Universidade de Aveiro Seco Autnoma de Cincias da Sade 2011

Raquel dos Santos Costa

Rastreio de perturbaes de comunicao num agrupamento de escolas

Universidade de Aveiro Seco Autnoma de Cincias da Sade 2011

Raquel dos Santos Costa

Rastreio de perturbaes de comunicao num agrupamento de escolas

Dissertao apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da Fala e da Audio, realizada sob a orientao cientfica da Doutora Anabela Silva, Professora Adjunta da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro.

o jri
presidente Prof. Doutor Antnio Joaquim da Silva Teixeira
Professor auxiliar da Universidade de Aveiro

vogais

Prof. Doutora Isabel Maria dos Santos Fal

Professora auxiliar da Universidade Aberta

Prof. Doutora Anabela Gonalves da Silva

Professora adjunta da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro

 Professora Doutora Anabela Silva, pelo apoio e motivao demonstrados em todos os processos da realizao deste trabalho. Professora Isabel Monteiro, pela disponibilidade no esclarecimento de dvidas.

agradecimentos
A todas as crianas participantes no estudo, bem como aos seus pais e educadores de infncia, pela disponibilidade para colaborar. minha famlia, pelo apoio, carinho, confiana e fora que me transmitiram durante todo o processo de realizao do trabalho. Ao Henrique, pela presena constante. Aos meus amigos, pela motivao nos momentos mais difceis.

palavras-chave

Rastreio, avaliao, linguagem, fala, comunicao, perturbao da linguagem, perturbao da fala.

resumo

As perturbaes da comunicao podem estar na origem de vrias dificuldades, nomeadamente de aprendizagem escolar, interaco social, comportamento. Em Portugal, no existem estudos de prevalncia que reportem o nmero de crianas com perturbaes da comunicao, no se sabendo se os recursos existentes esto bem distribudos. Este trabalho consiste na avaliao da linguagem e da fala das crianas em idade pr-escolar a frequentar o Agrupamento de Escolas de gueda. Tem como objectivo determinar o nmero de crianas com perturbao da linguagem e/ou da fala neste agrupamento. A linguagem foi avaliada formalmente atravs do Teste de Avaliao da Linguagem na Criana (crianas dos 36 aos 47 meses) e do Teste de Identificao de Competncias Lingusticas (crianas dos 48 aos 72 meses). A fala, especificamente a articulao, foi avaliada atravs do Teste FonticoFonolgico Avaliao da Linguagem Pr-Escolar. Os encarregados de educao foram ainda convidados a preencher um questionrio, com o objectivo de caracterizar a origem das perturbaes. Foram avaliadas um total de 130 crianas, das quais 102 (78,46%) apresentaram resultados abaixo do ponto de corte estabelecido em pelo menos um dos testes. Os resultados indicam uma percentagem mais elevada de crianas com uma perturbao da linguagem e/ou da fala do que a que est documentada na literatura, que varia entre os 1,06% e os 22,30%. Esta discrepncia poder ser devida, no entanto, ao nmero reduzido da amostra utilizada neste estudo.

keywords

Screening, assessment, language disorder, speech sound disorder.

abstract

Communication disorders can be the cause of many difficulties, including bad results at school, difficulties in social interaction and behaviour problems. In Portugal, there are no speech and/or language disorders prevalence reports. This knowledge is important to adequate the resources in this area. This paper focuses on the language and speech assessment of preschoolar children attending the Agrupamento de Escolas de gueda. This paper aims to assess the percentage of children with a language and/or speech disorder. The language was assessed using the Teste de Avaliao da Linguagem na Criana (aged between 36 and 47 months) and the Teste de Identificao de Competncias Lingusticas (aged between 48 and 72 months). Articulation was assessed using Teste Fontico-Fonolgico Avaliao da Linguagem PrEscolar. Parents were also asked to complete a questionnaire to help to characterize the disorders. There were 130 children assessed, 102 (78,46%) revealed results below the cutoff point determined at least at one of the assessment tests used. The percentage of children with a language and/or speech sound disorder found in this study is higher than that reported in literature, which varies between 1,06% and 22,30%. This difference could be related with the number of children assessed in this work, which is very short.

ndice
ndice .................................................................................................................................1 ndice de Tabelas ..............................................................................................................3 Lista de Abreviaturas .........................................................................................................4 1. 2. INTRODUO............................................................................................................5 REVISO BIBLIOGRFICA........................................................................................7 2.1. Comunicao, Linguagem e Fala ........................................................................7 Fala ..............................................................................................................7 Linguagem....................................................................................................8 Comunicao................................................................................................9 Aquisio e Desenvolvimento da Linguagem..............................................10

2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.2.

Perturbaes da Comunicao ..........................................................................13 Caracterizao das Perturbaes ...............................................................14 Avaliao das Perturbaes da Linguagem e da Fala ................................19

2.2.1. 2.2.2.

2.2.2.1. Testes de avaliao da Linguagem ............................................................20 2.2.2.2. Testes de Avaliao da Fala .......................................................................21 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 3. Factores de Risco e Sinais de Alerta .................................................................21 Actuao do Terapeuta da Fala na Escola ........................................................23 Prevalncia das perturbaes da comunicao em crianas .............................25 Importncia de uma deteco precoce de perturbaes da comunicao .........28

METODOLOGIA .......................................................................................................31 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Objectivos do estudo .........................................................................................31 Tipo de estudo ...................................................................................................31 Amostra .............................................................................................................31 Procedimentos...................................................................................................32 Anlise de dados ...............................................................................................33 1

3.6. 4.

Critrios de encaminhamento das crianas para a Terapia da Fala ...................34

RESULTADOS .........................................................................................................37 4.1. 4.2. Caracterizao da amostra ................................................................................37 Avaliao formal ................................................................................................39 TALC (comprenso) ...................................................................................39 TALC (expresso).......................................................................................40 T.I.C.L.........................................................................................................40 Subteste Fontico - ALPE...........................................................................41 Anlise Global ............................................................................................42

4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5.

4.3. Comparao das pontuaes obtidas nos testes em funo dos dados do questionrio..................................................................................................................43 4.4. 5. 6. 7. Crianas a encaminhar para o mdico de famlia ..............................................44

DISCUSSO ............................................................................................................47 CONCLUSES.........................................................................................................51 BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................53 ANEXO I Autorizao da Direco-geral de Inovao e Desenvolvimento Curricular 61 ANEXO II Folha de Informao aos Pais ...................................................................62 ANEXO III Consentimento Informado ........................................................................65 ANEXO IV Estudo de Fiabilidade entre observadores ...............................................66 ANEXO V Questionrio aos Encarregados de Educao/Pais ..................................67 ANEXO IV Pontos de corte para cada teste ..............................................................70

ndice de Tabelas
Tabela 1- Marcos do desenvolvimento na fase pr-lingustica (adaptado de (SIM-SIM, 1998) ...............................................................................................................................12 Tabela 2 Marcos do desenvolvimento da fase lingustica (SCHIRMER et al., 2004, SIMSIM, 1998) .......................................................................................................................12 Tabela 3- Idade de desaparecimento dos Processos Fonolgicos (adaptado de (CAMBIM, 2002, MENDES et al., 2009) ............................................................................................13 Tabela 4 - Sinais de Alerta referentes aquisio e desenvolvimento da linguagem (fontes: (CASTRO et al., 2000, CPLOL, REBELO et al., 2006). .......................................23 Tabela 5 - Alguns estudos de prevalncia de perturbaes da fala e linguagem em crianas em idade pr-escolar .........................................................................................27 Tabela 6 - Nmero total de crianas a frequentar os estabelecimentos de ensino e n. de crianas avaliadas ...........................................................................................................38 Tabela 7 Nmero (%) de crianas, por sexo, com resultados abaixo dos critrios mdia -1DP e mdia -2DP, tendo em conta os valores de referncia do TALC ..........................40 Tabela 8 Nmero (%) de crianas abaixo do nvel de mestria proposto pelo T.I.C.L. por reas avaliadas................................................................................................................41 Tabela 9 - Pontuao mdia, mnima e mxima obtida pela amostra do estudo por sexo e faixa etria .......................................................................................................................42 Tabela 10 Nmero (%) de crianas com resultados abaixo da mdia -1DP e da mdia 2DP, tendo em conta os resultados normativos dados pelo Subteste Fontico - ALPE ...42 Tabela 11 Nmero (%) de crianas com resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos um teste e nmero (%) de crianas que sero encaminhadas. ............................44 Tabela 12 Nmero (%) de crianas com possvel perturbao da linguagem e perturbao mista, por faixa etria ...................................................................................45 Tabela 13 Nmero (%) de crianas com possvel perturbao de fala, perturbao fonolgica e em que no foi possvel determinar o tipo de perturbao, por faixa etria ..45 Tabela 14 - Pontuao considerada como ponto de corte para o teste TALC por sexo. ..70 Tabela 15 Pontuao considerada como ponto de corte por faixa etria e sexo para o teste ALPE.......................................................................................................................70 Tabela 16 - Nveis de mestria por rea avaliada e por faixa etria (VIANA, 2004) ...........70

Lista de Abreviaturas
ADL Atraso de Desenvolvimento da Linguagem ALPE Avaliao da Linguagem Pr-Escolar ASHA American Speech-Language-Hearing Association MOF Motricidade Orofacial PEDL Perturbao Especfica do Desenvolvimento da Linguagem TALC Teste de Avaliao da Linguagem na Criana T.A.L.O. Teste de Avaliao da Linguagem Oral TF Terapia da Fala ou Terapeuta da Fala TFF ALPE Teste Fontico - Fonolgico Avaliao da Linguagem Pr-Escolar T.I.C.L. Teste de Identificao de Competncias Lingusticas

1. INTRODUO
As alteraes da linguagem situam-se entre as mais frequentes alteraes de desenvolvimento em crianas em idade pr-escolar, atingindo entre 3 a 15% das crianas (LAW et al., 2000). A linguagem o meio privilegiado para a transmisso das aprendizagens escolares, desempenhando um papel crucial na aquisio da leitura e da escrita, na qual se baseia todo o processo acadmico, logo uma alterao neste desenvolvimento tem repercusses nestas aprendizagens. Por outro lado, a criana com uma perturbao da linguagem pode ter dificuldades em comunicar com os outros, o que pode ser responsvel por dificuldades ao nvel da interaco social e estar na origem de problemas de comportamento, uma vez que estas dificuldades na interaco social provocam frequentemente frustrao e revolta social. Uma perturbao da linguagem em crianas mais pequenas pode ser ainda o primeiro sintoma de uma perturbao mais grave, como a deficincia mental (AMARAL, 2007, SILVA et al., 1983). A escola, nomeadamente o jardim-de-infncia, um lugar privilegiado para a aquisio da linguagem e a criana na faixa etria dos 3 aos 6 anos encontra-se em plena expanso de reas que contribuiro para aquisies tardias mais complexas. Uma deteco precoce destas alteraes da linguagem poder evitar problemas mais graves. Assim, necessrio identificar as crianas que precisam de Terapia da Fala (TF) para que estas possam ser atempadamente encaminhadas para a interveno, ajudando a evitar ou minimizar outros problemas (AMARAL, 2007, NICHCY, 2004). O conhecimento do nmero de pessoas afectadas por uma patologia influencia, ou dever influenciar, os recursos (dinheiro, profissionais, investigao na rea)

disponibilizados para avaliar e tratar essa patologia (LAMPRECHT, 2004). Os estudos de prevalncia so comuns em vrios pases. Este trabalho surgiu assim da inexistncia de estudos de prevalncia de perturbaes da linguagem e/ou da fala em Portugal e da necessidade sentida pelo Centro de Sade de gueda de conhecer o nmero de crianas com este tipo de perturbao a frequentar as escolas do concelho, de forma a justificar a contratao de um terapeuta da fala (TF) para a sua equipa. Como sabido, a partir dos 36 meses de idade que a criana termina o processo de discriminao auditiva e que inicia o seu acesso conscincia fonolgica, competncia considerada de grande importncia para a aquisio da leitura e da escrita (SIM-SIM, 1998). Esta a idade em que se inicia a educao pr-escolar e por isso a partir desta 5

idade que se torna mais importante a sinalizao de eventuais alteraes no desenvolvimento, com o objectivo de intervir atempadamente, ou seja, antes de entrar para o 1 ciclo. O presente estudo tem como objectivo determinar a percentagem de crianas, em idade pr-escolar, a frequentar o Agrupamento de Escolas de gueda, que apresentam uma perturbao da linguagem e/ou da fala. Para determinar esse valor as crianas foram avaliadas atravs de um instrumento formal de avaliao da linguagem e de um instrumento formal de avaliao da fala. Este trabalho encontra-se dividido em cinco captulos. No Captulo 1 (Introduo) so definidos os objectivos do estudo, assim como a sua estrutura. No Captulo 2, apresentase uma definio dos conceitos de comunicao, linguagem e fala e dos principais marcos do respectivo desenvolvimento, assim como uma caracterizao das principais perturbaes da comunicao, formas de avaliao destas perturbaes e testes disponveis para o efeito e ainda os factores de risco e sinais de alerta que esto associados a estas perturbaes. Seguidamente, aborda-se a actuao do TF na escola e apresentam-se os principais estudos de prevalncia de perturbaes da linguagem e/ou fala realizados at ao momento. Por ltimo, discute-se a importncia de uma deteco precoce destas perturbaes. No Captulo 3 (Metodologia) caracterizada a amostra e justificada a escolha dos instrumentos utilizados para a recolha dos dados. No captulo seguinte (Resultados), so apresentados os dados recolhidos. No Captulo 5 (Discusso) realizada a discusso destes resultados, comparando-os com os resultados obtidos por outros estudos. Sero apresentadas tambm as limitaes do presente estudo, o seu contributo para a prtica clnica e sugestes de continuidade para futuros estudos. No ltimo captulo (Concluses) sero apresentadas as concluses do trabalho

2. REVISO BIBLIOGRFICA
Este captulo apresenta uma breve reviso da literatura, na qual se abordam assuntos relacionados com o estudo de campo, com o objectivo de esclarecer alguns conceitos e contribuir para uma melhor compreenso do nosso estudo.

2.1.

