Texto aula 9 30.10.2013. Medicina UNINASSAU.

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TEXTO AULA 9
30.10.2013
UNINASSAU CURSO DE MEDICINA
SADE COLETIVA II

ORGANIZAO DO SUS: RELAES INTERFEDERATIVAS
Petra Oliveira Duarte
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O objetivo da aula conhecer as formas de organizao em termos das relaes
Inter federativas no SUS, conhecendo as estruturas de diviso de responsabilidades
entre os trs entes federativos.

DESCENTRALIZAO DO SISTEMA DE SADE
Para Silva e Benito (2013), a descentralizao foi efetiva por responder aos
anseios do Movimento pela Reforma Sanitria, bem como dos movimentos de
democratizao em geral, e ao mesmo tempo s proposies mais modernas do
capitalismo, neste ltimo caso quanto a reduo do papel do Estado em seu ente federal
e o protagonismo do cliente ou usurio do sistema em relao ao seu gerenciamento,
que deve estar, por isso mesmo, acessvel.
O processo de descentralizao resultou em municpios com distintas realidades
em termo de capacidade de resoluo dos problemas de sade, ou mesmo de
organizao e articulao do sistema.
Os objetivos eram a garantia de maior transparncia devido proximidade de
usurios e gestores e a maior capacidade de adequao das polticas s realidades
locais, com consequente ampliao de acesso.

A REGIONALIZAO
A Lei Orgnica n. 8.080/908 em seu artigo 8 afirma que as
aes e os servios de sade executados diretamente
ou com a participao complementar da
iniciativa privada, devero ser organizados de
forma regionalizada e hierarquizada em nveis
de complexidade crescente. Desta forma, a regionalizao
apresentada como macroestratgia
para avanar no processo de descentralizao em
sade, visando garantir o acesso aos usurios e a
oferta de servios resolutivos e de boa qualidade
em todos os nveis de ateno.(SILVA e BENITO, 2013)


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Sanitarista; Professora da UNINASSAU, Doutoranda do Programa de Doutorado em Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes FIOCRUZ; Sanitarista da Secretaria Estadual de Sade.

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A regionalizao e a descentralizao so diretrizes organizativas e princpios
norteadores da configurao poltico territorial do SUS, que segue o desenho federativo
brasileiro: a descentralizao atravs da transferncia de poder decisrio e executivo da
Unio para estados e municpios; e a regionalizao atravs da conformao de regies
de sade.
Considerando a natureza da regio de sade como um territrio formado por
vrios municpios, no intuito de partilhar a organizao do sistema de sade, torna-se
fundamental o estabelecimento de mecanismos de coordenao e cooperao entre os
entes, sejam os municpios entre si, sejam estes com o estado e Unio.
Lima e colaboradoras (2012) ressaltam que uma caracterstica da organizao
das regies de sade a valorizao do planejamento regional integrado, que permita a
definio de uma AGENDA dos grandes problemas regionais, a definio das
prioridades do conjunto dos municpios e a construo de um plano regional que permita
a construo do DESENVOLVIMENTO da regio, lembrando as diretrizes da CEPAL na
dcada de 1950 a 1970. (LIMA, 2012)
As autoras lembram ainda que o prprio conceito de territrio, estruturante da
ideia de regio, se desenvolveu muito no sculo XX e essa evoluo foi incorporada ao
sistema de sade fortemente pela contribuio de Milton Santos, que considera o
territrio como espao vivo em que se do as relaes sociais e disputas, como sistema
indissocivel de objetos e aes em que a estruturas e a dinmica social vo
conformando os cenrios de construo das aes de sade. (LIMA, 2012)
Nesse sentido, um relatrio produzido pelo governo ingls em 1920, o Relatrio
Dowson, foi pioneiro em discutir a territorializao do sistema de sade. Foi neste
documento que se props alguns componentes do NHS: a ideia da porta de entrada
atravs dos Clnicos Gerais, das referncias entre nveis de ateno e territrio e a
autossuficincia em cuidados de sade de regies com grande porte populacional.
Estas ideias foram incorporadas aos sistemas universais em vrios pases.
Um exemplo a regionalizao do sistema de sade espanhol, que possui 17
Comunidades Autnomas, com definio de redes assistenciais e at mesmo de
estruturas administrativas da regio, para gerir a rede.
Uma rede regionalizada de ateno sade constitui-se por um
conjunto de unidades (ou pontos de ateno), de diferentes funes,
complexidades e perfis de atendimento, que operam de forma
ordenada e articulada no territrio, de modo a atender s
necessidades de uma populao. (LIMA, 2012)

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Para tanto, precisa dispor de: uma base territorial, que em Pernambuco so
nossas Regies; delimitao que possua autossuficincia de servios de acordo com as
estruturas locais; e uma estrutura administrativa.

