescindveis, como na realizao do exame vestibular e futuramente na reabilitao desse paciente. Conscientizar os fonoaudilogos da importncia de sua participao em todo esse processo, foi nossa motivao. Esperamos ter alcanado nossos objetivos.

Dedicatria: Aos meus pais, irms e ao meu namorado pela dedicao, amor e incentivo. A todos os pacientes aos quais desejo plena evoluo.

Agradecimentos: A Deus, por me guiar e iluminar em todos os meus passos. A Vera Candido por sua dedicao na reviso do meu trabalho. A Andra Pires de Mello por Ter me oferecido espao, onde tudo comeou. A Bruno por sua dedicao e pacincia na confeco do meu trabalho.

SUMRIO

Introduo Discusso terica 1-Anatomofisiologia do sist. Auditivo e Vestibular -Anatomofisiologia do sist. Auditivo -Anatomofisiologia do sist.vestibular 2-Avaliao Otoneurolgica -Roteiro da Aval. Otoneurolgica 1- Anamnese 2- Aval. Otorrinolaringolgica 3- Exames auditivos 4- Estudo do equilbrio esttico e dinmico 5- Provas cerebelares 6- Exames do Ap. vestibular vectoelectronistagmografia ConfiguraoSemiolgica Consideraes finais Referncias Bibliogrficas Anexos

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INTRODUO

Otoneurologia o campo da otorrinolaringologia e da otologia, que estuda o equilbrio corporal, audio e suas relaes com o Sistema Nervoso Central e integra o circuito multidisciplinar de investigao. Vertigem e outras tonturas, desequilbrio, nuseas, quedas, hipoacusias e zumbido so alguns dos principais sintomas decorrente de comprometimento agudo ou crnico dos sistemas auditivos e vestibular. Sabemos que na prtica de audiologia clnica, esses sintomas, isolados ou em associao, so extremamente comuns em nosso meio e em todo o mundo, em todas as faixas etrias, podendo ter numerosas causas. Representam indicaes obrigatrias para realizao da Avaliao clinica Otoneurolgica. Entre as possibilidades de atuao que hoje so oferecidas ao Fonoaudilogo, esto os exames otoneurolgicos, com os quais estes profissionais podem colaborar nos diagnsticos mdicos das disfunes da orelha interna e promover aplicaes de tcnicas de reabilitao em pacientes que sofrem afeces do rgo vestbulo-coclear. Mdicos, comunicao Fonoaudilogos humana so os e outros especialistas em distrbio da na

profissionais

diretamente

envolvidos

identificao e resoluo desses problemas. Realizamos uma pesquisa com a finalidade de elucidar os princpios bsicos da otoneurologia e a rotina de uma avaliao otoneurolgica, com o objetivo de proporcionar uma viso global, clara, objetiva porm sumria, no sentido de tornar a leitura bastante compreensvel, orientando e despertando o

interesse dos profissionais, principalmente ao se depararem com uma perda auditiva, um relato de zumbido ou tonteira. Nossa motivao principal veio da constatao da pouca divulgao do exame otoneurolgico, principalmente na rea de fonoaudiologia, onde encontramos recmformados no sabendo de sua existncia e principalmente ignorando que uma rea que faz parte da sua profisso. Esta descoberta se deu durante a realizao de um estgio de aperfeioamento no setor de audiologia clnica, especificamente em otoneurologia. Acabamos por nos apaixonar pelo assunto. Essa pesquisa destina-se, portanto, aos fonoaudilogos, mesmo aqueles que no trabalhem diretamente com a otoneurologia. Certamente esses conhecimentos sero teis no s para quem trabalha, como tambm no diaa dia do exerccio da profisso, independente da especialidade escolhida. Ao realizar a reviso bibliogrfica referente ao tema proposto, analisaremos artigos publicados, livros e trabalhos expostos em congressos. Pretendemos, aps o estudo, alertar os profissionais para a importncia da Avaliao otoneurolgica e o encaminhamento precoce do mesmo.

DISCUSSO TERICA
Segundo Katz (1989), os sistemas auditivo e vestibular tm algumas caractersticas comuns, mas diferem quanto a outras. Os dois sistemas tm origens comuns na escala filogentica, sendo que o sistema vestibular precede o sistema auditivo. Os sistemas vestibulares diferem entre si com relao a natureza dos estmulos extrnsecos que se originam de fontes distantes. O sistema vestibular um sistema proprioceptivo que responde a estmulos que envolvem o corpo e/ou se encontram dentro dele. sensvel ao movimento no espao e s mudanas posturais, contribuindo deste modo para a orientao espacial e a coordenao motora. Sabemos ento que os sistemas vestibulares e auditivos esto interligados. Por isso h necessidade de se conhecer as bases anatomofisiolgicas dessas estruturas.

1 - ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO E VESTIBULAR

- anatomofisiologia do sistema auditivo: (anexo I) A orelha interna, tambm chamada de labirinto, dividida em anterior (correspondendo cclea) e posterior ou rgo vestibular (abrangendo os canais semicirculares e o vestbulo). Constitui-se de um labirinto membranoso preenchido por endolinfa e que contm clulas sensoriais e vasos, e um labirinto sseo, separado do anterior por perilinfa e servindo de arcabouo para o mesmo. A cclea ssea constituda por trs partes ligadas entre si: a columela, o canal espiral e a lmina espiral. A columela a parte central em forma de cone; ao redor est o canal espiral. A lmina espiral acompanha o canal espiral
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aderindo em sua face interna, apresentando uma borda livre onde se situa o ducto coclear. A parte membranosa da cclea divide diversos compartimentos no seu interior, onde esto situadas diversas estruturas responsveis pela transformao de energia mecnica em estmulos eltricos. O ducto coclear tem morfologia triangular, situando-se na borda livre da lmina espiral e divide o canal em trs compartimentos: a escala vestibular (anteriormente), a escala timpnica (posteriormente) e a escala mdia, entre ambas. As escalas timpnica e vestibular contm perilinfa (ionicamente similar ao fluido cerebroespinhal, rico em sdio), enquanto a escala mdia contm endolinfa (similar ionicamente ao fluido intracelular, rico em potssio). As escalas timpnica e vestibular se unem no pice da cclea na regio denominada helicotrema. O ducto coclear contm em suas paredes: Na parede lateral: * Ligamento lateral (ou espiral) constitudo de tecido conectivo e inserido na parede ssea, serve de insero membrana de Reissner e membrana basilar. * Proeminncia do ligamento espiral. * Estria vascular, composta de clulas epiteliais e rica rede capilar sendo responsvel pela gerao do potencial eltrico do ducto coclear e da natureza inica da endolinfa. Na parede vestibular: * Membrana de Reissner: tem origem no ligamento espiral e insero na faixa sulcada da lmina espiral. composta por uma camada de clulas epiteliais (na face voltada para a escala vestibular). Estas camadas previnem a mistura da endolinfa com a perilinfa, que txica para o rgo de corti.

: Na parede timpnica: *Membrana basilar: basicamente fibrosa, tendo origem no ligamento espiral e insero na faixa sulcada. Tem papel importante na conduo da onda sonora. Torna-se mais larga e sua elasticidade diminui em direo ao pice da cclea, caracterstica impotente no estudo da fisiologia da audio. O rgo de corti est situado na superfcie da membrana basilar embebido na endolinfa da escala mdia. composto por clulas sensoriais e de suporte, recobertas por uma membrana gelatinosa (membrana tectria). As clulas sensoriais so divididas em clulas ciliadas internas e externas, sendo assim chamadas por apresentarem estereoclios ( na verdade, microvilos). As clulas ciliadas externas so cilndricas e esto dispostas em 3 a 5 fileiras ao longo da membrana basilar, em nmero que varia de 10.000 a 14.000 clulas. Em sua poro apical so recobertas por cutcula por onde saem dezenas de estereoclios. Estes so agrupados em 3 fileiras em forma de V ou W, com ngulo aberto olhando para o modolo. Os clios mais externos so mais longos e esto implantados na membrana tectria. Caracteristicamente, abaixo da membrana plasmtica, na parede lateral da clula, existe um sistema de cisternas laminadas formado por vrios planos de membranas. As clulas ciliadas internas alinham-se em uma nica fileira de clulas, localizadas no lado modiolar do rgo de corti, perfazendo um nmero de 3.400 clulas aproximadamente. Tambm so recobertas por fina e rgida cutcula por onde saem vrios estereoclios, agrupados em trs a quatro fileiras paralelas. Ainda aqui os clios mais externos so os mais longos. Contudo, no apresentam, como as clulas ciliadas externas, um rico sistema de cisternas laminadas.

