A DOENA NA SOCIEDADE COMO ENTIDADE E COMO PROCESSO: SUBSDIOS PARA PENSAR A EPIDEMIOLOGIA.

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres(*) Resumo:

Este artigo busca na "oscilao" histrica da compreenso da doena na sociedade, como entidade ou como processo, elementos para a reflexo acerca dos impasses e exigncias vividos hoje pelos saberes e prticas da epidemiologia, por referncia proposio da construo de uma sociedade mais livre e justa. Superando o carter metafsico das concepes ontolgicas pr-modernas, as tradues processuais da epidemiologia tornaram-se nucleares a todo o conhecimento objetivo e interveno prtica sobre a dimenso social da doena, a partir do sculo XIX. No entanto, ao consolidarem socialmente essa posio, os mtodos e objetos da cincia epidemiolgica assumiram o estatuto prtico de verdadeiros entes. So exploradas as razes e as contradies desse "processualismo" que acaba por negar a sua prpria natureza processual. Destaca-se a potencial contribuio de uma "concepo consensual de verdade" na superao do contedo de "irracionalismo" que, no obstante inegveis mritos, esse paroxismo processual do saber epidemiolgico, tem conferido prxis sanitria.

(*)

Mdico sanitarista, mestre em Medicina Preventiva - Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP / Centro de Sade Escola do Butant.

A DOENA NA SOCIEDADE COMO ENTIDADE E COMO PROCESSO: SUBSDIOS PARA PENSAR A EPIDEMIOLOGIA.

"Tenho algo a descobrir de prprio, algo que ningum possui a tarefa de descobrir em meu lugar. Se minha existncia tem um sentido, se ela no v, tenho uma posio no ser que um convite a colocar uma questo que ningum pode colocar no meu lugar. A estreiteza de minha condio, de minha informao, de meus encontros e de minhas leituras j esboa a perspectiva finita de minha vocao de verdade. No entanto, por outro lado, procurar a verdade quer dizer que aspiro a dizer uma palavra vlida para todos, que se destaca sobre o fundo de minha situao como um universal. No quero inventar, dizer o que me agrada, mas aquilo que ".

(Paul Ricoeur)

INTRODUO

O conhecimento produzido, ao longo da histria, acerca dos fenmenos coletivos da sade e da doena podem ser identificados, em termos gerais, a dois plos abstratos: o plo ontolgico e o plo processual(18) Tais polaridades designam experincias com dimenses diversas da doena na vida social; sintetizam diferentes modos como os homens tm se relacionado com as condies adversas, no campo da Sade Pblica, para a realizao de suas necessidades e ideais.

Doena-entidade e doena-processo so modalidades historicamente distintas de apreenso terica da doena na sociedade, isto , delimitam-se no tempo e no espao de modo tal que reconhecemos cada uma delas como parte de determinadas formas de organizao social da vida do homem, fora das quais, em conseqncia, estas modalidades tm obscurecida a compreenso adequada dos seus contedos. No se quer dizer, com isso, que estas distintas formas de apreender a sade na sociedade nada tenham a ver uma com a outra, e que no se encontre, em cada uma delas, qualquer trao daquela que se lhe contrasta. Ao contrrio, se possvel nos referirmos a duas polaridades histricas porque h um solo comum, uma mesma linguagem bsica que autoriza (e evidencia) o contraste. Esta linguagem, este solo comum, no mais nem menos do que a viva expresso de uma ntima convivncia e mtua influncia dos conceitos que as caracterizam. No seu contnuo processo de transformao, contudo, antigos e novos conceitos articulam-se de tal modo em teorias e prticas que adquirem, em certo momento, uma identidade diversa daquela que possuam em perodos anteriores, configurando modalidades distinguveis historicamente(6). justamente essa historicidade que se quer explorar nesta breve reflexo. Procuremos examinar como a apreenso do movimento de configurao e transformao destes diferentes modos de conceituar a sade e a doena na

sociedade (ontolgico e processual) iluminam o esforo que vem sendo realizado na Sade Coletiva para a construo de conhecimentos cientficos progressiva e

igualitariamente emancipadores no campo sanitrio. Nesse sentido, comecemos, argindo-nos acerca das razes e do modo pelos quais, entre continuidades e descontinuidades nos diversos conceitos de sade, as teorias modernas sobre a doena abandonaram a preocupao com a caracterizao de entidades patolgicas e passaram a se ocupar de processos patolgicos na construo do conhecimento em geral. Em seguida, abordaremos a questo na perspectiva particular do conhecimento em sade coletiva.

"O QUE ?", "COMO ?".

