HOMICDIOS E DESIGUALDADES SOCIAIS NA CIDADE DE SO PAULO: UMA VISO EPIDEMIOLGICA Marcos Drumond Jnior*

RESUMO: Este artigo tem como objetivo descrever e discutir a epidemiologa dos homicdios na cidade de So Paulo, com nfase nas suas desigualdades sociais, a partir dos dados e da experincia do Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade do Municpio de So Paulo (PRO-AIM). Os resultados mostram que os homicdios tm apresentado importncia, dimenso e tendncia crescente na cidade de So Paulo, apontando uma grande desigualdade social em todas estas caractersticas analisadas, segundo diferentes informaes contidas nas declaraes de bito. A distribuio espacial mostra que os ndices so maiores em regies da periferia e do centro velho da cidade. Os diferenciais foram tambm analisados no interior de um distrito de boas condies sociais. Discute-se algumas propostas de preveno e controle dos homicdios com nfase num projeto abrangente que contemple toda a complexidade de seus mltiplos determinantes e as dinmicas especficas produtoras da violncia em diferentes situaes. Concluise que um projeto baseado na solidariedade social, na eqidade e na democracia s poder emergir da organizao dos grupos sociais atingidos, aliados a militantes em defesa da vida, vindos das mais diversas reas de atuao e que a epidemiologia tem um importante papel neste processo podendo contribuir para a monitorizao da violncia, para o conhecimento de realidades especficas e para a sensibilizao e instrumentalizao dos atores sociais engajados na transformao das condies geradoras da violncia. PALAVRAS-CHAVE: epidemiologa da violncia, desigualdades sociais, informaes de mortalidade, homicdios, segregao urbana.

* Mdico Sanitarista do Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo PRO-AIM - Viaduto Dona Paulina - Baixos. So Paulo - SP CEP: 01501 020 - Tel/fax: (11) 237 7038 - e-mail: mdrumond@uninet.com.br

INTRODUO A epidemiologa tem sido um instrumento importante no conhecimento da realidade de sade e das condies de vida das populaes. No entanto, este conhecimento freqentemente no se traduz em aes visando mudana dos quadros detectados. A falta de inteno poltica de enfrentar os problemas muitas vezes o fator determinante dessa inrcia. A violncia tem sido um objeto ainda pouco abordado na rea da sade, o que contradiz com a importncia que o tema tem aparecido entre as maiores preocupaes nas sociedades modernas, em especial nas grandes cidades e em seu entorno. Muitas vezes, mesmo que se pretenda tomar a violncia como problema de sade pblica, defronta-se com a complexidade da sua abordagem, uma vez que ao contrrio de muitos outros problemas da rea, a violncia tem razes em determinaes mltiplas e interrelacionadas, que atravessam objetos de diferentes disciplinas e setores da sociedade. A estas dificuldades soma-se a falta de acesso e produo de informaes adequadas, o que muitas vezes impede o conhecimento do problema e a orientao de intervenes. Na rea da sade, a construo de sistemas de informaes epidemiolgicas que efetivamente contribuam para a elaborao e conduo de polticas sociais desafio ainda em processo. As inadequaes so de diversos tipos. Muitas vezes, as informaes produzidas se restringem a uma viso genrica de grandes unidades geogrficas, com acesso restrito aos nveis centrais do sistema de sade. Mesmo neste nvel, comum que as informaes no sejam analisadas, e mesmo quando isto ocorre, utilizam-se indicadores tradicionais e gerais, incapazes de especificar os problemas de maneira a orientar as aes para seu enfrentamento. Os nveis descentralizados do sistema, por sua vez, tm grandes dificuldades de acesso s informaes que lhe permitam conhecer a sua realidade especfica, o que agravado pelo processamento centralizado e disponibilizao tardia, impossibilitando o desencadeamento de intervenes imediatas. Outro problema nos nveis descentralizados do sistema a carncia de projetos e metodologias, adequados a estes nveis, para o uso destas informaes como instrumento de trabalho cotidiano. Estes fatores tm restringido os nveis descentralizados a meros coletores e repassadores de dados brutos, numa rotina burocrtica e desestimulante. Estas dificuldades tm contribudo para a perda do potencial para utilizao transformadora da informao epidemiolgica.

