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radioterapia

O papel da radioterapia no tratamento do cncer avanos e desafios

Joo Victor Salvajoli


* Rdio-oncologista do Icesp e do Hospital Alemo Oswaldo Cruz; doutor em medicina pela Escola Paulista de Medicina; membro das sociedades brasileira (SBRT) e americana de radioterapia (ASTRO) Contato: jvsalvajoli@uol.com.br

Bernardo Peres Salvajoli


* Residente de radioterapia de 3o ano do Hospital Srio-Libans Contato: besalvajoli@me.com

DE DA MEDICINA GERAL. SUA HISTRIA E O EStudo da fsica da radioterapia comeam em 1895, ano em que o raio x foi descoberto por Roentgen, dando incio a uma srie de estudos. Em 1898, Pierre e Marie Curie descobriram o rdio, com novo impulso ao desenvolvimento da radioterapia. Em 29 de janeiro de 1896 foi tratado o primeiro paciente com radiao e em 1899 o primeiro caso de cncer: um epitelioma de clulas basais foi curado com radiao. O incio da radioterapia no Brasil foi em 1901, no Rio Grande do Sul, com o mdico Dr. Becker Pinto, o primeiro a utilizar um aparelho de raio x para tratamento de um tumor de pele. A partir da a radioterapia se dividiu em terapias de contato, inicialmente com exposio de materiais radioativos (csio, cobalto etc.) e, posteriormente, com o surgimento dos aceleradores lineares, a radioterapia distncia. Isso basicamente nos levou a duas reas de pesquisa durante esse sculo de existncia. A primeira deu origem ao que hoje chamamos de braquiterapia, e a segunda, teleterapia com os aceleradores lineares que existem hoje. O grande passo seguinte no avano da radioterapia veio com o surgimento de novos mtodos de imagens, principalmente a tomografia computadorizada, descoberta em 1972 por Hounsfiled. At ento, todo o planejamento da radioterapia era feito usando-se imagens rudimentares de raio x convencional e clculos manuais pouco precisos. A incorporao de imagens tridimensionais ao planejamento do tratamento foi, provavelmente, o avano mais importante da radioterapia durante sua histria. Isso tornou possvel identificar de forma muito mais precisa o volume a ser tratado e as estruturas normais a serem protegidas e, mais importante que isso, possibilitou que os computa-

RADIOTERAPIA UMA ESPECIALIDADE NOVA,

PRINCIPALMENTE SE LEVARMOS EM CONTA A IDA-

dores pudessem calcular, a partir da escala de cinza de Hounsfiled, quanto de radiao cada local receberia baseado na densidade dos tecidos e matrias. Assim, os clculos deixaram de ser aproximados, tornaram-se mais precisos e permitiram anlises qualitativas e quantitativas do planejamento. A radioterapia brasileira vem sofrendo grandes avanos do ponto de vista tcnico e profissional nos ltimos anos, mas nossa realidade ainda est distante dos pases mais desenvolvidos. A frase guarda certo exagero, pois existem diversos modernos centros no Brasil, mas de uma forma geral o pas ainda vive uma realidade tecnolgica no ideal. Hoje, existem aproximadamente 184 centros registrados de radioterapia, segundo informaes do Instituto Nacional de Cncer (Inca). Convivemos ainda, mesmo que de forma decrescente, com aparelhos de cobalto terapia (Co 60) ou aceleradores lineares (Als) antigos e em condies no ideais, alm de centros sem recursos de imagens tridimensionais para planejamento ou equipamentos adequados para dosimetria e controle de qualidade. A ideia de que a radioterapia apenas um tratamento paliativo no corresponde realidade. Casos de cncer de laringe, colo uterino, prstata e pulmo, em estgio inicial, podem ser totalmente curados utilizando-se apenas a radioterapia. A radioterapia empregada em aproximadamente 60% de todos os casos de tumores malignos diagnosticados, inclusive naqueles mais prevalentes no pas, como os de prstata, pulmo, mama e colo uterino. Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes, 60 faro radioterapia em uma das suas etapas evolutivas, seja de forma exclusiva, seja associada cirurgia (no pr ou ps-operatrio) ou quimioterapia. Com uma estimativa de 520 mil casos novos de cncer para o ano 2012, aproximadamente 312 mil necessitaro da radioterapia. No entanto, segundo dados do Inca e de um re-

