Semiologia Pediátrica 4º 5º Período Março 2012

Dra.
Marta Maciel Lyra Cabral

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Semiologia Pedia trica
A Consulta Peditrica e suas nuances
Este documento facilitar ao acadmico de medicina, atravs de um roteiro de semiologia
peditrica, o atendimento da criana e do adolescente alm de focar na importncia da realizao
da consulta mdica e preenchimento do pronturio com cuidado e sabedoria.

Dra. Marta Maciel Lyra Cabral
1

SUMRIO:

1. Introduo ............................................................................................. 04
1.1 A Consulta Peditrica ............................................................................. 04
1.2 O Pronturio Mdico ............................................................................. 05
2. Anamnese ............................................................................................. 06
2.1 O Informante ......................................................................................... 06
2.2 Queixa principal ..................................................................................... 06
2.3 Histria da doena atual ........................................................................ 06
2.4 Interrogatrio sintomatolgico .............................................................. 07
2.5 Constituio familiar .............................................................................. 08
2.6 Antecedentes ......................................................................................... 08
2.7 Histria alimentar .................................................................................. 08
2.8 Crescimento e Desenvolvimento ............................................................ 09
2.9 Hbitos .................................................................................................. 09
2.10 Imunizaes ........................................................................................... 09
2.11 Medicaes em uso ............................................................................... 09
2.12 Condies sociais ................................................................................... 09
3. Exame fsico ........................................................................................... 09
3.1 Exame fsico geral .................................................................................. 10
3.1.1 Inspeo geral ou impresso geral ......................................................... 10
3.1.2 Pele e mucosas ...................................................................................... 10
3.1.3 Gnglios ................................................................................................ 10
3.1.4 Sinais vitais ........................................................................................... 11
3.1.5 Antropometria ...................................................................................... 11
3.2 Exame fsico especial ............................................................................. 11
3.2.1 Cabea ................................................................................................... 11
3.2.2 Sistema Otorrinolaringolgico ............................................................... 12
3.2.3 Pescoo ................................................................................................. 12
3.2.4 Trax ..................................................................................................... 12
3.2.5 Aparelho Respiratrio ........................................................................... 12
3.2.6 Aparelho Cardiovascular ....................................................................... 13
3.2.7 Aparelho Digestrio .............................................................................. 13
3.2.8 Aparelho Gnito-urinrio ...................................................................... 14
3.2.9 Aparelho Musculoesqueltico ............................................................... 14
3.2.10 Sistema neurolgico .............................................................................. 15
4. Diagnstico ............................................................................................ 16
5. Roteiro de atendimento em consultas subsequentes ............................. 18
6. Informaes complementares ............................................................... 19
6.1 Informaes complementares Sinais Vitais ......................................... 19
6.2 Informaes complementares Exame do Pescoo ............................... 19
2

6.3 Informaes complementares Aparelho Respiratrio ......................... 20
6.4 Informaes complementares - Aparelho Cardiovascular ...................... 21
6.5 Informaes complementares - Aparelho Digestrio ............................. 23
6.6 Informaes complementares - Aparelho Gnito-urinrio ..................... 24
6.7 Informaes complementares Aparelho Musculoesqueltico ............. 25
6.8 Informaes complementares Sistema Nervoso .................................. 27
6.9 Informaes complementares - Diagnstico e Conduta ......................... 29
6.9.1 Plano Diagnstico Inicial ....................................................................... 29
6.9.2 Plano Teraputico (Conduta) .................................................................. 29
3

Lista de Figuras:

Figura 1 Esquema representativo de Heredograma .............................................................. 08
Figura 2 Principais leses de pele e mucosas ........................................................................................ 10
Figura 3 Esquema com os sinais vitais, instrumento de aferio e forma de execuo ........ 11
Figura 4 Tabela com parmetros antropomtricos, instrumentos de aferio e
procedimento ...........................................................................................................

11
Figura 5 Esquema para realizao do exame fsico do aparelho otorrinolaringolgico ........ 12
Figura 6 Focos de ausculta cardaca ....................................................................................... 13
Figura 7 Pontos de referncia da coluna vertebral ................................................................ 14
Figura 8 Representao esquemtica do modelo para o reconhecimento diagnstico ....... 15
Figura 9 Classificao da temperatura, frequncia cardaca e frequncia respiratria ........ 19
Figura 10 Imagem de Bcio em criana ................................................................................... 19
Figura 11 Condies ambientais, posio e pontos de referncia do paciente para exame do
trax.

20
Figura 12 Alteraes da forma do trax ................................................................................. 21
Figura 13 Avaliao da primeira bulha cardaca ................................................................... 22
Figura 14 Avaliao da segunda bulha cardaca ................................................................... 22
Figura 15 Causas de desdobramento da 1 e 2 bulhas cardacas ........................................ 23
Figura 16 Ilustrao da aferio correta da Presso Arterial e tabela com tamanho do
manguito por idade ..................................................................................................

23
Figura 17 Diviso topogrfica do abdmen ............................................................................. 23
Figura 18 Imagem explicativa do exame renal: a) Mtodo de Guyon; b) Mtodo de Israel;
c) Manobra de Giordano .........................................................................................
24
Figura 19 Variaes de normalidade do aparelho Musculoesquelticoesqueltico .............. 25
Figura 20 Alteraes da coluna vertebral ................................................................................ 26
Figura 21 a) Classificao das caractersticas do p, no centro forma normal, ao redor
alteraes conforme descritas na tabela b. b) Grau de acometimento do p .......

26
Figura 22 Escala Neurolgica de Coma de Glasgow ................................................................ 28
Figura 23 Sada dos nervos cranianos e sua rea de implantao .......................................... 28
Figura 24 Preveno de acidentes conforme o estgio de desenvolvimento da criana ........ 30
Figura 25 Orientaes Relativas ao Desenvolvimento Neuropsicomotor Conforme a Idade .. 32
Figura 26 a) Esquema demonstrativo para utilizao da Rgua Antropomtrica Horizontal.
b) Esquema demonstrando a forma adequada para aferio da estatura com a
Rgua Antropomtrica Vertical ...............................................................................

34
Figura 27 Curva de desenvolvimento para crianas de 0 a 5 anos ........................................ 35
Figura 28 Orientao de conduta para os achados do desenvolvimento conforme o
Ministrio da Sade .................................................................................................

36
Figura 29 Desenvolvimento da criana de seis a doze anos ................................................. 36
Figura 30 Ilustrao da dentio definitiva ............................................................................. 37
Figura 31 Desenvolvimento feminino segundo os estgios de Tanner ................................ 38
Figura 32 Desenvolvimento masculino segundo os estgios de Tanner .............................. 39
Figura 33 Orquidmetro de Padder ....................................................................................... 39

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Semiologia peditrica
Marta Maciel Lyra Cabral
Professora Adjunta de Pediatria UFPE

1. Introduo
1.1 A consulta peditrica

O desenvolvimento tecnolgico, a crescente especializao do conhecimento mdico e as
mudanas no meio em que se insere a prtica peditrica, inclusive com novas relaes de
trabalho e padres da medicina, modificaram diretamente a prtica peditrica. Com a
implementao do SUS (Sistema nico de Sade) e o aparecimento, cada vez maior, de planos
privados de sade o acesso da populao aos servios de sade aumentou e como
consequncia o atendimento ambulatorial associado a novas expectativas por parte da
clientela em relao medicina.
A valorizao crescente do especialista tem se dado em detrimento do generalista, no
entanto, cada profissional tem seu lugar no atendimento ao paciente. O pediatra geral tem a
funo de fazer o atendimento de primeira linha e responsvel pela sntese do conjunto de
informaes sobre o paciente dentro do plano de investigao diagnstica e teraputica.
A fragmentao do indivduo em partes assumida, principalmente pelos especialistas,
como se tivesse em si a totalidade do paciente, dispensando as relaes com as demais partes
do indivduo, inclusive das emoes.
No processo diagnstico a finalidade principal reconhecer a pessoa na sua totalidade
considerando-se os achados objetivos e a subjetividade do paciente e a subjetividade do
mdico no processo da relao mdico-paciente, pois a cumplicidade entre os dois torna mais
eficaz o processo diagnstico-tratamento.
A Medicina utiliza esta objetividade na busca da doena: anamnese, histria da doena
atual, interrogatrio sintomatolgico, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico,
formulao das hipteses diagnsticas e elaborao do plano teraputico para o indivduo em
atendimento.
A recente incorporao de tecnologias nos processos diagnsticos e teraputicos no
altera a essncia do processo de produo de conhecimento da clnica, ainda que modifiquem
consideravelmente a organizao social das prticas mdicas.

A Medicina s se justifica pela assistncia, o aprendizado s se
d ao lado do doente e o conhecimento s existe com a
observao sistemtica.
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1.2 O pronturio mdico

A resoluo n 1638/ 2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM) define pronturio
mdico como: o documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do
paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a
comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia
prestada ao indivduo.
O mdico assistente e os demais profissionais de sade, que compartilham o
atendimento do paciente so responsveis pelo preenchimento do pronturio o qual deve ser
feito com cuidado, respeito e legvel conforme as diretrizes da resoluo n 1638/ 2002 do
CFM.
O registro das informaes no pronturio mdico tem trs objetivos: assistncia; ensino e
pesquisa. Uma vez que as regularidades das doenas s se mostram a partir da observao de
muitos doentes muito importante que o registro dos dados seja confivel e objetivo (sugiro
ler a formulao da sndrome de Caruaru ou da AIDS) (JOCHIMSEN, EM et al, 1998; MMWR
1981 Jul 3; 30(25):305-8; CDC: Revision of the CDC surveillance case definition for acquired
immunodeficiency syndrome. MMWR 1987; 36(suppl 1S)).
Na prtica mdica diria existem alguns preceitos morais, assegurados pelo Cdigo de
tica Mdica (CEM), que devem ser respeitados: a confiabilidade, a privacidade e o silncio
profissional. As informaes contidas nos pronturios pertencem ao paciente e ao mdico. A
qualidade das informaes prestadas e a guarda permanente deste documento so necessrias
para assegurar ao paciente ou aos seus familiares, a qualquer tempo, prova e testemunho.
O pronturio mdico pode ser impresso ou escrito em papel, armazenado
eletronicamente, transmitido pelo correio ou atravs de meios eletrnicos, mostrada em
imagens ou falada em conversas entre os pares. Independente da forma apresentada ou o meio
atravs do qual a informao compartilhada ou armazenada e recomenda-se que seja sempre
protegida.
A segurana da informao caracteriza-se pela preservao de:
a)Confidencialidade: garantia de que a informao sigilosa e somente pessoas autorizadas
tem acesso (Confidencialidade a garantia do resguardo das informaes dadas em confiana e a
proteo contra a sua revelao no autorizada, sigilo mdico. Sigilo mdico o silncio que o
profissional da medicina est obrigado a manter sobre fatos de que tomou conhecimento em face
de sua profisso, com ressalvas feitas em casos especiais. Nestes casos pode ocorrer a quebra da
privacidade, desde que por justa causa e com amparo na legislao);
b)Integridade: preservar com exatido e completude as informaes e os mtodos de
processamento;
O pronturio do paciente representa segurana para os mdicos cultos e
conscienciosos, ameaa constante para audazes sem escrpulos, ignorantes
incorrigveis e uma barreira intransponvel contra reclamaes e caprichos de
clientes descontentes. (Lacassagne)
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c)Disponibilidade: garantia de que os usurios autorizados obtenham acesso informao e
aos ativos correspondentes sempre que necessrio.
Devem-se anotar as dificuldades no atendimento ao doente (a falta de condies
hospitalares, ausncia de infra-estrutura de atendimento, a privao de material apropriado,
carncia de medicamentos e outras anormalidades devem ser anotadas como aspectos
psicolgicos da criana ou do cuidador durante o atendimento).
O documento (pronturio mdico, exames), para ser admitido em juzo como elemento
de prova, necessita ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado. Rasuras
comprometem o valor legal. Em casos de retificaes, aconselha-se a escrever entre parnteses
indicaes como sem efeito, digo ou expresses anlogas e, a seguir, escrever a correo.
Na pesquisa devem-se seguir as normas especificadas no CEM (cap. V artigos 69 e 70, cap.
IX art. 108) e as resolues da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) do Conselho
Nacional de Sade.
Anotar as informaes sobre um paciente, colhidas durante a anamnese e diretamente
pelo exame fsico ou algum outro procedimento, significa assumir a responsabilidade pelo
paciente, o que se concretiza no momento em que se subscreve este atendimento e se formula
as hipteses diagnsticas e a conduta.

