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SADE SUPLEMENTAR FRENTE S DEMANDAS DE UM MUNDO EM TRANSFORMAO
Srie IESS - 001/2006
So Paulo, setembro de 2006
Elaborao: Ernesto Marujo Carina Burri Martins Cristiana Checchia Saito Clarissa Crtes Pires
Jos Cechin Superintendente Executivo IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar
Sade Suplementar Frente s Demandas de um Mundo em Transformao
APRESENTAO
O IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar - foi fundado com a misso de organizar informaes e produzir conhecimento sobre o segmento de sade suplementar, na expectativa de contribuir para a melhoria das condies de atendimento e de atuao de todos os colaboradores do setor de sade, em benefcio da sociedade brasileira. Este documento integra a srie de publicaes tcnicas patrocinadas pelo IESS e foi preparado com base em dados e informaes obtidos junto a fontes pblicas, incluindo a OMS Organizao Mundial de Sade, o Banco Mundial, o IBGE e bibliografia pertinente devidamente referenciada. A metodologia e os procedimentos de anlise esto explicitados ao longo do texto. As concluses apresentadas derivam diretamente dos dados utilizados, tendo sido evitadas inferncias ou conjecturas no demonstradas a partir de dados e metodologias julgados confiveis e apropriados. Este e demais textos publicados pelo IESS so de responsabilidade de seus autores. A cpia ou reproduo deste texto para fins acadmicos permitida, desde que referenciada.
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RESUMO
Apresenta-se estudo comparativo dos sistemas de sade ao redor do mundo, enfocando a questo de seus financiamentos. Observam-se profundas transformaes resultantes das tenses criadas pela escalada de custos e crescentes demandas em sade. A anlise indica existir no setor clara tendncia a um modelo hbrido de financiamento pblico conjugado ao privado. Essa tendncia aparece como associada ao desenvolvimento de mecanismos de incentivo ao controle de custos e eficincia alocativa de recursos, tambm abordados neste trabalho. Os aumentos de gastos mostram-se estatisticamente correlacionados aos progressos nos indicadores de sade, como o de expectativa de vida. O Brasil, por exemplo, vem apresentando notvel melhoria nesse indicador, apesar de ainda apresentar-se mal colocado em relao a outros pases. Uma anlise de eficincias comparadas mostrou que o melhor benchmark para orientar o aprimoramento do sistema de sade para o Brasil o prprio caso do progresso brasileiro na dcada passada. Ao discutir a participao da Sade Suplementar no sistema geral de sade, frente s transformaes analisadas, conclu-se que esse segmento dever representar um papel muito significativo, ao contribuir para a incorporao e difuso de melhores prticas de assistncia sade e de eficincia alocativa dos recursos, que revertero em benefcios para a sociedade em geral.
ABSTRACT
A comparative study of health systems around the world is presented. The focus is on models for their funding. Deep transformations are resulting from tensions created by escalating costs and rising demands in the sector. The analyses indicate a clear trend towards adoption of hybrid models where public and private financing coexist in the sector. This trend is associated with the development of cost containment and efficiency incentive mechanisms also discussed in the text. Rising costs in health are statistically correlated with progress in indicators such as life expectancy. Brazil, for instance, presented formidable improvement in this criterion. Even though the country is still poorly ranked in terms of life expectancy, an analysis of comparative efficiency shows that perhaps the best benchmark to use in the design of a health system for Brazil would be the Brazilian progress in the last decade. The participation of the Private Health Insurance segment in the system is discussed and concluded that this segment shall play a very significant role in the full health system of a country like Brazil due to its contribution to the incorporation and dissemination of best practices in the areas of health care and efficient resource allocation that will benefit the society as a whole.
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APRESENTAO .................................................................................................................................... 1 RESUMO.................................................................................................................................................... 2 ABSTRACT................................................................................................................................................ 2 INTRODUO.......................................................................................................................................... 4 1 TENDNCIAS DEMOGRFICAS E TECNOLGICAS .......................................................... 6 1.1 1.2 2 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL ................................................................................................ 8 EVOLUO TECNOLGICA............................................................................................................ 12
ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE SADE........................................................................ 14 2.1 MODELOS DE FINANCIAMENTO DA ASSISTNCIA SADE .......................................................... 14 2.1.1 Contribuies Salariais (Seguridade Social)..................................................................... 16 2.1.2 Impostos e Contribuies Gerais ....................................................................................... 16 2.1.3 Seguros e Planos Privados ................................................................................................ 18 2.1.4 Gastos diretos da populao.............................................................................................. 19 2.2 MTODOS DE PAGAMENTO A PRESTADORES ................................................................................ 19 2.2.1 Mecanismos de Pagamento e Incentivos............................................................................ 20 2.2.2 Pagamento a Hospitais ...................................................................................................... 23 2.2.3 Pagamento a Mdicos........................................................................................................ 23
AVALIAO E COMPARAO DE SISTEMAS INTERNACIONAIS DE SADE .......... 25 3.1 QUADRO SITUACIONAL ................................................................................................................ 25 3.2 AVALIAO COMPARADA FEITA PELA OMS ............................................................................... 27 3.3 ANLISES MULTIDIMENSIONAIS DE EFICINCIAS COMPARADAS ................................................. 28 3.3.1 Dimenses de Anlise (Critrios) ...................................................................................... 29 3.3.2 Modelo DEA- 1 .................................................................................................................. 32 3.3.3 Modelos DEA-2.................................................................................................................. 32 3.3.4 Resultados.......................................................................................................................... 33 3.4 ANLISES DE CUSTO-EFETIVIDADE.............................................................................................. 37 3.5 BENCHMARKS E ENSINAMENTOS.................................................................................................. 39
EVOLUES E REFORMAS NOS SISTEMAS DE SADE .................................................. 40 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 GARANTIA DE ACESSO ................................................................................................................. 40 COMPARTILHAMENTO DE CUSTOS................................................................................................ 41 SISTEMAS DE PAGAMENTO AOS PROVEDORES .............................................................................. 41 DIMINUIO DA DEMANDA INDUZIDA ......................................................................................... 42 OUTROS MECANISMOS DE CONTROLE DE CUSTOS ....................................................................... 43 LIMITES DO FINANCIAMENTO PBLICO ........................................................................................ 44
CONVERGNCIA DE MODELOS............................................................................................. 46 5.1 SEGUROS E PLANOS PRIVADOS..................................................................................................... 49
CONCLUSES .............................................................................................................................. 53 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 ESCALADA DE CUSTOS E A SUSTENTAO DE SISTEMAS DE SADE ............................................ 53 FORMAS ALTERNATIVAS DE FINANCIAMENTO SADE .............................................................. 53 PRINCIPAIS LIES DA ANLISE COMPARADA DE SISTEMAS DE SADE ...................................... 54 TRANSFORMAES EM CURSO ..................................................................................................... 55 O PAPEL DA SADE SUPLEMENTAR.............................................................................................. 56 CONVERGNCIA ........................................................................................................................... 57
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 58 REFERNCIAS ELETRNICAS......................................................................................................... 61
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INTRODUO
Nunca o mundo experimentou um perodo de progressos to expressivos na rea da sade como agora. Estatsticas de longevidade superam-se ano a ano; novos procedimentos melhoram significativamente a qualidade de vida das pessoas e o acesso assistncia mdica, se ainda est aqum do desejado, incentivado e seu atendimento acelera-se em quase todos os pases, especialmente no Brasil. Causa ou reflexo dessas tendncias, o setor de sade est demandando parcelas crescentes, por vezes indisponveis, da renda de governos, empresas e famlias. Resolver esta equao econmica no trivial. Governos, reguladores, agentes da cadeia de atendimento e promoo da sade, bem como a comunidade acadmica, esto mobilizados no enfrentamento da questo do financiamento da sade. Neste trabalho, pretende-se analisar o papel da Sade Suplementar no financiamento de importante parcela dos gastos com sade no Brasil bem como discutir como este segmento est contribuindo para a soluo de problemas decorrentes das transformaes por que passa o atendimento sade no mundo. Parece adequado focar a anlise nos aspectos conceituais e quantitativos relativos ao financiamento da ateno sade e nos indicativos da qualidade de sade da populao em vrios pases, compar-los, discutindo riscos e benefcios luz de princpios de eqidade, garantia de acesso, diversidade e liberdade de escolha. No foco deste trabalho abordar os aspectos tcnicos da cincia mdica, mas apenas discutir como algumas tendncias nesse campo esto impactando a organizao de sistemas de sade e suas formas de financiamento, bem como ressaltar a importncia de um correto entendimento da relao entre o agente financiador, o consumidor e os provedores de servios de ateno sade. Sem esgotar o tema, a anlise enderea os aspectos da organizao e gesto de sistemas de sade para o desenvolvimento de polticas sustentveis. Igualmente, no se pretende neste trabalho exaurir a discusso sobre todas as formas de financiamento sade. O objetivo apontar tendncias observveis de reformas no setor e descrever experincias internacionais que possam contribuir para a construo de uma viso de futuro do sistema de sade brasileiro. Nesse sentido, investigamos a tese de que, globalmente, as presses de custos esto levando os pases a buscarem arranjos hbridos para o financiamento dos sistemas de sade, com participao pblica e privada. A estrutura do texto a seguinte. Primeiramente, comentamos sobre as tendncias mundiais de encarecimento dos custos no atendimento sade e discutimos o que a literatura aponta como seus fatores determinantes. Em seguida, tratamos da questo do financiamento sade e as formas de organizao que o setor vem recebendo ao redor do mundo. Em futura publicao, apresentaremos um resumo da organizao do sistema de financiamento sade em vrios pases, mas no corpo deste texto dedicamo-nos a apresentar anlises comparativas envolvendo alguns indicadores clssicos de sade e de eficincia. O trabalho apresenta ainda uma discusso das reformas e experincias internacionais sobre sugestes de mecanismos de controle de custo e vieses que diferentes sistemas de financiamento podem carregar para alimentar ou frear tendncias a crescentes presses de custo no atendimento sade. Por fim, apresentamos uma anlise da evoluo da participao dos agentes financiadores dos sistemas de sade de vrios pases e sua dinmica entre os
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anos de 1990 e 2004 e apontamos a tendncia geral da busca de um modelo de financiamento hbrido, pblico e privado, para sade.
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TENDNCIAS DEMOGRFICAS E TECNOLGICAS
O aumento dos gastos com sade, sempre acima do crescimento geral da economia, uma tendncia observada universalmente. Segundo dados do Banco Mundial, no agregado mundial, em 1998 o mundo utilizava 9% do PIB para financiar os gastos com sade Em 2002, esse percentual sobe para 10%. Enquanto pases com baixa renda costumam alocar em mdia 5% do PIB para gastos em sade, os pases de renda mdia alocam 6% e os de alta renda alcanam uma participao de 11%. Parece que ainda estamos longe de haver atingido um patamar mximo, pois mesmo nos pases desenvolvidos e com grandes dispndios em sade, os percentuais de suas rendas gastos com sade continuam crescendo sistematicamente desde 1960.
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Tabela 1. Evoluo dos Gastos com Sade em Pases da OECD1 (% do PIB)

1960 Austrlia ustria Blgica Canad Repblica Tcheca Dinamarca Finlndia Frana Alemanha Grcia Hungria Islndia Irlanda Itlia Japo Coria do Sul Luxemburgo Mxico Holanda Nova Zelndia Noruega Polnia Portugal Eslovquia Espanha Sucia Sua Turquia Reino Unido Estados Unidos
Fonte: OECD Health Data 2006
1970 4,5 5,2 3,9 7,0 7,9 5,6 5,3 6,2 6,1 4,7 5,1 4,5 3,1 6,6 5,1 4,4 2,6
1980 6,8 7,5 6,3 7,1 8,9 6,3 7,0 8,7 6,6 6,2 8,3 6,5 4,4 5,2 7,2 5,9 7,0 5,6 5,3 9,0 7,4 3,3 5,6 8,8
1990 7,5 7,0 7,2 9,0 4,7 8,3 7,8 8,4 8,5 7,4 7,1 7,9 6,1 7,7 5,9 4,4 5,4 4,8 7,7 6,9 7,7 4,9 6,2 6,5 8,3 8,3 3,6 6,0 11,9
2000 8,8 9,4 8,6 8,9 6,7 8,3 6,7 9,2 10,4 9,9 7,1 9,2 6,3 7,9 7,6 4,8 5,8 5,6 7,9 7,7 8,5 5,7 9,4 5,5 7,2 8,4 10,4 6,6 7,3 13,3
2003 9,2 9,6 10,1 9,9 7,5 8,9 7,4 10,4 10,9 10,5 8,3 10,5 7,2 8,2 8,0 5,5 7,7 6,3 9,1 8,0 10,1 6,5 9,8 5,9 7,9 9,3 11,5 7,6 7,9 15,2
4,0 4,3 5,4
3,8 3,8
3,0 3,7 3,0
2,9
1,5 4,9 3,9 5,1
3,5 6,8 5,5 4,5 7,0
Entre os pases da OECD com informaes disponveis desde 1960, os gastos com sade ao menos dobram ao longo das ltimas quatro dcadas, quando no atingiram crescimentos superiores a trs vezes o crescimento do PIB, como o caso dos Estados Unidos e da Noruega, onde os gastos com sade em 1960 representavam 5,1% e 2,9% do PIB de cada pas respectivamente e alcanaram 15,2% e 10,1% do PIB em 2003.
Organisation for Economic Co-operation and Development
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Entre os pases em desenvolvimento como Mxico e Turquia, o crescimento tambm foi expressivo e superior ao crescimento do PIB de cada um dos pases. Dentre os pases da OECD, o nico que no apresentou crescimento expressivo da participao do PIB com gastos em sade foi a Coria do Sul que ainda assim subiu de 4,4% em 1980 para 5,5% em 2003. No perodo entre 1990 e 2003 a Finlndia foi o nico pas que conseguiu diminuir o crescimento dos gastos com sade. Segundo dados da OMS, o Brasil investe em sade de 7,6% do seu PIB. Em relao aos pases da Amrica do Sul, s fica atrs da Argentina com 8,9% e do Uruguai com 9,8%. Porm, o Brasil2 representa 46,3% dos gastos absolutos com sade da Amrica do Sul, seguidos pela Argentina com 15,76% e pelo Chile com 14,24%. Hall e Jones (2004) projetam uma participao de gastos em sade no PIB dos Estados Unidos para 2050 entre 27% a 34% do PIB. Esses percentuais sugerem grandes dificuldades para financiar os gastos com sade projetados, ao considerarmos o grande dficit fiscal americano. Para o Brasil, Ferraz (2006) indica tendncias de que em 2025 o Brasil deve alocar 12% do PIB para cobrir gastos em sade, considerando a participao da sade suplementar e nenhuma ruptura do cenrio atual. Evidentemente, a evoluo dos gastos em sade afetada por variaes econmicas e demogrficas, sociais, culturais e outros, prprios de cada pas. A literatura sugere alguns fatores principais que seriam as causas desse aumento de gastos, dentre esses fatores destacamse o envelhecimento populacional e a evoluo tecnolgica. 1.1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
Na grande maioria dos pases, a participao de idosos na populao vem crescendo de forma expressiva nas ltimas dcadas. importante observar o processo de envelhecimento da populao, pois esse fator tem srias implicaes tanto no aumento dos gastos com sade per capita como na diminuio percentual da PEA Populao Economicamente Ativa, segmento geralmente responsvel pela gerao de recursos para o pagamento dos gastos com sade de toda populao. O grfico a seguir compara a participao da populao com mais de 60 anos nos pases membros da OMS. Em 2004, a maioria dos pases teve sua populao idosa aumentada. Esse processo mais acelerado nos pases que em 1994 a populao j era mais envelhecida, como pode se notar pela distncia dos pontos na bissetriz do grfico.
Programa de Cooperaes Internacionais da Amrica Latina indica, IBGE (2006)
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Grfico I.
Participao da populao com + 60 anos nos pases membros da OMS (1994 e 2004)
30,0
25,0
20,0 2004
15,0
10,0
5,0
0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 1994 20,0 25,0 30,0
Fonte: World health report 2006, Anexo I
Um dos principais fatores indutores do envelhecimento populacional a queda na taxa de fecundidade, o que interrompe o ritmo de reposio populacional e produz um aumento da proporo de idosos frente populao total. Outro fator particularmente importante o declnio da mortalidade de indivduos com idades acima de 50 anos, fenmeno que est sendo observado nas populaes de todos os pases, desenvolvidos ou no. No Brasil, por exemplo, segundo dados do IBGE, enquanto a populao com mais de 60 anos representava apenas 6,7% em 1990, em 2004, a mesma faixa j atinge 8,7% do total. A expectativa de vida ao nascer um dos principais indicadores do aumento da longevidade. Percebe-se, no grfico a seguir, que o crescimento da expectativa de vida ao nascer nos ltimos 30 anos na mdia mundial foi de 8 anos, com grandes variaes na dinmica demogrfica por regio.
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Grfico II.
Evoluo da expectativa de vida ao nascer no mundo e em regies geogrficas 1970 - 20023
80
Pacfico e Leste da sia Mundo
70
Europa e sia Central
em anos
60
Oriente Mdio e Norte da frica Sul da sia
50
frica subsaariana
Amrica Latina e Caribe
40 1970 1980 1990 2000 2002
Fonte: Banco Mundial, base de dados on line
Regies que apresentavam baixo desenvolvimento scio-econmico no incio, em 1970, apresentaram crescimento acima de 10 anos, com destaque para o Oriente Mdio e o Norte da frica que conseguiram, at 2002, prolongar em 16 anos a vida mdia do cidado. Isso representa um acrscimo de 1 ano de vida para a populao a cada 2 anos. Na outra ponta, destaque negativo para a frica Sub-saariana que, aps crescentes ganhos at a dcada de 1990, viu o processo de aumento da longevidade reverter-se at a expectativa de vida da populao diminuir aos nveis da dcada de 1970. Dentre os principais fatores que podem explicar esse fenmeno esto as guerras civis entre grupos tnicos antagnicos e a epidemia de AIDS. A rpida mudana do padro demogrfico constitui, sem dvida, uma das mais importantes transformaes sociais recentes com amplas conseqncias para as polticas pblicas, especialmente no setor previdencirio e de sade. Uma populao proporcionalmente mais velha tem maiores gastos com sade. O grfico seguinte resultado de um estudo realizado pela Enepri - European Network of Economic Policy Research Institute (2005) e apresenta dados para gastos com sade por grupos de idade para o conjunto de 15 pases da Unio Europia. O estudo dividiu os custos em sade em dois tipos: a) cuidados curativos: custos associados a atividades de tratamento; b) cuidados de longo prazo: gastos com atividades requeridas para ajudar pessoas a realizar as tarefas bsicas da vida por estarem comprometidas por alguma deficincia ou doena grave. Os grficos a seguir apresentam o resultado do estudo.
O grfico surpreende com a Amrica Latina apresentando expectativa de vida maior que outras regies. No entanto, nas consolidaes do banco mundial, a Amrica do Norte no aparece na anlise e a Europa foi includa num bloco maior, juntamente com pases da sia Central.
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Figura 1.
Gastos com Cuidados Curativos em Paises da Unio Europia, por perfil de idade
Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8)
Figura 2.
Gastos com Sade em Paises da Unio Europia, Cuidados de Longo Prazo, por perfil de idade
Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8)
Enquanto os gastos com tratamentos curativos crescem moderadamente ao longo da vida dos indivduos, os cuidados associados a doenas crnicas so acentuadamente concentra-
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dos nas faixas etrias mais elevadas. Na literatura especializada, parece haver consenso que os gastos desta componente ainda vo crescer em importncia. Alm dos fatores demogrficos, como o envelhecimento populacional outro importante determinante na evoluo dos gastos com sade a rpida evoluo tecnolgica e sua incorporao na rea da sade. 1.2 EVOLUO TECNOLGICA
O progresso tecnolgico um dos importantes drivers do crescimento da atividade de sade no mundo e certamente um dos determinantes do aumento da longevidade que observamos nas ltimas dcadas. Novas tecnologias na rea de sade no se restringem a alguns caros equipamentos, diagnsticos ou teraputicos: englobam toda uma gama de insumos utilizados no diagnstico e tratamento, incluindo frmacos, prteses, rteses, materiais sintticos para as mais variadas finalidades, equipamentos de tecnologia da informao e comunicao, instrumental cirrgico e muitos outros. A velocidade das inovaes na rea de sade neste incio de milnio no tem paralelo com outros momentos da histria da humanidade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que cerca de 50% de todos os avanos teraputicos disponveis hoje em dia no existiam h dez anos. At a inveno da penicilina em 1928, pode-se dizer que o impacto mdico-tecnolgico na reduo da mortalidade era pequeno. Desde ento, tornou-se possvel prevenir e tratar diversas enfermidades, cujo desfecho era freqentemente fatal: tuberculose, poliomielite, sarampo, gastroenterites e pneumopatias na infncia, entre muitas outras. Diferentemente de outros setores da economia, a introduo de novas tecnologias, embora permita significativa melhora na sade das pessoas, nem sempre agregam ganhos de escala ao sistema. Grfico III. Nmero de Ressonncias Magnticas por 1 milho de Habitantes
18,0 16,0 por 1 milho de habitantes 14,0 12,0

