Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servicos de Saude Serie Tecnica N 07 (443 090212 SES MT)

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SECRETARI A DE ATENO SADE SAS

MI NI STRI O DA SADE BRASI L
Projeto de Desenvolvimento de
Sistemas e Ser vios de Sade
7
Set or de Embai xadas Nor t e - Lot e 19
Br asl i a- DF - 70800- 400
www.opas.or g.br
SRIE DE DOCUMENTOS
Volume 1
1. Processos de Descentralizao da Sade
no Brasil Documento Analtico
2. Seminrio: o Sistema nico de Sade e a
Regionalizao
3. Seminrio: Perspectiva para a
descentralizao e a Regionalizao no
Sistema nico de Sade
Volume 2
Produo de conhecimento em Poltica,
Planejamento e Gesto em Sade e
Polticas de Sade no Brasil (1974-2000)
Volume 3
Sade nos aglomerados urbanos: uma viso
integrada
Volume 4
1. Financiamento do Sistema de Sade no Brasil:
marco legal e comportamento do gasto
2. O Papel e as conseqencias dos incentivos
como estratgia de financiamento das aes
de sade
Volume 5
Modernizao das Secretarias de Estado da
Sade: Cooperao Tcnica Descentralizada
para o Desenvolvimento de Sistemas e Servios
de Sade no Brasil, Ano 2002
Volume 6
1. Modelo de teno e formulao de Polticas
Pblicas: uma abordgem de contedo: Curso
de Especializao em Gesto de Sistemas e
Servios de Sade em Gois
PROJETO DE DESENVOLVI MENTO DE SI STEMAS E SERVI OS DE SADE
ORGANI ZAO PAN- AMERI CANA DA SADE ( Op as/ OMS)
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade
Opas, exercendo sua atribuio de
apoiar um sistema de sade democr-
tico, integral e equnime, entende
que a concretizao desta ao, no
Brasil, direcionada ao fortalecimen-
to do Sistema nico de Sade (SUS).
Neste sentido, a misso da Opas no
Brasil, um pas de extenso continental
e com um sistema de sade em pro-
cesso de permanente construo, re-
quer um exerccio contnuo da gesto
do conhecimento, que permita a troca
de experincias e a reflexo crtica e
criativa sobre aes inovadoras, vi-
sando a melhoria de polticas e servi-
os pblicos de sade.
Assim, o Projeto de Desenvolvimento
de Sistemas e Servios de Sade/Opas
apresenta a Srie Tcnica como uma
das atividades de gesto do conhecimen-
to, necessria construo e consoli-
dao deste sistema de sade. Esta S-
rie Tcnica se prope divulgar docu-
mentos analticos, relatrios de reu-
nies e seminrios, pesquisas e estu-
dos originais que fortaleam o deba-
te de questes relevantes, buscando
destacar processos de formulao e
implementao de polticas pblicas
para a melhoria da qualidade da aten-
o sade individual e coletiva, a re-
duo de desigualdades e o alcance da
eqidade.
Brindamos a comunidade de sade
pblica do pas e da Regio das Am-
ricas com esta publicao. Esperamos
que possa se tornar um espao vivo
de apoio construo do SUS no Brasil
e que proporcione visibilidade e acesso
aos produtos concretos advindos da
Cooperao Tcnica da Opas.
Sigamos avanando na conquista pela
qualidade de vida e sade da populao.
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APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade Opas, exercendo sua atribuio de
apoiar um sistema de sade democrtico, integral e equnime, entende que a
concretizao desta ao, no Brasil, direcionada ao fortalecimento do Sis-
tema nico de Sade (SUS).
Neste sentido, a misso da Opas no Brasil, um pas de extenso continental e
com um sistema de sade em processo de permanente construo, requer
um exerccio contnuo da gesto do conhecimento, que permita a troca de
experincias e a reflexo crtica e criativa sobre aes inovadoras, visando a
melhoria de polticas e servios pblicos de sade.
Assim, o Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/Opas
apresenta a Srie Tcnica como uma das atividades de gesto do conhecimen-
to, necessria construo e consolidao deste sistema de sade. Esta Srie
Tcnica se prope divulgar documentos analticos, relatrios de reunies e
seminrios, pesquisas e estudos originais que fortaleam o debate de ques-
tes relevantes, buscando destacar processos de formulao e implementa-
o de polticas pblicas para a melhoria da qualidade da ateno sade
individual e coletiva, a reduo de desigualdades e o alcance da eqidade.
Brindamos a comunidade de sade pblica do pas e da Regio das Amricas
com esta publicao. Esperamos que possa se tornar um espao vivo de
apoio construo do SUS no Brasil e que proporcione visibilidade e acesso aos
produtos concretos advindos da Cooperao Tcnica da Opas.
Sigamos avanando na conquista pela qualidade de vida e sade da populao.
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SECRETARIA DE ATENO SADE SAS
MINISTRIO DA SADE BRASIL
PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS)
Sistemas e Servios de Sade
7
BRASLIA DF
2003
METODOLOGIA PARA ANLISES FUNCIONAIS
DA GESTO DE SISTEMAS E REDES DE SERVIOS
DE SADE NO BRASIL
Organizao Pan-Americana da Sade OPAS
Organizao Mundial de Sade OMS
Ministrio da Sade do Brasil
Ncleo de Estudos em Sade Coletiva NESCON/FM/UFMG
METODOLOGIA PARA ANLISES FUNCIONAIS DA GESTO DE SISTEMAS
E REDES DE SERVIOS DE SADE NO BRASIL
Conceio Aparecida Pereira Rezende
Especialista em Sade Pblica e em Direito Sanitrio
Maria Passos Barcala Peixoto
Especialista em Sade Pblica
Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 7
Braslia DF
2003
Elaborao, distribuio e informaes
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Setor de Embaixadas Norte, 19
70.800-400 Braslia DF
http://www.Opas.org.br
Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/OPAS
http://www.Opas.org.br/servico/paginas/index.cfm
1. Coordenador do Projeto
Jlio Manuel Surez
2. Conselho editorial
Juan Seclen
Luciana Chagas
Luisa Guimares
Rosa Maria Silvestre
3. Apoio tcnico e administrativo:
Luciana de Deus Chagas
Rosa Maria Silvestre
4. Normalizao
Fernanda Nahuz
Leila Barros
Luciana dos Santos
Reviso
Manoel Rodrigues Pereira Neto
Capa, Projeto Grfico e DTP
Wagner Soares da Silva
Tiragem:
1.500 exemplares
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao
da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil
2003 Organizao Pan-Americana da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja
citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial.As opinies expressas no documento por
autores denominados so de sua inteira responsabilidade.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Anlise funcional da gesto do sistema de sade .............................. 27
Figura 2 Sistemas de referncia e contra-referncia da
rede de ateno sade........................................................................ 87
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Exemplo de ndice de dependncia por procedncia de
pacientes atendidos por tipo de servio ..................................................... 33
Quadro 2 - Exemplo de ndice de dependncia por procedncia e
quantitativo de pacientes atendidos por municpio de atendimento .................... 34
Quadro 3 - Exemplo de projeo de populao/rea de abrangncia ................... 37
Quadro 4 Alguns sistemas de informaes nacionais .................................... 38
Quadro 5 Fatores condicionantes de sade ................................................ 39
Quadro 6 Medidas do agravo em sade .................................................... 40
Quadro 7 Anlise do Sistema de Sade em Gois, 1999: resumo
de indicadores demogrficos .................................................................. 43
Quadro 8 Anos potenciais de vida perdidos por 1000 h de
1 a 69 anos, 1996-Gois, por grupos de causas ............................................ 44
Quadro 9 Despesas realizadas por origem dos recursos ................................. 64
Quadro 10 Sistemas de informaes nacionais ........................................... 73
Quadro 11 Unidades ambulatoriais e hospitalares
cadastradas no SUS/Gois por tipo de gesto 1998 ...................................... 76
Quadro 12 Servios de sade cadastrados no SUS/Gois
por macroregio de sade 1998 ............................................................. 77
Quadro 13 Recursos ambulatoriais e leitos hospitalares por
macroregio de sade no SUS/Gois 1998 ................................................ 77
Quadro 14 Servios ambulatoriais cadastrados no SUS/Gois
por nvel de ateno 1998 .................................................................... 79
Quadro 15 Composio de recursos humanos e disponibilidade de
horas semanais por regio de sade ......................................................... 80
Quadro 16 Composio de recursos humanos e disponibilidade
de horas semanaisna regio A por tipo de servio ......................................... 80
Quadro 17 Quadro-resumo da produo de aes finais e
intermedirias ambulatoriais srie histrica
SUS/Gois, 1996 a 1999 ........................................................................ 82
Quadro 18 - Quadro-resumo da produo anual de aes finais
internaes srie histrica por macroregio - SUS/Gois, 1996 a 1999 .............. 82
Quadro 19 Srie histrica produo anual de internaes
no SUS/Gois por especialidade, 1996-1998 ................................................ 83
Quadro 20 Comparativo entres as referncias programadas
e os pacientes atendidos por tipo de servio ............................................... 87
Quadro 21 Coeficiente de atendimento por
tipo de servio na regio A..................................................................... 91
Quadro 22 Coeficientes tcnicos na unidade de apoio
clnico teraputico pavilhes cirrgicos Chile, 1992 ................................... 92
Quadro 23 Coeficientes de utilizao de consultrios no
SUS/Gois perodo: 1998 ....................................................................... 93
Quadro 24 Coeficientes tcnicos da unidade de apoio
clnico teraputico: pavilhes cirrgicos Chile 1992...................................... 93
Quadro 25 Taxa de exames por cada 100 pacientes atendidos
no SUS/Gois, por macroregio 1998 ...................................................... 94
Quadro 26 Coeficientes de consultas mdicas, ateno
urgncia e a grupos especficos no SUS/Gois, por macroregio 1998 ............. 95
Quadro 27 Taxa de internao/1.000 habitantes por
especialidade e macroregio no SUS/Gois 1998......................................... 95
Quadro 28 Tipos bsicos de indicadores ................................................... 97
Quadro 29 Taxas de utilizao de servios ambulatoriais e hospitalares ............101
Quadro 30 Exemplo de tipos de aes a serem
consideradas na caracterizao da oferta de aes bsicas de sade .................103
Quadro 31 Resumo da oferta de aes bsicas por regio de sade.................. 104
Quadro 32 Resumo da oferta de internaes por
especialidades e por regio de sade. ...................................................... 104
Quadro 33 Exemplo de anlise da oferta taxas de
atendimento/habitantes segundo tipo de ateno por regio de sade ...............105
Quadro 34 Taxas de internaes/1.000 habitantes por clnica e regio de sade ..105
Quadro 35 Anlise da oferta de aes bsicas por regio de sade .................. 107
Quadro 36 Parmetros de ateno do Programa Materno-Infantil .....................110
Quadro 37 Exemplo de clculo da demanda de controles de pr-natal ................111
Quadro 38 Taxa de atendimento de urgncia, pr-natal,
ateno criana e mulher por regio de sade ........................................112
Quadro 39 Clculo da demanda de consultas de pr-natal
por regio de sade ............................................................................114
Quadro 40 Resumo de demanda de aes bsicas de sade
por regio de sade ............................................................................115
Quadro 41 Resumo de demanda de internaes hospitalares
por especialidade e regio de sade .........................................................116
Quadro 42 Relao oferta X demanda de consultas
ambulatoriais de aes bsicas de sade por regio de sade ..........................116
Quadro 43 Otimizao da oferta na ateno ambulatorial bsica .....................117
Quadro 44 Exemplo de balano oferta X demanda
hospitalizao clnica mdica por regio de sade ........................................118
Quadro 45 Demanda de exames de patologia clnica e
exames radiolgicos por regio de sade ................................................... 119
Quadro 46 Relao oferta X demanda de exames de
patologia clnica por regio de sade........................................................ 119
Quadro 47- Relao oferta X demanda de exames radiolgicos
por regio de sade ............................................................................119
Quadro 48 Exemplo de seleo de alternativas .......................................... 124
Quadro 49 Ficha bsica de um projeto ....................................................146
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Estrutura demogrfica de uma populao ....................................... 35
Tabela 2 Unidades ambulatoriais de leitos hospitalares
cadastrados no SUS/Gois segundo a natureza jurdica dos prestadores 1998 ...... 78
Tabela 3 Produo ambulatorial no SUS/Gois por natureza
jurdica dos prestadores de servios, 1996 1999 .......................................... 84
Tabela 4 Produo hospitalar do SUS/Gois por natureza jurdica
dos prestadores de servios, 1996-1998 ..................................................... 84
Tabela 5 Recursos financeiros gastos na assistncia ambulatorial
no SUS/Gois, por natureza jurdica dos prestadores de servios
em R$1,00 de 1996 a 1999 ................................................................... 84
Tabela 6 - Recursos financeiros gastos na assistncia hospitalar no
SUS/Gois, por natureza jurdica dos prestadores de servios
em R$1,00 de 1996 a 1999 ................................................................... 85
Tabela 7 Indicadores de utilizao do recurso leito por
especialidades no SUS/Gois, 1998 .......................................................... 92
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS ............................................................................... 05
LISTA DE QUADROS .............................................................................. 06
LISTA DE TABELAS ............................................................................... 09
PREFCIO ......................................................................................... 14
INTRODUO..................................................................................... 15
1 METODOLOGIA ................................................................................ 23
1.1Aspectos Gerais ............................................................................. 23
1.2 Objetivos .................................................................................... 24
1.3 Atividades a serem desenvolvidas...................................................... 25
1.4 Plano de trabalho ......................................................................... 26
1.5 Usurios desta Metologia ................................................................ 30
1.6 Composio da equipe de trabalho .................................................... 30
2 ESTUDO DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO ............................................. 31
2.1 Caractersticas demogrficas e projeo da populao ........................... 31
2.2 Perfil Epidemiolgico ..................................................................... 37
3 GESTO DO SISTEMA DE SADE ............................................................ 44
3.1 Aspectos Conceituais ...................................................................... 44
3.2 Caractersticas da gesto do sistema de sade...................................... 45
3.3 Condies bsicas para o gestor do sistema de sade ............................. 46
3.4 O Papel da gesto federal no sistema de sade ..................................... 56
3.5 O Papel estratgico da gesto estadual na
regulao do Sistema e na construo das relaes intergestores ................... 57
3.6 A Responsabilidade sanitria do Gestor Municipal ................................. 57
3.7 A Gesto do modelo assistencial ........................................................ 58
3.8 Diretrizes para a construo de um modelo
assistencial em defesa da vida, da cidadania e do SUS................................. 59
3.9 Metodologia de anlise da gesto ...................................................... 62
4 DESCRIO DA REDE DE SERVIOS ......................................................... 72
4.1 Descrio do modelo assistencial ...................................................... 73
4.2 Descrio e organizao da rede de servios de sade ........................... 74
4.3 Recursos Humanos ........................................................................ 79
4.4 Produo da rede de servios .......................................................... 81
4.5 Sistemas de referncia e contra referncia ......................................... 85
4.6 Coeficientes tcnicos ..................................................................... 89
5 AVALIAO DA REDE .......................................................................... 91
5.1 Avaliao de cobertura ................................................................... 93
5.2 Efetividade.................................................................................. 96
6 ESTUDO DA OFERTA........................................................................... 97
6.1 Anlise da oferta ........................................................................... 98
6.2 Oferta otimizada ......................................................................... 101
7 ESTIMATIVA DA DEMANDA .................................................................. 104
7.1 Mtodos de estimativa da demanda ................................................. 104
7.2 Seleo do mtodo ...................................................................... 108
7.3 Aplicao do Mtodo .................................................................... 108
8 NECESSIDADE DE AES.................................................................... 111
8.1 Necessidade de aes finais........................................................... 111
8.2 Necessidade de aes intermedirias ............................................... 113
9 IDENTIFICAO DE ALTERNATIVAS DE SOLUO ...................................... 115
9.1 Propostas de solues .................................................................. 115
9.2 Tipos de alternativas de soluo ..................................................... 117
9.3 Seleo da melhor alternativa ........................................................ 118
9.4 Construo de lista priorizada de projetos ........................................ 140
10 REFERNCIAS .............................................................................. 145
Autoras
Esta metodologia foi desenvolvida sob os auspcios da Organizao Pan-Americana da
Sade Opas, do Ministrio da Sade do Brasil e do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Nescon/FM/
UFMG. Sua elaborao esteve a cargo de Conceio Aparecida Pereira Rezende, especialista
em Sade Pblica e em Direito Sanitrio e da Dra. Maria Passos Barcala Peixoto, especia-
lista em Sade Pblica.
Crditos
Este trabalho foi possvel graas ao esforo inicial das Doutoras Marisol Concha e
Ximena Aguilera que, com a colaborao de outros profissionais, especialmente o Doutor
Alberto Infante, desenvolveram os primeiros estudos sobre esta metodologia de anlise
funcional de redes de servios de sade.
Reconhecimento
Nosso reconhecimento ao pessoal da Opas, do Ministrio da Sade e do Nescon/FM/
UFMG, que contribuiu na reviso das verses preliminares desta publicao, especial-
mente, Dra. Maria Anglica Gomes, Diretora de Programa Gesto Descentralizada do
SUS da Secretaria de Polticas de Sade do MS e ao Dr. Francisco Eduardo Campos,
Coordenador do Nescon, cujo apoio e solidariedade foram fundamentais durante o de-
senvolvimento deste trabalho.
Agradecimentos
Agradecemos, particularmente, ao pessoal da Opas, Dr. Juan Eduardo Guerrero Espinel,
Dr. Juan A. Seclen, e do Ministrio de Sade, Psicloga Luisa Guimares Queiroz, que,
com grande dedicao e entusiasmo, revisaram, corrigiram e apontaram idias que con-
triburam para dar uma maior riqueza e clareza ao texto.
PREFCIO
A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), no cumprimento de sua misso de con-
tribuir com a difuso do conhecimento cientfico e de experincias para o fortalecimento
de polticas em sade pblica e dos sistemas de sade na Regio das Amricas, trata com
grande interesse da gerao de documentos tcnicos que contribuam com a consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, na rea de servios de sade. No marco da
Cooperao Tcnica Descentralizada que a OPAS desenvolve com alguns estados, tem-se
especial interesse no desenvolvimento de estratgias e metodologias que tenham um
valor agregado s equipes de gestores das diversas esferas de governo.
Nesta linha, foi trabalhada uma experincia-modelo sobre a anlise de redes funcionais
de servios de sade no estado de Gois, tendo como referncia a metodologia de anlise
previamente desenvolvida pela Organizao. Desta forma, gestores da Secretaria de
Estado da Sade de Gois, do Ministrio da Sade, do Ncleo de Estudos em Sade
Coletiva (Nescom), da Universidade Federal de Minas Gerais e o prprio quadro tcnico
da OPAS se esforaram conjuntamente e alcanaram a adaptao e o fortalecimento da
metodologia inicial, aplicando-a ao sistema de sade local de Gois.
A participao plena e o envolvimento do pessoal na aplicao da experincia, as muitas
sesses de debate sobre o nvel de utilizao na gesto e organizao dos servios de
sade das esferas estadual e municipal evidenciam o impacto que a gesto desta
metodologia tem logrado.
Este documento tem como propsito sistematizar a experincia, apresentar sua essncia
metodolgica e seu nvel de aplicao na gesto e avaliao do sistema de sade. A OPAS
a considera de valor, na medida em que possa servir como referncia para aes de
mudana e modernizao da gesto sanitria em outros cenrios do pas.
Finalmente, resta-nos disponibilizar comunidade sanitarista do Brasil esta obra, a qual
consta de nove captulos e que, certamente, poder ser um grande estmulo reflexo e
aplicao dentro da perspectiva da consolidao do SUS.
Dr. Jacobo Finkelman
Representante da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil
INTRODUO
Processo de elaborao da pesquisa e o relatrio
Este documento um dos produtos originrios de um Convnio de Cooperao Tcnica
entre a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/OMS), o Ministrio da Sade (MS), a
Secretaria de Estado da Sade de Gois (SES/GO) e o Ncleo de Estudos em Sade Cole-
tiva, da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG).
O primeiro objetivo do referido convnio foi atender a uma demanda formulada
direo da Opas, pelo Secretrio de Estado da Sade de Gois, em agosto de 1988, de se
realizar um estudo da situao da sade da populao do estado, que inclusse uma
avaliao da oferta, da demanda e da necessidade de aes e servios de sade, por
regies e macrorregies do estado, com vistas elaborao de uma proposta de
regionalizao do Sistema Estadual de Sade que assegurasse uma distribuio mais
equnime dos recursos pblicos destinados sade, alm de analisar as condies de
Gesto do Sistema Estadual de Sade, para subsidiar o trabalho de Gesto do Sistema, a
partir de 1999. O segundo objetivo foi utilizar o texto da Opas/OMS, Delineamentos
Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade,
com o intuito de adequar a sua metodologia para realizar anlises de sistemas de sade
no Brasil.
O processo de trabalho para a produo do estudo foi organizado da seguinte forma:
a) elaborao, pela coordenao, de Plano de Trabalho que foi acordado entre a Opas/
OMS, o Ministrio da Sade, a Secretaria de Estado da Sade e o Nescon/FM/UFMG, que
previu, para um primeiro momento, o estudo e a anlise do texto da Opas/OMS
1
pela
equipe do Nescon;
b) realizao de oficina de trabalho em Goinia, com a participao da equipe diri-
gente dos diversos rgos da Secretaria de Estado da Sade de Gois, de representantes
do Ncleo de Sade da Universidade Federal de Gois, do Ministrio da Sade, da Opas/OMS
1 CONCHA, M., AGUILERA, X. Delineamentos metodolgicos para a realizao de anlises funcionais das redes de
servios de sade, In: Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade, Organizao e
Gesto de Sistemas de Sade, Washington D.C., Srie 3, 1998, Traduo, Brasil,1999.
16
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
e dos tcnicos do Nescon/FM/UFMG, com o objetivo de apresentar a metodologia e as
atribuies do gestor do SUS no mbito do Estado;
c) realizao de oficina de trabalho em Goinia, para definir e levantar as informaes
necessrias elaborao da anlise, com referncia na Constituio Federal e na legislao
do Sistema nico de Sade SUS.
Definidos os grandes blocos de informaes a serem levantadas e analisadas, foram
constitudos grupos de trabalho e elaborada a Seleo dos Tipos de Informaes Existentes
no Sistema de Sade do Estado e em outros Setores de Governo, necessrias execuo
desta tarefa, bem como o detalhamento delas e a fonte, nomeando-se as pessoas respon-
sveis pelo levantamento de cada conjunto de informaes. Ao mesmo tempo, foi sendo
realizado o trabalho de conferncia das informaes levantadas no estado de Gois, por
meio de outras fontes no utilizadas na primeira etapa, especialmente o Datasus e o
IBGE; e ainda, a consolidao e anlise das informaes pelas profissionais do Nescon/
FM/UFMG. Este trabalho de checagem de informaes, consolidao e anlise foi realiza-
do ao longo de cinco meses, sob a superviso da Opas e o acompanhamento do Ministrio
da Sade, sendo acrescido de novas informaes, surgidas no perodo, constituindo-se
numa primeira verso do estudo. Esta consolidao foi apresentada em uma oficina de
trabalho com a equipe da SES/GO, sendo avaliada e modificada a partir de novas infor-
maes e sugestes apresentadas pelos participantes. Foi ainda acrescida de entrevis-
tas com outros tcnicos da SES/GO, com representantes do Colegiado de Secretrios
Municipais de Sade de Gois Cosems/GO e do Conselho Estadual de Sade CES,
constituindo-se na segunda verso preliminar do estudo.
Em dezembro/1998, realizou-se em Goinia, capital do estado, o Seminrio mais
sade mais vida uma avaliao das aes e servios de sade desenvolvidos pela
SES/GO em 1998 com a participao da Opas, do Ministrio da Sade e dos tcnicos do
Nescon, onde foi possvel obter uma srie de novas informaes, principalmente a res-
peito dos rgos prestadores de servios de sade da prpria Secretaria de Estado e
sobre o funcionamento do Sistema, que foram importantes para a elaborao do estudo.
Estrutura do volume e resumo do contedo dos captulos
O estudo foi organizado conforme a metodologia proposta, atendendo ao previsto nos
termos do Convnio SES/Opas/MS/Nescon, atividades estas, previstas no captulo I:
Descentralizao, que incluiu os seguintes pontos:
17
Metodologia para Anlises Funcionais da Gesto de Sistemas
e Redes de Servios de Sade no brasil
a) anlise da oferta, da demanda e das necessidades de aes e servios de sade,
sua distribuio por Diretorias Regionais de Sade e Macrorregies do estado, bem como
os mecanismos de garantia de acesso pela populao do estado, de maneira universal,
equnime e integral, considerando-se as diferentes realidades epidemiolgicas, assegura-
dos pelos municpios e pela Secretaria de Estado da Sade, de forma descentralizada,
conforme suas atribuies legais, em programaes pactuadas entre os gestores, sob a
coordenao geral da SES, com o objetivo de reordenar a oferta de servios em plos de
ateno;
b) reorientao de critrios e mtodos para a tomada de decises estratgicas pela
Gesto do Sistema Estadual de Sade, incluindo uma possvel reforma do funcionamento
da rede;
c) justificar o estabelecimento de prioridades para a destinao de recursos.
As informaes sobre faixas etrias da populao correspondeu quelas utilizadas
pelo IBGE. Para a projeo da populao foram consultados os dados da Secretaria de
Planejamento e Desenvolvimento Regional de Gois (Cadernos de Demografia n. 5
Projeo da Populao de Gois 1997-2020 Novembro de 97).
As informaes sobre os Recursos Hdricos do Estado e Saneamento foram obtidas por
meio de entrevista com a Assessoria da Diretoria de Produo da SANEAGO e da Superin-
tendncia de Manuteno e Desenvolvimento Operacional e Controle Ambiental da SANEAGO
e outros documentos da SANEAGO.
As informaes sobre a produo, acondicionamento, transporte e destino do lixo
urbano no estado e regies, incluindo o lixo sptico (dos estabelecimentos de sade) e
radioativo, foram obtidas junto Companhia de Urbanizao de Goinia COMURG.
A realizao do estudo contou com algumas dificuldades que foram consideradas durante
a avaliao do resultado final: a grande quantidade de informaes a serem coletadas,
selecionadas e analisadas; a fragmentao das informaes em vrios bancos de dados;
a disperso das fontes de informaes; as dificuldades operacionais para colet-las; o
tempo definido para o estudo e a pequena quantidade de pessoas da equipe responsvel
(Nescon).
O estudo do sistema de sade do estado de Gois foi o primeiro realizado no Brasil
com base na metodologia Delineamentos metodolgicos para a realizao de anlises
funcionais das redes de servios de sade Opas/OMS 1998. Por isto, e de acordo com
a proposta da Opas/OMS de adequar a referida metodologia para a anlise do Sistema
18
Nacional de Sade, foram acrescentados os captulos sobre as Caractersticas do Modelo
de Gesto e Identificao de Alternativas de Soluo.
O texto final foi composto por nove captulos.
2
O primeiro tratou da metodologia
utilizada e relatou o processo de elaborao do mesmo.
O segundo captulo, Estudo Demogrfico e Epidemiolgico, analisou as caractersticas
demogrficas com a projeo da populao para cinco anos, incluindo o estudo da rea
de influncia do sistema de sade, as caractersticas da populao (faixa etria, sexo,
taxa de crescimento, entre outros), apontando os fatores condicionantes de sade, como
a demografia, condies ambientais, a cultura e a etnia, as caractersticas scio-econ-
micas, a educao, as condutas que interferem na sade e, especialmente, os seguintes
indicadores: taxas de mortalidade, expectativa de vida ao nascer, anos potenciais de
vida perdidos por causas e morbidade. Nestes aspectos analisados esse captulo contm,
ainda, o levantamento dos principais problemas de sade identificados no estado.
No terceiro captulo, Caractersticas do Modelo de Gesto, por questo metodolgica
e didtica estabeleceu-se o conceito de Modelo de Gesto do Sistema de Sade e de
Gesto do Modelo Assistencial em sees distintas. O objetivo foi demonstrar como e
onde o gestor no pode prescindir de sua competncia com relao a estas duas atribuies
e, mais que isto, demonstrar que os instrumentos de gesto do Sistema de Sade tm
sentido, se colocados a servio da implementao do Modelo Assistencial (da oferta e da
forma de ofertar as aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade,
propriamente ditos). Esse captulo incluiu as seguintes sees: papel do gestor estadual;
instrumentos de gesto do Sistema Estadual de Sade (estrutura organizacional, recursos
humanos, plano estadual de sade, fundo estadual de sade, sistema de informao e
comunicao, sistema estadual de controle, avaliao e auditoria, cincia e tecnologia,
comisses intergestores, relatrio de gesto e conselho estadual de sade); gesto do
modelo assistencial (gesto das aes de sade no estado, vigilncia epidemiolgica,
vigilncia sanitria, apoio ao diagnstico, assistncia farmacutica, sangue e hemoderi-
vados); problemas prioritrios da gesto do sistema, relacionados com os instrumentos
de gesto do Sistema nico de Sade SUS e problemas prioritrios da gesto do modelo
assistencial, com relao gesto das polticas de sade de responsabilidade do gestor
estadual. Foram apresentadas propostas para soluo de alguns problemas especficos
ou para conjuntos de problemas.
2 REZENDE, C. A. P., PEIXOTO, M. P. B. Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois.
OPAS, SES/GO, Ministrio da Sade, UFMG/NESCON, mar. 1999.
19
No quarto captulo, Descrio da Rede de Servios, considerando o grande nmero
de informaes coletadas e de acordo com a metodologia proposta, foram apresentados
quadros e grficos com resumos das respectivas anlises. Contm uma descrio geral
do modelo de ateno verificado no Estado, tal como foi observado, cotejando-o com os
estudos demogrficos e epidemiolgicos e com as caractersticas do modelo de gesto.
Na seo de organizao da rede assistencial, foram includos os recursos fsicos (ambu-
latoriais e hospitalares) e as responsabilidades, a localizao geogrfica dos servios de
sade, os prestadores de servios e a natureza jurdica (ambulatoriais e hospitalares) e a
complexidade da rede de servios (ateno bsica, mdia e alta complexidades e hospitalar).
Na seo de Recursos Humanos, foram identificados os profissionais de nvel mdio e
superior cadastrados no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS, no ano de 1997,
em quantidade e nmero de horas semanais contratadas. Na seo de produo da rede
de servios foi feito o levantamento de informaes sobre a produo dos servios
ambulatoriais e hospitalares, de janeiro a dezembro de 1998, e a anlise da distribuio
espacial e quantitativa dos mesmos, inclusive por grupos populacionais especiais. Na
seo de sistemas de referncia e contra-referncia realizou-se a conceituao destes
servios e a anlise do seu funcionamento. Na seo de coeficientes tcnicos, estes
foram apresentados e analisados em relao produo dos recursos humanos existentes,
dos recursos fsicos, os que relacionam as aes intermedirias e finais e os indicadores
de produo por populao.
No quinto captulo, Avaliao da Rede de Servios no estado de Gois, foi abordado
o cumprimento dos requisitos bsicos para uma rede de servios. Estes foram baseados
nos princpios e diretrizes do SUS: a descentralizao, a hierarquizao, a universalidade,
a integralidade e a eqidade. O texto possui duas sees: a seo que trata da avaliao
da cobertura, do ponto de vista da acessibilidade dos usurios rede de servios, conside-
rando-se os aspectos geogrficos e organizacionais e da utilizao dos servios em todos
os nveis de complexidade; e, ainda, a seo que apresenta a anlise de efetividade das
aes e servios de sade do Sistema Estadual de Sade.
No sexto captulo, Estudo da Oferta de Aes e Servios de Sade, realizou-se a
anlise da oferta de forma resumida, em termos quantitativos. Foram considerados todos
os nveis de complexidade da ateno, incluindo a seo da oferta otimizada por especia-
lidades: clnica mdica, clnica cirrgica, clnica obsttrica e psiquitrica.
No stimo captulo, Estimativa da Demanda, foram apresentadas trs sees: m-
todos de estimativa da demanda, pelos quais se calculou a necessidade de sade por
20
meio de parmetros de ateno, a utilizao de servios e a razo recursos/populao.
Apresentou-se ainda a seo de seleo e aplicao do mtodo.
A necessidade de prestao de servios foi avaliada no oitavo captulo Necessidades
de Aes e Servios de Sade no estado de Gois a partir da oferta de aes praticadas
e da demanda calculada, com base em parmetros utilizados pela SES/GO. Foi calculada
para todos os nveis de ateno sade e agrupada em duas sees: necessidades de
aes finais e necessidades de aes intermedirias.
No nono captulo, Identificao de Alternativas de Soluo, foram selecionados os
principais problemas identificados no estudo e apresentadas algumas alternativas de
soluo para situaes especficas ou para grupo de situaes. Foram apresentados na
forma de quadro. Considerando-se a extenso do estudo, no foram apresentadas vrias
alternativas para a soluo de cada um dos problemas e no foi calculado o custo das
alternativas apresentadas. Esta tarefa deve ser desenvolvida por ocasio da elaborao
dos projetos especficos do respectivo Plano de Sade.
Em que este livro pretende contribuir para a sade pblica do Brasil
H tempos a Organizao Pan-Americana da Sade vem estimulando a realizao de
anlises de polticas setoriais e fortalecendo as capacidades nacionais nestas matrias,
mediante a cooperao tcnica. A publicao desta metodologia, definindo os contedos
a desenvolver, sua seqncia e a forma de como trabalh-los, pretende instrumentalizar
e facilitar o trabalho de gestores, de equipes tcnicas, pesquisadores, membros dos
rgos de fiscalizao, regulao e controle do SUS, tais como os conselhos de sade,
cmaras de vereadores, assemblias legislativas, Congresso Nacional, tribunais de contas,
Ministrio Pblico e Magistratura, que devem realizar o estudo da gesto de sistemas e
das redes de servios de sade, regularmente, conforme suas competncias e atribuies.
Esta metodologia de anlise funcional da gesto de sistemas e redes de servios de
sade no Brasil constitui um elemento bsico para propor e adequar a oferta de aes e
servios s necessidades de sade das comunidades. uma referncia fundamental na
elaborao de projetos de investimentos, assim como na definio de aes e servios a
serem previstos nos planos de sade, com vistas melhoria do funcionamento de siste-
mas que tm como objetivo assegurar acesso universal, integralidade, qualidade e efi-
ccia nas aes.
O processo de reviso sistemtica do modo de gerir um sistema de sade, a avaliao
dos distintos componentes da rede de aes e servios, a anlise da interao que entre
21
eles se estabelece e os resultados que em conjunto alcanam permitiro assentar as
bases para a formulao de um plano de sade compatvel com as necessidades da popu-
lao, estabelecendo coerncia entre os objetivos especficos de cada nvel de complexi-
dade das aes e servios de sade e os objetivos globais do sistema, apontando para os
gestores as linhas estratgicas de ao.