Comunicao, Linguagem e Fala

2.1.1. Fala A fala um dos vrios meios de comunicao e a forma mais comum de usar a linguagem (LADEFOGED, 2001). o acto motor que expressa a linguagem, ou seja, o modo verbal oral de transmitir mensagens e envolve uma coordenao neuro-muscular precisa, que permite a realizao de movimentos orais para produzir sons e unidades lingusticas. um acto pretensamente individual, que est dependente da interveno de vrios rgos, nomeadamente os da respirao (pulmes, traqueia, laringe, faringe, boca e nariz) e da articulao (lbios, lngua, palato duro, palato mole, alvolos, dentes e fossas nasais) (BERNSTEIN et al., 2002, MARCHESAN, 2004). A fala pode ser caracterizada quanto articulao (produo de sons realizada pelos articuladores), ressonncia (equilbrio do fluxo areo entre o nariz e a boca), voz ( produzida pela vibrao das pregas vocais na laringe), fluncia/ritmo (diz respeito ao dbito) e prosdia (est relacionada com a acentuao e entoao das palavras e frases, que transmitem emoes e atitudes)(SCHIRMER et al., 2004). A cincia que estuda as propriedades dos sons da fala do ponto de vista fsico, ao nvel da produo e da percepo, independentemente do seu significado, a fontica. Esta cincia distingue-se da fonologia, que a cincia que se ocupa da organizao dos sons da lngua e da sua classificao em unidades mnimas capazes de distinguir significados, que ser abordada na seco referente linguagem (MARCHESAN, 2004). Podemos ento classificar os sons da fala em dois grandes grupos: i) as consoantes, que so produzidas atravs de diferentes tipos de obstruo criados pelos articuladores passagem do ar; ii) as vogais e as semivogais, que so produzidas quando o ar flui livremente pelo tracto vocal. As vogais podem ser classificadas, do ponto de vista articulatrio, quanto ao grau de abertura da cavidade oral, ao movimento de recuo ou avano da lngua e projeco dos lbios (FARIA et al., 1996). As consoantes podem ser classificadas quanto ao vozeamento (vozeadas ou no vozeadas), nasalidade (orais ou nasais), ao modo de articulao (oclusivas, fricativas, lquidas) e ao ponto de articulao 7

(bilabiais, labiodentais, dentais, alveolares, palatais e velares) (CRUZ-FERREIRA, 1999, FARIA et al., 1996). Os primeiros fonemas a serem adquiridos, a seguir s vogais, so as consoantes oclusivas e as nasais, sendo estas adquiridas antes dos dois anos. s oclusivas seguemse as fricativas, sendo a aquisio deste ltimo modo de articulao muito dspar, com fonemas a serem adquiridos cedo, como so os casos do /f/ e do /v/, e fonemas a serem adquiridos mais tarde, como so os casos do /s/, /S/, /z/ e /Z/. De qualquer forma, a sua aquisio acontece at aos 3 anos e 6 meses nas vrias posies na palavra posio inicial, medial e final. A classe das lquidas a ltima a ser adquirida no portugus, podendo a sua aquisio prolongar-se at aos 5 anos (LAMPRECHT, 2004).

2.1.2. Linguagem A linguagem um cdigo social partilhado, ou sistema convencional, que representa ideias atravs do uso de smbolos arbitrrios e de regras que regulam a combinao destes smbolos (BERNSTEIN et al., 2002). A linguagem pode ser verbal ou no verbal. Dentro da linguagem verbal, podemos falar de linguagem verbal oral ou escrita. A linguagem verbal pressupe regras complexas de uso dos smbolos que permitem a organizao dos sons, palavras, frases e consequente significado, assim como pressupe um objectivo e uma intencionalidade. Com a aquisio destas regras, o indivduo vai desenvolvendo competncias para perceber a linguagem (linguagem compreensiva) e para formular/produzir linguagem (linguagem expressiva). Ao

conhecimento implcito destas regras chama-se competncia lingustica. Uma pessoa que tenha competncia lingustica poder usar a linguagem, porque sabe combinar os sons (fonologia), sabe o que tem e no tem sentido (semntica), compreende e consegue formular uma variedade infinita de frases (morfo-sintaxe), assim como, adequar o uso destas regras a vrios contextos sociais (pragmtica), mesmo que no as saiba explicitamente. Ao conhecimento explcito, que permite analisar e explicar as regras, chama-se conhecimento metalingustico. Este conhecimento implica competncias como ser capaz de identificar e justificar a agramaticalidade de uma frase, identificar e justificar absurdos semnticos, identificar rimas, fazer segmentao silbica, entre outros (BERNSTEIN et al., 2002, FRANCO et al., 2003). Bloom and Lahey (1978, citados por BERNSTEIN et al., 2002) propuseram um modelo que divide a linguagem em trs grandes componentes: forma, contedo e uso. A forma diz respeito s regras de combinao de sons para formar palavras (fonologia), s regras que regulam a organizao interna das palavras (morfologia) e s regras que 8

permitem a combinao de palavras para construir os vrios tipos de frases (sintaxe). O contedo est relacionado com o significado. Fazem parte do contedo as regras que governam a semntica. O contedo ou significado pode ser literal e no-literal e a sua interpretao depende do contexto e do conhecimento que cada indivduo tem dos conceitos (do lxico). Este conhecimento provm das experincias anteriores e est dependente do desenvolvimento cognitivo de cada indivduo. O uso diz respeito s regras que regulam a utilizao da linguagem nos diversos contextos sociais. Estas regras so denominadas de pragmtica. So exemplo destas regras, as que regulam os motivos por que se comunica (intenes ou funes comunicativas). Cumprimentar, perguntar, responder, pedir informaes, informar e pedir esclarecimentos so exemplos de intenes comunicativas. Alm destes aspectos, a pragmtica engloba ainda as regras para iniciar, manter e terminar uma interaco. 2.1.3. Comunicao A comunicao um processo complexo de troca de informao, usado para influenciar o comportamento dos outros (FRANCO et al., 2003). Segundo Watzlawick (1967), um terico da comunicao humana, no se pode no comunicar, uma vez que os nossos comportamentos no tm um contrrio, ou seja, no conseguimos no ter um comportamento. Assim sendo, admitindo que numa interaco todos os comportamentos passam uma mensagem, ento, impossvel no comunicar. A fala, o silncio, os gestos, os olhares, tudo tem o valor de mensagem. Da mesma forma, estes comportamentos influenciam os outros e, como tal, eles no conseguem no reagir a eles. Este autor sublinha que o facto de no se responder ao outro ou de no lhe prestar ateno em si mesmo uma reaco sua comunicao. , ento, necessrio distinguir comunicao no intencional da intencional. Ao no reagir ao outro eu estou a comunicar algo, ou melhor, estou a provocar tambm uma reaco. No entanto, posso no ter a inteno de transmitir uma mensagem. Quando um recm-nascido chora porque tem fome, ele no chora com a inteno de pedir me comida, porque ainda no aprendeu que o seu comportamento vai provocar uma reaco no outro. Ele chora, porque sente desconforto. Podemos concluir que a comunicao no intencional inclui os comportamentos comunicativos que no so movidos por uma inteno (BERNSTEIN et al., 2002). A comunicao humana intencional um processo interactivo, desenvolvido em contexto social, que requer um emissor, que codifica e formula a mensagem, e um receptor, que descodifica ou compreende a mensagem. Para que a comunicao tenha 9

sucesso, importante que os interlocutores dominem um cdigo comum (sistema de sinais usado para transmitir uma mensagem) e utilizem um canal de comunicao apropriado ao contexto. Cada parceiro comunicativo tem de estar desperto para as necessidades do outro, de forma a garantir que a mensagem seja correctamente emitida e compreendida (BERNSTEIN et al., 2002, SIM-SIM, 1998). Apesar de se utilizar essencialmente a fala para comunicar, a comunicao implica a utilizao de outros meios que podem complementar ou at alterar a mensagem. ento importante ter em ateno as pistas paralingusticas, tais como a entoao, a acentuao, o dbito da fala, assim como outras pistas comunicacionais, extralingusticas, tais como os movimentos corporais, o contacto visual e as expresses faciais (BERNSTEIN et al., 2002). No se pode deixar de sublinhar que a comunicao humana se confunde com a linguagem, uma vez que ao comunicar, independentemente da forma como essa comunicao feita (mesmo que se comunique atravs de gestos no convencionados faz-se referncia a conceitos), remete-se para uma realidade, um conceito, que se materializa atravs da linguagem. De tal forma, que no se conhece qualquer grupo de seres humanos sem linguagem (SIM-SIM, 1998). , no entanto, possvel identificar uma fase pr-lingustica na criana, como iremos ver mais frente, em que esta comunica, mas ainda no recorre linguagem. De entre todas as formas de comunicao, quer verbais quer no verbais, usadas pelo ser humano, a comunicao verbal , de facto, a mais elaborada e a que mais utilizamos para comunicar, sendo o sistema lingustico (linguagem) o cdigo mais complexo (SIM-SIM, 1998). A comunicao verbal, sobretudo a oral , sem dvida, a que est mais enraizada na sociedade. Falar a forma mais rpida e simples de comunicar (simples porque algo que se adquire espontaneamente). Por estes motivos, este trabalho centra-se na avaliao da linguagem verbal, e no seu modo oral, a fala, nomeadamente ao nvel da articulao. Para detectar as perturbaes da fala e da linguagem necessrio primeiramente ter conhecimentos acerca do desenvolvimento normal destas duas reas. Anteriormente j referimos a aquisio normal dos fonemas, em seguida explanaremos os principais marcos do desenvolvimento da linguagem. 2.1.4. Aquisio e Desenvolvimento da Linguagem possvel identificar no desenvolvimento da linguagem uma ordem sequencial de aquisies e marcos de desenvolvimento que ocorrem aproximadamente na mesma idade em todas as crianas (SIM-SIM, 1998). 10

A linguagem verbal oral adquire-se natural e espontaneamente e traduz-se pela aquisio de uma lngua, que identifica o sujeito com uma comunidade lingustica. Para que tal acontea, o indivduo tem de estar exposto a essa lngua. O desenvolvimento da linguagem inicia-se assim primeiramente num contexto restrito a famlia. Com a entrada no sistema de ensino, h o alargamento do grupo social e a exposio a contextos mais alargados e consequentemente o enriquecimento lingustico (SIM-SIM, 1998). Pode concluir-se que a aquisio da linguagem o resultado de um programa que nos transmitido geneticamente, mas a concretizao desse programa no possvel se a criana no crescer num ambiente em que se fale. Muito antes de comear a falar, e mesmo antes de comear a aquisio da linguagem, a criana utiliza o olhar, as expresses faciais, o choro e o gesto para comunicar com os outros. A esta fase chamamos de etapa pr-lingustica, que se inicia com a gestao, altura em que o feto reage j a estmulos sonoros, e termina entre os 9 e os 13 meses de idade (SCHIRMER et al., 2004, SIM-SIM, 1998). Uma vez que o conhecimento existente sobre o funcionamento auditivo do feto ainda diminuto e pouco detalhado, falaremos apenas do desenvolvimento aps o nascimento. Neste perodo, ao nvel da produo vocal, verificam-se, resumidamente, quatro grandes fases de desenvolvimento: i) a produo de sons vegetativos e de choro reflexo, ii) as primeiras vocalizaes/palreio, iii) a lalao ou reduplicao silbica e iv) a produo de protopalavras, isto , a utilizao consistente de uma cadeia fnica para designar um objecto ou uma situao, sem correspondncia com o lxico do adulto (SIM-SIM, 1998). Na Tabela 1 so apresentados os marcos de desenvolvimento na fase pr-lingustica, no apenas ao nvel da produo vocal, mas tambm da compreenso e da discriminao da fala. A compreenso do significado de sequncias fonolgicas constitui uma mudana significativa, que marca o fim da etapa pr-lingustica (SIM-SIM, 1998).

11

Tabela 1- Marcos do desenvolvimento na fase pr-lingustica (adaptado de SIM-SIM, 1998) Idade Nascimento 1-2 semanas 1-2 meses 2 meses Desenvolvimento da Linguagem Reflexo de orientao e localizao da fonte sonora; preferncia pela voz materna. Choro e som vegetativo. Distino entre voz e outros sons. Discriminao na base do fonema. Sorriso social. Choro com inteno comunicativa. Discriminao entre vozes que expressam ternura ou zanga (at aos 4 meses). Palreio e risos. Comea o domnio da regra bsica da conversao: o turn taking. Palreio e lalao. Identificao de padres de entoao e ritmo (5-6 meses). Compreenso das sequncias fonolgicas em contexto quando perguntamos Onde est o pai? ou Onde est a me? vira-se na direco correcta ou d os braos.

3-9 meses 9-13 meses

O perodo lingustico comea quando atribudo um significado produo sonora, com a produo das primeiras palavras. Na Tabela 2 so apresentados os principais marcos de desenvolvimento da linguagem at aos 6 anos.

Tabela 2 Marcos do desenvolvimento da fase lingustica (SCHIRMER et al., 2004, SIM-SIM, 1998) Idade 12 meses 18 meses Desenvolvimento da Linguagem Diz as primeiras palavras. Entende muitas palavras familiares e ordens simples associadas aos gestos. Ex: Vem com o pap. Conhece algumas partes do corpo. Acha objectos a pedido. Realiza brincadeira simblica com miniaturas. Poder produzir 30 a 40 palavras. Comea a combinar duas palavras. Segue instrues envolvendo dois conceitos verbais. Possui um vocabulrio de cerca de 150 palavras. Combina duas ou trs palavras. Entende os primeiros verbos. Entende instrues envolvendo at 3 conceitos. Usa habitualmente a linguagem telegrfica. Conhece diversas cores. Reconhece plurais, pronomes que diferenciam os sexos e adjectivos. Inicia o uso de artigos, plurais, preposies e verbos auxiliares. A nvel fonolgico, faz a discriminao de nvel adulto para os sons da lngua materna. Comea a aprender conceitos abstractos (duro, mole). Entende se, porque, quanto. Compreende 1500 a 2000 palavras. Formula frases correctas, faz perguntas, usa a negao, fala de acontecimentos no passado ou antecipa outros no futuro. Indicadores de conscincia fonolgica (observveis aos 4/5 anos). Extino de todos os processos fonolgicos por volta dos 5 anos.

24 meses 30 meses 36 meses

48 meses

4-6 anos

Anteriormente apresentmos a ordem de aquisio normal dos fonemas do portugus. No entanto, a sua produo de forma isolada tem um contributo escasso para 12

a produo do discurso. Da que seja necessrio considerar a sua produo em palavra. Surge assim a necessidade de esclarecer o conceito de processos fonolgicos. Segundo Smit (2004), os processos fonolgicos so descries de regularidades na fonologia das crianas quando comparadas com as formas do adulto. Os processos fonolgicos existem no desenvolvimento normal, apresentando-se de seguida um quadro, baseado num estudo piloto, realizado com crianas entre os 3 anos e 6 meses e os 4 anos e 5 meses, e no estudo utilizado como instrumento de recolha de dados neste trabalho. (Tabela 3).

Tabela 3- Idade de desaparecimento dos Processos Fonolgicos (adaptado de CAMBIM, 2002, MENDES et al., 2009) Processos Fonolgicos Omisso da slaba tona Omisso de consoante final Desvozeamento Vozeamento Anteriorizao Posteriorizao Ocluso Despalatalizao Palatalizao Reduo Grupo Consonntico (CAMBIM, 2002) 4;00 4;00 Antes dos 3;06 Antes dos 3;06 4:00 4:06 Antes dos 3:06 Antes dos 3:06 ---------(MENDES et al., 2009) >6A6M 6A12M 6A0M 6A12M 4A0M 4A12M ---3A0M 3A6M 3A0M 3A6M 3A0M 3A6M 4A0M 4A6M 4A0M 4A6M 4A0M 4A6M

Aos 36 meses de idade o processo de discriminao auditiva est terminado. a partir desta altura que a criana comea a apresentar capacidades de manipulao dos sons: capaz de fazer jogos de rimas, produz palavras inventadas e capaz de actividades de reconstruo e segmentao silbica. A criana inicia assim o acesso conscincia fonolgica, que considerada de grande importncia para a aquisio da leitura e da escrita (SIM-SIM, 1998). sobretudo a partir desta idade que se torna mais premente a avaliao da linguagem e da fala da criana, com o objectivo de intervir atempadamente em possveis alteraes que possam ocorrer. Estas alteraes sero abordadas no prximo ponto.

2.2.

