Hev. Paul. Med. IIlS (2): 96-99, 1'J l!

7
v
Atualizao
Avaliao do estudo tipo caso-controle
na pesquisa mdica
RICARDO DE CASTRO CINTRA SESSO 1, ADAUTO CASTELO FILH0
2
, Luis FRANCISCO MARCOPIT0
2
ALVARO NAGIB ATALLAH
3
, CLAUDIO TORRES DE MiRANDA
4
Os autores fazem uma avaliao crtica do emprego de estudos tipo caso-controle (retrospectivos)
na pesquisa clinico-epiderniolgica. Algumas de suas vantagens e desvantagens so analisadas. Orienta-
o prtica na leitura de, estudos caso-controle fornecida .

Unitermos: Estudo caso-controle. Estudo retrospectivo. Epidemiologia clnica.

Uniterms: Case-control study. Retrospective study. C1inical epidemiology.
INTRODUO
O estudo tipo caso-controle um tipo de estudo re-
trospectivo, que tem sido salvo de preconceitos e fre-
qentes crticas por parte de alguns pesquisadores mdi-
cos, devido sua suscetibilidade aos chamados "bias"
ou tendenciosidades. No entanto, quando apropriada-
mente efetuado, pode fornecer informaes valiosas, co-
mo fica evidenciado pelo crescente emprego, recente-
mente, desse tipo de mtodo, na literatura interna-
cional(2).
Neste tipo de investigao clinico-epiderniolgica,
compara-se um grupo de pacientes que realmente pos-
suem a doena ou atributo de interesse em estudo (ca-
sos), com um grupo que sabidamente no possui a doen-
a ou atributo de interesse em estudo (controles). Investi-
ga-se ento, em cada grupo, a freqncia de fatores su-
postamente de risco eque estariam associados ao proces-
so de doena. Caracterstica peculiar desta metodologia
Trabalho do Grupo Interdsciplinar de Epidemiologia Clnica (GRI-
DEC). Departamento deClnica Mdica, Escola Paulista deMedicina.
Aprovado para publicao em28/4/87.
I. Mdico, pesquisador.
2. Prof. Assistente, Depto. Cln. Mdica.
3. Prof. Adjunto, Depto. Cli. Mdica.
4. Prof. Assistente, Depto. Psiquiatria.
96
o fato de que os casos possuem o atributo de interesse, ao
mesmo tempo em que os possveis fatores de risco so
medidos; tal peculiaridade pode induzir a erros de inter-
pretao, como discutiremos a seguir. Por exemplo: tem
sido sugerido que a ingesto de alho na dieta, devido
sua ao redutora da trigliceridemia e da colesterolemia,
poderia proteger pacientes de doena cardaca coronaria-
na (1). Um estudo caso-controle sobre a int1uncia da in-
gesto de alho sobre coronariopatia compararia a fre-
qncia de ingesto regular de alho em um grupo de indi-
vduos com coronariopatia (casos) e em um grupo de in-
divduos sem doena cardaca isqumica (controles). O
atributo de interesse, coronariopatia, j est presente nos
casos e o ponto de partida na seleo de casos e contro-
les; esta caracterstica pode afetar de diversas formas o
inqurito sobre a ingesto de alho no passado, que um
suposto fator protetor para a doena. Por exemplo, pa-
cientes coronariopatas podem ter sido melhor examina-
dos no passado e eventualmente terem sofrido modifica-
es de sua dieta; pacientes cardacos, pelo simples fato
de estarem doentes, podem estar mais motivados a se
lembrar de fatos passados que se associem doena
atual (6). Esta estratgia retrospectiva deve ser diferen-
ciada de outra abordagem na qual um grupo de indiv-
duos que ingere alho na dieta regularmente e outros que
no so identificados e acompanhados ao longo do tem-
po para se avaliar o aparecimento de coronariopatia. Tal
Rev. Paul Med 105 (2) _. Maro/Abril. 1987
FIg. 1 - Estudo tipo caso-
-controle versus coorte
para investigar o possvel
efeito da dieta com alho
sobre coronariopatia
Fig. 2 - Tabela 2x2
mostrando como a
associao entre uma
exposio e doena
calculada para estudos
caso-controle e coorte
l nOl vl OuOS c om n v uas
el evada i nges t o
~
c om
de al ho c or onar i o at i a
i ndi v duos c om i ndi v duos
el evada i nges t o ~ s em
de al ho c or onar i opat i a
ESTUDO COORTE
i ndi vl duos c om
al t a l nqe s t o
de al ho
Pas s ado
Tempo Zer o
-. . - - - - - - I ni c i o do Es t udo - - - . ~. Fut ur o
CASOS CONTROLES
EXPOSTOS A B A + B
NAo EXPOSTOS c o
c , O
A + C B + O
RISCO RELATIVO
A (A + B)
C ( C + O)
estudo conhecido como prospectivo, longitudinal ou
coorte (figura 1).
A pergunta bsica quando se faz um estudo caso-
-controle seh maior risco ou no de desenvolver uma

