Instituto Politcnico de Setbal

Escola Superior de Cincias Empresariais Escola Superior de Tecnologia de Setbal

Modelo operacional de Investigao de Incidentes/acidentes de trabalho

Validao da necessidade do modelo operacional de Investigao

Manuel Pedro da Silva Pereira Machado

Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios para a obteno do grau de

Mestre em Segurana e Higiene no Trabalho

Orientadora: Professora Doutora Maria da Glria Pereira Antunes

Setbal, 2012

Agradecimentos
Gostaria de em primeiro lugar agradecer minha orientadora a Professora Doutora Glria Antunes, pela dedicao e ateno que me dispensou na realizao desta dissertao, tanto na forma de indicaes de pesquisa como na discusso da temtica e na orientao de potenciais rumos a seguir. O seu acompanhamento foi precioso e um alento para levar a bom porto esta dissertao. Ao Professor Doutor Paulo Lima por me ter despertado para esta realidade da investigao de incidente e acidentes de trabalho, e pelos conhecimentos inestimveis que me passou sobre esta rea. minha Me, por tudo o que ela representa, e por ter sido sempre uma fonte de inspirao e de determinao para atingir esta meta. A todos aqueles que fazem da investigao de incidentes e acidentes de trabalho uma prioridade e a transformam numa mais-valia para as organizaes onde esto inseridos, pois compreender o alcance e a extenso deste instrumento, torna a melhoria continua em matria de higiene e segurana numa realidade indispensvel enquanto instrumento de gesto.

II

Epgrafe

Si vis pacem, para bellum Publius Flavius Vegetius Renatus (Sc. IV d.C.)

III

Resumo
Com este trabalho pretende-se validar a necessidade da existncia de uma plataforma operacional de investigao de incidentes/ acidentes de trabalho que possua um caracter transversal, que possa constituir um elemento agregador de um modelo estrutural e, ao mesmo tempo, difusor de uma boa-pratica numa perspetiva de melhoria contnua. A metodologia proposta foi sustentada em contributos tericos com base nos dados da pesquisa efetuada a Tcnicos Superiores de Segurana, com a aplicao de um questionrio via on line que permitiu avaliar a pertinncia de um modelo operacional de base para a Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho e aferir a sua utilidade para os Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana no Trabalho. Foi elaborado um Questionrio tendo-se recebido 64 respostas que constituram a amostra em anlise. A amostra maioritariamente feminina, centra-se na faixa etria entre os 25 e os 46 anos, todos com licenciatura e ps-graduao, exercendo funes como Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana h mais de 5 anos e com mais do que 5 investigaes de incidentes ou acidentes de trabalho, A importncia dada aos diferentes aspetos funcionais do processo de investigao de incidentes e acidentes de trabalho revelou a necessidade de se dispor de protocolos de investigao. Atendendo a esta necessidade elaboramos uma plataforma de investigao de incidentes e acidentes de trabalho que possa responder s lacunas identificadas na aplicao do inqurito.

IV

Abstract

With this work we aim to achieve the validation of the necessity for a transversal investigation of incidents and accidents operational platform, which may constitute a mass element for a structural model, and at the same time disseminate a good-practice in a continuous improvement perspective. The proposed methodology was supported by theoretical contributes based on the data collected from Health and Safety Engineers, via an online survey, that allowed us to evaluate the relevance of a an incident/accident investigation base operational model, and gauge its utility to the Health and Safety Engineers. A survey was created, having been received 64 answers that amount for the sample in analysis. The sample mostly constituted by females, centers itself in the 25-46 years age interval, mostly with a degree or a post-graduation, all practicing Health and Safety engineering for more than 5 years, and with over 5 incident/accidents investigated. The importance given to the different functional aspects of the work related incident/accident investigation process, revealed the need to make investigation protocols available. Considering this necessity a work related incident/accident investigation platform has been created in order to address the gap identified by the application of this survey.

ndice
ndice
Agradecimentos ................................................................................................................................. II Epgrafe ............................................................................................................................................. III Resumo.............................................................................................................................................. IV Abstract .............................................................................................................................................. V ndice ................................................................................................................................................. VI ndice de figuras ............................................................................................................................... VII Lista de acrnimos .......................................................................................................................... VIII 1. Introduo .................................................................................................................................. 8 1.1 Objetivos ................................................................................................................................ 12 1.2 Metodologia ........................................................................................................................... 13 2. 3. 4. Reviso da Literatura................................................................................................................ 14 Desenvolvimento da Metodologia ........................................................................................... 18 Anlise dos dados do questionrio .......................................................................................... 21 4.1.Caracterizao do respondente: ............................................................................................ 21 4.2 Enquadramento acadmico ................................................................................................... 29 4.3. 4.4. 4.5. 5. Enquadramento funcional;............................................................................................... 37 Apreciao da necessidade e pertinncia da existncia de um modelo operacional; .... 42 Dificuldades operacionais e nas competncias desejadas para a IIAT. ........................... 53

Concluses................................................................................................................................ 56

Bibliografia ....................................................................................................................................... 57 Apndices ......................................................................................................................................... 60 Apndice I Inqurito sobre investigao de incidentes/acidentes de Trabalho .............................. 61 Apndice II Modelo Operacional...................................................................................................... 69

VI

ndice de figuras
Figura 1 - Etapas do Processo de Investigao de no conformidades ............................... 15 Figura 2 - Gnero................................................................................................................. 21 Figura 3 - Idade ................................................................................................................... 22 Figura 4 - Habilitaes literrias ......................................................................................... 23 Figura 5 - Anos de CAP ...................................................................................................... 24 Figura 6 - Anos de exerccio da profisso ........................................................................... 25 Figura 7 - Modalidade dos servios ..................................................................................... 26 Figura 8 -rea de atividade ................................................................................................. 27 Figura 9 - Zona geogrfica .................................................................................................. 28 Figura 10 - formao em investigao de acidentes ............................................................ 29 Figura 11 - formao para elaborar procedimentos ............................................................. 30 Figura 12 - Formao para atuar num cenrio real ............................................................. 31 Figura 13 - Formao em recolha de evidncias fsicas ...................................................... 32 Figura 14 - Formao para preparao e conduo de entrevistas ...................................... 33 Figura 15 - Formao em modelos de anlise ..................................................................... 34 Figura 16 - Formao em relatrios finais........................................................................... 35 Figura 17 - Formao para apresentao de concluses e medidas de melhoria ................ 36 Figura 18 - Importncia da delimitao de permetro de conteno ................................... 37 Figura 19 - Importncia da segmentao para recolha de evidncias ................................. 38 Figura 20 - Importncia da recolha e catalogao de evidncias ........................................ 39 Figura 21 - Importncia da preparao e conduo de entrevistas ...................................... 40 Figura 22 - Importncia da redao do relatrio final ......................................................... 41 Figura 23 - Autoavaliao sobre delimitao de permetro de acidente.............................. 42 Figura 24 - Autoavaliao sobre segmentao de zona de ocorrncia ................................ 43 Figura 25 - Auto-Avaliao sobre recolha de evidncias fsicas e documentais................. 44 Figura 26 Auto-Avaliao sobre preparao e conduo de entrevistas .......................... 45 Figura 27 Auto-avaliao sobre aplicao de modelos de anlise ................................... 46 Figura 28 Auto-Avaliao sobre preparao de um kit de investigao .......................... 47 Figura 29 Auto-Avaliao sobre redao de concluses do relatrio final ...................... 48 Figura 30 - Nmero de investigaes feitas ........................................................................ 49 Figura 31 - Avaliao sobre o kit de investigao .............................................................. 50 Figura 32 - Avaliao sobre um modelo operacional de investigao ................................ 51

VII

Lista de acrnimos
CAP - Certificado de Aptido Profissional IIAT - Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho OHSAS - Occupational Health and Safety Assessment Services RIAAT Registo, Informao e Analise de Acidentes de Trabalho SHST - Segurana Higiene e Sade no Trabalho SST - Segurana e Sade no Trabalho WAIT Work Accident Investigation Technique

VIII

1. Introduo
A Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho (IIAT) um processo intrnseco atividade de Segurana Higiene e Sade no Trabalho (SHST). Com efeito, podemos verificar que este elemento constante e recorrente nos diversos diplomas legais e normativos que constituem o enquadramento das questes relacionadas com a SHST. Podemos encontrar referncias diretas ou indiretas investigao de

incidentes/acidentes nos seguintes diplomas e com a seguinte composio: Lei n. 35/2004 de 29 de Julho: Regulamenta a Lei n. 99/2003, de 27 de Agosto, que aprovou o Cdigo do Trabalho Artigo 240. Atividades principais 1 Os servios de segurana, higiene e sade no trabalho devem tomar as medidas necessrias para prevenir os riscos profissionais e promover a segurana e a sade dos trabalhadores. 2 Os servios de segurana, higiene e sade no trabalho devem realizar, nomeadamente, as seguintes atividades: i) Anlise dos acidentes de trabalho e das doenas profissionais; 3 Os servios de segurana, higiene e sade no trabalho devem, ainda, manter atualizados, para efeitos de consulta, os seguintes elementos: c) Relatrios sobre acidentes de trabalho que tenham ocasionado ausncia por incapacidade para o trabalho superior a trs dias; Lei n. 99/2003 de 27 de Agosto: CAPTULO IV Segurana, higiene e sade no trabalho Artigo 272. Princpios gerais 2 - O empregador obrigado a organizar as atividades de segurana, higiene e sade no trabalho que visem a preveno de riscos profissionais e a promoo da sade do trabalhador.