As clulas ciliadas so sustentadas pelas clulas dos pilares do tnel de corti (clulas ciliadas internas) e pelas clulas de Deiters ( clulas externas). A irrigao do ouvido interno se d pela artria labirntica (ou auditiva interna), ramo da AICA (artria cerebelar ntero-inferior). Seus ramos coclear e modiolar espiral so responsveis pela irrigao da cclea. Mais recentemente alguns autores defendem a teoria do mecanismo da cclea ativa atravs do sistema de clulas ciliadas externas e internas. As clulas ciliadas externas no teriam capacidade de atuar como receptor da mensagem sonora. Apresenta dois tipos de contrao: rpida e lenta. Nas contraes rpidas liberariam uma energia mecnica, que seria transmitida para a cadeia ossicular e membrana timpnica, caracterizando as otoemisses acsticas, com funo de amplificao sonora, capaz de acurada seletividade freqencial. As contraes lentas seriam do tipo muscular (actina e miosina) controlando as rpidas. As clulas ciliadas externas tornam a cclea um verdadeiro amplificador mecnico com amplificao de at 50dB da intensidade do estmulo, provocando um aumento na amplitude da vibrao da membrana basilar, permitindo um aumento da estimulao das clulas ciliadas internas cujos estereoclios encontram-se em contato com a membrana tectorial. As contraes lentas das clulas ciliadas externas modulam as contraes rpidas com implicaes audiolgicas importantes: capacidade do indivduo detectar um sinal no rudo; proteo a superestimulao acstica; focalizao da ateno para fenmeno acstico; regulao da amplificao ciclear, funcionando como amortecedor durante a amplificao, para melhor captao do estmulo sonoro pelas clulas ciliadas internas.

Existem quatro potenciais cocleares: 1- PE (Potencial Endococlear ou Endolinftico) 2- MC (Microfonia coclear) 3- PS (Potencial de Somao) 4- PAC (Potencial de Ao Neural)

1- Potencial Endococlear Este potencial independe do estmulo sonoro. A estria vascular considerada a fonte de energia ou bateria da cclea. Localiza-se na parede lateral da cclea dando o potencial de 80 a 100mV da escala mdia. A rica vascularizao da estria e a presena da bomba de sdio e potssio ATPase das vrias clulas marginais da estria vascular, das clulas do sulco externo e dos fibrcitos prximos membrana de Reissner e ligamento espiral, podem estar envolvidos neste potencial. A m produo da endolinfa e do PE podem provocar perda de audio que chamada de Presbiacusia metablica.

2- Microfonia Coclear uma voltagem de corrente alternada gravada na cclea ou prxima a janela redonda, que representa a corrente de potssio pelas clulas externas alternadas pelo movimento da membrana basilar.

3- Potencial de Somao uma voltagem de corrente contnua gravada na cclea em resposta ao som. Ela captada aps um estmulo sonoro de envelope. Pode ser medido, na

escala timpnica, mdia ou vestibular e em algumas circunstncias, com um eletrodo no conduto auditivo externo.

4- Potencial de Ao Neural captado com eletrodo prximo janela redonda ou no nervo auditivo aps sinais de alta freqncia com rpidas emisses. A cclea inervada por 3 tipos de fibras nervosas: autonmicas, eferentes e aferentes. As fibras autonmicas no atuam sobre o rgo de corti. Contudo, parecem estar associadas com vasos e nervos do modolo e lmina espiral. As fibras eferentes so encontradas terminando diretamente na base das clulas ciliadas externas e nas fibras aferentes das clulas ciliadas internas. A inervao aferente das clulas ciliadas do rgo de corti feita pelo VIII par. As clulas ciliadas so inervadas por dois tipos de neurnios: tipo I, correspondendo a 90-95% das clulas e tipo II (5-10%). Os neurnios tipo I so bipolares, com seus processos perifricos mielinizados. Os neurnios tipo II so pseudomonopolares, no apresentando mielina em seus processos perifricos. Cada clula cilada interna inervada por 20 neurnios tipo I, enquanto cada clula tipo II inerva cerca de 10 clulas ciliadas externas. Como podemos notar, as clulas ciladas externas (3/4 das clulas sensoriais) so inervadas por somente 5% das fibras do nervo coclear, o que nos permite concluir que as clulas ciliadas internas transmitem informaes com muito mais preciso espacial e temporal. Os corpos celulares dos neurnios esto localizados no canal Rosenthal, formando o gnglio espiral, com cerca de 30.000 clulas. Do gnglio espiral de Corti partem fibras do nervo auditivo (ou coclear) que, no tronco cerebral, fazem sinapse com neurnios de 2 ordem nos ncleos

cocleares dorsal e ventral. Da, a maioria das fibras cruza para o lado oposto atravs do corpo trapezide para alcanar o complexo olivar superior (COS) contralateral (localizao sonora). Algumas fibras atingem o COS ipisilateral. Atravs do leminisco lateral (sistema reticular, ateno, seleo), as fibras de ambos os lados ganham o colculo inferior (sistema visual) que recebe a maioria, seno todas as fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. Da, as fibras partem para o corpo geniculado medial (percepo auditiva e propriocepo de fala) no tlamo e, atravs das radiaes auditivas (tlamo-corticais), atingem o crtex auditivo, localizado no lobo temporal (memria sensorial e percepo, faz integrao da palavra). Como pudemos notar, os impulsos de um ouvido so transmitidos atravs das vias auditivas de ambos os lados, com discreta preponderncia na via contralateral. Existem trs locais no tronco onde ocorrem cruzamentos entre os 2 lados: corpo trapezide, comissura de Probst (entre os dois ncleos do leminisco lateral) e a comissura colicular inferior (entre os dois colculos inferiores). O crtex cerebral responsvel pela audio possui duas reas distintas: o crtex auditivo primrio e o crtex secundrio (ou de associao auditiva), que excitado por impulsos do crtex e por projees de reas associativas talmicas, adjacentes ao corpo geniculado medial. Leses que afetam as reas auditivas associativas, mas que preservam o crtex auditivo, primrio no diminuem a capacidade da pessoa em ouvir ou diferenciar tons sonoros e interpretar padres simples de som. Contudo, o indivduo torna-se incapaz de interpretar o significado do som ouvido.

A funo auditiva requer mecanismos neurofisiolgicos tais como a ateno, habituao, condicionamento e memorizao. A integrao auditiva pode ser esquematizada em trs estados: 1- Identificao, correspondendo ao reconhecimento das caractersticas acsticas do estmulo sonoro (rudos puros). 2- Identificao de elementos sonoros mais complexos, necessitando de condicionamento prvio e memorizao (rudos e fonemas). 3- Compreenso de um conjunto de elementos sonoros simblicos e que possuem um valor informativo (vocbulos e linguagem).

- anatomofisiologia do sistema vestibular: (anexo II) O labirinto posterior do ouvido interno, o sistema de equilbrio do corpo. formado pelos canais semicirculares e pelo sculo e utrculo. Embriologicamente tem origem mista, sendo o labirinto membranoso de origem ectodrmica e o labirinto sseo e os vasos de origem mesodrmica. O aparelho vestibular no o nico a participar da funo do equilbrio. O sentindo da viso (fornece as relaes espaciais dos objetos) e o sistema proprioceptivo, representado pelas sensaes cutneas e sensibilidade profunda dos msculos, tendes e articulaes (devido ao da fora da gravidade sobre o corpo), tambm desempenham papel relevante na direo e regularizao da dinmica e esttica do corpo, tanto assim que os distrbios do equilbrio, devidos destruio labirntica de um lado, ao fim de algum tempo desaparecem em conseqncia de mecanismo de compensao desenvolvido pelos referidos rgos. A destruio dos dois labirintos resulta na perda acentuada do tnus dos

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msculos posturais, no h nistagmo ou vertigem verdadeira, mas h um grau acentuado de desequilbrio e ataxia. Os canais semicirculares so em trs , sendo dois verticais (superior ou anterior e posterior) e um horizontal (lateral). Abrem-se de cada lado no vestbulo por meio de cinco orifcios sendo um comum aos canais superior e posterior. No extremo de cada canal existe uma poro dilatada, denominada ampola. Os canais lateral e superior tm a sua ampola situada anteriormente, enquanto o posterior, posteriormente. O vestbulo, que constitui a poro central do labirinto sseo, abriga, no seu interior, o utrculo e o sculo. O utrculo tem a forma ovide e se situa na regio pstero-superior do vestbulo. Nessa regio ele adere firmemente por tecido conjuntivo e pelas terminaes nervosas do ramo utricular do VIII par. Tem uma face externa voltada para o estribo, separando-se desta por uma distncia de 2mm. Sua poro sensorial, a mcula, situa-se anterior e lateralmente. Na parede posterior abremse os canais semicirculares, e na anterior o ducto utrculo-sacular que o comunica com o sculo. O sculo uma pequena vescula em forma de pra, alojada na poro mais anterior do vestbulo. Da sua parede posterior origina-se um pequeno ducto, o ducto endolinftico, que se estende atravs do aqueduto vestibular at o interior da cavidade crnica, onde termina entre duas camadas da dura-mter que reveste o osso temporal, em uma dilatao denominada saco endolinftico. O ducto reuniens extremamente delgado, comunica-se com o sculo e a parte basal do ducto coclear, que constitui a poro auditiva do labirinto membranceo. Uma delgada membrana de sustentao se insere de ambos os lados do vestbulo,

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interposta entre o utrculo e o sculo, criando dois compartimentos vestibulares, ambos contendo perilinfa. Todas as estruturas membranceas so cheias de endolinfa, cuja a composio semelhante a dos lquidos intracelulares, ou seja, rica em potssio e pobre em sdio. Os elementos nobres, sensoriais, do aparelho vestibular acham-se localizados nas ampolas dos canais semicirculares e em estruturas chamadas mculas, localizadas no sculo e no utrculo. Qualquer movimento de cabea no qual haja alguma acelerao angular, causa um fluxo de endolinfa em dois ou mais dos canais semicirculares. A densidade da cpula e endolinfa provavelmente a mesma, e os ndices de refrao so os mesmos. Desta forma, a gravidade no afeta as cpulas. O utrculo e o sculo apresentam otolitos nas suas reas sensoriais, sendo portanto capazes de detectar aceleraes lineares, como a gravidade. As estruturas vestibulares constantemente geram potenciais de repouso para o sistema nervoso central; cada lado do sistema vestibular funciona independentemente do outro e fica constantemente enviando sinais. A diferena entre os sinais da direita e da esquerda produzida por uma acelerao, que relevante ao sistema nervoso central.

