Ana Paula Coelho Machado

A CONSTRUO DE COMPETNCIAS E O TRABALHO DE ACOLHIMENTO EM UMA UNIDADE BSICA DE SADE DE BELO HORIZONTE

Universidade Federal de Minas Gerais Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica Belo Horizonte - MG 2010

Ana Paula Coelho Machado

A CONSTRUO DE COMPETNCIAS E O TRABALHO DE ACOLHIMENTO EM UMA UNIDADE BSICA DE SADE DE BELO HORIZONTE

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica (rea de concentrao em Polticas de Sade e Planejamento)

Orientadora: Prof. Dr. Soraya Almeida Belisrio Co-orientadora: Prof. Dr. Ada vila Assuno

Belo Horizonte MG 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor Prof. Dr. Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitoria Prof. Dra. Helosa Maria Murgel Starling Pr-Reitor de Ps-Graduao Prof. Dr. Carlos Alberto Pereira Tavares

FACULDADE DE MEDICINA Diretor Prof. Dr. Francisco Jos Penna Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social Prof. Dra. Maria da Conceio Juste Werneck Cortes

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA Coordenadora Prof. Dra. Maringela Leal Cherchiglia Sub-coordenador Prof. Dr. Mark Drew Crosland Guimares Colegiado Prof. Dra. Ada vila Assuno Prof. Dr. Fernando Augusto Proietti Prof. Dr. Francisco de Assis Acurcio Prof. Dra. Eli Iola Gurgel Andrade Prof. Dra. Maria Fernanda F. L. Costa Prof. Dra. Soraya Almeida Belisrio Prof. Dr. Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro Prof. Dra. Waleska Teixeira Caiaffa Adriana Lcia Meireles Aline Dayrell Ferreira Ana Paula Coelho Machado Graziella Lage Oliveira

DECLARAO DA DEFESA

ATA DA DEFESA

Aos meus queridos pais e irmos, que com amor e compreenso estiveram ao meu lado em os todos momentos

AGRADECIMENTOS

Deus, essncia da minha vida. s professoras Soraya e Ada, pela pacincia, pelos grandes ensinamentos, amizade e dedicao. Vocs foram indispensveis concretizao desse trabalho e ao meu crescimento profissional. Aos meus amados tio Zeleno e vov Jlia, exemplos de alegria e humildade, embora no estejam presentes nesse momento de felicidade, suas imagens nunca se apagaro da minha memria. s minhas amigas Luciana, Adriana, Alice, Juliana, Grazi e Iara pelas excelentes contribuies e conselhos. Ariane e Aninha por me acolherem em seus lares, pelo companheirismo e amizade nica. s amigas Janana Vieira, Renatinha e Andressa, pelo apoio nos momentos mais difceis e por estarem sempre ao meu lado. s amigas Lidiane, Francis, Diovana, Sabrina e Juli pela alegria que me proporcionam cada vez que estamos juntas e pela amizade imensurvel. Ao Programa de Ps-Graduao pela acolhida e por me permitirem realizar um sonho. Aos colegas da Ps-Graduao pela amizade e pelo compartilhamento de saberes. Dioney, pela disponibilidade e carinho. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES), pela bolsa concedida, possibilitando minha dedicao integral ao mestrado. Aos trabalhadores pesquisados, peas fundamentais dessa pesquisa, sempre dispostos a compartilhar conhecimentos e vivncias da atividade realizada. Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte por permitir o desenvolvimento da dissertao. gerente da Unidade Bsica de Sade, onde o estudo foi realizado, por facilitar meu acesso e pelo apoio infinito. Aos meus familiares, avs, Dindinha, tia Eliana e primos (em especial, Clara, Dbora e Larissa) por entenderem minhas ausncias e sempre se orgulharem das minhas conquistas.

RESUMO

O acolhimento realizado nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) tem como finalidade reorganizar o trabalho em sade por meio de uma assistncia humanizada e resolutiva aos usurios. Como nenhum trabalho padronizado e resumido a uma lista de tarefas, os auxiliares de enfermagem e enfermeiros que desenvolvem o acolhimento nas equipes de sade da famlia enfrentam variabilidades e imprevistos no cotidiano laboral, os quais podem prejudicar a conduo do atendimento prestado aos indivduos. Diante disso, os profissionais mobilizam competncias manifestadas como modos de agir e estratgias cognitivas, no intuito de proporcionar um servio de sade universal, integral e de qualidade. O objetivo desta pesquisa foi analisar as competncias mobilizadas pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros no acolhimento de uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte. Utilizou-se a abordagem da Ergonomia, tomando como mtodo de ao a anlise ergonmica do trabalho. Os dados foram originados de entrevistas semiestruturadas, observao sistemtica do trabalho e anlise documental. Realizou-se o estudo por meio da observao de seis profissionais: dois enfermeiros e quatro auxiliares de enfermagem de uma UBS de Belo Horizonte. A anlise de contedo descrita por Maroy (2005) foi utilizada para o tratamento dos dados. Os resultados evidenciaram situaes que dificultam a operacionalizao do acolhimento, tais como demanda de usurios, casos agudos, a falta de informao dos indivduos quanto s normas da equipe, inadequao de salas para atendimento, ausncia de mdicos nas equipes, dentre outros. No entanto, os profissionais utilizam competncias como a gesto do atendimento, a habilidade afetiva, o saber diagnosticar, a habilidade em lidar com o usurio e o saber comunicar para garantir a satisfao daqueles que procuram por uma assistncia de sade efetiva. Conclui-se que h a necessidade de se mobilizarem as competncias profissionais no acolhimento para cumprir com os objetivos do sistema de sade. O reconhecimento pela gesto desses conhecimentos, assim como dos eventos vivenciados no trabalho, pode facilitar os ajustes e melhorias no ambiente e condies de trabalho, qualificando a assistncia prestada aos usurios.

Palavras-chave: acolhimento, ateno primria sade, competncia profissional

ABSTRACT

User embracement in the Basic Healthcare Centers (Unidades Bsicas de Sade UBS) has as its main objective the reorganization of work in health through providing to the public a humanized assistance with a high case-resolving capacity. Since there are no jobs that can be simply resumed into a list of tasks, the nurses and nursery attendants, who are in charge of the reception in the family health teams, face variability and unforeseen situations in daily work, which can harm the way these workers conduct the assistance to the public. Thus, these professionals mobilize their manifested competences as manners of acting and cognitive strategies, aiming to provide a health service that is universal, integral and of quality. The objective of this research was to analyze the competences mobilized by nurses and nursery attendants when it comes to user embracement in one Basic Healthcare Center located in Belo Horizonte. The Human Engineering approach was used, being chosen as method the ergonomic analysis of the work. The data originated from semi-structured interviews, systematic observation of the work and documental analysis. The study was made by the observance of six professionals: two nurses and four nursery attendants. The content analysis used was that described by Maroy (2005) for data treatment. The results showed the existence of situations that can compromise the realization of user embracement, such as the demand of patients, acute cases, the lack of information when it comes to the team rules, room inadequacy for the caring for patients, absence of doctors, among others. Nevertheless, the professionals use competences such as the management of care, affectionate skill, the knowledge on how to diagnose, the ability of dealing with patients and communication skills to guarantee the satisfaction of those who look for an effective health care. The conclusion is that there is a need for the mobilization of professional competences in user embracement in order to accomplish the objectives of the health system. The recognition through the management of this knowledge, as well as of the lived situations during work, can facilitate the adjustments and improvements in the work conditions and in the work environment, qualifying the health care provided to the patients.

Keywords: user embracement, primary health care, professional competence

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS AET ESF PA PNAB PNH PSF SMSA SUS UBS UPA -

Agente Comunitrio de Sade Anlise Ergonmica do Trabalho Equipe de Sade da Famlia Presso Arterial Poltica Nacional de Ateno Bsica Poltica Nacional de Humanizao Programa de Sade da Famlia Secretaria Municipal de Sade Sistema nico de Sade Unidade Bsica de Sade Unidade de Pronto Atendimento

LISTA DE QUADROS E FIGURA

QUADRO 1. QUADRO 2. FIGURA 1.

Conceitos de competncias de acordo com o campo disciplinar............ Caractersticas dos trabalhadores observados e entrevistados................

31 41

Esquema geral do estudo......................................................................... 46

SUMRIO

1. INTRODUO................................................................................................. 2. REFERENCIAL TERICO..........................................................................

2.1 SISTEMA NICO DE SADE (SUS), A ATENO BSICA E O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA.............................................................. 2.1.1 A ATENO BSICA E O PSF EM BELO HORIZONTE............................. 2.2 ACOLHIMENTO............................................................................................... 2.2.1 CONCEITOS DE ACOLHIMENTO................................................................ 2.2.1.1 O acolhimento no Municpio de Belo Horizonte........................................ 2.3 O TRABALHO EM SADE............................................................................. 2.3.1 GESTO DO TRABALHO EM SADE......................................................... 2.4 COMPETNCIAS PROFISSIONAIS.............................................................. 2.4.1 CONCEITOS GERAIS...................................................................................... 2.4.2 COMPETNCIA PARA A REALIZAO DO TRABALHO: A NOO DA ERGONOMIA..................................................................................................... 2.4.2.1 Caractersticas das competncias................................................................ 2.4.2.2 A construo das competncias................................................................... 2.4.2.3 Competncias do trabalho em sade........................................................... 3. OBJETIVOS.......................................................................................................

13 17 17 20 21 21 23 24 26 28 28 31 33 35 36 38 39 39 39 40 41 43 47 47 48 48 48 53 55 57 58 61 63 69

4. MTODOS.........................................................................................................
4.1 Caractersticas gerais da pesquisa..................................................................... 4.2 Estudo exploratrio............................................................................................ 4.3 Sujeitos e perodo da pesquisa .......................................................................... 4.4 Procedimentos de coleta de dados .................................................................... 4.5 Procedimentos de tratamentos e sistematizao dos dados ...........................

5. RESULTADOS.................................................................................................
5.1 FLUXOGRAMA DA ATIVIDADE DE ACOLHIMENTO DOS USURIOS................................................................................................................ 5.2 COMPETNCIAS MOBILIZADAS PELAS AUXILIARES DE ENFERMAGEM E ENFERMEIRAS NO ACOLHIMENTO ............................ 5.2.1 GESTO DOS ATENDIMENTOS................................................................... 5.2.1.1 GESTO DOS ATENDIMENTOS PELO AUXILIAR DE ENFERMAGEM......................................................................................................... 5.2.1.2 GESTO DOS ATENDIMENTOS PELO ENFERMEIRO .......................... 5.2.2 SABER DIAGNOSTICAR................................................................................ 5.2.3 HABILIDADE AFETIVA................................................................................. 5.2.4 SABER COMUNICAR..................................................................................... 5.2.5 HABILIDADE EM LIDAR COM O USURIO/ AUTO-CONTROLE.......... 6. DISCUSSO .....................................................................................................

7. CONSIDERAES FINAIS ........................................................................

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................... ANEXOS..................................................................................................................

ANEXO A Roteiro de entrevista com os auxiliares de enfermagem e enfermeiros... ANEXO B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................... ANEXO C Cpia da aprovao do COEP da UFMG................................................ ANEXO D Cpia da aprovao do COEP da SMSA de Belo Horizonte................... ANEXO E Comprovante de qualificao...................................................................

72 83 84 85 87 88 89

13

1. INTRODUO
O acolhimento realizado nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) apresenta-se como um recurso institudo pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH) para reorganizar o trabalho em sade (BRASIL, 2006a; SILVEIRA et al., 2004). Consiste em uma escuta qualificada e sensibilizada dos problemas dos usurios e tem como objetivo garantir a universalidade nos servios de sade, a resolutividade, a qualidade e a humanizao da assistncia, bem como a responsabilizao dos profissionais pelas necessidades de sade dos indivduos (BELO HORIZONTE, 2006; RIZOTTO, 2002; SENA-CHOMPR et al., 2000; ZOBOLLI; FRACOLLI, 2006). O acolhimento implica tambm na investigao das demandas de sade dos usurios e no encaminhamento para o atendimento mais adequado, sendo necessrio, para isso, uma tomada de deciso por parte dos profissionais (MACHADO et al., 2008; NESCON, 2007; TAKEMOTO; SILVA, 2007).

Em Belo Horizonte, cada UBS possui sua lgica de organizao do acolhimento, o qual considerado como o primeiro contato dos pacientes no servio de sade, encontrando-se em uma posio de centralidade no fluxo de usurios (NESCON, 2007).

O acolhimento nas UBS de Belo Horizonte tem sido objeto de vrios estudos (LEITE et al., 1999; MALTA, 2001; NESCON, 2007; SENA-CHOMPR et al., 2002). Dentre eles, um estudo realizado previamente visou conhecer a dinmica do trabalho no acolhimento (NESCON, 2007), cujos resultados motivaram a presente investigao.

No estudo exploratrio, selecionou-se uma UBS na qual o acolhimento se realiza prximo ao consultrio de enfermagem de cada equipe. O auxiliar de enfermagem tem o papel de abordar o indivduo, registrar os dados pessoais em uma ficha cadastral e escutar, de forma atenta e sensibilizada, a queixa de sade manifesta. Ao terminar a escuta, o auxiliar decide se encaminha o paciente para a consulta de enfermagem ou para a consulta mdica, podendo ainda direcion-lo para as consultas especializadas no nvel da ateno secundria. No atendimento de enfermagem, realiza-se uma triagem dos usurios, os quais so encaminhados para o mdico caso sejam detectados sintomas agudos diante dos quais o enfermeiro no est apto a agir.

14 Observou-se que os auxiliares de enfermagem e enfermeiros vivenciavam no cotidiano de trabalho a ausncia de mdicos na equipe, o desaparecimento das fichas de pronturios e a alta demanda de usurios agudos para consulta. Para contornar tais situaes e garantir o atendimento universal e integral aos indivduos, os profissionais utilizavam-se de algumas estratgias, sendo elas: agendar mdico de outra equipe, hierarquizar os casos para agendamento com base no nmero de consultas mdicas disponveis e garantir a estrutura e organizao dos grupos operativos para todos os indivduos (NESCON, 2007).

Esses resultados evidenciaram que o trabalho no um dado objetivvel, padronizvel, prescritvel, que bastaria reduzir a uma lista de tarefas. Os trabalhadores do setor de servios em geral deparam-se na prtica laboral com situaes singulares, complexas e variveis, as quais demandam a necessidade de se modificar a maneira de produzir (ZARIFIAN, 2001). O setor sade reproduz esta lgica, pois permeado por aspectos relacionados imprevisibilidade do fluxo e da demanda dos sujeitos, os quais comprometem o planejamento das aes e servios (RIBEIRO et al., 2004). Nessa direo, novas atribuies so requeridas aos trabalhadores da sade, dados os aspectos referentes produtividade, tecnologia e qualidade dos servios (ORI; MORAIS; VICTOR, 2004). De acordo com Baldi (2006), a gesto da ateno bsica, por exemplo, exige trabalhadores autnomos, com novos conhecimentos, habilidades e valores para enfrentar os eventos com dinamismo, flexibilidade e criatividade, a fim de responder s demandas apresentadas pelos usurios.

Outros autores tambm descreveram que o trabalho no setor de servios demanda a mobilizao do saber-fazer, das competncias e da subjetividade, visto que a reao dos trabalhadores essencial para dominar os aspectos irregulares e inesperados do cotidiano laboral. Tais aspectos relacionam-se s circunstncias materiais e organizacionais em que desenrola a prestao de servio e s relaes intersubjetivas pelas quais se efetiva a relao de servio (ASSUNO; LIMA, s/d). Diante desse contexto, existiriam modos operatrios particulares, formas de agir adaptadas com base em saberes especficos para lidar com as dificuldades e variabilidades existentes no trabalho de acolhimento nas UBS?

15 No bojo da presente investigao, buscou-se identificar as adaptaes elaboradas no curso da experincia individual e coletiva, as quais seriam competncias necessrias realizao do acolhimento pelos profissionais. Segundo Montmollin (1995), as competncias so descritas como um conjunto de saberes e de saber-fazer, de procedimentos, de tipos de condutas e de raciocnios que os trabalhadores constroem e modificam no decorrer de sua atividade. A mobilizao das competncias favorece a realizao das funes dos profissionais, a antecipao dos possveis erros e problemas desencadeados durante a atividade. So construdas mediante o desenvolvimento das tarefas ao longo da vida laboral e refletem traos da formao profissional e da experincia de trabalho (WEILL-FASSINA; PASTR, 2007; GURIN et al., 2004).

A competncia individual dos trabalhadores permite aprendizagens sociais e de comunicaes em todos os momentos do trabalho: a montante, na formao do indivduo e no preparo coletivo das situaes de trabalho; no imediato ou durante as redes de comunicao que o indivduo mobiliza para enfrentar uma situao complexa; e a jusante, nos balanos e nas avaliaes conjuntas realizadas pelas pessoas envolvidas na situao (ZARIFIAN, 2001).

Contudo, o conhecimento da atividade realmente efetuada pelos trabalhadores vem sendo desconsiderado pelos gestores das instituies de sade ao estabelecerem normas e regulamentaes a serem seguidas (SANTANA, 1993), restringindo a prescrio da tarefa a um objetivo para as prticas de sade. A falta de conhecimento da gesto sobre a prtica real de trabalho compromete ainda mais a atuao dos profissionais e a qualidade do atendimento. Sendo assim, conhecer a realidade de trabalho no acolhimento das UBS, foco desta pesquisa, pode fornecer elementos para a elaborao de polticas voltadas para a melhoria dos sistemas de sade.

O estudo est estruturado em seis partes, sendo a primeira o referencial terico com a caracterizao e contextualizao do campo de estudo: bases da ateno bsica no SUS em Belo Horizonte, as diversas definies de acolhimento e o acolhimento em Belo Horizonte. Nesta primeira parte so descritas tambm as dimenses gerais do trabalho no setor da sade e o objeto do estudo, que so as competncias profissionais mobilizadas no acolhimento pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros. A segunda parte apresenta os objetivos que norteiam o presente estudo. A terceira expe a proposta metodolgica, com a definio dos

16 pressupostos, o delineamento da pesquisa e a anlise utilizada para os dados coletados. A quarta enfoca os resultados obtidos por meio da anlise qualitativa, sendo evidenciadas as competncias profissionais e o trabalho de acolhimento na UBS selecionada. A quinta faz uma discusso dos resultados luz da literatura nacional e internacional sobre competncias. E, finalmente, a sexta parte traz as consideraes finais da pesquisa desenvolvida.

17

2. REFERENCIAL TERICO
2.1 SISTEMA NICO DE SADE (SUS), A ATENO BSICA E O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA -PSF

O SUS foi institudo pela Constituio Federal de 1988, em resposta crise de financiamento do modelo de assistncia mdica da Previdncia Social e do amplo movimento nacional pela Reforma Sanitria (BOTTI; SCOCHI, 2006; CUNHA; CUNHA, 1998; PAIM, 1999; SOUZA, 2002).

De acordo com a Constituio Federal de 1988, a sade tornou-se um direito de todos os cidados e responsabilidade do Estado (BRASIL, 1988). O novo sistema de sade foi regulamentado pela Lei n 8.080/90, a qual definiu critrios para o desenvolvimento das aes e servios nas trs esferas pblicas do governo e servios privados, tanto contratados como conveniados (BRASIL, 1990). Os princpios norteadores do SUS abrangem a universalidade, a eqidade, a integralidade, a hierarquizao, a participao da comunidade e a descentralizao (BRASIL, 1988; CUNHA; CUNHA, 1998; PAIM, 1999).

