ARTIGO ORIGINaL

Efeitos extrapiramidais como conseqncia de tratamento com neurolpticos

Extrapyramidal side effects as a consequence of treatment with neuroleptics
Wanessa Alves Frederico1,Seizi Oga2,Maria de Lourdes Rabelo Pequeno3,Shirley Fumi Taniguchi4

RESUMO
Objetivo: Identicar a ocorrncia de efeitos extrapiramidais (EPS) com o uso de neurolpticos, em pacientes esquizofrnicos, bem como vericar o possvel aparecimento de alucinao secundria ao tratamento dos EPS. Mtodos: Trinta e nove pacientes que estiveram em tratamento com neurolpticos em uma instituio pblica de ateno primria em sade mental, localizada na regio sul da cidade de So Paulo, tiveram seus dados coletados do pronturio e participao por meio de entrevistas aps concordarem, voluntariamente, em fazer parte da pesquisa. Resultados: Dos 39 pacientes esquizofrnicos em tratamento com neurolpticos analisados, 85% apresentaram EPS, enquanto 69,7% receberam tratamento para estes efeitos colaterais de movimento. Foram tratados com biperideno 73,91% dos pacientes, enquanto 29,06% tiveram reduo da dose do neurolptico. Dos pacientes que receberam biperideno, 70,50% apresentaram alucinao/ delrio, viso embaada, sonolncia ou decit de memria verbal. Concluses: Grande parte dos pacientes que receberam neurolpticos (85%) apresentou efeitos colaterais motores e estes, quando tratados com anticolinrgico de ao central (biperideno), apresentaram alucinao e/ou delrio (52,94%) provavelmente pelo aumento da atividade dopaminrgica decorrente da reduo de atividade colinrgica nas vias mesocortical e mesolmbica. Descritores: Agentes antipsicticos/efeitos adversos; Antagonistas colinrgicos; Biperideno/uso teraputico; Esquizofrenia/quimioterapia

of the city of So Paulo, who had previously agreed to participate in the project. Results: Among 39 patients studied, 85% presented extrapyramidal symptoms. Of these, 69.7% were treated for the side effects, 73.9% were treated with biperiden and 26.09% had their neuroleptic drug reduced. Out of those patients treated with biperiden, 70.5% had side effects, such as hallucination and delusion, blurred vision, somnolence and verbal memory decit. Conclusions: The majorityof patients (85%)undergoing treatment with neuroleptic drugs developed motor side effects. When these extrapyramidal symptoms were treated with central action anticholinergic drugs (biperiden), hallucination and/or delusion occurred in 52.94% of patients probably because of increased dopaminergic activity as aconsequence of cholinergic activity reduction caused by biperiden in the mesocortical and mesolimbic pathways. Keywords: Antipsychotic agents/adverse effects; Cholinergic antagonists; Biperiden/therapeutic use; Schizophrenia/drug therapy

ABSTRACT
Objective: To check the occurrence of extrapyramidal side effectsin patients receiving neuroleptic drugs, how these effects are treated, and to observe the occurrence of hallucinations caused by treatment of extrapyramidal symptoms. Methods: The present study analyzed medical records and interviewed 39 schizophrenic patients being treated in a public primary care clinic located in the southern part
Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil.
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INTRODUO A esquizofrenia um distrbio psiquitrico caracterizado por dois distintos grupos de sintomas: positivos e negativos. Os sintomas positivos incluem alucinao, iluso e distoro da realidade. J os negativos, se manifestam como isolamento social, acompanhado de embotamento afetivo e diminuio da ateno(1). Os sintomas positivos so aqueles que geralmente respondem ao tratamento com neurolpticos(2), enquanto que os sintomas negativos so relativamente difceis de serem tratados(1,3-4). Os neurolpticos so frmacos usados para tratar a esquizofrenia e tm como mecanismo de ao o bloqueio dos receptores dopaminrgicos centrais. So classicados em tpicos e atpicos. Os neurolpticos tpicos

Enfermeira da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil. Professor titular de Toxicologia daFaculdade de Cincias Farmacuticas do Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas da Universidade de So Paulo USP,So Paulo(SP),Brasil. Mestre,Professora responsvel pela Disciplina de Enfermagem em Psiquiatria da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil. Mestre,Professora responsvel pela Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil.