Redes Temticas e Linhas de Cuidado

Atualmente, prope-se a organizao do sistema de sade em Redes Temticas,
cujo desenho se pauta pela gesto da clnica, ou seja, o desenho da rede orientado
pelo caminho teraputico possvel para o paciente, desde a ateno primria. O
Ministrio da Sade dispe de organizao e financiamento para 5 redes temticas, que
devero ser expandidas futuramente: Rede Cegonha, Rede de Urgncia e Emergncia,
Rede de Apoio Psicossocial, Rede de Cuidados da Pessoa com Deficincia e Rede de
Ateno s Doenas Crnicas.
As linhas de cuidado tambm orientam a articulao da rede assistencial em
funo do trajeto teraputico, a partir de protocolos clnicos, mas so recortes mais
especficos. Uma rede de ateno pode comportar vrias linhas de cuidado, partilhando
servios e pontos de ateno. Para a linha de cuidado, prope-se a criao de
corredores funcionais que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam
integrar aes a ele dirigidas, ainda que realizadas por diferentes profissionais e
diferentes unidades.



A RELAO INTERFEDERATIVA NA LEGISLAO

Embora a regionalizao esteja prevista na Constituio e na Lei Orgnica da
Sade, a Lei 8080/90, apenas em 2000, na Norma Operacional da Assistncia Sade
(NOAS), so estabelecidos conceitos e ferramentas para a sua operacionalizao.
Estabelece as regies como base territorial de planejamento, no
necessariamente coincidente com a organizao administrativa do estado, e que deve
considerar as caractersticas demogrficas, epidemiolgicas, socioeconmicas,
geogrficas, sanitrias e de oferta de servios.
Alm disso, a NOAS cria o PDR Plano Diretor de Regionalizao, o PDI Plano
Diretor de Investimentos, estabelece nveis de competncias na regionalizao
(Macrorregies, microrregies, regies, municpio polo, etc), e fortalece a Comisso
Intergestores Bipartite CIB como espao de pactuao das regies.

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O Pacto pela Sade (2006) mantm os princpios e ferramentas da
regionalizao, mas extingue o excesso de normatizao da NOAS, favorecendo o
debate poltico local. Tambm introduz um novo ator no processo de regionalizao: o
Colegiado de Gesto Regional ou CGR, formado pelo estado e municpios de cada
regio para debater e organizar o planejamento e a conduo da poltica na regio.
O Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei Orgnica 8080/90 e substitui o
Pacto pela Sade, altera a nomenclatura e estabelece a CIR Comisso Intergestores
Regional como espao de pactuao da regio. A regio valorizada como espao de
organizao do SUS e de articulao das redes de ateno e deve ter estrutura
articulada para pelo menos 5 componentes da rede assistencial: 1) Ateno Primria; 2)
Ateno Especializada e Hospitalar; 3 ) Vigilncia em Sade; 4)Ateno Psicossocial, e
5)Ateno de Urgncia e Emergncia.
So, ento, os principais atores de coordenao interfederativa:

Comisso Intergestores Tripartite: Representao do Governo Federal e rgos
de representao estadual e municipal;
Comisso Intergestores Bipartite: Representao do Governo Estadual e rgo de
representao municipal;
Comisso Intergestores Regional: Representao do Governo Estadual e todos
os municpios da Regio.
CONASS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade: rgo de
representao dos estados na CIT;
CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade: rgo de
representao dos municpios na CIT;
COSEMS - Colegiado dos Secretrios Municipais de Sade: rgo de
representao dos municpios na CIB.

FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SADE
A questo do financiamento tem sido uma pauta permanente e polmica nas discusses da
viabilidade do SUS, principalmente em relao composio da participao da Unio, estados e
municpios, e coerncia entre o discurso de priorizao de polticas e a destinao de recursos.
Trata-se de um tema crescentemente pesquisado. Os estudos mais comumente utilizam dados
agregados e discutem o financiamento em mbito nacional, com avaliaes temporais, e revelam
que, apesar da expanso de investimentos no setor, o financiamento ainda se encontra, como