Vale ressaltar que diversas aes humanizadas, solidrias e mais resolutivas, vm sendo desenvolvidas pelo SUS na tentativa de se aproximar dos usurios. Nessa direo, a implantao de diretrizes assistenciais como o vnculo, a continuidade, a territorialidade, o planejamento local e a promoo da sade demonstram a preocupao do sistema em melhorar as atividades oferecidas aos indivduos, como tambm populao (CAMPOS, 2003).

Para vrios autores, o sistema de sade vigente obteve muitos avanos, mas convive com vrios desafios a serem superados, visto que ele se mantm em construo por meio de prticas dirias de seus gestores, profissionais de sade e usurios (CUNHA; CUNHA, 1998; LEVCOVITZ et al., 2001; BRASIL, 2006a; NORONHA; SOARES, 2001; SANTOS; CUTOLO, 2003). Para Campos (2003), a ateno bsica evidencia um grande progresso alcanado pelo SUS, possibilitando um aumento expressivo da qualidade dos servios bsicos e da cobertura assistencial s populaes.

18

A ateno bsica constitui o primeiro nvel de ateno sade e contato preferencial dos usurios no sistema (BRASIL, 2008b), suas aes envolvem a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 2006b).

A qualidade de vida e o ambiente de convivncia das pessoas so descritos como foco da proposta de ateno bsica e o fundamento de suas prticas de trabalho reside nos princpios bsicos da Constituio Federal, bem como na resolutividade, na intersetorialidade e na humanizao do atendimento (BRASIL, 2006b).

As UBS so consideradas como porta de entrada dos usurios na rede de sade e local da prestao de servios bsicos populao (BRASIL, 2008a; CAMPOS, 2003). O atendimento aos indivduos visa garantir o acesso aos cuidados e s tecnologias necessrias tanto preveno quanto ao enfrentamento das doenas, na tentativa de se prolongar a vida (BRASIL, 2008a).

A estratgia prioritria da ateno bsica o Programa de Sade da Famlia- PSF (BRASIL, 2006b). A implantao do PSF desencadeou uma mudana de paradigma no setor, cujo foco de atuao passou a privilegiar a famlia e a comunidade, bem como as atividades de promoo e preveno da sade, em detrimento do assistencialismo curativo centrado no indivduo (SANTOS; CUTOLO, 2003).

O PSF compreende um conjunto de aes de carter individual e coletivo, desempenhadas por uma equipe de sade da famlia (ESF), multidisciplinar, composta, no mnimo, por um mdico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares ou tcnicos de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade (ACS). Cada ESF se responsabiliza, no mximo, por 4.000 habitantes, ou 600 a 1.000 famlias (BRASIL, 2006b; CONILL, 2002; SANTOS; CUTOLO, 2003; SENNA, 2002).

19 As atividades desenvolvidas pelas ESF vo desde o cadastramento dos indivduos referentes sua rea de atuao, diagnstico situacional at a continuidade do cuidado por meio de uma assistncia integral ao usurio (ALVES, 2005; AQUINO; BARRETO, 2008; BRASIL, 2006b; REIS et al., 2007).

Dentre as vrias caractersticas do processo de trabalho das equipes, destaca-se a implementao pelos profissionais das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao(PNH) em especial, o acolhimento. O acolhimento, como uma escuta qualificada dos usurios deve estar presente em todas as aes realizadas pelas ESF, proporcionando um atendimento humanizado e com estabelecimento do vnculo (BRASIL, 2006b). A prtica do acolhimento possibilita a otimizao do atendimento, a diminuio das filas, a hierarquizao dos riscos e o direcionamento do usurio para os outros nveis de complexidade do SUS (BRASIL, 2004).

A elaborao da PNH, em 2004, resultou das necessidades de mudana nos modelos de ateno e gesto das prticas de sade, visto que os trabalhadores mostravam-se despreparados em relao dimenso subjetiva do atendimento aos usurios (BRASIL, 2004; RIZOTO, 2002).

A proposta de Humanizao considerada uma estratgia para enfrentar criativamente as limitaes prticas que permeiam o SUS e dificultam a resoluo dos problemas de sade dos indivduos e da populao (AYRES, 2004). Sendo assim, os critrios de Humanizao auxiliam no modo de interveno dos profissionais, cuja funo obter a cura ou o bem-estar daqueles que procuram os servios de sade, cabendo aos trabalhadores a responsabilizao por cada usurio, entendendo-o como um todo, com todas as suas necessidades (FERREIRA, 2005). indispensvel que o profissional permita o dilogo, se interesse pelo que o outro diz, sobre sua vida e seus problemas, utilizando-se da afetividade e da sensibilidade como valores intrnsecos ao ato de cuidar (CASATE; CORRA, 2005). Contudo, evidncias identificadas anteriormente como no estudo de Machado et al. (2008) sobre o paradoxo entre a tarefa prescrita pela organizao e a atividade real exercida pelas auxiliares de enfermagem no acolhimento e na dispensao de medicamentos de uma UBS de Belo Horizonte, indicam que a coerncia e a explicitao dos princpios de Humanizao no estariam direcionando, nem reconhecendo as exigncias da tarefa e os modos operatrios desenvolvidos pelos trabalhadores em situaes reais de trabalho.

20 2.1.1 A ATENO BSICA E O PSF EM BELO HORIZONTE

No municpio de Belo Horizonte, a ateno bsica est estruturada em uma rede de centros de sade organizada em nove distritos, tambm chamados de territrios ou reas de abrangncia. Alm dos atendimentos mdicos e de enfermagem demanda espontnea, esses centros de sade desenvolvem atividades especficas de vigilncia por meio de visitas domiciliares e aes coletivas (BELO HORIZONTE, 2008).

O processo de implantao do PSF iniciou-se em fevereiro de 2002, quando vrios trabalhadores foram contratados para atuar inicialmente nas equipes com populaes de maior risco de vulnerabilidade scio-econmica (BELO HORIZONTE, 2006). Atualmente, a Secretaria Municipal de Sade (SMSA) conta com um total de 523 equipes de sade da famlia e 147 centros de sade (BELO HORIZONTE, 2009).

Vale lembrar que alguns estudos relatam dificuldades para a consolidao do PSF no municpio de Belo Horizonte, tais como: a falta de mdicos nas ESF (BRASIL, 2006b; CONILL, 2002; BELO HORIZONTE, 2006; RONZANI; SILVA, 2008) e as inadequaes de espao fsico, insumos e equipamentos nas UBS. Essas inadequaes resultam na aglomerao de vrios trabalhadores e equipes em um mesmo local, comprometendo o gerenciamento, o processo de trabalho, o acesso da populao e a qualidade do atendimento (BELO HORIZONTE, 2006).

Na tentativa de contornar os vrios problemas existentes na rede de ateno bsica e garantir os princpios do SUS populao do municpio, a SMSA vem preconizando a humanizao do atendimento, a qualidade da assistncia, a intersetorialidade e a educao permanente dos trabalhadores. Estimula-se, ainda, o desenvolvimento de estratgias pelos profissionais para atender demanda espontnea, a viabilizao da ateno integral e a realizao do acolhimento como prtica de todas as aes dos servios de sade (BELO HORIZONTE, 2006).

21 2.2. ACOLHIMENTO

2.2.1 CONCEITOS DE ACOLHIMENTO

O acolhimento parte fundamental das aes de ateno e gesto das UBS, cujo objetivo construir uma relao de confiana e compromisso das equipes com os usurios (BRASIL, 2006a).

Para Ferreira (1986, p. 34), acolher dar acolhida, receber, atender, dar crdito a, dar ouvidos a, receber, admitir, aceitar. A literatura apresenta diversos conceitos de acolhimento, contudo, as opinies dos autores convergem para um trabalho humanizado, usurio-centrado, com predomnio de uma escuta sensvel, resolutiva e de qualidade que permite o acesso aos vrios nveis de complexidade do SUS (FRANCO et al., 2006; MALTA, 2001; BRASIL, 2006a; RAMOS; LIMA, 2003; ROSSI; LIMA, 2005; SCHIMITH, 2002; SENA-CHOMPR et al., 2000; SILVA; ALVES, 2008; SILVEIRA et al., 2004; TAKEMOTO; SILVA, 2007).

De acordo com a PNH, o acolhimento configura-se como um recurso para humanizar as prticas de sade, mesmo que alguns servios o entendam apenas como uma ao individual e isolada, tal como uma recepo ou triagem administrativa. Nessa lgica do acolhimento como recepo ou triagem, o usurio encaminhado nos diversos nveis do SUS, desconsiderando a produo do vnculo e a responsabilizao dos trabalhadores pelos indivduos, agindo de forma incoerente com a sua verdadeira proposta (BRASIL, 2006a).

O acolhimento, portanto, consiste em um modo de operar os processos de trabalho em sade, de forma a atender a todos os que procuram os sistemas de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas aos usurios (BRASIL, 2006a, p. 21). Se necessrio, os profissionais devem garantir o acesso dos usurios aos outros nveis do sistema para a continuidade do tratamento.

O acolhimento tornou-se um elemento primordial do atendimento, favorecendo a atuao do profissional no estado de sade do indivduo e da coletividade (RAMOS; LIMA, 2003). Silveira et al. (2004) definem o acolhimento como uma escuta sensvel ou ato de receber bem, ouvir o usurio, estar atento demanda, compreender e solidarizar-se por ela.

22 J para Franco et al. (2006), o acolhimento determina as dinmicas e os critrios de acessibilidade dos usurios, originando uma nova forma de agir em sade. Por meio desse dispositivo, so introduzidas modificaes no cotidiano dos servios, em torno de uma atuao que contempla o usurio e se compromete com a defesa da vida individual e coletiva. Os autores apontam a utilizao das tecnologias leves ou relacionais (trabalho vivo em ato) pelos trabalhadores no encontro com os indivduos, com o objetivo de desenvolver relaes de escuta, vnculo e responsabilizao.

Vrios autores definem o acolhimento como uma postura do trabalhador de se colocar no lugar do usurio, para entender os seus problemas e necessidades, direcionando-o para o local mais adequado no sistema de sade (RAMOS; LIMA, 2003; ROSSI; LIMA, 2005; SCHIMITH, 2002). Alguns estudos demonstraram que antes da implantao do acolhimento, os usurios procuravam a UBS em busca exclusivamente do atendimento mdico. Como conseqncia, as filas para esse atendimento apresentavam-se cada vez maiores, alm de uma baixa resolubilidade dos problemas de sade da populao (LEITE et al., 1999; BELO HORIZONTE, 2006). Com o acolhimento, houve o rompimento das agendas fechadas e prdefinidas, redirecionando a demanda espontnea para as atividades organizadas, tambm chamadas de ofertas programadas (SOLLA, 2005).

Outra modificao do processo de trabalho decorrente do acolhimento diz respeito ao estmulo dos usurios conquista de sua autonomia e desenvolvimento de hbitos saudveis para uma melhor qualidade de vida. Essa nova forma de atuao dos trabalhadores busca uma postura sensibilizada e preocupada em acompanhar os indivduos, em detrimento de intervenes isoladas e parciais (SILVEIRA et al., 2004). No entanto, a construo de uma relao de ajuda entre profissional e usurio depende do envolvimento de ambos os atores. O profissional administra a situao, por meio de comportamentos de acolhida tanto verbais quanto no-verbais, e, em resposta, cabe ao indivduo demonstrar interesse por esse cuidado e buscar aes possveis para a resoluo de seus problemas de sade (CAMELO et al., 2000).

Sob esse ponto de vista, o cuidado e o acolhimento so indissociveis, visto que a cada encontro do profissional com os usurios na UBS podem ser desenvolvidos pontos de tenso ou acolhimento, que podero ou no resultar em cuidado (SENA-CHOMPR et al., 2000). Para Santos et al. (2007), quando os encontros estabelecem uma relao acolhedora,

23 possvel a conquista da sade em toda a sua integralidade.

Para fins deste estudo, ser utilizada a definio de acolhimento descrita por Takemoto e Silva (2007), uma vez que as autoras conceituam o acolhimento como uma postura sensibilizada do trabalhador presente em todos os momentos do processo de produo dos servios em sade, bem como uma etapa do trabalho cujo objetivo receber a demanda espontnea, aumentar o acesso e humanizar as aes de recepo dos indivduos. Para as autoras, as duas possibilidades de acolhimento no so excludentes; ao contrrio, podem estar presentes, ao mesmo tempo, em qualquer servio de sade.

2.2.1.1 O ACOLHIMENTO NO MUNICPIO DE BELO HORIZONTE

Na Rede Municipal de Belo Horizonte, a implantao do acolhimento como recepo do usurio iniciou-se em 1995, sendo, portanto, anterior criao da PNH, com o objetivo de garantir a resposta demanda espontnea nas UBS. Com essa medida, esperava-se ultrapassar a lgica programtica segundo a qual os indivduos que no se enquadravam nos programas e prioridades determinadas pelo sistema eram retirados das filas de atendimento (BELO HORIZONTE, 2006).

Para o Documento da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte sobre a Organizao da Ateno Bsica, o acolhimento representa um espao para a escuta qualificada, bem como a possibilidade de distino do risco e da vulnerabilidade dos usurios. Por meio dessa escuta, torna-se possvel um trabalho em equipe que contemple os novos saberes e as tecnologias dos profissionais (BELO HORIZONTE, 2006).

As UBS possuem autonomia para organizar o seu acolhimento; entretanto, a gesto prioriza sua viabilizao durante o horrio integral de atendimento. As ESF so responsveis pela realizao do acolhimento em um horrio determinado do dia e pela seleo de um profissional para atender aos casos agudos no restante da jornada. A escuta sensibilizada e atenta da demanda espontnea tornou-se tarefa das auxiliares de enfermagem e/ou enfermeiras das equipes. Em caso de dvidas ou de necessidade de apoio para a conduo dos casos, os mdicos so solicitados pelos outros membros da equipe (NESCON, 2007; BELO HORIZONTE, 2006).

24 Em outro estudo viu-se que o acolhimento de trs UBS de Belo Horizonte h dificuldades enfrentadas pelos trabalhadores durante a escuta inicial dos problemas dos usurios. Na tentativa de minimizar essas dificuldades e imprevistos do cotidiano de trabalho, os profissionais elaboravam modos operatrios com base nas competncias adquiridas pela formao profissional e pela prtica de trabalho, para garantir aos usurios um atendimento de qualidade, resolutivo e satisfatrio (NESCON, 2007).

2.3 O TRABALHO EM SADE

O servio em sade possui dimenses de consumo e de produo, envolvendo mltiplos interesses: de um lado, das diferentes clientelas, e, de outro, dos seus vrios profissionais e gestores (SANTANA, 1993). No setor sade, diferentemente da produo material, no se conhece o fluxo de pessoas e de suas necessidades de sade, gerando maior dificuldade de planejamento quanto ao custo/benefcio das aes (RIBEIRO et al., 2004).

Como em qualquer organizao, os servios de sade dependem inteiramente de seus integrantes, trabalhadores e representantes institucionais. Os profissionais que se encontram na ponta da linha controlam com mais facilidade o processo produtivo (SANTANA, 1993). Esses indivduos so detentores de um amplo conjunto de saberes e modos de fazer: os chamados atos de cuidar, cujo foco centra-se nos usurios e no mundo de suas necessidades (MERHY, 2006).

De um lado, o trabalho em sade repleto de sentido, j que seu objeto a sade das pessoas, se configurando em um ato essencialmente humano (ASSUNO, s/d). De outro, o trabalho em sade considerado um trabalho coletivo institucional, desenvolvido de acordo com as especificidades profissionais e, ainda, caracterizado por uma diviso parcelar ou pormenorizada das tarefas e da lgica taylorista de gesto e organizao da produo (RIBEIRO et al., 2004).

25 Outra caracterstica do trabalho em sade o elevado grau de diviso das tarefas, com a criao de novas categorias profissionais e ocupacionais nos servios prestados. A fragmentao das profisses em especialidades e subespecialidades provocada pelo aumento da complexidade do processo de trabalho e desenvolvimento tecnolgico divide ainda mais o conhecimento e a prtica dos profissionais (MACHADO, 2000; SANTANA, 1993). Segundo Schraiber et al. (1999), a realizao de aes isoladas e justapostas pelos diferentes profissionais de um mesmo servio de sade sem articulao e comunicao no permite o desenvolvimento de aes eficazes e eficientes em uma perspectiva de ateno integral ao usurio.

Como alternativa para se evitar a fragmentao do trabalho em sade apresenta-se o desenvolvimento da forma coletiva de trabalho, integrando os vrios profissionais, cuja funo est relacionada operacionalizao das atividades definidas pela estrutura institucional. Trabalhar em equipe sugere certo conhecimento da funo desempenhada pelo outro, a valorizao do cuidado, a delimitao de objetivos pelos profissionais e consequentemente, a obteno de resultados concretos (RIBEIRO et al., 2004).

Outra caracterstica do trabalho em sade diz respeito possibilidade de se articular os saberes especficos de cada profissional na produo do cuidado, conectando as diversas funes e promovendo o compartilhamento de informaes referentes aos indivduos e populao.

Um exemplo tpico desse trabalho de equipe o PSF, em que a atuao coletiva dos profissionais tem buscado a superao das prticas e das relaes verticalizadas presentes em muitos estabelecimentos de sade. O trabalho multidisciplinar e integrado (ACS, auxiliar de enfermagem, enfermeira e mdicos) contribui para o melhor planejamento das aes, alm da realizao de prticas concretas e efetivas para a populao sob sua responsabilidade.

A literatura afirma que a presena do usurio junto aos trabalhadores e gestores no planejamento e desenvolvimento dos processos de trabalho gera efeitos significativos, os quais fortalecem as aes cotidianas dos profissionais. A integrao entre esses trs atores (gestores, trabalhadores e usurios) favorece um novo modelo de assistncia sade, baseado nas relaes de cidadania, visto que a funo de cada indivduo no pode ser desenvolvida

26 pelo outro, mas, somente, em conjunto com o outro (BOTTI; SCOCHI, 2006; PINHEIRO et al., 2007).

De acordo com Merhy (2006), existem trs tipos de tecnologia relacionados s aes dos profissionais de sade no ato de cuidar dos usurios: tecnologia leve, leve-dura e dura. A tecnologia dura diz respeito aos equipamentos e mquinas do local de trabalho; a tecnologia leve-dura refere-se aos saberes tecnolgicos, clnicos e epidemiolgicos; e a tecnologia leve est ligada aos modos relacionais de agir, na produo dos atos de sade.

Acatando a proposio de Merhy (op.cit.), pode-se dizer que o trabalho no acolhimento centra-se nas necessidades dos usurios e na busca da resoluo dos seus problemas, sendo necessrio, para isso, o emprego das tecnologias leve e leve-dura. O profissional busca estabelecer uma relao de confiana com o indivduo e conhecer relativamente sobre algumas doenas a fim de encaminh-lo para a assistncia de sade mais efetiva.

Durante esses processos intercessores entre usurios e trabalhadores de sade, so produzidas aes individuais ou coletivas cujo objetivo buscar a preveno, promoo e recuperao da sade. A tecnologia leve torna-se fundamental na qualidade e no custo final da interveno ou assistncia prestada pelos profissionais (MERHY, 2006).

Nessa perspectiva, Machado (2000) apresenta a estratgia desenvolvida pelos trabalhadores na ateno bsica, frente revoluo tecnolgica no setor sade. A nfase dada pelos profissionais ao aspecto preventivo, como o esclarecimento das doenas e necessidades dos usurios, bem como a conscientizao referente a uma melhor qualidade de vida, demonstram uma preocupao em evitar a procura por servios mais sofisticados e com alta complexidade, cuja acessibilidade bastante limitada.

