Psicologia Escolar e Educacional

Print version ISSN 1413-8557

Psicol. Esc. Educ. vol.16 no.1 Maring Jan./June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-85572012000100012

ARTIGOS

TDAH - Investigao dos critrios para diagnstico do subtipo predominantemente desatento

ADHD - Research criteria for diagnosis of the predominantly inattentive subtype

TDAH - Investigacin de criterios para diagnstico del subtipo predominantemente desatent

Lilian Martins LarrocaI; Neide Micelli DomingosII

I

II

Pedagoga Doutora em Psicologia. Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP)

Endereo para correspondncia

RESUMO O objetivo desta pesquisa foi identificar, atravs da literatura cientfica e entrevistas realizadas com trs neuropediatras, os procedimentos mdicos necessrios para o diagnstico seguro do TDAH - subtipo desatento e verificar se esses procedimentos foram aplicados ao diagnstico de uma amostra de 10 crianas, alunos de um colgio particular na cidade de So Jos de Rio Preto. Os

procedimentos foram relatados em entrevistas presenciais e questionrios. A anlise dos dados apontou para o amplo uso dos critrios do DSM-IV na maioria dos casos, porm o encaminhamento para avaliaes multiprofissionais depende dos critrios seguidos por cada mdico e no segue uma diretriz. Os resultados demonstraram que nenhum dos diagnsticos da amostra seguiu todos os procedimentos apontados, mostrando a necessidade de estabelecer um protocolo amplo, que agregue a participao de outros profissionais (fonoaudilogos, psicopedagogos, psiclogos etc.), que garanta a preciso diagnstica, descarte possibilidades e investigue fatores concorrentes para dificuldades apresentadas pela criana desatenta. Palavras-chave: Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade, diagnstico, comorbidade.

ABSTRACT In this study we aim at identifying medical procedures necessary for the accurate diagnosis of ADHD - inattentive subtype and verify whether these procedures were applied to the diagnosis of a sample of 10 children, students from a private school in the city of Sao Jose de Rio Preto. We base our work on scientific literature and on interviews with three neurologists. The procedures we reported were based on interviews and questionnaires. Data analysis pointed to the widespread use of DSMIV in most cases. However referral to multidisciplinary assessments depends on the criteria used by each physician and does not follow a guideline. The results showed that none of the diagnoses of the sample followed all the procedures mentioned revealing the need to establish a wide protocol, aggregating the participation of other professionals (speech therapists, educational psychologists, psychologists, etc..) This may ensure diagnostic accuracy, and help to discard possibilities and investigate factors relating to the difficulties presented by the inattentive child. Keywords: Attention deficit disorder with hyperactivity, diagnosis, co-morbidity.

RESUMEN El objetivo de esta investigacin fue identificar, a travs de la literatura cientfica y entrevistas realizadas con tres neuropediatras, los procedimientos mdicos necesarios para el diagnstico seguro del TDAH - subtipo desatento y verificar si esos procedimientos se aplicaron al diagnstico de una muestra de 10 nios, alumnos de un colegio particular en la ciudad de So Jos de Rio Preto. Los procedimientos de los profesionales se relataron en entrevistas presenciales y cuestionarios. El anlisis de los datos seal el amplio uso de criterios del DSM-IV en la mayora de los casos, sin embargo el encaminamiento para evaluaciones multiprofesionales depende de criterios seguidos por cada mdico y no sigue una directriz. Los resultados demostraron que ninguno de los diagnsticos de la muestra sigui todos los procedimientos sealados, mostrando la necesidad de establecer un protocolo amplio que agregue la participacin de otros profesionales (fonoaudilogos, psicopedagogos, psiclogos etc.), que garantice la precisin diagnstica, descarte posibilidades e investigue factores concurrentes para dificultades presentadas por el nio desatento Palabras Clave: TDAH subtipo desatento; diagnstico; comorbilidad.