Frana Austrlia Canad
10,0
Alemanha
8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1990 1995 2000 2004
Islndia Itlia Coria do Sul
Fonte: OECD Health Data 2006
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Alm disso, a obsolescncia na rea mdica tende a ocorrer em horizontes de tempo muito inferiores obsolescncia funcional dos equipamentos. Se esta ltima foi tomada como base para a deciso de custo efetividade poca de introduo da inovao anterior, ento advm depreciaes no projetadas, prejuzos e dificuldades de caixa que, por sua vez, induziro prticas condenveis de utilizao forada. Boddenheimer (2005) comenta estudos realizados nos EUA que mostram haver uso excessivo e inapropriado de inovaes tecnolgicas na rea de sade. A grande questo no a incorporao tecnolgica em si, mas como esse processo deve ser avaliado e incorporado. Mesmo o conceito de custo-efetividade motivo de debate, uma vez que envolve critrios e valores de ordem tica e moral. Pases como o Canad e o Reino Unido esto apresentando solues inovadoras para avaliar e controlar o processo de incorporao tecnolgica na rea de sade, utilizando o instrumento de agncias reguladoras financiadas pelo poder pblico, mas independentes. Em alguns estudos realizados em reas especficas de aplicao, Cutler e McClellan (2001) examinaram os impactos da mudana tecnolgica no tratamento de cinco enfermidades (ataques cardacos, baixo peso em recm nascidos, depresso, catarata e cncer de mama) para determinar se os benefcios do crescimento dos gastos superam os custos. Utilizando como premissa que um ano adicional na vida de um paciente equivale a US$ 100.000, eles demonstraram que, para 4 dos 5 procedimentos avaliados, os benefcios superaram os custos, enquanto em apenas um (cncer de mama) os custos e os benefcios foram aproximadamente os mesmos. Entretanto, a questo central no exatamente a da avaliao de custo-efetividade e de suas discutveis premissas sobre o valor atribudo, por exemplo, aos chamados anos de vida saudvel. O problema, como coloca o Prof. Gafni, do Center of Health Econmics and Policy Analysis do Canad (Gafni e Birch 1993), que mesmo em situaes onde se comprove o resultado favorvel da anlise custo-efetividade de um procedimento, a introduo da tecnologia pode estar limitada pela escassez de recursos da sociedade. Atualmente, as estatsticas parecem mostrar que as sociedades dos mais diversos pases e culturas continuam valorizando a introduo de tecnologias em sade porque percebem que os benefcios compensam os custos. Porm, o impacto da incorporao tecnolgica nos custos e, conseqentemente, na sustentabilidade dos sistemas financeiros que os atendem, no parece estar bem compreendido. Pode-se estar criando uma situao de desequilbrio e de transferncia de grandes nus s futuras geraes.
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ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE SADE
Os sistemas de sade, privados e pblicos, desenvolveram-se em paralelo ao processo de industrializao e a urbanizao da sociedade. Esse ambiente proporcionou a aprovao de leis de seguridade social, inclusive os servios de ateno sade, inspiradas no pioneiro modelo alemo institudo por Bismarck no final do sculo XIX. Antes do processo de industrializao, boa parte do atendimento mdico era prestada por instituies religiosas, atuando em circunstncias locais. Talvez os pioneiros na organizao abrangente de redes e sistemas de sade tenham sido os militares. Aos governos cabia prioritariamente o papel de cuidar dos problemas sanitrios advindos da urbanizao. Aps a implantao da seguridade social, a assistncia mdica comeou a ser organizada tambm por empresas privadas e governos, em propores variadas. Alm das funes diretas de prestador de servios de sade, aos governos, normalmente, eram reservadas as funes de formulao de polticas de sade e a proteo da populao contra epidemias, funes normalmente no exercidas pela iniciativa privada. Desde a criao dos primeiros sistemas de sade modernos, nos primrdios do sculo XX, os formuladores de polticas tentam responder s demandas da sociedade, atendendo a princpios como ampliao do acesso, eqidade, diversidade e liberdade de escolha. A organizao do sistema de sade, bem como o nvel de interveno governamental e de outros agentes, deve levar em considerao as particularidades de cada nao e a relevncia para a poltica da sade de fatores como: a economia, a situao poltica e a viso cultural, variveis que se influenciam mutuamente. A condio scio-econmico-cultural dos pases afeta tanto a demanda quanto a oferta de servios de sade. Alguns trabalhos buscam qualificar a organizao dos sistemas de sade em dimenses como o nvel de desenvolvimento econmico e as polticas de sade em relao a interveno dos agentes (Roemer, 1991), enquanto outros procuram identificar as relaes entre os indivduos e potenciais pacientes, terceiros pagadores e provedores de servio de sade (Benedict, HPCG). A seguir, vamos discutir como se organizam sistemas de sade em diversos pases, identificando semelhanas entre os tipos de organizao, estrutura do servio de atendimento sade e a soluo de financiamento encontrada. Em futura publicao, apresentaremos um breve resumo sobre a estrutura do atendimento sade em vrios pases. 2.1 MODELOS DE FINANCIAMENTO DA ASSISTNCIA SADE
Para facilitar a anlise dos vrios sistemas de sade existentes no mundo, vamos descrever alguns sistemas paradigmticos. Como se ver, apenas excepcionalmente um pas adota integral e exclusivamente um desses paradigmas. Os estudiosos do setor costumam caracterizar os modelos de financiamento aos servios de ateno sade a partir das idias originrias da Europa, primeiro com Bismarck4, depois com Beveridge5.
Otto von Bismarck (1815 1898) chanceler alemo que impulsionou a legislao social no final do sculo XIX
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Como vimos, as presses de custo em sade constituem-se em questes desafiadoras em praticamente todos os pases. A anlise da organizao de sistemas de sade deve sempre vislumbrar o efeito das vrias alternativas organizacionais sobre as finanas e indicadores de sade. A operao de servios de sade apresenta uma particularidade relevante frente a outras formas de organizao comercial, que a figura do terceiro pagador. Trata-se da situao em que, entre o comprador (usurio de servios) e o vendedor (prestador de servio), existe uma terceira figura, o agente financiador, que paga a conta. Esse agente denominado terceiro pagador e pode ser um ente governamental, uma empresa seguradora ou operadora de plano de sade. Nesse contexto o comprador e o vendedor tm poucos incentivos para racionalizar o uso dos servios. Por outro lado, o usurio tambm tem pouca capacidade de julgar se os servios que lhe so prestados so adequados, muitas vezes confundindo sofisticao com qualidade. Alm do mais, por no pagar diretamente a conta, pode preferir no se envolver neste tipo de questionamento. Segundo Evans R (2002), os sistemas de financiamento sade podem ser representados por um perfil de acordo com os valores relativos dos parmetros da seguinte frmula: TF + SI + UC + PI = P x Q = W x Z Onde: TF: a frao das receitas arrecadadas por impostos e contribuies gerais dedicada sade SI: o valor arrecadado pela seguridade social dedicado sade UC: gastos diretos do consumidor dedicados sade PI: prmios de seguro privado P: um vetor que mede a mdia de preos por servio de sade Q: um vetor que mede a mdia de utilizao de cada servio de sade Z: um vetor com as quantidades de recursos utilizadas para oferecer os servios de sade W: um vetor com as mdias de preo desses recursos A maioria dos pases apresenta mais de uma forma de financiamento, podendo apresentar um sistema com um mix das quatro fontes apresentadas. Sistemas onde as propores somadas de TF e SI sejam elevadas so de financiamento pblico. No caso de prevalecer a soma entre UC e PI, so caracterizados como de financiamento privado. O produto (P x Q) representa o valor total dos gastos com sade sob a tica dos preos dos servios prestados. Esse produto iguala-se em valor ao produto (W x Z) que representa a tica do consumo de recursos e seus custos. Cabe estudar se diferentes arranjos entre os mecanismos de financiamento, expostos do lado esquerdo da equao, tm o mrito de induzir maior eficincia do sistema pela diminuio dos produtos do lado direito, seja por incentivar a reduo do consumo excessivo, seja pelo barateamento de custos unitrios ou ainda pela melhor alocao dos recursos.
Baseado nas idias de Sir William Beveridge, parlamentar britnico cujas idias foram responsveis pelas polticas de Welfare State aps a Segunda Guerra Mundial
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2.1.1
CONTRIBUIES SALARIAIS (SEGURIDADE SOCIAL)
O financiamento sade atravs da chamada seguridade social teve sua origem na Alemanha durante o governo de Bismarck. Em seu incio, era articulado pela lgica expressa na seguinte frase: a sade pela necessidade, a previdncia pela condio de trabalho e a assistncia pela incapacidade. Segundo Normand e Busse (2002) o paradigma da assistncia sade baseado na seguridade social tem duas caractersticas principais: a) segurados pagam contribuies regulares, normalmente com base no salrio; b) entidades independentes, ou quase-pblicas, administram os recursos dos denominados Fundos de Doena. Essas duas caractersticas apresentam-se dentro de limitaes e adaptaes conforme o pas onde esse sistema encontrado. No sistema francs as contribuies so arrecadadas com base na renda da populao, enquanto no sistema suo, seguradoras privadas podem administrar os Fundos de Doena. Os autores tambm definem a seguridade social como um sistema de fundos mandatrios estabelecidos por lei para obter prestao de servios de sade atravs de um seguro estatutrio de terceiro pagador, atravs de contribuies ou prmios no relacionados com o risco, parte de outros sistemas legais de impostos e contribuies. Um sistema bismarckiano rgido pode causar excluso de indivduos mais pobres ou desempregados, como parece ocorrer na Turquia e na ndia. Este caso tambm ocorreu na Alemanha aps a unificao, quando os ndices de desemprego alcanaram nveis recordes no ps-guerra. Nesse caso, o governo alemo promoveu a incluso de pobres e desempregados no sistema de sade, gerando conflitos sociais entre a populao contribuinte e os no contribuintes. Em alguns pases os indivduos podem escolher livremente a empresa seguradora ou o Fundo de Doena, como na Alemanha, Grcia e Sua. Porm, isso no ocorre no Japo e Turquia onde cada grupo de indivduos coberto por um fundo pr-determinado. Como as contribuies so descontadas diretamente dos salrios dos indivduos e com destinao estabelecida, existe mais liberdade para o acesso ao servio e normalmente o prprio paciente escolhe o prestador de servio. Sendo o embrio dos sistemas de sade modernos, muitos pases ainda permanecem nesse sistema como Alemanha, Frana, Argentina e Sua ou em pases onde essa forma de financiamento mantm uma importante participao (a exemplo de Mxico, Chile e Espanha), apesar de no ser o principal agente financiador: Mxico, Chile e Espanha.
2.1.2
IMPOSTOS E CONTRIBUIES GERAIS
Os sistemas de sade financiados por impostos gerais so conhecidos como modelos beveridgeanos, onde sistemas de sade centralizados ofereceriam servios mdicos vitais gratuitamente a toda a populao de forma igualitria. O recolhimento dos recursos via impostos realizado normalmente por um rgo governamental que posteriormente repassa os recursos para os sistemas de sade que os distribuem de acordo com um plano oramentrio pr-definido e polticas de sade j estabelecidas. No Reino Unido, o sistema de sade totalmente centralizado e a responsabilidade e a administrao do sistema feita pelo governo central. J no Canad, o sistema descentra-
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lizado de forma que, com alguns repasses do governo central, a responsabilidade pelo custeio e pela organizao do sistema de sade de cada provncia do prprio governo provincial. O grau de controle da populao sobre a utilizao dos recursos destinados sade varia bastante. Em pases como a Austrlia, onde existe um imposto especfico para a sade, existe maior controle sobre os recursos captados. A populao pode aferir com mais clareza a eficincia da alocao desses recursos. J em sistemas tributrios no vinculados, como o brasileiro, parece difcil que a populao compreenda as implicaes de alocaes oramentrias sobre a cadeia produtiva da sade e, conseqentemente, medir a eficincia do sistema. Em tese, os sistemas de sade financiados por impostos gerais devem exercer a funo de provedor universal a toda a populao. Entretanto, nem sempre se garante o acesso de fato a toda populao. Este pode ser o caso de vrios pases da Amrica Latina, onde as populaes mais pobres e isoladas vivem margem do sistema de sade. Nos Estados Unidos, o sistema pblico de sade tambm s atende a uma parte da populao, deixando cerca de 60 % da populao sob a guarda de sistemas privados e uma significativa parcela (45 milhes, ou cerca de 17%) sem garantia de acesso6 (US Census Bureau, 2005). Embora tendam a promover a eqidade, os sistemas de financiamento sade beveridgeanos no garantem que o sistema de sade atenda aos indivduos de forma igualitria. Como os recursos so alocados anteriormente aos eventos, os sistemas de sade baseados em impostos podem limitar a realizao de procedimentos conforme a disponibilidade oramentria, o que acaba gerando filas de atendimento. Em alguns pases, como no Reino Unido e no Canad, onde esses sistemas so predominantes, as populaes de mais alta renda optam por seguros privados para evitar as filas do sistema pblico e obter servios de internao com maior grau de conforto. Tambm em pases onde o sistema pblico considerado ineficiente pela populao, como no caso do Mxico, muitas famlias acabam por no utilizar o sistema pblico, demandando boa parte dos servios diretamente dos provedores. Nos sistemas beveridgeanos, os servios podem ser oferecidos tanto por prestadores privados quanto pblicos. Dentre alguns pases cuja principal prtica de financiamento sade so os impostos gerais temos: Canad, Finlndia, Sucia, Reino Unido e Brasil, este ltimo tambm com significativa parcela privada.
Essa parcela da populao americana de 45 milhes de pessoas, embora formalmente classificada como uninsured, acaba recorrendo, sobretudo em casos de urgncia e emergncia, a hospitais que fazem parte da chamada Safety Net. Trata-se de um vasto grupo de hospitais que funcionam como ltimo recurso a que essa parcela da populao pode se valer. Esses hospitais acabam de alguma forma sendo remunerados, ainda que parcialmente, atravs de fundos governamentais (Disproportionate Share Hospital Funds) de compensao por servios voltados populao vulnervel (Mechanic, 2004). Embora essa populao possa eventualmente valer-se dos servios da Safety Net, de qualquer maneira, no h a eles garantia de acesso, quer seja atravs de planos pblicos ou privados.
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2.1.3
SEGUROS E PLANOS PRIVADOS
Os seguros e planos privados so contribuies voluntrias feitas pelos prprios indivduos, ou por seus empregadores, para obteno eventual de servios de assistncia sade. A administrao desses recursos pode ser realizada por empresas, com ou sem fins lucrativos, e normalmente atuam em conjunto com uma rede privada de prestadores de servios. Em alguns pases, especialmente na Europa, no se atribui importncia, ou necessidade, a esse sistema. Em outros, a sade privada um dos pilares do sistema de sade. Nos Estados Unidos, Holanda e Alemanha, a sade privada uma fonte de cobertura primria para grupos da populao sem acesso ao sistema pblico. Nos Estados Unidos o sistema pblico oferecido pelo Medicare e Medicaid para grupos restritos de idosos, deficientes e populao de baixa renda, sendo 60% da populao atendida pela sade privada. Na Holanda, quase 30% da populao, aqueles com mais alta renda, no era atendida pela sade pblica. Como alternativa, a maioria das pessoas dessa classe de renda comprava seguro de sade privado. Na Alemanha, a populao acima de certa renda pode optar por no participar do sistema pblico e ento costuma adotar um plano privado. Na Austrlia, Irlanda, Nova Zelndia e Reino Unido, o sistema privado opera paralelamente ao sistema pblico, duplicando o servio de atendimento pblico universal. Quase metade dos australianos e irlandeses possuem um plano de sade privado. A sade privada em alguns pases tem um importante papel para complementar o financiamento pblico da sade, cobrindo os custos de co-pagamentos, como no caso da Frana onde 90% da populao tem esse tipo de cobertura. Nos Estados Unidos, indivduos elegveis pelo Medicare (pessoas com mais de 65 anos) podem comprar seguros privados para cobrir os co-pagamentos e outros servios que o atendimento pblico no oferece. Em muitos pases da Europa, a sade privada tem funo suplementar para financiar bens e servios que so excludos da cobertura pblica. No Canad, 65% da populao possui algum plano suplementar de sade privada, nas provncias onde so permitidas a comercializao desse produto. Na Holanda, quase toda a populao coberta pelo seguro social possui um plano privado suplementar. Na Sua, 80% da populao suplementa o plano mandatrio com um plano privado voluntrio. Em alguns pases, os servios de sade financiados por planos privados so prestados pelos mesmos provedores dos servios pblicos. Em outros, como no caso do Brasil, o atendimento realizado majoritariamente por uma rede referenciada ou por prestadores autnomos privados. O seguro voluntrio limitado pela capacidade de pagar do indivduo ou de seu patrocinador. O valor do prmio, por sua vez, decorre de clculos atuariais e dos custos estimados da assistncia mdica. Em pases como a Austrlia os prmios no so determinados a partir dos riscos individuais. J nos Estados Unidos e na Sua, o sistema permite a discriminao por perfis de risco. Nos planos voluntrios, o indivduo possui maior poder para controlar e exigir qualidade dos servios prestados, mesmo em uma atividade caracterizada pela figura do terceiro pagador. Os indivduos tambm possuem maior liberdade para escolher quem ser o prestador do servio mdico. Esses benefcios, por outro lado, acabam por se traduzirem em incentivo ao uso perdulrio de recursos, o que acaba gerando presses de custos para todo
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o sistema. Adiante, discutiremos mecanismos que vm sendo estudados para conter as presses de custos. Sendo um setor sujeito a inmeras das chamadas imperfeies de mercado, dentre as quais citamos a assimetria de informao e a figura do terceiro pagador, vrios pases adotaram a soluo de constituir uma agncia reguladora do setor de sade suplementar. O grau de interveno dessas agncias, entretanto, varia bastante. Nos Estados Unidos, a regulao atinge profundidade variada: h estados em que o governo no interfere e a regulao segue acordos entre operadoras, prestadoras e empresas contratantes de seguro sade para seus empregados; em outros casos, como nos planos do Medicare-Gap a regulao bastante profunda. Na Austrlia, o setor fortemente regulado. Na Rssia e no Mxico o setor praticamente no sofre intervenes regulatrias.
2.1.4
GASTOS DIRETOS DA POPULAO
Os gastos em sade diretamente pagos pelos usurios aos provedores a nica forma de financiamento que no envolve a figura do terceiro pagador. A ausncia de um terceiro pagador cria incentivos para que o usurio seja mais criterioso no gasto com o seu dinheiro. Da mesma maneira, o usurio tambm tende a controlar a qualidade dos servios prestados. Por outro lado, o sistema no protege o indivduo dos riscos normais envolvidos com a ateno sade. O risco individual desse tipo de sistema considerado inaceitvel para a grande maioria das pessoas. Desta forma, parece que em qualquer sociedade organizada do mundo atual, existe um mecanismo que garanta um nvel mnimo de cobertura, seja pelo governo, seja por planos de sade, de forma que os eventos catastrficos ao nvel familiar sejam isentos do pagamento direto do usurio ao prestador. Nos pases mais desenvolvidos, os gastos pagos diretamente so, em sua maioria, servios no cobertos pelos sistemas de sade organizados, como cirurgias cosmticas, uma gama de medicamentos (j que mesmo pases desenvolvidos garantem cobertura diretamente a uma srie de medicamentos) e co-pagamentos de servios. Em pases menos desenvolvidos e de grande desigualdade social, a falta de estrutura dos sistemas de sade obriga a populao a pagar diretamente pelos servios aos prestadores privados. Tal parece ser o caso da ndia e Mxico. Em alguns casos, como na Grcia, os gastos no cobertos pelo sistema de seguridade so realizados pelos prprios indivduos e parece existir uma resistncia cultural para a implementao de planos suplementares. 2.2 MTODOS DE PAGAMENTO A PRESTADORES
Nas sees anteriores discutimos o papel dos agentes financiadores dentro do sistema de sade de acordo com a organizao do sistema. Nesta seo discutiremos a forma como os prestadores7 so remunerados em cada tipo de sistema e incentivos correspondentes.
A palavra provedor designa os agentes prestadores do servio de assistncia mdica como: hospitais, clnicas, laboratrio e mdicos.
7
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2.2.1
MECANISMOS DE PAGAMENTO E INCENTIVOS
Mecanismo a maneira como se denomina o tipo de contrato entre dois ou mais atores do sistema de sade paciente, provedor, pagador. Mecanismos de pagamento devem objetivar incentivos especficos para a prestao de servios de sade e/ou para a minimizao de risco de comportamento oportunista. Dependendo de como os mecanismos de pagamento so usados, podem exacerbar diferenas entre os objetivos dos atores do sistema ou oferecer meios para que os diferentes objetivos se alinhem e haja menos conflito. O quadro a seguir resume as caractersticas de alguns mecanismos de pagamento dos operadores, pblico ou privado, ao provedor. Embora deva existir um sem-nmero de outros mecanismos de incentivos ainda no bem estudados, o exame desses casos suficiente para compreender os riscos de um sistema de pagamento mal estruturado entre operadores e prestadores. A definio do mtodo de pagamento leva em conta a especificao de quando os valores da remunerao so estabelecidos; antes ou depois da prestao de servio. Quando os valores para a remunerao de um atendimento sade so acordados antes da prestao de servios, refere-se a pagamento prospectivo. Pagamentos prospectivos, incluindo baseados por caso (comumente chamados de pacotes) ou pagamento por capitao, geram incentivos para aumento de eficincia porque o provedor assume riscos financeiros mais altos, pois ser remunerado um montante pr-estabelecido, independentemente da composio de fato do servio prestado. Quando a remunerao estabelecida durante ou depois da prestao do servio de sade, refere-se a pagamento retrospectivo, ou reembolso baseado em custo, e conhecido por ser estimulador da elevao dos custos, em vez de contentor. Fee-for-service o mecanismo exemplo-tpico de remunerao retrospectiva.
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Quadro 1. Mtodos de pagamentos a prestadores e incentivos criados

