Antiretroviral Crianças Adolescentes

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Programa Nacional de DST e Aids
Recomendaes para Terapia
Antirretroviral em Crianas e Adolescentes
Infectados pelo HIV
Verso Preliminar
Srie Manuais, n
o
85
Braslia - DF
2009
2009 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer fm comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em
Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie Manuais, n. 85
Tiragem: 1. edio 2009
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP: 70750-000, Braslia-DF
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
E-mail: aids@aids.gov.br / edio@aids.gov.br
Home page: www.aids.gov.br
Unidade de Assistncia e Tratamento - UAT - PN-DST/AIDS
Rachel Baccarini
Marcelo Arajo de Freitas
Edio
Assessoria de Comunicao - ASCOM - PN-DST/AIDS
Angela Gasperin Martinazzo
Dario Noleto
Myllene Priscilla Mller Nunes
Telma Tavares Richa e Sousa
Projeto grfco, capa e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
Ficha Catalogrfca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV:
manual de bolso/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e
Aids. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
200 p. : il. (Srie Manuais, n. 85)
1. Terapia antirretroviral. 2. Medicamentos. 3. HIV. I. Ttulo. II. Srie.
Ttulos para indexao:
Em ingls: Recommendation on Antiretroviral Therapy in HIV - infected Children and Adolescents
- 2009
Em espanhol: Recomendaciones para Terapia Antirretroviral en Nios y Adolescentes infectados por
el VIH - 2009
SUMRIO
Introduo ............................................................... 07
Manejo de crianas nascidas
de mes infectadas pelo HIV .............................. 13
Cuidados imediatos com o recm-nascido .................................. 13
Quimioprolaxia no recm-nascido e lactente ........................... 16
Quimioprolaxia com zidovudina ........................................... 16
Prolaxia primria para a pneumonia
por Pneumocystis jirovecii ........................................................ 17
Rotina de acompanhamento clnico e laboratorial
da criana exposta ao HIV ............................................................ 18
Acompanhamento da criana exposta s coinfeces ............... 23
Acompanhamento da criana exposta ao HIV e slis ......... 23
Acompanhamento da criana exposta ao HIV
e toxoplasmose ................................................................. 24
Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao HTLV-1 ... 25
Acompanhamento da criana exposta ao HIV
e ao vrus da hepatite B (VHB) ........................................ 26
Acompanhamento da criana exposta ao vrus
da hepatite C (VHC) .............................................................. 27
Efeitos adversos associados ao tratamento antirretroviral
materno no feto, recm-nascido e lactente ............................. 28
Diagnstico da infeco pelo HIV .......................... 41
Diagnstico laboratorial .............................................................. 41
Revelao do diagnstico e condencialidade .......................... 49
Noticao da criana exposta ao HIV e da criana com aids ... 53
O adolescente vivendo com HIV e aids ................. 57
Avaliao clnica ............................................................................ 60
Peculiaridades da terapia antirretroviral na adolescncia ......... 62
A transio da pediatria para a clnica de adultos ..................... 64
Acompanhamento de crianas
e adolescentes infectados pelo HIV sem indicao
de terapia antirretroviral .................................... 69
Tratamento antirretroviral ..................................... 71
Aspectos gerais ............................................................................. 71
Quando iniciar .............................................................................. 72
Terapia antirretroviral inicial ........................................................ 76
Interpretao e manejo da resposta teraputica
aos antirretrovirais .............................................................. 81
Metas da terapia antirretroviral .............................................. 81
Fatores limitantes da resposta terapia antirretroviral ........ 81
Monitoramento da resposta teraputica aos antirretrovirais .. 82
Tipos de resposta teraputica aos esquemas antirretrovirais ... 85
Sucesso teraputico .................................................................. 85
Falha teraputica ...................................................................... 86
Mudanas na terapia antirretroviral ..................... 89
Falha teraputica .......................................................................... 97
Reconstituio imunolgica imediata aps o incio
da terapia antirretroviral ...................................................... 100
Consideraes para mudana do esquema teraputico ........... 100
Resistncia do HIV aos antirretrovirais ....................................... 102
Teste de genotipagem .................................................................. 103
Adeso ao tratamento ........................................... 107
Prolaxia e tratamento das infeces associadas
aids em crianas e adolescentes ................... 115
Prolaxia das infeces oportunistas .......................................... 115
Prolaxia primria para infeces oportunistas
em crianas infectadas pelo HIV ......................................... 115
Prolaxia secundria para infeces oportunistas
em crianas infectadas pelo HIV ........................................ 118
Suspenso e reintroduo de prolaxias
para infeces oportunistas ............................................. 121
Tratamento das infeces oportunistas e coinfeces ............... 126
Infeces bacterianas ................................................................ 126
Infeces bacterianas graves, agudas ou recorrentes ......... 126
Tuberculose ........................................................................ 127
Micobacteriose Atpica (Mycobacterium
avium-intracellulare) ..................................................... 131
Slis ................................................................................... 132
Infeces fngicas ..................................................................... 133
Aspergilose ............................................................................ 133
Candidase ............................................................................. 134
Criptococose .......................................................................... 136
Histoplasmose ....................................................................... 138
Paracoccidioidomicose .......................................................... 139
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci ................................. 139
Infeces parasitrias ................................................................ 140
Criptosporidiose .................................................................... 140
Isosporase ............................................................................. 140
Microsporidiose ..................................................................... 141
Leishmaniose Visceral ........................................................... 141
Leishmaniose Tegumentar .................................................... 144
Malria ................................................................................... 144
Toxoplasmose ........................................................................ 144
Infeces virais .......................................................................... 145
Hepatite B ............................................................................. 145
Hepatite C ............................................................................. 146
Citomegalovirose .................................................................. 152
Vrus Varicela-Zoster ............................................................. 153
Vrus Herpes Simplex (HSV) .................................................. 153
Outras manifestaes ............................................................... 154
Pneumonia Intersticial Linfoctica ....................................... 154
Prpura Trombocitopnica Imune associada ao HIV ......... 155
Imunizaes ............................................................ 158
Outros cuidados - aspectos relacionados
ao cuidado integral .......................................... 171
Consideraes gerais .................................................................... 171
A sade mental e a infeco pelo HIV ........................................ 172
Manejo da dor .............................................................................. 180
Quando os recursos teraputicos escasseiam ............................ 182
Disponibilidade para falar sobre a morte ................................... 183
O retorno dos familiares/cuidadores aps a perda do lho ..... 186
Colaboradores ............................................................................ 200

Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV 7
Introduo
A partir de 1997, o Programa Nacional de DST e Aids
passou a publicar o Guia de Tratamento Clnico da Infeco
pelo HIV em Crianas, com as informaes mais importantes
sobre os avanos ocorridos nas orientaes para o tratamento
e acompanhamento das crianas infectadas e expostas ao
HIV.
Esse Consenso, revisto periodicamente pelo Comit
Assessor para Terapia Antirretroviral em Crianas
Infectadas pelo HIV, tem includo novos temas cada vez
mais abrangentes, com o intuito de tornar-se uma referncia
para os profssionais que tm difculdade de acesso a outras
referncias tcnicas. Devido a essa complexidade sempre
crescente, o Comit Assessor foi subdividido em 7 subcomits
que desenvolveram diferentes temas: 1) manejo de crianas
nascidas de mes infectadas pelo HIV e diagnstico da
infeco pelo HIV, 2) tratamento antirretroviral e adeso
ao tratamento, 3) o adolescente vivendo com HIV e aids,
4) proflaxia e tratamento das infeces associadas aids
em crianas e adolescentes e infeces oportunistas, 5)
imunizaes, 6) cuidado integral e 7) comit editor.
Nesta nova verso, as Recomendaes para Terapia
Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo
HIV incluram novos captulos com assuntos que eram
abordados anteriormente de forma mais superfcial. O cuidado
integral, a revelao diagnstica, a importncia do trabalho
de adeso e um captulo especfco sobre os adolescentes so
as inovaes trazidas para este texto.
Ressaltamos que a ateno integral deve ser praticada
em todo atendimento em sade; porm, em casos de
doenas crnicas e de longa durao, como a aids, certas
particularidades devem ser levadas em considerao e receber
ateno de maneira diferenciada. Assim, tambm se incluram
sees sobre sade mental e a infeco pelo HIV, o manejo da
dor, cuidados paliativos e a disponibilidade para falar sobre
a morte.
A revelao diagnstica foi aqui abordada como uma atitude
a ser tomada pela equipe de sade o mais cedo possvel, em
conjunto com pais/cuidadores em um processo contnuo,
mediante informaes claras e precisas.
Por sua vez, a adeso ao tratamento deve ser compreendida
de forma mais ampla, sendo muito mais que a simples
ingesto de medicamentos. O vnculo entre a criana, os
pais/cuidadores e a equipe de cuidado primordial para uma
adeso adequada e deve ser baseado na escuta diferenciada.
A adolescncia recebeu um captulo parte, no qual foram
abordadas suas especifcidades, sobretudo as diferenas
clnicas e comporamentais encontradas entre os adolescentes
infectados por transmisso vertical e entre aqueles recm-
infectados, por transmisso sexual ou uso de drogas.
Tambm foram includas inovaes na ateno criana e
ao adolescente portador do HIV.
A partir de agora, devido grande utilizao de
antirretrovirais em gestantes, est indicada a realizao de
genotipagem para as crianas antes do incio de terapia
antirretroviral, o que poder possibilitar uma indicao mais
precisa dos medicamentos.
A utilizao de testes rpidos para diagnstico reforada,
por se tratar de uma grande conquista que tem agilizado o
diagnstico defnitivo de HIV/aids devido ao resultado
imediato, com grande sensibilidade e confabilidade.
Esperamos que este guia seja considerado uma referncia
para a ateno criana e ao adolescente portador de HIV/aids
no Brasil, visto que nele esto includos novos conceitos para
o tratamento com antirretrovirais. No entanto, lembramos
a necessidade de consulta a outras fontes de informao,
de forma a atualizar constantemente e complementar a
compreenso da complexidade do acompanhamento destas
crianas e adolescentes.
Determinao dos nveis de evidncia
O Comit Assessor teve como meta fornecer ao profssional
de sade recomendaes atualizadas e baseadas nas melhores
evidncias cientfcas disponveis, de modo sistemtico e
transparente. As recomendaes de diagnstico, manejo e
tratamento desta edio so seguidas do grau de recomendao,
em negrito, com base na fora de evidncia a sustent-las.
Utilizamos para este Guia os critrios de nveis de evidncia
e graus de recomendao propostos pelo Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine.
O processo de estabelecimento dos nveis de evidncia e
graus de recomendao foi realizado a partir das referncias
bibliogrfcas relacionadas aos tpicos em exame, fornecidas
pelos autores das diversas sees do manual. Apenas artigos
originais, publicados em peridicos arbitrados de circulao
internacional, foram analisados. Os artigos foram lidos
criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia clnica, e
classifcados de acordo com os modelos de estudo. Para artigos
sobre tratamento e preveno, a evidncia mais robusta provm
da reviso sistemtica de estudos clnicos controlados, com
randomizao dos participantes e duplo-cegos. Infelizmente,
a pesquisa de medicamentos antirretrovirais em pediatria
limitada por caractersticas epidemiolgicas, ticas, culturais,
sociais e econmicas. Em consequncia, o nmero e a qualidade
dos estudos disponveis so signifcativamente menores, em
comparao clnica de adultos. Dessa forma, em algumas
situaes, estudos menos robustos, como estudos de coorte,
foram utilizados como base para as recomendaes. Em raras
situaes, foram extrapolados dados de estudos observados
em situaes diferentes, como outras doenas infecciosas ou
estudos realizados em adultos. Sempre que tais extrapolaes
foram realizadas, o grau de recomendao foi modifcado,
em relao ao original, para aquele imediatamente abaixo
(por exemplo, uma recomendao inicialmente de grau A, se
extrapolada de estudos em adultos, indicada no texto como
sendo de grau B para a populao peditrica).
O quadro abaixo oferece uma exposio detalhada dos
nveis de evidncia e graus de recomendao:
Nvel de evidncia Modelo de estudo
1a
Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com
homogeneidade
1b
Ensaios clnicos randomizados individuais com
intervalos de conana estreitos
1c Sries tudo ou nada
2a
Reviso sistemtica de estudos de coorte, com
homogeneidade
2b
Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos
de baixa qualidade)
2c Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos
3a
Reviso sistemtica de estudos caso-controle, com
homogeneidade
3b Estudos caso-controle individuais
4
Sries de casos ou estudos de coorte / caso-controle
com menor qualidade
5
Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita,
ou baseada em siologia, ou em pesquisa de
bancada.
Grau de
recomendao
A Estudos consistentes de nvel 1
B
Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao
de estudos de nvel 1
C
Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de
nvel 2 ou 3
D
Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou
inclusivos de qualquer nvel
Notao no texto
Os nveis de evidncia e graus de recomendao esto
apresentados no texto do manual, imediatamente aps a
recomendao, em negrito. Por exemplo: (1a, A).
Referncias bibliogrcas
OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of
evidence and grades of recommendation. Oxford, 2001. Disponvel em:
<http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp>. Acesso em: 7 dez. 2008.
SACKETT, D. L. et al. Medicina baseada em evidncias: Prtica e ensino. 2
ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

Manejo de crianas nascidas de mes
infectadas pelo HIV
As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV devero
ser atendidas, preferencialmente, em unidades especializadas,
pelo menos at a defnio de seu diagnstico. Aquelas que
se revelarem infectadas devero permanecer em atendimento
nessas unidades, ao passo que as no infectadas podero
ser encaminhadas para acompanhamento em unidades
bsicas de sade. As crianas no infectadas devem realizar
acompanhamento peridico (anual) na unidade especializada
at o fnal da adolescncia, em virtude de terem sido expostas
no s ao HIV, mas tambm s drogas antirretrovirais (5, D).
Essa preocupao reside no fato de no se conhecerem as
possveis repercusses da exposio a tais medicamentos no
mdio e no longo prazo.
Cuidados imediatos com o recm-nascido
A sequncia de atividades recomendadas abaixo vai depender
das condies de nascimento do recm-nascido (RN).
1. Deve-se limpar com compressas macias todo sangue e
secrees visveis no recm-nascido imediatamente aps
o nascimento e proceder com banho em gua corrente
ainda na sala de parto (5, D).
2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias
areas do recm-nascido, deve-se proceder delicadamente,
evitando traumatismos em mucosas (2a, B).
3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral
preferencialmente ainda na sala de parto, logo aps
os cuidados imediatos ou nas primeiras 2 horas aps o
nascimento (4, C).
4. Em virtude de haver possibilidade de ocorrncia de
anemia no recm-nascido em uso de zidovudina,
recomenda-se a realizao de hemograma completo,
possibilitando a avaliao prvia ao incio da proflaxia e
o monitoramento aps 6 e 16 semanas (2a, B).
5. recomendado o alojamento conjunto em perodo
integral, com o intuito de aprimorar o vnculo me-
flho (5, D).
6. Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite
materno por frmula infantil aps aconselhamento (1a,
A). O aleitamento misto tambm contraindicado. A
criana exposta, infectada ou no, ter direito a receber
frmula lctea infantil, pelo menos at completar 6
meses de idade. Em alguns estados, a frmula infantil
fornecida at os 12 meses de idade ou mais. Em situaes
especiais e em alguns casos, pode-se usar leite humano
pasteurizado proveniente de Banco de Leite credenciado
pelo Ministrio da Sade (p. ex., recm-nascido pr-
termo ou de baixo peso).
7. So terminantemente contraindicados o aleitamento
cruzado (amamentao da criana por outra nutriz) e uso
de leite humano com pasteurizao domiciliar (1a, A).
8. Deve-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos
para crianas menores de 12 meses que no podem ser
amamentadas e o Manual normativo para profssionais
de sade de maternidades referncia para mulheres
que no podem amamentar, do Ministrio da Sade,
disponveis em www.aids.gov.br, para alternativas no uso
de frmula infantil e na introduo de outros alimentos.
9. A criana deve ter alta da maternidade com consulta
agendada em servio especializado para seguimento de
crianas expostas ao HIV. A data da primeira consulta no
deve ser superior a 30 dias a contar do nascimento (5, D).
Deve-se anotar no resumo de alta do recm-nascido as
informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo
de uso do AZT injetvel na me, o tempo de incio de
AZT xarope para o RN com dose e periodicidade, alm
das mensuraes antropomtricas, o tipo de alimento
fornecido criana e outras informaes importantes
relativas s condies do nascimento. Essas informaes
devero ser anotadas em papel timbrado da maternidade
e, com o resumo de alta, ser encaminhadas ao servio de
assistncia especializado (SAE).
10. Preencher as fchas de notifcao da Criana exposta
ao HIV, (ver Notifcao da criana exposta ao HIV
e da criana com aids, pg. 53) e envi-las ao ncleo
de vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando
houver) ou do municpio.
Quimioprolaxia antirretroviral no recm-
nascido
Quimioprolaxia com zidovudina
Recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem
receber soluo oral de AZT, mesmo que suas mes no
tenham recebido antirretrovirais durante a gestao e/ou
parto (1a, A). A quimioproflaxia dever ser administrada,
de preferncia, imediatamente aps o nascimento (nas duas
primeiras horas de vida). No h estudos que comprovem
benefcio do incio da quimioproflaxia com a zidovudina aps
48 horas do nascimento. A indicao da quimioproflaxia aps
esse perodo deve ser discutida caso a caso, preferencialmente
com o especialista.
A administrao da soluo oral de AZT dever ser mantida
durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias).
Recomendaes para o uso da zidovudina no recm-
nascido:
1. O esquema profltico com AZT indicado para todos
os recm-nascidos expostos. Esquemas alternativos
usando associao de drogas carecem de respaldo
cientfco quanto sua efetividade e segurana. Situaes
especiais que respaldem teoricamente o uso de esquemas
alternativos devem ser discutidas com especialistas em
infeco pelo HIV na infncia, antes do parto.
2. Ainda so limitados os estudos de farmacocintica que
permitam o uso de AZT em intervalos de 12 em 12 horas,
em crianas nascidas a termo.
3. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies
de receber o medicamento por via oral, pode ser utilizado
o AZT injetvel.
Para maiores informaes sobre o uso da zidovudina,
incluindo dosagem e posologia, ver o Anexo I.
Prolaxia primria para a pneumonia por
Pneumocystis jiroveci
A pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente
denominado Pneumocystis carinii) a mais frequente infeco
oportunista em crianas infectadas pelo HIV. A faixa de
maior risco a do primeiro ano de vida, quando o diagnstico
defnitivo da infeco pelo HIV, na maioria das crianas
expostas, ainda no pode ser feito. A doena pode manifestar-
se rapidamente, causando insufcincia respiratria aguda com
alta letalidade, justifcando a indicao de proflaxia primria.
Em crianas menores de 12 meses, a contagem de clulas
T-CD4+ no marcadora do risco de doena. Recomenda-
se que todas as crianas expostas recebam proflaxia com
sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) a partir de 6
semanas de idade at completar um ano, exceto se a hiptese
de infeco pelo HIV puder ser afastada durante o perodo.
Essa proflaxia mantida depois do 1 ano de idade somente
para as crianas infectadas, quando a indicao ser orientada
pela contagem de clulas TCD4+.
O Quadro 1 sistematiza as recomendaes acima descritas.
Quadro 1. Recomendaes para prolaxia primria de P. jiroveci para crianas
nascidas de mes infectadas pelo HIV
Idade Recomendao
Nascimento at 4 a 6 semanas No indicar prolaxia
4 a 6 semanas a 4 meses Indicar prolaxia
4 a 12 meses:
- Criana infectada pelo HIV ou
infeco indeterminada
- Infeco excluda (criana no
infectada)
Iniciar ou manter prolaxia
No indicar/ suspender
SMT-TMP: 750mg de SMX/m
2
/dia em 2 doses, 3x/semana em
dias consecutivos, ou s 2
as
, 4
as
e 6
as
feiras
Rotina de acompanhamento clnico e
laboratorial da criana exposta ao HIV
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses
e, no mnimo, bimestral a partir do 2 semestre de vida. Em
todas as consultas deve-se registrar o peso, o comprimento e
os permetros, em especial o permetro ceflico. A avaliao
sistemtica do crescimento e desenvolvimento extremamente
importante, visto que as crianas infectadas podem, j nos
primeiros meses de vida, apresentar difculdade de ganho de
peso (1a, A).
No que concerne ao acompanhamento durante os dois
primeiros anos de vida, importante destacar que as crianas
nascidas de mes infectadas pelo HIV tambm podem ter
maior risco de exposio a outros agentes infecciosos durante
o perodo intrauterino e perinatal. Entre estes, destacam-se
Treponema pallidum, vrus das hepatites B e C, vrus HTLV-
1/2, vrus do herpes simples, citomegalovrus, Toxoplasma
gondii e Mycobacterium tuberculosis. Outros agentes
infecciosos devem ser considerados segundo a prevalncia
regional (malria, leishmaniose, doena de chagas, etc).
Nesse sentido, a indicao de mtodos diagnsticos
especfcos para tais agentes deve ser analisada em conjunto
com os dados de histria e epidemiologia que envolvem
o ncleo familiar, sobretudo aqueles referentes me
biolgica. O reconhecimento precoce e o tratamento de
possveis coinfeces devem ser considerados prioritrios
no atendimento dessas crianas, devendo tal abordagem ser
includa ainda na maternidade e nas consultas subsequentes.
Anamnese
A anamnese deve ser detalhada e minuciosa, com perguntas
acerca das condies habituais de vida da criana, alimentao,
sono, comportamento e intercorrncias infecciosas recentes
ou pregressas.
Alm desses dados, deve-se explorar tambm a presena
de sinais e sintomas sugestivos de toxicidade mitocondrial,
que podem ser variveis e nem sempre especfcos, quando
leves ou moderados; porm, quando mais graves, pode-
se identifcar a presena de manifestaes neurolgicas,
incluindo encefalopatia, convulses afebris e retardo do
desenvolvimento, sintomas cardacos devido a miocardiopatia
e disfuno de ventrculo esquerdo, sintomas gastrintestinais
atribuveis hepatite (esteatose heptica), a qual pode ser
assintomtica ou oligossintomtica, alm de outras sndromes
clnicas como miopatia, retinopatia, pancreatite e acidose
lctica.
Exame fsico detalhado
A avaliao clnica deve sempre conter o exame fsico
detalhado acompanhado da observao dos marcadores
especfcos do HIV: presena de linfonodos, alteraes no
permetro ceflico, retardo de crescimento e desenvolvimento,
hepatoesplenomegalia, candidase oral e/ou genital.
Relatar outras alteraes com detalhes e incluir sempre
a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor (utilizar
o roteiro da Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio
da Sade).
Consultas com outros especialistas
Frente presena de dados de histria e/ou alteraes ao
exame fsico, ou de achados laboratoriais ou de imagem,
sugestivos da presena de toxicidade mitocondrial, poder
ser necessrio acompanhamento conjunto com outros
especialistas, como neuropediatra ou cardiologista infantil.
Roteiro para acompanhamento laboratorial de
crianas expostas verticalmente ao HIV
Prope-se um roteiro de exames laboratoriais para o
acompanhamento de crianas expostas, lembrando que o
mesmo merecer adaptaes frente s especifcidades de
cada servio (Quadro 2). A justifcativa para a realizao
deste conjunto de exames baseia-se na necessidade de
monitoramento de efeitos adversos devidos exposio
intrauterina e ps-natal aos antirretrovirais, bem como
na importncia da identifcao precoce das repercusses
sistmicas da infeco pelo HIV.
Quadro 2. Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas
verticalmente ao HIV
Exames
Idade
Ao
nascer
1-2
meses
4
meses
6-12
meses
12-18
meses
Hemograma X X X X X
Provas de funo heptica* X X X
Glicemia X X X X
Sorologia HIV** X X