2.3.1 GESTO DO TRABALHO EM SADE

As exigncias do sistema de sade demandam mecanismos de gesto capazes de proporcionar sistemas confortveis e seguros, evitando, assim, a insatisfao e o esgotamento dos recursos humanos (ASSUNO, s/d).

27 A produtividade e a qualidade dos servios produzidos para a sociedade so marcadamente influenciadas pelo tratamento oferecido aos trabalhadores no seu local de trabalho. Nesse sentido, muitos profissionais tm abandonado a sade pblica pela convivncia com baixos salrios, condies precrias de atuao e ausncia de incentivos e infra-estrutura que favoream a realizao dos servios (MACHADO, 2000). Segundo Assuno (s/d), o trabalhador da sade muitas vezes encarado como um instrumento para prover os servios, e no como um sujeito que pode comprometer sua vida e sade em decorrncia das condies de trabalho vivenciadas.

Para Santana (1993), a gesto do trabalho em sade destina-se a: eliminar a desumanizao e os riscos no atendimento associados falta de compromisso e motivao dos profissionais; mediar os conflitos de interesse que aparecem nos ambientes de trabalho, tanto na equipe profissional, como conflitos com os usurios; e colaborar no controle da produo e qualidade do atendimento.

Machado (2000) afirma que os profissionais so responsabilizados pelos gestores a desenvolver uma boa relao com os usurios nos servios de sade. No entanto, a autora pondera sobre a responsabilidade dos gestores em garantir um ambiente adequado e condies de trabalho compatveis para a atuao dos profissionais.

Sob esse prisma, seria desejvel uma gesto dos estabelecimentos de sade capaz de reconhecer o papel central dos profissionais na organizao, promovendo no mbito institucional a prtica da administrao participativa e, no mbito do processo de trabalho, a abertura de espaos para a criatividade e a iniciativa do prprio trabalhador, responsabilizando-os para com os objetivos e prticas institucionais (SANTANA, 1993).

Vale ressaltar que toda ao dotada de inteno, que, por sua vez, no reflete apenas o modo de executar o trabalho, do ponto de vista tcnico-cientfico, mas tambm incorpora o seu projeto social, razes e propsitos histrico-sociais. Diante disso, toda ao de trabalho precisa ser reconhecida como inteno tcnica, tica e poltica em ato (SCHRAIBER et al., 1999).

28 No acolhimento, a gesto do trabalho realizada pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros vem acompanhada de um grande esforo para receber o usurio e garantir o seu atendimento. As estratgias construdas pelos profissionais tm, em sua maioria, o propsito de evitar constrangimentos com os pacientes e deles com a instituio, sendo indispensvel, para isso, que os profissionais mobilizem as competncias desenvolvidas durante sua formao profissional e por meio da experincia de trabalho.

2.4 COMPETNCIAS PROFISSIONAIS

2.4.1 CONCEITOS GERAIS

Diversos campos de conhecimento, como a administrao, a ergonomia e a educao, abordam o termo competncias, porm com definies semelhantes para tratar de diferentes aplicaes (LEPLAT, 1991; MAGGI, 2006; STROOBANTS, 2006; WITTORSKI, 1997).

Para Ferreira (1986), o termo competncias refere-se ao sujeito que capaz de apreciar e resolver certo assunto, fazer determinada coisa; capacidade, habilidade, aptido, idoneidade.

Os conceitos sobre competncias nas reas da administrao, da educao e da ergonomia sero apresentados a seguir. No entanto, por ser o interesse deste estudo, ser destacada a noo de competncia na ergonomia, calcada nos pressupostos terico-metodolgicos da escola francesa. No Quadro 1 so apresentados os conceitos de competncias nos campos da administrao, educao e da ergonomia.

Na esfera da administrao, a competncia diz respeito ao conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes do indivduo que orientam o seu trabalho. Pode ser considerada como um saber agir responsvel e reconhecido, que possibilita ao trabalhador mobilizar, integrar, transferir conhecimentos, recursos, habilidades. Nessa direo, a competncia produz valor econmico para a organizao e valor social para o indivduo (FLEURY, 2000).

As empresas utilizam a noo de competncia para avaliar a ao e a performance dos seus contratados (MANFREDI, 1998; STROOBANTS, 2004), alm de determinar os conhecimentos e as habilidades necessrias para lidar com as exigncias das situaes

29 concretas de trabalho ligadas aos modelos de produo e gesto do capital (FLEURY, 2000; MAGGI, 2006; MANFREDI, 1998; ZARIFIAN, 2001). A busca pela melhoria do desempenho dos trabalhadores, com consequente elevao da produtividade e qualidade dos servios, tem estimulado as empresas a investirem cada vez mais na modernizao de sua gesto e no aumento da competncia de seus funcionrios.

Na esfera educacional, as competncias so tratadas durante a formao dos indivduos no mbito escolar, nos cursos profissionalizantes e de nvel superior. Nesse contexto, as competncias significam a capacidade de mobilizar recursos cognitivos para enfrentar e solucionar uma situao ou problema (PERRENOUD, 1999). A introduo de conhecimentos tericos e prticos nos diversos currculos possibilita a construo de competncias que permitem ao indivduo agir de forma eficaz no seu dia-a-dia (ASSAD; VIANA, 2003; PERRENOUD, 1999; THERRIEN; LOYOLA, 2001).

No caso do ensino profissional, o currculo baseado em competncia fundamenta-se na anlise do processo de trabalho, da qual se constri uma matriz referencial, cuja abordagem metodolgica baseia-se em projetos ou resolues de problemas, como nas situaes vivenciadas na rea profissional. Embora as competncias sejam dinmicas, mutveis e flexveis, uma estreita relao entre escola e empresa possibilitaria a incluso de contedos reais do trabalho nos currculos escolares (RAMOS, 2002).

Nessa perspectiva, Assad e Viana (2003) afirmam que a formao do enfermeiro atuante na rea hospitalar est relacionada sua experincia assistencial. Para as autoras, o processo de formao deve conciliar a fundamentao terica prtica laboral a fim de favorecer o conhecimento do profissional a respeito do seu ambiente de trabalho, possibilitar sua reflexo sobre as aes realizadas, estimular seu poder de argumentao e de intercambiar experincias com a equipe. Assim, o profissional poder manifestar no ambiente educativo as suas potencialidades individuais, seus conhecimentos apreendidos, as experincias adquiridas ao longo da vida pessoal e acadmica.

Alguns pases, como a Austrlia, a Nova Zelndia e a Espanha, vm desenvolvendo metodologias de capacitao profissional baseadas nas competncias, favorecendo, assim, uma estreita ligao entre educao e sistemas produtivos. Nesse enfoque, so contemplados

30 os conhecimentos, as atitudes e as habilidades necessrias aos indivduos para o trabalho nas indstrias, de forma a suprir as necessidades produtivas das empresas, bem como suas perspectivas de mercado (GILS, 1997; GONCZI, 1997). De acordo com Ramos (2002), o profissional inserido nas organizaes supostamente detentor de conhecimentos e saberes que propiciam resultados positivos aos seus contratantes.

Para fins deste estudo, optou-se por tratar a atividade dos trabalhadores do acolhimento luz do modelo terico-metodolgico da ergonomia. Nesse campo, os autores sustentam que as competncias so desenvolvidas no processo de trabalho e aplicadas nas diversas situaes vivenciadas pelo trabalhador ao longo de sua vida profissional (GURIN et al., 2004; MONTMOLLIN, 1996; WEILL-FASSINA; PASTR, 2007). Esses saberes refletem traos da formao, experincia de trabalho e constrangimentos gerados frente s aes efetuadas pelo trabalhador (GURIN et al., 2004; WEILL-FASSINA; PASTR, 2007).

Ao enfatizar as competncias, h uma valorizao do saber-fazer do trabalhador, assim como de sua subjetividade, relacionada s atitudes, comportamentos e saberes tcitos empregados no trabalho. O indivduo mobiliza competncias especficas para cada uma das situaes vivenciadas, modificando-as simultaneamente para a ao e na ao.

31 Quadro 1. Conceitos de competncias de acordo com o campo disciplinar

Conceito

Campos disciplinares Administrao Educao Conjunto de Capacidade de mobilizar conhecimentos, recursos cognitivos para habilidades e atitudes enfrentar e solucionar do indivduo que uma situao ou orientam o seu problema trabalho

Aplicao das - Avaliar a ao e o competncias desempenho dos trabalhadores - Recrutamento de trabalhadores segundo o perfil requerido pela empresa - Gerar lucros para a empresa

Ergonomia Saberes manifestados no processo de trabalho e aplicados nas diversas situaes com que o trabalhador se depara ao longo de sua vida profissional - mbito escolar: colocar - Facilitar a realizao do em prtica conceitos trabalho pelos apreendidos em sala de profissionais mediante as aula variabilidades inerentes atividade - mbito profissional: inserir o profissional no - Cumprir com os mercado com saberes objetivos propostos pela que podem gerar empresa resultados positivos empresa

2.4.2 COMPETNCIA PARA A REALIZAO DO TRABALHO: A NOO DA ERGONOMIA

Como relatado anteriormente, no municpio de Belo Horizonte os auxiliares de enfermagem e os enfermeiros das ESF so responsveis por receber o usurio com suas necessidades e problemas de sade e decidir para onde encaminh-lo na UBS. Durante esse processo de trabalho, os profissionais baseiam-se em conhecimentos tericos e experincias para agir de forma resolutiva e com qualidade.

Esses conhecimentos e experincias utilizados pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros so definidos como competncias, as quais, segundo Montmollin (1995), dizem respeito conjuno de conhecimentos declarativos e procedimentais, representaes, tipos de raciocnio e estratgias cognitivas que o sujeito constri e modifica no decorrer de sua atividade. Os conhecimentos declarativos esto relacionados ao conhecimento sobre algo, e os conhecimentos procedimentais so aqueles que determinam que atitude o indivduo deve realizar para obter um resultado.

32 As competncias esto relacionadas a uma tarefa a ser cumprida, e, por meio de sua utilizao, os trabalhadores so capazes de realizar suas funes frente s variabilidades da tarefa, antecipar os possveis erros e perturbaes no trabalho, alm de melhorar a sua forma de trabalho (MONTMOLLIN, 1984).

Nessa linha, as competncias tambm so metaconhecimentos que permitem ao trabalhador conduzir, explorar e melhorar o seu potencial no trabalho (TERSSAC, 1996). Esses metaconhecimentos referem-se aos conhecimentos que o trabalhador possui sobre suas prprias competncias, as quais se originam no processo dinmico que caracteriza a experincia de trabalho. Baseando-se nos numerosos dados de seu funcionamento cognitivo, o profissional determina a preciso, a eficcia e o custo de sua atividade. Em resposta a essa anlise, o indivduo consegue se adaptar dinamicamente s exigncias e ao contexto de seu trabalho (VALOT et al., 1993).

As competncias tornam-se indispensveis na realizao das tarefas, visto que condicionam a relao entre os conhecimentos e a ao, a mobilizao de saberes e experincias, contribuindo para a conduo do trabalho. Ademais, a mobilizao das competncias facilita a interpretao das instrues, o preparo e o controle da forma de atuao dos profissionais. Por meio das competncias, os trabalhadores constroem um espao de reconhecimento pessoal em que cada um analisa seu modo de agir, compara com os demais colegas de trabalho, constri sua identidade e aprimora suas qualidades.

O desenvolvimento das competncias profissionais est diretamente ligado diferena entre a tarefa prescrita, definida pela organizao, e a tarefa real, relacionada ao trabalho propriamente dito (GURIN et al., 2004; LEPLAT, 1991; WEILL-FASSINA; PASTR, 2007). Portanto, para entender as competncias, a anlise do trabalho fundamental, pois nela so consideradas as exigncias da tarefa, as regras descritas pelo sistema e a gesto pelos profissionais dos recursos disponveis (GAUDART; WEILL-FASSINA, 2001).

No caso do acolhimento, a gesto prioriza o atendimento de todos os usurios que buscam atendimento na UBS, porm desconsidera as variabilidades inerentes ao processo de trabalho, como a imprevisibilidade dos casos agudos, a ausncia do mdico e/ou enfermeiro da equipe, a demanda de usurios, dentre outros. O paradoxo entre a prescrio da tarefa e o trabalho real

33 dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem pode comprometer a qualidade e a eficcia do atendimento (NESCON, 2007).

A atividade desenvolvida pelos trabalhadores possibilita a interao de trs plos relacionados ao trabalho, sendo eles: o plo sistema, o plo si mesmo e o plo outros. O plo sistema refere-se empresa, seus objetivos e meios disponveis (ferramentas, matriaprima, maquinrio, dentre outros); o plo si mesmo relativo ao operador, suas funes e objetivos prprios, subjetividade, formao profissional, caractersticas fisiolgicas e psicolgicas; e o plo outros est relacionado aos aspectos coletivos do trabalho (relacionamento inter-profissional e chefia) e vida pessoal (GAUDART; WEILL-FASSINA, 2001).

2.4.2.1 CARACTERSTICAS DAS COMPETNCIAS

Os indivduos podem ser competentes para uma tarefa ou uma classe de tarefas (WEILLFASSINA; PASTR, 2007); no entanto, como sua atividade de trabalho dinmica e modifica-se constantemente, os trabalhadores adaptam seus objetivos e modos operatrios para execut-la, gerando novas situaes de construo de competncias (LEPLAT, 1991).

Em uma pesquisa realizada com ACS, observou-se a necessidade de se estudarem as competncias e as responsabilidades atribudas a esses profissionais, diferenciando a sua insero institucional da sua insero comunitria no trabalho. De acordo com os autores, a compreenso das particularidades existentes na atividade do agente comunitrio de sade frente aos outros profissionais da equipe, torna possvel evidenciar as competncias mobilizadas para a concretizao de suas tarefas (FORTES; SPINETTI, 2004).

Diferentes competncias podem ser mobilizadas pelo profissional para realizar uma mesma atividade ou obter um mesmo desempenho (LEPLAT, 1991; MONTMOLLIN, 1995; WEILLFASSINA; PASTR, 2007). Segundo Leplat (1991), essa caracterstica demonstra uma hierarquizao do uso das competncias, visto que os indivduos podem utilizar primeiramente os saberes ou conhecimentos mais acessveis para solucionar um problema, recorrendo queles mais complexos na falha dos precedentes.

34 Um estudo realizado no setor sade demonstrou como os auxiliares de enfermagem utilizavam-se de habilidades especficas de negociao com as outras equipes para conseguir consultas mdicas para os seus pacientes. A necessidade de negociao decorria da ausncia de mdico na equipe em situaes que exigiam atendimento imediato aos casos agudos. Primeiramente, o auxiliar solicitava a vaga com o mdico. Caso no conseguisse, o auxiliar sugeria a troca de um atendimento no dia por uma consulta em sua equipe no dia seguinte. No entanto, se o mdico continuava dizendo no, o auxiliar procurava a gerente para tentar solucionar o problema ou fazia um registro sobre a atitude do mdico, pedindo sua assinatura e responsabilizando-o pelo paciente (NESCON, 2007).

A aquisio das competncias atribuda tanto formao profissional, por meio de instrues, escolas ou centros de formao, quanto experincia profissional ou aprendizado pela ao (LEPLAT, 1991; MAGGI, 2006; SARMET, 2003; ZARIFIAN, 2001; WITTORSKI, 1997). medida que os trabalhadores avanam na carreira profissional, ocorre uma evoluo do saber terico, a partir de sua aplicao na prtica.

Vale ressaltar que os conhecimentos e raciocnios empregados pelos profissionais no decorrem simplesmente dos treinamentos promovidos pelas empresas, mas so desenvolvidos diante das lacunas das prescries, pois sabe-se que a hierarquia no controla e, em grande parte, desconhece esses saberes (MONTMOLLIN, 1995; GURIN et al., 2004).

O estudo de Assad e Viana (2003), realizado com os enfermeiros do setor de neonatologia, demonstrou que a prtica aliada teoria indispensvel para que o profissional desenvolva suas aes com autonomia. Dessa forma, o enfermeiro abandona as regras impostas pelos manuais e cria seu prprio esquema de ao, tornando mais eficiente e qualificada a assistncia prestada aos pacientes.

O desconhecimento da gesto pode ser atribudo, em parte, s caractersticas das competncias tcitas, as quais no so verbalizveis e se manifestam na prtica, como o saberfazer, o golpe de vista e o jeito com as mos. As competncias explcitas e relatveis, por sua vez, predominam-se pela utilizao dos componentes cognitivos, ou seja, solues de problemas e decises (LEPLAT, 1991; WEILL-FASSINA; PASTR, 2007).

35

Nessa direo, Stroobants (2004) afirma que as competncias revelam-se em funo dos saberes, do saber-fazer e do saber-ser. Segundo a autora, o saber-fazer designa as funes adquiridas na prtica, como tarefas, regras, procedimentos e informaes prprias da situao em questo. Entretanto, o saber-ser diz respeito a uma srie de qualidades pessoais definidas como ordem, mtodo, polidez, autonomia, dentre outros.

Por outro lado, Minet (1995) descreve a existncia dos saberes formalizados, facilmente transmissveis e, em todo caso, acessveis; e dos saberes da ao, colocados em prtica no cotidiano de trabalho. Os saberes formalizados manifestam-se pelos saberes tericos e pelos saberes procedimentais. Os saberes tericos ou disciplinares so necessrios descrio e compreenso da ao, bem como criao de novos procedimentos frente aos problemas vivenciados. J os saberes procedimentais permitem que os saberes tericos sejam operacionalizados na prtica real de trabalho, em funo de uma dada inteno.

Os saberes da ao dividem-se em saberes prticos e saber-fazer, sendo que os saberes prticos so colocados em prtica dentro de um raciocnio pessoal, no formalizado, geralmente de difcil anlise, e o saber-fazer est relacionado ao repertrio de atos ou maneiras que o indivduo dispe para realizar uma dada ao.

2.4.2.2 A CONSTRUO DAS COMPETNCIAS

As competncias so adquiridas ao longo de toda a vida profissional e se manifestam na atividade por evolues das representaes das situaes e de sua gesto. Existe uma adaptao, assim como uma regulao dos indivduos diante dos constrangimentos que enfrentam no trabalho.

A autonomia oferecida aos trabalhadores frente s regras prescritas pela gesto do trabalho de grande importncia na construo e evoluo das competncias. Citam-se tambm a reorganizao temporal dos indivduos durante as tarefas, as regulaes entre as equipes frente s necessidades da atividade, bem como o desenvolvimento de regulaes prcorretoras para compensar os acasos previsveis. Em condies de trabalho limitantes, a evoluo das competncias torna-se dificultada, entretanto a literatura afirma que podem

36 aparecer estratgias de ao mesmo sob presso temporal em pessoas experientes (AMALBERTI, 1991; LEPLAT, 1991; MONTMOLLIN, 1995; WEILL-FASSINA; PASTR, 2007). Sendo assim, a utilizao e a evoluo de suas competncias, que podem ser tanto individuais como desenvolvidas em um coletivo de trabalho (WITTORSKI, 1997).

Aps a concretizao de uma tarefa, as competncias originadas pelo trabalhador facilitam o aprendizado e a execuo de outras tarefas, uma vez que os novos conhecimentos adquiridos podem se articular com aqueles preexistentes, sendo reestruturados e ajustados na tentativa de gerar um resultado. Nesse caso, o tempo de experincia profissional interfere diretamente, j que os trabalhadores de um mesmo posto de trabalho podem conceber diferentes modos operatrios (LEPLAT, 1991; VALOT et al., 1993). Como as competncias variam entre os profissionais, sobretudo aqueles com diferentes formaes, espera-se que a identificao de modos operatrios presentes no trabalho de acolhimento dos usurios possa contribuir com as futuras discusses sobre o trabalho da equipe e com a melhoria do processo de atendimento dos servios de sade.

