1) O documento descreve o desenvolvimento de um folheto informativo sobre o desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta para crianças entre 0-6 anos, destinado a profissionais de saúde e educação.
2) O folheto foi validado por terapeutas da fala e depois por profissionais de saúde e educação, que concordaram ser útil.
3) O documento discute a importância da prevenção no desenvolvimento da linguagem e identifica fatores de risco.
1) O documento descreve o desenvolvimento de um folheto informativo sobre o desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta para crianças entre 0-6 anos, destinado a profissionais de saúde e educação.
2) O folheto foi validado por terapeutas da fala e depois por profissionais de saúde e educação, que concordaram ser útil.
3) O documento discute a importância da prevenção no desenvolvimento da linguagem e identifica fatores de risco.
Direitos autorais:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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1) O documento descreve o desenvolvimento de um folheto informativo sobre o desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta para crianças entre 0-6 anos, destinado a profissionais de saúde e educação.
2) O folheto foi validado por terapeutas da fala e depois por profissionais de saúde e educação, que concordaram ser útil.
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DEVELOPMENT OF LANGUAGE AND ALERT SIGNS: CONSTRUCTION AND VALIDATION OF A CHECKLIST
Ana Cristina Rebelo 1 , Ana Paula Vital 2
Palavras-chave: preveno, desenvolvimento da linguagem, profissionais de sade, profissionais de educao Key words: prevention, language development, health/clinical and edu- cation professionals Resumo A construo de um folheto informativo sobre desenvolvimento da lin- guagem dos zero aos seis anos e principais sinais de alerta, destinado a profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) e profissionais de educao (educadores e professores), o objectivo deste trabalho. O folheto construdo foi apresentado para validao do seu contedo, a um painel composto por terapeutas da fala com elevada experincia profissional e trabalho na rea do desenvolvimento da linguagem da criana. Na ltima fase do trabalho 79 profissionais de sade e 83 profissionais de educao responderam a um questionrio para validarem a utilidade e funcionalidade desse folheto. Reg- istou-se por parte de ambos os grupos de profissionais uma boa aceitabili-
1 Estudo realizado no contexto de elaborao da Monografia de licenciatura em Terapia da Fala, Escola Superior de Sade do Alcoito; APERCIM, Mafra. 2 Docente da Escola Superior de Sade do Alcoito; actualmente docente na Escola Supe- rior de Sade Atlntica, Universidade Atlntica, Barcarena. Re(habilitar) Revista da ESSA, n. 2, Edies Colibri, 2006, pp. 69-98. 70 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital dade do folheto informativo, salientando-se que mais de 90% dos profis- sionais concordaram que o mesmo permite uma consulta rpida no seu m- bito profissional, permite identificar alteraes no desenvolvimento da lin- guagem e que a sua divulgao seria importante em hospitais, centros de sade, escolas e jardins de infncia. Abstract The construction of a checklist regarding language development and main alert signs for children between zero and six years of age for health professionals (physicians and nurses) and education professionals (teachers and educators) is the objective of this work. The checklist was presented for validation of its content, to a experts panel of speech and language therapist with large professional experience in the area of child language development. In the last fase of the work 79 health/clinical professionals and 83 education professionals answered a questionnaire, to validate the usefulness and functionality of the pamphlet. Both groups of professionals rated as good acceptability of the checklist, it was noticed that over 90% of the professionals agreed with the fact that the checklist allows a quick consult in their professional scope, allows the identification of disturbances of language development and that its divulgation would be important in hospitals, health care centres, schools and kindergartens.
A interveno do terapeuta da fala em Portugal tem sido influenciada pelo modelo biomdico suportado nas cincias da sade, o qual pressupe que o terapeuta se coloque ao servio da doena / perturbao. Nesse sentido a sua prtica tem sido restringida avaliao e tratamento das alte- raes apresentadas ao nvel da comunicao oral, tambm justificada pela necessidade de dar resposta a um nmero elevado de condies/pertur- baes, por um reduzido nmero de terapeutas da fala. Em 1998, Rebelo concluiu que a maioria dos terapeutas da fala em Portugal, actua ao nvel da preveno secundria (realizando aces de formao para outros pro- fissionais 59%) e terciria (reabilitao e tratamento 100%). Importa referir que a actuao a estes nveis apesar de maioritria, no abrange todas as aces do mbito desses nveis de preveno. Apenas 22% dos terapeutas da fala refere actuar ao nvel da preveno primria (realizando aces de formao a grupos de risco / 20% construo de folhetos). No trabalho de Rebelo (1998), 70 % dos terapeutas da fala em Por- tugal trabalham com perturbaes da linguagem, 42% com crianas e 31% com adolescentes, o que permite concluir que um nmero significa- tivo de profissionais atende no seu contexto profissional alteraes da linguagem em crianas. Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 71 Epidemiologia e preveno Para a American Speech and Hearing Association (ASHA, 1993) at recentemente a preveno nas cincias da sade estava limitada apenas ao controle de doenas infecciosas, no entanto, a pesquisa e aco nessa rea tm promovido a sade da maioria da populao mundial. Os conheci- mentos e mtodos de trabalho na rea da sade e da doena so alvo de estudo das reas das cincias bsicas (bioqumica, fisiologia, etc.), das cincias mdicas (neonatologia, urologia, etc.,) e da medicina populacio- nal ou comunitria, ou sade pblica. Enquanto as primeiras se centram no indivduo, a ltima (sade pblica) relaciona-se com o estudo da comunidade, tendo uma vertente mais social. Todas elas esto em certa medida relacionadas, dado que cada vez mais se procura encorajar o exame de pessoas saudveis, a fim de detectar mais precocemente o esta- do de doena. A epidemiologia refere-se ao estudo sistemtico dos distrbios nas populaes que tem como objectivo geral identificar as causas e, avaliar a consistncia dos dados provenientes das observaes e questes clnicas e, estabelecer bases para a preveno e interveno (MacMahon & Pugh, 1970; Lilienfield & Lilienfield, 1980 citados por ASHA, 1993). Para Mausner (1990), a epidemiologia a cincia responsvel pelo estudo da distribuio de factores das doenas e leses nas populaes humanas. No entanto, os dados referentes ocorrncia de perturbaes da comunicao so muito pobres. A ASHA (1993) afirma que a razo da dificuldade em recolher informao sobre os distrbios da comunicao na populao, est relacionada com a dificuldade em responder ao objectivo principal dos estudos epidemiolgicos descrever as populaes do ponto de vista clnico de forma a diferenci-las. As taxas de morbilidade ou de doena so essenciais para o desen- volvimento da epidemiologia. Estas dividem-se em dois subtipos bsicos, as taxas de prevalncia e de incidncia (Mausner, 1990). A prevalncia corresponde ao nmero total de casos de um distrbio na populao num ou durante um perodo de tempo especfico (reviso, ASHA, 1993) e inclui os casos de incidncia (Mausner, 1990). A incidncia corresponde ao nmero de casos novos de um distrbio na populao, num determinado perodo de tempo, sendo til na identificao de grupos ou factores de risco. Uma situao onde a preveno assume particular importncia nos chamados casos de risco. Os casos de risco so aqueles em que mesmo no havendo manifestaes do problema, se suspeita que ele venha a ocorrer (Castro & Gomes, 2000). O desenvolvimento da linguagem entenda-se esta como a capaci- dade de transmitir os nossos desejos, necessidades, pensamentos e senti- 72 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital mentos entre outras competncias da criana poder ser condicionado por trs factores de risco, referidos pela ASHA (1993): factores de risco estacionrio crianas com desenvolvimento anormal devido a patologia de etiologia conhecida; factores de risco ambiental crianas sujeitas a experincias limi- tadas sem interveno correctiva; factores de risco biolgico crianas que apresentam uma histria sugestiva de perturbao biolgica do sistema nervoso central.