Autor correspondente: Wanessa Alves Frederico Rua Jacirendi, 91 apto. 42A Tatuap CEP 03080-000 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 6197-8256 e-mail: wanalves@gmail.com No h conitos de interesse dos autores. Data de submisso: 1/8/2007 Data de aceite: 27/3/2008

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esto representados pelo haloperidol, clorpromazina, ufenazina, tioridazina, upentixol e loxapina, e os atpicos, pela clozapina, quetiapina, risperidona, olanzapina, supiride e sertindol(1,5). Os neurnios dopaminrgicos esto presentes no sistema nervoso central (SNC), nas vias mesolmbica, mesocortical, tbero-infundibular e nigroestriatal(6). A via mesolmbica parte do mesencfalo at o sistema lmbico. O mesencfalo est relacionado s funes de sono e viglia, enquanto o sistema lmbico o responsvel pela elaborao das reaes emocionais e comportamento de punio e recompensa. J a via mesocortical inicia-se no mesencfalo e termina no crtex, que est ligado linguagem, ao pensamento abstrato e s funes motoras, associativas e visuais(6). Enquanto a via tbero-infundibular se estende do hipotlamo eminncia mdia, o hipotlamo comanda funes autonmicas, elabora funes especcas como sede e fome, apetite por nutrientes especcos, como sal e acar, alm de ser responsvel pela sobrevivncia do indivduo e propagao da espcie (comportamento de luta/fuga e comportamento sexual). Finalmente, a via nigroestriatal segue do mesencfalo ao corpo estriado, que est relacionado ao controle central do movimento(6). O paciente esquizofrnico pode apresentar iluses na rea emocional, mstica e sexual, alucinaes auditivas e olfativas e distoro da realidade. Esses sintomas esto relacionados ao aumento de dopamina na via mesolmbica e mesocortical e so tratados com neurolpticos que bloqueiam os receptores dopaminrgicos centrais(6). Os neurolpticos bloqueiam os receptores dopamingicos em todo o SNC; conseqentemente, h o bloqueio das vias tbero-infundibular e nigroestriatal, o que resulta em efeitos colaterais hormonais e extrapiramidais, respectivamente(7). O bloqueio dopaminrgico, indesejvel na via tberoinfundibular, traz efeitos colaterais como galactorria e sndrome neurolptica maligna. J na via nigroestriatal, causa efeitos motores (efeitos extrapiramidais, EPS), como acatisia, parkinsonismo farmacolgico, distonia aguda, tremor perioral e discinesia tardia(2,7-9). Os EPS podem ser tratados com a reduo da dose dos neurolpticos ou com antiparkinsonianos (anticolinrgico e antagonista muscarnico central), como biperideno, benzehexol, orfenadrina, benztropina, prometazina e amantadina. Esses frmacos melhoram o tremor e a rigidez, diminuem a secreo salivar, mas podem ocasionar confuso mental, reteno urinria e viso embaada como efeitos colaterais(1,5). Sendo largamente utilizados para tratar os EPS causados pelos neurolpticos, como o haloperidol, estes anticolinrgicos de ao central ainda podem causar efeitos colaterais, como alucinao, delrio(8,10-11) e decit de memria verbal(12-13).
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Existe relao dose-dependente com o aparecimento dos EPS e, particularmente, com a discinesia tardia(14). O biperideno uma referncia para o tratamento dos EPS, e a dose prescrita est relacionada com a do neurolptico utilizado. Os EPS, como conseqncia do uso de neurolpticos, so causas importantes da no adeso do paciente ao tratamento psiquitrico, de modo que esta pesquisa teve por interesse estudar estes efeitos colaterais.

