2006; 9(1): 144-51 DEBATE Introduo Damos seqncia neste nmero ao Debate iniciado no nmero 8(2), de junho de 2005, com a publicao do artigo de Grvas & Prez Fernndez El fundamen- to cientfico de la funcin de filtro del m- dico general. Esse debate prosseguiu nos dois nmeros posteriores do mesmo ano (setembro e dezembro). J havamos an- teriormente publicado trabalho de mesma origem autoral, no nmero 7(3), de setem- bro de 2004, [Grvas, J. Cuidados prim- rios de sade na Europa: tendncias atu- ais. Rev Bras Epidemiol. 7(3): 350-369]. Realizado neste ms de maro em So Paulo, na Faculdade de Medicina da USP, o 1 Seminrio sobre ateno Primria sade: a Universidade e o Servio de Sa- de contou com a presena de Grvas que pronunciou conferncia sobre Ateno primria: um espao em desenvolvimen- to. Contou, ainda, com a notvel partici- pao de Brbara Starfield, da Universida- de Johns Hopkins, nos EUA. A Editoria da RBE props que a conti- nuidade do debate tomasse um novo rumo: (1) publicando neste nmero de maro de 2006, como previsto, um comentrio dos autores do texto original a observaes de Paulo E. M. Elias; (2) acrescentando comen- trio de Brbara Starfield, ainda neste n- mero; (3) convidando dois dos organiza- dores do Seminrio, Sandra Grisi e Paulo Elias, a assumir a coordenao da continui- dade do debate; (4) agendando para publi- car no prximo nmero deste ano, em ju- nho, o texto da conferncia de Grvas no mencionado Seminrio, completando uma trilogia que seria o foco do debate na se- qncia. Acreditamos que essa soluo for- talecer e aumentar a eficcia da seo de debates. Ao mesmo tempo, iniciamos um novo debate sobre tema correlato: O que um problema de sade pblica ?. Introduzi- do por dois autores do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas, no Rio Grande da Sul, Juvenal Soares Dias da Costa e Csar G. Victora, este ltimo um dos Editores Associados da RBE a quem atribumos a bvia misso de conduzi-lo. O Editor Ao introduzir no buscador Google, no dia 25.08.05, a expresso problema de sade pblica as seguintes respostas fo- ram encontradas na primeira pgina: estresse, distrbio do sono, acidentes de trnsito, filariose linftica, rudo, esqui- zofrenia, infeces sexualmente transmis- sveis, sfilis e abortamento. Uma pesqui- sa mais detalhada evidenciou inmeras outras morbidades, muitas das quais de baixa freqncia na populao. Talvez na tentativa de valorizar teses ou dissertaes, observa-se que muitos autores utilizam constantemente a expresso problema de sade pblica em relao ao seu tema. Vale indagar se temas to diferentes O que um problema de sade pblica? podem ser caracterizados como verdadei- ros problemas de sade pblica. Na tentativa de encontrar definio sobre o que constitui um problema de sade pblica recorreu-se a uma breve reviso de alguns textos clssicos de me- dicina preventiva e de sade pblica. Alguns textos consultados omitiram a definio procurada 1-3 , provavelmente porque no previam o amplo uso da ex- presso. O Dicionrio de Epidemiologia de Last, por exemplo, no inclui a expresso entre seus inmeros termos, porm define sa- de pblica como um dos esforos organi- zados pela sociedade para proteger, pro- 145 Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 144-51 mover e restaurar a sade de populaes. a combinao de cincias, habilidades e crenas que esto direcionadas para a manuteno e melhora dos nveis de sa- de de todas as pessoas atravs de aes coletivas ou sociais. Os programas, servi- os e instituies envolvidas enfatizam a preveno das doenas e as necessidades de sade de toda a populao. As ativida- des de sade pblica mudam de acordo com as inovaes tecnolgicas e dos valo- res sociais, mas os objetivos permanecem os mesmos: reduzir na populao a quan- tidade de doena, de mortes prematuras, de desconforto e incapacidades produzi- das pelas doenas 4 . Tal definio pode ajudar na conceituao de interesse, uma vez que enfatiza os aspectos preventivos inerentes sade pblica, assim como va- loriza aes direcionadas para o controle de mortes precoces e seqelas evitveis. Deve-se ressaltar que no texto de Leavell e Clark a definio de problema de sade expressa a partir de sua natureza, extenso, severidade e significncia 5 . No livro de Morley verificou-se que os critri- os que definiriam problemas prioritrios seriam: o interesse da comunidade, a prevalncia, a gravidade e a possibilidade de controle 6 . Na consulta ao Oxford Textbook of Public Health 7 no foi encontrada uma definio especfica para problema de sade pblica, entretanto chama a aten- o que o primeiro princpio que deve ser atendido para implantao de qualquer medida de rastreamento que a condio investigada seja um importante problema de sade pblica. O texto enfatiza que ao se julgar sobre recomendaes de rastrea- mento deve-se considerar a carga de mor- talidade, morbidade e sofrimento causa- dos pela condio. Segundo os autores esta carga caracterizada em duas amplas reas: 1. O impacto no indivduo em termos de anos potenciais de vida perdidos, a ex- tenso de incapacidade, dor e descon- forto, o custo do tratamento, e o impac- to na famlia do indivduo. 