Perturbaes da Comunicao

A comunicao de uma criana considerada fora da norma quando as competncias ao nvel do desenvolvimento da linguagem e/ou da fala ficam aqum do 13

que considerado normal para a sua idade (NICHCY, 2004). Assim sendo, a expresso perturbaes da comunicao refere-se, neste estudo, s perturbaes da linguagem e s perturbaes da fala. Ruben (1999) apontava, j h 12 anos, as perturbaes da comunicao como a mais preocupante rea de sade pblica do sculo XXI, exemplificando que um atleta desempregado com problemas de comunicao considerado uma pessoa no empregvel, enquanto uma pessoa com paraplegia com boas competncias

comunicativas no ter problemas em encontrar um bom emprego. O autor apresenta como perturbaes da comunicao os problemas de voz, fala e linguagem, salientando estas ltimas como as mais significativas (RUBEN, 1999). 2.2.1. Caracterizao das Perturbaes Antes de mais, necessrio distinguir as perturbaes da linguagem das perturbaes da fala. Como j foi referido, fala e linguagem so dois processos distintos necessrios para a produo de uma mesma mensagem, reportando-se a linguagem ao planeamento e processamento simblico da mensagem, ou seja, seleco do vocabulrio, sua flexo morfolgica, construo sintacticamente correcta de frases e adequao da mensagem ao contexto. J a fala, diz respeito realizao motora que permitir produzir a mensagem propriamente dita (ZORZI, 2002). As perturbaes da fala incluem dificuldades na produo dos sons e perturbaes da qualidade vocal ou da fluncia (como o caso da gaguez). Por sua vez, uma perturbao da linguagem traduz dificuldades na compreenso e no uso de palavras em contexto. Inclui o uso incorrecto das palavras e respectivos significados, incapacidade para expressar ideias, construo de frases agramaticais, vocabulrio reduzido e dificuldade em cumprir ordens (NICHCY, 2004). A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA, 1980, citado por BERNSTEIN et al., 2002) define perturbaes da linguagem como a anormal aquisio, compreenso ou expresso da linguagem falada ou escrita. A perturbao pode envolver todos ou apenas um dos componentes do sistema lingustico: fonologia, morfologia, semntica, sintaxe ou pragmtica. Os indivduos com perturbao da linguagem apresentam frequentemente dificuldades na compreenso de frases ou em seleccionar informao significativa para mais tarde aceder atravs da memria de curto e longo prazo.

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As alteraes da linguagem situam-se entre as mais frequentes alteraes de desenvolvimento em crianas em idade pr-escolar, atingindo entre 3 a 15% das crianas (LAW et al., 2000, SCHIRMER et al., 2004). A tipologia utilizada para referir as perturbaes da linguagem vasta e pouco sistematizada. Daremos por isso conta neste trabalho dos termos geralmente utilizados para classificar as perturbaes mais frequentes e das classificaes mais

frequentemente encontradas. Assim, o DSM-IV Manual de Classificao e Estatstica das Perturbaes Mentais (2006) classifica as perturbaes da comunicao nos seguintes grupos: Perturbao da Linguagem Expressiva; Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva;

Perturbao Fonolgica; Gaguez; e Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. A Perturbao da Linguagem Expressiva traduz-se por um resultado em testes de avaliao acentuadamente abaixo dos alcanados na avaliao da linguagem no-verbal e na linguagem receptiva. Pode ser de tipo evolutivo ou adquirido. No tipo adquirido a perturbao ocorre aps um perodo de desenvolvimento normal, em consequncia de uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. Esta perturbao inclui, entre outros, vocabulrio restrito, dificuldade em adquirir novas palavras, estruturas verbais simplificadas, variedades limitadas de tipos de frases (ASSOCIATION, 2006). A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva expressa-se por resultados em testes de avaliao acentuadamente abaixo dos obtidos na avaliao da capacidade intelectual no-verbal. O indivduo apresenta as dificuldades associadas Perturbao da Linguagem Expressiva juntamente com uma perturbao no desenvolvimento da linguagem receptiva (dificuldade para compreender palavras, frases ou tipos especficos de palavras). Tal como a Perturbao da Linguagem Expressiva pode ser de tipo evolutivo ou adquirido (ASSOCIATION, 2006). A Perturbao Fonolgica manifesta-se atravs da incapacidade para usar os sons da fala esperados para o nvel etrio do indivduo e pode envolver erros na produo, uso, representao ou organizao dos sons. Segundo o DSM-IV (2006), pode estar associado a factores causais, como dfice auditivo, alteraes estruturais do mecanismo perifrico oral da fala (por exemplo, fenda palatina), condies neurolgicas (por exemplo, paralisia cerebral) e limitaes cognitivas (por exemplo, atraso mental). , no entanto, necessrio ressalvar que esta classificao no consensual entre os TF, uma vez que no faz a distino entre a Perturbao Fonolgica ou Dispraxia Verbal e a Perturbao Articulatria ou Perturbao Fontica ou Disllia (BOWEN, 2009). 15

A Gaguez descrita como uma perturbao na fluncia e padro temporal normais da fala, inapropriado idade do indivduo. Caracteriza-se por repeties ou prolongamentos frequentes de sons ou de slabas, interjeies, palavras fragmentadas, bloqueios audveis ou silenciosos, circunlquios, produo de palavras com excesso de tenso fsica (ASSOCIATION, 2006). A Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao utilizada para as perturbaes que no satisfazem os critrios para as perturbaes apresentadas, como por exemplo, as perturbaes da voz (alteraes do volume, da qualidade, do timbre ou da ressonncia vocais). J a CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade (2003) refere as Perturbaes Especficas do

Desenvolvimento da Fala e da Linguagem como perturbaes nas quais as modalidades normais de aquisio da linguagem esto comprometidas desde os primeiros estdios de desenvolvimento. No esto directamente relacionadas com anomalias neurolgicas, anomalias anatmicas do aparelho fonador, dfices sensoriais, atraso mental ou factores ambientais. Incluem a Perturbao da Articulao da Fala, a Perturbao Expressiva da Linguagem, a Perturbao Receptiva da Linguagem e Afasia Adquirida com Epilepsia (SADE, 2003). Na Perturbao da Articulao da Fala, a utilizao de fonemas pela criana inferior ao nvel correspondente sua idade mental, mas na qual o nvel de aptido lingustica normal. Esta perturbao exclui o comprometimento da articulao associada a afasia, apraxia, perda de audio, atraso mental, perturbao do desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva (SADE, 2003). A Perturbao Expressiva da Linguagem caracteriza-se por as capacidades da criana em utilizar a linguagem oral serem nitidamente inferiores ao nvel correspondente sua idade mental, mas na qual a compreenso da linguagem se situa nos limites normais. Exclui a afasia adquirida com epilepsia, o mutismo electivo, o atraso mental e o atraso global de desenvolvimento (SADE, 2003). A Perturbao Receptiva da Linguagem caracteriza-se por a capacidade de compreenso da linguagem estar abaixo do nvel correspondente sua idade mental. Em quase todos os casos a linguagem expressiva tambm est afectada. Exclui a afasia adquirida com epilepsia, o autismo, a disfasia, o mutismo electivo, o atraso na aquisio da linguagem devido surdez e o atraso mental (SADE, 2003).

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Na Afasia Adquirida com Epilepsia, a criana, aps um desenvolvimento normal da linguagem, perde quer a capacidade para a linguagem expressiva quer para a linguagem receptiva, mas mantm uma inteligncia normal (SADE, 2003). So Lus Castro e Ins Gomes (2000), numa tentativa de sistematizar as vrias terminologias encontradas, distinguem em primeiro lugar as dificuldades de linguagem originadas por uma perturbao a outro nvel e as dificuldades de linguagem devidas a uma perturbao no prprio sistema de linguagem. As primeiras referem-se a dificuldades de linguagem associadas deficincia mental, surdez e outras deficincias auditivas, alteraes fsicas das estruturas anatmicas envolvidas na produo de fala, leses neurolgicas de tipo neuromotor. As segundas referem-se s dificuldades que no se explicam por as razes apontadas anteriormente, so as perturbaes especficas de linguagem. As autoras definem o atraso, distinguindo-o da perturbao, que descrita como sendo um desvio, como sendo uma situao em que o desenvolvimento da linguagem, embora seguindo as etapas normais, se processa de forma demasiado lenta para o que esperado para determinada idade. As autoras classificam ainda as perturbaes como podendo ser adquiridas ou de desenvolvimento. A perturbao designa-se de adquirida quando se verifica a perda de uma capacidade de linguagem anteriormente dominada. As perturbaes so de desenvolvimento quando as dificuldades de linguagem se fazem sentir ao longo do prprio processo de aquisio. Os conceitos de atraso e desvio so utilizados tambm por outros autores. Assim, num atraso, o desenvolvimento da linguagem segue as etapas normais mas de uma forma mais lenta, assemelhando-se a linguagem da criana de uma criana mais nova. No desvio, a linguagem no se desenvolve dentro dos parmetros normais, no sendo observvel uma causa para que isso acontea (AGUADO, 1999). As principais alteraes da linguagem podem ser divididas, assim, em dois grandes grupos: o Atraso do Desenvolvimento da Linguagem (ADL) e a Perturbao Especfica do Desenvolvimento da Linguagem (PEDL). Estas alteraes limitam a capacidade da criana para comunicar e esto muitas vezes na origem de perturbaes do comportamento, isolamento social e insucesso escolar, sendo que um ADL tem partida melhor prognstico do que uma PEDL. a possibilidade deste tipo de consequncias que reala a necessidade de uma interveno ainda em idade pr-escolar (AGUADO, 1999). O ADL pode ser ligeiro, moderado ou grave e ter como etiologia factores scioambientais, como so os casos de abandono, maus tratos, falta de estimulao, existncia de um irmo gmeo. O ADL pode ainda ter como etiologia factores orgnicos, 17

nomeadamente as alteraes sensoriais (cegueira e surdez) e dfices intelectuais (deficincia mental) (AGUADO, 1999, BISHOP et al., 2002). O diagnstico da PEDL realizado com base em critrios de incluso e excluso, estabelecidos em 1999 por Leonard (1998, citado por AGUADO, 1999). So critrios de excluso de uma PEDL: alterao da estrutura oral, perda auditiva; alteraes cognitivas (Quociente de Inteligncia (QI) no verbal dever ser igual ou superior a 85); problemas emocionais; factores ambientais prejudiciais e leso neurolgica grave. So critrios de incluso: a discrepncia entre o nvel de linguagem e o QI no verbal; histria familiar de dificuldades de desenvolvimento da linguagem ou aprendizagem da leitura e da escrita; e a existncia de sinais ligeiros de disfuno cerebral (AGUADO, 1999). As crianas com PEDL no apresentam todas as mesmas dificuldades de linguagem. Uma vez que as componentes da linguagem podero estar afectadas de forma muito dspar, a PEDL foi sub-dividida em seis grupos, por Rapin e Allen (1988), citadas por (AGUADO, 1999): agnosia auditiva, sndrome fonolgico-sintctico, dispraxia verbal, dfice de programao fonolgica, sndrome lxico-sintctico e sndrome semnticopragmtico. Resta referir como uma perturbao da linguagem a Perturbao Fonolgica, em que apenas a componente da linguagem da fonologia est afectada (BOWEN, 2009). Podemos ainda considerar a Afasia Adquirida na Criana, uma perturbao que atinge crianas que tiveram um desenvolvimento normal a nvel psicomotor e de linguagem at determinado momento, sendo este desenvolvimento perturbado por uma leso do sistema nervoso central. As perturbaes da fala, como j foi referido, incluem dificuldades na produo dos sons e perturbaes da qualidade vocal ou da fluncia (como o caso da gaguez). As perturbaes da fala correspondem a alteraes que afectam os padres de produo dos sons da lngua, devido a alteraes nas fases de programao e/ou de execuo motora. As alteraes mais comuns so a adio de fonemas; a distoro ou produo aproximada de um fonema; a impreciso articulatria, que se expressa em produes pouco diferenciadas e que dificulta a distino dos fonemas; a omisso ou ausncia de fonemas; e as substituies de um fonema por outro. As perturbaes da fala podem ser de origem neurolgica ou msculo-esqueltica e implicam um comprometimento das estruturas envolvidas na produo de fala: centros nervosos, vias de terminaes nervosas, msculos ou ossos (ZORZI, 2002). As perturbaes da fala mais comuns so as Perturbaes Articulatrias, que pressupem a existncia de erros motores

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permanentes na pronncia, podendo estar presentes problemas aos nveis anatmicos e fisiolgicos (LIMA, 2008). Em sntese, as perturbaes da linguagem englobam as dificuldades e alteraes que podem comprometer o uso da linguagem com fins comunicativos, a capacidade de produzir e compreender enunciados gramaticalmente estruturados e/ou semanticamente adequados. As perturbaes da fala esto relacionadas com alteraes que afectam os padres de produo dos sons da lngua. Estas alteraes esto relacionadas com a capacidade de programao motora dos movimentos e com a capacidade para a execuo neuromotora (ZORZI, 2002). As perturbaes da articulao so as perturbaes da fala a que daremos ateno neste trabalho. Estas so as perturbaes com melhor prognstico, no estando relacionadas com dificuldades na aquisio da leitura e da escrita (CATTS, 1993, NATHAN et al., 2004). 2.2.2. Avaliao das Perturbaes da Linguagem e da Fala A fala e a linguagem podem ser avaliadas atravs de uma avaliao informal (observao da criana, por exemplo) ou formal (recorrendo a testes de avaliao padronizados). A avaliao formal pressupe o recurso a instrumentos de avaliao padronizados, que podem ser de dois tipos: testes referenciados ao critrio e testes referenciados norma. Os primeiros tm como objectivo avaliar o desempenho do indivduo relativamente a um critrio pr-estabelecido. So desenhados de modo a permitir interpretaes do desempenho do indivduo relativamente a um conjunto definido de competncias e assim determinar se o indivduo adquiriu ou domina a competncia em causa. Os testes referenciados norma tm como objectivo avaliar o indivduo, comparando os resultados obtidos com um grupo padro que representa a norma. Estes testes utilizam grandes amostras representativas da populao. Enquanto os primeiros testes tm como objectivo avaliar o desempenho do indivduo relativamente a um conjunto de competncias, os segundos comparam resultados entre os membros de um grupo. Nos testes referenciados norma no possvel fazer generalizaes acerca da competncia do indivduo na rea de conhecimentos testados, enquanto essa generalizao possvel nos testes referenciados a critrio (POPHAM, 1978, VIANA, 2004). No caso da linguagem, estes testes so direccionados para uma determinada faixa etria e so compostos por uma srie de provas que avaliam as vrias componentes da linguagem. A fala, especificamente a articulao, habitualmente avaliada atravs da 19

nomeao de vrias imagens de palavras com os vrios fonemas nas vrias posies. O diagnstico diferencial nem sempre fcil, baseando-se apenas nos resultados destes testes. Os testes de avaliao da linguagem verbal oral permitem avaliar as vrias componentes da linguagem e ter uma noo se a perturbao engloba todas ou apenas algumas reas. No entanto, para realizar um diagnstico slido, obrigatrio realizar uma boa anamnese e ter acesso a avaliaes das funes auditiva, visual e intelectual. Da mesma forma, s possvel realizar o diagnstico diferencial entre Perturbao Articulatria e Perturbao Fonolgica aps a avaliao da motricidade orofacial. 2.2.2.1. Testes de avaliao da Linguagem