3 - A execuo de medidas em todas as fases da atividade da empresa, destinadas a assegurar a segurana e sade no trabalho, assenta nos seguintes princpios de preveno: a) Planificao e organizao da preveno de riscos profissionais; b) Eliminao dos fatores de risco e de acidente; c) Avaliao e controlo dos riscos profissionais; d) Informao, formao, consulta e participao dos trabalhadores e seus representantes; e) Promoo e vigilncia da sade dos trabalhadores. Artigo 274. Obrigaes gerais do trabalhador 1 - Constituem obrigaes dos trabalhadores: d) Cooperar, na empresa, estabelecimento ou servio, para a melhoria do sistema de segurana, higiene e sade no trabalho; Artigo 275. Informao e consulta dos trabalhadores 2 - Sem prejuzo da formao adequada, a informao a que se refere o nmero anterior deve ser sempre proporcionada ao trabalhador nos seguintes casos: l) Os relatrios dos acidentes de trabalho; Lei n. 102/2009 de 10 de Setembro: Regime jurdico da promoo da segurana e sade no trabalho CAPTULO III Consulta, informao e formao dos trabalhadores Artigo 18. Consulta dos trabalhadores 1 O empregador, com vista obteno de parecer, deve consultar por escrito e, pelo menos, duas vezes por ano, previamente ou em tempo til, os representantes dos trabalhadores para a segurana e sade ou, na sua falta, os prprios trabalhadores sobre: l) A lista anual dos acidentes de trabalho mortais e dos que ocasionem incapacidade para o trabalho superior a trs dias teis, elaborada at ao final de Maro do ano subsequente; m) Os relatrios dos acidentes de trabalho referidos na alnea anterior. SECO V Funcionamento do servio de segurana e de sade no trabalho

Artigo 98. Atividades principais do servio de segurana e de sade no trabalho 1 O servio de segurana e de sade no trabalho deve tomar as medidas necessrias para prevenir os riscos profissionais e promover a segurana e a sade dos trabalhadores, nomeadamente: q) Elaborar as participaes obrigatrias em caso de acidente de trabalho ou doena profissional; s) Analisar as causas de acidentes de trabalho ou da ocorrncia de doenas profissionais, elaborando os respectivos relatrios; 2 O servio de segurana e de sade no trabalho deve manter atualizados, para efeitos de consulta, os seguintes elementos: b) Lista de acidentes de trabalho que tenham ocasionado ausncia por incapacidade para o trabalho, bem como acidentes ou incidentes que assumam particular gravidade na perspectiva da segurana no trabalho; c) Relatrios sobre acidentes de trabalho que originem ausncia por incapacidade para o trabalho ou que revelem indcios de particular gravidade na perspectiva da segurana no trabalho; Se nos reportarmos tambm Occupational Health and Safety Assessment Services (OHSAS) 18001:2007 - Sistemas de gesto da segurana e da sade do trabalho, verificamos o seguinte referencial no que toca investigao de incidentes/acidentes de trabalho: 4.5.3 Investigao de incidentes, no conformidades, aes corretivas e aes preventivas. 4.5.3.1 Investigao de incidentes A organizao deve estabelecer e manter um ou mais procedimentos para registo, investigao e anlise de incidentes, de forma a: a) Determinar as deficincias subjacentes na SST e outros fatores que podem ser causa ou contribuir para a ocorrncia de incidentes; b) Identificar a necessidade de aes corretivas; c) Identificar a necessidade de aes preventivas; d) Identificar oportunidades para melhoria contnua;

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e) Comunicar os resultados destas investigaes. As investigaes devem ser realizadas dentro de um prazo razovel. Qualquer necessidade identificada para ao corretiva ou oportunidade para ao preventiva deve ser tratada atravs de acordo entre as partes interessadas relevantes do 4.5.3.2. Os resultados das investigaes de incidentes devem ser documentados e mantidos. Verificamos que nos diplomas e normativos acima referidos, no possvel identificar uma base operativa que possa dar estrutura aos aspetos mais operacionais da investigao de incidentes/acidentes de trabalho. Com efeito mesmo no que respeita criao de procedimentos, constatamos que a grande maioria, tm uma vertente mais organizacional que operacional, ou seja, definem modelos de documentao e de procedimento, sem uma preocupao em estabelecer consideraes operativas, relativamente forma e contedo de agir em concreto quando esses procedimentos so seguidos. possvel no entanto atravs de uma pesquisa pormenorizada, encontrar elementos soltos a nvel operacional, inscritos em diversos modelos processuais de diversas organizaes pblicas e privadas, a nvel nacional e internacional. Esta realidade resulta numa disperso de contedos, e deixa uma lacuna operativa no que toca a uma plataforma comum de operacionalizar uma investigao de incidentes/acidentes de trabalho. Esta deficincia de informao/formao vem demonstrar uma falha existente ao nvel da Higiene e Segurana no Trabalho num dos seus elementos chave: Sendo uma das responsabilidades do Tcnico Superior de Higiene e Segurana a conduo do processo de Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho, a no existncia de um conjunto de elementos operacionais de orientao, acaba por diminuir a capacidade de interveno nesta rea com as consequentes perdas de resultados.

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Se considerarmos os dados estatsticos respeitantes a 20101, verificamos a ocorrncia de 215 632 acidentes de trabalho reportados, evidente a necessidade de uma componente operacional para a adequada investigao de incidentes/acidentes de Trabalho, que permita uma compreenso e possibilidade de anlise posterior, dos pressupostos da investigao desenvolvida. O elemento formal mais recorrente como produto de uma IIAT o relatrio final de investigao, raramente existe anexo ao relatrio final a compilao dos elementos recolhidos. Deste modo torna-se difcil conseguir avaliar e estudar a integridade dos resultados obtidos, bem como aferir das metodologias utilizadas para a recolha dos elementos de investigao.

1.1 Objetivos
Com este trabalho pretende-se contribuir para o estudo da relevncia de um mtodo operacional de investigao de incidentes/ acidentes de trabalho com um caracter transversal e difusor de uma boa-prtica. Deste modo definimos como objetivos da investigao os seguintes: Verificar a pertinncia de um modelo operacional de base para a Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho; Aferir a utilidade para os Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana no Trabalho de um mtodo operacional transversal de orientao da Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho. Determinar a necessidade e impacto que tal mtodo poderia produzir junto dos Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana no Trabalho; Avaliar a recetividade dos mesmos introduo do modelo proposto.

Gabinete de Estratgia e Planeamento. (2012). Estatsticas em Sntese. Acidentes de Trabalho 2010. Lisboa.

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1.2 Metodologia
Para aferir o quadro formal e operacional da investigao de incidentes/ acidentes de trabalho na sua forma de aplicao pelos tcnicos superiores de Higiene e Segurana no Trabalho, iniciamos este estudo pela definio de objetivos e pela reviso da literatura relacionada com o tema. Recorremos ao mtodo do inqurito com recurso tcnica do questionrio como forma de recolha de dados relativamente a esta realidade, sendo a amostra selecionada atravs do recurso s tecnologias de informao e comunicao, nomeadamente, atravs da incluso do inqurito na pgina do facebook dos Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana. A tcnica da amostragem a que recorremos enquadra-se no grupo das tcnicas no probabilsticas, tambm designada por amostragem de convenincia (Bryan e Cramer, 1993). A amostra produtora de dados comporta 64 indivduos, Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana no Trabalho O Questionrio dividiu-se em 5 componentes, designadamente: 1) caracterizao do respondente; 2) enquadramento acadmico; 3) enquadramento percetivo/funcional; 4) apreciao da necessidade e pertinncia da existncia de um modelo operacional, e 5) componente de opinio com enfoque nas dificuldades operacionais e nas competncias desejadas para a IIAT que pretendemos aferir.

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2. Reviso da Literatura
Segundo Vincoli (1994: 7) um acidente um evento no planeado e logo indesejado que resulta em dano fsico e /ou danos materiais. importante notar que um acidente o resultado de uma sequncia de atos e eventos, e nunca o simples resultado de algo imediato ou instantneo. J um incidente um evento indesejado que no resulta quer em dano fsico quer em perda material, mas que ainda assim pode diminuir a eficincia de uma atividade (Vincoli, 1994). No mundo empresarial moderno, a obteno de objetivos ou resultados tem necessidade de desenvolver uma sensibilidade acrescida s atividades dirias que comportam risco, logo a gesto de risco um importante fator de competitividade no que toca ao sucesso empresarial. A investigao de incidentes e acidentes torna-se pois um elemento essencial para a determinao dos nveis de risco existentes nas operaes das organizaes. A essncia do controlo de perdas manifesta-se na correta investigao das causas dos incidentes e acidentes com a apropriada melhoria contnua e adequado envolvimento da gesto. Compreende-se que a investigao de incidentes e acidentes se reveste de uma importncia acrescida para as organizaes que pretendem ser competitivas. Segundo Vincoli (1994: 9) Uma investigao de acidentes um esforo metdico para recolher e interpretar factos. um olhar sistemtico natureza e extenso do acidente, dos riscos assumidos e das perdas envolvidas. um inqurito ao como e porqu da ocorrncia de tal evento. Como uma das funes bsicas da investigao de acidentes prevenir a ocorrncia futura de eventos similares, tambm um processo de planeamento para explorar as aes que podiam ter sido tomadas para prevenir ou minimizar a recorrncia do acidente. Para que a investigao de incidentes e acidentes possa ser uma ferramenta to produtiva quanto possvel para a gesto, necessrio que primeiro sejam estabelecidos os parmetros dentro dos quais essa mesma investigao deve decorrer, essencial que exista

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um modelo operacional que potencie os ganhos de eficincia e eficcia, e que permita obter resultados dentro dos constrangimentos e realidades encontradas. Torna-se necessrio construir e sistematizar um enquadramento funcional que possa dar resposta s etapas do processo de investigao de incidentes e acidentes de trabalho, conforme descrito na Figura 1.