O propsito dos sistemas de sade contribuir para melhorar as condies de sade
e de vida da populao, e este aspecto deve ser considerado no estudo da oferta de
servios. inegvel que as aes e servios realizados pelos sistemas de sade tm
impactado o nvel de vida e de sade das populaes. Porm, para melhorar, devem
adequar constantemente sua organizao e produo de servios s necessidades da
populao. Esta metodologia facilita a anlise comparativa entre a oferta de servios e
as necessidades de ateno.
Como no estudo de Gois, este texto foi composto por nove captulos, dos quais, sete
sofreram modificaes, em relao metodologia proposta inicialmente no texto da
Opas/OMS, alm do acrscimo de dois novos para se adequar metodologia ao Sistema
Nacional de Sade, que possui especificidades em relao aos outros pases da Regio. O
captulo trs, da Gesto do Sistema de Sade, que trata das competncias e atribuies
das trs esferas de governo em relao gesto do sistema nacional de sade, prope
uma metodologia de anlise do exerccio e cumprimento efetivo das mesmas, especial-
mente pela esfera estadual, motivada pelo estudo solicitado pela Secretaria de Estado da
Sade de Gois, o qual foi orientado pela legislao do setor no Brasil. O captulo nove,
tambm novo, define a metodologia para a Identificao de Alternativas de Soluo, a
partir do levantamento dos principais problemas identificados em todos os aspectos abor-
dados pela metodologia, o levantamento de linhas estratgicas de atuao e as propostas
de ao para o Gestor do Sistema que, neste caso, contm na ntegra, o exemplo do
estudo do Sistema de Sade do estado de Gois.
De especial importncia a conceituao de sistema de sade e do estudo de rede de
servios de sade, os quais se apresentam em um esquema que serve de guia para o
desenvolvimento dos nove captulos desta publicao. No primeiro, sobre a Metodologia,
definem-se os objetivos, contedos e plano de anlise do estudo. Nos captulos seguintes,
desenvolvem-se, em detalhes, os distintos componentes da metodologia.
Esta metodologia no se prope a identificar e analisar a implementao de todos os
instrumentos de gesto e de organizao do sistema de sade previstos nas normas
operacionais do Sistema nico de Sade, limitando-se, neste caso, aos principais dispo-
sitivos, por considerar que a sua centralidade a superao das anlises pontuais e
22
conjunturais de programas e aes de governos, para contemplar o que h de fundamental
enquanto estrutura que sustente a anunciao de fim, a implementao de programa e a
definio de meta de Estado, conforme prev a Constituio Federal e a Lei Orgnica da
Sade, na busca da ateno sade como proteo de direito fundamental da pessoa
humana.
Registre-se que o texto sobre a Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do
Estado de Gois Brasil foi concludo em maro de 1999 e o texto desta Metodologia
para a Realizao de Anlises Funcionais da Gesto de Sistemas e Redes de Servios de
Sade no Brasil, em janeiro de 2000. Ambos no foram publicados naquelas oportunidades.
Neste momento, com a perspectiva de retomada do processo de implementao do Sistema
de nico de Sade pelo governo federal, esta metodologia apresenta-se como um roteiro
nobre para anlise, avaliao, reavaliao e redirecionamento das polticas de sade no
Brasil e do processo de Cooperao Tcnica para o setor, proposto pela Organizao Pan-
Americana da Sade.
23
1. METODOLOGIA
1.1. ASPECTOS GERAIS
Um delineamento metodolgico um plano de trabalho de ordem geral que assinala os
aspectos fundamentais para a realizao de um determinado tipo de estudo, organizam-
se as etapas e entregam-se pautas para o seu desenvolvimento. Estes delineamentos
pretendem facilitar a execuo dos estudos de sistemas de sade, de redes assistenciais
e unidades de sade, sejam de nvel federal, estadual, regional ou municipal. O objetivo
disponibilizar um guia metodolgico que possa ser aplicado por pessoal tcnico das trs
esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), assim como para os responsveis
por rgos de fiscalizao, regulao, controle e avaliao, como instrumento de conhe-
cimento, anlise, acompanhamento, avaliao e construo de estratgias de soluo.
Esta metodologia instrumentaliza especialmente, os profissionais de sade para rea-
lizarem o estudo e a anlise do modelo de gesto implementado, da organizao da rede
de servios de sade e das unidades de sade (organizao da ateno) que assistem de
forma conjunta a uma comunidade. Seu objetivo avaliar as condies de gesto do
sistema, determinar a adequada oferta de aes e servios s necessidades de sade da
populao, e o resultado a identificao das deficincias de ateno ou necessidades
no cobertas e dos fatores que contribuem para a sua existncia, inclusive a gesto.
Identificam-se, ainda, as solues para os problemas detectados e aquelas que podem
ser convertidas em um plano de ao e investimentos.
A organizao da ateno sade proposta pelo
SUS baseia-se na concepo de sade-doena como
processo e em um novo modelo de prtica sanitria.
Introduz dois conceitos importantes como o de siste-
ma e o de unicidade.
O termo sistema traz de imediato a idia de um
todo orgnico, com leis prprias que definem sua es-
trutura e o seu funcionamento e o dirigem a um fim
determinado.
Um Sistema de Sade tem vrios componentes
unidades de sade (unidades de ateno bsica,
especializadas, servios de urgncia, hospitais,
farmcias, laboratrios, etc.), que produzem vrios tipos de aes (consultas, atendimentos
Sistema de Sade
uma organizao criada para prover ser-
vios destinados a promover, prevenir, recu-
perar ou reabilitar o dano sade, com o
objetivo de assegurar o acesso a uma ateno
de qualidade adequada e a um custo razovel.
O sistema est composto, entre outros, por
unidades de sade que se organizam em n-
veis de complexidade, de acordo com um
modelo de ateno definido. Estes estabeleci-
mentos se relacionam entre si atravs de
mecanismos e instrumentos de referncia e
contra-referncia de usurios, conformando
o que se denomina uma rede de ateno ou de
servios de sade, com vistas a assegurar a
universalidade, a integralidade e a eqidade
da ateno sade.
24
multiprofissionais diversos, vacinaes, aes de vigilncia sanitria, epidemiolgica,
dispensao de medicamentos, internaes hospitalares, entre outras).
Ser considerado sistema se houver uma interligao e uma interao entre seus
componentes, capaz de resultar numa ateno organizada, que produza respostas s
necessidades de sade de uma determinada populao, com gesto nica em cada esfera
de governo.
A organizao do sistema e dos servios de sade no Brasil deve basear-se nos princpios
da descentralizao, atravs da gesto municipal; da regionalizao, com a rede de
servios planejada a partir de critrios epidemiolgicos e com adscrio da populao a
ser atendida; e de hierarquizao, com nveis crescentes de complexidade, circunscritos
a uma determinada rea de abrangncia. No se trata de simples diviso de nveis de
ateno. A hierarquizao implica, sobretudo, a implementao de mecanismos que ga-
rantam o acesso a aes e servios que contemplem toda a complexidade requerida,
numa determinada rea de abrangncia. Deve incorporar a organizao de fluxos de
encaminhamentos referncia e de retorno dos usurios e das informaes ao nvel
da ateno bsica do sistema contra-referncia.
Habitualmente este tipo de anlise se orienta para uma ou vrias das seguintes finali-
dades:
comparar a funcionalidade de distintas redes de ateno dentro de uma rea geogrfica
definida ou dentro de distintos subsistemas de ateno;
orientar a tomada de decises estratgicas, incluindo a eventual reorganizao dos
modelos de gesto e assistencial;
subsidiar a definio de prioridades para a destinao de recursos.
1.2. OBJETIVOS
A anlise da gesto do sistema de sade, das redes de servios e unidades de sade
tem os seguintes objetivos:
1.2.1. Analisar as caractersticas da gesto dos sistemas de sade;
1.2.2. Realizar um diagnstico dos recursos da rede e de sua produo de servios
(oferta de aes e servios);
1.2.3. Identificar os principais fatores que afetam a produo de servios;
25
1.2.4. Avaliar a demanda de ateno sade da populao;
1.2.5. Determinar as necessidades de ateno (estudo de oferta e demanda);
1.2.6. Identificar e propor alternativas de soluo que permitam dar conta das neces-
sidades de aes e servios e definir linhas estratgicas para gesto do sistema.
1.3. ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS
Para o cumprimento dos objetivos definidos, devem ser realizadas as seguintes tarefas:
1.3.1. Compor e capacitar equipes de execuo e acompanhamento da aplicao da
metodologia.;
1.3.2. Realizar o levantamento de informaes sobre o sistema de sade em estudo
(demogrficas, epidemiolgicas, de gesto do sistema e da rede aes e servios);
1.3.3. Compatibilizar as informaes coletadas nos municpios e estados com os Ban-
cos de Dados Nacionais;
1.3.4. Analisar as informaes coletadas, conforme a metodologia;
1.3.5. Elaborar o perfil demogrfico atual e projetado e o perfil epidemiolgico atual;
1.3.6. Descrever o modelo de gesto do sistema de sade em estudo;
1.3.7. Descrever a rede de servios:
Identificar o modelo assistencial adotado;
Avaliar os recursos fsicos das unidades de sade, considerando a situao da infra-
estrutura e dos equipamentos, a sua distribuio geogrfica e organizao, bem como o
seu funcionamento;
Avaliar os recursos humanos existentes;
Analisar a produo da rede de servios e das unidades de sade;
Elaborar o diagnstico integral da rede.
1.3.8. Analisar a oferta de servios de sade;
1.3.9. Avaliar a demanda atual e projetada;
1.3.10. Identificar as necessidades de ateno;
1.3.11. Propor as linhas estratgicas de atuao, considerando-se as polticas sanit-
rias, os principais problemas detectados; as preferncias sociais da populao e a
sustentabilidade econmica, com vistas elaborao dos respectivos planos de sade;
26
1.3.12. Criar espaos de discusso e divulgao, visando os consensos de aplicao
das solues apontadas.
1.4. PLANO DE TRABALHO
Para o desenvolvimento do estudo sugere-se seguir uma estratgia que se inicia com
a reviso sistemtica dos recursos da rede de servios e do sistema de sade e das
condies em que so prestados os servios. Paralelamente avaliam-se as necessidades
de sade da populao, traduzidas nas necessidades de servios. Estas se comparam
com a oferta atual e, desta comparao, surgem as deficincias ou excedentes, que
representam as necessidades no cobertas ou a super-utilizao.
Com o objetivo de facilitar o desenvolvimento do estudo, apresenta-se um esquema
que representa os componentes do mesmo e a seqncia do seu desenvolvimento.
Como se verifica no esquema, o trabalho inicia-se com trs grandes tarefas, que
podem ser realizadas de forma paralela:
o estudo demogrfico e epidemiolgico;
a descrio do modelo de gesto do respectivo sistema de sade;
a descrio da rede de aes e servios.
27
Figura 1
28
Estudo demogrfico e epidemiolgico o estudo demogrfico tem por objetivo
identificar e caracterizar a populao da rea de influncia da rede e do sistema e projetar
seu crescimento a mdio e longo prazos. Com o estudo epidemiolgico, pretende-se esta-
belecer o perfil de morbidade e mortalidade geral e por grupos especficos da populao.
Com base nas anlises de tendncia e de outras informaes disponveis, projeta-se no
tempo. Ambos os contedos so essenciais para se estabelecer a demanda de servios.
Anlise do modelo de gesto Considerando a Constituio Federal, as Leis Org-
nicas da Sade, as normas e resolues do SUS, avaliam-se os principais aspectos da
gesto do respectivo sistema de sade, incluindo o papel do gestor, os instrumentos de
gesto do sistema e do modelo assistencial e realiza-se a identificao de problemas
prioritrios na gesto do sistema e do modelo assistencial.
Descrio da rede de aes e servios Consiste numa reviso sistemtica de
seus componentes, unidades e servios de sade, na qual avaliam-se os aspectos fsicos
e funcionais, bem como a organizao e o funcionamento do sistema. Ao mesmo tempo
se conhece o nvel de produo de servios de cada estabelecimento e do conjunto de
estabelecimentos. A informao obtida serve para identificar os recursos disponveis na
rede, sua distribuio, natureza e organizao e os principais problemas que obstaculizam
a produo de servios. Este estudo constitui a base para a anlise da oferta de servios
e fornece informaes para a avaliao do funcionamento da rede.
Uma vez desenvolvidos os estudos bsicos descritos, segue-se a avaliao da rede e
a anlise da oferta e da demanda.
Avaliao da rede Nesta fase do estudo, avalia-se o cumprimento dos requisitos
bsicos de uma rede e de um sistema para que possa promover a melhoria na situao de
sade da populao. Este contedo nasce da conceituao de que as anlises da funcio-
nalidade devem concentrar-se na produo da rede de servios, mas tambm devem
abordar a eficcia do conjunto de aes que oferecem. Para tanto, foram definidos quatro
aspectos bsicos: cobertura, efetividade, eficincia e qualidade. Todavia, no estudo de
rede so abordados os dois primeiros, devido a sua maior vinculao com um dos objetivos
do estudo a identificao das necessidades de ateno no cobertas ou do excedente
na produo. Nesta avaliao utilizam-se as informaes levantadas no estudo demogrfico
e epidemiolgico e na descrio da rede, cujos resultados podem servir para o desenho
das linhas prioritrias de interveno.
29
Estudo da oferta Consiste em quantificar o nmero de atividades realizadas em
cada estabelecimento e no conjunto da rede, desagregados por nvel de ateno, comple-
xidade e regio. A oferta, normalmente se expressa pelo nmero de procedimentos rea-
lizados por habitante, relao que tambm utilizada para determinar a necessidade de
ateno. Esta etapa do estudo inclui uma fase de otimizao, na qual a produo de
aes e servios verificada se ajusta de acordo com a capacidade de produo dos recursos
disponveis.
Determinao da demanda Consiste na transformao das necessidades em sade,
derivadas do estudo demogrfico e epidemiolgico, e na solicitao de atendimentos aos
servios de sade, expressos no nmero de atendimentos realizados por habitante, basea-
dos em parmetros.
Determinao da necessidade de aes e servios Da diferena entre a relao
da oferta de servios por habitante e a demanda, identificam-se as necessidades de
servios. As necessidades podem ser estabelecidas para o momento 0, ou seja, no ano
do estudo e ser projetada no tempo, que pode ser a mdio e longo prazos.
Finalmente, com base nas informaes obtidas nas etapas mencionadas, procede-se
elaborao das propostas de soluo para as necessidades identificadas.
Definio de linhas estratgicas de ao A anlise dos problemas identificados
nos captulos permite a definio de linhas estratgicas de ao e a elaborao de alter-
nativas de soluo, baseadas nos documentos legais e infralegais, alm do contexto e
estgio de implementao do SUS.
Definio de linhas prioritrias de interveno Normalmente, as propostas
consistem em intervenes tendentes otimizao dos recursos fsicos, humanos e
tecnolgicos ou em intervenes que aumentam a capacidade de produo das unidades
e servios de sade. No desenho das intervenes, tambm deve-se considerar o marco
das polticas setoriais, o modelo de ateno sade, a sustentabilidade econmica e as
preferncias sociais da populao, assim como o contexto demogrfico e epidemiolgico,
que foi operacionalizado na avaliao da demanda. Na prtica, as linhas prioritrias de
interveno transformam-se em uma carteira de projetos, que deve ser priorizada ao
longo do tempo (Plano de Sade).
30
1.5. USURIOS DESTA METODOLOGIA
Esta metodologia est dirigida aos gestores e pessoal tcnico de sistemas de sade,
para utilizao na execuo dos estudos de sistemas de sade e redes assistenciais e
para a anlise da organizao e proviso de servios especficos, como por exemplo, os
estudos sobre servios de urgncia, ambulatoriais, hospitalares e outros.
A aplicao da metodologia e a reflexo sobre os seus resultados permitem fortalecer
a capacidade dos gestores e orient-los sobre as linhas prioritrias para a gesto do
sistema e para a organizao da rede de aes e servios (modelo assistencial). Consti-
tui-se em instrumento para a articulao intergestores e para a proviso de informaes
bsicas s equipes tcnicas, com vistas definio de projetos prioritrios para a elabo-
rao de planos municipais, regionais e estaduais de sade. Fornece informaes
importantes aos conselhos de sade, facilitando o controle social do respectivo sistema:
s cmaras de vereadores, assemblias legislativas e Congresso Nacional, para o cum-
primento de seu papel legiferante e fiscalizador; aos tribunais de contas, ministrio
pblico e magistratura, que devem realizar o estudo da gesto de sistemas e das redes
de servios de sade, regularmente, conforme suas competncias e atribuies.
1.6. COMPOSIO DA EQUIPE DE TRABALHO
As caractersticas do estudo e o prazo necessrio para a obteno de resultados de-
terminaro o tamanho e a composio da equipe de trabalho. Porm, em quaisquer cir-
cunstncias, a equipe de coordenao deve estar constituda, no mnimo, por profissio-
nais com experincia nos seguintes campos:
demografia, epidemiologia e sade pblica;
gesto, anlise organizacional e de recursos humanos;
arquitetura e engenharia especializada em sade;
equipamentos.
Os dois ltimos campos, a arquitetura e engenharia e os equipamentos, podem ser
optativos, dependendo da finalidade do estudo, sendo sua participao obrigatria no
caso daqueles que podem derivar em projetos de investimentos em infra-estrutura.
Para o desenvolvimento do estudo, necessria a participao efetiva dos dirigentes
e tcnicos dos sistemas e estabelecimentos em anlise, que devero fazer parte do
trabalho de reviso. Esta equipe dever estar composta, minimamente, com os respon-
sveis pelas seguintes atividades:
31
Planejamento;
Controle, Avaliao e Auditoria;
Recursos Humanos;
Informao e Comunicao;
Produo de servios, tais como vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, apoio
ao diagnstico e terapia, poltica de sangue e hemoderivados, de alimentao e nutrio,
de medicamentos e assistncia.
2. ESTUDO DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO
Este captulo oferece uma pauta para a elaborao da anlise demogrfica e epide-
miolgica da populao atendida pela rede de servios. Organiza-se em duas sees:
a) caractersticas demogrficas e projees da populao e, b) perfil epidemiolgico.
2.1. CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS E PROJEO DA POPULAO
O objetivo desta seo caracterizar a populao da rea de influncia da rede e
projetar seu crescimento a mdio e longo prazos. Estes contedos so importantes para
estimar as necessidades de sade da populao, j que o perfil de morbi-mortalidade
depende, tambm, do tamanho e da estrutura, por idade, da populao.
A transio demogrfica
3
que afeta a maior parte dos pases da Amrica Latina e
Caribe, inclusive o Brasil, faz com que as redes de servios devam adequar-se principal-
mente, s necessidades de populaes jovens (servios para a infncia e sade da mulher),
junto a uma demanda crescente de servios destinados a patologias crnicas e
degenerativas que afetam a populao de maior idade.
Por outro lado, a quantidade de servios solicitados est diretamente relacionada com
a dimenso da populao, da qual uma estimativa precisa fundamental para o xito
3 um processo de sucesso de etapas caracterizadas por redues na mortalidade e na fecundidade. L. Tabah
descreve 5 estgios segundo a magnitude destes indicadores, caracterizando-se o primeiro por uma alta morta-
lidade, com esperana de vida ao nascer menor de 54 anos e uma taxa global de fecundidade maior de 6,5; e o
quinto por uma esperana de vida ao nascer de 75 ou mais anos e uma taxa global de fecundidade menor que 2.
32
do estudo. Existem numerosos enfoques para realizar a anlise populacional, podendo
ser dimensionada em funo de um setor geogrfico ou da rea de influncia do sistema
e das unidades que oferecem as aes e servios de sade. Ambas as aproximaes
podem ser utilizadas nas anlises de rede e sua escolha depende das caractersticas
prprias do sistema em anlise.
Um exemplo de populao definida em funo de um setor geogrfico podem ser os
estudos das redes de ateno de um municpio, regio ou estado. Nestes, a populao de
referncia corresponde totalidade da populao da localidade, que deve ser segmentada
dependendo do sistema de ateno, (ou servio) onde atendida. Do contrrio, nos
estudos de rede de um determinado sistema de ateno, o estudo da populao inicia-se
com a definio da rea de influncia, que no corresponde necessariamente s reas
geogrficas definidas, mas a um segmento dela.
A maior dificuldade nesta etapa identificar a populao que atendida nos diferen-
tes sistemas de ateno, dentro de uma determinada rea geogrfica. No Brasil comum
a populao acessar sistemas de ateno sade de diferentes municpios e, ainda, de
servios de assistncia suplementar.
2.1.1. Estudo da rea de Influncia
A populao de uma rea de influncia corresponde quela atendida pelas unidades de
sade e no representa necessariamente a populao de um determinado territrio geo-
grfico como normalmente descrito.
A estimativa da populao da rea de influncia
proporciona o denominador para os diferentes indi-
cadores que se usam no estudo. Alm disso, o conhe-
cimento das caractersticas demogrficas da popula-
o permite construir indicadores especficos para
subgrupos de usurios.
Para calcular a populao da rea de influncia de
um sistema de sade ou conjunto de unidades de sa-
de, utiliza-se o ndice de dependncia da populao.
Este ndice mede a proporo da populao que abran-
ge cada unidade de sade em uma rea geogrfica
determinada. Uma forma de estim-lo identificar a
Fontes de Informao Demogrfica
A informao demogrfica de base territo-
rial e para este tipo de unidades que se
dispe da estrutura por idade, sexo e outras
variveis relevantes da populao, assim
como das projees demogrficas para dife-
rentes horizontes de tempo.
Normalmente a informao proveniente de
censos populacionais, de pesquisas ou estudos
especficos. Mesmo assim, pode-se utilizar a
informao de outros setores que tambm
contam com dados populacionais, como o Insti-
tuto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IBGE, as Secretarias de Habitao e as compa-
nhias de saneamento e eletricidade. Uma fon-
te indireta das informaes demogrficas a
utilizao do Sistema de Informaes Hospita-
lares SIH do SUS ou sistemas locais prprios.
Outras fontes de informaes demogrficas
prprias do SUS so os cadastros de adscrio
da populao aos servios, entre outros.
33
procedncia e o domiclio dos pacientes atendidos na rede de servios em estudo, sem o
qual no possvel a sua determinao.
Exemplo de estimativa do ndice de dependncia:
Realiza-se um estudo para identificar a procedncia dos usurios atendidos no mbito
do sistema de sade em estudo, por tipo de servio, conforme pode ser observado em
seguida:
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises
Funcionais das Redes de Servios de Sade, MS/Opas/OMS, Maro 1998.
Municpio 1 1.000 2.000 400 3.400
Municpio 2 30 110 - 140
Municpio 3 50 - 20 70
TOTAL 180 310 60 550
Procedncia Sevio de
Urgncia
Ambulatrio de
Especialidades
Hospitalar Total
Quadro 1
Exemplo de ndice de dependncia por
procedncia de pacientes atendidos por tipo de servio
O ndice de dependncia da populao de um municpio, regio ou estado a porcen-
tagem de atendimentos em cada sistema ou unidade de sade, em relao ao total de
atendimentos deste mesmo sistema e devem estar contempladas 100% da demanda da
populao.
No exemplo, o ndice de dependncia foi calculado com relao ao tipo de servios
demandados o ndice de dependncia do Municpio 1, com relao ao Servio de Urgn-
cia, de 1.000 atendimentos, em relao ao total de 3.400 atendimentos do municpio,
o que corresponde a 0,29 ou 29,41% (1.000/3.400).
ndice de dependncia do Municpio 1, com relao ao servio de urgncias:
1000 = 0,29
3400
O ndice de dependncia do Municpio 1 com relao internao hospitalar de 0,11
ou 11,7% (400/3.400).
34
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade
MS/Opas/OMS, Maro 1998.
Procedncia Municpio 1 Municpio 2 Municpio 3 Total
Regio A 1.000 2.000 400 3.400
Regio B 30 110 - 140
Regio C 50 - 20 70
TOTAL 180 310 60 550
Quadro 2
Exemplo de ndice de dependncia por procedncia e quantitativo
de pacientes atendidos por Municpio de atendimento
Neste exemplo, o ndice de dependncia da Regio A com relao ao Municpio 1 de
1.000 atendimentos, em relao ao total de 3.400 atendimentos da regio, o que
corresponde a 0,29 ou 29,41% (1.000/3.400).
O ndice de dependncia da Regio A com relao ao Municpio 3 de 0,11 ou 11,7%
(400/3.400).
Em sntese, o ndice pondera a participao dos distintos subgrupos da populao
dentro da rea de influncia de um sistema, informao fundamental nas etapas de
anlise da oferta, demanda e necessidades de aes de sade, atual e projetada, espe-
cialmente durante o processo de elaborao das programaes pactuadas integradas e
dos planos de desenvolvimento regionais.
Por exemplo, se for estimado que as necessidades de atendimento das trs regies
crescero em 10% no perodo de 5 anos, este crescimento poder ser distribudo entre os
servios e os trs municpios, utilizando-se os ndices de dependncia calculados. Tam-
bm podem ser estabelecidos diferentes clculos de ndices de dependncia, de acordo
com as possveis variaes na capacidade de absoro de demanda de cada sistema de
sade municipal ou de unidades de sade. Isto poderia ocorrer sem incrementar ou redu-
zir os recursos instalados.
2.1.2.Caractersticas da Populao
Uma vez definida a rea de influncia, a populao pode ser caracterizada sob o ponto de
vista demogrfico, epidemiolgico e scio-econmico, com informaes que ajudaro a esta-
belecer at que ponto os sistemas e unidades de sade respondem s suas necessidades.
A caracterizao da populao da rea de influncia deve incluir pelo menos as se-
guintes variveis:
35
populao com distribuio por faixa etria e sexo (menores de 1 ano; de 1 a 4 anos;
de 5 a 9; de 10 a 14; de 15 a 19; de 20 a 29; de 30 a 39; de 40 a 49; de 50 a 59; de
60 a 69; de 70 a 79; de 80 e mais) do ano do estudo;
populao urbana e rural, por sexo e faixa etria;
crescimento observado na populao nos dois ltimos censos (evoluo demogrfica
do IBGE);
distribuio espacial da populao no local do estudo (municpio, distritos, regies,
estado);
taxa de fecundidade (pelas ltimas informaes de nascidos vivos disponveis);
taxa especfica de fecundidade (10 a 49 anos);
outras variveis que condicionem o acesso aos diversos nveis de ateno, como
nvel scio-econmico, cultura e etnia, variaes sazonais por migraes internas
ou turismo se for o caso, entre outras;
construo de cenrios hipotticos de mudanas das variveis antes descritas.
O quadro seguinte apresenta um exemplo da estrutura demogrfica de uma rea de
abrangncia de um sistema de sade.
Tabela 1
Estrutura demogrfica de uma populao
Fonte: IBGE
Faixa Etria Populao Distribuio (%)
Menor 1 ano 96.314 2,03
De 1 a 4 anos 383.922 8,09
De 5 a 9 anos 487.911 10,28
De 10 a 14 anos 516.776 10,89
De 15 a 19 anos 515.602 10,86
De 20 a 29 anos 911.799 19,21
De 30 a 39 anos 732.045 15,43
De 40 a 49 anos 488.529 10,29
De 50 a 59 anos 303.168 6,39
De 60 a 69 anos 186.525 3,93
De 70 a 79 anos 84.081 1,77
De 80 anos e mais 30.077 0,63
Idade ignorada 3.764 0,15
TOTAL 4.744.174 100
36
A caracterizao demogrfica uma referncia para a projeo da populao usuria
do sistema ou unidade de sade. Pode-se recorrer s projees demogrficas baseadas
nos censos populacionais que podem ser modificadas de acordo com a construo de
cenrios. Por exemplo, se existem planos de construo de uma grande indstria no
municpio possvel que este fato desencadeie uma importante imigrao de populao.
Como no se conhece o impacto demogrfico final da imigrao, devem-se construir
diferentes cenrios de crescimento populacional (10%, 15% ou 20%).
A definio destes cenrios futuros poder requerer o desenvolvimento de estudos
especficos que possam dar suporte adequado s hipteses levantadas.
2.1.3. Projeo da Populao
As projees utilizadas nas anlises de sistemas e redes de servios de sade geral-
mente so de cinco a dez anos, no se recomendam horizontes maiores, uma vez que, na
medida em que aumenta o tempo, diminui a preciso da estimativa.
O resultado final da projeo o nmero de habitantes esperados para o ano projetado
e sua composio por sexo e faixa etria, objetivando a discriminao dos grupos
populacionais objetos de priorizao das intervenes de sade, ou seja, os menores de
15 anos, as mulheres em idade frtil, os adultos, os idosos e outros.
Freqentemente, calcula-se o crescimento populacional com base nas projees oficiais
que os governos realizam para as divises poltico-administrativas. Portanto, normal-
mente existiro projees de populao para reas geogrficas s quais devem aplicar-
se os clculos de ndices de dependncia. O resultado do clculo corresponde populao
projetada para a rea de influncia do sistema em estudo, como se mostra a seguir.
Em uma rea geogrfica determinada, de acordo com os dados do IBGE, 100% da
populao tem direito ao Sistema nico de Sade SUS. Existe a populao subscrita ao
Sistema de Sade Suplementar, que deve ser estimada e conhecida, para efeito de
regulao.
37
Situao atual:
Populao da rea geogrfica: 4.744.174 habitantes
Estrutura populacional: populao de 0 a 14 anos = 31,89%
populao de 15 a 64 anos = 62,18%
populao acima 60 ano = 6,33%
Adscrio do sistema de sade: SUS = 100%
Subsistema suplementar = 20%
Para a unidade geogrfica em estudo, a projeo oficial da populao de 5.507.563 habitantes para o ano 5, que se
distribuem da seguinte forma, de acordo com a mesma projeo:
Estrutura populacional: populao de 0 a 14 anos = 1.462.205 habitantes (26,54%)
populao de 15 a 64 anos= 3.659.733 habitantes (66,44%)
populao acima 60 anos = 385.625 habitantes (7%)
Se o objetivo determinar qual seria a populao usuria do SUS no ano 5, pode-se calcular os seguintes cenrios para
a projeo:
1. Manter a proporo da populao adscrita que se observa na pesquisa, isto , 100% do total (5.507.563 habitantes),
com o pressuposto de que a estrutura populacional deste subgrupo seja igual a populao total da rea.
2. Modificar a proporo da populao adscrita, com base na anlise da tendncia de adscrio (se existir esta
informao). Neste caso, tambm se pode manter o pressuposto de que a estrutura populacional seja igual a do total
da populao.
3. Estabelecer cenrios em que se modifica a estrutura populacional da populao adscrita, com base em algum estudo
disponvel nesta matria.
Em geral, se no existe informao disponvel ou se esta pouco confivel, recomenda-se projetar a populao
utilizando pressupostos conservadores, que no exemplo corresponde primeira alternativa.
Quadro 3
Exemplo de projeo de populao/rea de abrangncia
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois, Brasil - Maro de 1999.
2.2. PERFIL EPIDEMIOLGICO
O objetivo desta seo proporcionar informaes que permitam contextualizar em
torno do que funciona um sistema de sade ou a rede de aes e servios de sade, e dar
uma orientao a respeito do perfil de problemas de sade que os sistemas e servios de
sade devero resolver no presente e no futuro. Tambm proporciona informaes sobre
as solues mais adequadas para resolver os problemas mencionados, j que diferentes
perfis de morbimortalidade envolvem diferentes recursos de sade para sua preveno e
soluo.
No Brasil, existem vrios sistemas de informaes epidemiolgicas de abrangncia
nacional.
38
Quadro 4
Alguns sistemas de informaes nacionais
Tipo de Informao
Informaes relacionadas
situao de sade.
Sistemas
Sistema de Informaes sobre Mortalidade
Sistema de Informaes sobre Agravos Notificveis
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
Sistema de Informaes de Vigilncia Alimentar e
Nutricional
Sistema de Informaes de Ateno Bsica
Siglas
SIM
Sinan
Sinasc
Sisvan
SIAB
rgo
CENEPI
Cenepi
Cenepi
CENEPI
Datasus
A elaborao do perfil epidemiolgico considera o desenvolvimento dos seguintes con-
tedos:
a) Fatores condicionantes de sade;
b) Agravos sade;
c) Problemas de sade prioritrios.
2.2.1. Fatores Condicionantes de Sade
Nesta seo caracterizam-se todas as variveis que condicionam o nvel de vida e
sade da populao. Dentro desta descrio, devem ser includos pelo menos os seguintes
fatores: demogrficos, ambientais, sociais, culturais e econmicos. Os servios de sade
so tambm um importante fator condicionante e, como constituem o objeto de anlise
desta publicao, sero analisados com detalhe no captulo 4 (Descrio da Rede de Servios).
Dependendo do interesse especfico do estudo, podem ser modificados os fatores
condicionantes a serem includos, devendo ser adaptado o nvel de profundidade de sua
anlise.
As fontes de informaes disponveis para a descrio dos fatores condicionantes
normalmente correspondem a fontes oficiais dos distintos setores do governo (educa-
o, moradia, trabalho, economia, etc.) e a estudos especficos em algumas matrias,
como na rea de condutas associadas sade.
A menos que os objetivos do estudo assim o requeiram, em uma anlise de sistema
de sade ou rede no devem ser desenvolvidas atividades tendentes a gerar este tipo de
dados e deve-se concentrar na busca das informaes disponveis.
No quadro 5, apresenta-se um esquema de ordenamento para a reviso e descrio
dos principais fatores condicionantes de sade. Dentro de cada um deles, identificam-se
os aspectos mais relevantes a serem considerados na descrio.
39
1. DEMOGRAFIA (*):
Tamanho da populao, distribuio por grupo etrio e sexo. Populao economicamente ativa. Taxa de atividade
masculina e feminina. ndice de Masculinidade e ndice de Dependncia.
Crescimento demogrfico (natalidade, mortalidade, migraes) tendncias e projees.
Distribuio espacial da populao, de acordo com a organizao administrativa do sistema em estudo.
Concluso a respeito dos problemas de sade associados estrutura demogrfica.
2. AMBIENTE:
Meio fsico e biolgico gua, ar, solo, flora, fauna (riscos de poluio, projetos existentes em Defesa do Meio
Ambiente, projetos de controle dos ambientes de trabalho, poltica de saneamento).
Meio scio-econmico infra-estrutura urbana, condies de saneamento(cobertura de gua tratada, esgotamento
sanitrio, coleta de lixo), condies de habitao (situao de moradia urbana e rural, assentamentos, entre
outros), proteo de alimentos.