De acordo com Zarifian (2001), o indivduo pode lidar de trs maneiras com as situaes inesperadas, tambm chamadas de eventos: antes, durante e depois. Antes do evento, o profissional consegue perceber indicativos de um problema iminente e emprega formas para tentar preven-lo ou contorn-lo. Durante o evento, o trabalhador intervm de forma ativa e pertinente na situao, na maioria das vezes sobre forte presso temporal. Depois do evento, o sujeito reflete sobre o acontecimento, procurando entend-lo e analisando sistematicamente para evitar a sua repetio.

2.4.2.3 COMPETNCIAS DO TRABALHO EM SADE

Na literatura so descritas inmeras competncias requeridas para o trabalho dos enfermeiros e tcnicos de enfermagem no ambiente hospitalar, assim como nas UBS. Dentre elas foram identificadas na presente pesquisa as que seguem:

Gesto dos atendimentos Capacidade do profissional de gerenciar o seu trabalho, por meio de aes individuais ou coletivas, acompanhando, avaliando e reorientando a prestao do

37 cuidado sob sua responsabilidade. Busca-se por meio dessa competncia solucionar as necessidades dos indivduos, tendo em vista a efetividade das aes (BRASLIA, 1999). Saber diagnosticar Essa competncia possibilita ao profissional associar os dados clnicos e os aspectos psicossociais dos usurios para realizar um diagnstico efetivo de enfermagem (ALMEIDA, 2004; GARDNER et al.,2006; ZHANG et al.,2001).

Habilidade

Afetiva

Capacidade

do

profissional

em

demonstrar

sensibilidade,

responsabilizao, pacincia e boa vontade ao lidar com o paciente, assim como preocupao pelo conforto e bem-estar do mesmo (EPSTEIN; HUNDERT, 2002; ZHANG, et al.,2001).

Saber comunicar Capacidade dos trabalhadores de dialogar efetivamente com os usurios e com os colegas de trabalho, construindo de maneira co-responsvel um servio resolutivo e que produza a autonomia do paciente e da sua famlia (EPSTEIN; HUNDERT, 2002; OLIVEIRA et al., 2008 ZHANG et al.,2001)

Habilidade em lidar com o usurio agressivo/ auto-controle - Permite que o profissional mantenha-se calmo e paciente sobre as situaes estressantes do trabalho, controlando suas emoes e agindo corretamente (ZHANG et al.,2001). Esta competncia foi adaptada para o presente estudo, uma vez que o usurio agressivo gera um momento de perturbao na UBS.

38

3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL

Analisar as competncias mobilizadas pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros no acolhimento de uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Estudar o trabalho no acolhimento realizado pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros em uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte.

Identificar as competncias mobilizadas pelos profissionais diante das particularidades e exigncias do trabalho.

Identificar os critrios de tomada de deciso quanto ao encaminhamento dos usurios na UBS.

Fornecer subsdios para a formulao de programas de capacitao dos trabalhadores do SUS.

39

4. MTODOS 4.1 CARACTERSTICAS GERAIS DA PESQUISA

A pesquisa utilizou a abordagem da ergonomia, tomando como mtodo de ao a Anlise Ergonmica do Trabalho (AET). Segundo Garrigou et al. (1995), a AET possibilita compreender a atividade dos trabalhadores, resultante de um conjunto de determinantes, sendo alguns do sistema (organizao formal do trabalho, constrangimentos de tempo e de qualidade, design dos postos de trabalho) e outros do prprio trabalhador (idade, caractersticas antropomtricas, experincia).

A AET faz uma distino entre tarefa e atividade, sendo a tarefa referente ao que deve ser feito, o que prescrito pela empresa, e a atividade relacionada ao que efetivamente realizado, ou seja, como o sujeito efetua a tarefa (FALZON, 2007). A anlise da atividade busca por meio de observaes e entrevistas in loco identificar o comportamento do trabalhador, suas estratgias operatrias, conhecimentos tcitos, processos de deciso e a interao com outros indivduos em uma dada situao (GARRIGOU et al., 1995).

Neste estudo, a complexidade do problema investigado justificou a realizao da AET, no intuito de analisar as competncias mobilizadas pelos profissionais do acolhimento frente s dificuldades, constrangimentos e imprevistos vivenciados no cotidiano de trabalho.

4.2 ESTUDO EXPLORATRIO

Anteriormente coleta de dados, foi realizado um estudo exploratrio da organizao do acolhimento na UBS. Um levantamento bibliogrfico sobre o tema tornou-se necessrio para se conhecer a produo cientfica na rea e embasar a coleta dos dados.

Selecionou-se o acolhimento como campo de estudo uma vez que este o primeiro contato do usurio na Unidade, situando-se em uma posio de centralidade do fluxo e sendo, ainda, um momento de tomada de decises quanto ao encaminhamento dos indivduos no sistema de sade. Foram realizadas observaes gerais e entrevistas semiestruturadas com o mdico, enfermeiro e um auxiliar de enfermagem de duas ESF. A etapa exploratria possibilitou

40 identificar as exigncias gerais das tarefas, as articulaes trabalhador-usurio e o funcionamento geral da UBS. No conjunto, as observaes globais e verbalizaes expontneas revelaram indcios dos componentes das competncias mobilizadas pelos profissionais durante essa atividade.

4.3 SUJEITOS E PERODO DA PESQUISA O trabalho de campo da presente pesquisa ocorreu entre fevereiro e abril de 2009 em uma UBS de Belo Horizonte localizada no distrito sanitrio de Venda Nova. Escolheu-se estudar a Unidade devido s suas particularidades, como a presena de sete equipes de sade da famlia e uma ampla rea de abrangncia com populaes em situao de baixo, mdio e alto risco de adoecer e morrer, conforme o ndice de vulnerabilidade da SMSA de Belo Horizonte.

Inicialmente, realizou-se uma reunio com os profissionais das ESF para apresentar o quadro geral da pesquisa e explicitar os objetivos do estudo. Para as observaes foram selecionados seis trabalhadores, quatro auxiliares de enfermagem e dois enfermeiros; os quais foram acompanhados durante o trabalho. O critrio para seleo da amostra baseou-se no interesse demonstrado em participar da pesquisa. As competncias so manifestadas individualmente, mas, julgou-se pertinente abordar as interaes durante o desenvolvimento das tarefas a fim de identificar e compreender as diversas estratgias empregadas pelos diferentes sujeitos frente aos imprevistos e variabilidades da atividade de acolhimento. Vale ressaltar que no servio pblico de sade do municpio existe somente o cargo de auxiliar de enfermagem, embora alguns trabalhadores tenham formao profissional em tcnico de enfermagem. No Quadro 2 so apresentadas as caractersticas dos participantes do estudo quanto formao profissional, tempo de formao profissional, tempo de servio na UBS e no acolhimento.

Os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido no intuito de garantir o sigilo das informaes e o anonimato. J os cuidados ticos foram tomados (Anexos C e D) com a aprovao do estudo no Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 542/07) e no Comit de tica da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (Protocolo 054/2006).

41 Quadro 2. Caractersticas dos trabalhadores observados e entrevistados

Caractersticas dos trabalhadores observados e entrevistados Profissionais Formao Tempo de Tempo de Tempo de Profissional formao servio na UBS servio no profissional acolhimento Profissional 1 Auxiliar de 12 anos 25 anos 8 anos Enfermagem Profissional 2 Auxiliar de 15 anos 25 anos 6 anos Enfermagem Profissional 3 Enfermeiro 2 anos 1 ano e 5 1 ano e 5 meses meses Profissional 4 Tcnico de 9 anos 8 meses 8 meses Enfermagem Profissional 5 Tcnico de 6 anos 1 ano 1 ano Enfermagem Profissional 6 Enfermeiro 9 anos 2 anos 2 anos

4.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS Para a coleta de dados, combinaram-se tcnicas de observao sistemtica do trabalho, entrevistas semiestruturadas e anlise documental.

A observao um processo que permite ao pesquisador entender os elementos de uma dada situao. No caso da observao sistemtica, realizado um recorte prvio da realidade a ser acompanhada, no qual so definidos os indcios elementares observveis, a partir de hipteses orientadoras. Busca-se evidenciar a lgica interna da atividade, considerando os eventos significativos durante a realizao do trabalho, seu encadeamento e suas relaes (GURIN et al., 2004). Sendo assim, a observao sistemtica no acolhimento aos usurios focalizou-se nas seguintes situaes:

1. Auxiliares de enfermagem a) a comunicao com os usurios na recepo da UBS; b) os critrios utilizados para o encaminhamento dos usurios na UBS (decidir entre a consulta mdica ou de enfermagem); c) a comunicao e a interao do profissional com o enfermeiro e com o mdico de sua equipe durante o acolhimento;

42 d) a negociao de consultas com os mdicos e com os enfermeiros das outras equipes; e) as estratgias utilizadas diante dos problemas e imprevistos vivenciados no acolhimento.

2. Enfermeiros a) a comunicao com os usurios durante as consultas; b) os critrios utilizados para o encaminhamento dos usurios para a consulta mdica; c) a comunicao e a interao do profissional com o auxiliar de enfermagem e com o mdico da equipe; d) a negociao de salas para atendimento da enfermagem; e) a interao do enfermeiro com o software utilizado para a realizao das consultas de enfermagem e as estratgias utilizadas diante dos problemas e imprevistos vivenciados no acolhimento.

Procurou-se por meio das situaes observadas e do registro das verbalizaes do trabalhador identificar as variabilidades da atividade de acolher os usurios, as reaes do trabalhador para solucionar os seus problemas laborais e, consequentemente, as competncias mobilizadas para a efetivao do atendimento. A pesquisadora buscou evitar interferncias no dilogo entre trabalhador e usurio e durante o acompanhamento do profissional pela UBS. Durante a escuta inicial e na consulta de enfermagem foram apresentados os objetivos do estudo aos pacientes, porm, caso percebesse que sua presena causava incmodo ao sujeito, a pesquisadora retirava-se da sala. Foram 36h e 15min de observao sistemtica, e os registros foram feitos por meio de um dirio de campo.

Alm das observaes sistemticas, realizou-se uma entrevista semiestruturada individual, no prprio local de trabalho. A utilizao das entrevistas como instrumento para coleta de dados mostrou-se essencial para a abordagem das situaes destacadas, visto que elas garantem uma ampla compreenso das situaes pesquisadas (ALVES-MAZZOTTI;

GEWANDSZNADJER, 2004; RUQUOY, 2005).

A entrevista foi direcionada por um roteiro de perguntas que abordavam temas referentes ao objeto do estudo. Foram abordados os seguintes tpicos: a) critrios utilizados para encaminhamento do usurio na UBS; b) as dificuldades enfrentadas durante o acolhimento

43 dos usurios; c) relao profissional-usurio, relao intraequipe e relao interequipe; d) as estratgias mobilizadas para garantir um atendimento de qualidade e resolutivo; e) sugestes dos profissionais para melhoria no acolhimento.

Buscou-se, por meio do roteiro de perguntas, compreender quais os saberes empregados durante as diversas situaes vivenciadas pelos auxiliares e enfermeiros ao acolher os usurios. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas, totalizando 161 min.

A anlise documental procedeu-se em fontes de informaes da prpria Unidade, como os cadernos de anotaes dos auxiliares de enfermagem, e em um documento da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA), intitulado Documento de Organizao da Ateno Bsica da Rede Municipal de Sade de Belo Horizonte.

Procurava-se respectivamente entender os critrios utilizados para a tomada de deciso dos auxiliares quanto ao encaminhamento do usurio para a consulta de enfermagem ou consulta mdica, a definio, pela SMSA, de acolhimento, das atribuies dos auxiliares e enfermeiros na Ateno Bsica, como tambm o processo de organizao da porta de entrada do Centro de Sade.

4.5 PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO E SISTEMATIZAO DOS DADOS Os dados obtidos por meio das observaes e entrevistas passaram pelo processo de anlise qualitativa descrito por Maroy (2005), cujo objetivo principal a descoberta de categorias ou classes, a definio de suas propriedades especficas e a construo de um conjunto de relaes entre essas classes. Por meio do esquema de anlise denominado descries analticas, foram estabelecidas categorias elaboradas e derivadas do material coletado. As categorias so descritas como classes pertinentes de objetos, aes, pessoas ou acontecimentos. A descoberta das categorias e as suas relaes possibilitaram descrever e entender a realidade pesquisada, ou seja, as competncias mobilizadas pelos trabalhadores na atividade do acolhimento.

44 A anlise qualitativa dos dados seguiu as etapas de procedimentos: Etapa 1: O trabalho de descoberta imerso no material, definio e aperfeioamento de uma grelha de anlise; Etapa 2: Trabalho de codificao e de comparao sistemtica; Etapa 3: Discusso e trabalho de validao das hipteses.

Adotou-se o modelo em espiral descrito por Mercado-Martnez e Bosi (2004) por mostrar-se coerente com a concepo dialtica do processo de investigao ou de construo do conhecimento, cujas etapas no seguem um padro rgido e predeterminado, e por apresentar etapas interativas, uma vez que o pesquisador pode retornar etapa anterior, se necessrio. Esse processo permite maior compreenso e consistncia dos dados pesquisados. A Figura 1 apresenta o esquema referente s etapas de anlises dos dados.

Inicialmente, procedeu-se uma leitura flutuante do corpus da pesquisa, cujas informaes geraram as categorias, denominadas pr-estabelecidas, sendo elas as seguintes: experincia profissional, perfil do trabalhador do acolhimento, rotina do acolhimento, importncia do acolhimento, critrios para o encaminhamento dos usurios, relao profissional-usurio, fatores dificultadores do acolhimento, estratgias utilizadas, trabalho em equipe, sugestes de melhorias para o acolhimento e outros. A categoria outros diz respeito aos dados pertinentes aos aspectos externos ao foco do pesquisa.

Aps esta primeira anlise, as categorias foram redefinidas (segunda etapa) no intuito de buscar compreender as situaes inesperadas vivenciadas pelos profissionais no acolhimento, a ao desencadeada pelos trabalhadores frente a tais situaes, o efeito dos eventos para o atendimento e as estratgias utilizadas para contorn-los. Foram evidenciados vrios tipos de constrangimentos, como situaes de indisponibilidade de salas para consulta, casos agudos, ausncia de mdico e/ou enfermeiro nas ESF, demanda de usurios para consulta, pacientes sem identificao (nmero do pronturio eletrnico e carto da equipe), desconhecimento quanto s normas de funcionamento das equipes e falhas no processamento das informaes no computador.eletrnico dos dados.

De acordo com as categorias redefinidas, identificaram-se as competncias profissionais mobilizadas pelos auxiliares e enfermeiros, sendo elas: gesto dos atendimentos, saber

45 diagnosticar, habilidade afetiva, habilidade em lidar com o usurio agressivo e saber comunicar. Essas competncias foram classificadas de categorias sistematizadas.

46

Figura 1. Esquema geral do estudo Definio de categorias analticas definitivas Organizao dos dados Interpretao dos dados

Coleta dos dados

Imerso no material Definio e aperfeioamento das categorias de anlise

Discusso Validao das hipteses

Categorias Pr-estabelecidas - Experincia profissional - Perfil do profissional do acolhimento - Rotina do acolhimento - Importncia do acolhimento - Critrios para o encaminhamento dos usurios - Relao profissional-usurio - Fatores dificultadores do acolhimento - Estratgias utilizadas - Trabalho em equipe - Sugesto de melhoria para o acolhimento - Outros

Redefinio das categorias - Situaes inesperadas vivenciadas pelos profissionais Ao desencadeada no acolhimento Efeito para o atendimento - Estratgias utilizadas para contornar as situaes inesperadas Categorias sistematizadas - Competncias profissionais Gesto do atendimento Saber diagnosticar Habilidade Afetiva Saber comunicar Habilidade em lidar com o usurio/ Autocontrole

47

5. RESULTADOS
5.1 FLUXOGRAMA DA ATIVIDADE DE ACOLHIMENTO DOS USURIOS

O fluxograma a seguir, tem a finalidade de esclarecer o fluxo dos usurios na UBS durante o acolhimento das ESF.

Escuta das queixas Aborda o usurio Aferio dos sinais vitais Descrio dos dados no caderno de anotaes Possui cadastro? No Realizao de pronturio provisrio

Sim

Encaminhamento dos usurios na UBS ( M, E e AE)

Consulta de enfermagem

Consulta mdica

No

Pode resolver? Sim

Solicita visita ACS Sim Orienta e finaliza

Legenda AE - auxiliar de enfermagem E - enfermeiro M - mdico

Pode resolver? No Consultas especializadas

Orienta e finaliza

Os resultados apresentados a seguir sero organizados de acordo com as categorias elaboradas ao final do processo de anlise (categorias sistematizadas vide pgina 42).

Vale ressaltar que na descrio dos componentes da atividade relacionados com a competncia gesto dos atendimentos ser considerado distintamente o trabalho dos auxiliares de enfermagem e o trabalho dos enfermeiros, haja vista as exigncias especficas para cada um deles. No entanto, no que se refere aos componentes da atividade relacionados s competncias mobilizadas saber diagnosticar, habilidade afetiva, saber comunicar, habilidade em lidar com o usurio/autocontrole e trabalho em equipe no foram identificadas diferenas expressivas, permitindo a apresentao dos resultados no mesmo tpico.

48

5.2 COMPETNCIAS MOBILIZADAS PELOS AUXILIARES DE ENFERMAGEM E ENFERMEIROS NO

ACOLHIMENTO

5.2.1 GESTO DOS ATENDIMENTOS De acordo com as observaes, a obrigatoriedade de se atenderem e solucionarem os problemas de sade dos usurios requer dos trabalhadores uma capacidade de organizao das tarefas a serem realizadas no acolhimento, assim como agilidade e dinamicidade no desempenho de tais aes. A gesto dos servios de sade determina que o paciente seja atendido no dia, agendado para consulta, encaminhado para os demais nveis de complexidade do sistema ou para outro mdico da UBS.

Vale lembrar que nesta pesquisa foram identificadas algumas situaes imprevisveis durante o ato de acolher relacionadas s demandas dos usurios, casos agudos, ausncia de mdicos e/ou enfermeiros nas equipes, pacientes sem identificao, indisponibilidade de sala para atendimento e desconhecimento dos sujeitos quanto s normas de funcionamento das equipes. Ao lidar com essas situaes, no apenas a competncia gesto dos atendimentos ser mobilizada pelos profissionais, mas tambm outras competncias descritas nos demais tpicos apresentados nos resultados.

5.2.1.1 GESTO DOS ATENDIMENTOS PELA AUXILIAR DE ENFERMAGEM Os auxiliares de enfermagem realizam a escuta inicial das queixas dos usurios nos corredores da UBS, no horrio estabelecido por cada equipe, com durao de 1h a 1h15min, seguida pelo incio dos atendimentos mdicos e de enfermagem. O auxiliar afirma: Eu tento fazer o acolhimento, apesar que o tempo pouco, a demanda grande, e o lugar voc no tem. Como o acolhimento realizado no perodo da manh, qualquer atraso, seja na escuta inicial, ou nos atendimentos mdicos e de enfermagem, pode comprometer a pausa do almoo e o comeo das atividades vespertinas.