Mecanismo de estimulao-transduo do sistema otoltico

Na posio vertical da cabea, a mcula do utrculo fica em posio horizontal e em repouso, portanto sem estimulao, havendo uma descarga de impulsos espontneos de repouso. A mcula sacular fica verticalizada, sendo

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ento estimulada pela gravidade. Com o deslocamento da cabea, formando ngulo com a vertical, h estimulao de diferentes rgos otolticos, associado a proprioceptores dos msculos, articulaes, receptores cutneos e visuais, permitindo a regulao do equilbrio esttico do corpo. Os rgos otolticos no detectam modificaes na posio da cabea, assinalando a posio atual da cabea. Estes rgos no apresentam o fenmeno da adaptao, sendo que se ocorrer, pode ser devido a modificaes neurais. O saco endolinftico tem duas funes fundamentais: equilbrio entre as presses do sistema vestibular e sistema nervoso central e absoro de endolinfa.

Mecanismo de estimulao-transduo dos canais semicirculares

A posio anatmica dos canais semicirculares permite que eles representem todos os planos espaciais e, portanto, sua funo se reporta aos movimentos nas trs dimenses. Os pares funcionais so: ducto lateral direito e lateral esquerdo, ducto superior direito e posterior esquerdo e ducto posterior direito e superior esquerdo. A perilinfa tem a composio qumica semelhante a do sangue, rico em sdio e pobre em potssio. A endolinfa tem viscosidade e densidade semelhante a do intracelular (rico em potssio e pobre em sdio). No h consenso sobre o local de produo e reabsoro da endolinfa. Alguns autores sugerem que absorvida no saco endolinftico e outros que secretada pelo epitlio na regio da crista, mcula e estria vascular (esta ltima j comprovada). Se a produo ou

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drenagem normais dos fludos alterada, a funo labirntica tambm alterada, como ocorre nas fstulas ou na Sndrome de Menire. As informaes dos canais semicirculares permitem ao sistema nervoso central uma funo preditiva do equilbrio. Quando se comea a virar a cabea, haver logo um desequilbrio permitindo que o sistema nervoso faa os ajustes adequados das diferentes partes do corpo para manter o equilbrio.

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2- AVALIAO OTONEUROLGICA

Quando

um

neurologista,

cardiologista,

clnico

ou

mesmo

um

otorrinolaringologista no familiarizado com a otoneurologia, envia um paciente para uma avaliao otoneurolgica, ele normalmente est esperando um diagnstico firmado ou pelo menos uma possibilidade de hiptese diagnstica, visto que a avaliao otoneurolgica no fornece diagnstico etiolgico. A avaliao otoneurolgica consiste em um conjunto de procedimentos que permite a explorao semiolgica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas relaes com o sistema nervoso central. A anamnese, a avaliao

otorrinolaringolgica, a investigao audiolgica e a equilibriometria (ou vestibulometria) so os seus componentes. A equilibriometria estuda a funo vestibular e suas correlaes com os sistemas ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinhal e a formao reticular do tronco cerebral. Para realizarmos uma perfeita avaliao otoneurolgica, alm dos conhecimentos de anatomofisiologia, se faz necessrio a compreenso do que vertigem e o seus sintomas.

O equilbrio uma funo sensrio motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. A posio do corpo, o movimento dos olhos e a percepo espacial so controlados pelo sistema vestibular, com o objetivo de manter o equilbrio

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corporal. O sistema proprioceptivo vestibular constitui o ponto inicial de contato do ser humano com o ambiente. A orientao espacial depende de informaes procedentes de trs estruturas sensoriais. Os olhos informam sobre a posio e a orientao do corpo. Informaes similares provm dos receptores proprioceptivos da pele, msculos esquelticos, tendes e articulaes. O labirinto, principal fonte de informao, encarrega-se da percepo da posio e dos movimentos ceflicos. Os dados fornecidos por estas trs fontes so integrados a nvel de Sistema Nervoso Central, possibilitando uma avaliao final da posio do corpo em qualquer instante. O cerebelo participa ativamente da manuteno do equilbrio corporal, modulando os movimentos do corpo. As informaes oriundas desses rgos devem ser concordantes, para que a integrao cerebral possa ser efetuada. Caso contrrio, a interpretao uniforme do relacionamento corporal com o meio ambiente no poder ser realizada adequadamente. Deficincias em qualquer parte desse sistema podem desencadear perda do controle sobre a orientao espacial, ocasionando perturbao do equilbrio corporal. Flourens, em 1823, realizando experincias nos canais semicirculares do pombo, verificou que a destruio de um ou mais canais de um mesmo lado causava total desequilbrio e rotao ceflica no animal. Menire, em 1861, ao descrever a doena que tem o seu nome, baseou-se extensamente nos trabalhos de Flourens para demonstrar que as vertigens provinham do equilbrio e no eram, como acreditavam os neurologistas, uma doena central. As vertigens so manifestaes de desorientao espacial proveniente do aparelho vestibular, e podem ter origem tanto no sistema perifrico (labirinto e

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nervo), como no sistema central (ncleos, via e inter-relaes no sistema nervoso central). As tonturas por sua vez so geralmente decorrentes de desordens funcionais primrias ou secundrias do sistema vestibular. As tonturas de origem novestibular so mais raras e podem ser causadas por perturbaes exclusivamente oculares (miopia, diplopia, astigmatismo, estrabismo, lentes focais, escurecimento de viso, viso tremulante etc), psicognicas (claustrofobia, histeria, agrofobia - vertigem das alturas, vertigem dos pescadores em alto mar, e outras fobias), neurolgicas (disritmias cerebrais, leso do cordo posterior da medula), doenas cardacas (crises de Stoke-Adam) ou cervicais. Obnubilaes ou perdas de conscincia por diferentes estimulaes (vertigem larngica, vertigem olfativa, vertigem tctil) tambm no tm relao com o sistema vestibular. As tonturas vestibulares podem ser Rotatrias (vertigens quando a iluso do movimento tem carter giratrio) ou no Rotatrias (quando a iluso de movimento no giratria). A vertigem tpica mais comum nas sndromes perifricas do que nas centrais. A vertigem perifrica geralmente se agrava com o fechamento dos olhos, ao contrrio do que ocorre com a vertigem central. Tanto a vertigem perifrica como a central podem ser desencadeadas ou pioradas com a modificao da cabea (sendo esta a forma mais comum de tontura rotatria). J as no Rotatrias, podem ser oscilantes, vacilantes, titubiantes, flutuantes, etc. Para a determinao da origem vestibular necessrio o encontro de alteraes no exame vestibular.

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Tontura no uma doena, um sintoma, um sinal que o sistema corporal no est funcionando com deveria, geralmente relacionada com o

comprometimento vestibular. Os sintomas vestibulares so freqentemente acompanhados de

problemas auditivos, tais como hipoacusias, zumbidos, cefalia, concentrao rebaixada, causando ansiedade e insegurana nas pessoas. Existem diversas citaes sobre a prevalncia da vertigem: o sintoma mais comum do mundo; a terceira queixa mais freqente da medicina; presente em 5% a 10% da populao mundial; a queixa mais comum aps os 75 anos; o segundo sintoma mais comum depois da cefalia; relatadas em 1% das crianas atendidas em neuropediatria, etc. A histria clnica do paciente fundamental para o adequado diagnstico otoneurolgico. A anamnese cuidadosa e abrangente sugere o diagnstico sindrmico, topogrfico e at mesmo etiolgico da afeco, na maioria dos pacientes vertiginosos. Os objetivos bsicos da avaliao otoneurolgica so: 1) Verificar se h ou no comprometimento vestibular; 2) Identificar o(s) lado(s) da leso; 3) localizar a leso em nvel perifrico ou central; 4) Caracterizar o tipo de leso: irritativa ou deficitria; 5) Auxiliar no reconhecimento da causa; 6) Determinar o prognstico da afeco, 7) Monitorar a evoluo do paciente com a teraputica instituda.

Diversos exames subsidirios laboratoriais complementam, e muito, a elucidao da etiologia.

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- Roteiro da avaliao otoneurolgica

Como em toda avaliao, comea-se sempre pela anamnese, que dever ser a mais completa possvel. Segundo Oscar Maudonnet (1999) em clnica mdica a anamnese responde por 60% do diagnstico; em otoneurologia ela pode chegar a 80%. Convm lembrar que os exames no fazem o diagnstico, mas confirmam uma hiptese diagnstica firmada pela anamnese.

1- Anamnese: Durante a anamenese deve-se tentar definir o tipo de tontura (rotatria, desequilbrio, flutuao, instabilidade, etc.), o incio desse sintoma, sua intensidade, se em crise ou contnua, fatores que aliviam e que agravam a tontura, se tem horrios especficos, se melhora com o fechamento dos olhos, relao com a alimentao, etc. Os sintomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudorese, palidez, taquicardia, diarria, etc.) so tambm muito importantes e deve-se esclarecer sua intensidade e durao. A presena de surdez fundamental. Deve-se saber se ela uni ou bilateral, se progressiva, flutuante ou sbita, sua intensidade, fatores que melhoram ou agravam, etc. Os zumbidos constituem outro sintoma bastante freqente e deve ser muito bem definida sua intensidade, tonalidade, se compromete uma ou ambas as orelhas, se parece estar na cabea, sua durao, seu relacionamento com as tonturas e a surdez.