Os testes disponveis para avaliar a linguagem pr-escolar em lngua portuguesa so: o Teste de Identificao de Competncias Lingusticas (T.I.C.L.), o Teste de Avaliao da Linguagem na Criana (TALC) e o Teste de Avaliao da Linguagem Oral (T.A.L.O.). Frequentemente os TF recorrem aos testes Reynell Development Language Scales e Bankson Language Screening Test, que no esto aferidos para o portugus. O T.I.C.L. uma prova de linguagem expressiva dirigida a crianas dos 4 aos 6 anos, que permite identificar as competncias lingusticas em quatro vertentes: conhecimento lexical, conhecimento morfo-sintctico, memria auditiva para material verbal e capacidade para reflectir sobre a linguagem oral (competncias metalingusticas). um teste referenciado ao critrio e apresenta boa consistncia interna (alfa de Cronbach de 0.93). O teste apresenta uma correlao de 0.74 na anlise das intercorrelaes dos resultados por prova e 0.9 na anlise factorial das quatro partes revelando-se um teste vlido (VIANA, 2004). O TALC avalia crianas dos 2 anos e 6 meses de idade aos 6 anos e divide-se em duas partes: a primeira destina-se a avaliar os aspectos respeitantes compreenso, atravs de 3 subtestes e a segunda avalia as reas da expresso (semntica, morfologia, sintaxe e pragmtica) atravs de 4 subtestes. Apresenta uma consistncia interna acima de 0.7, indicando uma consistncia razovel a boa nos vrios subtestes e muito boa nos totais de Compreenso e Expresso (SUA-KAY et al., 2007). O T.A.L.O. permite avaliar crianas com idades compreendidas entre os 3 anos e 10 meses e os 9 anos e 11 meses. O teste constitudo por 6 subtestes, que avaliam itens lexicais (definio verbal e nomeao), o conhecimento das regras sintcticas (compreenso de estruturas complexas e completamento de frases) e o conhecimento metalingustico (reflexo morfossintctica e segmentao e reconstruo segmental

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segmentao silbica e fonmica). Estes subtestes no so componentes de uma prova global, mas instrumentos para serem usados separadamente (SIM-SIM, 2004). As Escalas de Desenvolvimento da Linguagem de Reynell foram adaptadas em 1998 por Castro & Gomes para o portugus, mas no foram aferidas. Destinam-se a avaliar crianas dos 12 meses aos 7 anos e permitem avaliar a compreenso verbal e a expresso verbal. Para alm de permitir avaliar crianas com dificuldades em termos da linguagem, fornece algumas orientaes bsicas quanto a uma futura interveno (REYNELL et al., 1985). O Bankson Language Screening Test dirige-se a crianas dos 4 aos 6 anos e dividese em 5 sub-testes, que avaliam o conhecimento semntico, as regras morfolgicas, as regras sintcticas, a percepo visual e a percepo auditiva (BANKSON, 1977). 2.2.2.2. Testes de Avaliao da Fala

A avaliao formal da fala incide sobretudo sobre a avaliao da articulao verbal, atravs do recurso a testes que so constitudos por um conjunto de imagens para a criana nomear. As palavras a nomear tm os vrios fonemas e grupos consonnticos nas vrias posies na palavra. Um dos testes frequentemente utilizados pelos TF o Teste de Articulao Verbal, de Isabel Guimares e Margarida Grilo, da Fisiopraxis (GUIMARES et al., 1998). Este teste permite fazer um inventrio das vrias produes da criana e respectivas alteraes. Recentemente foi publicado o teste Fontico - Fonolgico - Avaliao da Linguagem Pr-Escolar (TFF-ALPE) elaborado por Ana Mendes, Elisabete Afonso, Marisa Lousada e Ftima Andrade (MENDES et al., 2009). Este teste permite avaliar a capacidade de articulao verbal, assim como o tipo e percentagem de ocorrncia dos processos fonolgicos e a inconsistncia na produo repetida de palavras, em crianas entre os 3 anos e 0 meses e os 6 anos e 12 meses. um teste referenciado norma e apresenta uma forte coeso entre os itens analisados com uma consistncia interna de 0.96.

2.3.

Factores de Risco e Sinais de Alerta

Existem um conjunto de factores de risco que podem condicionar as competncias comunicativas das crianas. Segundo a ASHA (1993), estes factores de risco podem ser agrupados em i) factores de risco estacionrio o desenvolvimento da criana est condicionado devido a patologia de etiologia conhecida; ii) factores de risco ambiental as crianas esto sujeitas a experincias limitadas sem interveno correctiva e iii) 21

factores de risco biolgico - as crianas apresentam uma histria sugestiva de perturbao biolgica do sistema nervoso central. Andrade (2008) refere-se ao primeiro grupo de factores como os factores genticos, fisiolgicos e neurolgicos e inclui neste conjunto de factores o sexo da criana (dados apontam para uma maior prevalncia de perturbaes da linguagem em crianas do sexo masculino). Distingue destes os problemas de sade e hbitos orais. Os problemas de sade podem ocorrer desde o momento do nascimento. O nascimento prematuro e o baixo peso so factores de risco para o desenvolvimento da linguagem na criana. Da mesma forma, a durao do parto e a eventual falta de oxigenao cerebral um factor de risco. So-no tambm todas as doenas que podero causar leses nos sistemas sensoriais, nomeadamente otites, rubola e demais viroses, que podem provocar surdez neuro-sensorial e de transmisso; que afectem a componente motora e estruturas anatmicas, como por exemplo, lbio leporino, fenda palatina ou adenoidite; ou que provoquem interferncias no desenvolvimento neurolgico, como a epilepsia, doenas degenerativas do sistema nervoso central e doenas neurodesenvolvimentais. So tambm factores de risco alguns hbitos respiratrios, como o caso da respirao bucal, questes relacionadas com a alimentao, como a manuteno de alimentos passados at muito tarde ou o facto de a me no amamentar o beb, e alguns hbitos orais, como o uso de chupeta at tarde ou a onicofagia. Os factores ambientais so referidos pela autora como factores de contexto familiar, que dizem respeito s experincias propiciadas pela famlia, e factores scio-culturais e institucionais, que esto relacionados com o contexto demogrfico e, por exemplo, com o facto de a criana frequentar o jardim-de-infncia (ANDRADE, 2008). Alm de ser possvel identificar factores de risco, h caractersticas da comunicao da criana que indiciam um possvel perturbao. Na Tabela 4, damos conta de um conjunto de sinais de alerta que pais e educadores devem ter em conta, de modo a sinalizar um possvel problema o mais rpido possvel.

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Tabela 4 - Sinais de Alerta referentes aquisio e desenvolvimento da linguagem (fontes: CASTRO et al., 2000, CPLOL, REBELO et al., 2006). Idade 0 - 6 meses Sinais de Alerta No reagir estimulao sonora. No sorrir. No estabelecer contacto ocular. Deixar de produzir sons. No reagir ao seu nome. No reagir a sons familiares (telefone, campainha, porta). No usar palavras isoladas. No reagir, olhando ou sorrindo, quando brincam com ele. No compreender ordens simples. Ter vocabulrio reduzido a 4/6 palavras. Ter um discurso pouco perceptvel. No combinar duas palavras para formar frases. O discurso continuar pouco inteligvel. Usar apenas poucos verbos e no usar artigos/adjectivos. No usar plural. No formar frases simples (trs palavras). Ter dificuldade em iniciar frases ou repetir slabas ou palavras. Utilizar frases curtas e mal construdas. No conseguir narrar eventos simples e recentes.

6 -12 meses

12-18 meses 18 - 24 meses

24 - 36 meses

36 48 meses

2.4.

Actuao do Terapeuta da Fala na Escola

Um dos locais de actuao do TF so as escolas e a necessidade da presena dos TF nas escolas surgiu quando se extinguiram as escolas de ensino especial, passando as crianas com deficincia a estar integradas nas escolas de ensino regular. Este modelo surgiu nos anos 60 nos pases nrdicos, quando se apostou na escolarizao no sistema regular de ensino das crianas com deficincia sensorial (SANCHES et al., 2006) Portugal adoptou parcialmente (parcialmente porque as Escolas de Ensino Especial continuaram a existir paralelamente) o modelo de integrao escolar no incio dos anos 70, mas foi apenas em 1990, que se oficializou a ruptura com as escolas de educao especial (SANCHES et al., 2006). Foi desta forma que os TF passaram a integrar as equipas das escolas, sobretudo as que acolhem crianas com surdez, autismo ou multideficincia. Esta presena pode ser permanente, nos casos em que os TF fazem parte dos recursos humanos das escolas, ou, ainda que regular, no permanente, nos casos em que os TF integram equipas de Centros de Recursos para a Incluso, deslocando-se s escolas para dar apoio s crianas com necessidades. Ou seja, nem todas as escolas tm acesso a um TF, o que coloca em causa o cumprimento de uma das funes do TF: a de preveno. 23

Cada vez mais os TF deveriam estar envolvidos em actividades de preveno e no rastreio precoce de perturbaes da linguagem em crianas, porque, uma vez que as perturbaes da comunicao tendem a isolar os indivduos do seu contexto social e educacional, a actuao do TF um forte contributo para a melhoria da vida educacional, profissional, social e cultural das pessoas com quem intervm (NICHCY, 2004). A escola, nomeadamente o jardim-de-infncia, um lugar privilegiado para a aquisio da linguagem. A criana na faixa etria dos 3 aos 6 anos encontra-se em plena expanso de reas que contribuiro para aquisies tardias mais complexas. Assim sendo, a escola o local ideal para a actuao do TF, uma vez que este o responsvel pela preveno, avaliao e tratamento das perturbaes da comunicao. O TF na escola pode assim auxiliar os processos de aquisio da linguagem e facilitar os processos de aprendizagem da leitura e da escrita. Nestas idades a actuao de um TF pode ter resultados mais produtivos, uma vez que, tendo em conta o processo de maturidade cerebral, mais fcil para uma criana desenvolver a linguagem e as competncias comunicativas antes dos 5 anos (AMARAL, 2007, MARANHO et al., 2009, NICHCY, 2004). O TF pode ainda ajudar as crianas, no apenas atravs de interveno directa, mas tambm dando orientaes aos professores sobre os mtodos mais efectivos para facilitar a comunicao da criana e promovendo a continuidade do trabalho desenvolvido na escola e na terapia em casa interveno indirecta (NICHCY, 2004). Num estudo realizado por Maranho (2009) em oito escolas da rede pblica da cidade de Macei (Brasil), concluiu-se que apenas 53,4% dos 73 professores questionados conheciam o trabalho do TF e apenas 4,1% (3 professores) tinham tido contacto com um TF na escola. No entanto, 100% consideravam importante a actuao deste profissional no contexto escolar. Na presena de uma criana com alguma alterao de linguagem, apenas 16,4% disse ter encaminhado a criana para um TF (MARANHO et al., 2009). Podemos, assim, concluir que apesar de a maioria afirmar conhecer o trabalho do TF, apenas uma minoria faz este tipo de encaminhamento, o que leva muitas vezes a que os problemas vo persistindo e, pior do que isso, agravando-se. Esta ausncia de encaminhamento pode ser explicada por apenas um nmero muito reduzido ter este tipo de contacto com o TF na escola, podendo extrapolar-se que o trabalho deste profissional ainda est mais ligado prtica clnica e de reabilitao do que prtica educacional e de preveno. Apesar deste estudo no poder ser representativo da realidade nacional, considerou-se pertinente apresent-lo, uma vez que no h estudos semelhantes realizados no nosso pas. 24

2.5.

Prevalncia das perturbaes da comunicao em crianas

Os estudos de epidemiologia so extremamente importantes para a prtica profissional dos profissionais de sade, porque o conhecimento do nmero de pessoas afectadas por uma patologia influencia, ou dever influenciar, os recursos (dinheiro, profissionais, investigao na rea) disponibilizados para avaliar e tratar essa patologia (THREATS, 2006). Os estudos epidemiolgicos da incapacidade em sade so relativamente recentes e incluem estudos de incidncia e prevalncia, estudos de avaliao da eficcia de intervenes teraputicas e investigao acerca das consequncias da incapacidade em vrias populaes. No caso da terapia da fala, a epidemiologia pode ajudar a demonstrar o custo social das perturbaes da comunicao e assim tornar possvel uma argumentao mais slida da necessidade de maiores recursos para intervir junto destas populaes, assim como demonstrar a eficcia e eficincia das intervenes teraputicas (LAW et al., 2000, THREATS, 2006). O termo prevalncia um conceito estatstico que se refere proporo de indivduos numa populao, normal e no clnica, que tm uma patologia (MEDICINENET, 1996). Segundo o National Dissemination Center for Chidren with Disabilities (2004), estimase que mais de um milho das crianas que usufruram de programas de educao especial em escolas pblicas em 2000/2001 apresentavam uma perturbao da linguagem ou da fala, sendo que esta estimativa no inclui crianas com perturbaes da fala e da linguagem secundrias a dfice auditivo. Numa reviso sistemtica da literatura, Law et al (2000) analisaram 16 estudos com estimativas de prevalncia de alteraes da fala e da linguagem e os resultados foram categorizados em alteraes da fala e atraso da linguagem (perturbao mista), atraso da linguagem apenas, e alteraes da fala. Aos 3 anos, as mdias das taxas de prevalncia apresentadas foram as seguintes: 6,9% (taxas variam entre os 5,6% e os 8%) para perturbao mista e 2,63% (entre 2,27% e 7,6%) para atraso de linguagem, no sendo apresentada nenhuma taxa de prevalncia para alteraes da fala para esta idade. Aos 5 anos, a prevalncia de perturbao mista era de 11,78% (entre 4,56% e 19%), a de atraso de linguagem de 6,8% (entre 2,14% a 10,4%) e a de alterao da fala de 7,8% (entre 6,4 e 24,6%). A Tabela 5 apresenta alguns estudos realizados sobre a prevalncia das perturbaes da fala e da linguagem, indicando as perturbaes avaliadas, respectivas taxas de prevalncia, assim como, o mtodo utilizado. Este extremamente importante, 25

uma vez que a diversidade de mtodos utilizados nos diferentes estudos pode ajudar a explicar as diferenas encontradas nas taxas de prevalncia. Ao observar a tabela podemos concluir que os estudos de prevalncia realizados abrangem sobretudo crianas a partir dos 3 anos, sendo mais frequentes os estudos em crianas com idades mais prximas da entrada para o ensino bsico (4, 5 anos). No que diz respeito ao tipo de perturbaes estudadas, pode-se concluir que as perturbaes de linguagem apresentam, de uma forma geral, uma maior taxa de prevalncia comparativamente s perturbaes da fala (MCKINNON et al., 2007, SCHRIBERG et al., 1999, TOMBLIN et al., 1997). Na maioria dos estudos e para todas as perturbaes, a taxa de prevalncia superior para o sexo masculino, com o rcio a variar entre os 1.3:1 (TOMBLIN et al., 1997) e os 2.85:1(MCKINNON et al., 2007). ainda necessrio chamar a ateno para o facto da prevalncia mais elevada do estudo de McLeod e Harrison (2009) se referir sinalizao por parte dos pais e no apurada pela avaliao directa do terapeuta da fala.

