Dossi " Psicologia, Violncia e o Debate entre Saberes" ______________________________________ Endereo para correspondncia: Maria Abigail de Souza. Av. Professor Mello Moraes, 1721, Bloco F, sala 18, CEP: 05508-030, Cidade Universitria, So Paulo, SP, Brasil. Anlise da destrutividade em adictos a drogas: contribuio a uma abordagem psicoteraputica
Maria Abigail de Souza Universidade de So Paulo Brasil
Renata Galves Merino Kallas Universidade de So Paulo Brasil
Resumo A compreenso terica do fenmeno de adico a drogas, bem como a anlise da destrutividade presente na dinmica transferencial destes pacientes revela-se fator imprescindvel para melhor direcionamento interventivo, na medida em que esta destrutividade evidencia-se no s como fonte de perturbao do desenvolvimento psquico, mas tambm pela grande dificuldade que representa para uma abordagem psicoteraputica. Neste trabalho, objetiva-se demonstrar a importncia da anlise da destrutividade em adictos a drogas, o que ser realizado atravs da apresentao de suas excessivas manifestaes de violncia e agressividade. Expresso destrutiva que ser ilustrada a partir de resultados obtidos com sujeitos adictos a drogas, 39 pacientes em situao de psicodiagnstico e 26 pacientes em psicoterapia de orientao psicanaltica, atendidos pelas autoras em instituies pblicas de Sade Mental, em Centros de Sade vinculados ao problema de lcool e Drogas e na Clnica Psicolgica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Ser discutida a importncia dos aspectos destrutivos observados no diagnstico psicolgico, no que concerne s vinculaes com o narcisismo e as relaes objetais, pressupondo diferentes nveis de estruturao psquica. Os dados obtidos em psicoterapia sero objeto de consideraes e sugestes para indicao de interveno psicoteraputica de maior eficcia. Palavras-chave: Droga (Vcio), Agressividade, Teste de Rorschach, Psicoterapia Psicanaltica.
Analysis of destructivity of drug addicted: Contribution to a psichotherapeutic approach
Abstract The theoretical understanding of the phenomena of the drug addiction, as well as the analysis of the destructivity, existing in the transferential dynamics of these patients, reveals itself as an essential factor, in so far as this destructivity reveals itself not only as a disturbance source of the psychic development, but also to the great difficulty that it represents for a psychotherapeutic approach, which leads to the need of distinguishing between a destructivity more linked to the violence or to the aggressiveness, for a better interventive direction. This articles objective is to demonstrate the importance of the destructivity analysis regarding drug addicts, which will be performed through the presentation of its excessive manifestations of violence and aggressiveness. The destructive expression will be illustrated based on results obtained with drug addicted individuals, 39 patients in a situation of psychodiagnostic and 26 patients in psychotherapy of psychoanalytic orientation, in Mental Health public institutions, in Health Centers linked to the Alcohol and Drug problem and in the Psychological Clinic of the Instituto de Psicologia of the So Paulo University. The importance of destructive aspects, as observed in the psychological diagnosis will be discussed, regarding the links with narcissism and object relations, assuming different levels of psychic structure. Data obtained in psychotherapy will be object of considerations and suggestions for indication of psychotherapeutic intervention with higher efficiency. Keywords: Drug Dependency, Aggressiveness, Rorschach test, Psychoanalytic Psychotherapy. 378 Souza, M. A., & Kallas, R. M.
1. Adico A etimologia latina do termo adico remete submisso do devedor inadimplente ao credor, que podia fazer daquele seu escravo. Optou-se pela utilizao desse termo, acompanhando a tendncia dos estudos franceses acerca do fenmeno (Blondel, 2004; Brusset, 2004; Chauvet, 2004; McDougall, 2004; Valleur & Matysiak, 2002, 2006), que enfatizam precisamente o carter de escravizao dos indivduos adictos a uma nica soluo para escaparem do sofrimento psquico, com menor nfase na especificidade do produto/objeto de adico utilizado.
2. Funcionamento psicodinmico A maioria dos estudiosos das adices no postula a existncia de uma estrutura especificamente toxicomanaca (Timsit & Leduc, 1981; Bergeret, 1983, 1991; Olievenstein, 1985; Morel, Herv & Fontaine, 1997; Sztulman, 1997; Herv, 1998; Souza, 1998; Pacheco Filho, 1999; Berendonk & Rudge, 2002; Bittencourt, 1993, 2003; Rabinovich, 2003; Brusset, 2004; Chauvet, 2004; Escobar, 2006; Freire, 2006), mas sim diferentes modos de funcionamento, destacando ora as angstias e defesas peculiares, ora o modo de organizao ou esboo de estruturao, sempre com referncia s j conhecidas estruturas psicopatolgicas. Talvez a controvrsia esteja ligada complexidade dos quadros toxicomanacos observada por Olievenstein (1985), quando assinala que : o toxicmano sempre um pouco parecido com alguma coisa que ele (terapeuta) j viu: um pouco de psictico, um pouco de manaco depressivo, um pouco de perverso, um pouco de homossexual, etc. Um pouco, mas no exatamente com variaes para cada indivduo, e para o mesmo indivduo, a cada etapa do atendimento teraputico. (p. 82). Bittencourt (1993) e Berendonk e Rudge (2002) tambm destacam a dificuldade diagnstica desses casos, principalmente se vigorar a relao de necessidade com o objeto- droga, pois, nesse caso, as relaes do sujeito com a fantasia e com o desejo estaro obscurecidas pelo uso da droga. Alguns, como Bergeret (1983, 1991), Herv (1998) e Morel, Herv e Fontaine (1997), descrevem peculiaridades do funcionamento dos drogadictos de acordo com a estrutura de personalidade, e outros aproximam esse modo de funcionamento quele apresentado nos estados-limite (Brusset, 2004; Chauvet, 2004; Sztulman, 1997). Bergeret (1983, 1991) identifica que a maior parte das pesquisas epidemiolgicas mostram que prevalecem os toxicmanos de personalidades mal-estruturadas, as quais nomeia personalidades depressivas no se podendo