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ressaltam Santo e colaboradores (2012), aqum dos valores praticados em pases com padres
elevados de sade. (VIEIRA, 2009; GEREMIA e CUNHA, 2011; SANTO, 2012)
Alm dos valores de receita e despesa, tambm podem ser utilizados os indicadores do
Sistema de Informao de Oramentos Pblicos na Sade SIOPS, criado em 1999, e visto como
sistema de grande importncia para a anlise de informaes ligadas aos gastos com a sade
(SANTO, 2012). J no ano de sua criao, o SIOPS captou dados de mais de 60% dos municpios
(SCATENA, 2009).
O SIOPS ainda apresenta inconsistncias, em funo de sua estrutura e da heterogeneidade
na alimentao pelos municpios. Estas inconsistncias devero ser corrigidas nos prximos anos,
considerando a obrigatoriedade de seu uso com registro bimestral, definida pela Lei Complementar
141/2012 e regulamentada pelo Decreto 2.782/2012. Alm disso, a previso de interfaces com
sistemas e rgos pblico dever contribuir para seu aprimoramento, ampliando tambm seu
potencial de uso como fonte de informao em pesquisas.
Vrios estudos levantam que, apesar do subfinanciamento crnico do SUS, diante de seu
escopo de atuao, houve ampliao de repasses federais para estados e municpios ao longo do
processo de implantao do SUS e descentralizao das aes. (Ver tabela abaixo)
Evoluo dos Gastos com a Sade
2000 22.699.254.125,00
2001 26.135.922.738,00
2002 28.293.330.622,00
2003 30.226.280.426,00
2004 36.538.018.942,00
2005 40.794.200.241,00
2006 44.315.101.807,00
2007 49.489.372.289,00
2008 54.120.307.202,00
2009 62.919.102.820,00
2010 67.400.000.000,00
2011 78.500.000.000,00
2012 78.272.325.636,00

Solla e colaboradores (2007) ressaltam o crescimento do financiamento federal para a
Ateno Bsica, identificando que de 1998 a 2005, a relao entre recursos federais para a Ateno
Bsica e para a Mdia/Alta Complexidade cresceu de 18,60% em 1998 para 40,20% em 2005.
Para os autores:
(...) o aumento dos repasses federais para ateno bsica, em especial para a estratgia de
Sade da Famlia, incluindo sade bucal, possibilitou uma forte induo para ampliao
do nmero de equipes em atividade. Entre dezembro de 2002 e junho de 2006 observa-se
um aumento de 55,5% no nmero de equipes de sade da famlia, 221,7% no nmero de
equipes de sade bucal e 22,6% no nmero de agentes comunitrios de sade. (SOLLA et
al, 2007)

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A discusso do financiamento das polticas sociais no Brasil, contudo, vincula-se ao debate
do pacto federativo. Geremia e Cunha (2011) lembram a caracterstica municipalista da
Constituio de 1988, que transformou os governos municipais nos principais responsveis pela
oferta de aes e servios de sade, pois introduziu o municpio como ente federado com
competncias exclusivas, privativas, comuns, concorrentes e suplementares em relao aos
estados e Unio. (SCATENA, 2009; GEREMIA e CUNHA, 2011)
Entretanto, apesar da valorizao do municpio como executor principal das polticas
sociais, como sade, educao e assistncia social, a estrutura tributria do pas permaneceu
centralizada na unio.
A fragilidade do financiamento municipal torna-se crescentemente mais evidente e mais
problemtica na medida em que o SUS se aprimora e amplia sua oferta de servios, o que implica
na necessidade de no apenas discutir os mecanismos de garantia do financiamento tripartite do
SUS, como repensar federalismo fiscal brasileiro.
H, ainda, que se considerar a amplitude de especificidades locais e regionais, como os
diferenciais entre regies, e as caractersticas especficas dos municpios de pequeno porte e das
metrpoles. Para Geremia e Cunha (2011), os municpios de regio metropolitana sofrem de forma
caracterstica os problemas do desequilbrio fiscal no debate das fontes de financiamento da sade,
e seu estudo permite discutir as questes mais crticas do problema.
Portela e Ribeiro (2011) ressaltam que:
embora os municpios contem com recursos federais, o financiamento essencial da ESF
ocorre por meio de recursos prprios, que, diante da modesta receita de muitos deles,
associado s limitaes impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal s despesas com
pessoal, enfrentam dificuldades de
sustentar tais atividades. (PORTELA e RIBEIRO, 2011)
Desta forma, o municipalismo estaria em cheque, ao se considerar que a estrutura tributria
centralizada na Unio implica em um cenrio em que os municpios tm baixa capacidade de
arrecadao e so fortemente responsabilizados pelo provimento de servios, a partir da
Constituio Federal de 1988.