OBJETIVO O objetivo desta pesquisa foi estudar pacientes em tratamento com neurolpticos, da seguinte forma: identificando o neurolptico utilizado no tratamento pisiquitrico e a ocorrncia de EPS conseqente a esse tratamento; verificando as formas de tratamento utilizadas para melhorar os EPS e sua reaes adversas; proporcionando possveis estratgias a serem utilizadas para melhorar a ao de Enfermagem frente a esses pacientes. MTODOS Trata-se de um estudo exploratrio, quantitativo, descritivo e de campo. De acordo com a resoluo 196/1996, do Conselho Nacional de Sade (CNS), o projeto foi submetido aprovao pelo Sistema Nacional de Informaes sobre tica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Sisnep), do Ministrio da Sade; Comisso Cientca da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE); Comit de tica em Pesquisa do HIAE; Comit de tica em Pesquisa do Centro de Ateno Psicossocial (Caps) Jardim Ldia; Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo (SMS-SP) e teve o comprometimento dos pesquisadores em utilizar os dados coletados exclusivamente para o presente estudo. A populao deste estudo compreendeu 39 pacientes que estiveram em tratamento com neurolpticos em uma instituio pblica de ateno primria em sade mental, localizada na regio sul da cidade de So Paulo. A coleta de dados se deu aps aprovao para pesquisa em pronturios, nos quais foram coletados dados exclusivos do pronturio e entrevistas realizadas com os pacientes que concordaram, voluntariamente, em participar da pesquisa, aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, com utilizao de formulrios elaborados pelos pesquisadores. Os dados coletados foram agrupados, submetidos anlise estatstica e tabulados, sendo os resultados apresentados em nmeros absolutos e percentuais, na forma de guras e tabelas.

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RESULTADOS Atendendo aos critrios de incluso, participaram da pesquisa 39 pacientes que realizaram tratamento com neurolptico. Para facilitar a anlise dos dados, optouse em agrupar os resultados em trs categorias: perfil epidemiolgico; EPS como conseqncia de tratamento com neurolptico; tratamento de EPS. Perl epidemiolgico Sexo e idade Entre os 39 pacientes que participaram da pesquisa, 21 (53,85%) eram do sexo masculino e 18 (46,15%) do sexo feminino. A idade dos pacientes submetidos pesquisa variouentre 18 (idade mnima)e 54 (idade mxima) anos, com mdia de idade de 32,4 anos e desvio-padro de 9,71. EPS como conseqncia de tratamento com neurolpticos Nessa categoria foram separadas todas as combinaes de medicamentos utilizadas entre os 39 pacientes submetidos pesquisa, vericando a presena de alguns dos EPS: acatisia, parkinsonismo, distonia aguda e tremor perioral. A Tabela 1 foi construda de maneira que fosse relacionada presena de EPS ao(s) neurolptico(s) utilizado(s) em cada tratamento.
Tabela 1. Presena de efeitos extrapiramidais Medicamentos utilizados Olanzapina Olanzapina + clorpromazina Olanzapina + haloperidol Haloperidol Haloperidol + clorpromazina Risperidona Clozapina Ziprazidona Haloperidol decanoato Haloperidol + olanzapina + clorpromazina Risperidona + ziprazidona Haloperidol + risperidona Clorpromazina Olanzapina + risperidona Total Presena de efeitos extrapiramidais 4 1 4 4 4 6 3 0 3 1 1 0 1 1 33

parkinsonismo; quatro (12,12%), distonia aguda; e quatro (12,12%), tremor perioral. A comparao entre a presena dos quatro EPS esto representadas e comparadas na Figura 1.
82% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 12% 12% 70% Acatisia Parkinsonismo Distonia aguda Tremor perioral

Figura 1. Histograma comparativo para a varivel dos efeitos extrapiramidais

Tratamento dos efeitos EPS Entre os 33 pacientes submetidos pesquisa que apresentaram algum tipo de efeito extrapiramidal, 23 (69,70%) realizaram tratamento, enquanto dez (30,30%) no realizaram tratamento para EPS. Desses 23 pacientes que realizaram tratamento para EPS, 17 (73,91%) zeram uso de anticolinrgico de ao central, o biperideno, e seis pacientes (26,09%) reduziram a dose do neurolptico (Figura 2).
73,91%

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

26,09%

Uso de biperideno

Reduo de dose de neurolptico

Figura 2. Grco para avaliar os efeitos colaterais do tratamento com os diversos tipos de extrapiramidais

Dos 39 pacientes pesquisados, 33 (85%) apresentaram pelo menos um efeito extrapiramidal, enquanto seis (15%) no apresentaram EPS. Entre os 33 pacientes submetidos pesquisa, 27 (81,81%) apresentaram acatisia; 23 (69,70%),