Na atualidade, toda vez que nos perguntam o que determinada doena, queiramos ou no, percebamos ou no, respondemos como esta doena(4). Respondemos, sempre que indagados nesse sentido, com a descrio de um quadro de eventos que configura o processo orgnico ou psquico em questo. Evento a + evento b + evento c correspondem a identidade da doena x ou das doenas x. Mesmo quando h um "vilo" que empresta sua identidade doena qual est associado, tornando desnecessria a descrio sindrmica ou fisiopatolgica para que se a identifique, ainda de processos que estaremos falando, pois os agentes causais so definidos em funo dos seus prprios processos vitais e por aqueles de interao com os seres humanos.

A tuberculose, por exemplo, a doena causada pelo bacilo de Koch, que se define, em termos mnimos, por ser o bacilo lcool-cido resistente que provoca, ao entrar em contacto com o organismo humano, uma reao inflamatria especfica. Se perguntarmos o que esta reao obteremos como resposta a descrio do modo como ela ocorre. Se continuarmos insistindo em definies, mais e mais processos sero desfiados nossa frente, at o limite em que nossos sentidos, armados de todos os instrumentos j desenvolvidos, puderem ser certificados do modo como as coisas acontecem. Anatomia, fisiologa, bioqumica, biofsica, propedutica, teraputica, pediatria, oftalmologa, fisiatra, etc., etc. etc... . Todo o conhecimento que, leigos ou "experts", usamos cotidianamente apresenta essa mesma vocao para responder s perguntas que o homem tem precisado fazer-se acerca da sade, recorrendo ao modo como as coisas so. "No ter sido sempre assim?", poderemos nos estar perguntando, com justa razo, pois, a uma primeira aproximao, pode parecer-nos inconcebvel que se tente responder a qualquer indagao do homem a respeito das verdades objetivas de seu mundo sem que esta resposta se baseie rigorosamente no "modo como as coisas acontecem". O que nos dificulta conceber uma outra alternativa para buscar essas verdades o nosso horizonte epistmico(11). Homens de nosso tempo, entendemos a possibilidade de conhecer as verdades do mundo limitada queles elementos de que nossos cinco sentidos podem se asseverar. O raciocnio abstrato, a intuio, os

valores, todo o resto, quando se trata da verdade objetiva, fica sob a rgida vigilncia dessas sentinelas. Ao atribuir aos sentidos a primazia na garantia da verdade, o que a nossa modernidade apresenta de mais caracterstico o fato de que os sentidos no so apenas instrumentos de conhecimento, mas tambm, e principalmente, so os juzes do mesmo; so o critrio ltimo a que deve ser submetida qualquer afirmao que aspire condio de verdade (26) . Mas isso no foi sempre assim, claro. Na realidade, alguns dos grandes nomes da medicina, pilares sobre os quais erigiu-se este vasto campo de saber, comungavam outras concepes, igualmente objetivas, igualmente legtimas sua poca, mas radicalmente diferentes quanto ao estatuto atribudo aos sentidos humanos na construo do conhecimento. De fato, at a Modernidade, e no s na medicina, no era o emprico - a realidade experimentada pelos sentidos - que dava a palavra final acerca da verdade, embora fosse um testemunho indispensvel. Antes, era o raciocnio formal, segundo lgicas abstratas de diferentes espcies, que autorizava os discursos dessa natureza. Assim, o modo como as coisas acontecem diante dos sentidos no representava, ento, seno um entre os inmeros aspectos que caracterizavam a identidade das mesmas(11). Um exemplo simples, extrado de um momento de transio na histria da medicina(10), ilustra de forma bastante elucidativa esta diferena. No sculo XVI o espanhol Miguel Servet (1511-1553), fugindo da feroz Inquisio de seu pas de

origem exilou-se em Paris, onde passou a estudar a arte da medicina e suas cincias, sendo condiscpulo do clebre anatomista renascentista Veslio (1414-1564). Veslio, profundo conhecedor e renovador da anatomia galnica, no conhecia a "pequena circulao" ou a circulao pulmonar. Para Veslio, como para Galeno, o sangue vinha do fgado ao ventrculo direito e passava ao ventrculo esquerdo atravs de poros supostamente existentes no septo interventricular, sendo oxigenado no ventrculo esquerdo. O ar, segundo a concepo galnica, seria trazido dos pulmes at o corao pela "artria venosa" (veia pulmonar); a "veia arteriosa" (artria pulmonar) teria apenas a funo de levar sangue do corao aos pulmes para nutrir esses rgos. Servet, instigado por peculiares motivaes de ordem religiosa (a busca do trajeto orgnico do "sopro vital"), dedicou-se a estudar a anatomia do corao e dos grandes vasos torcicos, "descobrindo" a pequena circulao (na verdade ela j havia sido descrita, sem muita repercusso, por Ibn-an-Nafs, na Idade Mdia). Apesar de contemporneos, Veslio, com toda a excelncia e detalhismo descritivo de sua anatomia, divergia de Servet, e, mesmo no observando em seus estudos qualquer orifcio no septo interventricular, explicava por mecanismos de transudao o pressuposto galnico da passagem sangunea entre os ventrculos, mantendo inalteradas as concepes do mestre. Como foi possvel tal discordncia, devemos nos perguntar, se ambos, para suas afirmaes, recorriam ao mesmo instrumento de conhecimento: a habilidade de suas mos e o testemunho de seus olhos? A diferena est em que, apesar de j