Entre 2000 e 2008, a participao dos trs entes no financiamento do SUS variou bastante.
At o advento da Emenda Constitucional n 29/2000 (BRASIL, 2000), a participao do
governo federal era amplamente majoritria e, aps sua aprovao, os estados e
municpios aumentaram a participao no financiamento do SUS. Em 2000, a participao
da Unio era de quase 60% (59%) e vem caindo desde ento, atingindo 45% em 2008.
Concomitantemente, os estados passaram de 19% em 2000, para aproximadamente 25%
em 2008 e o mesmo ocorreu com os municpios de 22%, em 2000, para 30%, em 2008
(BENEVIDES, 2010).

Nas reflexes histricas, vrios autores apontam a introduo do PAB, atravs da NOB 96,
como grande avano na lgica do financiamento, considerando ser um repasse fundo-a-fundo no

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baseado na produo, mas no critrio per capita (PAB Fixo) e em incentivos direcionados a
programas especficos (PAB Varivel). (SANTO, 2012; KORNIS, 2011) Portela e Ribeiro ainda
ressaltam a importncia dessa mudana para o crescimento da Estratgia de Sade da Famlia, em
funo da adeso a incentivos especficos, embora isso tambm tenha significado menor
autonomia municipal na conduo de sua poltica de ateno bsica, representando o
impedimento de municpios planejarem uma poltica mais adequada s necessidades locais.
(PORTELA e RIBEIRO, 2011)
Contudo, desde sua origem, h ressalva em relao ao baixo valor do PAB Fixo e ao
formato indutor do PAB Varivel, cuja crescente importncia no financiamento, em especial pelo
crescimento do PSF, tem sido considerada como fator de reduo de autonomia municipal.
(BUENO e MERHY, 1997; MARQUES e MENDES, 2003).
De maneira contraditria, exatamente quando a forma transferncias se firma como
alternativa remunerao por servios produzidos pelo Ministrio da Sade, os recursos
federais ganharam um carimbo, classificando sua destinao. Em que pese as intenes
da NOB/96, a separao dos recursos para a Mdia e Alta Complexidade (MAC) daqueles
destinados Ateno Bsica, mediante a criao do Piso da Ateno Bsica (PAB) fixo
ou varivel , reforou o papel definidor da poltica de sade pela esfera federal.
(MARQUES e MENDES, 2003)

Santo e colaboradores (2012), em estudo dos municpios de Pernambuco, ressaltam a
desigualdade no investimento municipal em sade e o baixo valor per capita entre os municpios
do estado. Embora se credite emenda 29 a ampliao de investimentos nos anos recentes,
passado um primeiro impacto positivo em 2001 percebe-se que o fato dos municpios extrapolarem
o mnimo constitucional, demonstra que a expanso est mais ligada ampliao de oferta de
servios. Esse percentual de gasto municipal maior que o mnimo identificado por Santo (2012)
Vrias anlises identificam o crescimento da participao dos entes subnacionais,
marcadamente os municpios, em detrimento da participao da Unio (SANTO, 2012; GEREMIA
e CUNHA,2011; PORTELA e RIBEIRO,2011; BARROS E SILVA,2008). Alm disso, o acesso a
recursos federais est fortemente vinculado adeso a programas estruturados em nvel nacional,
por conseguinte, em perda de autonomia municipal na definio de polticas locais. (CASTRO e
MACHADO, 2010; GEREMIA e CUNHA, 2011)
Ainda que a participao da Unio no financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) tenha diminudo
ao longo da dcada de 1990, durante todo o perodo foi superior a 50%, revelando o importante papel
desempenhado pela esfera federal no financiamento do sistema de sade. (CASTRO e MACHADO, 2010)

Marques e Mendes (2003) concluem que a estrutura do PAB varivel e os inmeros
incentivos promovem uma situao em que os municpios acabam financiando em parte as
polticas federais, mesmo quando estas no fazem parte das necessidades prioritrias de sade de
sua populao. (MARQUES e MENDES, 2003)
importante lembrar que no se pode confundir a Ateno Bsica com as aes e
servios financiados pelo PAB, e sobretudo ao PSF. Devem ser considerados nesse nvel

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de ateno todas as aes e servios realizados pela vigilncia sanitria, pela vigilncia
epidemiolgica e pelo controle de vetores. Tambm as aes e servios no hospitalares
de controle de doenas devem ser includos no campo da ateno bsica. O tratamento
ambulatorial da Aids, por exemplo, prestado na rede bsica. (MARQUES e MENDES,
2003)

A implantao do SUS trouxe um cenrio de transferncia de responsabilidades e
competncias para os municpios, que permaneceram, contudo, fortemente dependentes dos
repasses de recursos federais para a execuo das aes e servios de sade sob sua competncia.
(CASTRO e MACHADO, 2010)