Introduo
O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), caracterizado por desateno, hiperatividade e impulsividade, uma desordem comportamental frequente na infncia (Richters e cols., 1995). Andrade e Scheuer (2004) apontamno como o motivo de 30% a 50% dos atendimentos em sade mental nos Estados Unidos. Em 2004, foi reconhecido oficialmente como "um dos problemas mais graves e importantes da sade pblica americana" (Caliman, 2008, p. 560). Os sintomas permanecem na vida adulta em 67% dos casos (Lopes, Nascimento, & Bandeira, 2005) e trazem implicaes rotina da criana e da famlia, consequncias ao sistema educacional e maior incidncia de condutas de risco na adolescncia (Hernndez, 2007). Frequentemente relaciona-se ao insucesso educacional, baixa performance profissional, perda na renda familiar, impacto econmico e social (Biederman, 2006; Rohde & Halpern, 2004). Apesar da relevncia do transtorno, seu diagnstico controverso devido, em grande parte, varincia nas taxas de prevalncia encontradas. Estudos mostram ndices de 1 a 20% (Amaral & Guerreiro, 2001), 4 a 12% (Brown & cols., 2001), 3 a 10% (Hernndez, 2007) e 3 a 26% (Graeff e Vaz, 2008). A reviso realizada por Rohde e Halpern (2004) demonstrou que a tendncia de prevalncia nos estudos que utilizam os critrios plenos do DSM-IV ao redor de 3% a 6% da populao. O carter subjetivo dos critrios estabelecidos pelo Manual de Diagnstico e Estatstica de Desordens Mentais - DSM IV (APA, 1994) e diferenas metodolgicas - tipo de amostra, delineamento, fonte de informao, idade e critrios utilizados so responsveis pelas discrepncias nas taxas de prevalncia observadas em diversas pesquisas (Souza, Serra-Pinheiro, Fortes, & Pinna, 2007; Vasconcelos e cols., 2003). As discrepncias e suposta falta de critrio cientfico dos sintomas do transtorno alimentam o questionamento de uma corrente de pensamento que se ope sua existncia. A patologia da ateno, segundo esses tericos, definida no em termos qualitativos, mas temporais e de intensidade - uma questo quantitativa. Aponta-se essa espcie de diagnstico como uma obscura tendncia a distinguir o normal e o anormal, sendo este ltimo o indivduo que difere do "normal" apenas por estar um passo atrs no desenvolvimento de suas capacidades. O diagnstico do TDAH seria, portanto, no um fato mdico e cientfico, mas um construto baseado na mistura de expectativas pessoais, sociais, morais e econmicas (Caliman, 2008, 2009). Embora a controvrsia sobre a existncia do TDAH permanea em debate, existem evidncias de que se trata, de fato, de uma disfuno da neurotransmisso dopaminrgica na rea frontal, regies subcorticais e regio lmbica cerebral, evidenciada atravs de estudos cientficos, apoiados por evidncias neurolgicas e estudos genticos. Permanece, no entanto, o debate a respeito da falta de critrio cientfico objetivo para seu diagnstico (Couto, Melo-Junior, & Gomes, 2010). O atual estudo parte do pressuposto da existncia real do TDAH, mas aborda a necessidade de um procedimento diagnstico criterioso.