ser, em muitos sentidos, um homem dos novos tempos, Veslio procurava na anatomia, "sob o peso de Galeno"(11) as evidncias, o aprofundamento, o detalhamento daquilo que era possvel deduzir dos princpios que, durante muitos sculos, se sabia regerem a vida humana. J Servet buscava elementos empricos que o levassem, indutivamente, ao desvelamento de fatos at ento desconhecidos. Ambos usavam os sentidos, de ambos estes eram preciosos instrumentos, mas para o primeiro funcionavam como testemunhas, para o segundo como juizes. Assim que Veslio "decidira" que havia transudao no septo interventricular porque era isto o que podia ser deduzido da pressuposta necessidade de que o sangue vindo do fgado pudesse chegar aorta e ser distribuda para todo o corpo. Servet, ao contrrio, questionou a teoria existente porque as evidncias anatmicas apontavam outra coisa. Para este, o sangue no poderia passar do ventrculo direito ao esquerdo pela simples razo de que no havia passagens visveis, e o que chamou a sua ateno para a possibilidade da circulao pulmonar foi o tamanho da "veia arteriosa", excessivamente calibrosa, segundo Servet, para ter como funo apenas a nutrio dos pulmes, como se acreditava. Na verdade, mais do que uma mudana nos conhecimentos de um setor da anatomia humana, estava em questo, nessa divergncia, uma verdadeira revoluo do saber(16) Novas concepes, novos conceitos, novas formas de conceber a verdade se anunciavam, no s com Servet, mas, em outros aspectos, com o prprio Veslio e com todos aqueles que propunham como corolrios bsicos do conhecimento verdadeiro a induo empiricamente fundada, e concebida a partir das injunes prticas da experincia objetiva do homem.

No mesmo movimento em que se redimensiona o papel exercido pelos sentidos e se valoriza a perspectiva secular na construo do conhecimento, a objetividade deslocada do plo ontolgico para o processual. O que o homem pode (e basta-lhe) conhecer a dinmica do real, no sua razo de ser. Essa passagem tida como o marco cultural da transio da Idade Mdia para a Idade Moderna na histria da civilizao ocidental. Como sabemos, esta revoluo cultural , por sua vez, a contrapartida de profundas mudanas ocorridas no modo de reproduo material das sociedades ocidentais, correspondendo passagem do modo de produo feudal ao modo de produo capitalista, e sua correspondente ordem social. Ora, se na emergente ordem social capitalista o homem e seu trabalho so alados ao centro da cena poltica, econmica e social, sobrepujando os valores transcendentais e msticos que legitimavam a ordem feudal, compreensvel que o conhecimento tambm se fundamente naquilo que inerente e acessvel a todo e qualquer homem: a objetividade dos seus sentidos. Os xitos prticos obtidos por intermdio desta objetividade foram, mesmo, uma das armas com que os homens fizeram ruir o castelo do feudalismo. Na ordem feudal, a razo melhor realizava sua "aptido" quanto mais fosse capaz de enxergar no mundo as marcas de sua origem transcendental. Ou seja, a partir de Deus, a origem primeira da existncia, todas as coisas no mundo, inclusive o homem, se tornavam criaturas, entes cujo lugar no universo era criado por um Ser a eles superior, e s podia ser entendido por meio dessa ascendncia primria.

Conhecer algo era sinnimo de saber o lugar que esse algo ocupava no plano da criao universal. Em funo da finitude do homem, das limitaes de sua razo, esse lugar precisava ser pacientemente decifrado nos signos materiais captados por nossos sentidos e interpretados luz de teorias gerais acerca da existncia(11). Responder sobre a identidade das doenas antes da Idade Moderna ter tido, portanto, respostas muito diferentes daquelas que damos hoje, e no por um simples acmulo maior de conhecimentos que teramos atualmente, mas principalmente porque a natureza das respostas precisava ser mesmo muito diferente. Seria inconcebvel responder a um mdico do medievo acerca da identidade de uma doena descrevendo-lhe um processo. Ele muito estranharia a resposta, e, no mnimo, a consideraria algo prolixa e inconclusiva. Ele, inversamente, abstrairia de determinados signos materiais associados doena em questo a apreenso da identidade da mesma, e, a partir desta, faria decorrer a compreenso dos processos que principiaramos por descrever. Mas no s no processo de construo do conhecimento podemos nos aperceber das radicais diferenas entre as duas formas de entendimento dos fenmenos patolgicos. O momento da ao, da interveno, talvez seja ainda mais eloqente nesse sentido. Quando, por exemplo, o mdico classificava um doente segundo a leitura medieval da tipologiagalnica(10)como sendo de tipo sanguneo, colrico, fleumtico ou melanclico (todos os indivduos eram classificveis segundo essas quatro categorias fechadas), ele o fazia com base em certos sinais fsicos e psquicos

