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O QUE O CIRURGIO-DENTISTA PRECISA SABER SOBRE BIFOSFONATOS

WHAT THE DENTIST NEEDS TO KNOW ABOUT BISPHOSPHONATES Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous or oral bisphosphonates, de King AE, Umland EM. Pharmacotherapy 2008; 28 (5): 667-77.

MARCeLO LuPION POLeTI Doutorando em Estomatologia da FOB/USP

O conhecimento dos efeitos adversos de medicamentos tem fundamental importncia na escolha das drogas a serem empregadas. Entretanto, nem sempre se tem o conhecimento total dos possveis efeitos indesejveis dos frmacos indicados para determinadas doenas. A associao causal entre o frmaco e seu efeito adverso pode vir a ser observada diversos anos aps a liberao de seu uso, o que ocorre com os bifosfonatos. Os bifosfonatos, que somam trs geraes, possuem uma estrutura tridimensional capaz de fixar ctions divalentes, como o Ca2+, possuindo acentuada afinidade pelo osso, especialmente pelas superfcies sseas em processo de remodelagem e, por isso, so extensivamente usados em doenas caracterizadas por reabsoro ssea mediada por osteoclastos, como a osteoporose, doena de Paget, ostelise associada a tumores malignos, bem como hiper-

calcemia. Essas drogas concentram-se nos locais de remodelagem ativa e, em virtude de sua carga altamente negativa, so impermeveis membrana citoplasmtica, sendo incorporadas na matriz ssea por endocitose na qual permanecem at que o osso seja remodelado e a matriz mineral dissolvida. Contudo, a partir de 2003, surgiram vrios relatos de osteonecrose dos maxilares (ONM) associada ao uso de bifosfonatos, como publicado no artigo de King e Umland (2008). A pesquisa foi realizada por meio de um levantamento bibliogrfico de trabalhos publicados relativos aplicao desse frmaco em seres humanos e indexados na base de dados MEDLINE. Foram identificados 44 artigos publicados em lngua inglesa, totalizando 481 relatos de casos de ONM associados ao bifosfonato, sendo a ocorrncia de ONM mais frequente em pacientes que receberam o bifosfonato intravenoso (94,2%) do

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que em pacientes que a receberam via oral (5,8%). A maior parte dos pacientes que desenvolveram ONM tinha cncer (93,8 %), com diagnstico mais comum o mieloma mltiplo, seguido de mama, prstata e cncer de pulmo. Os demais tinham osteoporose (4,8%), doena de Paget (0,8%) e osteopenia (0,6%). Quase um tero dos pacientes tinha histria de uso de glicocorticoide. Os efeitos adversos dos frmacos so dose-dependente, e a via de administrao est diretamente relacionada doena, o que justifica a alta prevalncia de ONM em pacientes com cncer cujo tratamento de escolha foi quimioterapia com uso de bifosfonato intravenoso. J o evento iniciador (informado por 449 pacientes) precedendo o diagnstico de ONM foi de exodontia, ou outro procedimento cirrgico odontolgico, em 68,8% dos pacientes, ao passo que 20,7% desenvolveram ONM espontaneamente. De acordo com os autores, para que a ONM seja associada ao uso de bifosfonato, h a necessidade de exposio de osso necrtico dos maxilares h pelo menos oito semanas em um paciente tratado com bifosfonato, mas no exposto radioterapia. A patognese da ONM no est completamente entendida e provavelmente multifatorial. O mecanismo de ao dos bifosfonatos ainda no est bem esclarecido, porm a atividade antirreabsortiva envolve aparentemente a apoptose dos osteoclastos e a inibio dos componentes da via de biossntese do colesterol, importantes na funo dos osteoclastos e da atividade antiangiognica. Alm disso, a boca um ambiente rico em bactrias e o osso exposto poderia facilmente infeccionar, levando dor e inflamao acentuada; contudo, a infeco uma complicao, no a causa. O diagnstico deve ser realizado pela soma das informaes clnicas e radiogrficas. As primeiras manifesta-

es apresentadas pelos pacientes simulam abscesso dentrio, odontalgia, osteomielite ou trauma por prtese. O paciente geralmente relata dor, halitose, disfagia, alm de lceras que no reparam. Alguns pacientes tambm podem desenvolver fstula, parestesia, comunicao bucossinusal, alteraes periodontais e infeces inexplicveis em tecido mole. O local mais frequente de ocorrncia na mandbula, porm sua predileo ainda no muito bem esclarecida. Acredita-se que esteja relacionada capacidade das drogas em causar alteraes vasculares, visto que a mandbula menos vascularizada que a maxila. Quanto aos fatores de riscos potenciais, os autores chamam a ateno para que haja prudncia ao tirar concluses dos casos relatados. Apesar das limitaes, eles incluem o sexo feminino, a histria de cncer, o uso de bifosfonato intravenoso, a histria do procedimento odontolgico invasivo e os tratamentos coadjuvantes, como o radioterpico e o uso de glicocorticoide. Embora, no levantamento bibliogrfico, a ONM tenha ocorrido com mais frequncia em mulheres, isso pode estar associado ao fato da maior prevalncia de osteoporose, osteopenia e cncer de mama em mulheres. Vrias opes teraputicas tm sido propostas, porm, por se tratar de uma condio relativamente nova, no h um protocolo teraputico baseado em evidncias cientficas. Na literatura, h relatos de resseces sseas marginais ou segmentares, sequestrotomia, uso de oxignio hiperbrico e antibioticoterapia. importante considerar a possibilidade de substituio do medicamento, porm o estado geral do paciente, seu bem-estar e a relao risco-benefcio devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar. No se sabe se a suspenso do medicamento previamente

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a algum procedimento cirrgico odontolgico pode auxiliar na preveno de ONM, pois pode ocorrer a persistncia da droga na matriz ssea. A Associao Americana de Cirurgia Bucomaxilofacial recomenda que os pacientes que apresentem apenas exposio ssea, sem nenhum sinal ou sintoma de infeco, faam bochecho com clorexidina 0,12% para prevenir infeco. Para os pacientes que, alm da exposio ssea, apresentam dor e evidncia clnica de infeco, faam uso de analgsico, anti-inflamatrio no esteroidal e antibitico, penicilina como primeira escolha. O debridamento local do osso necrtico pode aliviar a dor nesses casos. J os pacientes que, alm disso, apresentam fenda patolgica, fstula ou ostelise, devem sofrer a remoo cirrgica do osso necrtico. O cirurgio-dentista desempenha um papel importante na educao, preveno e tratamento da ONM. Todos

os pacientes com a prescrio de bifosfonato, seja intravenosa ou oral, devem ser orientados sobre o fato de a boa higiene oral ser de extrema importncia para reduzir o risco de desenvolver ONM, e lembr-los para informar ao cirurgio-dentista o aparecimento de qualquer sinal ou sintoma oral, inclusive dor, desconforto, secreo purulenta, eritema. A realizao do tratamento odontolgico necessrio para eliminar focos de infeces, previamente ao incio da terapia com bifosfonatos, a instruo de higiene oral e um rigoroso acompanhamento clnico podem proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes e prevenir o desenvolvimento da ONM. Portanto, o cirurgio-dentista deve ter conhecimento desse tipo de leso e estar alerta associao dos bifosfonatos e ONM, a fim de preveni-las e/ou trat-las de modo adequado.

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