relevante salientar a existncia de factores de proteco para a sade, que aumentam a resistncia das pessoas aos factores de risco e susceptibilidade para a doena e, representam a aplicao prtica da epi- demiologia. Lees & Urwin (1998) afirmam que estudos recentes revelaram uma incidncia entre 3% a 15% na prevalncia de atrasos de linguagem. Os mesmos autores descrevem tambm um conjunto de factores que afectam o desenvolvimento da linguagem: 1. Factores que afectam o input da linguagem (a) factores ambientais: circunstncias sociais e bilinguismo (b) privao sensorial: perturbao auditiva ou visual 2. Factores que afectam o processamento da linguagem (a) deficincias cognitivas gerais (b) deficincias emocionais especificas (autismo) (c) deficincias de linguagem especificas 3. Factores que afectam o output da linguagem (a) distrbios do controle oro-facial (b) alteraes estruturais
Em Portugal, o Secretariado Nacional de Reabilitao (SNR, 1996 actualmente designado por SNRIPD Secretariado Nacional para a Rea- bilitao e Integrao das Pessoas com Deficincia) realizou um estudo a nvel nacional, entre 1993 e 1995, que consistiu no levantamento do nmero e a caracterizao das deficincias, incapacidades e desvanta- gens; e tambm dos recursos de reabilitao existentes. Como se pode observar no Quadro 1, se associarmos as incapacida- des da fala e outros problemas de comunicao, temos um total de 154 443 pessoas, se juntarmos as incapacidades de audio, surdez, fala, outros problemas de comunicao e comportamento, temos um total de 488 207 pessoas, de alguma forma afectadas a nvel da recepo do pro- cessamento e da produo da linguagem.
Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 73 Quadro 1 Total nacional de pessoas com incapacidades em 18 distritos do continente e nas duas regies autnomas e valores de referncia por mil habitantes entre os zero e os 15 anos. Audio Surdez Fala Outras de Comunicao Comportamento Total nacional
Tal como o SNR-SNRIPD (1996) refere, de salientar que os valores relativos faixa etria dos seis aos quinze anos podem estar relacionados com a valorizao e o impacto destas incapacidades, na adaptao e desenvolvimento das actividades educativas com a entrada da criana no 1. ciclo da escola. Nveis de preveno O objectivo da introduo de um programa de preveno reduzir a incidncia e a prevalncia de distrbios da comunicao, e identificar as melhores estratgias preventivas (comit de preveno, 1982 citado por ASHA 1993). O primeiro nvel de preveno (preveno primria) de perturbaes da comunicao, segundo Gerber (1998), decai sobre duas categorias genricas, a preveno de causas especficas e a promoo da sade. A ASHA (1993) evidencia que a preveno primria, actua ao nvel do desenvolvimento de actividades que visem reduzir a ocorrncia de per- turbaes da comunicao. Em termos prticos, as actividades de preven- o primria de alteraes da comunicao em crianas, podem consistir em: alertar grvidas para os malefcios do consumo de lcool e drogas sobre o feto, e referenciar casais para o aconselhamento gentico, sempre que estejam em risco de conceber um criana com perturbaes da comu- nicao (ex. Sndrome de Down). Paralelamente ao captulo da preveno primria da mesma associao, pode encontrar-se vrios folhetos infor- 74 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital mativos sobre o desenvolvimento da linguagem, destinados a pais de crianas com deficincia auditiva. Salienta-se assim que a elaborao e distribuio de panfletos sobre factores causais de algumas perturbaes, ou contendo orientaes sobre o desenvolvimento de comportamentos comunicativos saudveis, esto tambm includos neste nvel de preveno. A existncia de perturbaes que no so passveis de interveno ao nvel primrio de preveno, como o caso de sndromes de etiologia gentica (ex. Sndrome de Down) e de perturbaes em que as medidas de preveno primria foram ineficazes, torna necessrio o recurso ao nvel de preveno secundria. Uma medida importante no nvel de preveno secundria o diag- nstico precoce das perturbaes, contudo deve observar-se que as medi- das a este nvel ultrapassam o diagnstico do indivduo que procura tra- tamento. Para Mausner (1990) seria muito melhor que a maioria das doenas pudessem ser detectadas no decurso de uma vigilncia regular, em vez de o serem por iniciativa dos doentes alertados pelos sintomas. Gerber (1998) afirma que evidente que a deteco precoce de muitas perturbaes, com consequncias sobre a comunicao, pode levar diminuio da severidade dessas consequncias. A deteco precoce de determinada perturbao denominada por rastreio e, este deve permitir identificar indivduos saudveis que tenham alguma doena, daqueles que no a possuam. Esta deteco precoce per- mite que se tomem aces para evitar o previsvel agravamento da difi- culdade ligeira ou, num cenrio mais simples e optimista, que vo resolver a dificuldade detectada (Castro & Gomes, 2000). Os casos identificados, atravs das actividades de rastreio, devero depois ser sujeitos avaliao propriamente dita, e essa permitir definir o diagnstico e posterior inter- veno. As definies encontradas de interveno precoce so destinadas a crianas. Para Moor, Waesberghe, Detraux, Fernandes e Andrada (1994) esta consiste em actividades de estimulao dirigidas criana e orienta- es dirigidas aos pais em crianas de idade inferior idade escolar, de forma a reduzir os efeitos secundrios das doenas crnicas e deficincias funcionais permanentes. Brooks-Gunn (1982, citado por Dias, 1994), define este conceito com uma maior abrangncia, entendendo que as aces subjacentes tm lugar antes do nascimento. Moor et al.. (1994) afirmam tambm que a Interveno Precoce para crianas de risco ou com problemas de desenvolvimento, constitui um processo que inclui vrias fases: identificao, deteco, diagnstico e interveno. Estes salientam tambm que o desenvolvimento desta activi- dade pressupe apoio mdico, e de outros profissionais de sade como o terapeuta da fala e orientaes aos pais. Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 75 A ASHA (1993) apresenta alguns exemplos de actividades para este nvel de preveno: organizar e desenvolver actividades de grupos de pais e familiares, para informao e suporte e promover programas de manu- teno da audio em jardins de infncia e escolas. O modelo de preven- o nas escolas engloba diversas estratgias de preveno secundria e, usa uma abordagem multidisciplinar de rastreios e identificao precoce. A implementao do programa de rastreio e identificao precoce deve englobar tanto as crianas em idades pr-escolar como escolar, at aos 12 anos. O rastreio dever incidir sobre as reas sensorial (viso/audio), desenvolvimento (linguagem, motor, cognitivo, comportamento) e sade em geral. Alm dos exemplos citados, salienta-se a formao de outros profis- sionais, como aqueles que colaboram ou constituem uma equipa com o terapeuta da fala, sobre o desenvolvimento da linguagem e sobre os facto- res de risco de perturbaes alvo da sua interveno, no desenvolvimento da identificao e interveno precoce. A ASHA (2004 a) afirma que, embora seja falso, muitas pessoas acreditam que o apoio em terapia da fala no deve comear antes da criana comear a falar. No