Concluso a respeito dos problemas de sade associados ao ambiente.
3. CULTURA E ETNIA:
Composio tnica.
Linguagem e dialetos.
Crenas, mitos e procedimentos em sade.
4. CARACTERSTICAS SOCIO-ECONMICAS DA POPULAO:
Principais atividades econmicas da rea de abrangncia do estudo.
Condies de emprego, taxa de pobreza, taxa de desemprego, renda per capita.
Distribuio da populao economicamente ativa nos setores da economia.
Fontes de recursos financeiros da esfera de governo, incluindo arrecadao nos ltimos dois anos.
Concluso a respeito dos problemas de sade associados s condies econmicas.
5. EDUCAO:
Analfabetismo e escolaridade, por faixa etria e sexo.
Tempo de estudo da populao, por faixa etria e sexo.
Cobertura de educao bsica e mdia.
6. CONDUTAS ASSOCIADAS SADE:
Alimentao e nutrio.
Atividade fsica e sedentarismo.
Tabagismo, consumo de lcool, drogas.
Violncia delitual e intrafamiliar.
Conduta sexual.
(*) So includos os fatores demogrficos, vistos em detalhes na seo anterior, para se ter o quadro completo dos
condicionantes de sade.
Quadro 5
Fatores condicionantes de sade
2.2.2. Agravo Sade
O objetivo desta seo verificar o estado de sade da populao, suas tendncias e
suas perspectivas para mdio e longo prazos. Nela, tambm, espera-se que se identifiquem
as reas geogrficas que concentram os maiores problemas de sade, assim como que se
caracterizem os grupos populacionais de maior risco.
O conhecimento dos agravos em sade permite orientar a eleio das melhores interven-
es para a sua soluo. Da mesma forma, permite estabelecer um referencial para
avaliar o impacto na sade das intervenes propostas como resultado do estudo.
No Quadro 6, apresentam-se exemplos de indicadores sanitrios utilizados
freqentemente para medir o nvel de sade das populaes. Eles so classificados em
sees que permitem ordenar sua descrio e anlise.
40
A fonte destes dados corresponde a estatsticas vitais, estatsticas sanitrias de uti-
lizao de servios, sistemas de vigilncia epidemiolgica, pesquisas e estudos especfi-
cos. No Brasil, as informaes sofrero de problemas na cobertura e qualidade dos da-
dos. Porm, recomenda-se buscar o mximo de informao possvel, fazendo meno a
suas limitaes. O contedo mnimo esperado nesta seo, corresponde anlise de
mortalidade por causa, idade e sexo, que inclua um estudo de tendncias.
1.Taxas de Mortalidade:
Mortalidade geral (por faixa etria e por causa - pelo menos 10).
Mortalidade por grupos especiais de populao: Taxa de Mortalidade Infantil - TMI (menor de 1 ano) e principais
causas - pelo menos 5); Mortalidade na Infncia (01 a 04 anos) e principais causas; Taxa de Mortalidade Materna - TMM;
adolescentes, adulto, distribuio dos bitos por causas evitveis.
Anlise de tendncias e projees.
2. Expectativa de Vida ao Nascer
3. Anos Potenciais de Vida Perdidos, por grupo de causas, grupo etrio, sexo e tendncias.
4. Indicadores de Morbidade:
Morbidade hospitalar geral, por idade, causa e sexo; morbidade hospitalar feminina, morbidade hospitalar por
gravidez, parto e puerprio,morbidade hospitalar masculina, morbidade hospitalar de 05 a 14 anos, morbidade
hospitalar de 01 a 04 anos, por causa, sexo e faixa etria, morbidade hospitalar de menores de 1 ano.
Morbidade ambulatorial geral, por causa, sexo e faixa etria.
Cobertura vacinal, por faixa etria e sexo e nvel de Controle das Doenas Imunoprevenveis. Incluir o controle das
zoonoses.
Controle das Endemias em geral.
Situao das doenas crnico-degenerativas e doenas sexualmente transmissveis.
Doenas de notificao compulsria.
Referncia a consultas especializadas.
Sade escolar, sade ocupacional e sade bucal.
5. Problemas de sade percebidos pela populao.
6. Indicadores de Expectativa de Vida:
DALY
QALY
Quadro 6
Medidas do agravo em sade
2.1.3. Problemas de Sade Prioritrios
O perfil epidemiolgico deve ser concludo com a hierarquizao dos problemas de
sade, para a qual pode-se optar por algumas das metodologias disponveis, que devero
incorporar a opinio dos usurios e dos trabalhadores do setor sade.
Existem numerosos mtodos de priorizao, alguns deles baseados em enfoques quanti-
tativos e outros que incorporam um grau maior ou menor de aspectos qualitativos, como
a opinio de usurios ou especialistas. A maior parte destes mtodos, mesmo quando se
consideram os quantitativos, incorporam algum grau de subjetividade em suas avaliaes
e circunstncias, que deve ser levado em conta ao analisar os resultados.
Entre os mtodos de priorizao que podem ser utilizados nas anlises dos problemas
de sistemas ou redes de servios, mencionaremos os seguintes:
41
Mtodo de Hanlon:
Neste mtodo a unidade de anlise so os problemas de sade. Cada problema de
sade (por exemplo a hipertenso) avaliado segundo quatro aspectos: magnitude do
problema, severidade, eficcia das solues disponveis e factibilidade de aplicar a soluo.
Para cada problema estabelece-se uma pontuao por aspecto, para o qual utiliza-se
uma escala definida por consenso de grupo. O grupo constitudo por especialistas,
especialmente convocados para esta finalidade.
Uma vez definidas as pontuaes por aspectos do problema, aplica-se uma frmula
atravs da qual se obtm a pontuao final ou pontuao de prioridade de cada problema
avaliado.
Frmula do Mtodo de Hanlon:
Pontuao de prioridade = (a + b) x c x d
Onde: a = magnitude
b = severidade
c = eficcia
d = factibilidade
Como se observa na frmula, de acordo com este mtodo, os distintos aspectos ava-
liados recebem uma mesma ponderao, ou seja, a magnitude e severidade do problema
em avaliao tm a mesma caracterstica que a eficcia e a factibilidade.
O mtodo Opas Cendes, de ampla difuso na Amrica Latina, segue o enfoque do
mtodo Hanlon com algumas diferenas nas reas a avaliar. A Opas incorpora os conceitos
de magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e custo, que se relacionam entre si de
acordo com a seguinte frmula:
Pontuao de Prioridade = a x b x c
d
Frmula do Mtodo Opas-Cendes
42
Onde: a = magnitude
b = transcendncia
c = vulnerabilidade
d = custo
Mtodo Simplex:
Este mtodo de priorizao, como o anterior, baseia-se na avaliao por um grupo de
especialistas e requer a construo prvia de questionrios para a avaliao dos problemas.
O grupo avaliador analisa cada problema a partir de perguntas pr-estruturadas em reas
que se consideram relevantes para avaliar. Para cada pergunta dispe-se de um jogo de
respostas tipo, com sua respectiva pontuao. A pontuao final de cada problema
obtida calculando-se a mdia das pontuaes definidas pelos especialistas. O problema
com o valor mdio mais elevado o problema prioritrio.
Priorizao baseada em indicadores sanitrios:
Neste mtodo podem ser mencionados as taxas de mortalidade, os anos potenciais de
vida perdidos (APVP), os anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) e os anos de
vida ajustados por qualidade (QALY). A partir do uso de qualquer destes indicadores,
podem ser listados os problemas de sade por ordem de importncia, de acordo com a
magnitude e severidade do agravo que produzem.
Nas circunstncias em que se conta com medies de DALY ou QALY, eles devem ser
utilizados para a identificao dos problemas de sade de maior relevncia, j que estes
indicadores incorporam o componente de mortalidade qualidade de vida. Caso estes
indicadores mencionados no estejam disponveis, recomenda-se utilizar os APVP que
incorporam o conceito de mortalidade evitvel.
Finalmente, para se apresentar os resultados do estudo demogrfico e epidemiolgico
recomenda-se a utilizao de quadros-resumo, como a seguir:
43
Indicador
Populao Geral do Estado
Urbana
Rural
Crescimento Populacional
Densidade populacional (hab/Km
2
) total
Populao por faixa etria (%)
Menores de 1 ano
De 1 a 4 anos
De 5 a 9 anos
De 10 a 14 anos
De 15 a 19 anos
De 20 a 29 anos
De 30 a 39 anos
De 40 a 49 anos
De 50 a 59 anos
De 60 a 69 anos
De 70 a 79 anos
De 80 anos e mais
Relao de masculinidade (homens por 100 mulheres)
Populao com acesso a gua tratada
Populao com acesso a esgotamento sanitrio
Renda per capita
PIB Estadual (% em relao ao Brasil)
Taxa de Pobreza (populao com renda inferior a 1/2 SM)
Taxa de Desemprego
Taxa de Alfabetizao
Taxa de Escolaridade (populao com at 7 anos de estudo)
Expectativa de vida ao nascer geral
Masculina
Feminina
Expectativa de vida aos 65 anos do sexo masculino
Expectativa de vida aos 65 anos do sexo feminino
Taxa bruta de natalidade (por 1.000 hab.)
Taxa de fecundidade geral
Taxa de mortalidade geral (por 1.000 hab.)
Taxa de mortalidade infantil - TMI
Taxa de mortalidade materna - TMM (n de bitos da me, por 100.000 nascidos vivos)
Cobertura Vacinal:
Anti-Plio
Anti-Sarampo
DPT
BCG
Ano
1996
1997
1998
1996-1998
1998
1998
1996
1998
1998
1994
1996
1996
1996
1996
1996
1996
1996
1996
1998
1996
1998
1998
1998
1998
(at 09/98)
Valor
4.514.967
85,77
14,23
4.639.734
4.744.174
2,3
13,90
2,03%
8,09%
10,28%
10,89%
10,86%
19,21%
15,43%
10,29%
6,39%
3,93%
1,77%
0,63%
100,0
80%
33%
1.575US$
3,2
24,85%
7,54%
86,80%
71,20%
68,60
65,43
71,88
12,72
14,84
20,86
2,12
4,72
16,64
63,23
91,57
84,68
88,88
104,37
Quadro 7
Anlise do sistema de sade em Gois, 1999
Resumo de indicadores demogrficos
44
Causas
Doenas do aparelho circulatrio
Causas externas
Afeces mal definidas
Neoplasias
Doenas do aparelho respiratrio
Doenas infecciosas e parasitrias
Outras
APVP
42.782,0
119.013,9
45.107,2
26.477,0
24.014,1
35.920,9
122.556,5
Taxa APVP
9,5
26,4
10,0
5,9
5,3
8,0
27,1
Quadro 8
Anos potenciais de vida perdidos por 1.000 ha
de 1 a 69 anos, 1996 - Gois, por grupos de causas
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de
Gois, Brasil - MS/Opas/Nescon-UFMG, Maro de 1999
3. GESTO DO SISTEMA DE SADE
Este captulo no uma adaptao do texto original da metodologia. um captulo
novo, especfico para o Sistema nico de Sade do Brasil e marca a importncia da
gesto do sistema de sade para o adequado funcionamento da rede de aes e servios.
3.1 ASPECTOS CONCEITUAIS
A ateno sade um conjunto de aes e servios realizados pelo Sistema nico de
Sade e por outros setores de governo, para o atendimento das demandas e necessida-
des individuais e coletivas da populao e das exigncias ambientais de uma localidade.
As aes de poltica setorial em sade, como as
administrativas planejamento, comando e contro-
le - so inerentes e integrantes do contexto daquelas
envolvidas na assistncia e nas intervenes ambi-
entais. As aes de comunicao e de educao tam-
bm compem, obrigatria e permanentemente, a
ateno sade.
Nos trs campos de atuao da sade, enquadram-
se um conjunto de aes compreendidas nos chama-
dos nveis de ateno sade, representados pela
promoo, pela proteo e pela recuperao, nos quais
deve ser sempre priorizado o carter preventivo.
Campos de atuao da sade:
a) o da assistncia, que prestada no m-
bito ambulatorial e hospitalar, bem como
em outros espaos, especialmente no domi-
ciliar;
b) o da promoo e proteo da sade, que
so as intervenes ambientais que incluem
as relaes e as condies sanitrias nos am-
bientes de vida e de trabalho, o controle de
vetores e hospedeiros e a operao de siste-
mas de saneamento ambiental (mediante pacto
de interesses, normalizaes, fiscalizaes e
outros);
c) o das polticas externas ao setor sade
(polticas intersetoriais), que interferem nos
determinantes sociais do processo sade-do-
ena das coletividades, das quais so parte as
polticas macroeconmicas, tais como as pol-
ticas de emprego, de habitao, de educao,
de lazer e a disponibilidade e qualidade dos
alimentos, entre outras.
45
3.2. CARACTERSTICAS DA GESTO DO SISTEMA DE SADE
Existem conjuntos de aes que configuram campos clssicos de atividades na rea
da sade pblica, constitudos por uma agregao simultnea de aes prprias do campo
da assistncia e de algumas prprias do campo das intervenes ambientais, como as
atividades de vigilncia em sade.
As aes e servios de ateno sade, no mbito
do Sistema nico de Sade SUS, so desenvolvidas
em um conjunto de estabelecimentos (unidades e
servios de sade), organizado em rede regionalizada,
hierarquizada e descentralizada, formando sub-
sistemas municipais, voltado ao atendimento univer-
sal, integral e equnime da populao e inserido de
forma indissocivel no SUS, em suas abrangncias
estadual e nacional, sendo a funo caracterstica dos
respectivos gestores o exerccio de funo essencial-
mente pblica, pois trata-se de efetiva res-
ponsabilidade do Estado pela sade do cidado.
As aes e servios, desenvolvidos por unidades de sade estatais (municipais, esta-
duais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas), devem estar organizadas e
coordenadas de modo que o respectivo gestor possa garantir populao o acesso aos
servios e a disponibilidade das aes e dos meios para o atendimento integral.
Isto significa dizer que, independentemente de a gerncia dos estabelecimentos
prestadores de servios ser estatal ou privada, a gesto de todo o sistema, bem como a
responsabilidade sanitria pela sade dos cidados, necessariamente da competncia
do poder pblico e exclusiva da esfera municipal de governo, respeitadas as atribuies
do respectivo Conselho de Sade e de outras instncias de poder.
Para implementar-se a Gesto de um Sistema de Sade, parte-se da anlise da respec-
tiva realidade para a escolha de uma proposta prtica de ao (Planos de Sade) para a
soluo dos problemas de sade detectados (a partir de estudos demogrficos e
epidemiolgicos), por uma concepo de processo de trabalho, pela utilizao de mtodos
de planejamento, considerando-se os recursos administrativos, fsicos, materiais, huma-
nos, cognitivos, polticos e financeiros existentes e necessrios, em um determinado
tempo.
A Gesto do Sistema de Sade a ativi-
dade advinda da responsabilidade de co-
ordenar, comandar ou dirigir um sistema
de sade municipal (Secretrio Municipal de
Sade), estadual (Secretrio de Estado da
Sade) ou nacional (Ministro da Sade).
competncia exclusiva do poder pblico. Im-
plica o exerccio de funes de formulao,
coordenao, articulao, negociao, pla-
nejamento, implementao, acompanha-
mento, regulao, controle, avaliao, audi-
toria e prestao de contas.
O Modelo de Gesto de um Sistema de Sade
a forma e o modo de conceber, gerir/
administrar, organizar e controlar as aes
e os servios (modelo assistencial), enquan-
to sistema de sade em cada territrio.
46
3.3. CONDIES BSICAS PARA O GESTOR DO SISTEMA DE SADE
Para assegurar a implementao de um Modelo de Gesto, que promova o acesso
universal, integral e equnime da populao s aes e servios de proteo, promoo
e recuperao da sade, de forma descentralizada e com gesto nica em cada esfera de
governo, o gestor necessita de, pelo menos, quatro condies bsicas: 1) ter vontade
poltica; 2) ter definio dos recursos; 3) ter os instrumentos de gesto implementados
e 4) ter capacidade de negociao.
3.3.1.Ter Vontade Poltica:
Por vontade poltica, entende-se o sentimento e as atitudes que movem o governante
de uma determinada esfera de governo, rumo realizao de um dado objetivo ou
implementao de um projeto poltico. Inclui ter conhecimento das necessidades da po-
pulao; capacidade de definir prioridades na aplicao dos recursos, na escolha de es-
tratgias, de operaes e aes, entre as vrias alternativas colocadas a cada momento
(curto, mdio e longo prazos); ter responsabilidade, autoridade e legitimidade para to-
mar decises. Enfim, implica ter desejo, interesse, noo de dever e justia, empenho,
compromisso, determinao e prazer frente necessidade e possibilidade de promover
mudanas em uma determinada realidade.
3.3.2.Ter Definio dos Recursos:
A definio dos recursos a serem aplicados numa poltica setorial a forma mais
objetiva e concreta de se demonstrar um processo de eleio de prioridades.
O processo de definio de recursos (e de prioridades) baseia-se em um pacto entre
os gestores das polticas intersetoriais de governo, que devem estar convencidos e sen-
tirem-se como participantes, co-autores e co-responsveis pelo mesmo.
Os instrumentos legais que formalizam a definio dos recursos a serem aplicados
numa poltica setorial so:
os planos de sade (incluindo a programao e a PPI);
os planos plurianuais (PPA);
as leis de diretrizes oramentrias (LDO) de cada esfera de governo;
as leis oramentrias (LO).
47
Os instrumentos que comprovam a efetiva aplicao dos recursos so:
a contabilidade (anlise dos documentos contbeis);
os relatrios de gesto;
outros documentos e instrumentos de prestao de contas.
4
3.3.3. Ter os Instrumentos de Gesto
5
Implementados:
O Sistema nico de Sade SUS, funciona como uma engrenagem, para a qual
necessria a implementao de todos os instrumentos de gesto previstos na legislao,
que implicam a conformao de bases fundamentais para o seu funcionamento, quais
sejam:
a) Estrutura Gestora nica do Sistema de Sade da respectiva esfera de governo,
de acordo com as competncias e atribuies, responsabilidades e autonomia inerentes
gesto do Sistema de Sade e ao Plano de Sade (modelo de ateno estabelecido
6
),
considerando-se ainda, a compatibilidade com a condio de habilitao do respectivo
sistema, em relao s normas operacionais do SUS.
Os componentes das estruturas organizacionais das distintas esferas de gesto do
SUS so semelhantes, e as diferenas so estabelecidas de acordo com as respectivas
competncias e com a complexidade do sistema.
Para a gesto estadual, a estrutura organizacional gestora (para a Administrao,
Planejamento e Regulao do Sistema Estadual de Sade) deve compor-se por rgos,
que funcionem enquanto sistema e de modo integrado, orientando a estruturao e a
operacionalizao:
4 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 5, incisos XXXIII e LXXIII, Art. 31, 1 e 3, Art. 70 a 75 e
Art. 165, inciso III, 3;
- Lei Federal n 8.666, Art. 16;
- Lei Federal n 8.689, Art. 6 e12.
- Lei Federal n 8.142, Art. 4, inciso V;
- Decreto Federal n 1.651, Art. 4.
5 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 198, inciso I;
- Lei Federal 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade), Art. 9, incisos I, II e III;
- Lei Federal 8.142/90;
- Decreto n 1.232/94 (repasse Fundo-a-Fundo),;
- Decreto n 1.651/95 (Sistema Nacional de Auditoria);
- Normas Operacionais Bsicas do SUS.
- Lei Federal n 8.80 (Lei Orgnica da Sade), Art. 9, incisos I, II e III.
48
da prestao de servios prprios ambulatoriais e hospitalares de alto custo, do
tratamento fora do domiclio (intermunicipal) e da disponibilidade de medicamentos
e insumos especiais, sem prejuzo das competncias dos sistemas municipais;
do componente estadual de vigilncia epidemiolgica, com sistema de informao
que inclua as informaes obtidas pela vigilncia nutricional e pela vigilncia sanitria;
do componente estadual de vigilncia sanitria;
do componente estadual da rede de laboratrios de sade pblica;
do componente estadual de assistncia farmacutica;
das polticas de sangue e hemoderivados;
do componente estadual de programaes de abrangncia nacional, relativas a agravos
que constituam riscos de disseminao para alm do seu limite territorial;
do componente estadual do Sistema Nacional de Auditoria e Regulao;
dos sistemas de informao de produo de servios e de insumos crticos e
processamento de dados;
do componente estadual de comunicao social e educao em sade;
da administrao e desenvolvimento de recursos humanos;
de cincia e tecnologia;
de mecanismos e instrumentos visando a integrao das polticas e das aes de
relevncia para a sade como aquelas relativas a saneamento, recursos hdricos,
habitao e meio ambiente;
do Fundo Estadual de Sade;
da Comisso Intergestores Bipartite - CIB;
do Conselho Estadual de Sade.
Para a gesto municipal, a estrutura organizacional deve compor-se por equipes de
sade ou rgos que funcionem enquanto subsistema e de modo integrado, garantindo a
estruturao e a operacionalizao:
da prestao de servios ambulatoriais e hospitalares ou de encaminhamento para
atendimento fora do domiclio;
do componente municipal do sistema de vigilncia epidemiolgica com sistema de
informao que inclua as informaes obtidas pela vigilncia alimentar e nutricional
e a vigilncia sanitria;
49
- Lei Federal n 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 9, incisos I, II e III.
Ter Vontade Poltica:
do componente municipal de vigilncia sanitria;
dos servios de apoio ao diagnstico e terapia (laboratrios para exames comple-
mentares e radioimagem);
do componente municipal de assistncia farmacutica;
das polticas de sangue e hemoderivados;
de programas especiais, conforme a necessidade, apontada por indicadores
epidemiolgicos locais;
dos sistemas de informao de produo de servios e de insumos crticos;
do componente municipal de comunicao social e educao em sade;
do componente municipal do Sistema Nacional de Auditoria;
da administrao e desenvolvimento de recursos humanos;
de mecanismos e instrumentos visando a integrao das polticas e das aes de
relevncia para a sade da populao, como aquelas relativas a saneamento, recursos
hdricos, habitao e meio ambiente, entre outras;
de funcionamento do Fundo Municipal de Sade;
do Conselho Municipal de Sade.
Para isto, necessria a manuteno de recursos humanos (quadros tcnicos) perma-
nentes e compatveis com o exerccio do papel de gestor de cada esfera de governo.
a) Fundo de Sade
1
com estrutura que garanta a
autonomia de funcionamento do setor sade e do
gestor para gerir todos os recursos oramentrios,
financeiros e contbeis destinados sade (na respec-
tiva esfera de governo), com a agilidade necessria
Os Fundos de Sade tm por finalidade
operacionalizar a gesto dos recursos finan-
ceiros do SUS, em cada esfera de governo,
entendidos como todos os recursos destina-
dos ao setor sade, pelas trs esferas, cujo
montante e utilizao tenham visibilidade
pblica.
1 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 70 a 75 e Art.198, Pargrafo nico;
- Lei Federal, n 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 9, Art. 15, incisos VIII e XVIII, Art. 32, 2 e Art. 33, 1 e Art. 36;
- Lei Federal, n 8.142, Art. 4, inciso I;
- NOB/SUS 01/96 - DOU 6/11/96.
50
para resolver os problemas de sade dos usurios e com a devida discusso e definio
da aplicao e prestao de contas ao Conselho de Sade;
b Plano de Sade
2
, explicitando o modo como se
organiza o sistema de ateno sade, definido com
a participao ativa dos trabalhadores da sade (em
reunies por local de trabalho, colegiados e mesas de
negociaes), considerando-se a importncia deste
segmento na etapa de sua implementao, e pactuado
com os usurios (nos Conselhos de Sade) do respec-
tivo sistema. No caso dos estados, o Plano deve ser
pactuado, tambm, com os Gestores Municipais e,
no caso da Unio, com os Gestores Estaduais.
Os Planos de Sade traduzem o projeto tcnico-
poltico de governo para o planejamento e a opera-
cionalizao das aes e servios setoriais de sade,
com o objetivo de solucionar os problemas da popula-
o de uma determinada rea de abrangncia e das
reas de influncia do sistema de sade.
Neste processo, cada esfera de governo apresenta
o seu Plano Plurianual PPA (para quatro anos),
explicitando a concepo de Gesto do Sistema e do
Modelo Assistencial, com a programao das aes e
servios de sade (oferta, demanda e necessidades),
estabelecendo as prioridades (atividades, programas
e projetos), organizando-se de forma hierarquizada
o sistema de sade, definindo-se objetivos e metas,
recursos, prazos e responsveis pela execuo.
No planejamento das aes e servios de sade,
para uma determinada rea de abrangncia,
definidas em programao prpria, devem
constar as que sero realizadas no prprio
territrio e as que sero realizadas por refe-
rncia (encaminhamento a outro subsistema
de sade), da mesma forma que devem constar
as aes e servios que sero ofertados a
outras reas de influncia dos servios (s po-
pulaes de outras reas geogrficas), tendo
sido devidamente negociadas nas comisses
intergestores, em consrcios intermunicipais
de sade e formalizadas em Programao
Pactuada Integrada PPI.
A Norma Operacional Bsica 01/96 NOB 01/
96 instituiu o desenvolvimento do processo
de Programao Pactuada Integrada PPI,
que deve traduzir a responsabilidade sanit-
ria de cada municpio, com a garantia de
acesso da populao s aes e servios de
sade, pela oferta existente no nvel local ou
pelo encaminhamento a outros municpios,
bem como o atendimento de demandas de
outras reas de influncia de sistemas que
no oferecem atendimentos de maior comple-
xidade, atravs de negociaes entre os ges-
tores municipais, em processo ascendente,
coordenadas e intermediadas pelo gestor
estadual, respeitando-se a autonomia de cada
gestor. A PPI deve traduzir o conjunto de
aes e servios de sade necessrios s po-
pulaes de todos os municpios e a alocao
dos respectivos recursos, independente da
vinculao institucional ou rgo responsvel
pela execuo dessas atividades.
2 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 29, inciso XII;
- Lei Federal 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 15, inciso X; Art. 36, 1 e 2 e Art. 37;
- Lei Federal 8.142, Art. 1, 2 e At. 4, inciso III;
- Decreto Federal n 1.232, Art. 2.
51
O Plano de Sade (que deve ser elaborado anualmente) deve ser entendido como o
resultado de um Planejamento Estratgico para a Operacionalizao do Sistema de Sa-
de. estratgico porque envolve o conhecimento da realidade (demogrfica, epidemiolgica
e da rede de servios de sade) para a qual se est planejando, a definio das priori-
dades, objetivos, metas, recursos necessrios e, principalmente, a pactuao entre todos
os atores sociais envolvidos, tais como o conjunto do governo, trabalhadores, usurios e
prestadores de servios de sade, os gestores das outras esferas de governo, especialmente
os gestores municipais, o Ministrio Pblico e o Poder Legislativo.
O Plano de Sade deve conter, tambm, as propostas de investimentos e suas respec-
tivas fontes de financiamento, seja por recursos prprios, de outras esferas de governo,
ou ainda, por consrcios intermunicipais de sade.
A implementao do Plano de Sade inclui a possibilidade de sua reviso permanente,
com correo de rumos, incluso ou excluso de aes e servios, redefinio de priori-
dades e o estabelecimento de sistemas e mecanismos de comunicao eficaz entre todos
os atores sociais envolvidos, especialmente para os usurios, respeitadas as definies
do plano plurianual.
c) Poltica de Administrao e Desenvolvimento
de Recursos Humanos, com Plano de Carreira, Car-
gos e Salrios PCCS
3
, negociada com os traba-
lhadores do Sistema de Sade, com vistas execu-
o e implementao da proposta do Plano de Sade.
A gesto de um sistema de sade e a imple-
mentao de aes e servios previstos no
Plano de Sade incluem obrigatoriamente,
uma profunda reflexo acerca do quadro de
recursos humanos necessrios sua execuo;
da quantidade e da composio das equipes
de trabalho (caracterstica central do pro-
cesso de trabalho em sade); das categorias
profissionais necessrias; da distribuio de
pessoal por nvel de ateno e caractersticas
do local de atuao; das competncias e
atribuies da respectiva esfera gestora do
SUS; bem como da poltica de desenvolvi-
mento a ser adotada.
3 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 37, incisos I, II e VI, Art. 39, 2; Art. 41, Art. 200, inciso III;
- Lei Federal n 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 15, inciso IX, Art. 27, inciso IV;
- Lei Federal n 8.142, Art. 4, inciso VI;
- Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, Princpios e Diretrizes para uma Norma Operacional Bsica
de Recursos Humanos para o SUS, 2 edio, Braslia, DF, 2002.
52
d) Sistema de Informaes em Sade SIS, consi-
derado como um conjunto de mecanismos de coleta,
processamento e armazenamento de dados, visando
produo e transmisso de informaes para a
tomada de decises sobre as aes a serem realiza-
das, avaliando os resultados de sua execuo e o im-
pacto provocado na situao de sade. Constitui-se
de partes que podem ser denominadas de subsistemas,
que geram informaes voltadas para atividades
especficas das diferentes unidades operacionais.
A interligao e a interao de determinados dados
e informaes gerados por estes diferentes subsistemas
constitui um sistema que produz e compartilha informa-
es de interesse de todo o Sistema de Sade.
4
e) Relatrio de Gesto
5
anual, que possibilite a avaliao e reviso peridica do Plano
de Sade, alm de constituir-se como instrumento de
prestao de contas ao Sistema Nacional de Auditoria,
s instncias financiadoras, aos rgos de fiscalizao
e de controle social do sistema de sade e ao Poder
Legislativo.
Conforme a necessidade do gestor, a realidade de
funcionamento de um sistema de sade e os meca-
nismos de controle social implementados, podem ser
utilizados, tambm, outros instrumentos e mtodos
de anlise e avaliao da gesto.
Um modelo de sistema de informao em
sade, compatvel com as diretrizes do SUS,
baseia-se nos seguintes princpios:
utilizao dos conhecimentos de de-
mografia, epidemiologia, da rede de servi-
os e da gesto do sistema de sade, para
produzir informaes que garantam a ava-
liao permanente das aes executadas e
do impacto sobre a sade;
compatibilidade das informaes com a
realidade local (descentralizao);
quem produz os dados deve ser usurio do
sistema de informao;
justificao prvia dos dados a serem
coletados, para garantir a qualidade da pro-
duo das informaes;
uso adequado e divulgao das informaes;
garantia de acesso da populao s informa-
es de seu interesse;
respeito ao direito de privacidade do cida-
do sobre as informaes especficas de sua
sade.
Este relatrio mostra as realizaes, os
resultados ou os produtos obtidos em funo
das metas programadas, bem como o im-
pacto alcanado em funo dos objetivos es-
tabelecidos. Contempla, tambm, o grau de
eficcia e efetividade alcanado pela estru-
tura e organizao, em funo dos recursos
aplicados e dos resultados atingidos, produ-
zindo subsdios para a tomada de decises
relativas aos rumos da gesto. A elaborao
do Relatrio de Gesto tem como referncia
a Programao Anual e representa, essenci-
almente, uma anlise do cumprimento das
metas estabelecidas e da efetividade da
utilizao dos instrumentos de gesto.
4 FERREIRA, S.M.G., Sistemas de Informaes em Sade, Gesto de Sade: curso de aperfeioamento para
dirigentes municipais de sade: programa de educao distncia. Rio de Janeiro, Braslia: Editora FIOCRUZ,
UnB, 1998. 3v.
5 - Lei Federal n 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 33, 4;
- Lei Federal n 8.142, Art. 4, Inciso IV;
- Ministrio da Sade - Plano de Sade e Relatrio de Gesto, Braslia - 11/1997;
- NOB/SUS 01/96 - DOU 6/11/96.
53
f) Instrumentos de Regulao dos Prestadores de Servios de Sade Complementar
e Suplementar.
As aes e servios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao Poder Pblico
dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita
diretamente ou atravs de terceiros, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
6
A regulao desses servios feita atravs dos seguintes mecanismos:
para os servios complementares ao sistema pblico, atravs de contratos de presta-
o de servios de direito pblico (com os prestadores de servios privados) e convnios
(com os prestadores de servios privados/filantrpicos), nos quais devem constar o objeto
do contrato, as condies de execuo, os valores, as condies de pagamento, entre
outros e, ainda, estarem sob o controle e a avaliao do gestor ;
7
em relao rede suplementar (no contratada pelo SUS), a regulao feita espe-
cialmente pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa) e pelos componentes estaduais de Vigilncia Sanitria, com
base em Cdigo de Sade ou Cdigo Sanitrio, legislao especfica, normas infralegais
e mecanismos de controle social;
existem, ainda, outros mecanismos de regulao dos servios de sade, como o
sistema de acreditao institucional (de servios ambulatoriais, hospitalares e de esco-
las de ensino da rea da sade) e certificao profissional, entre outros.
6 Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 197 e 199, 1; Lei Federal, n 8.080 (Lei Orgnica da Sade),
Art. 18, inciso I e X;
7 No momento atual de implementao do SUS (transio), existem algumas contradies acerca da competncia
das trs esferas de governo (gesto), em relao gesto do sistema municipal de sade e regulao dos
prestadores de servios, que podem significar resqucios de modelos centralizadores anteriores ao SUS, ainda
no superados. De acordo com a legislao em vigor, compete aos municpios o estabelecimento de contratos e
convnios com os prestadores de servios de sade, alm do seu controle, avaliao e auditoria. No entanto, a
Norma Operacional Bsica do SUS/96 confere ao municpio habilitado na condio de Gesto Plena da Ateno
Bsica de Sade, a responsabilidade de gerir apenas este tipo de ateno. Os prestadores de servios de sade
especializados e hospitalares so pagos diretamente pelos estados (conforme habilitao) ou pela Unio. Na
prtica, o que ocorre que os gestores municipais so, de fato, os gestores da ateno sade nos municpios,
mas no tm, ainda, o acesso aos recursos financeiros integrais, o que inviabiliza a aplicao adequada dos
mesmos, dificultando a organizao da ateno integral e o estabelecimento dos respectivos contratos e
convnios, como instrumentos de gesto local.
54
g) Componente do Sistema Nacional de Audito-
ria SNA
8
, constitudo do Controle, da Avaliao e
da Auditoria propriamente dita, que abrange o siste-
ma pblico e o privado, sendo gerido pela instncia
gestora do SUS, em cada esfera de governo.
As atividades de controle e avaliao devem ser
executadas nas trs esferas de gesto do sistema.
