Introduo Cefalometria Radiogrfica - 5 Edio

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Introduo Cefalometria Radiogrfica - 5 Edio

Captulo VIII - Cefalograma de Steiner
Steiner, em 1953, em seu clebre trabalho "Cephalometrics For You and Me", apresenta ao mundo ortodntico o seu cefalograma. Rapidamente difundido, sendo, at hoje, de uso universal. Ele aproveitou os ngulos SNA e SNB de Riedel, os ngulos interincisivos e SN-plano oclusal de Downs e idias de outros autores, como Wylie. Thompson e Margolis. Fundamentou o seu cefalograma em: 1 - os pontos S e N estando no plano sagital so mais precisos a facilmente identificveis, deslocando-se pouco nos movimentos da cabea; 2 - as grandezas devem ser medidas prximas s zonas de interesse, decidindo medir o longo eixo do 1 com NA e o eixo do 1 com NB; 3 - o plano mandibular, por ser difcil de ser traado em muitos casos, substitudo por Go-Gn. Alm de sua simplicidade e objetividade, o cefalograma de Steiner, por ser de conhecimento universal, tem maior abertura no campo dos estudos comparativos. na comunicao entre os profissionais, no ensino e na pesquisa.

O eixo Y de Downs e a linha H de Holdaway no foram originalmente empregados por Steiner em seu cefalograma. No entanto, atualmente estas duas medidas esto tradicionalmente incorporadas.

Linha S-N

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Linha sela trcica (S) - nasion (N). Steiner escolheu a linha S-N como referncia de sua analise. Considera que os pontos S e N so facilmente identificveis, no perfil radiogrfico, e por estarem localizados no plano sagital mdio no apresentam variaes em pequenas alteraes na posio da cabea.
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ngulo SNA = 82

ngulo SNA: sela trcica (S)-nasion (N)-ponto A. O ngulo SNA, preconizado por Riedel e aproveitado por Steiner, indica a posio da maxila, no sentido pstero-anterior, em relao base anterior do crnio. O valor aumentado alm de 82 sugere que a maxila est para frente. O valor menor que 82 sugere que a maxila est para trs. Porm, mais importante que o valor isolado desta medida a sua comparao com SNB.
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ngulo SNB = 80

ngulo ANB: ponto A-nasion (N)-ponto B. O ngulo ANB indica a relao maxila-mandbula no sentido ntero-posterior. O valor ideal de 2" no uma composio esttica. uma imposio fisiolgica. Os incisivos superiores devem oduir cobrindo os inferiores. Toda a mecnica fisiolgica est dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variaes, prximas aos 2, so perfeitamente compensadas por diferentes posies dos incisivos. Porm, variaes maiores determinam posies imprprias a no salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB est entre 0 a 4,5, ha um padro esqueltico de classe I Quando situa-se acima de 4,5, o padro esqueltico de classe II. Abaixo de 0 (ANB negativo), o padro esqueltico de classe III Quando ANB se mantm ac redor de 2, as variaes de SNA a SNB, em canjunto, um pouco para a irente, cu um pouco para tras, notm significado fisiolgico, apenas significado esttico. Este significado esttico depende do grupo ao qual o indivduo pertence.
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ngulo ANB = 2

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ngulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B. O ngulo ANB indica a relao maxila-mandbula no sentido posterior-anterior. O valor ideal de 2 no uma imposio esttica. uma imposio fisiolgica. Os incisivos superiores devem ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecnica fisiolgica est dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variaes, prximas aos 2, so perfeitamente compensadas por diferentes posies dos incisivos. Porm, variaes maiores determinam posies imprprias e no salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB est entre 0 a 4,5, h um padro esqueltico de Classe I. Quando situa-se acima de 4,5, o padro esqueltico de classe II. Abaixo de 0 (ANB negativo), o padro esqueltico de classe III. Quando ANB se mantm ao redor de 2, as variaes de SNA e SNB, em conjunto, um pouco para a frente, ou um pouco para trs, no tm significado fisiolgico, apenas significado esttico. Este significado esttico pode depender do grupo racial ao qual o individuo pertence.
Mais informaoes sobre ngulo ANB, Clique aqui

Longo Eixo 1.NA = 22

Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ngulo). Seguindo um dos seus princpios bsicos, Steiner prefere medir o longo eixo dos incisivos, superior e inferior, prximo zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo superior com

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NA. Valor mdio 22.