X***
Carga Viral X X
TORCH X
Slis X
HBV e HCV# X
CD4/CD8 X X
HTLV 1/2## X
* AST, ALT, GGT, FA.
** Sempre que houver dvidas em relao ao estado de infeco da me (p. ex., crianas
abandonadas ou mes sem documentao convel em relao a seu estado de
infeco).
*** Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado, recomenda-se repetir
aps 3 meses.
Se a carga viral revelar-se com nvel detectvel, repetir imediatamente o exame (conforme
a Figura 1, pg. 45), j na consulta a seguir; caso a carga viral apresente-se em nvel
indetectvel, repeti-la na criana com idade acima de 4 meses, quando o primeiro teste
tiver sido realizado na criana entre 1 e 2 meses de idade.
Sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples.
# Ver sugesto de acompanhamento sorolgico e virolgico de crianas nascidas de mes
coinfectadas por HIV com HBV, HCV, HTLV, slis e toxoplasmose no texto a seguir.
## Se positivo, repetir aos 12 e 18 meses.
Hemograma completo
Deve ser solicitado em todas as consultas, como indicado
no Quadro 2, e aps os 18 meses, anualmente, nas visitas de
acompanhamento em longo prazo.
O efeito adverso hematolgico mais comum a anemia
relacionada com o uso da zidovudina, conforme j descrito
anteriormente.
Alguns autores chamam a ateno para a possibilidade de
as alteraes hematolgicas serem mais intensas quando h
exposio a esquemas mais complexos e com durao mais
longa. Entretanto, a maioria das publicaes disponveis at o
momento avalia as crianas expostas apenas zidovudina ou
terapia dupla intratero.
Provas de funo heptica e glicemia
Devido ao risco potencial de alteraes metablicas relatadas
em crianas expostas, os diferentes consensos sugerem que
esses exames devem ser realizados quando do nascimento
e a seguir em todas as visitas em que sejam solicitados
controles laboratoriais. No consenso britnico, tambm so
includas avaliaes peridicas de ureia + eletrlitos, alm
da recomendao de monitoramento de pH e cido lctico
em crianas sintomticas frente suspeita de toxicidade
mitocondrial, no se julgando necessria a sua indicao em
crianas com boa evoluo clnica.
Os vrios consensos e revises sobre acompanhamento das
crianas expostas sugerem que este seja feito ao longo do
primeiro ano como recomendado no presente consenso e
depois, anualmente, at que mais dados acerca da exposio
intrauterina aos antirretrovirais estejam disponveis. A
operacionalizao das consultas em longo prazo deve ser
adaptada s condies de cada servio, regio e situao
familiar (5, D).
Acompanhamento da criana exposta s
coinfeces
Acompanhamento da criana exposta ao HIV e slis
A coinfeco entre o HIV e a sflis ocorre com frequncia,
e as crianas expostas ao Treponema pallidum durante a
gestao tm maior risco de adquirir o HIV materno.
A sflis congnita acontece pela disseminao hematognica
do Treponema pallidum da gestante infectada para seu
concepto por via transplacentria e pode ocorrer em qualquer
fase da gestao ou estgio clnico da doena.
A infeco do recm-nascido pode ser sintomtica ou
assintomtica; esta ltima situao ocorre em mais de 50% dos
casos, com o surgimento dos primeiros sintomas, geralmente,
nos primeiros 3 meses de vida.
A sflis congnita precoce apresenta sintomas at os 2
anos de vida da criana, e a tardia, aps essa idade. Para o
diagnstico adequado, necessria uma avaliao cuidadosa
da situao epidemiolgica da me, alm das avaliaes
clnica, laboratorial e de imagem da criana.
O tratamento adequado da sflis congnita com alteraes
liquricas realizado com a penicilina cristalina por
via intravenosa, durante 10 dias, enquanto os casos sem
envolvimento do sistema nervoso central (SNC) podem
ser tratados tanto com a penicilina procana como com a
cristalina.
O seguimento da criana tratada de sflis congnita deve
ser feito mensalmente at o 6 ms de vida e bimestralmente
do 6 ao 12 ms, com realizao de VDRL aps o 1 ms de
vida, aos 3, 6, 12 e 18 meses.
Recomenda-se acompanhamento ofalmolgico,
neurolgico e audiolgico semestral por 2 anos, alm de
reavaliao liqurica a cada 6 meses, at sua normalizao (5,
D).
Acompanhamento da criana exposta ao HIV e
toxoplasmose
O risco de transmisso materno-fetal da toxoplasmose
aumentado quando a infeco materna primria ocorre
durante a gestao sendo mais frequente (cerca de 81%)
no ltimo trimestre da mesma. Contudo, a toxoplasmose
congnita com sequelas graves para o neonato a que se d no
primeiro trimestre de gestao. A transmisso perinatal em
mulheres com infeco crnica por toxoplasma mais rara,
mas pode ocorrer (<4%) em mulheres soropositivas para o
HIV e com baixos nveis de CD4.
Cerca de 70 a 90% das crianas infectadas so assintomticas
ao nascimento, podendo apresentar sequelas graves mais
tardiamente (aps meses ou anos), tais como retinite,
comprometimento visual, intelectual e neurolgico.
A sorologia o mtodo mais utilizado para o diagnstico
de toxoplasmose congnita; porm, muitas vezes sua
interpretao pode ser difcil. A persistncia ou aumento de
ttulos de IgG, antes dos 12 meses de idade, comparados com
os ttulos maternos e /ou presena de anticorpos da classe IgM
ou IgA especfcos, indicam infeco. Outros mtodos, como
a reao de cadeia de polimerase (PCR), podem contribuir
para a elucidao diagnstica, quando disponveis.
Recomenda-se avaliao global da criana, incluindo
investigao ofalmolgica, audiolgica e neurolgica (anlise
de lquor LCR, alm de tomografa computadorizada - TC
ou ressonncia magntica - RM do SNC , se possvel).
O tratamento adequado realizado com pirimetamina
combinado com sulfadiazina e suplementado com cido
folnico. A durao do tratamento deve ser de um ano. Todos
os recm-nascidos expostos intratero toxoplasmose devem
ser considerados candidatos ao tratamento com ciclo de 12
meses (5, D).
Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao
HTLV-1
A transmisso vertical do HTLV-1 ocorre
predominantemente pelo leite materno de mulheres
infectadas, com uma taxa de transmisso, por essa via,
variando de 10,5% a 39,6% e uma taxa de at 12,8% nas
crianas que recebem leite artifcial, sugerindo que
a transmisso transplacentria ou outros modos de
transmisso podem ocorrer. A infeco precoce do HTLV-
1 na criana uma importante preocupao para a sade
pblica, pois est associada com subsequente risco de
desenvolver linfoma no-Hodgkin, leucemia/linfoma
de clulas T do adulto, dermatite e paraparesia espstica
tropical.
Para defnio do diagnstico, deve-se realizar sorologia e,
quando disponvel, PCR ao nascimento, aos 4 meses, 12 meses
e 18 meses de idade, lembrando que a sorologia reagente da
criana pode representar a transmisso transplacentria dos
anticorpos maternos, podendo demorar at 18 meses para
clarear nas crianas no infectadas (5, D).
Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao
vrus da hepatite B (VHB)
A transmisso perinatal do vrus da hepatite B acontece
predominantemente como resultado da exposio da criana
a sangue e secrees genitais da me durante o parto e trabalho
de parto (cerca de 90% a 95% dos casos). A transmisso
intratero incomum (5 a 10%), e pelo colostro rara. Na
ausncia de utilizao da imunoproflaxia, a transmisso
ocorre em 10 a 25% das mes HBsAg positivas; porm, esse
risco aumenta para cerca de 90% naquelas com sorologia
positiva tanto para HBsAg como HBeAg. As consequncias
para a criana infectada so graves, sendo que cerca de 85 a
90% dos pacientes iro desenvolver doena crnica e desses,
cerca de 25% tm chance de desenvolver cirrose e carcinoma
hepatocelular na adolescncia ou no adulto jovem.
A combinao da imunizao ativa e passiva extremamente
efcaz na preveno, sendo que mais de 90% das infeces
podero ser evitadas com o seu uso.
Esquema indicado e avaliao dos marcadores
sorolgicos para VHB
Nas situaes de exposio perinatal ao VHB, os recm-
nascidos flhos de me portadora de HIV devero receber
imunoglobulina hiperimune (HBIG) at 12 horas aps o
parto (de preferncia, na sala de parto), na dose de 0,5ml
IM (esse produto est disponvel nos Centros de Referncia
de Imunobiolgicos Especiais - CRIES) e iniciar esquema
de imunizao com a vacina contra o vrus da Hepatite B (4
doses: ao nascer, com 1 ms, 6 e 12 meses de vida) (1b, A).
Deve-se programar a realizao de sorologia com os
marcadores do vrus da hepatite B aos 3, 6 e 12 meses de idade,
para aferir a resposta vacinal ou a possibilidade de infeco.
O painel deve conter pelo menos trs marcadores: HBsAg,
AntiHBc total (se possvel, AntiHBc IgM) e anti HBs.
Interpretao dos resultados dos exames:
na criana no infectada e com resposta vacinal,
a sorologia depois de 6 meses de idade apresenta
positividade do AntiHBs, podendo, ainda, haver
persistncia do AntiHBc total devido passagem de
anticorpos maternos transplacentariamente;
na criana infectada o marcador mais revelador da
infeco a positividade do HBsAg. Deve-se, nesses
casos, solicitar PCR quantitativo para o vrus da
hepatite B.
Acompanhamento da criana exposta ao vrus da
hepatite C (VHC)
O risco de transmisso do VHC para a criana nascida de
me coinfectada elevado, situando-se ao redor de 15%. O
acompanhamento sorolgico e virolgico deve ser indicado
para todas as crianas nessas condies.
Deve-se programar inicialmente a avaliao sequencial
por meio de ensaios virolgicos (PCR-RNA qualitativo) para
o HCV e das sorologias. Sugerem-se exames sorolgicos ao
nascimento, na idade entre 3 e 6 meses, aos 12 meses e aos 18
meses, lembrando que a sorologia reagente da criana pode
representar a transmisso transplacentria dos anticorpos
maternos, os quais podem demorar at 12 a 15 meses para
clarear nas crianas no infectadas (5, D).
Podem ser adotadas as seguintes defnies:
1) Criana soronegativa para o HCV: dever ter sorologia
anti-HCV negativa aos 12 meses e HCV-RNA
persistentemente negativo;
2) Criana infectada pelo HCV: sorologia anti-HCV persiste
reagente >18 meses e HCV-RNA em nveis detectveis
em duas ou mais ocasies consecutivas.
Efeitos adversos associados ao tratamento
antirretroviral materno no feto, recm-
nascido e lactente
Apesar de ser inquestionvel o benefcio da proflaxia da
transmisso vertical com o uso de drogas antirretrovirais,
deve-se considerar que se trata de uma doena nova, para
a qual se usam medicamentos novos. A homeostase da
gestante est adaptada para garantir a sua sobrevivncia
e o desenvolvimento de seu feto/criana. Assim, o uso de
medicamentos ao longo da gravidez deve ser muito criterioso
e sempre se constitui em um motivo de preocupao.
Aspectos como os efeitos das drogas antirretrovirais
sobre o feto, incluindo o potencial de teratogenicidade e
carcinogse, alm da farmacocintica e da toxicidade de
drogas que ultrapassam a barreira transplacentria, devem
ser considerados. O dano potencial para o feto depende de
inmeros fatores que no sero aqui relacionados; contudo,
importante destacar que todos esses medicamentos so de
uso muito recente e no h dados sufcientes ou conclusivos
para defnir a sua segurana. Vale ressaltar que a maioria dos
estudos, at o momento, resultado de anlise de exposies
em modelos animais e o valor preditivo de risco de efeito
adverso para os humanos no est estabelecido. Sabe-se, por
exemplo, que h cerca de 1.200 teratgenos identifcados em
modelos animais; no entanto, somente 30 so identifcados
como teratgenos humanos.
O centro regulador de medicamentos dos Estados
Unidos (Food and Drug Administration - FDA) elaborou
recomendaes acerca do uso de antirretrovirais, segundo os
conhecimentos atuais de dados clnicos e pr-clnicos, sendo
em sua maioria baseadas em estudos em animais. O rgo
estabelece as seguintes categorias em relao s drogas na
gravidez:
A - Dados baseados em estudos adequados, controlados,
que no demonstraram risco para o feto durante o
primeiro trimestre de gravidez, no havendo evidncias
de risco nos trimestres subsequentes;
B - Estudos em animais durante a reproduo no revelaram
risco para o feto, no existindo estudos controlados em
humanos;
C - A segurana na gravidez humana no foi determinada;
os estudos em animais ou foram positivos para risco fetal
ou no foram realizados, e a droga no deve ser utilizada
a menos que os benefcios potenciais superem os riscos
para o feto;
D - H evidncia documentada de risco fetal humano,
baseada em registro de efeitos adversos em investigao
clnica ou em relatos durante seu uso na prtica clnica, e
a droga no deve ser utilizada, a menos que os benefcios
potenciais superem os riscos para o feto;
X - Estudos em animais ou relatos de reaes adversas indicam
que os riscos associados ao uso da droga na gestao
claramente superam quaisquer benefcios possveis.
A classifcao atual das drogas antirretrovirais no
identifca nenhuma droga na categoria A. A maioria das
drogas preenche as categorias B ou C, sendo que o efavirenz
passou a ser classifcado na categoria D, lembrando ainda
que os estudos de observao em longo prazo no foram
completados.
O Quadro 3, a seguir, informa a categoria de risco, segundo
o FDA, de cada droga ARV, assim como se ocorre a passagem
atravs da placenta e resultados de estudos de carcinognese e
teratognese em animais.
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Para algumas das drogas mais recentemente disponveis no
tratamento de adultos, ainda no existem dados sufcientes
para recomendar o seu uso na gravidez. Os motivos so
a ausncia de estudos de farmacocintica e de segurana
durante a gravidez humana. Dentre essas, destacam-se as
seguintes: inibidores da protease (amprenavir, atazanavir,
darunavir, fosamprenavir, tipranavir); inibidores da entrada
(enfuvirtida-T20, maraviroque) e inibidor da integrase
(raltegravir). Nessa categoria tambm se encontra o tenofovir,
sendo que essa droga causa uma preocupao adicional.
Estudos em animais demonstraram reduo da porosidade
dos ossos fetais dentro dos dois meses aps o incio do
uso de tratamento com o tenofovir em macacas grvidas.
Estudos clnicos em humanos (particularmente crianas) tm
demonstrado desmineralizao ssea com o uso prolongado
desse medicamento. Assim, a sua indicao durante a gravidez
deve ser somente considerada aps cuidadosa anlise das
possveis alternativas teraputicas.
Na edio de 2009 das Recomendaes para Proflaxia da
Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes, o inibidor de protease de escolha o lopinavir/
ritonavir: no h descrio de teratogenicidade em humanos
e a droga bem tolerada, como demonstrado em estudos
clnicos de segurana de curta durao, fases I/II.
Deve-se lembrar ainda que outras medicaes usadas pela
me podem tambm ser teratognicas, como, por exemplo, o
fuconazol, que tem sido associado presena de anomalias
crnio-faciais, esquelticas e cardacas nas crianas expostas
intratero a essa droga.
Ainda h outros aspectos que merecem destaque e
refexo. So dados recentes, que devero ser acompanhados
cuidadosamente no futuro:
- Risco de prematuridade
Tem sido observada maior taxa de partos prematuros
oriundos de gestantes que estiveram sob uso de terapia
antirretroviral combinada. Apesar de haver relatos
discordantes em revises sistemticas em que tal desfecho
no foi observado, essa observao traduz uma preocupao
real, devido ao risco de aumento da morbidade e mortalidade
perinatal relacionada com essa ocorrncia.
- Toxicidade mitocondrial
O aumento transitrio do lactato srico tem sido observado
em crianas expostas aos inibidores nucleosdicos da
transcriptase reversa; porm, no se sabe ao certo o seu
signifcado clnico.
H um relato de crianas expostas ao HIV que no se
infectaram, tendo sido expostas intratero a inibidores
nucleosdicos da transcriptase reversa (AZT e/ou lamivudina),
e apresentarando evidncia clnica e laboratorial de disfuno
mitocondrial. Oito em 1.754 crianas foram acometidas,
sendo que duas delas, com manifestaes neurolgicas graves,
faleceram; trs apresentaram sintomas leves a moderados,
incluindo miocardiopatia transitria; e nas trs restantes,
foram encontrados nveis elevados de lactato sem repercusso
clnica. Com dados acumulados subsequentes, identifcaram-
se mais quatro crianas, totalizando doze crianas com
disfuno mitocondrial, o que projeta uma incidncia do
agravo de 0,26% aos 18 meses de idade.
Tambm houve o relato de um caso de acidose lctica grave
em recm-nascido, que se resolveu aps a suspenso do AZT.
Mais recentemente, foi relatado o nascimento de uma criana
com macrossomia, cardiomiopatia, hepatomegalia e alteraes
laboratoriais graves, como hipoglicemia, aumento das
transaminases e de lactato, que faleceu no perodo neonatal,
nascida de me sob tratamento com terapia antirretroviral
combinada. Os pesquisadores no puderam explicar os
achados pela asfxia neonatal, anormalidade cromossmica
ou qualquer defeito metablico conhecido, concluindo
que, apesar de no haver comprovao defnitiva, pode-se
suspeitar de uma relao entre as anormalidades encontradas
na criana e o uso de medicao pela me.
Um estudo que avaliou a quantidade de DNA mitocondrial
em grupos de crianas expostas e no expostas a AZT verifcou
uma razo menor nas crianas expostas, demonstrando que
a exposio a essa droga causa uma depleo persistente de
DNA mitocondrial.
Apesar de a disfuno mitocondrial ainda ser considerada
uma questo controversa, descrita por alguns grupos de
pesquisadores e no observada em outras sries, recomenda-
se, devido sua gravidade, o seguimento em longo prazo das
crianas expostas aos antirretrovirais, com base em diferentes
artigos de reviso e de consensos dos Estados Unidos, Canad,
Brasil e do Reino Unido (5, D).
Outros achados possivelmente relacionados
- Convulses febris
Foi tambm observado, em um estudo de coorte francesa,
um aumento na taxa de convulses febris precoces em
crianas no infectadas e expostas a antirretrovirais, cujo
risco cumulativo foi de 11/1.000 crianas (1,1%), comparado
ao risco de 4,1/1.000 (0,4%) nas crianas do grupo sem
exposio aos ARV.
- Alteraes cardacas
As manifestaes cardiovasculares representam um desafo
para os profssionais que atendem a essa clientela, e variam
desde miocardiopatia assintomtica at quadros de grave
insufcincia cardaca. A terapia antirretroviral constitui-
se atualmente em medida que reduz substancialmente a
transmisso vertical; todavia, o tratamento antirretroviral
combinado em adultos tem sido acompanhado pelo aumento
de doena cardaca e coronariana. As crianas expostas a essas
drogas intratero esto sob risco potencial de sua toxicidade e
de alteraes cardacas. Nos estudos que relataram disfuno
mitocondrial, algumas das crianas tambm apresentaram
miocardiopatia. Lipshultz e colaboradores, com base no achado
experimental de que a exposio intrauterina zidovudina foi
relacionada com a presena de miocardiopatia mitocondrial
em fetos de macacos, avaliaram prospectivamente cerca de
400 crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV, expostas
ou no a antirretrovirais, e no encontraram evidncia de
alteraes cardacas relacionadas exposio intrauterina.
Adicionalmente, em avaliao da coorte do Grupo de Estudo
P2C2HIV- que avalia alteraes cardacas e pulmonares em
crianas expostas ou infectadas pelo HIV - verifcou-se que
crianas nascidas de mes infectadas, independentemente
de terem sido ou no infectadas, apresentam anormalidades
cardiovasculares persistentes, com pior funo ventricular
esquerda e cardaca em relao s crianas do grupo controle.
Desse modo, independentemente da exposio a drogas, os
autores sugerem o acompanhamento em longo prazo das
crianas no infectadas.
- Reduo dos nveis sricos de insulina no RN
Estudos em recm-nascidos expostos terapia
antirretroviral combinada intratero, demonstraram que
os nveis de insulina foram inferiores ao do grupo controle;
porm, no se verifcou diferena na glicemia neonatal.
Tais resultados podem ser explicados porque alguns ARV
diminuem a tolerncia glicose. Isso se d pela secreo e/ou
ao diminuda da insulina ou pelo efeito txico direto desses
agentes sobre as clulas beta-pancreticas. Ainda, o uso dos
inibidores de protease tem sido relacionado com o surgimento
de intolerncia glicose e casos de diabetes.
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antibodies to envelope glycoprotein (gp46) epitopes. J. Acquir. Immune
Defc. Syndr., [s.l.], v. 6, p. 1162-1167, 1993.
______. Mother-to-child transmission of human T-cell lymphotropic
virus type I associated with prolonged breast-feeding. J. Hum. Virol., [s.l.],
v. 1, n. 1, p. 37-44, 1997.
YOSHINAGA, M. A maternal risk factor for mother-to-child HTLV-I
transmission: viral antigen-producing capacities in culture of peripheral
blood and breast milk cells. Jpn. J. Cancer Res. [s.l.], v. 86, n. 7, p. 649-54,
1995.
YSUJI, Y. et al. Prevention of mother-to-child transmission of human T
lymphotropic virus types I. Pediatrics, [s.l.], v. 86, p. 11-17, 1990.
Diagnstico da infeco pelo HIV
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial em crianas deve ser dividido
de acordo com a faixa etria em que se iniciou a pesquisa do
diagnstico, conforme as orientaes a seguir (1a, A):
1) Crianas com idade menor ou igual a 18 meses:
Infectadas:
A criana com 18 meses ou menos ser considerada
infectada quando se obtiver resultado detectvel em duas
amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos
seguintes mtodos:
quanticao do RNA viral plasmtico carga viral (ver
algoritmo da Figura 1, pg. 45)*;
OU
deteco do DNA pr-viral** e carga viral entre 1 e 6
meses, sendo um destes aps o 4 ms de vida.
* Por meio da realizao dos testes de quanticao de RNA viral carga viral, possvel
determinar todos os subtipos do HIV circulante no pas.
** Quando disponvel, o teste qualitativo para deteco do DNA pr-viral poder ser
realizado. Entretanto, como esse teste est em processo de registro no Brasil, sempre
que o mesmo for solicitado, dever ser solicitada tambm a quanticao de RNA viral
plasmtico carga viral, para ns de diagnstico.
Estes testes devero ser realizados a partir de 1 ms de
vida.
Caso a primeira quantifcao de RNA viral plasmtico
tenha um resultado detectvel, esta deve ser repetida
imediatamente. Se a segunda carga viral tambm for detectvel,
deve-se considerar a criana como infectada pelo HIV. Caso a
carga viral esteja abaixo de 10.000 cpias/ml, a situao deve
ser cuidadosamente analisada, porque pode se tratar de um
resultado falso-positivo (ver Figura 1, pg. 45).
No infectadas:
Considera-se no infectada a criana com idade menor que
18 meses que tenha como resultado duas amostras abaixo do
limite de deteco, por meio dos seguintes mtodos:
quanticao do RNA viral plasmtico - carga viral (ver
algoritmo da Figura 1);
OU
deteco do DNA pr-viral* e carga viral entre 1 e 6 meses,
sendo um destes aps o 4 ms de vida;
E
teste de deteco de anticorpos anti-HIV no reagente
aps os 12 meses.
* Quando disponvel, o teste qualitativo para deteco do DNA pr-viral poder ser
realizado. Entretanto, como esse teste est em processo de registro no Brasil, sempre
que o mesmo for solicitado, dever ser solicitada tambm a quanticao de RNA viral
plasmtico carga viral, para ns de diagnstico.
2) Crianas com idade superior a 18 meses:
Infectadas
Em crianas com idade superior a 18 meses, o diagnstico
ser confrmado por meio da realizao de um teste de
triagem para deteco de anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e pelo
menos um teste confrmatrio (ver Figura 2a). Em caso de
resultado positivo, uma nova amostra dever ser coletada
para confrmar a positividade da primeira amostra.
Em casos especiais, na impossibilidade de realizao de
diagnstico laboratorial convencional, este diagnstico
tambm pode ser realizado utilizando-se o algoritmo de
testes rpidos (Figura 2b). Nessa situao, so usados 2 testes
em paralelo, com metodologias diferentes. As amostras que
apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos
tero seu resultado defnido como amostra positiva para o
HIV. Em casos de resultados discordantes nos dois primeiros
ensaios, dever ser realizado um terceiro teste rpido. Quando
o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser
considerada positiva para o HIV.
A positividade de dois testes rpidos usados conforme
o fuxograma fornece o diagnstico de HIV, no sendo
necessrio realizar o confrmatrio.
Para informaes sobre os procedimentos sequenciados
para realizao do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando
testes rpidos em indivduos acima de 18 meses, ver o Anexo
II - Anexo da Portaria n 34/2005, sobre validao do TR.
No infectadas
Consideram-se no infectadas as crianas com idade
superior a 18 meses quando houver:
Uma amostra no reagente em testes de deteco para
anticorpos anti-HIV; ou
Uma amostra negativa em dois testes rpidos. Em caso
de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios,
realiza-se um terceiro teste rpido. Quando este terceiro
teste resultar negativo, considera-se a amostra negativa
para o HIV.
Informaes mais detalhadas podem ser obtidas
consultando-se a Portaria de n 59/GM/MS, de 18 de janeiro
de 2003, e a Portaria n 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005,
disponveis no website www.aids.gov.br.
Para informaes sobre os procedimentos sequenciados
para realizao do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando
testes rpidos em indivduos acima de 18 meses, ver o Anexo
II - Anexo da Portaria n 34/2005, sobre validao do TR.
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1. Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como
no infectadas, de acordo com as recomendaes estabelecidas, e fazer
sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana
tenha sido amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado 2 meses
aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a
ocorrncia de resultados falso-negativos.
2. Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantifcao do
RNA viral plasmtico - carga viral. Valores at 10.000 cpias/ml sugerem
resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados
dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um
intervalo de 4 semanas.
3. Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a
possibilidade de contaminao e/ ou troca de amostra, bem como a
necessidade de confrmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta
de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no menor espao
de tempo possvel.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em
idade superior a 4 meses, a segunda coleta pode ser realizada
com intervalo mnimo de 1 ms.
Figura 2a. Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos
com idade acima de 18 meses.
EIA 1
( - )
EIA 2 ( + )/(IC) e IFI
( - )/(l) ou IB ( - )/(l)
EIA 2 E IFI ou IB
Amostra
Negativa para
HIV-1
( | ) Amostra
Indeterminada
para HIV-1
Amostra (Soro ou Plasma)
EIA 2 ( - ) e IFI (
- ) ou IB ( - )
Investigar soroconverso
e/ou pesquisar HIV -2
WESTERN BLOT
Amostra Negativa para HIV
EIA 2 (+) e IFI
(+) ou IB (+)
( + )/(lc)
EIA 2 ( - )/(IC) e
IFI (+)/(I) ou IB
( + )/(i)
Amostra Positiva
para HIV-1/HIV
Coletar nova
amostra e repetir
a etapa I
( - ) Amostra
Negativa para
HIV-1
Coletar nova amostra
e repetir etapa I
( + ) Amostra
Positiva para
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LEGENDA:
EIA - Ensaio Imunoenzimtico
IFI - Imunouorescncia Indireta
IB - Imunoblot
IC - Inconclusivo
I - Indeterminado
( - ) - No Reagente
( + ) - Reagente
Figura 2b. Algoritmo de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses.
Teste 1 + Teste 2
Negativo/
Negativo
Teste 3
Coletar nova amostra
aps 30 dias (trinta)
e Repetir todo o
Algoritmo
Amostra
Negativa
para HIV
Negativo/
Positivo
Positivo/
Negativo
Positivo/
Positivo
Negativo Positivo
Amostra
Positiva
para HIV
Amostra
Negativa
para HIV
Amostra
Positiva
para HIV
Revelao do diagnstico e
condencialidade
A difculdade de revelao diagnstica ocorre para a maioria
dos pais/cuidadores, profssionais da sade e crianas, mas
quebrar a barreira do silncio pode enriquecer o dilogo
e a experincia at ento vivenciada. As crianas que no
conhecem seu diagnstico podem criar fantasias assustadoras
porque observam que h algo de estranho acontecendo.
Geralmente sentem-se solitrias e comportam-se de maneira
infantilizada, sem querer participar do tratamento.
As crianas e jovens vivendo com HIV e aids esto
constantemente expostos a situaes de discriminao e
estigmatizao, o que interfere no seu processo de crescimento,
socializao e construo de identidade.
A descoberta da soropositividade um momento
crtico, com a emergncia de medos, situaes de rejeio
e negligncia, podendo levar a um impedimento do pleno
usufruto de sua vida pessoal e social. Sendo assim, a revelao
do diagnstico um aspecto fundamental da assistncia
criana e ao adolescente com infeco pelo HIV, devendo ser
tratada como umprocesso gradual, progressivo e contnuo.
Este um momento importante no acompanhamento
dessas crianas e adolescentes, envolvendo a compreenso
de uma nova realidade. Uma vez realizada a revelao,
normalmente o impacto de alvio, facilitando o dilogo e a
adeso ao tratamento, aos antirretrovirais e aos cuidados com
a sade. As crianas que conhecem sua condio sorolgica
geralmente sentem-se menos solitrias, tm mais confana
nas pessoas sua volta, participam colaborativamente do
tratamento e das intervenes a que so submetidas, alm de
se mostrarem menos ameaadas pelo ambiente hospitalar.
A necessidade de revelao diagnstica percebida pela
prpria equipe que acompanha a criana, pelos familiares e/
ou por todos os envolvidos. Porm, o medo da discriminao
e do preconceito, da reao da criana, do desconforto pela
exposio da histria familiar e do que poder acontecer
aps a revelao podem levar a um adiamento dessa atitude.
Uma meta importante desse processo estabelecer e manter a
participao da criana e do adolescente no autocuidado.
De preferncia, a revelao deve ser realizada o mais cedo
possvel, com informaes claras e precisas, acompanhada
sempre pela famlia e com suporte profssional capacitado.
Nas primeiras manifestaes de curiosidade em relao s
consultas mdicas, coletas de exames, medicaes de uso
constante, entre outros, a criana deve ser esclarecida, tendo
em conta a sua capacidade de compreenso e as inquietaes
apresentadas. Cada pergunta deve ser respondida de forma
simples e objetiva. Pode-se lanar mo de recursos ldicos
como auxiliares deste processo, tais como desenhos,
brinquedos e teatralizao.
Os servios de atendimento a crianas e adolescentes
vivendo com HIV devem estabelecer uma poltica de revelao
diagnstica, a qual deve fazer parte da ateno sade desses
usurios, constituindo-se em um dos seus direitos. A incluso
do tema nas discusses de equipes multiprofssionais minimiza
os malefcios da no revelao diagnstica e faz com que esse
processo ocorra de forma realstica e acolhedora.
A abordagem deve ser individualizada, levando em conta a
idade, o sexo, a situao clnica, a maturidade psicolgica, o
desenvolvimento cognitivo, a dinmica familiar e o contexto
psicossocial e familiar em que a criana estiver inserida.
O processo da revelao deve ser discutido, consentido e
planejado pela equipe assistente com os pais ou responsveis,
podendo requerer vrias visitas/consultas para se avaliar
o nvel de esclarecimento da criana, sua capacidade de
enfrentar a situao e de manter segredo, quando necessrio.
importante identifcar os vnculos mais signifcativos para
os pacientes e utiliz-los como referncia para o planejamento
das intervenes. Na realidade, o processo de revelao de
diagnstico comea na primeira consulta e abrange vrias
etapas, incluindo:
1) informao e construo do vnculo - a famlia conhece
a equipe e recebe informaes sobre o HIV, o curso
da infeco e as opes teraputicas. A equipe obtm
informaes sobre a constituio e o funcionamento da
famlia, suas crenas, seus hbitos e sua relao com o
servio de sade;
2) educao e informao inicia-se com a discusso
de como relatar o resultado e em que momento isso
deve ser feito. Alm disso, devem ser revisadas com a
famlia, as informaes sobre o vrus, o sistema imune,
a importncia e o signifcado dos exames de carga viral e
CD4/CD8, alm do funcionamento das medicaes e dos
efeitos colaterais;
3) planejamento do momento mais adequado - pode ser
escolhido de vrias formas, como por ocasio de alterao
do estado de sade, troca de medicao, hospitalizao.
Muitas vezes, isso acontece por presso da prpria criana
ou do adolescente;
4) a revelao propriamente dita - pode ser feita pelo
familiar, pela equipe ou por ambos durante uma consulta.
Quando a revelao for realizada em casa, o familiar deve
ser preparado para as possveis reaes, inclusive ouvir da
criana ou adolescente que ele j sabia e que, portanto, o
diagnstico foi simplesmente explicitado;
5) acompanhamento ps-revelao - a equipe precisa
monitorar o impacto dessa informao. A famlia deve
observar e relatar o comportamento da criana e do
adolescente nos dias subsequentes. As reaes podem ser
de raiva, medo, tristeza, ansiedade e alvio, entre outras.
Assim como nos adultos, o processo de aceitao pode
levar algum tempo e este pode ser maior nas crianas ou
adolescentes que nunca adoeceram. Discutir o resultado
dos exames e responder a todas as perguntas claramente
costuma ajudar no processo de compreenso e aceitao
do diagnstico.
A confdencialidade da condio de infectado pelo HIV
deve ser assegurada em todas as esferas de convivncia
da criana e do adolescente. Dessa forma, a revelao do
diagnstico no contexto da escola deve se dar apenas quando
houver benefcio para a criana e o adolescente vivendo com
HIV.
Lembramos que o Cdigo de tica Mdica, publicado pelo
Conselho Federal de Medicina em 1988, veda ao mdico:
Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os
riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao
direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse
caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal (Cap.
V, art. 59), e Revelar segredo profssional referente a paciente
menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais,
desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema
e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-
lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao
paciente (Cap. IX, art.103).
Noticao da criana exposta ao HIV e da
criana com aids
A criana flha de me infectada pelo HIV ou que tenha
sido amamentada por uma mulher infectada pelo HIV deve
ser notifcada como criana exposta. O encerramento do
caso deve ser efetuado de acordo com as orientaes contidas
na fcha de notifcao da criana exposta ao HIV. Deve-se
proceder notifcao da criana com aids assim que for
realizado este diagnstico, conforme critrios descritos no
Quadro 4, a seguir:
Quadro 4. Critrios de denio de caso de aids em crianas (menores de 13 anos)
Critrio CDC adaptado
Evidncia laboratorial da infeco pelo HIV em crianas
para ns de vigilncia epidemiolgica
+
Evidncia de imunodecincia
Diagnstico de, pelo menos, duas doenas indicativas
de aids de carter leve
e/ou
Diagnstico de, pelo menos, uma doena indicativa de aids
de carter moderado ou grave
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4 + menor do que o esperado
para a idade atual
Critrio excepcional bito
Meno de aids/sida (ou termos equivalentes) em algum
campo da declarao de bito (DO)
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes)
em algum campo da DO, alm de doena(s) associada(s)
infeco pelo HIV
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
NOTAS EXPLICATIVAS
Evidncia laboratorial da infeco pelo HIV em crianas,para ns epidemiolgicos
Para os menores de 18 meses de idade, expostos ao HIV por transmisso vertical, considera-
se criana infectada aquela em que haja a presena de RNA ou DNA viral detectvel acima
de 10.000 cpias/ml em duas amostras (testes de carga viral), obtidas em momentos
diferentes (conforme uxograma do consenso sobre terapia antirretroviral para criana
em vigncia).
Crianas com 18 meses ou mais, expostas ao HIV por transmisso vertical para ns
de vigilncia epidemiolgica, sero consideradas infectadas pelo HIV quando uma
amostra de soro for reativa em um teste de triagem ou um conrmatrio para pesquisa
de anticorpos anti-HIV ou dois testes rpidos.
Crianas de qualquer idade, cuja exposio ao HIV tenha ocorrido por outra forma
de transmisso que no a vertical para ns de vigilncia epidemiolgica, sero
consideradas infectadas pelo HIV quando uma amostra de soro for reativa em um teste
de triagem ou um conrmatrio para pesquisa de anticorpos anti-HIV ou dois testes
rpidos.