Figura 1 - Etapas do Processo de Investigao de no conformidades

(Fonte: Lima Paulo, 2010)

Existe uma vasta literatura relativa Investigao de Incidentes e Acidentes de Trabalho, que abarca desde mtodos de anlise a modelos de processo, no entanto, em termos nacionais, na sua maioria cinge-se mais a uma componente de modelos estruturados com vista ao cumprimento de um protocolo, que culmina no preenchimento de um relatrio-tipo final, (vejam-se os modelos WAIT2 e RIAAT3), sem se debruar sobre os elementos operativos da investigao, elementos esses, essenciais para a realizao da dita
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Equipa de Investigao do projeto CAPTAR (2010) Celeste Jacinto, et al. Idem.

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investigao; O modus operandi do Tcnico de Higiene e Segurana do Trabalho no terreno no definido nem estruturado. Pelo menos em termos de literatura nacional isso no ocorre, se nos remetermos para o domnio internacional, existe uma literatura mais variada e mais desenvolvida volta do tema da operacionalizao da investigao. No s com componentes formais de estruturao, mas tambm com elementos de atuao. Se tomarmos como referncia Jeffrey W. Vincoli e James Thornhill, poderemos verificar que ambos sustentam a mesma relevncia na necessidade de preparao e existncia de um modelo operacional de IIAT que possibilite ganhos de eficincia e de tempo aquando da ocorrncia de incidentes ou acidentes. sempre uma boa ideia ter termos de referncia acordados antecipadamente, quer para a investigao de acidentes quer para o relatrio final (Thornhill, 2012, p.95), assim que os procedimentos estiverem desenvolvidos, todos os possveis membros de uma equipa de investigao (incluindo todos os membros da gesto) devem familiarizar-se inteiramente com os contedos de cada procedimento para que no haja lugar a surpresas imprevistas, caso uma equipa de investigao seja chamada num futuro prximo (Vincoli, 1994, p.47). Assim a traduo de um protocolo de investigao torna-se essencial no enquadramento da Higiene e Segurana no Trabalho, bem como a sua disseminao e consequente formao dos Tcnicos e dos Tcnicos Superiores de Segurana no Trabalho Existem procedimentos dispersos resultantes de observaes e necessidades internas de organizaes privadas e de organizaes pblicas, que definem alguns elementos metodolgicos operacionais, sem nunca haver referncia a um tronco modular comum que possa ser tomado como base de aprendizagem ou modelo de referncia. Existe na sua grande maioria modelos operacionais dispersos, que focam os aspetos mais pertinentes, sem nunca abranger a totalidade dos elementos que uma IIAT contempla. Neste aspeto, a literatura nacional omissa sob um ponto de vista formal e cientfico, as abordagens operativas so conduzidas informalmente e sob critrios particulares respeitantes apenas organizao da qual emanam. Segundo Thornill (2011: 89) A administrao chamada a investir tempo e dinheiro em algo que, se resultar, no ir produzir nada em termos de resultados finais.

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Este talvez seja um dos grandes problemas da operacionalizao da Higiene e Segurana no Trabalho e da Investigao de incidentes e acidentes de trabalho. Haveria no entanto vantagem em compilar e agregar todo este conhecimento prtico, que resulta da abordagem diferenciada de diferentes entidades a uma mesma realidade, a componente operacional da Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho. Tal compilao poderia constituir um elemento disseminador de boas-praticas e um referencial de partida para uma evoluo coerente e testada dos elementos operacionais de investigao, bem como colmatar as necessidades informativas e posteriormente formativas dos operacionais da especialidade. Segundo Vincoli (1994: 61) um programa formal de formao torna-se um elemento crtico no planeamento de investigao de acidentes de qualquer organizao. por isso importante conseguir cristalizar esta necessidade, e ao mesmo tempo mobilizar os intervenientes nesta rea para a mais-valia de uma metodologia transversal que possa constituir uma base de trabalho e estruturao operativa dentro das empresas e das diferentes realidades de insero.

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3. Desenvolvimento da Metodologia
Estando perante a necessidade de verificar a pertinncia de um modelo prtico que permita uma acessvel operacionalizao dos elementos fundamentais da investigao de Incidentes e Acidentes de Trabalho, optou-se por uma pesquisa aplicada uma vez que se pretende responder a uma necessidade identificada, a preparao e capacitao instrumental e operativa dos Tcnicos Superiores de Segurana no Trabalho para a Investigao de Incidentes e Acidentes de Trabalho. Era por isso relevante poder conhecer a opinio daqueles a quem este potencial instrumento se destina, nesse sentido optou-se por fazer um estudo longitudinal, uma vez que se trata de uma primeira abordagem neste elemento, a recolha de uma primeira impresso sobre a temtica em estudo. Aqui tambm o fator temporal pesou na escolha, bem como a rapidez de recolha dos dados, apesar de estar implcita uma limitao em termos da informao recolhida, a mesma no deixa de ser pertinente para o resultado que se pretende atingir. Trata-se por isso, tambm, de uma pesquisa exploratria, uma vez que pretende assumir-se como um ponto de partida para uma reflexo mais ampla e uma primeira tentativa de estruturar um modelo operacional que se possa dotar de transversalidade, ou seja, um modelo inicial suficientemente moldvel para, mesmo que tentando conter todos os elementos considerados mais essenciais, poder-se ajustar e adaptar s diferentes realidades que compaginam o universo de interveno dos Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana. Optou-se no que concerne forma de abordagem por uma pesquisa quantitativa/qualitativa, dando no entanto um pendor maior componente quantitativa, isto porque era importante conseguir quantificar de uma forma visvel a perceo e necessidade de existncia da plataforma operacional de investigao e aferir da recetividade da mesma por aqueles que sero os seus utilizadores. Quanto tcnica de recolha de dados escolheu-se a forma de inqurito por questionrio de resposta mista, com predominncia das respostas fechadas, sendo a amostra no-aleatria de convenincia.

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Devido dificuldade de utilizar instrumentos previamente elaborados que servissem os objetivos da nossa investigao, decidimo-nos pela construo e adaptao para recolher os dados junto dos Tcnicos Superiores de Segurana. Na construo do questionrio foram respeitadas as etapas sugeridas por Hill e Hill (2005), designadamente: Elaborao de uma verso prvia do questionrio; Verificao da sua adequao numa amostra de Tcnicos Superiores de Segurana (pr-teste).

A reviso da literatura efetuada foi ainda essencial nesta fase do nosso trabalho, na medida em que constituiu um elemento orientador fundamental do contedo do questionrio. O inqurito da autoria do Mestrando (apresentado no Apndice 1) foi organizado em 5 sees principais, nomeadamente: Caracterizao do respondente; Enquadramento acadmico; Enquadramento funcional; Apreciao da necessidade e pertinncia da existncia de um modelo operacional; Componente de opinio com enfoque nas dificuldades operacionais e nas competncias desejadas para a IIAT. Recorreu-se colocao online do inqurito na pgina dos Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana no facebook. Esta pgina tem um universo de 4494 inscritos, pelo que se apresentava como um meio adequado para conseguir materializar a observao pretendida. Deve-se no entanto ressalvar que apesar do inqurito ter estado disponvel online entre 03/07/2012 e 29/10/2012 na pgina citada, apenas foram conseguidos 64 inquritos, o que corresponde a 1,42% do universo potencial. Todavia tratando-se de uma pesquisa exploratria, e considerando que qualquer extrapolao a um universo mais alargado deva

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ser tomada com alguma reserva, a amostra em si permite fazer uma primeira avaliao sobre esta temtica, o que era o que efetivamente se pretendia. Assim os dados recolhidos permitiram o enquadramento para a realizao deste estudo.

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4. Anlise dos dados do questionrio

O estudo centrado na Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho privilegiou a anlise de um conjunto de questes que nela tm impacto. Iniciaremos este captulo com a apresentao e caraterizao dos inquiridos da amostra (64), e dos resultados obtidos na anlise descritiva efetuada aos dados recolhidos com o questionrio.

4.1.Caracterizao do respondente:
Sexo

Figura 2 - Gnero

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Constata-se que na amostra existe uma predominncia do feminino em relao ao masculino, sendo a percentagem de Tcnicas Superiores de Higiene e Segurana no Trabalho de 62,5% enquanto os Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana representam 37,5%, um pouco mais de metade do universo feminino, o que nos leva a inferir que o universo feminino tem predominncia neste domnio profissional. Idade

Figura 3 - Idade

Analisando a distribuio dos respondentes em funo da varivel idade, bem como a representao de cada um dos intervalos etrios considerados na totalidade da amostra, pode verificar-se que a maioria dos sujeitos inquiridos tem idades compreendidas entre os 26 e os 35 anos (56,25%), seguindo-se as faixas etrias dos 36 aos 46 anos (29,69%) e com percentagens menores mas quase similares, os mais jovens dos 18 aos 25 anos (6,25%) e os de idade superior a 46 anos (7,81%). Isto significa que quase 86% dos tcnicos que responderam a este inqurito tm entre os 25 e os 46 anos.

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Nveis de escolaridade

Figura 4 - Habilitaes literrias

Relativamente ao nvel de escolaridade, verificamos que quer as licenciaturas quer as ps-graduaes so iguais, com 39, 06% cada, o que faz com que ambas perfaam quase 80% do global das habilitaes deste universo. Realamos que 15,63% so mestres a exercer a profisso de Tcnicos Superiores.

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Antiguidade Certificado de Aptido Profissional

Figura 5 - Anos de CAP

No que s refere aos anos com CAP verificamos um resultado curioso, as franjas mais predominantes, embora com diferenas substantivas encontram-se no domnio superior a 5 anos com 51, 56% e com menos de 1 ano com 20,31%. interessante notar que o intervalo menos representado se encontra entre 1 ano e os 3 anos de CAP com apenas 9,38% o que poderia sugerir um decrscimo de entrada de novos potenciais profissionais entre 2009 e 2011.