entanto, a investigao demostrou que as crianas conhecem muitos aspectos da linguagem, antes de comearem a falar. Por exemplo, uma criana consegue distinguir entre a sua lngua materna e uma lngua estrangeira, usa diferentes expresses faciais para transmitir necessidades diferentes e imita diferentes padres do discurso durante o balbucio. A identificao e interveno precoce so fundamentais para o prog- nstico das crianas com perturbaes do desenvolvimento, o que faz da avaliao deste processo, parte indispensvel de toda a consulta peditri- ca. De uma forma geral, quanto maior a gravidade da alterao do desen- volvimento de uma criana, maior a precocidade de sua identificao pelo pediatra, assim como o comprometimento motor detectado mais cedo, do que as alteraes de linguagem e cognitivas, frequentemente diagnosticadas s aps os trs ou quatro anos de idade, o que retarda o tratamento e a possibilidade de reabilitao (Miranda, Resegue & Figuei- ras, 2004). A criana com alteraes da linguagem identificada frequentemen- te por pessoas que interagem com ela em vrias situaes que exigem expresso e compreenso verbal. Os comportamentos que devem ser apontados so variados e incluem pouca ou ausncia de fala, pouca ou nenhuma compreenso de ordens simples, palavras e frases incomuns, erros gramaticais que interferem na comunicao, repetio da fala de outro (ecolalia), ou alterao da prosdia (fala semelhante de um rob). Entretanto, existem casos em que os pais suspeitam de um distrbio de linguagem, levam a criana a um pediatra, no entanto pode no ser poss- 76 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital vel identificar essa suspeita, atravs de uma simples observao (Equipa Medgraf, 2004). Castro & Gomes (2000) referem que o efeito potencialmente cumu- lativo das dificuldades de linguagem torna importante a deteco dessas dificuldades o mais cedo possvel. Nesse sentido, o professor desempenha um papel crucial na deteco precoce. Como os pais, e ao contrrio do tcnico de outra especialidade, o professor tem um contacto dirio com a criana. Para alm disso, o conhecimento que o professor tem da criana no est dependente dos laos afectivos e emocionais caractersticos da relao parental. O professor pode fazer a deteco precoce das dificul- dades de linguagem a partir do que conhece da criana e do seu entendi- mento do que a linguagem e as suas dificuldades, complementados pela experincia que vai acomulando atravs da prtica docente. A utilizao de instrumentos especficos de observao no ser absolutamente indispensvel, uma vez que a deteco feita por algum que conhece a criana no contexto relevante. Alm disso, tanto quanto se sabe, no existem questionrios de observao da linguagem destinados a ajudar o professor na deteco precoce. Justificar-se- a sua existncia no caso dos professores sentirem necessidades de os usar. Vale a pena acrescentar que em relao ao ensino pr-escolar, a situao diferente. H um questionrio destinado a ser preenchido pelo educador de infncia relativamente s crianas da sua sala, que facilita a deteco precoce dos casos para os quais se justifica uma ateno espe- cial. Foi desenvolvido por Chevrie-Muller e colaboradores (1994, citados por Castro & Gomes, 2000), para crianas francesas entre trs anos e meio e os cinco anos, e foi adaptado para o Portugus por Castro, Delga- do Martins e colaboradores (1997, citados por Castro & Gomes, 2000). A avaliao das perturbaes da linguagem necessariamente mul- tidisciplinar, dada a complexidade da sintomatologia. Dentro dessa pers- pectiva, o pediatra um dos profissionais mais importantes. o primeiro profissional com quem a famlia da criana mantm contacto, com o objectivo de esclarecer o comportamento da linguagem diferente de outras crianas da sua idade (Equipa Medgraf, 2004). Por ltimo e, quando no foi possvel ou foi ineficaz a actuao a outros nveis de preveno, surge o nvel de preveno terciria. Para Mausner (1990) esta incide sobre a limitao da doena e a reabilitao sempre que a doena tenha deixado uma leso residual. Neste nvel o objectivo principal recolocar o indivduo numa posio til na socieda- de, com a mxima utilizao das suas capacidades. Citando a ASHA (1993) e, no contexto da terapia da fala neste nvel de preveno, so includas todas as medidas ou estratgias que visem reduzir a incapacidade e a desvantagem, isto , o impacto na actividade e na participao (O.M.S./ D.G.S., 2004) causado pela perturbao da Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 77 comunicao. Embora o tratamento continue a ser o grande enfoque de trabalho do terapeuta da fala, considera-se que actualmente, e em vrios campos da rea da sade, se tem assistido a expanso dos focos de aten- o necessrios ao desenvolvimento de actividades no mbito dos primei- ros nveis de preveno. O Comit Permanent de Liaison des Orthophonistes / Logopedes de lUnion Europenne (CPLOL) tem na sua constituio um comit de pre- veno com os seguintes objectivos em desenvolvimento: disponibilizar e divulgar informao aos profissionais que colabo- rem com terapeutas da fala tais como: mdicos, enfermeiros, outros profissionais de sade, educadores e professores, incluir na formao dos profissionais de sade, educao e aco social, conhecimentos e informaes sobre, preveno, avaliao e interveno no mbito da linguagem e fala. aumentar o interesse/ateno do pblico e dos profissionais, para a forma como os problemas de comunicao podero levar a rela- cionar-se com outros problemas do desenvolvimento social, emo- cional e educacional do indivduo e ao bem-estar do prprio e da sua famlia. promover campanhas pblicas de informao sobre a terapia da fala e como ter acesso a ajuda, servios especializados e informa- o em sade pblica e educao.
Foi com base na reflexo sobre as actividades de preveno primria e secundria na terapia da fala que se definiram os objectivos deste trabalho: 1. a construo de um instrumento especfico com vista a permitir a deteco e encaminhamento precoce de crianas (dos zero aos seis anos) com alteraes no desenvolvimento da linguagem por parte de profissionais de sade e profissionais de educao, 2. a validao desse instrumento Folheto Informativo.
Pode-se considerar que este trabalho um contributo para desenvol- vimento do nvel secundrio de preveno, no entanto, a sua utilizao poder ser mais abrangente, ao facilitar tambm a comunicao entre os vrios profissionais que podem constituir uma equipa multidisciplinar. Etapas do desenvolvimento da linguagem elaborao do folheto informativo Vrias entidades, em Portugal, procuraram criar documentos infor- mativos sobre o desenvolvimento da linguagem, que para alm de refe- 78 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital rncias ao desenvolvimento normal incluam tambm sugestes e orien- taes no sentido de promover as condies para melhorar essa compe- tncia. So disso exemplo: Aquisio da Linguagem Informao a Pais e Educadores, de Roldo, Ramos e Baio, (2001); Preveno e Linguagem do Comit Permanent de Liaison des Orthophonistes-Logopeds de LUnion Europenne e Associao Portuguesa de Terapeutas da Fala. (1996); e O Desenvolvimento Infantil dos 0 aos 3 anos do Centro de Parali- sia Cerebral Calouste Gulbenkian (1994).