falar de estrutura, mas sim em organizao. Caracteriza-as por personalidades que exibem uma importante imaturidade afetiva, impedindo o indivduo de se estruturar solidamente, seja segundo o modo neurtico, seja segundo o modo psictico. Correspondem a indivduos mal-organizados afetivamente, com medo do isolamento devido angstia interior, pouca confiana neles prprios, que os obriga a procurarem compulsivamente a adeso a um grupo de semelhantes. Alm disso, a inscrio edipiana no pde representar o plo estruturador do conjunto da personalidade e o imaginrio genital encontra-se bloqueado, na ausncia de suficientes integraes pulsionais. O desejo jamais suscetvel de elaborao e h necessidade de uma remisso s iluses do processo primrio que reclama solues imediatas, vindas do exterior. Essas personalidades mal-estruturadas assemelham-se s descries de Green (1990) com relao s estruturas-limite ou casos- limite, compreendidas como uma espcie de estrutura geral que indeterminada, mas que pode se voltar tanto para o lado da depresso, como para o lado da perverso, da toxicomania e da psicose. como se no interior da estrutura psquica os ncleos psicopticos, perversos, toxicomanacos, depressivos e delirantes travassem uma luta para estabelecer qual deles conseguiria apoderar-se da totalidade da estrutura psquica. Sztulman (1997) observa que os mecanismos de defesa, a natureza da angstia e, de maneira mais geral, a economia dos sujeitos toxicmanos remete, com frequncia, ao que os especialistas observam nos estados- limite de personalidade. Brusset (2004) tambm afirma que por extenso do quadro da clnica dos estados- limite que a adico explicada pelos problemas de identidade, pelo falso-self Destruti vidade em adictos a drogas 379
adaptativo, pelas dificuldades de relao afetiva, pela depressividade, pela angstia, pelo vazio e, do ponto de vista metapsicolgico, pelo polimorfismo e pela ineficcia dos mecanismos de defesa, que no impedem a angstia, a aflio, ou mesmo o desespero. Acrescenta-se a isso a ausncia aparente de ancoragem na organizao edipiana, a importncia dos mecanismos de clivagem e de projeo, a destrutividade, a fragilidade narcsica no relacionamento com os objetos que esto sempre longe demais ou perto demais, entre o abandono e a intruso. Chauvet (2004) no menciona literalmente os estados-limite, mas afirma que a busca desmedida de um objeto a ser consumido, reflexo de um apetite sem investimento, uma verdadeira batalha cotidiana a que se entregam esses sujeitos para tentar manter um equilbrio econmico sempre ameaado pela oscilao permanente entre a necessidade do objeto e a salvaguarda narcsica. Configura-se, dessa forma, uma problemtica da separao do objeto, cuja perda impossvel em razo de sua funo narcsica fundamental. Por outro lado, McDougall (1984) delimita uma suposta estrutura adictiva, em que a atuao representaria uma maneira compulsiva de evitar um transbordamento afetivo, e mais tarde, (McDougall, 2004), vai instituir uma distino em funo da presena de angstias neurticas, que impedem o acesso ao prazer sexual e narcsico e as angstias psicticas em pacientes severamente adictos, que ameaam o sentido de identidade, de integridade corporal e da prpria vida.
3. Etiologia e desenvolvimento da adicco Olievenstein (1985) localiza as possveis origens dessa dinmica no desenvolvimento precoce do futuro toxicmano, na relao com a me que no teria possibilitado a vivncia do estgio do espelho de forma plena. Essas observaes assemelham-se s de McDougall (2004), que, em termos winnicottianos, destaca as relaes iniciais me-beb como determinantes quanto s origens de certos modos de funcionamento psquico, dentre os quais aqueles que tendem a buscar objetos de adico. Ressalta que o tipo de relao vivida nessa poca pode ser decisivo no que concerne tanto ao desenvolvimento dos fenmenos transicionais, quanto instaurao na criana da crena em sua capacidade para desenvolver suas prprias fontes psquicas a fim de atenuar suas tenses afetivas. A autora hipotetiza que em razo de suas angstias e de seus medos e desejos inconscientes, uma me potencialmente capaz de criar em seu beb uma relao adictiva tanto sua presena quanto aos seus cuidados. Da pode sobrevir o risco de que a criana no chegue a adquirir uma representao de uma me interna cuidadora, a qual, normalmente, poderia lhe oferecer a capacidade de se identificar a este objeto interno para suportar os estados de sofrimento psquico. A criana que no chega a uma tal representao permanecer incapaz de suportar os momentos de tenso de origem interna ou externa, de forma a buscar sempre solues paliativas, assim como o fazia em pequena, no mundo externo. Dessa forma, a alimentao, as drogas, o tabaco, o lcool, ou outros podem temporariamente servir como esses paliativos do stress psquico e, dito de outra maneira, preencher uma funo maternal que a pessoa adicta incapaz de proporcionar a si mesma.
4. Violncia e agressividade A busca de compreenso da etiologia da adico a drogas passa por uma observao paralela ao que sucede com as manifestaes de violncia e agressividade no desenvolvimento do indivduo, pois muito do que referido s possveis origens das condutas antissociais e de agresso destrutiva encontra estreita correspondncia com o que ocorre na criana que, no futuro, recorrer a objetos de adico. As manifestaes agressivas, a princpio, seriam espontneas e necessrias na criana e somente vo se estabelecendo como agressividade destrutiva a partir da interao com o ambiente. Isto o que postula Klein (1927/1996, 1933/1996, 1934/1996) quando afirma haver tendncias criminais presentes no curso do desenvolvimento de todas as crianas, inclusive das normais. Winnicott (1966/1994) tambm se refere a amor e dio como elementos constitucionais, que envolvem agresso, mas que a princpio a criana no tem uma inteno destrutiva. Ela apenas um sinal de vida, de vitalidade, como que um movimento muscular para comear a discriminar o eu e o no eu. Algo que teria a ver com a voracidade, um amor apetite primrio, que no visa causar dano ao objeto. 380 Souza, M. A., & Kallas, R. M.