As fchas de notifcao de Criana exposta ao HIV e de
Aids criana foram reformuladas recentemente e podero
ser acessadas on-line, da seguinte maneira:
Acessar o site: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/
Fazer o seguinte caminho: Documentao>SINAN
NET>FICHAS
A fcha de notifcao de Gestante HIV tambm pode ser
acessada da maneira descrita acima.
AYRES, J. R.; FRANA JR., I.; PAIVA, V. Crianas e jovens vivendo com
HIV/Aids: estigma e discriminao. Revista Eletrnica de Jornalismo
Cientfco. Disponvel em: <http://www.comciencia.br/comciencia/
handler.php?section=8&edicao=13&id=106>. Acesso em: 15 ago. 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 59, de 28
de janeiro de 2003. Dispe sobre a sub-rede de laboratrios do Programa
Nacional de DST e Aids. Dirio Ofcial da Unio, Poder Executivo,
Braslia, DF, 30 jan. 2003. Disponvel em: <http://www.conass.org.br/
admin/arquivos/PORTARIA_GM_NR_59_28_JANEIRO_2003.pdf>
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria
n 34, de 28 de julho de 2005. Regulamenta o uso de testes rpidos para
diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais. Dirio Ofcial
da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 jul. 2005. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria34.pdf>
______. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Critrios
de defnio de casos de Aids em adultos e crianas. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Programa Nacional de DST e Aids. Manual de rotinas para assistncia de
adolescentes vivendo com HIV e Aids. Braslia, 2006.
Nacional de DST e Aids. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV
em pediatria. 3 ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Agravos de
Notifcao. Disponvel em: <http://www.dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/
novo/#>.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n 1.246, de 8
de janeiro de 1988. Cdigo de tica Mdica. Dirio Ofcial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, 26 jan. 1988. Seo 1, p. 1574-7.
GERSON, A. C. et al. Disclosure of HIV diagnosis to children: when,
where, why and how. J. Pediatr. Health Care, [s.l.], v. 15, p. 161-7, 2001.
MARQUES, H. H. S. et al. A revelao do diagnstico na perspectiva
dos adolescentes vivendo com HIV/AIDS e seus pais e cuidadores. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 619-629, mar. 2006.
SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual de Sade. Programa Estadual de
DST e Aids. Manual para Assistncia Revelao Diagnstica s Crianas
e Jovens que Vivem com o HIV/AIDS. So Paulo, 2008. Disponvel em:
<http://www.crt.saude.sp.gov.br/resources/crt_aids/pdfs/eliana_galano-
_manual_revelao_diagnstica.pdf>
O adolescente vivendo com HIV e aids
Os adolescentes vivendo com o HIV/aids constituem uma
populao heterognea no que se refere forma e idade em
que ocorreu a transmisso, com consequncias para suas
condies clnicas, imunolgicas, psicossociais, culturais e
histrico de tratamento.
A infeco pelo HIV pode acometer dois grupos na
adolescncia:
- Os adolescentes que se infectaram por transmisso
vertical do HIV podem ter diagnstico na infncia ou
na adolescncia. Constituem um grupo que apresenta
variaes no comprometimento imunolgico e na exposio
a ARV. Usualmente, encontram-se nos estgios iniciais da
puberdade, podendo ocorrer retardo puberal e alteraes de
desenvolvimento neuro-cognitivo, o que acarreta importantes
repercusses no desenvolvimento somtico e emocional. Os
que tiveram diagnstico durante a infncia caracterizam-
se por apresentar vnculos slidos com o servio de sade e
cuidadores, uma vez que, geralmente, esto em tratamento h
muitos anos.
Os principais problemas encontrados na assistncia
a esse grupo so: revelao do diagnstico, orfandade,
desestruturao familiar e incio da atividade sexual. Parte
desse grupo atinge a adolescncia exposto a mltiplos regimes
ARV, apresentando vrios efeitos adversos, com reduzidas
opes teraputicas, necessitando acesso a novas drogas.
A fantasia de invulnerabilidade, prpria do adolescente,
pode lev-lo a criar difculdades para assimilar seu diagnstico
e seguir um esquema teraputico, comparecer ao servio de
sade e realizar exames laboratoriais, rotinas que podem ir
de encontro sua maneira mgica de se relacionar com o
tempo e com a ideia de indestrutibilidade e cura. A atitude
contestadora e transgressora e a busca de independncia
costumam difcultar uma boa adeso ao tratamento.
Depender de mdicos, medicamentos e controles rigorosos
de sade est na contramo de todo o esforo para a conquista
da independncia e da autonomia, e esta sempre deve ser
proporcionada conforme as capacidades do adolescente.
- Os adolescentes que adquiriram o HIV por transmisso
horizontal so mais velhos, usualmente esto nos estgios
fnais da puberdade e foram recentemente infectados, com
pouca ou nenhuma exposio a ARV; apresentam vnculos
frgeis com o servio de sade e cuidadores. Os indivduos
desse grupo, frequentemente, apresentam agravos sociais
diversos, difculdade em buscar os servios de sade,
problemas escolares e de insero profssional.
Muitos deles so identifcados a partir de exames anti-HIV
realizados no pr-natal, agravando a situao da maternidade/
paternidade na adolescncia. Grupos marginalizados, como a
populao de rua, os profssionais do sexo e os usurios de
drogas tm ainda maiores difculdades de acesso aos servios
e frequentemente chegam aos mesmos em estados mais
avanados da infeco.
Existe ainda um grupo signifcativo de adolescentes em
quem a origem da infeco no clara, o que pode sinalizar
difculdade especial na abordagem e acompanhamento desses
jovens e de seus familiares.
A identifcao com o grupo de pares, to importante
nesse perodo de vida, pode ser prejudicada se o adolescente
sente-se diferente e a autoestima pode estar fragilizada pela
doena, pela imagem corporal ou pelos efeitos da medicao
usada. Muitos adolescentes em acompanhamento queixam-se
de solido, preconceito e discriminao.
Para muitos adolescentes vivendo com HIV/aids, o
acompanhamento clnico por profssionais capacitados pode
ser uma oportunidade nica de obter informaes importantes
para sua sade e de desenvolver ou resgatar valores pessoais.
No entanto, o envolvimento da criana e do adolescente em
seu prprio tratamento, mesmo em faixas etrias precoces,
fundamental para a participao efetiva na adeso. Inserir
o adolescente ativamente no seu tratamento e confar na
sua capacidade de autocuidado o primeiro passo para o
estabelecimento de uma relao de confana. Compreender
o que se passa com ele e acolher as suas difculdades
extremamente importante para uma ateno mais ampla
sua sade.
Avaliao Clnica
Uma vez que a infeco pelo HIV/aids pode acometer
qualquer rgo, o exame fsico deve ser minucioso, com
reviso de todos os sistemas, devendo incluir:
1) avaliao de estado nutricional;
2) exame de pele e anexos, buscando dermatite seborreica,
molusco contagioso, verrugas, piodermites, leses
herpticas ativas ou cicatriciais, psorase e leses ppulo-
pruriginosas;
3) exame de cadeias ganglionares, caracterizando volume,
nmero, sensibilidade e mobilidade, considerando a
possibilidade de tuberculose ganglionar e neoplasias;
4) exame de cavidade oral e orofaringe, avaliando as
condies das gengivas e leses sugestivas de candidose
e leucoplasia pilosa;
5) exame de genitlia e regio perianal, com ateno para
leses ulceradas, vegetaes, vesculas e presena de
secrees;
6) exame de sistema nervoso, incluindo sinais de neuropatia
perifrica, de irritao menngea e de leses expansivas
do SNC;
7) exame de fundo de olho, especialmente em pacientes
com contagens de CD4 inferiores a 100 cl./mm
3
, pelo
maior risco de retinite por citomegalovrus.
Os adolescentes devem ser reavaliados a cada dois ou trs
meses, dependendo de suas condies clnicas e da rotina
dos servios. A cada consulta, as condies de vida devem
ser reavaliadas, pois nessa fase podem mudar rapidamente.
Sugerimos a utilizao de uma fcha padronizada para a
entrevista de admisso no programa e outra para as consultas
de seguimento. A seguir, inclumos relao de itens sugeridos
para avaliao e acompanhamento clnico-laboratorial de
adolescentes vivendo com HIV/aids, que podem ser utilizadas
na elaborao das fchas adaptadas a cada servio.
Quadro 5. Sugesto de cha para avaliao clnica e laboratorial inicial de
adolescentes vivendo com HIV
Identicao e dados sociais
Nome
Data de
nascimento
Idade Sexo Procedncia
Endereo
Prosso, escolaridade, horrio do colgio ou do trabalho, atividades
extraclasse
Pessoas com quem reside, quem a pessoa mais prxima do adolescente,
alm do responsvel legal, endereo e telefone para contato (perguntar
se possvel contact-lo por telefone; os adolescentes frequentemente
perdem consultas agendadas, mas costumam responder bem a um
telefonema por parte da equipe).
Possveis fontes de suporte social, pessoas que sabem do diagnstico
Histria de violncia (fsica, emocional ou sexual)
Situao legal (se dependente dos pais ou emancipado)
Problemas com a lei
Dados referentes infeco pelo HIV e outros problemas de sade
Razo para fazer o teste anti-HIV (se pertinente)
Forma de aquisio do HIV
Idade ao diagnstico, classicao CDC na poca do diagnstico (se
disponvel)
Histrico de infeces oportunistas, uso de prolaxias primrias e
secundrias
Histria de uso prvio de antirretrovirais
Classicao CDC atual
Sintomas presentes no momento da primeira consulta
Tabela com resultados de exames de avaliao de imunidade (CD4/CD8)
e carga viral
Histria de internaes, doenas comuns da infncia, alergias, problemas
psiquitricos (inclusive tentativas ou pensamentos de suicdio), contato
ou histria de tuberculose, vacinas (trazer carto da infncia; se o
adolescente no o tiver, encaminh-lo para vacina contra ttano e
hepatite B, dependendo da sorologia)
Os pacientes provenientes de servios de aids peditrica devem ser
encaminhados com resumo de seu acompanhamento.
Histria de maturao e desenvolvimento sexual
Data da pubarca, semenarca e menarca, periodicidade dos ciclos
menstruais, data da ltima menstruao
Idade do incio da vida sexual, padro de relacionamentos sexuais,
nmero e gnero de parceiros, se o(s) parceiro(s) conhecem seu status
HIV, uso de anticoncepcionais, uso e frequncia de preservativos,
conhecimento sobre prticas de sexo seguro e formas de transmisso do
HIV, histria gestacional, nmero de lhos, status sorolgico dos lhos
em relao ao HIV e DST, abuso sexual.
Histria de uso de substncias psicoativas
Uso e abuso de lcool, tabaco, maconha, ecstasy, cocana, crack,
opiceos, esteroides anabolizantes ou outras drogas inalantes ou
injetveis. Especicar o tipo de droga, avaliar existncia de dependncia
perguntando se tm ocorrido problemas relacionados ao uso da droga
(escola, trabalho, famlia ou lei), a via de uso, a quantidade, frequncia e
histria de tratamento.
Fonte: Manual de rotinas para assistncia a adolescentes vivendo com HIV/aids, Ministrio
da Sade.
Peculiaridades da terapia antirretroviral na
adolescncia
A dosagem dos medicamentos que compem o esquema
antirretroviral deve ser prescrita de acordo com os estgios
de puberdade de Tanner (5, D) (Ver Anexo III). Recomenda-
se usar doses peditricas, calculadas a partir da superfcie
corporal ou peso, para o adolescente com estadiamento de
Tanner I e II, e doses de adultos para o estgio V. Para os
estgios intermedirios (Tanner III e IV), o tratamento deve
ser individualizado. Assim como no acompanhamento de
crianas, os esquemas posolgicos de adolescentes devem ser
verifcados a cada consulta.
Sempre que possvel, a escolha de drogas para compor
o esquema antirretroviral para uso em adolescentes deve
levar em conta o estilo de vida, hbitos, prticas esportivas,
escola, trabalho e vida familiar. Geralmente, esquemas com
maior comodidade posolgica, tais como menor nmero de
comprimidos e doses, so associados a maior adeso (1a,
A). Para as adolescentes de sexo feminino, deve ser levada
em considerao a possibilidade de gravidez, o que implica
necessidade de aconselhamento sobre o potencial teratognico
de alguns frmacos, bem como sobre a falta de dados sobre
novas drogas durante a gestao.
O incio da terapia antirretroviral na adolescncia envolve
aspectos relacionados revelao e adeso. Tanto para os
adolescentes progressores lentos (isto , sobreviventes de
longa durao, virgens de terapia) como para os adolescentes
infectados na adolescncia, o incio do tratamento pode
implicar mudanas importantes no estilo de vida, com
possveis repercusses ao longo do tempo.
Se o processo de revelao ainda no se concretizou, neste
momento imprescindvel que seja iniciado. Muitas vezes
a revelao j ocorreu, mas nem a famlia nem a equipe de
sade retomaram o assunto na adolescncia, quando esto em
curso mudanas nas representaes simblicas e na cognio.
Sem revelao adequada difcilmente haver boa adeso.
Os profssionais de sade devem atentar para esse fato e
procurar estabelecer mecanismos e estratgias para lidar com
a complexidade de aspectos emocionais, familiares e sociais
que podem interferir no tratamento.
A transio da pediatria para a clnica de
adultos
A transio de jovens com doenas crnicas das clnicas
peditricas para as de adultos tem sido um tema bastante
discutido e uma preocupao crescente entre as equipes de
sade. No contexto da infeco pelo HIV, embora o tema
venha sendo pontuado em guias teraputicos internacionais,
ainda h pouca literatura de referncia.
Entendida como um processo ativo e contnuo, essa transio
no deve ser encarada apenas como um evento administrativo,
no qual o jovem transferido de um local de atendimento
peditrico para uma clnica de adultos. O processo de
transio pode ter diferentes signifcados, de acordo com as
caractersticas culturais, particularidades locais e populaes
assistidas. Em alguns pases, os adolescentes acima de 13 anos
so atendidos em servios para adultos, sem a possibilidade
de contarem com uma clnica para adolescentes. Dessa forma,
a questo da transio deve ser tratada levando em conta tais
diversidades.
O objetivo da transio promover um atendimento
sade ininterrupto, coordenado e adaptado do ponto de
vista do desenvolvimento psicolgico e comportamental,
antes da transferncia para o atendimento de adultos. O
planejamento e preparao da transio devem proporcionar
aos jovens o conhecimento e os instrumentos para que
alcancem tal objetivo.
A equipe deve estar confante na necessidade da transio,
a ser realizada de forma planejada e gradativa, evitando
que esses jovens, j to sujeitos a perdas, a vivenciem como
situao de perda adicional.
A fase da transio tem sido vista como um perodo de alto
risco de abandono dos servios de sade. Assim, os centros que
atendem crianas e adolescentes vivendo com o HIV devem
incluir esse tema nas discusses de equipes multiprofssionais e
estabelecer algumas prticas para o melhor atendimento desse
grupo. A poca exata para o comeo e fm dessa transio no
est bem defnida. Alguns programas de transio sugerem
que o tema comece a ser abordado com os adolescentes ao
redor de 12 anos. O importante que haja tempo sufciente
para que alguns pontos bsicos sejam garantidos:
- os jovens devem ter conhecimento adequado sobre seu
estado de sade, medicaes, adeso, sade sexual,
mtodos contraceptivos;
- nesse perodo, a equipe deve assistir o jovem na aquisio
da responsabilidade sobre seu prprio cuidado (tomada
das medicaes, comparecimento s consultas, ateno
alimentao, etc);
- a equipe deve participar de discusses com os jovens
acerca de planejamento do futuro (estudo, carreira,
emprego, etc);
- a equipe deve providenciar anotaes completas sobre o
acompanhamento desses jovens para serem entregues ao
servio de adultos.
Levando-se em conta as disponibilidades de cada servio,
uma estratgia para a transio gradativa seria a existncia de
um perodo de clnica compartilhada, isto , um perodo no
qual os jovens continuariam sendo atendidos no local ao qual
estavam habituados, mas por clnicos preparados para receb-
los. Passado este perodo, e estando contempladas as questes
discutidas anteriormente, o jovem estaria instrumentalizado
para continuar seu cuidado na clnica de adultos.
Existem inmeras barreiras para uma transio bem
integrada, seja por questes relacionadas aos jovens, famlia,
aos servios peditricos ou de adultos. As difculdades
da transio so compartilhadas pelos adolescentes, seus
pais ou cuidadores, assim como por membros das equipes
peditricas. Dessa forma, a equipe de sade tem um papel
de suporte extremamente importante para os jovens e suas
famlias, oferecendo meios para que essa transio ocorra de
forma gradativa e consciente.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, rea de
Sade do Adolescente e do Jovem. Marco legal: sade, um direito de
adolescentes. Braslia, 2005.
Nacional de DST e Aids. Manual de rotinas para assistncia a Adolescentes
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Rheumatic Disease - Issues to Consider. Rheum Dis. N. Am., [s.l.], v. 33,
p. 661-672, 2007.