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Divulgao

latrio recente do TCU, pelo menos 85 mil pacientes no vo conseguir se submeter radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o fizerem tero de esperar em mdia mais de 110 dias para iniciar as sesses. No Reino Unido, por exemplo, 99% dos pacientes iniciam o tratamento em at 28 dias. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda uma mquina de megavoltagem para cada 600 mil habitantes, para uma adequada cobertura em radioterapia. No Brasil, com cerca de 200 milhes de pessoas, se considerarmos o que preconiza a OMS, precisaramos dispor de 520 mquinas, mas temos apenas 284, segundo dados no atualizados de 2008. Um dficit de aproximadamente 200 unidades. Minas Gerais tem 30, mas precisaria de 42. Amap e Roraima, no Norte do pas, no tm nenhuma mquina para atender a populao. Outro problema a concentrao desses aparelhos nas capitais, deixando outras regies sem mquina alguma. Recentemente o governo federal anunciou a aquisio de 80 novos aparelhos de radioterapia, 48 dos quais sero destinados para novos centros em construo e o restante para modernizao de outros j existentes.

tambm permite a preservao dos msculos constritores da faringe, que so importantes para uma deglutio normal, e tem o potencial de reduzir a disfagia aguda e tardia induzida pela radiao3. Tambm se mostrou a capacidade de poupar a cclea, onde o IMRT tem o potencial de reduzir a incidncia de perda auditiva induzida por radiao5. A toxicidade resultante da radioterapia pode ser reduzida em boa parte dos casos utilizando IMRT, que permite tambm escalonamento de dose para melhorar os resultados de controle local. Escalonamento de dose com doses maiores do que 68 Gy para prstata mostrou melhores resultados de controle local no carcinoma da prstata localizado6,7. A dose para a prstata limitada pela toxicidade gastrointestinal e geniturinria. O uso de IMRT resultou na entrega segura de doses escalonadas para a prstata com toxicidades aguda e tardia reduzidas para reto e bexiga, mesmo com doses mais elevadas8,9,10.

IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)


No comeo dos anos 1990 comeou-se a falar em uma nova tecnologia, chamada radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT). Eram apenas poucos fsicos trabalhando nessa tecnologia em centros de pesquisa, mas em menos de uma dcada basicamente todas as companhias que vendiam aceleradores lineares haviam incorporado a tecnologia em seus produtos. IMRT uma abordagem avanada para planejamento tridimensional e terapia conformada. Com ela, a entrega da irradiao para volumes de formato irregular otimizada e se tem a capacidade de produzir concavidades em volumes de tratamento. IMRT pode ser entregue utilizando aceleradores lineares estticos com colimadores multifolhas (MLC, step and shoot IMRT), folhas dinmicas (CML) ou mquinas de TomoTherapy ou terapia de arco volumtrico modulada (VMAT). O uso de Boost simultneo com IMRT permite entregar diferentes doses a volumes diferentes em uma nica fase de tratamento, diminuindo a necessidade de somatria de campos ou o uso de eltrons, alm de minimizar as incertezas dosimtricas. Ao tratar cncer de cabea e pescoo, IMRT permite uma maior preservao das estruturas normais, tais como partidas, mucosa do trato aerodigestivo superior, nervos pticos, cclea, constritores da faringe, encfalo e medula espinhal1,2,3. O estudo multicntrico (PARSSPORT) comparou a dose em partida para radioterapia com IMRT versus tridimensional convencional em pacientes com cncer de orofaringe e hipofaringe, e demonstrou uma reduo significativa (40% versus 74%) na taxa de xerostomia grau 2 no brao IMRT em um ano ps-radioterapia4. IMRT

Figura 1 Dois cortes axiais de pelve masculina mostrando um planejamento 3D conformacionado versus IMRT. Nota-se, principalmente no reto, que com IMRT possvel poupar mais estruturas sadias

