Espaço e Epidemiologia

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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 16(3):595-617, jul-set, 2000

DEBATE DEBATE
O concei t o de espao em epi demi ol ogi a:
uma i nt erpret ao hi st ri ca e epi st emol gi ca
The concept of space in epidemiology:
a historical and epistemological interpretation
1
Departamento de
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
8
o
andar, Rio de Janeiro, RJ
21041-210, Brasil.
dina@ensp.fiocruz.br
adriana.ribeiro@mailbr.com.br
Dina Czeresnia
1
Adriana Maria Ribeiro
1
Abst ract This study provides an interpretation of the concept of space in epidemiology. The au-
thors highlight that the epistemological orientation of the space concept in epidemiology is the
theory of disease, emphasizing the importance of the concept of specific etiologic agents and
their transmission as the central structure for grasping the relationship between space and the
body. Characterization of the space for circulation of etiologic agents was the epistemological
base shaping the use of various theoretical developments in geography, allowing for the con-
struction of different explanatory watersheds in the concept of space. The article specifically an-
alyzes the Latin American watershed, reviewing the main authors orienting these studies, like
Pavlovsky, Max Sorre, and Samuel Pessoa. The authors highlight Milton Santos thinking as a
fundamental reference in recent research on the social organization of space and disease emer-
gence or prevalence. The authors also approach contemporary changes in the understanding of
space as they are reflected in epidemiological studies.
Key words Medical Geography; Geographical Space; Spatial Analysis; Epidemiology
Resumo Este trabalho apresenta uma interpretao a respeito da utilizao do conceito de es-
pao em epidemiologia. Destaca que o que orienta epistemologicamente a concepo do espao
em epidemiologia a teoria da doena, assinalando a importncia do conceito de transmisso
de agentes especficos como estrutura nuclear da apreenso da relao entre espao e corpo. A
caracterizao do espao de circulao de agentes etiolgicos das doenas foi a base epistemol-
gica que configurou a utilizao de sucessivos desenvolvimentos tericos da geografia, possibili-
tando a construo das diferentes vertentes explicativas do conceito de espao. O artigo analisa
especificamente a produo da vertente latino-americana, revisando os principais autores que
orientam esses estudos, como Pavlovsky, Max Sorre e Samuel Pessoa. Ressalta o pensamento de
Milton Santos como referncia fundamental das pesquisas mais recentes acerca da organizao
social do espao e emergncia ou prevalncia de doenas. Aborda, ainda, transformaes con-
temporneas na apreenso do espao e seus reflexos nos estudos epidemiolgicos.
Pal avras-chave Geografia Mdica; Espao Geogrfico; Anlise Espacial; Epidemiologia
Int roduo
Este trabalho apresenta uma interpretao a
respeito da utilizao do conceito de espao
em epidemiologia. Revisa especificamente a
produo da vertente que enfatiza o estudo das
relaes entre espao e doena na Amrica La-
tina, analisando as principais referncias que
orientam esses estudos.
Espao um conceito bsico em epidemio-
logia. Os estudos epidemiolgicos tradicionais
abordam a categoria lugar, que, diferenciado
das caractersticas tempo e pessoas, consti-
tui um dos seus principais elementos de anli-
se. Reconhecem que o estudo da distribuio
geogrfica da enfermidade importante para
a formulao de hipteses etiolgicas, alm
de ser til para propsitos administrativos
(MacMahon & Pugh, 1978). O espao com-
preendido, separado do tempo e das pessoas,
como o lugar geogrfico que predispe a ocor-
rncia de doenas. No contexto da clssica tra-
de ecolgica de Leavell & Clarck (1976), o meio
percebido como um recipiente que facilita ou
no o contato entre pessoas, ou hospedeiros, e
agentes etiolgicos.
Contudo, o espao no , a priori, cindido
do tempo e das pessoas. O lugar pode ser com-
preendido como topos em que se d um acon-
tecimento. Nessa perspectiva, o espao consti-
tui-se e distingue-se dos corpos no momento
da vivncia concreta dos fenmenos, atravs
de uma interface que se configura no decorrer
da prpria experincia.
O vnculo entre corpo e espao no se apre-
senta claramente, pois o processo de emergn-
cia das cincias foi tambm o de fragmentao
do modo de pensar o homem e as suas rela-
es. No contexto da elaborao dos conceitos
cientficos, o espao foi concebido, segundo os
mais diferentes pontos de vista, como algo an-
terior, que existe independente da constituio
dos seres que o habitam. A compreenso do
corpo separado e situado em um espao e tem-
po concebidos como previamente existentes,
construiu representaes que cindiram o elo
entre corpo e suas circunstncias.
A epidemiologia define-se como estudo da
distribuio e dos determinantes das doenas
em populaes humanas. Considerando-se
que a doena ocorre em uma interface em que
corpo e espao constituem-se e distinguem-se
no decorrer da prpria experincia, pode-se di-
zer que o pensamento cientfico cindiu o elo da
interface em que ocorre a doena. A doena
pensada tendo como referncia no o corpo e
o espao concretos, mas as distintas represen-
taes de corpo e espao que, atravs de lin-
CZERESNIA, D. & RIBEIRO, A. M.
596
guagens estranhas, entre si fragmentaram o
homem e as suas relaes.
O ponto de vista central deste trabalho que
o ncleo epistemolgico que orienta a apreen-
so do espao em epidemiologia a teoria da
doena. Os elementos do espao que so in-
corporados na explicao epidemiolgica inte-
gram-se aos que explicam como a doena ocor-
re no corpo.
A epidemiologia estruturou-se como disci-
plina cientfica mediante o conceito de trans-
misso de agentes especficos de doenas, de-
finindo a explicao da propagao das epide-
mias atravs de uma determinada compreen-
so da relao entre corpo e meio. O termo
transmisso refere-se concepo de corpo
enquanto organismo, conceito biolgico defi-
nido no sculo XIX como unidade morfolgica
composta de partes que realizam, de forma
coordenada, diferentes funes.
A compreenso do ser vivo como articula-
o entre estrutura, funo e meio estruturou,
na poca, uma nova representao dos seres
vivos no espao (Jacob, 1983). O espao interno
ao corpo correspondeu a estruturas anatmi-
cas e funes fisiolgicas, e o espao externo ao
corpo, aos elementos que constituem o prprio
corpo (Foucault, 1995). O meio foi concebido
como os fluidos, o ar ou a gua em que o orga-
nismo est imerso, constitudo de condies
de calor, luz, umidade, presso, presena de
compostos qumicos, teor de oxignio e gs car-
bnico (Jacob, 1983). Nesse contexto, os movi-
mentos e as articulaes do corpo com seu meio
reduziram-se a fenmenos fsico-qumicos.
Em epidemiologia, o espao foi inicialmen-
te compreendido como resultado de uma inte-
rao entre organismo e natureza bruta, com-
preendida independente da ao e percepo
humanas. Da mesma forma, na geografia cls-
sica, o espao foi entendido como substrato de
fenmenos naturais, como o clima, a hidrogra-
fia, a topografia, a vegetao, etc. Porm, na
origem do desenvolvimento do objeto da epi-
demiologia, assim como na da geografia, j se
manifesta a tenso que interrogou a lgica des-
se conhecimento que ops natureza e cultura,
natural e artificial, corpo e mente, subjetivo e
objetivo, entre outras dualidades clssicas que
caracterizaram a emergncia das cincias. A
inadequao dessas dualidades apreenso
dos fenmenos que se propunham estudar
sinalizada no discurso dessas disciplinas, reve-
lando polmicas que acompanharam a histria
desde o seu nascimento.
Durante o desenvolvimento da higiene p-
blica, que floresceu em um perodo imediata-
mente anterior ao surgimento das cincias bio-
O CONCEITO DE ESPAO EM EPIDEMIOLOGIA
597
lgicas e humanas, predominava uma apreen-
so dinmica e integrada dos fenmenos epi-
dmicos. Ainda no havia amadurecido o pro-
cesso que aprofundou a fragmentao e dico-
tomias do conhecimento. A herana da Higie-
ne Pblica marcou a origem tanto da epidemio-
logia como da geografia (Urteaga,1980). Vincu-
lada essa herana, velhas teorias, como a da
constituio epidmica, inspirada no pensa-
mento hipocrtico, permaneceram represen-
tando uma forma de pensar que portava valo-
res a serem preservados. Mesmo valendo-se de
uma linguagem anacrnica em relao ao dis-
curso cientfico que se estrutura a partir do scu-
lo XIX, essa teoria foi significativamente resgata-
da na construo de novos discursos sobre a rea-
lidade da sade e da doena (Czeresnia, 1997).
O estranhamento e a dificuldade em reco-
nhecer seu objeto a partir das distines dico-
tmicas, que cindiram cincias naturais e cin-
cias sociais, repercutiram de maneira especial
na geografia e tambm na epidemiologia. As
transformaes contemporneas no discurso
cientfico, ao questionar essas dicotomias, re-
tomam contradies que se apresentaram des-
de a origem e o desenvolvimento dessas disci-
plinas (Santos, 1987), estreitamente vinculadas
ao contexto dos estudos sobre as relaes entre
espao e doena.
Em epidemiologia, o uso do conceito de es-
pao acompanhou o desenvolvimento terico
da geografia, especialmente da vertente cha-
mada geografia mdica. Pensando a especifici-
dade desses estudos, destaca-se, mais uma vez,
a importncia da teoria de transmisso de ger-
mes como estrutura nuclear da apreenso da
relao entre espao e corpo, constituindo-se
tambm em limite epistemolgico inteno
de compreender o espao como uma totalida-
de integrada. As tentativas de redefinir o con-
ceito de espao em epidemiologia, acompa-
nhando o desenvolvimento terico-conceitual
da geografia, buscaram incluir na compreen-
so do processo da doena, dimenses sociais,
culturais e simblicas. Porm, todas essas re-
definies esbarraram no limite imposto pela
teoria da doena. Pensar o homem como uma
integrao biopsicossocial manifesta-se atravs
da tentativa de superpor conceitos que no dia-
logam com facilidade. Mesmo tentando pensar
o espao como totalidade integrada, esta ex-
pressa atravs de conceitos estruturados a par-
tir de lgicas distintas e fragmentadas entre si.
Considerando esses limites, ressalta-se que
o conceito de transmisso, mesmo assim, al-
cana expressar melhor a articulao entre cor-
po e meio do que o conceito de risco, desenvol-
vido posteriormente. No contexto do estudo das
doenas transmissveis, por exemplo, foi poss-
vel construir modelos matemticos que repre-
sentam relaes entre o indivduo e o que ex-
terno a ele agentes microbiolgicos e o meio.