Falando-se de vida e vitalidade, podemos nos remeter pesquisa realizada por Bergeret (1994) sobre o termo violncia, o qual ele nos informa que decorre de um radical indo- europeu, que em sua passagem para o grego e para o latim (vita), define somente a vida, a fora vital, o el da sobrevivncia, e que em sua origem o termo s se relaciona com a ideia de vida, no implicando qualquer conotao destrutiva ou ertica. Ele acrescenta que o psicanalista no pode se deixar levar pelo sentido derivado desse substantivo, sobretudo quando utilizado no plural, porque o uso comum induz a uma confuso entre as noes de violncia e agressividade. E que o psicanalista possui modelos claros destas noes, principalmente no que tange agressividade, mas tambm no que concerne violncia, pois, desde 1897, Freud fala de uma crueldade instintiva primitiva presente tanto na criana, quanto no selvagem, no sendo questo de dio, nem de amor. Diante de dados clnicos, o psicanalista no deve confundir a violncia instintual primitiva com os destinos desta no domnio da psicopatologia. Para compreender os pacientes no cotidiano clnico, no se deve confundir violncia e agressividade, o que Bergeret (1994) procura diferenciar sob o ponto de vista da natureza, do objetivo e da relao com o objeto da pulso: a violncia apenas um instinto primitivo, talvez isolvel em estado puro e nascente, cujo objetivo limita-se satisfao da necessidade de sobrevivncia narcsica. A manifestao desta violncia, mesmo em ato, no d lugar ao prazer nem ao dio. Na simples violncia, o objeto conserva um papel mais modesto, mais prximo de um no eu elementar, do que um objeto autorizando uma relao introjetvel na sua ambivalncia erotizada. O self violento permanece direcionado a uma problemtica narcsica, ele s pensa em si mesmo. a disposio agressiva j pressupe uma mistura pulsional entre camadas violentas e sexuais. O agressivo obtm prazer em fazer mal ao objeto, isto por razes conflituais e relacionais precisas, colocando em jogo o imaginrio triangular edipiano e a ambivalncia afetiva. Trata-se de fazer o maior mal possvel ao objeto, obtendo o mximo de prazer, sem parar de pensar que este objeto permanece ligado representao de um prazer interdito. Para Bergeret (1994) esta distino bastante importante nos pacientes limites-depressivos, principalmente aqueles que apresentam excessiva carncia narcsica. Adotando posio intermediria entre Bergeret e Freud, que procura reunificar estes termos em torno da concepo de pulso de morte ou de destruio, Green (1994) prope distinguir diversos tipos de violncia e reunir noes prximas como agressividade e dio em um conjunto, em conexo com a pulso de morte. Ele considera aceitvel a pulso de morte como teoria e que a destrutividade seja parte integrante e fundamental da estrutura psquica humana. Concebe a ideia de uma fonte comum para as pulses de vida e de morte, mas julga que se deva fazer diferenciaes entre elas, sem que se esquea que pode ocorrer a intricao e a desintricao destas pulses. Assim, do lado das pulses de vida, ele coloca as pulses de autoconservao, narcsica e objetal erticas e agressivas. Observa tambm que, na experincia analtica, a violncia a fora latente que gira em torno de toda transferncia e que absurdo julgar que ela possa estar ausente. O papel do objeto frente violncia o de assegurar a ligao, de conferir sentido a ela e de ajudar a assimilar a violncia pulsional transformando-a. Nesta fala, em um Colquio de Mnaco intitulado Os destinos da violncia, Green (1994) afirma suas posies de forma bastante abrangente, indo alm da questo psicopatolgica, que o foco deste trabalho e de outras apresentaes de renomados psicanalistas que fizeram parte deste evento. Mas, ao falar de transformao da violncia pulsional, remete-nos novamente a Freud, quando este solicitado por Einstein em 1932, para se pronunciar, como conhecedor do gnero humano, sobre a seguinte questo: Que se pode fazer para desviar os homens da fatalidade da guerra? A resposta-texto de Freud recebeu o ttulo de Por que a guerra? (1933/1976) e parece- nos apropriada a este contexto, pois ele utilizou o termo Violncia para opor ao termo Direito, substituindo a oposio Poder x Direito, mencionada por Einstein. Trata-se, de acordo com o prprio Freud, no de uma resposta prtica, mas de uma simples indicao de como se apresenta o problema da preveno das guerras, de um ponto de vista psicolgico. Ele comea afirmando que os conflitos de interesse entre os homens so fundamentalmente resolvidos pelo recurso violncia. Que assim no reino animal, do qual o homem no pode se excluir; mas no homem acrescentam-se Destruti vidade em adictos a drogas 381
os conflitos de opinio que atingem as mais altas esferas de abstrao e que parecem exigir uma outra tcnica de arbitragem. Freud (1933/1976) segue afirmando que na horda humana era a superioridade muscular que decidia quem devia ter alguma coisa ou realizar sua vontade, que foi substituda pelos instrumentos e pelas armas, e com estas a superioridade intelectual passou a suplantar a fora bruta, mas a inteno ltima do combate permaneceu a mesma. No curso da evoluo, um caminho conduziu a violncia ao direito. Qual? A grande fora de um pode ser compensada pela unio de diversos fracos: a unio faz a fora. Vemos que o direito a fora de uma comunidade, mas trata-se sempre de uma violncia. A diferena que se trata no mais da violncia de um indivduo que se impe, mas da violncia da comunidade. Para que esta transio da Violncia ao Direito ocorra, esta reunio de diversos deve ser estvel e duradoura. Outra forma de mudana do Direito advm das mutaes culturais dos membros da comunidade. Tudo que promove desenvolvimento cultural trabalha contra a guerra. Mudanas psquicas que so paralelas ao processo cultural so evidentes e desprovidas de toda ambigidade. Elas consistem em deslocamento progressivo dos objetivos pulsionais e uma limitao das presses pulsionais. Acompanhando esta comunicao de Freud, passamos a refletir sobre as possibilidades de mudanas da pulso destrutiva humana que poderiam ocorrer tambm nos processos psicoterpicos e mais especificamente sobre a evoluo da violncia para a agressividade destrutiva e as respectivas transformaes que contribuem para o desenvolvimento, propostas por Bergeret.