Critrios diagnsticos O diagnstico do TDAH deteminado mediante a satisfao dos critrios estabelecidos pelo DSM-IV, descritos no Quadro 1. Esses sintomas so observados considerando-se a persistncia de sua manifestao e sua severidade em relao aos comportamentos tipicamente observados em indivduos de nvel equivalente de desenvolvimento. Determinao do subtipo O subtipo determinado pela quantidade de manifestaes clnicas encontradas em cada modalidade. O subtipo predominantemente hiperativo-impulsivo (18% dos casos) ocorre quando h seis ou mais sintomas de hiperatividade-impulsividade, mas menos de seis sintomas de desateno. O subtipo predominantemente desatento (27% dos casos) diagnosticado quando h seis ou mais sintomas de desateno, mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade. O subtipo combinado (55% dos casos) usado quando seis ou mais sintomas de desateno e seis ou mais sintomas de hiperatividade-impulsividade so apontados (Andrade & Scheuer, 2004; APA, 1994; Ciasca, Capellini, Toledo, Simo, & Ferreira, 2007;). So mais frequentes as pesquisas sobre os subtipos hiperativo-impulsivo e combinado. O subtipo desatento mais comum em meninas (at 57,9%), e um nmero maior de meninos diagnosticado com os subtipos desatento (28,6%) ou combinado (30,6%). (Rhode & Halpern, 2004; Cardoso, Sabbag, & Beltrame, 2007; Couto e cols., 2010). A diferena de eficcia no tratamento com uso de metilfenidato entre os outros subtipos refora a necessidade de aperfeioar os procedimentos diagnsticos. Carmo Filho revela que, enquanto pacientes hiperativos obtm ndices de sucesso acentuados (81,08%) com uso de metilfenidato, o ndice para os desatentos foi de 64,86%, resultado idntico ao encontrado por Denney e Rapport (ambos citados por Andrade & Scheuer, 2004). necessrio investigar se a diferena deve-se eficcia do metilfenidato ou a um diagnstico equivocado. Diagnstico controverso Mesmo considerando-se que o TDAH um transtorno multifatorial de base neurobiolgica, a ausncia de uma bateria fixa de testes para avaliao, mas um roteiro do DSM-IV que apresenta elementos basicamente comportamentais e passveis de julgamento subjetivo (Amaral & Guerreiro, 2001; Ciasca e cols., 2007; Souza & Ingberman, 2000;), associado inexistncia de comprovao atravs da realizao de testes fsicos, neurolgicos ou psicolgicos (Graeff & Vaz, 2008), acirra a polmica sobre o seu diagnstico. Segundo Hernndez (2007), "no existe nenhum marcador biolgico que permita efetuar com certeza o diagnstico de TDAH" (p. 127). O diagnstico de TDAH torna-se um desafio - ou uma "armadilha" - com o risco de erros, falso positivo ou "overdiagnstico" (Rohde, Miguel Filho, Bentti, Gallois, & Kieling, 2004; Thapar & Thapar, 2003). Os critrios do DSM-IV tambm no levam em considerao diferenas comportamentais normais da conduta infantil ou tpicas de gneros diferentes. Os sintomas que definem o transtorno (desateno, impulsividade e hiperatividade) no constituem uma descrio mdica clara e unificada, mas so traos comuns da natureza humana, que se tornariam patolgicos no devido a uma mudana qualitativa, mas temporal e de intensidade, julgamento esse que extrapolaria o

campo cientfico para inserir-se em questes sociais e morais (Caliman, 2008). Segundo Hernndez (2007) So imprescindveis a presena adicional de outros critrios, sem os quais no se pode diagnosticar uma criana com TDAH: impedimento funcional, presena dos sintomas em dois ou mais ambientes diferentes, conduta que afeta negativamente sua adaptao social, escola ou outros ambientes (p. 128). Dificuldades no diagnstico do subtipo predominantemente desatento O diagnstico do subtipo desatento ainda mais controverso, pois no h comportamentos evidentes, como nos outros dois subtipos. As manifestaes clnicas que geralmente conduzem ao seu diagnstico podem tambm ser causadas por outros fatores, como dficits sensoriais e intelectuais (Couto e cols., 2010; Rohde & Halpern, 2004; Souza e cols. 2007), distrbios no sistema reticular (Antunha, 2007, 2009), disfunes cerebrais frontais e lmbicas (Ciasca e cols., 2007), danos cerebrais perinatais no lobo frontal (Rohde & Halpern, 2004), hbitos de sono, outras patologias (Caliman, 2008) e elementos externos, como fatores psicossociais, situao familiar catica, sistema de ensino inadequado etc. (Fonseca, 2008; Grau-Martinez & Bascuan, 2002; Hernndez, 2007; Rohde e cols., 2004). Torna-se importante, portanto, investigar e descartar primeiramente todas as outras possveis causas de desateno (Souza e cols., 2007). Objetivo do estudo O objetivo deste estudo foi identificar, atravs da literatura cientfica e de entrevistas realizadas com trs mdicos, os procedimentos necessrios ao diagnstico seguro do TDAH - subtipo desatento, verificar se foram aplicados ao diagnstico de uma amostra de 10 crianas em idade escolar, alunos de um colgio particular na cidade de So Jos de Rio Preto, e observar se, na amostra pesquisada, os procedimentos restringiram-se ao exame clnico ou incluram exames complementares e participao de outros profissionais relacionados.