Conceitos como suscetibilidade, resistncia do
hospedeiro, assim como o de virulncia do ger-
me e sua infecciosidade integram-se numeri-
camente no modelo, construindo uma repre-
sentao matemtica que expressa o resultado
de relaes entre corpo e espao. O conceito de
imunidade de grupo expressa o resultado de
tais relaes.
O conceito epidemiolgico de risco tornou
essa relao ainda mais abstrata. O clculo do
risco traduz uma relao probabilista entre
eventos. No se integram no modelo do risco
variveis que representam conceitos capazes
de expressar um processo que ocorre entre cor-
po e meio. Se o conceito de transmisso repre-
senta a interface do corpo como interao en-
tre orgnico e extra-orgnico, o de risco pres-
cinde dessa relao (Ayres, 1997), aprofundan-
do o nvel de fragmentao e rarefao do ob-
jeto da epidemiologia. A concepo expressa
pelo conceito de risco a de um corpo virtual.
O homem representado como receptor vigi-
lante de causas que podem lhe trazer danos ou
proteo. O espao torna-se percebido como
complexo de estmulos irradiados e exteriores
ao corpo, que se impe centralmente a todos
(Teixeira, 1993). O contato entre os homens e a
natureza tendeu a ser progressivamente repre-
sentado como vnculo indireto, mediado por
imagens cada vez mais abstratas, tanto do cor-
po, como do espao, deixando de ser simboli-
zado como vnculo direto e concreto.
em decorrncia desse processo em que o
espao, ao ser abstrado como multiplicidade
de causas, perde tanto materialidade quanto
subjetividade, que a apropriao dessa catego-
ria em epidemiologia desenvolveu-se preferen-
cialmente no contexto do estudo das doenas
transmissveis. Mais especificamente, foi atra-
vs do estudo das doenas transmitidas por ve-
tores que a abordagem espacial pde ser mais
objetiva, explicitando elos capazes de integrar
maior nmero de elementos e alcanando, as-
sim, maior materialidade na compreenso da
relao entre espao e ocorrncia de doenas.
A idia de circulao de agentes especficos
no espao fundamental a esse desenvolvi-
mento conceitual. buscando caracterizar de
forma mais elaborada o espao de circulao
de agentes que, utilizando os sucessivos desen-
volvimentos tericos da geografia, constru-
ram-se as diferentes vertentes explicativas des-
se conceito em epidemiologia, como veremos
a seguir.
598
Pavl ovsky e o concei t o de f oco nat ural
das doenas
Uma das mais importantes elaboraes teri-
cas do conceito de espao geogrfico vincula-
do ao estudo de doenas transmissveis foi fei-
ta por Pavlovsky na dcada de 30. O conceito
de foco natural expressa uma apreenso espa-
cial que integra o conhecimento das doenas
transmissveis com a geografia e a ecologia.
Um foco natural de doena existe quando
h um clima, vegetao, solo especficos e mi-
cro-clima favorvel nos lugares onde vivem ve-
tores, doadores e recipientes de infeco. Em ou-
tras palavras, um foco natural de doenas re-
lacionado a uma paisagem geogrfica especfi-
ca, tais como a taiga com uma certa composi-
o botnica, um quente deserto de areia, uma
estepe, etc., isto , uma biogeocoenosis.
O homem torna-se vtima de uma doena
animal com foco natural somente quando per-
manece no territrio destes focos naturais em
uma estao do ano definida e atacado como
uma presa por vetores que lhe sugam o sangue
(Pavlovsky, s/d:19).
O conceito de foco natural , portanto, apli-
cado a ambientes que apresentam condies
favorveis circulao de agentes, indepen-
dentemente da presena e da ao humanas.
Pode ocorrer em paisagens geogrficas varia-
das, desde que haja uma interao entre biti-
pos especficos. A definio de foco natural cir-
cunscreve-se a doenas transmitidas atravs
de vetores, no se referindo ao estudo de doen-
as que, mesmo apresentando um agente etio-
lgico definido, propagam-se atravs do conta-
to direto ou mesmo pela inalao de ar conta-
minado, como difteria, sarampo, escarlatina e
doenas respiratrias.
A existncia de qualquer doena transmis-
svel depende do trnsito contnuo de seu agen-
te causal, do corpo do animal doador (animal
doente, portador assintomtico, hospedeiro do
parasita) para o corpo do vetor. Essa transmis-
so geralmente ocorre quando o vetor suga o
sangue do doador e subseqentemente transmi-
te o agente causal para o receptor animal, fre-
qentemente, quando suga seu sangue tambm;
o receptor infectado pode por sua vez, tornar-se
um doador para outro grupo de vetores, etc.
Desta maneira, ocorre, como dizemos, a circula-
o (grifo meu) (Pavlovsky, s/d:18).
O conceito de foco antroprgico, tambm
desenvolvido por Pavlovsky, introduziu a idia
da transformao do espao de circulao de
agentes de doena pela ao humana. Porm,
d conta apenas da transformao inicial dos
focos naturais no apresentando elementos
suficientes para o estudo das doenas trans-
missveis em situaes onde a dinmica de
modificao do espao pelo homem ocorreu
de forma mais ampliada e acelerada.
Posteriormente, realizaram-se estudos que,
partindo da teoria dos focos naturais de Pa-
vlovsky, dedicaram mais ateno influncia
(milenar) humana na transformao das paisa-
gens geogrficas onde se desenvolvem doenas
associadas a focos naturais. Rosicky (1967:114)
ressaltou como, desde a origem da sociedade
humana baseada na agricultura e domesticao
de animais, um foco natural manifesta-se sob a
influncia indireta de atividades humanas. Du-
rante a construo de trabalhos tcnicos de ca-
rter industrial e agrcola, as condies de exis-
tncia de certos vetores e reservatrios animais
podem ser erradicadas ou acentuadas.
Sinnecker (1971) props o conceito de ter-
ritrio nosognico, articulando aspectos eco-
lgicos e sociais. As condies naturais de uma
regio integram esses aspectos, condicionando
a sade dos homens e dos animais. As doenas
tm diferentes distribuies nos distintos terri-
trios, e a atividade das populaes transforma
as condies de desenvolvimento das doenas.
As transformaes podem remover as pr-con-
dies para uma doena e, ao mesmo tempo,
criar condies para o surgimento de outras. O
autor ressalta ainda que a grande concentrao
das pessoas nas cidades gera novas condies
ecolgicas e sociais, propiciando a emergncia
de doenas vinculadas aos processos de urba-
nizao.
Max Sorre e o concei t o de compl exo
pat ogni co
Max Sorre foi alm da abordagem de Pavlovsky
ao trabalhar a importncia da ao humana na
formao e dinmica de complexos patogni-
cos. O conceito de complexo patognico am-
pliou o poder analtico e explicativo de uma
concepo antes praticamente restrita des-
crio do meio fsico (Ferreira, 1991). Ao assu-
mir a ecologia como eixo central, o conceito de
espao que Sorre utiliza , por um lado, o mes-
mo que se formula atravs da biologia: as rela-
es entre um meio externo que varia e um
meio interno que necessita adaptar-se para
manter suas constantes fisiolgicas. Por outro
lado, o autor explicita que, ao se tratar de seres
humanos, o conceito de meio deve enriquecer-
se e incluir tambm o ambiente produzido pe-
lo homem. Refere-se, assim, ao conceito de g-
nero de vida que considera o conjunto da orga-
nizao social humana em seus aspectos ma-
599
teriais e espirituais. compreendido como
combinao de tcnicas, cujo uso e desenvol-
vimento adaptam-se s diferentes condies
geogrficas onde se inserem grupos humanos.
Transforma-se com as necessidades e ativida-
des dos grupos, assegurando sua sobrevivncia
(Sorre, 1984).
A constituio do gnero de vida de grupos
humanos, alm de influenciar a formao psi-
colgica dos indivduos, pode modelar a pr-
pria aparncia fsica destes. O gnero de vida
tambm se expressa atravs de variantes de
comportamento nas situaes cotidianas, co-
mo alimentao e grau de atividade fsica. Es-
sas vivncias, como aponta Sorre, so peculia-
res a cada grupo, e as aes e costumes prati-
cados na esfera individual, na verdade, consti-
tuem a formao tnica e cultural de um povo.
A riqueza do conceito gnero de vida, con-
tudo, no se expressa totalmente no conceito
de complexo patognico, que tambm busca
integrar as dimenses fsica, qumica, biolgi-
ca, econmica, social e cultural. O conceito de
complexo patognico tem como objetivo expli-
citar uma compreenso sinttica (Gadelha,
1995). Como a idia de constituio epidmi-
ca, esse conceito trabalha com uma perspecti-
va dinmica, referindo-se ao conjunto de cir-
cunstncias que predispem um lugar, em de-
terminado perodo, ao surgimento de doenas.
Porm, apesar dessa inteno sinttica, Sorre
estuda os complexos patognicos, classifican-
do-os de acordo com agentes microbiolgicos
que definem doenas especficas, e coloca seu
trabalho sob uma perspectiva analtica:
... A interdependncia dos organismos pos-
tos em jogo na produo de uma mesma doena
infecciosa permite inferir uma unidade biolgi-
ca de ordem superior: o complexo patognico.
Compreende, alm do homem e do agente cau-
sal da doena, seus vetores e todos os seres que
condicionam ou comprometem a sua existn-
cia... (Sorre, 1951, apud Ferreira, 1991:306).
A estrutura nuclear do conhecimento da
doena mediante a idia de causa, que se imps
atravs da teoria dos germes, como foi afirmado
anteriormente, tornou-se um limite epistemo-
lgico inteno sinttica de todos os autores
posteriores elaborao da teoria dos germes.
Samuel Pessoa e a geograf i a
mdi ca no Brasi l
Sorre e Pavlovsky forneceram uma importante
base conceitual em geografia mdica, que fun-
damentou o desenvolvimento dos trabalhos
posteriores que buscaram uma perspectiva in-
terdisciplinar. A linha de investigao constru-
da por Samuel Pessoa inspirou-se nessas duas
contribuies, especialmente nos trabalhos de
Pavlovsky. Ele criou uma escola de estudos em
geografia mdica no Brasil, no contexto da
chamada medicina tropical. Estudou as ende-
mias prevalentes no Brasil, tambm, e espe-
cialmente, as transmitidas atravs de vetores,
como esquistossomose, doena de Chagas, fi-
lariose, malria, etc.