Diante da indisponibilidade de sala especfica para o acolhimento, um dos auxiliares afirma antecipar o horrio da escuta inicial para realiz-la com privacidade em um dos consultrios mdicos. Tal atitude justificada pela seguinte frase: Voc t ali conversando com o paciente, chega um e fala, chega outro e pergunta alguma coisa. Ns ficamos agitados, porque

49

voc no ouve o paciente e s vezes o paciente quer conversar com voc uma coisa importante!. Ao chegar o responsvel pela sala, o profissional direciona-se para os corredores da unidade, onde o restante dos indivduos so acolhidos.

Quando algum usurio manifesta desconforto em relatar sua queixa de sade prximo aos demais, os auxiliares levam-no para um local reservado. Na maioria dos casos observados, demandas por privacidade estavam relacionadas aos indivduos com histria de doenas sexualmente transmissveis.

Os usurios encaminhados para a consulta de enfermagem, geralmente apresentam sintomas leves e queixas inespecficas. Os usurios identificados como casos agudos so priorizados e encaminhados para o mdico da equipe. Os casos agudos referem-se aos indivduos com sintomas e sinais clnicos exacerbados, como: hipertenso arterial, dispneia, vmitos, diarreia h vrios dias, febre alta, sudorese excessiva, dores intensas, dentre outros. Pacientes que necessitam de atendimento imediato vo para a sala de observao, no intuito de serem adotados alguns cuidados antes da abordagem mdica. Um dos auxiliares relata como realizado o trabalho no acolhimento: A gente pega o nome, a queixa e afere a PA [presso arterial], mais eu vou avaliar quem t pior e quem no t para eu passar pra frente. Os piores vo passar pelo mdico e os outros pelo enfermeiro. Quando chega um caso muito agudo, por exemplo, eu j levo para a sala de observao, se precisar eu j chamo o mdico...

Aps a escuta das queixas dos usurios, os auxiliares so responsveis por outras atribuies, dentre elas: decidir junto ao mdico e ao enfermeiro da equipe quanto ao encaminhamento dos usurios na UBS; procurar formulrios, equipamentos e materiais para esses profissionais; direcionar os pacientes da consulta de enfermagem at o consultrio onde ser o atendimento; retirar, organizar e guardar os pronturios das consultas; administrar medicamentos aos usurios e aferir a presso arterial (PA) dos pacientes hipertensos acompanhados pela equipe.

A verbalizao abaixo demonstra a necessidade de deslocamentos dos auxiliares para apoiar simultaneamente o mdico e o enfermeiro em consultrios distintos: No atendimento do mdico, eu anoto os dados, as queixas, peso o usurio e separo o pronturio e passo para ele. E alguma coisa eventual que ele precise no meio da consulta. A eu vou l e pego para ele. Eu

50

auxilio o enfermeiro da mesma forma... Eu trago um negcio de uma para c, levo o negcio da outra para l. Os auxiliares de enfermagem tambm dirigem-se sala do mdico e/ou enfermeiro da equipe frente demanda de detectar uma doena, obter informaes sobre as atividades da equipe, decidir sobre como agir diante do usurio e sobre qual agendamento realizar. Um auxiliar relatou que: O enfermeiro me escuta muito, ele muito pronto para ajudar, tudo que voc precisar, ele para e te ouve. O mdico tambm... s vezes a gente tem a opinio um pouco divergente, eu penso uma coisa, ele pensa outra, a gente discute, mas chega a um ponto em comum. Mas os dois sempre esto prontos para ouvir e tomar a deciso comigo. Viu-se que os auxiliares durante a realizao de suas funes so interrompidos pelos usurios para o fornecimento de informaes, para a realizao dos agendamentos de retorno com o mdico da equipe, pediatra ou ginecologista, como tambm para as marcaes de grupos operativos, pr-natais e preventivos.

As marcaes de grupos operativos, pr-natais e preventivos so anotadas em agendas manuais, pois o formulrio informatizado ainda no possui campo para tais registros. Os agendamentos de retorno, no entanto, requerem um tempo maior por serem efetuados no computador. Como no h uma sala especfica para o acolhimento realizado pelos auxiliares de enfermagem, quando h necessidade de utilizar o computador os profissionais dirigem-se sala do mdico ou do enfermeiro da equipe, aguardam por uma interrupo na consulta e por meio de tal procedimento concluem o agendamento.

Na ausncia do mdico da equipe, os auxiliares direcionam para a consulta de enfermagem aqueles pacientes considerados agudos. Caso o enfermeiro no consiga solucionar a queixa do usurio, os mdicos das outras equipes so solicitados a realizarem o atendimento. Embora os enfermeiros sejam responsveis pela procura por mdicos, quando esto sobrecarregados de consulta, quem geralmente faz essa solicitao so os auxiliares de enfermagem, queles profissionais com os quais eles possuem maior afinidade e, portanto, maior acesso.

Persistindo dificuldade em obter a consulta, o auxiliar expe a um dos mdicos a indisponibilidade dos demais para o atendimento e enfatiza a gravidade do quadro clnico do usurio. Se, ainda assim, o profissional se negar a atend-lo, a gerente da Unidade

51

convocada a solucionar o problema. Na falta da gerente, o auxiliar redige um termo de responsabilizao pelo possvel agravamento do usurio e exige a assinatura daqueles que recusaram o atendimento. Como resultado, h uma maior disponibilidade por parte dos mdicos para o atendimento do paciente. O relato a seguir ilustra a situao descrita acima: O problema que eles (os mdicos) acham, que voc est sempre pedindo para voc e isto te constrange. s vezes me d um mal-estar assim, porque parece que eu estou pedido um favor para mim. para o usurio!

Outra estratgia mobilizada pelos auxiliares no sentido de obteno do atendimento ao usurio o fato deles se prontificarem a ajudar os mdicos das outras equipes: Sempre tudo que me pede eu fao, tudo a tempo para a pessoa no ter motivo de virar e falar assim: Olha eu te peo e voc no faz nada. Voc tem que retribuir. s vezes sem poder, eu vou l e fao, para na hora que eu precisar dele, ele no ter coragem de falar no. uma troca! Em ltimo caso, os auxiliares de enfermagem solicitam das outras equipes vagas para os seus usurios agudos, com o mdico de apoio. Esse profissional trabalha na Unidade, porm no integrante das ESF. Cada equipe possui um dia da semana para atendimento dos seus usurios na agenda do mdico de apoio.

Observou-se tambm na ausncia do mdico e/ou enfermeiro da equipe que os auxiliares agendam a maior quantidade possvel de consultas mdicas para pacientes crnicos, que no necessitam de atendimento imediato. Geralmente, estes pacientes buscam pela equipe para solicitar consulta ou algum exame de rotina, entregar o resultado do seu exame para o mdico e renovar receita de medicamentos. Nesse caso, o agendamento da consulta evita sobrecarga de atendimentos para o mdico ou enfermeiro que estiver no acolhimento e, conseqentemente, reduo do tempo de espera para os pacientes.

Na ausncia do enfermeiro da equipe, observou-se que os auxiliares de enfermagem encaminham a maioria dos usurios para o mdico, sendo o restante atendido por eles. No caso de pacientes cuja demanda a renovao de receitas mdicas ou o pedido de exames (sangue, fezes e urina), os trabalhadores se dirigem ao mdico da equipe, descrevem o caso clnico e questionam sobre a conduta a ser adotada. Esse procedimento facilita a agilidade do atendimento.

52

Alm disso, a superviso dos ACS tambm passa a ser funo dos auxiliares: Eu tenho que ser dinmico, ou seja, tomar atitudes para resolver se o enfermeiro no tiver. O ACS chega com um problema da rua e o enfermeiro no est, voc no pode virar e falar: Olha vamos esperar o enfermeiro chegar... Ns vamos fazer assim, ento vamos encaminhar mais ou menos deste jeito. Prestar muita ateno no trabalho do enfermeiro, pois na ausncia dele, voc j sabe mais ou menos como ele resolve. A gesto do atendimento realizada pelos profissionais evidenciada, ainda, quando os usurios procuram por consulta sem o carto da equipe e/ou o nmero do pronturio eletrnico. O atendimento realiza-se para os usurios que residem na rea de abrangncia, tendo estes, portanto, identificao da equipe. Foram observadas situaes nas quais os pacientes chegam Unidade sem identificao por esquec-la em casa ou ser esta a sua primeira consulta na UBS. Aqueles que nunca consultaram na Unidade logo so encaminhados para a recepo a fim de realizar o cadastro eletrnico provisrio. Em seguida, o auxiliar solicita ao ACS uma visita ao domiclio do indivduo para o seu devido cadastramento. J para os pacientes que esqueceram a identificao, o profissional interrompe o seu trabalho na tentativa de obter a ficha do usurio nos pronturios eletrnico e manual.

Notou-se ainda que o auxiliar busca identificar outros membros da famlia do usurio para concluir se houve a realizao do cadastro domiciliar pelos ACS, cuja incluso possibilita a participao nos programas e aes da equipe. Por meio dessa habilidade, o auxiliar associa as informaes prestadas pelo indivduo com o conhecimento sobre sua famlia.

Na tentativa de estimular os usurios a apresentarem-se na equipe com a identificao, o auxiliar informa que no haver novo atendimento sem o nmero do pronturio eletrnico. O profissional orienta tambm que o mesmo nmero seja afixado na carteira de identidade, para evitar o seu desaparecimento. Observou-se que a realizao de todas essas aes demanda tempo, como visto no relato: Voc j est no acolhimento e a voc vai procurar o nmero do paciente para depois comear tudo de novo. Atrapalha! Para eles superfcil fazer isso... No, senhor, eles falam bem assim... j t a no computador. Eu at suo. Isso [o computador] uma porcaria, isso no anda no.

53

Outro aspecto que dificulta a efetivao do acolhimento a utilizao do computador, em razo da demora do sistema na busca dos pronturios eletrnicos e no registro de qualquer procedimento: O programa no anda no... Ele agarrado! Parando e andando... Isso muito sofrimento! Lento demais, pssimo! Uma consulta que vai demorar a meia hora, voc pode esperar uma hora ou mais... por causa do sistema. A dificuldade no processamento eletrnico dos dados compromete a agilidade das auxiliares durante a procura por pronturios eletrnicos e agendamento de consultas, como tambm, aumenta o tempo de espera dos usurios por atendimento, o qual ser visto adiante como um fator de conflitos dos indivduos com os profissionais.

5.2.1.2 GESTO DOS ATENDIMENTOS PELO ENFERMEIRO Quanto ao trabalho dos enfermeiros no acolhimento, foi evidenciado por um profissional a necessidade de ser resolutivo: Resolutivo mesmo para tudo, porque s vezes o paciente nem quer consulta, quer resolver algum problema dele. O profissional tem que saber agir e dar resposta aos problemas do usurio.

Para iniciar a consulta, viu-se que os enfermeiros buscam em toda a Unidade uma sala disponvel. No caso de todos os consultrios estarem ocupados, o enfermeiro aguarda o trmino de algum atendimento ou dirige-se para a sala da equipe a fim de contribuir para o atendimento mdico. Um enfermeiro relatou atender simultaneamente com o mdico no mesmo consultrio: Tem que atender l na outra sala com o mdico. Divide a sala em duas. Eu atendo em uma parte da sala, e ele [o mdico] em outra. Outro enfermeiro, porm, afirmou colaborar na realizao da consulta, agilizando os atendimentos: Eu vou aferindo os sinais vitais, pesando... a gente (enfermeiro e mdico) discute o caso, v o melhor tratamento...

Na ausncia do mdico da equipe, os enfermeiros so responsveis pelo atendimento de todos os pacientes que necessitam de consulta no dia. Aos indivduos que buscam atendimento para obter medicamentos de uso controlado, o enfermeiro informa que a receita ser renovada at a data do prximo grupo operativo ou da consulta mdica. Se o indivduo manifesta sintomas graves, o profissional busca agendamento para o dia com os mdicos das outras equipes. Como os auxiliares de enfermagem, os enfermeiros tambm se dirigem aos mdicos cuja disponibilidade maior e com quem possuem maior afinidade, no sentido de obter a consulta

54

desejada. No caso de haver muitos indivduos com quadro agudo, os enfermeiros tambm solicitam aos auxiliares das outras equipes vagas na agenda do mdico de apoio. Diante da dificuldade de se obter atendimento mdico, um dos enfermeiros relatou ter encaminhado o usurio para a Unidade de Pronto Atendimento (UPA): J tive que mandar para a UPA, uma vez s. Mas normalmente os mdicos aceitam.

As situaes nas quais o usurio se apresenta sem identificao requerem que os enfermeiros tambm mobilizem a competncia gesto do atendimento. Na consulta, os profissionais solicitam o nmero do pronturio eletrnico para ter acesso s informaes do paciente. Na falta do mesmo, inicialmente os enfermeiros perguntam ao auxiliar se foi encontrada a ficha do usurio no pronturio eletrnico ou manual. Diante de uma resposta negativa, os enfermeiros realizam uma nova conferncia.

Para o usurio cuja ficha clnica no foi encontrada, o enfermeiro realiza o atendimento manualmente at a efetivao do cadastramento domiciliar pelos ACS. Como a falta do cadastro eletrnico evita a operacionalizao de alguns procedimentos na UBS, o enfermeiro refora o pedido dos auxiliares quanto agilidade dos agentes comunitrios de sade no cadastro dos indivduos.

Vale lembrar que quando os auxiliares direcionam o usurio para a recepo a fim de ser realizado um cadastro eletrnico provisrio, o atendimento de enfermagem fica registrado no sistema.

Observou-se que durante a consulta de enfermagem h uma lentido no registro e no processamento das informaes no computador, aumentando o tempo do atendimento. Na viso do enfermeiro: O computador demora mais o acolhimento. Todavia, enquanto o computador est processando as informaes, o profissional utiliza-se do tempo para aferir os sinais vitais e fornecer orientaes. No caso de uma pane no sistema, reinicia-se o atendimento realizando-o manualmente.

O enfermeiro, ao final de seus atendimentos, dirige-se para a sala da equipe a fim de oferecer auxlio ao trabalho do mdico. Caso necessrio, o profissional afere os sinais vitais, ausculta ou pesa o paciente, fornece informaes sobre a histria do usurio colhida em outro momento e discute os casos clnicos com o mdico.

55

5.2.2 SABER DIAGNOSTICAR

O saber diagnosticar permite que os auxiliares e enfermeiros compreendam a queixa de sade do sujeito, estabeleam o agendamento das consultas mdicas e realizem os encaminhamentos na Unidade. Tal competncia depende da formao profissional dos auxiliares de enfermagem e enfermeiros e, ainda, da experincia de trabalho no local. A experincia de trabalho se constri por meio das vivncias comuns aos profissionais, frente variabilidade de demandas apresentadas pelos usurios.

O encaminhamento do usurio previamente discutido entre o mdico, o enfermeiro e o auxiliar de enfermagem da equipe. Notou-se que a opinio do auxiliar mostra-se fundamental no processo de deciso, por ser o responsvel pela anlise inicial dos sinais vitais e sintomas relatados pelo usurio. Durante a escuta, os auxiliares buscam outros sinais (gestos, comportamentos, expresses) a fim de apreender o no-dito e enriquecer a abordagem do caso.

Os enfermeiros utilizam dessa competncia durante os atendimentos de enfermagem para definir a necessidade de sade do usurio. Tomando como referncia os sintomas, a aparncia, os sinais vitais e as informaes prestadas pelo indivduo, os enfermeiros decidem qual conduta adotar. Eles so responsveis pela consulta daqueles indivduos cuja queixa de sade demanda o fornecimento de medicamentos autorizados, os quais sero prescritos por eles: paracetamol, dipirona, salbutamol, entre outros. Alm disso, os enfermeiros fornecem orientaes e solicitam exames de fezes, urina e sangue.

A fala Como que eu vou conseguir ter um olhar diferenciado para ele se eu no o conheo de uma outra situao? Eu tenho que conhecer a histria dele, demonstra que os auxiliares possuem uma conduta diferenciada para os pacientes que vo ao acolhimento pela primeira vez. Busca-se aprofundar a queixa do usurio para compreender no somente seus problemas fsicos, mas tambm o seu contexto de vida, a fim de relacion-lo com as queixas apresentadas. Essa abordagem ainda permite que os trabalhadores reproduzam os princpios do SUS no que concerne integralidade da assistncia, atendimento global e resolutivo. Quanto consulta de enfermagem, observou-se essa abordagem como rotina dos profissionais.

56

Notou-se que os auxiliares e enfermeiros conseguem realizar uma rpida diferenciao entre quem precisa de atendimento imediato (casos agudos) e aqueles sujeitos que podem esperar. Esse conhecimento contribui na definio dos usurios que devem ser conduzidos para a sala de observao, onde os profissionais que l trabalham, realizam os procedimentos de urgncia necessrios at a chegada do mdico da equipe.

Sintomas referentes a hipertenso arterial, diabetes, doenas respiratrias agudas, problemas ortopdicos, viroses e inflamaes agudas so indicativos de consulta mdica. Em contrapartida, usurios com gripe, febre e diarria h 1 ou 2 dias, sintomas e queixas inespecficas so dirigidos para a consulta de enfermagem.

O saber diagnosticar fornece subsdios aos auxiliares e enfermeiros para decidirem sobre o encaminhamento mdico aos profissionais das outras equipes, alm de facilitar a identificao dos indivduos que buscam apenas adquirir o atestado mdico para afastamento das atividades laborais. O auxiliar de enfermagem relata que alguns usurios deixam explcito o interesse em passar pela consulta mdica para conseguir o atestado. No entanto, a inteno do paciente no redireciona o protocolo do atendimento, ou seja, o auxiliar tenta seguir o fluxo de acordo com os princpios estabelecidos.

Para compreender as expresses verbais dos pacientes os profissionais associam a aparncia e os sinais vitais do usurio com a justificativa de obter este atestado mdico: O paciente chega e fala: Ah, eu to passando mal, vocs do atestado? A vou aferir presso, dados vitais para ver o que que ... A ele fala de novo: O mdico d atestado? No quero passar pelo enfermeiro no. A eu j sei que... mas a gente nunca tem aquela certeza.

57

5.2.3. HABILIDADE AFETIVA Ao procurar o acolhimento, os usurios apresentam-se fragilizados pelo quadro de sade manifestado. Sendo assim, os profissionais possuem o papel fundamental de escutar e tranquilizar esses pacientes, demonstrando interesse e sensibilidade por sua queixa. Segundo um auxiliar: Tem que ser calmo, educado, saber ouvir que o principal. Principalmente saber ouvir o paciente. Olhar o outro como ser humano, de voc poder estar no lugar dele, olhar para ele e pensar, eu podia estar a e fazer com dedicao, fazer por eles o que voc faria para voc.

J para o enfermeiro: A gente deve acalmar um paciente que est mais nervoso quanto ao problema de sade. Acho que para trabalhar no PSF e no acolhimento, no acolhimento, por exemplo, fica evidente a necessidade de pacincia, ponderar o que o paciente fala.

Os auxiliares e enfermeiros afirmam que alguns indivduos procuram a equipe apenas para desabafar seus problemas pessoais, em funo das dificuldades sociais e econmicas vivenciadas. Um auxiliar relata: Tem uns [usurios] que at conversar mesmo, desabafar com voc... Ele comea a falar, voc vai ver que um problemo na vida dele e conversando melhora um pouco. E ele nem quer ver o mdico mais porque ele queria era isso, desabafar!