apresentados pelo indivduo,e o associava, por meio destes sinais, s qualidades bsicas de seu tipo, interpretadas segundo afinidades encontradas em todas os entes existentes, em toda as esferas da criao(11). Assim como, para o homem do medievo, os quatro elementos bsicos - o fogo, a gua, o ar e a terra - guardavam relao com toda a matria, tambm as caractersticas no materiais dos seres vivos estavam associadas s "qualidades primrias" expressas por esses elementos. Saber com que elementos estava associado o temperamento do paciente significava, imediatamente, conhecer o tipo de patologia que seu corpo tendia a desenvolver e, por conseguinte, a natureza da interveno teraputica que poderia surtir o efeito mais adequado(9,12). Em outras palavras, quando a identidade nosolgica dada por qualidades essenciais, o diagnstico, o prognstico e a teraputica tornam-se momentos indissociveis do movimento de identificao da entidade patolgica. O processo concreto que a doena descrever ser um elemento ratificador da natureza assinalada nas caractersticas da entidade patolgica e retificador de eventuais "equvocos" na sua identificao. Diversas eram as formas pelas quais a medicina se apercebia das afinidades dos signos materiais e materiais das doenas e dos doentes com as qualidades essenciais de onde se lhes abstraa a identidade(11): similaridade de formas, simultaneidade de eventos, proximidade topogrfica, comportamentos anlogos, antagonismos fenomenolgicos, etc.. O doente sanguneo beneficia-se da sangria porque esta aplaca um pouco a exacerbao das qualidades que o excesso

desse elemento transmite ao doente de tal natureza; a certeza de que o acnito faz bem aos olhos vem da aparncia das sementes deste vegetal, verdadeiras reprodues do rgo da viso; as circunvolues da noz denunciam sua afinidade com o crebro humano; a ocorrncia simultnea de um quadro mrbido em diversos indivduos num mesmo lugar e tempo indica a natureza atmosfrico-csmico-terrestre das doenas, radicalmente diferente daquelas que se assentam sobre suscetibilidades individuais; e assim por diante. Seja no momento do conhecimento, seja no da interveno teraputica, vemos, portanto, que a doena-entidade e a doena-processo constituem construes conceituais distintas, maneiras profundamente diversas do homem problematizar suas questes de sade, de formular e responder s perguntas postas pelas necessidades pblicas e privadas relacionadas a esta dimenso da existncia. Examinadas sintticamente as diferenas na objetivao da doena em geral, antes e aps a passagem Modernidade, detenhamo-nos agora no plano da sade coletiva. Examinemos como as polaridades ontolgica e processual se manifestam e repercutem no campo da produo de conhecimento em Sade Pblica.

EPIDEMIA, EPIDMICO, EPIDEMIOLOGIA.

Examinemos a afirmao de que a ocorrncia de um quadro mrbido em diversos indivduos num mesmo lugar e tempo indicava, at h algum tempo atrs, uma natureza peculiar da doena, chamada "atmosfrico-csmico-terrestre".

Vejamos o que Ignaz Semmelweiss (1818-1865) nos diz a respeito, falando a propsito da febre puerperal: "Em geral, a desafortunada confuso entre os conceitos de doena epidmica e endmica retardaram o descobrimento da verdadeira causa da febre puerperal. Para classificar a febre puerperal como doena epidmica ou endmica preciso ignorar por completo o nmero de pacientes que adoeceram ou morreram, A causa da doena ou morte determina se a enfermidade epidmica ou endmica. A febre puerperal epidmica induzida por influncias atmosfrico-csmico-terrestres; o conceito de uma epidemia no estipula se so uma ou cem pessoas as que adoecem. Se a febre puerperal causada por fatores endmicos, quer dizer, por fatores cuja atuao se limita a uma localizao especfica, ento a febre puerperal endmica, e no importa se so um ou cem os indivduos que adoecem. Esta a conseqncia lgica dos conceitos de doena epidmica e endmica. No obstante, para classificar esta doena como uma ou outra, as comisses no consideraram a causa aparente, mas somente o nmero de casos. Devido a muitas mulheres terem adoecido e morrido, se a identificou como epidmica."(24)