O meio geogrfico cria, indiscutivelmente,
condies constantes e necessrias para a inci-
dncia e propagao de inmeras molstias rei-
nantes nos trpicos e, principalmente, em rela-
o s doenas metaxnicas, isto , quelas que
exigem para sua transmisso vetores biolgicos,
como por exemplo, a malria, a febre amare-
la, as filarioses transmitidas por mosquitos, a
esquistossomoses por moluscos. O desenvolvi-
mento dos vetores bem como a multiplicao do
agente patognico nestes hospedeiros esto es-
tritamente ligados ao meio geogrfico e espe-
cialmente s condies climticas (Pessoa,
1978:151).
Pessoa (1978) afirmou a necessidade de re-
cuperar a velha tradio hipocrtica. A nfa-
se na bacteriologia relegou a um segundo pla-
no o estudo acerca da influncia do ambiente
sobre a ocorrncia das doenas. Ressalta que o
ambiente refere-se ao conjunto de causas que
atuam sobre o homem e no apenas ao meio f-
sico. Mesmo assim, evidente, tambm no dis-
curso formulado por este autor, que o elemen-
to que se mantm como eixo da apreenso da
relao entre homem e meio na explicao da
doena a sua causa microbiolgica especfica.
Os fatores que intervm na incidncia e
propagao das doenas infecciosas e parasit-
rias em uma regio, so numerosos e complexos.
Atribu-los somente s condies geogrficas e
climticas to errneo como incriminar so-
mente a presena do germe. claro que, por
exemplo, sem o bacilo virgula da clera no po-
de existir esta grave enfermidade, porm nin-
gum nega a existncia de uma geografia da c-
lera. No se deve limitar, todavia, o termo geo-
grafia de uma doena, no sentido estrito que se
entende por esta cincia. Se se pode, em um ma-
pa, delimitar as reas de endemicidade ou epi-
demicidade da clera, da peste, da malria, das
leishmanioses, etc., que pelo termo geografia
deve-se considerar no s a geografia fsica, o
clima e os demais fenmenos meteorolgicos,
que caracterizam geograficamente a regio, mas
ainda as geografias humana, social, poltica e
econmica. E os fatores que mais intervm na
variao e propagao das doenas, so justa-
mente os humanos (Pessoa, 1978:153).
600
Mi l t on Sant os e os est udos
epi demi ol gi cos sobre organi zao
do espao e doena
Os conceitos geogrficos propostos por Milton
Santos constituem uma das referncias mais
importantes para as anlises da relao entre
espao e doena, especialmente as produzidas
no Brasil. Esse autor conceitua espao como
um conjunto indissocivel de sistemas de obje-
tos e sistemas de aes (Santos, 1996:18); um
conjunto de fixos e fluxos que interagem (San-
tos, 1996:50). O espao aquilo que resulta da
relao entre a materialidade das coisas e a vi-
da que as animam e transformam. A configura-
o territorial uma produo histrica resul-
tante dessas relaes. As aes provm das ne-
cessidades humanas: materiais, espirituais,
econmicas, sociais, culturais, morais, afetivas.
Sistemas de objetos e de aes interligam-se.
No h como separar natural e artificial: o es-
pao hoje um sistema de objetos cada vez mais
artificiais, povoado de sistemas de aes igual-
mente imbudos de artificialidade (...) De um
lado, os sistemas de objetos condicionam a for-
ma como se do as aes e, de outro lado, o sis-
tema de aes leva criao de objetos novos ou
se realiza sobre objetos preexistentes. assim
que o espao encontra sua dinmica e se trans-
forma (Santos, 1996:51-52).
A tcnica um elemento fundamental para
compreender o processo de organizao espa-
cial. a tcnica que intermedeia a interao
homemnatureza. Atravs dela, cria-se uma na-
tureza humanizada. No se adiciona tcnica a
um pretenso meio natural. A tcnica produz um
espao que um misto, um hbrido, um com-
posto de formas contedo (Santos, 1996:35).
Milton Santos caracteriza o espao do mun-
do contemporneo (aps a segunda guerra
mundial) como meio tcnico-cientfico-infor-
macional, quando as idias de tecnologia, de
cincia e de mercado globais so encaradas co-
mo um conjunto. A partir desse perodo, os ob-
jetos tcnicos so ao mesmo tempo informa-
cionais. A base e o substrato da produo, utili-
zao e funcionamento do espao so a cin-
cia, a tcnica e a informao. por essa lgica
que os espaos so requalificados e incorpora-
dos s novas correntes mundiais. O meio tc-
nico-cientfico-informacional a cara geogrfi-
ca da globalizao (Santos, 1996:191).
O conceito de rede torna-se indissocivel
ao de espao. Definidas como conjunto de cen-
tros funcionalmente articulados, as redes inte-
gram os espaos configurando-se basicamente
em dois aspectos: o material e o social. As re-
des atravessam contextos materiais e scio-
culturais diversificados e podem ser compreen-
didas como constituindo espaos de circulao
e difuso de agentes de doenas.
Foi tambm nos estudos a respeito das do-
enas endmicas e epidmicas que a elabora-
o terica de Milton Santos a respeito do es-
pao foi mais utilizada. Buscou-se estudar a
sua distribuio como resultado da organiza-
o social do espao. As sociedades humanas
produziram uma segunda natureza por meio
das transformaes ambientais oriundas do
processo de trabalho. O conceito de meio am-
biente, do ponto de vista ecolgico, envolve o
espao de reproduo das espcies e a fonte de
recursos para essa reproduo. Considerando-
se grupos humanos, o conceito substitudo
pelo espao socialmente organizado, ou seja,
o espao onde se realizam processos econmi-
cos e sociais (Sabroza & Leal, 1992:53).
Utilizando essa abordagem, o trabalho de
Luiz Jacintho da Silva Organizao do Espao e
Doena (Silva, 1985a) conseguiu encontrar um
elo explicativo entre a dimenso biolgica e a
social, na histria da doena de chagas em So
Paulo. O autor analisa como as transformaes
das atividades produtivas ligadas economia
cafeeira condicionaram mudanas fsicas e
biolgicas que configuraram as condies ma-
teriais de distribuio da endemia. A estrutura
epidemiolgica da doena se modificou com a
transformao do espao. Com base na teoria
de foco natural e antroprgico de Pavlovsky, ele
estudou os elementos da paisagem geogrfica
propcios ao surgimento, circulao e trans-
misso do vetor, como clima, vegetao e solo.
Por meio do conceito de espao socialmente
organizado, conseguiu integrar esses elemen-
tos em uma compreenso mais complexa: o es-
pao foi organizado no contexto da histria da
ocupao econmica, e esta forma de organi-
zao criou um sistema de relaes que trans-
formaram as condies fsicas do meio. As con-
dies necessrias para o crescimento e declnio
da endemia de chagas surgiram historicamen-
te atravs da superposio de paisagens geo-
grficas, que se construram no processo de de-
senvolvimento econmico da regio estudada.
Barreto (1982) tambm ressaltou, em estu-
do sobre a prevalncia de esquistossomose
mansnica em municpios do estado da Bahia,
as caractersticas da organizao social do es-
pao rural na configurao da endemia. A es-
quistossomose foi introduzida no Brasil com a
migrao africana de indivduos infectados du-
rante o perodo da escravido. A intensidade
do processo endmico e o desenvolvimento de
novos focos, contudo, no puderam ser expli-
cados apenas pela existncia de condies eco-
601
lgicas favorveis. O autor analisou como a or-
ganizao das relaes de produo e os deslo-
camentos humanos mediados por estas rela-
es foram fundamentais para a reteno e pa-
ra a disseminao espacial da endemia.
A disseminao das endemias no se res-
tringiu aos ambientes rurais. A urbanizao
das fronteiras agrcolas e a migrao e mobili-
dade social cidadecampo possibilitaram que
se criassem focos em rea urbana. Um exem-
plo disso foi a adaptao da esquistossomose
aos espaos da periferia da cidade de So Pau-
lo (Silva, 1985b). Os migrantes representam um
grupo particularmente vulnervel, por sua pre-
cria insero social na cidade e pela ausncia
de imunidade em relao a doenas existentes
nos centros urbanos (Carvalheiro, 1986). A di-
versidade das formas de insero social reflete
a desigual distribuio territorial e, tambm,
diferentes perfis epidemiolgicos, nos quais a
populao de baixa renda a que mais sofre o
impacto das epidemias e endemias.
A vertente da epidemiologia social, com ba-
se em abordagem marxista, realizou estudos
que alcanaram identificar origens e condicio-
nantes sociais e econmicos dos processos epi-
dmicos. Considerou epidemia como um acon-
tecimento social, e no apenas a soma de casos
de uma mesma doena. Os autores enfatiza-
ram a problemtica do subdesenvolvimento e,
principalmente, das desigualdades sociais co-
mo seus principais condicionantes. A erradica-
o e o controle das epidemias no dependem
apenas de diagnstico e interveno biolgica,
mas de todos os elementos que participam da
organizao social do espao.
A maior parte desses estudos associou a
emergncia de doenas ao espao urbano. A ci-
dade a protagonista da configurao espacial:
o crescimento, a superlotao, a precria rede
de infra-estrutura (em especial nas periferias),
a intensa movimentao de pessoas, favore-
cem a circulao de parasitas. No s antigas
doenas coabitam com novas, como doenas
anteriormente erradicadas ressurgem. As epi-
demias de meningite, clera, dengue, leptospi-
rose so algumas das apontadas pelos autores.
Breilh et al. (1983), em estudo sobre a mor-
talidade infantil em cidades latino-americanas,
afirmaram que as principais causa mortis so
as doenas infecto-contagiosas e a desnutri-
o, conseqncias do subdesenvolvimento la-
tino-americano. Mesmo nos pases de maior
crescimento e modernizao econmica, per-
sistem graves desigualdades sociais, e parte da
populao encontra-se em pssimas condies
de vida. Os autores criticam os estudos que se
apiam apenas em causas biolgicas, negli-
genciando aspectos econmicos e sociais das
doenas e mortes infantis.
Ao estudar a epidemia de doena meningo-
ccica na cidade de So Paulo na dcada de 70,
Barata (1988) apontou para o momento hist-
rico em que o pas vivia: o milagre econmico.