Para as atividades de auditoria, a regra geral de
que a Unio audita os estados, estes auditam os mu-
nicpios e estes auditam os prestadores de servios de sade em seus respectivos terri-
trios.
i) Conferncias e Conselhos de Sade
9
(participao popular e controle social do
sistema de sade), reconhecendo-os como instncias deliberativas do sistema, com o
conselho em condies adequadas de funcionamento, tais como espao fsico, estrutura
administrativa, com conselheiros capacitados, com dotao oramentria prpria, com
autonomia para decidir, paritrio conforme a lei, alm de outras normatizaes e com
realizao regular de Conferncias de Sade.
3.3.4. Ter Capacidade de Negociao (Liderana):
a) Intergovernamental
10
, incluindo a definio de prioridades das polticas
intersetoriais que produzem impacto na sade, a definio dos recursos prprios destina-
dos ao financiamento do setor sade e a relao com as reas econmica (autonomia
para a gesto financeira dos recursos especficos para a sade), de planejamento (definio
Os principais objetivos do SNA so o acom-
panhamento da implementao do Plano de
Sade em todos os aspectos (restruturao
do modelo assistencial, execuo da progra-
mao e da PPI, do cumprimento de objetivos
e metas estabelecidos, da ordenao de des-
pesas e aplicao dos recursos do Fundo de
Sade, entre outros); a avaliao do cumpri-
mento dos contratos e convnios firmados
com prestadores de servios de sade; a
verificao da qualidade dos servios pres-
tados aos usurios e a auditoria de sistemas
e servios de sade.
8 - Decreto n 1.651 de 28/09/95.
9 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 29, inciso XII; Art. 70 a 75 e Art. 198, inciso III;
- Lei Federal 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 7, inciso VIII e Art. 36;
- Lei Federal 8.142, Art. 1, inciso I e II e 2;
- Lei Federal 8.625, de 12/02/93;
- Decreto n 99.438, de 07/08/90;
- Decreto n 1.232, de 30/08/94;
- NOB/SUS 01/96, item 11.1.6 - DOU 6/11/96;
- Resoluo 33 do Conselho Nacional de Sade, de 23/12/92.
10 - Lei Federal n 8.080, Art. 2, 1 e Art. 3, Pargrafo nico;
- Lei Federal n 8.142, Art. 4, inciso V;
- Decreto n 1.232, de 30/08/94;
- Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Art. 198, inciso I;
- Lei Federal n 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 9, incisos I a III, Art. 32, 2 e Art. 33, 1.
55
do oramento do Fundo de Sade e da execuo oramentria), jurdica/procuradoria
(consideraes acerca das especificidades da legislao e da gesto do SUS) e adminis-
trativa (especialmente em relao gesto do Fundo de Sade e da poltica de Recursos
Humanos para o SUS);
b) com os gestores municipais de sade nas Comisses Intergestores
11
Bipartite
CIB, (Secretaria de Estado da Sade SES e Colegiado de Secretrios Municipais de
Sade Cosems), para a definio de prioridades de aes, servios e programas; de
critrios para a distribuio de recursos (repassados pela Unio, prprios do estados e
prprios dos municpios) de custeio e investimentos; para a elaborao de programaes
pactuadas (incluindo a redefinio do modelo assistencial) e para a pactuao de proce-
dimentos, normas, protocolos e regulamentos no mbito de suas competncias;
c) com os gestores das trs esferas de governo, na Comisso Intergestores Tripartite
(CIT), atravs de representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secre-
trios Estaduais de Sade (Conass), do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (Conasems), sobre a implementao das diretrizes nacionais das polticas de sa-
de, o financiamento do setor, a elaborao de programaes pactuadas (incluindo a
redefinio do modelo assistencial), a definio de prioridades de aes, servios e pro-
gramas; critrios para a distribuio dos recursos (da Unio e dos estados), para custeio
e investimentos e para a pactuao de procedimentos, normas e resolues, no mbito
de suas competncias;
d) com os trabalhadores
12
do respectivo sistema de sade, atravs das Conferncias
e Conselhos de Sade, para definir a poltica geral de sade, de recursos humanos e
outras; atravs de colegiados de gesto (nos nveis centrais e locais) sobre o funciona-
mento dos servios e do sistema de sade, sobre o processo de trabalho e para implementar
o modelo assistencial; atravs das mesas de negociaes (nas trs esferas de governo
e no setor contratado/conveniado), para o estabelecimento de acordos acerca das reivin-
dicaes especficas dos trabalhadores;
11 - NOB/SUS 01/93
12 - Lei Federal n 8.142, Art. 1. Incisos I e II;
- Resoluo n 33, de 23/12/92, do Conselho Nacional de Sade;
- Resoluo n 52, de 06/05/93, do Conselho Nacional de Sade.
56
e) com os prestadores de servios
13
de sade, atravs dos Conselhos, Conferncias
de Sade e Mesas de Negociaes, cujos resultados so formalizados em convnios ou
contratos de direito pblico;
f) com a sociedade civil organizada
14
, nas Conferncias e nos Conselhos de Sade,
para a definio das diretrizes das polticas de sade de cada esfera de governo, para
acompanhamento de sua implementao e prestao de contas;
g) com o Poder Legislativo
15
, para apresentar, discutir e aprovar projetos de lei de
interesse da sade, debater questes relacionadas com o funcionamento do respectivo
sistema de sade e para facilitar o acompanhamento da execuo oramentria (prestao
de contas);
h) com o Ministrio Pblico
16
, para discutir sobre o funcionamento do sistema de
sade e estabelecer mecanismos de cumprimento de suas determinaes.
3.4. O PAPEL DA GESTO FEDERAL NO SISTEMA NICO DE SADE
De acordo com a Constituio Federal, as Leis Orgnicas da Sade e as Normas
Operacionais Bsicas do SUS, so identificados os papis bsicos para as trs esferas de
governo:
Compete esfera federal:
a) exercer a gesto do SUS, no mbito nacional;
b) promover as condies e incentivar o gestor estadual para o desenvolvimento dos
sistemas municipais, conformando o SUS Estadual;
c) fomentar a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas estaduais,
compondo o SUS Nacional;
d) exercer as funes de normalizao e de coordenao da poltica nacional de sade;
e) financiar o sistema nacional de sade.
13 - Lei Federal n 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 18, inciso X e Art. 26, 1, 2 e 4.
14 - Lei Federal n 8.142, de 28/12/90, Art. 1, incisos I e II e 1 a 5.
15 - Lei Federal n 8.689, Art. 12.
16 - Lei Federal n 8.625, de 12/02/93.
57
3.5 O PAPEL ESTRATGICO DA GESTO ESTADUAL NA REGULAO DO SISTEMA E NA
CONSTRUO DAS RELAES INTERGESTORES
A explicitao do papel da gesto estadual tem por finalidade permitir o entendimento
da funo estratgica de gesto nesta esfera de governo:
a) exercer a Gesto do SUS, neste mbito e a liderana intersetorial com o objetivo de
promover polticas governamentais que modifiquem a qualidade de vida da populao;
b) promover a descentralizao das aes e servios de sade, criando as condies e
incentivando o poder municipal para que assuma a gesto da ateno a sade de seus
muncipes, sempre na perspectiva da ateno universal, integral e equnime e da gesto
nica em cada esfera de governo;
c) assumir, em carter transitrio, a gesto da ateno sade daquelas populaes
pertencentes a municpios que ainda no tomaram para si esta responsabilidade, refor-
ando a organizao da gesto municipal enquanto sistema local;
d) estabelecer normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao das aes
e servios de sade e para o acompanhamento, avaliao e divulgao dos indicadores
de morbidade e mortalidade no mbito do estado;
e) financiar o sistema estadual de sade;
f) promover a harmonizao dos sistemas municipais de sade, apoiando, cooperando
e capacitando, monitorando, promovendo a integrao e a modernizao dos subsistemas
municipais (componentes de programas especficos, recursos humanos, sistema de infor-
mao, controle, avaliao e auditoria, vigilncia epidemiolgica e sanitria, poltica de
sangue e de medicamentos, controle de zoonoses, sade do trabalhador), compondo
assim, o SUS Estadual.
3.6. A RESPONSABILIDADE SANITRIA DO GESTOR MUNICIPAL
A gesto do sistema municipal de sade, incluindo as aes e servios, necessariamente,
da competncia do poder pblico e exclusiva desta esfera de governo, independentemente
da gerncia dos estabelecimentos prestadores de servios ser estatal ou privada
17
.
17 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil;
- Lei Federal 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 18, inciso I.
58
O municpio deve assegurar populao o acesso s aes e servios de sade e os
meios para o atendimento integral, conforme a necessidade, configurando a responsa-
bilizao sanitria, no que se refere sade de todos os residentes em seu territrio,
seja por atendimento local, seja por mecanismos de referncia e contra-referncia, de-
vidamente pactuados nas comisses intergestores.
Compete aos municpios a celebrao de contratos e convnios com entidades
prestadoras de servios de sade, bem como controlar e avaliar a sua execuo.
18
Financiar o sistema de sade.
3.7. A GESTO DO MODELO ASSISTENCIAL
As NOB/93 e NOB/96 (Normas Operacionais Bsicas do SUS) regulamentam o processo
de descentralizao/municipalizao poltico-administrativa das aes e servios de sade
e da sua gesto, estabelecendo os mecanismos de financiamento e criando as instncias
intergestoras do SUS (Comisso Intergestores Tripartite e Comisses Intergestores
Bipartite).
importante ressaltar que todos os avanos asse-
gurados na Constituio Brasileira de 1988 e nas leis
de 1990 para o Sistema de Sade do pas, em ltima
instncia, objetivam a mudana da qualidade de vida
e a garantia de acesso da populao aos servios e
aes de sade.
Por isto, o modelo assistencial implantado em um
Sistema de Sade deve assegurar aos seus usurios o
acesso universal, equnime e integral, organizado de
forma hierarquizada e descentralizada (gesto e aten-
o sade), a todas as aes e servios de promo-
o, proteo e recuperao, com controle social efe-
tivo do sistema.
Por gesto do Modelo Assistencial, en-
tende-se a forma escolhida por um gestor
para organizar os servios de sade em cada
comunidade.
Um Modelo Assistencial baseia-se em uma
escolha de poltica de sade, em uma meto-
dologia para a sua gesto, em uma teoria
que explica como se d o processo sade/
doena num determinado lugar, em uma
proposta prtica de ao para a soluo
dos problemas e em um mtodo (processo
de trabalho) de interveno.
Estas opes so tcnico-polticas, j que
implicam determinar os rumos que a sade
deve tomar, as estratgias de ao que de-
vem ser desenvolvidas, as prioridades que
devero ser perseguidas, entre outros. Por
isto, o modelo assistencial no pode ser con-
cebido como algo tecnocrtico, afastado da
realidade, dos profissionais de sade e da
populao.
18 - Lei Federal 8.080 (Lei Orgnica da Sade), Art. 18, inciso X e Art. 26, 1, 2 e 4;
- Instruo Normativa n 02, de 19/04/93;
- Portaria MS/GM n 1.695, de 23/09/94;
- Portaria MS/GM n 1286, de 26/10/93;
- Lei Federal n 8.666, de 21/06/93;
- Lei Federal n 8.883, de 08/06/94;
- Lei Federal n 9.648, de 27/05/98.
59
3.8. DIRETRIZES PARA A CONSTRUO DE UM MODELO ASSISTENCIAL EM DEFESA DA
VIDA, DA CIDADANIA E DO SUS.
A centralidade da gesto de um novo modelo assistencial no SUS traduzida pela
capacidade efetiva do gestor de mudar o enfoque do modelo centrado no atendimento ao
indivduo, para a ateno sade das coletividades; na utilizao da assistncia hospi-
talar como locus privilegiado das aes de ateno sade e de formao para a ateno,
para a ampliao das aes de ateno bsica domiciliar e ambulatorial e de vigilncia
sade, organizadas com referncia nas informaes epidemiolgicas; na hegemonia da
clnica mdica, para as aes desenvolvidas por equipes multiprofissionais de promoo,
proteo e de educao para a sade, sem, contudo, desconsiderar a importncia do
acesso da populao a todas as aes necessrias s solues dos problemas de sade
existentes em uma determinada comunidade; e na medicalizao desordenada da socie-
dade, para uma poltica de assistncia farmacutica compatvel com as necessidades da
populao.
Os projetos para novos investimentos em aes de carter assistencial e de reabilita-
o devem estar fundamentados em anlise de suas causas e acompanhados de projetos
globais de efetiva soluo do respectivo problema, desde a sua origem.
Por isto, para implementar-se um novo modelo assistencial, necessrio:
a) Compreender os problemas de sade individuais como expresso de processos
coletivos de formas de vida. As aes e servios que respondem s necessidades indivi-
duais da populao so necessrios, mas, alm das aes curativas e reabilitadoras,
devem ser incorporadas prioritariamente, as aes de proteo e promoo da sade, na
organizao do sistema;
b) Organizar Sistema de Comunicao Social que favorea o desenvolvimento de com-
portamentos e aes mais saudveis dos cidados, ampliando a conscincia sanitria da
populao, respeitando a sua cultura e os seus conhecimentos;
c) Organizar as aes e os servios de sade, assegurando o acesso universal, inte-
gral e equnime:
planejados a partir das necessidades individuais e coletivas da populao de uma
comunidade especfica;
acessveis populao durante o maior tempo possvel e capazes de atender com
efetividade s necessidades da comunidade;
60
com aes bsicas de sade realizadas prximo da residncia (ou na residncia) ou
do trabalho dos cidados. As Unidades Bsicas de Sade (postos de sade, centros de
sade, unidades sanitrias) ou equipes de programa de sade da famlia devem ser
localizadas e organizadas de modo a facilitar o atendimento;
com oferta de aes e servios de retaguarda e complementares s aes das Unidades
Bsicas de Sade, das equipes de PSF e de agentes comunitrios, tais como exames
laboratoriais, de radioimagem e traados grficos, consultas especializadas,
internaes hospitalares, atendimentos por projetos ou programas especiais (sade
da mulher, da criana, do trabalhador, para portadores de sofrimento mental, de
DST/AIDS, de hansenase, entre outros, conforme a necessidade) e atendimento s
aes de reabilitao. Alm disso, assegurar a distribuio de medicamentos necess-
rios ao tratamento proposto;
com Unidades de Sade de Referncia de Especialidades e Hospitalares localizadas e
organizadas de modo a atender aos usurios referenciados pelas Unidades Bsicas
de Sade, pelas equipes de sade da famlia e de agentes comunitrios, consideran-
do-se que a maior facilidade de acesso aos usurios tambm implica um menor custo
para o sistema, na maioria das vezes.
d) Instituir mecanismos de marcao de consultas especializadas e de solicitao de
vagas para internaes que devem funcionar de forma a evitar o desgaste do usurio, o
custo financeiro excessivo e a seleo de clientela pelos servios de referncia, com
controle pblico;
e) Contratar servios privados de sade, em carter complementar, quando o setor
pblico no estiver estruturado para oferecer determinados servios;
f) Definir o territrio de atuao e responsabilidade sanitria dos respectivos gestores,
dos servios ou equipes de sade, no como um lugar geogrfico/administrativo limitador
do acesso universal, mas como espao de referncia, mvel, construdo quotidianamen-
te pelas caractersticas polticas, culturais e epidemiolgicas especficas, apropriado
no s pelos servios e equipes de sade, mas tambm pelos usurios;
g) Organizar o sistema de vigilncia epidemiolgica, garantindo a produo e a divul-
gao das informaes sobre a cobertura vacinal de todas as vacinas obrigatrias; a
notificao e a divulgao das informaes sobre a prevalncia, incidncia e mortalidade
por todas as doenas de notificao obrigatria; a notificao e a divulgao sistemtica
de todas as doenas transmissveis (atravs do ar, da gua, dos alimentos e do contato
com pessoas e animais), das doenas crnico-degenerativas, das endemias, das toxologias
61
e das doenas produzidas pelo ambiente de modo geral, inclusive pelo ambiente de tra-
balho; as aes de bloqueio, quimioprofilaxia entre outras; o estudo e a divulgao da
cobertura e resultados das aes e servios de sade de programas especiais, analisan-
do-se a necessidade de se implantar novos programas, incluindo as doenas de testagem
obrigatria em doadores de sangue; o estudo e a anlise permanente da morbidade
ambulatorial e hospitalar, verificando sempre o local de ocorrncia, apontando para a
reviso das prioridades de oferta de aes e servios de sade; a implantao em todos
os estados e municpios dos sistemas de informaes epidemiolgicas bsicos,
prioritariamente os de registro de nascidos vivos, mortalidade, morbidade e de vigiln-
cia nutricional e alimentar;
h) Executar as aes e servios de sade, inclusive as atividades de gesto do sistema,
estrategicamente, por equipes multiprofissionais (que se complementam na integralidade
das aes, inclusive na clnica) e de preferncia, utilizar-se de conhecimentos transdis-
ciplinares, como os recursos do institucionalismo, da arte, da cultura, entre outros.
necessrio que cada componente da equipe d o melhor de sua formao geral e espe-
cfica, sabedor que da complexidade do ser humano, como ente subjetivo e singular,
principalmente em situaes de sofrimento;
i) Construir coletivamente um novo processo de trabalho, baseado na legislao vigen-
te, nas diretrizes emanadas dos fruns de controle social e do rgo gestor, pela elabora-
o de fluxogramas de funcionamento dos servios, bem como de protocolos de procedi-
mentos, de aes e rotinas, capazes de resolver os problemas de sade dos usurios;
j) Construir um modelo assistencial que organize o sistema de sade de modo a garantir:
o acesso dos usurios s aes e servios de sade. Os usurios devem ser atendidos
nas unidades de sade ou em seus domiclios, conforme suas necessidades;
o acolhimento. necessrio humanizar as relaes entre os trabalhadores e aqueles
que so os destinatrios e razo de ser do Sistema de Sade, os usurios. Os trabalha-
dores do sistema de sade devem escutar o usurio e realizar o encaminhamento
adequado para a soluo do problema que originou a demanda. O gestor e os gerentes
de servios devem assegurar as condies mnimas para que isto acontea;
a resolubilidade. As equipes das unidades e servios de sade ou do PSF devem
resolver os problemas dos usurios atendendo-os ou encaminhando-os para onde for
necessrio;
o estabelecimento de vnculo entre os usurios e as equipes e deles com o servio.
A relao entre os usurios e os profissionais de sade deve ser de confiana, cordia-
62
lidade e solidariedade. O usurio deve ser informado sobre sua doena (seu problema)
e participar da sua cura;
a implementao de mecanismos de petio e prestao de contas. Isto implica o
estabelecimento de protocolos que garantam o atendimento formulado de um servio
ou unidade de sade ao(a) outro(a) para a realizao do atendimento ao usurio e,
tambm, a discusso e prestao de contas sobre o modelo assistencial com e para
o usurio (controle social do modelo).
3.9. METODOLOGIA DE ANLISE DA GESTO:
Consiste no levantamento e anlise de informaes a partir de fontes definidas, acer-
ca da implementao das polticas de gesto e do modelo de ateno sade do sistema
de sade em anlise, luz da Constituio da Repblica, da legislao e normas infralegais
vigentes no SUS, do projeto poltico do governante da respectiva esfera de governo,
traduzido no Plano de Sade.
Conforme os objetivos desta metodologia de anlise funcional de sistemas de sade,
descritos no captulo 1 deste texto, devem ser considerados o processo gradual de
implementao do SUS; os recursos financeiros, tecnolgicos e cognitivos disponveis e
as caractersticas locais do sistema de sade (scio-econmica e poltica), para que seja
possvel verificar a governabilidade do gestor sobre o sistema de sade.
3.9.1. Do Processo de Trabalho de Anlise Funcional do Sistema:
A primeira etapa, de levantamento das informaes, realizada por toda a equipe
dirigente do respectivo sistema de sade, porque detm o conhecimento, a experincia
e o poder de disponibilizar adequadamente as informaes.
aconselhvel que o grupo de trabalho formado para responsabilizar-se pela anlise
funcional de um sistema de sade seja externo equipe dirigente do sistema, ou que
tenha, pelo menos, um membro externo equipe.
A segunda etapa, de consolidao, validao e sistematizao das informaes ne-
cessrias anlise funcional da gesto do sistema de sade, est agrupada nos quatro
blocos (a, b, c, d) seguintes:
63
a) Das diretrizes gerais da gesto do respectivo sistema de sade:
Programa de governo (processo eleitoral);
Definio de recursos financeiros para o respec-
tivo sistema de sade;
Mecanismos e instrumentos propositivos para
aes intersetoriais;
Concepo do gestor do seu papel no respectivo
sistema de sade, incluindo a condio de habilitao proposta e o processo de
descentralizao da gesto em andamento, conforme a legislao e as normas
infralegais do SUS.
b) Da organizao, adequao e funcionalidade dos
instrumentos de gesto:
A Estrutura (organizacional) Gestora nica do sis-
tema de sade:
Cpia do(s) organograma(s) do(s) rgo(s)
gestor(es) do sistema;
Atribuies atuais de cada um dos rgos da Estrutura Organizacional;
Compatibilidade da estrutura gestora com as competncias do gestor do respectivo
sistema.
O Fundo de Sade:
Lei de criao e funcionamento do respectivo Fun-
do de Sade;
Oramento para o setor sade na respectiva esfe-
ra de gesto, no ltimo exerccio e sua com-
patibilidade com os mandamentos constitucionais;
Mecanismos de recebimento dos recursos de ou-
tras esferas de gesto;
Recursos recebidos da Unio pelo Fundo de Sa-
de, no ltimo exerccio (SIA, SIH, Convnios, en-
tre outros, acordados em PPI).
A lgica da anlise deste bloco de informaes
comparar a proposta da poltica de sade
do governo em suas diretrizes gerais, com
as necessidades da populao, com a organiza-
o do SUS, com os recursos disponveis e
com as polticas intersetoriais e especficas.
Alm disto, possvel verificar a vontade
poltica de gerir o respectivo sistema de sa-
de e efetivar a sua descentralizao.
A anlise da estrutura organizacional gestora
do sistema de sade tem como objetivo veri-
ficar se h compatibilidade entre as compe-
tncias do respectivo sistema de sade e as
responsabilidades assumidas pelo gestor, com
a estrutura da organizao. E ainda, se as
atribuies de cada rgo esto claramente
definidas de acordo com a legislao e nor-
mas vigentes, em gesto nica.
As informaes solicitadas tm por objetivo
verificar a existncia deste instrumento na
esfera de governo em anlise, os valores ora-
dos para a sade e os efetivamente gastos,
em que medida esses recursos esto sendo
geridos pelo respectivo gestor do SUS, os
mecanismos de repasses desses recursos ao
respectivo fundo, a forma de aplicao dos
mesmos (quais as prioridades em valores
gastos por projetos, por atividades meio,
aes intermedirias e finais, em aes bsi-
cas, especializadas e hospitalares, em recursos
humanos, em servios pblicos e privados,
dentro ou fora do respectivo territrio), o
sistema de compras de bens e servios ado-
tado, sistema contbil e os mecanismos e
instrumentos de prestao de contas utilizados.
64
Recursos prprios, repassados ao Fundo Sade ou gastos com sade, no ltimo exer-
ccio, incluindo pessoal para a sade, reforma e construo de unidades ou servios
de sade e equipamentos adquiridos;
Recursos recebidos das Secretarias Estaduais de Sade no ltimo exerccio (incluin-
do convnios entre outros), no caso dos municpios.
Despesas por Origem dos Recursos, no ltimo exerccio, conforme modelo apresen-
tado no quadro a seguir
Regime de contratao de bens e servios de sade;
Sistema Contbil adotado;
Mecanismos e instrumentos de Prestao de Contas ao Conselho Municipal de Sade
e ao Poder Legislativo;
Siops Sistema de Informaes sobre oramentos pblicos em sade;
Demonstrativo de Prestao de Contas ao respectivo Conselho.
O Plano de Sade (programaes e
PPI):
Cpia do ltimo Plano de Sade
(prioridades, metas, recursos, en-
tre outros);
Compatibilidade do Plano de Sa-
de com o Plano Plurianual;
Vigncia do Plano;
Cpia da ltima Programao das
Aes e Servios de Sade (por pro-
cedimentos);
Metodologia de elaborao da PPI;
Para a anlise do Plano de Sade, necessrio que se verifique
qual foi a base de informaes utilizada sobre a situao de
sade no respectivo territrio; se as programaes de aes e
servios foram adequadas; se os objetivos e metas foram definidos
a partir de indicadores sanitrios; se foi levada em conta a rea
de influncia do sistema de sade para as populaes que no
tenham em seu territrio o acesso assegurado integralidade
da ateno; se foi realizada a Programao Pactuada Integrada
PPI entre os respectivos gestores, e, ainda, se existe
organizao de Consrcios Intermunicipais de Sade em
microrregies.
A anlise das informaes contidas nos Planos de Sade visam,
ento, identificar a compatibilidade das propostas contidas nele,
com as necessidades detectadas na anlise da situao demo-
grfica e epidemiolgica, com os compromissos assumidos pelo
gestor na rea de abrangncia do sistema de sade, com as
deliberaes dos fruns de controle social (conferncias e con-
selho de sade), com as polticas das outras esferas de gesto e
com os recursos financeiros destinados ao respectivo Fundo de
Pessoal Material de
Consumo
Medicamentos Servios
Terceiros
Equipamentos Obras Aquisio de
Imveis
Total Despesas
Origem
Federal
Estadual
Municipal
Consrcio
Outras
TOTAL
Quadro 9
Despesas realizadas por origem dos recursos
65
Documentos que comprovam os critrios para a elaborao da PPI e a distribuio
dos recursos;
Documentos que comprovam a aprovao da PPI pelos Conselhos de Sade;
Informaes sobre a existncia de Consrcios Intermunicipais de Sade;
Critrios e metodologias utilizados para a elaborao do respectivo plano de sade;
Relatrios de Conferncias de Sade;
Deliberaes do Conselho de Sade.
A Poltica de Administrao e Desenvolvimento de Recursos Humanos, incluindo o
Plano de Carreira, Cargos e Salrios:
Descrio da poltica de recursos humanos;
Formas de contratao de pessoal;
Quantidade de servidores por cargo.
Servidores cedidos (descentralizao) por outras
esferas de Gesto do SUS (SES, Ministrio da Sa-
de, entre outros);
Pessoal Terceirizado;
Lotao dos servidores;
Distribuio dos servidores por aes de sade intermedirias e finais;
Distribuio por nvel de ateno;
Distribuio por categorias profissionais e especialidades;
Distribuio por regies e municpios, no caso dos estados;
Distribuio por aes e servios;
Relao entre a produo de servios e horas profissionais;
Organizao do processo de trabalho;
PCCS Plano de Carreira, Cargos e Salrios;
Programa de desenvolvimento dos recursos humanos, nos ltimos dois anos e atual;
Relao com entidades de formao profissional (ensino, estgios e pesquisas);
Assistncia Sade do Trabalhador (da sade).
Na anlise deste item, considera-se a forma
de recrutamento de pessoal, a remunerao
dos trabalhadores, a organizao do proces-
so de trabalho, a poltica de desenvolvimento
adotada e a poltica de relao entre gestor
e trabalhadores.
Estas informaes devem ser analisadas com
vistas a verificar a adequao entre a poltica
de sade proposta (plano de sade) e a poltica
de recursos humanos adotada, com outras
competncias do gestor e a governabilidade
sobre o Sistema e o Plano de Sade existente.
66
Os Relatrios de Gesto:
Cpia de relatrios de gesto (pelo menos do l-
timo ano);
Identificao dos itens relatados e os parmetros
de avaliao utilizados para a gesto do sistema
e do modelo de ateno;
Identificao dos resultados obtidos a partir dos
objetivos, prioridades, metas (quantidade, quali-
dade e indicadores) e estratgias adotados para a gesto do sistema e pela imple-
mentao do Plano de Sade;
Identificao do resultado entre a programao de aes e servios (incluindo a PPI)
e a realizao dos mesmos;
Identificao de como se d, no respectivo sistema de sade, o processo de relacio-
namento com as demais esferas de gesto do SUS;
Verificao da disponibilidade e utilizao dos recursos financeiros e de outros re-
cursos estratgicos (humanos, sistema de informao, aes intermedirias e finais,
vigilncia epidemiolgica, sanitria, poltica de sangue, assistncia farmacutica,
tecnologia em sade, entre outros);
Identificao do funcionamento dos instrumentos de controle social da implementao
do Plano de Sade.
Os Instrumentos de Regulao dos prestadores de servios de sade complementar e
suplementar:
Critrios e instrumentos de contratao de ser-
vios de sade;
Cpias dos contratos e convnios com prestadores
de servios.
Informaes relativas aos planos de sade e se-
guros privados existentes no respectivo sistema
de sade;
Existncia de mecanismos e procedimentos para
o ressarcimento ao SUS, pelas operadoras de planos ou seguros de sade dos servios
A lgica da anlise destas informaes a de
verificar em que medida o respectivo siste-
ma de sade realizou o projeto proposto,
cumprindo os objetivos definidos para a ges-
to do sistema de sade e para a implemen-
tao do Plano de Sade, integrado ao SUS,
conforme a sua programao, a pactuao
entre outros gestores, os recursos disponibili-
zados e os compromissos assumidos com a
comunidade.
Alm disso, a anlise inclui a localizao dos
principais problemas observados, caso os
objetivos e metas no tenham sido atingidos.
Neste item, analisa-se a existncia e a dimen-
so dos subsistemas complementar e suple-
mentar ao SUS; sua influncia no sistema p-
blico de sade (na gesto e na implementao
das aes e servios de sade) e a regulao
da sua relao e funcionamento junto ao siste-
ma pblico de sade e aos seus usurios.
A anlise dos contratos ou convnios implica
ainda, na verificao da existncia de clusulas
que constem o objeto claramente definido,
de acordo com as necessidades identificadas
no Plano de Sade e os pr-requisitos do con-
trato de direito pblico.
67
previstos nos contratos e prestados a seus beneficirios pelo sistema pblico ou
contratado/conveniado pelo SUS.
O Componente do Sistema Nacional de Auditoria:
Cpia da lei de criao e regulamentao do res-
pectivo componente;
Composio da equipe de trabalho;
Definio das aes de controle, de avaliao e
de auditoria;
Formalizao dos cargos de auditor e revisor;
Plano de trabalho;
Alimentao regular do banco de dados;
Aes realizadas nos ltimos seis meses;
Causas desencadeantes das aes e resultados obtidos;
Fluxo de informaes dos resultados das aes realizadas.
As Conferncias e os Conselho de Sade:
Cpia de lei de criao, funcionamento e composio do respectivo Conselho de
Sade;
Regimento interno de funcionamento;
Estrutura de funcionamento (dotao oramen-
tria no Fundo de Sade, local de funcionamento,
apoio tcnico, instrumentos e mecanismos de
comunicao, funcionrio, entre outros);
Cpia das atas das reunies ordinrias dos lti-
mos seis meses;
Capacitao de conselheiros no ltimo ano ante-
rior ao da anlise;
Relao com o gestor;
A lgica de anlise deste componente a
verificao da existncia, funcionamento e
efetividade, no respectivo sistema de sade,
dos instrumentos e mecanismos de controle,
avaliao e auditoria, integrado ao Sistema
Nacional de Auditoria, articulado com a pro-
gramao de aes e servios de sade e
com alimentao regular dos bancos de dados
das trs esferas de gesto do SUS.
A anlise deste item consiste em verificar
as condies, as possibilidades criadas e o
efetivo controle social sobre o sistema de
sade em questo. Inclui verificar a utilizao
das recomendaes das conferncias de sade
quanto s diretrizes para o sistema e as
deliberaes do conselho na implementao
das polticas de sade. Esta anlise inclui a
verificao da relao do gestor com o conse-
lho de sade, em relao submisso ao
conselho de questes como a definio do
Plano de Sade, financiamento, projetos espe-
cficos, contratao de servios, aquisio
de equipamentos, construo de unidades
de sade, prestao de contas.
68
Formalizao das deliberaes;
Cpia das recomendaes das conferncias de sade;
Outros mecanismos de controle social sobre o sistema.
c) Da Gesto do Modelo Assistencial:
A lgica da anlise da Gesto do Modelo Assistencial verificar a reformulao da
ateno sade (do enfoque no modelo clnico para o enfoque no modelo epidemiolgico)
no respectivo sistema, que orientada para a garantia da ateno integral, universal,
equnime, incluindo as aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade
individual, coletiva e ambiental; com responsabilidade sanitria assumida pelo respectivo
gestor; com adscrio de usurios aos servios e ao respectivo sistema de sade; com
comando nico do sistema; com planejamento integrado das aes e servios, definido a
partir de parmetros estabelecidos e processo negociatrio (consrcios, comisses
intergestores e conselhos de sade); com definio de fluxos e rotinas para o encami-
nhamento de referncia e contra-referncia de pacientes; com repasse de recursos direto
e automtico da Unio para os estados e municpios e dos estados para os municpios;
com a descentralizao do gerenciamento de recursos, aes e servios; com os municpios
assumindo plenamente a gesto da rede de servios; com a implementao dos compo-
nentes estratgicos do SUS em todas as esferas de gesto; com definio de normas,
protocolos e rotinas de funcionamento; com controle e avaliao sistemticos em coope-
rao com outras esferas de gesto, baseados nas programaes das aes e servios e
em indicadores de morbidade, mortalidade e de resolubilidade do sistema; com financia-
mento solidrio entre as trs esferas de governo; com definio de poltica de recursos
humanos adequada; com descentralizao da contratao e pagamento dos prestadores
de servios de sade; com gerenciamento local efetivo das aes e servios pblicos de
sade e com controle social sobre o modelo de ateno.
As diretrizes e condies para a construo do modelo assistencial:
Marco conceitual adotado para a definio do modelo assistencial, verificando a
existncia de textos tericos e outros documentos sobre o mesmo, tais como, dire-
trizes, regulamentos e normas e realizando entrevistas com dirigentes de rgos e
servios;
69
Cdigo de Sade ou Cdigo Sanitrio;
Organizao da ateno e assistncia sade (ateno bsica, especializada, urgncia
e emergncia, ateno hospitalar) e outros servios de sade disponveis populao;
Componente das aes de vigilncia epidemiolgica;
Componente das aes de vigilncia sanitria;
Componente das aes de sade do trabalhador;
Componente das aes de controle das zoonoses;
Componente das aes de vigilncia alimentar e nutricional;
Laboratrios (pblicos, conveniados e contratados);
Servios de radioimagem e traados grficos (pblicos, conveniados e contratados);
Poltica de assistncia farmacutica (lista bsica, medicamentos especiais, alto cus-
to, formas e locais de dispensao, armazenagem);
Poltica de sangue, hemocomponentes e hemoderivados;
Parmetros utilizados na definio da Programao das Aes e Servios de Sade;
Sistemas de referncia e contra-referncia;
Informaes sobre a existncia ou participao em Consrcios Intermunicipais de
Sade e as aes e servios de sade consorciados;
Programas especiais de sade existentes: sade da criana, sade da mulher, sade
mental, hansenase, tuberculose, controle das doenas imunoprevenveis e crnico-
degenerativas, DST/AIDS, entre outros;
Mecanismos formais de garantia de acesso dos usurios s aes e servios;
Mtodos de acolhimento dos usurios;
Resolubilidade;
Adscrio da populao aos servios de sade e vnculo com as equipes ou servios
de sade;
Sistema de informao e comunicao (epidemiolgica e de servios);
Cincia e Tecnologia.