2. Anamnese (do grego: ana = trazer de novo + mnesis = memria)
A anamnese, para a maioria dos problemas peditricos, o fator isolado mais importante
para se alcanar um diagnstico correto. A histria deve ser detalhada, muito clara e com
cronologia.

2.1 O informante
Identificao do paciente: Nome, idade, data de nascimento, sexo, cor, raa, grupo tnico,
naturalidade, procedncia, religio, endereo, nome e idade dos pais e do informante.
Na pediatria obtm-se a histria atravs do relato da me ou cuidador da criana. No
entanto, informaes muito importantes tambm podem ser relatadas pelas crianas, inclusive
as pequenas. O adolescente pode entrevistado sem a presena dos familiares nas consultas
subsequentes, j que informaes importantes podem ser omitidas na presena dos mesmos.

2.2 Queixa principal
Assume-se como queixa principal o motivo que levou a me ou responsvel pela criana
ao ambulatrio. importante ser claro, identificar o perodo e a durao em que ocorreu o
motivo da consulta de forma telegrfica. Devem-se usar as palavras do informante. Mas nem
sempre haver uma queixa, como na consulta de acompanhamento.

2. 3 Histria da doena atual
preciso descrever a histria de forma clara, em ordem cronolgica, referir os fatos
negativos de importncia, bem como uso de medicamentos (prescrito por mdico,
farmacutico ou curioso), referindo a natureza, dose tempo de administrao. Registrar se h
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casos semelhantes da doena na famlia. A partir das queixas podem ser introduzidos durante a
coleta das informaes, para facilitar, questionamentos, tais como:
a) At quando o paciente ficou bem?
b) Como iniciou o sintoma atual?
c) Como a enfermidade progrediu ordem, durao e perodo em que se iniciaram os
sintomas?
d) Sintomas negativos em relao ao problema devem ser anotados.
e) Fatores que agravam ou aliviam os sintomas.
f) O que mais preocupa a famlia em relao doena atual?
g) Atendimento mdico ou uso de medicao anterior para a queixa atual.
h) Breve informao sobre a confiabilidade da histria obtida, principalmente se o cuidador
est confuso em relao aos sintomas ou a ordem de aparecimento dos mesmos.
i) O que os familiares esperam do atendimento?
j) Outras perguntas devem ser elaboradas conforme a necessidade.

2.4 Interrogatrio sintomatolgico (ou complementar)
Mesmo que no haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatrio complementar.
Deve incluir sintomas e sinais que o paciente apresenta, mesmo que aparentemente no
relacionados doena atual.
Geral: ganho ou perda de peso, apetite, febre, atividade.
Pele: alteraes da cor da pele, sensibilidade, textura, erupes, prurido, palidez.
Cabea e pescoo: cefaleia, tonturas, trauma, conformao craniana, tumoraes.
Olhos: viso, secreo, estrabismo, prurido, dor.
Ouvidos: audio, infeces, secrees, prurido, dor.
Nariz: coriza, obstruo, sangramentos, prurido.
Boca e orofaringe: dor, problemas dentrios, feridas, prurido, sinais.
Trax: massas, assimetria, dor.
Respiratrio: tosse, dispnia, chiado no peito, secreo.
Cardiovascular: palpitaes, cianose, dor precordial, sncope, sudorese, cansao aos grandes
esforos, cansao e interrupo frequente das atividades habituais.
Gastrointestinal: hbito intestinal, aspecto das fezes, regurgitao, vmitos, dor abdominal.
Geniturinrio: dor, frequncia/urgncia urinria, colorao da urina, testculos na bolsa
escrotal, corrimento vaginal, e/ou uretra, dor lombar, edema. Nas adolescentes: menarca, ciclo
menstrual (intervalo, durao, quantidade), dismenorria e sua graduao (ausente, fraca,
moderada, forte, mas no atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou
acompanhada de sintomas como vmitos, desmaios, etc), distrbios pr-menstruais (dura cerca de
dois dias, podendo ser acompanhada por dor de cabea, dor nas mamas, alteraes psquicas, como
irritabilidade e insnia - Tenso Pr-Menstrual (TPM)), crescimento mamas, presena de plos
pubianos, sexualidade. Nos adolescentes secrees genitais, ejaculao, distrbios,
masturbao e atividade sexual.
Sistema nervoso: Sncope, perda da conscincia, convulses, crises de ausncia, tiques,
tremores, coordenao, alterao na fala, estado emocional, distrbio de orientao, distrbio
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de memria, alterao do sono, tremores, incoordenao dos movimentos, parestesias,
paralisias, dor radicular.
Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros ou na coluna, alteraes da marcha
e posturais.
Quadro psicolgico: Sono, pesadelos, medos, temperamento, relacionamento familiar, com
colegas e escola.

2.5 Constituio familiar: Pais e irmos idade, consanguinidade, tipo de unio, condies de
sade, ocupao e salrio. Se a me trabalha fora, na sua ausncia, quem cuida da criana?
Renda familiar. Evidncias podem ser importantes para vrias patologias. Construir um
heredograma: incluindo pais, irmos, avs, com idades, estado de sade ou causa de morte.

2.6 Antecedentes
Pr-natal: Nmero de gestaes prvias, abortos, natimortos. Perguntar sobre sade materna
na gestao, especialmente sobre sangramentos, infeces, toxemia, outras doenas, uso de
medicamentos, exposio a animais, uso de drogas, lcool, fumo. Outras intercorrncias,
exames ou amniocentese. Se o pr-natal foi adequado (quantas consultas, ganho de peso
excessivo ou insuficiente durante a gravidez etc). Resultados de exames sorolgicos (STORCH) e
HIV, tipo sanguneo ABO-Rh.
Natal: Durao da gestao, tipo e durao do parto, utilizao de anestesia ou analgesia.
Peso, comprimento e permetro ceflico ao nascer.
Neonatal: Perguntar escore de Apgar, manobras de ressuscitao, se a criana necessitou de
cuidados ou qualquer interveno, se apresentou ictercia, convulso, infeco, anomalia
congnita ou qualquer anormalidade (Na histria neonatal questionar se o RN permaneceu no
hospital aps a alta materna).
Doenas anteriores: Questionar sobre a sade prvia, doenas, exames, traumas, cirurgias,
tratamentos especficos, hospitalizaes e intoxicaes. Se h alergia a medicamentos,
alimentos ou asma. Doenas prprias da infncia: Qual? Com que idade? Tratamento?
Complicaes?

2.7 Histria alimentar
Informaes sobre aleitamento materno exclusivo durao, desmame (motivo); introduo de
aleitamento artificial (idade, tipo, preparo); introduo de suco de frutas e frutas (idade, fruta,
preparo, aceitao); introduo de refeio de sal (idade, preparo, aceitao). Incio da
alimentao slida, dieta atual (cereais, vegetais, carnes, ovos, frutas), registrar n de refeies,
horrios, tcnica utilizada (uso de mamadeira, colher, copo, alimentao pastosa, liquidificada,
chantagem afetiva, brincadeiras na hora das refeies). Avaliar dieta das ltimas 24 h.

Figura 1: Esquema representativo de Heredograma.
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2.8 Crescimento e Desenvolvimento
1.Crescimento: A realizao da curva completa do ganho pondo-estatural e permetro ceflico
(ao nascer, com 15 dias de vida, mensal at os 6 meses, com 9 e 12 meses, a cada 6 meses at 2 anos e
pelo menos uma vez ao ano at o final da adolescncia). Qualquer perda ou ganho deve ser anotado
para avaliar a relao com doena orgnica ou psicossocial. Deve-se comparar com os dados
dos pais e irmos (ANEXO II).
2.Desenvolvimento: Listar a idade das principais aquisies (ANEXO III). A erupo dentria
(ANEXO III) deve ser perguntada, assim como a idade em que comeou a se vestir, tomar banho
s, andar de bicicleta. Como parece em relao aos irmos? Com que idade foi escola? Como
o desempenho escolar? Houve repetncia de ano? (por qu?) E como o relacionamento
com colegas e professores? Particularidade da fala. Quando foi adquirido o controle dos
esfncteres?
3. Avaliao psico-social: Descrever como o sono e se h alteraes. Hbitos alimentares,
fumo, lcool ou uso de drogas de adio (depende da idade). Perguntar ao informante se a
criana feliz, socivel, se tem problemas de comportamento; se adolescente perguntar se
namora ou j teve intercurso sexual (uso de camisinha), avaliando se necessrio sigilo sobre
estas questes. Uso de capacete e cinto de segurana, porte de arma de fogo, passagem pela
polcia, etc...

2.9 Hbitos: Usa chupeta? Usa mamadeira? Chupa dedo? Tiques? Perverso do apetite?
Enurese? Roe unhas? Masturbao? Desordem da personalidade? Perturbaes do sono?
Dorme na cama dos pais? Outros hbitos?

2.10 Imunizaes: Quais? (data e idade). Apresentou reaes adversas? Trouxe o carto da
criana? Teste de Mantoux anterior? (http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?55).

2.11 Medicaes em uso: Medicaes prescritas pelo mdico ou sugeridas por parentes ou
amigos para o problema atual ou outro problema.

2.12 Condies sociais: Detalhes sobre nmero de pessoas que habitam na casa; atividade
profissional e escolaridade dos pais. Tipo de residncia, condies de salubridade do ambiente
externo e da casa, nmero de cmodos e ocupantes, existncia ou no de gua, luz,
saneamento. Na ausncia deste ltimo onde so postos os dejetos e de que gua se utiliza.
Presena de animais em casa? Quais?

3. EXAME FSICO
A observao da criana inicia-se com sua entrada no consultrio. O exame fsico tem
algumas particularidades tendo em vista as diferentes faixas etrias (ANEXO I), alm de fatores
subjetivos (dinmica familiar, o ambiente, o tom de voz e os gestos utilizados pelo mdico na
recepo e durante a consulta etc).
10

Na medida do possvel e de sua compreenso deve-se informar a criana sobre todas as
fases do exame, sem, jamais, engan-la. Tambm no se deve aceitar que a me ou
acompanhante utilize a figura do mdico como instrumento disciplinador (ex. se no ficar
boazinha o mdico vai dar uma injeo, etc).
A semiologia e o exame fsico em pediatria no comportam regras fixas. Depende, em
parte, da idade do paciente. Sempre que possvel o exame fsico deve ser realizado seguindo-se
uma sequncia ordenada (ver abaixo) para que no se esquea de nenhum ponto essencial.

3.1 Exame fsico geral

3.1.1 Inspeo geral ou impresso geral
Deve ser curto (telegrfico) e descritivo. Avalia a impresso causada pela criana (fcies,
atitudes, conscincia, hidratao, pele, fneros, estado nutricional, respirao, posturas
atpicas, apreenso ou cooperao, posio antlgica e odor anormal). D uma ideia sinttica
da criana, define o estado fsico, mental e a gravidade do caso, levando, muitas vezes, o
pediatra a uma conduta rpida e decisiva (informaes complementares 6.1).