Apesar do crescimento econmico, constru-
ram-se condies sociais favorveis ao apare-
cimento e disseminao da epidemia, como a
poltica salarial restritiva, sustentada com base
na represso poltica e os movimentos migra-
trios, que impuseram o crescimento acelera-
do da periferia dos grandes centros urbanos.
Dentro deste contexto, surgiram os elementos
que interferiram no processo epidmico: o des-
gaste do trabalhador, e, indiretamente, de seus
familiares, decorrentes dos baixos salrios e da
incorporao feminina na fora de trabalho. Os
dados analisados pela autora demonstraram
claramente que, apesar da epidemia atingir
fortemente todas as reas da cidade, as reas
mais pobres apresentaram riscos mais altos
comparados s reas central e intermediria da
cidade.
Nesse mesmo estudo, Barata (1988), com
base em Foucault, introduz uma abordagem, a
respeito da relao entre espao e a epidemia
meningoccica, no decorrente da explicao
estritamente epidemiolgica. Ressalta como as
relaes de poder, dominao e excluso no es-
pao hospitalar interferem na sade e recupe-
rao dos indivduos. As relaes de poder, que
produzem a excluso da participao nas deci-
ses, no ocorrem apenas no mbito poltico e
social mais geral, mas tambm nas relaes co-
tidianas que se estabelecem, por exemplo, no
hospital. Essas relaes constituem-se espaos
normativos e repressivos que acentuam os as-
pectos de insegurana e carncia afetiva carac-
tersticos da situao de estar doente. Os fato-
res ambientais que interferem no processo do
adoecer individual e coletivo so fsicos, so-
ciais, como tambm mentais e afetivos.
Transf or maes recent es na
abordagem do espao e da rel ao
ent re espao e doena
A complexidade das transformaes, principal-
mente nos centros urbanos, imps novas for-
mas de elaborao terica acerca do espao. A
velocidade da transformao das redes que in-
tegram os espaos uma das caractersticas
mais marcantes da chamada condio ps-
moderna. Essas mudanas interferem nas rela-
es sociais, nos valores, nos modos de agir, vi-
ver e pensar. O seu ritmo cada vez mais acele-
602
rado produziu uma crise na experincia do es-
pao e do tempo, desafiando a nossa prpria
capacidade perceptual de acompanhar. Os
nossos hbitos de percepo espacial no se
estruturaram para lidar com essa velocidade.
Tornou-se ainda mais evidente que as idias do
senso comum, aparentemente naturais, a res-
peito do que o espao escondem ambigida-
des e conflitos. A experincia subjetiva conduz
a caminhos muito diferenciados de percepo
e imaginao. Distintas culturas e grupos so-
ciais possuem diferentes concepes acerca do
espao (Harvey, 1996).
A fragmentao e a individualizao so
um dos lados da caracterstica paradoxal de
um processo que manifesta simultaneamente
a tendncia homogeneizao e multiplica-
o da expresso de heterogeneidades. A glo-
balizao, com a formao do mercado mun-
dial, reduziu as barreiras espaciais. Facilitou-
se o acesso aos mais diversificados produtos
oriundos de diferentes regies e aumentou-se
o contato direto entre os povos. A lgica do li-
vre mercado, porm, acentuou os espaos de
desigualdade e excluso. Um exemplo a cons-
truo de espaos fechados e protegidos, como
condomnios e shopping-centers, para classes
mdias e, ao mesmo tempo, a expulso dos po-
bres para uma nova e bem tenebrosa paisagem
ps-moderna de falta de habitao (Harvey,
1996:79).
A distncia entre ricos e pobres aumentou
de forma desenfreada. Os pobres cada vez mais
se convertem nos proscritos de uma sociedade
organizada em torno de um mercado consumi-
dor cada vez mais sofisticado. A excluso social
de grupos populacionais crescentes, exploso
demogrfica, mudana da estrutura etria das
populaes, intensificao das migraes, guer-
ras tornaram mais complexos os aspectos hu-
manos das condies globais (Bauman, 1998).
Os srios problemas epidmicos urbanos ultra-
passaram a esfera das doenas transmissveis,
neoplsicas e cardiovasculares. Manifestaram-
se tambm como epidemia, violncia, aciden-
tes de trnsito, uso de drogas, doenas psicos-
somticas e comportamentos reativos.
Ao mesmo tempo, reapareceram as amea-
as de grandes desastres naturais: poluio do
ar e da gua, progressivo aquecimento global,
buracos na camada de oznio, chuva cida, sa-
linizao e ressecamento do solo. As conse-
qncias epidemiolgicas desse intenso pro-
cesso de transformaes so radicais e impre-
visveis. A emergncia de novas doenas, que
podem manifestar-se, tambm, como epide-
mias fatais e devastadoras, no uma possibi-
lidade apenas ficcional.
Nesse contexto, novos temas apareceram e
outros se renovaram: orientao sexual e doen-
as sexualmente transmissveis; gnero e doen-
a; violncia; trfico e adio de drogas; circui-
tos espaciais urbanos de grupos especficos,
como crianas e velhos; espaos desiguais e
doena. O reconhecimento de uma multiplici-
dade de formas de alteridade, como gnero, se-
xualidade, raa, classe e outras configuraes
de subjetividade e sensibilidade encontraram
expresso no desenvolvimento recente dos es-
tudos epidemiolgicos.
Retomou-se, alm disso, o interesse a res-
peito do estudo do clima como importante
causa de doena. Os surtos de doenas, como a
febre hemorrgica causada pelo vrus Ebola,
motivaram, mais uma vez, o interesse pelo es-
tudo dos espaos pouco alterados pela ao
humana. A poluio ambiental, a quantidade
de radiao ultravioleta ou intensidade de
campo eletromagntico vm sendo abordados,
principalmente, no estudo das neoplasias (Sil-
va, 1997).
importante destacar que a teoria e prti-
ca cientfica tambm constroem representa-
es simblicas sobre o espao e estruturam
distintas formas de apreenso e de ao sobre
a realidade. A compreenso de que mltiplos
aspectos materiais e imateriais configuram o
espao, engendrando praticamente todas as
dimenses da existncia humana, j est pre-
sente, por exemplo, no conceito gnero de vida
de Sorre. O conceito de complexo patognico,
contudo, no suficiente para explicar a confi-
gurao de grande parte dos problemas de sa-
de pblica na sociedade contempornea. Estes
demandam novos discursos e abordagens que
alcancem aprofundar a perspectiva multi ou
transdisciplinar, incorporando dimenses do
espao no comumente utilizadas nos estudos
epidemiolgicos.
Uma tentativa recente de ampliar os usos
da categoria espao manifesta-se atravs do
conceito de situao de sade, que busca ex-
pressar as condies especficas dos grupos so-
ciais, objetiva e subjetivamente construdas e
articuladas forma como esses grupos se con-
figuram e se inserem socialmente em determi-
nado momento histrico e circunstncias na-
turais (Castellanos, 1990). Esse conceito possi-
bilita a abordagem dos problemas de sade e
doena de um ponto de vista especfico para
cada grupo populacional e, ao mesmo tempo,
de uma perspectiva interdisciplinar e interse-
torial (Rojas, 1998).
Um dos mais importantes exemplos das
permanncias e transformaes nas formas de
pensar a relao entre espao e doena pode
603
ser evidenciado mediante os trabalhos sobre a
epidemia de AIDS. O seu surgimento, h duas
dcadas, provocou um processo acelerado de
elaborao, mobilizando recursos cognitivos e
subjetivos que acrescentaram muitos elemen-
tos para a compreenso da relao entre espa-
o e epidemia. Essas abordagens no estiveram
restritas ao campo especifico da epidemiolo-
gia, manifestando outras mltiplas possibili-
dades de se pensar e intervir sobre o processo
epidmico, que se integram s explicaes es-
tritamente epidemiolgicas.
As redes espaciais de difuso, interao (ou
circulao) do vrus da AIDS so hoje percebi-
das como de difcil delimitao. Elas no se
configuram de acordo com as caractersticas
geogrficas anteriormente estudadas no mbi-
to das doenas transmissveis (Barcellos & Bas-
tos, 1996). A relao entre transmisso da AIDS
e sexualidade ou uso de drogas, expressa a
complexidade de dimenses que, embora con-
formadas culturalmente, se situam na esfera
das opes pessoais e individuais. As redes de
limitao ou facilitao da transmisso so
condicionadas por caractersticas macroestru-
turais que configuram socialmente o acesso a
recursos materiais e subjetivos, mas que se de-
finem nos espaos da vida privada dos sujeitos.
Os centros urbanos concentram atividades
de troca e interao social. Barcellos & Bastos
(1996) estudaram, por exemplo, as redes so-
ciais que se articulam transmisso da AIDS
entre usurios de drogas. Os caminhos do nar-
cotrfico percorrem espaos de maior vulnera-
bilidade e incidncia da infeco. Dessa forma,
podem ser identificados pontos em que os flu-
xos de difuso da epidemia so mais intensos.
As anlises espaciais que, por meio de tc-
nicas de geoprocessamento, visualizam o des-
locamento da difuso dos agentes e dos even-
tos epidmicos evidenciam tambm a mudan-
a no perfil scio-econmico da epidemia. De-
tectou-se especificamente no Brasil a expanso
da epidemia para os segmentos de menor ren-
da e escolaridade. Grangeiro (1994) estudou a
distribuio dos casos da doena na cidade de
So Paulo. Nas reas mais ricas, predominaram
os casos de transmisso homossexual masculi-
na, e apresentou-se uma maior razo de inci-
dncia entre homens e mulheres. Nas reas
mais pobres, ao contrrio, houve maior nme-
ro de casos de transmisso heterossexual e re-
lacionada ao uso de drogas. A razo entre casos
em homens e mulheres foi menor (Grangeiro,
1994). O crescente processo de pauperizao
da epidemia de AIDS demonstra que a distri-
buio espacial dos mais diversificados recur-
sos materiais e imateriais que favorecem a pro-
teo contra as doenas inexoravelmente ten-
dem a acompanhar a lgica mais geral da desi-
gualdade e iniqidade social.