Mtodo de pagamento Oramento por item Unidade de servio Oramento por categorias funcionais Pagamento Incentivos Prospectivo ou Retrospectivo Ambos
Pouca flexibilidade no uso dos recursos Controle de custos totais No incentiva melhoras de produtividade Algumas vezes resulta em racionamento Nvel de gastos determinado arbitrariamente Poderia melhorar se atrelado performance Itens fora do escopo podem ser pagos por cost-shifting Racionamento pode ocorrer Incentiva a sub-oferta Fortes incentivos eficincia podem levar prestadores a sacrificar qualidade Pode ocorrer racionamento Melhora continuidade de tratamentos Incentiva reduo do custo por caso, mas aumenta nmero de casos (se preo por caso for maior que custo marginal) Incentiva eficincia no tratamento por caso Incentiva reduo servios por dia mas aumenta permanncia (se preo por dia for maior que custo marginal) Incentiva aumento das unidades de servio por caso ou por dia
Oramentao global
Oramento por entidade ou instalao prestadora
Prospectivos
Capitao
Per capita, nmero de pessoas designadas ao prestador
Prospectivos
Baseado em caso
Caso ou episdio
Prospectivos
Per diem
Por dia
Prospectivos
Fee-for-service
Por unidade de servio
Retrospectivos
Fonte: Maceira (1998 pg 5).
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Do exame das observaes tabuladas, talvez seja possvel concluir que um mecanismo ainda muito tradicionalmente usado (fee for service) seja o menos adequado se desejamos incentivar o controle do aumento de custos. Outros mecanismos apresentam tambm srias deficincias nesse sentido, mas a literatura est apontando como possvel conjugar cada um desses mecanismos com medidas adicionais de controle, de metas e de competio, para gerar a eficincia e a conteno de custos desejada. Segundo Maceira et al (1998), alteraes nos mecanismos de pagamento provocam um realinhamento no modo de atender e prestar os servios de sade, alterando a alocao de riscos, a tendncia especializao ou ateno generalista, o equilbrio competitivo entre membros de mesmas categorias ou de diferentes posies na cadeia da sade, alm de afetar o nvel de integrao. Essas alteraes, evidentemente, vo afetar a ateno sade e o ambiente em que ela se processa. Ao mesmo tempo, diferentes condies no setor de sade afetam a efetividade dos mecanismos de incentivo imaginados. Esse autor considera que pases europeus estejam escolhendo combinar vrios mtodos de pagamento a prestadores com foco na eficincia. De certa forma, para esses pases, os principais objetivos sugeridos pela OMS de um mecanismo de pagamento em um sistema de sade, j esto atendidos, faltando perseguir a produtividade. A ttulo de informao, a OMS sugere que alm da eficincia, o mecanismo de pagamento incentive a qualidade, a acessibilidade, a escolha do prestador pelo paciente e seja fcil de implementar. Em 10 dos 16 pases europeus considerados, a tendncia observada por ele foi a de introduzir mecanismos de oramento global por instituio (hospital) e controle de custos para o pagamento de internaes. Estudos estatsticos (Cole et al, 1994) tentaram medir os efeitos das alteraes de fee-forservice para capitao. Comparativamente ao grupo de controle, houve significativa reduo do nmero de dias de hospitalizao sem diferenas significativas nas medidas de qualidade dos resultados de sade. Outros estudos comprovaram que esses efeitos so praticamente independentes da categoria de tratamento (diagnosis related group). Em estudo emprico de modelao econmica, Ellis e McGuire (1986) sugerem que uma forma mista de reembolso, que combine tanto elementos de pagamento prospectivo quanto retrospectivo, pode ser a melhor alternativa para atingir um balano entre os objetivos dos atores envolvidos. Em outro artigo deveremos aprofundar a discusso sobre eficincia de mecanismos de pagamento e focalizar o caso das operadoras e prestadoras brasileiras. Para o presente artigo, pareceu-nos interessante mostrar a importncia do tema e indicar pelo menos esse conjunto de iniciativas de conteno de custo no setor, em contrapartida aos fatores j apresentados de induo ao aumento de custos. De fato, estudiosos de economia da sade comeam a questionar se realmente os aumentos de gastos com sade so atribuveis introduo tecnolgica ou se h um fator anterior que induz utilizao perdulria do sistema e prpria introduo tecnolgica inadequada. O fator original, sugerem especialistas como Amy Filkenstein, talvez seja a expanso do sistema com terceiro pagador. inegvel que a introduo de tecnologias causa aumentos de custos: alguns estimam em 65% a parte dos aumentos de custos devidos introduo de tecnologias em sade. Mas mdicos, hospitais e usurios adotam novas tecnologias to livremente, sobretudo porque as empresas de seguro ou os governos que vo pagar pela despesa. Desta forma, parece que o estudo de mecanismos de pagamento e controle que induzam economia de custos no ambiente peculiar da sade foca uma rea de estudos muito promissora.
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2.2.2
PAGAMENTO A HOSPITAIS
Convm classificar os hospitais em 3 categorias: pblicos, privados sem fins lucrativos e privados com fins lucrativos. Os hospitais pblicos so administrados por algum rgo governamental e atendem, em sua maioria, sem cobrar diretamente do paciente pelo servio. Essa organizao hospitalar mais concentrada em pases que utilizam o sistema beveridgeano, tais como Irlanda, Reino Unido e pases Escandinavos. Os hospitais privados sem fins lucrativos so uma caracterstica do sistema de sade holands. Os hospitais privados com fins lucrativos so encontrados em praticamente todo o mundo, mas varia a porcentagem de leitos oferecidos para usurios dos sistemas pblicos e privados. Pases como Frana, Itlia, Brasil e Mxico tm uma forte penetrao de hospitais privados. Nestes casos, h hospitais que so contratados pelo sistema pblico de sade, aqueles que atendem exclusivamente os financiadores privados e aqueles que atendem a ambos. Independentemente da figura jurdica do hospital, estes recebem remunerao atravs de quaisquer dos mecanismos expostos na seo anterior, variando desde a forma menos indutora de conteno de custos, o fee for service, at a forma menos popular e usual entre os hospitais, que seria a capitao.
2.2.3
PAGAMENTO A MDICOS
Tradicionalmente, o mdico v a arte de curar como algo que no deve estar submetido a restries oramentrias, com base no princpio que a vida de um ser humano no tem preo. De modo geral, no prevalece a preocupao com o custo-efetividade dos servios prestados ou solicitados. Nos dias de hoje, em que os servios mdicos podem ser prestados por um especialista ou por um clnico geral, o papel do clnico geral volta a ganhar importncia sobre a tendncia da especializao da medicina. Em muitos sistemas, o clnico geral tem funo de gate keeper agindo como um primeiro filtro de triagem e atendimento no sistema. Alm de prover algum grau de resolutividade, esse profissional direciona e racionaliza a demanda de servios mdicos. Em linhas gerais, o financiamento dos servios mdicos pode ser feito de forma prospectiva, nos quais as tarifas pelos servios so pr-fixadas, como no caso dos salrios e da capitao, ou em modelos nos quais o valor da conta estabelecido aps a prestao dos servios, so os caso do fee for service ou pagamento por pacote (nesses caso, embora o valor total do pacote seja estabelecido prospectivamente, isto , antes da prestao de servio, o mdico s receber a remunerao efetivamente aps a prestao). Em pases com sistema de sade baseado em seguridade social, como Alemanha e Frana, os mdicos so autnomos e trabalham por contrato, enquanto nos sistemas nacionais de sade os mdicos tanto podem ser autnomos (Reino Unido), como assalariados (Finlndia e Portugal). O quadro a seguir resume algumas caractersticas da forma de contratao do clnico geral em alguns pases da Europa. A anlise consiste em comparar se os profissionais so assalariados ou independentes e a forma como eles so remunerados. O quadro tambm indica a presena de medidas de eficincia a ateno a sade, se o mdico tem sua prpria lista de
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pacientes e se existe alguma funo de gatekeeping. Na primeira coluna tambm aparece a forma de financiamento predominante praticada no pas. Quadro 2. Caractersticas do servio de clnico geral por tipo de sistema de sade
Pases % CG autnomos 100 2 30 25 98 58 1 4 1 99 99 97 97 100 91 98 93 99 Forma de pagamento* Lista Pessoal Sim No No No Sim No Sim Sim No Sim No No No No Sim No Sim No Gatekeeping Sim No No Sim Sim Sim Sim Sim No Sim No No No No Sim No Sim No
Dinamarca Finlndia Sistema de Sade Nacional Grcia Islndia Itlia Noruega Portugal Espanha Sucia Reino Unido ustria Blgica Seguridade social Frana Alemanha Irlanda Luxemburgo Holanda Sua
Capitao + fee for service Salrio Salrio (se autnomo fee for service + capitao) Salrio + fee for service (se autnomo fee for service + capitao) Capitao Fee for service (se assalariado, salrio) Salrio Salrio Salrio Captao + fee for service Fee for service Fee for service Fee for service Fee for service Capitao Fee for service Capitao + fee for service Fee for service
* Predomnio de uma forma de pagamento: se superior a 25%, porm inferior a 50% existe mais de uma forma predominante Nota do autor: preciso destacar que o quadro foi consolidado em 2002 com base em referncia e estudos anteriores a essa data, e pode ter sofrido alguma alterao no decorrer do perodo. Fonte: Groenewegen (2002, pg. p205)
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AVALIAO E COMPARAO DE SISTEMAS INTERNACIONAIS DE SADE
Este captulo dedicado anlise comparada de sistemas de sade encontrados ao redor do mundo. Iniciamos mostrando um resumo da situao em diversos pases e depois apresentamos anlises apoiadas em mtodos quantitativos. Deve-se reconhecer que no razovel esperar construir um benchmark consensual de sistema de sade, dada a complexidade dos fatores intervenientes no tema. Entretanto, ensinamentos importantes podem ser extrados da aplicao desses mtodos e das anlises de seus resultados. 3.1 QUADRO SITUACIONAL
Nesta seo, apresentamos uma consolidao comparativa das principais caractersticas dos sistemas de sade de pases selecionados. A seleo de pases obedeceu ao critrio da confiabilidade de dados e informaes e da importncia potencial para a anlise do caso brasileiro. Os quadros foram apresentados para facilitar a comparao entre sistemas de pases de condies scio-econmicas similares. Quadro 3. Caractersticas gerais dos sistemas de sade Parte I - Pases de alta renda
Caractersticas EUA Tipo predominante Empresarial perde sistema missivo ou pluralista de mercado Acesso Segmentado Fonte dos recursos 66% privados Frana Seguro pblico ou pluralista solidrio Canad Seguro nacional Reino Unido Servio nacional
Universal 76% pblicos (seguridade) Oramento e por Modalidade de Multiplicidade de pagamento arranjos, com muito servios (hospitais pblicos) e pagafee for service e mento por servios DRG (consultas e setor privado) Ministrio da SaRegulao Federal seguro de; Agncias regi(Medicare); Estadual assistncia onais (Medicaid) Seguros privados (Managed care) Fragmentao, Organizao / Fragmentao, multiplicidade de prestao multiplicidade de prestadores arranjos Porta de entrada Consultrios sem Consultrios com vnculo obrigatrio vnculo obrigatrio Problemas / ten- Desigualdades, Custos elevados, dncias custos elevados pouca preveno Integrao, controle e avaliao
Universal 70% pblicos (fiscais) Oramento e salrio (hospitais pblicos) por servios nos consultrios
Federal com gesto provincial; regionalizao em Quebec.
Organizao de redes no Quebec Consultrios sem vnculo obrigatrio Dificuldades de acesso Integrao, avaliao
Universal 83% pblicos (fiscais) Oramento e salrio (hospitais pblicos) lista de pacientes com complementos para generalistas Departamento de sade / Direo do NHS; gesto distrital com Primary Care Trusts na Inglaterra. Regies / Distritos
Consultrios com vnculo obrigatrio Dificuldades de acesso Integrao, avaliao, investimentos
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Quadro 4. Caractersticas gerais dos sistemas de servios Parte II - Pases de baixa renda
Caractersticas Tipos predominantes de sistema Colmbia Sistema geral de seguridade social em sade (SGSSS) Plano obrigatrio de sade (POS) Brasil Sistema nico de sade (SUS) Sistema de ateno mdica supletiva (SAMS ou SS sade suplementar) Universalizao com segmentao 75% SUS 25% SS Impostos, seguros privados e pagamentos diretos Argentina Seguros pblicos (Obras Sociais) e seguros privados. Plano mdico obrigatrio (PMO) Chile Sistema nacional de servios de sade Seguros privados (Isapre). Sistema geral de garantias explcitas (Auge) Universalizao com segmentao 20% Isapre
Acesso / cobertura
Segmentado, ainda sem universalizao 30% contributivo e 26% subsidiado Contribuies, impostos e pagamentos diretos
Financiamento
Regulao / gesto Ministrio da sade Ministrio da Sa/ Superintendncia de com gesto municipal nacional Competio regulada Organizao / prestao Empresas promotoras de sade (EPS) Mix pblico-privado (Agncia Nacional de Sade Suplementar) Rede pblica com APS* na porta de entrada / integralidade Mix pblico-privado Diversidade de prestadores com especializao na sade supletiva Diferenas de qualidade nos subsistemas pblico e privado. Estratgia de sade da famlia
Segmentado: 50% Obras sociales 46% Hospitais pblicos Contribuies, impostos, seguros privados e pagamentos diretos Ministrio da sade, descentralizao para provncias.
Contribuies (pblico, privado) impostos e pagamentos diretos Ministrio da sade, descentralizao para regies.
APS em alguns municpios
APS nos servios municipais
Mix pblico-privado Mix pblico-privado
Problemas / tendncias
Brecha de cobertura com aumento de custos
Segmentao / pouca integrao
Desigualdade. Recuperao da capacidade instalada e da legitimidade do setor pblico. Integrao e eqidade.
*APS: Ateno primria sade Fonte: Unifesp/EPM 2006.
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A seguir vamos examinar algumas anlises quantitativas sobre a eficincia dos sistemas de sade de vrios pases. 3.2 AVALIAO COMPARADA FEITA PELA OMS
A iniciativa mais notria de avaliao e comparao de sistemas internacionais de sade foi tomada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), que publicou os achados de seu levantamento em junho de 2000, atravs do World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance. Foi a primeira iniciativa formal e de larga divulgao de que se tem notcia de avaliao de sistemas de sade, considerando 191 pases membros da OMS. Ao desenhar a estrutura de medio de desempenho dos sistemas de sade, a OMS abriu fronteiras metodolgicas pois empregou tcnicas nunca antes testadas. No entender da OMS, um bom sistema de sade vai refletir em boa sade da populao. Para medir o nvel geral de sade da populao, a OMS optou por usar o indicador DALE (disability-adjusted life expectancy). Esse indicador tem a vantagem de ter comparabilidade com expectativa de vida e prontamente comparvel entre diferentes populaes (OMS, 2000). Ms condies de sade reduzem a expectativa de vida saudvel entre 5 a 11 anos para os 191 pases estudados pela OMS. A metodologia de avaliao dos sistemas usada pela OMS, contudo, contempla outros indicadores alm de nvel geral de sade da populao. So eles: disparidades de sade dentro da populao, nvel geral de responsividade do sistema, distribuio da assistncia entre grupos de diferentes situaes econmicas, incluindo a percepo de servio, e justia na distribuio da carga financeira entre a populao. Por usar um indicador que combina 5 diferentes dimenses, algumas concluses acabam sendo intrigantes. Os Estados Unidos, cujo sistema de sade consome a parcela mais expressiva do prprio PIB e tambm despontam em primeiro lugar no quesito responsividade, terminam na 37 colocao no ranking geral, j que so pobremente avaliados nas dimenses: justia da distribuio da carga financeira e disparidades de sade dentro da populao. Os 10 primeiros colocados no ranking da OMS so: Frana, Itlia, San Marino, Andorra, Malta, Singapura, Espanha, Om, ustria e Japo. O Reino Unido, que gasta somente cerca de 6% de seu PIB em servios de sade, posiciona-se na 18 colocao. Grande parte dos pases com pior avaliao so os da frica sub-saariana, onde a expectativa de vida baixa, sobretudo em funo de epidemias como a de HIV/AIDS. Na Europa, sistemas de sade em pases mediterrneos como Frana, Itlia e Espanha so melhor avaliados que outros no continente. A Noruega o pas escandinavo mais favoravelmente avaliado, em 11 lugar. Colmbia, Chile, Costa Rica e Cuba so os sistemas que apresentam melhores indicadores entre os da Amrica Latina (22, 33, 36 e 39 posies respectivamente). O sistema do Brasil posiciona-se na 125 colocao, tendo sido um dos mais negativamente avaliados no quesito justia na distribuio da carga financeira. Singapura e Japo so os nicos pases asiticos dentre os 10 sistemas melhor colocados. No Pacfico, a Austrlia est na 32 colocao, enquanto a Nova Zelndia est em 41 lugar.
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No Oriente Mdio, incluindo Norte da frica, muitos pases so positivamente avaliados: Om (8 colocao), Arbia Saudita, Emirados rabes Unidos, Israel e Marrocos (ocupando consecutivamente da 26 29 colocao). As crticas mais contundentes a respeito da metodologia formulada pela OMS referem-se falta de transparncia na elaborao do trabalho, usando definies ambguas e no suficientemente explicadas, e uso de critrios de avaliao de relevncia e cientificidade discutveis (Fundao Oswaldo Cruz Ministrio da Sade, 2000). Por outro lado, os mesmos crticos reconhecem a importncia da iniciativa da OMS ao, pioneira e corajosamente, formularem e implantarem uma metodologia de avaliao e comparao de sistemas de sade. Uma recomendao chave do relatrio da OMS a de que pases aumentem a cobertura a servios de sade maior extenso possvel da populao. A Organizao defende que os mecanismos de pr-pagamentos so melhores para assegurar assistncia sade, seja na forma de seguros, tributos ou seguridade social. 3.3 ANLISES MULTIDIMENSIONAIS DE EFICINCIAS COMPARADAS
O objetivo desta seo apresentar um estudo alternativo para comparar eficincias entre sistemas de sade em vrios pases do mundo, buscando-se identificar eventuais fatores determinantes da maior ou menor eficincia desses sistemas de sade. A metodologia a ser empregada conhecida como Anlise Envoltria de Dados (em ingls, DEA Data Envelopment Analysis) e particularmente apropriada para fazer comparaes de eficincia relativa de diferentes entidades de um gnero comum, alm de estabelecer metas (benchmarks) para as entidades consideradas aqum da fronteira de eficincia. Desta forma, pode-se dizer que uma anlise DEA trata de uma sofisticao dos comuns estudos de benchmark. A idia bsica da metodologia DEA a de que se existe uma unidade A, que a partir de recursos caracterizados por um vetor input x(A), pode produzir um produto, caracterizado por um vetor output y(A), ento todas as demais unidades podem fazer o mesmo se dispuserem das condies expressas em x(A). A metodologia pressupe que, se a natureza do conjunto de inputs de uma outra unidade, B, difere daquela do conjunto de inputs da unidade A, ento preciso encontrar um benchmark vlido para B, o que pode envolver montar um benchmark para B a partir da combinao dos inputs das demais unidades e dos outputs das demais unidades. (Cooper et al., 2000). Por exemplo, suponhamos que estivssemos interessados na eficincia olmpica de vrios pases. Cada pas (unidade avaliada) poderia ser caracterizada como tendo os inputs: renda per capita e tamanho de sua populao, e como output: nmero de medalhas. de se esperar que um pas populoso e de alta renda per capita obtenha muitas medalhas. Uma anlise DEA dessa situao revela que a eficincia olmpica dos EUA bem prxima da eficincia do Uruguai, pois a grande diferena no nmero de medalhas entre esses pases proporcional diferena em renda e tamanho da populao desses dois pases. Neste trabalho, a metodologia DEA foi utilizada na comparao dos sistemas de sade de 23 pases que englobam aproximadamente dois teros da populao mundial. Alm disso, possuem sistemas de assistncia sade administrados de maneira distintas, e variados nveis de desenvolvimento econmico, social, cultural e poltico. O Brasil est includo na amostra.
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3.3.1
DIMENSES DE ANLISE (CRITRIOS)
A primeira etapa da anlise foi dedicada a buscar conjuntos de parmetros que caracterizassem o output e o input para o caso da sade. Sade uma qualidade cuja caracterizao no trivial e cuja mensurao costuma ser feita na forma de alguns poucos indicadores universais, tais como os de sobrevivncia infantil e os de idade mdia da populao. Com relao aos fatores de input, existe uma grande lista de fatores determinantes da sade. Pois a sade de cada indivduo resultante de uma composio das diferentes condies a que ele se sujeita: da cultura em que est inserido economia; da poltica assistencial s condies da infra-estrutura de saneamento. Para conduzir nossa investigao, adotamos conjuntos clssicos de indicadores para output e para input. Os seguintes indicadores foram utilizados: ndice de Gini, um coeficiente desenvolvido pelo estatstico italiano Corrado Gini para medir o grau de concentrao de renda numa populao. Consiste em um nmero entre 0 e 1, onde 0 corresponde completa igualdade de renda (onde todos tm a mesma renda) e 1 corresponde completa desigualdade (onde uma pessoa tem toda a renda, e as demais no tm nada). Dessa forma, o coeficiente (1-Gini) mede a eqidade da distribuio de renda. Gastos com sade como porcentagem do PIB: a soma total de gastos pblicos e gastos privados com sade. medida percentualmente em relao ao PIB. Expectativa de Vida: a projeo da mdia, em anos, da durao de vida um indivduo recm nascido no pas. Taxa de Mortalidade Infantil: o quociente entre nmero de mortes em crianas de idade inferior a 1 ano e o nmero de nascimentos no mesmo perodo, geralmente de um ano. Claramente, quanto menor esse indicador, melhor a condio de sade da populao. Como a metodologia DEA do tipo orientada sada parte do pressuposto que quanto maior o valor da sada melhor ser o resultado da anlise, transformamos a taxa de mortalidade infantil em taxa de sobrevivncia infantil. Os dados foram extrados de publicaes oficiais da OMS e da ONU. Os indicadores utilizados foram submetidos a avaliaes estatsticas para evitar quaisquer vieses.
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Tabela 2. Indicadores utilizados na anlise DEA ordenao por expectativa de vida 05