Assim, na construo do folheto, objecto deste trabalho, foram con- sultadas vrias escalas de desenvolvimento da linguagem e bibliografia diversa. Da anlise destes documentos procurou-se seleccionar etapas comuns entre estes. Para o National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD, 2004a) o perodo mais intenso do desenvolvimento da linguagem e fala do ser humano acontece nos primeiros trs anos de vida, porque nesse perodo que o crebro se encontra em grande desenvolvi- mento e maturao. Esto a aumentar as evidncias que o desenvolvimen- to da linguagem e fala acontece em perodos crticos. Isto significa que o desenvolvimento do crebro influencia a capacidade de absorver a linguagem durante o perodo crtico. A capacidade de desenvolver lin- guagem ser mais difcil, e talvez menos eficiente ou efectiva se esses perodos passarem sem haver uma exposio precoce linguagem. Deve ainda salientar-se que, na espcie humana, o desenvolvimento lingustico ocorre paralelo a outros desenvolvimentos como o neuromotor, o psicoa- fectivo e o cognitivo (Oliveira, Lima & Gonalves, 2004). Rigolet (1998) afirma que na faixa etria dos 36 aos 48 meses, o desenvolvimento lingustico torna-se menos universal para tomar caracte- rsticas ambientais e, isso significa que no primeiro ano de vida, as crian- as normais atingem as mesmas competncias, chegam s mesmas metas ao mesmo tempo, isto , em prazo relativamente restrito, desta forma o desenvolvimento pr-lingustico mais normativo. Da anlise realizada verificou-se que medida que se ia progredindo na idade cronolgica (e de desenvolvimento), as referncias iam dimi- nuindo tornando-se mais difcil no s sintetizar etapas chave ou gerais de desenvolvimento, como tambm conseguir para cada faixa etria apre- sentar cerca de trs etapas. As crianas variam em termos de desenvolvimento da linguagem. No entanto, existe uma progresso natural para o domnio da linguagem. As etapas ou capacidades identificadas podem servir como guia do Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 79 desenvolvimento normal. Tipicamente, as capacidades mais simples necessitam de ser adquiridas antes das mais complexas. Essas etapas auxiliam mdicos e outros profissionais de sade a determinar se uma criana necessita de apoio para falar ou usar a linguagem (NIDCD, 2004a). Principais etapas de desenvolvimento e sinais de alerta Considerou-se pertinente dividir por oito faixas etrias (0-6meses, 6- -12 meses, 12-18 meses, 18-24 meses, 24-36 meses, 36-48 meses, 48-60 meses e 60-72 meses) o perodo de desenvolvimento da criana que decorre entre os zero e os seis anos (entrada para o 1 Ciclo do ensino bsico). Lima, Barbarini, Gagliardo, Arnais & Gonalves (2004) referem que no primeiro ano de vida que se efectuam as modificaes mais impor- tantes no desenvolvimento da criana, quando se apresentam grandes saltos evolutivos em menores perodos de tempo. Por esse motivo, deci- diu-se subdividir em perodos mais curtos, as faixas etrias at aos dois anos, apresentando esse perodo dividido de seis meses, e depois dessa idade de 12 em 12 meses. Para cada faixa etria consideraram-se cerca de trs etapas as mais pertinentes, no mbito da compreenso e produo. Optou-se por designar as reas da linguagem, a partir da dicotomia tradicional de Compreenso e Produo Compreenso Auditiva e Pro- duo Oral apesar de no perodo at aos 12 meses de idade, os autores Mclaughlin (1998), Rigolet (1998, 2000) e Sim-Sim (1998) descreverem essas etapas como comportamentos pr-lingusticos. As etapas no sero divididas em perodo pr-lingustico e lingustico, considerando que este folheto informativo, no pretende ser um levantamento exaustivo das etapas do complexo desenvolvimento da linguagem, mas permitir aos profissionais de sade e profissionais de educao ter mais informao sobre este, salientando os aspectos mais importantes com vista permitir um encaminhamento mais precoce da criana, e se necessrio uma ava- liao do terapeuta da fala. O Quadro 2 apresenta as vrias etapas relativas compreenso audi- tiva, considerando os vrios autores referenciados. Seguindo o mesmo procedimento para a produo oral e consideran- do os vrios autores referidos no Quadro 3, foram tambm encontradas etapas especficas para cada faixa etria.
80 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital Quadro 2. Etapas de desenvolvimento da linguagem seleccionadas na rea da compreenso auditiva, dos zero aos seis anos, considerando vrios autores. Idade Etapa Autores 0-6 meses Reage a sons Dirige o olhar e/ou cabea para a ori- gem dos sons NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b, c); CPLOL (2003); Rigolet (2000); Malauglin (1998) Sim-Sim (1998); Gard, Gilman & Gorman (1993); Shipley & McAfee (1992)
6-12 meses Reage ao seu nome Identifica alguns objectos comuns Compreende ordens simples (d, diz adeus, no) Gosta de msica NIDCD (2004 b); Child De- velpment Institute (CDI, 2004); ASHA (2004 b,c); CPLOL (2003); RCSLT (2002); Rigolet (2000) Malauglin (1998);Gard, Gil- man & Gorman (1993); Huette & Cenador (1994); SNR (1994); Shipley & McAfee (1992)
12-18 meses Identifica um nmero razovel de objectos Compreende verbos de aces concre- tas Imita aces do adulto NIDCD (2004 b); RCSLT (2002); Rigolet (2000)
18-24 meses Reconhece e identifica objectos comuns e respectivas imagens Aponta algumas partes do corpo Responde a perguntas sim e no NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b); Rigolet (2000); Malauglin (1998); Gard, Gilman & Gor- man (1993); SNR (1994); Ship- ley & McAfee (1992)
24-36 meses
Associa palavras que expressam aco s respectivas imagens Reconhece os graus de parentesco Reconhece grande, pequeno e muito Aponta cores primrias ASHA (2004 c); RCSLT (2002); Rigolet (2000); Malauglin (1998); Gard, Gilman & Gor- man (1993)
36-48 meses
Responde a perguntas com Quem?, onde? e o qu? Adquire noes relativas posio como frente e atrs Conhece as principais cores e algumas formas geomtricas NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b, c); Gard, Gilman & Gorman (1993) Malauglin (1998); Shipley & McAfee (1992)
48-60 meses
Executa instrues complexas Responde a perguntas simples Mantm o tema da conversa ASHA (2004 b, c); Malauglin (1998)
60-72 meses Adquire noes temporais manh, tarde, ontem, amanh, dias da semana e numerao ordinal Identifica letras do nome NIDCD (2004 b); CDI (2004); RCSLT (2002); Gard, Gilman & Gorman (1993); Shipley & McAfee (1992) Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 81 Quadro 3. Etapas de desenvolvimento da linguagem seleccionadas na rea da produo oral, dos zero aos seis anos, considerando vrios autores. Idade Etapa Autores 0-6 meses Choro diferenciado adequado s necessidades sentidas Produz sons com p m t quando sozinho ou em interaco NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b); Rigolet (2000); Sim-Sim (1998); Smiley & Goldstein (1998); Mclaugh- lin (1998); Gard, Gilman & Gorman (1993); Huette & Cenador (1994); Shipley & McAfee (1992) 6 -12 meses Utiliza sons para chamar a ateno Diz uma ou duas palavras (e.g. pai, me, no,) Usa expresso facial para comunicar Balbucio repetitivo NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b); CPLOL (2003); RCSLT (2002); Rigolet (2000); Smiley & Goldstein (1998); Malauglin (1998); Huette & Cenador (1994); Shipley & McAfee (1992) 12-18 meses Emprega cerca de sete palavras com o com- plemento de gestos significativos Repete palavras familiares Utiliza palavra chave ASHA (2004 c); Rigolet (1998, 2000); Sim-Sim (1998); Malauglin (1998); Smiley & Goldstein (1998); Huette & Cenador (1994) 18-24 meses Imita sons de animais Combina duas palavras na frase Usa o seu prprio nome quando se refere a si prprio Diz no indiscriminadamente NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b); Rigolet (1998, 2000); Gard, Gilman & Gorman (1993); Huette & Cenador (1994); Shipley & McAfee (1992) 24-36 meses
Nomeia e descreve objectos do seu quotidiano Diz frases com quatro palavras Faz perguntas simples Hesitaes e repeties de silabas e palavras no discurso NIDCD (2004 b); CDI (2004); ASHA (2004 b, c); RCSLT (2002) Rigolet (1998, 2000); Malau- glin (1998) Shipley & McAfee (1992) 36-48 meses
Melhoria da inteligibilidade do discurso Descreve alguns acontecimentos do quotidia- no sem considerar a sequncia em que ocor- rem Sabe dizer nome, idade, sexo e ms de nasci- mento CDI (2004); Rigolet (1998) Gard, Gilman & Gorman (1993), Shipley & McAfee (1992)
48-60 meses
Nomeia cores e formas Pergunta o que querem dizer palavras novas Articula correctamente a maioria dos sons NIDCD (2004 b); ASHA (2004 b); RCSLT (2002), Rigolet (1998); Gard, Gil- man & Gorman (1993); Shipley & McAfee (1992) 60-72 meses Conta histrias mas no as finaliza Pode ter dificuldade em casos especficos (e.g. compras, borboleta, preto)
NIDCD (2004 b); CDI (2004); Gard, Gilman & Gorman (1993); Shipley & McAfee (1992) 82 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital Na redaco das etapas relativas compreenso auditiva e produo oral o verbo foi colocado no presente do indicativo, por ser uma compe- tncia que se espera estar adquirida, enquanto que na elaborao dos sinais de alerta colocou-se o verbo no infinitivo, como forma de destacar esses comportamentos de alerta. Na elaborao dos sinais de alerta que constam no folheto informati- vo, apresentados no Quadro 4, foram consideradas sobretudo as refern- cias do CPLOL (2003), Americam Academy of Pediatrics (AAP, 2004), Sheridan (1999) e Carvalhal (1991).