Os trabalhos a respeito da AIDS, sem dvi-
da, expressam transformaes discursivas re-
centes sobre a relao entre espao e produo
de doenas. Um exemplo pode ser sinalizado
atravs da construo dos modelos dinmicos
de transmisso da AIDS, que ganharam um no-
vo destaque. O acelerado desenvolvimento da
informtica e do conjunto das cincias permi-
tiu o aperfeioamento das tcnicas de simula-
o e a incorporao de inmeras novas vari-
veis, que manifestam as mudanas do discurso
cientfico contemporneo. Mesmo mantendo a
mesma base lgica configurada no incio do
sculo, os modelos hoje integram informaes
espaciais geogrficas a dados sociais e indivi-
duais, tanto comportamentais como genticos,
estabelecendo redes de transmisso extrema-
mente complexas.
Concl uso
Como vimos, o ncleo epistemolgico que
orienta a apreenso do espao do ponto de vis-
ta epidemiolgico a teoria da doena. ne-
cessrio explicao epidemiolgica alcanar
expressar, de alguma forma, o espao em que
ocorre o processo do adoecer, ou seja, a interfa-
ce entre corpo e espao. Nesse sentido, a idia
de circulao de agentes especficos, especial-
mente no contexto de doenas transmitidas
por vetores, foi fundamental objetivao de
um conjunto de elementos, capazes de dar ma-
terialidade relao entre espao e produo
de doenas. Isto foi possvel tanto no contexto
da abordagem estritamente ecolgica quanto
no da que considerou o espao socialmente or-
ganizado.
Essa configurao apresentou-se limitada,
especialmente para o estudo das doenas cha-
madas no-transmissveis. Atravs do conceito
epidemiolgico de risco, a interface entre cor-
po e meio abstrada, representada, de modo
virtual, como uma multiplicidade de estmulos
irradiados. O conceito de risco no explicita ar-
ticulaes entre elementos materiais e imate-
riais que possam explicar o vnculo entre espa-
o (exposio) e corpo (evento de doena). O
modelo do risco constri representaes das
relaes entre causas e a probabilidade destas
provocarem doenas que produzem uma des-
conexo radical dos elos entre os homens e
suas circunstncias.
A tradio crtica na epidemiologia, espe-
cialmente na Amrica Latina, buscou superar
604
as limitaes dos conceitos epidemiolgicos,
integrando contribuies da teoria social s
anlises dos processos coletivos de sade e
doena. Porm, os conceitos especficos da epi-
demiologia foram pouco problematizados na
sua referncia biologia. A corrente histrico-
estrutural que fundamentou esse desenvolvi-
mento tendeu a desvalorizar as dimenses bio-
lgica e individual do adoecer. Ao buscar am-
pliar a concepo de espao, deixou-se de lado,
caracterizada como atribuio da clnica, a con-
cepo de corpo que o reduz ao biolgico e indi-
vidual. Sem repensar a concepo de corpo, res-
tringem-se as possibilidades de encontrar elos
que expliquem a relao entre espao e doena.
Desenvolvimentos mais recentes questio-
naram as abordagens que, por um lado, res-
tringiam os processos uma dimenso biolo-
gicista e, por outro, a determinantes genricos
e estruturais (Fleury, 1992). Buscou-se reinter-
pretar o significado de individual e de biolgi-
co, atravs de conceitos como sujeito e nature-
za (Costa & Costa, 1990). O reconhecimento da
importncia de valores, como subjetividade,
autonomia, diferena, apresentou-se no con-
texto das transformaes no discurso cientfi-
co, que, h cerca de uma dcada, manifesta-
ram-se mais claramente na sade coletiva.
Essas transformaes trouxeram novos ele-
mentos para se pensar o espao e, conseqen-
temente, a relao entre espao e doena. Re-
tomando a definio de Milton Santos (Santos,
1996) do espao enquanto sistema de objetos e
de aes, um conjunto de fixos e fluxos, ressal-
ta-se, no contexto dos fluxos, aspectos que fo-
ram pouco trabalhados em estudos epidemio-
lgicos. A dimenso da comunicao no meio
tecno-cientfico-informacional produz-se tam-
bm atravs da circulao de palavras, ima-
gens, rumores, afetos. Os elementos simbli-
cos contribuem de modo significativo para a
configurao territorial e, certamente, para o
processo de adoecer, individual e coletivo. Su-
blinhando-se a dimenso fluida do espao, des-
tacam-se aspectos que enriquecem e tornam
ainda mais complexa a sua natureza. Porm, a
apropriao de teorias a respeito do espao,
produzidas em outros campos do conhecimen-
to, ainda no conseguiu encontrar uma media-
o to clara entre o espao e o fenmeno do
adoecer como a que alcanada pela idia de
circulao de agentes especficos de doenas.
Sem dvida, desde a formulao da teoria
dos germes, houve um enorme desenvolvimen-
to das cincias, da visualizao de estruturas
biolgicas, da compreenso de processos so-
ciais e simblicos, o que acrescentou muitos
elementos para pensar o espao, o corpo e o
surgimento de doenas. No h como negar que
o desenvolvimento tecno-cientfico em grande
escala trouxe como conseqncia a construo
de representaes da realidade cada vez mais
complexas. O discurso da epidemiologia, assim
como o da geografia, articulando-se ao de outras
reas de conhecimento, diversifica e amplia
suas possibilidades. A complexidade crescente
dos enfoques conceituais, contudo, dificulta a
construo de mtodos capazes de operaciona-
liz-los (Costa & Teixeira, 1999).
O esforo de integrao entre diferentes
abordagens o outro lado da acelerao da
produo de mltiplas linguagens, que frag-
mentam as dimenses em que o corpo e o es-
pao so apreendidos. A construo de ima-
gens e discursos sedutoramente retricos pode
trazer, ao em vez de saber, perplexidade e im-
potncia. Pode ofuscar, ao invs de esclarecer,
os caminhos para a resoluo de problemas.
Nesse mundo em que se multiplicam e se frag-
mentam exponencialmente imagens, informa-
es e representaes da realidade, ressalta-se
cada vez mais a importncia de reforar os elos
entre pensamento e sensibilidade. Estamos vi-
vendo o paroxismo da tendncia sinalizada h
muito tempo por filsofos e poetas: o processo
de desmembramento e decomposio da natu-
reza e do homem fez com que se perdesse a inte-
gridade da referncia em seu prprio sentido
(Goethe apud Cassirer, 1993:225); a visibilida-
de de novas estruturas na natureza e na deter-
minao dos seres implicou uma cegueira em
relao ao sentido do ser (Merleau-Ponty, 1992);
a visualizao progressiva de realidades ante-
riormente inimaginveis tendeu a afastar o ho-
mem de seu prprio referencial de medida
(Arendt, 1987).
A experincia vivida nos acontecimentos a
referncia bsica a qualquer perspectiva sint-
tica. No caso da epidemiologia, o sofrimento
humano que se manifesta atravs dos eventos
epidmicos, que mobiliza o pensamento a pro-
duzir significados e encontrar, dentre as mais
variadas possibilidades, aquelas que melhor
correspondem necessidades. A crena na ver-
dade cientfica torna-se cada vez mais relativa,
colocando-se em primeiro plano a idia da uti-
lidade do conhecimento. O que importa no a
disputa entre mtodos e sistemas de pensa-
mento definidos a priori, mas a capacidade de
resolver, da melhor forma possvel, problemas
concretos. O uso do conceito de espao em epi-
demiologia tem uma abertura transdisciplinar,
permite uma multiplicidade de significaes,
que devem ser mobilizadas, tendo como refe-
rncia situaes de sade definidas a partir de
interesses devidamente explicitados.
605
Agradeci ment os
Agradecemos as sugestes de Paulo Chagastelles Sa-
broza.
Ref ernci as
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606
O artigo apresentado por Dina Czeresnia &
Adriana Ribeiro nos instiga a pensar, de forma
ampliada, o processo sade-doena e os deter-
minantes subjetivos que permeiam suas rela-
es. As autoras propem uma discusso con-
ceitual e histrica, considerando diversas con-
cepes e aplicao da categoria de anlise es-
pao em epidemiologia. O contedo aborda-
do de extrema importncia nos dias atuais
para a sade pblica e, particularmente, para o
desenvolvimento da epidemiologia, tendo em
vista a possibilidade de apontar para horizon-
tes explicativos das novas e velhas mazelas que
afligem as diferentes sociedades, populaes e
indivduos.
O uso do espao enquanto categoria de
anlise para a compreenso da ocorrncia e da
distribuio das doenas nas coletividades sur-
ge antes mesmo da consolidao da epidemio-
logia como disciplina cientfica. De fato, a rela-
o do meio geogrfico com o processo sa-
dedoena e sua historicidade j so estudadas
desde, aproximadamente, 480 a.C. com o tra-
balho de Hipcrates intitulado Ares, guas e
Lugares (Pessoa, 1978), numa concepo am-
bientalista, tendo uma aplicao concreta na
epidemiologia a partir dos estudos de Snow
(1990) sobre o modo de transmisso da clera
em Londres, no incio da Revoluo Industrial
e Cientfica.
Certamente, concordamos com as autoras
quando apontam que a teoria da doena que
tem guiado epistemologicamente a concepo
do espao em epidemiologia e verificamos que
o artigo apresenta uma trajetria bastante per-
tinente quando observa que, historicamente,
se trabalha uma concepo de lugar centrada
no natural. Essa concepo tambm uma
contribuio de fundamental importncia pa-
ra a compreenso da epidemiologia das doen-
as infecciosas, particularmente as de trans-
misso vetorial, como explicitado por Silva
(1997). Talvez isso ocorra porque as doenas
infecciosas apresentam elos entre o espao e o
corpo determinados externamente (vrus, bac-
trias, fungos, etc.), transmitidos ou no por
vetores, sendo mais visveis para o conheci-
mento cientfico adquirido pelo homem neste
Debat e sobre o art igo de Dina Czeresnia
& Adriana Maria Ribeiro
Debate on the paper by Dina Czeresnia
& Adriana Maria Ribeiro
Departamento de Sade
Coletiva, Ncleo de Estudos
em Sade Coletiva, Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes,
Departamento de Medicina
Social, Universidade Federal
de Pernambuco.
Eduardo Maia Freese
de Carvalho
sculo, fundamentado no paradigma biologi-
cista. Em contrapartida, em relao s doenas
crnico-degenerativas e considerando o mo-
delo multicausal, os elos entre corpo e espao
so menos evidentes, dado que o elemento ex-
terno no pode ser reconhecido na forma de
agentes transmissveis.
com a corrente marxista da geografia que
a epidemiologia busca elementos explicativos
das relaes entre espao e sociedade, tendo,
contudo, sempre a contribuio de epidemio-
logistas como Castellanos (1987), Possas (1989),
Laurell & Noriega (1989), Breilh et al. (1990),
dentre outros, que procuraram evidenciar as-
pectos relacionados s desigualdades existen-
tes entre classes e distintos grupos sociais. Es-
sas contribuies se expressam claramente pa-
ra alm daquelas que se encontram estrita-
mente no campo biolgico, ao considerarem as
contradies existentes no modelo econmico,
no processo de industrializao, na urbaniza-
o, na questo agrria e nas migraes, que
tm influenciado de forma extremamente mar-
cante na organizao social do espao habita-
do (Santos, 1988).