70
O processo de descentralizao das aes e servios de sade:
Condio de habilitao;
Descrio do processo de descentralizao;
Dados da descentralizao de recursos e servios;
Mecanismos de incentivo descentralizao;
Gesto de aes e servios no municipalizados;
Acordos de descentralizao formalizados pelas
comisses intergestores.
d) Dos mecanismos e instrumentos de negociao: Intergovernamental:
Reunies Gerais;
Negociao individual;
Oramento participativo.
Intergestores:
Formalizao e funcionamento das comisses
intergestores (regionais ou estadual);
Regularidade das reunies;
Ata das reunies dos ltimos 6 (seis) meses;
Resolues e mecanismos de divulgao das mes-
mas;
Entrevistas com representantes dos municpios, no caso da anlise do sistema esta-
dual;
Fruns de municpios consorciados.
Com os trabalhadores:
Existncia de Mesa de Negociao;
Colegiados;
Outros mecanismos de relao entre Gestor e
Trabalhadores;
A anlise do processo de descentralizao tem
o objetivo de verificar e avaliar as medidas
prticas adotadas pelo gestor para descen-
tralizar o sistema. Inclui aes e servios,
gerenciamento, gesto e recursos (humanos,
financeiros, materiais, entre outros).
O conjunto destas informaes permite a
identificao do nvel de descentralizao e
indica as caractersticas do modelo de gesto
adotado no sistema.
Neste item da anlise, verificam-se os mecanismos e
instrumentos que o gestor possui e utiliza para inter-
vir e articular polticas intersetoriais que interferem
nas condies de sade e, conseqentemente, na mu-
dana de indicadores de qualidade de vida da populao.
A anlise deste item implica verificar a exis-
tncia, o funcionamento e a legitimidade en-
tre os parceiros, desses espaos de negocia-
es intergestores, bem como o cumprimen-
to e a implementao das decises tomadas.
Esta anlise permite, ainda, verificar a con-
sonncia dos pactos intergestores sobre os
modelos de gesto e assistencial.
Esta informao consiste em verificar a
existncia e avaliar o funcionamento e a
legitimidade entre os parceiros desses espa-
os de negociaes, bem como verificar o
cumprimento e a implementao dos acordos
realizados.
71
Cpias de acordos coletivos de trabalho;
Entrevistas com representantes dos trabalhadores.
Com os prestadores de servios de sade:
Formas de contratao;
Mecanismos de negociao;
Cpias de Contratos e Convnios assinados com
prestadores de servios de sade;
Aprovao dos contratos pelo conselho de sade.
Com a sociedade civil organizada:
Relatrios das Conferncias de Sade
realizadas no mbito do respectivo sis-
tema de sade;
Atas das reunies do Conselho de Sade;
Entrevistas com conselheiros de sade
(pelo menos um, de cada segmento).
Com o Poder Legislativo:
Aprovao da LDO;
Aprovao da LO;
Aprovao de outras leis de interesse da sade;
Instrumentos de prestao de contas;
Participao em audincias pblicas ou reunies convocadas pelo Poder Legislativo;
Reunies para discutir a organizao do sistema de sade, solicitadas pelo gestor;
Outros.
Com o Ministrio Pblico.
A anlise deste item tem como objetivo ve-
rificar o processo, os critrios e os ins-
trumentos de contratao de prestadores
de servios de sade e se os contratos so
firmados pelo gestor municipal ou outro,
com controle social.
A anlise deste item tem o objetivo de verificar a reali-
zao de conferncias de sade no mbito do sistema de
sade em anlise; a forma de convocao das reunies e
de apresentao e discusso de documentos e projetos
para a apreciao do conselho de sade, o cumprimento
e a implementao das decises tomadas, a avaliao do
sistema de sade pelos conselheiros, bem como a legi-
timidade desses espaos de negociao, avaliada por mem-
bros do respectivo conselho.
A anlise destes instrumentos, documentos
e momentos de negociao, visa a verifica-
o do nvel de relacionamento estabelecido
entre o gestor e o poder legislativo, alm de
se verificar o empenho do gestor na resolu-
o dos problemas legais que interferem na
implementao do sistema de sade.
72
3.6.1. Problemas Prioritrios da Gesto do Sistema de Sade
Na terceira etapa, a partir do levantamento e da anlise das informaes, realiza-se
a identificao dos principais problemas detectados em relao gesto do respectivo
sistema de sade e do modelo assistencial vigente.
4. DESCRIO DA REDE DE SERVIOS
O objetivo deste captulo realizar um diagnstico da capacidade instalada, funcional
e de produo das unidades de sade que conformam a rede, que sirva de base para a
anlise da oferta e da demanda. Quando o objeto da anlise do sistema de sade incluir
a necessidade de avaliao da estrutura e da funcionalidade da rea fsica das unidades
de sade, seguir as orientaes definidas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e
pelos servios estaduais ou municipais de Vigilncia Sanitria.
Com esta finalidade, buscam-se informaes sobre as redes de servios e dos sistemas
de referncia. No caso do estudo das internaes hospitalares, podem ser obtidas pelo
Sistema de Informaes Hospitalares SIH do SUS; no caso de referncias ambulatoriais
pode-se recorrer a informaes prprias do sistema em estudo. importante lembrar,
ainda, que novas estratgias de vinculao dos usurios aos servios vm sendo
implementadas, tais como o Programa de Sade da Famlia PSF, o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade Pacs, o Carto SUS e os Modelos Assistenciais com Estratgias
de Acolhimento, que so algumas alternativas de adscrio da populao aos servios e
unidades de sade.
As informaes obtidas podem ser ordenadas de acordo com a seguinte pauta:
Descrio do modelo assistencial;
Organizao da Rede de Servios de Sade (localizao, natureza jurdica dos
prestadores de servios de sade e complexidade);
Avaliao dos recursos humanos (composio, distribuio e suficincia);
Produo da rede de servios de sade (aes intermedirias e finais);
Descrio e anlise do funcionamento dos sistemas de referncia e contra-referncia;
Coeficientes tcnicos.
73
As fontes de informao so constitudas pelos sistemas de informaes nacionais,
informaes do sistema em estudo ou registros prprios dos servios e das unidades de
sade, tais como sistemas de informao de recursos humanos, cadastro de equipes,
sistema de manuteno e outros. Outras fontes de informao importantes podero ser
obtidas em rgos pblicos do sistema em estudo, tais como educao, saneamento,
meio ambiente, entre outros.
O Quadro 10 apresenta alguns dos sistemas de informaes nacionais, o tipo de infor-
maes que podem ser obtidas e os rgos responsveis.
Quadro 10
Sistemas de Informaes Nacionais
Tipo de Informao
Informaes relacionadas
assistncia e gesto do sistema
de sade
Informaes de Controle Operacional
Sistemas
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
Sistema Gerenciador de AIH
Sistema Integrado de Tratamento Estatstico
de Sries Estratgicas
Sistema de Informaes e Gesto de Recursos
Humanos em Sade
Sistema de Gerenciamento de Unidade
Ambulatorial Bsica
Sistema de Gerenciamento de Unidade
Ambulatorial Especializada
Sistema de Gesto Hospitalar
Siglas
SIA-SUS
SIH-SUS
SGAIH
SNTESE
SGRH
SIGAB
SIGAE
SGAIH
rgo
Datasus
Datasus
Datasus
Datasus
IMS(*) UERJ
Datasus
Datasus
Datasus
(*) Instituto de Medicina Social - Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Em funo do objeto do estudo, recomendam-se visitas s unidades de sade, reali-
zao de inspeo das instalaes e entrevistas com os encarregados dos distintos
setores, como assistenciais, administrativos, planejamento e de servios gerais.
4.1. DESCRIO DO MODELO ASSISTENCIAL
Um modelo um esquema terico de uma realida-
de ou de um sistema, que se elabora para facilitar
sua compreenso e o estudo do seu comportamento,
conforme j descrito no captulo anterior.
No setor sade, os mecanismos de satisfao das
necessidades de sade tm experimentado um cont-
nuo aperfeioamento no tempo, at chegar na atuali-
dade constituio de organizaes complexas, que
A forma como so organizadas e combinadas,
numa determinada sociedade, as diversas
aes de interveno no processo sade-doen-
a chama-se modelo assistencial ou modelo
de ateno sade.
Dito de outro modo, pode-se conceituar o
modelo de ateno sade como a forma de
organizao e articulao entre os diversos
recursos fsicos, tecnolgicos e humanos dis-
ponveis, objetivando enfrentar e resolver
os problemas de sade vigentes numa coleti-
vidade.
74
se descrevem em modelos assistenciais. Os modelos podem organizar suas unidades de
sade em redes, situao que ocorre em um nmero importante de pases da Amrica
Latina e Caribe.
O modelo assistencial estabelece a forma de organizao dos nveis de ateno, incluin-
do os sistemas de referncia e contra-referncia da rede assistencial. Nele, alm disso,
estabelecem-se as modalidades de ateno (mdicos especialistas, mdicos de famlia,
enfermeiras, etc.), determina-se o tipo de servios que sero oferecidos por cada nvel
e os recursos necessrios.
A incluso das inter-relaes entre os sistemas/subsistemas e os usurios, a relao
com os prestadores de servios de sade, a participao comunitria, as articulaes
intersetoriais, bem como os mecanismos de financiamento, so aspectos fundamentais
a serem observados na organizao e construo dos modelos de ateno.
Em resumo, o modelo uma proposta organizativa do setor sade, decidido pelo
gestor da respectiva esfera de governo, em consonncia com o perfil demogrfico e
epidemiolgico dessa realidade, adaptado ao seu nvel de desenvolvimento tecnolgico e
social (conforme descrito no Captulo 3 Gesto do Sistema de Sade).
4.2. DESCRIO E ORGANIZAO DA REDE DE SERVIOS DE SADE
A descrio da rede de servios considera aspectos gerais, com o objetivo de caracte-
rizar os distintos tipos de unidades de sade presentes no sistema em estudo. A organizao
da rede de servios em sistema de sade contempla a localizao geogrfica dos servios
e sua distribuio espacial segundo a rea de abrangncia definida, prestadores de servi-
os e natureza jurdica, complexidade das unidades de sade, os recursos humanos, a
produo dos servios, os sistemas de referncia e contra-referncia e os coeficientes
tcnicos utilizados.
4.2.1. Recursos Fsicos e Responsabilidades
A Gesto do Sistema de Sade implica o exerccio das atividades inerentes s respon-
sabilidades de comando ou direo de um sistema de sade municipal, estadual ou
nacional (ver Captulo 3 - Gesto do Sistema de Sade).
A implementao do SUS deve ser entendida como um processo gradual processo de
construo de acordo com a capacidade de gesto do respectivo sistema, cujas principais
estratgias foram definidas pelas Normas Operacionais Bsicas NOBs.
75
A Norma Operacional Bsica NOB/SUS/01-96 estabelece duas condies de habili-
tao para os municpios, e conseqentemente o nvel de responsabilidade do gestor
municipal de um Sistema de Sade. Neste sentido, o Secretrio de Sade o Gestor do
Sistema, quando o municpio est habilitado na Gesto Plena de Sistema Municipal de
Sade, ou seja, quando ele responde por todos e quaisquer problemas de sade da
populao de sua rea de abrangncia e da rea de influncia do sistema, conforme a
pactuao entre os gestores.
Quando um municpio habilitado na Gesto Plena da Ateno Bsica de Sade, o
Secretrio Municipal de Sade o Gestor das aes bsicas de sade e o Secretrio
Estadual de Sade, nesta situao, o Gestor das outras aes de sade de maior comple-
xidade, localizadas neste municpio. O municpio, neste caso, prestador de servios
em relao a elas.
Quando a NOB/SUS-96 define as responsabilidades de gesto para estados e munic-
pios, ela abre a prerrogativa s comisses intergestores bipartites e tripartite quanto
diviso de responsabilidades entre os gestores. Portanto, em se tratando de gestores de
Sistemas de Sade, tanto para os estaduais como para os municipais, existe a possibili-
dade da conquista de maior ou menor autonomia na Gesto de um Sistema de Sade.
Quando o Secretrio Municipal de Sade ou Secretrio Estadual de Sade no so os
Gestores Plenos dos respectivos Sistemas de Sade, tm menor autonomia em relao
organizao da rede de servios, utilizao dos recursos financeiros para resolver os
problemas de sade da sua comunidade e, conseqentemente, menos legitimidade nos
processos de negociao com os prestadores de Servios de Sade.
Sob o ponto de vista do modelo de Gesto de Sistema de Sade adotado em cada
estado, este aspecto, na prtica, traduz a responsabilidade (de fato) dos gestores
municipais e estaduais quanto s funes de planejamento, programao, regulao e
atividades de controle e avaliao das aes executadas e sobretudo, a organizao dos
sistemas municipais de sade e a conformao de redes regionalizadas de ateno
sade. Ou seja, o mais importante o compromisso dos gestores em assumir estas
funes, inerentes gesto do respectivo Sistema de Sade, num processo de articulao
e de pactuao, com vistas ao atendimento das necessidades das populaes.
As unidades de sade ambulatoriais cadastradas no Sistema nico de Sade SUS,
no Banco de Dados nacional do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS,
segundo o Tipo de Gesto, so classificadas em 4 tipos, a saber:
76
Gesto Exclusivamente PAB Unidades de Sade de ateno bsica sob gesto
municipal municpios habilitados em Gesto Plena da Ateno Bsica e que s dispem
desse tipo de unidade.
Gesto PAB e Estadual Unidades de Sade de ateno bsica e de mdia e alta
complexidades sob gesto municipal e estadual municpios habilitados em Gesto
Plena da Ateno Bsica e que dispem de unidades bsicas e outras.
Gesto Exclusivamente Plena Unidades de Sade de ateno bsica e de mdia e
alta complexidades sob gesto municipal municpios habilitados em Gesto Plena de
Sistema Municipal de Sade, que tm sob sua gesto todas as unidades localizadas no
territrio.
Gesto Exclusivamente Estadual Unidades de Sade de ateno bsica e de mdia e
alta complexidade sob gesto estadual municpios no habilitados em nenhuma condi-
o de gesto da NOB-96.
Exemplo de tipos de unidades ambulatoriais de acordo com a responsabilidade pela
gesto apresentado no Quadro 11.
Regio 1 255 135 758 12 1.160
Regio 2 100 36 156 1 293
Regio 3 184 61 0 4 249
Regio 4 118 35 134 1 288
Regio 5 426 115 172 4 717
Total 1083 382 1220 22 2.707
Regional de Sade Exclusivamente
PAB
PAB e Estadual Exclusivamente
Plena
Exclusivamente
Estadual
Total
Quadro 11
Unidades ambulatoriais e hospitalares cadastradas no SUS/Gois por tipo de gesto 1998.
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade, Opas/OMS,
Maro 1998.
4.2.2. Localizao Geogrfica dos Servios
A localizao geogrfica dos servios de sade deve contemplar a organizao admi-
nistrativa do sistema de sade em estudo regio, distrito sanitrio, ou outra forma de
definio de reas de abrangncia. Essa distribuio tem o objetivo de identificar a
capacidade de execuo de aes de sade nas reas definidas, a possvel concentrao
de servios em alguma, deficincias em outra, elementos que sero importantes nas
demais etapas do estudo. Exemplo de distribuio de servios ambulatoriais e hospitalares
por macrorregio de sade e respectivas populaes apresentada no Quadro 12.
77
Quadro 12
Servios de sade cadastrados no SUS/Gois
por macrorregio de sade 1998.
Central 2.072.850 3.893 146 11.932
Nordeste 752.243 159 29 812
Norte 487.568 378 79 3.142
Sul 317.999 207 36 1.329
Estrada de Ferro 153.971 176 15 855
Sudoeste 419.694 183 40 1.560
Mato Grosso Goiano 435.460 334 84 3.165
Total 4.639.785 5.330 429 22.795
Macrorregio Populao
Unidades
Ambulatoriais
Hospitais Leitos
Rede Hospitalar
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois MS/Opas/Nescon-UFMG, Maro de 1999.
O detalhamento dos servios ambulatoriais permite identificar os recursos existentes
nestes servios, tais como consultrios, salas para pequenas cirurgias, entre outros,
importantes para o dimensionamento das aes desenvolvidas, mostrados no Quadro 13
que apresenta tambm os leitos por especialidades.
Central 2.072.850 3.893 146 11.932
Nordeste 752.243 159 29 812
Norte 487.568 378 79 3.142
Sul 317.999 207 36 1.329
Estrada de Ferro 153.971 176 15 855
Sudoeste 419.694 183 40 1.560
Mato Grosso Goiano 435.460 334 84 3.165
Total 4.639.785 5.330 429 22.795
Macrorregio Populao
Unidades
Ambulatoriais
Hospitais Leitos
Rede Hospitalar
Macrorregio Central Nordeste Norte Sul
Estrada
de Ferro
Sudoeste M. Grosso
Goiano
Total
Quadro 13
Recursos ambulatoriais e leitos hospitalares por macrorregio de Sade no SUS/Gois - 1998
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois, maro 1999.
RECURSOS AMBULATORIAIS
N Consultrios 4.548 311 632 434 332 379 625 7.261
Equipo Odontolgico 1.996 132 178 146 90 127 189 2.858
Sala Pequena Cirurgia 339 51 132 74 40 89 139 864
Sala Cir. Ambulatorial 198 22 81 41 24 58 72 496
Sala de Gesso 168 20 67 31 20 48 60 414
Total 7.249 536 1.090 726 506 701 1085 11.893
LEITOS POR ESPECIALIDADE
Clnica Mdica 3.130 339 1.288 508 405 470 1.156 7.296
Clnica Cirrgica 2.378 103 621 262 135 233 584 4.316
Pediatria 1.615 160 408 177 65 216 503 3.144
Gineco-Obstetrcia 1.592 200 692 297 213 289 781 4.064
UTI 412 0 28 4 23 15 24 506
Clnica Psiquitrica 2.211 3 57 91 7 99 65 2.533
Outros* 594 7 48 46 7 238 52 992
Total 11.932 812 3.142 1.329 855 1.560 3.165 22.795
78
4.2.3. Prestadores de Servios e Natureza Jurdica
Como foi visto no captulo 3, o sistema de sade inclui o conjunto de prestadores de
servios ambulatoriais e hospitalares de uma dada rea de abrangncia. A normatizao
federal de cadastramento dos servios de sade no Sistema nico de Sade SUS,
define que estes podem ser de natureza pblica (municipal, estadual, federal), universi-
tria e privada sem fins lucrativos (filantrpica) e com fins lucrativos. A identificao
dos prestadores de servios em um sistema de sade, municipal ou estadual assume
importncia fundamental, apontando a necessidade do estabelecimento de mecanismos
de regulao a gesto da relao pblico/privado luz do princpio constitucional da
relevncia pblica que pode ser traduzida na defesa do interesse coletivo, contra os
interesses particulares na gesto dos servios.
A Tabela 2 permite a visualizao das unidades ambulatoriais e leitos hospitalares
cadastrados no Sistema nico de Sade do Estado de Gois segundo a natureza jurdica
dos prestadores e respectivos percentuais.
4.2.4. Complexidade da Rede de Servios
Objetivando a anlise da composio e organizao do sistema de sade em estudo,
a distribuio dos servios por nveis de complexidade importante, devendo contemplar
a discriminao dos servios por rea de abrangncia, como demonstrado no Quadro 14.
Natureza Unidades Ambulatoriais Leitos Hospitalares
N % N %
Pblica Municipal 1.109 20,8 3.509 15,7
Pblica Estadual 71 1,33 1.116 5,0
Pblica Federal 2 0,03 0 0
Universitria 13 0,24 292 1,3
Filantrpica 86 1,61 3.286 14,7
Privada 4.049 76,0 14.086 63,2
Total 5.330 100 22.289 100
Tabela 2
Unidades ambulatoriais e leitos hospitalares cadastrados no SUS/Gois
segundo a natureza jurdica dos prestadores - 1998
79
4.3. RECURSOS HUMANOS
Os aspectos a serem avaliados na rea de recursos humanos correspondem alocao
de pessoal
19
, que deve ser desagregada de acordo com sua composio (tipo de pessoal)
e, no caso dos mdicos, diferenciados por especialidade e por rea de abrangncia.
Como nas sees anteriores, interessa estabelecer se o recurso estudado constitui um
recurso crtico para a produo do sistema de sade em estudo. Entende-se por recurso
crtico aquele que, por sua escassa disponibilidade, transforma-se em obstculo para a
realizao das aes de sade (produo).
Um aspecto crtico no diagnstico a identificao das funes atribudas ao pessoal
de formao elementar, que devem ser registradas nas descries dos cargos e em pa-
dres funcionais do posto de trabalho. Este aspecto importante, porque em situaes
de escassez de profissionais capacitados freqente que suas funes sejam desempe-
nhadas por pessoal tcnico de menor nvel de capacitao.
Para o pessoal que cumpre funes assistenciais deve-se descrever a sua composio.
Uma vez verificada a informao a respeito da distribuio, alocao e composio de
pessoal, esta deve ser relacionada com a produo dos servios nos quais trabalham,
estabelecendo a produo dos recursos humanos. Ou seja, estabelece-se a relao entre
as aes realizadas e o nmero de pessoal ou de horas utilizadas para realizar essas aes.
Quadro 14
Servios ambulatoriais cadastrados no SUS/Gois por nvel de ateno - 1998
Nvel do Servio Central Nordeste
Norte
Sul
Estrada de
Ferro
Sudoeste
M. Grosso
Goiano
Total
Unidades de Sade de Atendimento Bsico e Especializado
Atendimento Bsico 3.013 131 257 143 135 112 224 4.015
Atendimento Especialidade 132 5 10 4 6 6 8 171
SADT 307 1 39 24 9 14 17 411
Ambulatrio Hospital 172 20 56 27 18 38 58 389
Atend. Urgncia/Emergncia 21 3 15 17 8 10 3 77
Unidades de Sade de Mdia e Alta Complexidade
Servio Hemodinmica 17 0 0 0 0 0 0 17
Medicina Nuclear 16 0 0 0 1 0 0 17
Ultra-sonografia 80 0 3 6 3 8 0 100
Tomografia 27 0 2 2 1 0 0 32
Unidades de Sade de Hemoterapia, Terapia Renal Substitutiva e Oncologia
Hemoterapia 29 0 3 8 3 2 0 45
Terapia Renal Substitutiva 31 0 0 2 1 1 0 35
Quimioterapia 17 0 0 0 1 0 0 18
Radioterapia 3 0 0 0 0 0 0 3
Total 3.865 160 385 233 186 191 310 5.330
19 Alocao compreende o nmero de cargos e horas contratadas
80
Nos Quadros 15 e 16 apresentam-se exemplos de resumos para a descrio dos recursos
humanos na rede, considerando-se a distribuio dos mesmos por regio e a alocao
nos servios em determinada regio. Nela, a disponibilidade de pessoal se mede em
horas semanais, que podem ser divididas pela durao de uma jornada completa semanal
(40 horas), para se obter o nmero de pessoas de jornada completa. Esta forma de
medio, em horas semanais, d uma viso mais precisa da quantidade de pessoal, j
que pode existir um nmero no desprezvel de jornadas parciais, especialmente nas
horas mdicas.
Quadro 15
Composio de recursos humanos e disponibilidade
de horas semanais por regio de sade.
Tipo de Recursos Humano Regio A* Regio B* Regio C*
Mdico - Clnica Geral 100 80 200
Mdico - Pediatria 80 100 150
Mdico - Gineco-Obstetrcia 200 120 150
Mdico - Plantonista 150 100 120
Odontlogo 80 50 70
Enfermeiro 120 120 80
Farmacutico 40 40 40
Agentes Comunitrios de Sade 200 160 200
Tcnico Higiene Dental 80 40 40
Tcnico Enfermagem 160 200 80
Tcnico Radiologia Nvel Mdio 20 40 12
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de
Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade Opas/OMS, Maro 1998.
*Horas semanais
Quadro 16
Composio de recursos humanos e disponibilidade
de horas semanais na Regio A por tipo de servio
Mdico - Pediatria 0 80 0
Mdico - Gineco-Obstetrcia 0 0 200
Mdico - Plantonista 150 0 0
Enfermeiros 40 40 40
Tcnicos Enfermagem 80 40 40
Agentes Comunitrios de Sade 0 80 120
Tipo de Recursos Humano
Servio de
Urgncia*
Servio
criana
Atendimento
Pr-Natal
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de
Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade Opas/OMS, Maro 1998.
*Horas semanais
81
4.4. PRODUO DA REDE DE SERVIOS
Consiste em uma anlise quantitativa da produo da rede de servios, desagregada
em aes intermedirias
20
e finais.
A diferena entre ambos os tipos de aes im-
portante porque so tratadas de maneiras diferen-
tes na etapa de estimativa da demanda. Assim sen-
do, a demanda, em primeira instncia, estabelecida
para as aes finais, as quais servem de referncia
para a projeo das aes intermedirias (calculadas
sobre percentuais das consultas).
Para a anlise das aes finais recomenda-se uti-
lizar uma srie histrica de 4 (quatro) anos, com a
finalidade de determinar o comportamento no tempo
e a sazonalidade da produo, desagregando pelas
diferentes aes produzidas na rede assistencial e con-
templando a rea de abrangncia. No caso das aes intermedirias, estas devem ser
diferenciadas por tipo e de acordo com a estrutura organizacional do sistema em estudo,
num horizonte mnimo de 1 (um) ano. Em uma fase posterior, as aes finais so relacio-
nadas com a populao da rea de abrangncia e de influncia, construindo-se as taxas
de utilizao por habitante, a serem utilizadas na estimativa da demanda.
Sugere-se elaborar quadros-resumo da produo da rede de servios desagregados
por aes finais, diferenciando-se as consultas ambulatoriais bsicas e especializadas,
os atendimentos de fisioterapia (reabilitao), as aes do item AVEIANM Aes de
Vigilncia Epidemiolgica e Imunizao e Atos no-Mdicos e os egressos hospitalares.
Tambm devem ser elaborados quadros-resumo de aes intermedirias, desagregando
por tipo de ao.
Exemplo de quadro-resumo de aes finais e intermedirias mostrado no Quadro 17,
que permite visualizar flutuaes, indicando a necessidade de aprofundamento na anli-
se, na busca das possveis causas, uma vez que estas devero ser consideradas nas
etapas seguintes do estudo.
Aes Finais - resultantes do processo produ-
tivo nos servios de sade: consultas do nvel
bsico, especializadas e de urgncia; sadas
hospitalares (internaes, intervenes
cirrgicas).
Aes Intermedirias - procedimentos que
fazem parte do processo produtivo e que
atuam como insumo para a produo da ao
final: exames de radiodiagnstico, os proce-
dimentos de patologia clnica e outros pro-
cedimentos diagnsticos ou teraputicos
(laparoscopias, laserterapias, etc.).
Incorporam-se tambm, dentro do elenco de
aes intermedirias a produo das unida-
des de apoio geral, como so a lavanderia, a
unidade de alimentao e diettica, de este-
rilizao e outros.
20 Conjunto de atividades, aes e procedimentos de apoio diagnstico e teraputico realizadas pelos estabeleci-
mentos sanitrios.
82
Macrorregio 1996 1997 1998 Estimativa 1999
Central 198.800 197.263 203.016 215.408
Nordeste 17.854 17.761 18.399 21.140
Norte 37.895 34.511 34.831 39.554
Sul 17.005 17.267 19.250 21.156
Estrada de Ferro 9.838 10.003 10.461 10.540
Sudoeste 26.978 27.319 28.102 27.086
Mato Grosso Goiano 30.383 29.014 30.433 35.044
Total 338.753 333.138 344.492 369.928
Quadro 18
Quadro-resumo da produo anual de Aes Finais Internaes Srie histrica
por Macrorregio SUS/Gois, 1996 a 1999.
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois - MS/Opas/Nescon-UFMG, Maro de 1999
Quadro 17
Quadro-resumo da produo de Aes Finais e Intermedirias Ambulatoriais
Srie histrica - SUS/Gois, 1996 a 1999.
ITEM PROGRAMAO 1996 1997 1998 Estimativa 1999
Aes Finais Bsicas
A.V.E.I.A.N.M. PAB 15.314.682 17.059.381 17.238.953 20.085.516
Consulta Bsica 6.814 12.292 5.969.194 6.476.456
Procedimentos Mdico Bsico 1.838 7.306 100.309 120.500
Atendimento Odontolgico Bsico 2.112.981 2.067.727 2.374.941 2.544.734
Aes Finais Especializadas
A.V.E.I.A.N.M. - No Bsico 3.511 2.753 60.640 190.120
Consulta Especializada 6.622.196 6.535.613 2.580.936 3.116.658
Procedimento Mdico No Bsico 557.319 535.667 430.916 458.374
Procedimento Odontolgico - No Bsico 130.254 148.152 84.580 91.632
Fisioterapia 124.293 134.903 134.318 152.494
Outros Terapias Especializadas 525.306 512.967 524.833 518.666
Aes Finais Alta Complexidade
Terapia Renal Substitutiva 73.439 80.357 90.868 98.350
Radioterapia 179.361 204.846 190.924 136.502
Quimioterapia 15.666 16.670 18.134 14.742
Aes Intermedirias
Patologia Clnica 3.880.920 4.023.696 4.204.775 4.305.134
Radiodiagnstico 563.709 555.223 585.314 645.202
Ultra-sonografia 72.050 74.910 70.018 74.878
Outros Exames Imagenologia 9.904 13.119 19.944 22.542
Medicina Nuclear 17.769 21.118 19.789 21.832
Exames Hemodinmicos 1.752 1.897 1.497 1.998
Outros Exames Especializados 373.313 348.405 507.593 402.586
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois - MS/Opas/Nescon-UFMG, Maro de 1999.
O Quadro 18 demonstra um exemplo de medida da produo de aes finais, neste
caso internaes hospitalares, por macrorregio.
83
No quadro 17, observa-se que a produo das aes finais e intermedirias ambulatoriais
apresenta flutuaes, que devem ser objeto de anlise para estabelecer as possveis
causas das variaes. Estas podem estar vinculadas a mudanas na disponibilidade de
recursos humanos, insumos ou a modificaes da rea de influncia.
No quadro 18, observa-se que a produo anual de internaes no SUS/Gois, por
macrorregio, permanece relativamente estvel nos ltimos quatro anos. Este tipo de
anlise ajuda a identificar os fatores crticos da produo da rede assistencial.
Exemplo de srie histrica de internaes hospitalares por especialidade demons-
trada no Quadro 19 e observa-se uma reduo gradativa de internaes na clnica obst-
trica, apontando para a necessidade do aprofundamento da anlise.
Especialidade 1996 1997 1998 Estimativa 1999
Clnica Mdica Adulto 151.889 145.536 152.164 170.512
Clnica Mdica Peditrica 21.837 23.107 25.554 32.752
Total Clnica Mdica 173.835 168.798 177.718 203.264
Clnica Cirrgica 55.571 53.912 60.990 64.904
Clnica Obsttrica 77.267 76.568 72.476 72.392
Clnica Psiquitrica 26.544 27.259 27.869 27.360
Outras Clnicas* 5.581 6.094 5.709 2.008
Total 339.470 333.138 344.762 369.928
Quadro 19
Srie histrica Produo anual de internaes
no SUS/Gois por especialidade 1996 1998
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois - MS/Opas/Nescon-UFMG - Maro de
1999.
* Internaes de Reabilitao e Crnicos
Considerando o processo de construo da sade pblica no pas, o modelo assistencial
historicamente construdo centrado no hospital as dificuldades e enfrentamentos no
processo de implementao do Sistema nico de Sade SUS, necessria a anlise da
produo de servios segundo a natureza jurdica dos prestadores, cujas informaes
podem ser apresentadas conforme as Tabelas 3 e 4.
84
Tabela 3
Produo ambulatorial do SUS/Gois por
natureza jurdica dos prestadores de servios, 1996-1999.
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois MS/Opas/Nescon-UFMG - Maro de 1999.
*Privados com fins lucrativos e filantrpicos
NATUREZA 1996 % 1997 % 1998 % Estimativa 1999 %
Pblicos Municipais 16.497.599 52 21.020.714 61 23.809.198 69 29.659.606 74
Contratados* 11.645.663 36,5 9.210.061 27,5 7.110.203 21 6.369.800 16
Pblicos Estaduais 2.649.837 8 2.389.808 8 2.002.031 6 1.866.602 5
Universitrios 785.884 3 940.538 3 1.081.202 3 1.534.780 4
Pblicos Federais 158.197 0,5 30.264 0,5 291.060 0,85 344.796 0,87
TOTAL 31.737.180 100 33.591.385 100 34.293.694 100 39.775.584 100
Tabela 4
Produo hospitalar do SUS/Gois por natureza jurdica dos prestadores de servios, 1996-1998.
Pblico Municipal 44.299 13 51.992 16 66.133 19 76.750 21
Pblico Estadual 13.567 4 11.902 4 20.728 6 25.582 7
Contratados* 272.061 80 258.470 77 246.996 72 257.702 70
Universitrio 9.543 3 10.774 3 10.905 3 9.894 3
TOTAL 339.470 100 333.138 100 344.762 100 369.928 100
Como pode ser verificado nos exemplos, as informaes comparadas ao longo dos
anos e considerando as mudanas decorrentes do processo de descentralizao em curso,
as aes ambulatoriais executadas pelos servios pblicos municipais tm incremento
crescente nos anos analisados, com percentuais significativos na execuo das aes e
reduo na rede contratada. No que se refere s internaes hospitalares, a rede contratada
responde pela sua maioria, apesar de decrscimos gradativos no perodo observado.
Tabela 5
Recursos financeiros gastos na assistncia ambulatorial no SUS/Gois,
por natureza jurdica dos prestadores de servios Em R$1,00 de 1996 a 1999.
Pblico Municipal 22.558.248 25 28.614.447 31 36.252.246 34 44.553.521 35
Pblico Estadual 5.067.037 6 5.069.662 6 7.609.890 7 8.385.736 7
Contratados* 56.602.888 64 53.418.706 58 55.496.367 52 61.276.929 49
Universitrio 3.516.319 4 4.241.415 5 7.499.133 7 11.483.568 9
Pblicos Federais 907.955 1 165.883 0,2 386.909 0,2 545.990 0,2
TOTAL 88.652.447 100 91.510.112 100 107.244.545 100 126.245.745 100
85
Tabela 6
Recursos financeiros gastos na assistncia hospitalar no SUS/Gois,
por natureza jurdica dos prestadores Em R$1,00 1996 a 1999.