As informaes de mortalidade esto entre as mais importantes na rea da sade. O bito evento nico e de registro obrigatrio. Seu sistema de informao universal, de base populacional, de codificao padronizada, permitindo avaliao de tendncias, comparaes com outros locais e o conhecimento dos padres de mortalidade de uma sociedade e seus grupos sociais. Alm disso, a experincia da rea da sade na localizao de eventos tem conseguido aprofundar o conhecimento sobre realidades especficas, o que permite grandes contribuies na abordagem dos problemas. Devese considerar, no entanto, que as informaes de mortalidade tm uma grande limitao por tratar-se de um evento fatal, final. No entanto, o acesso imediato s informaes de mortalidade pode permitir o desencadeamento de aes de vigilncia da morte evitvel atravs da investigao dos casos, o que pode informar sobre fatos que ocorreram no percurso que levou morte ou sobre as condies de vida das localidades ou dos grupos populacionais avaliados, podendo, desta forma, ser utilizado como evento sentinela da qualidade das aes executadas pelos servios de sade (RUTSTEIN, et ai., 1976) e das condies de vida da populao. O PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo O Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo (PRO-AIM) foi criado em 1989. Tratou-se de uma iniciativa desencadeada no processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS), no desafio da produo de informaes epidemiolgicas para dar base atuao das equipes de sade nos diversos nveis do sistema. O PRO-AIM foi estruturado com base no acesso rpido, na melhoria da qualidade e na descentralizao da informao produzida. Porm mais importante foi o novo enfoque desenvolvido, ao tomar o bito como um caso epidemiolgico, mas buscando ampliar a viso para alm do caso, ou seja, para as condies geradoras dos problemas que captava. A criao do PRO-AIM permitiu a transformao do sistema de informaes de mortalidade na cidade de So Paulo, de um sistema passivo e distante dos problemas de sade no tempo e no espao, para uma abordagem focada na especificao de problemas, no desencadeamento da vigilncia da morte evitvel, na promoo de iniciativas de melhoria da qualidade das informaes produzidas, alm da monitorizao da mortalidade na cidade de So Paulo atravs do seu acompanhamento permanente e atualizado.

A atividade do PRO-AIM desencadeada atravs do acesso rpido s declaraes de bitos ocorridos no municpio de So Paulo. Todas as manhs, chegam at o programa cerca de 200 declaraes dos bitos ocorridos, no dia anterior, na cidade. Desta forma, pode-se notificar e desencadear aes de vigilncia relativas a diversos sistemas e projetos em andamento tais como o tradicional sistema de vigilncia epidemiolgica das doenas de notificao compulsria, do qual o PRO-AIM fonte complementar ou as investigaes do Comit para o Estudo e Preveno da Morbimortalidade Materna da Prefeitura de So Paulo ou das mortes de crianas matriculadas em creches e centros da juventude da Secretaria de Bem Estar Social, tambm da Prefeitura. Outra atividade viabilizada pelo acesso rpido o contato com os mdicos declarantes e servios, em casos em que as declaraes foram preenchidas de forma incorreta, imprecisa ou mesmo quando sugerem a existncia de agravos no registrados, tal como a Aids (DRUMOND et ai., 1996/97). Atravs desta atividade, o PRO-AIM busca esclarecimento sobre cerca de 3000 bitos por ano na cidade de So Paulo, o que equivale a 5% do total ocorrido na cidade, entre residentes. O acompanhamento permanente da mortalidade viabiliza, ainda, a monitorizao de situaes e intervenes com reflexos na assistncia e nas condies e qualidade da vida na cidade, tal como ocorre com o acompanhamento de agravos, como os relacionados ao trnsito e poluio atmosfrica e na avaliao da implementao de polticas de sade, como no caso da disponibilizao da terapia anti-retroviral combinada para Aids, entre outras. A QUALIDADE DA INFORMAO SOBRE VIOLNCIA NA CIDADE DE SO PAULO Com relao qualidade das informaes sobre violncia, o PRO-AIM incorporou na sua rotina, desde 1996, a busca de informaes adicionais, junto ao Instituto Mdico Legal (IML-Central), em todos os casos de mortes por causas externas atestadas como acidentes sem a especificao da causa e como leses de inteno indeterminada. Nesta atividade, o PRO-AIM tern esclarecido grande parte dos casos investigados, o que permite aprimorar a qualidade da sua informao e ampliar a sua utilizao. Estudo realizado pelo PRO-AIM (DRUMOND et ai., 1999) mostrou a importncia destas buscas adicionais na melhoria da qualidade dos dados sobre mortalidade por causas externas, pois observou-se que o IML no utiliza as informaes disponveis na prpria instituio para o preenchimento das declaraes de bito. Por outro lado, constatou-se que, ao contrrio de outros locais no Brasil, as informao sobre os homicdios na cidade de So Paulo so de boa qualidade, no que diz respeito especificao do tipo de violncia, o