Porm, fato que as vrias concepes e
modelos acima referidos no consideram a
subjetividade existente entre os elos que sepa-
ram espao, enquanto categoria de anlise, e o
indivduo. Entretanto, os diferentes autores la-
tino-americanos, ainda que centrados numa
viso que privilegia a doena, tm alcanado
avanos importantes quando consideram o
processo de adoecer como determinado social-
mente, entendido enquanto processo histri-
co. Estes consideram dois momentos funda-
mentais:
1) O momento da produo (trabalho), co-
mo explicativo para um perfil epidemiolgico
de doenas crnicas, particularmente do setor
secundrio (industrial) e tercirio (comrcio e
servios), secundarizados pelas doenas infec-
ciosas e parasitrias; e
2) O momento da reproduo da fora de
trabalho, que, tendo em vista o insuficiente sa-
lrio, no d condies ao trabalhador de su-
prir suas necessidades bsicas de sobrevivn-
cia, como alimentao e moradia adequadas,
saneamento bsico, lazer, etc. Em conseqn-
cia, verificamos um perfil epidemiolgico com
predominncia das doenas infecciosas e pa-
rasitrias, secundarizadas pelas enfermidades
crnicas e degenerativas.
Entendemos que existe, ainda, um terceiro
ou novo padro epidemiolgico em sociedades
emergentes, em um contexto de iniqidade so-
cial, que encarnam e espelham as contradies
da forma desorganizada de ocupao dos es-
607
paos urbanos e rurais. Nesses locais, coexis-
tem, em nveis elevados, as enfermidades ar-
caicas, (clera, esquistossomose, sarampo,
hansenase, tuberculose), para as quais j dis-
pomos de tecnologia para erradic-las ou con-
trol-las, e as enfermidades da modernidade,
particularmente as enfermidades crnicas e
degenerativas, bem como eventos e danos
sade, inclusive as mortes violentas (acidente
de trnsito, homicdio etc.).
Outras duas consideraes colocadas para
discusso so:
1) O emprego de tcnicas de georreferen-
ciamento e geoprocessamento dos dados e in-
formaes, que muito tm contribudo para o
entendimento do espao enquanto categoria
de anlise. Entretanto, essas tcnicas no de-
vem ser entendidas como cincia ou panacia
para explicar o processo sadedoena, posto
que suas possibilidades e potencialidades so
amplas, mas tambm tm claras limitaes,
pois so tcnicas apenas.
2) A segunda considerao a reflexo so-
bre os ambientes de trabalho e suas relaes
conflitantes entre chefes, supervisores e os de-
mais trabalhadores. Relaes geradoras de ten-
so psicolgica e estresse, que debilitam a sa-
de dos indivduos e que ainda no foram devi-
damente explorados pela epidemiologia, na
medida que pouco se conhece sobre estas e os
elos existentes entre espao e corpo.
Por ltimo, as autoras nos fazem tambm
refletir sobre a utilizao do mtodo epidemio-
lgico baseado na quantificao e distribuio
das doenas infecciosas e parasitrias e no mo-
delo dos fatores de risco para as doenas crni-
co-degenerativas. Parece claro que tal metodo-
logia no apropriada para compreender a
subjetividade existente entre espao e corpo.
Entretanto, parece, tambm, bvio que, para
buscar compreender a subjetividade do pro-
cesso de adoecer, necessrio nos apropriar-
mos do mtodo qualitativo, este sim possuidor
de potencialidades capazes de explicar catego-
rias de anlise subjetivas. A to preconizada
triangulao metodolgica entre as cincias,
visando a interdisciplinaridade e, qui, a
transdiciplinaridade, aparenta ter grande po-
tencial de buscar desvendar a complexidade
do processo sadedoena, centrada, particu-
larmente, na sade.
BREILH, J., 1990. Deterioro de la Vida. Un Instrumen-
to para Analisis de Prioridades Regionales en lo
Social y la Salud. Quito: Corporacin Editora Na-
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geneidade Estrutural e Sade no Brasil. So Paulo:
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Fundamentos Tericos e Metodolgicos da Geo-
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SNOW, J., 1990. Sobre a Maneira de Transmisso do
Clera. 2
a
Ed. So Paulo: Editora Hucitec/Rio de
Janeiro: ABRASCO.
Elos entre geografia e epidemiologia
O artigo de Dina Czeresnia & Adriana Ribeiro
apresenta uma reflexo oportuna sobre o espa-
o na epidemiologia. Outros artigos com preo-
cupaes semelhantes vm sendo publicados
nos prprios Cadernos de Sade Pblica nos l-
timos anos, demonstrando uma retomada de
uma abordagem espacial para os problemas de
sade. Dentre estes podem ser mencionadas as
contribuies de Maria da Conceio Costa &
Maria da Glria Teixeira (Costa & Teixeira, 1999),
Luiza Iigez Rojas (Rojas, 1998) e Luiz Jacintho
da Silva (Silva, 1997). Tambm em artigo nesta
revista, apontamos vantagens e riscos do uso do
geoprocessamento para anlises de ambiente e
sade, procurando identificar problemas teri-
co-metodolgicos encontrados nessa possvel
juno (Barcellos & Bastos, 1996). Essa srie de
artigos, entre os quais se destaca a presente re-
viso, permite hoje recuperar correntes histri-
cas e identificar tendncias do uso do espao
como categoria de anlise da epidemiologia.
Diversos outros artigos, que vm sendo recen-
temente apresentados nesta e em outras revistas
de sade pblica, contm mapas ilustrativos ou
demonstrativos da distribuio espacial de agra-
vos sade, suas fontes de risco ou determinan-
tes sociais e ambientais. Felizmente, a crescen-
te utilizao de categorias geogrficas na anli-
se de sade parece estar sendo acompanhada
por reflexes a cerca de sua formulao terica.
Como apontado pelas autoras, geografia e
epidemiologia tm histrias semelhantes, mar-
Departamento de
Informaes em Sade,
Centro de Informaes
em Cincia e Tecnologia,
Christovam
Barcellos
608
cadas por uma intensa troca com cincias da
natureza e da sociedade. A epidemiologia e a
geografia talvez tenham em comum, principal-
mente, as crises que costumam produzir pela
saturao de modelos ou por sua superao em
razo de novas realidades. A AIDS, lembrada
pelas autoras, uma dessas novas realidades
que acabaram por derrubar antigos conceitos
e esquemas de anlise. Foi assim com o mode-
lo proposto por Pavlovsky, superado pela urba-
nizao de doenas no explicadas por uma
ecologia ou geografia da paisagem natural.
Tanto Pavlovsky quanto Max Sorre trabalharam
com a ecologia, no sentido de cincia das rela-
es entre ambiente e seres vivos, e talvez, por
isso, se prenderam aos princpios de equilbrio
meio interno/meio externo, homem/meio, pa-
rasitas/hospedeiro. Talvez esses modelos se-
jam adequados para o estudo de algumas en-
demias, mas no para doenas no transmiss-
veis e situaes epidmicas. Algumas vezes te-
mos que pensar no desequilbrio, no efeito de
um fato novo um novo agente infeccioso ou
as migraes na determinao de doenas.
Tambm parece estar em crise a chamada epi-
demiologia dos fatores de risco (Castellanos,
1990), que freqentemente desconsidera as in-
teraes entre indivduos (unidades de obser-
vao) e as condies coletivas que emergem
destas relaes. Algumas das importantes ex-
presses dessa coletividade so as cidades, as
redes sociais, os grupos scio-espaciais, locali-
zados em guetos ou condomnios residenciais,
ou organizados em torno de fatores comuns
que unem pessoas, produzem subjetividades
coletivas e se manifestam no espao; em luga-
res particulares (Sabroza & Leal, 1992). Essas
relaes so necessariamente coletivas e tm
expresso espacial, embora muitas vezes de di-
fcil apreenso.
O lugar, ao lado de pessoas e tempo, uma
das trs principais dimenses de anlise de fe-
nmenos epidemiolgicos. Essa categorizao
meramente didtica, uma vez que pessoas,
tempo e lugares interagem. O conjunto lugar-
tempo-pessoas , em outras palavras, precisa-
mente o objeto da geografia. A geografia estu-
da a relao entre sociedade e espao, ou seja,
como, onde, em que condies e por que cau-
sas se d o desenvolvimento humano (no pro-
priamente equivalente ao desenvolvimento
pessoal) na superfcie da terra (lugares). Para
isso, compreende esse processo como resulta-
do da acumulao de foras histricas (tempo).
Nesse sentido, o espao no s viabiliza a
circulao de agentes, como enfatizado pelas
autoras, mas estabelece um elo, unindo, de um
lado, grupos populacionais com caractersticas
sociais que podem magnificar efeitos adversos
e, do outro lado, fontes de contaminao, lo-
cais de proliferao de vetores. Essa ligao
acontece no s no espao, mas, principalmen-
te, se d atravs da organizao espacial. Essa
organizao impe uma lgica de localizao e
funcionamento, tanto para a produo quanto
para a reproduo da sociedade. Esse encontro
singular entre condies de risco e populaes
em risco determinado por fatores econmi-
cos, culturais e sociais que atuam no espao. O
exemplo da sade dos trabalhadores , talvez,
o mais gritante, em que a posio do indivduo
no espao de trabalho est fortemente relacio-
nada funo por ele exercida e a toda a estru-
tura de produo, utilizando categorias da geo-
grafia sugeridas por Milton Santos. Esse con-
junto de variveis, que indissocivel, deter-
mina as condies de risco a que esto subme-
tidas parcelas da populao de trabalhadores.
Essas relaes no so to evidentes no cha-
mado ambiente geral, isto , no espao de mo-
radia, de circulao e de consumo. Nesse caso,
cabe investigao epidemiolgica e geogra-
fia da sade restabelecer esse elo.