Metodologia
Participantes Foram entrevistados trs grupos de participantes: 1) Pais de dez crianas diagnosticadas como portadoras de TDAH - subtipo desatento, que relataram os profissionais consultados para diagnstico, os procedimentos realizados e o motivo da investigao clnica; 2) Seis professores que lecionavam a esses alunos na poca do diagnstico, para verificar se preencheram, por solicitao mdica, formulrios que contemplassem a satisfao dos critrios C e D para o diagnstico de TDAH; e 3) Trs neuropediatras que informaram seus procedimentos diagnsticos. A seleo dos participantes deu-se por indicao de orientadoras educacionais de um colgio particular da cidade de So Jos do Rio Preto - SP, que atende alunos da Educao Infantil ao Ensino Mdio. Os participantes deveriam atender aos seguintes critrios: 1) Comprovao de diagnstico atravs de laudo mdico no pronturio do aluno; 2) Alunos diagnosticados quando j estudavam nesta escola, para viabilizar o contato com o professor que acompanhava a criana poca do diagnstico. A escola foi escolhida devido baixa rotatividade de professores, pois, devido s constantes remoes de professores do sistema pblico, seria invivel

localizar os docentes que conviveram com a criana diagnosticada em anos anteriores. A partir das indicaes, os responsveis foram contatados por telefone na ordem fornecida pela escola, informados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e, mediante aceitao, includos no estudo. Foram excludos os casos de transtornos invasivos do desenvolvimento ou retardo mental j comprovados e crianas cujo diagnstico aponte para a ocorrncia do TDAH de outros subtipos. Os professores entrevistados foram os seis docentes que acompanhavam as crianas poca do diagnstico. Devido ao fato de a amostra ser de uma nica escola, em alguns casos, um mesmo professor foi entrevistado a respeito de mais de um aluno. Os trs neuropediatras foram sorteados entre o quadro de mdicos dos principais convnios da cidade (HB Sade, Ben Sade, Unimed e Austa Clnicas). Procedimento de coleta de dados Os instrumentos para a coleta de dados foram fichas de identificao das crianas participantes e seus responsveis, um questionrio para os pais sobre o levantamento dos procedimentos mdicos durante o diagnstico e intercorrncias no perodo pr-natal ou infncia que pudessem desencadear outras linhas de investigao, ambos aplicados e preenchidos pessoalmente pelo examinador. Os professores preencheram, diante do examinador, um questionrio sobre a manifestao de sintomas de TDAH na criana e uma questo referente solicitao de preenchimento de escala objetiva para avaliao da desateno do aluno por mdicos. Os mdicos preencheram um formulrio em que descreveram os procedimentos diagnsticos adotados atualmente. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, e a pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP). Alternativas para o diagnstico Esta pesquisa procurou delinear, atravs das recomendaes da literatura cientfica e entrevistas realizadas com profissionais, o conjunto de procedimentos, exames e avaliaes adicionais que permitem ao mdico, antes da definio do diagnstico, identificar as causas da desateno e outros fatores que possam provoc-la, detectar patologias que interfiram na funcionalidade da criana e que possam, de forma errnea, gerar um falso resultado positivo para o transtorno e, atravs desse conjunto de procedimentos, evitar possveis equvocos diagnsticos e detectar comorbidades associadas. Os procedimentos encontrados na literatura so listados a seguir. Procedimentos para diagnstico apontados pela literatura cientfica Exame clnico: Rhode & Halpern (2004) sugerem que, devido ao acompanhamento longitudinal do paciente, o pediatra pode identificar precocemente sinais que possam sugerir TDAH. Uma entrevista minuciosa, que investigue a histria clnica, perinatal e escolar, preocupaes, queixas principais e o desenvolvimento da criana, decisiva para a definio diagnstica. Entretanto, h limitaes no procedimento, pois a observao mdica ocorre no consultrio e durante a consulta, e os sintomas podem no se manifestar nesse momento (Rohde & Halpern, 2004). Entrevista e preenchimento de formulrios: A satisfao dos critrios C (prejuzo em pelo menos dois contextos) e D (interferncia no funcionamento social, acadmico ou ocupacional) do DSM-IV exige entrevistas a pessoas envolvidas com a criana em outros contextos. H questionrios sistematizados (escalas) que oferecem uma viso mais objetiva dos sintomas. As escalas mais