mesmo no podendo ser afirmado sobre a especificao dos meios utilizados para produzira violncia. Porm, se estas atividades tm sido importantes para a melhoria da qualidade das informaes sobre violncia na cidade de So Paulo permitindo uma ampliao dos seus usurios, modificaes recentes na declarao de bito trazem novas dificuldades na utilizao das informaes sobre causas externas em todo o pas. Sob a alegao de que o campo 46 da DO (se acidente, especificar o tipo) no era preenchido, este foi retirado da declarao e substitudo pelo espao para a descrio sumria do evento. Estimativas iniciais indicam que haver um aumento de cerca de 120% nos acidentes e eventos indeterminados na cidade de So Paulo em funo desta modificao, que foi implementada sem uma avaliao da sua pertinncia ou maiores discusses com representaes municipais. O argumento de que o campo 46 no era preenchido pode ser avaliado pela consulta s bases de dados do Ministrio da Sade (MINISTRIO DA SADE, 1998) onde se constata que entre 1993 (quando no existia o campo na DO) e 1996 (quando esteja estava implementado em todo o Brasil) aumentou em 20% o nmero de acidentes especificados nas estatsticas de mortalidade nacionais, sendo que os atropelamentos tiveram um aumento de quase 100%. Outra constatao, analisando as bases de dados do ano de 1996, que este campo era preenchido em 65,1 % dos casos pertinentes e especificava as causas dos acidentes em 58,2% das mortes atestadas como acidentais (campo 45), no Brasil, sendo que no Estado de So Paulo este percentual era de 85,3%. No tm sido raras as modificaes na declarao de bito a cada edio, o que tem dificultado a utilizao dos dados do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) pela impossibilidade da anlise de sries histricas sobre alguns agravos e variveis da declarao de bito. OS HOMICDIOS NA CIDADE DE SO PAULO O potencial do uso das informaes de mortalidade como geradoras de conhecimento especfico da realidade sanitria e a importncia da monitorizao da violncia foi analisado neste artigo atravs das informaes sobre a principal causa externa de mortalidade na cidade de So Paulo, no Estado de So Paulo e no Brasil, que so os homicdios. No pretende-se discutir de forma aprofundada os determinantes dos homicdios na cidade de So Paulo. Seria necessrio muito mais espao e competncia, mas alm disso, tamanha a complexidade desta discusso, que setores isolados teriam muitas dificuldades para faz-lo, tamanha a diversidades complexidade

dos determinantes das agresses. O que se constata que a sade pblica, com tantas historias de sucesso no controle de alguns agravos que atingem as populaes, como a varola e a poliomielite, tem acumulado fracassos sucessivos nos seus objetos mais complexos. Se isto ocorre em casos em que as tecnologias voltadas preveno e controle so conhecidas, como clera e dengue, torna-se ainda mais grave ao abordar um objeto tal como os homicdios, problema sobre o qual no existe, ao menos, um consenso sobre o que fazer, o que sugere no haver, para a rea da sade pblica, objeto de abordagem mais complexa. A falta de um modelo explicativo abrangente sobre os homicdios tem gerado propostas de intervenes, quase sempre, parciais e que refletem a viso setorial do seu formulador. Qualquer tentativa de apresentao de um modelo explicativo neste espao seria generalista e simplista. Por esta razo, sero apenas citados alguns dos determinantes que tm sido levantados como exemplos das dificuldades da sua abordagem. As condies econmicas geradoras das desigualdades sociais, do desemprego e da misria tm relao ntima com a violncia, assim como as condies sociais de vida cotidiana da populao e a ausncia de polticas pblicas. Considera-se ainda o crescimento da posse de armas de fogo, o consumo de drogas ilegais ou no, como o lcool, a falta de opes de lazer e o crescimento absoluto e relativo das populaes jovens, assim como o trfico de drogas com as disputas por pontos de venda, as cobranas de dvidas e organizaes como o esquadro da morte ou os matadores de aluguel. A ausncia e morosidade da justia, o esgotamento e baixa eficcia do sistema prisional, a pouca utilizao de penas alternativas, o policiamento ineficaz, sucateado, desvalorizado e corrupto, alm de aspectos ticos como a valorizao do individualismo e a banalizao da vida, e os comportamentos agressivos e cruis. Estes determinantes, entre outros, se relacionam de formas diferenciadas em situaes diversas, de maneira que, mesmo que um modelo abarcasse toda esta complexidade, ele no poderia ser generalizado A escolha de uma metodologia para analisar um fenmeno de tal complexidade no tarefa fcil. Optou-se por utilizar os instrumentais da epidemiologa descritiva considerada potente o suficiente para orientar polticas pblicas e contribuir na transformao das condies geradoras da violncia. Desta forma, utilizou-se informaes da base de dados do PRO-AIM, entre os anos de 1991 e 1999. Os dados foram distnuudos e analisados segundo caractersticas das pessoas, tempo e espao. As declaraes de bitos do PRO-AIM se referem aos residentes no Municpio de So Paulo e que ocorreram