26

Tabela 5 - Alguns estudos de prevalncia de perturbaes da fala e linguagem em crianas em idade pr-escolar Estudo Pas Amostra 1037 1655 Idade (anos) 3a7 5 Tipo de Prevalncia Rcio Perturbao (%) Fem/masc Perturbao da 7,6%-10,4% Sem Linguagem informao Perturbao da fala, 6,4%; 8,04%; 1.5:1 linguagem e mista 4,56% Mtodo Avaliao da amostra pelo TF aos 3,5 e 7 anos Avaliao pelo TF em 3 fases: geral, especfica e anamnese de uma amostra representativa estratificada Rastreio e avaliao de uma amostra representativa Avaliao directa pelo TF Avaliao directa pelo TF

Silva, McGee, Nova Williams, 1983 Zelndia Beitchman, Nair, Canad Clegg, Patel, 1986 Tomblin et al, USA 1997 Andrade, 1997 Brasil Schriberg, Tomblin, McSweeny, 1999 McKinnon, McLeod, Reily, 2007 (CARVALHEIRO, 2008) McLeod, Harrison, 2009 USA

7218 2980 1328

5a6 1 a 11 6

PEDL

7,4%

1.3:1 Sem informao 1.5:1

Perturbao da fala 4,19% e/ou da linguagem Perturbao da fala 3,8%

Austrlia

10425

5-12

Gaguez, patologia 0,33%; vocal e articulao 0,12%;1,06% Perturbao Fonolgica Perturbao linguagem 9,17% da 13%-22,3%

2.85:1

Sinalizao dos professores e posterior confirmao pelo TF Avaliao directa pelo TF Estudo longitudinal baseado em questionrios e entrevistas aos pais e professores e avaliao directa pelo TF

Brasil Austrlia

2880 4983

4a6 4a5

2.6:1 Sem informao

27

Em Portugal, o nico estudo de prevalncia encontrado foi o de Peixoto e Silva (2008), com 748 crianas em idade escolar, levado a cabo no Agrupamento de Escolas Bernardino Machado (idades compreendidas entre os 5 e os 11 anos). Apesar de ter sido realizado em idades distintas deste estudo, considerou-se pertinente apresent-lo. As autoras concluram que 48,2% das crianas apresentam alguma alterao da linguagem (12,2%) e/ou da fala - articulao (34,1%). A percentagem de outras perturbaes de fala foi considerada pouco significativa (1,1% de alteraes da voz e as alteraes de ressonncia, respirao e gaguez no ultrapassaram 1%). Dos 48,2%, as autoras consideram que 17,6% apresentava uma alterao transitria, os restantes (30,6%) apresentavam uma alterao que justificaria interveno teraputica. Consideraram ainda que a populao que no foi rastreada, por falta de autorizaes, no tinha nenhum tipo de perturbao, uma vez que os pais no nutriam qualquer preocupao, e fizeram uma correco da taxa de prevalncia encontrada para os 27,3%. A ausncia de estudos de prevalncia de perturbaes da comunicao em Portugal, sobretudo ao nvel da educao pr-escolar, e as consequncias que estas alteraes podem ter para o indivduo sublinham a necessidade da realizao deste tipo de estudos.

2.6. Importncia de uma deteco precoce de perturbaes da comunicao

A linguagem , antes de mais, o meio privilegiado para a transmisso das aprendizagens escolares, logo uma dificuldade no desenvolvimento da linguagem tem repercusses imediatas nestas aprendizagens. Por outro lado, a criana com um atraso da linguagem poder ter dificuldades em comunicar com os outros, o que, s por si, poder ser responsvel por problemas ao nvel da interaco social. Um atraso da linguagem em crianas mais pequenas poder ainda ser o primeiro sintoma de uma perturbao de desenvolvimento mais grave, como deficincia mental, dificuldades de aprendizagem ou problemas comportamentais. O atraso da linguagem pode ainda ser directa ou indirectamente a causa de outros problemas de aprendizagem, uma vez que o adequado desenvolvimento da linguagem tem um papel crucial na aquisio da leitura e da escrita. E pode ser ainda a causa de problemas de comportamento, uma vez que as dificuldades de comunicao com os pares podero suscitar frustrao e revolta social (AMARAL, 2007, SILVA et al., 1983). Uma criana com uma perturbao da linguagem e/ou da fala ao entrar numa sala de aula est, logo partida, desfavorecida, uma vez que, a informao que ter de adquirir 28

transmitida pela linguagem e necessita desta para participar nas actividades propostas. As dificuldades na linguagem traro dificuldades em aceder informao transmitida e em participar nestas mesmas actividades. Por outro lado, ao no participar totalmente nas actividades propostas, vai ter menos oportunidades para desenvolver a linguagem e consequentemente para participar nas actividades (AMARAL, 2007). Catts (1993) apresenta um estudo, no qual um grupo de crianas em idade prescolar com perturbaes da linguagem e da fala foi seguido nos primeiros dois anos do ensino bsico. O estudo concluiu que as crianas diagnosticadas com perturbaes da fala e da linguagem apresentaram piores resultados nos testes de leitura que as crianas sem perturbaes. Este estudo mostrou a estreita relao entre a prestao em provas de linguagem em idade pr-escolar e os resultados posteriores na rea da leitura, nomeadamente ao nvel da compreenso. Catts (1993) reconhece ainda que as provas de conscincia fonolgica e de nomeao so os melhores preditores das capacidades de leitura, nomeadamente ao nvel do reconhecimento das palavras. Este autor acrescenta ainda, atendendo a que nem todas as crianas com perturbaes da fala e da linguagem demonstraram dificuldades na leitura, que apenas algumas reas da linguagem esto relacionadas com o insucesso na aquisio desta competncia. As perturbaes articulatrias no esto directamente relacionadas com as dificuldades na aquisio da leitura. Por outro lado, as crianas com dificuldades ao nvel da semntica e da sintaxe (importantes para o desenvolvimento da capacidade de compreenso da leitura), da conscincia fonolgica e da nomeao rpida (importantes para a capacidade de reconhecimento da palavra escrita) encontram-se em risco de desenvolver perturbaes da leitura, devendo ser alvo de uma interveno precoce que previna o desenvolvimento deste tipo de perturbao (CATTS, 1993). Silva (1983), num estudo longitudinal que envolveu a avaliao de 891 crianas aos 3, 5 e 7 anos, concluiu que 45,8% das crianas diagnosticadas com atraso da linguagem aos 3 anos apresentaram dificuldades de leitura aos 7 anos. Um atraso de linguagem aos 3 ou aos 5 anos est associada a uma maior prevalncia de problemas de linguagem mais tarde. Poder-se- ento questionar o motivo por que to importante que as crianas desenvolvam competncias de leitura e escrita. Para responder a essa questo basta pensar na organizao da sociedade actual, que uma sociedade que se alimenta da circulao da informao, conseguida em grande parte atravs da informao escrita, uma sociedade que distingue os seus membros pelos seus nveis de acesso a esta, bem como pela capacidade de uso desta mesma informao. Assim sendo, a capacidade de 29

compreenso e de produo da linguagem escrita assume um papel preponderante na formao, sendo uma das actividades mais importantes do universo social e escolar dos indivduos (MARTINS et al., 2008). A capacidade para utilizar informao escrita apresenta-se como uma questo de sobrevivncia na sociedade actual, porque permite o acesso cultura e sua partilha. Da mesma forma, permite a mobilidade social, constituindo a incapacidade para utilizar a linguagem escrita um factor de reduo do nvel e da qualidade da participao social, conduzindo consequentemente excluso social. Os alunos que saem do ensino bsico com lacunas ao nvel da compreenso na leitura apresentam dificuldades de insero na sociedade, ou seja, as competncias que apresentam no so suficientes para lhes proporcionarem uma vida pessoal e profissional de sucesso e o exerccio de uma cidadania crtica e interventiva. Da que desenvolver estas competncias deva ser um dos principais objectivos da escolarizao dos cidados, uma vez que um contributo essencial para a sua integrao social (MARTINS et al., 2008).

30

3. METODOLOGIA
3.1. Objectivos do estudo

Este trabalho tem como objectivo identificar a percentagem de crianas com perturbaes da fala e/ou linguagem em idade pr-escolar (3-6 anos), no Agrupamento de Escolas de gueda, por faixa etria e sexo.

3.2.

Tipo de estudo

O estudo descritivo e transversal.

3.3.

Amostra

Foram convidadas a participar neste estudo todas as crianas com idades compreendidas entre os 3 e os 6 anos a frequentar os estabelecimentos de ensino pblico do Agrupamento de Escolas de gueda. Este agrupamento constitudo por 5 estabelecimentos de ensino que receberam no ano lectivo 2010/2011 um total de 177 crianas, distribudas da seguinte forma: gueda 1 (n=100), Giesteira (n=17), Borralha (n=24), Castanheira do Vouga (n=11) e Recardes (n=25). A escolha desta faixa etria prende-se com o facto de ser a partir dos 36 meses que as competncias lingusticas conhecem um grande desenvolvimento, nomeadamente ao nvel da expresso, e ganham maior consistncia (SIM-SIM, 1998), tal como referido na reviso bibliogrfica. Assim sendo, a no aquisio ou aquisio incorrecta destas competncias poder ter como consequncia, entre outras situaes, o

comprometimento de todo o percurso acadmico. O motivo da escolha desta faixa etria tambm se prende, em parte, com o facto de esta ser a que legalmente corresponde ao que se considera ensino pr-escolar. No decreto-lei n 5/97 l-se que a educao pr-escolar se destina s crianas com idades compreendidas entre os 3 anos de idade e o ingresso no Ensino Bsico (MINISTRIO DA SADE, 1999). A escolha do ensino pblico relaciona-se com o facto de estes dados nos parecerem mais relevantes, uma vez que em Portugal o nmero de alunos a frequentar o ensino pblico nos restantes anos do ensino escolar mais significativo do que aquele que frequenta o ensino particular e cooperativo e era impraticvel incluir o 31

ensino particular e cooperativo neste estudo por limitaes de tempo e de recursos humanos.

3.4.

Procedimentos

A recolha de dados foi precedida pelo pedido de autorizao Direco-Geral de Inovao e Desenvolvimento Curricular (Anexo I) e ao Director do Agrupamento. Seguidamente, foi convocada uma sesso de esclarecimento com todos as educadoras de infncia para apresentar o estudo e solicitar a sua participao, nomeadamente atravs da entrega de uma carta de apresentao do estudo aos pais das crianas (Anexo II), juntamente com o consentimento informado (Anexo III), imprescindvel para realizar a avaliao da criana. Foi solicitado aos pais que, caso autorizassem a participao dos seus educados no estudo, devolvessem s educadoras os consentimentos informados devidamente preenchidos. As crianas cujos pais autorizaram a avaliao atravs da devoluo do consentimento informado devidamente preenchido e assinado foram, posteriormente, avaliadas por um TF (a autora deste trabalho) nas instalaes das escolas. Inicialmente, era previsvel que um total de 5 terapeutas participassem na recolha de dados, tendo sido levado a cabo, por isso, um estudo de fiabilidade entre observadores (Anexo IV). Uma vez que a recolha de dados foi realizada apenas pela investigadora principal, este estudo de fiabilidade, que fez parte de um projecto de Licenciatura realizado em colaborao com a autora deste trabalho, no ser descrito no corpo do trabalho. Para realizar a avaliao das crianas que participaram neste estudo foram utilizados 3 testes: O T.I.C.L. - para avaliar a linguagem oral verbal em crianas na faixa etria dos 48 aos 72 meses (entre os 4 e os 6 anos); O TALC para avaliar a linguagem oral verbal em crianas na faixa etria dos 36 aos 47 meses (dos 3 aos 4 anos). Optou-se por no usar o TALC para todas as idades, uma vez que este teste no avalia as competncias metalingusticas, que, como j foi referido anteriormente, so de extrema importncia para o sucesso na aquisio da escrita e da leitura. Apesar do T.I.C.L. no avaliar a compreenso, considerou-se que esta poderia ser avaliada numa fase posterior; Subteste Fontico do ALPE - para avaliar a fala, nomeadamente a articulao, em crianas dos 36 aos 72 meses de idade. 32

Paralelamente, foi avaliada informalmente a motricidade orofacial com o objectivo de despistar eventuais alteraes das estruturas anatmicas envolvidas na produo de fala, uma vez que no h testes formais para avaliar esta rea em crianas. A avaliao, ainda que informal, teve por base os exerccios propostos pelo Protocolo de Avaliao da Motricidade Orofacial (GUIMARES, 1995) e foi utilizada apenas para a deciso de encaminhamento ou no da criana para Terapia da Fala. Estes resultados no so apresentados, uma vez que no so resultado de uma avaliao formal. Para a deciso de encaminhamento das crianas foi tambm utilizado o Subteste Fonolgico do ALPE. Os resultados deste subteste no foram analisados globalmente, porque a fonologia uma rea especfica da linguagem, tendo a linguagem sido avaliada com recurso a um teste mais geral. A anlise dos processos fonolgicos uma rea to complexa da linguagem, que se considerou que estava para alm dos objectivos deste trabalho. Sentiu-se, no entanto, a necessidade de olhar para estes resultados para decidir se as crianas que apresentavam resultados abaixo dos esperados nos restantes testes de avaliao da linguagem utilizados deveriam ser efectivamente encaminhadas para Terapia da Fala. Esta avaliao foi complementada com um questionrio desenvolvido pela investigadora (Anexo V) e preenchido pelos encarregados de educao. Neste questionrio solicitou-se informao referente a: antecedentes familiares,

desenvolvimento peri-natal (tempo de gestao e tipo de parto), histria mdica (ocorrncia de otites, problemas respiratrios, dificuldade auditiva, dificuldade visual, outras doenas), alimentao (amamentao, idade de introduo de semi-slidos) e hbitos orais (uso de chupeta, mamar no dedo, roer as unhas). As crianas que revelaram ter uma perturbao da fala e/ou linguagem sero encaminhadas para o mdico de famlia com o respectivo relatrio da avaliao do TF para que este, por sua vez, proceda ao encaminhamento que entender necessrio.

3.5.

Anlise de dados

A anlise dos dados foi feita atravs do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 17.0 para Windows XP. Para caracterizar a amostra, descrever as informaes recolhidas atravs do questionrio preenchido pelos pais e descrever a avaliao formal foi utilizada estatstica descritiva (mdia, desvio padro, percentagem, mnimo e mximo). Para decidir se uma criana apresentava ou no uma alterao da linguagem e/ou da fala foram utilizados 33

como referncia os valores apresentados no estudo relativo ao desenvolvimento do ALPE (MENDES et al., 2009) e do TALC (SUA-KAY et al., 2007). Para estes testes foram utilizados 2 pontos de corte distintos: a mdia -1DP e a mdia -2DP (BEITCHMAN et al., 1986, LAW et al., 2000) para a faixa etria e sexo correspondente, uma vez que so testes normativos. Todas as crianas que obtiveram pontuao inferior a estes pontos de corte foram consideradas como apresentando uma possvel alterao da linguagem e/ou da fala. Para o T.I.C.L. o ponto de corte utilizado foi o critrio proposto pela autora do teste (VIANA, 2004), uma vez que um teste de critrio. No Anexo VI, so apresentadas as cotaes utilizadas como ponto de corte, por faixa etria e sexo, para os dois critrios considerados relativamente ao teste TALC, assim como os pontos de corte utilizados para o Subteste Fontico - ALPE e os nveis de mestria proposto pela autora do T.I.C.L.. Para avaliar as diferenas dos subgrupos nos resultados dos testes com base nas respostas dos questionrios, foi utilizado o teste no-paramtrico Qui-quadrado. Para esta anlise ser possvel foi criada uma varivel nominal para os resultados dos testes, que foram classificados como alterado ou no alterado, em funo dos 2 pontos de corte j referidos. Foram agrupadas tambm algumas questes do questionrio, uma vez que este teste s adequado para anlise de tabelas 2x2 (HICKS, 2004). Assim, na questo referente ao tipo de problema que esteve na base da criana no ser amamentada, unificaram-se as opes alteraes de mamilo, o leite no era suficientemente nutritivo e fissura palatina numa s. No que diz respeito questo Com que idade comeou a comer (semi-slidos)? unificaram-se as opes antes dos 5 meses e entre os 5 meses e um ano. Na questo At que idade usou chupeta, e uma vez que h autores que afirmam que se a criana usar chupeta at aos 3 anos a MOF poder regularizar naturalmente, unificaram-se as trs primeiras opes (nunca usou; at aos 18 meses; at aos 3 anos). O mesmo aconteceu na questo At que idade mamou no dedo? (CUNHA, 2001). O nvel de significncia utilizado foi de 0.05.