Quadro 4. Sinais de alerta de alteraes no desenvolvimento da linguagem dos zero aos seis anos, considerando vrios autores. Idade Sinais de alerta Idade Sinais de alerta
0-6 meses No reagir estimulao sonora No sorrir
6-12 meses Deixar de produzir sons- -jogo sonoro No reagir ao seu nome No reagir a sons fami- liares (e.g. telefone, campainha, porta)
12-18 meses No usar monosslabos No brincar e no estabe- lecer contacto ocular
18-24 meses No compreender instru- es simples No combinar duas palavras para formar fra- ses
24-36 meses Utilizar apenas duas palavras No formar frases
36-48 meses Utilizar discurso ininteli- gvel No formar frases sim- ples
48-60 meses No relacionar aconteci- mentos simples e recen- tes Omitir e trocar sons nas palavras Ter dificuldade em ini- ciar uma frase / repetir slabas e palavras (gaguez)
60 72 meses Utiliza frases mal estru- turadas Dizer palavras inintelig- veis Ter um discurso incoe- rente
Para alm das referncias citadas, na elaborao dos sinais de alerta, foram tambm considerados sinais relacionados com etapas que no foram atingidas em faixas etrias anteriores. Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 83
Metodologia O estudo realizado tem por objectivo a construo e validao de um folheto informativo sobre desenvolvimento da linguagem e principais sinais de alerta para profissionais de sade e profissionais de educao. O estudo foi desenvolvido em quatro fases.
1. fase Construo do folheto informativo intitulado Desenvolvimento da Linguagem 0 6 anos Principais Etapas Sinais de alerta e do questionrio destinado a recolher uma apreciao da apresentao e contedo do folheto informa- tivo por parte de um painel de peritos.
2 Fase Apresentao do folheto informativo a um painel de peritos para validao do seu contedo e apresentao, atravs de um questionrio.
3 Fase Reformulao do folheto informativo a partir da anlise das suges- tes dadas pelo painel de peritos.
4 Fase Apresentao do folheto informativo a profissionais de sade (mdi- cos e enfermeiros) e de profissionais de educao (professores e educado- res) para apreciao global do documento e aplicao prtica do mesmo ao seu contexto profissional. Instrumentos utilizados Folheto informativo intitulado: Desenvolvimento da linguagem dos 0 aos 6 anos Principais etapas e sinais de alerta 2 modelos de apresentao. Folheto informativo revisto intitulado: Desenvolvimento da lin- guagem dos 0 aos 6 anos Principais etapas e sinais de alerta. Questionrio para painel de peritos. Questionrio para profissionais de sade e profissionais de educao.
Na 1 fase do trabalho foram criados dois folhetos com o mesmo contedo, mas com orientaes grficas diferentes. Num a orientao da 84 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital folha e da informao na horizontal e no outro vertical. A escolha inicial de dois modelos de apresentao do folheto, relaciona-se com a tentativa de encontrar o modelo que possa ser mais funcional e apelativo. As cores escolhidas para fundo dos folhetos foram o amarelo (hori- zontal) e o laranja (vertical), por se entender serem cores joviais e ao mesmo tempo no serem demasiado fortes para o observador, salientado a imagem e os ttulos da capa do folheto. A imagem seleccionada trata-se de uma figura desenhada, apelando ideia de se tratar de uma informao relativa a crianas, sobre comuni- cao/conversao. O ttulo que se destaca no folheto Desenvolvimento da Lingua- gem dos 0 aos 6 anos e tem cores diferentes em cada um dos modelos, por forma a obter uma harmonia com a cor de fundo verde no modelo horizontal e azul no modelo vertical. Como subttulos encontra-se Prin- cipais etapas e Sinais de alerta, tambm estes com tonalidades diferen- tes por forma a harmonizar todas as cores do documento. Para marcar a diferena entre o que se refere ao desenvolvimento e o que sinal de alerta, foram usadas marcaes diferentes entre as etapas e os sinais de alerta, tal como apresentado nos Quadros 2, 3 e 4. As respostas do painel de peritos foram analisadas e dessa anlise resultou uma segunda verso do folheto informativo com o mesmo ttulo (3.fase). No mbito deste estudo foram elaborados dois questionrios distin- tos. Ambos os questionrios tm uma nota introdutria relativa ao propo- nente, ao ttulo e objectivo do trabalho, assim como a garantia de anoni- mato e confidencialidade dos dados fornecidos e, agradecimento aos participantes. O questionrio construdo para o desenvolvimento da 2. fase, est dividido em trs partes: a primeira de caracterizao dos sujeitos; a segunda relativa aos dois modelos de apresentao do folheto informativo e; a terceira referente validao das etapas de desenvolvimento e sinais de alerta relativos linguagem. As perguntas so de resposta sim ou no, escolha mltipla e resposta aberta. Na 4.fase foi elaborado um questionrio composto por duas partes: a primeira parte contm perguntas de caracterizao dos sujeitos com respos- ta aberta e curta ou de escolha mltipla e; a segunda parte composta por afirmaes relativas apresentao e utilidade do folheto informativo, onde o inquirido pode marcar cinco posies distintas entre discordo totalmente (1) e concordo totalmente(5), numa escala tipo Likert. A entrega e recolha dos questionrios foi realizada pessoalmente. Previamente entrega dos questionrios foram enviados pedidos de auto- rizao por escrito, a um hospital, dois centros de sade e quatro agrupa- mentos de escolas. Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 85
Participantes A seleco da amostra foi de convenincia para o painel de peritos e para os profissionais de sade e profissionais de educao. Painel de peritos No desenvolvimento da 1. fase da validao do folheto informativo foram seleccionados 11 terapeutas da fala, com experincia de trabalho da rea da linguagem na criana. Este painel de peritos, respondeu ao questionrio elaborado na 1. fase do estudo, contudo, a ausncia de res- posta s perguntas de caracterizao, determinou a excluso de um sujeito nos dados que em seguida sero apresentados. Ao nvel do ano de concluso, considerando 10 sujeitos, 60% termi- naram a sua formao entre 1970 e 1979 (30% 1980-1989 e 10% 1990- -1999) e 50% dos quais tm entre 20-30 anos de experincia profissional (30% 10-20 anos e 20% 30-40 anos). Em relao ao grau acadmico, 30% dos sujeitos possuem doutora- mento e, igual percentagem possuem licenciatura (20% mestrado e 20% bacharelato). A maioria dos inquiridos (43%) exerce funes numa insti- tuio de ensino superior (enquanto os restantes, 25% clnica privada; 19% hospital e 13% outro). Profissionais de Sade e Profissionais de Educao Os profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) e profissionais de educao (professores e educadores) questionados exercem a sua profis- so em hospitais, centros de sade e agrupamentos de escolas, na sua maioria da regio oeste do distrito de Lisboa e de Lisboa.