Nos pacientes tratados com biperideno, os EPS induzidos por neurolpticos apresentaram outros efeitos colaterais. Os seguintes efeitos colaterais relacionados ao uso do biperideno foram analisados: sonolncia, alucinao/ delrio, viso embaada e decit de memria verbal. Entre os 17 pacientes que zeram uso de biperideno, 12 (70,58%) apresentaram pelo menos um efeito colateral a esse tratamento, enquanto cinco (29,42%) no apresentaram nenhum. Dos 17 pacientes que foram medicados com biperideno, trs (17,65%) apresentaram sonolncia;
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nove (52,94%), alucinao ou delrio; quatro (23,53%), viso embaada; e dois (11,76%), decit de memria verbal. A comparao da freqncia dos quatro efeitos colaterais do biperideno est representada e comparada na Figura3.

52,94% 23,53% 1 17,65% 11,76%

Alucinao/delrio Viso embaada Sonolncia Deficit de memria verbal

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

Figura 3. Grco comparativo da incidncia dos efeitos colaterais do biperideno

DISCUSSO A esquizofrenia um distrbio psiquitrico no qual se observam disfuno comportamental acentuada, incapacidade de raciocnio coerente, distoro da realidade e alucinaes(5). O aumento de dopamina nas vias dopaminrgicas, mesolmbica e mesocortical, est relacionado com a patologia psiquitrica(15). Os neurolpticos so usados no tratamento da esquizofrenia para bloquear receptores de dopamina no SNC, diminuindo as atividades dopaminrgicas nestas vias e, assim, melhorando os sintomas da doena(15). Os pacientes estudados foram tratados com neurolpticos tpicos, como a clorpromazina e haloperidol, e com neurolpticos atpicos, como a clozapina, olanzapina, risperidona e ziprazidona, ou com a combinao destes agentes frmacos. Os neurolpticos tpicos so os mais antigos e so caracterizados por bloquearem receptores dopaminrgicos centrais do tipo D2, os quais esto presentes tambm em grande quantidade na via do movimento (via nigroestriatal), provocando efeitos colaterais de movimento (EPS)(7,15). Os neurolpticos possuem como ao principal o bloqueio de receptores dopaminrgicos centrais. Observa-se o bloqueio destes receptores, nas vias mesolmbica e mesocortical, bem como na via nigroestriatal. O bloqueio desnecessrio dos receptores dopaminrgicos na via nigroestriatal geram efeitos colaterais na rea do movimento, o que limita a adeso dos pacientes a este tratamento(15). As vias dopaminrgicas caminham paralelas a vias colinrgicas no SNC. O equilbrio das atividades dopaminrgica e colinrgica importante para a normalizao das funes destas vias(15). A esquizofrenia caracteriza-se pelo aumento da atividade dopaminrgica em relao atividade colinrgica
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nas vias mesolmbica e mesocortical. O bloqueio de receptores de dopamina causado pelo neurolptico equilibra a atividade dos neurnios dopaminrgicos e colinrgicos nestas vias. Porm, a ao bloqueadora dopaminrgica do neurolptico sobre a via nigroestriatal, que controla o movimento normalmente equilibrado no paciente esquizofrnico, ca em desequilbrio (baixa atividade dopaminrgica em relao atividade colinrgica)(15). Esse quadro causa no paciente distrbios de movimento, como a acatisia, distonia aguda, tremor perioral e parkinsonismo farmacolgico(5,7). A acatisia refere-se a sensaes subjetivas de mal-estar ou desconforto ansioso e a necessidade incontrolvel de estar em constante movimento(5,7). A distonia aguda manifesta-se clinicamente por espasmos nos msculos da lngua, face, pescoo e dorso(5,7). Na doena natural de Parkinson, os neurnios dopaminrgicos da via nigroestriatal degeneram-se ao longo dos anos. Porm, no parkinsonismo farmacolgico causado por neurolpticos, h diminuio da atividade dos neurnios dopaminrgicos causado pelo bloqueio dos neurolpticos, causando rigidez e tremores de repouso(5,7). O tremor perioral tambm um efeito extrapiramidal, ocasionando no paciente movimentos de boca e nariz, parecidos aos movimentos oronasais de coelho(5,7). No presente estudo, estes EPS estiveram presentes em 85% dos pacientes que zeram uso de neurolpticos. De acordo com a intensidade desses efeitos, necessria a realizao de avaliaes freqentes, a reduo da dose do neurolptico e/ou o tratamento contnuo dos efeitos colaterais desses pacientes. O tratamento desses pacientes requer a ao de enfermeiros que conheam o mecanismo de ao deste grupo de frmacos e que possam prever os possveis efeitos colaterais, colaborando com o tratamento. Para melhorar a ao da Enfermagem frente a esses pacientes, prope-se a utilizao de escalas de avaliao, pois a avaliao peridica e a investigao ativa dos efeitos colaterais desses frmacos so importantes para minimiz-los e permitir uma melhor adeso do paciente ao tratamento medicamentoso em questo. As escalas so as seguintes: escala de EPS de Simpson e Angus(16), que composta por dez itens com uma classicao de zero (ausente) a quatro (grave). Cada item traz a instruo para avaliao e especicao da gravidade de cada sintoma; escala de acatisia de Barnes(17), que composta por trs itens, com as seguintes classicaes: 1. avaliao objetiva de zero (ausente) a trs (acatisia constante); 2. avaliao subjetiva que possui dois subitens, percepo da inquietao e desconforto rela-