3.6. Critrios de encaminhamento das crianas para a Terapia da Fala

Na ausncia de critrios claros descritos na literatura para tomar essa deciso, foi estabelecido um conjunto de critrios de forma a decidir quais as crianas a encaminhar e os dados referentes a cada uma das crianas analisados individualmente, tendo em conta os resultados do teste de linguagem e de fala, mas tambm os resultados no 34

subteste fonolgico do ALPE e a avaliao informal da motricidade orofacial. Assim, sero encaminhadas crianas que: Apresentaram resultados abaixo da mdia -2DP em ambas as reas do TALC ou no subteste fontico - ALPE; Crianas que apesar de terem resultados acima do ponto de corte referido apresentaram processos fonolgicos no esperados para a idade, que comprometem a inteligibilidade do discurso; Nas crianas avaliadas atravs do T.I.C.L. foram encaminhadas crianas abaixo dos 50% na cotao total. Nas crianas a frequentar o ltimo ano de pr-escolar, foi dada uma maior relevncia a baixos resultados na rea da metalinguagem, por serem um forte preditor do sucesso na aquisio da leitura e da escrita. Da terem sido encaminhadas crianas que apenas apresentaram resultados abaixo dos 50% nesta rea especfica. Algumas crianas entre os 36 e os 47 meses sero colocadas em observao, sendo os educadores e encarregados de educao alertados para as alteraes encontradas e para a necessidade de reavaliar a criana caso estas se mantenham no incio do prximo ano lectivo. Sero tambm dadas orientaes a encarregados de educao e educadores de algumas crianas entre os 48 e os 72 meses, nomeadamente no que concerne ao desenvolvimento de competncias metalingusticas, por esta ser uma rea em que uma enorme percentagem de crianas apresentou resultados abaixo do nvel de mestria, e nalguns casos prximos do critrio utilizado para o encaminhamento, e por esta ser uma rea de extrema importncia para o sucesso da aquisio da leitura e da escrita.

35

4. RESULTADOS

4.1.

Caracterizao da amostra

Foram entregues aos pais 177 consentimentos informados, dos quais foram devolvidos 136. Dos consentimentos devolvidos, apenas um dos pais no autorizou a avaliao de rastreio do seu educando. Das 135 crianas passveis de ser avaliadas, trs recusaram participar no estudo, uma faltou escola no dia da recolha de dados e outra foi excluda do estudo por ter como lngua materna o Portugus do Brasil. Foram assim avaliadas 130 crianas, 73,45% da amostra inicial. Houve ainda uma criana que realizou apenas o teste de linguagem, tendo-se recusado posteriormente a completar a avaliao, motivo pelo qual esses dados esto em falta. Outra criana pertencente faixa etria dos 48 aos 59 meses, devido s dificuldades encontradas, teve de ser avaliada atravs do TALC e no do T.I.C.L., como estava previsto, por isso os seus resultados foram considerados apenas na anlise do ALPE e para efeitos de encaminhamento. Outra criana apresentava 72 meses, tendo os seus resultados sido analisados no teste ALPE apenas para efeitos de encaminhamento, uma vez que j no pertencia faixa etria dos 66 aos 71 meses. Foram avaliadas 32 crianas na faixa etria dos 36 aos 47 meses (3 anos aos 3 anos e 11 meses); 35 da faixa etria dos 48 aos 59 meses (4 anos aos 4 anos e 11 meses); e 63 da faixa etria dos 60 aos 72 meses (dos 5 anos aos 6 anos). Na Tabela 6, possvel observar a distribuio das crianas avaliadas por jardim-de-infncia e faixa etria, assim como possvel comparar o nmero das crianas avaliadas com o nmero total de crianas convidadas a participar no estudo. Cada avaliao demorou entre 45 a 60 minutos.

37

Tabela 6 - Nmero total de crianas a frequentar os estabelecimentos de ensino e n. de crianas avaliadas 36 47 meses Total Avaliadas gueda 1 17 12 Giesteira 6 5 Borralha 9 9 Castanheira 5 3 do Vouga Recardes 4 2 Total 41 32 Pr-Escola N de Crianas 48 -59 meses Total Avaliadas 29 18 7 6 5 3 3 3 7 51 5 35 60 72 meses Total Avaliadas 54 30 4 4 10 10 3 3 14 85 16 63

Foram entregues 130 questionrios aos Encarregados de Educao que autorizaram a participao do seu educando no estudo, dos quais foram recolhidos 113 (86,92%). Destes, dois foram entregues em branco (um deles relativo a uma criana que est em processo de pr-adopo, no possuindo o responsvel informaes suficientes que permitissem responder ao questionrio). Dos 111 questionrios vlidos para anlise, 54 referem-se a crianas do sexo feminino (48,64%) e 57 do sexo masculino (51,35%). Contudo, alguns questionrios tinham respostas em branco. Assim, o nmero total de respostas vlidas variou ao longo das perguntas e as percentagens foram calculadas tendo em conta o nmero de respostas vlidas. Das 111 crianas, 13 (11,71%) apresentavam antecedentes familiares de alteraes da fala ou de linguagem. O parto a termo ocorreu em 65 das crianas (63,73%), 29 (28,43%) nasceram pr-termo e 8 (7,84%) nasceram ps-termo. Houve 9 encarregados de educao (8,10%) que no responderam a esta questo. Relativamente ao tipo de parto, 56 (50,90%) crianas nasceram de parto normal, 40 (36,36%) de cesariana, 4 (3,64%) de frceps e 10 (9,10%) de ventosa. Apenas um encarregado de educao no respondeu a esta questo. No que diz respeito histria mdica, e considerando apenas as respostas vlidas, 43 (39,09%) crianas tinham historial de otites (um encarregado de educao no respondeu), 36 (32,43%) crianas apresentavam problemas respiratrios, 8 (7,34%) dificuldades auditivas (dois questionrios no tinham resposta a esta questo) e apenas 6 (5,56%) dificuldades visuais. No entanto, h 3 (2,78%) crianas que esto a fazer este despiste, sendo que 3 encarregados de educao no responderam a esta questo. Foram identificadas 18 (16,51%) crianas que sofrem ou j sofreram outras patologias. Uma criana apresentou paralisia cerebral diplgica espstica e outra epilepsia, no

38

sendo as outras patologias referidas significativas. Dois encarregados de educao no preencheram este item. Relativamente alimentao, 98 (89,09%) crianas foram amamentadas e um pai no respondeu a esta questo. Das 12 crianas que no foram amamentadas, 4 no o foram devido a alteraes do mamilo, 6 porque o leite no era suficientemente nutritivo e 2 por outros motivos. No que diz respeito idade de introduo de alimentos slidos, 35 (32,71%) crianas comearam a comer semi-slidos antes dos 5 meses, 69 (64,49%) entre os 5 meses e um ano e 3 (2,80%) depois de um ano. O ltimo grupo de questes do questionrio dizia respeito aos hbitos orais. Foram identificadas 18 (16,36%) crianas que ainda usam chupeta e 26 (23,64%) que nunca usaram, sendo que apenas um pai no respondeu a esta questo. Das 66 que usaram chupeta, 38 (57,57%) deixaram a chupeta antes dos 18 meses, 23 (34,85%) antes dos 3 anos e 5 (7,58%) depois dos 3 anos. Apenas 2 crianas foram identificadas como mantendo o hbito oral mamar no dedo, enquanto 108 no tm esse hbito. Estas 2 crianas mantm o hbito aps os 3 anos. J no que diz respeito ao hbito de roer as unhas, 21 (19,09%) crianas foram identificadas como tendo esse hbito, enquanto 89 (80,91%) no o tm. Um encarregado de educao no respondeu a esta questo.

4.2.

Avaliao formal

4.2.1. TALC (comprenso) O TALC rea da compreenso foi aplicado a 32 crianas: 13 (40,63%) do sexo feminino e 19 (59,38%) do sexo masculino. A pontuao mdia (DP) da amostra total foi 51,78 (6,56). Das 13 crianas do sexo feminino avaliadas nenhuma obteve cotao mxima (65 pontos), tendo o mximo sido os 62 pontos e o mnimo os 31 pontos. A pontuao mdia obtida foi de 52,00 (7,89). No que diz respeito ao sexo masculino, a pontuao mdia obtida foi de 51,63 (5,70) e a pontuao mxima os 61 pontos e a mnima 40. Usando como referncia para a distino entre crianas com e sem alterao uma pontuao no inferior mdia -1DP dos valores de referncia do TALC, verificamos que 10 (76,92%) crianas do sexo feminino e 11 (57,90%) crianas do sexo masculino apresentam alteraes da compreenso. Se utilizarmos como referncia para a distino entre crianas com e sem alteraes uma pontuao no inferior mdia -2DP dos valores de referncia do TALC, verificamos 39

que 3 (23,08%) crianas do sexo feminino e 7 (36,84%) do sexo masculino apresentam alteraes da compreenso (Tabela 7).

4.2.2. TALC (expresso) O TALC rea da expresso foi aplicado a 32 crianas: 13 (40,63%) do sexo feminino e 19 (59,38%) do sexo masculino. A pontuao mdia (DP) obtida pela amostra total foi de 34,31 (10,46). As crianas do sexo feminino obtiveram uma pontuao mdia de 34,46 (11,72). Uma pontuao mnima de 8 pontos e mxima de 47. As crianas do sexo masculino obtiveram uma mdia de 34,21 ( 9,84) e uma pontuao mnima de 2 e mxima de 53 pontos. Cinco (38,46%) crianas do sexo feminino e 8 (42,10%) crianas do sexo masculino obtiveram resultados inferiores mdia -1DP (Tabela 7). Observa-se ainda que 11 (34,38%) das crianas apresentam alteraes nas duas reas, 10 (31,25%) apenas na rea da compreenso e 2 (6,25%) apenas na rea da expresso e 9 (28,13%) no apresentam qualquer alterao. Ou seja, 23 (71,88%) crianas obtiveram resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos uma das reas. Se considerarmos o critrio da mdia -2DP, 3 (23,08%) crianas do sexo feminino e 4 (21,05%) do sexo masculino so classificadas como tendo uma perturbao (Tabela 7). Seis (18,75%) crianas apresentam alteraes nas duas reas, 4 (12,50%) apenas na compreenso, 1 (3,12%) na expresso e 21 (65,63%) no apresentam qualquer alterao. Ou seja, 11 (34,38%) crianas apresentaram resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos uma das reas.

Tabela 7 Nmero (%) de crianas, por sexo, com resultados abaixo dos critrios mdia -1DP e mdia -2DP, tendo em conta os valores de referncia do TALC Sexo N total de crianas Compreenso Expresso

Feminino Masculino

13 19

N (%) Mdia -1DP 10 (76,92%) 11 (57,89%)

N (%) Mdia - 2DP 3 (23,08%) 7 (36,84%)

N (%) Mdia -1DP 5 (38,46%) 8 (42,10%)

N (%) Mdia - 2DP 3 (23,08%) 4 (21,05%)

4.2.3. T.I.C.L. O T.I.C.L. foi aplicado a 97 crianas: 51 (52,58%) raparigas e 46 (47,42%) rapazes. Foram avaliadas 34 (35,05%) crianas na faixa etria dos 4/5 anos (48 a 59 meses), das 40

quais 22 so do sexo feminino, e 63 (64,95%) na faixa etria dos 5/6 anos (60 a 72 meses), das quais 30 so do sexo feminino. Na faixa etria dos 4/5 anos, apenas 3 em 34 crianas, todas do sexo feminino, alcanaram o nvel de mestria proposto pelo teste, o que significa que 31 crianas (91,18%) apresentam algum tipo de alterao. Ou seja, 19 (86,36%) crianas do sexo feminino e 12 (100%) do sexo masculino apresentam resultados abaixo do nvel de mestria. Na faixa etria dos 5/6 anos, apenas 8 em 63 (12,70%) crianas obtiveram resultados iguais ou superiores no nvel de mestria, o que significa que 55 crianas (87,30%) apresentam alteraes ao nvel da linguagem. Se olharmos para as diferenas de sexo, 83,33% (25 em 30) das crianas do sexo feminino e 90,91% (30 em 33) do sexo masculino obtiveram resultados abaixo do nvel de mestria. Ao analisarmos os resultados do T.I.C.L. por reas (Tabela 8), verificamos que, apesar de em todas as reas a percentagem de crianas que ficam abaixo dos nveis de mestria ser elevada, h duas reas em que as crianas apresentam piores resultados. Essas reas so as referentes avaliao da Memria Auditiva e Reflexo Sobre a Lngua. Nesta ltima rea mais de 90% das crianas ficam abaixo dos nveis de mestria propostos pelo T.I.C.L. Da mesma forma, a percentagem obtida na rea da Memria Auditiva fica muito prxima dos 90%.

Tabela 8 Nmero (%) de crianas abaixo do nvel de mestria proposto pelo T.I.C.L. por reas avaliadas Idade Conhecimento Lexical N (%) 27 (79,41%) 44 (69,84%) Conhecimento Morfosintctico N (%) 22 (64,71%) 46 (73,02%) Memria Auditiva N (%) 30 (88,24%) 55 (87,30%) Reflexo Sobre a Lngua N (%) 31 (91,18%) 59 (93,65%)

48-59 60-72

4.2.4. Subteste Fontico - ALPE O Subteste Fontico - ALPE foi aplicado a 129 crianas. Foram, no entanto, analisados resultados referentes a apenas 128 crianas, uma vez que uma das crianas j tinha 72 meses, o que a coloca numa outra faixa etria. Na Tabela 9 possvel ver as pontuaes mximas e mnimas, mdias e desvios-padro obtidos pela amostra do estudo por sexo e faixa etria.

41

Tabela 9 - Pontuao mdia, mnima e mxima obtida pela amostra do estudo por sexo e faixa etria Idade (meses) 36 - 41 42 47 48 - 53 54 - 59 60 65 66 71 N 6 7 10 12 15 14 Sexo Feminino Mdia (DP) 59,677,55 69,4312,23 82,56,35 76,0817,22 76,2013,47 79,4711,64 Min 41 55 72 34 51 51 Max 79 88 90 89 90 89 N 6 12 5 8 20 13 Sexo Masculino Mdia (DP) 59,677,55 6418,72 74,4013,24 72,3814,14 78,9510,86 81,3110,18 Min 50 36 55 51 59 57 Max 72 86 89 90 90 90

No total, 46 (35,94%) crianas esto abaixo do valor da mdia -1DP. Se considerarmos o critrio da mdia -2DP, 31 (24,22%) crianas apresentam resultados inferiores a este valor. Na Tabela 10, podemos ver o nmero e percentagem de crianas com perturbao, para cada sexo e respectiva faixa etria. De salientar que o maior nmero de crianas com perturbao se encontra a partir dos 54 meses.

