OCORRNCIA DE TOXOPLASMOSE CONGNITA EM RECM NASCIDOS DE CAMPO GRANDE/MS, 2008.

Larissa Magda Barboza

larissabradley@hotmail.com

Prof Ma. Vivianne de Oliveira Landgraf de Castro.

vikalandgraf@hotmail.com

RESUMO: A Toxoplasmose uma zoonose cosmopolita, e soroprevalncia que varia de 40% a 80% na populao geral do Brasil, que tem como agente etiolgico o T.gondii. Objetivo: Verificar a ocorrncia de anticorpos IgM Anti- T.gondii em recmnascidos de Campo Grande/MS atendidos pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnsticos (IPED) da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Campo Grande/MS, no ano de 2008. Materiais e mtodos: Estudo epidemiolgico observacional de cunho descritivo com anlise de dados quantitativos que utilizou como amostra 11.133 gestantes e 10.555 recmnascidos no perodo de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2008 Os dados dos recm nascidos e das gestantes necessrios para a realizao desse estudo foram coletados no Laboratrio do IPED/APAE, analisados e tabulados. Resultados: Encontrou-se freqncia de 0,056% de recm-nascidos com Toxoplasmose Congnita, sendo apenas duas mes reativas para IgG e IgM, duas no apresentaram reatividade para ambos, uma foi reativa apenas para IgG e uma no tem a sorologia conhecida. Concluso: Concluise que o acompanhamento da gestante pelo Programa de Proteo Gestante-MS reduziu drasticamente a taxa de infeco vertical, que acometeu uma em cada 1760 recm-nascidos, na cidade de Campo Grande/MS no ano de 2008. Palavras-chave: Toxoplasmose Congnita, Recm-nascido, Soroprevalncia. ABSTRACT: The Toxoplasmosis is a cosmopolitan zoonosis and seroprevalence in brasilian people is around 40% and 80%, and has as etiologic agent the T.gondii. Objective: verify the occurrence of antibodies IgM anti-T.gondii in newborns in the city of Campo Grande/MS attended by National Program of Newborn Screening (PNTN) of Institute of Research, Education and Diagnosis (IPED) of Association of Parents and Friends of Exceptional People (APAE), in Campo Grande/MS, in 2008. Materials and Methods: A descriptive observational epidemiologic study, with quantitative data analysis, using as sample 11.133 pregnant and 10.555 newborns, born between January 1st and December 31 of 2008. The data of newborns and pregnant women needed for this study were collected in IPED laboratory, analyzed and thereafter tabulated. Results: a frequency found was 0,0056% in newborns with Congenital Toxoplasmosis, and only two women were reactive to IgG and IgM, two were non reactive for both, one was reactive only for IgG and only one has unknow serologic. Conclusion: It is concluded that monitoring of the pregnant woman by the Program for the
Protection of Maternity-MS has drastically reduced the rate of vertical infection, which affected one in 1760 newborns in the city of Campo Grande in 2008.

Key-words: Congenital Toxoplasmosis, Newborn, Seroprevalence.

INTRODUO A toxoplasmose uma zoonose cosmopolita, sendo o Toxoplasma gondii seu agente etiolgico. Esta infeco atinge desde felinos at a populao humana, onde no ltimo, se manifesta sob a forma crnica e muitas vezes assintomtica. So os feldeos os hospedeiros definitivos, pois onde ocorre o ciclo sexuado do parasita; os demais hospedeiros, incluindo o homem, so chamados de intermedirios . Segundo estudos realizados no Brasil, a soroprevalncia de toxoplasmose na populao em geral varia de 40 a 80%. Apesar desses valores elevados, as maiores preocupaes so voltadas s gestantes, devido possibilidade de infeco congnita, que pode ser muitas vezes grave e at fatal. O T. gondii um protozorio que pode ser encontrado em qualquer local do mundo onde houver felinos. A nominao Toxoplasma advm da juno de duas palavras latinas: toxon = arco e plasma = forma, o que descreve a caracterstica de um taquizoto, forma mais comumente encontrada4. Sua descoberta foi quase simultnea, por Splendore (1908) no Brasil e Nicole e Manceaux (1908) na Tunsia. Desde ento j se podia prever sua ampla distribuio geogrfica, dada a simultaneidade das descobertas, em duas regies distintas5. As trs formas infectantes do T.gondii so os taquizoto encontrados na fase aguda da doena, os bradizotos encontrados em cistos latentes nos tecidos, e os esporozotos originrios dos oocistos5 . Nos humanos, a aquisio do T.gondii pode ocorrer pela ingesto de cistos em alimentos crus ou mal cozidos, ou quaisquer outros alimentos que no tenham tido uma higiene anterior, pelo smen, pela saliva, inalao, ou at mesmo em acidentes de laboratrio. Aps a ingesto de uma das formas contaminantes, sejam cistos ou oocistos, as paredes internas destes sero degradadas pelas enzimas responsveis, e as formas infectantes sero liberadas no lmen do intestino do hospedeiro. Iro invadir e se 2