5. Narcisismo, depresso e desenvolvimento Em seu famoso artigo, Para introduzir o narcisismo (1914/1976), Freud procura determinar o que sua teoria poderia contribuir para a compreenso e o tratamento da psicose, estabelecendo as distines desta com a neurose, principalmente no que concerne ao narcisismo. No seu entender, o narcisismo, o amor a si mesmo, precede, como o autoerotismo, a noo de relao de objeto, sendo este um ponto nodal diferenciador entre psicose e neurose. Refletindo sobre a situao de vulnerabilidade do beb humano, com sua incapacidade de fazer face s suas prprias necessidades, ele identifica o papel que esta vulnerabilidade desempenha na organizao do narcisismo primrio. Amar (2009) interpreta esta abordagem freudiana do narcisismo primrio como um perodo da vida do beb que inspirou muitos psicanalistas, dentre eles Melanie Klein (1952), cuja concepo da continncia do beb pelos cuidados maternos sugere que a me fornece ao beb um objeto interno ao funcionamento psquico com o qual o beb pode se identificar, chegando a conceber um fantasma de mundo interior e de mundo exterior. Esta autora concebe ainda a existncia de relaes psquicas precoces entre o beb e o mundo externo, isto , a me, o pai e outras pessoas que cuidam do beb, como marcadas por um fenmeno normal, tendo uma funo de defesa contra a angstia, mas que suscetvel de assumir uma dimenso patolgica pela intensidade excessiva ou por sua rigidez. Trata- se da identificao projetiva e introjetiva, que so plasmadas nas primeiras experincias de alimentao, do segurar o beb nos braos, do contato pele com pele, que vo favorecer a introjeo pelo beb de um objeto interno maternal suficientemente bom para proteg-lo e anim-lo. Contudo, quando o beb atormentado por dores e mal-estar interno, ele projeta-os para fora e tem necessidade de que estes elementos negativos no retornem para ele, havendo a necessidade de um objeto que possa receber e conter estes elementos. o mecanismo de identificao projetiva que sempre se acompanha de uma clivagem do objeto em bom e mau. A criana evolui entre duas posies: esquizo-paranide e depressiva. A primeira caracterizada pela persecutoriedade, a clivagem do objeto, mas tambm o temor da retaliao por parte do objeto ferido ou agredido fantasmaticamente. A posio depressiva que corresponde capacidade da criana a conceber um objeto de amor unificado, uma pessoa nica, eventualmente insubstituvel, que pode ser perdida. Uma dificuldade particular de sustentao da posio depressiva no que ela tem de fecundo e criativo, de reconhecimento da unidade e da individualidade da pessoa humana pode levar sob o efeito de um sentimento de culpa inconsciente ao sentimento de uma dor moral profunda por ter perdido irremediavelmente o objeto de amor, como se observa na depresso 382 Souza, M. A., & Kallas, R. M.
melanclica, ou nas fortes depresses por perda de continncia na criana e no adolescente. Ainda de acordo com Amar (2009) o dio do amor e as defesas violentas contra a angstia depressiva so noes que no entram no mbito da psicose, nem da neurose e que se revestem de uma certa importncia psicopatolgica no momento atual, pois ela esto implicadas nas patologias perversas e adictivas. Tais tipos de defesas so caracterizadas pela decepo com o lao objetal relacionado com a qualidade insuficientemente boa do objeto, ou com uma agressividade muito forte do sujeito em sua identificao projetiva. A organizao libidinal de tais estruturas que se integrariam bem nos estados limites leva-os a se afastarem de uma relao afetiva com um objeto humano, sempre aleatrio em sua resposta, e a se voltarem preferencialmente para uma relao com um objeto concreto e s sensaes que ele pode induzir, como o caso da droga para o adicto. Nestas estruturas que podemos encontrar no mbito da psicoterapia o que Resnik (1994) chama de narcisismo destrutivo e que se desenvolve em conexo com os conceitos de ferida narcsica e reao teraputica negativa. Para ele, no nvel da transferncia, as reivindicaes infantis e a avidez do paciente vo provocar sentimentos de inveja em relao ao terapeuta, que o coloca em contato com aspectos de seu mundo interno, por ele desconhecido. Se o paciente muito orgulhoso, ele encontrar enorme dificuldade para tolerar uma ajuda, um esclarecimento, da parte de um outro, o terapeuta. Ele padece de um conflito entre ter necessidade de ajuda e atacar a mo que lhe estendida. Esta situao conflitual, intrapsquica e intersubjetiva ou relacional cria uma situao repetitiva e circular, que faz parte daquilo que se pode chamar de reao teraputica negativa. Anderson (1994) nos alerta para as defesas violentas contra as angstias da posio depressiva, particularmente nestes pacientes que funcionam em um nvel mais borderline ou narcsico, pois a posio depressiva configura- se para eles um estado vagamente distncia e temido, devido ameaa de confronto entre um self frgil e os sofrimentos que eles no podero suportar.
Objetivo Neste trabalho, pretende-se demonstrar a importncia da anlise da destrutividade de adictos a drogas, atravs da apresentao de suas excessivas manifestaes de violncia e agressividade, que permeiam suas falas nas entrevistas iniciais, nos resultados obtidos no mtodo de Rorschach, dados constituintes de processo psicodiagnstico e no registro do discurso na interveno psicoteraputica.
Justificativa A importncia desta anlise reside na possibilidade de maior compreenso do diagnstico psicolgico, essencial para a direo do tratamento, sabendo-se da expressiva dificuldade deste grupo clnico em investir e aderir a intervenes psicoterpicas, qualquer que seja a abordagem, mas especialmente de orientao psicanaltica. Considerando-se que a ampliao do conhecimento e da discusso sobre a dinmica especfica desses pacientes possa auxiliar na construo de estratgias de interveno mais adequadas, espera-se que este trabalho possa ser uma contribuio neste sentido, a partir da experincia clnica das autoras.
Mtodo 1. No processo psicodiagnstico Sujeitos 39 pacientes (38 do sexo masculino e 01 do sexo feminino), dependentes de maconha e/ou cocana h pelo menos um ano.
Instrumentos Entrevistas semidirigidas. Mtodo de Rorschach em aplicao individual.
Procedimentos Os pacientes passavam por algumas entrevistas iniciais, cuja quantidade variava em funo da demanda particular de cada caso, eram submetidos ao Mtodo de Rorschach e, posteriormente recebiam a devolutiva do processo psicodiagnstico, com eventual indicao psicoterpica de orientao psicanaltica na Clnica Psicolgica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (IP/USP).
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Anlise de dados O Mtodo de Rorschach foi aplicado, classificado e avaliado de acordo com o Sistema Francs (Rausch de Traubenberg, 1998; Chabert, 2003, 2004). Os dados do Psicodiagnstico, incluindo Entrevista e Mtodo de Rorschach foram analisados quantitativa e qualitativamente, mas neste estudo sero apresentados apenas os relativos ao tema em foco.