tambm no municpio. Foram valorizados os nmeros absolutos e suas distribuies de freqncia, alm dos coeficientes de mortalidade e as razes entre coeficientes de reas diversas da cidade. Foram exploradas as variveis da declarao de bito que pudessem contribuir para uma especificao do conhecimento sobre o fenmeno analisado. Buscase aprofundar este conhecimento pela anlise dos diferenciais no espao urbano. Devese esclarecer que o espao urbano no ser considerado pela dinmica especfica da sua produo e sim como uma varivel contextual social, utilizando-se a diviso da cidade de So Paulo em 96 distritos administrativos e no agrupamento de distritos e subdistritos de paz em reas socioambientais homogneas (STEPHENS et ai., 1994). Entende-se que considerar os diferentes espaos homogneos pode constituir uma estratgia para o entendimento da ocorrncia e distribuio de agravos sade de diferentes grupos sociais da populao que habitam esses espaos. Alm disso, como os servios pblicos, assim como muitos movimentos populares so organizados em base local, estes conhecimentos podem contribuir para a discusso e a adequao das aes sociais s necessidades diferenciadas da populao. RESULTADOS E DISCUSSO Distribuindo-se as mortes, na cidade de So Paulo, do ano de 1998 segundo a lista brasileira de mortalidade, observa-se que os homicdios se encontram na 3a posio, representando 8,4% do total de mortes e sendo superados apenas pelas doenas isqumicas do corao e pelos acidentes vasculares cerebrais. Esta situao difere segundo gnero pois enquanto os homicdios aparecem como a 12a causa de morte entre as mulheres, so a primeira no sexo masculino em 1998. Com relao a faixa etria, observa-se que os homicdios foram a principal causa de morte entre 10 e 39 anos, na cidade, sendo que este perodo etrio se amplia entre os homens at os 49 anos. Porm, mesmo entre as mulheres, os homicdios aparecem como a principal causa de morte na cidade, de 15 a 29 anos. A evoluo temporal pode ser observada pelo grfico 1 que mostra o nmero de homicdios segundo o semestre entre 1991 e 1999. Observa-se a tendncia de crescimento atingindo o maior valor no 1 semestre de 1999.0 coeficiente de mortalidade por homicdios em 1998, entre residentes e ocorridos na cidade, foi de 53 por 100.000 habitantes. No grfico 2 esto apresentados os nmeros mensais entre janeiro de 1991 e junho de 1999. Observa-se que com a exceo do ponto isolado em fevereiro de 1991, a partir do final de 1994 que os homicdios passam a superar os valores de 400 ao ms

sendo que este fato torna-se mais consistente a partir do final do anode 1998, mantendose em 1999, quando um novo patamar parece consolidado, inclusive com a manuteno destes altos ndices mesmo nos meses de inverno, quando estes valores freqentemente apresentavam quedas. Observa-se que, pela importncia no conjunto das causas de morte, crescimento e dimenso, os homicdios so um grave problema social na cidade de So Paulo. Em especial comparando-se com duas causas de morte de importncia na cidade, em anos recentes, como a aids e os acidentes de trnsito, que vm apresentando queda desde 1997. Entre 1996 e 1998, enquanto a aids e os acidentes de trnsito apresentaram uma reduo de mortes de 44% e 34%, os homicdios cresceram mais de 8% no mesmo perodo. No entanto, o perfil dos homicdios na cidade de So Paulo comea a ficar mais definido analisando os dados de diferentes grupos sociais, utilizando as variveis disponveis na declarao de bito. Considerando o grau de instruo entre pessoas de 10 anos ou mais, estudo do PRO-AIM sobre o ano de 1997 (PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO, 1999) mostrou que os homicdios so a 2a causa de morte entre pessoas com instruo ignorada e at o primeiro grau, ficando na dcima terceira posio entre pessoas de nvel superior. Com relao ocupao, estudo sobre 1995 (PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO, 1997) mostrou que entre os homens, os homicdios so a principal causa de morte, entre 15 e 64 anos, nos grupos de trabalhadores do comrcio, de servios pessoais, da indstria de transformao e condutores de veculos e de braais. Entre as mulheres, na mesma faixa etria, os homicdios dividiram com a Aids a primeira posio entre trabalhadoras em servios pessoais. Anlise preliminar da base de dados entre junho de 1998 e julho de 1999 mostra que o perfil de mortalidade segundo a cor na cidade de So Paulo apresenta os homicdios como principal causa de morte entre pessoas de cor parda e preta. Com base nas informaes apresentadas, pode-se traar um perfil da vtima predominante dos homicdios em So Paulo como homens, adultos jovens, de baixa instruo, com ocupao nos setores industrial e de servios ou de baixa qualificao, e de cor preta e parda, permitindo uma primeira aproximao sobre as desigualdades sociais na distribuio dos homicdios na cidade de So Paulo. No entanto, os dados segundo regio de residncia, com denominadores disponveis, permitem analisar 'nuns outros aspectos importantes dos homicdios na cidade. A tabela 1 mostra os dez distritos