Eqidade (=1-Gini) 05 Japo Sua Austrlia Itlia Canad Frana Alemanha Holanda Reino Unido Chile Grcia EUA Coria Mxico Argentina China Brasil Peru Turquia Indonsia Rssia ndia frica do Sul 0,751 0,669 0,648 0,727 0,685 0,673 0,700 0,691 0,639 0,429 0,647 0,592 0,684 0,481 0,478 0,597 0,409 0,502 0,585 0,660 0,544 0,622 0,420 Gastos Sade Expectativa Sobrevivncia Expectativa Sobrevivncia PIB 05 de Vida 95 Infantil 95 de Vida 05 Infantil 05 (%) (anos) (por 1,000) (anos) (por 1,000) 7,90 79,50 0,996 81,90 0,997 11,50 77,80 0,994 80,40 0,996 9,50 77,60 0,993 80,20 0,995 8,40 77,30 0,993 80,00 0,995 9,90 77,90 0,994 79,90 0,995 10,10 77,50 0,993 79,40 0,996 11,10 76,20 0,994 78,60 0,996 9,80 77,30 0,994 78,30 0,995 8,00 76,40 0,992 78,30 0,995 6,10 74,10 0,986 78,30 0,992 9,90 77,00 0,992 78,20 0,994 15,20 75,20 0,992 77,30 0,993 5,60 72,20 0,987 76,80 0,996 6,20 71,60 0,967 74,90 0,979 8,90 71,90 0,976 74,30 0,985 5,60 68,10 0,953 71,50 0,965 7,60 66,60 0,957 70,30 0,973 4,40 66,40 0,945 69,80 0,967 7,60 66,10 0,946 68,60 0,958 3,10 62,60 0,941 66,50 0,957 5,60 66,80 0,979 65,40 0,983 4,80 59,50 0,915 63,10 0,932 8,40 62,00 0,954 49,00 0,957
Fonte; World health report 2006 - OMS e Human Development Indicators - ONU.
O grfico a seguir relaciona a evoluo dos indicadores de sade, entre 1995 e 2005 para a Expectativa de Vida de vrios pases.
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Grfico IV.
Evoluo da Expectativa de Vida entre 1995 e 2005 (em anos)