doena emindivduos expostos aos fatores sob investiga-

o(6). A figura 2mostra o tipo de tabela 2x 2normal-
aev. Paul. Med. 105121 - Maro/Abr~. 1987
<ocos RATIO".
A (A + C)
C ( A + C) A / C AO
B tB + b) tr"T1J-rn;
'r (tl b)
mente empregada na anlise dos dados. Retomando o
exemplo citado anteriormente, conhecemos no incio do
estudo o total decasos (A + C) de indivduos com coro-
nariopatia e o total de controles (B + O) de indivduos
sem coronariopatia e retrospectivamente descobrimos a
freqncia dos que ingerem regularmente" alho em cada
grupo (caselas A e B).
97
Na anlise estatstica usa-se o chamado odds ratio,
que compara a freqi.lncia de exposio (dieta com alho)
entre casos e controles. O odds ratio nada mais que
uma estimativa do risco relativo, que mede a incidncia
relativa de doena entre expostos e no expostos num es-
tudo prospectivo. O risco relativo no pode ser calculado
diretamente em estudos tipo caso-controle, porque tanto
os casos como os controles so selecionados a priori pelo
investigador, o que torna a freqi.lncia da doena na
amostra estudada diferente da freqncia real na popula-
o.
VANT AGENS DO ESTUDO TIPO
CASO-CONTROLE (3,4)
mtodo adequado para estudos iniciais sobre teste
de novas hipteses. Por ser rpido, eficiente e barato,
freqentemente empregado antes que estudos mais dis-
pendiosos, como o prospectivo ou o randomizado con-
trolado, sejam realizados. Amplamente conhecida sua
utilidade no estudo de doenas raras. Dessa forma, o in-
vestigador no fica limitado pela freqncia natural da
doena da populao. Por exemplo, se fosse feito um es-
tudo prospectivo sobre o risco do uso de estrgeno em
100 mulheres com cncer endometrial, seria preciso
acompanhar um grupo coorte de 10.000 mulheres na
ps-menopausa por cerca de 10 anos(4). Em contraste,
vrias dezenas de mulheres com cncer de endomtrio
podem ser rapidamente contactadas e entrevistadas num
estudo retrospectivo. Outra vantagem a explorao de
efeitos de fatores causais ou prognsticos em doenas
com longo perodo de latncia (perodo entre exposio a
um fator e a expresso clnica de seus efeitos patolgi-
cos). Por exemplo, estimado que 15 ou mais anos po-
dem passar antes que o efeito carcinognico de vrios
produtos qumicos se manifeste. possvel, ainda, es-
tudar-se, ao mesmo tempo, diversos fatores de risco pos-
sivelmente associados doena em questo, o que seria
impraticvel no estudo prospectivo. Ressalte-se ainda
que o estudo caso-controle tico e permite estudo de hi-
pteses que muitas vezes no so possveis ser investiga-
das em outros modelos de pesquisa.
DIFICULDADES NO ESTUDO TIPO
CASO-CONTROLE (3,4 ,5)
1) Seleo de grupos
Casos e controles sero comparveis se tiverem tido
a mesma chance de serem expostos aos fatores em estu-
do. Assim sendo, casos econtroles devem ser representa-
tivos de uma mesma populao. Por exemplo, a oportu-
nidade de terem recebido estrgeno na ps-menopausa
ser maior em mulheres que fazem exame ginecolgico
regularmente, visto'que estrgeno freqi.lentemente pres-
crito para sangramento e outros distrbios hormonais
98
nesse perodo. Os controles, neste exemplo, sero com-
parveis se tiverem tido similar experincia mdica.
Na tentativa de se assegurar comparabilidade, casos
e controles podem ser pareados em relao a caractersti-
cas como idade, raa, sexo, pois estes fatores esto fre-
qentemente associados, por si s6, ocorrncia da doen-
a. O pareamento melhora a eficincia de um estudo,
mantendo constantes ou controlando fatores que se sa-
bem relacionados ao atributo de interesse e que podem
confundir os resultados se ocorrerem desproporcional-
mente nos grupos comparados. Por exemplo, suponha-
mos que um pesquisador queira investigar a associao
entre o fumo e coronariopatia atravs de estudo caso-
-controle. Sabe-se que O consumo de cigarros aumenta
com a idade. Se porventura os casos tiverem mdia de
idade de 50 anos e os controles de 30 anos, tal diferena
pode per se justificar um achado de maior prevalncia de
fumantes entre os casos (coronariopatas). Se efetuado
corretamente, o pareamento maximiza informaes obti-
das, pois reduz diferenas entre os grupos em relao a
outros determinantes da doena alm daqueles conside-
rados, e permite portanto uma anlise mais sensvel da
associao. Outra estratgia usar mais de um grupo
controle a fim de evitar o erro sistemtico decorrente de
uso de apenas um grupo controle pouco comparvel.
Cuidado deve ser tomado na obteno de casos em
centros de referncia tercirios, que podem, por exem-