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cionado inquietao, de zero (ausente) a trs (grave); 3. avaliao global da acatisia de zero (ausente) a cinco (grave). Alm de obter conhecimento sobre os neurolpticos, o enfermeiro deve estar atento intensidade de seus efeitos colaterais, uma vez que esses podem se tornar emergncias psiquitricas, como a distonia aguda, que pode causar espasmo da laringe e, conseqentemente, o fechamento da glote, podendo evoluir a uma parada respiratria. O enfermeiro ainda deve conhecer o mecanismo de ao dos anticolinrgicos de ao central utilizados no tratamento dos EPS, pois estes frmacos, por terem ao no msculo ciliar, podem aumentar a presso intratica efeito que pode levar pacientes que tenham glaucoma cegueira. Os efeitos colaterais ao tratamento com neurolpticos foram tratados em 69,7% dos pacientes, dos quais 73,91% receberam biperideno e 29,06% foram tratados com a reduo da dose do neurolptico. Dentre os pacientes tratados com biperideno, 52,94% apresentaram alucinao/delrio e 11,76% decit de memria verbal, que so caractersticas da esquizofrenia(18). Ainda destes pacientes, 23,53% apresentaram viso embaada, talvez devido atividade anticolinrgica perifrica do biperideno, relaxando o msculo ciliar do olho, adaptando o cristalino para a viso de longe e dicultando a viso de perto. Alm disso, 17,65% apresentaram sonolncia, talvez pela ao anti-histamnica do biperideno(5,19). Como os neurolpticos causam desequilbrio na via que controla o movimento (diminuio da atividade de dopamina em relao atividade da acetilcolina), o bloqueio da atividade colinrgica central pelo biperideno equilibra a atividade dopaminrgica/colinrgica na via nigroestriatal, normalizando a funo motora central. Porm, ao bloquear os receptores de acetilcolina em outras reas, como a via mesolmbica e mesocortical, o biperideno provoca aumento da atividade dopaminrgica em relao colinrgica condio esta que se assemelha encontrada na esquizofrenia. Talvez por este motivo, 52,94% dos pacientes que receberam biperideno apresentaram alucinao ou delrio.

Alucinao e delrio so sintomas caractersticos da esquizofrenia. Aps a ao do anticolinrgico de ao central, foi observado o reaparecimento destes sintomas em 52,94% dos pacientes que realizaram tratamento com biperideno. A estratgia proposta com este trabalho para melhorar a ao de Enfermagem a utilizao de escalas de avaliao, que avalia a intensidade dos EPS, como a escala de Sympson e Angus e Barnes.

REFERNCIAS
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CONCLUSES Os dados obtidos conrmam o aparecimento de EPS mesmo com o uso de neurolpticos atpicos. Os EPS foram tratados com anticolinrgico de ao central, o biperideno (73,91%), ou com a reduo de dose de neurolptico (29,06%). O bloqueio colinrgico pelo biperideno, na via nigroestriatal, equilibra a atividade dopaminrgica/colinrgica nesta via, mas provoca um aumento da atividade dopaminrgica em relao colinrgica nas vias mesolmbica e mesocortical

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