Africa do Sul Russia Grcia Frana Reino Unido Canada EUA Turquia Argentina Alemanha Japao Austrlia Italia Arbia Mexico China India Brasil Indonsia Coria
-15,0
-10,0
-5,0
0,0 Anos
5,0
10,0
Exceto pela frica do Sul e Rssia, todos pases da amostra apresentaram aumento de Expectativa de Vida. A Taxa de Sobrevivncia Infantil um indicador que apresentou melhoria em todos os pases da amostra. No entanto, os valores absolutos em 2005, concernentes, ndia, Indonsia, frica do Sul e Turquia, apresentam-se inaceitveis pelos padres da ONU, como demonstrado no grfico V. O grfico tambm mostra que o Brasil apresenta expectativa de vida em linha com seu indicador de taxa de sobrevivncia infantil, embora relatrios do IBGE indiquem que o nvel de mortalidade por causas externas, inclusive violncia no pas, seja alto. As epidemias na frica do Sul, j comentadas, explicam sua baixa expectativa de vida. Estes indicadores apresentam, naturalmente, certa correlao positiva, ou seja, quanto maior a Taxa de Sobrevivncia Infantil, maior a Expectativa de Vida.
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Grfico V.
Taxa de Sobrevivncia Infantil vs Expectativa de vida (2005)

Inaceitvel Aceitvel
JAP
85,0 80,0 Expectativa de Vida (2005) 75,0

CHI MEX ARG BR A RUS IND CHL EUA COR
70,0 65,0 60,0 55,0
PER TUR IDN
AFS
50,0 45,0 92,0
93,0
94,0
95,0
96,0
97,0
98,0
99,0
100,0
Tx Sobrevivncia Infantil % (2005)
Para comparar os sistemas de sade usando as variveis de input e output descritas, foram aplicados dois modelos DEA, descritos a seguir. Os modelos so do tipo retorno de escala constante e foram aplicados limites aos pesos das variveis, que ditam a importncia relativa de cada input e output.
3.3.2
MODELO DEA- 1
Com este modelo, visamos avaliar a eficincia do sistema de sade de cada pas considerando o quanto se gasta com sade e distribuio de renda como inputs e, como outputs, quanto estes fatores influenciam nas taxas de sobrevivncia infantil e longevidade do pas. Para tanto, utilizaram-se: Variveis de input: o ndice (1-Gini) e os gastos com sade como porcentagem do PIB. Variveis de output: a expectativa de vida e a taxa de sobrevivncia infantil.
No Modelo DEA-1, a hiptese de referncia que alta eqidade e alta porcentagem de gastos em sade proporcionem altas taxas de sobrevivncia infantil e altas expectativas de vida. Os pases mais eficientes sero aqueles que, com relativamente piores eqidades e menores gastos em sade consigam produzir altas taxas de sobrevivncia infantil e expectativa de vida.
3.3.3
MODELOS DEA-2
Neste modelo adotamos, como hiptese de referncia, que os indicadores de sade em 2005 so funo direta das mesmas condies de sade em 1995. A idia de se usar como input os indicadores de sade em 1995 baseada na premissa de que inmeros fatores determinantes da sade, como hbitos alimentares, estilo de vida e outros que possam at incluir fatores genticos prevalentes nas populaes analisadas, possam ser condensados
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nas condies dos indicadores de sade em 1995. A evoluo dos indicadores de sade ao longo do perodo de uma dcada seria ento explicada apenas pela maior ou menor eficincia do sistema de sade do pas. Desta forma, as variveis escolhidas no modelo 2 foram as seguintes: Variveis de input: Expectativa de Vida 1995 e Taxa de Sobrevivncia Infantil 1995. Variveis de output: Expectativa de Vida 2005 e Taxa de Sobrevivncia Infantil 2005.
3.3.4
RESULTADOS
Com o auxlio dos dois modelos, procuramos comparar a eficincia entre pases com caractersticas culturais, scio-econmicas e polticas distintas. No primeiro modelo o foco est no atingimento de bons indicadores de sade em 2005. No segundo, o foco est na melhoria das condies de sade ao longo da dcada 1995-2005. importante notar que neste segundo modelo, os pases que vierem a se destacar sero aqueles que deram um salto nos valores dos indicadores de 1995 para 2005. Esse aspecto importante para medir os efeitos de um sem nmero de fatores, alm dos efeitos de gastos com sade na promoo de melhorias. Por outro lado, um pas que tenha mantido indicadores estveis de sade entre 1995 e 2005, pode apresentar-se ineficiente luz do modelo 2, ainda que apresentasse bons indicadores de sade. De fato, s merece a classificao de ineficiente o pas que tiver desempenho ruim nos dois modelos. Os resultados obtidos com os dois modelos esto mostrados no grfico seguinte. Grfico VI. Resultados das eficincias dos pases nos dois modelos
SUI AUS GRE JAP ITA EUA TUR RU IND CHI COR MEX ARG RUS CHL BRA PER IDN
100,0%
ALE
CAN HOL
97,5%
4
Eficincia Modelo 2
95,0% 92,5%
3
90,0% 87,5% 85,0% 55%
AFS
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
Eficincia Modelo 1
interessante analisarmos os resultados das anlises DEA agrupando os pases da amostra em 4 conjuntos, como apresentado na figura acima.
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No grupo 1 Indonsia, Peru, Chile e Brasil esto includos. Esses quatro pases se destacaram nos dois modelos, ou seja, obtiveram um desempenho bom no Modelo DEA 1 (bons indicadores de sade em se considerando o alto indicador de desigualdade desses pases e o pouco que investem em sade) e um desempenho tambm bom no Modelo DEA 2 (que mede a eficincia na evoluo temporal nos quesitos de sade entre 1995 e 2005). Esses pases apresentaram boas condies relativas de sade, considerando as precrias condies econmicas (esses pases apresentam indicadores de Gini e de gastos com sade muito ruins). O bom resultado no modelo DEA 2 indica que esses pases experimentaram significativas melhorias recentes. O que se percebe pela utilizao da ferramenta DEA para analisar os indicadores e sistemas de sade que os pases menos desenvolvidos, com baixa participao de gastos com sade conseguem indicadores satisfatrios frente ao montante financeiro despendido. Por possurem uma populao proporcionalmente mais jovem, esses pases deveriam incorrer em menores gastos com sade, o que redunda numa aparente eficincia. importante refinarmos a anlise dos pases pertencentes ao grupo 1. A figura seguinte apresenta diagramas retirados de publicao da Diviso Populacional da ONU. interessante observar que os trs pases da Amrica Latina apresentam caractersticas scioeconmicas semelhantes.
Figura 3.
Figura : Diagramas comparando os pases inseridos no grupo 1
Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs / Population Division, 2003.
A Indonsia possui caractersticas diferentes, principalmente na taxa de urbanizao e PIB per capita. Apesar do pas ainda investir muito pouco no seu sistema de sade (em 2003, o gasto total com sade foi de apenas 3,1% do PIB), est-se acelerando bastante a implantao de programas de ateno sade nesse pas, com subsdios iniciativa privada. O Brasil mostrou-se eficiente nos dois modelos DEA e seu sistema de sade tambm foi considerado satisfatrio pela anlise relativa dos indicadores escolhidos. Constata-se a evoluo dos indicadores de sade de 1995 a 2005, quando a expectativa de vida da populao aumentou em 4 anos e a mortalidade infantil regrediu de 43 por mil para 27 por mil em
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2005. Entretanto, devemos lembrar que no Japo, por exemplo, a expectativa de mdia j superior a 81 anos e, de acordo com o IBGE, somente por volta de 2040 o Brasil estaria alcanando o patamar de 80 anos de esperana de vida ao nascer. O grupo 2 inclui os pases que tm desempenho razovel nos dois modelos, mas que podem melhorar alguns dos outputs (taxa de sobrevivncia infantil ou expectativa de vida) baseados nos seus valores de inputs. So eles: Mxico, Rssia, Argentina, Coria, China e ndia. Esse grupo congrega pases experimentando acelerado desenvolvimento econmico e onde o desenvolvimento da infra-estrutura social, incluindo atendimento sade da populao, ainda no acompanharam os progressos econmicos. A Rssia apresenta uma particularidade frente aos outros pases europeus estudados. Sua infra-estrutura na rea de sade massiva e a taxa de utilizao desses recursos tambm alta (trs vezes maior que o da Europa Ocidental e Amrica do Norte). No entanto, possui indicadores de expectativa de vida e taxa de sobrevivncia infantil prximas de pases como ndia e Indonsia. Com a ruptura do sistema poltico-econmico da Unio Sovitica, o sistema de sade passa por profundas transformaes influenciando negativamente os indicadores e o nvel de atendimento. O Mxico e a Argentina foram os nicos pases da Amrica Latina, na amostra, que no se classificaram para o grupo 1. No entanto o Mxico mostrou uma eficincia prxima a do Brasil, sendo o quinto colocado na tabela. J a Argentina apresentou uma eficincia no to boa quando comparado com os outros pases Latino-Americanos. O grupo 3 formado exclusivamente pela frica do Sul que, apesar de ter valores de inputs prximos aos do Brasil, apresentou uma expectativa de vida muito ruim em 2005 e foi o nico pas da amostra cuja expectativa de vida diminuiu desde 1995 (62 anos) para 2005 (49 anos). Isto pode ser decorrente da epidemia do vrus HIV que, em 1995, atingia 2,1% da populao. Alm do HIV, malria e outras doenas infecto-contagiosas atingem grandes contingentes da populao. O grupo 4 representa pases que se destacam por possuir altos valores de inputs. So eles: Reino Unido, Japo, Itlia, Turquia, Austrlia, EUA, Grcia, Sua, Frana, Canad, Holanda e Alemanha. Nesses pases, as taxas de sobrevivncia infantil e expectativa de vida so altas, mas no so proporcionais ao que esses pases investem em sade e s boas condies de distribuio de renda entre a populao. Ao analisarmos as taxas de evoluo da expectativa de vida e de sobrevivncia infantil dos pases do grupo 4, com a exceo da Turquia, podemos concluir que estes pases obtiveram bons ganhos de sade na ltima dcada. Esta constatao talvez no fosse esperada, uma vez que esses pases j apresentavam os melhores indicadores de sade do mundo em 1995. Por outro lado, esses mesmos pases tambm apresentaram grandes aumentos de custos com a sade. Vale lembrar que uma alta porcentagem de idosos em uma populao gera uma demanda maior por gastos com sade. Sendo assim, de se esperar que pases onde a expectativa de vida seja alta apresentem elevados gastos com sade. Desta forma, preciso ressalvar que a aparente ineficincia apontada no modelo DEA-1 pode ser apenas reflexo da maior proporo de idosos na populao dos pases do grupo 4. Ao analisarmos os resultados obtidos, fica claro que a anlise DEA apresentou um contraponto anlise dos indicadores absolutos. O ordenamento dos pases, por expectativa de vida, em valores absolutos apresenta o Japo, Sua, Austrlia nas 3 primeiras posies. Mas esses pases foram considerados ineficientes nos modelos DEA. exceo da frica do
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Sul, os pases de pior expectativa de vida em valores absolutos, como ndia e Indonsia, atingiram bons nveis de eficincia DEA. Esta aparente contradio permite extrair algumas concluses: se a anlise dos indicadores absolutos no revela as ineficincias dos sistemas em produzir sade a partir dos recursos disponveis, a anlise das eficincias DEA tambm no pode ser tomada isoladamente. Pases tidos como eficientes no podem ser considerados paradigmas. Nos casos apresentados, percebemos que, nos pases considerados eficientes, a escassez de recursos que, mesmo produzindo resultados sofrveis em termos de sade, leva o pas a ser considerado eficiente. Evidentemente, essa situao no pode ser considerada um paradigma a se buscar. O exerccio parece ter evidenciado uma propriedade marcante e conhecida da sade, a da no proporcionalidade. Em termos simples: o indicador de sade no triplica se triplicarmos os recursos a ela alocados, mesmo se mantivermos nveis iguais de eficincia alocatria e de gesto. Assim, para se conseguir pequenos acrscimos de indicadores de sade, natural que pases ricos despendam grandes esforos. Uma contribuio da anlise DEA permitir investigar quais seriam os determinantes de similaridade entre os membros de seus clusters, controlados os fatores de input do modelo. Foi possvel estabelecer tendncias e padres que escaparam da tradicional porm reducionista anlise do tipo de modelo pblico/privado. O refinamento da anlise do grupo 2, por exemplo, composto por Mxico, Rssia, Argentina, Coria, China e ndia, que tm desenhos de sistemas bem dspares, aponta para pases que vm experimentando acelerado desenvolvimento econmico, no refletido ainda em seus indicadores de sade. Os membros desse cluster provavelmente desfrutaro de melhorias em seus indicadores de sade, independentemente de medidas ou polticas de sade adotadas, mantidas as condies gerais que levaram ao recente progresso observado. Anlises quantitativas tambm podem ser teis para averiguar a importncia da participao privada. O grfico abaixo apresenta os pases dispostos conforme os gastos totais de sade (per capita) e a porcentagem destes gastos que so privados.
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Grfico VII.
Gastos privados com Sade (% do total) vs Gastos per capita em Sade (US$ PPP)
90 Gastos privados com sade (% do Total)