2. No processo psicoterpico Sujeitos 26 pacientes (24 do sexo masculino e 02 do sexo feminino), cujas drogas de escolha so a maconha e/ou a cocana, com a prevalncia desta ltima, dependentes h pelo menos um ano. H expressiva prevalncia de sujeitos do sexo masculino por disparidade na busca espontnea por tratamento na instituio onde a pesquisa interventiva foi realizada. A faixa etria predominante vai de 17 a 25 anos. Alguns destes pacientes passaram pelo psicodiagnstico antes da psicoterapia na Clinica Psicolgica do Instituto de Psicologia da USP, e outros vieram diretamente para a Psicoterapia por indicao externa.
Procedimentos Os pacientes foram atendimentos individualmente em sesses com durao de 50 minutos e frequncia de uma ou duas vezes por semana.
Anlise de dados As sesses foram registradas aps sua realizao e aqui sero apresentadas algumas vinhetas focalizando as manifestaes que pretendemos ressaltar.
Resultados e discusso 1. No processo psicodiagnstico A) Entrevista a) Dados pessoais e relativos ao consumo de droga: Em sua maioria, so indivduos solteiros, na faixa etria entre 17 e 23 anos, de baixa escolaridade. O motivo para a busca do atendimento era parar o consumo da droga, sendo a cocana a droga mais consumida, seguida pela maconha. A maior frequncia em relao idade de incio do consumo ocorre entre 11 e 17 anos. A maioria faz uso cotidiano e individual da droga. Os efeitos mais esperados com o consumo da droga relacionavam-se fuga da realidade, esquecer os problemas, diminuir a tenso e no se deprimir.
b) Aspectos afetivo-relacionais Na infncia e adolescncia, quase 90% destes indivduos tiveram dificuldades nas relaes com os pais, seja porque eles eram agressivos, adictos a drogas ou eram pais ausentes (62%), seja porque os pais eram separados de suas mes (23,5%). Por outro lado, as ms relaes com as mes apresentam menores propores, s vindo a se tornar mais difceis a partir do consumo de droga. As relaes com suas namoradas ou esposas so consideradas boas por 15% deles, enquanto outros mencionam a existncia de conflitos (41%) e outros no mantm relaes afetivas no momento (44%). No que concerne sexualidade, os problemas situam-se no registro da homossexualidade, bissexualidade ou da falta de relaes afetivo-sexuais (36%). Aqueles que mantm relaes heterosexuais (65%) dizem que a droga no afeta seus relacionamentos de forma significativa. Estes pacientes consideram que sua capacidade de manter bom relacionamento boa e normal (58%) enquanto que 41% consideram-se tmidos e inibidos.
B) Mtodo de Rorschach a) Abordagem quantitativa e qualitativa 1. Determinantes cinestsicos As cinestesias humanas (K) so de boa qualidade em sua maioria. Este tipo de movimeno ativo est concentrado na prancha III, onde se encontram figuras humanas femininas e indefinidas. Como o grupo constituido majoritariamente por indivduos do sexo masculino, poder-se-ia esperar que a frequncia de representaes masculinas fosse maior, o que sugere a tendncia de inverso no processo de identificao sexual. Quanto s percepes humanas sexualmente indefinidas, isto poderia caracterizar a impossibilidade de assumir uma posio sexual. provvel que haja um temor da figura masculina, pois o maior nmero de representaes humanas 384 Souza, M. A., & Kallas, R. M.
masculinas encontra-se nos contedos parahumanos e fantsticos, em geral na prancha IV. A representao de relaes entre os personagens reduzida, havendo quase que a mesma proporo de relaes positivas e negativas, destacando-se nestas as agressivas e persecutrias, o que sugere vivncias afetivas bastante ambivalentes. Prevalece a tonalidade desagradvel nas representaes, talvez pela dificuldade que os sujeitos encontram frente ao relacionamento humano. Da a necessidade de se esconder sob uma segunda pele, representada pela colocao constante de roupas e acessrios nos personagens. As cinestesias animais (kan) encontram- se sobretudo nas pranchas V, VIII e X, com boa qualidade formal em sua maioria, indo do mais forte ao mais fraco animal, numa oscilao que lembra a valorizao e a desvalorizao em termos de imagem. A expresso de relaes entre os animais mostra a prevalncia de tonalidade desagradvel e de contedos agressivos, o que nos leva a pensar que aquilo que j fora evidenciado com os humanos exacerbou-se nos animais. Sabendo-se que representaes projetadas nos animais configuram-se mais primitivas e menos integradas personalidade atual, observa-se a tentativa de reprimir as pulses agressivas, consideradas como inadequadas no plano das relaes humanas. Nas cinestesias de objeto ou foras da natureza (kob), a nfase colocada no simbolismo feminino/maternal nas pranchas II e IX e no simbolismo sexual da prancha VI. A projeo do movimento privilegia as pulses agressivas e sexuais, que no encontram uma expresso mais socializada, gerando assim permanente conflito.
2. Determinantes de cores Nestas respostas, o maior nmero concentra-se naquelas que utilizam prioritariamente a cor e secundariamente a forma (CF), atravessando uma extensa gama de contedos nas pranchas coloridas. O que caracteriza menor capacidade de controle dos afetos e uma expresso emocional lbil. O uso do vermelho nas pranchas II e III est ligado agressividade e sexualidade, com uma expresso afetiva regredida. 3. Determinantes de tonalidades(claro- escuro) As respostas de tonalidades puras (E) mostram absoluta prevalncia da difuso nas imagens, cujos contedos denunciam a fragilidade, a fluidez e a instabilidade, em funo dos limites e contornos mal definidos, ou so de nvel regredido, como se os sujeitos padecessem de uma fraqueza egoica que no possibilitasse se construir em torno de um ncleo slido. Nas respostas de tonalidade com a forma secundria (EF), os contedos so mais diversificados, mas eles acentuam o carter fluido das representaes. As respostas de textura so mais frequentes nas pranchas VII e IX, de teor menos agradvel, parecendo remeter s relaes objetais precoces. Nas respostas em que a forma prioritria ao sombreado, surgem textura e difuso na mesma proporo, a primeira mais ligada aos contatos corporais precoces e a segunda busca de controle dos sentimentos de falta de segurana e de limites corporais.