Acompanhamento de crianas
e adolescentes infectados pelo
HIV sem indicao de terapia
antirretroviral (5, D)
As crianas e os adolescentes sem indicao para uso de
terapia antirretroviral tambm devem ser avaliados clnica e
laboratorialmente a intervalos regulares, com a fnalidade de
detectar precocemente as manifestaes clnicas e as alteraes
laboratoriais sugestivas de infeco pelo HIV/aids.
As consultas mdicas devem ser realizadas a cada 1 a 2
meses, sendo importante que, durante o seguimento clnico,
sejam identifcados os aspectos psicolgicos, familiares,
sociais e culturais que estejam interferindo na qualidade de
vida do paciente e familiares, e que venham a constituir, no
futuro, obstculo(s) para a adeso terapia antirretroviral.
Sempre que possvel, deve-se oferecer suporte psicolgico e
assistncia social aos pacientes e familiares.
Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados a
cada 3 a 4 meses: hemograma completo, VHS, contagem de
linfcitos T CD4 e T CD8 e quantifcao do RNA viral (carga
viral). Anualmente, devem ser realizados a sorologia para
toxoplasmose, a sorologia para citomegalovrus e o PPD. O
PPD s deve ser realizado em maiores de 2 anos.
Para os adolescentes, est indicada tambm a realizao de
sorologias para sflis, HCV e HTLV-1 e 2. As adolescentes
devem realizar exame ginecolgico anualmente.
A repetio anual das sorologias para CMV, toxoplasmose,
HCV e HTLV-1 e 2 est indicada somente nos casos em que a
sorologia anterior seja negativa.
Referncias bibliogrcas:
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Programa Nacional de DST e Aids. Manual de rotinas para assistncia a
adolescentes vivendo com HIV/aids. Braslia, 2006.
Nacional de DST e Aids. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em
Adultos Infectados pelo HIV: manual de bolso. Braslia, 2008.
Tratamento antirretroviral
Aspectos gerais
A introduo da terapia antirretroviral combinada com trs
drogas reduziu substancialmente a mortalidade e morbidade de
crianas e adultos infectados pelo HIV. O conceito da infeco
pelo HIV como doena crnica implica uma abordagem
racional para a escolha dos esquemas antirretrovirais iniciais
e subsequentes. Os objetivos do tratamento antirretroviral em
crianas so:
1. Reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de
vida de crianas infectadas;
2. Assegurar crescimento e desenvolvimento adequados;
3. Preservar, melhorar ou reconstituir o funcionamento do
sistema imunolgico, reduzindo a ocorrncia de infeces
oportunistas;
4. Proporcionar supresso mxima e prolongada da
replicao do HIV, reduzindo o risco de resistncia aos
antirretrovirais, aliada menor toxicidade;
Ao planejar o incio da terapia ARV, a equipe de sade deve
considerar os seguintes aspectos:
promover adeso satisfatria em longo prazo e monitor-
la sistematicamente;
assegurar o menor impacto possvel sobre o bem-estar e a
qualidade de vida do paciente, com a escolha de esquemas
potentes, com atividade farmacolgica conhecida em
crianas e adolescentes, boa palatabilidade, boa tolerncia
e a menor toxicidade possvel;
promover a integrao dos pais e irmos infectados ao
tratamento. A boa sade dos cuidadores ponto crtico
para a sade da criana infectada.
Quando iniciar
A progresso da doena na infeco pelo HIV mais rpida
em crianas que em adultos e os parmetros laboratoriais
(CD4 e carga viral) so menos sensveis para predizer o risco
de progresso, especialmente em menores de 12 meses de
idade.
Uma meta-anlise que reuniu dados de cerca de 4.000
crianas, seguidas longitudinalmente em estudos de coorte
ou em ensaios clnicos nos EUA e Europa na era pr-HAART
(sigla inglesa para terapia antirretroviral potente), demonstrou
que o percentual de CD4 (CD4%) e a carga viral (CV) foram
preditores independentes de risco para progresso da doena,
exceto no primeiro ano de vida, sendo o CD4% preditor de
risco de progresso/morte mais robusto que a CV.
Um estudo clnico recente em crianas menores de 3 meses
de idade, assintomticas e com CD4>25%, randomizadas para
incio imediato de HAART ou incio aps critrios clnicos
e imunolgicos, revelou reduo de 75% na mortalidade no
grupo de tratamento precoce.
Diante do elevado risco de progresso da doena e da
evidncia da efccia do tratamento precoce, recomenda-
se iniciar tratamento em todos os menores de 12 meses,
independente de sintomatologia clnica, classifcao
imunolgica ou carga viral (1b, A).
Em maiores de 12 meses de idade, recomenda-se o
tratamento para os que se inserirem na categoria clnica B ou
C (CDC/94). Crianas nas categorias clnicas N ou A, devem
iniciar tratamento quando o percentual de CD4 ou a sua
contagem absoluta atingem valores defnidos para cada faixa
etria (ver Quadro 6). Em crianas nas categorias clnicas N ou
A e sem imunossupresso, o tratamento deve ser considerado
se CV>100.000 cpias/mm
3
(2a, B).
fundamental que a adeso ao tratamento e a identifcao
de potenciais problemas sejam abordados antes do incio da
TARV e nas visitas subsequentes.
Em relao TARV, a prescrio de medicao antirretroviral,
bem como a proflaxia e tratamento de infeces oportunistas,
devem ser baseadas no estadiamento da puberdade de
Tanner (ver Anexo III) e no na idade cronolgica (5, D). O
adolescente nas fases iniciais da puberdade (Tanner I e II) deve
ser tratado segundo as recomendaes peditricas, enquanto
aquele em fase adiantada de maturao sexual (Tanner V) deve
seguir as recomendaes estabelecidas para adultos (ver o
documento Recomendaes para Tratamento Antirretroviral
em Adultos e Adolescentes 2006, do Ministrio da Sade).
Nas fases intermedirias (Tanner III e IV), o tratamento
deve ser individualizado a critrio mdico. Ante as rpidas
transformaes observadas nos adolescentes, recomenda-se
a avaliao da adequao posolgica em intervalos regulares
para monitoramento de toxicidade e efccia.
Quadro 6. Parmetros clnicos, imunolgicos e virolgicos para incio da terapia
antirretroviral em crianas, por faixa etria
Idade Critrios Recomendao
<12 meses
Independentemente de
manifestaes clnicas, CD4 e carga
viral
Tratar
12 e <36 meses
Critrios clnicos: categoria CDC B*
ou C
Tratar
Critrios laboratoriais:
- CD4: <25% ou <750 cls/mm
3
Tratar
- Carga viral: >100.000 cpias/mm
3
Considerar
tratamento
36 e <60 meses
Critrios clnicos: categoria CDC B*
ou C
Tratar
- CD4: <20% ou <500 cls/mm
3
Tratar
3
Considerar
tratamento
>5 anos
Critrios clnicos: Categoria CDC B*
ou C
Tratar
- CD4: <15% ou <350 cls/mm
3
Tratar
3
Considerar
tratamento
* Exceto LIP, plaquetopenia, tuberculose pulmonar, febre persistente e episdio nico de
pneumonia
Consideraes sobre os parmetros laboratoriais
A contagem absoluta de linfcitos CD4 varia muito nos
primeiros cinco anos de vida, o que no observado com
os valores percentuais. Portanto, variaes na contagem
percentual de linfcitos CD4 so parmetros mais estveis que
variaes na contagem absoluta para avaliar a progresso da
doena em crianas menores de 5 anos. A interpretao das
variaes da contagem de linfcitos CD4 deve ser cuidadosa,
lembrando que futuaes transitrias podem ocorrer devido
a doenas intercorrentes leves, imunizaes e mtodos
laboratoriais.
Recomenda-se repetir o exame com pelo menos uma
semana de intervalo para confrmao, ou aps um ms,
se a criana tiver apresentado qualquer tipo de infeco ou
tenha sido vacinada, particularmente se a mesma encontra-se
assintomtica ou paucissintomtica (4, C).
A dinmica viral da infeco vertical pelo HIV diferente
da observada no adulto. A criana apresenta viremia primria
no incio da vida e seu sistema imune relativamente imaturo.
O pico da viremia plasmtica ocorre por volta dos 2 meses de
idade e frequentemente atinge valores superiores a 1.000.000
cpias/mm
3
, com taxas de declnio mais lentas do que as
apresentadas em adultos, sendo difcil defnir limites precisos
para a progresso da doena, principalmente no primeiro ano
de vida. A viremia plasmtica declina lentamente, mesmo
sem terapia antirretroviral, a uma taxa mdia de 0,6 log/ano
nos primeiros dois anos de vida e de 0,3 log/ano at os 4-5
anos de idade. importante notar que, em pacientes adultos
clinicamente estveis, variaes nos nveis de carga viral de
at 3 vezes (0,5 log), no curso de um dia ou em dias diferentes,
carecem de relevncia clnica. Essa variao biolgica, em
crianas, pode ser de at 5 vezes (0,7 log) em menores de 2
anos de idade e de at 3 vezes (0,5 log) em maiores de 2 anos.
No se deve tomar a deciso de iniciar TARV com base em
uma nica medida laboratorial.
Terapia antirretroviral inicial
A terapia combinada com trs drogas antirretrovirais,
incluindo duas classes de frmacos diferentes, o tratamento
inicial recomendado para crianas e adolescentes com
infeco pelo HIV. A experincia acumulada ao longo da
ltima dcada permite concluir que essa a melhor estratgia
para maximizar a supresso da replicao viral, preservar
e/ou restaurar o sistema imune, retardar a progresso da
doena e aumentar a sobrevida. Contudo, como a terapia
antirretroviral no erradica o HIV e, consequentemente, o seu
uso contnuo e prolongado, na escolha do esquema inicial
devem ser considerados os seguintes aspectos: a efccia, a
durabilidade da supresso da replicao viral, o espectro de
toxicidade, as barreiras adeso e o potencial de limitaes
para os esquemas subsequentes.
Existem poucos estudos clnicos de terapia combinada,
fase III, em pacientes peditricos que tenham avaliado
comparativamente os diferentes esquemas teraputicos. A
maioria dos estudos peditricos constituda por estudos
abertos, no-randomizados, fase I/II, que investigaram a
segurana e a efccia de drogas e esquemas antirretrovirais.
Assim sendo, as recomendaes para a escolha do esquema
inicial baseiam-se nos seguintes critrios:
Dados demonstrativos de supresso viral duradoura,
melhora clnica e melhora imunolgica;
Extenso da experincia peditrica com os diferentes
frmacos e esquemas antirretrovirais;
Incidncia de efeitos adversos de curto e mdio prazo dos
diversos esquemas antirretrovirais;
Disponibilidade e palatabilidade das formulaes
peditricas, incluindo sabor, volume, tamanho e
quantidade de cpsulas ou comprimidos;
Comodidade posolgica, incluindo o nmero de doses,
necessidade de jejum ou ingesto com alimentos e
preparao;
Potencial de interao com outras drogas.
Nas presentes Recomendaes para Terapia Antirretroviral
em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV, considerando
as vantagens e desvantagens dos esquemas antirretrovirais,
indicam-se as seguintes opes para a terapia inicial (1b, B):
Quadro 7. Esquemas antirretrovirais para terapia inicial
Esquema preferencial:
2 ITRN
+
1 ITRNN
NVP: crianas <3 anos
EFV: crianas >3 anos e adolescentes
Esquema alternativo:
2 ITRN
+
1 IP/r
IP preferencial: LPV/r
IPs alternativos: ATV/r*, FPV**, FPV/r*, NFV
Uso em situaes especiais:
2 ITRN + SQV/r em adolescentes em estgio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)
AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfeco HIV/
tuberculose
* para maiores de 6 anos de idade
** para maiores de 2 anos de idade
Siglas:
ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo; ITRNN - inibidor da
transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo; NVP nevirapina; EFV efavirenz;
IP inibidor da protease; IP/r inibidor da protease com reforo de ritonavir; LPV/r
lopinavir/ritonavir; ATV/r atazanavir com reforo de ritonavir; FPV fosamprenavir;
FPV/r fosamprenavir com reforo de ritonavir; NFV nelnavir; SQV/r saquinavir com
reforo de ritonavir; AZT zidovudina; 3TC lamivudina; ABC - abacavir
Quadro 8. Associaes de 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de
nucleosdeos para uso combinado com ITRNN ou IP
Associaes preferenciais
Crianas e adolescentes <40 quilos Crianas e adolescentes >40 quilos
AZT + 3TC
ou
ABC + 3TC
AZT + 3TC
ou
ABC + 3TC
ou
TDF + 3TC
Associaes alternativas
AZT + ABC
AZT + ddl
Uso em circunstncias especiais
d4T + 3TC
Siglas:
AZT zidovudina; 3TC lamivudina; ABC abacavir; TDF tenofovir; ddl didanosina;
d4T - estavudina
As principais vantagens e desvantagens dos esquemas
iniciais esto descritas no Quadro 9. Nos esquemas com
ITRNN a maior vantagem o menor risco de dislipidemia
e lipodistrofa, enquanto a de esquemas com IP/r a maior
barreira gentica, que implica menor risco de desenvolvimento
de resistncia. Ao escolher o esquema inicial, o mdico
deve considerar no somente a efccia e a durabilidade do
esquema e o perfl de efeitos adversos, mas tambm fatores
psicolgicos, socioeconmicos e culturais do paciente e/ou
cuidadores que possam comprometer a adeso a esquemas de
maior complexidade. Alm disso, importante ressaltar que
a escolha do esquema inicial deve ser fundamentada no
resultado do teste de genotipagem, preconizado para todas
as crianas virgens de tratamento antirretroviral.
Quadro 9. Esquemas iniciais: vantagens e desvantagens
Esquema triplo com: Vantagens Desvantagens
Inibidor da
transcriptase reversa
no anlogo de
nucleosdeo (ITRNN)
Menor risco de
dislipidemia e
lipodistroa
Poupador de IP
Menor nmero de
cpsulas a serem
adminstradas aos
pacientes em uso dessa
apresentao
Uma nica mutao
confere resistncia,
com reao cruzada
entre a NVP e o EFV
Risco raro de
reaes adversas
graves: Sndrome
de Stevens-Johnson
e hepatotoxicidade
(maior com a NVP)
Potencial de interao
com mltiplas drogas
que tm metabolismo
heptico
Inibidor de protease/
ritonavir (IP/r)
Eccia clnica,
virolgica e
imunolgica bem
documentada
O desenvolvimento
de resistncia requer
mltiplas mutaes
Atuao em duas
etapas do ciclo de
replicao viral
Poupador de ITRNN
Complicaes
metablicas:
dislipidemia,
lipodistroa e
resistncia insulina
Potencial de interao
com mltiplas drogas
que tm metabolismo
heptico
Maior nmero de
comprimidos a serem
adminstrados aos
pacientes em uso dessa
apresentao
Pior palatabilidade
(comparada NVP), o
que pode dicultar a
adeso
Para maiores informaes sobre os antirretrovirais de uso
em crianas e adolescentes, incluindo dosagem e posologia,
ver o Anexo I.
Interpretao e manejo da resposta
teraputica aos antirretrovirais
Metas da terapia antirretroviral
O objetivo principal da terapia antirretroviral em crianas e
adolescentes a supresso mxima e sustentada da replicao
viral (1a, B). Com isso, consegue-se restaurar e preservar a
funo imunolgica, manter ou retomar o crescimento e
desenvolvimento, reduzir morbidade e mortalidade, tudo
isso associado melhor qualidade de vida. Este um objetivo
factvel e diversos estudos tm demonstrado que crianas
e adolescentes respondem bem terapia antirretroviral,
podendo usar um mesmo esquema durante anos.
Fatores limitantes da resposta terapia
antirretroviral
Alguns fatores esto associados com falhas na terapia
antirretroviral e eles devem ser levados em considerao
durante o monitoramento da resposta teraputica e manejo
da situao. Tais fatores so:
Falha na adeso estrita ao esquema de drogas
antirretrovirais (p. ex., erros na administrao, atrasos
e no administrao de doses nos intervalos prescritos,
suspenses espordicas, falta da medicao);
Toxicidade das drogas e efeitos adversos, imediatos e
mediatos;
Uso prvio de antirretrovirais com falha e resistncia
viral;
Altos nveis de carga viral e baixa contagem de linfcitos
T CD4+ antes do tratamento;
Presena de comorbidades que limitem o uso de algumas
drogas no esquema (e.g. tuberculose); e
Nveis sricos inadequados devido a aspectos de
farmacocintica das drogas usadas, mudanas
metablicas (idade) e alteraes relacionadas requisio
de administrao com ou sem alimentos.
Monitoramento da resposta teraputica aos
antirretrovirais
A resposta teraputica aos antirretrovirais deve ser
monitorada desde seu incio e ao longo de toda a terapia,
tendo em vista que os fatores limitantes acima descritos
podem modifcar-se com o tempo e a idade dos pacientes. A
adeso ao tratamento, por exemplo, um processo contnuo e
passvel de variaes.
Os objetivos do monitoramento so: avaliar a adeso ao
esquema, tolerabilidade das drogas, os efeitos adversos, as
afeces associadas sndrome de recuperao imunolgica
e a efccia do tratamento antirretroviral. Inicialmente, e de
acordo com as caractersticas peculiares de cada paciente/
famlia, a periodicidade para avaliao clnica e laboratorial
ir requerer visitas com agendamento a intervalos menores e
com maior frequncia.
Na visita imediatamente anterior introduo
dos antirretrovirais, devem ser registrados os dados
antropomtricos (peso, estatura, IMC) dos pacientes e todas
as alteraes encontradas no exame fsico. Estas informaes
sero muito importantes na avaliao de resposta terapia
antirretroviral nas visitas subsequentes, principalmente, na
ausncia de resultados de exames que avaliem a efetividade do
tratamento (carga viral e contagem de linfcitos T CD4+).
Recomenda-se fortemente que avaliaes laboratoriais basais
sejam realizadas antes do incio do uso dos antirretrovirais.
Os exames laboratoriais recomendados em geral so (5, D):
Carga viral para HIV;
Contagem de linfcitos T CD4+;
Hemograma com plaquetas;
Funo heptica (TGO, TGP, FA, GGT*) e renal (ureia e
creatinina);
Bioqumica (ionograma, glicemia, colesterol e fraes,
triglicerdios, amilase, lipase*);
Raio-X de trax; e
Anlise do sedimento urinrio.
* de acordo com disponibilidade de cada servio.
A histria clnica a cada visita aps o incio do esquema
antirretroviral deve avaliar mudanas em relao ao quadro
basal, ocorrncia de efeitos adversos, adeso (difculdades
para administrar o esquema antirretroviral) e identifcao
de difculdades para continuar o acompanhamento planejado
(p. ex., retorno para consultas, coleta de exames). Ao mesmo
tempo, o aumento de apetite, o ganho pndero-estatural e a
melhora de disposio/atividade podem sugerir boa resposta
teraputica logo nas primeiras visitas, e quando identifcados,
devem ser valorizados como reforo positivo associado
efetividade e adeso ao tratamento. No Quadro 10, a seguir,
propomos intervenes e periodicidade sugerida para
monitoramento do tratamento em cada visita, ao longo do
tempo.
Quadro 10: Periodicidade e intervenes sugeridas no monitoramento da
efetividade (resposta teraputica) e segurana (efeitos adversos) do
uso de antirretrovirais
Tempo de uso da
terapia
Toxicidade Adeso e Efetividade
Antes do incio da
terapia
Histria clnica,
hemograma e
bioqumica
1

Histria clnica,
antropometria e
exame fsico. Avaliao
psicolgica e social.
Carga viral e contagem
de CD4+
2-4 semanas Histria clnica
2
Avaliao da adeso
4-8 semanas
Histria clnica,
hemograma e
bioqumica
Histria clnica,
antropometria e
exame fsico. Avaliao
da adeso. Carga viral
e contagem de CD4+
A cada 3-4 meses
Histria clnica,
hemograma e
bioqumica
Avaliao da adeso.
Carga viral e contagem
de CD4+
A cada 6-12 meses Lipidograma completo
1 Bioqumica: ionograma, glicemia, testes de funo heptica e renal, clcio e fsforo.
Lipase e amilase em caso de drogas com toxicidade pancretica.
2 Avaliao de funo heptica em crianas em uso de nevirapina: a cada 2 semanas nas
primeiras 4 semanas de terapia, a seguir, mensalmente por 3 meses e, posteriormente, a
cada 3-4 meses.
Tipos de resposta teraputica aos
esquemas antirretrovirais
A indicao da terapia antirretroviral baseia-se em
parmetros clnicos, imunolgicos e virolgicos, isto , quadro
clnico, grau de imunodefcincia e magnitude de carga viral.
O objetivo do tratamento o controle da replicao viral,
permitindo a recuperao imunolgica e a resoluo de
sintomas clnicos associados infeco pelo HIV. Por outro
lado, a falha no controle da replicao viral induz ao dano
no sistema imunolgico e ao consequente surgimento de
sintomas clnicos.
Existem, portanto, dois tipos de resposta teraputica, a
saber, sucesso ou falha teraputica, que so determinados
pelos fatores limitantes descritos anteriormente, entre os
quais se destaca como principal a m adeso ao tratamento e,
consequentemente, a induo de resistncia viral. Os dois tipos
de resposta teraputica podem ocorrer em um mesmo paciente
em diferentes momentos e modifcar-se em qualquer direo.
Sucesso teraputico
Caracteriza-se por mxima supresso viral sustentada,
isto , carga viral indetectvel mantida ao longo do tempo,
associada restaurao e preservao da competncia
imunolgica e ausncia ou resoluo de sintomatologia
relacionada infeco pelo HIV. Este o cenrio ideal e deve
ser a meta do tratamento antirretroviral. Geralmente factvel
em pacientes virgens de tratamento, porm requer reforos
positivos e assistncia multiprofssional para sua sustentao.
Nos pacientes virgens de tratamento, considera-se sucesso
teraputico a queda de >1,0 log 10 na carga viral depois de
8-12 semanas de tratamento e indeteco de carga aps 6
meses de tratamento. Pacientes mais jovens (lactentes) e com
viremia plasmtica basal elevada podem demorar mais tempo
(at 12 meses) para conseguir a indeteco.
Falha teraputica
Considera-se falha teraputica o rebote na replicao viral
aps resposta virolgica completa, associada ou no a falha
imunolgica e a falha clnica. A falha imunolgica ocorre
por resposta incompleta ou deteriorao imune. A resposta
incompleta defnida quando, aps 12 meses de tratamento,
no se consegue aumento de percentual de CD4 de pelo
menos 5% nos pacientes com nvel basal <15% em menores
de 5 anos e, em maiores de 5 anos, aumento de pelo menos
50 clulas/mm3 em relao contagem basal. A deteriorao
imune defnida como a queda de 5 pontos percentuais de
CD4 em qualquer idade ou queda de valor absoluto abaixo de
nveis basais em maiores de 5 anos de idade. A falha clnica
defnida como deteriorao neurolgica progressiva, falha no
crescimento e ocorrncia de infeces graves ou recorrentes
ou doenas associadas aids aps pelo menos 6 meses de
terapia antirretroviral.
A principal meta da terapia antirretroviral a indeteco da
replicao viral (carga viral indetectvel) (1a, B).
Devem-se evitar trocas de drogas ou esquemas antirretrovirais
sem respaldo de genotipagem ou criteriosa avaliao clnico-
laboratorial, pois esta prtica pode limitar as poucas opes
de tratamento que dispomos atualmente (1a, B).
A substituio de drogas com o intuito de melhorar a adeso
ou prevenir/minimizar efeitos adversos somente deve ser
realizada com controle mximo sustentado da replicao
viral e sucesso teraputico (1a, B). Ver Figura 3.
Figura 3: Fluxograma para monitoramento e manejo da resposta terapia
antirretroviral.
* Reavaliar sistematicamente a adeso terapia antirretroviral antes de denir falha
teraputica
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa
Working Group on Antiretroviral Terapy of HIV-Infected Children.
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection.
[S.l.]: Te National Institutes of Health, 2008.
HIV PEDIATRIC Prognostic Markers Collaborative Study Group. Short-
term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving no
antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: estimates according
to CD4 percent, viral load and age. Lancet, [s.l.], v. 362, n. 9396, p. 1605-
11, 2003.
Terapia inicial (8
- 12 semanas)
Nova Avaliao
(8 - 12 semanas)
Resposta
Completa (CV
indetectvel)
CV indetectvel: sucesso
teraputico
Sucesso
Teraputico
CV > 2000 cpias/
mm
3
: genotipagem
Genotipagem
Resposta
Incompleta (
CV > 1,0 log)
Falha Teraputica
(Manuteno ou
CV ou CV<1,0)
log)*
MACHADO, D. M.; FERNANDES, S. C. Analysis of HIV- type 1 protease
and reverse transcriptase in Brazilian children failing highly active
antiretroviral therapy (HAART). Rev. Inst. Med. Trop., So Paulo, v. 47,
n. 1, p. 1-5, 2005.
MACHADO, E. S. et al. Genotypic resistance and HIV-1 subtype in
Brazilian children on dual and triple combination therapy. J. Clin. Virol.,
v. 30, n. 1, p. 24-31, 2004.
RODRIGUES, R. et al. Antiretroviral resistance mutations in human
immunodefciency virus type 1 infected patients enrolled in genotype
testing at the Central Public Health Laboratory, So Paulo, Brazil:
preliminary results. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, So Paulo, v. 100, n. 1, p.
97-102, 2005.
SHEARER, W. T. et al. Viral load and disease progression in infants
infected with human immunodefciency virus type 1. Te New England
Journal of Medicine, [s.l.], v. 336, n. 19, p. 1337-42, 1997.
VIOLARI, A. et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-
infected infants. N. Engl. J. Med., [s.l.], v. 359, n. 21, p. 2233-44, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Paediatric HIV/ART Care
Guideline Group Meeting. Report of the WHO Technical Reference Group.
Geneva, 2008.