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Antiguidade Tcnico Superior de Higiene e Segurana

Figura 6 - Anos de exerccio da profisso

No que respeita ao exerccio da profisso, verificamos quase a mesma tendncia encontrada para os anos com CAP, mantendo-se a faixa de mais de 5 anos com maior expresso atingindo 50% dos inquiridos, e a faixa com menos de 1 ano com 20,31%. Numa anlise mais detalhada dos anos de CAP e dos anos de exerccio profissional poderia levar-nos a concluir que aqueles que conseguiram obter o CAP h menos de 1 ano estariam todos a exercer atividade como Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana. Se na nossa amostra isso se verifica, o mesmo no pode ser extrapolado de uma forma geral. No entanto como o objeto desta anlise no a empregabilidade desta atividade, este dado pode ser relativizado, interessando apenas como elemento de enquadramento.
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Modalidade de prestao de servio

Figura 7 - Modalidade dos servios

Em relao modalidade de prestao de servios, possvel verificar neste dado a tendncia geral da atividade, com um maior predomnio dos servios internos que atingem os 64,06%, seguidos pelos servios externos com 26,56% dos inquiridos a exercer esta modalidade de prestao de servios. Os servios comuns surgem em ltimo lugar com apenas 9,38%.

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rea de atividade

Figura 8 -rea de atividade

Na rea de atividade verificamos que a construo civil predomina com mais de metade dos inquiridos, ou seja 51,56% a exercer funes neste ramo, seguidos pelo sector dos servios com 25% e logo atrs o setor da indstria com 20,31%. 3,13% dos inquiridos apresentaram uma resposta inconclusiva.

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Local do exerccio da funo

Figura 9 - Zona geogrfica

A distribuio geogrfica apresenta uma distribuio mais ou menos uniforme entre a zona sul com 25% e a zona norte com 26,56% sendo que a zona centro agrega a maioria dos inquiridos com 43,75% ficando as Ilhas com apenas 3,13% dos inquiridos a exercer a sua atividade. 1,56% dos respondentes apresentam respostas inconclusivas.

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4.2. Enquadramento acadmico

Passamos agora anlise dos resultados respeitantes componente formativa, ou seja ao domnio dos conhecimentos acadmicos. Neste aspeto iremos agregar os valores percentuais das respostas de indiferena e discordncia quer parcial quer total, uma vez que nos parece que este universo compagina uma questo que deve ser pelo menos considerada, e que resulta no maior ou menor grau de preparao para estas temticas a quando da finalizao da componente curricular. Aqui abordamos de alguma forma a componente do saber-saber.

Figura 10 - formao em investigao de acidentes

Quando abordamos a componente da investigao de acidentes verificamos que 45,31% concorda parcialmente que foi completa, enquanto 34,37% apresenta reservas relativamente a esta mesma temtica em termos de preparao. Apenas 20,31%

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consideram que a sua formao tinha sido completa. Estamos perante um universo de 79,68% dois inquiridos que consideram que a sua formao nesta rea no foi suficiente.

Figura 11 - formao para elaborar procedimentos

Verificamos que em matria de elaborao de procedimentos de investigao de incidentes/acidentes de trabalho estamos perante uma realidade semelhante da investigao de acidentes, com 46,88% dos inquiridos a concordar parcialmente, seguidos de 31,25% que apresentam reservas quanto a esta temtica, e mantendo-se a concordncia total dentro dos 21,8% dos inquiridos, o que novamente nos leva a constatar que aqueles que consideram a formao insuficiente se centram nos 78,12%.

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Figura 12 - Formao para atuar num cenrio real

Quando nos reportamos aos conhecimentos adquiridos para atuar num cenrio real verificamos que 50% dos inquiridos concorda parcialmente, enquanto 28,13% apresentam reservas quanto aos conhecimentos adquiridos, sendo que apenas 21,88% assume ter o conhecimento completo. Novamente, o total dos que consideram que estes conhecimentos no foram suficientes situa-se nos 78,12%

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Figura 13 - Formao em recolha de evidncias fsicas

Em termos de recolha de evidncias fsicas, no que respeita aos conhecimentos adquiridos academicamente verificamos que 40,63% concorda parcialmente, enquanto aqueles que apresentam reservas em termos dos contedos se cifram nos 45,32%, sendo que apenas 14,06% assume terem os conhecimentos completos. Mais uma vez o universo daqueles que questionam a integridade dos contedos elevado, ficando desta vez nos 85,94%.

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Figura 14 - Formao para preparao e conduo de entrevistas

No aspeto da conduo de entrevistas verificamos que a tendncia dos resultados anteriores se mantem de alguma forma, neste caso com 59,38% dos inquiridos a concordar parcialmente, sendo que o universo que agrega as respostas mais desfavorveis soma 29,69%, ficando apenas 10,94% dos inquiridos no universo daqueles que considera que os conhecimentos adquiridos foram completos. Continuamos assim com um universo de 89,06% que considera haver lacunas em termos dos conhecimentos adquiridos.

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Figura 15 - Formao em modelos de anlise

Em termos da aquisio de conhecimentos para a utilizao de diferentes modelos de anlise verificamos que 39,06% concorda parcialmente, sendo que 43,76% dos inquiridos se encontram na franja dos que apresentam reservas quanto extenso dos contedos ministrados, e apenas 17,19% apresentam uma opinio totalmente favorvel. O total dos que consideram haver falhas de contedo 82,81%.

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Figura 16 - Formao em relatrios finais

Um elemento muito importante de qualquer investigao a redao do relatrio final, acaba por ser o resultado e o espelho do decurso e metodologia aplicada na investigao, pelo que se reveste de extrema importncia. Neste aspeto 45,31% concordou parcialmente que recebeu os conhecimentos necessrios, sendo que o universo das situaes mais desfavorveis se cifrou nos 32,8%, enquanto aqueles que sentiam aquisio de conhecimentos como completa foram apenas 21,88%. Em termos globais verificamos que 78,12% consideram no ter sido totalmente satisfeita esta necessidade.

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Figura 17 - Formao para apresentao de concluses e medidas de melhoria

A tendncia dos inquiridos relativamente a este aspeto emprico, est em consonncia com as respostas anteriores. A percentagem dos inquiridos que concorda parcialmente de 54,69%, os que apresentam reservas quanto aos contedos apresenta um valor percentual de 21,88%, enquanto os que consideram terem recebido um conjunto completo de conhecimentos sobre esta vertente de 23,44%. Mais uma vez o universo total dos que considera que os contedos ficaram aqum do que consideravam ser necessrio apresenta uma percentagem de 76,56%.

No geral, verificamos que na componente de aquisio de conhecimentos pela via acadmica encontramos valores mdios de concretizao na ordem dos 18.94% enquanto aqueles que consideram haver necessidade de um conhecimento mais abrangente, ou pelo menos mais dirigido nestas reas se encontra em valores mdios de 81,05%.

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4.3.Enquadramento funcional;
Nesta componente do inqurito debruamo-nos sobre a perceo da importncia para os inquiridos da operacionalizao de determinados aspetos prticos da IIAT, no sentido de se conseguir aferir as suas necessidades para um melhor desempenho. Trata-se de um olhar sobre a importncia do saber-fazer. Vamos neste sentido agregar os valores obtidos nas respostas importante e muito importante, para conseguirmos uma viso mais ampla sobre esta necessidade.

Figura 18 - Importncia da delimitao de permetro de conteno

Foi considerado por 96,87% inquiridos que o saber como delimitar um permetro se revestia de importncia considervel, tanto que neste aspeto, a maioria dos inquiridos, ou seja, 57,81% dos inquiridos o considerou como muito importante.

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Figura 19 - Importncia da segmentao para recolha de evidncias

J o saber segmentar uma zona de ocorrncia para melhor recolha de evidncias, teve em 93,76% dos inquiridos um reconhecimento de considervel importncia, e neste caso tambm a maioria, que perfez 53,13% dos inquiridos considerou como muito importante este aspeto.

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Figura 20 - Importncia da recolha e catalogao de evidncias

O catalogar de evidncias fsicas foi assumido por 96,88% dos inquiridos como tambm sendo de importncia considervel, e mais uma vez a maioria dos inquiridos, neste caso 59,38% dos inquiridos considerou este aspeto como muito importante.

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Figura 21 - Importncia da preparao e conduo de entrevistas

A preparao e conduo das entrevistas tambm foi considerado por 96,88% dos inquiridos como se revestindo de considervel importncia e novamente a maioria dos mesmos, 59,38% consideraram como muito importante esta componente.

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Figura 22 - Importncia da redao do relatrio final

Por ltimo, a importncia de saber como redigir as concluses do relatrio final foi assumido por 98,44% como sendo consideravelmente importante, e neste caso uma larga maioria de 67,19% considerou como muito importante este conhecimento.

Nestes pontos a perceo destas necessidades operacionais muito elevada, sendo mesmo estas componentes consideradas recorrentemente como muito importantes no domnio do saber prtico para o exerccio da funo de Tcnico Superior de Higiene e Segurana.

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4.4. Apreciao da necessidade e pertinncia da existncia de um modelo operacional;

Nesta componente do inqurito pretendeu-se aferir da perceo de capadidade operacional por parte dos inquiridos, ou seja, uma auto-avaliao das suas competncias funcionais, os dados obtidos foram os que se seguem.

Figura 23 - Autoavaliao sobre delimitao de permetro de acidente

Em termos de execuo de uma delimitao de permetro para proceder a uma investigao, 10,94% dos inquiridos avaliou-se como muito bem preparado, 54,69% considerou-se bem preparado, 14,06% consideraram-se indiferentes, 18,75% afirmaram-se mal preparados e 1,56% muito mal preparados.

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Figura 24 - Autoavaliao sobre segmentao de zona de ocorrncia

Quanto segmentao da zona de ocorrncia, 4,69% consideram-se muito bem preparados, 62,5% assumiram-se como bem preparados, j 12,5% foram os indiferentes, enquanto 18,75% se avaliaram como mal preparados e 1,56% como muito mal preparados.

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Figura 25 - Auto-Avaliao sobre recolha de evidncias fsicas e documentais

No que se refere recolha de evidncias, 9,38% dos inquiridos considerou-se muito bem preparado, 60,94% deu-se como bem preparado, 14,06% como indiferente, enquanto 12,5% se sentiu mal preparado e 1,56% muito mal preparado.