multiplicar rapidamente nas clulas-satlite, e iro a partir da ser chamados taquizotos. O parasita continua sua propagao invadindo clulas contguas e conseqentemente, o sangue. O T.gondii pode infectar virtualmente todas as clulas e tecidos, e assim, sua disseminao ampla6. A primeira forma de transmisso descoberta no homem foi a transplacentria, descrita por Wolf e Cohen (1937), com evoluo fatal em neonatos com encefalite, meningite e mielite. Wolf e cols. em 1939 descreveram leses cerebrais em recmnascido falecido com um ms de vida5. A maior importncia clnica da toxoplasmose est no risco que representa aos organismos imunocomprometidos como a gestante e o concepto, no potencial de causar leses oculares tardias. A primoinfeco pelo T. gondii freqentemente evolui de forma assintomtica, sendo apenas detectada pela pesquisa laboratorial dos marcadores sorolgicos IgG e IgM durante o acompanhamento pr-natal ou em estudos de soroprevalncia. A importncia de estabelecer o perfil sorolgico de gestantes reside na possibilidade de adoo de medidas profilticas e teraputicas para minimizar a transmisso vertical e a ocorrncia de danos ao desenvolvimento fetal7. Segundo os autores8, cerca de 15% das infeces fetais por Toxoplasmose Congnita causam morte intra-uterina, e de 85% dos neonatos acometidos com essa infeco, 80% desenvolvem leses oculares ou apresentaro problemas cerebrais mais tarde. Ainda, estudos fornecem argumentos plausveis que associam a ocorrncia da Toxoplasmose Congnita no desenvolvimento de Retardo mental9. A preocupao com o contgio pelo T.gondii durante a gravidez est intimamente relacionado prevalncia da Toxoplasmose na comunidade; o nmero de contatos com a fonte de infeco e ao nmero de mulheres no imunes presentes no convvio da mesma10.

O pr-natal a partir do incio da gestao de fundamental importncia, pois a partir deste feita a identificao da Toxoplasmose Gestacional e assim, prevenir as possveis seqelas no recm nascido, a partir do tratamento adequado3. Esta doena ocupa significante relevncia dentre as doenas transmissveis de me para feto, pois pode causar ao recm nascido gravemente acometido, sintomas como manifestaes hemorrgicas, nistagmo, estrabismo, microftalmia, pneumonia intersticial, miocardite, envolvimento de supra-renais, linfonodos, glndulas endcrinas, e estruturas gastrointestinais, com conseqncias como mixedema, diabetes e puberdade precoce5. A infeco fetal poderia ser atenuada ou prevenida quando h tratamento materno aps um diagnstico precoce. Em diferentes pases, a freqncia de aquisio de toxoplasmose durante a gravidez varia de 1 a 14 casos por 1.000 gestaes; no entanto, a infeco congnita ocorre em 0,2 a 2 recm-nascidos por 1.000 nascimentos11. A presena deste mal no facilmente esclarecida por meios parasitolgicos, posto a necessidade de laboratrios e tcnicos especializados, o elevado custo e a demora na obteno de resultados12. Dessa forma, para o diagnstico da Toxoplasmose, o mtodo de escolha o ensaio imunoenzimtico ELISA, pois ele possui 99,4% de sensibilidade e 99,8% de especificidade para anticorpos IgM (anticorpo presente na fase aguda da doena) e 99,3% de sensibilidade e 99,8% de especificidade para IgG (anticorpo de baixa avidez na infeco aguda e alta avidez na crnica)10. Em casos em que a Toxoplasmose Congnita passa despercebida nos primeiros dias de vida, os sintomas clnicos tardios mais comuns so coriorretinite e alteraes neurolgicas; em casos mais graves, pode apresentar modificaes no volume da caixa craniana, calcificaes intercerebrais e convulses11.