2. O impacto na sociedade mortalida- de, morbidade e custos do tratamento para a sociedade. De forma semelhante, Daly et al. 8 apon- tam como critrios definidores de proble- ma de sade pblica na rea de sade bu- cal a prevalncia da condio, o impacto da condio no nvel individual, seu impacto na sociedade (do ponto de vista econmi- co) e se a condio pode ser prevenida ou se existe um tratamento efetivo disponvel. Cabe ainda salientar como possvel cri- trio para definir um problema de sade pblica o seu potencial epidmico. Por exemplo, a gripe aviria, embora at o momento em que este texto esteja sendo escrito tenha atingido apenas um reduzi- do nmero de indivduos, precisa ser tra- tada como problema de sade publica de- vido a seu enorme potencial de expanso. Mais recentemente, o aumento verti- ginoso dos custos de assistncia tem pro- movido a realizao de estudos de econo- mia em sade, com a pretenso de auxili- ar a definio de investimentos e de racio- nalizar gastos limitados diante de neces- sidades ilimitadas. Em funo de necessi- dades metodolgicas para estudos de cus- to-efetividade e custo-utilidade, foi pro- posto o indicador denominado de QALY (quality-adjusted life years), que leva em conta o impacto da morbidade sobre os a expectativa de vida livre de doena 9 . Outro indicador similar, ainda relacio- nado proposta do Banco Mundial para o investimento racional de recursos escas- sos, o DALY (disability-adjusted life years) que incorporou aos anos potenciais de vida perdidos (YPLL) uma medida de tem- po de incapacidade. Assim, os anos de vida de incapacidade ajustados agregam aque- les perdidos pela mortalidade precoce as- sim como por morbidade ou incapacida- de, o que permitiu o clculo da carga glo- bal de doenas (GBD The Global Burden of Disease) 10 . Sem entrar no mrito da metodologia usada para tais clculos di- versos autores criticam o uso de ajustes arbitrrios e julgamentos subjetivos de valores 11,12 uma metodologia deste tipo, 146 Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 144-51 se devidamente validada, pode contribuir para a definio do que efetivamente cons- tituiria um problema de sade pblica. Voltando a nossa busca inicial, vale per- guntar se distrbios de sono, esquizofrenia ou filariose linftica podem ser efetivamen- te caracterizados como problemas de sa- de pblica. Sem dvida so condies im- portantes que precisam ser adequadamen- te tratadas em nvel individual, mas coloc- las no mesmo nvel de prioridade do que, digamos, causas externas, cncer de mama ou tabagismo no contribui para uma efe- tiva priorizao de aes sanitrias. Embora a contextualizao de proble- ma de sade pblica seja ampla, e uma determinada condio no precise certa- mente preencher ou atingir todos os crit- rios simultaneamente, sugere-se que a uti- lizao desta terminologia seja resguarda- da pela anlise dos princpios bsicos des- critos acima. Juvenal Soares Dias da Costa Cesar G. Victora Departamento de Medicina Social Universidade Federal de Pelotas jcosta@epidemio-ufpel.org.br Referncias 1. Clark DW, MacMahon B. Preventive Medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1967. 2. Ferrara FA, Acebal E, Paganini JM. Medicina de la Comunidad. Buenos Aires: Inter- Mdica; 1976. 3. Sonis A. Medicina Sanitria y Administracion de Salud. Buenos Aires: El Ateneo; 1978. 4. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1988. 5. Leavell HR. Planejamento para a Sade Comunitria. In: Leavell HR, Clark EG. Medicina Preventiva. So Paulo: MacGraw- Hill do Brasil; 1976. p-666-677. 6. Morley D. Pediatria no mundo em desenvolvimento: prioridades. So Paulo: Edies Paulinas; 1980. 7. Fowler G, Austoker J. Screening. In: Detels R, Holland WW, McEwen J, Omenn GS. Oxford Textbook of Public Health. New York: Oxford University Press; 1997. p.1583-1599. 8. Daly B, Watt R, Batchelor P, Treasure E. Essential Dental Public Health. New York: Oxford Press University; 2002. 9. Russel LB, Gold MR, Siegel JE, Daniels N, Weinstein MC, for the Panel on Cost- Effectiveness in Health and Medicine. The Role of Cost-effectiveness Analysis in Health and Medicine. JAMA 1996; 276(14):1172-7. 10. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1996. 11. Paalman M, Bekedam H, Hawken L, Nyheim D. A critical review of priority setting in health sector: the methodology of the 1993 World Development Report. Health Policy Plan 1998; 13(1):13-31. 12. Almeida Filho, N. O conceito de sade: o ponto-cego da epidemiologia? Rev Bras Epidemiol 2000; 3(1-3): 4-20.