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Longo Eixo 1.NB = 25

Longo eixo do incisivo inferior com N-B (1.NB) (ngulo). Mede-se o ngulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com a linha NB. Valor mdio 25.
Mais informaoes sobre ngulo incivo inferior 1. NB, Clique aqui

Longos Eixos de 1.1 = 130

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ngulo interincisivo. ngulo formado pela intercesso dos longos eixos dos incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Steimer atribui para este ngulo o valor de 130, como normal. No entanto, posteriormente, em 1960, d-lhe o valor de 131. Este ngulo apresenta variaes para os diferentes grupos raciais. O ngulo de 131 encontrado nos caucasianos. E menor do que 130 nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotruso dentria. Desvios do valor considerado como normal sugerem discrepncias que podem estar nos incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer maneira as posies individuais devem ser analisadas.
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Distncia de 1.NA em mm Distncia de 1.NB em mm

Desejvel = 4 mm para ambos

Distncia 1-NA (mm). Distncia da parte mais anterior dos incisivos superiores at a linha NA. Distncia 1-NB (mm). Distncia da parte mais anterior dos incisivos inferiores at a linha NB.
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Detalhe Ampliado Onde se observa: Longo eixo 1 . NA = 22 Longo eixo 1 . NB = 25 Distncia 1 - NA = 4 mm Distncia 1 - NB = 4 mm ngulo interincisivo 1 . 1 = 130

Longos Eixos 1 Go-Gn = 93 1.SN = 103

Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn). Steiner, seguindo outros autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular. Porm, ao divulgar o seu cefalograma, preconiza a medida do longo eixo dos incisivos inferiores com com a linhas NB. Porm, continua recomendando a medio do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de 93.

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Longo eixo do 1 com a linha SN (1.SN). O mesmo ocorre com o 1.SN (103), que no indicado por Steiner, porm, tradicionalmente est incorporado sua anlise.
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Distncia 6 - NA = 27 mm Distncia 6 - NB = 23 mm

Distncia 6-NA. Menor distncia entre a face mesial do 1 molar superior e a linha NA. Distncia 6-NB. Menor distncia entre a face mesial do 1 molar inferior e a linha NB. Estas grandezas no tm valor como elemento de diagnstico. So registradas apenas como documentao para avaliaes seriadas. Como regra, devem ser tomados os molares esquerdos, porm, em caso de perda destes dentes, toma-se o direito, registrando o fato.
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Detalhe Ampliado Detalhe Ampliado Distncia 6 - NA = 27 mm Distncia 6 - NB = 23 mm

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Pognio - NB = mm

Distncia pognio (Pg) - NB. Paralelamente ao plano de Frankfurt, mede-se a distncia do pognio a NB (Pg-NB). No h um valor standard para esta medida. que aumenta significativamente com o crescimento at os 15 anos, aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em media, de 2 mm. A existncia de Pg com 3 a 5 mm altamente favorvel esttica, segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway recomendou que seria o ideal quando a distncia pognio - NB fosse igual a 1-NB.
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Detalhe Ampliado
Pognio-NB = mm Pognio-NB = 1-NB (mm)

Holdaway preconiza que a distncia Pg - NB deve ser igual a distncia da parte mais anterior do incisivo inferior a NB (Pg-NB = 1-NB).
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ngulo S-N . Plano Oclusal = 14,5

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ngulo S-N. Plano oclusal. Para ser apreciada a posio da linha de ocluso (plano oclusal) como restante da face e do crnio. Steiner, seguindo o princpio de Downs, recomenda a medida do ngulo formado pela linha SN . Plano oclusal, cujo valor mdio ele atribui 14,5.
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ngulo S-N . Go-Gn = 32

ngulo S-N. Go-Gn. Steiner considera que muitas vezes difcil determinar o plano mandibular (*), devido a curvaturas da borda inferior da mandbula. Prefere adotar a linha Co-Gn, de i que melhor representa a parte inferior do corpo da mandbula. As variaes do valor mdio do ngulo SN . Go-Gn (32) indicam rotao da mandbula. As rotaes da mandbula, ou seja, suas displasias esquelticas verticais, podem ocorrer por diversos fatores: 1. 2. 3. 4. variaes no ngulo gonaco propriamente dito; altura do ramo da mandbula; posio da cavidade glenide, mais alta ou mais baixa; dimenso vertical (DV) do tero ntero-inferior da face.