Como esta doena pode no ser detectada no momento do nascimento, sendo observada algum tempo depois com manifestaes clnicas especficas 13, a sua descoberta atravs da Triagem Neonatal, conhecida como Teste do Pezinho, pode amenizar ou at mesmo prevenir os sintomas no neonato6. Tanto o Teste do Pezinho quanto a Triagem Pr-Natal, so aes preventiva, feita gratuitamente pelo Sistema nico de Sade (SUS). Essa triagem, alm de ser um direito da criana e da gestante, proporciona o diagnstico de diversas doenas, inclusive a Toxoplasmose, podendo ser diagnosticada mesmo com ausncia de sintomas e a tempo de se interferir no curso da doena. Assim, permite o tratamento precoce especfico e a diminuio ou eliminao das seqelas associadas a essa patologia no beb14. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo verificar a ocorrncia de anticorpos Anti-T.gondii IgM em neonatos de Campo Grande/MS atendidos pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnsticos (IPED) da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Campo Grande/MS, no ano de 2008. ______________________________________________________________________ MATERIAL E MTODOS Esse foi um estudo epidemiolgico observacional de cunho descritivo com anlise de dados quantitativos. Dados foram coletados pela pesquisadora no banco de dados do Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnsticos (IPED) da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Campo Grande Mato Grosso do Sul. Os dados foram concedidos atravs do Termo de Compromisso de Utilizao do Banco de Dados, aps anlise e parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Anhanguera-Uniderp, sob protocolo 179/2009.

Foram coletados os dados de recm nascidos e gestantes atendidos no IPED/APAE, no perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro do ano de 2008. O IPED-APAE o local onde se realizam os exames de triagem pr-natal, triagem neonatal e sorologia de todo o Estado, tanto de entidades pblicas como privadas. Os exames da triagem pr-natal so divididos em duas fases. A primeira fase consiste na coleta de gotas de sangue do dedo da gestante em papel filtro, e a partir deste, feitos exames para deteco de doenas tais como: Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovrus, Sfilis, Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), Doena de Chagas, Hepatite B e C, Fenilcetonria Materna, HTLV (vrus T-linfotrpicos humanos), Hipotireoidismo e Clamdia. Na segunda fase h outra coleta, que deve ser procedida entre 28 a 30 semana de gestao. Nesta fase, so realizados exames para Toxoplasmose IgM, HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana) 1 e 2 e Sfilis Recombinante14. A triagem neonatal realizada pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Atualmente, o Programa do Estado abrange praticamente 90% dos nascidos vivos e engloba desde o diagnstico precoce at o acompanhamento e tratamento das doenas feito pela equipe multidisciplinar do prprio IPED/ APAE. So realizados 07 exames dosagem de TSH e T4, dosagem de PKU, dosagem de IRT, dosagem da 17 OH progesterona, testagem das variantes da hemoglobina (Sickle Cell) e testagem do Anti Toxoplasma gondii IgM para o diagnstico de seis patologias como a Toxoplasmose Congnita, Hipotireoidismo Congnito, Fenilcetonria, Fibrose Cstica, Hiperplasia Adrenal Congnita, Anemia Falciforme e outras

Hemoglobinopatias. As amostras para a triagem neonatal so coletadas em papel de filtro nos hospitais, maternidades e postos de sade, e encaminhadas ao laboratrio do 6

IPED/APAE processamento. Posteriormente, so realizadas busca-ativa dos casos suspeitos para a realizao de exames confirmatrios e busca-ativa de pacientes para a consulta de orientao, atendimento e acompanhamento. Os dados dos recm nascidos e das gestantes necessrios para a realizao desse estudo foram coletados no Laboratrio do IPED/APAE, analisados e posteriormente tabulados. _______________________________________________________________