Embora Semmelweiss tenha vivido em pleno sculo XIX, quando as tradues tericas da doena como um processo j eram amplamente divulgadas e aceitas, podemos ainda notar, no cerne da sua argumentao, elementos da

concepo das doenas enquanto entidades. Semmelweiss considerado um dos primeiros "contagionistas(22), ou seja, um dentre aqueles que, j avanando

concepes processuais dos problemas sanitrios, interpretavam as doenas que acometiam as coletividades segundo a perspectiva da transmisso de processos patolgicos de indivduo a indivduo. Os contagionistas tinham nos adeptos das teorias miasmticas seus constantes contendores(22). Para estes ltimos, as doenas precisavam ser pensadas como fatos em si mesmos, como fenmenos com caractersticas particulares,

expressas nas formas de suas manifestaes. Quando se referiam a influncias atmosfrico-csmico-terrestres, os mdicos e pensadores da aurora da medicina cientfica moderna lanavam mo de concepes hegemnicas nas teorias miasmticas dominantes at ento, que viam na doena coletiva uma natureza prpria, uma entidade autnoma, independente da natureza do homem em sua conceituao. Era uma "criatura" como o prprio homem. importante destacar a profunda distino que esta noo de entidade estabelece entre a doena e o homem. So dois seres relativamente estranhos um ao outro, ocupam lugares diferentes, seja, primeiramente, num "Plano da Criao" divina do mundo, seja, posteriormente, numa classificao natural das espcies(12). Ora, se h distino entre o ser do homem e o da doena, haver tambm uma descontinuidade conceituai entre o homem que est doente e o homem que est so, entre o normal e o patolgico, entre populaes sadias e populaes "acometidas". Desta descontinuidade h resqucios, ainda, no excerto supracitado de

Semmelweiss, quando este distingue pela causalidade o conceito de doena epidmica: o endmico encontra-se mais prximo da natureza humana, o epidmico mais distante, a natureza deste ltimo atmosfrico-csmico-terrestre. O alto nmero de casos, no raciocnio de Semmelweiss, deve ser tomado apenas como um indicador, nem sempre fidedigno, de que se est diante de um quadro cuja causalidade est alm das possibilidades de interveno do homem, um quadro de "natureza epidmica". Bem, quanto mais avana a Modernidade e seu conjunto de necessidades sociais, econmicas, polticas e culturais, o espao ideolgico para essa distino qualitativa entre o ser do homem e o ser das coisas sua volta vai diminuindo, como pontuamos acima. Alando-se ao centro da cena, o homem estabelece imediatamente uma homogeneidade qualitativa entre o seu ser e o ser das coisas, subordinando ao juzo baseado no seu ser a apreenso do ser das coisas. Vista a partir da perspectiva antropocntrica e empiricista que passa a dominar o pensamento ocidental, o conceito de doena coletiva vai abandonando progressivamente as descontinuidades conceituais entre sadio e doente, entre coletivo e individual, entre endmico e epidmico. Doena passa a ser traduzida como anormalidade, ou seja, como alterao desfavorvel de uma condio encontrada no homem comum, ou normal(8). A doena na sociedade passa a designar restritivamente conjuntos de indivduos doentes. Epidmico e endmico passam a referir-se ao comportamento quantitativo das anormalidades nos indivduos.

Quando John Snow, com o trabalho smbolo das modernas tradues conceituais da doena na sociedade(25), explica e domina a epidemia do clera na Inglaterra vitoriana, com base na idia de transmisso inter-individual de condies desfavorveis s funes normais do organismo humano, formaliza-se um dos primeiros entre os inmeros sucessos do contagionismo na satisfao de necessidades postas para o conhecimento em sade na ordem social capitalista(4). A partir do contagionismo, o conceito de "epidmico" associa-se magnitude da freqncia de doenas (a-normalidades), ou de determinadas condies de sade de interesse, e no identidade causai dessas doenas. Ou seja, a cincia moderna que se desenvolveu no ncleo das prticas e saberes relacionados sade na sociedade, a epidemiologia, no veio para ocupar-se da investigao do "o que ?" a doena na sociedade, dos diferentes "seres" das doenas coletivas, mas sim dos modos como determinadas condies humanas tornam-se freqentes e relevantes o suficiente para configurarem preocupaes pblicas. A tal ponto comungamos hoje dessa abordagem, que qualquer um de ns teria dificuldade de argumentar com Semmelweiss a respeito de epidemias e endemias. De modo praticamente inverso ao que se processava com o mdico de Viena, no ncleo de nossa definio estaria o nmero de casos, e fluiria da para os mecanismos causais a direo lgica do nosso raciocnio. A epidemiologia configurou-se historicamente, em suma, como uma sistematizao formal da problematizao empiricista da doena coletiva nos moldes da questo "como ?". Da perspectiva rigorosamente epistmica ela s se formaliza como cincia enquanto tradutora da doena como processo.

O PROCESSO COMO ENTIDADE.