utilizadas para professores so a Child Behavior Checklist (CBCL), a Escala Conners, a SNAP-IV e a Escala de TDAH. Junto aos pais, so utilizadas verses do CBCL e Conners (Graeff & Vaz, 2008). Avaliao das funes sensoriais: Dficits sensoriais acarretam problemas atencionais e de aprendizagem (Rohde & Halpern, 2004; Couto e cols., 2010) e um significativo comprometimento funcional que revela a necessidade de aperfeioar os procedimentos diagnsticos (Souza e cols., 2007). Avaliao neurolgica, psiquitrica e neuropsicolgica: A satisfao do critrio E (descarte de outros transtornos), demanda a realizao de exames adicionais. Legnani e Almeida (2008, p. 7) apontam alguns caminhos para essa avaliao: faz-se necessrio um diagnstico diferencial, por meio do qual se descartam outras patologias orgnicas ou problemas psicolgicos causados por contextos socioambientais inadequados ao desenvolvimento da criana. A avaliao neurolgica tem a finalidade de excluir outras patologias orgnicas, e os testes de inteligncia so utilizados para excluir dficits de inteligncia significativos. Exames neuropsicolgicos so importantes para avaliar o funcionamento e a relao entre as funes corticais superiores - linguagem, ateno e memria - e a aprendizagem simblica, condio para o processamento normal da aprendizagem, cuja ausncia caracteriza uma disfuno ou leso cerebral (Costa, Azambuja, Portuguez, & Costa, 2004). Considerando que, segundo o DSM-IV, o TDAH deve ser diagnosticado quando seus sintomas no so mais bem explicados por outros tipos de transtorno, a indicao do procedimento por diversos autores (Amaral & Guerreiro, 2001; Ciasca e cols., 2007, Coutinho, Mattos, Arajo, & Duschene, 2007a; Couto e cols., 2010; Graeff & Vaz, 2008; Valente, 2003) tem o objetivo de identificar outras possveis causas para a desateno, decorrentes de disfunes ou leses especficas. importante tambm descartar o quadro de retardo mental, o qual gera, isoladamente, problemas de ateno, hiperatividade e impulsividade (Graeff & Vaz, 2008). A bateria de testes neuropsicolgicos utiliza-se tambm de um instrumento significativo - o Teste de Ateno Visual (TAVIS-III), que compreende trs tarefas, sendo que a primeira mede a capacidade de exercer a seletividade, a segunda mede a capacidade de alternncia de conceitos e a terceira, a capacidade de sustentar a ateno consistente durante uma atividade contnua (Coutinho e cols., 2007). Investigao de comorbidades: Segundo Hernndez (2007), comorbidades que contribuem para o baixo desempenho escolar ocorrem em aproximadamente metade dos pacientes diagnosticados e devem ser investigadas. Ciasca e cols. (2007), afirmam que o transtorno de leitura constitui comorbidade em 15 a 30%, mas esse ndice aumenta para 40 a 60% dos indivduos que apresentaram atrasos no desenvolvimento da linguagem oral. O fato de a principal motivao para a busca do diagnstico ser a dificuldade escolar (Arajo, 2002; Hernndez, 2007) revela a necessidade de uma investigao detalhada das causas da dificuldade escolar, incluindo a possibilidade de TDAH, sem deixar de investigar outras possveis comorbidades ou situaes alheias fisiologia do indivduo para esse quadro, tais como falta de pr-requisitos para a aprendizagem de determinados contedos, egresso de instituies educacionais de nvel inferior, fatores ambientais e psicossociais, falta de orientao e incentivo familiar, falta de hbito de leitura e estudo e estimulao insuficiente/inadequada na primeira infncia. Essa avaliao requer a participao de diferentes profissionais - mdicos, psiclogos,

psicopedagogos, fonoaudilogos e neuropsiclogos. Ou seja, uma avaliao multidisciplinar (Couto e cols., 2010; Souza & Ingberman, 2000). GO ORIGINALAvaliao psicolgica: Problemas de ordem emocional / psicolgica podem afetar a capacidade atentiva. Legnani e Almeida (2008) e Souza e Ingberman (2000) alertam para o fato de que o diagnstico da criana pode refletir um padro disfuncional de relaes familiares e que essas condies devem ser analisadas, pois "podem estar envolvidas diretamente com a criao e/ou com a manuteno do problema sobre o qual se levanta a queixa" (p. 25). Procedimentos para o diagnstico apontado por mdicos Alm dos procedimentos expostos na literatura, trs neuropediatras descreveram seus procedimentos adotados atualmente, conforme descrio no quadro 2:

Os dados obtidos denotam que os mdicos compreendem a necessidade de uma investigao criteriosa e por isso solicitam exames complementares e a participao de outros profissionais para sua determinao. Apenas a avaliao psiquitrica no foi mencionada pelos participantes. Os mdicos 1 e 2 no declararam encaminhar para avaliao psicolgica, psicopedaggica ou fonoaudiolgica, porm declararam que consideram o diagnstico multiprofissional necessrio. Os trs mdicos enviam o formulrio padronizado SNAP para professores - um questionrio simples, que apresenta uma lista de comportamentos a serem avaliados de acordo com a intensidade e frequncia (nem um pouco, pouco, bastante, demais).

Resultados
A amostra foi composta por seis crianas do sexo feminino e quatro do sexo masculino, todas diagnosticadas durante o Ensino Fundamental. A idade mdia foi de 11 anos e 2 meses, tendo a mais velha 15 anos e a mais nova 8 anos. A mdia de tempo de diagnstico foi de 2 anos e 3 meses, sendo o diagnstico mais antigo de 6 anos e o mais recente de 40 dias. O quadro 3 descreve caractersticas das crianas pesquisadas (idade, sexo, tempo de diagnstico, escolaridade e ocupao dos pais) e as razes que levaram ao diagnstico.

Percebe-se que, na amostra, apenas a metade dos alunos diagnosticados foram encaminhados ao servio mdico pela escola ou professores. A dificuldade escolar acentuada foi a motivao em apenas um caso e, em 40% da amostra, baseada em percepes pessoais, que podem ser variveis, pois utilizam como padro expectativas familiares nem sempre compatveis com a realidade ou com a diversidade natural do comportamento humano. Trs crianas da amostra (1, 3 e 8) no apresentavam, segundo os professores entrevistados, sinais que apontassem para desateno, mas foram diagnosticadas, mesmo sem a satisfao

dos critrios C e D do DSM-IV. Em dois desses casos, houve uso de metilfenidato, as queixas apresentadas pela famlia no foram resolvidas e a utilizao foi suspensa pelos pais, sem consulta ao mdico. Quanto aos alunos encaminhados ao servio mdico pelos professores, as razes baseavam-se na preocupao com alguns comportamentos tpicos de desateno, descritos no quadro 4.

Segundo a pesquisa, os professores encaminharam os alunos aos profissionais de sade pela observao de comportamentos que apontavam para a possibilidade de desateno provocada por TDAH. No houve meno de razes puramente acadmicas para o encaminhamento. Sete dos diagnsticos foram feitos aps consulta ao neurologista e os outros trs diagnsticos foram feitos pelo pediatra, neuropediatra e uma equipe multidisciplinar. O quadro 5 mostra os procedimentos diagnsticos e encaminhamentos feitos pelos mdicos.

Em apenas um dos casos a me relatou que a criana apresentou atraso no desenvolvimento da fala (incio aps os dois anos). Os outros entrevistados tiveram desenvolvimento normal da linguagem, psicomotor e social. Uma rotina de horrio e hbitos de sono saudveis mantida por 6 crianas, e as outras no possuem horrio para dormir, fator que pode contribuir para o surgimento ou agravamento do quadro de desateno no ambiente escolar. Intercorrncias pr-natais ou perinatais (princpio de aborto, baixo peso, prematuridade etc.), passveis de investigaes adicionais, foram observadas em 9 crianas. Nas gestaes de trs das crianas da amostra, houve princpio de aborto espontneo, e uma parcela considervel - sete entre dez crianas - nasceu prematura, conforme o Quadro 6.