RESULTADOS Dos 10.555 recm nascidos analisados no ano de 2.008 pelo PNTN do IPED/APAE, apenas seis, ou seja, 0,056% foram positivos para anticorpos IgM antiT.gondii (Tabela 1). Das 11.133 gestantes cadastradas pelo Programa de Proteo Gestante (PPG) do IPED/APAE, 1,01% apresentaram-se reagentes para IgG e IgM; 86,26% foram reagentes apenas para IgG; 0,009% foram reagentes apenas para IgM; 12,34% foram no reagentes para ambas; em 0,2% a amostra apresentou resultado para apenas um dos parmetros, porm no foi adequada para realizao do segundo e em 0,18% a amostra foi inadequada para a realizao para realizao de ambos (Tabela-2). Destas, quinze gestantes foram reagentes para IgG, porm tiveram amostras no adequadas para IgM; uma apresentou reatividade para IgM, porm a amostra foi inadequada para IgG. Dentre as demais, seis mulheres tiveram amostra no reagente para IgM e para pesquisa de IgG a amostra foi considerada inadequada e vinte tiveram a amostra no adequada para ambas as pesquisas. No IPED/APAE a amostra considerada inadequada quando no elui do papel de filtro, foi contaminada, ou foi insuficiente, entre outras.

A Tabela 3 mostra que, dentre as gestantes, mes das seis crianas com Toxoplasmose Congnita, apenas duas gestantes (33%) apresentaram reatividade para ambos os anticorpos (IgM e IgG); duas mes (33%) no apresentaram reatividade para ambos; uma apresentou reatividade apenas para IgG (17%); uma gestante no tem a sorologia conhecida por no ser cadastrada no PPG (17%). Das trs mes reagentes para IgG, apenas duas tiveram o soro coletado para pesquisa da avidez, como o mostrado na tabela 4.

DISCUSSO Estudos realizados afirmam que o critrio mais adequado para se diagnosticar a Toxoplasmose Congnita a pesquisa de IgM anti- T.gondii
15

, salientando a

importncia do diagnstico dessa doena nas gestantes e nos recm-nascidos. Dados encontrados neste estudo se assemelham aos encontrados em estudo realizado com gestantes de Mato Grosso do Sul, os quais observaram que 0,42% possuam apenas anticorpos IgM anti-T.gondii, 91,6% apresentavam apenas IgG e 8% eram IgM e IgG no reagentes, demonstrando susceptibilidade doena10. Porm, em outros estudos a soroprevalncia para IgG foi inferior ao encontrado em gestantes atendidas em duas maternidades de Cuiab/MT, em que o ndice de positividade para IgG foi de 70,7%16. A soroprevalncia encontrada em Uberlndia/MG foi de 57,6%17. No Rio Grande do Sul encontrou-se uma soroprevalncia de 74,5%11. No estado do Rio de Janeiro a prevalncia encontrada foi de 77,5%18. A menor soroprevalncia encontrada, segundo estudos feitos em Salvador/BA, foi de 42%16. Partindo-se do total de gestantes atendidas pelo PPG, um percentual significativo de gestantes apresentaram reatividade tanto para IgG quanto IgM, o que significa Toxoplasmose em fase aguda. Ainda, 9.603 gestantes apresentaram apenas reatividade 8

para IgG, o que significa que as gestantes entraram em contato com o T.gondii, porm, sem os dados de ttulos para este exame, no podemos afirmar que as mes no possuem a doena em curso. A provvel explicao para a presena de Toxoplasmose Congnita em recm nascidos de duas mes com sorologia negativa durante a gestao de que o contgio pelo T.gondii pode ter ocorrido aps a triagem inicial, que padronizada para a 12 semana da gestao, e no retornaram para a segunda fase dos exames, que ocorrem em torno da 30 semana. Da mesma forma, a no realizao de teste de avidez na gestante negativa para toxoplasmose pode ter ocorrido pelo fato de que a Avidez s realizada em soro, e no em papel filtro, e esta no retornou para a segunda fase de exames, e portanto no possui registros para este dado.

CONCLUSO A presena de Toxoplasmose Congnita em neonatos atendidos pelo PNTN em Campo Grande/MS no ano de 2008 foi de 0,056%, ou seja, uma em cada 1760 crianas, o que praticamente nfimo se comparado ao valor total de recm nascidos cadastrados no programa no mesmo ano, que totalizou 10.555 crianas. Uma me cujo recm-nascido foi positivo para a toxoplasmose Congnita, no tem a sorologia conhecida, desta maneira, acredita-se que esta me possa ter realizado seus exames em local que no seja o IPED/APAE. Sugere-se que haja uma conexo entre os diversos centros em que este e outros exames semelhantes sejam efetuados, e que, casos positivos para zoonoses e outros sejam notificados ao IPED/APAE, para que o controle efetuado por este possa abranger margens mais amplas, e assim, podendo alcanar estas mes em tempo de entrar com medidas profilticas e teraputicas para evitar danos ao recm-nascido. 9

Neste estudo, pode-se ainda salientar a importncia dos pr-natais das mes, e sugere-se um acompanhamento mais prximo destas, pois, como no caso da me que no teve a avidez testada, muitos outros casos podem passar despercebidos, e poder gerar um maior ndice de infeco congnita.