A prstata, as vesculas seminais e os gnglios plvicos podem ser tratados com IMRT, com toxicidades gastrointestinal e urinria muito bem tolerveis11,12. Em cnceres ginecolgicos, a radioterapia plvica fornece melhores resultados para casos mais avanados, mas s custas de aumento da toxicidade gastrointestinal e hematolgica. O uso de IMRT mostrou reduzir a toxicidade aguda e tardia sem afetar os resultados do tratamento13,14. O benefcio dosimtrico de IMRT em poupar rgos em risco tambm foi comprovado em cnceres de pncreas e estmago (fgado, rins, medula espinhal e intestino delgado) e nus e reto (intestino delgado, bexiga e medula ssea plvica). IMRT tambm j demonstra alguns benefcios em relao aos tumores de mama, particularmente em mulheres com seios grandes ou mama irregular, com melhora da cosmese tardia e reduo da dose para o corao e os pulmes. Resumindo, com IMRT surgiu a possibilidade de pouparmos tecidos adjacentes e em alguns casos darmos doses mais altas em alguns tumores, j que a vizinhana pouco afetada. Hoje em dia, praticaOnco& setembro/outubro 2012

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mente todos os centros de ponta ao redor do mundo j possuem IMRT, mas no Brasil ainda uma tcnica pouco usada, por custos, dificuldade no reembolso e muitas vezes pelo volume de pacientes. Diante das limitaes ao uso, est disponvel apenas em grandes centros.

gens de tratografia cerebral, permitindo separar reas nobres do crebro; outros de difuso, espectroscopia, sries avaliando compostos metablicos, como colina, e uma enorme quantidade de tcnicas e sries diferentes, que em breve devem ser incorporadas radioterapia.

Imagem

IGRT
O IGRT, radioterapia guiada por imagem, nada mais do que o uso de imagem para acompanhar o tratamento da radioterapia. Nos aparelhos de radioterapia mais antigos, a nica forma de checar a posio do paciente, alm de visualmente, era com filmes de raio x gerados com o prprio feixe do aparelho (cobalto ou acelerador linear). Porm, essa imagem era de baixa qualidade, j que a energia usada nesses aparelhos da ordem de megavoltagem (MV) e no de quilovoltagem (MV) como nos aparelhos de diagnstico por imagem. Durante anos, o que se fazia eram essas imagens de raio x, o que tornava o tratamento bem menos preciso e com margens amplas para se evitar erros. Nos aparelhos modernos algumas novidades trouxeram grande auxlio e preciso para o tratamento com radiao. Painis acoplados nos aceleradores so capazes de adquirir imagens rotacionais, similares s da tomografia (conebeam), alm de incorporar a baixa voltagem para gerar imagens de melhor qualidade. Os gradientes de dose justos que existem com planos de IMRT podem resultar em um erro geogrfico dos tumores ou superdosagem para os rgos em risco. A entrega de IMRT ideal depende da orientao da imagem em sua posio exata. Em tumores que apresentam um grande movimento fisiolgico, as margens ao redor do CTV podem ser muito grandes. IGRT uma ferramenta til que pode detectar e corrigir erros aleatrios e sistemticos que ocorram durante o tratamento. Existem diversas formas de se fazer IGRT, desde os mais simples, como era antigamente, com imagens sseas do paciente em dias especficos, baseado em diferentes protocolos de cada instituio, at os mais sofisticados, com uso dessas imagens de conebeam, fazendo imagens dirias do paciente e podendo v-las antes de o paciente receber o feixe de radioterapia. O grande benefcio dessa inovao a maior acurcia na entrega de dose, o que possibilita, em casos selecionados, margens menores e

Casos de cncer de laringe, colo uterino, prstata e pulmo, em estgio inicial, podem ser totalmente curados utilizando-se apenas a radioterapia