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Alm desses sintomas existem outros que devem ser obrigatoriamente investigados: sensao de plenitude auricular, algiacusia, desconforto aos sons intensos, distrbios da fala, da deglutio, da respirao, alteraes na expresso facial, dores faciais, etc. Detectar a presena de cefalias peridicas, localizao, intensidade, periodicidade, carter das mesmas, (plstil, em peso, em aperto), fatores que determinam o seu aparecimento (alimentar, menstruao, tenses) e se so acompanhadas de neurovegetativos e fotofobia. A presena de alteraes cervicais, peso na nuca, estalos movimentao do pescoo, hipersensibilidade do couro cabeludo, dores nos braos,

formigamentos nas extremidades dos membros, postura inadequada, entre outros, constituem sintomas muito importantes. Deve-se sempre ter em mente que o sistema vestibular pertence a um corpo humano e que, portanto, alteraes em outras partes podem ter repercusso de maneira direta ou indireta no equilbrio. Por isso deve-se investigar possveis doenas cardiovasculares (hipertenso, cardiopatias), endcrinas (diabete, hiper ou hipotiroidismo, alteraes ginecolgicas, uso de corticosterides, diurticos, hipercolesterolemia), doenas auto-imunes

(reumatismo, lpus ertitematoso), doenas neurolgicas (Parkinson, coria), disfuno da artria tmporo- mandibular, entre outras.

2- Avaliao otorrinolaringolgica: fundamental que todo indivduo, ao realizar o exame otoneurolgico, faa um exame otorrinolaringolgico (ORL), pois algumas patologias simples podem produzir tonturas, surdez e/ou zumbidos ou ainda modificar as respostas de uma

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avaliao otoneurolgica: rolha de cermen, obstruo tubria, otite serosa, otite mdia crnica colesteatomatosa. Outras patologias, como otite mdia crnica, podem impedir ou modificar os resultados de alguns testes. O exame dos nervos cranianos dever ser realizado rotineiramente, destacando a semiologia daqueles de interesse otoneurolgico. Nervos cranianos: I- olfativo; II- ptico; III- culo-motor; IV- culo-motor; V- trigmeo sensibilidade trmica, tctil e dolorosa da hemiface e motora dos msculos da mastigao; VI- culo-motor; VII- facial motricidade da hemiface, reflexo estapediano, sensibilidade gustativa dos dois teros posteriores da lngua, sensibilidade tctil e dolorosa do meato auditivo externo, secretora das glndulas salivares e lacrimais; VIII- estato-acstico ou vestbulo-coclear equilbrio e audio; testes audiolgicos, como audiometria tonal e vocal; imitanciometria com estudo dos reflexos estapedianos fazem parte obrigatria da avaliao otoneurolgica; IX- glossofarngeo motricidade da parede posterior da faringe, gustao do tero anterior da lngua; Xvago motricidade das cordas vocais, associado tambm aos

problemas neurovegetativos; XI- acessrio motricidade dos msculos esternocleidomastodeo e trapzio;

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XII- hipoglosso - motricidade da lngua.

3- Exames Audiolgicos na Avaliao Otoneurolgica

Como j foi relatado os sistemas auditivo e vestibular possuem uma anatomia bastante interessante e interligadas. A possibilidade de avaliar funcionalmente essas vias e sistemas resultou na criao de uma especialidade mdica, a Otoneurologia. A investigao sistemtica de toda essa intricada rede pela otoneurologia atualmente muito til e indispensvel para diversas outras especialidades, pois trata-se de uma maneira sensvel, pouco invasiva, rpida e muito abrangente de avaliao e monitorizao de muitas doenas do SNC. Os exames audiolgicos realizados exclusivamente por fonoaudilogos e mdicos, podem ser divididos em subjetivos e objetivos. chamado de subjetivo o teste no qual o paciente tenha que colaborar de alguma forma, indicando se escutou ou no o estmulo fornecido. Objetivo o teste onde no existe esta necessidade de colaborao. Inicia-se a avaliao audiolgica pelos testes subjetivos, e os objetivos so realizados, quando necessrios, para complementar e enriquecer a informao obtida pelos primeiros, ou quando existe a impossibilidade de aplic-los. Todos os testes objetivos so baseados em conceitos eletrofisiolgicos e portanto se revestem de alta sensibilidade, se prestando para determinar o quanto o indivduo escuta, e ainda para: aferir topograficamente o nvel de leso; avaliar o grau de intensidade de acometimento; monitorar a evoluo da patologia; acompanhar o tratamento desenvolvido.

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Dentre os exames subjetivos de audio, so realizados: a audiometria tonal liminar, os testes de reconhecimento de fala - que compreendem o ndice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) - o limiar de deteco de voz (LDV) e o limiar de reconhecimento de fala (LRF) e a imitanciometria.

Audiometria tonal liminar

Tem como objetivo determinar os limiares auditivos nas freqncias sonoras compreendidas entre 250 e 8.000 Hertz (Hz). um teste realizado em um ambiente acusticamente protegido (cabine audiomtrica). Realiza a pesquisa dos limiares tonais por via area e via ssea.

Testes de Reconhecimento de Fala

Realiza-se inicialmente o LRF, apresentando-se ao indivduo uma lista de disslabos ou trisslabos com intensidade progressivamente menores at que se determine qual o mnimo de intensidade necessria para que seja reconhecidas 50% das palavras apresentadas. A seguir apresentado uma lista monossilbica de fonemas foneticamente balanceados. Afere-se o ndice percentual de acerto na repetio destes pelo indivduo testado: este teste o IPRF. Nas perdas auditivas muito intensas, que impossibilitam a aplicao do IPRF, realizado o LDV. O teste consiste na apresentao de sons variados, com diminuio decrescente da intensidade de apresentao e o paciente testado responde quando detecta estes sons.

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Imitanciometria

Tambm conhecida como impedanciometria, avalia a complacncia da orelha mdia. O exame preciso ser completado com a pesquisa da contrao do msculo estapdico: se contrai de forma reflexa quando o ouvido estimulado com um som abrupto e alto. Dentre os testes objetivos falaremos da otoemisso acstica e audiometria de tronco enceflico.

Otoemisso acstica:

Para a correta seleo de freqncias, as clulas ciliadas externas executam, para sons at aproximadamente 40 dBNA, uma tarefa de amplificao dos msculos ondulatrios da membrana basilar, por um processo de contraes e relaxamentos progressivos. Esta atividade biomecnica da clula ciliada externa, chamada de otoemisses acsticas, pode ser captada no conduto auditivo externo (CAE), atravs de uma pequena sonda ali colocada.

Audiometria de Tronco enceflico

O estmulo acstico, aps ser processado na cclea, est apto para trafegar pelas vias auditivas ascendentes. A interligao entre a cclea e o tronco enceflico feita pelo nervo auditivo, que vai do gnglio espiral aos msculos cocleares, atravessando a regio do ngulo pontocerebelar. Dos ncleos cocleares grande parte de via auditiva cruza o tronco enceflico pelo corpo trapezide e estabelece outra zona de conexo nos ncleos do complexo olivar. Deste ponto, as fibras homo e contralaterais iniciam um trajeto ascendente at os

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ncleos do leminisco lateral, novamente retornam o trajeto ascendente at os ncleos de colculo inferior, na regio mesenceflica, onde, pela derradeira vez, acontecem conexes contralaterais e com os outros ncleos da via. O teste realizado para monitorar o tempo decorrido na passagem do estmulo acstico, transformado em eltrico, por estes centros de conexes: denominado audiometria de tronco enceflico (ABR). Os exames relatados so mtodos de Avaliao funcional do sistema nervoso central. Dessa forma, no substituem e no podem ser substitudos pelos exames de imagem. O diagnstico por imagem e o diagnstico de funo devem ser encarados como informaes que se complementam. A avaliao funcional bem conduzida extremamente sensvel, no-invasiva, rpida e de fcil aplicao, devendo ser utilizada no s para o diagnstico topogrfico como para monitorar a evoluo e o tratamento das diversas doenas que afetam as estruturas enceflicas. A equilibriometria, tambm conhecida com vestibulometria ou exame vestibular, baseada em testes vestibuloespinhais que avaliam o equilbrio esttico e dinmico e em testes vestibuloculares que estudam o reflexo vestibulococlear (RVO). Hungria (1991), relata que a explorao clnica do aparelho vestibular inclui o estudo de funes ligadas, direta ou indiretamente, ao equilbrio. importante estudar o equilbrio esttico, atravs das provas de Romberg, Romberg-Barr e Unterbenger e o equilbrio dinmico atravs da marcha. Incluem-se testes da funo cerebelar, em virtude da ntima relao entre o cerebelo e o sistema vestbulo-oculomotor. O restante das provas labirnticas diz respeito aos movimentos oculares.