Viu-se que uma escuta atenta, acolhedora e afetiva por parte dos profissionais contribui na resolutividade do atendimento. Alguns usurios desenvolvem uma relao de confiana com os auxiliares e enfermeiros, de forma a expor seus problemas, medos e angstias. Esse desabafo, segundo os profissionais fator que contribui positivamente para a teraputica desenvolvida na UBS.

O caso abaixo demonstra a sensibilidade de um auxiliar durante a escuta de uma usuria deprimida: Uma paciente chegou para mim e falou: Eu j tirei o tero e agora eu tirei a vulva toda, sabe? A pergunta que ela me fez: , meu filho, eu queria s saber uma coisa, o qu que eu sou? Eu no sei se eu sou homem, ou se eu sou mulher, o qu que eu sou? A dona comeou a chorar, e eu chorei junto com a dona. Eu falei assim, eu olhei para ela: Deus no d nada para a gente que a gente no aguente! A senhora tinha que passar por isso! No adianta, a senhora tem que ver que a senhora t viva, os

58

filhos da senhora esto dando o maior apoio para a senhora, o marido da senhora; isso importantssimo! Mas eu fiquei arrasado com aquilo. Viu-se que os auxiliares de enfermagem e os enfermeiros demonstram interesse em escutar e solucionar os problemas de sade dos usurios que se dirigem ao acolhimento das equipes. Tal conduta mantm-se frente s agresses verbais de indivduos irritados por no obterem o que solicitaram. Constrangimentos como esse ocorrem porque muitos usurios desconhecem as normas de funcionamento da equipe no que tange ao encaminhamento para as consultas, ao fornecimento de atestado mdico e renovao de receita mdica.

No caso de indivduos que solicitam atendimento sem identificao, os profissionais sentemse responsveis por encontrar a ficha do usurio no cadastro eletrnico ou manual. O cadastro permite identificar se o usurio faz parte da rea adscrita equipe e ainda fornece seus dados clnicos anteriores, o que facilita a realizao da consulta. Alm disso, ao solicitar dos ACS agilidade no cadastramento dos pacientes consultados pela primeira vez na Unidade, os auxiliares e enfermeiros demonstram sua preocupao por eles, visto que a ausncia de registro na UBS impossibilita o agendamento de exames e a retirada de medicamentos na farmcia.

Viu-se que alguns pacientes comparecem no acolhimento aps a escuta dos usurios. Apesar dos auxiliares realizarem outras atividades, eles param para analisar a queixa de sade do paciente, encaminhando-o na Unidade. Como visto no relato do profissional, nenhum usurio deixa o local sem atendimento: Os pacientes que chegam fora do acolhimento, eu vou orientando o que pode esperar, o que pode ir embora, mas se for embora quem manda o enfermeiro. Eu passo para ele e ele manda.

5.2.4 SABER COMUNICAR

Para os auxiliares e os enfermeiros lidar com os questionamentos dos usurios requer uma comunicao de maneira clara, educada e ponderada e ainda, quando necessrio, deve-se dizer no, j que nem tudo que o paciente requer pode ser realizado. No trecho abaixo, um auxiliar demonstra sua interao com o usurio no acolhimento:

59

Paciente que no est precisando de mdico hoje pede retorno de exame e diz: Eu quero mostrar para o mdico hoje. Eu falo: Hoje s caso agudo, ns vamos agendar o senhor est bem... A gente explica que tem uma agenda, que a equipe grande, que no dia s caso agudo. Viu-se que quando no existem salas disponveis para o atendimento de enfermagem, auxiliares e enfermeiros dirigem-se aos usurios para explicitar tal fato e solicitar compreenso pelo atraso, visto que esse imprevisto gera reclamaes devido ao aumento do tempo de espera pelas consultas.

Outra situao que tambm desencadeia questionamentos por parte dos usurios o prolongamento do atendimento mdico ou de enfermagem em decorrncia das queixas apresentadas pelos usurios. Na tentativa de amenizar constrangimentos com os indivduos, os auxiliares informam pacientemente sobre a etapa em que est a consulta e a ordem dos atendimentos mdicos e de enfermagem.

Na ausncia do mdico e/ou do enfermeiro da equipe, os auxiliares de enfermagem utilizam o momento da escuta inicial para justificar a ausncia do profissional, expor a necessidade de priorizar os casos agudos e orientar sobre o nmero de pacientes que aguardam por consulta. No intuito de evitar a insatisfao dos pacientes crnicos ao agend-los para outra data, os trabalhadores informam sobre a dificuldade de conseguir atendimento no dia com os profissionais das outras equipes.

Durante as consultas de enfermagem, notou-se que alguns pacientes questionam sobre a ausncia do mdico da equipe. Diante disso, os enfermeiros justificam que os usurios identificados pela avaliao clnica como agudos sero encaminhados para outros mdicos da Unidade. J os sujeitos com sintomas leves aguardaro pela consulta mdica, a ser agendada para os prximos dias.

Vale lembrar que os mdicos da Unidade possuem um dia de folga semanal, explicitado a todos os usurios da equipe: A gente avisa os usurios: Segunda-feira o mdico est de planto, no vem no posto. Toda vez eu comunico que nesse dia no tem mdico, a eles j sabem. A no ser que chega um paciente passando mal, eu passo para o enfermeiro, e ele pede outro mdico para atender. De acordo com o auxiliar e com o enfermeiro, no dia de folga do

60

mdico, os pacientes so orientados a comparecer na Unidade apenas em caso de extrema necessidade. Observou-se tambm, que os profissionais utilizam a competncia saber comunicar nas situaes em que os pacientes desconhecem as normas de funcionamento da equipe: Eles acham que o mdico tem que fazer tudo que eles querem. Se o mdico no faz, v que no da competncia dele ou porque no tem necessidade, eles acham ruim... E tambm o atestado, quando o mdico no d e eles querem... arranjam a maior confuso.

Nesse contexto, foi evidenciado que os auxiliares de enfermagem e enfermeiros explicam cuidadosamente para os indivduos sobre as questes referentes ao fornecimento de atestado mdico e renovao das receitas de medicamentos. Os atestados so realizados somente pelos mdicos da Unidade aps uma detalhada avaliao, e a renovao das receitas de medicamentos demanda procedimentos que variam mediante a presena do mdico da equipe. Caso o mdico esteja presente, o indivduo atendido e sua receita renovada. Na ausncia do mdico, a medicao fornecida at a data de agendamento da consulta ou do grupo operativo. Esses grupos so direcionados a populaes com doenas especficas como diabetes, hipertenso e desnutrio, com o objetivo de controlar a doena e promover a sade e a qualidade de vida dos seus integrantes.

Os auxiliares e enfermeiros relatam que alguns usurios vo Unidade sem problemas de sade evidentes, exigindo atendimento mdico: A frequncia de usurios que procuram a unidade sem apresentar qualquer sintoma agudo grande. Alguns pela falta de informao, e tem aquele que no consegue ficar em casa e vem para o posto porque brigou com a mulher. So por causas variadas.

A exigncia dos usurios pela consulta mdica requer que os trabalhadores esclaream algumas informaes a respeito dos encaminhamentos na Unidade. Esses encaminhamentos so definidos pelos profissionais da equipe (mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem) atravs da queixa manifestada pelo indivduo, sendo esta uma conduta estabelecida pela gesto da UBS. Como resultado, tm-se indivduos que entendem a explicao, e outros, em contrapartida, que se tornam agressivos com os profissionais.

61

5.2.5 HABILIDADE EM LIDAR COM O USURIO / AUTOCONTROLE

A habilidade em lidar com o usurio uma competncia mobilizada pelos profissionais em decorrncia do quadro de ansiedade, impacincia e agressividade apresentado pelos indivduos. Foram observadas situaes no acolhimento que desencadeiam reaes por parte dos usurios, tais como a demanda de sujeitos para consulta, o desconhecimento dos mesmos quanto s normas de funcionamento da equipe, a ausncia do mdico e/ou do enfermeiro da equipe e a priorizao dos casos agudos. Essas situaes provocam alteraes no processo de trabalho, gerando aumento do tempo de espera para as consultas. Muitos usurios demonstram impacincia ao esperar pelo atendimento, segundo um auxiliar: Eles comeam a falar palavro, eles falam que a gente fica andando e que a gente no resolve nada, que a gente est fazendo hora com eles.

Viu-se situaes em que os usurios tornam-se agressivos quando so preteridos diante dos casos agudos, os quais so priorizados no atendimento. Enquanto alguns reclamam ou proferem agresses verbais a todos os profissionais da equipe, outros ameaam chamar a gerente da UBS ou a polcia para expor sua indignao. De acordo com um dos auxiliares: Para voc passar algum na frente voc tem que peitar eles mesmo! Ele ficam querendo chamar a polcia".

Para reduzir o tumulto, o mdico e o enfermeiro da equipe so solicitados a atender com agilidade os usurios mais agressivos. No caso dos profissionais no conseguirem conter ou acalmar esses indivduos, chamam-se o guarda e a gerente da Unidade.

Segundo os auxiliares, a demanda de usurios para consulta tambm fator causador de irritabilidade nos mesmos: Essa impacincia porque eles realmente esperam, pela demanda. s vezes tem coisa que demora pela demanda mesmo... E tem uns que no querem esperar 20 minutos. Eles falam: Ah eu no posso esperar! Tudo eles querem na hora.

Aqueles indivduos cujo quadro clnico no condiz com a necessidade de afastamento do trabalho recebero apenas o atestado de comparecimento com a data e o horrio da consulta. Alguns sujeitos, por no obterem o atestado mdico, desenvolvem reaes agressivas.

62

Outra situao que tambm desencadeia agressividade em alguns usurios o encaminhamento para a consulta de enfermagem e no para a consulta mdica. O relato abaixo representa o desabafo de um auxiliar: Eles querem mdico! Eles no querem a gente, eles querem o mdico! O pessoal vem aqui com um tanto de exame, eles querem o mdico para ver o exame deles... e eles no entendem que eu no tenho culpa, que o enfermeiro no tem culpa e mesmo o mdico. O servio que tem culpa! Eu sou porta de entrada, eu que pego isso tudo. Os profissionais entrevistados mencionaram a preferncia dos usurios pela figura do mdico. A maioria dos indivduos desloca-se at a UBS no intuito de obter uma consulta mdica, principalmente aqueles com resultados de exames. O fato de alguns deles serem encaminhados para o atendimento de enfermagem pode gerar certa indignao, a qual manifestada aos auxiliares e enfermeiros.

Viu-se que os enfermeiros consideram o desconhecimento referente s normas da equipe como fator potencial para a agressividade dos pacientes, como ilustra o seguinte relato: Porque eles acham que o mdico tem que fazer tudo que eles querem, se o mdico no faz, v que no de competncia dele ou porque no tem necessidade, eles acham ruim... De acordo com um enfermeiro, a solicitao pelos usurios de receitas mdicas e pedidos de exames para terceiros reflete o desconhecimento quanto s normas da equipe, pois tal conduta proibida aos profissionais. Contudo, a insatisfao persistiu.

A ausncia de mdico na equipe contribui tambm para a insatisfao e manifestaes de irritabilidade, diante da consulta de enfermagem. Os pacientes em situaes mrbidas agudas, se necessrio, sero atendidos pelas outras equipes, demandando prolongamento da espera at a efetivao da consulta. Em situaes de ausncia do enfermeiro, intensifica-se o volume de tarefas a serem realizadas pelo mdico, prolongando mais uma vez o tempo de espera e acentuando a insatisfao e conflitos interpessoais. Um enfermeiro afirma que os usurios dirigem agresses verbais no apenas para os auxiliares, mas, para qualquer profissional da equipe que estiver prximo a eles: constante usurio agressivo, querendo alguma coisa, quer porque quer, e xinga qualquer um que tiver por perto...

63

Os auxiliares procuram cooperar com o mdico e o enfermeiro da equipe e vice-versa, ao perceber qualquer situao constrangedora. Os profissionais afirmam chamar a gerente ou o guarda da Unidade para intervir no problema e tentar ameniz-lo. O auxiliar de enfermagem explica: Eu no interfiro porque fica pior... quando tem confuso com o colega, quem for, voc vai chamar algum para resolver... Voc fica prximo para defender alguma coisa, mas voc entrar, discutir e tomar as dores, voc nem deve fazer isso...

Auxiliares e enfermeiros relataram que alguns usurios chegam agressivos na Unidade em decorrncia dos problemas enfrentados no lar ou na famlia, e qualquer dificuldade em obter atendimento provoca o agravamento da situao. Viu-se que os profissionais compreendem a influncia das condies de vida no comportamento apresentado pelos indivduos, no entanto relatam desconforto ao sofrer agresses verbais.

As entrevistas e as observaes de campo evidenciaram tranquilidade e cautela por parte dos trabalhadores ao lidar com o paciente agressivo. Algumas estratgias utilizadas so: retirar-se de perto do paciente deixando-o se acalmar, conversar com os acompanhantes para expor qualquer informao e, ainda, ignorar as agresses verbais.

Nesse captulo foi descrito o trabalho dos auxiliares e enfermeiros no acolhimento, enfocando as competncias utilizadas por eles para atender s diversas demandas apresentadas pelos usurios e garantir um atendimento eficaz. A seguir esses dados sero discutidos luz da literatura sobre o tema.

6. DISCUSSO
Considerando que todo trabalho s possvel graas capacidade do profissional de resolver problemas, antecip-los e tomar decises em tempo real (ASSUNO, 2003), esta investigao analisou as competncias mobilizadas pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros no trabalho de acolhimento em uma UBS de Belo Horizonte.

Como relata Zarifian (2001), os trabalhadores desenvolvem competncias para tomar iniciativa e assumir responsabilidade diante das situaes profissionais com as quais se deparam. Os resultados apresentados permitem afirmar que o acolhimento uma atividade

64

dinmica, indispensvel para a organizao dos servios na Unidade e cujo principal objetivo refere-se garantia de uma assistncia universal e resolutiva aos indivduos. Para o enfrentamento das dificuldades e imprevistos relacionados s demandas dos usurios e ao contexto fsico e organizacional do local, os profissionais mobilizam competncias especficas como gesto do atendimento, habilidade afetiva, saber comunicar, saber diagnosticar e habilidade em lidar com o usurio, as quais resultam em novos modos operatrios e estratgias cognitivas de atuao.

De acordo com as definies de acolhimento, espera-se que o trabalhador seja capaz de atender demanda espontnea, humanizar o atendimento, aumentar o acesso e solucionar os problemas de sade apresentados pelos usurios (BRASIL, 2006a; MALTA, 2001; SILVA; ALVES, 2008; TAKEMOTO; SILVA, 2007). Contudo, as situaes que os trabalhadores precisam gerir no so apenas aquelas previstas no quadro de funcionamento normal da produo ou servio; existem variabilidades mais ou menos previsveis, ou seja, aquelas j esperadas, e nem sempre desejadas, mas inevitavelmente presentes no cotidiano laboral (DANIELLOU; BGUIN, 2007). O trabalho dos auxiliares de enfermagem e enfermeiros no se resume ao atendimento dos usurios, escuta de suas queixas e seu posterior encaminhamento na UBS. Viu-se nos resultados que as aes desses profissionais no acolhimento so condicionadas tambm necessidade de se contornar o nmero de pacientes para consulta, os casos agudos, a ausncia de mdicos e enfermeiros na equipe, a dificuldade no registro do atendimento no pronturio eletrnico, dentre outros problemas.

A aprendizagem e a construo de experincias vo depender simultaneamente da diversidade de eventos e dos problemas encontrados, da avaliao e esclarecimentos quanto s propriedades das situaes, razes das perturbaes e julgamento quanto aos resultados obtidos, fracassos ou xitos diante das iniciativas tomadas. Viu-se que os auxiliares e enfermeiros discutem com os colegas de equipe sobre algumas decises tomadas, apresentando o resultado de tal ao. Essa troca de informaes possibilita reflexes sobre os atos dos profissionais, contribuindo para o enriquecimento da experincia profissional.

Face ao planejamento e operacionalizao da rotina de trabalho no acolhimento, bem como necessidade de lidar com as circunstncias que comprometem a sua conduo, os auxiliares e enfermeiros empregam a competncia gesto dos atendimentos. Vale lembrar que os profissionais realizam tarefas de complexidades distintas, conforme a sua formao

65

profissional. Wisner (1987) afirma que no intuito de impedir o confronto das diferentes tarefas a serem realizadas, evitando constrangimentos temporais, o trabalhador gerencia seu tempo e ordena suas aes, de diversas maneiras, em funo dos fatos novos que se produzem sucessivamente.

Pela anlise da competncia gesto dos atendimentos evidencia-se a capacidade dos profissionais de readaptar e improvisar aes frente ausncia do mdico e/ou enfermeiro na equipe, indivduos sem identificao da UBS, inadequao de salas e dificuldade no registro de informaes no computador. Tais aes propiciam aperfeioar o servio, visando oferecer um servio gil e satisfatrio aos usurios. O estudo de Souza et al. (2009) realizado em um hospital do Rio de Janeiro evidenciou que os enfermeiros tambm empregam estratgias na tentativa de driblar as inadequaes, inexistncia e/ou m qualidade dos insumos disponibilizados pela instituio e, assim, promover uma assistncia de sade efetiva, assegurar o cuidado e facilitar o processo de trabalho.

Estudos sobre o acolhimento na ateno bsica descrevem a insuficincia de recursos humanos, a estrutura fsica precria das instalaes, desequilbrio entre demanda e oferta de consultas e a falta de informao dos usurios quanto ao trabalho das ESF. Adicionalmente, inmeros problemas so enfrentados pelos profissionais no curso do processo de trabalho com pouca margem para soluo e respostas (BELO HORIZONTE, 2006; LEITE et al., 1999; NERY et al., 2009; SHIMIZU et al., 2004; SILVEIRA et al., 2004).

A autonomia concedida pela gesto da Unidade aos trabalhadores influencia na construo de competncias no acolhimento. Os resultados apresentados demonstram que a gerente da Unidade no exerce um controle rigoroso da forma de execuo do acolhimento, e, diante disso, os profissionais podem tomar as decises necessrias quanto resoluo dos problemas de sade do usurio.

Uma das principais etapas do acolhimento consiste na compreenso da queixa do usurio para a definio da conduta mais adequada s suas necessidades. Para tanto, os auxiliares e enfermeiros empregam a competncia saber diagnosticar, que, segundo Taylor (1995), torna os profissionais capazes de desenvolver um raciocnio cientfico para a avaliao e cuidado dos pacientes, alm de estabelecer as intervenes mais adequadas.

66

A anlise do problema de sade e relatos dos sujeitos possvel, pois os profissionais baseiam-se nos conhecimentos formais, na intuio e na experincia de trabalho (ALMEIDA, 2004). No presente estudo, a utilizao desses saberes possibilita aos trabalhadores questionar os relatos do usurio, associar as informaes prestadas com os achados fsicos, suspeitar dos sinais e sintomas e/ou detectar o problema de sade apresentado pelo indivduo. Segundo Epstein e Hundert (2002), a aparncia do usurio um dado usado pelos profissionais para gerar hipteses ou concluses a respeito do seu quadro clnico.

Evidenciou-se ainda o reconhecimento pelos profissionais do acolhimento da influncia dos aspectos fsicos, emocionais e socioeconmicos no processo sade-doena, corroborando com a opinio de vrios autores, os quais destacam a necessidade do diagnstico de enfermagem ser global para o estabelecimento de um tratamento adequado s reais demandas dos indivduos (ALMEIDA, 2004; BALDI, 2006; COLOM, 2005; LEONELLO; OLIVEIRA, 2008; SILVA; ALVES, 2008; WITT et al., 2006).