Aps a incorporao da tomografia computadorizada (TC) ao planejamento do tratamento, comearam a ser estudados novos tipos de imagem para somar TC. Os mais usados hoje so a ressonncia magntica, principalmente para tumores do sistema nervoso central e pelve, e os exames metablicos, o PET/CT, que possibilita visualizar o tumor quando muitas vezes no possvel por outra tcnica. Existem diversos compostos para se fazer um exame de PET/CT, sendo que o mais difundido o FDG, um tipo de acar marcado radioativamente que tecidos de alto metabolismo captam mais que outros, incluindo alguns tipos de cncer. Alguns estudos j mostraram que o FDG-PET pode ajudar no delineamento do volume alvo da radioterapia. Regies hipxicas de tumores so radiorresistentes, e aumentar a dose de radiao nessas reas pode ajudar a superar essa radiorresistncia. PET usando dois marcadores radioativos, base de flor (F-MISO) e cobre (Cu-ATSM), tem sido usado para realar reas hipxicas de tumores. Estudos preliminares de escalonamento de dose de radiao para as reas hipxicas tm demonstrado a viabilidade dessa abordagem em termos de toxicidade aguda. Outro tipo de imagem que j est sendo usado em planejamentos a ressonncia magntica (RM). Existem certos tipos de tumores em que a RM permite uma visualizao muito mais precisa do que a tomografia, como tumores de cabea e pescoo, prstata e tero. Infelizmente os sistemas de planejamento no permitem o uso isolado da RM, j que ela no gera sua escala de cinza baseada na densidade como na escala de Hounsfiled. Mas, para isso, os sistemas utilizam mtodos de fuso de imagem que nos permitem sobrepor as imagens sobre a tomografia, sendo possvel desenhar na RM e calcular na TC. Esse tipo de fuso pode ser feito com diversos tipos de imagens diferentes. Com a evoluo das tcnicas de RNM, muita novidade deve surgir nos prximos anos. J existem estudos unindo ima-

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doses maiores quando necessrio. Margens maiores PTV tm de ser utilizadas para tumores do pulmo e tumores intra-abdominais para permitir abranger o movimento durante a respirao. O desenvolvimento de TC quadrimensional (4D) e de detectores de reconstruo de imagem mais velozes permitiu a aquisio de imagens enquanto o paciente respira. Cortes de TC so obtidos durante cada fase do ciclo respiratrio e so, em seguida, combinados para quantificar o movimento respiratrio. A TC 4D pode ser usada para gerar margens PTV usando a tcnica de respirao-livre, em que o volume do tumor composto pelas diversas sries ao longo do ciclo respiratrio criando um volume maior do que cada srie isolada. Tambm podem ser utilizadas tcnicas de controle de respirao, o que conhecido como gating. Nela, o feixe permanece ligado na fase que for apropriada, permitindo tratar somente em uma fase respiratria. Outras novidades esto sendo associadas para conferir a essa tcnica maior preciso. Uma delas o uso de fiduciais externos, materiais especiais com uma densidade especfica para se ver bem nos conebeam sem que se tornem um artefato na imagem. Existem vrias marcas e modelos, mas de maneira geral eles so colocados no corpo por diversas maneiras, atravs de agulhas, pequenas cirurgias, procedimentos endoscpicos, e de modo que sua movimentao interna seja a menor possvel dentro do corpo. J existem modelos para diversos rgos do corpo, como prstata, pulmo, fgado, colo uterino etc. IGRT to amplo que abordado em captulos de livro pela diversidade de tcnicas e tecnologias que pode empregar. De forma geral, qualquer imagem que permite acertar melhor o alvo de tratamento uma forma de IGRT, e essa uma das reas que mais vo se desenvolver nos prximos anos.

ciado para garantir maior segurana. Radioterapia estereotxica pode ser entregue usando sistemas de acelerador linear ou com aparelhos como Cyberknife ou Gamma Knife. Esta tcnica atualmente utilizada com timos resultados para o tratamento de oligometstases intracranianas. J existe evidncia para se usar estereotaxia em outras partes do corpo alm do crnio. Os mais estudados so pulmo, coluna vertebral e prstata, mas existem estudos suportando essa tcnica para tumores hepticos e tumores renais, e sua utilizao se amplia cada vez mais. J certo que esse tipo de tcnica veio para ficar e, num futuro prximo, devemos ter estudos que suportaro seu uso em diversos stios anatmicos.