4. Outros Contedos Segundo Chabert (2003), os contedos podem ser analisados em suas valncias agressiva, regressiva e sexual, podendo ser representados em diversas categorias de contedo. Neste grupo de pacientes, a valncia agressiva foi a mais frequente, representada em contedos menos evoludos. Os contedos anatmicos mais frequentes referem-se a trax, pulmo e coluna vertebral. Por outro lado, o percentual de angstia patolgica acima de 12% leva a pensar em preocupaes corporais que, associadas s constantes respostas de difuso, refletem a dificuldade de integrao da imagem corporal, uma identidade difusa, representada por imagens humanas envoltas emfumaa.
5. Contedos de valncia agressiva Independentemente da categoria dos contedos, identificam-se expresses agressivas e violentas em diversas respostas. Por exemplo, em figuras fantsticas (duendes prestes a sarem no tapa, duende de touca escondendo algo que no uma faca); em animais (arrancaram a cabea do gorila e espirrou sangue, um rato saindo do corpo de um canguru, porco espinho que morde, porco com cara de mau,um grilo querendo pular de raiva, insetos formando um tringulo de ataque e leo de boca aberta); nos Destruti vidade em adictos a drogas 385
Elementos(fogo); (em Fragmentos (furaco, ciclone, vulco); em Plantas (folha seca, pontuda, um tronco entrando em um corpo); em Objetos (espada, lana, alicate, machado e bumerangue); em respostas puras de Sangue; na Abstrao, temos a discrdia. Alm dos Contedos Agressivos, vale destacar: as atitudes durante a aplicao que tambm evidenciam a tendncia oposio, como o excesso de giros da prancha na posio contrria solicitada; o excessivo nmero de percepes de espao em branco, que alm de ser uma oposio, no sentido de perceber o fundo e no a figura, tambm falam de uma sensibilidade falta e ao vazio.
6. Fenmenos Especiais Neste grupo, as respostas reflexo apresentam-se sobretudo nas pranchas VI e VIII e as respostas especulares na prancha III. No entanto, o raro fenmeno de recusa da simetria deve ser sublinhado, pois, assim como as respostas especulares, configura-se como representativo de um narcisismo exacerbado. O sujeito, ao invs de ver duas imagens nas manchas simtricas, v apenas um lado, o que seria anlogo ao fato de no poder ver ou considerar o outro no plano das relaes humanas. Seria a centrao sobre si mesmo, caracterstico do funcionamento narcsico. Tal fenmeno tambm foi observado por alguns pesquisadores rorschachistas, participantes do grupo suio de Lausanne coordenado por Rossel, em especial, Collete Merceron (2005) em seu trabalho com psicopatas.
Discusso sobre o Psicodiagnstico Pelas entrevistas, pode-se supor que a grande maioria desse grupo passa por conflitos que dificultam o estabelecimento de relaes afetivo-sexuais saudveis. Em geral, no dispuseram de um ambiente familiar que favorecesse um bom desenvolvimento psicolgico, seja pela falta de apoio paterno, seja pela atitude ambgua das mes, que se configuram como presena concreta, mas pouco continentes s necessidades dos filhos. Ao ouvirmos estas mes, no incio do atendimento a seus filhos, pudemos vrias vezes depreender de suas falas e atitudes aquela me mencionada por Winnicott (1956/1994) em seu livro Privao e Delinquncia, que pode ter proporcionado alguma continncia at certo ponto do desenvolvimento da criana e que a partir de alguma mudana interna e/ou externa, sua capacidade de conter as angstias da criana e de se preocupar com ela, foi duramente atingida. No Rorschach, temos resultados que revelam tanto aspectos neurticos, quanto alguns prximos psicose. No nvel neurtico, identificamos as dificuldades no estabelecimento de relaes, com certa ambivalncia, pois alm de relaes amistosas, vemos a predominncia de relaes marcadas por agressividade. H evidentes dificuldades no processo de identificao secundria, mas a maioria parece ter alcanado alguma integrao no estabelecimento da identidade, ainda que de forma frgil e oscilante. Neste ponto que se aproximam, mas tambm diferem do funcionamento psictico, cuja dinmica marcada por uma identidade no integrada. Razo pela qual so identificados pelos psicanalistas, estudiosos mais recentes das adices, como estados-limites, casos- limites ou estruturas-limite (Green, 1990; Sztulman, 1997; Brusset, 2004; Chauvet, 2004) ou algo similar como Bergeret (1991) quando fala de personalidades mal-estruturadas ou como Olievenstein (1985), Bittencourt (1993), Berendock e Rudge (2002), McDougall (2004), que se baseiam nas diferentes manifestaes tpicas a diferentes expresses psicopatolgicas. Constatamos que a fora das pulses sexuais e agressivas marcadas pela pr- genitalidade exercem constante presso e a necessidade de adequar-se s exigncias sociais coloca o sujeito em permanente conflito e em posio insustentvel. Da podermos compreender o desejo, que se transforma em necessidade, de se alienar na droga. A fuga ocorrendo no s da realidade externa com suas frustraes habituais, mas a fuga, principalmente, de si mesmo, por ter que sediar posies aparentemente inconciliveis. Quando relembramos algumas falas de nossos sujeitos sobre a necessidade de consumir droga para ficar na paz, aliviar a tenso, fugir dos problemas, que eles mal conseguiam verbalizar quais seriam, compreendemos que, alm da realidade externa, est preponderantemente em causa, a realidade interna, a dinmica afetiva. No que concerne dinmica afetiva, destaca-se em grande escala no s as 386 Souza, M. A., & Kallas, R. M.
tendncias agressivas, mas tambm a expresso de angstia primitiva e narcisismo patolgico. Tais aspectos conjugados parecem estar funcionando como uma defesa contra a depresso, que estes pacientes no suportariam em vista de sua semelhana com a morte. Envidam grande esforo para manter um falso- self, no que a droga vem ajud-los. O dinamismo encontrado nestes resultados guarda correspondncia com as contribuies tericas de Green (1983) quando associa sobre a angstia e narcisismo, a de Kernberg (1995), sobre a intricao entre agressividade e narcisismo destrutivo e o de Bleichmar (1983) sobre a depresso narcsica, que seria o centro de um tringulo, cujo vrtice seria o ideal narcsico elevado, a desvalorizao da representao de si mesmo e a agressividade da conscincia crtica.