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Figura 26 Auto-Avaliao sobre preparao e conduo de entrevistas

No aspeto da preparao e conduo de entrevistas, 10,94% dos respondentes sente-se muito bem preparado, 56,25% avaliou-se como bem preparado, 23,44% como indiferentes, 7,81% considerou-se mal preparado e 1,56% assumiu-se como muito mal preparado.

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Figura 27 Auto-avaliao sobre aplicao de modelos de anlise

Na aplicao de modelos de anlise, 7,81% considera-se muito bem preparado, 56,25% d-se como bem preparado, 17,19% como indiferente, j 15,63% assume-se como mal preparado e 3,13% como muito mal preparado.

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Figura 28 Auto-Avaliao sobre preparao de um kit de investigao

Em relao preparao de um kit de investigao, 9,38% assume-se como muito bem preparado, 50% avaliou-se como bem preparado, 15,63% deu-se como indiferente, 21,88% classifica-se como mal preparado e 3,13% como muito mal preparado.

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Figura 29 Auto-Avaliao sobre redao de concluses do relatrio final

O relatrio final encontra 10,94% dos inquiridos como muito bem preparado para a redao das suas concluses, 60,94% afirmaram-se como bem preparados, 12,50% indiferentes, enquanto 14,06% avaliaram-se como mal preparados e 1,56% como muito mal preparados.

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Figura 30 - Nmero de investigaes feitas

Podemos verificar que do universo inquirido 53,13% j investigaram mais de 5 incidentes/acidentes de trabalho, 1,56% j tinha investigado 5, 4,69% tinha investigado 4, a percentagem de 4,69% inquiridos tinha investigado 3 incidentes/acidentes, 12,5% tinha feito 2 investigaes, 6,25% j tinha feito 1 investigao e 17,19% nuca fizeram qualquer investigao de incidentes/acidentes de trabalho.

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Figura 31 - Avaliao sobre o kit de investigao

Poder dispor de um kit de investigao assumido por 53,13% como importante e por 40,63% como muito importante, neste sentido a quase totalidade dos inquiridos, 93,76% considera esta componente pratica como relevante para a investigao de incidentes/acidentes de trabalho.

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Figura 32 - Avaliao sobre um modelo operacional de investigao

Por fim a questo central que subjaz a este inqurito, a pertinncia da existncia de uma plataforma operacional de investigao obtm uma considerao de 93,75%, sendo que 48,44% a considera como importante e 45,31% a aceita como muito importante.

Foram ainda colocadas 2 questes de opinio, uma relativa s competncias que os inquiridos gostariam de ver mais trabalhadas para melhorar a sua capacidade de investigao de incidentes/acidentes de Trabalho, alguns desses comentrios passamos a transcrever ipsis verbis: Pessoalmente, nesta rea grande parte do meu conhecimento vem da experincia e do aperfeioamento de ferramentas desenvolvidas. Gostaria de ter mais documentao tcnica que me permitisse adotar diferentes "modus operandis" para diferentes situaes. Atualmente uso um modelo "standard" que nem sempre o mais adequado.; - Conduo de entrevistas;- Elaborao de relatrio final tipificado.;

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Mtodos de anlise.; Frequentar uma formao neste tema.; Existncia de documento que oferea orientaes sobre a estrutura dos procedimentos de uma empresa para a investigao de incidentes. Nas formaes este tema abordado muito ao de leve que depois quando deparados com esta situao no temos uma estrutura ou uma base que nos guie. Precisava de formao focada neste campo. Com procedimentos normativos pois o que elaboro so com fase no pouco que existe de j vai da pratica de trabalho. Por acaso, tenho ponderado seriamente em tirar uma formao no Instituto da Soldadura e Qualidade sobre investigao de acidentes de trabalho. Penso que o mais importante determinar uma metodologia de trabalho que coloque as fases de investigao em modo "standard" ou seja, seguindo determinadas fases, acho que dessa forma ajuda a reduzir as falhas na investigao. O resto, penso que se adquire com a experincia. O modo como abordamos as pessoas fundamental para receber a informao "verdadeira", ou seja, os trabalhadores tm que olhar para ns como algum em quem podem confiar. Caso contrrio, a maioria dos relatos vo estar deturpados ou ento at se recusam a falar, alegando simplesmente que no viram. Formao prtica intensiva na investigao de acidentes de trabalho no terreno ou com casos reais. Deveria ser criado procedimentos legais, obrigatrios para todos, de forma a que todos os TSSHT e empresas atuassem da mesma forma.

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4.5. Dificuldades operacionais e nas competncias desejadas para a IIAT.

A outra questo de opinio estava relacionada com a opinio sobre as maiores dificuldades operacionais que uma investigao de incidentes/acidentes de Trabalho pode ter, novamente passamos a transcrever ipsis verbis alguns dos comentrios recolhidos: - Preservao do local do incidente/acidente;- Testemunhos objetivos dos acidentados e testemunhas.; A no anlise em tempo til. Eliminao de "provas"; A indisponibilidade dos trabalhadores para as entrevistas e o obstculo das empresas para o desenvolvimento das investigaes. Deve-se ter em mente desde o incio que as causas razes de um incidente precisam ser encontradas e tratadas. A anlise sistemtica dos dados adquiridos deve resultar na definio da ou das causas razes, que sero mais facilmente identificadas se todas as evidncias possveis forem determinadas. Onde encontro mais dificuldade coletar os depoimentos das testemunhas complicado testemunhar algum quando estamos a liderar com determinadas mentalidades existe a vergonha culpa medo etc. vrios fatores que pouco contribuem para que seja feita uma boa entrevista a uma testemunha tambm sinto dificuldade, evidencias fsicas obter fotografias.; Estando a trabalhar em servios internos de uma empresa a viso que tenho com toda a certeza diferente de um Tcnico que trabalhe para uma companhia de seguros por exemplo ou para o Dono de Obra. Acredito que a minha viso poder estar errada no entanto no vejo como um facto importante realizar a delimitao e recolher dados fsicos dos acidentes de trabalho. No ser isso um trabalho para as entidades policiais? Eu como Tcnico de Segurana tenho concentrado esforos nos depoimentos das testemunhas e dos prprios acidentados, se possvel, utilizando registos fotogrficos do

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local. claro que, teoricamente, quanto mais informao recolher mais fcil ser identificar as causas do acidente e dessa forma determinar medidas corretivas.; As testemunhas/ os colegas/ o patro podem tentar encobrir o que realmente se passou, quer a nvel das provas fsicas, quer a nvel do relato efetuado, com receio de represlias, multas, passar m imagem da empresa... ou mesmo para garantir a cobertura dos danos por parte do seguro.; Saber o que isolar, o que registar e quais os dados mais relevantes.

Dos dados recolhidos podemos verificar que estamos perante uma amostra maioritariamente feminina, que se centra numa faixa etria entre os 25 e os 46 anos, cujas habilitaes literrias gravitam entre a licenciatura e a ps-graduao, com CAP e em exerccio de funes como tcnicos superiores de Higiene e Segurana h mais de 5 anos, maioritariamente exercendo uma prestao de servios internos, com maior preponderncia da zona centro e no sector da construo civil. Sendo que a maioria j tinha efetuado mais do que 5 investigaes de incidentes ou acidentes de trabalho, Ao nvel da formao acadmica no que toca aos diferentes aspetos operacionais relacionados com a investigao de incidentes e acidentes podemos constatar que a maioria considera a extenso dos contedos ministrados insuficientes para o grau de preparao desejado. Em termos da perceo das competncias desenvolvidas pode parecer numa primeira passagem que existe uma disparidade entre aquilo que foi a vertente formativa e a perceo de capacidade por parte dos inquiridos, todavia esta resulta de uma aprendizagem pratica no sistematizada e por isso muito particular a cada inquirido, o que no deixa por isso de constituir uma ferramenta operacional da qual podem fazer uso para o cumprimento das necessidades ao nvel da investigao de incidente e acidentes de trabalho. Convm reter que mais de metade dos inquiridos j tinha investigado mais de 5 incidentes/acidentes de trabalho, o que os colocaria num patamar de algum conforto na abordagem desta componente.

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A importncia dada aos diferentes aspetos funcionais do processo de investigao de incidentes e acidentes de trabalho revela a necessidade de se dispor de protocolos de investigao que possam contemplar estas reas funcionais de forma abrangente e pratica. Por ltimo a convico dada necessidade de poder dispor de uma plataforma de investigao de incidentes e acidentes de trabalho que possa responder a estas lacunas identificadas pelo inqurito, que na sua essncia validam a necessidade de existncia dessa mesma construo da qual apresentamos em apndice uma primeira construo terica (Ver apndice 2).

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5. Concluses
Esta dissertao pretendeu demonstrar a necessidade e a pertinncia da existncia de uma plataforma que operacionalize de uma forma transversal a investigao de incidentes e acidentes de trabalho. Como foi possvel verificar, esta temtica reveste-se de grande interesse e importncia. Ficou demonstrada pelos resultados obtidos a pertinncia do tema e a necessidade do mesmo numa vertente operativa da Higiene e Segurana no Trabalho. Nesse sentido em apndice apresenta-se uma potencial resposta a esta constatao atravs de uma plataforma de operacionalizao da investigao de incidentes e acidentes de trabalho, onde se aponta um caminho para a possibilidade de uma uniformizao operacional de procedimentos de investigao de incidentes/acidentes de trabalho, atravs da substanciao de uma plataforma prtica. Esta plataforma dota de uma forma integrada procedimentos e mtodos de operacionalizao que se encontravam dispersos e avulsos por diferentes outros modelos e procedimentos. Constitui um modelo possvel de operacionalizao, que em vez de se tomar como um referencial estanque, pretende ser um ponto de partida, para as questes mais operacionais ligadas investigao de incidentes/acidentes de trabalho, e assumir a forma de documentos aberto, passvel de ser alargado e complementado. Permite por ltimo fornecer um referencial operativo, para aqueles que se dedicam investigao de incidentes/acidentes de trabalho, e que se debatem com questes prticas, cujas respostas dificilmente se encontram num documento normativo ou processual. Tentando de alguma forma dar respostas e indicaes para modelos de atuao, que podem ser replicados em qualquer investigao, e que possam constituir um suporte modular de atuao que permita uma cada vez maior transversalidade nos processos de investigao e por conseguinte uma maior uniformizao e entendimento comum de toda esta realidade.