3.1.2 Pele e mucosas: Avaliar a cor, textura, turgor, umidade, edema, temperatura,
descamao, cicatrizes, circulao colateral, tecido subcutneo, cianose, ictercia, palidez.
Presena de rash (exantema/enantema), marcas de nascena, leses. Anormalidades das unhas
(consistncia, deformidades, manchas, inflamaes), do cabelo (quantidade, textura e
distribuio). Presena de tatuagens e piercings (onde e em que condies foram realizadas).
Descrever as leses dermatolgicas detalhadamente.

Figura 2: Principais leses de pele e mucosas: 1)Mcula; 2)Ppula; 3)Placa; 4)Ndulo;
5)Vescula; 6)Bolha; 7)Pstula; 8)Eroso; 9)lcera; 10)Crosta; 11)Sssil; 12)Pednculo;
13)Papila; 14)Verrucosa

3.1.3 Gnglios: Presena de adenomegalias, localizao, consistncia, tamanho, mobilidade,
dor, coalescncia, aderncia (examinar detalhadamente os occipitais posteriores, retro
auriculares, cervicais, submandibulares, mentoneanos, supraclaviculares, epitrocleares,
axilares, inguinais, poplteo etc).

1
2
3
5
4
6 7 8
9
11 10
12
13 14
11

3.1.4. Sinais vitais
Medida Idade Instrumento Procedimento
Temperatura
1
Todas Termmetro Mantido na regio axilar, oral ou retal por 3 min
Freqncia cardaca
2
Todas Estetoscpio Contado por 1 minuto
Frequncia respiratria
3
Todas Relgio/ cronmetro Contado por 1 minuto
Presso Arterial
4
Todas Esfigmomanmetro
Em repouso, com manguito adequado para o
tamanho do brao e paciente sentado
Figura 3: Esquema com os sinais vitais, instrumento de aferio e forma de execuo (1; 2 e 3
consultar informaes complementares 6.3; 6.4 consultar ANEXO VI)
(http://www.unimes.br/aulas/MEDICINA/Aulas2005/1ano/ Procedimentos_basicos_em_medicina/sinais_vitais.html) .

3.1.5 Antropometria (ANEXO I e ANEXO II)
Medida Idade Instrumento Procedimento
Peso

< 2 anos

> 2 anos
Balana at 16 kg,
divises de 10 g
Balana adulto
Despida, deitada no prato da balana.

Despida, em p.
Altura /
Estatura

< 2 anos

> 2 anos
Rgua
antropomtrica

Rgua
antropomtrica
Vertical
Deitada, com cabea mantida fixa numa
extremidade pela me, o mdico estende as pernas da
criana com uma mo e guia o cursor com a outra.

Posio ereta com os calcanhares prximos e a
postura alinhada.
Permetro
ceflico
Fita mtrica A fita deve passar pela parte + saliente do frontal e do
occipital.
Permetro
torcico

< 3 anos
> 3 anos
Fita mtrica
Deitado
em p
A fita deve passar na altura dos mamilos.
Permetro
abdominal

Fita mtrica A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.
Figura 4: Tabela com parmetros antropomtricos, instrumentos de aferio e procedimento.

3.2 Exame Fsico Especial

3.2.1 Cabea
Crnio: forma, simetria, alteraes, distribuio de cabelo, tamanho e tenso das fontanelas;
suturas, crnio tabes, identificar se h micro ou macrocefalia. Avaliar se a face sindrmica.
Olhos: formato, simetria, mobilidade (estrabismo, nistagmo), distncia. Colorao da esclera
e conjuntiva (cor, hemorragias, inflamao, secura), presena de secrees. Pupilas
(tamanho, reao luz, opacidade). Acuidade visual (O exame oftalmolgico faz parte da
rotina do pediatra, mas a criana deve ser avaliada pelo especialista nas seguintes idades: RN
a 3 meses; entre 2 e 3 anos; entre 5 e 6 anos; a cada 2 anos at o final da puberdade).
Orelha: implantao, forma, secreo, dor.

12

3.2.2 Sistema Otorrinolaringolgico

Ouvidos Nariz
Lbios e
Gengivas
Lngua Dentes Faringe Laringe
I
n
s
p
e
o

e

P
a
l
p
a
o

Configurao,
posio,
colorao, dor
e edema, sobre
a mastide,
canal auditivo
externo,
Secrees
M-formao,
secrees.
Fissuras,
batimento da
asa do nariz,
tumor
Simetria, Cor,
umidade,
erupes
fissuras,
hemorragia,
massas,
frnulos
labiais
Cor, aspecto,
umidade,
estado das
papilas,
tremor
exudados,
tumor,
palato
Nmero,
implanta-
o,
conserva-
o, higiene,
cries,
ocluso,
perda de
dentes
Cor,
exudado
Visualizad
a com
laringos-
cpio, em
situaes
especiais.

E
x
a
m
e

e
s
p
e
c
f
i
c
o

Otoscopia
Aparncia do
conduto
auditivo e da
membrana
timpnica
Rinoscopia
anterior
Permeabilidade,
avaliao da
mucosa e dos
cornetos

.

Foco de luz,
abaixador
de lngua
Exudato,
secreo
purulenta
Ausculta
estridor*

Figura 5: Esquema para realizao do exame fsico do aparelho otorrinolaringolgico.
Altura das implantaes auriculares normais = plano horizontal que passa pelos cantos externos dos
olhos e deixa para cima 1 parte dos pavilhes. Se baixa (malformaes renais e anomalias
cromossmicas). Anomalias do pavilho auricular: anotia =ausncia, macrotia = do volume, microtia
= do tamanho, orelhas em abano =projeo p/ fora e p/ frente.
Meato acstico externo (conduto auditivo externo): otoscopia = atresia, estenose, corpo estranho,
rubor e edema, otite mdia com perfurao do tmpano. Membrana timpnica: otoscopia: acinzentada,
translcida e deixa perceber o reflexo a luz do aparelho (tringulo luminoso) = normal; vermelha, sem
brilho e atenua-se o tringulo luminoso = otite mdia.

3.2.3 Pescoo: (informaes complementares 6.2)
Abaulamentos, mobilidade, tumores, cadeias ganglionares. Palpao da tireide
(tamanho, consistncia, presena de ndulos).

3.2.4 Trax: (informaes complementares 6.3)
Observar a forma, a simetria, retraes, abaulamentos, mamilos (hipertrofiadas ao
nascimento regredindo at 6 meses; telarca em geral assimtrica. Palpao para identificar ndulos,
calor, rubor e dor), leses dermatolgicas clinicamente importantes. Respirao predominante
abdominal at 6 anos e aps, torcica. Observar se h retraes intercostais, supraesternal ou
subcostal; edema na juno costo condral ou na parede torcica; assimetria na expanso
torcica.

3.2.5 Aparelho respiratrio: (informaes complementares 6.3);
http://www.scribd.com/doc/7237399/Aparelho-rio-Texto-de-Apoio).
Inspeo: Frequncia respiratria, ritmo respiratrio, padro respiratrio (taquipnia, bradipnia
ou dispnia ins ou expiratria). Abaulamentos ou retraes durante movimentos respiratrios.
Palpao do frmito traco-vocal, expansibilidade, elasticidade. Percusso: Som claro
atimpnico ou pulmonar, som macio, som submacio e som timpnico (consolidao ou
13

ressonncia). Ausculta (utilizar o diafragama corretamente dependendo da idade da criana)
murmrio vesicular, presena de rudos adventcios e ressonncia vocal (broncofonia,
pecterilquia fnica e afnica, atrito pleural, sopros brnquico, tubrio, pleurtico, cavernoso,
anfrico, metlico, roncos, estertores, sibilos) ou ausncia de ausculta e determinar a rea.

3.2.6 Aparelho cardiovascular (informaes complementares 6.4 e ANEXO VI):
Precrdio localizao do ictus cordis (localizao - criana: 4 espao intercostal esquerdo (EIE) p/
dentro da linha hemiclavicular esquerda (LHCE) //adolescente: 5EIE p/ dentro da LHCE, extenso (2 cm
ou 1EIC) e intensidade), presena de frmitos, impulso para-esternal ou precordial. Percutir e
palpar a rea cardaca (avaliar o tamanho da rea cardaca). Ausculta cardaca avaliar o ritmo,
intensidade das bulhas (B1= formada por uma srie de vibraes de intensidade variada e tem incio
da co , B2= composta pelos
componentes artico e pulmonar ), presena de sopros (sistlico, diastlico) -
http://videoaulas.uff.br/ medicina/cardiologia, www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html), desdobramentos e
extrassstoles. Pulsos venosos (pulsos centrais e perifricos) avaliar o ritmo, forma, a qualidade do
som e a intensidade e aferir a presso arterial (Sons de Korotkoff) (sugiro o site-
http://videoaulas.uff.br/conteudo/semiologia-sinais-vitais-14-os-sons-de-korotkoff).

3.2.7 Aparelho digestrio (informaes complementares 6.5):
Inspeo: Abdmen - forma (plano/semigloboso/globoso...), simetria, aspecto, movimentos
peristlticos, abaulamentos (difusos ou localizados), depresses (difusas ou localizadas) distases,
presena de circulao venosa anmala, tnus, distenso, ou massa localizada. Boca e dentes
m formao, condies gerais de conservao, leses na gengiva, na mucosa ou nos dentes.
Ausculta - antes de percutir e palpar (os rudos hidroareos devem ser ouvidos a cada 10 ou 30
segundos e auscultar na linha mdia em busca de sopro). Palpao deve ser gentil, iniciando pelo
quadrante inferior esquerdo, seguindo-se o quadrante superior esquerdo, o quadrante inferior
Foco Mitral
Cartidas
2 EICE LP facilitada pela
apnia ps-inspiratria.
Foco Pulmonar
4 EICE LP facilitada pela
apnia ps-inspiratria.
Foco Tricspide
2 EICD LP facilitada pela
apnia ps-expiratria e pela
posio sentada com o trax
inclinado para frente, a polpa
digital utilizada suavemente
Foco Artico
Foco Artico Acessrio
Regio infraclavicular
1 espao intercostal acima do ictus,
utilizar a polpa digital com firmeza,
apnia ps-expiratria e decbito lateral
esquerdo so manobras facilitadoras.
Regio axilar
Figura 6: Focos de ausculta cardaca: FM=foco mitral, FA=foco artico, FT=foco tricspide,
FP= foco pulmonar.

14

direito, o quadrante superior direito, e as reas medianas. Em seguida uma palpao profunda
deve em todas as reas e caracterizar o tamanho, a consistncia e as bordas do fgado, do bao
e de quaisquer outras massas; na presena de massas, deve-se fazer transiluminao. Avaliar a
presena de dor, aumento sbito de rgos. Realizar percusso em todo abdmen (caracterizar
o tamanho, a consistncia, sensibilidade dos rgos, massas e a presena de ascite).