Steiner reconhece a importncia dos estudos de Wylie e Jonhson. Eles oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais anteriores, que no se encontram na anlise de Steiner. As variaes de S-N . Go-Gn evidenciam rotao mandibular sem caracterizar a sua localizao. O prognstico desfavorvel quando h displasia vertical por rotao mandibular, acompanhada de alteraes na dimenso vertical, principalmente quando a DV esta aumentada.
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Distncia E-S Distncia S-L

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Distncia E-S. Distncia S-L. Steiner transporta para a linha S-N, por perpendiculares, a parte mais posterior do cndilo mandibular (ponto E) e a parte mais anterior da mandbula (ponto L), medindo-os com o ponto S . (E-S = 22mm e S-L = 51mm). Ambas as medidas so extremamente variveis de um paciente para outro, a no tm valor como medidas absolutas. So de valor para estudos comparativos em radiografias seriadas.
Mais informaoes sobre Distncia E-S, Clique aqui Mais informaoes sobre Distncia S-L, Clique aqui

Medidas Adicionais
Ao cefalograma de Steiner j vm sendo, tradicionalmente, adicionadas duas medidas que ele no preconizou inicialmente: o eixo "Y" de Downs e a linha "H" de Holdaway. Eixo "Y" Com Plano de Frankfurt = 59 Com SN = 66

Eixo Y de crescimento: ponto S-Gn. O eixo Y no preconizado, originalmente, por Steiner. No entanto, foi

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incorporado universalmente a esta anlise. O eixo Y de Downs, que o media com Frankfurt, tendo como valor mdio 59. Os autores que usam o cefalograma de Steiner preferem medi-lo no plano SN, tendo, neste caso, o valor mdio de 66. Estes valores so variveis, a maior importncia do eixo Y a sua observao em anlises sucessivas, onde se avaliam suas alteraes, demonstrando a tendncia de crescimento facial. O aumento do valor deste ngulo indicar o predomnio do crescimento vertical sobre o horizontal, a sua diminuio, o predomnio do crescimento horizontal sobre o vertical.
Mais informaoes sobre Ponto S-GN, Clique aqui Mais informaoes sobre ngulo Sn - Gn, Clique aqui

Linha "H".NB
A linha H de Holdaway relaciona, pela primeira vez, o perfil mole com estruturas esquelticas e representa um importante conceito esttico do perfil. Foi incorporada a anlise de Steiner, como um suplemento altamente significativo, at que este apresentou a linha "S", que est descrita na pagina seguinte.

Linha "H. Toca a parte mais anterior do mento e a parte mais anterior do lbio superior. Considera-se um perfil esteticamente favorvel quando esta linha deixa o lbio inferior ligeramente para trs e passa pelo "S" do nariz, cortando-o ao meio. Mede-se ainda o ngulo formado pela linha "H" com NB. Para Steiner o valor deste ngulo deve ser 9, para Holdaway 8 e para Tweed 7. Isto vem demonstrar que o conceito da beleza de Tweed mais retrusivo que o de Steiner. Deve ser considerado que estes valores so para ANB de 1 e 3. Se ANB for maior o valor do ngulo H.NB deve variar na mesma proporo.
Mais informaoes sobre ngulo NB . Ls, Clique aqui