Portela e Ribeiro, em artigo de 2011, concluem que:
Os municpios da regio Sudeste, mais desenvolvida do pas, apresentam em mdia
melhores desempenhos econmico-financeiros, porm valores mdios de cobertura de
ESF mais baixos. Os municpios das regies Norte e Nordeste, com as menores mdias
para indicadores de sustentabilidade econmico-financeira, so os que mais fizeram
esforo de evoluo no perodo. (PORTELA E RIBEIRO, 2011)


Gasto do PIB por pas
PASES Gasto TOTAL PIB
(pblico + privado)
Percentual Pblico Percentual Privado Variao do % pblico no
perodo
2000 2010 2000 2010 2000 2010
Brasil 7,2 9,0 40,3 47,00 59,7 53,00 +16,6
Reino Unido 7,0 9,6 78,8 83,2 21,2 16,8 +5,6
Estados Unidos 13,4 17,6 43,2 48,2 56,8 51,8 +11,6
Espanha 7,2 9,6 71,6 74,2 28,4 25,8 +3,6
Canad 8,8 11,4 70,4 71,1 29,6 28,9 +1,0
Cuba 6,1 10,2 90,8 95,2 9,2 4,8 +4,8
Itlia 8,0 9,5 72,5 77,6 27,5 22,4 +7,0
Portugal 9,3 10,7 66,6 65,8 33,4 34,2 -1,2
Frana 10,1 11,7 79,4 76,9 20,6 23,1 -3,1
Argentina 9,2 8,3 53,9 64,4 46,1 35,6 +19,5
REFERNCIA: OMS. Estadsticas sanitarias mundiales 2013. ISBN 978 92 4 356458 6
(http://www.who.int/gho/publications/es/)

DILEMAS ATUAIS
O PLANEJAMENTO REGIONAL
o O Decreto 7.508/2011 prev que o diagnstico e construo de prioridades
se deem nas regies, sem prejuzo dos planejamentos municipal e
estadual. Para isso, extingue a PPI e cria a PGASS Programao Geral
de Aes e Servios de Sade. Contudo, essa construo ainda est
sendo metodologicamente desenhada. portanto um desafio a sua
construo em tempo hbil;



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A GESTO DA REGIO
o Considerando a instituio do COAP (Contrato Organizativo da Ao
Pblica), do qual a PGASS componente, ainda est em debate como se
dar a gesto e acompanhamento destes contratos.

AMPLIAO DO FINANCIAMENTO
o Considerando que a Lei Complementar 141/12 no ampliou o oramento
federal para a sade, est em debate a proposio de nova Lei
Complementar que o faa. Esta LC foi proposta como PLIP (Projeto de Lei
de Iniciativa Popular) atravs do movimento Sade +10:
A proposta do PLC de Iniciativa Popular tem a seguinte redao:
PLIP - Art. 5o: A Unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, montante
igual ou superior a dez por cento de suas receitas correntes brutas, nos termos do 1o do art. 11
da Lei n 4.320, de 17 de maro de 1964, constantes de anexo lei oramentria anual referente
s receitas dos oramentos fiscal e da seguridade social, excludas as restituies tributrias.
1o Para os efeitos desta Lei, so consideradas receitas correntes brutas a totalidade das receitas:
I tributrias;II de contribuies; III patrimoniais; IV agropecurias; V industriais; VI de
servios; VII de transferncias correntes; VIII outras receitas correntes.
2o vedada a deduo ou excluso de qualquer parcela de receita vinculada finalidade
especfica ou transferida aos demais entes da Federao a qualquer ttulo.

RECEITAS UNIO E SADE - 2013
PARMETROS R$ BI
RCB 1.296,5
RCL 699,9
SADE-UNIO 90,3
10% RCB 129,6
10% RCL 69,9
14% RCL 98,0
18,5% RCL 129,6
FONTE: MF/STN - DADOS PREVISTOS -
ESTIMATIVAS PERCENTUAL GC

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
TEXTO DE REFERNCIA
LIMA, LD et al. Regionalizao da Sade no Brasil. Em: GIOVANELLA, L (org). Polticas e Sistema de Sade no
Brasil. 2 edio. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
TEXTOS COMPLEMENTARESAKERMAN, M et al. Sade e Desenvolvimento: Que conexes? Em: CAMPOS, GWS
(org). Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
SILVA, BFS; BENITO, GAV. A voz de gestores municipais sobre o acesso sade nas prticas de gesto. Cinc.
sade coletiva 18(8): 2189-2200, TAB. 2013 Aug.
LINKS DE INTERESSE:
SIOPS: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/texto/7056/908/Dados-Informados.html
Cosems-pe.blogspot.com.br