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Bibliografia
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Legislao e normas consultadas

Lei n. 35/2004 de 29 de Julho. Lei n. 99/2003 de 27 de Agosto Lei n. 102/2009 de 10 de Setembro OHSAS 18001:2007

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Apndices

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Apndice I
Inqurito sobre investigao de incidentes/acidentes de Trabalho
Este Inqurito destina-se aos Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana no Trabalho, est integrado num projeto de Mestrado que pretende aferir sobre a formao de base e aspetos operacionais, que os Tcnicos Superiores de Higiene e Segurana experimentam quando necessrio conduzir investigaes de incidentes/acidentes de trabalho. Pretende este inqurito determinar a necessidade de criar um modelo operacional que auxilie nos aspetos prticos da investigao de Incidentes/acidentes de Trabalho. * Required H quantos anos tem o seu CAP?*

Menos de 1 ano. Entre 1 ano e 3 anos Entre 3 anos e 5 anos Mais de 5 anos H quantos anos Tcnico Superior de Higiene e Segurana?*

Menos de 1 ano. Entre 1 ano e 3 anos Entre 3 anos e 5 anos Mais de 5 anos Qual a sua modalidade de prestao de servios?*

Servios internos. Servios externos Servios comuns Em que rea exerce a sua atividade?*

Indstria. Agricultura e Pescas. Servios. Construo Civil.

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Em que zona do Pas exerce a sua atividade?*

Zona Norte. Zona Centro. Zona Sul. Ilhas (Madeira e Aores). Qual a sua habilitao literria?*

Bacharelato. Licenciatura. Ps-graduao. Mestrado. Doutoramento. Qual a sua Idade?*

18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 + 65 Qual o seu gnero?*

Feminino Masculino A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho foi no geral completa?*

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos para elaborar um procedimento de investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho?*

Discordo totalmente.

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Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos necessrios para atuar num cenrio de Investigao de incidentes/acidentes de trabalho?*

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos necessrios para recolher evidencias fsicas? *

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos necessrios para conduzir entrevistas?*

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos necessrios para utilizar diferentes modelos de anlise?*

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente.

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A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos necessrios para redigir relatrios finais?*

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. A sua formao em investigao de Incidentes/acidentes de trabalho deu-lhe os conhecimentos necessrios para apresentar concluses e medidas de melhoria com base no relatrio final?*

Discordo totalmente. Discordo parcialmente. Indiferente. Concordo parcialmente. Concordo totalmente. Em termos prticos, dispor de um kit de investigao para si:* Um kit de investigao no mais do que um conjunto de elementos e instrumentos operativos, que auxiliam na conduo de uma investigao de acidentes/incidentes de trabalho. So objetos e instrumentos que so necessrios para desenvolver o processo de investigao.

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito Importante. Em termos prticos, saber delimitar um permetro de conteno de um incidente/acidente de trabalho para si:*

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito importante Em termos prticos, saber como segmentar uma zona de ocorrncia para melhor recolher evidncias para si:*

Nada importante. Pouco importante.

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Indiferente. Importante. Muito importante Em termos prticos, saber como recolher e catalogar evidncias fisicas e documentais para si:*

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito importante Em termos prticos, saber como preparar e conduzir entrevistas para si:

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito importante Em termos prticos, saber como utilizar diferentes modelos de anlise para investigar um incidente/acidente para si:*

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito importante Em termos prticos, saber como melhor redigir as concluses do relatrio final para si:*

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito importante Se tiver que fazer uma delimitao de um perimetro de um incidente/acidente de trabalho considera-se?*

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Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado. Se tiver que preparar um kit de investigao para investigar um incidente/acidente de trabalho considera-se?*

Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado. Se tiver que segmentar uma zona de ocorrncia de um incidente/acidente de trabalho considerase?*

Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado. Se tiver que recolher evidencias fisicas e documentais de um incidente/acidente de trabalho considera-se?

Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado. Se tiver que preparar e conduzir entrevistas num incidente/acidente de trabalho considera-se?*

Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado.

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Se tiver que aplicar modelos de anlise a um incidente/acidente de trabalho considera-se?*

Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado. Se tiver que redigir as concluses do relatorio final de um incidente/acidente de trabalho considera-se?*

Muito mal preparado. Mal preparado Indiferente. Bem preparado. Muito bem preparado. J fez alguma investigao de incidentes/acidentes de Trabalho?*

Nenhuma. 1. 2. 3. 4. 5. Mais de 5. Um modelo operacional de investigao de incidentes/acidentes de Trabalho seria para si?:* Trata-se de um modelo de atuao, que pode ser replicado em qualquer investigao, e que pode constituir um suporte modular de atuao, definindo as diferentes fases e procedimentos praticos para conduzir e atuar sobre todas as diferentes fases da investigao.

Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito Importante. Um kit de investigao de incidentes/acidentes de Trabalho, pronto a utilizar, seria para si?:* Um kit de investigao no mais do que um conjunto de elementos e instrumentos operativos, que auxiliam na conduo de uma investigao de acidentes/incidentes de trabalho. So objetos e instrumentos que so necessrios para desenvolver o processo de investigao.

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Nada importante. Pouco importante. Indiferente. Importante. Muito Importante. Na sua opinio quais incidentes/acidentes as maiores de dificuldades operacionais Trabalho que uma pode investigao de ter?

Na sua opinio que competncia gostaria de ver mais trabalhadas para melhorar a sua capacidade de investigao de incidentes/acidentes de Trabalho?

Qual o seu N de CAP? Por uma questo de validao do questionrio, sob o ponto de vista acadmico .

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Apndice II

Modelo Operacional para Investigao de Incidentes/Acidentes de Trabalho

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Termos e definies Melhoria contnua - Processo recorrente de aperfeioamento do sistema de gesto da SST por forma a atingir melhorias no desempenho global da SST de acordo com a poltica de SST da organizao. Ao corretiva - Ao para eliminar a causa de uma no conformidade detectada ou de outra situao indesejvel. Documento - Informao e respetivo meio de suporte. Perigo - Fonte, situao ou ato com um potencial para o dano em termos de leses, ferimentos ou danos para a sade, ou uma combinao destes. Identificao do perigo - Processo de reconhecer a existncia de um perigo e de definir as suas caractersticas. Incidente - Acontecimento(s) relacionado(s) com o trabalho que, no obstante a severidade, origina(m) ou poderia(m) ter originado dano para a sade Acidente - um incidente que deu origem a leses, ferimentos, danos para a sade ou fatalidade. No conformidade - No satisfao de um requisito. Sade e segurana do trabalho (SST) - Condies e fatores que afetam, ou podem afetar, a segurana e sade dos empregados e de outros trabalhadores (incluindo os trabalhadores temporrios e pessoal subcontratado), dos visitantes e de qualquer outra pessoa que se encontre no local de trabalho Procedimento - Modo especificado de realizar uma atividade ou um processo. Registo - Documento que expressa resultados obtidos ou fornece evidncia das atividades realizadas. Risco - Combinao da probabilidade da ocorrncia de um acontecimento perigoso ou exposio(es) e da severidade das leses, ferimentos ou danos para a sade que pode ser causada pelo acontecimento ou pela(s) exposio(es). Organizao - Companhia, sociedade, firma, empresa, autoridade ou instituio, ou parte ou combinao desta, de responsabilidade limitada ou com outro estatuto, pblica ou privada, que tenha a sua prpria estrutura funcional e administrativa. Sade e segurana do trabalho - Condies e fatores que afetam, ou podem afetar, a segurana e sade dos empregados e de outros trabalhadores (incluindo os trabalhadores

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temporrios e pessoal subcontratado), dos visitantes e de qualquer outra pessoa que se encontre no local e trabalho. Melhoria contnua - Processo recorrente de aperfeioamento do sistema, por forma atingir melhorias no desempenho global da organizao. Local de Trabalho - Todo e qualquer local fsico no qual so realizadas actividades relacionadas com o trabalho sob o controlo da organizao.

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Etapas do processo de Investigao de Incidentes/acidentes de trabalho

A base de suporte para a constituio da Plataforma operacional para investigao de incidentes/acidentes de trabalho assenta nos componentes formais: Elementos Passivos e Operativos:

Elementos Passivos

Kit de investigao

Modelos de relatrios

Elementos Passivos

check-list de documentao

Modelos de anlise

A investigao de incidentes/acidentes de trabalho deve ser considerada como um procedimento autnomo na sua sntese organizativa, ou seja, deve ser estruturado na sua forma operacional no sentido de permitir a maior eficcia e eficincia possveis, enquadrado com a sua essncia principal. O principal objetivo da investigao de incidentes/acidentes de trabalho prevenir a recorrncia, reduzir o risco, e melhorar as condies de segurana e sade4. Podemos descrever os elementos passivos como um conjunto de elementos que permitem a operacionalizao e, constituem um elemento potenciador da contextualizao necessria, para a realizao deste processo e para a sua correta concluso.