Quadro 5. Resultados de caracterizao dos profissionais de Sade e de profissionais de Educao em relao profisso e sexo (n=162) Profisso N Sexo Mdicos 25 13F 12M Profissionais de Sade Enfermeiros
86 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital No Quadro 6 pode observar-se que o nmero de profissionais de educao superior (83) ao do nmero de profissionais de sade (79). Dentro dos grupos profissionais, o nmero de enfermeiros (54) e educa- dores (48) superior ao nmero de mdicos (25) e de professores (35). Na varivel sexo, existe um nmero muito superior de sujeitos do sexo feminino em ambos os grupos profissionais. Os valores de mdia das variveis idade, ano de concluso da for- mao e anos de experincia profissional so semelhantes entre os gru- pos de profissionais, no entanto, os valores de moda entre os grupos so mais dispersos, tal como se pode verificar no Quadro 6.
Quadro 6. Resultados de caracterizao dos profissionais de Sade e profissionais de Educao, em relao idade, ano de concluso da sua formao e anos de experincia profissional Profissionais de Sade Profissionais de Educao N Min. Max Moda M + DP N Min. Max Moda M + DP Idade
77 22 62 48
39,16 + 9.91 80 22 57 33 40 38,73+8.02 Anos de expe- rincia profis- sional 79 0 42 17 26 15,72+9.63 82 1 36 8 16 16,50+8,74 Ano em que concluiu a formao 78 1974 2004 1978 2003 81 1971 2004 1988
Em ambos os grupos, os profissionais licenciados esto em nmero superior relativamente ao grau acadmico. Relacionado com a ltima varivel, ao nvel da especializao, 31 dos 79 profissionais de sade responderam a esta questo e destes a maioria tem especializao em clnica geral e familiar, enquanto que dos 83 profissionais de educao apenas 25 so especializados dos quais a maioria tem especializao em ensino de matemtica e cincias e em educao especial. No grupo de profissionais de sade, a maioria dos profissionais exerce a sua profisso num centro de sade e hospital. Quanto aos profis- sionais de educao verifica-se um nmero mais elevado de sujeitos no contexto de escola de 1. ciclo e jardim de infncia. Os profissionais de sade e os profissionais de educao que partici- param neste estudo, exercem funes no servio de pediatria do Hospital de Santa Maria, nos Centros de Sade de Mafra e Torres Vedras e nos Agrupamentos de Escolas de Mafra, Malveira e Ericeira. Na procura destes servios procurou-se encontrar profissionais cuja populao aten- dida inclu-se crianas e, que por isso pudessem estar alerta para altera- Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 87 es no desenvolvimento da criana e para uma possvel referncia para a avaliao em terapia da fala. Contou-se tambm com a colaborao pessoal e independente de profissionais de sade e de profissionais de educao no includos nos servios e agrupamentos acima expressos. Resultados Painel de Peritos Apresentao do folheto informativo Em relao apresentao do folheto (Parte II Apresentao do Folheto), as respostas do painel de peritos so apresentadas no Quadro 7.
Quadro 7. Frequncias obtidas nas questes relativas apresentao do folheto informativo Painel de Peritos (n=10) II. Apresentao do Folheto Questes Respostas Frequncia Sim 9 1. Concorda com a imagem apresentada na frente do folheto? No 1 Sim 6 2. Considera apelativo o texto apresen- tado na frente do folheto?
No 4 Modelo A (Horizontal) 2 3. Dos dois modelos de folhetos qual a apresentao que considera mais fun- cional?
Modelo B (Vertical) 8 Sim 8 4. Concorda com as cores escolhidas para a capa?
No 2 Sim 5 5. Concorda com as cores escolhidas para a tabela das principais etapas e sinais de alerta? No 5
A anlise de contedo das respostas referentes apresentao do folheto motivou as seguintes alteraes no folheto: (1) retirar informao pictogrfica (mos), (2) destacar o subttulo sinais de alerta (aumentar tamanho da letra, utilizar maisculas e de cor vermelha) e (3) colocar cores de fundo diferentes na tabela das etapas de desenvolvimento e sinais de alerta da linguagem 88 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital Contedo do folheto informativo Na parte III do questionrio, contedo informativo do folheto, 20% dos sujeitos concordaram com todas as etapas e sinais de alerta do desen- volvimento da linguagem. Verifica-se que na rea da compreenso audi- tiva, o painel de peritos, manteve 2 etapas em faixas etrias diferentes entre os 0 e os 12 meses. Ao nvel da produo oral, os peritos mantive- ram 11 das 25 etapas desta rea da linguagem, distribudas pelas vrias faixas etrias. O painel manteve 8 dos 17 sinais de alerta apresentados. Foram criados seis critrios para a anlise das sugestes do painel de peritos. Dessa anlise pode afirmar-se que os peritos propuseram a revi- so da redaco das etapas e sinais de alerta, no sentido de tornar consis- tente a linguagem do folheto. Os peritos concordaram com a designao de Compreenso Auditi- va numa percentagem de 40%, enquanto 30% considera que deveria designar-se por linguagem receptiva, 20% compreenso da linguagem e 10% apenas compreenso. No mbito da designao de Produo Oral, 30% dos peritos concordou com esta designao, e igual percentagem (30%) considera mais adequado a designao linguagem expressiva, 20% considera apenas produo e 10% expresso oral. Considerando a ausn- cia de consenso entre os peritos, ser mais adequado substituir Com- preenso Auditiva por Compreenso e Produo Oral por Produ- o, dado que estas designaes so mais latas e podem facilitar a compreenso do folheto informativo por parte dos profissionais de sade e profissionais de educao. Profissionais de Sade e Profissionais de Educao Folheto informativo No Quadro 8, verifica-se que os valores de mdia e moda entre os grupos de profissionais semelhante para a maioria das afirmaes excepo das afirmaes 1 e 9, em que esses valores diferem de forma ligeira entre os grupos de profissionais. Observa-se que o nmero de sujeitos que responderam s questes diferente do nmero total de profissionais de ambos os grupos e, que isso est relacionado com no resposta em algumas das afirmaes. Segundo consulta dos valores percentuais recolhidos, pode-se obser- var que: Para a afirmao 1 a maior percentagem de resposta dos profissio- nais de educao situa-se em concordo totalmente (50%), Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 89
Quadro 8. Anlise das respostas dos profissionais de Sade e de Educao em relao s afirmaes relativas ao folheto informativo (cotao: 1 discordo totalmente a 5 concordo totalmente). Profissionais de Sade Profissionais de Educao N Min. Max. Moda M +
DP N Min. Max. Moda M +DP 1. A temtica apresen- tada neste folheto en- contra-se abrangida no seu mbito de tra- balho. 78 1 5 4
4,36+0.72 82 3 5 5 4,49+0.53 2. A capa do folheto apelativa. 79 3 5 4 4,34+0.55 81 2 5 4 4,17+0.63 3. O ttulo e subttulos do folheto so apela- tivos. 79 3 5 4 4,24+0.49 83 2 5 4 4,28+0.55 4. As etapas de desen- volvimento apresen- tadas so claras e explcitas. 79 3 5 5 4,48+0.55 82 2 5 4 4,34+0.57 5. Os sinais de alerta apresentados so cla- ros e explcitos. 79 3 5 4 4,35+0.51 83 2 5 4 4,30+0.58 6. A redaco do fo- lheto permite uma consulta rpida no mbito do seu traba- lho. 79 4 5 5 4,53+0.50 83 2 5 5 4,51+0.70 7. O folheto permite identificar alteraes no desenvolvimento de linguagem at aos seis anos. 78 2 5 4 4,28+0.56 82 2 5 4 4,23+0.61 8. Utilizaria este fo- lheto no seu exerccio profissional. 79 3 5 4 4,38+0.54 82 2 5 4 4,29+0.64 9. Considera impor- tante a divulgao deste folheto no seu mbito profissional. 79 3 5 4 4,46+0.53 83 2 5 5 4,45+0.65
enquanto os profissionais de sade marcaram com igual percenta- gem concordo. Nas afirmaes 2 e 3 a maior percentagem de respostas em ambos os grupos profissionais est em concordo (entre 58,8% e 70,9%). Na afirmao 4 a maioria das percentagens de resposta (50,6%) dos profissionais de sade est em concordo totalmente e, em concordo (59,9%) nos profissionais de educao. 90 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital A percentagem de respostas de ambos os grupo profissionais afirmao 5 semelhante destacando-se uma maior percentagem (61 a 62%) em concordo. Em relao afirmao 6, o valor percentual mais elevado concen- tra-se na posio concordo totalmente, em ambos os grupos. Nas afirmaes 7 e 8, nos dois grupos de profissionais assiste-se a uma maior percentagem de respostas no concordo e, mais uma vez a tendncia foi de mais de 90% de respostas nos valores mais elevados, concordo e concordo totalmente. A ltima afirmao (9), os grupos apresentam maior diferena em relao aos marcadores assinalados, assim os profissionais de edu- cao marcaram em maior percentagem (51,8%) concordo total- mente enquanto que os profissionais de sade o valor mais eleva- do encontra-se em concordo (51,9%).