com os maiores coeficientes de mortalidade da cidade, no ano, o distrito com o menor coeficiente e os valores do coeficiente da cidade, o maior e o menor, assim como a razo entre os coeficientes extremos em 1995, 1996, 1997 e 1998. Observa-se uma repetio dos distritos com taxas elevadas. Os moradores do Jardim ngela, do Capo Redondo, do Jardim So Lus e de Guaianazes esto sempre expostos aos maiores riscos. O oposto ocorre com os moradores da Consolao, de Perdizes e do Jardim Paulista, entre outros, sempre entre os menores. Outro aspecto importante so os distritos emergentes como a Brasilndia e o Iguatemi que aparecem entre os primeiros, em anos mais recentes. Com relao Brasilndia pode-se destacar o coeficiente de mortalidade por homicdios entre homens adultos jovens de 15 a 24 anos, em 1998, que foi de 494 por 100.000 (dado no apresentado na tabela). Isto significa que, em 1998, para cada grupo de 200 homens entre 15 e 24 anos residentes na Brasilndia, um foi assassinado! Um outro aspecto que pode ser ressaltado da tabela so os diferenciais relativos, ou a razo entre os coeficientes analisados. Observa-se, comparando os extremos dos anos apresentados, que o menor risco relativo foi de 15, o que significa que o risco de morrer assassinado por residir em distritos com altos coeficientes foi 15 vezes maior do que de ser assassinado por residir em algumas reas nobres. Destaca-se o no ano de 1997, que apresentou uma razo de 58,5 vezes, entre o risco de morrer assassinado por residir na Brasilndia, numa comparao com no distrito da Consolao. A gravidade das desigualdades sociais na distribuio dos homicdios na cidade pode ser confirmada analisando-se as tendncias segundo grupos sociais residentes em diferentes reas scio-ambientais homogneas. O grfico 3 mostra que o crescimento dos homicdios ocorre nas reas de residncia da populao em piores condies socioambientais (AH 4). Interessante ressaltar que estes dados no do sustentao para a discusso atual dominante sobre os homicdios na cidade de So Paulo. O problema tratado como se esta violncia atingisse da mesma maneira todos os grupos sociais. Mapa da violncia da cidade de So Paulo (CEDEC, 1996) mostra que enquanto nas reas de residncia da populao em piores condies predomina o crime contra a vida, nas reas nobres o que predomina o crime contra o patrimnio. No entanto, preciso alguns cuidados para no estabelecer uma relao mecnica entre homicdios e periferia da cidade, tomada genericamente. Observou-se na tabela 1 que as regies degradadas do centro velho da cidade como a S e o Brs esto tambm entre as reas de maior risco de homicdio da cidade. Outro exemplo que