Paralelamente competncia saber diagnosticar, a habilidade afetiva emerge nos momentos de interao entre trabalhador e usurio no acolhimento, sobretudo no que tange escuta inicial e consulta de enfermagem. A PNH, em um dos documentos sobre o acolhimento, explicita a importncia de o trabalhador envolver-se com os problemas dos pacientes para a melhora do quadro clnico e psicolgico dos mesmos (BRASIL, 2006a). Para Ghiorzi (2003), ao cuidar do usurio o profissional deve parecer simptico, estabelecer vnculos e ter interesse em conhecer a histria de vida do mesmo j no primeiro encontro.

O afeto mencionado como exigncia de diversas profisses, mas, no caso dos servios de sade, o contedo das demandas apresentadas pelos indivduos contribui para o desenvolvimento de novas formas de agir, pensar e sentir (ASSUNO; LIMA, s/d). Sendo assim, situaes em que os usurios esto emocionalmente abalados, tanto pelo quadro de adoecimento manifestado, quanto por problemas de natureza familiar, dentre outros, requer um maior comprometimento pessoal dos auxiliares e enfermeiros para confort-los. Alm disso, o fato de lidarem com doenas passveis de serem desenvolvidas em qualquer pessoa, como no caso do cncer genital de uma usuria atendida no acolhimento, faz com que os profissionais se sensibilizem ainda mais com a situao de seus pacientes.

67

Algumas das competncias descritas por Witt et al. (2006) para atuao dos enfermeiros na ateno bsica esto relacionadas habilidade afetiva, sendo elas: demonstrar sensibilidade pelo outro, humanizar a assistncia, apresentar solidariedade e cidadania, alm de solucionar os problemas de sade dos indivduos. O estabelecimento, pelo profissional do acolhimento, de uma escuta atenta, paciente e preocupada em amenizar a dor fsica e psicolgica do sujeito viabiliza o incio de uma relao de ajuda e confiana entre ambos. Para aqueles usurios que dirigem-se UBS com queixas resultantes de problemas emocionais, o acolhimento se configura em um espao de escuta, apoio e compreenso das dificuldades e perturbaes de vida expostas. Os auxiliares e enfermeiros buscam por meio de uma conversa, estimular o usurio a cuidar de si e de sua sade.

Para Zhang et al. (2001), o profissional est mobilizando a competncia habilidade afetiva a partir do momento que manifesta interesse pelo estado do paciente e faz o que for preciso para tentar solucionar o seu problema. A preocupao dos auxiliares e enfermeiros em impedir o agravamento do quadro de sade dos indivduos, manifesta-se por meio de aes como solicitar aos ACS agilidade no cadastramento da equipe, procurar mdico para os usurios agudos e atender os que chegam UBS aps o trmino da escuta.

Um dilogo franco, educado e objetivo por parte dos atores envolvidos nas prticas de sade contribuem para a qualidade do atendimento aos indivduos (GARDNER et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2008; SAPE et al., 2007; WITT; ALMEIDA, 2008). Nesse contexto, notou-se que, ao longo do trabalho no acolhimento, a competncia saber comunicar foi utilizada pelos profissionais para esclarecer aos usurios informaes quanto s normas da equipe e impasses no atendimento.

Zarifian (2003) ressalta que comunicar buscar uma compreenso mtua em relao a um determinado objetivo, sendo que para uma comunicao bem-sucedida torna-se fundamental entender as opinies do outro e respeit-las, promovendo uma relao de troca, cooperao e parceria. Viu-se que os auxiliares e enfermeiros buscam convencer os indivduos sobre as dificuldades e imprevistos enfrentados para a realizao do acolhimento, na tentativa de reduzir a chance de insatisfao dos mesmos com a assistncia prestada pela equipe. Embora uma comunicao cordial e enftica pelos trabalhadores possa amenizar a ansiedade dos pacientes e conflitos quanto ao atendimento oferecido no servio de sade (FIDELIS; MURAMATSU, 1999), os resultados apresentados demonstram a necessidade de os

68

profissionais utilizarem habilidades de autocontrole para conduzir o trabalho em meio s agresses verbais vivenciadas. Observou-se que alguns pacientes revoltam-se, conturbando a rotina da equipe, especialmente nos casos de atrasos ou prolongamento dos atendimentos e priorizao dos usurios agudos para consulta mdica.

Beech e Leather (2006) mencionam que os atos de violncia por parte dos pacientes, incluindo a agresso verbal, so influenciados pelas caractersticas intrapessoais, dificuldades sociais vivenciadas e questes ligadas organizao da instituio. Esses fatores ligados agressividade dos usurios assemelham-se queles relatados pelos profissionais do presente estudo, os quais ainda destacam o desconhecimento dos usurios quanto s normas da equipe. Para fins de resoluo do problema, importante definir se h uma deficincia da equipe em no disponibilizar tais informaes, se o indivduo realmente no entende as normas ou se ele prefere ignor-las para obter o que deseja.

A centralidade na figura do mdico da equipe constatada no cotidiano de trabalho do acolhimento, pela frequente procura da demanda espontnea por atendimento com o profissional e pela revolta manifestada pelos indivduos quanto sua ausncia ou encaminhamento para a consulta de enfermagem.

A priorizao de atendimento aos pacientes agressivos que causam perturbao na UBS uma estratgia similar descrita no estudo de Velloso et al. (2005), em que os sujeitos violentos, conhecidos pelo potencial de risco para a comunidade e para o servio de sade eram rapidamente consultados pelos profissionais da equipe, impedindo possveis confrontos no local.

Apesar de cada profissional da ESF (mdico, enfermeiro, auxiliar e ACS) apresentar uma funo especfica no acolhimento, existe uma certa colaborao recproca e troca de conhecimentos entre eles. O respeito s opinies de cada integrante da equipe nos processos decisrios pode ser fator de fortalecimento das relaes de trabalho e ponto de partida para o estabelecimento do vnculo.

Finalizando, ao analisar a atividade do acolhimento na tica das competncias profissionais percebe-se que os trabalhadores, a fim de organizarem e gerirem o cotidiano laboral, criam seus prprios esquemas de ao, propem cooperaes aos colegas de trabalho, armazenam

69

informaes pertinentes e buscam alternativas para viabilizar suas aes (SCHWARTZ, 1998). Ao reinventar o modo de trabalhar no acolhimento, os auxiliares e enfermeiros articulam as escolhas pessoais e culturais com as exigncias da tarefa e as ordens do servio (SCHERER et al., 2009; SILVA, 2008).

7. CONSIDERAES FINAIS
Esta pesquisa evidenciou que a gesto do trabalho pelos profissionais no acolhimento depende da utilizao das competncias profissionais, as quais possibilitam aos trabalhadores responderem s dificuldades e exigncias de um contexto especfico. Como afirmam Witt et al. (2006) as competncias constituem-se em elementos orientadores das relaes e das prticas na ateno bsica, favorecendo diretamente a atuao dos trabalhadores das ESF. Para os autores, a lgica das competncias insere um novo modelo na ateno sade, ao invs de determinar uma lista exaustiva de atividades a cumprir.

O preenchimento das lacunas existentes entre o conhecimento profissional e as demandas da prtica no acolhimento pode ser analisado por meio das aes efetuadas pelos profissionais, os quais demonstram iniciativa e solues criativas ao buscar satisfazer as necessidades dos usurios que procuram a Unidade. As competncias gesto do atendimento, habilidade afetiva, saber diagnosticar, habilidade em lidar com o usurio e saber comunicar fundamentam a realizao de um atendimento universal, integral, resolutivo e humanizado proporcionado pelos profissionais.

A formao terica dos trabalhadores e a experincia adquirida na prtica determinam a construo das competncias, facilitando, por sua vez, o planejamento e a realizao da escuta inicial e das consultas de enfermagem, um possvel diagnstico das condies de sade apresentadas pelos usurios, bem como o fornecimento de orientaes e esclarecimentos diversificados queles que buscam por informao.

De acordo Zarifian (2001), o trabalho se torna o prolongamento direto da competncia pessoal que o indivduo mobiliza diante de uma situao profissional e depende da maneira como ele a enfrenta. Constatou-se que as prescries referentes ao ato de acolher so superficiais e no contemplam as variabilidades existentes no processo de trabalho. O desconhecimento ou

70

despreparo da instituio em lidar com esses aspectos e entender os conhecimentos e habilidades mobilizados pelos trabalhadores de forma individual ou coletiva podem comprometer a qualidade da assistncia. Sugere-se que os gestores das Unidades acompanhem de perto o trabalho dos profissionais, entendendo a realidade do cotidiano laboral no acolhimento para, assim, atender s necessidades de ajustes e melhorias no ambiente e na organizao dos servios. Espaos de discusso e pactuao de aes entre os profissionais das diversas equipes mediados pela gerente da unidade possibilitariam a superao de um processo de trabalho fragmentado e prejudicial concretizao dos objetivos propostos pelo SUS.

Espaos de discusso e dinmicas so estratgias que permitem para analisar coletivamente o processo de trabalho no acolhimento, contemplando os conhecimentos apreendidos diariamente pelos profissionais na prtica de trabalho e o desenvolvimento de autonomia. Ademais, propiciariam a formalizao e o compartilhamento dos diversos modos de agir e modos operatrios empregados. Tais estratgias podem enriquecer a representao dos indivduos que compem a equipe no tocante aos constrangimentos, gargalos e discrepncias entre o plano da gesto do sistema e a realidade do atendimento.

Apesar das contribuies do estudo quanto identificao e anlise das competncias empregadas pelos profissionais para agir em uma atividade complexa como o acolhimento, algumas limitaes merecem ser destacadas. Primeiramente, no foi realizada a etapa de confrontao dos resultados da entrevista e observao sistemtica. Embora a abordagem metodolgica adotada tenha se mostrado satisfatria para os objetivos elaborados, este estudo apresenta limites dada a ausncia da etapa de autoconfrontao Essa tcnica consiste em apresentar aos prprios trabalhadores os comportamentos registrados, visando aprofundar pontos especficos e permitir a palavra livre do trabalhador, a fim de captar o sentido atribudo por eles prprios aos seus comportamentos e modos operatrios (CASTRO et al., 2006).

Outra limitao referiu-se ausncia de informaes sobre o entendimento que a gerente da UBS possui em relao ao trabalho desenvolvido pelos auxiliares e enfermeiros no acolhimento, visto que o papel da gesto na construo e consolidao das competncias fundamental.

71

A dificuldade de dialogar com outros autores que estudam as competncias profissionais no mbito da ergonomia foi tambm uma limitao encontrada. Estudos nacionais e internacionais que abordam o tema ainda so incipientes, em especial na rea da sade, na ateno bsica e no acolhimento. Por ltimo, vale ressaltar que as competncias profissionais so reveladas em circunstncias distintas e prprias de cada indivduo, no podendo ser extrapoladas para todos os profissionais de Unidades praticantes do acolhimento, cujas tarefas no possuem semelhanas com aquelas abordadas nesta investigao.

Como visto anteriormente, alguns problemas vivenciados pelos profissionais da pesquisa so reconhecidos pela gesto da ateno bsica no municpio de Belo Horizonte, dentre eles: a inadequao de rea fsica nas UBS para o atendimento da populao adscrita e o desconhecimento dos indivduos em geral quanto s normas de atendimento das ESF (BELO HORIZONTE, 2006; LEITE et al., 1999; NERY et al., 2009; SHIMIZU et al., 2004; SILVEIRA et al., 2004). Segundo os trabalhadores, existe um projeto futuro de direcionar algumas das sete equipes para a UBS mais prxima, diminuindo o intenso fluxo de usurios no local. Quanto falta de informao dos sujeitos, os profissionais, especialmente os ACS poderiam orient-los nas visitas domiciliares sobre o modo de utilizao dos servios de sade oferecidos na Unidade, alm de afixar cartazes na parte externa dos consultrios e/ou disponibilizar panfletos com as regras de atendimento.

Da mesma forma, so necessrias iniciativas da SMSA/BH para melhorar os fatores que comprometem o registro das consultas no pronturio eletrnico, os quais afetam diretamente o tempo de espera dos usurios para atendimento, influenciando os quadros de agressividade dos mesmos.

A utilizao da ATE mostrou-se como uma metodologia adequada para atender aos objetivos da pesquisa. A anlise do ato de acolher os indivduos, incluindo os obstculos enfrentados pelos profissionais e os efeitos da sua influncia nos atendimentos, assim como a mobilizao de competncias para o desenvolvimento de modos de agir e estratgias para efetuar o trabalho possibilita atuaes efetivas e direcionadas por parte dos gestores do sistema de sade. Abrem-se perspectivas de novas pesquisas nessa direo quanto a outros servios de atendimento sade, uma vez que a diferena entre o que prescrito pela organizao e o que realmente efetuado pelos profissionais gera questionamentos e concluses que no so facilmente compreendidos sem um olhar aprofundado da atividade.

72

8. REFERNCIAS BIBLIGRFICAS
ALMEIDA, M. A. Competncias e o processo ensino-aprendizagem do diagnstico de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 57, n. 3, p. 279-283, mai./jun. 2004.

ALVES-MAZZOTTI, A. J.; GEWANDSZNADJER, F. O mtodo nas cincias naturais e sociais: pesquisa quantitativa. So Paulo: Pioneira Thompson Learning, 2004.

ALVES, V. S. Um modelo de educao em sade para o programa de sade da famlia: pela integralidade da ateno e reorientao do modelo assistencial. Interface, Comunicao, Sade e Educao, Botucatu, v. 9, n. 16, p. 39-52, set. 2004/ fev. 2005.

AMALBERTI, R. Savoir faire de l`oprateur: aspects thoriques et pratiques en ergonomie. In: ALMABERTI, R., MONTMOLLIN, M., THEUREAU, J. Modles en analyse du travail. Lige: Mardaga, 1991. p. 280-294.

AQUINO, R.; BARRETO, M. L. Programa de sade da famlia: acerca da adequao do uso do seu indicador de cobertura. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 4, p. 905914, abr. 2008.

ASSAD, L. G.; VIANA, L. Saberes prticos na formao do enfermeiro. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 56, n. 1, p. 44-47, 2003.

ASSUNO, A. A. Uma contribuio ao debate sobre as relaes sade e trabalho. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 4, p. 10051018, 2003.

ASSUNO, A.; LIMA, F. P. A. As aproximaes da ergonomia ao estudo das exigncias afetivas das tarefas. In: ROCHA, L. E; GLINA, D. M. R. Sade mental e trabalho. So Paulo; Editora Roca, no prelo.

ASSUNO, A. A. Condies de trabalho e sade dos trabalhadores da sade. In: MINAYO, C.; MESQUITA, J.M.H. Sade do trabalhador na sociedade brasileira contempornea. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, no prelo.

AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 13, n. 3, p. 16-29, set./dez. 2004.

73

BALDI, M. D. B. Competncias para promoo e educao em sade em estudantes de nvel mdio de enfermagem. 121 p. Dissertao (Mestrado Profissionalizante em Sade e Gesto do Trabalho) Universidade do Vale do Itaja, Itaja, 2006.

BEECH, B.; LEATHER, P. Workplace violence in the health care sector: a review of staff training and integration of training evaluation. Aggression and Violent Behavior, v. 11, n. 1, p. 27-43, jan./ feb. 2006.

BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. A ateno bsica de sade em Belo Horizonte: recomendaes para a organizao local. Belo Horizonte: Prefeitura Municipal, 2006. 130 p.

BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. O Sistema Municipal de Sade em Belo Horizonte. Disponvel em: http://portal1.pbh.gov.br/pbh/index.html?id_conteudo=4338&id_nivel1=-1. Acesso em: 12 de agosto de 2008.

BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Estrutura da Secretaria Municipal de Sade. Disponvel em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaM enuPortal&app=saude&tax=7481&lang=pt_BR&pg=5571&taxp=0&. Acesso em 12 de agosto de 2009.

BOTTI, M. L.; SCOCHI, M. J. O aprender organizacional: relato de experincia em uma unidade bsica de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 15, n. 1, p. 107-114, jan./abr. 2006.

BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. Ttulo VIII. Seo II - Da Sade. Braslia: Senado Federal, 1988.

BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ LEI 8080.pdf>. Acesso em: 20 mai. 2008.

BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao Humanizasus: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: MS, 2004. Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_base.pdf >. Acesso em 20 ago. 2008.

BRASIL. Ministrio da Sade. (a) Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 44 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).

74

BRASIL. Ministrio da Sade. (b) Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica, 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 63p (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos/ Srie Pactos pela Sade 2006, v. 4).

BRASILIA. Diretrizes curriculares nacionais para o ensino tcnico na rea da sade. Disponvel em: http://www.opas.org.br/rh/admin/documentos/diretrizes_curriculares.pdf. Acesso em 08 de setembro de 2009.

CAMELO, S. H. H. et al. Acolhimento clientela: estudo em unidades bsicas de sade no municpio de Ribeiro Preto. Revista Latino- Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 8, n. 4, p. 30-37, ago. 2000. Disponvel em: http://<www.eerp.usp.br/rlae>. Acesso em 28 de jul. 2008.

CAMPOS, C. E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilncia da sade e da sade da famlia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003.

CASATE, J. C.; CORRA, A. K. Humanizao do atendimento em sade: conhecimento veiculado na literatura brasileira de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 13, n. 1, p 105-111, jan./fev. 2005. Disponvel em: http://<www.eerp.usp.br/rlae>. Acesso em 08 de ago. 2008.

CASTRO, I.S, CAMPOS, N.A., ASSUNO, A.A., LIMA, F.P.A. Diferenas interindividuais em teleatendimento de emergncias: explicitao por meio da entrevista de autoconfrontao. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 31, n. 114, p. 83-96, 2006.

CHOMPR, R. R. S. et al. O acolhimento como mecanismo de implementao do cuidado de enfermagem. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 5, n. 2, p. 51-57, jul./dez. 2000.

COLOM, I. C. S. Trabalho em equipe no programa sade da famlia na concepo de enfermeiras. 97 p. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005.

CONILL, E. M. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do programa sade da famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 19942000. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, suppl., p. 191-202, 2002.

CUNHA, J. P. P.; CUNHA, R. E. Sistema nico de Sade - Princpios. In: CAMPOS, F.E.; OLIVEIRA JNIOR, M.; TONON, L. M.. Planejamento e gesto em sade. Cadernos de Sade 1, Belo Horizonte: Coopmed, 1998. p. 13-25.

75

DANIELLOU, F.; BGUIN, P. Metodologia da ao ergonmica: abordagem do trabalho real. In: FALZON, P. Ergonomia, So Paulo: Editora Blucher, 2007. p.281-301.

EPSTEIN, R. M.; HUNDERT, E. M. Defining and assessing professional competence. JAMA, v. 287, n. 2, p. 226-235, jan. 2002.

FALZON, P. Natureza, objetivos e conhecimentos da ergonomia: elementos de uma anlise cognitiva da prtica.In: FALZON, P. Ergonomia, So Paulo: Editora Blucher, 2007. p. 3-19.

FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira, 1986. 1838 p.

FERREIRA, M. C.; MENDES, A. M. S de pensar em vir trabalhar, j fico de mau-humor: atividade de atendimento ao pblico e prazer-sofrimento no trabalho. Estudos de Psicologia, Natal, v. 6, n. 1, p. 93-104, jan./jun. 2001.

FERREIRA, J. O programa de humanizao da sade: dilema entre o relacional e o tcnico. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 14, n.3, p. 111-118, set./dez. 2005.

FIDELIS, W. M. Z.; MURAMATSU, C. H. Conhecimento dos alunos que ingressam no curso de auxiliar de enfermagem em relao ao ser profissional e as suas atribuies. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 33, n. 3, p. 217-223, set. 1999.