3.2.8 Aparelho gnito-urinrio: (informaes complementares 6.6 e ANEXO V)
A propedutica diferenciada entre os sexos. Nos dois sexos avaliar a higiene local. A
semitica dos rins dificultada pelo seu posicionamento retroperitonial, sendo de pouca valia a
inspeo. Palpao - palpar as lojas renais (os rins no so palpveis, s vezes consegue-se
identificar o plo inferior do rim direito, geralmente quando palpvel sugere a existncia de aumento de
volume do rgo). A palpao faz-se com a polpa e no com a ponta dos dedos (Mtodo de Guyon
e de Israel). Genitlia: Caracterizar o estgio de desenvolvimento puberal em que a criana se
encontra atravs da escala de Tanner (ANEXO V).
Meninos - avaliar se h descarga uretral, reflexo cremasteriano, regio escrotal, jato urinrio e
afastar a presena de hidroceles, hrnias, alm da palpao dos testculos.
Meninas avaliar a presena de sangramento vaginal, corpo estranho, fuso de pequenos lbios,
hmen perfurado, descarga vaginal, dor na regio baixa do abdmen e avaliao do tamanho do
tero; este exame deve ser acoplado com o toque retal. Nas adolescentes com vida sexual
ativa, deve-se fazer exame vaginal completo (o exame interno deve ser realizado de preferncia
pelo ginecologista).
Anus e Reto: inspeo do nus - fissuras, inflamao ou perda de tnus (este ltimo pode
indicar abuso sexual). O toque retal de rotina deve ser feito nas crianas com constipao e
sangramento retal.

3.2.9 Aparelho Musculoesqueltico: (informaes complementares 6.7) (sugiro a leitura do
seguinte texto -http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiologia_ortopedica.pdf).
O sistema locomotor constitudo por msculos, ossos e articulaes. O esqueleto
humano dividido em zonal (cintura escapular (ombros) e plvico (quadris)), axial (crnio, a coluna
vertebral, as costelas e o externo) e apendicular (membros superiores e inferiores). No exame
realiza-se a inspeo e palpao e testes de compresso em duas fases: com o paciente em
repouso ou exame esttico do paciente Frontal (anterior e posterior); perfil - observar
deformidade (varismo, valguismo, subluxaes, aplasia ou hipoplasia de membros, distrofias...) e
exame dinmico (amplitude dos movimentos, se o movimento desencadeia dor e em que fase do
movimento que surgiu a dor e reflexos).
Extremidades e dorso: Avaliar presena de assimetrias, anomalias, dor, calor, edema.
Articulaes: Avaliar alteraes inflamatrias, alm de limitao de movimentos (Ombro-rotao
interna e externa, aduo e abduo, rotao; Cotovelo- flexo, extenso, pronao e supinao;
Punho- flexo, extenso, desvio radial e cubital, rotao. No tem osso (cartilagem triangular), mas sofre
grande influencia dos ossos adjacentes; Quadril-aduo, abduo, rotao interna e externa, flexo
(coxo abdome) Joelho-leso de menisco: dor na linha articular, instabilidade articular, edema do lado
lesado, podendo ocorrer crepitao a palpao; avaliar ainda as articulaes da mo, do p, do
tornozelo, tmporo-mandibular).
15

Coluna: Examinar com a criana de p (identificar lordose, cifose, escoliose, massas, limitao de
movimentos, espinha bfida, cisto pilonidal, tufos de cabelos, m formaes, infeces ou tumores).
Anotar se h fraqueza, paresia ou alteraes musculares outras. Inspeo dinmica- a
mobilidade da coluna deve ser investigada por meio de diversas manobras, visando flexo,
extenso, rotao e movimentos de lateralidade. Para facilitar a avaliao da coluna usam-se
pontos de referncia:

3.2.10 Sistema neurolgico (informaes complementares 6.8):
Determinar o estado mental e a orientao da criana, considerando suas condies
ambientais (utilizar a escala de Glasgow, se necessrio). Avaliar a atitude, a marcha, a
mobilidade, o equilbrio, o tnus, a fora muscular e a coordenao.
Avaliar os reflexos transitrios, no caso do lactente (como Moro, Babinski etc), as aquisies
motoras, sensoriais etc.
Avaliar a posio em repouso, movimentos anormais (tremores, movimentos coricos,
movimentos mioclnicos, atetose, incoordenao), sinal de Kernig e Brudzinski.
Avaliar todos os pares cranianos e os reflexos tendinosos (bceps, trceps, patelar e aquileu).
Avaliar a fala e a linguagem (diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia).
Avaliar de forma simplificada a sade mental: Psique - atos conscientes, ateno, ideao,
intelecto, humor, emotividade, realidade, delrio, depresso, agitao, sono, esgotamento
nervoso, viglia, neuroses, tratamentos psiquitricos e medicaes em uso.

Apfise espinhosa da 2 vrtebra cervical
7 Vrtebra cervical proeminente
Linha de unio das espinhas da omoplata (3 dorsal)
Linha de unio das pontas das omoplatas (7 dorsal)
Linha sobre as cristas ilacas (4 lombar)
Linha de unio das espinhas ilacas (2 sacra)
Figura 7: Pontos de referncia da coluna vertebral
16

4. Diagnstico
A anamnese o momento mais importante no processo de elaborao do diagnstico e a
base sobre a qual ser desenvolvida a continuidade do processo mdico. Durante a anamnese
mdico e paciente consolidam relaes de confiana que facilitaro o reconhecimento do
diagnstico (o paciente, a doena e as circunstncias).

Figura 8: Representao esquemtica do modelo para o reconhecimento diagnstico.

A formulao de hipteses diagnsticas, a tomada de decises e a relao mdico-
paciente dependem sempre do exame clnico. A experincia dos mdicos com esprito crtico
demonstra que os mtodos complementares so mais aproveitados por aqueles que mais
dominam o mtodo clnico. Na verdade, correlacionar com preciso os dados clnicos com os
exames complementares, indispensveis na medicina moderna, pode ser considerada a verso
moderna do olho clnico, segredo do sucesso dos bons mdicos.
Ao final da consulta no ambulatrio o aluno, juntamente com professor, dever elaborar
levantamento de problemas ou de dados:
a) Clnicos (dados mais importantes de anamnese e de exame fsico);
b) Epidemiolgicos (doenas endmicas, dados familiares, ambientais);
c) Propeduticos (exames laboratoriais, radiolgicos, anatomopatolgicos).

Para formular as hipteses o mdico pode seguir dois caminhos:
Primeira possibilidade: Mtodo tradicional
1. FORMULAO DIAGNSTICA
2. DIAGNSTICOS SINDRMICOS E SUSPEITAS DIAGNSTICAS (diagnstico diferencial)
3. PLANO DIAGNSTICO (solicitao racional de exames complementares)
4. PLANO TERAPUTICO (informaes complementares 9).
Segunda possibilidade: Pronturio baseado em problema
1. DADOS (HISTRIA + EXAME FSICO + LABORATRIO)
2. LISTA DE PROBLEMAS
3. PLANO INICIAL
4. NOTAS DE EVOLUO
5. SUMRIO DE ALTA
8. CONDUTA (informaes complementares 6.9).

Doena
(a expresso humana da
enfermidade)
Paciente
(fsico, psquico) e sua
dimenso humana
Circunstncia
(condio de tempo, lugar
ou modo) que acompanha
um fato
17

OBSERVAO:
1 - Causas provveis para o paciente no aderir ao plano teraputico
No compreender ou interpretar erradamente as instrues;
Esquecer-se de tomar/dar o remdio;
Sofrer reaes adversas (o tratamento pode ser considerado pior que a doena);
Negar a enfermidade (rejeitando o diagnstico ou seu significado);
No acreditar que o medicamento pode ajudar;
Acreditar, equivocadamente, que j recebeu tratamento suficiente (por exemplo, no caso de
uma infeco, a febre pode desaparecer antes que todas as bactrias infecciosas tenham sido
erradicadas);
Temer consequncias adversas ou tornar-se dependente do medicamento;
Preocupar-se com as despesas;
Ser indiferente ao seu estado de sade (apatia/depresso);
Ser intimidado por obstculos (p. ex. ter dificuldade em engolir comprimidos ou cpsulas,
ter problemas com a abertura de frascos, achar o plano teraputico inconveniente, ser
incapaz de obter o medicamento).
2 - O bom relacionamento mdico/me (ou outro acompanhante) influenciar na:
Compreenso do roteiro de condutas,
Adeso ao tratamento e
At em mudanas no estilo de vida orientado pelo mdico.
Talvez no se deva falar tanto do paciente que no adere ao tratamento, mas sim do
mdico que no adere aos quesitos necessrios para que ocorra a compreenso da prescrio.
Principalmente, quando se considera que, para o mdico (sobretudo o vinculado a um hospital
de grande fluxo), prescrever apenas uma pequena parte cansativa da rotina diria, a parte
final do atendimento de mais um paciente. O cansao, a vontade de concluir a consulta e a
presso criada por outros pacientes na sala de espera podem lev-lo a apenas entregar uma
receita, sem dar ateno ao paciente/acompanhante.

18

5. Roteiro de atendimento em consultas subsequentes:
As consultas subsequentes devem ser realizadas com o mesmo rigor e critrios usados no
primeiro atendimento. Este esquema apenas para facilitar o estudante. O acadmico deve
tentar adaptar o roteiro ao caso. Por exemplo, se o paciente est retornando para avaliao de
uma otite, cujo intervalo entre as consultas no ultrapassou uma semana, no h necessidade
de averiguar os itens 3, 4, 5, 6.
1 Revisar consultas anteriores.
2 Anamnese (queixa atual, histria da doena atual, interrogatrio sintomatolgico).
3 Crescimento e desenvolvimento (registrar em grficos prprios os dados antropomtricos e
de desenvolvimento).
4 Imunizaes.
5 Alimentao (cardpio atual).
6 Atualizar doenas anteriores a cada seis meses.
7 Atualizar doenas familiares a cada seis meses.
8 Exame fsico geral e especial.
9 Avaliao de exames complementares.
10 Avaliar o parecer de outro profissional, se for o caso.
11 Confirmar ou rejeitar as Hipteses Diagnsticas formuladas na consulta anterior.
12 Formular novas Hipteses Diagnsticas.
13 Conduta (sempre incluir alm de medicaes, solicitaes de novos exames e orientaes
pertinentes ao caso a marcao/orientao da consulta de retorno).

Comentrios:
Com o conhecimento cientfico crescente, a facilidade de acesso s informaes
cientficas e a tecnologia atual para diagnstico e tratamento, fica difcil resistir tentao de
economizar tempo. No entanto, sempre ser fundamental a presena do mdico de carne e
osso e alma. O mdico, com sua capacidade de pensar, perguntar, ouvir, sentir, olhar, tocar e
examinar o paciente, o instrumento diagnstico mais poderoso que temos (e, algumas vezes,
j teraputico...).
A relao mdico-paciente nasce, desenvolve-se, cresce ou fenece, durante o exame
clnico. A qualidade da relao mdico-paciente depende do tempo e da ateno que
dedicamos anamnese, trabalho que nenhum aparelho consegue realizar com a mesma
eficincia da entrevista clnica.

19

6. Informaes complementares
6.1 Informaes complementares Sinais vitais

Figura 9: Classificao da temperatura, frequncia cardaca e frequncia respiratria.

6.2 Informaes complementares Exame do Pescoo:
Pescoo: normal, anormal, simtrico, assimtrico, tireoide, traqueia, artrias, veias,
gnglios, frcula.
Tireoide: Inspeo: Normal: no visvel.
Anormal: de voume = do dimetro da poro inferior do pescoo.