Tabela 10 Nmero (%) de crianas com resultados abaixo da mdia -1DP e da mdia -2DP, tendo em conta os resultados normativos dados pelo Subteste Fontico ALPE Idade (meses) N Total Fem 36 - 41 42 47 48 - 53 54 - 59 60 65 66 71 6 6 10 12 15 14 Masc 6 13 5 8 20 13 N (%) Mdia - 1DP Sexo feminino 3 (50,00%) 2 (33,33%) 0 (0,00%) 4 (33,33%) 7 (46,67%) 10 (71,43%) Sexo Masculino 1 (16,67%) 4 (30,77%) 1 (20,00%) 4 (50,00%) 6 (30,00%) 4 (30,77%) N (%) Mdia - 2DP Sexo Feminino 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 3 (25,00%) 6 (40,00%) 9 (64,29%) Sexo Masculino 0 (0,00%) 3 (23,08%) 0 (0,00%) 1 (12,5%) 6 (30,00%) 3 (23,08%)

4.2.5. Anlise Global Analisando os resultados obtidos quer no teste de linguagem quer no teste de fala, podemos concluir que 5 em 32 (15,63%) crianas na faixa etria dos 36 aos 41 meses 3 em 13 (23,08%) raparigas e 2 em 19 (10,53%) rapazes - obtiveram resultados abaixo da mdia -1DP no TALC Compreenso, TALC Expresso e Subteste Fontico - ALPE em simultneo. Utilizando o critrio mdia -2DP, nenhuma criana obteve resultados abaixo do ponto de corte nos trs testes em simultneo. Uma (7,69%) rapariga em 13 e 1 42

(5,26%) rapaz em 19 obtiveram resultados abaixo da mdia -1DP em pelo menos uma rea do TALC e no ALPE. Nenhuma criana obteve resultados abaixo do ponto de corte mdia -2DP em pelo menos uma rea do TALC e no ALPE. No que se refere ao T.I.C.L., na faixa etria dos 4/5 anos (48 aos 59 meses), 8 em 34 (23,53%) crianas apresentaram resultados abaixo do nvel de mestria no T.I.C.L. e abaixo da mdia -1DP no ALPE em simultneo. Se considerarmos o critrio mdia -2DP apenas 3 em 34 (8,82%) crianas apresentaram resultados abaixo do esperado nos dois testes. Na faixa etria dos 5/6 anos (60 aos 72 meses), 23 em 63 (36,51%) crianas apresentaram resultados abaixo do nvel de mestria no T.I.C.L. e abaixo da mdia -1DP no ALPE. E 22 em 63 (34,92%) crianas apresentaram resultados abaixo do nvel de mestria no T.I.C.L. e abaixo da mdia -2DP no ALPE.

4.3. Comparao das pontuaes obtidas nos testes em funo dos dados do questionrio
Pretendia-se explorar as diferenas entre subgrupos da amostra com base na informao recolhida atravs do questionrio, como por exemplo, verificar se a existncia de patologias ou determinados hbitos orais tinham implicaes na prestao das crianas nos testes de avaliao formais. Contudo, esta anlise no foi possvel em relao s crianas que foram avaliadas com o TALC, devido ao nmero reduzido de elementos da amostra (HICKS, 2004). Relativamente ao T.I.C.L. verificou-se que no existiam diferenas estatisticamente significativas entre subgrupos da amostra com base nos antecedentes familiares, no termo e tipo de parto, no histrico mdico de otites, problemas respiratrios, dificuldades auditivas, visuais ou de outras patologias, na alimentao e nos hbitos orais (uso de chupeta, mamar no dedo e roer as unhas). Relativamente ao ALPE, e considerando como tendo uma alterao as crianas que obtiveram uma pontuao inferior mdia-1DP, verificou-se que crianas com problemas respiratrios (p = 0,009) ou com problemas auditivos (p=0,002) obtiveram uma pontuao estatisticamente inferior a crianas sem estas patologias. No foram encontradas diferenas significativas na pontuao obtida no ALPE para as restantes comparaes realizadas. Considerando o critrio mdia -2DP, apenas a comparao entre os resultados obtidos no ALPE e a questo referente s dificuldades auditivas se revelou estatisticamente significativa (p=0,008).

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4.4.

Crianas a encaminhar para o mdico de famlia

Na Tabela 11 podemos ver o nmero de crianas, por faixa etria, que apresentaram resultados abaixo do ponto de corte mdia -1DP e -2DP em pelo menos um dos testes ou abaixo do nvel de mestria do T.I.C.L., e o nmero de crianas que sero encaminhadas, tendo em conta os critrios definidos na metodologia, assim como o nmero de crianas a quem sero feitas recomendaes.

Tabela 11 Nmero (%) de crianas com resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos um teste e nmero (%) de crianas que sero encaminhadas. Idade (meses) N Total N (%) Mdia -1DP / < nvel de mestria no T.IC.L. * 26 (81,25%) 32 (91,43%) 59 (93,65%) 117 (90,00%) N (%) Mdia -2DP / < nvel de mestria no T.I.C.L.# 13 (40,63%) 32 (91,43%) 57 (90,48%) 102 (78,46%) N de crianas encaminhadas N de crianas com orientaes 9 (28,13%) 16 (45,71%) 22 (34,92%) 47 (36,15%)

36 - 47 48 - 59 60 72 Total

32 35 63 1301

11 (34,38%) 10 (28,57%) 27 (42,86%) 48 (36,92%)

Legenda: *Nmero (%) de crianas que obtiveram resultados abaixo do ponto de corte mdia -1DP em pelo menos um dos testes ou abaixo do nvel de mestria do T.I.C.L. # Nmero (%) de crianas que obtiveram resultados abaixo do ponto de corte mdia -2DP em pelo menos um dos testes ou abaixo do nvel de mestria do T.I.C.L. 1 Considerou-se como N total 130 crianas, uma vez que, no caso das crianas que no foram avaliadas pelos dois testes, h pelo menos os dados de um elemento de avaliao. Em relao criana com 72 meses, apesar de no ter entrado na anlise do ALPE apresentada, os seus resultados foram avaliados segundo os critrios para a faixa etria correspondente.

Uma pontuao dentro dos parmetros normais no subteste fontico - ALPE afasta logo partida um problema de fala. J um resultado dentro dos parmetros normais no teste de linguagem e abaixo do considerado normal no teste de articulao no significa obrigatoriamente um problema de fala, podemos estar perante uma perturbao de linguagem, ao nvel da fonologia (BOWEN, 2009, ZORZI, 2002). Apesar da avaliao da motricidade orofacial ter sido realizada de forma informal e do seu carcter subjectivo, arriscamos determinar a percentagem das perturbaes da fala, especificamente das perturbaes articulatrias. Recorrendo ento aos dados obtidos informalmente atravs da avaliao da MOF, conclumos que apenas uma criana apresenta alteraes ao nvel da MOF das 6 que obtiveram resultados abaixo do ponto de corte (-1DP) apenas no subteste fontico ALPE e tiveram resultados dentro dos parmetros normais no teste de linguagem, o que nos diz que, das 129 crianas que foram avaliadas com os dois testes, apenas uma 44

(0,78%) tem apenas uma perturbao da fala. Assim, na Tabela 12 e na Tabela 13 podemos ver, por faixa etria, as crianas que apresentam uma possvel perturbao da linguagem apenas, uma perturbao da linguagem e da fala, que designaremos por perturbao mista, uma perturbao da fala (articulatria) e uma perturbao fonolgica, assim como o nmero de crianas em que no foi possvel determinar o tipo de perturbao. Apesar das Perturbaes Fonolgicas constiturem uma Perturbao da Linguagem, considerou-se pertinente determinar a respectiva percentagem

separadamente para poder comparar com a literatura. Tabela 12 Nmero (%) de crianas com possvel perturbao da linguagem e perturbao mista, por faixa etria Idade (meses) 36-47 48-59 60-72 Total N 32 35 63 130 Perturbao de Linguagem -1DP -2DP 18 (56,25%) 9 (28,13%) 27 (77,14%) 29 (82,86%) 45 (71,43%) 45 (71,43%) 90 (69,23%) 83 (63,85%) Perturbao Mista -1DP -2DP 2 (6,25%) 1 (3,13%) 3 (8,57%) 2 (5,71%) 10 (15,87%) 10 (15,87%) 15 (11,54%) 13 (10,00%)

Tabela 13 Nmero (%) de crianas com possvel perturbao de fala, perturbao fonolgica e em que no foi possvel determinar o tipo de perturbao, por faixa etria Idade (meses) 36-47 48-59 60-72 Total N Perturbao de Fala -1DP -2DP 1 1 (3,70%) (3,70%) 0 0 (0,00%) (0,00%) 0 0 (0,00%) (0,00%) 1 1 (0,77%) (0,77%) Perturbao Fonolgica -1DP -2DP 2 1 (6,25%) (3,13%) 0 0 (0,00%) (0,00%) 4 2 (6,45%) (3,17%) 6 3 (4,62%) (2,31%) Indeterminada -1DP 3 (9,36%) 2 (5,71%) 0 (0,00%) 5 (3,85%) -2DP 1 (3,13%) 1 (2,86%) 0 (0,00%) 2 (1,54%)

32 35 63 130

Devido ausncia de dados referentes s capacidades auditivas e medies de Quociente Intelectual no foi possvel estabelecer a distino entre ADL e PEDL.

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5. DISCUSSO
A ausncia de pontos de corte fornecidos pelos testes referenciados norma utilizados fez com que se tornasse necessrio determinar um ponto de corte. Assim, optou-se por usar um ponto de corte menos conservador, ou seja a mdia 1DP, tambm utilizado por Beitchman et al (1986) e um mais conservador, uma vez que a literatura encontrada reporta que a maioria dos estudos utiliza um ponto de corte entre os -1.5 e -2 DP (LAW et al., 2000). Efectivamente, o ponto de corte utilizado interfere no nmero de crianas que se podero considerar como tendo uma perturbao da fala e/ou da linguagem. Os resultados obtidos vo ao encontro da ideia defendida por Law et al (2000) de que a prevalncia tanto maior quanto mais liberal for o ponto de corte determinado. Assim, se considerarmos como ponte de corte a mdia -1DP para as reas da Compreenso e da Expresso do TALC e para o ALPE e os nveis de mestria propostos pela autora do T.I.C.L. para este teste, conclumos que 90% das crianas avaliadas apresentaram resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes. Se considerarmos como ponte de corte a mdia -2DP para as reas da Compreenso e da Expresso do TALC e para o ALPE e os nveis de mestria propostos pela autora do T.I.C.L. para este teste, conclumos que 78,46% das crianas apresentaram resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes. A faixa etria que apresentou uma maior percentagem de crianas com resultados abaixo do ponto de corte foi a das crianas dos 5 aos 6 anos (60 aos 72 meses) com 93, 65% (mdia -1DP). A que apresentou uma percentagem mais baixa de crianas com resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos um teste foi a dos 3 aos 4 anos (36 aos 47 meses) com 81,25% (mdia -1DP). J se considerarmos o critrio mdia -1DP, a faixa etria com maior percentagem de crianas com resultados abaixo do ponto de corte foi a dos 4 aos 5 anos com 91,45%, sendo que a percentagem da faixa etria seguinte muito prxima desta: 90,48%. A que teve menos continua a ser a faixa etria dos 3 aos 4 anos com 40,63%. Utilizando este critrio, a diferena entre esta faixa etria e as outras mais significativa. Estes resultados parecem ir ao encontro da literatura (LAW et al., 2000), que refere que a prevalncia de perturbaes da linguagem aumenta na faixa etria dos 5 anos. Numa anlise mais detalhada, verifica-se que, das crianas com resultados abaixo do ponto de corte, apenas 0,77% da amostra total apresentaram uma perturbao apenas da fala. J a percentagem de crianas com uma perturbao apenas da linguagem foi 47

mais elevada: entre os 31,25% (mdia -2DP para os 36 aos 47 meses, se considerarmos as perturbaes fonolgicas como perturbaes da linguagem) e os 82,86% (mdia -2DP para os 48 aos 59 meses). Os resultados para a perturbao mista (mdia -2DP) foram de 3,13% (36 aos 47 meses), 5,71% (48 aos 59 meses) e 15,87% (60 aos 72 meses). A percentagem mais elevada encontrada num estudo de prevalncia de perturbaes da linguagem e da fala foi de 22,3% (MCLEOD et al., 2009), percentagem abaixo dos resultados do presente estudo. Da mesma forma, so mais elevados do que os apresentados pelo nico estudo portugus encontrado (PEIXOTO et al., 2008), mas esta diferena pode estar relacionada quer com a idade quer com o mtodo utilizado. No estudo referido foram avaliadas crianas dos 5 aos 11 anos e utilizados testes de avaliao distintos dos utilizados no presente estudo. Alm disso, no est descrito no artigo o ponto de corte utilizado. O estudo que utilizou o ponto de corte mdia -1DP apresenta percentagens de 6,4% para alteraes da fala apenas, 4,56% para perturbao mista e 8,04% para perturbao da linguagem (BEITCHMAN et al., 1986). Os dados obtidos neste estudo para possvel perturbao de fala esto abaixo destes valores, j os de perturbao mista e de linguagem esto acima. Esta discrepncia poder dever-se ao nmero reduzido da amostra utilizada no presente estudo e prpria metodologia utilizada, uma vez que os testes de avaliao utilizados so diferentes. Perante uma percentagem to elevada de crianas abaixo dos ponto de corte no presente estudo e aps a avaliao da criana como um todo, foram estabelecidos uma srie de critrios com base na prtica clnica da investigadora principal, uma vez que tambm no h critrios definidos na literatura, para determinar quais as crianas que efectivamente deveriam ser encaminhadas para apoio teraputico. Sero encaminhadas 48 (36,92%) das 130 crianas que foram avaliadas. Segundo estes critrios e tendo em conta apenas as crianas que sero encaminhadas, das 130 crianas avaliadas 27 (20,77%) tm perturbao apenas da linguagem, 1 (0,77%) apenas da fala, 14 (10,77%) perturbao mista e 2 (1,54%) perturbao fonolgica, no tendo sido possvel determinar o tipo de alterao em 4 (3,08%) crianas, uma vez que, uma das crianas apenas realizou o teste de linguagem e as outras no colaboraram na avaliao da MOF. excepo da percentagem de perturbaes da fala, que se aproxima do valor proposto por McKinnon et al (2007), de 1,06%, as restantes percentagens esto acima das encontradas na literatura, que se situam entre 4,19% e os 10,4% (no se est a considerar o estudo de McLeod (2009) que apresenta uma percentagem de 22,30% por esta percentagem ser resultado de uma avaliao feita por pais e educadores).