Mudanas na terapia antirretroviral
O esquema teraputico antirretroviral deve ser modifcado
em situaes de intolerncia, toxicidade e/ ou falha teraputica
no contornveis.
Nos casos de falha, a mudana deve ser especialmente
criteriosa, procurando-se antes da troca reconhecer se o
insucesso no advm da falta de adeso, o que poder resultar
em trocas frequentes e rpido esgotamento das opes
teraputicas.
- Intolerncia
Os sinais e sintomas de intolerncia mais frequentes, como
nuseas, vmitos, dor abdominal e cefaleia, so, em geral,
leves e costumam desaparecer aps as primeiras semanas de
uso. O mesmo ocorre com a tontura e os distrbios de sono
associados ao uso do efavirenz.
- Toxicidade
O estadiamento segundo a gravidade das principais
alteraes clnicas e bioqumicas est defnido no Quadro 11,
a seguir (5, D).

- Toxicidade de grau 2: considerar reduo da dose dentro da
margem teraputica, com monitoramento mais frequente.
- Toxicidade de grau 3: reduzir a dose dentro da margem
teraputica, ou suspender a droga at normalizao. Se o
efeito adverso persiste ou recorrer aps o retorno de dose
plena, considerar interrupo por at 28 dias. Se persistirem
os sinais de toxicidade, suspender a droga.
- Toxicidade de grau 4: considerar suspenso e troca do
medicamento, bem como medidas teraputicas especfcas.

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Falha Teraputica
Defne-se falha teraputica como uma resposta inadequada
TARV, seja de natureza virolgica, imunolgica ou clnica.
A falha teraputica tem como causa principal a m adeso
ao tratamento. Essa possibilidade sempre deve ser investigada
em um paciente que apresente persistncia de viremia. Porm,
mesmo em um paciente com boa adeso, pode ocorrer
falha teraputica, por problemas de absoro, interaes
medicamentosas e resistncia, primria ou adquirida no curso
do tratamento.
Os critrios de falha teraputica so defnidos a seguir:
- Falha virolgica
Ocorre nas seguintes situaes:
Resposta virolgica incompleta:
1) Para crianas e adolescentes virgens de terapia, queda de
carga viral <1 log em relao ao basal, aps 8-12 semanas
de terapia ou cargas virais repetidas >400 cpias/ml,
aps 6 meses de terapia. Crianas com cargas virais mais
elevadas, como comumente visto em lactentes, ao incio
da terapia, podem demandar mais tempo para supresso
viral completa.
2) Para crianas e adolescentes com uso prvio de esquemas
antirretrovirais, queda de carga viral <1 log em relao ao
basal, aps 6 meses de tratamento com um novo esquema
teraputico.
Rebote virolgico:
1) Para crianas e adolescentes em uso de terapia
antirretroviral que previamente tenham conseguido
supresso da replicao viral no nvel de indeteco, o
rebote virolgico defnido como deteco repetida de
carga viral >400 cpias/ml.
2) Para crianas e adolescentes em uso de terapia
antirretroviral que tenham alcanado uma resposta
inicial de supresso parcial da replicao viral, mas que
persistem com o RNA do HIV detectvel em nveis
baixos, o rebote virolgico defnido como o aumento
confrmado de pelo menos 3 vezes (0,5 log) na carga viral
nos maiores de 2 anos e de pelo menos 5 vezes (0,7 log 10)
nos menores de 2 anos.
A falha virolgica deve ser confrmada, sempre que possvel,
com um segundo exame no intervalo de pelo menos 1 semana
aps o primeiro exame (5, D).
A variabilidade deve ser considerada na interpretao da
carga viral. Desse modo, somente aumentos superiores a
5 vezes (0,7 log) em crianas menores de 2 anos, e de pelo
menos 3 vezes (0,5 log) nas maiores de 2 anos de idade, depois
de testes confrmados em 2 determinao, refetiro alterao
com relevncia clnica e biolgica.
OBS: Para crianas j em uso de terapia dupla com 2
ITRN, quando no mais se alcana sucesso teraputico
(fundamentalmente, persistncia de viremia, ainda que sem
deteriorao imunolgica e progresso clnica da doena),
deve-se proceder genotipagem visando troca de esquema
com o uso de 3 ou mais drogas (1a, B).
- Falha imunolgica
Defnies:
Resposta imunolgica incompleta: defnida como a falha,
em pacientes com imunodefcincia grave (percentual
de CD4 basal <15%), em alcanar pelo menos 5 pontos
percentuais de incremento ou, para crianas 5 anos
de idade, de aumentar o valor absoluto de CD4 em pelo
menos 50 cl./mm
3
, no primeiro ano de tratamento.
Piora imunolgica: defnida como a queda sustentada de
5 pontos na percentagem de CD4, em qualquer idade, ou
a queda a valores inferiores ao nmero absoluto de CD4
pr-tratamento, em crianas 5 anos de idade.
Recomenda-se que exames de CD4 passveis de suscitar
mudanas teraputicas sejam confrmados aps, pelo
menos, uma semana do exame anterior (5, D).
importante ressaltar que, ocasionalmente, encontramos
pacientes nos quais a TARV resulta em controle da replicao
viral sem se alcanar resposta satisfatria no que se refere
contagem de linfcitos T-CD4+, mesmo em pacientes
que apresentam melhora clnica. Tal fato no signifca
falha teraputica, devendo ser avaliado com cautela, no
necessariamente requerendo troca de terapia.
- Falha clnica
Deteriorao neurolgica;
Falha no crescimento (declnio persistente na velocidade de
ganho de peso) e/ou desenvolvimento neuropsicomotor;
Novo evento indicativo de progresso clnica (exceto no
contexto de reconstituio imunolgica).
Observao: a mudana de categoria clnica com estabilidade
imunolgica e viral nem sempre implica necessidade de
mudana de terapia.
A alterao de teraputica baseada em provas laboratoriais
deve ser efetuada somente aps a repetio dessas provas,
com comprovao dos resultados (5, D).

Reconstituio imunolgica imediata aps
o incio da terapia antirretroviral
Aps o incio da terapia antirretroviral efcaz, ocorre
rpido controle da replicao viral e uma elevao de
linfcitos T-CD4+ mais lenta e progressiva. Durante esse
perodo, e dependendo da recuperao dos LT-CD4+,
infeces oportunistas e distrbios imunolgicos latentes e
sem expresso clnica, devido falta de reconhecimento do
sistema imunolgico, podem-se tornar aparentes (herpes
zoster, tuberculose, dermatite atpica, entre outras). Esse
quadro faz parte do processo de reconstituio imunolgica
imediata, com durao mdia de 4 a 12 semanas, e no deve
ser considerado como falha teraputica ou resistncia viral.
Consideraes para mudana do esquema
teraputico
Em crianas com carga viral 2.000 cpias/ml, na vigncia
de TARV, deve-se solicitar a genotipagem para a adequao
do esquema ARV (1a, B). Se no houver possibilidade
de realizao da genotipagem, fazer a troca do esquema,
considerando o histrico de uso de ARV do paciente, o
perfl de resistncia cruzada dos ARV e as vias mutacionais,
conforme as seguintes orientaes (5, D):
1. Em esquema duplo (2 ITRN): passar para esquema triplo,
trocando os ITRN e associando IP/r;
2. Em esquema triplo com ITRNN: trocar os dois ITRN e
substituir o ITRNN por IP/r;
3. Em esquema triplo com IP/r: trocar os dois ITRN e o IP/
r, associando ITRNN (esquema qudruplo);
4. A troca dos ITRN dever incluir preferencialmente dois
novos ITRN, com perfs de resistncia diferentes em
relao aos anteriores.
Dados conclusivos sobre a efccia e farmacocintica de
algumas associaes no esto disponveis para crianas;
sendo assim, nem sempre a escolha do esquema teraputico
pode ser feita rigorosamente dentro das recomendaes,
devendo ser avaliada individualmente. Sugere-se que
pacientes multiexperimentados e em falha teraputica sejam
encaminhados para centros de referncia, facilitando o acesso
a protocolos de estudos de novas drogas.
Em pacientes em que a genotipagem sugere resistncia
a mltiplas classes de ARV, deve-se manter a TARV com a
melhor combinao possvel, com base no conceito de que
as variantes do HIV sob presso medicamentosa tm poder
de replicao e virulncia menores do que as variantes
selvagens (5, D).
Resistncia do HIV aos antirretrovirais
Com o aumento da sobrevida de crianas e adolescentes aps
o uso de esquemas antirretrovirais potentes, o surgimento de
resistncia do HIV nesse grupo tem sido uma preocupao
crescente.
A resistncia viral pode ser genotpica ou fenotpica. A
resistncia genotpica decorre da presena de mutaes
genticas relacionadas reduo de suscetibilidade a um
ou mais antirretrovirais. Resistncia fenotpica a reduo,
em graus variados, da atividade antirretroviral in vitro,
evidenciada pela no inibio da replicao viral na presena
da droga.
Em funo do altssimo ndice de replicao do HIV,
diariamente so geradas mutaes no genoma do vrus,
em busca de evadir-se do controle do sistema imune ou
de tornar-se resistente aos antirretrovirais. No entanto, as
cepas contendo essas mutaes competem com bilhes de
vrus do tipo selvagem (cepas com constituio gentica
original), sensvel aos antirretrovirais, para infectar um
linfcito T CD4 suscetvel. Assim, por um mecanismo de
seleo natural, o mais provvel que o vrus selvagem leve
vantagem e prevalea. Entretanto, na presena de esquemas
antirretrovirais inefetivos, os vrus sensveis s drogas so
eliminados e os vrus com resistncia so selecionados.
Assim, essas cepas ou variantes virais so capazes de infectar
linfcitos suscetveis, ocasionando a expanso dos vrus com
mutaes de resistncia.
Mutaes de resistncia comumente produzem uma
diminuio do ftness viral, ou seja, da capacidade replicativa
dos vrus. Mas, em presena de drogas antirretrovirais, o vrus
com melhor ftness o vrus mutante.
A resistncia primria, ou seja, aquela que est presente
nos vrus do indivduo infectado mesmo antes do uso de
medicao antirretroviral, pode ocorrer pela transmisso
de cepas resistentes. As mutaes de resistncia primria
persistem por longos perodos de tempo, mesmo na ausncia
de tratamento.
A resistncia secundria atualmente a principal causa
de falha teraputica em crianas e adolescentes. Ocorre
principalmente em decorrncia de m adeso e da exposio
prolongada aos antirretrovirais. Relatos da prevalncia de
resistncia em crianas e adolescentes em falha teraputica no
Brasil descrevem uma variao de 2,7% a 90%.
Teste de genotipagem
A maior utilidade do teste de genotipagem est no grupo de
pacientes apresentando falha teraputica.
O benefcio potencial dos testes de genotipagem na prtica
clnica pode ser resumido abaixo:
Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas
direcionadas de esquemas antirretrovirais;
Evita trocas desnecessrias de antirretrovirais, propiciando
o uso de drogas ativas por perodos mais prolongados;
Evita a manuteno da toxicidade de drogas inativas.
A Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO) indica
a realizao dos testes de genotipagem em todas as crianas
e adolescentes com falha teraputica virolgica (1a, B).
relevante ressaltar que a solicitao do teste de genotipagem
importante j na primeira falha. Estudos em adultos
mostraram que as diferenas nas respostas frente s trocas de
esquemas realizadas com ou sem genotipagem foram mais
evidentes em pacientes no primeiro ou segundo resgate.
At o momento, no h estudos conclusivos que avaliem
a infuncia da resistncia primria no desempenho do
tratamento antirretroviral em crianas. Entretanto, devido
grande utilizao de antirretrovirais em gestantes, h indicao
para a realizao de teste de genotipagem antes do incio do
tratamento em todas as crianas e adolescentes (5, D).