Ao formalizar-se cientificamente em moldes processuais, os construtos tericos da epidemiologia assumem hoje, entretanto, o estatuto prtico de verdadeiras entidades, tanto no que diz respeito aos seus objetos, quanto no que se refere ao seu instrumental. que se a doena como processo foi o resultado e o instrumento de superao de formas de problematizao da doena na sociedade que estavam em desacordo com as mudanas histricas das quais o homem fez-se sujeito na aurora da Modernidade, no momento de consolidarem-se no mbito das novas prticas sociais que ajudaram a construir, a epidemiologia e o epidemiolgico assumem feies de elementos de uma "ordem cientfica" absoluta e soberana, consubstancial com a nova ordem social consolidada. Quanto mais amadurecem as tradues processuais operadas pela epidemiologia, e quanto mais xito e legitimidade tendem a alcanar em termos sociais, maiores se tornam as chances de que tomemos seus construtos (objetos e instrumentos) como "coisas em si", entidades cujos significados absolutos s nos cabe desvelar e aceitar. assim quando vemos a doena coletiva como um mal abstrato que se abate sobre uma sociedade tambm abstrata, e no como o resultado de descries de indivduos concretos acerca de males da vida em sociedades concretas. assim tambm quando enxergamos nos mtodos quantitativistas o acesso garantido Verdade, ao invs dos mecanismos circunstanciados e circunstanciais de produo de enunciados verdadeiros, o que em realidade so(5).

Troque-se Deus pela tecnologia (a lgica do fazer) e as qualidades essenciais pelas regularidades objetivas e est produzida uma espcie de verso '"yuppie" do "Plano da Criao", no qual a doena na sociedade torna-se uma espcie de entidade ps-moderna. Felizmente, se os xitos da epidemiologia, como de resto o de outras cincias da sade, tendem afixar no plano do simblico a imagem da doena-entidade (e tambm do saber-entidade), os seus correlativos, e inevitveis fracassos atuam no sentido inverso. Quando determinados sujeitos, a partir de suas perspectivas objetivas, percebem insuficincias, inadequaes ou deformaes na epidemiologia, por referncia ao que ela "promete" como tcnica e como cincia, caminha-se no sentido da "desconstruo" da imagem do saber-entidade. Como nenhuma cincia pode estar isenta s contradies entre as diversas situaes objetivas dos homens vivendo em sociedade, a epidemiologia-entidade (e a doena coletiva- entidade) fica mais e mais exposta, medida de seu amadurecimento, oportunidade de desmitificao. Quanto mais clara a promessa mais exigente a cobrana. A epidemiologia de hoje j prdiga em crticas aos seus axiomas cientficos(3). As acentuadas diferenas na distribuio da doena nos diversos segmentos sociais; a timidez dos progressos tcnicos no campo da Sade Pblica; as mudanas nos perfis sanitrios, com a enorme importncia das doenas crnico-degenerativas e das "velhas" e novas infecciosas; o desenvolvimento paralelo de outros campos de conhecimento humano; o surgimento de novas possibilidades tcnicas, como o uso da informtica; a massificao e as transformaes qualitativas nos padres de consumo dos indivduos; etc., colocam possibilidades e,

principalmente, exigncias

diversificadas, levando a epidemiologia a reenfrentar

antigas questes de identidade. Claro que hoje no se tratar mais da contenda entre miasma e contgio, muito menos de se reivindicar Deus e as qualidades primrias como pilares do conhecimento, mas questes do tipo "o que ?" e "como ?" voltam a tensionar-se mutuamente, ainda que em patamares muito diferentes daqueles em que se enfrentaram anteriormente. As polmicas, candentes na epidemiologia, acerca de aspectos como determinao, apreenso objetiva e explicao racional, so a expresso desse tensionamento em diferentes nveis. de se perguntar, por exemplo, at que ponto e sobre quais aspectos pode a epidemiologia aprofundar o carter processual da apreenso terica e

legitimao cientfica de seu objeto. O exame dos conceitos bsicos que esta cincia tem produzido revela que a traduo processual que estes operam deixam de dar conta de aspectos fundamentais para a compreenso e interveno na determinao dos problemas de que tratam, tornando-a, na prtica, um procedimento quantificador de eventos explicados em outros campos de saber(4,19). No isso, em ltima anlise, que est expresso no fato, acima assinalado, de que os termos epidemia e epidmico referem-se hoje a um comportamento substantivamente quantitativo, esvaziados de qualquer discriminao qualitativa, determinstica, do objeto de que tratam? O fato da quantificao dos fenmenos de sade ter se tornado nuclear na configurao e legitimao da epidemiologia como um campo cientfico especfico no significa que resida a a identidade de seu objeto (e, portanto, da epidemiologia

como cincia). Assim como as cincias ditas naturais, como a biologia, encontram nas constantes fsico-qumicas o fundamento objetivo de descries processuais que,

enquanto tais, no se confundem com as da fsica e as da qumica, mas configuram um campo de determinao propriamente biolgico(7), tambm a epidemiologia precisa aprofundar suas tcnicas e fundamentos objetivos sem perder de vista a especificidade dos processos que estuda, a esfera determinstica prpria de seu objeto(2). O "como ?" da epidemiologia no pode, efetivamente, perder-se de certos "o que ?" que esto, ainda que de forma velada, na raiz de todo campo de conhecimento objetivo. Do contrrio, ela precisar conformar-se com o destino de se tornar apenas um conjunto de tcnicas aplicadas.