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A diferena encontrada entre o nmero de crianas com resultados abaixo dos pontos de corte determinados e as que foram encaminhadas, ainda que os critrios de encaminhamento sejam subjectivos e discutveis, reala a necessidade de se estabelecerem critrios bem definidos para o encaminhamento clnico das crianas. Ao analisarmos os dados referentes ao T.I.C.L., conclumos que neste estudo tambm se verificou uma maior percentagem de crianas com alteraes do sexo masculino, com um rcio de 1.1:1 Esta uma diferena menos acentuada do que a encontrada na literatura que se situa entre os 1.3:1 e os 2.85:1 (BEITCHMAN et al., 1986, MCKINNON et al., 2007, SADE, 2003, SCHRIBERG et al., 1999, TOMBLIN et al., 1997). Perante a elevada percentagem de perturbaes da linguagem encontrada, necessrio reflectir acerca dos motivos que podero estar na origem destes resultados. Em primeiro lugar, a amostra utilizada demasiado pequena para considerar este estudo um estudo de prevalncia. Houve uma percentagem considervel (27,12%) de crianas do Agrupamento cujos pais no autorizaram a participao no estudo. Informalmente sabemos que a maioria dessas crianas no inspira preocupao nem aos pais nem aos educadores. Apesar de no significar que estas crianas no tenham uma perturbao, deixa antever que foram avaliados efectivamente os casos mais graves, o que poder estar a enviesar os resultados. Contudo, os resultados deste estudo esto de acordo com a percepo subjectiva dos responsveis pelo Centro de Sade de gueda de que haveria um elevado nmero de crianas a precisar de Terapia da Fala nas escolas do Concelho, bem como, com o mau desempenho escolar destas crianas. De acordo com a literatura (CATTS, 1993, SIM-SIM, 1998), as competncias metalingusticas so os melhores preditores de sucesso na aquisio da leitura e da escrita e o Concelho de gueda tem uma das mais elevadas taxas de insucesso escolar (CMARA MUNICIPAL DE GUEDA, 2008). Os resultados do presente estudo sublinham a necessidade de apostar na preveno das alteraes de fala e linguagem atravs de sesses de esclarecimento e do fornecimento de orientaes precisas para trabalhar esta rea aos encarregados de educao e educadores, bem como ajud-los a identificar crianas que precisam de ser encaminhadas para Terapia da Fala, realando a importncia de um trabalho mais estreito entre os educadores de infncia e os TF. Este estudo sugere, tambm, que existem muitas crianas que necessitam de Terapia da Fala e que no esto a ter acesso a ela. Os resultados mostram, tambm, que crianas sem problemas respiratrios e sem problemas auditivos obtiveram maior pontuao no teste ALPE, o que tambm vai ao 49

encontro da literatura. Os problemas auditivos esto fortemente associados ao ADL, uma vez que a aquisio da linguagem feita sobretudo atravs do contacto com ela atravs da audio. As crianas com problemas respiratrios (cujo sinal mais visvel a respirao oral), sobretudo quando estes problemas respiratrios esto associados ao Sndrome de Desconforto do Sono, podem apresentar dificuldades no desenvolvimento da linguagem, uma vez que a baixa de oxignio pode provocar dificuldade de memorizao de novos eventos, alteraes da capacidade cognitiva e

consequentemente, dificuldades de aprendizagem (AGUADO, 1999, BISHOP et al., 2002, CHEDID et al., 2004). As razes que podero estar na origem de no terem sido encontradas mais diferenas para as restantes comparaes efectuadas o reduzido tamanho da amostra e o fraco desempenho das crianas no geral. So vrias as limitaes deste estudo, nomeadamente o n. reduzido de crianas por faixa etria e sexo, o que entre outras coisas inviabilizou em parte a comparao entre subgrupos da amostra com base na informao recolhida atravs do questionrio preenchido pelos pais ou o estabelecimento de um ponto de corte com base nos resultados do prprio estudo. A subjectividade dos critrios definidos para encaminhar ou no as crianas para tratamento outra das limitaes. Como estudos futuros, prope-se o desenvolvimento de um teste de rastreio de perturbaes da linguagem e da fala, que permita, de uma forma mais rpida, fazer uma primeira sinalizao da criana. Da mesma forma, considera-se que a realizao de um estudo de prevalncia de perturbaes da fala e da linguagem em Portugal seria de extrema importncia, assim como a realizao de estudos que faam um levantamento dos critrios utilizados pelos TF para encaminhar a criana, com o objectivo de sistematizar estes mesmos critrios e de determinar os que devem ser utilizados na prtica clnica.

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6. CONCLUSES

Com este estudo foi possvel verificar que o nmero de crianas com alteraes do desenvolvimento da linguagem e da fala elevado, comparativamente aos resultados fornecidos por estudos de prevalncia internacionais. Considerando o critrio mdia 2DP, 102 (78,46%) em 130 crianas das crianas apresentaram resultados abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes. Este achado chama a ateno para a necessidade de realizar estudos de prevalncia de perturbaes da fala e/ou da linguagem em Portugal, assim como de desenvolver instrumentos de avaliao especificamente de rastreio. Com este estudo foi tambm possvel perceber que uma das reas mais afectadas a da metalinguagem. Estas concluses realam a necessidade de um trabalho em conjunto entre TF e educadores de infncia, sobretudo ao nvel da preveno.

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ANEXOS

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ANEXO I Autorizao da Direco-geral de Inovao e Desenvolvimento Curricular

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ANEXO II Folha de Informao aos Pais

Folha de informaes 1. Introduo O meu nome Raquel Costa, sou Terapeuta da Fala e aluna do Mestrado em Cincias da Fala e da Audio, da Seco Autnoma de Cincias da Sade da Universidade de Aveiro e gostaria de o/a convidar para participar no estudo que vou realizar. Contudo, antes de decidir se gostaria de participar, importante que compreenda os objectivos do estudo e o que ele envolve. Peo-lhe que leia atentamente as informaes que se seguem e que as discuta com parentes e/ou amigos se, assim, o desejar. Por favor, sinta-se vontade para me contactar e colocar todas as questes que lhe surjam, caso alguma informao no esteja suficientemente clara ou caso queira mais informaes (os contactos encontram-se no final desta folha). 2. Informao adicional Este estudo pretende conhecer a percentagem de crianas a frequentar os Jardins de Infncia do Agrupamento de Escolas de gueda que possam ter alguma alterao da fala e/ou da linguagem, como por exemplo, dificuldades em produzir alguns sons, vocabulrio pouco desenvolvido, dificuldade em construir frases. Saber em idades precoces, ou seja, antes da criana entrar para a escola, se ela tem alguma dificuldade na fala e/ou linguagem importante, na medida em que as crianas que apresentam este tipo de dificuldades antes de entrar para a escola tm durante o seu percurso escolar muito mais dificuldades em aprender a ler e escrever. Estas dificuldades podem ainda ser a causa de problemas de comportamento, uma vez que as dificuldades de comunicao com os outros podero suscitar frustrao e revolta social por parte da criana. Para identificar as crianas que possam apresentar perturbaes da fala e linguagem ser feita uma avaliao por uma Terapeuta da Fala, nas instalaes da escola, s crianas que participem no estudo. 3. Ser que o meu educando pode participar neste estudo? Procuro crianas entre os 3 e os 6 anos, que frequentem um Jardim de Infncia do Agrupamento de Escolas de gueda, a saber gueda 1, Giesteira, Borralha, Castanheira do Vouga e Recardes.

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4. O meu filho obrigado a participar no estudo? A deciso de participar ou no no estudo sua e do seu educando! Se decidir autorizar a avaliao do seu educando ser-lhe- pedido que assine a folha do consentimento informado. A avaliao s ser realizada se a criana tambm o desejar. Se a criana no quiser participar, a sua vontade ser respeitada. Nenhuma criana ser obrigada a participar no estudo. 5. O que ir acontecer se eu autorizar a participao do meu educando? Se decidir autorizar o seu educando a participar no estudo, este ser avaliado com um teste de fala e linguagem, no qual ser pedido, de uma forma simples, que diga o que v em algumas imagens com, por exemplo, animais, objectos do dia-a-dia, pessoas a realizarem tarefas dirias. A avaliao ser feita por um Terapeuta da Fala e decorrer nas instalaes da escola, em horrio a combinar com os educadores, de forma a interferir o menos possvel com o decorrer das actividades lectivas. Caso os resultados desta avaliao indiquem que a criana pode ter alguma alterao da fala e/ou linguagem o encarregado de educao ser convidado a encontrar-se comigo para responder a algumas questes acerca do desenvolvimento da criana (como decorreu o parto, quando comeou a comer slidos, falar). Ser-lhe- tambm entregue uma carta para entregar ao mdico de famlia para que este faa o encaminhamento devido. 6. O que tenho de fazer? Para j apenas tem de assinar a autorizao para que o seu educando possa participar no estudo. Se necessrio, ser posteriormente convidado a responder a algumas perguntas acerca do desenvolvimento do seu educando. Volto a referir que, se no quiser, no tem de responder a estas perguntas. 7. O que tem o meu educando de fazer? O seu educando ter tambm apenas de fazer os testes de fala e linguagem (por exemplo, dizer o nome de objectos) da forma que conseguir e souber. 8. Quais so os possveis benefcios de participar neste estudo? O estudo realiza-se no mbito de um projecto de Mestrado e no o ajudar a si directamente. Contudo, os resultados deste estudo podero chamar a ateno para a necessidade do Estado (atravs da escolas e centros de sade) apoiar algumas crianas nas reas da fala e da linguagem. Para alm disso, ficar a saber se o seu educando apresenta alguma alterao da fala e ou linguagem e poder contactar o seu mdico de famlia para que este reavalie e encaminhe o seu educando. 63

9. O que acontecer aos resultados do estudo? Uma vez concludo o estudo, os seus resultados sero apresentados sob a forma de tese de Mestrado e podero tambm vir a ser publicados numa revista de investigao. 10. Ser assegurada a confidencialidade dos dados? O seu anonimato e o do seu educando sero sempre garantidos. A informao recolhida ser codificada e mantida estritamente confidencial para todos os que no estejam directamente envolvidos no estudo.

Contacto do aluno (caso queira colocar dvidas ou questes): Raquel Costa Telemvel: 96 Email: raquelcosta@ua.pt

Contacto do orientador: Se estiver interessado em obter mais informaes poder tambm contactar a Professora Doutora Anabela Silva em qualquer altura, atravs dos seguintes contactos: Morada: Universidade de Aveiro, Escola Superior de Sade, Campus Universitrio de Santiago, Edifcio III, 3810-193 Aveiro. Telefone: 234372447; Extenso: 23899 Email: asilva@ua.pt

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ANEXO III Consentimento Informado

Consentimento Informado

Considerando a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial

(Helsnquia 1964; Tquio 1975; Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edimburgo 2000)

Por favor responda s questes que se seguem colocando uma cruz na coluna apropriada:

Sim Eu li a folha de Informao aos Participantes Eu recebi toda a informao adequada sobre este estudo Estou satisfeito com as respostas s minhas perguntas Eu compreendo que o meu educando pode desistir do estudo em qualquer altura Foi-me permitido colocar questes e discutir o estudo Eu autorizo o meu educando a participar neste estudo

No

Nome do participante: _______________________________________ Jardim de Infncia: _________________________________________ Nome do Encarregado de Educao: ____________________________________ Assinatura do Encarregado de Educao: _________________________________ Nome do investigador: __________________________________________ Assinatura do investigador: _______________________________________

Data: ________________________

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ANEXO IV Estudo de Fiabilidade entre observadores

Esta primeira fase foi um trabalho conjunto entre a autora principal deste trabalho e um grupo de 4 alunas do 4 ano da Licenciatura em Terapia da Fala, o qual resultou tambm no projecto de Licenciatura destas alunas. Assim, foi organizada pela investigadora principal uma sesso para apresentar os objectivos do estudo de fiabilidade, esclarecer dvidas sobre a utilizao dos testes e homogeneizar procedimentos de aplicao. No decorrer desta sesso, todos os avaliadores preencheram as folhas de registo dos testes a utilizar no estudo, atravs da visualizao de um vdeo da aplicao destes mesmos testes realizada pela investigadora principal. Para esta gravao foram recolhidas tambm as autorizaes dos educadores das crianas. Aps esta sesso, foram avaliadas 12 crianas por todos os avaliadores. Seis crianas foram seleccionadas aleatoriamente num infantrio de Castelo de Paiva e as restantes seis foram seleccionadas aleatoriamente nas regies de Santa Comba Do e Leiria. As crianas foram avaliadas presencialmente por um avaliador, que filmou a avaliao, e que serviu para a avaliao realizada pelos restantes avaliadores.

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ANEXO V Questionrio aos Encarregados de Educao/Pais

Entrevista aos Encarregados de Educao / Pais
Esta entrevista faz parte do estudo de prevalncia de perturbaes da fala e linguagem em crianas em idade pr-escolar (dos 3 aos 6 anos), que est a ser desenvolvido no Agrupamento de Escolas de gueda e no qual o seu educando est a participar. Esta entrevista tem como objectivo conhecer melhor o desenvolvimento da criana e ajudar a estabelecer relaes entre este desenvolvimento e as caractersticas da fala e da linguagem avaliadas na criana. Obrigada mais uma vez pela sua participao. Por favor, para cada pergunta assinale apenas uma opo. 1. Nome da criana: _______________________________

2. Dados fornecidos por (grau de parentesco): ____________________

3. Antecedentes familiares a. Existe algum na famlia com alteraes de fala ou de linguagem? Sim Quem ? _____________________ No 4. Desenvolvimento pr, peri e ps-natal a. Como correu o parto? A termo Pr-termo Ps-termo b. Qual foi o tipo de parto? Parto normal Cesariana Frceps Ventosa

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5. Histria Mdica Por favor indique se o seu Educando tem ou teve algum dos seguintes problemas: A criana tem/teve otites? A criana tem/teve algum problema respiratrio (devido a asma, bronquite, aumento do tamanho das adenides, aumento do tamanho das amgdalas)? A criana tem/teve alguma dificuldade auditiva? A criana tem/teve alguma dificuldade visual? A criana tem/teve alguma outra doena? Se sim, indique qual_____________________________________________ 6. Alimentao a. A criana foi amamentada? Sim No Se a sua resposta foi no, escolha de entre as seguintes opes a mais adequada: Alteraes do mamilo/mama (mamilo plano, invertido, fissuras, inflamao) O leite no era suficientemente nutritivo Fissura palatina Outra razo. Indique qual_______________________________________ b. Com que idade comeou a comer (semi-) slidos: Antes dos 5 meses Entre os 5 meses e um ano Com mais de um ano Sim Sim Sim No No No Sim Sim No No

7. Hbitos orais? a. A criana usa chupeta? Sim No

b. At que idade usou chupeta? Nunca usou 68

At aos 18 meses At aos 3 anos Depois dos 3 anos c. A criana mama no dedo? Sim No d. At que idade mamou no dedo? Nunca mamou At aos 18 meses At aos 3 anos Depois dos 3 anos e. A criana ri as unhas? Sim No

Observaes: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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ANEXO IV Pontos de corte para cada teste

Tabela 14 - Pontuao considerada como ponto de corte para o teste TALC por sexo. rea Avaliada Sexo Feminino Mdia -1DP Compreenso Expresso 56 38 Mdia -2DP 52 33 Sexo Masculino Mdia -1DP 54 35 Mdia -2DP 49 30

Tabela 15 Pontuao considerada como ponto de corte por faixa etria e sexo para o teste ALPE. Idade (meses) 36 41 42 47 48 - 53 54 - 59 60 65 66 71 52 60 71 76 82 88 Sexo Feminino Mdia -1DP Mdia -2DP 38 45 61 69 77 87 54 56 66 69 77 83 Sexo Masculino Mdia -1DP Mdia -2DP 41 43 54 57 70 78

Tabela 16 - Nveis de mestria por rea avaliada e por faixa etria (VIANA, 2004) Idade (meses) 48 - 59 60 - 72 Conhecimento Lexical 48 51 Conhecimento Morfosintctico 20 22 Memria Auditiva 14 15 Reflexo sobre a Lngua 18 19 Total

100 107

70