Using Incident Investigation Tools Proactively for Incident Prevention Landre, Gibb and Walter. 2006

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Kit de Investigao Um kit de investigao no mais do que um conjunto de elementos e instrumentos operativos, que auxiliam na conduo de uma investigao de acidentes/incidentes de trabalho. So objetos e instrumentos que so necessrios para desenvolver o processo de investigao. Estes elementos so comummente aceites de forma informal, no entanto no se conhece um procedimento que os enquadre de forma substantiva e estanque. Apresentamos um conjunto bsico de referncia, que permita a organizao e composio de um kit de investigao, que possa servir como modelo de utilizao operacional para investigar incidentes/acidentes de trabalho. O kit pode ser substanciado sob a forma de uma caixa de ferramentas ou mochila, que contem os seguintes objetos: 1 Mquina fotogrfica, rolo fotogrfico ou data-card, flash; 1 Lanterna; 1 Fita mtrica; 1 Clipboard e folhas de papel; Canetas e lpis; Fita de conteno; 15 Recipientes para a recolha de amostras; Formulrios de investigao de incidentes/acidentes; Outros equipamentos e outros documentos. Este poder ser uma composio de base para um kit de investigao, ressalvamos que poder haver necessidade de outros equipamentos, tais como EPIs especficos, conforme as condies encontradas no local de ocorrncia do incidente/acidente e respetivos perigos associados ao mesmo, ou a mudana de equipamentos se estivermos perante locais onde predominem atmosferas perigosas ou explosivas, pelo que nestes casos se deve recorrer Diretiva ATEX como referencial para a escolha e utilizao de equipamentos para o kit. Aps cada utilizao o kit deve ser inspecionado e devem ser repostos os elementos utilizados, para assim ficar preparado para nova utilizao. Check-list de documentao Esta no mais que uma listagem de documentos, que o investigador poder necessitar para melhor conduzir a investigao de incidentes/acidentes de trabalho.Na sua essncia pretende ser um elemento que permita uma melhor estruturao e controlo da documentao, que o investigador entende por necessria para a realizao do processo de investigao. Mais uma vez no se trata de um elemento estanque, pelo que pode haver

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necessidade de acrscimo documental, ou o contrrio, ou seja, no se mostrar necessrio a recolha de todos os documentos presentes na check-list.

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Check-list

Organizao Organograma da empresa. Regulamento interno. Plano de SST. Fotocpia Aplice de Seguro de Acidentes de Trabalho e respectivo recibo de pagamento. Fotocopia Aplice de Seguro de Responsabilidade civil e respectivo recibo de pagamento. Identificao de Perigos e avaliao de Riscos. Manual de procedimentos gerais. Manual de procedimentos de segurana. Plantas das instalaes e layout. Relatrio dos riscos e perigos das instalaes. Relatrios sobre medidas correctivas e preventivas. Legislao aplicvel.

Recursos humanos Fichas de identificao individual dos trabalhadores. Descrio de actividades/tarefas. Fichas de aptido dos trabalhadores. Cpias de participao de acidentes de trabalho. Organizao da medicina no trabalho. Plano de formao. Registos de formao. Registos de comunicao interna. Horrios de trabalho.

Equipamentos Listagem de equipamentos. Listagem de EPIs. Manuais de instruo. Relatrios de manuteno. Procedimentos de utilizao de equipamentos.

Mquinas Listagem de mquinas. Manuais de instruo. Certificado de conformidade. Plano de manuteno. Registo de manuteno.

Produtos Listagem de produtos. Fichas de segurana. Procedimentos de utilizao.

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Modelos de Anlise Uma vez recolhidos os diferentes elementos necessrios investigao, torna-se inevitvel contextualiz-los e para isso fundamental o recurso a ferramentas analticas, que permitam a anlise das diferentes interaes produzidas pelos elementos recolhidos. Referimos os modelos previstos pelo Department of Energy, DOE (1999) e pela Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers, CCPS (1992).De acordo com o DOE5 temos os seguintes modelos de anlise: Modelos Analticos de base ECFC (Anlise de eventos e factores causais) Anlise de barreiras Anlise de Mudanas Analise das causas Raiz Modelos Analticos Complexos FTA (Analise de Arvore de falhas) MORT ( Management Oversight and Risk tree) PET (Project Evaluation Tree analysis) Modelos Analticos Especficos Anlise dos Factores Humanos Matriz Integrada de Eventos de Acidente Anlise de Modos de falha e eventos Anlise de Falhas de Causas Comuns Analise Estrutural e Material Perfil de 72 Horas Modelos cientficos (para incidentes/acidentes que envolvam disperses atmosfricas)

DOE, 1999. Conducting Accident Investigations DOE Workbook ,Revision 2, May 1, 1999, U.S. Department of Energy, WashingtonD.C, USA.

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J a CCPS6 apresenta os seguintes modelos de anlise: Modelos de Analise Accident Anatomy method (AAM) Action Error Analysis (AEA) Accident Evolution and Barrier Analysis (AEB) Change Evaluation/Analysis Cause-Effect Logic Diagram (CELD) Causal Tree Method (CTM) Fault Tree Analysis (FTA) Hazard and Operability Study (HAZOP) Human Performance Enhancement System (HPES) Human Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET) Multiple-Cause, Systems-oriented Incident Investigation (MCSOII) Multilinear Events Sequencing (MES) Management Oversight Risk Tree (MORT) Systematic Cause Analysis Technique (SCAT) Sequentially Timed Events Plotting (STEP) TapRoot Incident Investigation System Technique of Operations Review (TOR) Work Safety

Anlise Grfica de Eventos e Fatores Causais (ECFC) Este mtodo de fcil desenvolvimento e providencia uma clara demonstrao da informao recolhida. A atualizao constante do grfico assegura uma investigao sem problemas, a identificao das falhas de informao, bem como uma representao cronolgica do incidente/acidente, que pode ser usada para uma melhor recolha de evidncias e tambm melhorar o processo de entrevistas. Este modelo ainda til para a identificao das causas mltiplas, bem como para determinar as condies e eventos necessrios e suficientes para a ocorrncia do incidente/acidente. A anlise de Eventos e Fatores Causais tem por objetivo identificar os eventos significativos e as condies que levaram sua ocorrncia.

CCPS, 1992. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents. ISBN 0-8169-0555-X, Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers, 1992.

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Condio

Condio Condio

Evento secundrio 1 Sequencia de Eventos secundrios

Evento Secundrio 2

Condio

Condio

Sequencia principal de eventos Evento 1 Evento 2 Evento 3 Evento 4 Incidente/Acidente

Diagrama simplificado de eventos e fatores Causais

Anlise de barreiras Este mtodo utilizado para identificar os riscos associados a um incidente/acidente e, as barreiras que deviam estar implementadas para o prevenir. Uma barreira qualquer meio usado para prevenir ou impedir o risco de se materializar. Podemos classificar as barreiras da seguinte forma:

tipos de barreiras:

Barreiras fisicas: - condutas. - equipamentos e desenho de engenharia. - Vedaes. - Alvenaria. - Vestuario de proteco. - Aparelhos de segurana. - Escudos. - Aparelhos de alerta.

Barreiras de Gesto: - Analise de riscos. - Conhecimento/competncias. - Vigilncia da gesto de linha. - Requsitos da Gesto. - Superviso. - Treino/formao. - Planificao do trabalho. - Procedimentos de Trabalho.

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As barreiras fsicas, so geralmente de identificao fcil, mas as barreiras de gesto podero no ser to bvias. Anlise da Mudana Podemos considerar a mudana como uma perturbao no equilbrio do funcionamento planeado de um sistema. Numa Investigao de incidentes/acidentes esta tcnica usada para analisar a diferena entre o que ocorreu anteriormente ou era esperado ocorrer e a sequncia atual de eventos. essencial que previamente exista uma sequncia de base do processo, para assim permitir a comparao da mesma com a sequncia em modo de incidente/acidente.

Descrio da situao de incidente/acidente

Comparao

Identificao das diferenas

Analise do efeito das diferenas no incidente/acidente

Descrio da situao livre de incidente/acidente

Colocao de resultados num grfico de eventos e factores causais

Processo de Analise da Mudana.

Anlise de Causas-raiz. Este modelo pretende identificar as deficincias ocultas num sistema de gesto de segurana, que se corrigidas, iriam prevenir a ocorrncia do mesmo ou de similares incidentes/acidente de trabalho. Um dos mtodos de anlise de causas-raiz descrito pela DOE o do diagrama de camadas. Este usado para identificar quer as causas-raiz do incidente/acidente, quer o nvel de gesto que detm a responsabilidade e a autoridade para proceder a correes dos fatores causais que determinaram o incidente/acidente. Deve ser elaborado um diagrama diferente

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para cada organizao responsvel pela atividade em questo e associada ao incidente/acidente. Podem existir mais do que uma causa-raiz para determinado incidente/acidente. A anlise das Causas-Raiz atravs do diagrama de camadas deve ser documentada em documento prprio cujo formato passamos a apresentar: Camada Nvel 5 Gesto de topo Nvel 4 Intermdia Gesto Causa-raiz #2 Fatores causais Causas-raiz Causa-raiz #1

Nvel 3 Gesto de base Nvel 2 Superviso Causa-raiz #3 Nvel 1 colaborador Aco do

Nvel 0 Causa directa

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Elementos Operativos

Apresentamos o seguinte formato para definir as etapas e o seu enquadramento cronolgico, em termos do processo de investigao de Incidentes/acidentes de trabalho na sua vertente operativa:

Comunicao da ocorrncia

Recolha de elementos in loco

Entrevistas

Concluses e recomendaes

Determinao das causas

Comunicao da ocorrncia A primeira ao uma ao de conteno, cujo objetivo delimitar a ocorrncia no seu contedo, e estancar possveis efeitos de spillover da mesma. A ao seguinte ser a de elaborar o relatrio inicial, que tem como objetivo relatar ou descrever o que aconteceu sem aprofundar as suas causas ou demais componentes. A determinao do permetro de conteno apresenta as maiores dificuldades. Iremos recorrer metodologia aplicada na cincia forense7, no que respeita delimitao de uma cena de crime, com as devidas adaptaes, e seguir os seus pressupostos, considerando que tanto numa realidade como noutra, o que est em causa a recolha correta de evidncias que permitam auxiliar a investigao. Podemos definir 3 tipos de permetros de investigao: Se considerarmos a ocorrncia num espao fechado o permetro de conteno dever ser o equivalente a essa rea.