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4 - Estudo do equilbrio esttico e dinmico:

Consiste na verificao do equilbrio corporal do paciente. - Quanto ao equilbrio esttico so realizadas: *Prova de Romberg: solicitado que o paciente permanea em p, com os ps juntos, os braos estendidos ao longo do corpo e com olhos abertos e depois fechados, durante 1min. * Prova de Romberg-Barr: solicitado que o paciente permanea em p, com um p adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentao. Deve-se observar nesta prova sensibilizada, que muitos indivduos normais, sem patologia vestibular, apresentam dificuldades para manter o equilbrio durante esta prova. - Quanto ao equilbrio dinmico realizada a: *Prova da marcha: Pedir ao paciente que caminhe 5 passos para diante e 5 passos para trs, alternadamente primeiramente com olhos abertos e a seguir com olhos fechados. *Prova de Unteberg: Pede-se para o paciente executar movimentos da marcha com os braos estendidos a sua frente, sem sair do lugar, com olhos abertos e fechados. (prova muito usada para compensar o tamanho reduzido das salas de exame; sua interpretao a mesma da prova da marcha). A queda ou desvio para um dos lados pode ocorrer nas crises vestibulares perifricas agudas ou no compensadas. A queda para frente ou para trs quase sempre de origem central. Portanto, pode se encontrar latero, retro e prpulso. Naqueles pacientes ansiosos, podem-se observar oscilaes ou mesmo

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pulses, mas no obedecendo s caractersticas acimas descritas. Nesse casos, uma atividade mental, como contar de 100 at 0, faz com que essa movimentao desaparea; entretanto, deve-se lembrar que, todos aqueles que sofrem de um distrbio de equilbrio, apresentam um grau maior ou menor de envolvimento tensional. Estes testes devero ser considerados complementares, por oferecerem informaes topodiagnsticas adicionais aos outros dados do exame da funo vestibular, e nunca isoladamente.

5 - Provas cerebelares:

Consiste na avaliao dos sinais cerebelares, as principais provas cerebelares so realizadas com o paciente sentado: *Prova de braos estendidos ou de Barr: O paciente deve apontar com os seus dedos indicadores os do examinador, sem toc-los e, com os olhos fechados, manter a posio dos braos. Nas labirintopatias crnicas no h alteraes; nas crises vertiginosas, ambos os braos se desviam na direo da componente lenta do nistagmo. Nas vestibulopatias centrais, os desvios podem ser desarmnicos (na direo oposta da componente lenta do nistagmo) de ambos os braos, ou pode haver desvios convergentes ou divergentes sagitais de apenas um dos braos. *Prova de diadococinesia: 0 paciente deve realizar movimentos rpidos e alternados batendo com o dorso e a palma da mo sobre as coxas. A dificuldade uni ou bilateral na execuo destes movimentos constitui a disdiadococinesia, indicando leso hemisfrica cerebelar ipsilateral ou dos dois lados.

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Estas provas devem ser sistematicamente efetuadas durante a avaliao otoneurolgica, porque o estudo da relao da funo cerebelar extremamente importante para a adequada interpretao dos resultados dos testes labirnticos.

6 - Exames do aparelho vestibular:

Dentro do exame vestibular, falaremos da eletronistagmografia (ENG), vectoeletronistagmografia (VENG), e a vestibulometria computadorizada, dando maior nfase ao exame vectoeletronistagmogrfico, j que este realizado no nosso setor. A maneira mais adequada de avaliar os achados oculares e/ou vestibulares explorao semiolgica das desordens do equilbrio corporal consiste no registro da movimentao ocular, que pode ser realizado por meio da electronistagmografia ( ENG). Alm de constituir um registro permanente do exame vestibular, facultando futuras comparaes, permite tambm o confronto do que ocorre com olhos abertos e fechados e possibilita a medida de diversos parmetros do nistagmo, principalmente a velocidade angular da sua componente lenta, o mais importante deles. A ENG convencional pode propiciar o estudo do nistagmo e outros movimentos oculares horizontais por meio de um nico canal de registro, com dois eletrodos ativos colocados nos cantos extremos periorbitrio direito e esquerdo e um terceiro eletrodo neutro (terra) colocado na regio frontal a 2cm acima da glabela. H mais de uma dcada a informtica vem invadindo as diversas reas da atividade humana e a medicina, em particular a otoneurologia, no podia ficar

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alheia a essa evoluo. H vrios anos alguns pesquisadores, nos Estados Unidos e na Europa, desenvolveram programas para a avaliao vestibular. Entre as inmeras vantagens da vestibulometria computadorizada podese destacar: 1- possibilidade de realizar exames impossveis pelo sistema antigo, como o estudo do movimento sacdico; 2- utilizao de novos parmetros quantitativos, com ganho, ndice de disperso, etc. 3- facilidade de interpretao todo o exame desfila no monitor do PC, fornecendo valores e montando grficos para cada teste; 4- eliminao de um possvel erro humano nas medidas ou nos clculos matemticos; 5- facilidade de arquivamento um simples disquete pode armazenar em torno de 50 exames completos e uma fita cassete mais de 800.

Como todos os exames so realizados atravs da pesquisa do nistagmo, tambm justificada uma teoria existente onde se diz que a vertigem uma iluso de ptica causada pelo nistagmo. A palavra nistagmo vem do grego e significa cochilo; em realidade, referese ao movimento da queda da cabea para frente quando se cochila e ao retorno rpido posio original. Logo, pode-se concluir que o nistagmo apresenta duas componentes, uma lenta (queda da cabea) e outra rpida, compensatria (retorno posio inicial). Apesar de ser classicamente adotada essa nomenclatura por vrios autores, devemos ressaltar que existem nistagmos

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diferentes, como, por exemplo, o pendular, de origem oftalmolgica, em que as duas componentes so iguais. O nistagmo , pois, um movimento ocular bifsico, rtmico, regular, involuntrio. Apesar de ser a resposta - padro de sistema vestibular, no quer dizer que o nistagmo seja uma resposta exclusiva desse sistema. Ele pode aparecer em patologias oculares, por exemplo. O sentido do nistagmo , por definio, dado por sua componente rpida. O nistagmo consiste na resposta padro da vestibulometria, pois toda vez que se estimula o vestbulo, ele aparece como resposta. Isso se deve a um desequilbrio entre as foras antagnicas vestibulares que contribui para manter a orientao dos globos oculares. Da mesma maneira uma patologia no sistema perifrico ou em suas conexes centrais pode determinar o aparecimento do nistagmo. O estudo dos movimentos oculares (nistagmo), sem causar fixao ocular, possvel com a utilizao das lentes de Frenzel, que dever ser utilizado como parte da investigao otoneurolgica. Estes, so compostas de duas lentes de 20 dioptrias e duas pequenas luzes. Existem inmeras classificaes do nistagmo que precisam ser relatadas, quando aparecerem no decorrer do exame. Diversos autores relatam uma dinmica diferente do exame. Mostraremos a seqncia realizada na nossa experincia clnica.

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- VECTOELECTRONISTAGMOGRAFIA A vectoelectronistagmografia (VENG) um exame importante na Avaliao Otoneurolgica Mostraremos a dinmica de realizao do exame otoneurolgico e sua interpretao grfica. A vectoelectronistagmografia, utiliza trs eletrodos ativos temporal direito, temporal esquerdo e frontal, alm do eletrodo neutro tambm de localizao frontal. Esta disposio de eletrodos registra os movimentos oculares horizontais, oblquos e verticais, facilmente identificados a simples observao do traado. Antes da realizao do exame o paciente receber as seguintes instrues: suspender, 3 dias antes do exame, as medicaes para o labirinto, bem como os barbitricos, tranqilizantes e outros. Na vspera e no dia do exame no tomar: ch, mate e bebida alcolica; jejum de duas horas antes do exame. Segundo Mangabeira Albernaz (1985), se o paciente estiver em crise vertiginosa, no convm realizar o exame completo. prefervel, para no agravar o estado do doente, lanar mo apenas das manobras menos estimulantes (pesquisa do equilbrio esttico e dinmico, pesquisa do nistagmo espontneo, semi-espontneo e de posio) deixando para mais tarde as provas calricas e rotatrias, quando o paciente tiver superado a crise. O emprego de medicao adequada far com que o mesmo possa ter, brevemente, condies para realizar os testes restantes para definio diagnstica.