Outros tipos de partculas


Nos dias de hoje h um interesse renovado pela utilizao de prtons de alta energia e tambm por partculas pesadas, como ons de carbono, no tratamento do cncer, devido liberao precisa, ao rpido decaimento da dose ao atravessar os tecidos e aos atributos biolgicos favorveis das partculas, como transferncia linear de energia (LET). Uma das partculas atualmente empregadas na prtica clnica so os nutrons, que no so carregadas, tm caractersticas de alta LET; prtons e partculas que so carregadas, mas tm a mesma propriedade radiobiolgica de baixa LET que os raios X; e as partculas pesadas carregadas como os ons carbono e nenio, que tm propriedades de alto LET. medida que as partculas pesadas atravessam os tecidos, gradualmente desaceleram e transferem energia a eles, promovendo excitao molecular e ionizao, o que resulta em um pico de dose preciso e localizado, fenmeno conhecido como pico de Bragg. Para prtons, a dose de radiao alm do pico de Bragg decai rapidamente a zero, resultando em ausncia de radiao alm desse ponto (dose de sada), enquanto para partculas carregadas como os ons de carbono (C-on) ocorre um rastro de radiao distal ao pico de Bragg, secundrio deposio contnua da energia. Em ambos os casos, a deposio da dose difere acentuadamente da irradiao com ftons, na qual o pico da distribuio no tecido relativamente superficial, seguido por um decaimento gradual, tendo como resultante, muitas vezes, uma dose de sada substancial.

Pelo menos 85 mil pacientes no vo conseguir se submeter radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o fizerem tero de esperar em mdia mais de 110 dias para iniciar as sesses

Radioterapia estereotxica
Existe um racional que a radioterapia acelerada hipofracionada apresenta melhores resultados, reduzindo a repopulao das clulas tumorais. A radioterapia estereotxica uma tcnica de radioterapia em que uma ou algumas poucas fraes de alta dose de radiao so administradas a um volume tumoral muito bem definido radiograficamente e com uma localizao muito precisa. Devido ao nvel de preciso, IGRT deve ser asso-

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Se considerarmos o que preconiza a OMS, precisaramos dispor de 520 mquinas, mas temos apenas 284, segundo dados no atualizados de 2008. um dficit de aproximadamente 200 unidades

RT com partculas carregadas tem, assim, a expectativa de liberar doses biologicamente equivalentes, com maior preciso e com menos morbidade radioinduzida que RT convencional com ftons. Embora a radioterapia com prtons (RTP) tenha sido desenvolvida nos anos 1950, avanos tecnolgicos recentes tm permitido o desenvolvimento de instalaes hospitalares para aplicao clnica da tcnica RTP, uma forma de RT externa que utiliza a radiao ionizante para danificar o DNA dentro das clulas tumorais e, diferentemente de outras fontes, tem a propriedade de no liberar nenhuma dose de radiao alm do alvo, otimizando a razo teraputica. Infelizmente esses tipos de radioterapia no esto disponveis no Brasil, principalmente pelo alto custo de implementao. J existem diversos estudos clnicos mostrando algum benefcio desse tipo de radiao, mas para reas especficas, como tu-

mores benignos de SNC e alguns tumores peditricos. Provavelmente com a associao de IMRT e IGRT, como alguns centros vm fazendo, e com a diminuio gradativa dos custos, isso pode se tornar mais um aliado no combate ao cncer globalmente. Em concluso, existem atualmente diversas vertentes de pesquisa envolvendo a radioterapia. Cada vez mais a associao com tcnicas e outras modalidades teraputicas, como algumas citadas, tem nos permitido evolues significativas na luta contra o cncer e na tentativa de poupar tecidos sadios. Tentamos ilustrar algumas dessas tcnicas mais relevantes e como vem progredindo a radioterapia nos ltimos anos. importante salientarmos o papel da radioterapia no combate ao cncer e como o nosso pas ainda necessita evoluir em nmero de aparelhos, mo de obra qualificada e tecnologia, que ainda devem ser incorporados ao SUS.

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