O uso do espao na rea de sade tem sido
incrementado com o crescente acesso a bases
de dados epidemiolgicos e pela disponibili-
dade de ferramentas cartogrficas e estatsti-
cas computadorizadas. O uso dessas ferramen-
tas pressupe, no entanto, modelos de explica-
o do processo sade/doena baseados em
variveis espaciais, como distncia e vizinhan-
a, e no inter-relacionamento com dados de
caracterizao do lugar. O espao muitas ve-
zes utilizado como simples plano geomtrico
para a disposio e anlise de dados epidemio-
lgicos, tendo como premissa os elementos es-
paciais prximos compartilharem condies
scio-ambientais semelhantes. O espao tem
sido fragmentado para, numa segunda aborda-
gem, permitir verificar a diferenciao de con-
dies sociais e ambientais, tendo como pres-
supostos a homogeneidade interna e a inde-
pendncia das unidades espaciais de agrega-
o e anlise de dados. Uma terceira aborda-
gem focada na viso particular do lugar e das
circunstncias em que o espao pode produzir
riscos sade. A cada uso do espao corres-
ponde um conceito e um conjunto de mtodos
e tcnicas de anlise que podem ser emprega-
das. A falta de explicitao desses conceitos e
mtodos prejudica no s o prprio estudo,
mas o estabelecimento desse possvel elo entre
geografia e sade. O uso do geoprocessamento,
uma ferramenta de cada vez mais fcil acesso e
utilizao entre profissionais da sade, tam-
bm pressupe um embasamento metodolgi-
609
Departamento de
Parasitologia, Instituto
de Cincias Biomdicas,
Universidade
de So Paulo.
muferrei@usp.br
Marcelo Urbano
Ferreira
No final do sculo XVIII, os mdicos passaram
a interrogar o corpo humano em busca da sede
das doenas, que Morgagni e Bichat localiza-
riam nos rgos e tecidos e Virchow, posterior-
mente, na clula. Quase simultaneamente, a
medicina social buscava compreender a distri-
buio das doenas em populaes humanas e
seus determinantes. A idia de territrio das
doenas surge, portanto, em contextos distin-
tos. O territrio da clnica delimitado por dis-
ciplinas como a anatomia, a histologia e a pato-
logia, enquanto o espao que a medicina social
investiga corresponde ao objeto de estudo do
gegrafo. Embora tcnicas cartogrficas vies-
sem sendo utilizadas, ao longo do sculo XIX,
para descrever a distribuio das doenas hu-
manas, o intercmbio conceitual entre a medi-
cina social e a geografia somente se intensifica
em meados do sculo XX. Esse intercmbio o
co prvio. Que paradigmas usamos e dispomos
nesse caso? Estamos buscando o complexo pa-
tognico? Estamos condenados geografia
quantitativa? Trabalhamos com a ecologia das
doenas? Existe alguma maneira de se fazer
geografia crtica usando geoprocessamento?
No temos respostas para estas questes, mas
o debate incitado por esse artigo permite recu-
perar a histria da difcil relao entre geogra-
fia e epidemiologia e apontar possveis cami-
nhos a seguir.
BARCELLOS, C. & BASTOS, F. I., 1996. Geoprocessa-
mento, ambiente e sade, uma unio possvel?
Cadernos de Sade Pblica, 12:389-397.
CASTELLANOS, P. L., 1990. Sobre el concepto de
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pectivas en Amrica Latina. Cadernos de Sade
Pblica, 14:701-711.
SABROZA, P. C. & LEAL, M. C., 1992. Sade, ambiente
e desenvolvimento. Alguns conceitos fundamen-
tais. In: Sade, Ambiente e Desenvolvimento. Uma
Anlise Interdisciplinar (M. C. Leal, P. C. Sabroza,
R. H. Rodriguez & P. M. Buss, org.), pp. 45-93, Rio
de Janeiro: ABRASCO/So Paulo: Editora Hucitec.
SILVA, L. J., 1997. O conceito de espao na epidemio-
Pblica, 13:585-593.
tema central do oportuno artigo de Dina Cze-
resnia & Adriana Maria Ribeiro.
A principal vertente acadmica da geografia
mdica surge em 1943, com a publicao do
primeiro volume da obra magistral de Max Sor-
re, Les Fondements de la Gographie Humaine,
dedicado aos seus fundamentos biolgicos.
Sorre prope aqui o complexo patognico co-
mo um conceito de integrao entre a geogra-
fia e as cincias biolgicas. A geografia mdi-
ca aplicada torna-se popular a partir de 1939,
quando o parasitologista russo Y. N. Pavlovsky
lana a sua teoria dos focos naturais das doenas
humanas, que teria servido de base para as ativi-
dades de controle de diversas endemias rurais
no territrio sovitico. Do ponto de vista concei-
tual, importa examinar como Sorre e Pavlovsky
interpretam as relaes entre o homem, o espao
geogrfico e as doenas, e em que consiste a no-
vidade de suas proposies (Ferreira, 1991).
O foco natural das doenas descrito em
Pavlovsky como um objeto da geografia fsica:
uma paisagem caracterizada por elementos
climticos e de cobertura vegetal, onde circu-
lam agentes etiolgicos, vetores e reservatrios
de uma infeco. O ser humano situa-se fora
do foco, ainda que eventualmente sua ao so-
bre a paisagem possa contribuir para a disse-
minao de infeces. Sua posio hierrquica
corresponde exatamente dos demais elemen-
tos paisagsticos e biolgicos em jogo. No h,
no plano conceitual, nenhuma ruptura com a
tradio positivista; a noo de foco natural
reaparecer na trade clssica agente-hospe-
deiro-meio da epidemiologia funcionalista de
Leavell & Clarck (1976). No Brasil, as idias de
Pavlovsky teriam ampla divulgao nos escri-
tos de Samuel Pessoa (1978), cujo valor reside
mais em seu carter de denncia social do que
em seu apuro conceitual ou metodolgico.
Por outro lado, o complexo patognico de
Sorre pertence ao mbito da geografia huma-
na. Nele, o papel do homem no se restringe ao
plano biolgico, como eventual hospedeiro de
agentes infecciosos. A doena no surge ou de-
saparece como fenmeno natural; a gnese ou
desintegrao dos complexos patognicos
condicionada pela ao humana sobre o ambi-
ente. No entanto, Sorre prende-se a uma pers-
pectiva ecolgica para compreender esta ao
humana, sintetizada em seu conceito de gne-
ro de vida. Os diferentes gneros de vida resul-
tariam de modos diversos de adaptao do ho-
mem s dificuldades impostas pelo meio geo-
grfico. No cabem nessa perspectiva atores
sociais em conflito de classes nem formaes
sociais que geram determinados modos de
ocupao do espao. A fria recepo das idias
610
de Sorre no Brasil, pelo menos entre os epide-
miologistas, pode ser medida pela inexistncia
de estudos empricos que se utilizam de seu
conceito de complexo patognico.
A geografia crtica proporciona outro pos-
svel elo de interao entre a epidemiologia e a
geografia. Entre os epidemiologistas de forma-
o positivista, no entanto, h dificuldade de
absorver conceitos de espao incompatveis
com a trade agente-hospedeiro-meio. O pro-
blema bsico reside no modo como se analisa a
relao entre as partes e o todo. Ora, na geogra-
fia crtica o espao humano interpretado co-
mo uma totalidade que resulta da ao do ho-
mem organizado em sociedade sobre a paisa-
gem. Nas palavras de Milton Santos, a essn-
cia do espao social. Nesse caso, o espao no
pode ser apenas formado pelas coisas, os obje-
tos geogrficos, naturais e artificiais, cujo con-
junto nos d a Natureza. O espao tudo isso,
mais a sociedade: cada frao da natureza
abriga uma frao da sociedade atual (Santos,
1985). Essa totalidade no resulta meramente
da justaposio de seus componentes, nem es-
tes podem ser compreendidos sem referncia
totalidade.
No plano terico, a maior contribuio so-
bre espao e doena da epidemiologia brasilei-
ra deve-se a Luiz Jacintho da Silva (Silva, 1991),
que radicaliza a noo de foco antroprgico de
Pavlovsky em seus estudos sobre a doena de
Chagas no Estado de So Paulo. Gegrafos bra-
sileiros vm realizando trabalhos metodolgi-
cos e empricos valiosos, como aqueles reuni-
dos na obra coordenada por Alberto Najar &
Eduardo Marques (Najar & Marques, 1998), no
mencionados por Czeresnia & Ribeiro. A vasta
obra geogrfica de Milton Santos, que ganha
cada vez mais leitores no Brasil, prope uma
slida base conceitual para a epidemiologia so-
cial lidar com os problemas do espao. A geo-
grafia urbana, em especial, convive com fecun-
das teorias do espao de orientao marxista,
como as de Manuel Castells & Henri Lefebvre
(Castells & Lefebvre, apud Gottdiener, 1997).
Criam-se condies para que a geografia mdi-
ca brasileira se liberte de sua tradio de des-
crever (e eventualmente denunciar) a ocorrn-
cia e distribuio das endemias rurais e se de-
bruce sobre temas como, por exemplo, a emer-
gncia de doenas infecciosas nas cidades.
AIDS e tuberculose esto na pauta dessas futu-
ras investigaes.
FERREIRA, M. U., 1991. Epidemiologia e Geografia: O
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Sade Pblica, 7:301-309.
GOTTDIENER, M., 1997. A Produo Social do Espao
Urbano. So Paulo: Edusp.
LEAVELL, S. & CLARCK, E. G., 1976. Medicina Preven-
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NAJAR, A. L. & MARQUES, E. C., 1998. Sade e Espao:
Estudos Metodolgicos e Tcnicas de Anlise. Rio
de Janeiro: Editora Fiocruz.
PESSOA, S. B., 1978. Ensaios Mdico-Sociais. So Pau-
lo: CEBES/Editora Hucitec.
SANTOS, M., 1985. Espao e Mtodo. So Paulo: Nobel.
SILVA, L. J., 1991. Evoluo da Doena de Chagas no
Estado de So Paulo. Tese de Doutorado, Ribeiro
Preto: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo.