Critrios para a solicitao do teste de genotipagem em
crianas e adolescentes:
Falha virolgica conrmada;
Carga viral igual ou superior a 2.000 cpias/ml;
Uso regular de terapia antirretroviral no momento
da coleta de material para o exame (h pelo menos
seis meses, ou trs meses no caso de gestantes
adolescentes);
Para incio de terapia antirretroviral.
Contraindicaes:
Teste de genotipagem prvio evidenciando ausncia
de opes teraputicas por resistncia completa, exceto
diante da disponibilizao de novas drogas;
No adeso ao tratamento antirretroviral.
Algumas consideraes devem ser feitas para o uso
adequado do teste de genotipagem:
A adeso ao tratamento antirretroviral deve ser SEMPRE
muito bem avaliada antes da solicitao do teste;
A presena de cargas virais muito elevadas pode indicar
falta de adeso ao tratamento;
A ocorrncia de infeces transitrias e/ou vacinaes,
eventos muito comuns na faixa etria peditrica, pode
provocar aumentos temporrios da carga viral, no
relacionados falha virolgica. Assim, esta deve ser
confrmada por dois testes de carga viral, com intervalo
superior a trs semanas;
Aps a interrupo das drogas antirretrovirais, as
mutaes associadas resistncia podem persistir at
2 semanas, mas algumas podem desaparecer em um
perodo menor de tempo. Isso torna imprescindvel
que o sangue para a realizao do teste seja coletado em
vigncia do esquema antirretroviral.
Aps 12 meses da coleta do sangue para o teste, o resultado
de um teste de genotipagem deve ser considerado
desatualizado, uma vez que durante esse perodo podem
ter surgido novas mutaes, levando perda adicional de
opes teraputicas.
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Adeso ao tratamento
A adeso ao tratamento envolve muito mais que a simples
ingesto de medicamentos. Deve ser compreendida de forma
mais ampla, incluindo, entre outros aspectos, o estabelecimento
de vnculo entre usurio e equipe de cuidado, o acesso
informao, o acompanhamento clnico-laboratorial, a
adequao do tratamento a hbitos e necessidades individuais
e o compartilhamento das decises acerca do tratamento.
Para tanto, necessrio que os servios estruturem-se e
tenham uma equipe capacitada e atualizada que oferea a
esse indivduo respostas rpidas, pronta reao, acolhimento,
disponibilidade e escuta diferenciada.
Muitas vezes, os cuidadores apresentam difculdades em
relao a garantir a adeso das crianas ou adolescentes ao
tratamento. O comparecimento s consultas marcadas, as
tomadas de medicamentos dirios, os regimes alimentares
adequados, o acompanhamento escolar e todas as outras
atividades infanto-juvenis so aspectos em que o cuidador se
v envolvido. Portanto, a adeso a todas essas atividades, por
si s, j exige um comprometimento por parte deste adulto,
sendo ele portador do vrus HIV ou no. No caso de ser ele
HIV positivo, as suas prprias difculdades em aderir ao seu
tratamento podem-se refetir no cuidado da criana. A equipe
deve estar atenta e desenvolver trabalhos junto aos cuidadores,
procurando intervir de modo educativo e cooperativo.
Quando abordamos a adeso entre jovens e crianas, o
cuidador assume papel fundamental e deve ser o foco principal
das aes de adeso. No entanto, o envolvimento da criana e
do adolescente em seu prprio tratamento, mesmo em faixas
etrias precoces, fundamental para a participao efetiva
na adeso. Os atendimentos mdico e psicossocial devem ser
disponibilizados para a criana/adolescente, com linguagem
adequada ao desenvolvimento afetivo-emocional e cognitivo,
utilizando recursos ldicos que favoream a interao e a
comunicao. O acolhimento durante as consultas, a relao
de confana e a sensibilidade do profssional para lidar com
essas questes tm-se mostrado facilitadores para a revelao
diagnstica, melhora da adeso e enfrentamento da doena.
A criana ou o adolescente pode apresentar difculdades
de adeso ao tratamento por diversos motivos: sensao de
gosto ruim e efeitos adversos dos medicamentos; ausncia
de compreenso sobre a necessidade do tratamento (em
especial quando desconhece seu prprio diagnstico e no
compreende porque precisa tomar os remdios diariamente);
receio de sofrer preconceito nos grupos de socializao (escola,
amigos); atitudes oposicionistas e de revolta, inclusive por no
aceitar o fato de ser soropositivo para o HIV, ou mesmo por
uma revelao de diagnstico feita de forma inadequada ou o
desconhecimento do diagnstico.
O estabelecimento e manuteno da adeso terapia uma
meta difcil de ser alcanada em doentes crnicos, mesmo
quando o esquema simples e o paciente sintomtico. A
terapia antirretroviral frequentemente complexa quanto
dosagem e nmero de medicaes, alm de apresentar efeitos
adversos frequentes. Crianas e adolescentes infectados pelo
HIV podem ter de enfrentar obstculos adicionais, como:
alteraes cognitivas, doenas dos pais, depresso, problemas
comportamentais e sociais.
A no adeso pode resultar em falha teraputica precoce,
desenvolvimento de resistncia aos antirretrovirais e,
consequentemente, reduo de opes teraputicas.
necessrio que a equipe esteja atenta aos aspectos que
podem difcultar a adeso. A compreenso desses aspectos o
primeiro passo para a adoo de estratgias a fm de superar
ou diminuir as difcudades. Vale ressaltar que, na prtica
cotidiana dos servios de sade, as difculdades de adeso
devem ser identifcadas e compreendidas individualmente. A
escuta fundamental neste processo; s assim os contextos
individuais especfcos podero ser apropriados pela equipe,
favorecendo a abordagem adequada e resolutiva.
J os adolescentes esto sujeitos a outras problemticas que
envolvem a tomada da medicao, como, por exemplo, os fatores
que levam os mais jovens a assumirem a responsabilidade por
sua medicao, os estgios mais avanados da doena, a sada
da escola, o uso de lcool, problemas cognitivos, depresso.
Outros fatores que devem ser considerados so a
disponibilidade do mdico, a relao do adolescente com
o servio de sade, o suporte psicolgico, a adequao do
sistema de sade (local e pessoal especfco para atendimento
de adolescentes), cuidados especializados durante a passagem
para adolescncia, regimes complexos.
Marhefa escreve que o adolescente tem as mesmas
difculdades que o adulto para introduzir um regime
complexo de medicao na sua vida, sem, contudo, ter a
mesma autonomia, privacidade e mobilidade do adulto.
Algumas recomendaes devem nortear o trabalho em
adeso com crianas e adolescentes:
- O atendimento deve sempre visar a comunicao e o
vnculo, usando sempre estratgias que possam facilitar
essa relao. O uso de recursos ldicos e de interesse da
criana pode ser um facilitador.
- A prescrio deve levar em conta as rotinas de vida,
alimentao, sono e frequncia creche/escola da
criana, do adolescente e do cuidador, caso este seja o
responsvel por administrar as medicaes. A indicao
de horrios que permita ingerir os remdios em casa pode
favorecer a adeso, ainda mais se h desconhecimento do
diagnstico por parte de terceiros que sero responsveis
pela administrao (na creche ou escola, por exemplo).
- As difculdades na administrao e na adeso devem ser
regularmente revistas e trabalhadas.
- A percepo e a compreenso da criana e do adolescente
sobre o contexto do tratamento devem ser sempre
avaliadas pela equipe. No entanto, apesar da autonomia,
que deve ser valorizada e elogiada, a superviso do uso e
da ingesto pelo responsvel necessria, incentivando a
adeso adequada e prevenindo perdas de doses.
- A equipe deve oferecer um espao especial de atendimento
para as crianas maiores e para os adolescentes,
permitindo que tragam suas questes e dvidas, alm de
sempre estimular a autonomia e a corresponsabilidade no
tratamento.
- Nos atendimentos em conjunto com os cuidadores, os
profssionais devem se dirigir s crianas e conversar com
elas valorizando sua posio como usurias, evitando
esquec-las na cadeira do consultrio. Essa postura do
profssional permite aumentar o comprometimento das
crianas com o autocuidado.
Entre as intervenes que visam uma melhor adeso, tem-se:
suporte psicolgico e psicossocial; contnuo desenvolvimento
e adequao dos servios; busca de mtodos para efetiva
adeso como, por exemplo, reunio de pares, programas de
adeso, visitas domiciliares, transporte, cuidados domiciliares
a crianas e adolescentes, chamadas telefnicas e cartas de
lembrana de adeso, rodas de conversa e atividades de sala
de espera, simplifcao dos esquemas, alm de contnuo
desenvolvimento e estudo do melhor mtodo para alcanar
melhor adeso no grupo de crianas e adolescentes.
Prover escuta e estimular relatos sobre a adeso devem
fazer parte do cotidiano dos servios de sade, nos
diferentes momentos dos atendimentos mdico, psicossocial,
farmacutico, entre outros.
Por fm, conceber o paciente como sujeito de seu processo
sade-doena, de modo que usurio e profssional, juntos,
possam implementar uma estratgia teraputica, deve fazer
parte do atendimento integral s pessoas que vivem com
HIV/aids.
Avaliao da adeso
O acompanhamento e avaliao da adeso ao tratamento
so grandes desafos para quem trabalha em sade, uma vez
que os mtodos ou procedimentos disponveis so sempre
parciais e apresentam vantagens e desvantagens.
Melhorar a qualidade do acompanhamento e do
monitoramento da adeso importante para identifcar
os pacientes que esto com difculdades e planejar aes
adequadas e oportunas.
Vrios estudos foram realizados para conhecer quais os
principais fatores responsveis pela falta de adeso e quais os
melhores mtodos para identifcao e interveno.
O primeiro problema que surge quando se fala em falta de
adeso a identifcao correta da mesma. A mensurao da
adeso pode ser feita por mtodos diretos e indiretos.
Os mtodos diretos, como dosagem de droga ativa ou
seus metablitos no sangue e fudos podem ser utilizados,
porm so de difcil execuo e extremamente caros. Os
mtodos indiretos so mais utilizados e incluem: informao
por parte do paciente, informao por parte do cuidador,
comparecimento s consultas, contagem de comprimidos,
referncia da farmcia, monitoramento eletrnico da
medicao, observao direta da terapia (algumas vezes
durante hospitalizao), teste de resistncia, impacto da
terapia na carga viral e na contagem de CD4 ou a utilizao
de um ou mais de um dos mtodos descritos.
A utilizao da informao prestada pelos cuidadores e
pela prpria criana e adolescente envolve dados nem sempre
concordantes; porm, podemos perceber que algumas
particularidades so importantes nessa forma de avaliao,
como: a adeso melhor quando o cuidador tem maior grau
de instruo e faz uso de antirretrovirais, ou quando a criana
est institucionalizada (casas de apoio). A referncia da adeso
do cuidador nem sempre corresponde autorreferida.
A adeso levando em considerao visitas clnicas e retiradas
de medicao da farmcia tambm apresenta nuances a serem
consideradas, como, por exemplo, se levarmos em conta
o perodo, seja no ltimo ano, nos ltimos 180 dias ou 90
dias. A utilizao do mtodo de monitoramento eletrnico
de abertura da grade mostra que o mtodo de visita clnica e
retirada da farmcia superestima a adeso. A grande diferena
que os estudos encontraram entre os ndices de adeso refetem
a heterogeneidade dos grupos estudados, pois certamente os
fatores envolvidos na difculdade de adeso de uma criana de
5 meses so diferentes daqueles de um adolescente de 12 anos
e de um de 18 anos.
Em resumo, mltiplos so os fatores que envolvem a adeso
e sua avaliao. Consequentemente, para se ter uma melhor
avaliao, o ideal utilizar mais de uma metodologia.
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Suspenso e reintroduo de prolaxias para
infeces oportunistas
A suspenso de proflaxias primrias e secundrias, bem
como sua reintroduo, embasada nos conhecimentos
ligados reconstituio imune com TARV bem sucedida,
e na deteriorao imune em situaes de evoluo natural
da infeco por HIV ou falha teraputica. As rotinas
recomendadas esto sumarizadas no Quadro 16.
Suspenso da imunoglobulina endovenosa (IVIG) para
proflaxia de infeces bacterianas graves
A suspenso da IVIG para proflaxia de infeces bacterianas
graves pode ser considerada nos pacientes em terapia ARV
efcaz, que evidenciarem estabilidade clnica e imunolgica
(demonstrada por CD4 >15%), e que no tenham apresentado,
nos ltimos 12 meses, nenhum episdio de infeco bacteriana
grave. Aps a suspenso da IVIG, os pacientes devero manter
acompanhamento clnico para recorrncia de infeces graves
e monitoramento laboratorial dos nveis de imunoglobulinas
sricas e, se possvel, da resposta funcional de anticorpos.
Embora no existam estudos estabelecendo critrios para
a suspenso da IVIG, essas recomendaes fundamentam-
se em estudos de reconstituio imunolgica em pacientes
peditricos (5, D).
Reintroduo de imunoglobulina endovenosa (IVIG) para
proflaxia de infeces bacterianas graves
A reintroduo da IVIG estar tambm indicada na situao
acima, caso o paciente apresente evidncia laboratorial de
imunodefcincia humoral ou episdio de infeco bacteriana
grave (2b, B).
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Tratamento das infeces oportunistas e
coinfeces
Infeces bacterianas
Infeces bacterianas graves, agudas ou recorrentes
Crianas e adolescentes infectados pelo HIV apresentam
risco aumentado de infeces bacterianas moderadas ou
graves, com recorrncias frequentes. Os patgenos mais
comuns nas infeces bacterianas graves so bactrias
encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Neisseria
meningitidis. Devido alta taxa de cobertura vacinal contra
o Haemophilus infuenzae do tipo b, o risco de infeces
por esse agente no Brasil baixo. Staphylococcus aureus e as
bactrias gram-negativas entricas, como Salmonella e E.coli,
embora menos prevalentes, tambm so importantes no grupo
de pacientes infectados. Cumpre lembrar que esse grupo
de pacientes apresenta risco aumentado para internaes
e uso de dispositivos invasivos, ampliando o espectro de
agentes potenciais. A vacinao anti-Haemophilus faz parte
do calendrio do Programa Nacional de Imunizaes. A
proflaxia primria com uso de vacinas antipneumoccica e
antimeningoccica do grupo C est indicada e disponvel nos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
de cada estado (ver captulo sobre Imunizaes, p. 158).
Em caso de infeces bacterianas graves recorrentes, deve-
se avaliar a possibilidade de hipogamaglobulinemia ou dfcit
funcional de produo de anticorpos. Em qualquer uma
dessas situaes (mesmo sem avaliao laboratorial), indica-
se o uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV), 400mg/kg, a
cada 2 a 4 semanas (1b, A). O uso dirio de sulfametoxazol-
trimetoprima (40mg/kg/dia de sulfa) tem efccia semelhante
(2b, B).
O tratamento antimicrobiano das infeces graves agudas
ou recorrentes deve seguir as mesmas normas indicadas para
pacientes imunocompetentes, com decises individualizadas
para o grupo etrio, atentando-se para a gravidade e fatores
epidemiolgicos, como a origem comunitria ou hospitalar,
bem como padres locais de resistncia bacteriana (2b, B).
Tuberculose
- Tratamento da infeco latente e quimioproflaxia:
A abordagem inicial das crianas infectadas inclui a
reao de Mantoux, a partir dos 2 anos de idade, nas que
receberam BCG. O teste dever ser repetido anualmente,
enquanto o paciente for caracterizado como no-reator
(indurao <5mm) (5, D). Sendo verifcada indurao
5mm, indica-se o uso de isoniazida (INH), 10mg/kg/dia
VO 1x/dia (dose mxima: 300mg/dia), por 6 meses (aps
excluso de tuberculose ativa) (2b, B).
Em pacientes que iniciaro TARV, a reao de Mantoux
tambm dever constar da avaliao inicial. Se indurao
5mm, iniciar isoniazida (INH), 10mg/kg/dia, VO, 1x/dia
(dose mxima: 300mg/dia), por 6 meses (2b, B). Se <5mm,
repetir o teste aps 6 meses do incio do tratamento (ou
quando for evidenciada reconstituio imune, em pacientes
cujo tratamento se inicie na categoria imunolgica 3), e
passar a realiz-lo anualmente. Aps viragem tuberculnica,
no necessria a repetio anual do teste (5, D).
Sempre que houver contato intradomiciliar com paciente
bacilfero, ou imagem radiolgica com cicatriz pulmonar
em pacientes sem histria prvia de tratamento para TB,
indica-se tambm a isoniazida (INH), 10mg/kg/dia, VO,
1x/dia (dose mxima: 300mg/dia) por 6 meses (2b, B).
- Tratamento da infeco sintomtica:
A tomada de deciso no tratamento da tuberculose deve
levar em conta as interaes de vrios antirretrovirais,
principalmente os IP, com a rifampicina. Tais interaes
aumentam o risco de falha teraputica na TARV e de
toxicidade medicamentosa. Dessa forma, no paciente
virgem de TARV deve-se seguir o estadiamento clnico e
imunolgico, e, sempre que possvel, postergar o incio da
TARV. Cumpre destacar que o diagnstico de tuberculose,
bem como a forma de apresentao clnica (pulmonar
ou extrapulmonar), poder levar a uma reviso no
estadiamento da infeco por HIV. Recomenda-se uma
abordagem escalonada de acordo com a classifcao
clnico-imunolgica (5, D):
Categoria B1 (acima de 1 ano de idade): tratamento
completo da tuberculose por 6 meses; postergar o incio
da TARV e usar as recomendaes para tratamento inicial
aps novo estadiamento clnico e imunolgico.
Categoria B2 (acima de 1 ano de idade): iniciar apenas
o esquema para tuberculose e avaliar aps 2 meses a
necessidade de introduo de terapia ARV; essa estratgia
permite tambm a diferenciao dos efeitos adversos e
melhora a adeso s duas terapias.
Categorias B3, C1, C2 e C3: iniciar concomitantemente o
tratamento para tuberculose e a TARV. Caso as condies
clnicas permitam, iniciar o tratamento da tuberculose e
aguardar ao menos 30 dias para o incio da TARV, visando
a uma melhor avaliao de eventos adversos.
Nas situaes em que for necessrio efetuar a TARV
e o tratamento da tuberculose concomitantemente, ou
nos pacientes que j estejam em uso de TARV, h grande
escassez de dados na literatura em relao s interaes
medicamentosas em crianas. Recomendam-se os seguintes
esquemas, sempre respeitando as faixas de idade para as
quais os antirretrovirais forem liberados:
Abaixo de 3 anos:
2 ITRN + NVP (monitorar a funo heptica) (2c, B);
AZT + 3TC + ABC (esquema menos potente, devendo
ser usado apenas durante o tratamento antituberculose)
(2c, B).
Obs: esquema em avaliao, com resultados iniciais
promissores: 2 ITRN + LPV/RTV (com dose de RTV
complementada para 400mg/m
2
/dia) (4, C).
Entre 3 e 16 anos:
2 ITRN + EFV (esquema preferencial) (2c, B) ou
AZT + 3TC + ABC (esquema menos potente, devendo
ser usado apenas durante o tratamento antituberculose)
(2c, B).
Adolescentes com 16 anos ou mais:
2 ITRN + EFV (esquema preferencial) (2c, B) ou
AZT + 3TC + ABC ou, se 16 anos, AZT + 3TC + TDF
(esquemas menos potentes, devendo ser usados apenas
durante o tratamento antituberculose) (2c, B).
2 ITRN + SQV 400mg + RTV 400mg, 12/12h (pode
ser indicado em pacientes maiores de 16 anos com
resistncia aos ITRNN; monitorar funo heptica:
esquema com risco aumentado de hepatotoxicidade)
(4, C).
Devido intensidade das interaes medicamentosas
entre a rifampicina e os IP, os esquemas de TARV contendo
IP fcam extremamente limitados. Sugere-se a alternativa
de manter um dos esquemas acima citados apenas durante
o perodo de tratamento da coinfeco tuberculosa e rever
posteriormente a TARV, visando a otimizar o controle da
replicao viral.
Esquemas para o tratamento da tuberculose (1b, A):
Esquema 1 (todas as formas de tuberculose, exceto
meningite) 6 meses:
Isoniazida (INH), 10mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose
mxima: 400mg/dia);
Rifampicina (RMP), 10mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose
mxima: 600mg/dia);
Pirazinamida (PZA), 35mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose
mxima: 2g/dia);
INH + RMP + PZA por 2 meses;
INH + RMP por mais 4 meses.
Esquema 2 (meningite tuberculosa) 9 meses (1b, A):
Isoniazida (INH), 20mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose
mxima: 400mg/dia);
Rifampicina (RMP), 20mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose
mxima: 600mg/dia);
Pirazinamida (PZA), 35mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose
mxima: 2g/dia);
INH + RMP + PZA por 2 meses;
INH + RMP por mais 7 meses.
Esquema 1R (1b, A):
Esquema proposto para retratamento, para recidiva ou
doena ativa aps abandono:
INH + RMP+ PZA + etambutol (EMB), 25mg/kg/dia,
VO, 1x/dia, por 2 meses;
INH + RMP + EMB por mais 4 meses.
Micobacteriose atpica (Mycobacterium avium-
intracellulare)
Tratamento:
Claritromicina + etambutol (1a, A) ou azitromicina +
etambutol (2b, B), por 8 a 12 semanas.
Em casos graves: associar ciprofoxacina, levofoxacina
ou amicacina (avaliar cuidadosamente a relao risco/
benefcio da introduo de quinolonas, pois sua segurana
em crianas e adolescentes menores de 18 anos no est
estabelecida, e seu uso disseminado tem sido associado
emergncia de patgenos resistentes) (5, D).
Claritromicina, 7,5-15mg/kg/dose, VO, 12/12h (mx.
500mg/dose);
Azitromicina, 10-12mg/kg/dose, 1x/dia (mx. 500mg/
dia);
Etambutol, 15-25mg/kg/dia, VO, 1x/dia (mx. 1.000mg/
dia);
Ciprofoxacina, 20-30mg/kg/dia, VO, 2x/dia (mx.
1.500mg/dia);
Levofoxacina, mx. 500mg/dia;
Amicacina, 15-30mg/kg/dia, em 1x ou 2x.
Sflis:
Congnita:
A RNs de mes com sflis no tratada ou
inadequadamente tratada (2b, B):
A1 Com alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou
radiolgicas e/ou hematolgicas: penicilina G cristalina,
50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de
vida) e de 8/8h (aps 7 dias de vida), durante 10 dias;
ou penicilina G procana, 50.000 UI/kg, dose nica
diria, IM, durante 10 dias.
A2 Com alterao liqurica: penicilina G cristalina,
50.000 UI/kg/dose, EV, de 12/12h (nos primeiros 7 dias
de vida), e de 8/8h (aps 7 dias de vida), durante 10
dias.
A3 Sem alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas
e/ou liquricas, e sorologia negativa: penicilina
G benzatina IM, dose nica de 50.000 UI/kg.
Acompanhamento obrigatrio; caso isso no seja
possvel, utilizar esquema A1.
B RNs de mes adequadamente tratadas e VDRL do RN
reagente, com ttulo maior que o materno (2b, B):
B1 Com alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou
hematolgicas sem alteraes liquricas: esquema
idntico ao A1.
B2 Com alterao liqurica: esquema idntico ao A2.
C1 RNs de mes adequadamente tratadas, assintomticos
e com VDRL do RN no reagente: seguimento
clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o
seguimento: penicilina G benzatina, IM, dose nica de
50.000 UI/kg (2b, B).
C2 RNs de mes adequadamente tratadas, assintomticos
e com VDRL reagente, com ttulo menor ou igual
ao materno: seguimento clnico-laboratorial. Na
impossibilidade do seguimento, investigar e tratar como
A1(sem alteraes de LCR) ou A2 (com alteraes no
LCR) (2b, B).
Adquirida (2b, B):
Sflis primria: penicilina benzatina, 50.000 UI/kg (mx.
2,4 milhes UI), IM, em dose nica (1,2 milho UI em
cada glteo).
Sflis recente secundria e latente: penicilina benzatina,
50.000 UI/kg (mx. 2,4 milhes UI, IM), repetida aps
1 semana. Dose total de mxima de 4,8 milhes UI.
Sflis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina,
50.000 UI/kg (mx. 2,4 milhes UI, IM), semanal, por
3 semanas. Dose total mxima de 7,2 milhes UI.
Infeces fngicas
Aspergilose Pneumonia
Tratamentos de escolha:
Voriconazol, 6-8mg/kg, EV, ou 8mg/kg, VO (mx.
400mg), de 12/12h no dia 1, seguido de 7mg/kg EV ou
VO (mx. 200mg), de 12/12h a partir do 2 dia. Durao
do tratamento: mnimo de 12 semanas (1b, A). Iniciar o
tratamento EV nos casos mais graves. Contraindicado o
uso concomitante com LPV/r. Interao potencial com
outros IP e ITRNN.
Anfotericina B (deoxicolato), 1,0-1,5mg/kg/dia, IV, 1x/
dia, por 12 semanas (5, D).
Tratamentos alternativos:
Anfotericina B lipdica ou lipossomal, 5mg/kg/dia, IV.
Itraconazol, 5-10mg/kg/dia, VO, 1x/dia, ou de 12/12h
(mx. 200mg, 1x/dia ou de 12/12h). No usar aps falha de
voriconazol.
Caspofungina, ataque de 70mg/m2, IV (mx. 70mg),
seguida de 50mg/m
2
, IV (mx. 50mg), EV, 1x/dia.
Candidase
- Oral:
Tratamentos tpicos:
Nistatina, soluo 500.000-1.000.000 UI (4-5ml, VO, 4x/
dia, por 7-14 dias); ou
Clotrimazol gel, 3-5x/dia, por 7-14 dias (2b, B).
Tratamentos sistmicos (na ausncia de resposta):
Fluconazol, 3-6mg/kg/dia (mx. 400mg), 1x/dia, por 7-
14 dias (1b, A).
Cetoconazol, 4-7mg/kg/dia VO 1x/dia, por 10-14 dias
(mx. de 200mg/dia) (1b, A), ou
Itraconazol, 5mg/kg/dia, VO, 1x/dia ou de 12/12h (mx.
200mg/dia)* (1b, A).
Comentrios: Recidivas so comuns. Manter higiene
bucal.
- Esofagiana:
Tratamento de escolha:
Fluconazol, 3-6mg/kg/dia, em uma ou duas doses por 7
- 14 dias (1b, A), ou
* O cetoconazol e o itraconazol tm maior toxicidade e importantes interaes com os
antirretrovirais; dar preferncia ao uconazol.
Itraconazol, 2,5mg/kg/dose, 2x/dia, ou 5mg/dia, 1x/dia
(mx. 200mg a 400mg/dia) (1b, A); ou
Cetoconazol, 4-7mg/kg/dia, VO, 1x/dia, por 10 a 28 dias*
(1b, A).
Tratamento alternativo:
Anfotericina B, 0,5mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 7 dias (1b, A).
- Perineal:
Tratamento primrio:
Uso tpico de nistatina, miconazol ou clotrimazol creme,
4x/dia, por 7-10 dias (2c, B).
Se no houver resposta teraputica tpica, usar
cetoconazol, 4-7mg/kg/dia, VO, 1x/dia, por 7 dias, ou
fuconazol, 3-6mg/kg/dia, por 7 dias* (2c, B).
- Sistmica:
Tratamento primrio:
Anfotericina B, 0,5-1,5mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 6-8
semanas (1b, A); em candidemia, o tempo do tratamento
est baseado na resposta clnica, e por 2 a 3 semanas aps a
ltima hemocultura positiva (4, C).
Fluconazol, 5 a 12mg/kg/dia (mx. 600mg/dia), 2x/dia,
EV ou VO, 6 a 8 semanas**(1b, A), ou
Anfotericina B em formulaes lipdicas, 5mg/kg/dia, EV,
1x/dia (2b, B).
* O cetoconazol e o itraconazol tm maior toxicidade e importantes interaes com os
antirretrovirais; dar preferncia ao uconazol.
** O uconazol no deve ser usado no tratamento emprico para fungemia devido
resistncia de espcies de Cndidas no-albicans.
Criptococose
Meningoencefalite:
Anfotericina B deoxicolato, 0,7-1,0mg/kg/dia (ou
anfotericina B lipossomal, 6mg/kg/dia), IV, 1x/dia +
fucitosina, 25mg, 6/6h, VO, no mnimo por duas semanas
ou at negativao das culturas, seguida de fuconazol,
12mg/kg de ataque, seguido de 6-2mg/kg/dia (mx. 800mg),
EV ou VO, por um mnimo de 8 semanas (1b, A).
Anfotericina B, 0,7-1,5mg/kg/dia, EV (na intolerncia
ou ausncia de 5FC) (1b, A), ou anfotericina B lipossomal,
6mg/kg/dia (em insufcincia renal) (2b, B), ou
Fluconazol, 12mg/kg de ataque, seguido de 6-2mg/kg/dia
(mx. 800mg), EV ou VO + fucitosina, 25mg, 6/6h, VO (se
a anfotericina B no for tolerada) (2b, B),
seguidos de:
Itraconazol, ataque de 5-10mg/kg, 8/8 h, seguido de
5-10mg/kg/dia, 1 ou 2x/dia (mx. 200mg/dose), por 8
semanas (1b, A).

- Doena localizada, fora do SNC, incluindo pneumonia
isolada (4, C):
(mx. 800mg), EV ou VO.
anfotericina B lipossomal, 3-5mg/kg/dia, ou anfotericina B
lipdica, 5mg/kg/dia), IV.

- Doena disseminada fora do SNC ou pneumonia grave
(4, C):
anfotericina B lipossomal, 3-5mg/kg/dia, ou anfotericina B
lipdica, 5mg/kg/dia), IV, 1x/dia + fucitosina, 25mg, 6/6h.
(mx. 800mg), EV ou VO.
Histoplasmose
- Doena disseminada leve:
Itraconazol, 2-5mg/kg a cada 12h (mx. 200mg/dose), por
12 meses (ataque de 3 dias, 2-5mg/kg de 8/8 h) (2b, B).
Fluconazol, 5-6mg/kg, EV ou VO, de 12/12h (mx.
800mg), por 12 meses ou mais (2c, B).
- Doena disseminada moderada ou grave:
Anfotericina B lipossomal 3mg/kg/dia (ou anfotericina
B deoxicolato 1,0mg/kg/dia) IV. Durao de acordo com
gravidade e resposta clnica, mnima de 1 a 2 semanas,
seguida de itraconazol 2-5mg/kg a cada 12 h (mx. 200mg/
dose) por 12 meses (ataque de 3 dias, 2 a 5mg/kg 8/8 h)
(1b, A).
Anfotericina B deoxicolato 1,0mg/kg/dia IV, por 1 a 2
semanas (ou mais se melhora lenta), seguida de itraconazol
2-5mg/kg a cada 12 h (mx. 200mg/dose) por 12 meses ou
mais (ataque de 3 dias, 2 a 5mg/kg 8/8 h) (4, C).
- Doena do SNC:
Anfotericina B lipossomal 6mg/kg/dia IV por 4 a 6
semanas, seguida de itraconazol 2-5mg/kg a cada 12 h
(mx. 200mg/dose) por 12 meses ou mais (ataque de 3 dias,
2 a 5mg/kg 8/8 h) (2b, B).
Anfotericina B deoxicolato 1,0mg/kg/dia IV, por 4 a 6
semanas, seguida de itraconazol 2-5mg/kg a cada 12 h
(mx. 200mg/dose) por 12 meses ou mais (ataque de 3 dias,
2 a 5mg/kg 8/8 h) (4, C).
Paracoccidioidomicose (pulmonar, intestinal,
disseminada)
1 - Anfotericina B, 0,5-1,0mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 6-8
semanas (dose total de ataque, 30-50mg/kg) (4, C).
2 Itraconazol, 5 a 10mg/kg/dia, 1x/dia, ou VO, 2x/dia
(mx. 200mg/dose) (1b, A).
Manuteno: SMX-TMP, 80-100mg (SMX), VO, 1x/dia, ou
itraconazol, 3-4mg/kg/dia, VO, 1x/dia, por 12 a 24 meses
(4, C).
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Sulfametoxazol (SMX), 100mg/kg/dia + trimetoprima
(TMP), 20mg/kg/dia, IV, 6/6 h/dia, por 21 dias (1b, A).
A medicao pode ser administrada por via oral aps a
melhora do quadro.
Associar:
Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5 dias;
depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou
hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou
equivalente. A metilprednisolona EV pode ser usada (75%
da dose de prednisona) (1b, A).
Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (mx. 100mg) +
trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou
pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias (4, C).
Infeces Parasitrias
Criptosporidiose (Diarreia)
Tratamento primrio:
TARV efcaz e consequente imunorreconstituio (2c, B).
Nitazoxanida: em crianas 1 a 3 anos, 100mg, 2x/dia; 4
a 11 anos, 200mg 2x/dia; 12 anos ou mais, 500mg, VO, 2x/
dia, por at 14 dias (3, C).
Espiramicina, 100mg/kg/dia, VO, 2x/dia (5, D);
Azitromicina, 10mg/kg/dia, VO (dose inicial) + 5mg/kg,
VO, por at 10 dias (baseado em srie clnica pequena) (5, D).
Comentrios:
Efccia varivel com qualquer dos regimes disponveis.

Isosporase (Diarreia)
Tratamento primrio:
Sulfametoxazol (SMX) trimetoprima (TMP), 40mg/kg/
dia (SMX), VO, 6/6h, por 10 dias; depois, de 12/12h, at o
28 dia (2b, B).
Manuteno:
SMX-TMP, 8mg/kg/dia (TMP) ou 40mg/kg/dia (SMX),
VO, 2x/dia, 3x/semana (5, D).
Pirimetamina, 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia, por 14 dias (dose
mxima 25mg/dia) + cido folnico, 5-10mg, VO, 1x/dia,
por 14 dias (4, C).
Comentrios:
Requer tratamento supressivo crnico. No necessrio
fazer manuteno se o paciente estiver em proflaxia para P.
jiroveci com sulfa.
Microsporidiose (Diarreia, exceto se causada por
Enterocytozoon sp)
TARV efcaz e consequente reconstituio imune (2b, B).
Albendazol, 7,5mg/kg (mx. 400mg/dose), VO, de
12/12h, at a reconstituio imune (2b, B).
Leishmaniose Visceral
Os esquemas recomendados para o tratamento da LV,
na coinfeco pelo HIV em crianas e adolescentes, so os
mesmos utilizados em pacientes monoinfectados e adultos
coinfectados HIV/LV (Quadro 12).
Podem ocorrer recidivas da LV aps o trmino de um
tratamento bem sucedido. Por isso, deve-se utilizar a
proflaxia secundria, principalmente em pacientes com
contagem de linfcitos T- CD4 abaixo de 200/mm. A
suspenso da proflaxia secundria poder ocorrer quando
a contagem de linfcitos T-CD4+ se mantiver estvel e
acima de 350/mm (>25%), por pelo menos seis meses.
Devero ser hospitalizados todos os pacientes coinfectados
HIV/LV com os seguintes sinais e sintomas (5, D):
Sinais de alerta: crianas com idade entre seis meses e
um ano, presena de recidiva, de diarreia, de vmitos,
de infeco bacteriana suspeita ou de febre h mais de
60 dias, e/ou com
Sinais de gravidade: crianas com idade inferior
a seis meses, desnutrio, comobidades, ictercia,
fenmenos hemorrgicos, edema generalizado, sinais
de toxemia (letargia, m perfuso, cianose, taquicardia
ou bradicardia, hipoventilao ou hiperventilao e
instabilidade hemodinmica), e/ou com
Alteraes laboratoriais signifcativas: leuccitos
1.000/mm
3
ou neutrflos 500/mm
3
, plaquetas
50.000/mm
3
, hemoglobina 7g/dl, creatinina srica
acima de duas vezes o maior valor de referncia,
atividade de protrombina <70%, bilirrubina acima do
maior valor de referncia, enzimas hepticas acima de
cinco vezes o maior valor de referncia, albumina <2,5
g/d.
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Leishmaniose Tegumentar
Diante de uma possvel transativao heterloga,
na vigncia de LT como manifestao clnica isolada,
recomenda-se primeiro tratar a leishmaniose e repetir a
avaliao laboratorial (virolgica e imunolgica) 30 dias
aps a resoluo clnica, para avaliao mais fdedigna da
indicao de TARV (5, D).
Malria
Para informaes sobre o tratamento da malria na
coinfeco pelo HIV, orienta-se consultar o Manual de
Teraputica da Malria, do Ministrio da Sade (ver
referncia completa ao fnal deste captulo).
Toxoplasmose
Tratamento de escolha (1b, A):
Sulfadiazina, 100-200mg/kg/dia, VO, 6/6h +
pirimetamina, 1-2mg/kg/dia, VO, 1x/dia + cido folnico,
5-10mg, VO, 1x/dia, por 4 a 6 semanas
Manuteno:
Sulfadiazina, 75mg/kg/dia, VO, 2x/dia + Pirimetamina,
1mg/kg/dia, VO, 1x/dia (mx. 25mg/dia) + cido folnico
5-10mg, VO, 1x/dia, indefnidamente.
Tratamento alternativo (1b, A):
Clindamicina, 40mg/kg/dia, VO, IV, 6/6h + pirimetamina,
2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 3 dias; depois, 1mg/kg/dia +
cido folnico 5-10mg, VO, 1x/dia, por 30-40 dias.
Manuteno:
Clindamicina, 20-30mg/kg/dia (mx. 1.200mg/dia), VO,
4 doses + pirimetamina + cido folnico.
Infeces Virais
Hepatite B
Indicao de tratamento (2b, B):
- Idade superior a 2 anos;
HBsAg (+) por mais de seis meses;
HBeAg (+) ou HBV-DNA >10
4
cpias/ml, ou 1.900 UI/ml
(fase de replicao);
ALT/TGO>2 vezes o limite superior da normalidade;
ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica em
que tenha sido evidenciada atividade necroinfamatria
de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela Metavir
ou atividade portal ou perisseptal grau 2 ou maior pela
classifcao da Sociedade Brasileira de Patologia), e/
ou presena de fbrose de moderada a intensa (maior
ou igual a F2 pelas classifcaes Metavir ou Sociedade
Brasileira de Patologia); ausncia de contraindicao ao
tratamento.
- Casos em que no necessrio iniciar TARV (tratamento
apenas da infeco por HBV):
Interferon-alfa standard, 3x10
6
UI/m
2
, SC, 3x/semana,
por 1 semana, seguido de aumento da dose para 6x106 UI/
m
2
(mx. 1x107 UI/dose), at completar 24 semanas.
- Tratamento de coinfeco HBV - HIV
TARV efetiva com lamivudina, 4mg/kg, de 12/12h (mx.
150mg).
TARV efetiva com lamivudina, 4mg/kg, de 12/12h (mx.
150mg) + tenofovir, 300mg (em adolescentes com 16 anos
ou mais).
Se o paciente apresentar DNA para o HBV detectvel,
estando em TARV efetiva com uso de lamivudina, considerar
resistncia do HBV ao 3TC:
Adicionar tenofovir 300mg (em adolescentes com 16
anos ou mais)
ou
6
UI/m
2
, SC, 3x/semana,
por 1 semana, seguido de aumento da dose para 6x10
6

UI/m
2
(mx. 1x10
7
UI/dose) at completar 24 semanas,
adicionalmente ao esquema de TARV em uso.
- Tratamento da infeco por HIV em separado da infeco
por HBV (5, D):
TARV efetiva sem o uso de 3TC ou tenofovir, associada a:
6
UI/m
2
, SC, 3x/semana,
por 1 semana, seguido de aumento da dose para 6x10
6
UI/
m
2
(mx. 1x10
7
UI/dose), at completar 24 semanas.
Hepatite C
H poucos dados na literatura sobre a coinfeco HIV/
HCV em crianas. O efeito dessa coinfeco na progresso
da doena do HIV em crianas no est claro. O nmero
de crianas coinfectadas pequeno e poucos estudos tm
avaliado essa condio.
Em crianas e adolescentes com doena heptica crnica,
ainda permanece uma controvrsia sobre se a bipsia
heptica necessria para o incio do tratamento; porm,
o melhor exame para verifcar a gravidade da doena
heptica e avaliar o grau de fbrose presente.
O nmero de publicaes sobre o tratamento da
coinfeco HIV/HCV em crianas muito limitado, no
havendo dados de estudos especfcos para esse tratamento,
e as recomendaes esto baseadas nos dados referentes a
adultos.
Estudos demonstram que os preditores primrios
da resposta ao tratamento so os nveis de RNA
HCV pr-tratamento e o gentipo HCV. E os fatores
associados melhor resposta virolgica sustentada
(RVS) so principalmente indivduos mais jovens e sem
imunodefcincia avanada; estas seriam, portanto, as
condies para o tratamento do HCV.
Porm, os medicamentos utilizados no tratamento da
hepatite C somente esto liberados para uso em crianas
com 3 anos de idade ou mais. Os medicamentos liberados
pelo FDA e pela Portaria n 325/GM, de 21 de fevereiro de
2008, para essa faixa etria, so o interferon-alfa standard
e a ribavirina. O interferon peguilado (alfa 2a ou 2b) ainda
no est liberado para uso em crianas, somente para
adolescentes com 18 anos ou mais.
Portanto, para crianas maiores de 3 e menores de 18
anos de idade, HIV positivas, com infeco crnica pelo
HCV, o tratamento, quando indicado, dever ser feito com
o interferon-alfa standard em injees SC, 3x/semana, e
ribavirina soluo oral, por 48 semanas (2b, B).
Tratamento em crianas coinfectadas HIV-HVC
(maiores de 3 e menores de 18 anos)
Durao do tratamento: 48 semanas
Doses dos medicamentos:
Interferon-alfa 2a ou 2b, 3-5 milhes UI/m
2
de superfcie
corprea, SC ou IM, 3x/semana (mx. 3 milhes UI/
dose).
Ribavirina (oral), 15mg/kg/dia, dividido em duas tomadas
dirias.
Doses fxas dirias recomendadas por peso:
25-36 kg: 200mg, de 12/12h.
>36-49 kg: 200mg pela manh e 400mg noite.
>49-61 kg: 400mg, de 12/12h.
>61-75 kg: 400mg pela manh e 600mg noite.
>72 kg: 600mg, de 12/12h.