Liddy, Gordon G.(2006) AN INTRODUCTION TO CRIME SCENE ANALYSIS http://www.drtomoconnor.com/3220/3220lect01a.htm

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Se estivermos perante uma situao de espao aberto, devemos considerar a dimenso do permetro interior, e calcular a circunferncia do mesmo, identificando o que poder ser considerado o ponto central da ocorrncia e a distncia at ao elemento prximo mais afastado desse centro. Com a medida dessa distncia, obtemos o raio da circunferncia que ir delimitar o permetro interior. Podemos fazer este clculo atravs da frmula , e identificar a circunferncia que ir delimitar o permetro interior.

no entanto necessrio delimitar a rea de conteno. A mesma deve no mnimo corresponder ao permetro exterior, este por sua vez corresponde a 1,5 do tamanho do permetro interior, fazemos por isso recurso dimenso do raio previamente encontrado e procedemos a um incremento de 50% desse valor. Assim teremos novo comprimento de raio, e recorrendo frmula citada anteriormente, calculamos o permetro da circunferncia para o permetro exterior que ir ser equivalente ao permetro de conteno.

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E por conseguinte temos um referencial para proceder delimitao da rea, e criar uma zona de conteno para salvaguarda das evidncias a serem recolhidas.

Pode no entanto acontecer que seja possvel encontrar potenciais evidncias fora do permetro exterior. Nesse caso procedemos criao do permetro estendido e tomaremos esta nova circunferncia como referencia para a zona de delimitao. Neste aspeto o raio da circunferncia determinado pela distncia entre o ponto central da ocorrncia e a provvel evidencia mais afastada desse mesmo ponto. Tal como evidenciado na figura abaixo.

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Desta forma acautelamos a zona passvel de ser investigada no sentido de recolher evidncias. Ser esta a zona a ser delimitada fisicamente atravs de barreiras ou fita de isolamento. Convm referir que esta zona de conteno inicial ser a posterior zona de investigao, aquando da recolha de evidncias in loco que abordaremos em seguida. Equipa de Investigao Nesta fase inicial tambm conveniente definir a equipa de investigao que ir assumir a responsabilidade de proceder recolha de elementos e anlise da ocorrncia. A constituio da equipa de investigao mais um elemento crucial para o sucesso de todo o processo. Deve ser feita com base em critrios objetivos que tenham como fundo a maior eficincia e eficcia possveis para o processo de investigao. A constituio da equipa de investigao deve ser suficientemente abrangente no sentido de incluir os elementos indispensveis ao seu sucesso, mas ao mesmo tempo circunscrita ao mnimo nmero de elementos necessrios. Devem por isso ser considerados na sua constituio de base os seguintes elementos8: Estando a equipa de investigao constituda, definido o responsvel pela investigao, e cumpridos os elementos constantes da comunicao da ocorrncia, podemos dar inicio recolha de evidncias in loco. Recolha de elementos in loco Entramos aqui numa fase de extrema importncia para o sucesso da investigao. Esta a fase de recolha de elementos fsicos, humanos, documentais e mapeamento da zona de ocorrncia. Esta fase envolve 3 aspetos: Tendo sido verificadas as condies ambientais e de segurana, e depois de devidamente acauteladas as necessidades de segurana para o

De acordo com :Accident investigation - The drivers, methods and outcomes Prepared by Human Reliability Associates for the Health and Safety Executive

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investigador, deve a recolha de elementos ser iniciada com a constituio de uma viso geral da ocorrncia, ou seja, comear por criar uma imagem global do local da ocorrncia. Para tal devemos recorrer fotografia de grande plano para obtermos uma imagem geral da

ocorrncia. Aps realizada a constituio da viso geral da ocorrncia, atravs da recolha de imagens fotogrficas, passamos criao de um desenho da ocorrncia. Aqui devemos tentar conseguir um conjunto de medies entre os diferentes elementos que seja to fiel quanto possvel com a realidade encontrada procedendo ao registo, catalogao e recolha de elementos fsicos presentes no local. Isto obriga a que seja feita uma inspeo visual a toda a zona da ocorrncia. Existem tcnicas9 que nos permitem segmentar a zona de ocorrncia de forma a permitir uma mais eficaz e eficiente recolha de elementos, ao mesmo tempo que fazemos uma mais coerente utilizao dos recursos humanos da equipa de investigao.

Tcnica de Espiral
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Liddy, Gordon G.(2006) AN INTRODUCTION TO CRIME SCENE ANALYSIS http://www.drtomoconnor.com/3220/3220lect01a.htm

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Tcnica de Faixa ou Linha

Tcnica de Grelha

Tcnica de Zona

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Tcnica de Sector Apenas aps as evidncias terem sido registadas, mapeadas e fotografadas que se pode proceder ao exame e/ou recolha das mesmas. Nalguns casos ser necessrio remover, limpar e testar as evidncias fsicas encontradas, para conseguir informao adicional sobre o incidente/acidente. Poderemos estar na presena de amostras biolgicas ou componentes danificados que tm que ser enviados para anlise laboratorial. Nesta circunstncia torna-se necessrio manter um sistema de registo e evitar a possibilidade de contaminao das evidncias. Os recipientes de recolha de amostras, que mencionamos previamente aquando da composio do kit de investigao, so uma mais-valia quando confrontados com esta necessidade. No sentido de auxiliar a correta recolha de elementos in loco, no que respeita ao registo e documentao, apresentamos diferentes modelos para o efeito mencionado.

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Exemplos de possveis modelos

Exemplo de Relatrio de investigao

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Exemplo de modelo para mapear a ocorrncia

Exemplo de modelo para registo e recolha de evidncias

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Exemplo de modelo para registo da localizao das evidncias

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Exemplo de modelo para identificao da orientao e localizao das fotografias

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Exemplo de modelo de registo e classificao das fotografias

O recurso check-list um auxiliar de controlo e identificao da documentao necessria. Qualquer outra documentao relevante que no esteja includa na check-list

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dever ser solicitada de acordo com a perspetiva das necessidades da equipa de investigao. A identificao das possveis testemunhas, poder ser feita atravs do relatrio inicial, ou no decurso da recolha de elementos in loco, quando o investigador tem contacto direto com o local e com os colaboradores. Entrevistas um elemento no processo de Investigao que deve ser enquadrado com os anteriores. A entrevista tem como objetivo a recolha de factos, nomeadamente no sentido de poder indiciar os seguintes elementos:

Quem. Como. Quando.

Onde. O Qu.

Porqu. Devemos abordar a entrevista como um elemento condicionado por se revestir de uma componente de intangibilidade, uma vez que estamos perante pessoas, e logo sujeitos a percees que devem ser contextualizadas e enquadradas considerando diferentes elementos quer individuais, quer organizacionais. Estes elementos passam por aspetos de personalidade, sociabilidade, responsabilidade, atitude perante o trabalho, estrutura organizacional, condies de trabalho, formao, poltica de contratao, politica de progresso de carreira, modelo de organizao do trabalho, entre outros.

Declarao inicial. Ambiente. Questionamento. Sumarizao. Concluso.

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A operacionalizao das entrevistas, a constituio da equipa de entrevistadores, a preparao do guio de entrevistas, a definio do cronograma de entrevistas, a preparao do espao fsico, a conduo das entrevistas, a declarao inicial, o ambiente, o questionamento a sumarizao e a concluso so fatores chave no processo.

Concluses das entrevistas Nesta fase so avaliados todos os depoimentos procurando os pontos comuns e divergentes e confrontando os mesmos com os elementos preparatrios. Se se verificar que os dados recolhidos so ainda insuficientes ou que suscitam algum tipo de dvida devem os mesmos ser utilizados para novo processo de entrevistas, nomeadamente para aferir o guio de entrevistas. Aps esta verificao, e se os dados recolhidos forem considerados satisfatrios e suficientes, deve ser elaborado um relatrio final de entrevistas onde devem constar todos os dados relevantes para serem equacionados na fase seguinte do processo de investigao de incidentes/acidentes de trabalho.
Determinao das causas

Cumpridos todos os elementos descritos, chegamos fase de os transformar num todo coerente, capaz de permitir identificar, compreender e isolar nas suas diferentes componentes todo o incidente/acidente. neste momento que todo o trabalho de preparao e recolha de elementos permite a determinao das causas da ocorrncia. Causas imediatas e causas-raiz. Este processo vai permitir compreender o incidente/acidente atravs da decomposio dos seus diferentes aspetos e estdios passando pelas suas consequncias e especificidades. Da anlise dos elementos recolhidos, fsicos, documentais e testemunhais e atravs da utilizao de diferentes modelos de anlise, a reconstituio do incidente/acidente processada. A forma como este processo se desenrola pode assumir a tipologia de reunies de trabalho, sesses de brainstorming ou outras que forem determinadas pela equipa como sendo mais favorveis.

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No de estranhar se nesta fase houver necessidade de voltar ao local do incidente/acidente, ou mesmo proceder a novas entrevistas ou solicitar outros documentos, para uma nova verificao de certas condies, resultantes da produo de novas evidencias empricas que caream de uma comprovao formal. Concluda esta componente do processo de investigao, dever a equipa estar na posse de todos os elementos constituintes do incidente/acidente, ter a cronologia do mesmo elaborado, e identificadas as causas imediatas e as causas-raiz do mesmo. Dever por isso ser possvel nesta fase, a elaborao de medidas e/ou recomendaes corretivas e preventivas de ocorrncia de novo ou similar incidente/ acidente de trabalho.

Concluso

Esta metodologia operacional pode ser replicada, ao mesmo tempo que se mantem como um documento aberto, por isso passvel de melhoria e modificaes, quer no seu sentido estrutural quer como forma de adaptar este modelo a realidades mais especficas.

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