Como j relatamos, a VENG compreende: IAnamnese: j descrito e em anexo (anexo III)

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II-

Nistagmo de posio:

Aparece quando a cabea do paciente assume determinadas posies no espao. Entretanto em sua pesquisa, deve-se ter em mente que trs causas diferentes podem produzir um nistagmo nas condies de pesquisa: fator cintico (movimentao brusca da cabea); fator cervical (nistagmo de origem cervical) e o verdadeiro nistagmo de posio (vestibular). Por isso existem muitas tcnicas de exame e tambm uma grande controvrsia a seu respeito. Segundo alguns autores a pesquisa deve ser realizada com olhos nus, e pesquisada com lunetas, segundo outros, com o paciente sentado, deitado em decbito dorsal com a cabea em posio normal, com a mesma pendente (posio de Rose), em decbito lateral esquerdo e direito. Alguns autores acreditam que essas manobras devam ser bruscas, enquanto outros crem que as mesmas devam ser executadas lentamente, a fim de se eliminar o fator cintico. Outros, admitem que, durante os testes, o pescoo no deve ser flexionado, para evitar um possvel nistagmo de origem cervical. Uma outra tcnica bastante utilizada fazer com que o paciente, que est sentado, deite-se rapidamente, assumindo a posio de cabea pendente, mas com uma toro aproximadamente de 45 para a direita e repetir o mesmo para a esquerda, sempre com os olhos abertos. Entretanto, existem autores que criticam essa tcnica, por causa dos fatores cinticos e cervicais. Considerando as controvrsias sobre a pesquisa do nistagmo de posio, muitos autores optaram por pesquis-los a olho nu nas posies clssicas (sentado, decbito dorsal lateral direito e esquerdo e decbito dorsal com a cabea em posio normal) e na posio sentada.(realizado desta maneira na

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nossa experincia clnica). Deve-se ter prudncia ao avaliar sua presena, considerando a incidncia dos fatores cinticos e cervicais. Indivduos normais no apresentam vertigem e/ou nistagmo de posio com olhos abertos. A presena de vertigem e/ou nistagmo muito freqente em pacientes com vestibulopatias, confirmando a natureza vestibular, sem localizar a leso em nvel perifrico ou central. III- Colocao dos eletrodos: (anexo IV) A pele dever ser limpa e desengordurada com lcool ou ter antes da colocao dos eletrodos. Os eletrodos devem ser untados com pasta eletroltica e adequadamente fixados a pele (em anexo). IV- Calibrao do movimentos oculares: (anexo V) A apropriada calibrao dos movimentos oculares essencial para a obteno da necessria igualdade de condies na feitura dos exames vestibulares, para a adequada interpretao dos seu parmetros. O paciente dever olhar alternadamente os dois extremos de uma cruz a sua frente, sem mover a cabea. O registro da calibrao resulta em uma onda quadrada. A altura de cada quadrado deve ter 10mm. As deflexes da pena inscritora so ajustadas de forma que 10 de desvio ocular correspondam a 10mm de altura no traado (o paciente far movimentos verticais). Durante a calibrao, a amplitude do registro nos canais 2 e 3 deve ser a metade da amplitude do registro do canal 1 para o registro dos movimentos horizontais.

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Pode-se detectar alteraes importantes da movimentao ocular como dismetrias e disritmias, sugestivas de comprometimento da fossa posterior e, mais particularmente, do cerebelo. V- Nistagmo espontneo: (anexo VI) Considerando que o nistagmo o espelho da funo vestibular, a pesquisa do nistagmo espontneo , sem dvida, um dos pontos mais importantes da semiologia do equilbrio. Pode surgir, sem qualquer estmulo vestibular, no olhar para frente com o paciente sentado, sem mudana de posio da cabea ou tronco e sem qualquer estimulao vestibular. pesquisado com olhos abertos e fechados. Sua direo, ritmo, amplitude, forma e velocidade da componente lenta devem ser avaliados. Sua origem poder ser vestibular ou ocular. importante observar o nistagmo, tanto no registro do exame, como tambm na visualizao do olho do paciente. O nistagmo espontneo raramente ocorre em indivduos normais. visvel com olhos abertos nas crises vertiginosas de origem perifrica, aumenta de intensidade com olhos fechados, apresentando, geralmente, direo horizontal, horizonto - rotatria ou rotatria. Se o paciente no estiver em crise vertiginosa e apresentar nistagmo espontneo com olhos abertos, este um sinal indicativo de leso central, excluda a possibilidade de ser nistagmo congnito, presente desde a infncia. Nas sndromes centrais, a direo do nistagmo espontneo, com olhos abertos, pode sugerir a localizao da leso: 1- rotatrio bulbar; 2- vertical leso alta de tronco;

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3- vertical superior pednculo, mas pode aparecer com certas drogas com o lcool. 5- horizontal sugere leso na protuberncia; 6- mltiplo leso difusa de tronco. VI- Nistagmo Semi espontneo: Pode surgir em uma ou mais das quatros posies cardinais do olhar, com um desvio no superior a 30 (no desvio excessivo a sua presena fisiolgica) em qualquer das direes. Tambm denominado direcional, pode ter origem vestibular ou ocular. Indivduos normais no apresentam nistagmo semi-espontneo. Nas vestibulopatias perifricas pode ocorrer numa nica direo cardinal, somente na crise vertiginosa ou logo aps a mesma. Quando ocorre em mais de uma das posies cardinais sempre de origem central. Quando o nistagmo horizontal e bidirecional, sugere leso pontina. Quando mltiplo (mais de duas direes) indica leso mesenceflica, leso dos ncleos vestibulares no soalho do IV ventrculo ou leso do tronco cerebral. VII Rastreio Pendular: (anexo VII) um teste extremamente simples, com durao de 20 segundos, mas que nos d somente uma avaliao qualitativa. Pede-se ao paciente que olhe um pndulo, de modo que o movimento ocular total no ultrapasse 30. Obtem-se assim uma curva sinusoidal (anexo II), que classificada em quatro tipos: Tipo I : onda sinusoidal Tipo II: onda sinusoidal com poucos movimentos sacdicos Tipo III: onda sinusoidal com muitos e consistente movimentos sacdicos e superpostos

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Tipo IV: sem onda sinusoidal e anrquico. Os tipos I e II so encontrados nos indivduos normais ou com patologia vestibular perifrica, os tipos III e IV nos pacientes com distrbios centrais. A presena de nistagmo espontneo ou uma patologia ocular pode prejudicar totalmente a prova. VIII- Nistagmo Optocintico: (anexo VII) um nistagmo fisiolgico, involuntrio, conhecido como nistagmo ferrovirio, pois foi observado que pessoas, ao viajarem de trem, apresentavam um movimento ocular que acompanhava a passagem dos postes de eletricidade. Essas pessoas seguiam com os olhos o desfilar de um poste (fase lenta) e automaticamente dirigiam o olhar para o lado oposto (fase rpida), aguardando a passagem de um novo poste. Na clnica utilizado o tambor de Barany (anexo III), que um cilndro dotado de faixas pretas e brancas e largura predeterminada. Esse tambor gira em trs velocidades, 40, 60 e 80/seg. no sentido horrio e anti-horrio e colocado a aproximadamente 80 centmetros do paciente. O tambor gira no plano horizontal (nistagmo horizontal) e vertical (nistagmo vertical). A direo da fase lenta ser sempre a da rotao. Assim, num movimento horrio o nistagmo ser sempre para a direita e no anti-horrio para a esquerda. importante considerar a simetria ou assimetria das respostas em termos de velocidade angular da fase lenta. Para alguns autores falta credibilidade na realizao do tambor no plano vertical (nistagmo optocintico vertical), devido ao movimento palpebral que sempre acompanha o nistagmo vertical. Tambm no fazemos na nossa clnica.

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IX- Provas rotatrias pendular decrescente: (anexo VII) Foi o primeiro teste utilizado para se avaliar a funo vestibular. Descoberto no fim do sculo passado, passou vrios anos no esquecimento, at o final da dcada de 60, quando diversos centros de pesquisa franceses comearam a divulg-lo. Mas somente em meados de 1970 foi que esta prova entrou para rotina da avaliao otoneurolgica, sendo atualmente considerada um prova imprescindvel. A prova rotatria pendular decrescente (PRPD) consiste num movimento rotatrio pendular decrescente fornecido por uma cadeira na qual o paciente permanece sentado. Toda a prova registrada. O olhos devem estar fechados, ou abertos na obscuridade, clculos aritmticos ou perguntas simples devero ser realizados durante a prova, j que poder sofrer inibio cortical, alterando o resultado do exame. A obscuridade obrigatria para evitar a influncia de estimulaes optocinticas durante a rotao. Na PRPD avaliamos todos os canais semicirculares (CSC): - Os CSC laterais so avaliados com a cabea do paciente fixada a 30 para frente, produzindo nistagmo predominantemente horizontal; - Os CSC verticais (posterior e superior) so avaliados com a cabea do paciente fixada 60 para trs e 45 para esquerda ou direita (RIGAUDI, 1935). Estimulamos o CSC superior de um lado e o posterior do lado oposto (superior esquerdo e posterior direito o superior direito e posterior esquerdo), produzindo nistagmo de direo oblqua.

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Cabea fletida 30 para frente Anti-horrio nistagmo horizontal para direita (maior estimulao do CSC lateral direito). Horrio nistagmo horizontal para esquerda (maior estimulao do CSC lateral esquerdo). Cabea 60 para trs e 45 para direita Anti-horrio nistagmo oblquo para esquerda e para cima (CSC posterior esquerdo). Horrio nistagmo oblquo para direita e para baixo (CSC superior direito). Cabea 60 para trs e 45 para esquerda Anti-horrio nistagmo oblquo para esquerda e para baixo (CSC superior esquerdo). Horrio nistagmo oblquo para direita e para cima (CSC posterior direito). A presena de nistagmo espontneo e/ou nistagmo semi-espontneo poder ou no influenciar o resultado da prova, ocorrendo ento simetria, assimetria, preponderncia direcional nistgmica (PDN) na direo oposta a estes nistagmos e at arreflexia. O dado de maior importncia na PRPD a simetria ou assimetria da resposta nistgmica no sentido horrio e anti-horrio da cadeira em termos quantitativos. Esta anlise dever ser feita quanto a freqncia nistgmica em trs a quatro perodos no sentido horrio e anti-horrio da cadeira. A simetria ou assimetria dever ser analisada em todo o conjunto da prova. Poder tambm ser realizado o clculo da velocidade angular da componente lenta (VACL) em sentido horrio e anti-horrio.