Para crianas que no podem utilizar a ribavirina (condies
de contraindicao: doena cardiopulmonar instvel, anemia
pr-existente, hemoglobinopatia): tratar com interferon-alfa
2a ou 2b, 3-5 milhes UI/m
2
de superfcie corprea (mx. 3
milhes UI/dose), SC ou IM, 3x/semana (2b, B).
Os princpios do manejo da coinfeco seguem idnticos
aos de adolescentes e adultos coinfectados, como consta nas
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos
Infectados pelo HIV - 2008, conforme relacionados abaixo:
Recomendar vacinao contra hepatite A e/ou B para
pacientes no imunes.
Quando possvel, o incio concomitante do tratamento
antirretroviral e da hepatite C deve ser evitado, devido
toxicidade e potenciais interaes farmacolgicas entre
antirretrovirais, ribavirina e interferon.
Quando houver indicao para comear TARV, prefervel
inici-la e postergar o tratamento da hepatite C para
depois da restaurao imunolgica.
Em pacientes com contagem de linfcitos T CD4+ >350
cl./mm
3
, prefervel tratar a hepatite C antes de iniciar
tratamento antirretroviral.
Para iniciar o tratamento da hepatite C, necessrio no
estar em falha teraputica do HIV, apresentar estabilidade
clnica (ausncia de infeco oportunista nos ltimos
seis meses) e contagem de linfcitos T CD4+ >200 cls./
mm.
Evitar o uso simultneo de ribavirina e didanosina (DDI),
pelo risco de acidose ltica e pancreatite.
Evitar o uso de ribavirina em gestantes, por seu efeito
teratognico.
Quando do uso concomitante de zidovudina (AZT)
e ribavirina, necessrio monitorar a toxicidade
hematolgica com hemograma, pelo risco acrescido de
anemia e leucopenia. Considerar a substituio precoce
da zidovudina.
Critrios de tratamento do HCV em adolescentes com 18
anos ou mais, coinfectados com HIV (2b, B):
Pacientes coinfectados HIV/HCV, com positividade no
exame qualitativo de deteco do HCV-RNA por biologia
molecular e que so candidatos a tratamento, devero ser
submetidos aos seguintes exames:
Bipsia heptica e exame antomo-patolgico nos ltimos
24 meses com presena de fbrose de leve a intensa (maior
ou igual a F1 pelas classifcaes Metavir ou da Sociedade
Brasileira de Patologia);
Contagem de plaquetas acima de 75.000/mm e neutrflos
acima de 1.500/mm
3
.
Recomenda-se que se realize genotipagem para vrus C
antes de iniciar o tratamento. Deve ser realizado exame
quantitativo de deteco de cido ribonucleico por
tecnologia biomolecular (HCV RNA), com o objetivo de
monitorar a resposta teraputica.
Esquema de tratamento:
O tratamento deve ser realizado com interferon-alfa
associado ribavirina durante 48 semanas, independentemente
do gentipo, desde que documentada resposta virolgica
precoce (na 12 semana de tratamento), ou seja, negativao
ou reduo de pelo menos 2 log (100 vezes) do HCV-RNA,
em relao contagem pr-tratamento.
Doses e medicamentos utilizados no tratamento:
Interferon-alfa 2a peguilado, 180mcg, SC, uma vez por
semana;
Interferon-alfa 2b, peguilado, 1,5 mcg/kg, SC, uma vez por
semana;
Para pacientes com gentipo tipo 1: ribavirina, por dia,
via oral na dose de 1.000mg (peso <75kg) ou 1.250mg
(75kg).
Quadro 13. Rotina ambulatorial para o acompanhamento do tratamento da
hepatite C
Procedimento
Antes do
tratamento
1 ms
2 ao
12 ms
6 ms
6 a 12
meses -
mensal
Consulta clnica X X Mensal x
Exames gerais* X X X X
Coagulograma X X
Hemograma X
15 em 15
dias
X
Plaquetas X
15 em 15
dias
X
T4 livre/THS X X X
Teste de
gravidez
A critrio
mdico
ECG X
Ultrassom
Abdmen X
Bipsia
heptica X
Carga viral HIV X
A cada 3
meses
RNA-VHC
Qualitativo
X
No nal do tratamento e seis meses aps
o nal
RNA-HCV
Quantitativo
X No incio do tratamento e na 12 semana
Contagem CD4 X A cada 3-4 meses, ou a critrio clnico
Lactato e
amilase
X A critrio clnico
* aminotransferases, gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubina total e fraes
O risco de hepatocarcinoma (HCC) em crianas coinfectadas
HIV/HCV desconhecido, mas recomendam-se exames
anuais de alfa-feto-protena (AFP).
Citomegalovirose:
- Congnita, com acometimento do SNC:
Ganciclovir, 12mg/kg/dia, IV, 2x/dia, por 6 semanas (1b, A)
- Adquirida, disseminada e retinite (1b, A):
Ganciclovir, 10mg/kg/dia, IV, 2x/dia, por 14-21 dias.
Manuteno:
Ganciclovir, 6mg/kg/dia, IV, 5x/semana ou 10mg/kg/dia,
IV, 3x/semana.
Foscarnet, 180mg/kg/dia, IV, 3x/dia, por 2-3 semanas.
Manuteno:
Foscarnet, 90-120mg/kg/dia, IV, 1x/dia.
- Doena do SNC (2b, B):
Ganciclovir, 10mg/kg/dia, IV, 2x/dia + foscarnet, 180mg/
kg/dia, IV, 3x/dia, por 14-21 dias.
Manuteno:
Ganciclovir, 6mg/kg/dia, IV + Foscarnet, 90-120mg/kg/
dia, IV, 1x/dia, por 7 dias.

Vrus Varicela-Zoster Varicela e Herpes Zoster
Aciclovir, 30mg/kg/dia ou 500mg/m
2
/dia, IV, 8/8h, por
7 dias ou at 48 horas aps cessar o surgimento de novas
leses; ou aciclovir, 80mg/kg/dia, VO (somente para casos
de imunossupresso leve), 4x/dia, por 10 dias (1b, A).
Obs.: o aciclovir est indicado para o tratamento de
varicela primria em pacientes com imunossupresso
moderada e grave, to logo as leses iniciais apaream.
Foscarnet, 40mg/kg - 60mg/kg/dose, IV, 8/8h, por 7 dias
ou at 48 horas aps cessar o surgimento de novas leses
(1b, A).
Tratamento alternativo para adolescente:
Valaciclovir, cpsula oral, 20-25mg/kg/dose, 3x/dia (2b, B).
Vrus Herpes Simplex (HSV)
Tratamento de doena grave, invasiva:
Doena do sistema nervoso ou doena disseminada:
Recm-nascido: 20mg/kg/dose, de 8/8 horas, IV, por 21
dias (1b, A).
Crianas (fora do perodo neonatal) e adolescentes:
10mg/kg/dose (mx. 400mg/dose), de 8/8 horas, IV, por
21 dias (2b, B).
Doena de outros rgos/sistemas (1b, A):
Recm-nascido: 10mg/kg/dose, de 8/8 horas, IV, por 14
dias.
Crianas (fora do perodo neonatal) e adolescentes:
10mg/kg/dose (mx. 400mg/dose), de 8/8 horas, IV, por
14 dias.
Genital (1b, A):
Primeiro episdio:
Aciclovir, 400mg, VO, 3x/dia, 7-10 dias; ou 200mg, 5x/
dia.
OU:
Famciclovir, 250mg, VO, 3x/dia, 7-10 dias, ou
Valaciclovir, 1.000mg, VO, 2x/dia, 7-10 dias.
Infeces genitais
Para informaes sobre vaginose bacteriana, infeco pelo
papilomavrus humano, tricomonases e doena infamatria
plvica, orienta-se consultar o Manual de Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis, do Ministrio da Sade
(ver referncia completa ao fnal deste captulo).
Outras manifestaes
Pneumonia Intersticial Linfoctica
Tratamento primrio:
Prednisona.mmHg (4, C)
Cloroquina, 15mg/kg/dia, VO, 1x/dia, por 3-4 semanas
(5, D)
Manuteno:
Prednisona: reduzir a dose progressivamente at 0,5-
0,75mg/kg/dia em dias alternados, indefnidamente, ou
Cloroquina: 15mg/kg/dia VO 1 semana/ms (5, D).
Prpura trombocitopnica imune associada ao HIV
O diagnstico de prpura trombocitopnica imune
associada ao HIV deve ser realizado, sempre que possvel,
com a colaborao de hematologista peditrico. Deve-se
considerar como diagnstico diferencial a depresso medular
por drogas, infeces oportunistas ou neoplasias.
A abordagem inicial ao tratamento consiste na supresso
efetiva da replicao viral com a TARV, que poder ser a
nica medida necessria (4, C). Em casos de manuteno de
contagens de plaquetas abaixo de 20.000 a 30.000/mm
3
e/ou
manifestaes hemorrgicas, indicam-se as seguintes opes
de imunomodulao:
Imunoglobulina humana intravenosa, 0,8-1g/kg, com
intervalos variveis de 1 a 4 semanas, de acordo com
acompanhamento da contagem de plaquetas (deve ser
mantida acima de 30.000/mm
3
, ou acima de 50.000/mm
3

em pacientes com distrbios da coagulao prvios) (4,
C).
Prednisona 1-2mg/kg/dia, VO, por 2 semanas, com reduo
progressiva, dependendo da evoluo (2b, B).
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de 21 de fevereiro de 2008. Estabelece prioridades, objetivos e metas do
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2008. Disponvel em: <https://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.
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Aplicao de vacinas em campanhas: em crianas infectadas
pelo HIV, com seu calendrio de imunizaes completo, no
so necessrias aplicaes de doses vacinais adicionais.
Observaes:
1. Este calendrio deve ser adaptado s circunstncias
operacionais ou epidemiolgicas, sempre que necessrio.
2. Este calendrio aplica-se, em sua totalidade, s crianas
comprovadamente infectadas pelo HIV. As crianas
expostas verticalmente devem receber as vacinas
indicadas nesta tabela, at 18 meses de idade, seguindo
aps com o calendrio ofcial da criana do Ministrio
da Sade. As vacinas que no fazem parte da rotina esto
disponveis para essas crianas nos CRIE.
3. BCG ID: deve ser administrada ao nascimento ou o mais
precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos
servios ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada
para as assintomticas e sem sinais de imunodepresso.
No se indica a revacinao de rotina.
4. Vacina contra hepatite B: inici-la ao nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se
a me for HbsAg positiva, aplicar simultaneamente,
em outro local, imunoglobulina humana hiperimune
contra hepatite B. Em caso de criana comprovadamente
infectada pelo HIV, aplicar uma quarta dose 6 a 12 meses
aps a terceira, mesmo que a me no seja HbsAg positiva,
sempre com o dobro da dose de rotina. Recomenda-
se a realizao de sorologia um ms aps o trmino do
esquema.
5. De acordo com a rotina de esquema bsico de criana
do Programa Nacional de Imunizaes, utilizando a
tetravalente (DPT = Hib).
6. Vacina contra Hib: Deve-se indicar uma quarta dose da
Hib a partir dos 12 meses de idade. As crianas entre 12
meses e 9 anos, nunca vacinadas, devem receber duas
doses, com intervalo de 2 meses.
7. Vacina contra poliomielite: deve-se dar preferncia para
vacina inativada (VIP), duas doses com intervalos de dois
meses, iniciando aos dois meses de idade; uma terceira
dose entre seis e 18 meses de idade e outro reforo entre
4 e 6 anos de idade. Caso no esteja disponvel a vacina
inativada e a criana no apresente nenhum sinal de
imunodefcincia, as doses da srie primria podem ser
feitas com a vacina oral (VOP) trs doses no primeiro
ano de vida e dois reforos: aos 15 meses e aos 5 anos de
idade.
As crianas maiores ou aquelas que apresentam sinais
de imunodefcincia ou que convivem com pessoa com
imunodefcincia devem usar a vacina inativada (VIP),
completando-se quatro doses.
8. Vacina oral contra rotavrus: a primeira dose deve ser
aplicada entre 6 e 14 semanas de idade e a segunda entre
14 e 24 semanas. Aps essa idade a vacina no deve
mais ser aplicada, por no haver estudos concludos. As
crianas expostas verticalmente ao HIV e as infectadas
assintomticas e sem evidncias de imunossupresso
podem receber a vacina; entretanto, como os estudos
sobre a segurana e efccia dessa vacina em crianas com
HIV/aids esto em andamento, cada caso deve ter a sua
indicao considerando o risco e benefcio.
9. Vacina contra pneumococo: esquema de 3 doses no
primeiro ano de vida. As crianas entre 7 e 23 meses
no vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no
primeiro ano de vida devero receber duas doses da
vacina conjugada 7 valente (Pnc7), dependendo da idade
de incio da vacinao. As crianas entre 2 e 5 anos de
idade, com esquema vacinal incompleto, devero receber
duas doses da vacina conjugada 7 valente (Pnc7), com
intervalo de 8 semanas. Ver orientaes do Manual do
CRIE.
Adicionalmente, todas as crianas maiores de 2 anos
devem receber duas doses da vacina Pn23, com intervalo
entre 3 e 5 anos, independentemente de terem recebido
a Pnc7. Respeitar perodo de 8 semanas aps a ltima
dose de Pnc7. No se deve aplicar mais de duas doses da
Pn23.
10. A vacina conjugada contra o meningococo C aplicada
aos 3 e 5 meses. Deve ser dado um reforo aps os 12
meses de idade. A partir de 12 meses de idade est
indicada em dose nica.
11. Vacina contra Infuenza: deve ser aplicada a partir dos
seis meses de idade e repetida em dose nica anual. Utiliza-
se meia dose (0,25ml) at os 35 meses de idade e aps essa
idade, 0,5ml. As crianas com menos de 9 anos de idade,
ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas
doses, com intervalo de quatro a seis semanas.
12.Vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e
rubola): aplicar aos 12 meses a primeira dose e a segunda
dose em perodo mnimo de quatro semanas, em todas
as crianas assintomticas. Prefervel aplicar a segunda
dose o mais precocemente possvel, ao invs de aguardar
at os 4 anos de idade. No deve ser aplicada nas crianas
com imunodepresso grave (categoria imunolgica 3) ou
sintomatologia grave (categoria C ).
13. Vacina contra varicela: deve ser considerada aplicao
em crianas maiores de 1 ano de idade suscetveis, nas
categorias N , A e B e com CD4 acima de 15%. Recomenda-
se uma segunda dose, com um intervalo de trs meses.
14. Vacina contra hepatite A: indicada a partir dos 12 meses
de idade, em duas doses com intervalo de 6 a 12 meses.
15. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada
a vacina dTpa (trplice acelular tipo adulto), quando
disponvel, 10 anos aps o ltimo reforo da DTP ou dT.
16. Vacina contra febre amarela: a sua efccia e segurana
para os pacientes portadores do HIV no esto
estabelecidas. Pode-se recomend-la, entretanto, levando-
se em considerao a condio imunolgica do paciente e
a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais do
Ministrio da Sade (vide Quadro 18).
17. Podem-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib,
DTPa + Hib + VIP e DTPa + Hib + VIP + HepB, com
indicao potencial em casos de discrasias sanguneas,
como plaquetopenia. Deve-se ressaltar, no entanto,
a inexistncia de estudos de imunogenicidade desses
esquemas em crianas infectadas.
18. At o momento, no h evidncia cientfca documentada
recomendando a revacinao das crianas com infeco
pelo HIV aps a chamada sndrome da reconstituio
imunolgica.
Para as crianas maiores de 24 meses de idade que no
receberam as vacinas indicadas neste calendrio, ou
cujo diagnstico da infeco pelo HIV foi efetuado
tardiamente, deve-se seguir as indicaes dos CRIE.

Quadro 18. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas
menores de 10 anos de idade, infectadas pelo HIV, de acordo com a
alterao imunolgica e regies de risco
Alterao
imunolgica
Risco da regio
Alto risco Mdio risco Baixo risco
Ausente Indicar a vacina
Oferecer a
vacina*
No vacinar
Moderada
Oferecer a
vacina*
No vacinar No vacinar
Grave No vacinar No vacinar No vacinar
Fonte: Adaptado do Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 3
a

edio 2007.
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis pelo
paciente o risco/benefcio, levando em conta a possibilidade de no resposta vacina, a
possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da
febre amarela
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Observaes:
1.Vacina contra hepatite B
O esquema vacinal deve ser de 0-2-6 meses e o intervalo
mnimo entre a 1 dose e a terceira de 16 semanas.
Recomenda-se uma quarta dose de reforo, de 6 a 12
meses aps a terceira. indicado aplicar o dobro da dose
de rotina para os adolescentes com evidncia clnica
ou laboratorial de imunodefcincia. Pode ser usada
combinada com a vacina contra a hepatite A.
2. Vacina dupla bacteriana (contra diferia, ttano) tipo
adulto
Se a vacinao bsica (trs doses) for completa, os reforos
so aplicados a cada 10 anos com a vacina dT (dupla
bacteriana tipo adulto) ou, se disponvel, com a dTpa
(diferia, ttano e coqueluche acelular, tipo adulto). Se a
vacinao bsica do adolescente for incompleta (inferior
a trs doses), deve-se completar as trs doses necessrias.
As doses devem ser aplicadas com intervalos de dois
meses (esquema 0, 2, 4), mnimo de um ms. Em caso
de gestao ou de ferimentos suspeitos de contaminao,
considerar intervalo de cinco anos para o reforo.
3. Vacina trplice viral
Vacina contra sarampo, caxumba e rubola: no deve
ser aplicada com sintomatologia grave (categoria clnica
C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3).
Caso tenha recebido duas doses, no h necessidade de
dose adicional.
4. Vacina contra varicela
Deve ser considerado vacinar os adolescentes suscetveis
com CD4+ 15% ou 200 cels/L Recomenda-se uma
segunda dose, com um intervalo de trs meses para os
adolescentes de 10 a 12 anos de idade e de um ms para
os de 13 ou mais anos de idade.
5. Vacina contra hepatite A
Indivduos suscetveis devem receber duas doses da
vacina, com intervalo de 6-12 meses.
6. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C
Aplicar dose nica nos adolescentes no vacinados.
7. Vacina contra a infuenza
Aplicar dose nica anual.
8. Vacina contra Haemophilus infuenzae tipo B
Para as pessoas no vacinadas no primeiro ano de vida,
aplicar duas doses, com intervalo de dois meses entre elas,
para se considerar esquema completo. Para os vacinados
no primeiro ano de vida, necessria apenas uma dose
aps os doze meses.
9. Vacina polissacardica 23-valente contra os
pneumococos
Esquema inicial em dose nica; apenas uma dose adicional
pode ser aplicada aps cinco anos da primovacinao.
10. Vacina contra febre amarela
A efccia e a segurana dessa vacina para os pacientes
portadores do HIV no esto estabelecidas. Pode ser
recomendada, levando-se em considerao a condio
imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica
local, conforme orientao dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais do Minsitrio da Sade (ver
Quadro 20). Em situaes de baixo risco epidemiolgico,
no vacinar.
Quadro 20. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em
adolescentes (13 e mais anos de idade) infectados pelo HIV, de
acordo com o numero de linfcitos TCD4 e regies de risco
Contagem de LT CD4+
em clulas/mm
3
Risco da regio
Alto risco mdio risco baixo risco
>350 (ou >25%) Indicar a vacina Oferecer* No vacinar
Entre 200 a 350 (entre
15% e 25%)
Oferecer* No vacinar No vacinar
<200 (ou <15%) No vacinar No vacinar No vacinar
Fonte: Adaptado do Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 3a
edio 2007.
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis pelo
paciente o risco/benefcio levando em conta a possibilidade de no resposta vacina, a
possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus
da febre amarela
Em relao contagem de CD4+, levar em considerao os dois ltimos exames, de
preferncia os realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h
trs meses, e que o paciente no tenha manifestao clnica de imunodecincia, com ou
sem uso de terapia antirretroviral. Para <13 anos, considerar o Quadro 18 (para crianas);
valorizar preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+.
11. Vacina contra o HPV
Duas diferentes vacinas esto licenciadas no Brasil para
uso no sexo feminino: a vacina quadrivalente (sorotipos
6, 11, 16 e18) - para as pessoas de 09 a 26 anos de idade
e a bivalente (sorotipos 16 e 18) para as pessoas de 10
a 25. Ambas so aplicadas em trs doses num perodo
de seis meses. Ainda no existem estudos sobre a
segurana, a imunogenicidade e a efccia dessa vacina
na populao infectada com o HIV para fundamentar a
sua recomendao. Os estudos em mulheres HIV+ esto
em andamento.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais. 3 ed. Braslia, 2007.
______. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity
and Mortality Weekly Report , [s.l.], v. 56 (RR-2). 23 mar. 2007.
MOSS, W. J.; CLEMENTS C. J.; HALSEY N. A. Immunization of children
at risk of infection with human immunodefciency virus. Bulletin of the
World Health Organization, [s.l.], v. 81, n. 1, p. 61-70, 2003.