pode desfazer equvocos se refere ao Morumbi, no ano de 1996. Este distrito, considerado um smbolo da pujana da capital paulista, apresentou-se, naquele ano, na stima posio como um dos distritos mais violentos da cidade. No Mapa da Excluso/Incluso Social da Cidade de So Paulo (SPOSATI, 1996), que analisou os 96 distritos da cidade segundo indicadores de autonomia, qualidade de vida, desenvolvimento humano e eqidade, o Morumbi foi classificado na dcima segunda posio entre os distritos, estando na faixa da incluso social. Dados divulgados pela pesquisa mostravam seu destaque, na cidade, no maior nmero de cmodos e banheiros por domicilio (caracterstica de suas manses) e na maior concentrao de rendimentos imobilirios ou taxa de lanamento de prdios residenciais, entre todos os distritos da cidade. Naquele ano ocorreram 27 assassinatos no Morumbi. Localizando espacialmente estes homicdios observa-se que 9 deles foram na favela do Real Parque, 10, incluindo uma chacina com 7 mortos, foi na favela do Jardim Panorama e 4 foram na favela do Porto Seguro totalizando 23 homicdios de moradores de favelas da regio. Tomando o nmero mdio de moradores por domiclio e o nmero de unidades habitacionais nestas 3 favelas, segundo dados da Secretaria da Habitao do Municpio de So Paulo, chega-se a um coeficiente aproximado de mortalidade por homicdios de 335 por 100.000 habitantes, nmero s comparvel localidades em situao de guerra! No entanto, o mais surpreendente constatar que no se comentou que naquele ano o Morumbi havia se apresentado como um local violento da cidade de So Paulo, ou seja, os coeficientes altssimos observados foram tomados como rotineiros. Em tempo, utilizando outra varivel da declarao de bito, observou-se que a ocupao das outras 4 pessoas assassinadas cujos endereos de residncia no se localizavam nas favelas eram vigilante, lavadeira, pintor de automveis e motorista. Este quadro grave das desigualdades sociais na especificao da violncia no Morumbi apenas um exemplo que permite demonstrar as condies de violncia cotidianas da cidade de So Paulo. Anlises semelhantes j foram exploradas pelo PRO-AIM com respeito a outros distritos heterogneos da capital paulista como na Vila Andrade (Favela do Paraispolis) ou na Vila Leopoldina (favela do CEAGESP), com resultados semelhantes. importante ressaltar que existem diversas pautas de investigaes epidemiolgicas em aberto com respeito aos homicdios na cidade de So Paulo. Uma, diz respeito especificidade da violncia em regies de altos ndices e aparentemente homogneas. J se observou, pelos dados do PRO-AIM, que a violncia na Brasilandia

se concentra na regio prxima ao Jardim Vista Alegre, enquanto no Jardim ngela os homicdios so mais espalhados. Outra pauta no explorada parte da observao de que numa mesma regio, o espao onde predomina a violncia nem sempre o mesmo onde predomina a mortalidade infantil e outros agravos relacionados s piores condies de vida, sugerindo determinaes muitas vezes diversas. Estes so alguns exemplos de especificaes que necessitam aprofundamentos posteriores em novos estudos e que podem ser desenvolvidos a partir da base de dados disponvel do PRO-AIM. Observa-se, pelos dados apresentados, que os homicdios na cidade de So Paulo apresentam altos nveis, so crescentes e apresentam uma distribuio desigual, sempre atingindo populaes nas piores situaes socioeconmicas, qualquer que seja a varivel social explorada da declarao de bito. Estes dados sugerem, ainda, a existncia de diferentes dinmicas locais na produo social da violncia na cidade e a necessidade de abordagens diferenciadas das situaes geradoras da violncia para cada um destes espaos. A anlise e acompanhamento das informaes sobre homicdios poderiam aprimorar as intervenes visando sua reduo e tornar-se parmetros para avaliao de metas. Este quadro revela, tambm, o fracasso na preveno e combate aos homicdios pelas medidas habituais. Estas tm sido setorizadas, sendo a mais comum o deslocamento e reforo de policiamento ostensivo. Parece claro que as dinmicas produtoras da violncia na cidade so generalizadas e qualquer deslocamento de policiamento, se eficaz em reduzir os nveis em uma regio especfica, deslocam tambm os crimes para regies diversas. Entre as possveis intervenes, um exemplo sempre citado de preveno e combate a violncia tem sido as medidas adotadas pela Prefeitura de Nova York voltadas tolerncia mnima a crimes leves. Estas medidas parecem ter sido eficazes para a cidade de Nova York que apresentou coeficiente de mortalidade por homicdios de 13,3 por 100.000 habitantes em 1996. O problema tomar uma medida isolada em Nova York como se fosse o projeto global. Em Nova York outros aspectos geradores da violncia j vm sendo abordados h mais tempo, tais como o combate ao trfico de drogas ou as polticas sociais voltadas s populaes de maior risco. Alm disso, o contexto econmico de desemprego e concentrao de renda no se apresentam, da mesma forma que em So Paulo, naquela cidade. Ou seja, no parece pertinente uma comparao da situao de Nova York com a situao de So Paulo, tomando apenas uma medida isolada e deixando de lado todos os outros determinantes geradores da violncia.