Linha S

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Linha "S". Para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, Steiner inicialmente usou a linha "H" de Holdaway, que relatamos na pagina anterior. Porm, posteriormente, ao seu cefalograma original, acrescentou a Linha S" que vai do Pognio mole at a metade da base do nariz. Quando os lbios esto ligeiramente para trs desta linha disse que o perfil normal. Quando esto muito para trs o perfil e retrusivo e se os lbios esto para frente desta linha o perfil e biprotrusivo. H variaes raciais significativas. Alm das medidas adicionais relatadas, (Eixo Y de crescimento, Linha H e Linha S), diferentes autores e profissionais gostam de adicional outras medidas, segundo seus critrios, como os ngulos J e H de Schwarz, que indicam as rotaes da maxila e a altura da cavidade glenide. Tambm usada por muitos profissionais e autores o ngulo gonaco, medido na relao corpo e ramo da mandbula.

ngulo "J" = 9

ngulo "J". Medido entre as linhas S-N e o plano biespinhal (Spna-Spnp). Para Schwarz o seu valor normal 5 e para Steiner o valor deve ser em redor de 9. Esta diferena entre os dois autores no to grande como parece, considerando que Schwarz marca o ponto S mais alto na Sela Turcica do que Steiner, a diferena fica bem menor.
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ngulo "H" = 4

O ngulo "H", de Schwarz, formado pelas linhas SN e o plano de Frankfurt,deve ter, segundo ele, o valor de zero. Isto , as duas linhas devem ser paralelas. No entanto, deve-se considerar que Schwarz marca o ponto S na pade superior da sela tocica Tambm ele no usa c plano de Frankfurt propriamente. Toma como Po o ponto mais alto do cndilo da mandibula a comoorbitale um ponto mdio entre o nasion e o ponto A. Mantendo as devidas propores, medindo Frankfurt e SN como costumamos traar, o normal ser ao redor de 4.
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ngulo Gonaco

ngulo gonaco ou ngulo da mandbula. Formado pelas tangentes as bordas posterior do ramo e inferior do corpo da mandbula. Convm registrar que Wylie mede o ngulo gonaco de Go - Gn, ao invs da borda inferior da mandbula que tem diversas formas, dificultando um padro.

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Cefalograma de Steiner, acrescido das duas medidas adicionais tradicio- nalmente incorporadas desde o incio, Eixo Y de crescimento e Linha H.

Protocolo de Steiner
SNA SNB 1-NA 1.NA 1-NB 1.NB 1.1 Pg-NB 82 80 6-NA 6-NB 1.SN 27 mm 23 mm 103 93 32 22 mm 51 mm 66

Diferena (ANB) 2 22 25 mm

4 mm 1.Go-Gn 4 mm SN.Go-Gn E-S Eixo Y.SN 130 S-L

Plano oclusal.SN 14,5

Estes valores, considerados como "normais" por Steiner, podem variar por circunstncias diversas, algumas vezes compensando-se uns por outros e resultando em bom padro esqueltico. Os ngulos SNA e SNB podem sofrer variaes em funo dos conceitos estticos e raciais. J o ngulo ANB ao redor, de 2 uma imposio morfolgica que possibilita a boa relao dos incisivos superiores, cobrindo os inferiores, ocorrendo variaes significativas para mais ou para menos de 2 os incisivos tero de ocupar posies inadequadas em suas bases sseas e isto ser patolgico. Pg - NB no tem valor padro, depois da puberdade ele cresce ainda alguns mil- metros.

Variaes das Medidas Padres

Medidas padres, oferecidas pelas anlises cefalomtricas, referem-se, geralmente, ao grupo racial estudado em determinada idade em ambos os sexos. Procurando estabelecer padres para diferentes idades e sexos, muitos estudos tm-se realizado.

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Destacamos dois estudos longitudinais, nos quais so acompanhados os mesmos indivduos atravs dos anos. RIOLO, MOYERS, McNAMARA a HUNTER analisaram 83 indivduos, 47 masculinos e 36 femininos, sem tratamento ortodntico, selecionados entre escolares que concorreram Universidade de Michigan, no perodo compreendido entre seus seis a dezesseis anos de idade. PEREIRA, POPOVICH, MORAES, PEREIRA selecionaram 52 indivduos, 30 masculinos a 22 femininos, com ocluso normal, sem tratamento ortodntico, em dois grupos de 607 indivduos, da amostra do Burlington Growth Centre, da Universidade de Toronto. Esta amostra de 1.258 indivduos, sendo 312 analisados anualmente, dos 3 aos 20 anos de idade, e 295 dos 6 aos 20. O estudo abrangeu, praticamente, toda a populao da poca, nas faixas etrias correspondentes, da cidade de Burlington, Canad.