I IND IDN CHI PER II
COR MEX CHL ARG RUS TUR
AFS BRA
EUA GRE HOL AUS ITA JAP ALE RU CAN FRA SUI
45
IV
III
0 1.500 3.000 4.500 Gastos per capita em sade (US$ PPP) 6.000
Novamente, os EUA configuram-se como um outlier pelo alto gasto em sade, mas lembremos que, descontando a parcela privada, os EUA apresentam despesas pblicas de sade que montam 6% do PIB, comparveis mdia dos gastos pblicos com a sade nos pases da OECD. O quadrante I formado principalmente pelos pases da Amrica Latina e sia, exceto Japo, que est no quadrante III juntamente com os pases ricos da Europa, Canad e Austrlia. Como se poderia esperar, dada a discrepncia entre os nveis de renda e gastos com sade, a mdia dos indicadores de sade so consideravelmente menores no quadrante I do que no III. Enquanto para o primeiro quadrante temos uma expectativa mdia de vida de 69 anos e taxa de sobrevivncia infantil de 0,970, para os pases do quadrante II a Expectativa de Vida 10 anos maior e a taxa de sobrevivncia infantil atinge 0,996. Ou seja, ao invs de 30 mortes para cada mil nascimentos, apenas 4. Observamos uma grande concentrao de pases no quadrante I e III, existindo uma correlao negativa entre o volume de gastos e a participao privada. Se a alta porcentagem pblica gera altos gastos, ou so os altos gastos que causam alta participao pblica no possvel inferir. Entretanto, o relatrio da OECD 2004, Towards high-performing health systems aponta inmeras razes pelas quais os sistemas de financiamento mistos so mais adequados para a conteno dos custos com sade, com qualidade e eqidade, utilizando o ferramental de gesto e de incentivos caractersticos do setor privado. 3.4 ANLISES DE CUSTO-EFETIVIDADE
O Fritz Beske Institut fr Gesundheits-System-Forschung da Alemanha utiliza o critrio do custo-eficincia para comparar os sistemas de sade de pases desenvolvidos. A eficincia medida utilizando entre outros critrios, o conceito de DALE, desenvolvido pela OMS.
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Conforme o grfico abaixo, em 2001, o ndice Fritz Beske de custo-eficincia classificou a Itlia como tendo o sistema mais eficiente e os EUA como o menos eficiente na amostra. Grfico VIII. ndice Custo Eficncia (Fritz Beske 2001)
Itlia B lgica Canad A lemanha Reino Unido Frana A ustrlia Sucia Japo ustria M dia Ho landa Dinamarca Sua EUA
Fonte: Fritz Beske Institute 2001, apud Bergheim (2006)
A posio dos EUA explicada pelo alto custo do sistema de sade americano que permite maiores pagamentos aos provedores do que os outros sistemas. Num estudo tambm baseado no conceito de DALE, Evans D. et al (2001) aplicaram um mtodo de determinao de eficincias usando o critrio do quociente custo/benefcio. Eles empregaram mtodos de regresso estatstica para definir os benefcios. O resultado est expresso no mapa abaixo.
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Figura 4.
Distribuio global do coeficiente de Evans de Eficincia de Sistemas de Sade
Fonte: Evans, D. (2001)
Nota-se que, por razes diversas, Brasil, Argentina, EUA e Polnia esto no grupo com eficincia em torno de 0,75, embora em outras avaliaes esses pases sejam classificados em nveis de eficincia distintas. Por exemplo, a ineficincia americana devida aos altos gastos com sade e no caso brasileiro a perda de eficincia deve-se baixa expectativa de vida. 3.5 BENCHMARKS E ENSINAMENTOS
Alm dos mtodos e classificaes clssicas existentes na literatura, este trabalho apresentou uma aplicao da metodologia DEA que, se no apresentou resultados muito diferentes dos de Evans, que aplicou o conceito de custo-benefcio ajustado, pelo menos se apresentou como uma ferramenta importante para futuros trabalhos, talvez menos ambiciosos que a identificao de benchmarks mundiais para sistema de sade. Fica claro que no pode existir um nico benchmark consensual de sistema de sade. Se analisarmos os ndices absolutos, como nos mtodos de Fritz Beske e da OMS, elegeramos Frana, Itlia, Japo ou Canad como paradigmas e pases como a Indonsia, o Brasil e a ndia seriam os piores. Por outro lado, dadas as condies gerais, sociais e econmicas destes ltimos pases, eles apresentam bons desempenhos em sade, como mostraram os modelos DEA e os de Evans D. De fato, consideramos que o mrito das anlises de desempenho no a classificao do sistema de sade de um pas. Esses procedimentos permitiram concluir que, para alcanar melhores nveis de sade, necessrio que o pas equacione diversos outros problemas e, em termos de sade, trabalhe na diminuio dos chamados fatores de risco e na maximizao no s dos montantes alocados sade, mas tambm da eficincia alocatria desses recursos. Isto nos leva ao assunto do prximo captulo, no qual se examina a questo da composio do financiamento e a alocao de recursos em sistemas de sade.
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EVOLUES E REFORMAS NOS SISTEMAS DE SADE
Apesar da diferena entre as formas de financiar o atendimento sade, muitos dos problemas enfrentados pelos sistemas de sade so semelhantes. Nos ltimos anos e em diversos pases, grandes esforos tm sido empreendidos para controlar custos e ao mesmo tempo aumentar a qualidade do atendimento. Desde o incio da dcada de 1990, muitos pases tm realizado reformas em seu sistema de sade, com variados nveis de sucesso. A aplicabilidade e o sucesso das reformas parece depender do ambiente econmico, poltico e social vigentes. As propostas de reforma precisam reconhecer as preferncias e restries dos consumidores e provedores. Paralelamente, os atores do sistema precisam ser reconhecidos e a sua participao em um novo sistema deve ser clara, para que os mesmos se comprometam com o sucesso da reforma. Pases onde os governos centrais detm as principais funes do sistema, como o Reino Unido, Frana e Alemanha, possuem maior controle sobre as reformas. J pases como os Estados Unidos, Canad e Austrlia, cuja responsabilidade sobre os sistemas de sade so descentralizadas, possuem maiores restries para conseguir estabelecer reformas abrangentes e necessitam da participao de muitos agentes para conseguir atingir seus objetivos. Segundo Ross et al (1999), as reformas dos sistemas de sade no mundo esto visando: 4.1 Aumentar a proporo da populao com efetivo acesso a um sistema de sade vivel; Aumentar a responsabilidade individual dos custos, atravs de mecanismos de compartilhamento de custos; Modificar a relao entre financiadores e provedores, introduzindo sistemas de compartilhamento de risco e delegao do oramento; Diminuir a demanda induzida por servios de sade atravs de esforos para controlar a introduo de novas tecnologias; Introduzir medidas para promover qualidade. GARANTIA DE ACESSO
Talvez a maior preocupao ao configurar um sistema de sade seja garantir acesso a toda a populao. Canad, Austrlia e o Reino Unido adotaram um sistema para atender virtualmente a toda a populao de forma igualitria. Outros pases, como Alemanha, Holanda e Sua, adotaram medidas alternativas para garantir o acesso universal. Parece que os Estados Unidos o nico, entre os pases desenvolvidos, que no garante o acesso universal para toda sua populao. Nas transformaes em curso, observa-se que os EUA buscam promover a ampliao dos programas pblicos e subsidiar e incentivar a populao a adquirir seguros privados. Quanto ampliao dos programas pblicos, em 1997 foi criado o State Childrens Health Insurance Program para ampliar o acesso de crianas de baixa renda que no so elegveis ao Medicaid. Pelo lado dos seguros privados, uma lei de agosto de 2002, proporcionou crditos de impostos para subsidiar seguros privados para funcionrios demitidos e aposentados.
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4.2
COMPARTILHAMENTO DE CUSTOS
Em muitos pases, promoveram-se reformas para aumentar a responsabilidade individual no financiamento dos sistemas de sade. Em alguns, o compartilhamento de custos foi direcionado apenas para diminuir a participao pblica nos gastos de sade, enquanto em outros foram adotadas medidas para controlar a demanda por servios de atendimento sade. Pode-se dizer que existam trs tipos de mecanismos de compartilhamento de custos: Co-pagamentos: pacientes pagam um valor estabelecido para cada servio utilizado e acima desse valor, a fonte financiadora responsvel. Co-seguro: pacientes pagam uma frao dos custos dos servios utilizados. Franquia: valor estabelecido para um montante de gastos pelo qual a fonte financiadora no responsvel. Quando a soma dos gastos com servios de um paciente ultrapassar o valor da franquia os gastos passam a ser responsabilidade da fonte financiadora.
Na Frana, o sistema de co-seguro atinge toda a populao com exceo dos pacientes com doenas crnicas ou que estejam sob cuidados de longo prazo. No Japo o sistema de copagamentos abrange todos os servios mdicos e sua principal funo desonerar o sistema pblico. 4.3 SISTEMAS DE PAGAMENTO AOS PROVEDORES
Se listssemos os diversos mecanismos de pagamento a prestadores numa escala de diferencial semntico, tendo num extremo o mecanismo que estimula a sobre-utilizao de servios e gastos com sade e, no outro, aquele mecanismo mais propenso induo de insuficincia de ateno e racionamento de servios, teramos respectivamente o fee for service e a capitao. Esses dois extremos, que incentivam a utilizao inadequada de recursos so ainda empregados isoladamente. Contudo, o uso da combinao de vrios mecanismos diferentes tem se configurado como uma tendncia na busca de alinhamento entre os objetivos dos diversos atores do sistema. Naes europias tm optado por combinar vrios mecanismos como uma forma de aumentar a produtividade, enquanto mantm a satisfao do paciente e controle adequado sobre custos (Maceira, 1998). No Reino Unido, uma frmula ponderada de capitao determina o montante de libras que recebero os PCTs (Primary Care Trusts) que, em nmero maior que 300 espalhados geograficamente pelo Reino so, desde de 2002, os centros do NHS responsveis por avaliar as necessidades de sade, alm de contratar e monitorar os servios para atender a essas necessidades. Ao contratar servios locais, como clnicas, por exemplo, os PCTs remuneram os prestadores prioritariamente na forma de capitao. Entretanto, como so responsveis tambm por manter a satisfao dos usurios locais, vm adotando outros mecanismos de remunerao aos provedores, como forma de estimular atendimento apropriado, como o caso de servios de oftalmologistas e dentistas, que so remunerados no esquema de fee for service. J os clnicos gerais (GPs General Practitioners) so remunerados principalmente por capitao, mas vem aumentando a prtica de pagamento de bnus e prmios no caso de se alcanarem certos nveis pr-estabelecidos de servios, como imunizaes e testes preventivos.
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Na Itlia, onde o sistema tambm universalizado, os GPs tambm so remunerados principalmente por capitao, mas chega a cerca de 20% a parcela de seus rendimentos na forma de fee for service ou de salrio por parte do Servio Nacional de Sade para compensar por servios especficos. A Alemanha tambm oferece exemplo de migrao/combinao de diferentes mecanismos de remunerao a provedores. Desde 1996, o esquema de remunerao, tradicionalmente fee for service, vem sendo mudado e ainda est em processo de alteraes. Para conter a quantidade de servios, o sistema de pagamento estabelece fees bsicos e limites de quantidade, de forma que os fees efetivamente pagos diminuem caso as quantidades de servios prestados excedam os limites pr-determinados (EUGP, 2006). O managed care nos Estados Unidos estabelece um exemplo clssico de induo migrao entre mecanismos de remunerao de prestadores e do uso combinado dos mesmos. Empresas privadas de seguros e planos de sade nos Estados Unidos so aplicadores por excelncia de mecanismos prospectivos de remunerao, atravs de ferramentas contentoras de custos prprias do managed care. O setor pblico americano, notadamente atravs dos programas Medicare/Medicaid, contudo, prov um exemplo notrio de uso de pagamento prospectivo aos prestadores, atravs dos DRGs (Diagnosis-Related Groups). DRGs so um sistema de codificao dos eventos de sade prestados por um provedor, no qual h uma classificao de cada caso entre 23 principais categorias de diagnstico (Major Diagnostic Group). Os MDGs so sub-divididos em mais de 470 grupos de diagnsticos (DRGs), baseados no diagnstico ou procedimento mdico utilizado, na idade do paciente, gnero e outras informaes clnicas (Thorpe, 1999). No pas como um todo, houve uma diminuio na adoo de contratos na modalidade fee for service tradicional de 73% em 1988 para somente 3% em 2005 (KFF, 2006). No Canad, oramento global ainda a forma predominante de remunerao a hospitais, mas iniciativas que atrelam financiamento ao volume de servios e natureza do tratamento esto emergindo. Em Ontrio, o Hospital Funding Reform Project est desenvolvendo mtodos para ajustar o oramento global dos hospitais baseando-se em caractersticas dos pacientes e dos prestadores, conforme a participao de casos no ano anterior e expectativa de custos por parte do hospital, considerando suas particularidades (Goering, 1997). 4.4 DIMINUIO DA DEMANDA INDUZIDA
A Frana, Alemanha e Reino Unido so exemplos de pases onde os governos so os formuladores de polticas pblicas e tambm os principais financiadores do sistema de sade. Nesses pases est-se observando a introduo de vrias medidas visando reduzir, ou pelo menos controlar, a demanda induzida pela oferta. Assim, a oferta de mdicos controlada atravs de medidas regulatrias tais como: limitao no nmero de vagas nas faculdades de medicina, imposio de idade mxima para aposentaria dos profissionais de sade e restrio da prtica mdica formao local. Para controlar a introduo de novas tecnologias e novos produtos farmacuticos, alguns pases criaram, como no caso do Canad e do Reino Unido, centros especializados para determinar o custo-efetividade da utilizao desses procedimentos. Esses centros financiam pesquisas prprias envolvendo, por exemplo, testes empricos de novas prticas em hospitais selecionados e toda uma srie de estudos teraputicos e econmicos antes de emitir pareceres de ordem tcnica e econmica para orientar as autoridades responsveis pela deciso de incorporao de novas tecnologias. Adotando-se conceitos de medicina basea-
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da em evidncias, acredita-se que os impactos econmicos tenham se tornado importantes elementos de considerao nas decises de incorporao. Outros mecanismos de controle de custos decorrentes da introduo tecnolgica tm sido notificados: autoridades financiadoras da sade em pases como o Reino Unido e Canad vm estudando a adoo de protocolos de procedimento, exigncia de autorizao prvia para procedimentos complexos, especificao de limites de quantidades de servios, a partir dos quais diminui-se a remunerao unitria e alguns procedimentos protelatrios da introduo de tecnologias visando a conteno da demanda induzida. 4.5 OUTROS MECANISMOS DE CONTROLE DE CUSTOS
Na reforma ocorrida em 1990, o governo alemo promoveu o aumento da competio entre os Fundos de Doena e introduziu um sistema de pagamento hospitalar prospectivo. Alm disso, aumentou o controle na oferta de mdicos e moderou provises para os gastos compartilhados. O governo chegou a efetivar um oramento setorial para servios mdicos e hospitalares, mas apesar de conter custos, o sistema imps restries de atendimento que a sociedade no aceitou e, em 2001, cedendo s demandas pblicas, o limite oramentrio para produtos farmacuticos foi abolido. Na Austrlia, o sistema de sade pblico adotou a prtica de controlar custos atravs de uma combinao de oramento hospitalar, limites para a difuso de tecnologia, copagamento para produtos farmacuticos e listas de espera. O governo tambm limitou o nmero de estudantes de medicina e o credenciamento de prestadores de servios para o sistema pblico. No Canad, as medidas incluem definio de oramentos anuais para os hospitais por regio, negociao de pagamentos por procedimento para os prestadores de servio, lista de produtos farmacuticos liberados para uso e limites para a difuso de tecnologias. No Reino Unido, o sistema nacional de sade (NHS) recebe dotaes oramentrias revistas apenas a cada trs anos. Para controlar a utilizao e os custos, o governo controla a formao dos mdicos e os clnicos gerais autuam como gatekeepers e so responsveis pelo atendimento da ateno primria e servios comunitrios para uma parcela da populao alocada pelo NHS, recebendo por isso um oramento pr-definido per capita. Listas de espera so prtica comum e parecem fazer parte da estratgia de controle de custos. Organismos nacionais controlam a difuso de tecnologia (NICE National Institute for Clinical Excellence) e monitoram a qualidade dos servios prestados (Healthcare Commission). Na Holanda, os contratos de longo prazo entre os prestadores de servio e o sistema de sade limitam o volume de servio, bem como os pagamentos para mdicos, hospitais e casas de atendimento. Esses limites so estabelecidos pelo governo central. Est em implantao um novo sistema de pagamento (DBC Diagnosis Treatment Combination), cujo objetivo aumentar a concorrncia de preo entre os hospitais, para cada tipo procedimento. Qualquer poltica de conteno dos custos com a sade, tambm precisa atentar para o controle da qualidade do servio prestado. Alguns pases estabeleceram comisses para garantir a qualidade dos servios prestados, como o caso do Canad, Frana, Reino Unido e Estados Unidos. A promoo da competio entre os provedores tambm parece estar no bojo de vrias medidas implementadas no setor (como o caso mais paradigmtico pode-se citar o do Rei-
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no Unido). Atravs da competio, acredita-se, consegue-se um importante mecanismo para garantir a qualidade dos servios oferecidos pois, desde que o consumidor tenha livre escolha, a qualidade percebida ser fator de sucesso do prprio prestador. 4.6 LIMITES DO FINANCIAMENTO PBLICO
Aumentar as despesas com sade no necessariamente um problema, pois produzem benefcios concretos em termos de sade. Contudo, na medida em que dos gastos com sade nos pases da OCDE provm de dinheiro pblico, os oramentos governamentais esto se esgotando. Mesmo nos Estados Unidos, onde o setor privado desempenha um papel excepcionalmente importante no financiamento, as despesas pblicas de sade (6% do PIB, comparveis mdia dos gastos pblicos com a sade nos pases da OCDE) tm sido colocados no centro dos esforos para diminuio do dficit fiscal daquele pas. O problema particularmente complexo porque a crescente presso dos custos em sade reflete a contnua sofisticao da assistncia mdica e a crescente demanda por parte da populao, especialmente a idosa. Ao mesmo tempo, o ndice da populao economicamente ativa decresce, provocando ainda mais tenses nas finanas pblicas. Se examinarmos a situao fiscal em vrios pases do mundo, vamos observar alguns poucos espaos para aumento de recolhimentos tributrios para custear a sade. A carga tributria nos pases mais desenvolvidos ultrapassa 25% do PIB, chegando a 50,6% na Sucia. Nos pases da Amrica Latina esse ndice fica na faixa dos 15%, exceto no Brasil e no Uruguai, onde esse ndice ultrapassa os 37%. Grfico IX.
70.000
Luxemburgo
Carga Tributria % do PIB 2002
60.000
PIB per capita (US$)
50.000 40.000 30.000 20.000