AGRADECIMENTOS Ao Sr. Renato lvaro Genaro, por sua dedicao e empenho em nos ajudar. Ao Dr. Carlos Augusto de Oliveira Botelho, Superintendente do IPED/APAE. Prof. Vnia Nunes, Prof. Rgia Avancini e ao Prof. Rodrigo Badejo, pelas excelentes sugestes.

_____________________________________ BIBLIOGRAFIA

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13 CAMARGO NETO, E.; ANELE, E.; RUBIN, R.; BRITES, A.; SCHULTE, J.; BECKER, D.; et al T. High Prevalence of Congenital Toxoplasmosis in Brazil Estimated in a 3-year Prospective Neonatal Screening Study in International Journal of Epidemiology, 2000, n.29, p.941-947. 14 Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnsticos (IPED) da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Campo Grande Mato Grosso do Sul (MS), Triagem Neonatal. Disponvel em < http://www.ipedapae.org.br/?ir=1&id=3>.l Acesso em 15 de Setembro de 2.009. 15 MELAMED, J. DORNELLES, F. ECKERT, G.U Alteraes Tomogrficas Cerebrais em Crianas com Leses Oculares por Toxoplasmose Congnita in Jornal de Pediatria in Jornal de Pediatria. Porto Alegre, 2001, v.77, n.6, p. 475-480. 16 LEO, R.D. MEIRELLES FILHO, J. MEDEIROS, S.F. Toxoplasmose: Soroprevalncia em Purperas Atendidas pelo Sistema nico de Sade in Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 2004, v.26 n.8, p.627-632. 17 DUARTE G, PASCHOINI MC, MARTINEZ R, RAMOS DM, TURCO F. Soroprevalncia para toxoplasmose em purperas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo in Anais do 48 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrcia; 1999; Goinia; 1999. [Tema Livre nmero 126, apresentao oral]. 18 MEIRELLES-FILHO J. Toxoplasmose e gravidez: inqurito sorolgico em gestantes e seus recm-nascidos na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro in Jornal Brasileiro de Ginecologia, 1985; v.95, p.393-401.

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FIGURAS Tabela 1 Nmeros(%) 10.555 (99,944) 6 (0,0056)

Recm-nascidos atendidos pelo IPED/APAE Recm-nascidos com Toxoplasmose Congnita

Tabela1: Ocorrncia de Anticorpos IgM anti-T. gondii em recm nascidos atendidos pelo PNTN do IPED/APAE de Campo Grande, 2008. Fonte: IPED/APAE, 2009. Tabela 2

Reagente Reagente No Reagente Amostra No Adequada Total de Amostras IgMToxo 113 9.603 15 9.731

Toxo IgG No Amostra No Reagente Adequada 01 1.374 1.375 01 06 20 27

Total 115 10.983 35 11.133

Tabela 2 Ocorrncia de Anticorpos IgM e IgG anti-T. gondii em gestantes atendidas pelo PPG do IPED/APAE em Campo Grande/MS em 2008. Fonte: IPED/APAE, 2009. Tabela 3 Sorologia das Gestantes Nmeros Percentual Reagentes para IgG e IgM 2 33% No Reagentes para IgG e IgM 2 33% Reagentes apenas para IgG 1 17% Sem sorologia conhecida 1 17% Tabela 3: Relao entre RN com Toxoplasmose Congnita e Sorologia materna. Fonte: IPED/APAE, 2009.

Tabela 4 Gestantes 1 2 3 Ttulos para IgG 71,2 42,0 >240,0 Avidez No Realizada 14,12% 35,96%

Tabela 4: Teste de avidez para IgG das gestantes cujos recm-nascidos foram positivos para Toxoplasmose Congnita. Fonte: IPED/APAE, 2009.

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A ser publicado in : Revista Brasileira de Medicina Tropical

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