Discusso
Os dados revelam que os procedimentos mdicos dos diagnsticos mais antigos restringiam-se ao exame clnico e, no mximo, realizao de eletroencefalograma, exame atualmente no mencionado na literatura nem indicado pelos mdicos entrevistados. No houve encaminhamento a outros profissionais mencionados na literatura (tpicos anteriores) para investigao de outras causas para a desateno ou a existncia de comorbidades (Legnani & Almeida, 2008; Graeff & Vaz, 2008; Rohde & Halpern, 2004; Souza & Ingberman, 2000). Os procedimentos adotados atualmente pelos neuropediatras entrevistados so semelhantes entre si e, embora pautados pelos critrios do DSM-IV, expandem a investigao e incluem fatores fsicos, sensoriais, funcionamento cognitivo, entre outros. A ocorrncia dos sintomas e a averiguao da existncia de causas ambientais que os provoquem so verificadas atravs de exame clnico e anamnese detalhada, contendo informaes referentes sade geral, gestao e concepo, ocorrncias neonatais, desenvolvimento, hbitos de sono e aspectos pedaggicos e escolares. Com a inteno de determinar se os sintomas so apresentados em mais de um contexto (Critrio C - DSM IV), so enviados formulrios para preenchimento por pais / cuidadores e professores das crianas, prevalecendo a utilizao do SNAP. As maiores diferenas referem-se a exames complementares solicitados e encaminhamento a outros profissionais. Observa-se que, embora considerem o diagnstico multidisciplinar importante, apenas um dos mdicos mencionou, espontaneamente, o encaminhamento a psicopedagogos e fonoaudilogos. Adquiriu importncia a realizao do TAVIS - Teste de Ateno Visual, citado por dois mdicos. A avaliao neuropsicolgica, citada por apenas um mdico, seria relevante ao o diagnstico do subtipo desatento, considerando-se que pesquisas "apontam que os sintomas de desateno esto intimamente relacionados a dficits neuropsicolgicos" (Coutinho e cols., 2007b, p. 216). Os avanos no diagnstico apontados na literatura cientfica e na prtica dos mdicos no constam, porm, no DSM-IV, que no estabelece um protocolo mais preciso e, ao mesmo tempo, abrangente. Os prprios critrios so passveis de interpretaes subjetivas, variveis pessoal e culturalmente. Os encaminhamentos a outros exames e profissionais ocorre devido iniciativa dos mdicos, e no existncia de uma diretriz. Devido quantidade de crianas pesquisadas, seria interessante realizar um estudo mais extenso, realizado com uma amostra mais significativa para confirmao dos dados. Considerando-se as caractersticas do subtipo desatento, o diagnstico das crianas da amostra no apresentou, em nenhuma das crianas, todos os procedimentos apontados como necessrios. Percebe-se tambm que o nmero de procedimentos realizados, bem como sua amplitude, aumentou ao longo do tempo, o que revela uma crescente conscientizao a respeito de todos os aspectos envolvidos.

Concluso
O estudo indica que as diretrizes apontadas atualmente pela literatura cientfica e a prtica atual dos profissionais pesquisados avanaram quanto aos procedimentos diagnsticos do TDAH - subtipo desatento. Quanto aos procedimentos adotados para o diagnstico da amostra, houve grande variao, principalmente quando consideradas as diferenas entre os alunos diagnosticados recentemente e aqueles

cujo diagnstico mais antigo. Percebe-se, pela ampla varincia, a necessidade de um protocolo oficial criterioso e multiprofissional que evite equvocos diagnsticos, interprete sintomas que podem ser considerados variantes da normalidade ou oriundos de outros transtornos que no o TDAH e investigue a ocorrncia de outras comorbidades e fatores de limitao funcional para norteamento dos procedimentos teraputicos mais adequados ao indivduo.

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Endereo para correspondncia: Lilian Martins Larroca R. Jamil Barbar Cury, 200 - Tarraf II So Jos do Rio Preto - So Paulo - CEP 15092-530 e-mail: lilianlarroca@gmail.com Neide Micelli Domingos Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Bairro So Pedro So Jos do Rio Preto - So Paulo - CEP 15090-000 e-mail: micellidomingos@famerp.br Recebido em: 18/04/2011 Reformulado em: 01/03/2012 Aprovado em: 20/04/2012
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