ONTOLOGIAS E PROCESSOS.

A crtica ao carter processual do conhecimento epidemiolgico acerca da doena na sociedade, que permeou toda esta discusso, no deve ser entendida como rejeio, total ou parcial, do arsenal terico e metodolgico que esta cincia veio desenvolvendo ao longo de sua histria. O processo de "crtica", infortunadamente, quase sempre carreia essa conotao negativa, de rejeio do objeto sobre o qual aplicada, quando deveria ser o contrrio. A crtica, no sentido filosfico, s se detm sobre aquilo que de algum modo valoriza. Em nosso caso, a questo que se quis destacar que, atravs da dialtica dos dois plos conceituais que examinamos, possvel vislumbrar necessidades e

possibilidades para a cincia epidemiolgica que, "por dentro" da propria cincia no podemos "resolver". No obstante a impresso cotidiana dos epidemilogos e sanitaristas, senso lato, de que a epidemiologia vem, mais e mais, descrevendo processos cujo significado concreto conhece cada vez menos, as tentativas estritamente cientficas de diagnosticar e resolver esse problema tm sido infrutferas. O positivismo, que abriu tantas fronteiras para o saber epidemiolgico, no lhe concedeu esta prerrogativa (e nem a qualquer outra cincia sob sua gide). "Enclausuradas" no agnosticismo de seus mtodos, as cincias positivistas s podem discursar acerca de certezas: quais podemos afirmar que temos, e em que medida(1). As "no-certezas"(*), frutos da diversidade dos homens e pr-requisito da aptido profundamente humana de optar, so matria sobre a qual estas cincias nada tm a dizer. Abdicar da "no-certeza" foi o tributo pago Modernidade em troca da iluso de verdades sem fiadores divinos ou humanos. A vantagem da aproximao epistemolgica, aqui utilizada, pela via da dimenso "prxica" do conhecimento, isto , pelas injunes tecnopolticas das compreenses ontolgica e processual da doena na sociedade, est justamente na possibilidade que ela oferece de expandir e enriquecer o horizonte em relao ao qual a epidemiologia pode entender sua prpria condio objetiva como cincia. O grande
(*) Utiliza-se aqui essa espcie de neologismo como forma de evitar que se contraponha, equivocadamente, idia de certeza, aquela usualmente atribuda de incerteza, qual seja, a de dvida. A "no-certeza" quer se referir no dvida, tampouco a qualquer tipo de f (que um outro tipo de certeza), mas esfera de relativa liberdade que dispe a razo do homem para atribuir valor sua experincia sensvel do mundo, e que, sendo valor, pe "subjdice" os significados descritivos e prescritivos desta experincia.

interesse deste tipo de abordagem est no resgate das "no-certezas" (aquelas observadas historicamente e as nossas prprias) envolvidas na prxis epidemiolgica, as quais nos autorizam a perguntar: o que quero que a epidemiologia conhea, e como pode ela conhecer especificamente isto? De fato, o aprimoramento estritamente tcnico da cincia epidemiolgica no garante uma articulao prtica comprometida com a emancipao humana no campo sanitrio, muito menos com a universalidade prometida pelo(s) positivismo(s). H limites na dimenso tcnica da cincia epidemiolgica para a transformao de seu carter prtico(17). E, embora s a afirmao deste limite no seja, em absoluto, ociosa na conjuntura atual das prticas sanitrias, definitivamente preciso lanar-se nos caminhos da superao desse mito da eficcia tcnica universal da cincia. Parece claro que o abandono das concepes metafsicas da doena-entidade favoreceu a ampliao da qualidade de vida e da liberdade humana, pela maior e mais democrtica interveno permitida por uma razo secularizada no controle da doena na sociedade. Vimos, contudo, que essa secularizao se fez s custas de um conhecimento que levou a busca da objetividade s fronteiras do irracionalismo, ao tratar construes processuais como entidades, frustrando parte substancial dos ideais emancipadores que esto na raiz histrica do saber epidemiolgico(4). Mostra-se efetivamente necessrio rever o significado desses dois plos da conceituao da doena coletiva, de modo a obter certezas objetivas sobre a mesma sem negligenciar o carter tambm objetivo das "no-certezas" envolvidas nas possibilidades de sua traduo terica.