Pode verificar-se, para ambos os grupos profissionais, que mais de 90% da suas respostas situam-se nos dois marcadores mais elevados, chegando a obter-se o valor de 100% na afirmao 6 a redaco do folheto permite uma consulta rpida no mbito do seu trabalho, nas res- postas dos profissionais de sade. Ainda neste grupo de profissionais observou-se para todas as afirmaes cerca de 97% de respostas em concordo e concordo totalmente, excepto na afirmao 1 onde se verificaram 94% de respostas nestas duas posiesDISCUSSO No desenvolvimento da validao do contedo do folheto informati- vo, foi seleccionado um painel de peritos experiente e qualificado, o que expresso nas variveis de caracterizao desta amostra. A maioria dos peritos seleccionados tm mais de 20 anos de experincia profissional, o grau acadmico de doutoramento ou mestrado, e exercem funes, numa instituio de ensino superior. O painel considerou mais funcional o folheto informativo com apre- sentao vertical, e apesar deste concordar maioritariamente com os ttu- los e cores do folheto, foram consideradas todas as suas sugestes, por forma a valorizar o referido documento. Das sugestes dos peritos em relao ao contedo do folheto infor- mativo, ao nvel das etapas e sinais de alerta apresentados, salientam-se as alteraes ao nvel da redaco das etapas da compreenso e da produ- o, podendo afirmar-se que as competncias nelas expressas estavam correctas, contudo, a linguagem utilizada no era consistente e clara. Foi necessrio excluir algumas etapas, por se ter concludo que estas no eram exclusivas do desenvolvimento lingustico, ou seja, poderem ser includas no desenvolvimento cognitivo, como o caso da identificao e nomeao de cores e formas. Para Olivera et al. (2004), o desenvolvi- mento lingustico ocorre paralelo a outros desenvolvimentos, como o Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 91 afectivo, psicossocial e cognitivo, o que justifica a necessidade de excluir algumas etapas, para no criar ambiguidades entre as vrias reas de desenvolvimento infantil. Em ltima anlise, pode tambm afirmar-se que as maiores alteraes nas competncias expressas na rea da com- preenso auditiva, foram aps os 36 meses. Para Rigolet (1998) a partir dessa idade o desenvolvimento da linguagem menos universal para tomar caractersticas ambientais, pelo que ter sido relevante a anlise e sugestes deste experiente painel de peritos. A designao de Compreenso Auditiva e Produo Oral, susci- taram sugestes de alteraes inconsistentes para designar estas reas linguisticas, pelo que estas foram designadas de forma mais lata. Os profissionais de sade e os profissionais de educao apresenta- ram valores de mdia semelhantes para as variveis de caracterizao idade e anos de experincia, indicativos de uma populao experiente. Ao nvel da validao do folheto, considerando que o valor de moda foi mximo em quatro afirmaes, pode dizer-se que: 1. Os profissionais de educao afirmam que a temtica apresentada neste folheto encontra-se abrangida no seu mbito profissional; 2. As etapas de desenvolvimento apresentadas so claras e explcitas para os profissionais de sade; 3. A redaco do folheto permite uma consulta rpida por parte de ambos os grupos de profissionais; 4. Os profissionais de educao consideram muito importante a divulgao deste folheto no seu mbito profissional.
Em relao apresentao do folheto, no que respeita capa e ttu- los e subttulos dos folhetos, ambos os grupos de profissionais, responde- ram de forma homognea, nas posies concordo e concordo totalmente, com mais de 90% das respostas. A clareza das etapas de desenvolvimento apresentadas destacada pelos profissionais de sade, no entanto, em relao clareza dos sinais de alerta ambos os grupos profissionais res- pondem de forma semelhante. Mais de 90% das respostas em concordo e concordo totalmente, para ambos os grupos demonstraram que o folheto permite identificar alteraes no desenvolvimento da linguagem at aos 6 anos, e que os profissionais utilizariam este folheto no seu exerccio pro- fissional. Cruzando os resultados acima expressos com a varivel de caracteri- zao especializao, salientado que no valor total de sujeitos por grupo apenas 39,2% dos profissionais de sade e 25% dos profissionais de edu- cao tm especializao. Considerando as hipteses relacionadas com o desenvolvimento infantil, pode afirmar-se que apenas 9,1% (N=3) e 6,5% (N=2) dos profissionais de sade tm, respectivamente, especializao 92 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital em sade infantil e peditrica e sade pblica e pediatria. Dos profissio- nais de educao, apenas 14,3% (N=3) e 4,8% (N=1) tem especializao em educao especial e crianas de risco. Concluiu-se que a maioria dos profissionais de sade e profissionais de educao no tem uma formao especfica em desenvolvimento infantil, e que este folheto ter sido uma fonte de informao importante nesse sentido, considerando os valores obtidos para a validao do folheto. Ao nvel do contexto profissional, existe uma relao bvia entre os profissionais de educao e a temtica deste folheto, e que esta tambm se confirma no contexto dos profissionais de sade, em centros de sade e hospitais. Sabendo que Miranda et al. (2004) afirmam que a identificao e interveno precoce de distrbios de desenvolvimento parte indispens- vel de toda a consulta peditrica, pode concluir-se que os profissionais de sade consideraram que o folheto informativo os poder auxiliar no desenvolvimento do seu trabalho, em centros de sade e hospitais. Castro & Gomes (2000) referem que os professores e os educadores tm um papel crucial na deteco precoce das dificuldades de aprendiza- gem, considerando que estes esto includos nos profissionais de educa- o e, apesar destes j possurem um questionrio destinado a crianas entre trs anos e meio e os cinco anos, pode afirmar-se que ambos os profissionais consideraram importante a divulgao deste folheto, uma vez que a sua redaco permite uma consulta rpida, e a identificao de alteraes do desenvolvimento, no seu contexto profissional, jardins de infncia e escolas de 1.ciclo. Concluses A relevncia deste estudo prende-se com a crescente necessidade de divulgar informao e formar os profissionais que desenvolvem um traba- lho de parceria com os terapeutas da fala, assim como o interesse e aten- o destes sobre as questes do desenvolvimento infantil, nomeadamente o lingustico, a fim de identificar mais precocemente alteraes e evitar o agravamento das mesmas. Este trabalho demonstra que: 1. Um painel de peritos experiente e qualificado validou qualitati- vamente o modelo vertical de apresentao do folheto informativo e o seu contedo. 2. Cerca de 96% dos profissionais de sade e 90% profissionais de educao concorda que a capa, ttulos e subttulos so apelativos, e os profissionais de sade destacam a clareza das etapas do Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 93 desenvolvimento da linguagem apresentadas, embora em relao clareza dos sinais de alerta ambos os grupos concordem de forma semelhante. 3. 100% dos profissionais de sade e 95% dos profissionais de edu- cao consideram que o folheto informativo permite uma consulta rpida no seu mbito profissional. 4. Mais de 97% dos profissionais de sade e 95% dos profissionais de educao concorda que o folheto informativo permite a identi- ficao de alteraes no desenvolvimento da linguagem. 5. Em relao utilizao deste folheto no seu exerccio profissio- nal, 97% dos profissionais de sade e 92% dos profissionais de educao concorda em utilizar o folheto. 6. A divulgao do folheto informativo foi considerada importante para ambos os grupos profissionais, devendo essa divulgao ser feita nos diferentes contextos hospitais, centros de sade, jardins de infncia e escolas de 1.ciclo.