Outros cuidados: aspectos
relacionados ao cuidado integral
Consideraes gerais
Doenas crnicas graves e de longa evoluo determinam,
aos pacientes e seus cuidadores, sofrimentos que vo alm
dos sintomas, das limitaes, dos tratamentos. Alcanam suas
vidas afetivas, cognitivas e de relao, provocando mudanas
de ordem social e fnanceira e na dinmica familiar.
A infeco pelo HIV revela questes singulares para
pacientes, cuidadores e equipe de atendimento, as quais se
sobrepem s encontradas em outras doenas crnicas. Essas
particularidades dizem respeito s fantasias (e realidades)
relacionadas discriminao, preconceito, abandono,
rejeio.
Identifcar esses agravos, dando-lhes espao nas consultas
clnicas de rotina e promovendo as intervenes possveis,
implica melhora bastante signifcativa na qualidade do
atendimento.
O impacto que o diagnstico de infeco pelo HIV determina
em crianas, adolescentes e seus cuidadores costuma ser
bastante importante e demanda um olhar cuidadoso por parte
dos profssionais. Estes devem estar atentos e disponveis para
oferecer o suporte necessrio aos pacientes e seus familiares a
partir do momento em que o diagnstico estabelecido.
A revelao do diagnstico s crianas e adolescentes
tarefa que requer cuidado e disponibilidade dos profssionais
de sade. Muitas vezes a interveno de profssional do campo
psicolgico pode ser til.
Superada essa tarefa inicial, a adeso ao tratamento, a
construo de uma rotina de vida o mais prximo possvel
da normalidade e o enfrentamento das intercorrncias so
desafos para pacientes e profssionais e que se colocam com
frequncia e importncia varivel durante todo o seguimento.
Ouvir, acolher e construir, com o paciente e seus cuidadores,
as melhores alternativas possveis, costumam ser atitudes de
grande ajuda na superao de tais desafos.
Essa disponibilidade de acolhimento e escuta, que deve
estar presente durante todo o seguimento do paciente e seus
cuidadores, adquire importncia excepcional quando se
instala a fase terminal da evoluo da doena. Nesse momento,
a promoo do alvio e conforto, o manejo adequado dos
sintomas, o respeito s decises e desejos do paciente e
o suporte a seus cuidadores constituem os objetivos da
abordagem que se costuma denominar cuidados paliativos.
A sade mental e a infeco pelo HIV
O estado mental do paciente com infeco pelo HIV
pode apresentar-se alterado como consequncia de vrias
condies:
- Efeitos do HIV no SNC (sndromes neuropsiquitricas
primrias);
- Efeitos resultantes da imunodefcincia no SNC (infeces
oportunistas, neoplasias, vasculites);
- Impacto da doena sistmica no funcionamento
cerebral;
- Distrbios endcrinos ou metablicos que afetam o
funcionamento cerebral;
- Efeitos dos antirretrovirais e outros medicamentos
psiquitricos na funo cerebral;
- Transtornos psiquitricos pr-existentes;
- Transtornos psiquitricos e neurolgicos que surgem
aps a infeco pelo HIV;
- Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de
substncias psicoativas ou decorrentes de sua retirada
(abstinncia).
A identifcao precisa desses transtornos, seu diagnstico e
tratamento pode demandar a consulta a profssional especfco.
Entretanto, o conhecimento das principais alternativas
teraputicas para tais condies pode ser de utilidade para o
clnico e demais profssionais da equipe de sade.
Os trs grandes grupos de medicamentos mais utilizados
em psiquiatria so: os antipsicticos, os antidepressivos e os
ansiolticos.
A. Antipsicticos (neurolpticos, tranquilizantes maiores):
so utilizados para o tratamento sintomtico de diversos
transtornos mentais, como manifestaes psicticas de
quadros demenciais, quadros confusionais agudos, quadros
psicticos induzidos por substncias psicoativas, quadros de
agitao ou agressividade, transtornos mentais orgnicos com
delrios e alucinaes. Os principais antipsicticos de primeira
e segunda gerao disponveis no Brasil esto listados no
Quadro 21.
Modo de usar: O antipsictico deve ser introduzido
em doses baixas, a serem aumentadas progressivamente,
conforme a resposta clnica do paciente. A maioria dos
pacientes apresenta melhora do quadro agudo aps algumas
semanas (at oito) de uso da dose efetiva.
Ateno aos efeitos colaterais: Por sua ao nos
diferentes sistemas de neurotransmissores nos SNC e SNA,
os antipsicticos podem determinar efeitos extrapiramidais
agudos (acatisia), distonia aguda, sndrome parkinsoniana,
discinesia tardia, sndrome neurolptica maligna, ganho de
peso.
O tratamento desses efeitos inclui a diminuio ou retirada
do antipsictico, medidas gerais (hidratao, reduo da
temperatura) e uso de medicao anticolinrgica. Em geral
utiliza-se bipirideno em doses de 4 a 6mg/dia, via oral,
dividida em 2 ou 3 tomadas, e prometazina, em doses de at
100mg/dia.
Ateno: Embora no existam evidncias claras de efeitos
teratognicos dos antipsicticos, esses medicamentos cruzam
a barreira placentria, podendo afetar o desenvolvimento do
sistema de neurotransmisso do feto, conforme observado
em estudos com animais. Deve-se ter cuidado com o uso em
crianas, pois h poucos estudos controlados sobre a efccia e
a tolerncia desses medicamentos em tais populaes.
Interaes: Alguns antipsicticos, como a risperidona,
interagem com os antirretrovirais, determinando uma
metabolizao mais lenta do antipsictico. Deve-se estar
atento para os efeitos de superdosagem.
Quadro 21. Principais antipsicticos, doses e apresentaes
DROGA DOSE MDIA APRESENTAO
Antipsicticos de primeira gerao
Clopromazina
(Amplictil)
0,55mg/kg ou 15mg/m
2

a cada 6h. Crianas
entre 6 meses e 5 anos,
50mg/dia; >5-12 anos,
75mg/dia. Doses de
at 400 a 600mg/dia
podem ser necessrias
Comprimidos: 25mg,
100mg
Ampola: 5mg/ml (5ml)
Soluo oral: 40mg/ml
Soluo oral gotas:
1mg/gota (frasco 20ml)
Haloperidol
(Haldol)
5-10mg/dia. Iniciar com
0,05mg/kg/dia, a cada
8h ou 12 h; aumentar
para 0,5mg/dia at
0,15mg/kg/dia
Comprimidos: 1mg,
5mg
Ampola: 5mg/ml (1ml)
Soluo oral: 2mg/ml
Levomepromazina
(Levozine, Neozine)
50-150mg/dia. Dose de
300mg/dia pode ser
necessria
Comprimidos de 25mg,
100mg
Soluo oral gotas:
1mg/gota (frasco 20ml)
Antipsicticos de segunda gerao
Clopazina
(Leponex)
300-600mg/dia. Iniciar
com 12,5mg a cada
12h, aumentar para
25mg a cada 12h, at
chegar a 300mg
Comprimidos: 25mg,
100mg
Olanzapina 10-20mg/dia
Comprimidos: 5mg,
10mg
Risperidona 2-6mg/dia
Comprimidos: 1mg,
2mg
B. Antidepressivos
Crianas e adolescentes podem expressar desesperana,
tristeza, medo de morrer e de perder seus pais, receio de
no acompanhar seus parceiros de idade nas atividades
habituais, desnimo frente s limitaes fsicas ou cognitivas
que a doena determina, sintomas fsicos (fraqueza, insnia,
falta de apetite) durante a evoluo da infeco pelo HIV.
A utilizao de medicao antidepressiva pode ser pensada
como um auxiliar na abordagem desses eventos, sobretudo
quando se apresentam com intensidade importante a ponto
de comprometer a qualidade de vida dos pacientes e sua
adeso ao tratamento. Os antidepressivos mais utilizados
esto listados no Quadro 22.
1) Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, imipramina e
clomipramina.
Ateno aos efeitos colaterais: sintomas gstricos (boca
seca, azia, obstipao) e cardiotxicos (hipotenso
ortosttica, bloqueios de transmisso).
Apesar de serem seguros durante a gestao, devem ser
suspensos no primeiro trimestre e prximo ao parto para
no determinarem efeitos prejudiciais ao recm-nascido.
2) Inibidores da recaptao de serotonina (ISRS): os
principais ISRS disponveis no Brasil so a fuoxetina e
a sertralina.
Apresentam efeitos colaterais menos intensos do que
os determinados pelos antidepressivos tricclicos, sendo
mais bem tolerados pelos pacientes, seguros e de baixa
toxicidade.
Efeitos colaterais: gstricos (diarreia ou obstipao),
psquicos (ansiedade), disfuno sexual. Ateno:
Deve-se estar atento a sintomas determinados pelo uso
descontnuo do medicamento: tontura, cefaleia, nusea.
Quadro 22. Principais antidepresssivos, doses e apresentaes
DROGA DOSE MDIA APRESENTAO
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina
(Tryptanol,
Amytril)
75-200mg/dia. Em
adolescentes, iniciar com
10mg, 3x/dia, e 20mg ao
deitar, ajustando logo a
dose, at um mximo de
100mg/dia. Durante a fase
de manuteno, a dose
pode ser 1x/dia, ao deitar.
Comprimidos: 25mg,
75mg
Imipramina
(Tofranil)
25-200mg/dia. A dose para
crianas situa-se ao redor
de 2,5mg/kg/dia.
Drgeas: 25mg
Clomipramida
(Anafranil)
75-200mg/dia. Em crianas,
inicia-se com 10mg/dia,
e ao nal de 10 dias
aumenta-se a dose diria
para 20mg, em crianas
de 5-7 anos; 20-50mg, em
crianas de 8-14 anos; 50mg
ou mais, em maiores de
14 anos
Drgeas: 25mg
Inibidores de recaptao da serotonina
Fluoxetina
(Daforin,
Prozac,
Deprax, Eufor,
Fluxene)
40-80mg/dia
Comprimidos ou
cpsulas: 10mg, 20mg
Solues orais de
diferentes laboratrios
com 4mg/ml ou
20mg/ml
Sertralina (Zolft) 100-300mg/dia Comprimidos: 50mg
C. Ansiolticos
Benzodiazepnicos: so utilizados para a abordagem
medicamentosa da ansiedade e insnia. Tm a capacidade
de induzir efeitos ansioltico-tranquilizantes, hipntico-
sedativos, anticonvulsivantes, relaxantes musculares e
amnsicos. Os principais so:
Diazepam: dose mdia de 5 a 15mg/dia; apresentao:
comprimidos de 5 e 10mg, ampola de 2ml (5mg/ml).
Clonazepam: dose mdia de 1 a 4mg/dia; apresentao:
comprimidos de 2mg.
Lorazepam: dose mdia 1 a 6mg/dia, apresentao:
comprimidos de 1 e 2mg.
Midazolam: dose mdia de 6 a 10mg/dia, apresentao:
comprimidos de 15mg, ampola de 3ml (5mg/ml)
Ateno: Usar os benzodiazepnicos com cuidado,
especialmente o midazolam, devido interao
potencial com os inibidores de protease. Veja o Quadro
23, a seguir.

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Manejo da dor
Vrias so as situaes nas quais uma interveno com
analgsicos, de maior ou menor potncia, se faz necessria.
Infeces, neuropatias, doenas malignas ou leses steo-
articulares so exemplos de condies em que a dor pode estar
presente. Essa interveno varia desde a simples prescrio de
um medicamento de uso corriqueiro at infuses contnuas
de analgsicos potentes, ou ainda procedimento anestsico. O
fundamental para o pediatra entender que o alvio imediato
da dor precede qualquer outra modalidade de tratamento.
Quando da deciso sobre o procedimento de alvio da dor
a aplicar, devem ser levadas em conta as interaes entre a
medicao escolhida e todas as outras drogas em uso. Efeitos
colaterais, vias de metabolizao e excreo do analgsico
devem ser estudados. A avaliao por um anestesista pode ser
necessria. O esquema antirretroviral e outras drogas s vezes
devem ser suspensos. Como acima mencionado, a analgesia
pode ser a nica interveno indicada em certas situaes
limite.
Deve-se avaliar a intensidade da dor e indicar medicao
analgsica seguindo as recomendaes da Organizao
de Sade: 1) dor leve: acetaminofeno, aspirina ou anti-
infamatrios no hormonais (como ibuprofeno e
naproxifeno); 2) dor moderada: continuar com as anteriores e
acrescentar um opioide leve, como a codena; e 3) dor intensa:
trocar o opioide leve por um mais potente, como a morfna ou
a oxicodona. As doses para uso por via oral esto no Quadro
24.
Quadro 24. Drogas e doses para manejo da dor em crianas e adolescentes
Droga Dose (VO) Dose mxima Apresentao
Acetaminofeno
10-15mg/kg/dose
a cada 4h
650mg/ dose
Suspenso oral
gotas: frasco 15ml
(200mg/ml)
Comprimido: 500mg
Dipirona
10 a 15mg/kg/
dose a cada 6h
Comprimidos:
500mg, 1.000mg
Soluo oral: 100ml
(50mg/ml)
Soluo oral gotas:
10ml, 20ml
(500mg/ml)
Aspirina
10 a 15mg/kg/
dose a cada 6-8h
650mg/ dose
Comprimidos:
100mg e 500mg
Ibuprofeno
5 a 10mg/kg/
dose a cada 6-8h
800mg/ dose
Suspenso oral:
100ml
(20mg/ml)
Suspenso oral
gotas: 30ml (50mg/
ml)
Comprimidos:
200mg, 600mg
Naproxeno
5 a 7,5mg/kg/
dose a cada 12h
500mg/ dose
Soluo oral: frasco
100ml (25mg/ml)
Comprimido: 250mg
Codena
0,5 a 1mg/kg
dose a cada 4-6h
60mg/ dose
Soluo oral:
frasco 10ml
codena+beladona
(30mg+20mg)/ml
comprimido: 30mg
Morna
0,15-0,3mg/kg/
dose a cada 4-6h
10mg/dose
Comprimidos: 10mg
e 30mg
Oxicodona
0,2mg/kg/dose a
cada 4-6h
10mg/dose
Comprimidos: 10mg,
20mg, 40mg
Fonte: Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children, 1998; World Health Organization in
collaboration with the International Association for the study of Pain
Quando os recursos teraputicos
escasseiam
O tratamento de crianas e adolescentes infectados pelo HIV
desafa o pediatra defronte doena, at o momento incurvel.
Impem-se, com frequncia, decises delicadas, como a
manuteno ou suspenso de um esquema de tratamento
quando o paciente demonstra dele no mais se benefciar,
por apresentar sinais clnicos, imunolgicos ou virolgicos
de irreversibilidade, ou por ser mal tolerado. No h critrios
precisos para caracterizar tal situao, sendo necessrio o uso
da experincia e de bom senso pelos membros da equipe de
sade.
Os efeitos colaterais de medicamentos antirretrovirais e
daqueles utilizados para proflaxia primria ou secundria
de infeces oportunistas podem sobrepujar seus efeitos
teraputicos, tornando-se insuportveis para a criana
ou o adolescente. Nos pacientes em que se esgotaram as
possibilidades teraputicas, a simplifcao do tratamento
antirretroviral ou mesmo a sua suspenso e a manuteno de
medicao paliativa, devem ser cuidadosamente discutidas
no mbito da equipe multidisciplinar com os familiares e/ou
cuidadores e, na medida do possvel, com o prprio paciente,
conforme os princpios bioticos fundamentais de autonomia,
benefcncia, no malefcncia e justia.
importante ressaltar que a suspenso do tratamento
especfco e o uso exclusivo de medicao paliativa
constituem-se reais, vlidas e ticas modalidades teraputicas.
O pediatra e sua equipe, atendendo sempre s recomendaes
de boa relao profssional-paciente e mantendo os pacientes,
familiares e/ou cuidadores participantes do processo decisrio,
devem estar preparados para sempre oferecer o melhor aos
que procuram seus cuidados.
Disponibilidade para falar sobre a morte
Nossa sociedade, incluindo os profssionais de sade, no se
encontra preparada para falar abertamente e sem tabus sobre
a morte e o morrer. No entanto, aceitar a transitoriedade da
condio humana ajuda a aliviar o sofrimento e o medo que a
ideia da morte pode trazer.
Em lugar de considerar a morte como uma grande inimiga
a ser derrotada, acarretando a sensao de fracasso, podemos
aprender a lidar com esse desafo, procurando ouvir de fato
as escolhas e desejos de quem est morrendo, mesmo quando
estas no estejam em sintonia com nossas convices. Assim,
a postura adequada a de respeito pelos valores e crenas
daquele paciente e sua famlia, que sero atendidos. Torna-se
fundamental privilegiar uma escuta ativa, ouvir com ateno
os relatos e descobrir o espao que essa dor est ocupando em
sua vida.
No s os sintomas da dor do corpo merecem ser cuidados,
mas tambm os de carter emocional, como a angstia,
a ansiedade, a fobia, a excitao, a depresso, o estado de
confuso, a agressividade, a fadiga. O apoio consiste em ouvir
e acolher. Tambm os sintomas da dor do esprito devem ser
atendidos: a hiperreligiosidade, a descrena, a conformao, a
negao, o sentido da vida, a sublimao, a reencarnao.
No ter medo de expor-se e envolver-se com o ser humano
agredido pela doena, de partilhar seus anseios, de ser um
agente de mudanas, de acreditar que a morte apenas uma
etapa da vida, so formas de cuidar de seres no seu existir e no
processo de morrer com dignidade.
Em relao abordagem das crianas, existem algumas
peculiaridades que devem ser consideradas, tais como a
importncia da participao dos pais ou cuidadores nas
decises e o entendimento sobre a gravidade da doena e da
morte, varivel de acordo com a faixa etria. Esse entendimento
e as intervenes preconizadas, conforme a faixa etria, esto
organizados no Quadro 25:
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Para uma abordagem psquica adequada necessrio
ouvir e deixar a criana falar de seus medos e sofrimentos;
conhecer as necessidades e conceitos diferentes sobre doena
e morte, de acordo com o seu desenvolvimento; deixar a
criana fazer escolhas de acordo com o grau de entendimento
e experincias de vida; dar explicaes simples e apropriadas
sua capacidade de compreenso; sempre que possvel, fornecer
respostas honestas em resposta s perguntas feitas; fornecer
atendimento psicolgico, e, conforme a idade, ldico; apoiar
as manifestaes de medo, raiva, e tristeza, encorajando a
expresso de emoo; prover contato fsico e conforto; dar
suporte ao sofrimento dos pais e cuidadores.
As principais abordagens espirituais so: demonstrar amor
incondicional; trabalhar com esperana realstica; mostrar a
importncia da criana para todos e fazer-lhe companhia nos
momentos de solido.
O retorno dos familiares/cuidadores aps a
perda do lho
Um dos elementos importantes para uma relao amigvel,
alm da observao, a escuta. Escutar algum implica, de
certa forma, uma abdicao de si. importante perceber que
sentido tem o comunicado para quem o transmite e acolher
a palavra do outro, desde a mais corprea at aquela ainda
no pronunciada, o que solidifca esse relacionamento. Essa
acolhida tambm , ao mesmo tempo, fsica, psicolgica e
espiritual, para considerar o homem em sua inteireza.
Em relao ateno aos enlutados, os principais
recursos que podem ser utilizados so os grupos de apoio
na comunidade ou religiosos; aconselhamento; psicoterapia
e medicao, quando houver risco de evoluo para luto
complicado. Sempre se deve colocar o servio disposio
para retorno dos familiares quando estes acharem necessrio.
Os princpios gerais da abordagem aos familiares so: fazer-
lhes companhia; ouvir sem julgar; encorajar que falem sobre
a perda; permitir que expressem seus sentimentos; prover
ajuda nas atividades do dia a dia; adotar abordagem especfca
em relao a comportamentos perigosos (ex. abuso de lcool,
fumo, drogas ilcitas, etc); prover informaes, quando
solicitado, a respeito da doena e da morte; educar outras
pessoas sobre como poderiam ajudar o enlutado; fornecer
informaes a respeito de servios, profssionais ou grupos de
apoio a enlutados, quando necessrio.
O grande segredo da vida percorre a mente humana,
promovendo tentativas de explicao para o enigma vida/
morte, e o mximo que conseguimos so as tentativas. Estas
criam suas prprias crenas, levando-nos a uma revelao
superfcial.
A quem atende, resta a possibilidade tica da escuta neutra
e sem julgamentos dos sentimentos e desejos daquele que
est diante daquilo que o motivo da humanidade, bem
como a mesma escuta aos prximos daquele que se vai. Estes
tambm se encontram num momento de questionar, ainda
mais fortemente, o que est por trs da vida, o que acreditam
explic-la e, inclusive, o papel do mdico como representante
da vida/morte.
FREUD, S. Moiss e o Monotesmo. In: Edio eletrnica das Obras
Completas de Freud. [S.l.]: Imago. Volume XXIII. Acesso em: 16 jul.
2008.
FREUD, S. Moiss, o seu Povo e a Religio Monotesta Parte II. In:
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Obras Completas de Freud. [S.l.]: Imago. Volume XXIII. Acesso em: 16
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g
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0
]
ANEXO II
ANEXO DA PORTARIA ANVISA N 34, DE 28
DE JULHO DE 2005
PROCEDIMENTOS SEQUENCIADOS PARA
REALIZAO DO DIAGNSTICO DA INFECO PELO
HIV UTILIZANDO TESTES RPIDOS EM INDIVDUOS
COM IDADE ACIMA DE 18 (DEZOITO) MESES
Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo
HIV, utilizando-se os testes rpidos, exigido o cumprimento
rigoroso dos procedimentos seqenciados de acordo com o
seguinte algoritmo:
Teste 1 + Teste 2
Negativo/
Negativo
Teste 3
Coletar nova amostra aps 30 dias
(trinta) e Repetir todo o Algoritmo
Amostra
Negativa
para HIV
Negativo/
Positivo
Positivo/
Negativo
Positivo/
Positivo
Negativo
Positivo
Amostra
Positiva
para HIV
Amostra
Negativa
para HIV
Amostra
Positiva
para HIV
Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero
estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade e
devero ter sido submetidos a uma anlise de controle.
Os servios de sade que realizam testes rpidos para
o diagnstico da infeco pelo HIV devero adotar,
obrigatoriamente, a realizao de dois testes - T1 e T2 - em
paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de
sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios
devero apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise
de controle a ser realizada no INCQS/FIOCRUZ.
a) As amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu
resultado defnido como Amostra negativa para HIV;
b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos
dois testes rpidos tero seu resultado defnido como
Amostra positiva para HIV;
Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros
ensaios, a amostra dever ser submetida a um terceiro teste
rpido - T3, que dever apresentar valor igual ou superior a
99,5% de especifcidade na anlise de controle a ser realizada
no INCQS.
a) Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a
amostra ser considerada positiva para HIV;
b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a
amostra ser considerada negativa para o HIV. Nesse
caso, recomenda-se proceder coleta de uma segunda
amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da primeira
amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos
sequenciados.
Observaes:
1) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com
idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco,
devido transferncia dos anticorpos maternos anti-
HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao
de outros testes complementares para a confrmao do
diagnstico.
2) Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco
pelo HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada
conjunto de diagnstico.
3) Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de
detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2.
Observao: Os critrios acima indicados para excluso da
infeco aplicam-se s crianas assintomticas e que no
estejam sendo amamentadas pela me HIV-positiva. A
amamentao, em qualquer perodo, considerada como
nova exposio ao HIV e, se ela acontecer, a criana deve
ser submetida a nova rotina diagnstica 2 meses aps a
suspenso da amamentao.
ANEXO III - Classicao de Tanner Estgios da puberdade
Fase pr-adolescncia (elevao das papilas)
Presena de pelos longos, macios, ligeiramente
pigmentados, ao longo dos grandes lbios
Fase pr-adolescncia (no h pelugem)
Mamas em fase de boto (elevao da mama e
arola como pequeno montculo)
Maior aumento da mama, sem separao dos
contornos
Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis.
Projeo da arola e das papilas para formar
montculo secundrio por cima da mama
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
consideravelmente menor que no adulto
Fase adulta, com salincia somente das papilas Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e
a virilha
M1
M2
M3
M4
M5
P1
P2
P3
P4
P5
6 - 13
anos
10 - 14
anos
11 - 15
anos
13 - 18
anos
9 - 14
anos
10 - 14
1
/2
anos
11 - 15
anos
12 - 16
1
/2
anos
FEMININO
Nas meninas, o estiro inicia-se, geralmente, no estgio 2 de desenvolvimento
mamrio, atingindo a velocidade mxima em M3; a menarca geralmente ocorre
entre M3 e M4, quando o crescimento j est desacelerando.
Pr-adolescncia (infantil)
Presena de pelos longos, macios, ligeiramente
pigmentados na base do pnis
Fase pr-adolescncia (no h pelugem)
Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento
do pnis
Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em
toda a sua extenso
Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis.
Aumento do dimetro do pnis e da glande, cresci-
mento dos testculos e escroto, cuja pele escurece
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
consideravelmente menor que no adulto
Tipo adulto Tipo adulto, estendendo-se at a tace interna
das coxas
G1
G2
G3
G4
G5
P1
P2
P3
P4
P5
9
1
/2 - 13
1
/2
anos
10
1
/2 - 15
anos
11
1
/2 - 16
anos
12
1
/
2
- 17
anos
11 - 15
1
/
2
anos
11
3
/4 - 16
anos
12 - 16
1
/2

anos
13 - 17
anos
MASCULINO
Nos meninos, o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de velocidade
mxima em G4, desacelerando em G5.
Organizao:
Marcelo Arajo de Freitas
Unidade de Assistncia e Tratamento
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS (PN-DST/AIDS)
Comit Assessor em Terapia Anti-Retroviral em Crianas e Adolescentes
Infectados pelo HIV
Aroldo Prohmann de Carvalho
Universidade Federal de Santa Catarina
Carmem Lcia Oliveira da Silva
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Daisy Maria Machado
Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Doris Sztutman Bergmann
Centro de Controle de Doenas (CCD)/COVISA - Secretaria Municipal de
Sade Prefeitura do Municpio de So Paulo
Edvaldo da Silva Souza
Instituto de Medicina Integral de Pernambuco (IMIP) - Escola Pernambucana
de Sade - FBV/IMIP
Elsa Regina Justo Giugliani
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/SAS/MS
rico Antnio Gomes de Arruda
Hospital So Jos de Doenas Infecciosas - Fortaleza/CE
Helosa Helena de Sousa Marques
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas FMUSP-SP
Jorge Andrade Pinto
Universidade Federal de Minas Gerais UFMG
Jos Arajo Lima Filho
Associao Franois Xavier Bagnoud do Brasil
Mrcia Maria Ferraro Del Fabbro
Centro de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Prefeitura Municipal de
Campo Grande
Marcos Tadeu Nolasco da Silva
Departamento de Pediatria - Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade
Estadual de Campinas
Maringela Galvo Simo
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS
Maria Teresa da Costa Oliveira
Hospital Eduardo de Menezes/Fundao Hospitalar do Estado de Minas
Gerais
Marina Keiko Kwabara Tsukumo
Sociedade Brasileira de Infectologia SBI
Marinella Della Negra
Instituto de Infectologia Emlio Ribas - So Paulo / SP
Norma de Paula Motta Rubini
Hospital Universitrio Gaffre e Guinle - Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro
Rachel Pereira Baccarini
Unidade de Assistncia e Tratamento PN-DST/AIDS
Robrio Dias Leite
Hospital So Jos de Doenas Infecciosas - Fortaleza/CE
Sandra Fagundes Moreira da Silva
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria/SESA Vitria/ES
Solange Dourado de Andrade
Fundao de Medicina Tropical do Amazonas
Colaboraram na elaborao do documento
Denise Ferreira Correia de Souza
PN-DST/AIDS - Unidade de Laboratrio
Gerson Fernando Mendes Pereira
PN-DST/AIDS - Unidade de Informao e Vigilncia
Ivana Drummond Cordeiro
PN-DST/AIDS - Unidade de Assistncia e Tratamento
Kleber Fbio de Oliveira Mendes
Rede de Jovens Vivendo com HIV e Aids
Lilian Amaral Inocncio
PN-DST/AIDS (Unidade de Laboratrio)
Maria Letcia Santos Cruz
Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Micaela Cirino
Rede de Jovens Vivendo com HIV e Aids
Pilar Lecussan Gutierrez
Roberta Andra de Oliveira
Centro de Controle de Doenas (CCD)/COVISA - Secretaria Municipal de
Sade Prefeitura do Municpio de So Paulo
Rogrio Luiz Scapini
PN-DST/AIDS Logstica de Medicamentos
Ronaldo Hallal
PN-DST/AIDS - Unidade de Assistncia e Tratamento
Silvia Maria Macedo Barbosa

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