Experincia mais prxima da nossa realidade ocorreu em Cali na Colmbia quando o mdico sanitarista Rodrigo Guerrero assumiu a prefeitura da cidade, eleito por uma coligao de partidos de esquerda, implantou um programa de preveno e combate violncia denominado DESEPAZ (Desenvolvimento, Segurana e Paz). As medidas tomadas eram voltadas para uma abordagem ampla dos determinantes dos homicdios, entre outras violncias, englobando aes voltadas promoo da eqidade e desenvolvimento social, educao para a paz, fortalecimento institucional e estudo permanente sobre a violncia, com contribuies da epidemiologa. Entre as medidas destaca-se o estmulo criao de micro-empresas comunitrias, implementao de olimpadas inter-comunais estimulando os jovens a uma competio sadia, agilizao da justia, adequao delito e punio, reforma e reaparelhamento da polcia, desarmamento voluntrio, incluindo o "desarmamento" simblico de brinquedos infantis, proibio do porte de armas entre 18 horas de sexta e 6 horas de segunda-feira, proibio da venda e consumo de bebidas alcolicas aps meia-noite e criao de personagem na mdia que caracterizava o jovem estimulador da violncia - "el bibo bobo" (GUERRERO, 1996). Entre as medidas, incluiu-se a produo e divulgao sistemtica de informaes sobre a violncia atravs de informes epidemiolgicos semanais, que permitiam um aprofundamento do conhecimento sobre a violncia naquela cidade e orientavam a implementao de novas medidas. As intervenes conseguiram baixar o coeficiente de homicdios em 15% no primeiro ano de sua aplicao, o que representou uma grande conquista, dados os altssimos ndices de violncia naquela cidade e pas. Esta experincia tem inspirado a implementao de uma vigilncia epidemiolgica da violncia (CONCHA, et ai., 1996). A caracterstica mais importante desta proposta a implementao de um projeto global de preveno e controle da violncia que atravessa todos os setores da sociedade abordando seus mais diversos determinantes. Tomando-se as polticas sociais brasileiras recentes de distribuio gratuita da terapia anti-retroviral combinada para a Aids e o Cdigo Nacional do Trnsito, pode-se constatar os benefcios de projetos globais na reduo da mortalidade por alguns dos maiores problemas nacionais. Porm a implantao e manuteno destes projetos exige o engajamento da sociedade. O recente abrandamento da pontuao de infraes do Cdigo Nacional do Trnsito e a ameaa de descontinuidade do tratamento da Aids por falta de verba federal so apenas alguns exemplos das dificuldades no processo de manuteno de polticas sociais no Prasil, mesmo quando apresentam resultados positivos. Os grupos contrrios implementao dos projetos, seja porque se beneficiam ou lucram com os problemas, seja porque

competem pela distribuio dos oramentos institucionais, tambm se organizam e pressionam. Na ausncia de definies claras de prioridades por parte do Estado, cabe sociedade civil organizada as iniciativas para manter e implementar as polticas sociais necessrias. CONCLUSES A realidade dos homicdios na cidade de So Paulo ainda no foi suficiente para gerar a discusso de um projeto abrangente contra a violncia, nem a indignao da sociedade como um todo. A necessidade de um consenso social vai contra as iniciativas que tm sido desenvolvidas. A distribuio dos homicdios to desigual, que a violncia localizada nos grupos sociais vivendo em piores condies socioambientais, de alguma forma, parece aliviar as populaes de alta renda e maior poder de presso, que se contentam em buscar solues individuais ou mesmo coletivas de reforo do policiamento privado, alarmes, guaritas, travas de segurana, aplices de seguro, elevao dos muros, criao de condomnios fechados ou iniciativas de defesa pessoal. O que predomina, como demanda destes grupos sociais, a proteo dos ricos contra os pobres. O movimento Viva So Paulo, gerado pela indignao de parcela da sociedade em decorrncia do crime no Bar Bodega, exemplo de uma proposta que refora o aumento da segregao social. O Estado, em todos os nveis, restringindo quase sempre sua parcial atuao rea da segurana pblica, vai trocando de comando em resposta aos fracassos sucessivos. Enquanto isto, a violncia cresce, a cada semana morrem assassinadas mais de 100 pessoas em So Paulo, so cerca de 15 homicdios por dia, 12 deles na periferia, praticamente todos nos grupos vivendo em piores condies sociais. Neste contexto, a populao de So Paulo assiste amedrontada a elevao de seus homicdios como um programa de televiso. A violncia gera muito lucro e a sociedade, alicerada em valores como competio, liberdades privadas individuais e desigualdades naturais vai banalizando e relevando este grave problema. Neste contexto, a cidadania inexiste, os cidados so suprfluos, irrelevantes, sendo que a perda do direito vida se torna a ltima etapa de um percurso de privaes. Um projeto abrangente de preveno e controle dos homicdios na cidade de So Paulo, nos moldes da experincia de Cali-Colmbia, parece que vai ter que partir da parcela da sociedade afetada cotidianamente pelo problema, como algumas experincias