Figura 10: Imagem de Bcio em criana.
Palpao:
* Istmo da glndula examina-se colocando o polegar direito horizontalmente abaixo da
cartilagem cricide. A palpao permite a percepo do istmo (consistncia borrachosa,
com + 0,5 cm de largura na deglutio).
* Lobo piramidal - com o polegar pode ser palpado grosseiramente triangular, tem a
orientao vertical e mais frequentemente se situa na borda medial do lobo esquerdo.
mais facilmente palpado quando se desloca o polegar para trs e para frente no plano
horizontal acima do istmo. O tamanho normal de cada lobo corresponde falange terminal
do polegar da prpria criana.
Na puberdade, h hipertrofia fisiolgica = bcio colide da adolescncia ou bcio puberal.
Temperatura (medida axilar)
Classificao Temperatura
Hipotermia de 36C
Normotermia 36 37C
Subfebril 37 37,5C
Febre baixa 37,5-38,5C
Febre moderada 38,5 39,5C
Febre alta 39,5 40, 5C
Hiperpirexia > 40, 5C
Frequncia cardaca (batimentos por minuto - bpm)
IDADE Dormindo Acordado
RN a 3 meses 80 160 80 205
3 a 24 meses 75 160 100 -190
2 a 10 anos 60 90 60 140
> que 10 anos 50 90 60 - 100
Frequncia respiratria (respiraes por minuto - rpm)
IDADE FR (rpm)
RN 40 - 60
Lactente 24 40
Pr-escolar 22 34
Escolar 18 30
Adolescente 12 16
Normalmente a tireoide no visvel, exceto em pacientes muito
emagrecidos. O paciente dever estar sentado. A glndula mais
facilmente visualizada quando se estende a cabea do paciente para
trs e com a deglutio. Como a glndula fixa fscia pr-traqueal
desloca-a para cima com a deglutio do paciente.
20

Traquia: posio normal (linha mediana do pescoo) ou desviada (ex: tumores). Sinal de
Oliver-Cardarelli: + = aneurisma de aorta, a pulsao percebida, quando a cabea do paciente
est em posio anatmica, fixa a cartilagem cricide, elevando-a com as polpas das ltimas
falanges dos dedos indicadores e polegar direito. Normal: sem pulsao.
Frcula esternal: inspeo e palpao da aorta. Palpao: introduo do indicador direito na
frcula do paciente (em p ou deitado) com a cabea fletida e observador direita do paciente.
Normal = no se v e nem se palpa a aorta ou outras estruturas na frcula. Formao
arredondada, tensa, lisa, indolor, de 1a 3 cm de dimetro, na linha mediana, entre o osso
hiide e o manbrio esternal = cisto tireoglosso.
Veias jugulares estase = manobra do esvaziamento da jugular de cima para baixo = retorno
da onda sangunea. Normal = veia fica esvaziada. Sinal de Boinet = estase unilateral e direita =
compresso extrnseca ou trombose se encontra no tronco venoso braquioceflico direito. Sinal
de Dorendorff = estase da jugular esquerda + abaulamento da fossa supraclavicular direita.
Danas das artrias = insuficincia artica = pulsaes vivas e rpidas das cartidas, da aorta na
frcula.

6.3 Informaes complementares - Trax e Aparelho Respiratrio:
Condies ideais para
o exame do trax
Posio do paciente Pontos de referncia
Boa iluminao Paciente sentado com o trax
desnudo (respeitando o pudor do
paciente)
Incisura supraesternal
ngulo esternomanubrial
ngulo de Charpy
Conforto do paciente e
do mdico
Em algumas circunstncias =
examinar em decbito lateral.
Stima vrtebra cervical
Quarta vrtebra torcica
Ausncia de rudos
ambientais.

Membros superiores pendentes ao
lado do trax.
Brao levantado e mo na cabea
para examinar as regies laterais
do trax.
Linhas verticais: mdio-esternal, esternal,
hemiclavicular, axilar anterior, axilar
mdia, axilar posterio, vertebral, escapular.
Linhas horizontais: clavicular, terceira
costela, sexta costela, infraescapular.
Figura 11: Condies ambientais, posio e pontos de referncia do paciente para exame do
trax.

Inspeo
Exame sempre comparativo e simtrico. Inspecionar as faces anteriores, posteriores, e laterais.
Esttica: pele, subcutneo, gnglios, plos, msculos, ossos, articulaes, abaulamentos e
retraes. O trax tem forma levemente ovalada, tendendo a ser achatado na frente e
posteriormente, e arredondado lateralmente.
No RN = arredondado, depois elptico e aos 7 anos conformao semelhante do adulto
(pcnico ou brevelneo, atltico ou normolneo, astnico ou longilneo).
Abaulamento ou retrao de 1 hemitrax = derrame pleural.
Ndulos arredondados, dispostos de cada lado da linha mediana, facilmente perceptveis ao
tato e a inspeo = rosrio costal (espessamento da juno osteo-cartilaginosa das costelas =
raquitismo e desnutrio).
Respirao: abdominal at os 7anos, em seguida torcica = adulto.
21

Alteraes da forma do trax

Trax em funil ou escavado. Ex: m-formao congnita, sndrome
de Marfan, sndrome de Pierre Robin.

Trax de pombo ou em quilha ou carinatum. Ex: m-formao
congnita, raquitismo, asma.

Trax em barril ou em tonel ou enfisematoso. Ex: bronquiolite
aguda, ou crises de asma, enfisema.

Trax em sino. Ex: sndrome de Ellis-van Creveld.
Figura 12: Alteraes da forma do trax.

Palpao: Observar: atrofia, edema, enfisema subcutneo (crepitao nas pontas dos dedos do
observador = presena de gases), gnglios, sensibilidade, elasticidade e expanso torcica.
Elasticidade: Manobra de Ruault: paciente sentado ou de p, mdico de p e por detrs do
paciente, coloca as mos espalmadas sobre as regies supraclaviculares.
Frmito traco-vocal (FTV): vibraes das paredes torcicas produzidas pela voz (33 dito
uniformemente; crianas verifica-se com o choro) = palma da mo no trax, simetricamente
nos 2 lados do trax, verifica a vibrao. FTV = pneumonia, derrame de pequeno volume. ou
ausncia FTV = cavidades, obstruo brnquica, enfisema pulmonar cistos, derrame,
pneumotrax.
Percusso: Dgito-digital (dedo mdio da mo direita percute-se a segunda falange do dedo mdio
da mo esquerda sobre o trax). Submacicez = processos de consolidao pulmonar. Macicez =
derrame pleural. Hipersonoridade = enfisema pulmonar. Timpanismo = pneumotrax. Sinal de
Signorelli: som claro pulmonar da coluna dorsal substitudo por submacicez e macicez =
derrame.
Ausculta: Cornagem e/ou estridor larngeo. Ex: laringite, corpo estranho. Gemido
expiratrio = pneumonias extensas, descompensao cardaca e no RN = membrana hialina.
Murmrio vesicular (MV). Diminudo ou ausente = derrame pleural, pneumotrax, atelectasia,
obstruo, enfisema pulmonar. MV aumentado (respirao forada) = Bronquite. Broncofonia

22

(33 uniforme) = ressonncia vocal. Se aumentado = pneumonia com cavidades vazias.
Pectorilquia fona (33 sussurrado; ausculta nitidez das slabas) + = cavidades, condensaes
pulmonares, massas tumorais. Pectorilquia fnica (33 voz alta; ausculta nitidez as slabas) + =
cavidades e condensaes. Egofonia + = sons nasais e fanhosos = limite superior do derrame
pleural. Sopro tubrio = pneumonia
Estertores subcrepitantes (na inspirao e na expirao; modificam com a tosse) (grossas,
mdias e finas bolhas) = afeces brnquicas e broncopulmonares. Estertores subcrepitantes
cavernosos = produzidos por cavidades (rudo de gargarejo), ex. Tuberculose. Estertores
crepitantes (s na inspirao) = pneumonia, TB.
Sibilo = miado de gato, p.ex: Asma brnquica.
Rudo de atrito pleural = ranger de couro novo.

6.4 - Informaes complementares - Aparelho cardiovascular

a) Rudos cardacos
Variaes da Intensidade do primeiro rudo ou bulha cardaca (TUM)
Mecanismo Hiperfonese Hipofonese
Anatomia Torcica
Espessura diminuda do trax
Dimetro anter-posterior reduzido
Sndrome do dorso reto
Obesidade, Enfisema Pulmonar, Cifose,
Idoso, Tamponamento Cardaco, Aumento
do Dimetro AP do Trax, Atletas, Edema,
Pericardite Derrame Pericrdico
Velocidade de
elevao da presso
ventricular
Estados hiperdinmicos primrios,
Estados hiperdinmicos secundrios
(febre, anemia, tireotoxicose, exerccio),
Medicamentos (hormnios)
Estado de baixo dbito cardaco (choque,
miocardite, miocardiopatias). Bloqueio de
ramo esquerdo
Amplitude da excurso
dos folhetos
Estenose Mitral, mixoma atrial,
Taquicardia sinusal, P-R curto
P R longo (200-500ms). Insuficincia
Artica grave e Mitral, CIV
Rigidez dos folhetos
Valva Mitral com degenerao
mixomatosa e folhetos amplos
Estenose Mitral calcificada
Figura 13: Avaliao da primeira bulha cardaca.

Variaes da Intensidade da segunda bulha cardaca (TA)
Mecanismo Hiperfonese Hipofonese
Anatomia Torcica
Espessura Diminuda Do Trax,
Exerccio Fsico
Obesidade, enfisema pulmonar,
tamponamento cardaco
Velocidade de elevao da
presso ventricular
Estados hiperdinmicos (febre,
anemia, tireotoxicose, exerccio)
Estado de baixo dbito cardaco
(choque, miocardiopatias).
Amplitude da excurso dos
folhetos
Hipertenso arterial sistmica (A
2
);
Hipertenso pulmonar, CIA
Hipofluxo pulmonar
Relao espacial grandes
vasos/parede torcica
Dilatao de aorta (A
2
) ou pulmonar
(P
2
); transposio das grandes
artrias; Tetralogia de Fallot (A
2
)
ICC, IAM, Estenose e IAo
Rigidez dos folhetos Estenose artica ou pulmonar
Figura 14: Avaliao da segunda bulha cardaca.

23

Desdobramentos da segunda bulha
Auscultar na apnia ps-inspiratria e
posteriormente na apnia ps-expiratria
Desdobramento da 1bulha
Tipo Condio Clnica Tipo Condio Clnica
Fisiolgico Normal
Alterao de conduo Bloqueio de Ramo Direito
do Feixe de Hiss
Persistente no-
fixo
Bloqueio completo de
ramo direito
Alteraes
hemodinmicas
CIA
Persistente fixo CIA Alteraes mecnicas Mixoma do trio Direito
Paradoxal
Bloqueio de ramo
esquerdo; Estenose Artica

Figura 15: Causas de desdobramento da 1 e 2 bulhas cardacas

b) Tamanho do Esfigmomanmetro e tcnica correta para aferir a Presso Arterial (PA).

Figura 16: Ilustrao da aferio correta da Presso Arterial e tabela com tamanho do manguito
por idade.

Cuidados ao verificar a Presso Arterial:
Repouso de 15 minutos em ambiente calmo e agradvel;
A bexiga deve estar vazia (urinar antes);
Aps exerccios, lcool, caf ou fumo aguardar 30 minutos para medir;
O manguito do aparelho de presso deve estar firme e bem ajustado ao brao e ter a largura
de 40% da circunferncia do brao, sendo que este deve ser mantido na altura do corao;
No falar durante o procedimento;
Esperar 1 a 2 minutos entre as medidas;
Manguito especial para crianas e obesos deve ser usado;
A posio sentada ou deitada a recomendada na rotina das medidas;
Vale a medida de menor valor obtido.

Tipo Largura do
manguito (cm)
Comprimento
(cm)
Recm-nascido 2,5 4 5 9
Lactente 4 6 11,5 18
Criana 5 9 17 19
Adulto 11,5 13 22 26
Obeso 14 15 30,5 33
Coxa do adulto 18 19 36 38
*Presso Arterial - manguito circunda a circunferncia do brao (se for menor (ex.: obeso) a PA ser
superestimada) e 2/3 do comprimento do brao do paciente. Inflar at 20mmHg acima da PA sistlica e
o desaparecimento do pulso radial. Ele deve ser desinsuflado (velocidade de mais ou menos
3mmHg/seg, para auscultarmos os sons de Korotkoff) na campnula do estetoscpio. Tanto no adulto
quanto na criana, a PA sistlica a fase I - aparecimento do som. PA diastlica a fase V -
desaparecimento do som. A fase II - incio do gap auscultatrio. A fase III - o reaparecimento do som.
A fase IV - abafamento do som. Na insuficincia artica a fase IV que determina a PA diastlica, j que
a fase V pode ser o zero. Para aferir PA utiliza-se o tensimetro de coluna de mercrio (mais fidedigno),
aneride ou o eletrnico. Os dois ltimos devem ser calibrados de 3/3 meses com um manmetro de
coluna de mercrio adequado.