FLEURY A.; FLEURY, M. T. L. Estratgias empresariais e formao de competncias: um quebra cabea caleidoscpio da indstria brasileira. So Paulo: Ed. Atlas S.A., 2000.

FORTES, P. A. C.; SPINETTI. O agente comunitrio de sade e a privacidade das informaes dos usurios. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p.13281333, set./out. 2004.

FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim- MG. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3 ed. So Paulo: Ed. Hucitec, 2006. p. 37-54.

GARDNER, A. et al. From competence to capability: a study of nurse practitioners in clinical practice. Journal of Clinical Nursing, v. 17, n.2, p.250-258, jan. 2008.

76

GARDNER, G. et al. Nurse practitioner competency standards: findings from collaborative Australian and New Zealand research. International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 5, p. 601-610, jul. 2006.

GARRIGOU, A. et al. Activity analysis in participatory design and analysis of participatory design activity. International Journal of Industrial Ergonomics, v. 15, p. 311-327, 1995.

GAUDART, C.; WEILL-FASSINA, A. Levolution des competnces au cours de la vie professionnelle: une approche ergonomique. Formation-Emploi, n. 67, p. 47-62, 1999.

GHIORZI, A. R. O quotidiano dos trabalhadores em sade. Revista Texto & Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 12, n. 4, p. 551-558, out./dez. 2003.

GILS, J. J. A. Panorama general de la experiencia de Espana em materia de formacin basada em competencia laboral. In: CINTERFOR. Seminario Internacional sobre Formacin Basada en Competencia Laboral: situacin actual y perspectivas, 1., 1996, Guanajuato. Documentos presentados. Montevideo: Cinterfor/OIT, 1997. p. 59-68.

GONCZI, A. Enfoques de educacin y capacitacin basada em competencia: la experiencia australiana. In: CINTERFOR. Seminario internacional sobre formacin basada en competencia laboral: situacin actual y perspectivas, 1., 1996, Guanajuato. Documentos presentados. Montevideo: Cinterfor/OIT, 1997. p. 69-77.

GURIN, F. et al. Compreender o trabalho para melhor transform-lo: a prtica da ergonomia. So Paulo: Edgard Blucher, 2004. 200 p.

LEITE, J. C. A.; MAIA, C. C. A.; SENA, R. R. Acolhimento: perspectiva de reorganizao da assistncia de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 52, n. 2, p. 161168, abr./ jun. 1999.

LEONELLO, V. M.; OLIVEIRA, M. M. C. Competncias para ao educativa da enfermeira Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 16, n. 2, mar./abr. 2008. Disponvel em: http://<www.eerp.usp.br/rlae>. Acesso em 25 de mai. 2008.

LEPLAT, J. Comptence et ergonomie. In: ALMABERTI, R., MONTMOLLIN, M., THEUREAU, J. Modles en analyse du travail. Lige: Mardaga, 1991. p. 263-278.

LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 269-291. 2001.

77

MACHADO, A. P. C. et al. O trabalho em uma Unidade Bsica de Sade: uma abordagem da Ergonomia. In: ABERGO. XV Congresso Brasileiro de Ergonomia, 15, 2008, Porto Seguro. Anais.Porto Seguro: Associao Brasileira de Ergonomia, 2008. MACHADO, M. H. Gesto do trabalho em sade no contexto de mudanas. Revista de Administrao Pblica, Rio de Janeiro, v. 34, n. 4, p. 133-146, jul./ago. 2000.

MAGGI, B. Do agir organizacional: um ponto de vista sobre o trabalho, o bem estar, a aprendizagem. So Paulo: Ed. Edgard Blucher, 2006. p. 211-224.

MALTA, D. C. Buscando novas modelagens em sade: as contribuies do Projeto Vida e do Acolhimento para a mudana do processo de trabalho na rede pblica de Belo Horizonte, 1993-1996. 2001. 427 p. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) - Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2001.

MANFREDI, S. M. Trabalho, qualificao e competncia profissional, das dimenses conceituais e polticas. Educao & Sociedade, Campinas, v. 19, n. 64, p. 13-49, set.1998.

MAROY, C. A anlise qualitativa de entrevista. In: ALBARELLO, L. et al. Prtica e mtodos de investigao em cincias sociais. Lisboa: Gradiva, p. 117-155, 2005.

MERCADO-MARTNEZ, F. J.; BOSI, M. L. M. Introduo; notas para um debate. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO-MARTNEZ, F. J. (Orgs.). Pesquisa qualitativa de servios de sade. Petrpolis: Vozes, 2004. p. 23-71.

MERHY, E. E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos de fabricar os modelos de ateno. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3. ed. So Paulo: Ed. Hucitec, 2006. p. 15-35.

MINAYO, M.C.S. (Org.); GOMES, S. F. D. R. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 26. ed. Petrpolis: Ed. Vozes, 2007. p. 108.

MINET, F. Lanalyse de lactivit et la formation des comptences. Paris: LHarmattan, 1995. p. 32-55.

MONTMOLLIN, M. Lintelligence de la tache: Elements d'Ergonomie Cognitive (Sciences Pour la Communication). Berne: Peter Lang, 1984. p. 91-106. MONTMOLLIN, M. A Ergonomia. Lisboa: Instituto Piaget, 1995. 160 p

MONTMOLLIN, M. Savoir travailler. Le point de vue de lergonomie. In: BARBIER, J. M. Savoir thoriques et savoir d`action. Paris: Presses Universitaires de France, 1996. p.189-202.

78

NERY, S. R. et al. Acolhimento no cotidiano dos auxiliares de enfermagem nas Unidades de Sade da Famlia, Londrina (PR). Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.14, suppl., p.1411-1419, 2009.

NESCON NCLEO DE ESTUDOS EM SADE COLETIVA. Projeto Recursos humanos, formao e trabalho em sade. Relatrio final: Estudo das competncias mobilizadas pelos trabalhadores no setor sade. Precariedade e precarizao do trabalho no setor sade. Belo Horizonte: UFMG, 2007. Projeto de pesquisa. 97 p.

NORONHA, J. C.; SOARES, L. T. A poltica de sade no Brasil nos anos 90. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 445-450, 2001.

OLIVEIRA, A. et al. A comunicao no contexto do acolhimento em uma unidade de sade da famlia de So Carlos, SP. Interface Comunicao, Sade e Educao, Botucatu, v. 12, n. 27, p. 749-762, out./dez. 2008.

OLIVEIRA, R. G.; MARCON, S. S. Opinio de enfermeiros acerca do que trabalhar com famlias no PSF. Revista Latino- Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 15, n. 3, mai./jun. 2007. Disponvel em: http://<www.eerp.usp.br/rlae>. Acesso em 13 de mai. 2009.

ORI, M. O. B.; MORAES, L. M. P.; VICTOR, J. F. A comunicao como instrumento do enfermeiro para o cuidado emocional do cliente hospitalizado. Revista Eletrnica de Enfermagem, Goinia, v. 6, n. 2, 2004. Disponvel em: http://<www.fen.ufg.br>. Acesso em 12 set. 2009.

PAIM, J. S. A reforma sanitria e os modelos assistenciais. In: ROUQUAYROL, M.Z.; FILHO, N. A. Epidemiologia e Sade. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 473-487.

PERRENOUD, P. Construir as competncias desde a escola. Porto Alegre: Artmed, 1999. 90 p.

PINHEIRO, R.; FERLA, A.; JNIOR, A. G. S. Integrality in the populations health care programs. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 343-349, mar./abr.2007.

RAMOS, M. N. A educao profissional pela pedagogia das competncias e a superfcie dos documentos oficiais. Educao & Sociedade, Campinas, v. 23, n. 80, p. 401-422. set. 2002.

79

RAMOS, D. D.; LIMA, M. A. D. S. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 1, p. 27-34, jan./ fev. 2003.

REIS, M. A. S. et al. A organizao do processo de trabalho em uma unidade de sade da famlia: desafio para a mudana das prticas. Interface - Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v. 11, n. 23, p. 655-666, set./dez. 2007.

RIBEIRO, E. M.; PIRES, D.; BLANK, V. L. G. A teorizao sobre processo de trabalho em sade como instrumental para a anlise do trabalho no Programa de Sade da Famlia. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p. 438-446, mar./ abr. 2004.

RIZZOTTO, M. L. F. As polticas de sade e a humanizao da assistncia. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 55, n. 2, p. 196-199, mar./abr. 2002.

RONZANI, T. M.; SILVA, C. M. O programa sade da famlia segundo profissionais de sade, gestores e usurios. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n.1, p. 23-34, jan./fev. 2008.

ROSSI, F. R.; LIMA, M. A. D. S. Acolhimento: tecnologia leve nos processos gerenciais do enfermeiro. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 58, n. 3, p. 305-310, mai./jun. 2005.

RUQUOY, D. Situao de entrevista e estratgia do entrevistador. In: ALBARELLO et al. Prtica e mtodos de investigao em cincias sociais. Lisboa: Gradiva, 2005. p. 84-116.

SANTANA, J. P. A gesto do trabalho nos estabelecimentos de sade: elementos para uma proposta. Cadernos RH Sade, v. 1, n. 3, p. 51-61, 1993.

SANTOS, A. M. et al. Linhas de tenses no processo de acolhimento das equipes de sade bucal do Programa de Sade da Famlia: o caso de Alagoinhas, Bahia, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 1, p. 75-85, jan. 2007.

SANTOS, M. A. M.; CUTOLO, L. R. A. A interdisciplinaridade e o trabalho em equipe no programa de sade da famlia. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianpolis, v. 32, n. 4, p. 65-74, 2003. Disponvel em: http://<www.acm.org.br/revista>. Acesso em: 05 fev.2008.

SARMET, M. M. Anlise ergonmica de tarefas cognitivas complexas mediadas por aparato tecnolgico: quem o tutor na educao a distncia? 2003. 105 f. Dissertao (Mestrado em Psicologia) Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia, Braslia, 2003.

80

SAPE, R. et al. Avaliao das competncias dos recursos humanos para a consolidao do Sistema nico de Sade no Brasil. Revista Texto & contexto- Enfermagem, Florianpolis, v. 16, n. 4, p. 654-661, out./dez. 2007.

SCHERER, M. D. A.; PIRES, D.; SCHWARTZ, Y. Trabalho coletivo: um desafio para a gesto em sade. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 43, n. 4, p. 721-725, aug. 2009.

SCHIMITH, M. D. Acolhimento e Vnculo em uma equipe de sade da famlia: realidade ou desejo? 2002. 113 f. Dissertao (Mestrado em enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul, 2000.

SHIMIZU, H. E. et al. A prtica do auxiliar de enfermagem do Programa de Sade da Famlia. Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 12, n. 5, p. 713-720, set./out. 2004. Disponvel em: http://<www.eerp.usp.br/rlae>. Acesso em 11 de out. 2008.

SCHRAIBER, L. B. et al. Planejamento, gesto e avaliao em sade: identificando problemas, Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, p. 221-242, 1999.

SCHWARTZ, Y. Os ingredientes da competncia: um exerccio necessrio para uma questo insolvel. Educao & Sociedade, Campinas, v. 19, n.65, p. 1-19, dec.1998.

SENNA, M. C. M. Equidade e poltica de sade: algumas reflexes sobre o programa sade da famlia. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, suppl., p. 203-211, 2002.

SILVA, C. A. F. A gesto de si na reinveno das normas: prticas e subjetividade no trabalho. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 17, n. 4, p. 111-123, out./dez. 2008.

SILVA, L. G.; ALVES, M. S. O acolhimento como ferramenta de prticas inclusivas de sade. Revista APS, Juiz de Fora, v. 11, n. 1, p. 74-84, jan./mar. 2008.

SILVEIRA, M. F. A. et al. Acolhimento no Programa Sade da Famlia: um caminho para humanizao da ateno sade. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 9, n. 1, p.71-78, jan./jun. 2004.

SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no Sistema Municipal de Sade. Revista Brasileira Sade Materno-Infantil, Recife, v. 5, n. 4, p. 493-503, out./dez. 2005.

81

SOUZA, N. V. D. et al. O trabalho da enfermagem e a criatividade: adaptaes e improvisaes hospitalares. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 356361, jul./set. 2009.

SOUZA, R. R. O sistema pblico de sade brasileiro. In: SEMINRIO INTERNACIONAL - Tendncias e desafios dos sistemas de sade nas Amricas, 2002, So Paulo. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_saude.pdf. Acesso em: 02 mai. 2008.

STROOBANTS, M. A visibilidade das competncias. In: ROP, F.; TANGUY, L. (Orgs.). Saberes e competncias: o uso de tais noes na empresa e na escola. Campinas: Papirus, 2004. p. 135-166.

TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformaes no processo de trabalho de enfermagem em unidades bsicas de sade de Campinas, So Paulo, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, fev. 2007.

TAYLOR, C. Rethinking nursings basic competencies. Journal of Nursing Care Quality, v. 9, n. 4, p. 1-13, jul. 1995.

TERSSAC, G. Savoirs, comptences et travail. In: BARBIER, J.-M. Savoirs thoriques et savoirs daction. Paris: Presses Universitaires de France, 1996. p. 223-248.

THERRIEN, J.; LOIOLA, F. A. Experincia e competncia no ensino: pistas de reflexes sobre a natureza do saber ensinar na perspectiva do trabalho docente. Educao & Sade, Campinas, v. 22, n. 74, p. 1-15, abr. 2001.

VALOT, C.; GRAU, J. C.; AMALBERTI, R. Les mtaconnaissances: des reprsentations de ses propes comptences. In: WEILL-FASSINA, A.; RABARDEL, P.; DUBOIS, D. Reprsentations pour laction. Tolouse: Octares ditions , 1993. p. 271-293.

VELLOSO, I. S. C. A viso dos profissionais de sade sobre a violncia no cotidiano de trabalho em uma unidade bsica. Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte, v. 9, n. 4, p. 302-308, out./dez. 2005.

ZARIFIAN, P. Objetivo e competncia: por uma nova lgica. So Paulo: Ed. Atlas S.A., 2001. 197 p.

ZARIFIAN, P. O modelo da competncia: trajetria histrica, desafios atuais e propostas. So Paulo: Ed. Senac So Paulo, 2003. 192 p.

82

ZHANG, Z. et al. Nursing competencies: personal characteristics contributing to effective nursing performance. Journal of Advanced Nursing. Oxford, v. 33, n. 4, p. 467-474, 2001.

ZOBOLI, E.; FRACOLLI, L. A incorporao de valores na gesto das unidades de sade: chave para o acolhimento. Mundo Sade. So Paulo, v. 30, n. 2, p. 312-317, abr./jun. 2006.

WEILL-FASSINA, A.; PASTR, P. As competncias profissionais e seu desenvolvimento. In: FALZON, P. Ergonomia. So Paulo: Ed. Blucher, 2007. p.175- 191.

WEILL-FASSINA, A.; PASTR, P. As competncias profissionais e seu desenvolvimento. In: FALZON, P. Ergonomia. So Paulo: Ed. Blucher, 2007. p.175-191.

WISNER, A. Por dentro do trabalho: ergonomia: mtodo e tcnica. So Paulo: FTD/Obor, 1987. 189 p.

WITT, R. R.; ALMEIDA, M. C. P. Identification of nurses competencies in primary health care through a Delphi study in southern Brazil. Public Health Nursing, v. 25, n. 4, p. 336-343, jul./ aug. 2008.

WITT, R. R.; ALMEIDA, M. C. P.; ARAJO, V. Nurses competencies in primary health care: a Delphy technique study. Online Brazilian Journal of Nursing, v. 5, n. 3, 2006.

WITTORSKI, R. Analyse du travail et production de comptences collectives. Paris: LHarmattan, 1997. p. 21-35.

83

ANEXOS

84

ANEXO A Roteiro da entrevista semiestruturada com os auxiliares de enfermagem e enfermeiros do acolhimento

ROTEIRO DA ENTREVISTA

1- Qual a sua formao profissional? H quanto tempo voc trabalha nessa profisso e no Programa de Sade da Famlia - PSF? 2- Como feito o acolhimento no Santa Mnica? Descreva a sua funo no acolhimento. 3- Em sua opinio, qual a importncia do acolhimento para a Equipe de Sade da Famlia - ESF e para a Unidade? 4- Como o trabalho da equipe durante o acolhimento? Existem relaes de cooperao entre os integrantes? 5- Quais os critrios utilizados para encaminhar o usurio? (Consulta de enfermagem ou consulta mdica) 6- Quais as dificuldades encontradas durante a realizao do acolhimento? Como voc faz para contornar os problemas e no comprometer o seu trabalho? 7- Voc j vivenciou algum problema com o usurio durante o acolhimento? O que voc fez para amenizar esse problema? 8- Voc j vivenciou algum problema com os colegas de equipe durante o acolhimento? O que voc fez para amenizar esse problema? 9- Como feito o encaminhamento do usurio agudo para as outras equipes? Como se d a relao entre as equipes? 10- Qual o perfil do profissional que trabalha no acolhimento? 11- Voc j realizou algum curso ou capacitao em Sade da Famlia? Qual? Este curso contribuiu na realizao do seu trabalho? 12- Voc possui alguma(s) sugesto(es) de melhoria para o acolhimento?

85

ANEXO B Termo de consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estamos convidando voc a participar de uma pesquisa intitulada: A construo de competncias e o trabalho de acolhimento em uma unidade bsica de sade de Belo Horizonte.

A presente pesquisa tem como objetivo estudar a dinmica do acolhimento aos usurios em uma unidade bsica e identificar os saberes mobilizados na prtica de trabalho pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros.

Caso concorde em participar, uma pesquisadora o acompanhar durante o acolhimento para observao e realizar uma entrevista individual com V. S. As visitas do pesquisador UBS tero dia e hora marcados e as informaes anotadas durante a observao sero posteriormente confrontadas com os sujeitos pesquisados. O seu nome no ser divulgado. A sua participao voluntria; o (a) senhor (a) no ser penalizado (a) caso se recuse participar. Os entrevistados no recebero qualquer benefcio material pela sua participao.

Para obter informaes adicionais sobre a pesquisa, favor ligar para a pesquisadora responsvel Ana Paula Coelho Machado, mestranda do Programa de Ps-graduao em Sade Pblica da Faculdade de Medicina no telefone (31) 3409-9711, ou no celular (31) 93366660. As orientadoras da pesquisa so as professoras Soraya Almeida Belisrio e Ada vila Assuno, ambas do Departamento de Medicina Preventiva e Social da mesma universidade.

Desde j, agradecemos a sua participao.

Ana Paula Coelho Machado

86

Consentimento:

Declaro que li e entendi todas as informaes contidas neste Termo de Consentimento, que concordo com as propostas aqui descritas e que recebi uma cpia do mesmo com a minha assinatura. Decido participar da pesquisa A construo de competncias e o trabalho de acolhimento em uma unidade bsica de sade de Belo Horizonte respondendo ao questionrio, ciente de que posso negar a minha participao no momento que desejar.

______________, _______ de __________________ de 2009

_______________________________________ Assinatura do entrevistado

Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e os objetivos deste estudo ao participante, e que as informaes foram fornecidas em uma linguagem clara e compreensvel.

________________, _______ de __________________ de 2009.

_______________________________________ Assinatura do entrevistador

O termo de consentimento dever ser assinado em duas vias, ficando uma via sob a guarda do entrevistado e a outra sob a guarda do pesquisador.

87

ANEXO C Cpia da aprovao do COEP da UFMG

88

ANEXO D Cpia da aprovao do COEP da SMSA de Belo Horizonte

89

ANEXO E Comprovante de qualificao