2. No processo psicoterpico Resultados Dentre os 26 pacientes atendidos, poderamos considerar que 14 tiveram uma evoluo positiva, podendo retornar ao estudo e ao trabalho, com maior regularidade e bom desempenho. Como tambm passaram a estabelecer relaes de forma menos agressiva e, principalmente, de maior respeito e considerao com o outro, marcando sua assuno a uma posio desenvolvimental prxima posio depressiva. Tal resultado resultou da prpria avaliao das terapeutas em consonncia com os pacientes. Alguns ainda continuam em processo de psicoterapia.
Discusso sobre a psicoterapia: A psicoterapia com pacientes adictos reconhecida por todos que se dedicam a ela como de difcil manejo, pois as manifestaes de agressividade diretas ou indiretas esto sempre presentes, ainda que certas vezes de forma bem dissimulada. A comear pelo estabelecimento de um enquadre que o paciente, inicialmente, sempre busca subverter. So as demandas constantes de mudanas de horrio, as dificuldades em cumprirem os horrios combinados, a no comunicao de quando iro faltar, mas reagem muito mal a qualquer atraso ou mudana solicitada pelo profissional. a prevalncia do princpio do prazer e ao mesmo tempo uma forma de testar a tolerncia do terapeuta, ao qual o paciente transfere sua necessidade e demanda de ter um tratamento especial, para preencher suas falhas narcsicas. So atitudes inconscientes decorrentes da necessidade de um cuidado e de uma valorizao que no tiveram e ao mesmo tempo de um temor da proximidade relacional, que poder torn-lo muito frgil e dependente desta relao teraputica, com o risco que poder correr do abandono e da desvalorizao j vivenciados nas relaes precoces com as figuras significativas que fizeram parte de seu desenvolvimento. Tal dinmica semelhante quela mencionada por Resnik (1994) em sua experincia como psicanalista, como sendo a expresso do narcisismo destrutivo, que gera o conflito entre a necessidade de ter ajuda e o orgulho ou arrogncia que dificulta aceit-la. As contribuies tericas sobre a etiologia da adico (Olievenstein, 1985; McDougall, 2004) e das manifestaes agressivas na tenra infncia (Klein, 1927/1996; Winnicott, 1964/1994) ressaltam as dificuldades relacionais precoces com a figura materna e a ausncia da figura paterna, como favorecedora do processo de identificao secundria, em conexo com as vicissitudes do complexo edpico. Tal constituio vai nos trazer as questes propostas por vrios autores sobre os destinos da violncia na psicopatologia e em especial a colaborao de Bergeret (1994) que parece elucidar bem a evoluo e a congruncia desta evoluo no que concerne a nos depararmos com uma violncia mais primitiva, em que a luta travada num nvel mais primitivo de sobrevivncia narcsica, ou se nos encontramos diante de uma violncia que passa a se chamar de agressividade com as repercusses e representaes que ela assume na psicopatologia. A conexo entre a nosologia psicopatolgica psicanaltica e a descrio do desenvolvimento psicolgico de todo indivduo em termos de posies esquizo-paranide e posio depressiva descritas por Klein (1933/1996) vo nos alertar sobre as defesas violentas erigidas contra a angstia depressiva no decorrer de uma interveno psicoteraputica. Anderson (1994) vai destacar as defesas violentas contra as angstias da posio depressiva que pacientes mais narcsicos ou borderline (como os nossos) vo apresentar no processo teraputico devido fragilidade deste pacientes para enfrentar sofrimentos que eles no podero suportar. Amar (2009) ressalta a importncia destas defesas violentas contra a angstia depressiva, Destruti vidade em adictos a drogas 387
pois elas esto implicadas nas patologias adictivas, onde o sujeito tenta se afastar do objeto humano com o receio de suas respostas aleatrias, para se abrigar na relao com um objeto concreto, cujas sensaes ele conhece, como o caso da droga para o adicto. Chegamos aqui importncia desta distino que pode ser vislumbrada tanto atravs do Rorschach, quanto atravs do processo psicoterpico, com suas manifestaes secundarizadas de violncia (agressividade), que j implica em relaes marcadas por ambivalncia, por questes sexuais, agressivas e de dominao, aproximando-se do nvel neurtico. Ou por manifestaes mais elementares e primitivas, que se assemelham ao funcionamento psictico. Mas por que nos interessa esta distino psicopatolgica? Porque ela pode orientar procedimentos e cuidados na psicoterapia e nos encaminhamentos complementares necessrios dentro de uma instituio. Especialmente quando esta instituio um servio dentro de uma Clnica-Escola e tal esclarecimento pode dirimir dvidas diagnsticas sobre pacientes que apresentam o sintoma comum da adico, mas que podem apresentar uma variedade de funcionamentos dentro de uma estrutura limite. Para os supervisores que esto atuando com aprendizes principiantes, esta distino permite sugerir estratgias teraputicas mais condizentes com o nvel da patologia e dos recursos preservados que os pacientes apresentam. Se h variabilidade entre estes pacientes, como acentuam as vrias teorias j mencionadas, tambm pudemos constatar algumas similaridades, no que diz respeito a algumas caractersticas do grupo familiar, dos pacientes e de suas interaes, conforme nos apontaram Olievenstein (1985) e Bergeret (1991), com suas experincias nesta rea e que sero ilustradas com trechos das falas dos pacientes em atendimento psicoterpico:
Relacionamento ambguo da me com os filhos Ainda que sejam mes presentes no convvio e adequadas nos cuidados bsicos materiais, os pacientes queixam-se de sua falta de afetividade e de correspondncia s suas reais necessidades: Quando minha me chega, s gritaria, s grito. Ningum fala com ningum, s grita. Piora quando ela chega. Antes disso, ningum se fala, mas a ela chega gritando... Tem muito dio de mim pros meus irmos, deles pra mim, da minha me pra gente (...) Ao mesmo tempo dela eu sei que tem amor (N.V., 18 anos) Minha me no me d ateno, t sempre ocupada. Tem um monte de coisa pra fazer, tem que trabalhar. A vem reclamar que eu t distante. Ou chega no final de semana que ela no tem nada pra fazer, quer que eu fique em casa. Ela me disse que eu sou um refugo, que ela no me queria mais em casa... que eu no servia pra nada, que eu s dava problema, desde pequeno. Falou outras coisas horrveis que eu no gosto nem de pensar. (O.P., 23 anos)
Pais ausentes Muitos pacientes cresceram sem conhecer ou sem ter um contato mais prximo com seus pais biolgicos. Mesmo aqueles que tiveram pais presentes fisicamente, revelaram que eles no puderam cumprir este papel: Me doa muito no ter um pai presente. Tinha dia dos pais na escola, eu ficava muito triste olhando todo mundo com os seus pais e eu sozinho. Hoje no me faz mais falta, hoje eu aprendi a me virar. (...) a gente mantm uma relao estritamente social. De vez em quando eu almoo com ele, mas a gente no tem a menor intimidade. (O.P., 23 anos) ... e meu pai sempre foi muito ausente, mas eu no acho que isso tenha sido um problema pra mim. Ele no tava l nem no dia que eu nasci. (...) Mas pra mim nunca foi um problema. Eu nunca me dei bem com ele mesmo. (...) Meu pai um dia me disse que eu era uma aberrao. S porque eu sou diferente dos outros? S porque eu com doze anos me interessei pela cultura japonesa e no por ingls? (C.J., 25 anos)
Rivalidade, ainda que velada, com os irmos Observa-se que a atitude das mes com o filho se modifica com a chegada de irmos e principalmente irms mais novas, despertando 388 Souza, M. A., & Kallas, R. M.