Amrica Latina EUA
Sua
Noruega
Reino Unido Japo Austrlia Alemanha Canad Espanha Coria do Sul Chile Mxico Argentina Turquia Brasil Frana Itlia
Sucia
10.000 Venezuela
Equador
0 10 15
20
25
30
35
40
45
50
55
Carga Tributria (% do PIB)
Fonte: Rosenberg & Associados
As chamadas contribuies sociais, recolhidas sobre a renda dos assalariados tambm do mostras de esgotamento.
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Grfico X.
Comparao da carga tributria sobre salrios entre pases 20038
40.000 35.000
Irlanda EUA Sua Japo Noruegua Dinamarca Blgica Alemanha
PIB per capita (US$)
30.000 25.000 20.000

Coria
Canad Holanda Itlia Frana Sucia
Espanha
15.000 10.000 5.000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Mxico Pananm Argentina Uruguai Turquia
Brasil
Carga Tributria sobre Salrios (% do PIB)
Fonte: Amaral e Olenike (2003)
Em particular, o Brasil encontra-se nos nveis mais altos, tanto de carga tributria como de contribuies sociais. Desta forma, ainda que se pudesse imaginar que o Brasil devesse aumentar a participao do financiamento pblico para a sade, a realidade fiscal do pas no permitiria a concretizao dessa idia. Dessa maneira, a no otimizao do emprego dos recursos resulta em degenerao da qualidade e contingenciamento do acesso.
Os nmeros do grfico so fiis fonte mencionada. A complexidade do sistema tributrio previdencirio em vrios pases suscita controvrsia a respeito dos nmeros, de acordo com a metodologia empregada.
8
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CONVERGNCIA DE MODELOS
Nesta seo buscamos identificar tendncias gerais nas recentes alteraes observadas nos sistemas de sade de vrios pases do mundo. Nosso foco o perfil do financiamento dos gastos com sade nesses pases. Segundo a pesquisa da OECD, os gastos com sade como porcentagem do PIB cresceram no perodo compreendido entre 1990 e 2004 em todos os pases membros, exceto a Finlndia, onde ficou praticamente estvel, conforme ilustrado no grfico a seguir. Grfico XI. Mudanas nos Gastos com Sade, pases da OECD, 1990 e 2004 (% do PIB)
18,0 16,0 14,0 12,0 % do PIB 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
Islndia Alemanha 1 Dinamarca Irlanda Itlia Luxemburgo Austrlia 1 Noruega Blgica 1 OECD 2 Portugal Canad Espanha Mxico Sua Frana Grcia Sucia Holanda Hungria Polnia Estados Unidos Nova Zelndia Repblica Tcheca Coria do Sul Reino Unido Finlndia Japo 1 ustria Turquia Eslovquia 1
1990
2004
Nota: 1 - 2003, 2 2002 Fonte: OECD Health Data 2006
Esse alargamento da proporo da renda dedicada a gastos com sade representa uma bvia preocupao, cujo equacionamento passa por variadas iniciativas que ilustramos em outras sees deste documento. Neste ponto vamos fazer uma anlise agregada, sob o prisma das resultantes alteraes do perfil do financiamento desses gastos com sade. Primeiramente, pode-se notar no grfico seguinte que, na maioria dos pases da OECD, os gastos com sade so preponderantemente financiados atravs de impostos ou contribuies mandatrias geridas pelos governos. Em 2004, a participao do financiamento pblico nos pases da OECD atinge valores que vo de 45% a 90%, com mdia de 73%.
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Grfico XII. Porcentagem do gasto em sade por fonte de financiamento, pases da OECD, 2004
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Hungria Mxico Repblica Tcheca Estados Unidos Luxemburgo Espanha Frana Turquia Finlndia Noruega Islndia Nova Zelndia Canad Polnia Irlanda ustria Holanda Portugal Coria Sua Grcia Itlia
Pblico
Gastos Diretos
Seguro Privado
Outros privados
Se analisarmos a evoluo da participao do financiamento pblico no total dos gastos com sade, vamos notar que, na mdia, o financiamento pblico manteve-se praticamente nos mesmos nveis de participao percentual no perodo 1990-2004 (73%). Entretanto, alm da evoluo da mdia de gastos pblicos nesses pases, talvez o aspecto mais interessante que se pode extrair das estatsticas seja a tendncia alterao da participao de financiamento pblico e privado, conforme veremos. Para mostrarmos que est em curso um processo que chamamos convergncia, vamos primeiramente ordenar os pases da amostra pelo critrio da participao pblica nos gastos em sade em 1990. Por esse critrio, a Repblica Checa seria o primeiro pas em participao estatal e a Coria o ltimo, em 1990. Para cada um dos pases, ordenados como acima, calcula-se a alterao na participao pblica nos gastos com sade entre 1990 e 2004. Assim, por exemplo, para Repblica Checa calcularamos uma diminuio de 8,2 pontos percentuais enquanto para a Coria haveria um crescimento de 12,9 pontos percentuais. O grfico abaixo ilustra o valor das alteraes no percentual do gasto em sade financiado pelo poder pblico em cada pas.
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Grfico XIII. Mudanas na participao dos gastos pblicos em sade, pases da OECD, 1990-2004 (Ordenado a partir do maior nvel
participao dos gastos pblicos em sade em 1990)
25,0 20,0 15,0