Para exemplificar, utilizou-se, de ambos estudos, apenas o ngulo ANB. No grfico abaixo observa-se que o valor de ANB diminui quando aumenta a idade.

Michigan
Idade 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nmero 37 44 46 45 43 44 43 40 33 23 Mdia homem 5.3 4.8 4.2 4.3 4.3 3.9 3.7 3.4 3.3 3.2 Desvio padro 2.2 2.2 1.9 2.0 1.9 2.1 2.0 2.0 2.1 2.3 Idade 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nmero 25 36 31 35 30 27 29 25 19 9 Mdia mulher 4.7 4.6 4.0 4.0 3.8 3.7 3.5 3.4 2.9 2.6 Desvio padro 2.2 2.4 2.6 2.7 2.2 2.4 2.4 2.5 2.7 2.4

Burlington
Idade 3 6 9 12 20 Nmero 16 30 30 30 30 Mdia homem 5.8 5.0 4.0 3.7 2.8 Desvio padro 1.5 1.7 1.7 1.7 1.9 Idade 3 6 9 12 20 Nmero 12 22 22 22 22 Mdia mulher 5.5 5.1 3.7 2.9 2.3 Desvio padro 1.9 1.6 1.1 1.0 1.5

No estudo do Burlington encontrou-se que a diminuio do ngulo ANB no foi somente por maior crescimento anterior da mandbula, como tambm por maior crescimento anterior de Nasion em relao ao ponto A. Informaes completas esto em: http://www.cleber.com.br/burling2.html

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Crticas Anlise de Steiner

O cafelaram de Steiner, acrescido de algumas medidas complementares, tem sido a anlise de conhecimento universal, ainda que o seu maior uso seja nas Amrica, enquanto na Europa predominam os cefalogramas de Schwarz e Bimler. Atravs dos anos, o ngulo ANB tem sido alvo de crticas, ressaltando-se as de Ferrazzini (1976), Jacobson (1975) e Jacobson, Preston e Pereira (1977). Estes ltimos comprovaram que a base do crnio curta e as rotaes dos maxilares provocam significativas alteraes no ngulo ANB.

Os ndios Lenguas, do Chaco paraguaio, examinados por Jacobson, Preston, Pereira e Boettner (1977), apresentam base do crnio curta, o que determina um ngulo ANB grande, sem haver disrelao pstero-anterior entre maxila e mandbula.

Alterao do ngulo ANB por rotao da maxila e da mandbula em relao ao Nasion. A imagem da direita a mesmo da esquerda, em que, esquematicamente, girou-se a maxila e mandbula. A posio est exagerada com a finalidade de evidenciar o aumento do ngulo ANB. Por certo, as crticas referidas tm procedncia e devem ser consideradas. Porm, no invalidam a importncia do ngulo ANB. Todas as anlises so passveis de crticas, elas so o resultado de uma amostragem. Alm de variarem com a idade, sexo e grupo racial, tambm sofrem distores nos casos que se afastam demasiado dos parmetros estabelecidos como normais para o grupo em que foram estudadas. Ricketts (1976 )contesta a importncia da linha SN e recomenda o Plano de Frankfurt*, entre outras coisas, por ser visualizado

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externamente, o que realmente considervel. Porm, convm no esquecer que a linha SN apresenta, por estar situada no plano mdio sagital, algumas vantagens tambm considerveis. Em nosso entender, a anlise de Steiner, pela sua simplicidade, objetividade e universalidade, ser perptua. Na avaliao em 2D ter sempre um lugar na ortodontia.
* Para determinar o plano de Frankfurt, Ricketts no usa o porion "metlico" (oliva do cefalostato). Utiliza o porion sseo verdadeiro. Surpreendem as significativas diferenas entre um e outro sistema.

Referncias Bibliogrficas
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Introduo Cefalometria Radiogrfica - 5 Edio

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