muito cime e dio em relao aos pais ou mesmo na relao fraterna: Ela (irm) sempre foi a queridinha do meu pai. Nela, ele nunca bateu, acho que porque ela era mulher, no sei, mas nela ele nunca fez nada, s em mim. Eu falo me, eu queria conversar com voc, ela fala t com sono, amanh a gente conversa. Mas a minha irm chega em casa mais tarde que eu, elas ficam conversando (O.P, 23 anos) Eles (os pais) nunca me entenderam. Meu pai queria que eu tivesse os mesmos gostos idiotas das minhas irms, que eu ficasse na mesmice, mas eu no sou assim. (C.J., 25 anos) ...minha casa no existia, o terreno era da minha av e a gente morava na casa dela. A meus pais construram a minha casa grudada na casa da minha av, a eu durmo no poro. meio separado.(...) Desde que minha irm nasceu. que nossa casa s tem dois quartos, a ela ficou l onde era o meu quarto e eu fui l pra baixo(G.R., 19 anos)
Questes ligadas ao narcisismo negativo Destacam-se frequentes dvidas quanto ao prprio valor e consequentes relaes de competitividade e agressividade. Cada um sua maneira parece buscar fora, no ambiente e em outras pessoas, fora do ambiente familiar, alguma resposta quanto a uma dvida interior e profundamente arraigada do prprio valor, que no foi interiorizado nas relaes parentais: Porque eu vou muito na ideia dos outros. Eu no queria fazer as coisas a vem um e fala vamos fazer, no pega nada, eu falo no, no quero, no t afim. Mas a se insiste mais um pouco, eu falo tudo bem. como se eu no tivesse personalidade. Minha personalidade muito fraca (W.F., 17anos) Direto eu vou l na casa da minha me conversar com ela agora, eu pergunto pra ela se eu mudei, se eu t um cara mais responsvel, agora que eu no uso mais droga. Minhas amigas disseram que todo mundo gosta de um feedback, mas pra mim demais, eu quero o tempo todo que me digam o que acham de mim. (O.P., 23 anos) Muitas vezes essa dvida desencadeia muita competitividade com os que esto volta. Parecem ter a necessidade de afirmar sua superioridade, para no entrarem em contato com o sentimento de inferioridade. Quando esse sentimento emerge, so frequentes as atitudes intensamente agressivas e impulsivas. Eu tenho que ser a melhor em tudo, no admito perder. Que nem em discusso, eu posso t errada, mas a ltima palavra tem que ser minha. (...) Se a S. (amiga) discorda de mim eu agarro no pescoo dela (gesticula) e falo o que garota?, a ela sempre acaba concordando (risadas) Eu nunca me dei bem em escola por causa dos professores. Eles so m babacas, se colocam numa posio superior. Aposto que eu j li muito mais que todos os professores de literatura das escolas onde eu estudei. (P.M., 17 anos) um tiozinho... falando por cima, com arrogncia, isso foi o que mais me irritou, falar comigo daquele jeito, um cara que fica atrs do balco... Essa semana eu tive uma briga sria com a minha irm. (...)O jeito dela, ela muito arrogante. (...) Por isso que eu parti pra cima. Ela fala como se ela fosse a dona do mundo (O.P., 23 anos)
A dificuldade de vivenciar frustraes e consequente depresso ...No quero pensar nos problemas de traio da minha mulher, no possvel voc me dar um comprimido para eu parar de pensar e apagar? (N.M. 24 anos) Tenho que agitar os colegas, beber, jogar, puxar um fumo, seno fico pensando que no tenho ningum, pois a mina no quer mais saber de mim... acho que nunca mais vou conseguir algum na vida... ( P. S. 22 anos) Destruti vidade em adictos a drogas 389
Consideraes finais Estes resultados sugerem, por um lado, a necessidade de consumo de drogas para reduzir o sofrimento psquico, por outro lado, a necessidade de erigir um falso-self, para fazer face s demandas internas e externas, visto que se vislumbram conflitos exacerbados, mas com o sentido de realidade parcialmente preservado. Os sentimentos de depresso e de desvalorizao de si mesmo (narcisismo destrutivo) so reprimidos pelos efeitos alienantes da droga. Frente a uma ampla expresso de agressividade, angstia e narcisismo patolgico, relembramos a contribuio winnicotianna sobre a compreenso das tendncias antissociais, onde a agressividade, como sintoma, no deve ser vista apenas como algo negativo, mas um sinal de esperana, pois na falta dela viria a depresso. Conclumos tambm que, mesmo a partir de maior conhecimento sobre o psicodinamismo destes pacientes, com suas similaridades, mas tambm com suas especificidades, exigida do terapeuta uma leitura particular do lugar ocupado pela destrutividade no funcionamento psquico. A experincia e o conhecimento no podem garantir, mas podem indicar caminhos para algum sucesso teraputico, se considerarmos que este depende no s do conhecimento, mas da relao transferencial, que vai favorecendo transformaes e metabolizaes da agressividade e evolues na capacidade de tolerar frustraes, em funo da segurana e afirmao advinda da interiorizao progressiva de bons objetos internos ao longo do processo psicoterpico.
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Enviado em Novembro de 2009 Aceite em Janeiro de 2010 Publicado em Outubro de 2010
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