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A PRPD estimula simultaneamente os dois labirintos, devendo sempre ser analisada em conjunto com a prova calrica, que permite analisar separadamente cada labirinto. X- Prova calrica: (anexo VIII, IX) a prova mais importante da avaliao da funo labirntica, de utilizao obrigatria, pois permite estimular separadamente cada canal semicircular lateral. Assim poderemos analisar a funo de cada labirinto. O estmulo dever ser feito com gua a 30 e a 44 (FITZGERALD & HALLPIKE), dando-se um intervalo de cinco minutos entre cada irrigao. Caso no haja uma resposta adequada, podemos realizar a prova a 18c ou mesmo a 0c. A prova poder ser realizada com uso de ar, nas temperaturas indicadas pelo fabricante do aparelho. O uso de ar tem a vantagem de provocar menos desconforto e pode ser usado em pacientes com perfurao da membrana timpnica. O mecanismo de ao do labirinto a estimulao complexo, mas admitese que a teoria hidrodinmica desenvolvida por Barany, seu autor, ainda correta. Segundo ele, a irrigao quente ou fria do conduto auditivo externo ir produzir um aquecimento ou resfriamento da parede do canal semicircular lateral que, na posio vertical (paciente deitado em decbito dorsal com a cabea fletida para frente de 25 a 30), determinar um movimento dos lquidos labirnticos e com isso um desvio da cpula e portanto nistagmos, desvios segmentares e tonturas. Considerando que cada canal semicircular constitui um sistema de dutos fechados, o aquecimento dos lquidos endolabirnticos vai produzir uma dilatao dos mesmos e consequentemente torn-los mais leves, e assim eles tendem a subir, tornando ento uma corrente ampulfuga no caso do canal horizontal. A mesma hiptese vlida para o resfriamento, s que aqui se

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forma uma corrente descendente e portanto ampulpeda, sendo esta razo pela qual o estmulo frio produz uma resposta mais intensa. Como se pode notar, esta hiptese baseada no mecanismo de peso e portanto ligado gravidade. Entretanto, pesquisas recentes mostraram que o fenmeno se reproduz no espao, donde se pode imaginar que talvez outro mecanismo, ainda desconhecido, talvez vasodilatao e vasoconstrio, seria responsvel pelas correntes labirnticas. Existem vrias tcnicas para realizao da prova calrica, mas todas seguem alguns princpios bsicos: ambiente silencioso e tranqilo, com o paciente calmo e relaxado; necessrio pedir para que o mesmo realize clculos mentais, devido a inibio cortical. O paciente deve permanecer deitado em decbito dorsal, com a cabea fletida de 25 a 30 para a frente, ou sentado confortavelmente, com a cabea fletida para trs de 60, no sentido de manter o canal horizontal na posio vertical. Durante todo o teste a cabea do paciente deve permanecer imvel na linha mdia, pois podem aparecer alteraes se o mesmo rodar um pouco para esquerda ou para a direita. FITZGERALD & HALLPIKE a tcnica mais conhecida e utilizada tambm em nosso servio. Consiste em irrigar os ouvidos direito e esquerdo com gua a 30C e 44C e com tempo de irrigao de 40 segundo, na seguinte ordem: 1- OD 44C > nistagmo para direita; 2- OE 44C > nistagmo para esquerda; 3- OE 30C > nistagmo para direita; 4- OD 30C > nistagmo para esquerda.

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Como as provas frias produzem estmulos ampulpedos o nistagmo bater para o lado oposto, enquanto que nas quentes, ampulfugos para o mesmo lado (anexo). Alguns pacientes podem apresentar tonturas, acompanhados de nuseas e vmitos. HALLPIKE MODIFICADO Foi desenvolvida esta tcnica alternativa na Europa no intuito de amenizar a tonteira e os sintomas neurovegetativos. Consiste numa pequena variao da tcnica de Hallpike: usam-se 50ml de gua, com um tempo de irrigao de 10 segundos, s mesmas temperaturas clssicas. As respostas nistgmicas so suficientemente elaboradas para anlise, as tonturas se reduzem de 60% e os neurovegetativos so extremamente raros. A proporo de vmitos de 1 paciente em cada 1.000, aproximadamente (relato dos adeptos desta tcnica ). PROVA COM AR Usada h alguns anos e tambm utilizada no nosso setor, tem a vantagem da simplicidade do exame, mas exige equipamentos especiais desnecessrios para aquela feita com gua. Foi desenvolvida especialmente para aqueles indivduos que apresentem patologia de orelha externa e mdia. Para casos de perfurao timpnica unilateral ou bilaterais de tamanho diferentes, deve-se ter em mente que os estmulos no sero exatamente iguais e portanto as respostas estaro alteradas, sem refletir com exatido a funo vestibular. Outra vantagem na utilizao desta tcnica: as tonturas e se reduzem e os neurovegetativos (nuseas, sudorese e vmitos) so extremamente raros. A avaliao quantitativa das respostas vestibulares pode ser feita pelo tempo de durao da resposta nistgmica, freqncia, amplitude e velocidade angular da componente lenta. Estudos demonstraram que o parmetro mais fiel

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para esta prova o estudo da componente lenta e os valores assim obtidos so ento avaliados pela frmula de Jongkees:

1- OD 44 2- OE 44 3- OE 30 4- OD 30 hiporreflexia ou predominncia labirntica (PL) = (1+4) (2+3) x 100 1+2+3+4 predominncia direcional do nistagmo (PD) = (1+3) (2+4) x100 1+2+3+4

Os valores de normalidade variam segundo os diverso autores: 16% at 25% para a predominncia labirntica e de 18% a 30% para a preponderncia direcional do nistagmo. Como as medidas so comparativas de um lado com o outro, nos casos de hiporreflexia bilateral, a frmula de Jongkees ser normal; nesses casos os autores consideram a medida da componente lenta de at 6/Seg em todas as provas como um dado significativo, o mesmo ocorrendo numa hiperreflexia bilateral, quando ento as respostas acima de 50/Seg so consideradas limites. Nos casos em que no se obtiverem respostas frias ou quentes, deve-se repetir o estmulo a 18C e em casos extremos a 4C, a fim de se poder avaliar corretamente a refletividade vestibular. Alm das alteraes quantitativas (hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia e preponderncia direcional, em anexo), que surgem freqentemente tanto em vestibulopatias perifricas como centrais, podem ocorrer diversos sinais patognomnicos de leso central, como por exemplo: ausncia do efeito inibidor
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da fixao ocular (respostas com olhos abertos mais intensas do que com olhos fechados: leso cerebelar), inverso (respostas nas direes opostas s esperadas: leso destrutiva parcial dos ncleos vestibulares e soalho do IV ventrculo). preciso ter certeza de que se trata realmente de um nistagmo invertido ou de um nistagmo latente (pode ocorrer na direo oposta esperada em apenas uma das estimulaes, sem valor patolgico). O nistagmo invertido ocorre na direo oposta esperada, sendo induzido pela estimulao calrica e ocorrendo em todas elas. Para podermos avaliar estes nistagmos que ocorrem na direo oposta esperada, realizamos a manobra IV de Brnings: durante a resposta nistgmica, fletimos a cabea do paciente 120 para frente colocando a ampola do canal semicircular lateral voltada para baixo. No havendo mudana de direo da ampola do canal semicircular lateral, fica indicado ser um fenmeno indiferente estimulao trmica. A mudana de direo do nistagmo com a inverso da posio da ampola do canal semicircular lateral ocorre se o nistagmo for realmente invertido, isto , depende da estimulao trmica. Perverso

(respostas verticais ao invs de horizontais, horinzonto-rotatria, rotatria ou oblqua), hiperreflexia + disritmia: indica leso cerebelar, desde que haja mais um dado de localizao central na avaliao otoneurolgica, abolio total ou parcial da componente rpida (leso da formao reticular do tronco cerebral alto) e dissociao (comportamento diferente dos dois lados, leso do fascculo longitudinal medial). O decrutamento um sinal sugestivo mas no patognomnico de leso vestibular central e aparece comparao de intensidade das respostas, s provas rotatria pendular decrescente e calrica. Em indivduos normais e nas vestibulopatias perifricas, as respostas giratrias so costumeiramente mais

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intensas do que as das estimulaes trmicas. Nas sndromes centrais, podemos encontrar o inverso. Quando h ausncia de nistagmo per-rotatrio e presena de nistagmo ps-calrico, fica caracterizado o decrutamento. Ao realizar o estmulo, grava-se o aparecimento do nistagmo e depois pede-se para o paciente olhar fixo para um ponto e o nistagmo ir diminuir at a sua completa ausncia: esse fenmeno chamado de EIFO (efeito inibidor da fixao ocular). A ausncia de EIFO, ocorre quando a velocidade da componente lenta com olhos abertos igual ou maior do que com os olhos fechados. Ocorre nas leses de tronco cerebral e/ou cerebelo. Devemos observar que a cegueira parcial, estrabismo, nistagmo congnito, leso da musculatura ocular e o uso de drogas, como dimenidrato e pentabarbitrol, podem alterar o EIFO.