Ser que no podemos nos valer da objetividade das "no-certezas" para produzir conhecimento verdadeiro? No ser possvel articular a eficcia tecnolgica dos "como ?" riqueza simblica dos "o que ?" no conhecimento do que seja verdadeiramente a condio humana? No ser possvel discriminar diferentes "seres" nos processos humanos pelos quais a doena concretamente experimentada na sociedade? Recentes proposies filosficas, que tm na obra de Habermas um de seus mais notveis desenvolvimentos, postulam que no existe uma verdade universal, nem um modo universal de chegar verdade. Compreendem a busca do esclarecimento, da emancipao do homem atravs de sua Razo, como uma grande construo coletiva, um dilogo, sempre em curso, entre discursos diversos sobre o mundo, interpretaes resultantes das particulares condies objetivas dos diferentes sujeitos humanos(13). Sob a perspectiva habermasiana, os discursos que descrevem o mundo aspirando expressar sua objetividade fundam-se em "no-certezas", legitimadas socialmente com base em trs nveis de eficcia discursiva: na proposio de enunciados consistentes com a realidade (histrica) do mundo (contextual), na antecipao de condies necessrias para o bom xito dos projetos sociais definidos nos contextos em que se conformam esses discursos e na sua capacidade de estabelecer comunicao efetiva, de gerar inter-subjetividades objetivas. Contrape, desse modo, idia de uma verdade universal (seja ela absoluta, como queria o primeiro positivismo, ou quimrica, como a concebem os

neo-positivistas) uma concepo consensual da verdade. Nesta, a intersubjetividade o fundamento do conhecimento, e a Verdade "negociada" a partir da capacidade de legitimao dos discursos de verdade dos diversos sujeitos. O discurso de verdade, como dissemos, demonstra suas "virtudes" na "negociao", em funo de sua capacidade de expressar verdades dotadas de valor social, da possibilidade de instruir aes eficazes, nos diversos campos de aplicao prtica desses valores e no xito em estabelecer as interaes adequadas expresso criativa e no opressora desses valores. Esta formulao parece abrir novas perspectivas para pensarmos os plos ontolgico e processual da epidemiologia. Ela permite, parafraseando Habermas, retraduzir a teoria sobre a doena na sociedade como "a caracterizao formal de condies necessrias para formas no antecipveis de uma vida no fracassada". Em outros termos, a doena na sociedade pode ser pensada como processo na medida em que traduzida em enunciados que renunciam busca de uma verdade essencial e permanente de seu objeto, e como ontologia enquanto portadora de um Ser, constantemente refeito, que expressa uma identidade positiva, algo que se comporta como uma referncia humana da prpria existncia, como uma negao da "vida no fracassada". Por outro lado, a razo comunicativa de Habermas nos adverte para a amplitude e a complexidade do desafio do dilogo ontolgico-processual na epidemiologia, pois ressalta o carter social da produo do conhecimento e a necessidade de reconstruir as relaes entre os sujeitos, no apenas no interior da cidade cientfica da sade e da epidemiologia, mas no conjunto das relaes sociais.

Isso no significa, naturalmente, que devamos esperar a sociedade da plena justia e liberdade para trabalharmos por e com uma epidemiologia renovada. Ao contrrio, a criao da pluralidade e efetividade de espaos concretos de dilogo entre os diversos projetos humanos, e a construo de mecanismos igualitrios e criativos para a expresso desses projetos, que poder, segundo a "aposta" na dimenso comunicativa da razo, construir sociedades mais justas e livres. importante destacar, nesse sentido, que, numa sociedade de desiguais, a busca da emancipao precisa considerar condies concretas inapreensveis, de modo exclusivo, pela dimenso interacional da razo humana(14). No faz sentido pensar na dimenso libertria de uma razo constituda a partir de interaes humanas livres de dominao sem considerar a alienao dos homens na reproduo material das sociedades, de que nos d conta a dialtica do trabalho(15). preciso tambm considerarmos as assimetrias de poder inscritas na prpria linguagem, atravs das diversas formas de ideologia(20), quando pensamos em efetiva comunicao. Enquanto houver homens alienados e oprimidos no haver verdadeira comunicao, uma vez que s "o Outro", em sua plena conscincia e expresso, capaz de fazer o indivduo humano conhecer a si mesmo, reconhecer o carter intersubjetivo que funda toda idia humana acerca do homem(21) e, portanto, todo projeto possvel de uma vida no fracassada. evidente, nesse sentido, o carter estratgico da epidemiologia. Se, contudo, ao apreender a dimenso coletiva dos processos de adoecimento, a epidemiologia continuar se abstendo do momento de sntese explicativa,

possibilidades concretas de tornar objetivas as desigualdades nas condies de vida das pessoas continuaro sendo em grande medida desperdiadas. Essas snteses, desde que sejam capazes de expressar condies materiais e valores de quem explica e do que explicado, podem se tornar poderosos meios de produo de efetivo dilogo sobre a sade e a doena na sociedade, tanto no plano das prticas de conhecimento, que vimos discutindo, quanto no plano das prticas de interveno sobre a doena na sociedade(23). Certamente a maneira de faz-lo est longe de estar dada, no obstante as diversas e importantes iniciativas que vm sendo experimentadas ao longo da histria. H, quanto a isto, somente uma certeza possvel, hoje: a de que a epidemiologia, prtica social e histrica, tem algo a dizer aos homens que ningum poder dizer em seu lugar.

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