24

6.5 Informaes complementares - Aparelho digestrio

Figura 17: Diviso topogrfica do abdmen 1 - hipocndrio direito; 2 - epigstrio; 3 -
hipocndrio esquerdo; 4 - flanco direito; 5 - mesogstrio ou umbilical; 6 - flanco esquerdo; 7 -
fossa ilaca direita; 8 - hipogstrio ou suprapbica; 9 - fossa ilaca esquerda.

Palpao
Palpao Superficial Palpao Profunda
Objetivos:
Pesquisar regies dolorosas
Avaliar resistncia da parede abdominal
Detectar tumores parietais ou intra-
abdominais volumosos
Objetivos:
Palpao do contedo abdominal
Realizada com mais facilidade na expirao
Menor presso intra-abdominal
Maior flacidez da musculatura
Limitaes
Dor
Obesidade
Contratura voluntria ou involuntria
Distenso abdominal
Ascite

6.6 Informaes complementares - Aparelho geniturinrio:

Palpao:
Mtodo de Guyon (rim direito - mo direita do examinador aplicada na parede anterior do
abdome, e a mo esquerda posiciona-se na regio lombar. Para o rim esquerdo, inverte-se o
posicionamento das mos).
Mtodo de Israel (paciente assume o decbito lateral do lado contrrio ao do rim que se
pretende palpar, pois este tende se deslocar para baixo e medialmente, alm de se conseguir
um maior relaxamento da parede abdominal. O membro inferior contralateral do paciente deve
manter-se em extenso, e o homnimo, em flexo sobre a bacia).
Percusso: testar a sensibilidade dos rins pela percusso dos ngulos costovertebrais em
direo descendente, com a borda ulnar da mo direita (pesquisa do sinal de Giordano).

25

Figura 18: Ilustrao do exame renal: a) Mtodo de Guyon; b) Mtodo de Israel; c) Manobra de
Giordano.

6.7 Informaes complementares - Aparelho Musculoesqueltico (sistema locomotor)

Figura 19: Variaes de normalidade do aparelho musculoesqueltico.

b) Exame da Coluna:

1. Criana - sem calados, de p, ereta, porm relaxada; examinador s suas costas.
Procurar por assimetrias no pescoo, ombros, trax, cintura e quadris (normal serem
simtricos). Observar a centralizao da cabea e do pescoo sobre a pelve (a cabea deve
estar centrada sobre a prega intergltea). Simetria do espao entre os membros superiores
e o tronco (tringulo do "talhe"). Os ombros e os quadris devem ter a mesma altura;
2. Avaliar a criana pelo lado (de perfil), observa-se o alinhamento sagital normal: cifose
torcica e lordose lombar. Estas curvas devem existir e serem suaves;
3. Teste de Adams: a criana deve se abaixar para frente, mantendo os ps juntos, os
joelhos retos e os membros superiores pendentes, com as mos a nvel dos joelhos. A
criana ser avaliada pela cabea ou pelas costas. Observa-se o alinhamento da coluna
Variaes da Normalidade que podem ser encontrados durante o exame do Aparelho
Locomotor
Coluna vertebral:
Lactente: curvatura longa traco-lombar
4 curvaturas: lordose lombar e cervical e cifose torcica e sacral
Genu varo X Genu valgo
RN a 1 ano: varo
18 a 24 meses: alinhamento
2 a 4 anos: valgo
6 anos adulto
Hipermobilidade articular critrios:
Aproximao passiva polegar face flexora do antebrao
Dorso flexo passiva do quinto dedo da mo em ngulo maior que 90
Hiperextenso dos cotovelos maior que 10
Hiperextenso dos joelhos maior que 10
Flexo da coluna, com joelhos estendidos at encostar as palmas das mos no cho
Ps-planos: delimitao do arco longitudinal medial dos ps a partir dos 6 anos
b
c
a
26

vertebral e procura-se por qualquer assimetria no tronco ou no trax ou na cintura (a
coluna vertebral deve estar retilnea e no haver assimetrias no tronco).

Figura 20: Alteraes da coluna Vertebral

Exame dinmico da coluna:
Observa-se:
- Amplitude dos movimentos;
- Se o movimento desencadeia dor (em que fase do movimento que surgiu a dor)

Exame do P

Figura 21: a) Classificao das caractersticas do p, no centro forma normal, ao redor
alteraes conforme descritas na tabela b. b) Grau de acometimento do p.
Alterao Achado
Escoliose
(melhor observada com o
indivduo em posio
dorsal)
Estrutural:
A linha que une as cristas ilacas no horizontal;
Dismetria dos membros inferiores;
Teste de Adams positivo.
No estrutural (compensatria):
A linha que une as cristas ilacas horizontal;
Teste de Adams negativo.
Cifose
(melhor observada com
indivduo de perfil)
Postural
Reflete o processo doloroso condicionado contratura dos msculos
paravertebrais
Lordose
(melhor observada com
indivduo de perfil)
Alterao mais frequente:
Compensao duma cifose dorsal;
Insuficincia dos msculos abdominais;
Uma espondilolistese;
Uma atitude viciosa das coxofemurais em flexo;
Uma horizontalizao do sacro (+ frequente).
Retificao
Perda total ou parcial das curvaturas normais da coluna (fica reta).
Principais causas: espondilite anquilosante (leva chamada coluna
de bambu o paciente anda reto e com a cabea para frente).
c
a
Grau de acometimento do P plano
Grau I: pequeno desvio da normalidade, geralmente
assintomtico
Grau II: alteraes mais visveis, poucos sintomas
Grau III: alteraes acentuadas e sintomas evidentes
Grau IV: alteraes acentuadas e sintomatologia muito
evidente
b
Figura 14: Alteraes da coluna vertebral
27

Exame das Articulaes (Comparar Articulaes Homlogas)
01) Forma e Volume
Aumento de Volume: (determinar: causa do aumento do volume articular, pontos
hipersensveis, presena de tumoraes, aumento da temperatura local, crepitaes).
Edema de Partes Moles
Excesso de Liquido Sinovial
Espessamento da Membrana Sinovial e da Cpsula
Crescimento sseo Localizado
Depsitos de Urato ou Calcificaes

02) Posio das Estruturas (Desalinhamento Articular (Causa ou Consequncia de
Artropatia?))
03) Alteraes das Massas Musculares
04) Presena de Sinais Inflamatrios
05) Modificaes das Estruturas Subjacentes (Hipo ou atrofia, desproporo, deformidades ...)
06) Crepitao
07) Fstulas
08) Ndulos
09) Estalidos
10) Movimentao

IMPORTANTE Exame Articular
Estudo dos Movimentos da Articulao - Feita com delicadeza;
Movimentos ativos e passivos, comparando articulaes homlogas;
Mdico atento s reaes do paciente;
Medir a amplitude em graus, partindo de uma posio neutra que seria o ponto zero;
Se no for possvel medir em graus fala-se em limitao total e parcial-mnima, moderada
ou intensa.

6.8 Informaes complementares - Sistema Nervoso Central

Interpretao da Escala de Glasgow
Pontuao total: de 3 a 15
o3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)
o4 = Coma profundo;
o7 = Coma intermedirio;
o11 = Coma superficial;
o15 = Normalidade.
Classificao do Trauma cranioenceflico (ATLS, 2005)
o3-8 = Grave; (necessidade de intubao imediata)
o9-12 = Moderado;
o13-15 = Leve.
28

Figura 22: Escala Neurolgica de Coma de Glasgow.

Figura 23: Sada dos nervos cranianos e sua rea de implantao.

Escala de Glasgow Escala modificada para lactentes
Avaliao Pontos Avaliao Pontos
Abertura Ocular
Espontnea 4 Espontnea 4
Estmulo vocal 3 Estmulo vocal 3
Estmulo doloroso 2 Estmulo doloroso 2
Sem resposta 1 Sem resposta 1
Verbal
Orientado 5 Balbucia 5
Confuso 4 Irritado 4
Palavras inapropriadas 3 Chora dor 3
Sons inespecfico 2 Geme dor 2
Sem respostas 1 Sem resposta 1
Motor Movimentao
Obedece a comandos 6 Espontnea normal 6
Localiza a dor 5 Reage ao toque 5
Reage dor 4 Reage dor 4
Flexo anormal 3 Flexo anormal 3
Extenso anormal 2 Extenso anormal 2
Sem resposta 1 Sem resposta 1
29

6.9 - Informaes complementares - Diagnstico e Conduta

6.9.1 Plano Diagnstico Inicial.
6.9.1.1 Avaliar e classificar em relao ao crescimento (peso, estatura e IMC) e estado
nutricional;
6.9.1.2 Avaliar a condio do desenvolvimento neuropsicomotor;
6.9.1.3 Avaliar sucintamente distrbios da viso, audio e da fala;
6.9.1.4 Selecionar os principais sinais e sintomas (lista de problemas atravs dos dados extrados da
anamnese+exame fsico), fazer a correspondncia entre eles e elaborar os possveis diagnsticos
para cada problema;
6.9.1.5 Identificar o local ou locais acometidos nos aparelhos, os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos e a gravidade para todos os problemas encontrados;
6.9.1.6 Selecionar sinais e sintomas secundrios e elaborar o diagnstico para cada um deles;
6.9.1.7 Identificar o local ou locais acometidos nos aparelhos, os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos e a gravidade para todos os problemas encontrados;
6.9.1.8 O diagnstico cronolgico relativo a todos os problemas identificados.

6.9.2 Plano Teraputico (Conduta)
O roteiro de condutas no deve ser limitado a incluir o modo de utilizar os medicamentos.
Desta forma o mdico estar tratando a doena e no a criana. A prescrio peditrica mais
minuciosa, outras medidas devem fazer parte da prescrio, tais como: 1) aspectos gerais e
especficos conforme a faixa etria, 2) os tipos de formulaes e dosagens comercialmente
disponveis, 3) as dificuldades na administrao de medicamentos, 4) a falta de clareza sobre o
seu uso em crianas, 5) maior risco de efeitos colaterais das medicaes, 6) maior risco na
realizao de alguns exames e 7) prescrio ser direcionada ao acompanhante da criana,
geralmente a me.
A explicao deve ser adequada ao nvel cultural do acompanhante, no conter smbolos
ou abreviaturas para sua correta execuo. O sucesso do tratamento depende bvia e
integralmente de uma correta compreenso e execuo da "receita". importante se detalhar
a forma de utilizao da medicao prescrita (via de administrao, horrios, dosagens e
possveis efeitos adversos), bem como explicar qual a doena e o que se espera dos exames
solicitados, dos medicamentos e das orientaes associadas verbalmente.