- Configurao semiolgica

Constitui, o resultado do final dos testes acima realizados. preciso que se tenha em mente as seguintes indagaes: 1- O paciente apresenta alguma patologia? 2- Se positivo, um problema perifrico, central ou misto? Para afirmar se um paciente apresenta realmente um distrbio orgnico, deve-se avaliar cuidadosamente a histria clnica e relacion-la com possveis alteraes encontradas no exame. Como os critrios de normalidade, nas diversas provas, so determinadas por estudos estatsticos, pode-se

perfeitamente encontrar alteraes isoladas sem que se confirme uma doena real. Assim, alteraes isoladas no optocintico, ou uma hiporreflexia prova

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rotatria ou ainda uma preponderncia direcional na prova calrica podem estar presentes na avaliao otoneurolgica de um indivduo normal. A anamnese, a presena de leses em nervos cranianos, a anlise do equilbrio esttico, dos sinais cerebelares, do nistagmo espontneo e de posio, das alteraes s provas rotatrias e calrica fornecem dados que permitem confirmar se existe uma patologia perifrica ou central. No h achados patognomnicos de leso funcional vestibular perifrica. O diagnstico de vestibulopatia perifrica feito por excluso: os achados no se enquadram no padro normal e no ocorrem sinais de envolvimento central. 0 primeiro passo a ser dado definir se o paciente apresenta uma sndrome deficitria ou irritativa. Sndrome deficitria unilateral caracteriza-se por um nistagmo espontneo batendo para o lado oposto ao da leso, e/ou uma hiporreflexia unilateral do lado da leso prova pendular, e/ou uma predominncia labirntica ou ainda um preponderncia direcional oposta ao lado lesado prova calrica. Esse quadro aparece mais freqentemente nas patologias perifricas, mas tambm pode se apresentar em algumas centrais. Sndrome deficitria bilateral os dados so fornecidos somente pelas provas rotatrias e calricas ( respostas bilaterais e, em ambas, as temperaturas inferiores a 4/eg ou 6/seg, segundo os autores). Esse tipo de alterao est presente nas perifricas, mas pode se apresentar tambm nas centrais, como nas ototoxicoses. Sndrome irritativa unilateral apresenta-se sempre com respostas para o lado lesado: nistagmo espontneo e/ou preponderncia direcional prova pendular, hiperreflexia (resposta acima de 50/seg) e/ou preponderncia direcional prova calrica. Esse tipo de alterao aparece mais freqentemente

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nas leses centrais, mas pode aparecer em alguma perifrica como a doena de Mnire. Sindrome irritativa bilateral deve-se encontrar hiperreflexia bilateral prova rotatria e/ou calrica. Neste caso pensa-se sempre em patologias centrais, como por exemplo, a esclerose mltipla. Parmetros para diagnstico de sndrome vestibular perifrica irritativa e deficitria: IRRITATIVA -hiperreflexia (valores absolutos) - Normorreflexia - PDN - Nistagmo de posio e/ou tonteiras - Nistagmo espontneo OF>7/seg - Histria do paciente DEFICITRIA - Arreflexia ou hiperreflexia - PL - Recrutamento - Resposta nistgmica a 18 menor que 10/Seg

Parmetros de tempo para realizao do exame

Nistagmo de posio 10em cada posio pesquisada. Sem registro Calibrao horizontal 10 vertical 10 Nistagmo espontneo AO 10 OF 10 Nistagmo semi-espontneo esq. 10 direita 10 sup. 10e inf. 10 Rastreio pendular 20 Nova calibrao Nistagmo optocintico AH 10 Nova calibrao H 10

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PRPD calcular a PDN Nova calibrao Registro pr-calrico (sem estimulao) Prova Calrica Estimulao com gua durante 40para cada prova, no esquecer do intervalo de 5aps cada prova calcular PDN e PL.

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CONSIDERAES FINAIS

Vertigem e outras tonturas so sintomas dos mais relatados por pacientes em consultas mdicas, em todos os continentes. No nosso setor, os otorrinolaringologistas, que l trabalham, relatam que cerca de 10% dos pacientes apresentam tontura, como motivo principal de sua consulta. Essa porcentagem aumenta se esse sintoma for considerado tambm quando secundrio. Como queixa principal, a tontura tem sido mais freqentemente no sexo feminino (observado tanto nas consultas, como na realizao dos exames). O conjunto de sintomas e sinais observados pode no ser muito significativo, ou pode ser comum a vrias afeces, aumentando o desfio para um diagnstico mdico correto. Para este ser alcanado fundamental iniciar-se por uma avaliao otoneurolgica cuidadosa. Ela poder comprovar o envolvimento do sistema vestibular diferenciando, se est ocorrendo perifrica ou centralmente e se de carter irritativo ou deficitrio, geralmente um prognstico aproximado de cada caso ou quando seu quadro clnico so tpicos ou altamente sugestivos de determinadas afeces e sndromes otoneurolgicas, permitindo que elas sejam diferenciadas. Tambm importante que se oriente o especialista na escolha de outros exames subsidirios para definio do diagnstico. A avaliao otoneurolgica de fundamental importncia para a hiptese diagnstica (caminhos para se descobrir a causa das tonuras) e tratamento adequado.

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O momento atual da otoneurologia e o seu rumo promissor ao sculo XXI assegura que a vertigem e outras tonturas podem ser curadas e que as chance de cura aumentam consideravelmente se o paciente for submetido a uma avaliao otoneurolgica correta, for diagnosticado e tratado de forma precisa. Com o diagnstico e tratamento apropriados, em torno de 90% dos doentes usufruem de resultados favorveis, alcanando expressiva melhora ou a erradicao dos sintomas da disfuno labirntica. Desta forma podemos dizer que o conhecimento do dito popular labirintite no tem cura (sic) avaliado e tratado. A fonoaudiologia, cada vez mais tem participado desta avaliao, e assim juntamente com o otrrinolaringologista poderemos obter o melhor tratamento, muitas das vezes com reabilitao labirntica, tambm realizado por no espelha a realidade se o paciente for corretamente

fonoaudilogos , contribuindo para o sucesso do indivduo vertiginoso. Esperamos ter colaborado, com nosso trabalho, para a conscientizao dos profissionais da rea da importncia da Avaliao Otoneurolgica.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALBERTINO, S. Vectoelectronistagmografia. Rev. Bras. Med. Otorrinolaring. 3(2) : 73-104, 1996. CAOVILLA, H.H; GANANA, M.M; MUNHOZ, M.S.L; SILVA,M.L.G.;FRAZZA,M. M Cuidando do paciente vertiginoso: a monitorizao da evoluo. Rev. Bras. Otorrinolaring.5(53) : 89-91, 1998. CAOVILLA, H.H;GANANA, M.M; MUNHOZ, M.S.L; SILVA,M.L.G.;FRAZZA,M.M Noes de Neuroanatomofisiologia do sistema vestibular. Rev. Bras. Med. Otorrinolaring.4(1): 11-19, 1997. CECi, M.J ;CAOVILLA ,H.H ;MANGABEIRA ,A.Pl. Da vectoelectronistagmografia nas sndromes vestibulares perifricas. ACTA AWHO 2 : 56-59, 1985. GANANA, M.M Vertigem tem cura? . So Paulo, Lemos, 1998. 300p. GANANA,M.M; CAOVILLA,H.H O universo das vertigens no idoso. Atualidades em geriatria, 2(71): 2-8, 1996. GANANA, M.M; VIEIRA, R.M; CAOVILLA, H.H - Princpios de otoneurologia . So Paulo, Atheneu, 1998. 134p. GANANA, M.M.; CAOVILLA, H.H.; FUKUDA,Y.; MUNHOZ. - Afeces e sndromes otoneurolgicas. In: LOPES,F. & OTACLIO,C. - Tratado de Otorrinolaringologia . So Paulo, Roca, 1993. 572p. GANANA,M.M & CAOVILLA,H.H Labirintopatias. ACTA AWHO,10 : 4-16,1991. GANANA, M.M. & CAOVILLA, H.H Labirintopatias infantis. Rev. Bras. Clin. Terap.(18): 350- 69, 1984. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia . Guanabara koogan, 1991. 870p. MANGABEIRA, A.P.L.; GANANA,M.M; CAOVILLA, H.H.; ITOY; CASTRO,H.D Atlas de vectoelestronistagmografia . So Paulo, Ach, 1984. 60p. MANGABEIRA, A.P.L & GANANA, M.M. vertigem(2). So Paulo, Moderna, 1976. 174p. MAUDONNET,O. Avaliao Otoneurolgica. So Paulo, BYK, 1999. 107p. MAUDONNET, O O exame vestibular na criana. Rev. Bras. Otorrinolaring., 52,40,1988. MAUDONNET, O A vestibulometria computadorizada. Rev. Bras. Otorrinolaring. 61,49,1995.
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ANEXOS

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CALIBRAO DOS MOVIMENTOS OCULARES (ANEXO V)

DIREO DOS NISTAGMOS

ORELHA ( ANEXO I )

ORELHA MDIA

ORELHA INTERNA

TMPANO ORELHA EXTERNA

LABIRINTO SSEO ( ANEXO II)

LABIRINTO MEMBRANOSO

COLOCAO DE ELETRODOS (ANEXO IV)

REPRESENTAO GRFICA DO NISTAGMO, COM SUAS COMPONENTES LENTA (A) E RPIDA (B)

NISTAGMO ESPONTNEO ( ANEXO V I)

RASTREIO PENDULAR (ANEXO VII)

NISTAGMO OPTOCINTICO

REPRESENTAO GRFICA DA PROVA ROTATRIA

REPRESENTAO GRFICA DA PROVA CALRICA (ANEXO VIII)

CLCULO DO NISTAGMO (ANEXO IX)