Pblico Municipal 7.282.350 8 8.631.203 9 12.607.185 11 15.092.896 12
Pblico Estadual 1.964.535 2 2.011.998 2 5.618.012 5 7.983.270 6
Contratados* 81.365.472 86 79.136.269 83 87.809.645 78 94.331.713 76
Universitrio 4.205.624 4 5.175.347 6 6.812.935 6 6.124.394 5
TOTAL 94.817..981 100 94.954.817 100 112.847.777 123.532.273 100
Os recursos financeiros gastos com a assistncia ambulatorial e hospitalar no mesmo
perodo, correspondentes s aes executadas, so mostrados nas Tabelas 5 e 6, por
natureza jurdica dos prestadores. Nesse sistema de sade em estudo, os maiores
percentuais de recursos financeiros foram destinados rede contratada que, de acordo
com os dispositivos constitucionais, deveria ser complementar ao SUS.
Na anlise de redes de servios e sistemas de sade, esses aspectos so relevantes,
no apenas sob o ponto de vista do financiamento, mas sobretudo quanto gesto do
sistema em estudo, implementao do modelo de ateno sade proposto e a coerncia
com os mecanismos de regulao, com vistas ao atendimento das necessidades dos
grupamentos populacionais.
4.5. SISTEMAS DE REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
Um sistema de referncia corresponde aos mecanismos de transferncia de pacientes
entre as distintas unidades e servios de sade da rede assistencial.
Dentro do conceito do sistema de referncia, in-
cluem-se as sadas de pessoal (trocas, plantes), o
intercmbio de informaes, o apoio tcnico-adminis-
trativo e a superviso. Para os estudos de rede, os
aspectos de sadas de pessoal e transferncia de paci-
entes so os mais importantes a serem investigados.
A reviso dos sistemas de referncia e contra-referncia consiste em realizar uma
anlise da dinmica do funcionamento da rede de servios. Nela estabelece-se a relao
dos servios de nvel bsico com o restante dos nveis de ateno e servios presentes na
rede, conformando a hierarquizao da rede assistencial.
Entende-se a referncia como a derivao
do paciente entre nvel de ateno de menor
complexidade para outro de maior complexi-
dade; a contra-referncia, ao contrrio,
a derivao dos pacientes e das informaes
no sentido inverso, com retorno ao nvel do
primeiro atendimento.
86
Como resultado desta seo, estabelece-se a capacidade conjunta dos servios de
determinada rea de abrangncia, para satisfazer as demandas de ateno sade da
populao dessa rea e da rea de influncia.
Operacionalmente compreende os seguintes aspectos: 1) identificao da rea de
influncia das redes de servios; 2) a descrio dos mecanismos de transferncia de
pacientes; 3) a definio da capacidade resolutiva dos servios segundo os nveis de
ateno; 4) uma avaliao do desenvolvimento das especialidades das diferentes unidades
ou servios de sade do sistema em estudo.
1) Identificao da populao da rea de influncia das redes de servios significa
determinar a origem das pessoas que utilizam os servios, representando-os grafica-
mente, junto a uma estimativa do tempo mdio de deslocamento at o centro da ateno.
Para estabelecer a rea de influncia da assistncia hospitalar de uma rede de servios,
pode-se recorrer s informaes do Sistema de Informaes Hospitalares SIH, do SUS,
que contempla o local de residncia dos pacientes internados.
Quando no se tem as informaes referentes ao atendimento ambulatorial e, caso o
sistema em estudo no disponha destas informaes, oriundas de sistemas prprios ou
de implantao do Programa de Sade da Famlia PSF e do Programas de Agentes
Comunitrios de Sade Pacs, pode-se efetuar uma amostra dos atendimentos nos
servios da rede e das fichas de atendimentos, consignando a residncia dos pacientes
da amostra e transferindo estes dados a um mapa, estabelecendo a distncia mdia dos
usurios em relao aos servios, uma vez que o Sistema de Informaes Ambulatoriais
SIA do SUS no contempla a residncia dos pacientes.
Uma segunda alternativa fazer questionrios a uma amostra da populao atendida,
que so especialmente teis quando se est interessado em conhecer onde a populao
de uma determinada rea geogrfica atendida.
2) Descrio e avaliao das condies e operao dos mecanismos de deslocamento
e derivao de pacientes, incluindo os aspectos relacionados com a possibilidade da
ateno. Este ltimo, de difcil quantificao, pode ser estimado atravs de estudos
caso a caso e da opinio dos usurios e dos profissionais das unidades ou servios de
sade.
A primeira atividade a realizao de um diagrama que descreva os nveis de ateno
da rede de servios. Nele devem figurar os fluxos de pacientes de referncia e contra-
referncia, com uma estimativa de seu volume. Exemplo de diagrama apresentado a
seguir.
87
Figura 2
Sistemas de referncia e contra-referncia da Rede
de ateno sade
Para verificar a coerncia das diretrizes do Plano de Sade do sistema em estudo, das
aes implementadas, da organizao da rede de ateno sade, da garantia do acesso
da populao aos servios integralidade da ateno e do cumprimento da pactuao
realizada entre os gestores, as informaes devem ser confrontadas com o estabelecido
formalmente na Programao Pactuada e Integrada - PPI.
O Quadro 20 exemplifica as referncias programadas para os servios de sade de
uma determinada regio e os pacientes atendidos na mesma, por tipo de servio.
Regio A 1.000 1.100 2.000 1.800 400 380
Regio B 30 80 110 150 0 100
Regio C 50 150 0 80 40 60
Total 1.080 1.330 2.110 2.030 440 520
Procedncia Servio de Urgncias Ambulatrio de
Especialidades
Hospitalar
Programa-
do
Atendido
Programa-
do
Atendido
Programa-
do
Atendido
Quadro 20
Comparativo entre as referncias programadas e os
pacientes atendidos por tipo de servio.
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de
Servios de Sade Opas/OMS, Maro 1998.
88
3) Determinao da capacidade resolutiva dos servios para cada tipo de servio
define-se a proporo de demanda resolvida, tendo como base o volume total da demanda
da populao. Este conceito, conhecido como capacidade resolutiva (Symeant), repre-
sentado pelas seguintes frmulas:
Capacidade resolutiva qualitativa =
N consultas realizadas - N pacientes referenciados
N consultas realizadas
Capacidade resolutiva quantitativa =
N consultas realizadas
N consultas realizadas + N de ausncias
A anlise quantitativa deve ser realizada para as aes finais e eventualmente para
algumas aes intermedirias que se considerem relevantes, como os exames radiolgicos
e exames de laboratrio.
Estas anlises serviro de base para a fase de estimativa da demanda potencial que
se desenvolve no captulo 7. A proporo de aes no resolvidas em cada nvel de ateno
deve ser colocada como demanda no nvel de complexidade superior.
Por exemplo, se estimado que a demanda de ateno bsica de sade ser de 3
atendimentos por habitante/ano, para uma populao de 10.000 habitantes, com uma
capacidade resolutiva de 80% das aes, isto , das 30.000 aes demandadas, a ateno
bsica resolver 24.000 (80%). As 6.000 restantes (20%) sero encaminhadas para o nvel
secundrio. O mesmo pode ser aplicado para o caso dos hospitais de referncia, em cuja
demanda dever ser considerada a ateno direta de sua rea de abrangncia e de influ-
ncia e a proporo de referncias de unidades de sade (ambulatorial ou hospitalar) de
menor complexidade.
4) Avaliao do desenvolvimento das especialidades nas diferentes unidades ou servios
de sade do sistema em estudo. Isto significa identificar a existncia de plos de desen-
volvimento ou de plos de atrao de algumas especialidades nas unidades ou servios
de sade da rede. Estas situaes devem ser consideradas e, dependendo do modelo de
ateno que se queira implementar, podero ser potencializadas ou diminudas nas pro-
postas de intervenes.
89
Por exemplo, se for detectada a concentrao de certo tipo de especialista em uma
unidade de sade, tal como dermatologista, que disfuncional s necessidades da popula-
o que a rede assistencial atende, devero ser consideradas iniciativas tendentes
redistribuio destes profissionais entre as diferentes unidades quando se planejam alter-
nativas de soluo. Ao contrrio, caso seja necessrio potencializar uma especialidade
de alta complexidade, por exemplo neurocirurgia, que requer o atendimento de determi-
nado volume de pacientes ao ano para assegurar a qualidade tcnica do manejo dos
cirurgies, a alternativa de soluo ser concentrar os recursos e atender demanda em
uma s unidade assistencial.
4.6. COEFICIENTES TCNICOS
Uma vez realizado o levantamento de dados como
foi visto nas sees anteriores, calculam-se os coefi-
cientes tcnicos. A maior parte dos coeficientes a
serem utilizados corresponde s relaes entre os
recursos e a produo de servios ou entre a produ-
o e a populao da rea de influncia.
Esta etapa de elaborao de coeficientes tcnicos
realiza-se com os seguintes objetivos:
a) Estabelecer a produo
21
dos distintos recursos, (fsicos e humanos) por reas de
trabalho das unidades e servios de sade e para o conjunto da rede.
b) Comparar a produo dos recursos entre as distintas unidades e servios de sade
da rede, identificando reas problema. Isto pode ser acompanhado da opinio do pessoal
dos diversos setores das unidades e servios, sobre o processo e o local de trabalho, que,
junto aos indicadores mencionados, permite identificar os fatores crticos que incidem
no nvel de produo, tais como:
o modo de produo de servios das categorias profissionais;
a forma de atendimento (individual ou coletiva);
o tipo de atendimento (consulta ou tratamento);
os procedimentos necessrios realizao dos atendimentos;
Coeficiente Tcnico ou Indicador
Cifra ou relao numrica que representa
(ou indica) determinada situao, fenmeno
ou evento, mediante o qual podem-se fazer
comparaes. A mortalidade infantil um
exemplo de indicador que, comparado en-
tre realidades distintas, permite concluses
a respeito do estado de sade das respecti-
vas populaes.
21 Entende-se por produo, a relao entre a quantidade de um bem ou de um servio e a quantidade de fatores
que tm servido para produzi-lo.
90
as caractersticas sociais, epidemiolgicas e econmicas da populao atendida;
o local de efetivo exerccio das atividades (ambulatrio ou hospital, em servios de
aes intermedirias ou finais, dentro ou fora das unidades ou servios de sade);
as condies materiais, fsicas ou de transporte para o desempenho das atividades,
entre outros.
Estas informaes serviro de base para o clculo da otimizao da oferta (Captulo 6).
c) Identificar os coeficientes tcnicos que sero utilizados na projeo da demanda.
Nesta etapa, os coeficientes servem para a estimativa dos recursos necessrios para
satisfazer a demanda projetada para as aes finais. Os coeficientes tcnicos podem
corresponder ao observado ou serem corrigidos, quando se verificar que a relao obser-
vada no corresponde a uma situao tima.
Os indicadores de resultados selecionados e aprovados pela Comisso Intergestores
Tripartite para o acompanhamento da ateno bsica durante o ano de 1999, nos muni-
cpios habilitados conforme a NOB/SUS-96 e que constam do Manual para a Organizao
da Ateno Bsica, publicado pelo Ministrio da Sade, podem ser agregados como se
segue:
Coeficientes de mortalidade infantil e populao menor de 1 ano;
Cobertura vacinal de rotina para a populao menor de 1 ano;
Coeficientes de internao por doenas imunoprevenveis;
Coeficientes de internao por doenas respiratrias e desidratao para a populao
menor de 5 anos;
Coeficientes de hospitalizao por doenas crnico-degenerativas;
Proporo de eventos ligados sade da mulher (bitos de mulheres faixa etria de
10 a 49 anos, n de consultas de pr-natal por parto, etc.);
Ocorrncia de transtornos na gravidez, parto e puerprio (mortalidade materna,
ocorrncia de Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez, etc.);
Cobertura vacinal anti-rbica de ces.
A avaliao do impacto das aes de sade nos grupamentos populacionais, atravs
dos indicadores de resultados citados acima, entre outros, representa grande avano no
processo de construo e consolidao do SUS, na busca de aes de sade eficientes e
de boa qualidade, acessveis aos cidados.
91
Os coeficientes tcnicos a serem utilizados para analisar a relao entre os recursos
existentes e a produo de servios ou entre a produo e a populao da rea de influn-
cia, so descritos e detalhados a seguir.
4.6.1. Produo dos Recursos Humanos (pessoal)
Para a elaborao destes clculos, relaciona-se a produo de aes de sade com as
horas de trabalho dos diferentes tipos de recursos humanos. Exemplo: nmero de consultas
por hora mdica; nmero de intervenes cirrgicas por hora de cirurgies; nmero de
exames de laboratrio por hora de bioqumico e, assim por diante, para todos os profissio-
nais de sade.
Para sua estimativa, requer o conhecimento da durao da jornada de trabalho diria
dos profissionais e tcnicos dos servios e os dias teis trabalhados durante o ano, o qual
permitir inferir o nmero de horas trabalhadas no ano.
Exemplo de coeficiente de atendimento por tipo de servio mostrado abaixo, bem
como a forma de clculo.
Servio de Urgncia 30 160 5,3
Atendimento Criana 16 52 3,2
Atendimento Pr-Natal 40 120 3
Quadro 21
Coeficiente de atendimento por tipo de servio na Regio A
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de Servios
de Sade Opas/OMS, Maro 1998.
Tipos de Servico Mdico horas/dia N Atendimento/
dia
Coeficiente de
Atendimento
Coeficiente de Atendimento = N Atendimentos/dia
Horas Mdico/dia
Frmula de clculo:
92
Tipo de Ao
Grande cirurgia
Urgncia
Obstetrcia
Recurso Humano
2,5 horas/interveno
2,5 horas/interveno
1,4 horas/interveno
Recurso Humano Anestesista
1,25 horas/interveno
Fonte: Metodologia Projetos Desenvolvimento Integrado de Servios de Sade, Projeto MINSAL
Banco Mundial, Chile 1992.
Quadro 22 - Coeficientes tcnicos na Unidade de Apoio Clnico
Teraputico - Pavilhes cirrgicos Chile, 1992.
4.6.2. Produo dos Recursos Fsicos
Relacionam a produo de aes de sade com os recursos fsicos existentes. Dentro
destes, incluem-se os indicadores clssicos de utilizao de leitos hospitalares, demons-
trados na Tabela 7. Para o clculo da Taxa de Ocupao Hospitalar TOH, foram utilizados
o nmero de leitos cadastrados no SUS/Gois, a mdia de permanncia e as sadas
hospitalares no ano de 1998.
Frmula de Clculo:
Taxa de Ocupao Hospitalar TOH =
Mdia de Permanncia (dias) X N Sadas (internaes)
%
N Leitos X 365
Especialidade
Clnica Mdica
Clnica Cirrgica
Clnica Peditrica
Clnica Obsttrica
Clnica Psiquitrica
N de Leitos
7.296
4.316
3.144
4.064
2.470
Mdia de Permanncia (dias)
5,0
5,0
5,8
2,3
48,1
Total Sadas Hospitalares
149.712
59.040
24.912
73.356
26.808
Taxa de Ocupao % TOH
28,0
18,7
12,6
11,4
140,0
Tabela 7
Indicadores de utilizao do recurso leitopor especialidades no SUS/Gois, 1998.
Exemplo de coeficiente de utilizao de consultrios na ateno ambulatorial apre-
sentado no Quadro 23, onde se relacionam o nmero de consultrios cadastrados no SUS
e o nmero de atendimentos realizados num determinado perodo, considerando-se a
totalidade das aes ambulatoriais que so desenvolvidas em consultrios.
Para sua estimativa, a definio da capacidade operacional dos consultrios deve ser
calculada de acordo com os parmetros previamente estabelecidos para o sistema de
93
sade em estudo, considerando-se as especificidades demogrficas e epidemiolgicas
das diversas reas de abrangncia desse sistema.
Neste exemplo, considerou-se a utilizao dos consultrios em dois turnos de 4 horas,
mdia de 4 atendimentos por hora, que permite a produo de 704 atendimentos no
perodo de 22 dias/ms.
Quadro 23
Coeficientes de utilizao de consultrios no SUS/Gois Perodo: 1998
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois MS/Opas/Nescon-UFMG - Maro de
1999.
*Consultrios cadastrados no SUS/Gois
Macrorregio N de Consultrios* N Atendimento
Ambulatoriais
Coeficiente de
Utilizao Consultri-
os
Central 4.548 9.324.727 1,0
Nordeste 311 3.739.878 6,2
Norte 632 3.755.496 3,0
Sul 434 2.427.999 2,8
Estrada de Ferro 332 854.568 1,3
Sudoeste 379 2.046.899 2,7
Mato Grosso Goiano 625 2.665.235 2,2
Total 7.261 24.814.802 1,7
Coeficiente de Utilizao Consultrios =
N Consultrios X Total Atendimentos Ms (Produo)
Capacidade de Atendimento Ms
Frmula de clculo do coeficiente:
Tipo de Ao Recurso fsico/pavilho
Grande cirurgia 1,6 horas / interveno
Urgncia 1,6 horas / interveno
Obstetrcia 1,8 horas / interveno
Quadro 24
Coeficientes tcnicos da unidade de Apoio Clnico
Teraputico:
pavilhes cirrgicos Chile 1992
Fonte: Metodologia Projetos Desenvolvimento Integrado de Servios de Sade, Pro-
jeto MINSAL Banco Mundial, Chile 1992.
Com relao a equipamentos, realiza-se o mesmo procedimento, relacionando a pro-
duo de aes com o nmero de equipamentos. Exemplo: nmero de radiografias por
equipamentos de Raio X; nmero de exames de laboratrio por equipamento; nmero de
ecografias por ecgrafo, etc. Equipamentos industriais: litros de vapor por caldeira,
nmero de quilos de roupa lavada por mquina da lavanderia, etc.
94
4.6.3. Indicadores que Relacionam Aes Intermedirias e Finais
Estes indicadores relacionam a produo de aes intermedirias, que so parte do
processo de produo de uma determinada ao final, com o nmero de aes finais.
No caso das hospitalizaes, a ao final a ser utilizada o nmero de sadas hospi-
talares e, em alguns casos, os dias de ocupao dos leitos (leito-dia). Exemplo: nmero
de exames de laboratrio por sada/internao; pores de alimento por dia de leito
ocupado; quilos de roupa por dia de leito ocupado; litros de esterilizao por dia de leito
ocupado.
Na ateno ambulatorial, usualmente utilizam-se percentuais das consultas mdicas
previstas (ao final) como referncia para o clculo das aes intermedirias, como
demonstrado no Quadro 25.
Quadro 25 - Taxa de exames por cada 100 pacientes atendidos
no SUS/Gois, por macrorregio - 1998
Radiodiagnstico 10,63 1,45 5 6,16 6,12 10,69 4,1
Patologia Clnica 74,73 26,2 43,59 37,99 66,27 48,31 57,17
Ultra-Sonografia 1,26 0 0,2 2 0,05 0,48 0,06
Medicina Nuclear 0,53 0 0 0 0 0 0
Exames Imagenologia (outros) 0,48 0 0,05 0 0,07 0 0,03
Exames Hemodinmicos 0,04 0 0 0 0 0 0
Exames Especializados (outros) 9,68 0,27 2,4 3,73 1,45 1,49 0,48
Macrorregio Central Nordeste Norte Sul
Estrada de
Ferro
Sudoeste M. Grosso
Goiano
No caso de estudos de unidades e servios de sade, deve-se avaliar cada um dos
setores funcionais das unidades e definir sua produo em relao s aes finais. Por
exemplo: lavanderia, central de alimentao, esterilizao, laboratrio, radiologia, ana-
tomia patolgica, banco de sangue, etc.
4.6.4. Produo por Populao
Este indicador relaciona a produo de aes finais com a populao adscrita ao siste-
ma de sade, informao que ser levada em conta na anlise da oferta.
So exemplos: egressos hospitalares por habitante; consultas por habitante; inter-
venes cirrgicas por habitante; consultas de urgncia por habitante; nmero de partos
por mulheres em idade frtil, etc. Estes parmetros devem ser adaptados realidade
local, uma vez que so variveis em funo das situaes de sade loco-regionais.
95
Tambm devem ser considerados consensos clnicos existentes sobre uma determina-
da situao. Por exemplo: em um determinado sistema de sade define-se, mediante
acordo entre os diversos atores, que a mdia de permanncia para parto ser superior ao
estabelecido no nvel estadual ou nacional.
O Quadro 26 apresenta os coeficientes de atendimentos de consultas mdicas, de
consultas por tipo de ateno urgncias e a grupos especficos de populao
ateno mulher, gestante e criana, segundo macrorregio de sade.
Quadro 26
Coeficientes de consultas mdicas, ateno urgncia e a grupos especficos no SUS/Gois, por macrorre-
gio - 1998
Regio de Sade
Central
Nordeste
Norte
Sul
Estrada de Ferro
Sudoeste
Mato Grosso Goiano
N de consultas
hab./ano
1,8
1,2
2
2,9
2,1
1,3
1,8
N Cons. urgncia
hab./ano
0,4
0,2
0,2
0,5
0,3
0,1
0,1
N Cons. mulher
hab./ano
0,51
0,1
0,3
0,6
0,2
0,2
0,2
N Cons. pr-natal
gestante
1,4
1,3
1,7
2,6
1,4
2,6
1,2
N Cons. criana
0 a 14 anos
0,7
0,3
0,4
1
0,8
0,6
0,4
O Quadro 27 apresenta a utilizao de leitos hospitalares no SUS/Gois por
macrorregio de sade taxa de internao/1.000 habitantes. Como pode ser verificado,
as taxas encontradas tm grande variao, indicando a necessidade do aprofundamento
da anlise, especialmente no que se refere populao adscrita reas de abrangncia
e influncia de cada regio.
Central 44,3 21,4 17,6 12,5
Nordeste 11,7 1,4 11,3 0
Norte 47,1 8,8 15,6 0
Sul 34,7 10,5 15,2 0,8
Estrada de Ferro 41,6 12,2 14,1 0
Sudoeste 34,7 8,3 16,3 3,7
Mato Grosso Goiano 50,7 5,6 13,5 0
Quadro 27
Taxa de internao/1.000 habitantes por especialidade e
macrorregio no SUS/Gois - 1998
Fonte: Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois MS/Opas/Nescon-UFMG, Maro de
1999.
*Inclui pediatria
Macrorregio Clnica Mdica*
Clnica
Cirrgica
Clnica
Obsttrica
Clnica
Psiquitrica
96
5. AVALIAO DA REDE
Nesta fase do estudo, avalia-se o cumprimento dos requisitos bsicos que um sistema
de sade deve ter para promover a melhoria na situao de sade da populao.
A idia central a de que as anlises de funcionalidade se concentrem no estudo da
produo da rede de servios. No entanto, considerando-se as especificidades e a complexi-
dade do setor sade no Brasil, devem abordar a eficcia do conjunto de aes que execu-
tam, a sua coerncia com a situao de sade detectada, com as aes implementadas,
com o modelo assistencial proposto e com o cumprimento dos princpios constitucionais
do Sistema nico de Sade SUS.
A avaliao um processo dinmico, por meio do
qual podem ser medidos (com o auxlio de instrumen-
tos e tcnicas especficas) e comparados entre si
fatos, situaes, realidades, estratgias, procedi-
mentos e servios, de modo a, com base em escolha
prvia de um dado enfoque, ser possvel emitir um
juzo de valor que sirva para nortear determinada
tomada de deciso.
Dentro da perspectiva poltica de mudana, tanto
no setor sade quanto na realidade de sade da popu-
lao, a atividade de avaliao assume nova dimen-
so e importncia. Deve constituir-se em um instru-
mento fundamental para a gesto, gil e facilitador
das mudanas pretendidas e que, se incorporada sis-
tematicamente aos servios, revelar se as aes e
atividades desenvolvidas so adequadas e compatveis com a realidade sanitria local e
qual o seu impacto sobre o nvel de sade da populao.
importante reconhecer que, na realidade brasileira, ainda recente e incipiente a
estruturao das informaes no setor sade e que h carncia de informaes qualitativas
para a construo de indicadores. O volume e disparidade das informaes disponveis
nas instituies e nos diferentes nveis do sistema de sade so problemas para o desenvol-
vimento desta etapa. A perspectiva de superao destas dificuldades deve estar presente
no processo de elaborao dos indicadores a serem utilizados, entendidos como instru-
mentos que devem ser construdos pela utilizao dos dados j existentes (coletados
Caractersticas de um Sistema de Sade
Universalidade o acesso s aes e ser-
vios de sade deve ser garantido a todas as
pessoas.
Integralidade significa considerar a pes-
soa como um todo, atendendo s suas neces-
sidades, incluindo as aes de promoo da
sade, a preveno de doenas, o tratamento
e a reabilitao. Ao mesmo tempo, pressupe
a articulao do setor sade com outras pol-
ticas pblicas, como forma de assegurar uma
atuao intersetorial, que tenha repercus-
so na sade e na qualidade de vida dos
indivduos e da coletividades.
Eqidade o objetivo da eqidade reduzir
as desigualdades. Como as pessoas no so
iguais e tm necessidades diferentes, a eqi-
dade significa tratar de modo diferente os
desiguais, investindo mais onde houver maior
necessidade. A rede de servios deve estar
atenta s reais necessidades da populao a
ser atendida.
97
rotineiramente) e da identificao e anlise daqueles passveis de serem colhidos, o que
contribuir para o aperfeioamento dos sistemas existentes.
Para a avaliao da rede de servios proposta nesta etapa do estudo utilizam-se as
informaes obtidas nos estudos bsicos o estudo demogrfico e epidemiolgico e a
descrio da rede de servios. Os resultados desta fase servem para o desenho das
linhas prioritrias de interveno. Considerando-se os problemas e limitaes antes
mencionados, definem-se quatro aspectos bsicos que devem ser avaliados: cobertura,
efetividade, eficincia e qualidade.
No estudo de redes de servios, so abordados os dois primeiros aspectos, por sua
maior relao com os objetivos orientados para a identificao das necessidades de
ateno no cobertas, sendo fundamental a anlise de cobertura.
O quadro 28 apresenta tipos bsicos de indicadores, uma sntese sobre as anlises
que podem ser realizadas a partir desses indicadores e a sua categoria, buscando contri-
buir para a compreenso sobre o que pode ser trabalhado com as bases de dados dos
sistemas nacionais, citados anteriormente no captulo Gesto do Sistema de Sade.
Tipos de anlises que podem ser realizadas
Avaliao da estrutura do Sistema de Sade
Avaliao quanto utilizao dos recursos dis-
ponveis.
Avaliao do processo de trabalho em sade
Avaliao dos resultados alcanados pelas aes
produzidas considerando:
Quantos foram atingidos (cobertura);
Quanto foi oferecido (concentrao);
Como foi respondido (resolubilidade).
Avaliao do impacto sobre a situao de sa-
de, considerando as respostas produzidas pelo
Sistema de Sade e tambm aquelas geradas
por outros setores (educao, saneamento,
etc.).
Tipos Bsicos de Indicadores
Produo por tipo de procedimento (con-
sultas, exames laboratoriais, etc.).
Utilizao da capacidade instalada (rede
fsica).
Utilizao da capacidade operacional (recur-
sos humanos).
Distribuio dos gastos por tipo de ateno
prestada (ambulatorial bsica e especializada;
hospitalar e urgncia; apoio diagnstico e te-
raputico, etc.).
Cobertura alcanada por meio das aes pro-
duzidas (consultas, vacinas, partos, etc.).
Concentrao de procedimentos oferecidos
(por exemplo: trs consultas de pr-natal por
gestante).
Resolubilidade da ateno (por exemplo: a
proporo de altas em relao s consultas
realizadas).
Indicadores de mortalidade.
Indicadores de morbidade.
Indicadores demogrficos.
Indicadores scio-econmicos.
Indicadores ambientais (saneamento).
Categoria do Indicador
Eficincia
Eficcia
Efetividade
Quadro 28
Tipos bsicos de indicadores
Fonte: FERREIRA, S. M. G., Sistema de Informaes em Sade: curso de aperfeioamento para dirigentes municipais: programa de educao a distncia,
Rio de Janeiro, Braslia, DF: Editora FIOCRUZ, ENSP/UNB, 1998.
98
5.1. AVALIAO DA COBERTURA
A cobertura o resultado de uma oferta eficaz e sistematizada de aes bsicas de
sade, que satisfaam s necessidades de toda uma populao, proporcionadas de forma
contnua, em locais acessveis, de maneira aceitvel e que garantam o acesso aos dife-
rentes nveis de ateno do sistema de sade.
A cobertura tambm pode ser definida como o fator que articula a capacidade potencial
de produo de servios de uma rede com a utilizao efetiva dos servios e aes
produzidos, isto , neste conceito combinam-se dois aspectos: o acesso aos servios e
a sua utilizao.
Sob esta perspectiva, podem existir problemas de cobertura decorrentes da falta de
recursos ou pela no utilizao dos recursos disponveis devido s dificuldades de acesso.
importante lembrar, tambm, que o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
SAI/SUS, no desagrega as informaes sobre consultas mdicas, por exemplo, em primei-
ras consultas e consultas de retorno, o que dificulta a avaliao da cobertura.
Nos pargrafos seguintes, sero definidos operacionalmente os componentes da co-
bertura e as suas formas de medida.
5.1.1. Acessibilidade
O estudo da acessibilidade permite apreender a
relao existente entre as necessidades e aspiraes
da populao em termos de aes de sade e a oferta
de recursos para satisfaz-las.
22
Esta concepo ultrapassa os limites tradicionais
da avaliao quantitativa e adquire novas dimenses, permitindo identificar os fatores
que facilitam ou obstaculizam a busca e a obteno de aes de sade e deve considerar
limites de tempo e espao.
Equivale a dizer que este conceito de acessibilidade restringe-se a determinada ma-
neira de conceber e enfrentar a doena, cabendo definir um conjunto de fenmenos
dentro dos modos de organizao das aes de sade. A acessibilidade resulta de uma
combinao de fatores de distintas dimenses e pode ser analisada nas seguintes pers-
pectivas: acessibilidade geogrfica, organizacional e scio-cultural.
O conceito de cobertura implica uma rela-
o dinmica onde intervm as necessidades
da populao demanda de aes e servios
de sade e, por outro lado, os recursos
disponveis e suas combinaes, que consti-
tuem a oferta.
22 FEKETE, M. C. Estudo da acessibilidade na avaliao dos Servios de Sade, em Desenvolvimento
Gerencial de Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade (SUS), Braslia, DF: Opas, 1997.
99
Acessibilidade Geogrfica esta dimenso reflete a distncia mdia entre a populao
e os recursos. No entanto, no pode ser vista apenas pela distncia, j que uma
determinada regio pode apresentar caractersticas fsicas que impeam ou dificultem
o acesso da populao, como por exemplo, a existncia de rios, montanhas, entre
outros. Pode ser medida pela distncia mdia entre a residncia dos usurios e as
unidades e servios de sade do sistema em estudo, ou em funo do tempo gasto
pelos meios habituais de transporte para a obteno da ateno sade.
Em geral, considera-se que este aspecto tem maior influncia na utilizao de servios
preventivos do que nos curativos e ainda menor quando se percebe uma necessidade de
ateno de urgncia.
Na descrio da rede de servios de sade, apresentou-se um mtodo que serve para
medir o acesso geogrfico, que consiste basicamente em determinar a distncia mdia
da residncia dos usurios s unidades e servios do sistema de sade em estudo, po-
dendo ser representado graficamente em um mapa.
A avaliao a respeito da adequao do acesso geogrfico depende da comparao do
observado com as normas estabelecidas, que representam o desejvel neste aspecto e
so especficas a cada realidade e devem ser expressas na Programao Pactuada e
Integrada PPI. Portanto, o acesso desejvel pode diferir de uma regio para outra e
dentro de uma mesma regio, entre zonas urbanas e rurais, uma vez que, geralmente, as
normas se adaptam disponibilidade de recursos de cada sistema de sade.
Acessibilidade scio-organizacional corresponde s caractersticas no-espaciais
dos recursos que dificultam ou facilitam a utilizao das unidades ou servios de sade.
Origina-se nas formas de organizao dos servios e do processo de trabalho em sade.
Podem estar na entrada ou no interior das unidades e servios ou, ainda, na organizao
do sistema de sade como um todo. Alguns autores entendem que a acessibilidade scio-
organizacional incorpora quatro dimenses:
a) Disponibilidade existncia do recurso, requisito fundamental para a acessibilidade.
b) Comodidade relao entre o sistema de acolhimento e a capacidade dos usurios
de se adaptarem a ele. Aspectos relacionados com o contato do usurio com a unidade ou
servio de sade, tais como a forma de recepo, a ateno ao usurio dentro da unidade
de sade, o tempo para obter um atendimento e para ser atendido, o tipo de marcao
de horrios, turnos de funcionamento, entre outros.
c) Acessibilidade econmica relao entre o custo para o acesso aos servios e a
capacidade de custeio pelo usurio. Depende das condies oferecidas pelo sistema de
100
sade, incluindo o acesso assistncia em sistemas de referncia e contra-referncia.
Partindo-se do pressuposto de que o acesso universal, integral e igualitrio s aes e
servios de sade princpio do SUS, no deveriam existir barreiras de ordem econmica
utilizao dos servios. No entanto, a oferta insuficiente e inadequada de aes e
servios de sade faz com que os gastos com sade das famlias brasileiras, ainda sejam
elevados, incluindo o consumo de tempo, energia e recursos financeiros, perda de dias
de trabalho, compra de medicamentos, entre outros.
d) Aceitabilidade relao entre as atitudes dos usurios para com as caractersticas
pessoais e profissionais daqueles que executam a ateno e da forma (respeito) que os
atendem.
Acessibilidade scio-cultural sob a perspectiva da populao refere-se apreciao
dos fenmenos que determinam a busca de ateno sade, tais como: percepo
sobre o corpo e a doena, crenas relativas sade, tolerncia dor, credibilidade
nos servios de sade, dentre outros. Quanto ao sistema de sade, deve-se considerar
a formao dos profissionais de sade, muitas vezes desvinculada das condies de
vida, da cultura e de sade da populao; a falta de capacitao das equipes de
sade e das instituies frente diversidade dos usurios com distintas caracters-
ticas socioculturais; e a incipincia dos processos de participao dos usurios na
organizao dos servios de sade.
A avaliao destes aspectos pode ser feita por meio da aplicao de questionrios
aos usurios potenciais do sistema de sade em estudo.