11,10 12,90
Pontos Percentuais
10,0 5,0 0,0 -5,0 -10,0 -15,0 -20,0 -25,0

Luxemburgo Repblica Tcheca
23,1016,602,705,008,203,202,705,00-4,307,803,90 1,00 0,70 1,40 1,80 2,00
7,80
8,40
6,00 6,00
5,00
0,40 )0,9( 4,80-
2,804,70-
Itlia
Islndia
Dinamarca 2
Alemanha 1
Mxico
Irlanda
Polnia
Austrlia 1
Holanda
Japo 1
ustria
Frana
Espanha
Noruega
Reino Unido
Finlndia
Portugal
Hungria
Canad
Sucia
Grcia
Ao fazer uma anlise da evoluo da participao pblica e privada no financiamento dos sistemas de sade, percebemos que os pases que em 1990 apresentavam maior concentrao na participao pblica, diminuram essa participao em 2004. A diminuio da participao pblica mais marcante nos pases que se encontravam sob o domnio das polticas estatizantes da antiga Unio Sovitica, Repblica Tcheca, Polnia e Hungria. A derrocada desse sistema fez com que esses pases experimentassem mudanas no sistema poltico e econmico e esto se adaptando a uma nova situao de mercado. Pases que tambm sofreram reformas profundas em seus sistemas de sade, como Espanha e Holanda, tambm apresentaram significativa diminuio na participao pblica. J os pases que apresentavam maior participao privada em 1990, viram a participao pblica crescer em seu mix de financiamento em 2004. Dentre os pases que apresentaram significativo aumento da participao pblica esto: Turquia, Mxico, Estados Unidos e Coria do Sul. Um dos fatores que podem determinar essa maior participao pblica a dificuldade desses pases em garantir o acesso totalidade da populao ao sistema de sade, o que levou esses pases a promoverem medidas de incluso de parcelas da populao antes desatendida. Parece claro que est havendo uma convergncia a um modelo hbrido em que a convivncia dos sistemas pblico e privado de financiamento sade vai preponderar sobre os modelos puramente pblicos ou privados.
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Estados Unidos
Nova Zelndia
Turquia
Coria
Sua
Parece interessante complementar a anlise investigando se, baseando-se nos dados da amostra de pases apresentados, seria possvel concluir se h efeito da porcentagem pblica no financiamento dos gastos em sade sobre o nvel desses gastos. Do ponto de vista estatstico, no possvel estabelecer uma relao de causa e efeito. Estes gastos podem estar mais relacionados ao nvel geral de renda e a proporo de idosos na populao. Parece bastante razovel conjecturar que o financiamento privado comparece para cobrir gastos que os sistemas pblicos no cobrem por restries oramentrias ou escopo. Vale ainda comentar que outras anlises apresentadas mostram que, para pases alm da OECD, com baixas mdias de gastos em sade, h alta participao do setor privado por conta da precariedade dos sistemas pblicos de sade nesses pases. Grfico XIV. Gastos com sade per capita, gastos pblicos e privados, pases da OECD, 2004
7.000 6.000 5.000 US$ PPP 4.000 3.000 2.000 1.000 Finlndia Repblica Tcheca Mxico Blgica 1 Austrlia 1 Islndia Reino Unido Portugal Nova Zelndia Estados Unidos Eslovquia 1 Holanda Alemanha 1 Dinamarca 2 Luxemburgo Espanha Noruega Japo 1 Canad Hungria Turquia Itlia Polnia Sucia Irlanda Grcia Frana ustria Coria Sua OECD
Pblico
Privada
Desta forma, embora no seja possvel identificar o nvel timo de participao pblica ou privada no financiamento sade, o que claramente depende da cultura e condies de cada pas, fica claro que a tendncia no a de uma polarizao, quer seja a um sistema totalmente pblico quer a um sistema totalmente privado. O timo parece estar numa harmoniosa combinao entre esses dois paradigmas, resultando em um sistema de participao hbrida. 5.1 SEGUROS E PLANOS PRIVADOS
A participao de planos e seguros de sade privados como elementos de sustentao da poltica de sade varia muito de pas para pas. Em alguns, a sade privada um dos impor-
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tantes pilares do sistema de sade. Em outros, o Estado assume funes de atendimento sade deixando espao apenas acessrio ao setor privado. Mesmo em pases onde o seguro privado tem uma funo suplementar ou complementar, esse desempenha um importante papel de conter as presses do aumento das necessidades de desembolsos diretos por parte da populao. Na Europa e Canad, outro determinante para o aumento da participao de seguros privados o aumento das excluses de servios financiveis pelos sistemas pblicos. Analistas observam que tais excluses nem sempre se configuram como procedimentos cosmticos ou acessrios. Freqentemente, o mercado privado alternativa a longas filas nos sistemas pblicos. Nos pases da OECD, o seguro privado representa um importante papel, tanto no atendimento como na suplementao e complementao dos servios de sade. A tabela a seguir apresenta o grau de cobertura e o tipo de cobertura dos sistemas de seguros privados nos pases da OECD. Tabela 3. Populao Coberta por planos de sade privados e por cobertura do sistema pblico 2000
Pas Austrlia % dos gastos em sade 7,3 % Populao coberta 44,9 40,3 ustria 7,2 0,1 31,8 Blgica Canad Rep. Tcheca Dinamarca Finlndia Frana Alemanha n.d. 11,4 0 1,6 2,6 12,7 12,6 57,5 65,0* Pouco significante 28** 10 92 18,2 dos quais: 9,1 9,1 Grcia Hungria Islndia n.a. 0,2 0 10 Pouco significante Pouco significante Principal (substituta) Suplementar, complementar Duplicado, suplementar Suplementar Suplementar Tipos de coberturas privadas Duplicado, complementar Suplementar Principal (substituta) Complementar e Suplementar Principal (preponderante), Complementar e Suplementar Suplementar Suplementar Complementar, Suplementar Duplicado, Complementar, Suplementar Complementar, Suplementar
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Irlanda Itlia Japo Coria do Sul Luxemburgo Mxico Nova Zelndia Noruega Holanda
7,6 0,9 0,3 n.a 1,6 2,5**** 6,3 0 15,2
43,8 15,6*** Pouco significante n.d. 2,4 2,8 35 Pouco significante 92 dos quais: 28 64
Duplicado, Complementar, Suplementar Duplicado, Complementar, Suplementar n.a Suplementar Complementar, Suplementar Duplicado e suplementar Duplicado, Complementar, Suplementar n.a.
Principal (preponderante) Suplementar Suplementar Suplementar
Polnia Eslovquia Espanha
n.a. 0 3,9
Pouco significante Pouco significante 13 dos quais: 2,7 10,3
Principal (substituta e preponderante) Duplicado, Suplementar Complementar, Suplementar Suplementar Complementar, Suplementar Duplicado, Suplementar Principal (preponderante), Suplementar, Complementar
Sucia Sua Turquia Reino Unido Estados Unidos
n.a. 10,5 0,7***** 3,3****** 35,1
Pouco significante 80 <2 10 71,9
* Estimado; ** 1998 *** 1999 ****2001 ***** 1995 ****** 1996 n.d. informao no disponvel Fonte: OECD (2004)
Na Amrica Latina, a populao atendida pelo sistema de seguros privados representa de 12 a 25% da populao local, um ndice elevado se lembrarmos que boa parte da populao da regio se encontra margem de qualquer sistema de sade. A tabela a seguir apresenta os indicadores da participao do setor privado na Amrica Latina.
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Tabela 4. Indicadores da Participao do Setor de Sade Privado, 1998 a 2004 (em % do Total)
Pases Argentina Bolvia Brasil Colmbia Costa Rica Cuba Chile Equador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicargua Panam Paraguai Peru Rep. Dominicana Uruguai Venezuela Populao atendida 7,9b 0,5c 24,5 5,0c 13,2c 0 18,5d 2,2c 1,5c 0,2e 1,5 1,1c 2,8-7,7f n.d. 6,3 1,7 12,0 2,7-30,0c 8,0c Leitos 44,4 16,1g 70,0 n.d. 24,0g 0 21,2 23,1h n.d. n.d. 22,0 28,8 19,0g n.d 17,0 19,0 24,7 44,7 40,0g Gastosa 14,5 2,6 21,0 11,9 0,5-2,9i 0 22,6d 4,7h 2,6 2,7 3,5-12,5 2,7 2,1-10,3 5,8 17,5 7,2 0,3-13,6 37,4j 1,7
Fonte: Mesa-Lago (2005) n.d. informao no disponvel a Apenas gastos com seguros privados e pr-pagamentos, excluem desembolsos diretos e co-pagamentos, entre outros. b Porm a maioria dos filiados ao OS recebem atendimento do setor privado. c estimado, na Bolvia tambm se estima em 3,7% e 10,5%; na Colmbia 73% dos filiados em regime contributivo esto no servio privado, porm a maioria que est no regime subsidiado recebem servios pblicos, assim como os que esto no regime vinculado; na Costa Rica estima-se o nmero a partir do resduo de segurados que tm recursos e compram seguros e servios diretos; no Equador foi estimado 2% e 20% para 1994 e 12% em 1998; no Mxico a estimativa de 2000 era de 2,8%; no Uruguai as cifras foram estimadas a partir dos seguros parciais privados, sem levar em conta a cobertura por entidades privadas sem fins lucrativos o que aumentaria para 47,8% as estimativas; na Venezuela a informao pouco confivel. d ISPAPRES e mutuais, desconhece-se a populao que exerce livre opo dentro do FONADA e os que tm seguros privados. e em 1998 foi estimado 5%, cerca de 30% da populao recebe atendimento de ONGs e outras entidades privadas. f Em 2002, 8,6% da populao estava filiada s EMP, dessas 10% administradas pelo ministrio e 90% eram privadas (7,7% dos filiados), entretanto o Ministrio, atravs de sub-contrataes, cobria 67% da ateno hospitalar deixando apenas 2,8% a cargo das EMP. g utilizao de proxies, estabelecimentos na Bolvia, mdicos na Costa Rica e Venezuela, salas de parto na Nicargua e hospitais no Uruguai. h Os gastos em todas as entidades privadas com fins lucrativos era 38%. i S seguros, os gastos totais do setor privado foram de 31,5%. j Os gastos so altos, pois consideram as entidades sem fins lucrativos.
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CONCLUSES
O trabalho relatado neste texto permitiu examinar a tese de que est havendo uma reforma generalizada dos sistemas de sade no mundo, com uma tendncia bem definida de convergncia a um modelo hbrido, em que o financiamento do setor de sade conta com a participao conjunta da iniciativa privada e de recursos governamentais. Examinamos a organizao dos sistemas de sade nacionais de vrios pases e procedemos a uma anlise da eficincia comparada desses sistemas. Ao constatar que difcil estabelecer benchmarks, no sentido de escolher um pas no qual pudssemos tentar nos espelhar, ficou claro que o desenvolvimento do sistema de sade brasileiro pode, no entanto, extrair lies pontuais das experincias internacionais. Dentre essas lies, destacamos aquelas ligadas necessidade de incentivar a adoo de procedimentos de racionalizao sem racionamento da incorporao tecnolgica, da adoo de procedimentos de gesto de custos que incentivem boas prticas e inibam os vcios de sobre-utilizao do sistema. Outra lio retirada do estudo que se deve, no apenas permitir, mas incentivar a participao privada no financiamento ao setor, pelas razes que recapitulamos a seguir. 6.1 ESCALADA DE CUSTOS E A SUSTENTAO DE SISTEMAS DE SADE
As projees de gastos com sade so, de fato, alarmantes. Cifras que atingem at 35% do PIB com gastos em sade mostram a importncia de empreender reformas nos sistemas de sade de vrios pases do mundo. A preocupao atinge ambos agentes, pblicos e privados, com funes no financiamento desses gastos. Por isso, parte importante do texto deste documento foi dedicada anlise agregada dos diferentes sistemas de sade existentes no mundo e as transformaes que eles experimentam. Na busca de frmulas de conteno de custos em sade, h medidas que visam o lado da oferta e aquelas que visam o lado da demanda. Entre as do primeiro tipo, incluem-se: limitao no nmero de vagas em escolas de medicina, controles e auditorias de procedimentos, protocolos, limitao de reembolsos e restries oramentrias. J as medidas que visam controlar a demanda incluem: co-pagamento obrigatrio por procedimento, franquias, filas e limitaes de acesso a servios especializados. Alm de medidas pontuais, o prprio desenho das participaes pblica e privada no financiamento da sade tem merecido muita ateno dos pesquisadores da rea, como fator de controle de custos e melhoria de atendimento. 6.2 FORMAS ALTERNATIVAS DE FINANCIAMENTO SADE
Uma das recomendaes mais consensuais da OMS para o desenho de polticas de sade trata da preferncia por modelos de pr-pagamentos para assegurar assistncia sade tanto quanto possvel, seja na forma de seguros, tributos ou seguridade social. Considera-se indesejvel que as famlias fiquem expostas a riscos catastrficos associados ao pagamento por cuidados sade no momento da necessidade. Os efeitos sociais e econmicos da exposio a esse risco so considerados inaceitveis pela OMS e por vrios pesquisadores. Assim, o modelo de pagamento direto pelo usurio s aceito em casos no catastrficos, como o de pagamento por alguns tipos de medicamentos e/ou procedimentos que no impliquem em ruptura da estrutura econmica das famlias.
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A forma de pr-pagamento pode seguir 3 diferentes modelos: 123Financiamento por impostos e contribuies gerais, denominado modelo beveridgeano; Financiamento por contribuies de seguridade social, denominado modelo bismarckiano; Financiamento por seguros ou planos de sade, conhecidos no Brasil como Sade Suplementar.
Modelos puramente estatais, ao estilo beveridgeano, tendem a maximizar a eqidade mas, tanto em pases desenvolvidos como nos em desenvolvimento, podem resultar em restries de acesso conforme as limitaes do oramento pblico, em comprometimento da prontido do atendimento, em sujeio a filas e limitaes sobre o rol de eventos cobertos. Modelos financiados por seguridade social, em contraposio, redundam em maior possibilidade de controle e participao direta por parte da sociedade, portanto em desenhos de sistemas que resultem em maior satisfao do usurio atendido. Por outro lado, perdem em eqidade e universalizao de acesso e em maiores dificuldades na conteno de seus custos. Modelos de financiamento baseados em seguros ou planos de sade privados so mais sujeitos a instrumentos de mercado, mais sensveis a anseios do usurio e prtica da livre escolha, mas no podem constituir a nica forma de financiamento sade, pois tendem a excluir as populaes pobres e desempregadas. Observe-se, entretanto, que em qualquer dos trs modelos de pr-pagamento aparece a figura de um terceiro pagador. Uma entidade, governamental ou privada, que no presta nem recebe os servios, mas que interfere diretamente no funcionamento do sistema medida que recolhe os fundos e distribui os mesmos aos prestadores. As distores criadas pela figura do terceiro pagador so conceitualmente caracterizadas como imperfeies de mercado. No contexto da existncia do terceiro pagador, tanto o usurio quanto o prestador do servio tm poucos incentivos para racionalizar a utilizao. Outras imperfeies de mercado ocorrem no setor de sade, mesmo sem a figura do terceiro pagador, como o caso da assimetria de informao, que configura a diferena de informao entre o mdico e o paciente, por exemplo. Essas imperfeies de mercado (a figura do terceiro pagador e a assimetria de informao), embora no sejam exclusividade da rea da sade, so peculiaridades que a afetam sobremaneira (Arrow, 1963), independentemente do modelo de pr-pagamento utilizado, de forma que devem ser consideradas em primeiro plano ao se propor o desenho de um sistema de sade. 6.3 PRINCIPAIS LIES DA ANLISE COMPARADA DE SISTEMAS DE SADE
Visando extrair o mximo de ensinamentos das experincias internacionais, procedemos anlise comparada de sistemas de sade de vrios pases. Observamos que os pases que mais se destacam nas estatsticas de indicadores de qualidade absolutos so a Itlia, Blgica, Canad, Frana, Japo, Sua e Austrlia. Existe alguma variao nessa classificao, conforme se proceda ou no a um ajuste por disability (perda de alguma habilidade ou funo em decorrncia de doena) na estatstica de expectativa de vida. Entretanto, ao analisarmos medidas relativas, considerando o estgio de riqueza de cada pas, as classificaes praticamente se invertem. Por exemplo, a Indonsia e o Brasil que
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aparecem muito mal colocados nas classificaes por indicadores absolutos, destacam-se positivamente quando se relativiza essas estatsticas com indicadores de gastos com sade per capita e distribuio de renda. Ou seja, esses pases conseguem relativamente bons resultados de sade considerando o pouco que gastam em sade e a m distribuio de renda que apresentam. A anlise mostrou ainda que Indonsia, Peru, Chile e Brasil so pases que mais progrediram, em termos de indicadores de sade, entre 1995 e 2005. Essa constatao , sem dvida, animadora, particularmente no caso brasileiro. Talvez, possamos dizer que um bom benchmark para orientar as transformaes necessrias ao desenho do sistema de sade para o Brasil o prprio caso do progresso brasileiro na dcada passada. 6.4 TRANSFORMAES EM CURSO
Segundo a OMS, a meta de autoridades e agncias reguladoras deve ser o provimento de condies para que o sistema de sade assegure os seguintes princpios bsicos: garantia de acesso, eqidade, diversidade e liberdade de escolha. Presses de custos e as demandas da prpria sociedade configuram um sistema no qual h um delicado balano na busca de garantias de qualidade e modicidade de gastos. O grande desafio, pois, pode ser traduzido como o de estruturar um sistema que maximize o atendimento aos princpios bsicos enunciados dentro de condies que o tornem sustentvel no longo prazo. A pesquisa mostrou que as tendncias alarmantes de aumento de custos tm movido as autoridades de todos os pases, quaisquer que sejam os modelos adotados para o financiamento da sade, no sentido de implementar reformas estruturais em seus sistemas. Segundo Ross et al (1999), os focos dessas reformas so: Aumentar a proporo da populao com efetivo acesso a um sistema de sade economicamente vivel, Aumentar a responsabilidade individual dos custos com sistemas de sade atravs de mecanismos de compartilhamento de custos, Modificar a relao entre financiadores e provedores, introduzindo sistemas de compartilhamento de risco e delegao do oramento Diminuir a demanda induzida por servios de sade atravs de esforos para controlar a introduo de novas tecnologias Introduzir medidas para promover a competio para baixar preos e melhorar a qualidade.
Essas reformas tendem a alterar significativamente o balano entre o financiamento pblico e privado sade. Considerando imperfeies de mercado e peculiaridades da rea da sade, evidenciados nos diversos modelos j expostos nesse trabalho, infere-se que a maximizao dos princpios citados acima no ser alcanada se no atravs da formulao de modelos hbridos, luz do contexto de cada pas. Nesse sentido, visualiza-se possivelmente o porqu da tendncia de convergncia constatada na maioria dos pases estudados.
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6.5
O PAPEL DA SADE SUPLEMENTAR
A anlise da evoluo mundial mostra que o sistema de seguro privado no uma anomalia no contexto do sistema de sade de um pas. Esse sistema pode ser considerado uma derivao do modelo bismarckiano de seguridade social, pois estende, ao conjunto da sociedade com capacidade contributiva, os benefcios que os trabalhadores das indstrias mais desenvolvidas auferiam. Em geral, os seguros e planos de sade so modalidades de pr-pagamento em regime de mutualismo, ou seja, de repartio simples. Entretanto, algumas regulamentaes recentemente encontradas no mundo, como a da obrigatoriedade de renovao de aplices e restries de preos, tendem a conferir modalidade caractersticas de regime de capitalizao. Tambm recentemente foram introduzidas no mercado americano as chamadas Health Savings Accounts (contas de poupana-sade), que tem caractersticas do regime de capitalizao. O segmento de sade suplementar propicia benefcios diretos ao atender largos contingentes da populao, aliviando os oramentos governamentais. Alm disso, o segmento costuma ser incubador de boas prticas de gesto que acabam sendo difundidas tambm aos agentes pblicos do sistema auxiliando, dessa forma, na conteno dos custos totais e na melhoria da eficincia e qualidade do provimento da sade. Cabe destacar que o modelo de sade suplementar garante flexibilidade e liberdade de escolha, quesitos importantes, como se viu, quando se trata de assistncia a sade. Ademais, ao propiciar melhor controle de custos, tende a aumentar o acesso da populao. Nesse quesito, fica claro que se a sade pblica no pode prescindir de suplementao com financiamento privado, tambm a sade suplementar no pode prescindir de uma rede de proteo social que ampare com eqidade o acesso universal a populao. A pesquisa mostra que a sade suplementar apreciada pela populao. Nos Estados Unidos, pesquisas (Wallace, 2005) indicam que cerca de 78% dos americanos esto satisfeitos ou muito satisfeitos com os custos relativos ao seguros de sade que pagam e tm a percepo pessoal de que o sistema de sade funciona bem. Por outro lado, os modelos mais orientados para a assistncia social estatal (Canad e Reino Unido) j no gozam de bons ndices de satisfao por parte da populao. O modelo canadense, que j foi motivo de orgulho nacional, est caindo em popularidade e, em 2002, somente 20% dos canadenses consideraram que seu sistema de sade funcionava bem e uma grande maioria acreditava que mudanas cruciais eram necessrias (The Economist Group, 2004). Em alguns pases, a sade privada um dos importantes pilares do sistema de sade. Mesmo em pases onde o seguro privado tem uma funo suplementar ou complementar, esse segmento desempenha um importante papel de conter as presses de aumento das despesas governamentais ou de desembolsos diretos. Igualmente importante observar que seguros e planos privados no contexto mundial no so um item para minorias com a funo de garantir luxo e conforto aos seus beneficirios. Sua abrangncia e as respectivas estatsticas de atendimento permitem constatar que esse segmento desempenha um importante papel em pases como Austrlia, Brasil, frica do Sul, Irlanda, Nova Zelndia, Argentina e Chile, alm do caso mais conhecido que o dos EUA.
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6.6
CONVERGNCIA
Esping-Andersen (1994) observa que as reformas dos servios de bem-estar, embora possam estar motivadas pela ampliao do leque de preferncias individuais, na prtica tm sido conseqncia, em muitos pases, da eroso gradual dos nveis de benefcios ou dos servios, pela conteno do gasto pblico. Ao fazer uma anlise da evoluo da participao dos agentes financiadores dos sistemas de sade, percebemos que os pases que em 1990 apresentavam maior concentrao na participao pblica, diminuram essa participao em 2004. J os pases que apresentavam maior participao privada em 1990, viram a participao pblica crescer em seu mix de financiamento em 2004. Cuba talvez seja a nica exceo. Esse desenvolvimento aponta claramente para um processo de convergncia rumo a um modelo misto, no qual o grau de participao de cada um dos segmentos, pblico e privado, ser determinado por caractersticas especficas de cada pas. A respeito, merece registro, finalmente, um comentrio encontrado em Andreazzi (2002): A estatizao total ou a curvatura ao mercantilismo selvagem so, portanto, os dois lados de uma mesma moeda... ... mix pblico-privado vem encontrando o crescente interesse dos organismos internacionais (PAHO, 1992), em contraste ao otimismo anterior sobre um progressivo rumo em direo estatizao do financia-mento e prestao de servios de sade (Terris, 1980). Comprovada a convergncia para um modelo hbrido de financiamento pblico e privado para a sade como tendncia desejvel, restaria estudar os tipos de mecanismos de incentivo ao uso das melhores prticas e eficincia alocativa de recursos, mirando a satisfao da sociedade. Para isso, a participao e a experincia da Sade Suplementar sero determinantes.
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REFERNCIAS
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SADE SUPLEMENTAR FRENTE S DEMANDAS DE UM MUNDO EM TRANSFORMAO

Srie IESS - 001/2006

So Paulo, setembro de 2006

Jos Cechin Superintendente Executivo IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar

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CONVERGNCIA DE MODELOS............................................................................................. 46 5.1 SEGUROS E PLANOS PRIVADOS..................................................................................................... 49

REFERNCIAS....................................................................................................................................... 58 REFERNCIAS ELETRNICAS......................................................................................................... 61

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TENDNCIAS DEMOGRFICAS E TECNOLGICAS

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Tabela 1. Evoluo dos Gastos com Sade em Pases da OECD1 (% do PIB)

4,0 4,3 5,4

3,0 3,7 3,0

1,5 4,9 3,9 5,1

3,5 6,8 5,5 4,5 7,0

Organisation for Economic Co-operation and Development

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Programa de Cooperaes Internacionais da Amrica Latina indica, IBGE (2006)

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0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 1994 20,0 25,0 30,0

Fonte: World health report 2006, Anexo I

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Evoluo da expectativa de vida ao nascer no mundo e em regies geogrficas 1970 - 20023

Oriente Mdio e Norte da frica Sul da sia

Amrica Latina e Caribe

40 1970 1980 1990 2000 2002

Fonte: Banco Mundial, base de dados on line

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Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8)

Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8)

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18,0 16,0 por 1 milho de habitantes 14,0 12,0

8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1990 1995 2000 2004

Islndia Itlia Coria do Sul

Fonte: OECD Health Data 2006

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ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE SADE

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CONTRIBUIES SALARIAIS (SEGURIDADE SOCIAL)

IMPOSTOS E CONTRIBUIES GERAIS

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SEGUROS E PLANOS PRIVADOS

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GASTOS DIRETOS DA POPULAO

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MECANISMOS DE PAGAMENTO E INCENTIVOS

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Quadro 1. Mtodos de pagamentos a prestadores e incentivos criados

Oramento por entidade ou instalao prestadora

Per capita, nmero de pessoas designadas ao prestador

Por unidade de servio

Fonte: Maceira (1998 pg 5).

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AVALIAO E COMPARAO DE SISTEMAS INTERNACIONAIS DE SADE