localizadas tm demonstrado. Apenas um projeto nascido no movimento popular organizado, de valorizao da solidariedade, da eqidade e da democracia pode ser um ponto de partida para a transformao ampla das condies produtoras da violncia na cidade e criao de um consenso social ciente da necessidade de ao. Um movimento com estas caractersticas seria respaldado pelo engajamento de parlamentares, tcnicos, pesquisadores, juristas, enfim de militantes em defesa da vida dos mais diversos campos de atuao, sensibilizados para a luta pelo fim da violncia. Neste projeto existe um papel para a epidemiologa. Esta pode participar com contribuies tericas e metodolgicas, analisando, produzindo e fornecendo informaes que instrumentalizem os atores sociais envolvidos no projeto e denunciando esta barbrie em que tem se transformado a vida social brasileira, em especial nas grandes cidades. O PRO-AIM, neste contexto e no seu mbito, permanece produzindo e monitorizando informaes cotidianas, aprofundando anlises, buscando a melhoria da qualidade das informaes, disponibilizando os dados para toda a sociedade interessada e divulgando informaes que possam contribuir para a denncia e transformao do quadro atual. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CEDEC (Centro de Estudo de Cultura Contempornea). Mapa de risco da violncia: cidade de So Paulo. So Paulo, CEDEC, 1996. CONCHA, A.; GUERRERO, R.; PHEBO, L.; MIGLINICO, A. Vigilncia epidemiolgica de homicdios y suicidios; Informe del Taller de Cali. Bol. Ofic. Sanit. Panamer., 120 (4):316-24,1996. DRUMOND, JR., M.; LIRA, M.M.T.A.; FREITAS, M. NITRINI, T.M.V. A Aids e os sistemas de informaes de mortalidade em nvel local: a experincia do PRO-AIM no Municpio de So Paulo. AIDS - Bol. Epidemiol. 9 (5):3-8, 96-7. DRUMOND, JR., M.; LIRA, M.M.T.A., FREITAS, M., NITRINI, T.M.V.; SHIBAO, K. Avaliao da qualidade das informaes de mortalidade por acidentes no especificados e eventos com inteno indeterminada. Rev. Sade Pblica, 33(3): 273-80,1999. GUERRERO, R. Exposio da experincia de abordagem dos homicdios em CaliColmbia em grupo de trabalho para implantao da vigilncia epidemiolgica da violncia no Estado de So Paulo coordenado pela Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, setembro de 1996.

MINISTRIO DA SADE Sistema de Informaes de Mortalidade, 1979-1996; dados de declarao de bito. Braslia, 1998. [CD-ROM] PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO Mortalidade e grau de instruo na cidade de So Paulo. Bol. PRO-AIM, (33), 1999. PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO Ocupao e mortalidade no Municpio de So Paulo. Bol. PRO-AIM, (24), 1997. RUTSTEIN, D.D.; BERENBERGER, W.; CHALMERS, T.C; FISHMEN, A. P.; PERRIN, E.B. Measuring the quality of medical care. N. Engl. J. Med, 294:582-88, 1976. SPOSATI, A. coord. Mapa da excluso/incluso social da Cidade de So Paulo. So Paulo, EDUC, 1996. STEPHENS, C ; TIMAEUS, I.; ACKERMAN, M.; AVLE, S.; MAIA, P.B.; CAMPANRIO, P.; DOE, B.; LUSH, L; TETTE, H.; HARPHAM, T. Environment and health in developing countries: an analysis of intra-urban differentials using existing data. So Paulo, London School of Hygiene & Tropical Medicine. Fundao SEADE, 1994.

SUMMARY: This article aims at describing and discussing the epidemiology of homicide in So Paulo City with emphasis on its social inequalities. The study used data and the experience of the Program for the Improvement on Mortality Information of So Paulo City (PRO-AIM). The empirical results show that the importance, dimension and trend of the homicides are on the increase in So Paulo City, and bring to light the large social inequalities in all the analyzed aspects based on death certificate variables. The intra-urban space distribution reveals that indicators are high in the periphery and old derelict downtown areas. The differentials were also analyzed in a district with good social conditions. Homicide prevention and control proposals are discussed and emphasis is placed on a broad range project that takes into account the complexity of multiple determinants and the specific dynamics that produce violence in different areas. The article concludes that a project based on social solidarity, equity and democracy can only emerge from the organization of the affected social groups in partnership with militants for the defense of life coming from all fields of action. Epidemiology plays an important role in this process contributing to the monitoring of violence, production of specific knowledge and supplying information to social actors engaged in changing the conditions that produce violence. KEY WORDS: violence epidemiology, social inequalities, mortality, homicides, urban segregation.