5.1.2. Utilizao dos Servios
Na prtica, a acessibilidade se traduz por indicadores sobre a utilizao dos servios
pela populao. Exemplos deste tipo de indicadores so:
Taxas de consultas mdicas por habitante;
Taxas de intervenes cirrgicas por habitante;
Taxas de exames diagnsticos por habitante;
Taxas de interconsultas por pacientes atendidos;
Taxas de hospitalizao por habitante;
Taxa de dias de hospitalizao por habitante;
Mdia de permanncia das hospitalizaes;
Outras.
101
As taxas relacionam a freqncia dos servios prestados ou de utilizao de um
recurso com as populaes potencialmente usurias durante um perodo de tempo deter-
minado, que habitualmente de um ano e se desagregam por regio geogrfica, sexo e
grupo etrio, exemplificado no Quadro 29.
Taxa/Habitante Regio 1 Regio 2 Regio 3 Sistema de Sade
Consulta mdica 1,8 1,2 2 1,8
Atendimento Urgncia 0,4 0,2 0,2 0,3
Atendimento Pr-Natal 4,0 3,8 4,7 4,2
Sadas Clnica Mdica 47,7 44,3 22,9 38,3
Sadas Obsttricas 17,6 15,8 18,4 17,2
Quadro 29
Taxas de utilizao de servios ambulatoriais e hospitalares.
de Sade MS/Opas/OMS, Maro 1999.
Como no caso do acesso geogrfico, a avaliao
com respeito utilizao dos recursos disponveis de
forma adequada depender do que se tenha definido
como desejvel. Ou seja, ela o resultado da compa-
rao entre o observado em distintas realidades, que
devem ser comparveis, com relao s necessidades
de ateno sade.
5.2. EFETIVIDADE
Entende-se por efetividade a avaliao do impacto, medido por respostas ou resultados
obtidos pelas intervenes sobre as situaes de sade concretas e reais, considerando-
se, tambm, aquelas geradas por outros setores (saneamento, educao, etc.).
23
Este resultado depende de trs fatores:
a) da eficcia isto , dos resultados alcanados pelas aes e servios produzidos,
se as intervenes foram aplicadas em timas condies, que uma estimativa do bene-
fcio potencial da medida;
b) da cobertura que a capacidade das aes e servios de sade atingirem a
populao alvo (consultas, vacinas, partos, etc.);
c) do comportamento aceitao dos usurios potenciais e dos profissionais em
relao ao cumprimento das recomendaes.
23 FERREIRA, S. M. G. Sistema de Informaes em Sade, em cursos de aperfeioamento para dirigentes
Municipais/Programa de Educao a Distncia Rio de Janeiro, Braslia, DF: Editora FIOCRUZ, ENSP, UnB., 1998.
Em sntese, a avaliao de cobertura deve-
r conjugar os dois aspectos j assinalados:
acessibilidade e utilizao de servios. Des-
ta forma, existir uma alta cobertura quan-
do os servios forem acessveis e se faz uma
utilizao adequada deles. Tambm pode-se
chegar identificao de reas de baixa
cobertura, atravs da comparao entre a
acessibilidade e a utilizao dos servios de
diferentes regies.
102
Efetividade = Eficcia x % de Cobertura da populao alvo x Aceitao
A efetividade refere-se ao grau de conse-
cuo dos objetivos do sistema que, em lti-
ma instncia, corresponde melhoria da
situao de sade da populao, expressa
atravs de indicadores sanitrios.
A principal dificuldade nesta rea o tempo entre
a implementao das intervenes e a obteno de
resultados passveis de serem medidos ao nvel da
populao, especialmente quando se utilizam indica-
dores de mortalidade, onde o impacto na economia
de vidas ocorrer em longo prazo.
Porm, podem identificar-se indicadores mais sensveis, como historicamente tem
sido a mortalidade infantil, ou indicadores mais complexos que incorporem melhorias no
nvel de sade, como os DALY ou QALY (Captulo 2 - Estudo Demogrfico e Epidemiolgico).
Provavelmente, ser difcil medir o impacto que a rede tenha obtido ao longo do
tempo. No entanto, fundamental colocar esta perspectiva para que seja incorporada
como um aspecto relevante nas linhas prioritrias de interveno, de forma que permita
a avaliao futura do impacto das modificaes incorporadas como conseqncia da an-
lise da rede de servios e do sistema de sade.
A incorporao da avaliao na prtica da gesto do modelo assistencial, realizada em
base territorial identificada, em que as necessidades de sade sejam conhecidas, pode
resultar em um instrumento eficaz de reordenamento da oferta e, consequentemente,
tornar-se uma estratgia efetiva na construo de um modelo assistencial coerente com
as diretrizes constitucionais do Sistema nico de Sade SUS.
6. ESTUDO DA OFERTA
Neste captulo faz-se uma sntese das informaes relativas produo de servios
da rede assistencial, para a qual so utilizados os dados obtidos na descrio da rede de
servios de sade (captulo 4). oportuno lembrar a importncia da fidedignidade da
informao, devendo as bases de dados serem alimentadas corretamente.
Em primeiro lugar determina-se a oferta observada. Para isto, utilizam-se as informa-
es sobre a produo de aes finais e intermedirias da rede de servios e constroem-
se quadros-resumo por nvel de ateno da rede. Posteriormente, desenvolve-se a etapa
de otimizao, com o objetivo de estimar a oferta potencial de aes e servios de sade
com os recursos disponveis na rede.
103
6.1. ANLISE DA OFERTA
A medio da oferta de aes e servios de sade faz-se mediante:
a quantificao das aes de sade (controles, consultas, exames, egressos) ofere-
cidos pela rede de servios;
a disponibilidade de recursos humanos;
a disponibilidade de recursos fsicos, em termos de infra-estrutura e equipamentos.
Este captulo concentra-se na quantificao das aes, j que os demais aspectos
foram vistos, com detalhe, no captulo 5. Como foi dito, o resultado a construo de
quadros resumos da oferta de aes finais para cada nvel de ateno da rede, expressas
em taxas de aes por habitante da rea de influncia. Estes quadros de oferta, junto
determinao da demanda sero utilizados para a quantificao da necessidade de aes.
No Quadro 30 apresenta-se um exemplo com os tipos de aes de sade que devem
ser considerados para caracterizar a oferta de aes bsicas de sade.
AVEIANM Aes de Vigilncia Epidemiolgica, Imunizaes e Aes no Mdicas;
Consultas mdicas adultos, crianas, ginecolgicas, pr-natal;
Atendimentos de urgncia;
Vacinaes;
Exames de laboratrio;
Atividades Educativas;
Visitas domiciliares;
Dispensao de medicamentos;
Outras.
Quadro 30
Exemplo de tipos de aes a serem consideradas
na caracterizao da oferta de aes bsicas de sade.
6.1.1. Primeira fase: Construo de Quadros-Resumo de Oferta de Aes.
Nos Quadros 31 e 32, so detalhadas as produes de algumas aes ambulatoriais
bsicas: AVEIANM - Aes de Vigilncia Epidemiolgica, Imunizaes e Aes no-Mdicas,
consultas de pr-natal, consultas de urgncia, de ateno criana e mulher e de
internaes por especialidade.
104
Quadro 31
Resumo da oferta de aes bsicas por Regio de Sade.
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade MS/Opas/OMS, Maro 1998.
Regio A 1.950.000 30.000 300.000 50.000 60.000
Regio B 1.500.000 27.000 320.000 160.000 120.000
Regio C 1.400.000 16.250 300.000 64.000 100.000
Regio D 1.000.000 18.000 200.000 90.000 45.000
Regio de Sade Aes de AVEIANM Consultas Pr-Natal Consultas Urgncia
Consultas de
Ateno Criana
Consultas de
Ateno Mulher
Regio A 13.000 4.000 7.000
Regio B 16.000 6.000 9.600
Regio C 10.000 4.000 5.000
Regio D 12.000 5.000 6.800
Quadro 32
Resumo da oferta de internaes por especialidades e por regio de Sade
de Sade, MS/Opas/OMS, Maro 1998.
* Inclui adulto e criana
Regio de Sade Clnica Mdica* Clnica Cirrgica Clnica Obsttrica
Estes tipos de quadros-resumo devem ser elaborados para cada uma das aes finais,
de acordo com a definio empregada no captulo 4 (Descrio da Rede de Servios).
6.1.2. Segunda fase: Anlise de Oferta
Esta fase se concentra na quantificao das aes de sade oferecidas pelo sistema
em estudo, observando-se as suas reas de abrangncia e de influncia, e calculando-se
as taxas de oferta de aes por habitante, alm da identificao de fatores que possam
contribuir para dificultar o acesso dos usurios aos servios de sade (descritos no Captulo
da Avaliao da Rede).
Nos Quadros 33 e 34, exemplificam-se as taxas de oferta de algumas aes finais
bsicas por habitante, para as quais foi utilizada a populao estimada para a rea de
influncia do ano estudado, de acordo com o descrito na seo de demografia (Captulo
2) e as taxas de internao por especialidade.
105
Quadro 33
Exemplo de anlise da oferta taxas de atendimento/habitante segundo o tipo de ateno por Regio de
Sade.
AVEIANM Populao 300.000 300.000 250.000 250.000 1.100.000
Produo 1.950.000 1.500.000 1.400.000 1.000.000 5.850.000
Taxa/hab. 6,5 5,0 5,6 4,0 5,3
Consultas de Pr-Natal Populao 5.000 4.500 2.500 6.000 18.000
Produo 30.000 27.000 16.250 18.000 91.250
Taxa/hab. 6,0 6,0 6,5 3,0 5,0
Consultas s Urgncias Populao 300.000 300.000 250.000 250.000 1.100.000
Produo 480.000 320.000 300.000 200.000 1.300.000
Taxa/hab. 1,6 1,06 1,2 0,8 1,2
Consultas at. Criana Populao 50.000 40.000 16.000 45.000 151.000
Produo 200.000 160.000 64.000 90.000 514.000
Taxa/hab. 4,0 4,0 4,0 2,0 3,4
Consultas At. Mulher Populao 60.000 60.000 40.000 30.000 190.000
Produo 120.000 120.000 100.000 45.000 385.000
Taxa/hab. 2,0 2,0 2,5 1,5 2,0
Ao de Sade Regio A Regio B Regio C Regio D Total
Frmula de clculo
produo
Taxa por usurio =
populao da rea de influncia
Regio A 43,3 13,3 23,3
Regio B 53,3 20,0 32,0
Regio C 40.0 16,0 20,0
Regio D 48,8 20,0 27,2
Quadro 34
Taxas de internaes/1.000 habitantes por clnica e Regio de Sade.
Regio de Sade Clnica Mdica* Clnica Cirrgica Clnica Obsttrica
*Inclui adulto e criana
Taxa de Internaes =
Oferta internaes X Populao rea influncia
1.000
Frmula de clculo
106
A anlise das informaes acima permite verificar que as taxas de atendimento por
habitante, em todos os tipos de ateno na Regio D, encontram-se abaixo daquelas
observadas nas demais regies e no sistema em estudo (total) e a taxa de internao/
1.000 habitantes situa-se na mdia das outras regies. Nas Regies A, B e C as taxas no
evidenciam grande variao, apontando peculiaridades da Regio D que merecem estudo
mais aprofundado.
Estes quadros fornecem uma imagem global da produo de aes de sade que a
rede de servios est oferecendo sua populao, permitindo que se faa uma primeira
apreciao a respeito da suficincia da oferta, em comparao com taxas de utilizao
de servios previamente definidas, conhecidas, nacionais ou internacionais. A desagre-
gao das informaes segundo as reas de abrangncia e influncia do sistema em
estudo permite a visualizao das diferenas e perfil dos atendimentos, cuja anlise
deve ser feita luz das caractersticas populacionais de cada rea.
6.2. OFERTA OTIMIZADA
O ajuste da oferta otimizada realiza-se com base
na comparao da produo dos recursos existentes
com a produo que poderia ser obtida em condies
timas de disponibilidade de recursos humanos e fi-
nanceiros, respeitando-se as recomendaes tcnicas que resguardam a qualidade da
ateno.
Naqueles casos em que exista capacidade instalada no utilizada (ociosidade de recur-
sos), a otimizao significar aumentar o rendimento dos recursos disponveis e, portanto,
uma maior capacidade de oferta terica. No caso de superutilizao de recursos, a
otimizao consistir em rebaixar o rendimento observado dos recursos.
A fase de otimizao da oferta realiza-se para evitar a formulao de projetos de
expanso de servios onde exista capacidade instalada ociosa. Isto implica reconhecer
que a existncia de uma determinada quantidade de recursos no assegura que a produo
dos mesmos seja adequada. Tem-se identificado diversos fatores que afetam o rendi-
mento dos recursos, como por exemplo: a disponibilidade dos recursos complementares
para a realizao de uma ao, a suficincia de insumos, a adequao dos recintos fsicos,
o horrio dos profissionais, a capacitao das equipes, entre outros. Muitos destes
fatores podem e devem ser solucionados sem a necessidade de incrementar a capacida-
de instalada, por meio de modificaes organizativas ou de investimentos pontuais, que
resultaro em um incremento da oferta de aes de sade.
Oferta Otimizada
Corresponde ao ajuste da produo das aes
de sade aos recursos disponveis, utilizando-
se os indicadores obtidos na anlise da oferta.
107
Por exemplo, observando-se que os cirurgies de um hospital produzem em mdia
somente duas intervenes cirrgicas dirias, deve-se investigar a razo desta baixa
produo. Esta pode dever-se a diferentes fatores, alguns relativamente fceis de serem
modificados, como a falta de roupa esterilizada ou de instrumental cirrgico, e outros
mais difceis, como a falta de horas de cirurgies ou de anestesista, ou por defeito nos
aparelhos de anestesia.
Como especificado anteriormente, na fase de otimizao, calcula-se a produo que
poderia ser obtida com a correo dos fatores que reduzem o rendimento dos recursos.
Do ponto de vista da expanso, antes de aumentar o nmero de cirurgies, deve-se
investir nos fatores causais da baixa produo, como a aquisio de roupa ou de instru-
mental, a contratao de mdicos ou outras medidas adequadas.
Aspecto de fundamental importncia a ser considerado nesta etapa refere-se
potencializao de aes de promoo e preveno, de acordo com o diagnstico da
situao de sade (Captulo 2 Estudo Demogrfico e Epidemiolgico). A ttulo de exemplo,
se detectado alto ndice de cncer de mama, oportuno estimular a prtica do auto-
exame de mamas, atravs de aes educativas, e no simplesmente aumentar a oferta
de consultas ginecolgicas e exames de mamografia.
Um exemplo de otimizao da oferta de aes bsicas apresentado a seguir:
N atendimentos realizados no ano 120.000 120.000
Populao da rea de influncia 60.000 60.000
N atendimentos/habitante 2 2
N de consultrios de atendimento 10 22
N atendimentos/hora consultrio 6 2,8
Quadro 35
Anlise da oferta de aes bsicas por Regio de Sade
Regio de Sade Regio A Regio B
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de
Servios de Sade Opas/OMS, Maro 1998.
N de atendimentos/hora consultrio =
N atendimentos realizados no ano
N de consultrios de atendimento X 8 horas X 242 dias
Frmula de clculo
108
Para o clculo do nmero de atendimentos/hora por consultrio foi utilizado o
parmetro de 8 horas dirias de funcionamento, durante 242 dias de trabalho no ano.
A anlise do exemplo acima permite verificar que, embora o nmero de atendimen-
tos por habitante seja igual nas duas regies 2 atendimentos/habitante , o rendi-
mento do recurso fsico da Regio A, expresso em nmero de atendimentos/hora de
consultrio, o dobro daquele observado na Regio B.
Nesse exemplo, pode-se considerar que a produo mais adequada a verificada na
Regio A 6 atendimentos por hora de funcionamento de consultrio. Logo, a otimizao
da oferta consistir em utilizar esta produo como coeficiente tcnico.
Otimizao:
A oferta real da Regio B de 120.000 atendimentos/ano. A oferta otimizada
corresponde ao nmero de atendimentos que esta regio ofertaria se cada um de seus
consultrios apresentasse o rendimento definido como coeficiente tcnico 6 atendi-
mentos/hora.
Horas de consultrio disponveis =
22 consultrios X 8 horas X 242 dias de trabalho = 42.592
Oferta otimizada =
Horas disponveis (42.592) X Rendimento por consultrio
(6 atendimentos/hora) = 255.552 atendimentos
Em sntese, a oferta otimizada obtida com a correo da produo dos recursos e
com a adoo de medidas que objetivem a correo de distores (capacitao de equipes,
mudanas no processo de trabalho dos profissionais e tcnicos, alterao no horrio de
funcionamento de unidades de sade, etc.). Com isto, determina-se a capacidade da
oferta potencial que, no caso de projetos de investimentos, sobre a qual avalia-se a
necessidade de aes de sade.
109
7. ESTIMATIVA DA DEMANDA
A estimativa da demanda pode ser realizada para
o ano em que se est realizando o estudo (ano 0) e
para diferentes horizontes de tempo, que habitual-
mente correspondem a previses de tempo de cinco
a dez anos e calculada para as aes finais. A popula-
o a utilizar essas aes de sade corresponde quela
projetada no captulo 2 deste estudo.
A demanda de aes intermedirias pode ser estimada com base nos coeficientes
tcnicos que relacionam as aes finais com as aes intermedirias (exemplo: exames
de laboratrio por egresso), ou que relacionam aes intermedirias com a populao
(exames radiolgicos por habitante), dependendo do tipo de aes. Estes coeficientes
tcnicos foram revisados no captulo 4 (Descrio da Rede de Servios).
Existem diferentes formas de realizar a estimativa da demanda, podendo ser aponta-
dos quatro mtodos bsicos:
a) Necessidades de sade;
b) Objetivos das aes;
c) Utilizao de servios;
d) Razo recursos/populao.
Com base nestes mtodos so definidos os coeficientes tcnicos que relacionam pro-
duo de aes finais com a populao, obtendo-se desta forma aes que o sistema de
sade em estudo deveria proporcionar em sua rea de influncia.
7.1. MTODOS DE ESTIMATIVA DA DEMANDA
7.1.1. Necessidade de Sade
Permite estimar a necessidade de recursos com base nas necessidades de sade da
populao. Para seu clculo necessrio que existam normas profissionais de atendi-
mento em relao ao nmero, natureza, freqncia e qualidade das aes ou servios
que do soluo s necessidades identificadas. Posteriormente, as normas so traduzidas
Entende-se por demanda o nmero de aes
de sade que socialmente seja desejvel ofe-
recer, ou que se deveria esperar que fosse
oferecido populao da rea de influncia
em um determinado perodo. Implica tradu-
zir e quantificar as necessidades de sade
de uma populao em necessidades de aes
de sade.
110
em solicitao de recursos fsicos e humanos com base nos coeficientes tcnicos calculados
na etapa de diagnstico da rede de servios.
Habitualmente no se utiliza este enfoque de estimativa de demanda nos projetos de
investimentos, devido sua complexidade e dificuldade de operacionalizao. Porm,
na ltima dcada, este mtodo tem sido utilizado para a proposio de planos integrais
de proteo da sade (Planos de Sade Suplementares, Programa de Sade da Famlia,
etc.).
A construo de planos integrais de proteo da sade implica e realizar uma medio
das necessidades de sade da populao de acordo com um indicador nico, usualmente
os DALY. Estas necessidades so priorizadas de acordo com o custo-efetividade das inter-
venes destinadas a reduzir o dano das patologias, com maior carga para o indicador
eleito. Com as intervenes selecionadas, constri-se o plano de sade, o qual dever
ser oferecido com cobertura universal.
7.1.2. Objetivos das Aes: Parmetros de Ateno
Este mtodo baseia-se na definio de objetivos dos servios de sade, que se traduzem
em metas quantificadas de produo de aes de sade por habitante. Os objetivos so
definidos por especialistas e expressam-se atravs de normas de servio ou padres de
ateno. Sua aplicao mais freqente no nvel de ateno ambulatorial, dada a sua
vinculao com programas de ateno, que habitualmente estabelecem metas de aes a
serem executadas principalmente neste nvel.
O Quadro 36 mostra um exemplo de parmetros de ateno.
Atividade
Controle de pr-natal
Controle do puerprio
Controle de RN
Controle ginecolgico
Controle de
contracepo
Controle de nutrizes
Morbidade obsttrica
Consulta nutricional
Grupo Objetivo
Grvidas
Purperas
Recm-nascidos
Mulheres acima 15 anos
Mulheres acima 15 anos
Purperas
Grvidas
Purperas
Parmetro Objetivo (ao por habitante)
8,64
1,00
1,00
0,15
0,72
2,00
0,60
0,50
Quadro 36
Parmetros de ateno do Programa Materno-Infantil
Fonte: Actualizacin Proyecto HSRP. Ministerio de Salud de Chile Banco Mundial, 1994.
111
Os parmetros-objetivo apresentados no quadro foram estabelecidos atravs da ava-
liao de especialistas, baseando-se nos programas de ateno sade do Ministrio
existentes naquele momento. O coeficiente assim definido aplica-se populao-objeti-
vo correspondente, obtendo-se a demanda para cada uma das atividades ou aes de
sade contidas nos programas.
A Programao Pactuada e Integrada PPI, descrita no Captulo 3 Gesto do Siste-
ma de Sade, que traduza as necessidades de sade dos grupamentos populacionais,
representa um avano no processo de implementao do Sistema nico de Sade, poden-
do ser instrumento efetivo de alocao de recursos e correo de distores, com vistas
a atenuar as iniqidades, permitindo a identificao de grupos especficos e seu
privilegiamento, atravs da utilizao de parmetros de ateno.
Populao projetada = 200.000 grvidas em um ano
Parmetro-objetivo = 8,64 aes por grvida
Demanda de controle pr-natal = 200.000 x 8,64 = 1.728.000 aes
Quadro 37
Exemplo de clculo da demanda de controles de Pr-Natal
7.1.3. Utilizao de Servios
Este mtodo diferencia-se dos anteriores por no utilizar normas para determinar a
demanda. Tem como referncia, a utilizao atual dos servios pela populao e se cons-
titui no mtodo mais utilizado no Brasil. O processo de estimativa da demanda consiste
na projeo dos parmetros de utilizao observados na populao usuria projetada
segundo a metodologia descrita no captulo 2.
Os parmetros de utilizao devem ser corrigidos de acordo com a estimativa de
listas de espera e, sobretudo, devem ser adaptados s caractersticas epidemiolgicas
dos diferentes grupamentos populacionais.
A utilizao de servios, devido simplicidade de sua aplicao, constitui o mtodo
mais usado nos projetos de investimentos e, em particular, na estimativa das necessidades
de leitos hospitalares. Tem a vantagem de estar baseado na realidade, evitando que se
projetem investimentos que no sero utilizados pela populao.
No Quadro 38, mostra-se um exemplo de indicadores de utilizao de servios obser-
vados em um determinado sistema de sade.
112
Regio A 1,6 6,0 4,0 2,0
Regio B 1,06 6,0 4,0 2,0
Regio C 1,2 6,5 4,0 2,5
Regio D 0,8 3,0 2,0 1,5
Total 1,2 5,6 3,4 2,0
Quadro 38
Taxa de atendimento de urgncia, Pr-Natal, ateno
Criana e Mulher por Regio de Sade
Regio
Consultas de
Urgncia
Consultas de
Pr-Natal
Consultas de
Ateno Criana
Consultas de
Ateno Mulher
Neste caso, o coeficiente a ser utilizado pode corresponder utilizao de servios
verificada em cada regio ou sua mdia. O coeficiente encontrado ser aplicado sobre
a populao-objetivo projetada, obtendo-se a demanda de aes.
7.1.4. Razo Recursos/Populao
A razo recursos/populao uma varivel do mtodo anterior, diferenciando-se por-
que os coeficientes tcnicos a serem utilizados correspondem a um ideal, baseado num
referencial observado. Isto , ela corresponde a um padro selecionado entre os coefici-
entes de utilizao verificados em realidades onde existe uma boa situao de sade. A
razo de recursos/populao se aplica s projees demogrficas, como em todos os
mtodos antes descritos.
O mtodo de razo recursos/populao escolhido quando se estima a demanda de
aes a serem incorporadas pela primeira vez rede de servios.
Baseado no quadro 37, pode-se definir que o ideal a alcanar pode corresponder a
distintas alternativas:
A razo mais alta observada em qualquer das aes, isto , em consultas de urgncia
1,6 (Regio A), em consultas pr-natal 6,5 (Regio C), em consultas infantis
4,0 (Regies A e B) e consultas ateno mulher 2,5 (Regio C);
A razo observada em um dos servios de uma regio, porque se avalia que o verifi-
cado corresponde somente demanda da populao de sua rea de influncia;
A razo mdia da regio, que corrigiria o efeito da atrao que geram alguns estabe-
lecimentos sobre a populao, pelo qual esta seria uma estimativa mais realista da
demanda.
113
Como os mtodos baseados na utilizao de servios e na razo recursos/populao
no consideram a mudana dos fatores que afetam a demanda da populao (scio-
econmicos, tecnolgicos, biomdicos), esses so recomendados para as estimativas de
curto e mdio prazo.
7.2. SELEO DO MTODO
Qualquer que seja o mtodo utilizado, deve guardar coerncia com as caractersticas
demogrficas e perfil epidemiolgico (Captulo 2). A seleo do mtodo depende do obje-
tivo do estudo e de outras variveis, tais como:
os sistemas de informao existentes;
a experincia do grupo de trabalho;
a urgncia de se obter os resultados.
Se o objetivo do estudo aportar informaes para uma reforma global da rede,
deve-se utilizar mtodos complexos e, provavelmente, a combinao de diferentes
enfoques. No caso dos estudos de pr-investimentos, recomenda-se usar o mtodo de
padres de ateno para as aes bsicas de sade e o mtodo de utilizao de servios
para as hospitalizaes, que pode ser combinado com a razo recursos/populao.
importante assinalar que nenhum dos mtodos considera a varivel acessibilidade,
que muitas vezes pode levar instalao de infra-estruturas em locais onde somente a
demanda no o justifica, por exemplo, em ilhas ou povoados distantes. Isto determina
a necessidade de se realizar uma anlise conjunta das caractersticas demogrficas da
populao, seu dano sade, a descrio da rede de servios e dos fatores mencionados
no captulo 5 (Avaliao da Rede).
7.3. APLICAO DO MTODO
Como j foi mencionado, qualquer que seja o mtodo a ser utilizado levar seleo
de um coeficiente tcnico de demanda, que ser aplicado na projeo da populao para
o horizonte do estudo, desagregado por nvel de ateno e por rea de abrangncia e
influncia. Este procedimento se desenvolve para as redes em seu conjunto e, posterior-
mente, para as unidades e servios de sade que a compem, dependendo das alternativas
de soluo que se definam para as necessidades de ateno.
114
7.3.1. Seqncia de Aplicao
a) Determinao dos coeficientes tcnicos com base em alguns dos mtodos mencio-
nados, desagregados por tipo de ateno final e segundo o nvel.
Ateno Ambulatorial
Controles de sade por habitante
Consultas ambulatoriais de ateno bsica, por habitante
Consultas ambulatoriais especializadas por habitante
Ateno Hospitalar
Internaes hospitalares por habitante
Intervenes cirrgicas por habitante
Ateno ao parto por mulheres em idade frtil
TIPO DE COEFICIENTE A SER UTILIZADO
b) Aplicao dos coeficientes na populao-objetivo projetada, a qual depende dos
nveis de ateno da rede assistencial.
Ateno Ambulatorial Bsica
Aplicam-se diretamente os coeficientes definidos para as aes de sade (controles,
consultas), desagregados por tipo de ateno, sobre a populao-objetivo de cada um
deles.
No Quadro 39, apresentado o clculo da demanda de consultas de pr-natal, utilizan-
do-se coeficientes de demanda diferenciados, em funo das caractersticas demogrficas
e epidemiolgicas de cada regio e aplicando-os sobre a populao-objetivo (populao
da rea de influncia) definida para o ano do estudo (ano 0).
Quadro 39
Clculo da demanda de consultas de Pr-Natal por Regio de Sade
Populao-objetivo
5.000
4.500
2.500
6.000
18.000
Demanda Anual
30.000
27.000
15.000
42.000
114.000
Regio de Sade
Regio A
Regio B
Regio C
Regio D
Total
Coeficiente de Demanda
6,0
6,0
6,0
7,0
6,3
de Sade Opas/OMS, Maro 1998.
115
Ateno Ambulatorial Especializada
Normalmente estas unidades de sade recebem pacientes referenciados de outras
unidades. Caso atenda somente populao referenciada, utilizar-se-, como coeficiente,
uma proporo da demanda de aes dos servios que encaminham os pacientes. Esta
proporo pode ser determinada com base no verificado (estudo de capacidade resolutiva),
ou por recomendao tcnica (de avaliao de especialistas).
Exemplo: se a demanda calculada dos servios de origem das referncias de 400.000
consultas, e destas 15% sero referenciados, a demanda para as especialidades ser de
60.000 consultas. A proporo de aes referenciadas a especialistas habitualmente va-
ria, dependendo da ateno ser de criana, de adulto ou materna e da especialidade em
questo.
No caso de o servio atender a demanda direta e referenciada, ambos os mtodos
devem combinar-se.
Ateno Hospitalar
Se os hospitais no recebem referncias, aplicam-se os coeficientes de utilizao de
servios verificados na populao do ano do estudo (ano 0) e na projetada. Caso os
hospitais sejam centros de referncia para outros servios, deve-se agregar a proporo
esperada de referncias ao clculo da demanda.
c) O mtodo finaliza com a elaborao de quadros-resumo de demanda de aes por
nvel de ateno, informao que ser utilizada para a determinao da necessidade de
aes ou servios.
Nos Quadros 40 e 41, so apresentados exemplos de quadros-resumo de demanda de
aes ambulatoriais bsicas de sade e de internaes hospitalares, por regio de sade.
Quadro 40
Resumo de demanda de aes bsicas de sade por Regio de Sade
Regio A 1.950.000 30.000 480.000 200.000 120.000
Regio B 1.950.000 27.000 480.000 160.000 120.000
Regio C 1.625.000 15.000 400.000 64.000 100.000
Regio D 1.625.000 42.000 400.000 180.000 75.000
Total 7.150.000 114.000 1.760.000 604.000 415.000
Regio de Sade Aes de AVEIANM Consultas Pr-Natal Consultas Urgncia
Consultas de
Ateno Criana
Consultas de
Ateno Mulher
116
Regio A 15.000 6.000 9.000
Regio B 15.000 6.000 9.000
Regio C 12.500 5.000 7.500
Regio D 12.500 5.000 7.500
Total 55.000 22.000 33.000
Quadro 41
Resumo de demanda de internaes hospitalares por especialidade e Regio de Sade
Regio Clnica Mdica* Clnica Cirrgica Clnica Obsttrica
8. NECESSIDADE DE AES
Nesta etapa, mede-se a necessidade de aes de
sade, na rede de servios e por nvel de ateno. A
relao oferta X demanda estabelece-se para o ano do
estudo (momento 0) e para os anos utilizados para a
projeo da demanda (horizonte do estudo).
8.1. NECESSIDADE DE AES FINAIS
Para o clculo da necessidade, elabora-se uma planilha-resumo por rea de influncia
e em nvel do conjunto da rede, na qual conste a oferta real (produo anual), a oferta
otimizada, a demanda projetada e a necessidade de aes para cada uma das aes
finais.
Exemplo de necessidade de algumas aes de sade ambulatoriais no nvel bsico de
ateno mostrado no Quadro 42.
A necessidade de aes de sade corresponde
diferena entre a oferta (captulo 6) e a
demanda (captulo 7) de aes finais e inter-
medirias.
Regio A 678.000 2,26 789.000 111.000
Regio B 789.000 2,63 789.000 -
Regio C 340.000 1,36 657.500 317.500
Regio D 332.500 1,33 657.500 324.500
Total 2.139.500 1,95 2.893.000 753.500
Quadro 42
Relao oferta X demanda de consultas ambulatoriais de
aes bsicas de sade, por Regio de Sade
Regio
Oferta de
Consultas
Taxa de
Consulta/hab.
Demanda de
Consultas
Necessidade de
Consultas
117
Neste exemplo, a demanda foi estimada para o ano do estudo da seguinte forma:
a) Anlise das taxas de consultas por habitante para cada uma das regies que com-
pem o sistema de sade em estudo.
b) Seleo do coeficiente a ser utilizado para o clculo da demanda. Neste caso,
aplicou-se o mtodo razo recursos/populao, definindo-se como ideal a alcanar a
maior taxa de utilizao verificada, que corresponde Regio B (2,63 consultas por
habitante ao ano). Esta seleo tenta estabelecer uma meta de eqidade na prestao
de servios de sade no sistema em estudo, no momento zero.
c) Clculo da demanda de aes de sade, atravs da aplicao do coeficiente seleci-
onado sobre o total da populao da rea de influncia de cada regio.
Como se observa no exemplo, a utilizao da taxa de ateno da Regio B como
referencial, determina que, para satisfazer a demanda projetada, deve-se incrementar
em 35% a oferta de consultas bsicas no referido sistema.
Neste mesmo estudo, determinou-se que a necessidade poderia ser coberta com um
aumento da produo das unidades de sade existentes, isto , que a otimizao da
oferta suficiente para atender demanda, no sendo necessria a instalao de novas
unidades de sade, conforme demonstrado no Quadro 43.
Quadro 43
Otimizao da oferta na ateno ambulatorial bsica.
Regio A 678.000 92 3,8 4,6 819.315 789.000
Regio B 789.000 88 4,6 4,6 789.000 789.000
Regio C 340.000 75 2,8 4,6 667.920 657.500
Regio D 332.500 74 4,0 4,6 659.014 657.500
Total 2.139.500 329 3,3 4,6 2.935.249 2.893.000
Regio
Oferta de
Consultas
N de
Consultrios
Rendimento
Consultrio/Hora
Rendimento
Otimizado
Oferta
Otimizado
Demanda
Anual
Fonte: Adaptado de Delineamentos Metodolgicos para a Realizao de Anlises Funcionais das Redes de Servios de Sade MS/Opas/
OMS, Maro 1998.
Para otimizar a oferta, foi corrigido o rendimento verificado, calculando-se a oferta
potencial de ateno bsica. A oferta potencial mostra que a demanda de 2.893.000
atendimentos pode ser atendida com os recursos disponveis, incluindo-se a capacidade
instalada ociosa neste nvel, porque a oferta otimizada de 2.935.249 consultas.
No Quadro 44, apresentado um exemplo de clculo da necessidade de internaes de
clnica mdica, por regio de sade. A demanda foi estabelecida com base numa taxa de
egressos (internaes) verificada em outras regies, que de 50 egressos por 1.000 habi-
118
tantes, isto , corresponde a um parmetro definido no sistema de sade em estudo de
acordo com uma razo recursos/populao, que seria um ideal passvel de ser alcanado.