6.9.2.1 Orientaes relativas alimentao, higiene fsica, higiene bucal, imunizaes de acordo
com a faixa etria, orientao quanto educao sexual, audio, fala e oftalmolgica;

6.9.2.2 Orientaes relativas preveno de acidentes (utilizar o esquema do ANEXO IV), higiene
mental, orientao e estimulao do desenvolvimento neuropsicomotor, conforme a faixa
etria;

30

Preveno de Acidentes Conforme o Estgio de Desenvolvimento
Idade Desenvolvimento Acidentes mais comuns Preveno
Recm
Nascido
0 a 28 dias
Dependncia total dos
adultos, fator
determinante do tipo
acidentes
Sufocaes
Queimaduras
Intoxicaes por produtos de
limpeza
Acidente de trnsito
Acidente de trnsito
Exposio ao sol em hora adquada
Experimentar a gua do banho
Medicamentos: escuro X etiquetas
Lactente
>28dias a
<2anos
Desenvolvimento
motor
Curiosidade (ambiente
domstico tem que ser
em funo da criana)
Queda
Intoxicao por remdios
Intoxicao por produtos de
limpeza
Queimaduras
Sufocaes (estrangulamento)
Acidentes de trnsito
Colocar o estrado da cama baixo
com grades
Guardar remdios em local seguro
Guardar material de limpeza em
local seguro
Mveis sem bordas cortantes
Cuidados com objetos pequenos
Transporte no carro
Pr-escolar
2 a < 6anos
Desenvolvimento
motor mais complexo
Aumento da
capacidade de
locomoo
Quedas /Cortes /Queimaduras
Afogamento
Intoxicaes
Mordidas de animais
Falar sobre a possibilidade de
acidentes
Desenvolver noo de perigo
Substituir plantas venenosas
Fechar janelas com grades
Escolar
6 a <10anos
Tendncia a desafiar
regras e normas
Explorao do mundo
Quedas
Queimaduras
Cortes
Afogamentos
Explicar as regras de trnsito
Explicar regras para andar de
bicicleta
Ensinar a manusear produtos de
limpeza
Ensinar a manusear os aparelhos
eltricos
Ensinar a nadar
Adolescente
10
a<21anos
Contestao de regras
Busca de experincias
novas
Presso do grupo
Imitao de
adolescentes mais
velhos ou adultos
Agresses nos esportes
Uso de drogas lcitas e ilcitas
Insistir no cumprimento das regras
de trnsito e as leis
Orientar corretamente a respeito
das drogas
Figura 24: Preveno de acidentes conforme o estgio de desenvolvimento da criana.

31
Orientaes Relativas ao Desenvolvimento Neuropsicomotor Conforme a Idade
P
r

n
a
t
a
l

O beb existe para a me antes mesmo de nascer e este desejo (consciente ou inconsciente), ou a
ausncia do mesmo pode influenciar seu filho em vrios aspectos. A criana que est sendo formada no
ventre materno sente as mudanas de humor, o sono, as situaes de estresse, inclusive a forma de
falar da me com o concepto e outras situaes vividas no ambiente.
R
e
c
m

n
a
s
c
i
d
o

As respostas aos estmulos evoluem de reflexos involuntrios, simtricos para os chamados reflexos
corticais manifestaes normais durante algum tempo que desaparecem com a evoluo, somente
reaparecendo em condies patolgicas reflexo tnico-cervical e de retificao corporal, reflexo de
Moro, sinal de Babinski; reflexos que existem normalmente que desaparecem com a evoluo e
reaparecem como atividades voluntrias - reflexo de preenso, suco e marcha; manifestaes que
persistem por toda a vida vrios reflexos profundos e os reflexos cutneos abdominais. A interao
me-beb continua no ps-parto e muito importante mant-los em contato prximo. Cabe aos
familiares a transmisso da linguagem por meio de conversas, toques e significaes fundamentais para
o psiquismo. Agindo assim a me e a famlia proporcionam ao seu filho uma sensao de proteo,
conforto, sustentao (fsica e emocional) e possibilitam que ele se sinta existir.
L
a
c
t
e
n
t
e

Ocorrem rpidas e grandes modificaes no desenvolvimento da criana no sentido crnio caudal e
proximal distal. A criana evolui de brincadeiras com as mos e a boca para com os ps e a boca, isto
permite usar parte do corpo como uma experincia desligada da necessidade. Os familiares devem
estimular a criana com brinquedos/brincadeiras. Ao brincar a criana transforma aquilo que estranho
e inesperado em experincia para ela construir o mundo e suas relaes de modo singular. Os ritmos de
sono, alimentao e excreo se estabelecem a partir da alternncia de presena/ ausncia da me. Os
intervalos devem fazer parte da vida da criana. Nesta fase aparece em destaque o lugar do pai (da 3
pessoa), este momento permite criana perceber que existem outras pessoas e a me no s dela,
mas tem outros interesses.
P
r

e
s
c
o
l
a
r

Ocorre o aprimoramento das habilidades comunicao, locomoo, manuseio de objetos e jogos
simblicos. Este perodo depende da atividade centralizadora psquica para alcanar o desenvolvimento
mximo das habilidades. Aparecem as diferenas para a criana (o eu, o outro e a autoridade).
Fase das interrogaes, da curiosidade sexual precursora da curiosidade intelectual, a percepo dos
desejos da famlia em relao a ele, o questionamento de quem eu sou. importante o dilogo dentro
da famlia para responder as perguntas de forma coerente e adequada compreenso da criana.
Brincar s, com outras crianas, com os familiares, estimular a criana a olhar livros, contar histrias,
deixar a criana tomar decises (como escolher o sapato) para fortalecer a segurana nela mesma.
E
s
c
o
l
a
r

A criana amplia a capacidade de aplicar operaes lgicas, coerentes e concretas a pensamentos,
soluo de problemas e novos conceitos. A famlia e a escola devem aproveitar este perodo para
incentivar a criana a desenvolver seu potencial. O exemplo da famlia, amigos muito importante, pois
nesta fase a criana constri uma estrutura, comea a compreender e respeitar as regras. Tenta
satisfazer as expectativas da famlia, dos companheiros e da escola com xito. importante que ela
aprenda a lidar com o fracasso ou a frustrao, sem diminuir sua autoestima ou desenvolver um
sentimento de inferioridade. A coordenao, especialmente olhos-mos, resistncia, equilbrio e
tolerncia fsica assim como as habilidades motoras finas podem variar de forma significativa,
influenciando a capacidade da criana para escrever com nitidez, vestir-se apropriadamente, e realizar
certos trabalhos domsticos, como fazer a cama ou lavar a loua tanto a famlia como a escola deve
respeitar o nvel de desenvolvimento. A linguagem se desenvolve rapidamente e muito importante
nesta fase o estmulo leitura e o dilogo. A criana tenta, atravs de queixas subjetivas, expressar a
ateno aumentada para o seu corpo deve-se assegurar a criana de que os pais esto preocupados com
o seu bem-estar (mantendo a confiana). Nesta fase essencial estabelecer limites de comportamento
aceitvel dentro dos padres estabelecidos pela famlia. As amizades nesta idade tendem a ser com
integrantes do mesmo sexo. Os comportamentos inaceitveis devem ser avaliados e aplicar uma
punio que seja significativamente relacionada ao comportamento, e moldar as formas de reparao e
perdo.
32

Figura 25: Orientaes Relativas ao Desenvolvimento Neuropsicomotor Conforme a Idade.
OBSERVAO: *Higiene Mental: A higiene mental se refere ao psiquismo (aos campos intelectual,
emocional e social). Busca promover um melhor nvel de sade integral. O sujeito criana ou
adolescente responsvel por sua demanda, seu sofrimento, seu sintoma. O pediatra deve exercer
aes na busca do equilbrio entre as necessidades bsicas da criana e o ambiente respeitando as
etapas de desenvolvimento. Ao identificar problemas nesta rea o mdico deve: 1) orientar os pais
como atitude preventiva, 2) diagnosticar precocemente os distrbios de ordem psquica da criana, 3)
tratar em nvel peditrico de tais ou quais distrbios, se for adequado, e 4) encaminhar ao especialista,
conforme o caso.

6.9.2.3 Solicitao de exames complementares de forma racional (no existe exame
complementar de rotina, quando se solicita um exame porque se espera uma resposta para
uma pergunta - diagnstico provvel);
6.9.2.4 Encaminhamento ao outros especialistas se necessrio O mdico deve avaliar
cautelosamente a sua capacidade de resoluo do caso, no deve insistir mesmo sabendo que o outro
colega pode contribuir par uma melhor assistncia ao paciente, nem encaminhar por qualquer razo,
por mais simples que seja.
6.9.2.5 Medicaes para alvio dos sintomas e para tratamento da(s) patologia(s) - a prescrio
de um medicamento considerada racional sempre que: o tratamento farmacolgico seja de fato
indicado; o medicamento prescrito seja eficaz para tratar o quadro clnico do paciente; o medicamento
seja utilizado na dose e por perodo apropriado; seja a alternativa farmacoteraputica mais segura e de
menor custo.
6.9.2.6 Marcao da consulta de retorno quando o paciente no apresenta alteraes patolgicas
as consulta devem ser marcadas conforme o calendrio do Ministrio da Sade:
Aps a alta da maternidade: 15 dia de vida;
No 1 ano: com 1 ms, 2 meses, 3 meses, 4 meses, 5 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses;
No 2 ano: com 18 meses e 24 meses;
Maiores de 2 anos: 1 vez por ano.

Se forem solicitados exames, ou prescrito medicamentos, ou realizadas orientaes relativas
ao diagnstico - o retorno deve ser o mais breve possvel para que se possa avaliar o
resultado do exame ou efeito da medicao e orientaes prescritas.

A
d
o
l
e
s
c
e

n
t
e

Esta uma das etapas do desenvolvimento humano caracterizada por grandes alteraes fsicas,
psquicas e sociais, sendo que estas duas ltimas recebem interpretaes e significados diferentes
dependendo da poca e da cultura na qual est inserida. Quanto s dimenses psicolgica e social, estas
so vivenciadas de maneira diferente em cada sociedade, em cada gerao e em cada famlia, sendo
singulares at mesmo para cada indivduo. neste contexto de alterao do prprio corpo e tambm de
uma maturao intelectual (operaes formais e abstratas), que o adolescente procura entender quem
e qual o seu papel na sociedade em que vive: interessa-se por problemas de ordem moral e tica e,
por vezes, adota ideologias. uma etapa de buscar informaes, e podem sofrer por no terem as
informaes. Cabe aos pais, professores, pediatras ou psicoterapeutas exercer o papel de provedor da
informao sem decidir ou dirigir e ser participativo sem ser invasor. Os assuntos so diversos, desde
social, relacional, sexual, dependncia, at fantasias, mitos e desinformao. O que pode parecer um
conflito pequeno, uma problemtica pequena, para quem ouve, no a mesma coisa para quem est
vivenciando a situao. ouvir pacientemente como est sendo dito sem minimizar ou exagerar.
33

ANEXO I:
Classificao da criana por idade:
Primeira Infncia: 0 a 2 anos
Recm-nascido: 0 a 28 dias
Lactente: 29 dias at 2 anos
Segunda Infncia: 2 a 10 anos
Pr - escolar: 2 a 5 (7) anos
Escolar: 5 (7) a 10 anos
Terceira Infncia (Adolescncia): 10 aos 20 anos incompletos
Pr-pbere: ausncia de sinais puberais (Tanner 1)
Pbere: Tanner 2 em diante (Tanner 2 a 5)
Adolescncia tardia: 16 a 20 anos

Figura 26: a) Esquema demonstrativo para utilizao da Rgua Antropomtrica Horizontal; b)
Esquema demonstrando a forma adequada para aferio da estatura com a Rgua
Antropomtrica Vertical.

b
a
b
34

ANEXO II:
Curvas de Crescimento Pondo-estatural e Permetro Ceflico e ndice de Massa
Corprea por sexo e idade

35

ANEXO III:

Perodo em que 90% das crianas adquirem o marco
Presente at o 4 ms P= presente; A= ausente; NV= no verificado
Figura 27: Curva de desenvolvimento para crianas de 0 a 5 anos.

36

Figura 28: Orientao e conduta para os achados do desenvolvimento - Ministrio da Sade.