Pode afirmar-se que a aplicabilidade e utilidade deste documento (em apndice) recolheu grande simpatia e aceitao junto dos profissio- nais que colaboraram neste estudo, o que pode revelar uma predisposio para as questes do desenvolvimento da linguagem e, da identificao das alteraes nesse desenvolvimento, facilitando o despiste desses proble- mas pelos tcnicos especializados. Na elaborao deste estudo verificaram-se as seguintes limitaes: (1) inexistncia de dados de validao de outros folhetos informativos, para profissionais de sade e de educao ou para outros grupos, como pais e pblico em geral; (2) necessidade de validao do contedo folheto por parte de um maior nmero de peritos (maior amostra); (3) necessida- de de validao do folheto informativo por parte de peritos ou entidades de formao dos profissionais de sade e de educao e (4) a validao foi feita apenas para a apresentao e o contedo do folheto informativo havendo ainda necessidade da sua aplicao numa mostra de crianas para testar a sensibilidade e a especificidade. Para finalizar este trabalho, apresenta-se algumas sugestes para estudos futuros, considerando as temticas abordadas anteriormente. Desenvolver um estudo comparativo entre os profissionais que uti- lizam este folheto informativo e os que no o utilizam em relao ao nmero de casos que so encaminhados para avaliao especia- lizada. Testar a capacidade discriminativa do folheto atravs da aplicao a uma amostra de crianas para serem estudadas as medidas de sensibilidade e especificidade. 94 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital Desenvolver estudos no sentido de compreender se existem outros grupos profissionais (como psiclogos) que podero considerar til este folheto informativo. Desenvolver e validar um folheto informativo sobre desenvolvi- mento da linguagem e/ou sinais de alerta destinado aos pais e familiares. Contemplar formas de divulgao deste folheto junto de entidades de formao e tutela dos profissionais de sade e de educao, para que este possa alcanar o maior nmero de profissionais, e para que este se torne uma ferramenta til em termos de preven- o. Referncias bibliogrficas Americam Academy of Pediatrics (AAP). Guide to your childs symptoms. Speech development. www.aap.org/pubserv/speech.htm. (07.03.2004). American Speech and Hearing Association (ASHA) (1993). 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Desenvolvimento da linguagem e sinais de alerta 97 Apndice Folheto Informativo Desenvolvimento da Linguagem e Principais Sinais de Alerta
Idade Compreenso Produo Sinais de Alerta 0-6 (meses)
Reage a sons Dirige o olhar e/ou cabea na direco dos sons Choro diferenciado adequado s necessi- dades sentidas Produz sons com p m quando sozinho ou em interaco No reagir estimu- lao sonora No sorrir e no estabelecer contacto ocular 6-12 (meses) Reage ao seu nome Aponta e dirige o olhar para objectos de uso comum nomeados pelo adulto Compreende ordens simples (ex. d, diz adeus, no) Utiliza sons para chamar a ateno Balbucio repetitivo Diz uma ou duas palavras (ex. pai, me, no,) Deixar de produzir sons No reagir ao seu nome No reagir a sons familiares (ex. tele- fone, campainha, porta) 12-18 (meses) Identifica objectos de uso comum Compreende verbos de aces relacionados com a rotina diria Diz palavras isoladas com sentido de frase (ex. pai, me, d) Repete palavras fami- liares Imita aces do adulto No usar palavras isoladas No reagir, olhando ou sorrindo quando brincam com ele 18-24 (meses) Identifica objectos e respectivas imagens Aponta algumas partes do corpo Compreende perguntas simples (ex. Tens fome?) Imita sons de animais Combina duas pala- vras na frase Usa o seu prprio nome quando se refe- re a si prprio No compreender instrues simples Ter vocabulrio reduzido a 4 / 6 palavras 24-36 (meses)
2-3 anos Identifica imagens que expressam aco Identi- fica grande, pequeno e muito Nomeia e diz para que servem objectos comuns Diz frases com quatro palavras Faz perguntas simples Hesitaes e repeti- es de silabas e palavras no discurso No combinar duas palavras para formar frases (ex. d bola)
98 Ana Cristina Rebelo e Ana Paula Vital
Idade Compreenso Produo Sinais de Alerta 36-48 (meses)
3-4 anos Compreende perguntas com Onde?, O qu?, e Quem? Compreende as noes relativas posio como frente e atrs/ dentro e fora O seu discurso perceptvel fora do crculo familiar Descreve alguns acontecimentos do dia-a-dia sem consi- derar a sequncia em que ocorrem Sabe dizer nome, idade, sexo Utilizar discurso que no compreendido por todos Usar mais gestos do que palavras para dizer o que quer 48-60 (meses)
4-5 anos Compreende instrues complexas (ex. agarra o livro e vai dar ao pai) Pergunta o que que- rem dizer palavras novas Articula correctamen- te a maioria dos sons Omitir e trocar sons nas palavras (ex. no diz <s>; troca o som <t> pelo <q> ou vice versa) No descrever acontecimentos do dia-a-dia 60-72 (meses)
5-6 anos Compreende a noo de contrrio (ex. O contr- rio de grande ...) Compreende perguntas com porqu? Compreende a pergunta o que que acontece se ... (deixas cair o ovo?) Descreve uma histria Pode ter dificuldade na articulao de casos especficos (ex. compras, borboleta, preto)Expressa sen- timentos Utilizar frases mal estruturadas Dizer palavras mal pronunciadas Ter um discurso sem contedo Ter dificuldade em iniciar uma frase / repetir slabas e palavras (gaguez) Pode consultar o folheto original a cores e a sua capa no Centro de Recursos Educativos da ESSA.