Quadro 44
Exemplo de balano oferta X demanda hospitalizao clnica mdica por Regio de Sade
Regio A 300.000 13.000 43,3 15.000 2.000
Regio B 300.000 16.000 53,3 15.000 - 1000
Regio C 250.000 10.000 40,0 12.500 2.500
Regio D 250.000 12.000 48,8 12.500 500
Total 1.100.000 51.000 46,3 55.000 4.000
Regio de Sade
Populao rea de
Influncia
Oferta de Interna-
es
Taxa Internaes/
1000/hab
Demanda Necessidade de
Internaes
A necessidade total de internaes em clnicas de adultos e crianas no sistema de
sade em estudo de 4.000, que no quadro aparece distribuda entre as diferentes
regies de sade, sendo que a maior necessidade corresponde Regio C.
A partir da definio da necessidade, pode-se calcular o nmero de leitos necessrios,
para o qual utiliza-se a seguinte frmula:
N de leitos = Total de egressos (internaes) X Mdia Permanncia
365 X Taxa Ocupao Hospitalar
Para atender necessidade total de egressos internaes hospitalares (4.000)
so necessrios 42 leitos adicionais
24
queles atualmente disponveis no sistema em
estudo.
8.2. NECESSIDADE DE AES INTERMEDIRIAS
O mecanismo do clculo da necessidade de aes intermedirias semelhante quele
utilizado para as aes finais. Os coeficientes para determinar a demanda usualmente
baseiam-se em percentuais de aes finais, que foram elaborados na seo de elaborao
de coeficientes tcnicos do captulo 4 (Descrio da Rede de Servios). As razes de
aes intermedirias X finais verificadas podem ser corrigidas quando se considerar que
so tecnicamente inadequadas ou que, em comparao entre diferentes unidades e servios
de sade ou regies, fogem dos valores habituais, sem que haja justificativa.
24 Clculo para a estimativa: 365 dias de funcionamento; taxa de ocupao hospitalar de 85% e mdia de permanncia
de 4,5 dias (o observado).
119
Nos quadros seguintes, apresentam-se resumos de clculo das necessidades para aes
intermedirias de patologia clnica e exames de radiologia, projetadas para o ano zero.
Para o clculo da demanda de exames de patologia clnica, utilizou-se o coeficiente de
40% das consultas mdicas e para exames radiolgicos 8%.
Regio A 789.000 315.600 63.120
Regio B 789.000 315.000 63.120
Regio C 657.500 263.000 52.600
Regio D 657.500 263.000 52.600
Total 2.893.000 1.156.600 231.440
Quadro 45
Demanda de exames de patologia clnica e exames radiolgicos por Regio de Sade
Regio de Sade Demanda de Consultas Demanda de
Patologia Clnica
Demanda de
Radiologia
Regio A 450.000 315.600 134.400
Regio B 300.000 315.000 (15.000)
Regio C 200.000 263.000 (63.000)
Regio D 150.000 263.000 113.000
Total 1.100.000 1.156.600 169.400
Quadro 46
Relao oferta X demanda de exames de patologia clnica por Regio de Sade
Regio de Sade Oferta Demanda Necessidade
Regio A 60.000 63.120 3.120
Regio B 70.000 63.120 6.880
Regio C 60.000 52.600 (7.400)
Regio D 45.000 52.600 7.600
Total 235.000 231.440 10.200
Quadro 47
Relao oferta X demanda de exames radiolgicos por Regio de Sade
Regio de Sade Oferta Demanda Necessidade
120
9. IDENTIFICAO DE ALTERNATIVAS DE SOLUO
O objetivo desta etapa identificar as possveis solues para os problemas localizados
na gesto do sistema de sade e na oferta de aes e servios, que se refletem nas
necessidades de aes calculadas na etapa anterior.
Para cada uma das solues propostas, devem ser estimados os custos de investimen-
tos e as operaes para avaliar as suas possibilidades. A estimativa de custos representa
a converso da necessidade de aes em necessidades de recursos fsicos, materiais e
humanos, cuja ltima expresso corresponde ao montante de recursos financeiros neces-
srios, que devem ser negociados com o respectivo governo e previstos no plano pluria-
nual, na lei de diretrizes oramentrias e no respectivo oramento.
O resultado esperado a definio das melhores alternativas para a soluo dos proble-
mas existentes, o que implica decidir sobre o nvel de ateno que ser potencializado,
a modalidade de oferta de aes, o desenvolvimento dos sistemas municipais e de plos
de ateno de acordo com a distribuio da populao na rea de abrangncia do sistema
de sade, interesses estratgicos ou outros.
Normalmente, existir mais de uma opo de soluo para as necessidades detectadas,
e a seleo da alternativa mais adequada e de acordo com o marco das polticas de sade
depender dos custos de investimentos e custeio, comparados com os benefcios poten-
ciais que seriam gerados por cada soluo. Esta etapa termina com uma relao de
projetos que comporo o respectivo Plano de Sade e, normalmente, combina distintos
tipos de intervenes, operaes e aes, com seus respectivos custos de investimentos
que devem ter previso oramentria e financeira conforme a legislao.
9.1. PROPOSTAS DE SOLUES
Durante o desenvolvimento da anlise funcional da gesto e da rede de servios de
sade, devem ser identificados, por tipo de estudo, os problemas especficos para os
quais devem-se apresentar linhas estratgicas e alternativas de soluo para alcanar
uma maior funcionalidade do sistema e da rede de servios de sade.
Os problemas derivam de cada um dos contedos includos na anlise:
a) Estudo Demogrfico: problemas detectados em relao populao da rea de
abrangncia e das reas de influncia do sistema ou servio de sade: composio,
distribuio espacial, acesso a servios de infra-estrutura, caractersticas scio-econ-
micas, tnicas, acesso educao, costumes, entre outros.
121
b) Estudo Epidemiolgico: problemas de sade emergentes e problemas de sade
prevalentes; riscos e agravos diversos, especificando-se os que no tsm resposta ade-
quada da rede de servios; causas de morbidade e mortalidade; grupos populacionais
prioritrios (povos indgenas, crianas, mulheres, negros); entre outros.
c) Estudo da Gesto do Sistema de Sade: problemas relacionados falta de compreen-
so e definio das atribuies do gestor na respectiva esfera de governo; prioridades
do governo no setor; problemas na relao com setor privado, prestador de servios ao
SUS ou suplementar; problemas na organizao, adequao e funcionalidade dos instru-
mentos de gesto; poltica de investimentos; compromissos de governo (acordos inter-
gestores e outros); problemas nos processos de negociao intergovernamental
(sustentabilidade financeira, que corresponde capacidade do setor para investir em
projetos e manter o seu funcionamento) e as dificuldades de negociaes com os trabalha-
dores, os usurios, o poder legislativo, o poder judicirio e o Ministrio Pblico.
d) Estudo da Gesto do Modelo Assistencial: problemas em relao gesto do modelo
assistencial adotado: princpios e diretrizes das polticas (universalidade, integralidade,
igualdade, participao, qualidade, etc.); estrutura organizacional, organizao e com-
posio da rede de servios (aes bsicas, especializadas, mdia e alta complexidades,
assistncia hospitalar, aes intermedirias, assistncia farmacutica, poltica de san-
gue e hemoderivados, vigilncia epidemiolgica e sanitria); problemas na localizao
(distribuio) dos servios em relao populao, no sistema de informao, na com-
posio dos recursos humanos, problemas em relao pactuao intergestores.
e) Descrio da Rede de Servios de Sade: inadequao do modelo de ateno; proble-
mas de infra-estrutura; problemas de equipamentos, composio dos recursos humanos
em relao necessidade identificada da rede; da produo dos recursos; insuficincia
dos sistemas de referncia.
f) Avaliao da Rede de Servios de Sade: vazios de cobertura, condies de acesso,
acolhimento aos usurios, qualidade e custos.
g) Oferta, Demanda e Necessidade de Aes e Servios de Sade: aes de promoo da
sade; aes bsicas de sade; consultas de urgncia; consultas de especialidades; internaes
hospitalares; intervenes cirrgicas; ateno ao parto; aes odontolgicas; aes inter-
medirias; problemas com as preferncias sociais da populao em matria de sade.
9.2. TIPOS DE ALTERNATIVAS DE SOLUO
As solues podem ser de diferentes tipos e, em sua maioria, demandaro algum
122
volume de recursos financeiros. Estas alternativas podem ser sistematizadas, especial-
mente, em dois grandes grupos, mas implementadas simultaneamente:
a) Intervenes destinadas a melhorar a produo dos recursos fsicos, humanos e
tecnolgicos existentes.
Estas derivam das situaes nas quais a otimizao da oferta pode cobrir parte da
necessidade das aes projetadas, alm de melhorar a qualidade das aes.
Recursos humanos: capacitao, modificaes na composio das equipes de traba-
lho, instituio de sistemas de controle, etc.
Recursos fsicos: criao de sistemas de manuteno de obras, priorizando as obras
menores de recuperao de recintos no interior das unidades (reparao de tetos,
habilitao de recintos, etc.), redefinio da misso institucional de uma ou vrias
unidades de sade, conforme a anlise realizada.
Recursos tecnolgicos: manuteno de equipamentos, aquisio de equipamentos de
reposio, aquisio de insumos, compra de equipamentos e instrumental de baixo
custo.
Organizao: melhoria da capacidade gerencial dos sistemas de informao,
readequao do modelo de ateno, redefinio de sistemas de referncia, delega-
o de funes, reorganizao do processo de trabalho, etc.
b) Intervenes para aumentar a capacidade instalada da rede de servios.
Estas implicam na criao, incorporao ou renovao dos recursos existentes, o que
determina a expanso da oferta existente. O incremento permite atender demanda
projetada, quando esta excede a oferta otimizada.
Recursos humanos: contratao de pessoal.
Recursos fsicos: ampliao de reas fsicas existentes, construo de novas unida-
des de sade, reposio de uma unidade de sade existente e normatizao.
25
Recursos tecnolgicos: renovao tecnolgica.
25 Modificao de um estabelecimento com a finalidade de adequ-lo a uma norma.
123
9.3. SELEO DA MELHOR ALTERNATIVA
A prerrogativa de selecionar a melhor alternativa entre melhorar a produo dos recursos
fsicos, humanos e tecnolgicos existentes e aumentar a capacidade instalada da rede de
servios, pertence s equipes das reas de planejamento, organizao da rede de ateno
sade e de controle e avaliao das aes e servios de sade e dos projetos em
execuo no respectivo plano de sade, de preferncia, pela metodologia do planeja-
mento estratgico. Estas alternativas no so antagnicas entre si, apenas devem ser
identificadas e analisadas pelas equipes de trabalho destas reas com o objetivo de se
estabelecer prioridade de ao para a melhoraria do funcionamento do sistema de sade.
Nesta seo, sero mencionados apenas os aspectos mais relevantes deste tipo de ava-
liao, para ilustrar as aes que devem ser desenvolvidas.
A seleo entre as alternativas identificadas, pressupondo-se que todas tero iguais
benefcios, pois iro cobrir uma mesma necessidade de aes, deve ser feita com o
critrio de custo por ao.
Para cada alternativa deve-se realizar a estimativa dos distintos tipos de custos que
envolvem o projeto de investimento:
Custos de investimento: so aqueles presentes desde o incio da execuo dos pro-
jetos, at deix-los em condies de iniciar seu funcionamento. Compreendem os
custos de terreno, de construo, de equipamentos e investimentos complementares,
se forem procedentes.
Custos de operao: referem-se queles gastos necessrios para que o projeto funcione
e preste servios de forma adequada. Dentro destes custos se encontram as remunera-
es de pessoal, os medicamentos, os materiais e outros insumos, por exemplo,
materiais de escritrio e limpeza, assim como os gastos gerais.
Custos de manuteno: so os gastos necessrios para que o projeto mantenha o
nvel de operao para o qual foi definido. Correspondem ao gasto na manuteno
dos equipamentos e da infra-estrutura.
Para comparar os custos entre as distintas alternativas, pode-se calcular o custo
equivalente por unidade de anlise
26
, que corresponderia ao custo equivalente por
ao final prestada (aes ambulatoriais e pessoas atendidas), isto , custo por
usurios, custo por ao de sade, custo por interveno cirrgica, entre outros.
26 Inversin Pblica Eficiente: Metodologa de Preparacin y Presentacin de Proyetos en Salud. Chile: ODEPLAN,
1990.
124
Os custos de investimento se expressam em termos anuais. Os custos de operao e
manuteno se expressam como uma mdia anual entre o ano 1 e o horizonte utilizado
(ano de dimensionamento). Posteriormente, a soma dos trs tipos de custos menciona-
dos dividida pela mdia de aes adicionais que se ofertaria entre o ano 1 e o ano da
projeo utilizada. Por aes adicionais entendem-se aquelas que sero agregados quando
o projeto entrar em operao.
Para solucionar a necessidade de internaes hospitalares numa determinada regio, podem existir duas alternativas:
1) Ampliao de um hospital existente ou redefinio do sistema de referncia para realizar as aes e os servios
necessrios populao da regio;
2) Construo de um novo hospital.
A alternativa dois ser possvel, se no estudo de infra-estrutura for verificado que as condies do hospital permitem
uma reforma e sua localizao for funcional rea de influncia. Sendo assim, a avaliao das alternativas consistiria
na comparao dos custos de investimentos e operao das duas alternativas, escolhendo-se aquela de menor custo.
Quadro 48
Exemplo de seleo de alternativas
Para obter-se maior visibilidade para a anlise, devero ser definidas as linhas estrat-
gicas de ao, consolidadas em quadro-resumo, baseadas nos principais problemas de-
tectados e nas solues propostas (aps o estudo de alternativas), a partir do contedo
de cada tipo de estudo, como no exemplo a seguir, da anlise funcional da gesto do
sistema de sade do estado de Gois Brasil
27
e devero servir de base para a priorizao
dos projetos, pela equipe de sade, durante a elaborao do plano de sade do respectivo do
sistema, assim como para sua anlise e aprovao final pelo respectivo conselho de sade.
27 Fonte: Rezende, C. A. P. et al, Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois, OPAS,
SES/GO, Ministrio da Sade, UFMG/NESCON, mar. 1999.
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145
A organizao regionalizada de atendimentos em sade por servios de maior complexi-
dade, facilitando o acesso de forma integral e equnime s aes de sade, com definio
de responsabilidade sanitria por parte dos gestores, tem sido uma das grandes estratgias
para a implementao do SUS.
Os instrumentos de gesto, previstos nas normas operacionais do SUS e mais utilizados
na definio dos territrios e responsabilidades, so a Programao Pactuada Integrada
(PPI), o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o Plano Diretor de Investimentos (PDI),
elaborados pelas Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite (CIB e CIT, respectiva-
mente) e pelos Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS). Os mecanismos e critrios de
definio destes espaos devem contemplar as responsabilidades das trs esferas de
governo e dos servios de sade de referncia. O territrio (a regio) no pode ser
definido apenas como um lugar geogrfico/administrativo, que dificulta o acesso aos
servios, mas como um espao de referncia, mvel, construdo no cotidiano da gesto
do sistema, com participao da comunidade, a partir da avaliao permanente da sua
funcionalidade, considerando as caractersticas especficas de cada local: geogrficas,
virias, demogrficas, polticas, culturais e epidemiolgicas, incluindo a capacidade de
gesto do sistema (operao da rede de servios existentes, qualidade, necessidade de
investimentos e o nvel de satisfao dos usurios).
9.4. CONSTRUO DE LISTA PRIORIZADA DE PROJETOS
O resultado final da anlise da gesto do sistema e da rede de servios de sade a
elaborao de uma listagem hierarquizada de projetos, destinados a solucionar os pro-
blemas identificados no estudo.
A tarefa de elaborar os projetos no necessariamente parte da anlise funcional da
gesto do sistema e da rede de servios de sade, podendo realizar-se em uma etapa
posterior, pela equipe dirigente do respectivo sistema de sade. No entanto, com a identi-
ficao dos principais problemas e das alternativas de soluo, espera-se que o estudo
da rede de servios de sade seja concludo com uma proposta mnima de projetos a
serem elaborados e implementados.
146
Existem numerosos mtodos de priorizao, mas a maior parte considera os seguin-
tes elementos no seu desenho:
a) metodologias de planejamento que identificam as reas nas quais o investimento
obter melhor resultado;
b) o conceito de avaliao social;
28
c) recursos humanos capacitados;
d) indicadores demogrficos, sociais, econmicos e epidemiolgicos;
e) informao estatstica, que determina a qualidade do indicador utilizado.
A aplicabilidade prtica dos mtodos, assim como a implementao dos projetos,
depende da sustentabilidade poltica e da viabilidade econmica.
No caso da Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois
Brasil
29
, constatou-se a prevalncia de alguns problemas crticos, h muito negligencia-
dos e j incorporados como caractersticas do sistema, os quais o governo do estado
priorizou enfrentar, fundamentando-se na avaliao do estudo
30
:
a) elevada morbi-mortalidade materna e infantil;
b) elevada morbi-mortalidade por causas externas;
c) a inexistncia de servios de reabilitao e readaptao;
Quadro 49
Ficha bsica de um projeto
a) Nome do Projeto
b) Tipo do Projeto: Programas, Infra-estrutura, Desenvolvimento Institucional, Aquisies.
c) Objetivos
d) Benefcios esperados
e) Descrio (com planos, se for necessrio)
f) Custos de investimento
g) Custos de recuperao ou de operao
h) Avaliao econmica e social (se for o caso)
i) Cronograma de execuo
j) Mtodos de acompanhamento e avaliao
28 A avaliao social um tipo de avaliao econmica que tenta quantificar o benefcio que resultar da execuo
de um determinado projeto para a totalidade da sociedade. Tambm pode ser entendida como a identificao
dos projetos que mais contribuem para o desenvolvimento da sociedade.
29 REZENDE, C. A. P., PEIXOTO, M. P. B. Anlise Funcional da Gesto do Sistema de Sade do Estado de Gois
Brasil. Braslia, DF: Opas, mar. 1999. Mimeografado.
30 REZENDE, C. A. P. et al. Perfil do Sistema de Sade do Estado de Gois - Brasil, 1998-2000. Observatrio
da Reforma do Estado no Brasil, Opas/OMS, jan. de 2003.
147
d) o excesso de leitos hospitalares e a dificuldade de acesso aos mesmos em decorrncia
da incluso de servios no SUS de forma desordenada e sem planejamento, privilegiando
a lgica da oferta e no a da necessidade real da populao;
e) a hiperconcentrao dos servios de sade na capital do estado;
f) a escassez e a desestruturao dos servios de sade na regio do entorno de
Braslia.
A resposta para o enfrentamento dos problemas identificados veio com o desen-
volvimento dos seguintes projetos:
1. Pacto de 1.000 dias em favor da mulher e da criana:
Trata-se de projeto de implementao de unidades de referncia secundria em 14
cidades do estado, estrategicamente localizadas, para possibilitar uma maior resolubilidade
na ateno obsttrica e perinatal. O Projeto conta com dois componentes principais:
a) aquisio de equipamentos para melhorar a resolubilidade dos hospitais e materni-
dades de referncia;
b) capacitao de servidores.
Foi formada uma fora-tarefa constituda de obstetras, pediatras, enfermeiros,
psiclogos e assistentes sociais, que se desloca para cada uma das unidades de refern-
cia para realizar os treinamentos.
2. Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergncia (SIATE):
Projeto de interveno da Secretaria de Estado da Sade e do Corpo de Bombeiros do
Estado, na ateno ao trauma e emergncias. Foi utilizada a rede regionalizada do Corpo
de Bombeiros, alm da estrutura de Comunicao e Regulao da Corporao. Coube
Secretaria de Sade a aquisio de equipamentos e a responsabilidade pelo treinamento
do pessoal de sade do Corpo de Bombeiros e da prpria Secretaria.
3. Construo e implantao do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique
Santillo (CRER):
Baseado no modelo do Instituto de Reabilitao de Montreal, vem sendo implementado
com a cooperao tcnica de pessoal do Canad.
4. Mudana no sistema de contratao de servios de sade:
Em fase de implementao, tem como foco principal a compra de servios, sob a tica
das necessidades da populao e da organizao do sistema, por avaliao dos gestores
148
do SUS. uma ao no sentido de inverter a antiga prtica de contratar os servios de
sade tendo em conta apenas a oferta dos mesmos.
5. Convnio com o Ministrio de Sade e Servios Sociais do Qubec Canad: Coo-
perao tcnica na rea de regionalizao da assistncia sade. Foram escolhidas qua-
tro regies do estado para funcionar como escolas para o processo de planejamento,
oramentao e organizao de servios, tendo em conta a experincia canadense e os
preceitos da Norma Operacional de Assistncia sade (NOAS).
6.Capacitao de servidores:
Dentro de uma poltica de recursos humanos qualificados para gerir o SUS, foram
realizados convnios com algumas das melhores universidades do pas para a
operacionalizao de projetos de formao e desenvolvimento. Assim, foram desenvol-
vidos os seguintes cursos:
a) Curso de Atualizao em Gesto de Sade para Secretrios Municipais, em conv-
nio com a Universidade de Braslia UnB;
b) Curso de Especializao em Sade Pblica, em convnio com a Universidade de So
Paulo USP;
c) Cursos de Capacitao de Gestores Hospitalares;
d) Curso de Especializao em Gesto de Sistema e Servios de Sade, em convnio
com a Universidade Federal de Gois - UFGO/SES;
e) Mestrado Profissionalizante, em convnio com a Universidade Federal da Bahia UFBA.
7. Reestruturao administrativa da Secretaria Estadual de Sade:
Em implantao.
Com esta Metodologia para anlises funcionais da gesto de Sistemas e Redes de
Servios de Sade no Brasil, os gestores do Sistema nico de Sade tm um instrumen-
to capaz de aumentar sua capacidade de tomar decises com relao gesto do sistema
e organizao da rede de aes e servios de sade, fortalecendo o processo de
descentralizao, aprimorando suas conquistas e corrigindo distores, e os outros ato-
res do SUS tm um instrumento qualificado para a avaliao e controle do sistema.
REFERNCIAS
BANCO MUNDIAL. Informe sobre el desarollo mundial 1993. Washington, DC, 1994.
BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Situao de sade da populao brasileira: tendncias
histricas, determinantes e implicaes para as polticas de sade. Informe
Epidemiolgico do SUS. Braslia, v. 3, n. 3/4, p. 5-34, [s.d]?
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia,
DF: Senado, 1988.
BRASIL. Lei Federal n. 8080, de 19 de setembro de 1990.
BRASIL. Lei Federal n. 8142, de 28 de dezembro de 1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Construindo um novo modelo: os municpios j tm hist-
ria para contar. Cadernos Sade da Famlia, Braslia, DF, 1996.
_______. Guia de referncias para o controle social. Braslia, DF, 1994.
_______. Incentivo participao popular e controle social. Braslia, DF, 1994.
_______. Plano de Sade e Relatrio de Gesto. Braslia, DF, 1997.
_______. Relatrios da Conferncia Nacional de Sade, 8, Braslia. 1986.
_______. Sistema nico de Sade. Norma Operacional Bsica n. 01/1993. Braslia, DF,
1993.
_______. Sistema nico de Sade. Norma Operacional Bsica n. 01/1996. Braslia, DF,
1996.
CAMPOS, F. E.; TONON, L. M.; JNIOR, M. O. (Org.). Planejamento e gesto em sade.
Cadernos de Sade: legislao do SUS, Belo Horizonte, n. 1/3, 1988.
CONCHA, M.; AGUILERA, X. Delineamentos metodolgicos para a realizao de anlises
funcionais das redes de servios de sade. In: Organizao Pan-Americana da Sade.
Organizao e gesto de sistemas de sade. Braslia, DF, 1999.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS ESTADUAIS DE SADE. FUNDAO NACIONAL DE
SADE. Pesquisa de opinio pblica sobre a sade.Braslia, DF, 1988.
150
FEKETE, M. C. Estudo da acessibilidade na avaliao dos servios de sade, em de-
senvolvimento gerencial de unidades bsicas do Sistema nico de Sade. Braslia,
DF, 1997.
FERREIRA, S. M. G. Sistema de informaes em sade, em cursos de aperfeioamento
para dirigentes Municipais/Programa de Educao a Distncia. Rio de Janeiro: Ed.
FIOCRUZ; Braslia, DF: UnB, 1998.
GALLO, E.; MERHY, E. E.; GONALVES, R. B. Mendes. Razo e planejamento: reflexes
sobre poltica, estratgia e liberdade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO,
1995.
GOIS. Secretaria do Planejamento e Desenvolvimento Regional. Ncleo de Estudos
Populacionais. Projeo da populao de Gois: 19972020. Cadernos de Demografia,
Goinia, n. 5, 1997.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Departamento de Geografia. Brasil:
uma viso geogrfica nos anos 80. Rio de Janeiro, 1988.
MENDES, E. V. Territrio: conceito chave do distrito sanitrio. In: Distrito sanitrio: o
processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So
Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1993.
MERHY, E. E.; ONOCKO, R. Agir em sade, um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec,
1997.
MOURA, R.; MAGALHES, M. V. Leitura do padro de urbanizao do Paran nas ltimas
duas dcadas. In: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 10, Belo Hori-
zonte. ASSOCIAO BRASILEIRA DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 1996.
REICHENHEIM, M. E.; WERNECK, G. L. Adoecer e morrer no Brasil dos anos 80: perspec-
tivas de novas abordagens. In: GUIMARES, R.; TAVARES, A. W. Sade e sociedade no
Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1994.
REZENDE, C. A. P.; PEIXOTO, M. P. B. Anlise funcional da gesto do Sistema de Sade
do Estado de Gois Brasil. Braslia, DF: Opas, 1999. Mimeografado.
REZENDE, A. P. R.; FRANCO, T. B. SUS Nacional: o Sistema nico de Sade: condies de
vida no Brasil, nas regies e estados. So Paulo : CNTSS Caderno Temtico, 1998.
REZENDE, C. A. P. Modelo de gesto em sade. Betim, 1998. Mimeografado.
REZENDE, C. A. P. et al. Perfil do Sistema de Sade do Estado de Gois Brasil, 1998-
2000, observatrio da reforma do Estado no Brasil. Braslia, DF: Opas, 2003.
Objetivo da Serie Tcnica:
Trata-se de uma publicao cientfica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Ser-
vios de Sade da Opas, que tem por objetivo a divulgao de trabalhos de interesse para a
sade, vinculados essencialmente ao processo de cooperao da Organizao no Brasil.
Critrios para publicao:
A seleo dos trabalhos a serem publicados est baseada nos seguintes critrios gerais:
trabalhos originais inditos, relevncia do tema; qualidade formal do texto e solidez
cientfica; conclusividade; atualidade da contribuio; contribuies tericas e de
aplicabilidade na prtica e vinculao com atividades de cooperao da Opas na rea de
desenvolvimento de sistemas e servios de sade. Excepcionalmente sero analisados
trabalhos alheios cooperao, sempre que tenham relao com reas temticas do Projeto.
No caso de publicaes com autoria externa, as opinies dos autores so de sua exclu-
siva responsabilidade e no refletem necessariamente critrios nem polticas da Opas.
Tipologia de publicaes:
A Srie publicar, entre outros, textos integrais, como artigos, ensaios, pesquisas,
relatrios; textos preparados atravs de meta-anlise; e destaques em sees curtas,
demandados pelo Projeto.
Informaes e instrues aos autores para
apresentao de manuscritos a serem
publicados na Srie Tcnica do Projeto de
Desenvolvimento de Sistemas e Servios
de Sade da Opas
152
Conselho Consultivo Editorial:
O Conselho Consultivo, convidado pela Opas, avalia se os trabalhos cumprem com os
critrios estabelecidos para publicao e emite seu parecer ao Projeto, que decide se
ser publicado. Em alguns casos o Projeto, por recomendao do Conselho, poder solici-
tar o parecer de expertos externos para deciso.
Os manuscritos aceitos passam por um processo editorial que, de acordo com o for-
mato da publicao, pode requerer, se necessrio, sua condensao, e/ou supresso de
quadros ou anexos. A verso editada ser remetida ao autor para aprovao, no caso de
autores externos Organizao.
Direitos de reproduo:
No caso de manuscritos de autores externos, estes devem ser acompanhados de uma
declarao assinada pelo autor indicando que, se o trabalho for publicado, os direitos de
reproduo so propriedade exclusiva da Opas.
Apresentao:
O texto deve ser apresentado em folhas tamanho A4 (212 x297mm), em fonte tamanho 12,
e escritas a espao duplo. Os grficos, tabelas e/ou figuras devero ser mantidos ao
mnimo e enviados em impresso separada de alta qualidade, em preto e branco e/ou
diferentes tons de cinza e/ou hachuras. A totalidade do trabalho deve acompanhar-se de
cpia em disquete.
Todos os artigos devero ter um RESUMO com um mximo de 14 linhas, incluindo um
mximo de cinco palavras-chave. O resumo deve indicar o objetivo do trabalho, a
metodologia bsica utilizada e os resultados e concluses principais.
Referncias Bibliogrficas
So essenciais para identificao das fontes originais de conceitos, mtodos e tcnicas
referidas no texto. Artigos de pesquisa devem conter um mnimo de 20 referncias biblio-
grficas pertinentes e atualizadas.
A lista de referncias dever ser apresentada no final do manuscrito em ordem alfa-
btica ascendente. O estilo dever seguir os padres da ABNT, sendo recomendadas as
seguintes normas relativas normalizao de documentos:
153
NBR 6.023 Referncias bibliogrficas Elaborao.
NBR 6.028 Resumos.
NBR 10.520 Citaes em documentos Apresentao.
NBR 12.256 Apresentao de originais.
NBR 14.724 Apresentao de trabalhos acadmicos.
1.Exemplos de Referncias Bibliogrficas:
a) Srie Monogrfica:
BOURDIEU, P. O campo cientfico. So Paulo: Ed. tica, 1976. (Coleo Grandes cien-
tistas sociais).
GOULART, Flvio A. de Andrade; MACHADO, Lucinia Moreli. Processos de
descentralizao da sade no Brasil: documento analtico. Braslia: Opas, 2002. (S-
rie Tcnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, n.1).
LEVCOVITZ, Eduardo et. al. Produo do conhecimento em poltica, planejamento
e gesto em sade e polticas de sade no Brasil (1974-2000). Braslia: Opas, 2003.
(Srie Tcnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, n.2).
b) Captulo de Monografia:
DAVIES, A. M. The evolving science of health systems research. In: World Health
Organization. From research to decision making: case studies on the use of health
systems research. Geneva, 1991. 139p.
c) Artigo de Revista:
NOVAES, H. M. D. e NOVAES, R. L. Polticas cientficas e tecnolgicas para a sade
coletiva. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 1, n.1, 1996.
d) Artigo de Revista com mais de trs autores, sem local de publicao.
FARFAN, G. et. al. Digestive disease in the elderly. Rev. Gastroenterol. Lima, v.11,
n.3, p.164-170, 1991.
ROSENTHAL, G. et. al. Does good health services research produce good health policy?
Health Policy Quarterly, [S.l.], v. 1, n.1, 1981.
e) Documento tcnico
SECLEN, Juan et. al. Estudio comparativo de la calidad de atencin y uso de servicios
de salud materno perinatales (1997-2000). Lima: Ministerio de Salud del Peru, 2002.
154
2.Exemplos de Citaes
a) Citao Direta
Apesar das aparncias, a desconstruo do logocentrismo no uma psicanlise da
filosofia [...] (DERRIDA, 1967, p.293)
b) Citao de Citao
Segundo Silva (1983 apud ABREU, 1999, p.3) diz ser [...]
Para maiores informaes sobre o estilo da ABNT, consultar o site da Internet: http:/
/bu.ufsc.br/framerefer.html
SRIE DE DOCUMENTOS
Volume 1
Regionalizao
3. Seminrio: Perspectiva para a descentralizao
e a Regionalizao no Sistema nico de Sade
Volume 2
Volume 3
integrada
Volume 4
de sade
Volume 5
Sade: Cooperao Tcnica Descentralizada para
o Desenvolvimento de Sistemas e Servios de
Sade no Brasil, Ano 2002
Volume 6
s r i e t c ni c a
SECRETARI A DE ATENO SADE SAS
MI NI STRI O DA SADE BRASI L
Sistemas e Ser vios de Sade
7
Set or de Embai xadas Nor t e - Lot e 19
Br asl i a- DF - 70800- 400
www.opas.or g.br
SRIE DE DOCUMENTOS
Volume 1
Regionalizao
3. Seminrio: Perspectiva para a
descentralizao e a Regionalizao no
Sistema nico de Sade
Volume 2
Volume 3
integrada
Volume 4
de sade
Volume 5
Sade: Cooperao Tcnica Descentralizada
para o Desenvolvimento de Sistemas e Servios
de Sade no Brasil, Ano 2002
Volume 6
PROJETO DE DESENVOLVI MENTO DE SI STEMAS E SERVI OS DE SADE
ORGANI ZAO PAN- AMERI CANA DA SADE ( Op as/ OMS)
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade
Opas, exercendo sua atribuio de
apoiar um sistema de sade democr-
tico, integral e equnime, entende
que a concretizao desta ao, no
Brasil, direcionada ao fortalecimen-
to do Sistema nico de Sade (SUS).
Neste sentido, a misso da Opas no
Brasil, um pas de extenso continental
e com um sistema de sade em pro-
cesso de permanente construo, re-
quer um exerccio contnuo da gesto
do conhecimento, que permita a troca
de experincias e a reflexo crtica e
criativa sobre aes inovadoras, vi-
sando a melhoria de polticas e servi-
os pblicos de sade.
Assim, o Projeto de Desenvolvimento
de Sistemas e Servios de Sade/Opas
apresenta a Srie Tcnica como uma
das atividades de gesto do conhecimen-
to, necessria construo e consoli-
dao deste sistema de sade. Esta S-
rie Tcnica se prope divulgar docu-
mentos analticos, relatrios de reu-
nies e seminrios, pesquisas e estu-
dos originais que fortaleam o deba-
te de questes relevantes, buscando
destacar processos de formulao e
implementao de polticas pblicas
para a melhoria da qualidade da aten-
o sade individual e coletiva, a re-
duo de desigualdades e o alcance da
eqidade.
Brindamos a comunidade de sade
pblica do pas e da Regio das Am-
ricas com esta publicao. Esperamos
que possa se tornar um espao vivo
de apoio construo do SUS no Brasil
e que proporcione visibilidade e acesso
aos produtos concretos advindos da
Cooperao Tcnica da Opas.
Sigamos avanando na conquista pela
qualidade de vida e sade da populao.
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Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servicos de Saude Serie Tecnica N 07 (443 090212 SES MT)

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