plo, receber mais casos de cncer disseminado ou utilizar
teraputicas mais sofisticadas, o que tornaria tais casos
dificeis de serem agrupados com outros (em estudos mul-
ticntricos) ou forneceria concluses restritas a um grupo
limitado de pacientes. Tambm deve ser tomada precau-
o em relao escolha de controles; muitos investiga-
dores acreditam que tendenciosidades ocorrem com
qualquer grupo de controles hospitalizados e preferem
um grupo controle retirado da populao geral, no hos-
pitalizada.
2) Tendenciosidade ("bias") na medida de exposi-
o
Vrios problemas podem ocorrer: 1) a presena do
resultado final pode diretamente afetar a medida da ex-
posio. Por exemplo, foi postulado que o uso de estr-
geno por mulheres na ps-menopausa estaria causalmen-
te associado ao cncer endometrial. Embora a seqi.lncia
de eventos, cncer endometrial levando a sangramento
vaginal e este a administrao de estrgenos, parea ra-
ra, ela representa um modo pelo qual a presena de um
sintoma (sangramento vaginal) do atributo de interesse
(cncer endometrial) pode levar ao descobrimento da ex-
posio (administrao de estrgenos). Ao contrrio, a
seqncia natural seria estrgenos (exposio) levando
ao cncer (atributo final); 2) pessoas doentes podem re-
cordar suas experincias passadas diferentemente das
Rev. Paul. Med. 105121 Marco/Abril,1987
no doentes, visto que os primeiros esto mais alertas ao
passado, procurando razes que expliquem seus infort-
nios. Este tipo de erro sistemtico muito comum nos es-
tudos retrospectivos, mas talvez seja supervalorizado pe-
los crticos da literatura; 3) os prprios pesquisadores,
cientes da presena do atributo de interesse em estudo,
em um dos grupos (casos), podem inconscientemente ou
no conduzir a pesquisa para o objetivo desejado. Esta
tendenciosidade pode ser evitada por meio de estudo
"duplo cego".
ORIENTAO PRTICA NA AVALIAO DE UM
ARTIGO
Uma vez que o estudo foi identificado como do tipo
caso-controle, cabe perguntar o seguinte:
I) Os dados foram coletados de maneira confivel?
Foi usado questionrio (qual a sua validade?) ou infor-
mao escrita de pronturios?
2) Se os dados eram baseados na memria dos pa-
cientes, a tendenciosidade na lembrana foi avaliada? Os
p
autores tentaram estudar este fator, por exemplo, che-
cando informaes do questionrio com as do prontu-
rio?
3) Quo semelhantes so os casos e controles? So
realmente provenientes de uma mesma populao? Fo-
ram usadas tcnicas (como pareamento ou estratificao)
para controlar fatores que possam confundir a associa-
o em estudo?
4) Que tipo de populao os casos representam? Pa-
ra que tipo de populao a generalizao dos resultados
possvel?
5) H outras tendenciosidades evidentes? Casos sob
observao mais minuciosa, informao mais voluntria
ou exame mais extensivo dos casos que dos controles?
Rev Paul Med 105 121- Marco/Abril. 1987
Dada a vulnerabilidade dos estudos caso-controle
aos erros sistemticos citados, que lugar eles ocupariam
na pesquisa clnico-epidemiolgica? Para alguns, esse ti-
po de estudo no cientfico nem lgico. Para outros
constitui passo inicial no estudo da maioria das questes
mdicas importantes. No entanto, existe consenso de que
estudos prospectivos fornecem evidncias mais vlidas e
fortes, quando exequveis, a respeito de associaes cau-
sais. Entretanto, com apropriada ateno e cuidado, es-
tudos tipo caso-controle podem constituir um mtodo
vlido e eficiente para responder a muitas questes clni-
cas. Tem, dessa forma, particular importncia no estudo
da.etiologia e de fatores de risco de doenas raras.
SUMMARY
The authors present a critical appraisal of case-
control studies in clinical-epidemiologycal research. So-
me of their advantages and disadvantages are analyzed.
A guideline for readers of case-control studies is given.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BORDIA, A. - Effect of garlic on blood lipids in patients with co-
ronary disease. Am. J . Clin , Nutr. 34: 2.100-2.103, 1981.
2. COLE, P. - The evolving case-control study. J . Chron. Dls. 32:
15-27, 1979.
3. FLETCHER, R.H.; FLETCHER, S.W.; WAGNER, E.H. - Clnl-
cal epidemiology - The essentials. Baltimore, Williams &Wilkins,
1982, pg. 168-184.
4. GEHLBACH, S.H. - Interpreling the medical literature. Massa-
chusetts, D.C. Health &Co., 1982, pg. 39-54.
5. SACKETT, D.L. - Bias in analytic research. J . Chron. Dls. 32: 51-
-63, 1979.
6. SCHLESSELMAN, 1.1. - Case-control studies. Oxford University
Press. Oxford, 1982, pg. 124-143.
99