Desenvolvimento de crianas em idade escolar (de 6 a 12 anos)
Fsico*
Habilidades motoras delicadas e grosseiras
Coordenao, resistncia e habilidades motoras finas podem variar
Diferenas notveis de altura, peso e compleio
Variao no desenvolvimento de caractersticas sexuais secundrias
Linguagem**
Usa sentenas completas de 5 a 7 palavras (6 a 7 anos)
Usa sentenas mais complexas com o aumento da idade
Comportamento agressivo e acessos de humor podem resultar da incapacidade
de se expressar de forma adequada
Cumpre 3 ordens consecutivas (6 anos)
Cumpre 5 ordens consecutivas (10 anos)
Comportamento***
O aumento da conscincia corporal pode induzir queixas fsicas, mas necessrio
investigar para descatar condies srias e assegurar o bem estar da criana.
Maioria das amizades do mesmo sexo
Pode concentrar por 15 minutos (6 anos)
Pode concentrar ateno por 1 hora (9 anos)
Cognitivo
Etapa de Operaes Concretas - capacidade de aplicar operaes lgicas, coerentes
e concretas a pensamentos e soluo de problemas. Novos conceitos de
permanncia e conservao se desenvolvem medida que a criana aprende que
volume, peso e nmeros podem permanecer os mesmos, apesar das alteraes na
aparncia externa.
Pessoal-social
Utiliza experincias e modelos passados, e continua a fundamentar-se neles, a fim
de apoiar uma estrutura para a explicao de ocorrncias. Tenta satisfazer as
expectativas da famlia, dos companheiros e da escola com xito. importante
aprender a lidar com o fracasso ou a frustrao, sem diminuir sua autoestima ou
desenvolver um sentimento de inferioridade.
Pessoal-sexual
Tende a reprimir suas curiosidades sexuais e, desta forma, libera a energia
necessria para concentrar-se em tarefas intelectuais e scio-pessoais.
Moral
Passa gradualmente da tentativa de agradar pessoas especficas para a preservao
de regras e leis, e da generalizao de preceitos morais aprendidos a partir de
situaes especficas, para regras de comportamento mais globais.
Figura 29: Desenvolvimento da criana de seis a doze anos.

OBSERVAO 1: Desenvolvimento um conceito amplo que se refere a uma transformao complexa,
contnua, dinmica e progressiva, que inclu alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os
aspectos psquicos e sociais. A verso atual do Ministrio da Sade da curva de desenvolvimento para
crianas de 0 a 5 anos em cada faixa encontram-se quatro indicadores: 1) maturativo; 2) psicomotor; 3)
social e 4) psquico.
OBSERVAO 2: *Fsico: H uma ampla variao entre as crianas com respeito coordenao
(especialmente olhos-mos), resistncia, equilbrio e tolerncia fsica. As habilidades motoras finas
podem variar de forma significativa, influenciando a capacidade dela para escrever com nitidez, vestir-se
apropriadamente, e realizar certos trabalhos domsticos. **Linguagem: No incio da idade escolar
Observaes Recomendaes
1. Presena de resposta esperada para a idade 1. Desenvolvimento satisfatrio; seguir calendrio.
2. Falha em alcanar algum marco do
desenvolvimento para a idade.
2. Antecipar a consulta seguinte; investigar a
situao ambiental, relao com a me, oferta de
estmulos; orientar brincar e conversar diariamente.
3. Persistncia do atraso por mais de duas
consultas /ausncia do marco no ltimo quadro
sombreado.
3. Se verificado, encaminhar a criana para
referncia ou servio de maior complexidade.
37

devem ser capazes de usar frases simples, porm estruturalmente completas, contendo em mdia de 5
a 7 palavras. medida ela evolui a sintaxe e a pronncia se aproxima do padro normal. Podem afetar o
desenvolvimento da linguagem: dficit auditivo ou de inteligncia, os quais podem impactar de forma
negativa, resultado de linguagem atrasada em idades anteriores, a necessidade de comunicar-se e o
grau de estmulo. A linguagem expressiva importante para evitar que se sinta bloqueada, tanto
emocional como socialmente. As habilidades de linguagem receptivas, necessrias para a compreenso
de instrues longas ou complexas, se assemelham s habilidades expressivas. Uma criana de 6 anos de
idade capaz de obedecer uma srie de 3 ordens seguidas. Ao redor dos 10 anos, a maioria consegue
obedecer 5 ordens seguidas. As crianas com um dficit de linguagem receptiva podem tentar encobri-
lo por meio de respostas malcriadas ou fazendo palhaadas, e raramente iro se expor ao ridculo em
potencial pedindo esclarecimento sobre as instrues recebidas. ***Comportamento: Queixas fsicas
frequentes, como dor de garganta, dor de estmago e dor nos membros pode ser uma forma da criana
expressar ateno aumentada para o seu corpo, estas queixas devem ser investigadas para assegurar a
criana de que os pais esto preocupados com o seu bem-estar. A aceitao dos colegas se torna cada
vez mais importante. Os limites de comportamento aceitvel dentro dos padres devem ser
estabelecidos pela famlia. As amizades tendem a ser com integrantes do mesmo sexo. tpico das
crianas no incio da idade escolar condenar ou falarem abertamente que acham estranhos ou horrveis
os integrantes do sexo oposto. A falta de apreciao pelo sexo oposto diminui medida que ela se
aproxima da adolescncia. Mentir, trapacear ou roubar so exemplos de comportamentos que crianas
em idade escolar podem "experimentar" ao aprender como negociar as vrias expectativas e regras
impostas pela famlia, amigos, escola e a sociedade em geral. Tais comportamentos desafiam os pais a
lidar com os erros da criana em particular deve-se aplicar uma punio que seja adequada ao
comportamento, e moldar as formas de reparao e perdo.

Idade Dentria:
Dentes Decduos
7 meses: incisivos medianos inferiores.
8 meses: incisivos medianos superiores
9 meses: incisivos laterais superiores
10 meses: incisivos laterais inferiores
12 meses: pr-molares superiores.
15 meses: pr-molares inferiores.
18-20 meses: caninos superiores e inferiores.
24-30 meses: pr-molares superiores e inferiores.
Dentio decdua completa coincide com o trmino da primeira infncia.
Dentes Definitivos: A substituio da dentio decdua ocorre ao longo de seis anos, devendo
essa mudana estar completa at aos 12 anos.

Figura 30: Ilustrao da dentio definitiva.

38

ANEXO IV:
Desenvolvimento sexual segundo a Escala de Tanner
A escala de Tanner um mecanismo usado para avaliao dos estgios de desenvolvimento
puberal das crianas e adolescentes. Nesta avaliao, so utilizados alguns critrios, como o tamanho
das mamas e plos pubianos nas meninas; e tamanho do rgo genital e plos pubianos nos meninos.
Ela pode identificar atraso na maturao sexual ou uma puberdade precoce. Essas alteraes podem ser
patolgicas, mas necessrio investigar outros dados como caractersticas hereditrias e estado
nutricional do paciente.

Estgio de
Tanner
Sinais da mudana puberal
Estgio 1
M1
P1
Crescimento estatural de 5 6 cm
Mamas infantis com elevao do mamilo
Plos pubianos ausentes*
Estgio 2
M2
(8.9-12.9 anos)

P2
(9.0-13.4anos)
Acelerao do crescimento de 7 8 cm
Elevao da mama: aumenta o dimetro da
arola
Plos pubianos aparecem ao redor dos grandes
lbios, esparsos, longos, finos e pouco
pigmentados
Estgio 3
M3
(9.9-13.9 anos)

P3
(9.6-14.1anos)
Pico da acelerao do crescimento 8 cm ao ano
Crescem a mama e a arola mas os contornos
ainda no esto definidos

Plos pubianos ficam mais espessos, pigmentados
e enrolados e crescem em direo ao pbis**
Estgio 4
M4
(10.5-15.3
anos)
P4
(10.4-14.8
anos)
Cresce 7 cm/ano
Aumenta a mama e a arola e o mamilo so
projetados acima do nvel da mama

Plos j cobrem o pbis e ficam mais
espessos***
Estgio 5
M5

P5
No h crescimento aps 16 anos
Genitais adultos em forma e tamanho.

Plos espessos atingem tambm a face interna
das coxas
Figura 31: Desenvolvimento feminino segundo os estgios de Tanner

Outros achados:
*Adrenarca(6 aos 8 anos): o primeiro estgio de maturao sexual e est diretamente relacionado
com a puberdade, mas totalmente distinto da maturao e funo do eixo hipotlamo-pituitrio-
gonadal. Durante a adrenarca o cortex adrenal secreta nveis elevados de andrgenos como
Dehydroepiandrosterone (DHEA) e sua forma sulfatada (DHEAS), sem elevar o nvel de cortisol.
** Crescimento ovariano ocorre discretamente durante a infncia e apresenta um aumento importante
nos dois anos que precedem a menarca. Menarca: 12,7 anos (10,8-14,5 anos); aparecimento de plos
axilares (13,1 anos) e Acne Vulgaris (13,2 anos). O tero, as trompas e a vagina desenvolvem-se durante
toda a adolescncia.
***Mudanas psicossociais, busca de identidade, sexualidade, etc

P
5
P
2
P
1
P
3
P
4
39

Estgio de
Tanner
Sinais da mudana puberal
Estgio 1
G1

P1
Crescimento da estatura de 5 6 cm. Pnis e
com tamanho infantil (testculos menores que 4 ml ou eixo
longo <2,5 centmetros)
Surgem plos pubianos semelhantes ao do abdmen
Estgio 2
G2
(9.5- 13.5
anos)

P2
(9.9 to
14.0anos)
Crescimento de 5-6 cm.
Aumentam os testculos, a pele da bolsa escrotal fica
mais fina e avermelhada e o volume testicular aumenta
(testculos 4 ml ou eixo maior > 2,5 a 3,2cm). Incio do
aumento em comprimento e largura do pnis ( 10.5-14.5
anos)

Plos pubianos aparecem ao redor da base do pnis,
esparsos, longos, finos e pouco pigmentados
Estgio 3
G3
(11.5-
16.5anos)

P3
(11.2-15.0
anos)
Crescimento de 7-8 cm ao ano
Aumentam os testculos (testculos com 12 ml ou 3.6 cm no
maior eixo), o escroto e o comprimento do pnis (10.1-
14.6 anos).

Plos pubianos ficam mais espessos, pigmentados e
enrolados e crescem em direo ao pbis *
Estgio 4
G4
(10.5-15.3
anos)

P4
(12.0-
15.8anos)
Pico do crescimento 10 cm ao ano Aumentam
os testculos (testculos com 4.1 to 4.5 cm), o escroto e o
comprimento e dimetro do pnis (11.2-15.3anos); o
escroto escurece.

Plos do tipo adulto j cobrem o pbis e ficam mais
espessos, mas ainda menos a quantidade **
Estgio 5
G5

P5
Pouco ou nenhum crescimento aps 17 anos
Genitais adultos em forma e tamanho. Volume
testicular igual ou maior do que 12 ml ou > 4,5 cm
Plos espessos atingem a face interna das coxas.***
Figura 32: Desenvolvimento masculino segundo os estgios de Tanner

Outras alteraes:
* Ginecomastia, mudana no tom da voz, aumento da massa muscular.
**Cabelos axilares, engrossa a voz, Acne Vugaris.
***Caractersticas sexuais secundrias: Cabelo na face, fsico masculino maduro, desaparecimento da
ginecomastia. Mudanas psicossociais, busca de identidade, sexualidade, etc

Figura 28: Orquidmetro de Padde

40

ANEXO V: Grfico de Presso Arterial por sexo/idade/peso

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43

Semiologia Pediátrica 4º 5º Período Março 2012

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Dra.

Marta Maciel Lyra Cabral

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