Czeresnia & Ribeiro nos trazem um tema da
maior relevncia: a questo do espao em Epi-
demiologia. Com efeito, tempo e espao so,
como sabemos desde Kant, as intuies funda-
mentais com as quais o entendimento contri-
bui para a construo do conhecimento positi-
vo ainda que se ponha em questo o carter
transcendental dessas categorias estticas. Com
justa razo, portanto, toda disciplina cientfica
que reflete sobre suas bases epistemolgicas
precisa, mais ou cedo ou mais tarde, examinar
de que modo essas noes basilares esto ins-
truindo o conhecimento que produz. Esse
exerccio se torna to mais necessrio quanto
mais tais intuies se desdobram na constru-
o da linguagem prpria de cada campo de
conhecimento, na constituio de categorias
analticas e conceitos nos quais tempo e espa-
o revestem-se, eles prprios, de contedo em-
prico que se busca validar. o caso da hist-
ria, da geografia e, sem sombra de dvida, da
epidemiologia.
Tempo, lugar e pessoa compem a trade
bsica da produo/interpretao dos cons-
tructos epidemiolgicos, dizem os manuais
que fundaram as bases metodolgicas da disci-
plina. O que, na verdade, poderia ser escrito
como pessoas em lugares/tempos. a distri-
buio de ocorrncias que define o escopo da
epidemiologia, j propem textos mais recen-
tes. De qualquer modo est ali, inexorvel, o
espao. Para alm de fundamento esttico, ele
mesmo aspecto a ser apreendido e problema-
tizado, assim como o tempo, como vem discu-
tindo Gil Sevalho. Quantificar e comparar ocor-
rncias pressupe delimitar em termos de tem-
po e espao a grandeza de eventos definidos.
Assim, determinar onde os eventos acontecem
, em epidemiologia, indispensvel para che-
gar a identificar porque eles acontecem ou, ao
Jos Ricardo
Ayres
Departamento de
Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade
de So Paulo.
611
menos, como podem vir a no acontecer. As
autoras defendem, nesse sentido, que a prpria
identidade da disciplina se construiu sobre
uma figura de espacialidade, qual seja, a busca
das vias de transmisso das doenas de massa.
No obstante seu carter central na consti-
tuio da epidemiologia, o espao tambm no
conseguiu, porm, escapar ao horror antiteor-
tico que marca o desenvolvimento conceitual
dessa disciplina. O espao tem sido amplamen-
te usado em epidemiologia para conhecer co-
mo se distribuem as doenas e seus correlatos
(servios, tratamentos, respostas), mas no pa-
ra pensar o que isso significa. Espao virou lu-
gar, e este passou a ser apreendido como ende-
reo. O endereo, enquanto tal, foi progressiva-
mente deixando de ser um dado emprico dota-
do de significado para transformar-se no supor-
te lgico de variveis cada vez mais abstratas,
altamente isoladas do conjunto indissocivel
de sistemas de objetos e sistemas de ao de que
nos fala Milton Santos (Santos, 1996:18).
Essa uma das questes centrais suscita-
das pelo trabalho aqui apresentado. Dado que,
tambm a epidemiologia, como ocorrncia, co-
mo evento delimitvel espacialmente, deve ser
tratada como parte indissocivel de um siste-
ma (ou sistemas) de objetos e aes, cabe per-
guntar: o que esse deslocamento nos diz a res-
peito de ns prprios? Por que o lugar repre-
senta o espao no mbito da nossa prtica epi-
demiolgica? Se considerarmos ainda que, en-
tre nossos sistemas de objetos e aes, um de-
les, o sistema lingstico, tem um lugar deter-
minante na contnua reconstruo desses sis-
temas, por maior razo devemos nos deter so-
bre o que estamos fazendo com o espao em
que vivemos quando, epidemiologicamente, o
designamos lugar.
Da problemtica acima desdobra-se ainda
outra ordem de questes levantadas pelo arti-
go e que diz respeito s transformaes histri-
cas, com a licena do trocadilho, do lugar epis-
temolgico que vem ocupando esse lugar
epidemiolgico no desenvolvimento cientfico
da disciplina. As autoras destacam que o ponto
de vista central do seu trabalho o de que o
ncleo epistemolgico que orienta a apreenso
do espao em Epidemiologia a teoria da doen-
a e que os elementos do espao que so incor-
porados na explicao epidemiolgica inte-
gram-se aos que explicam como a doena ocorre
no corpo (grifos meus). Nesse sentido, pare-
cem sugerir que o lugar um dispositivo frag-
mentador do espao do qual a epidemiologia
extrai alguns elementos e que o princpio des-
sa fragmentao a fisiopatologia s interes-
sando os fragmentos que (e proporo que)
so capazes de evidenciar mecanismos disfun-
cionais no corpo. Estamos de acordo, porm,
que, desde a verdadeira revoluo epistemol-
gica que foi a emergncia do conceito de risco
em epidemiologia, o desvelar de um crculo
disfuncional, cujo centro estava na intimidade
orgnica e cuja circunferncia se estendia para
tudo que, no meio externo, se relacionava com
ela, perdeu espao (eu disse espao?!). At os
anos 30, as relaes entre microbiologia, imu-
nologia e clnica permitiram epidemiologia
manter-se ainda como porta-voz de uma me-
cnica internoexterno, mas, agora, j traba-
lhando menos com a idia de disfuno do que
com a idia de desequilbrio (entre infectantes,
infectados e suscetveis). Aps a Segunda Guer-
ra Mundial, contudo, vemos a epidemiologia
do risco prescindir quase totalmente no s da
fisiopatologia, como tambm de qualquer me-
cnica internoexterno para produzir seu co-
nhecimento. Nem disfuno, nem desequil-
brio, o que a epidemiologia passa a buscar e re-
velar o desfavorvel. Se uma ocorrncia qual-
quer tem possibilidade de estar favorvel ou
desfavoravelmente associada a outra no cam-
po da sade, esse fato, junto com sua extenso,
passa a ser o norte e o trao distintivo da pro-
duo hegemnica na epidemiologia do risco.
Nesse sentido, cabe perguntar: no ter a epi-
demiologia contempornea modificado sua re-
lao com as teorias das doenas? Nesse con-
texto, como se recomps o espao da epide-
miologia? Qual princpio est gerando hoje os
fragmentos que, atravs do lugar, represen-
tam o espao nos estudos epidemiolgicos?
Certamente, essas questes no so algo a
que as autoras devam (e possam) responder de
forma conclusiva em sua trplica. So reflexes
fundamentais que seu artigo apenas levanta e
inicia. Cabe a ns todos, do campo da epide-
miologia e da sade pblica, especialmente
aqueles que j vm dedicando esforos espe-
ciais para a compreenso do problema, como
Luiz Jacintho da Silva, Maurcio Barreto, Paulo
Sabroza, entre outros, ajudar a respond-las
com nossas melhores reflexes e prticas coti-
dianas.
SANTOS, M., 1996. A Natureza do Espao Tcnica e
Tempo, Razo e Emoo. So Paulo: Editora Hu-
citec.
612
Ncleo de Estudos em
Sade Coletiva, Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhes, Fundao
Oswaldo Cruz.
Departamento de
Medicina Clnica,
Centro de Cincias da
Sade, Universidade
Federal de Pernambuco.
Maria de Ftima
Milito de
Albuquerque
O texto de Dina Czeresnia & Adriana Ribeiro
apresenta um tema bastante atual e estimula o
leitor a fazer algumas reflexes e questiona-
mentos. Tendo como propsito interpretar a
utilizao do conceito de espao em epidemio-
logia e revisar a produo terica a respeito, na
Amrica Latina, sente-se falta, no entanto, de
uma maior clareza a respeito da perspectiva
assumida pelo artigo. Se esta era sistematizar as
diversas correntes do pensamento geogrfico,
especialmente a concepo de espao, e sua in-
fluncia na epidemiologia, o artigo exibe uma
grande lacuna quando no considera os traba-
lhos do gegrafo e mdico Josu de Castro.
Entre as vertentes explicativas, somente fo-
ram destacadas as influncias de Pavlovsky,
Max Sorre, Samuel Pessoa e Milton Santos. A
obra pioneira de Josu de Castro, Geografia da
Fome, publicada em 1946 (Castro, 1992), ficou
inexplicavelmente de fora. Do ponto de vista
social, a obra se insere no mbito da geografia
crtica, precisamente na chamada geografia de
denncia, que, segundo Moraes, Fazia-se uma
descrio da vida regional, que no encobria as
contradies existentes no espao analisado.
Sendo a realidade injusta, sua mera descrio
j adquiria um componente de oposio or-
dem instituda (Moraes, 1990:118).
Vale, ento, salientar uma outra questo co-
locada pelo artigo, que a suposta inadequa-
o dessa abordagem para as doenas no in-
fecciosas. Em sntese, o texto assume que: a
idia de circulao de agentes especficos no es-
pao fundamental a esse desenvolvimento
conceitual, porque expressaria melhor as rela-
es do homem com o meio.
Abordando um evento no transmissvel, no
caso a fome, a obra de Josu de Castro (Castro,
1992) no ficou ancorada na trade agente, hos-
pedeiro e ambiente, apreendida nas investigaes
das doenas transmissveis. Samuel Pessoa, no
ensaio Histrico da Geografia Mdica, afirma: Es-
tudos sobre a alimentao em relao geografia
tm vindo mais abundantemente luz, talvez de-
vido influncia poderosa do notvel nutricionis-
ta e gegrafo Josu de Castro (Pessoa, 1983:119).
O espao, socialmente organizado pelos
homens, congrega as marcas impressas por es-
sa organizao, adquirindo caractersticas lo-
cais prprias que expressam a diferenciao de
acesso aos resultados da produo coletiva (San-
tos, 1979). A ocupao do espao territorial re-
fletiria, assim, as posies ocupadas pelos in-
divduos na sociedade e seria conseqncia de
uma construo histrica e social, sendo, por is-
so, capaz de refletir as desigualdades existentes.
Sem dvida, o conceito de transmisso pre-
serva um contedo relacional que no to
evidente para a ocorrncia das doenas no-
transmissveis ou outros eventos de sade/do-
ena em populaes (Czeresnia & Albuquerque,
1998). Porm, hbitos e comportamentos con-
siderados como fatores causais/protetores pa-
ra essas doenas/eventos, tais como fumo, ali-
mentao, agentes txicos, uso de preservativos,
etc., parecem circular de forma diferenciada em
grupos populacionais. E, sem dvida, esse fato
no depende apenas de variaes individuais.
Assim, estudar a relao entre o uso de ca-
pacetes e a mortalidade entre motociclistas
diferente de estudar o efeito das leis que obri-
gam o uso de capacetes por motociclistas sobre
a mortalidade por acidentes de moto, em dife-
rentes lugares/espaos (Morgenstern, 1998). Os
estudo ecolgicos orientados pela concepo
de espao socialmente organizado tornam evi-
dentes os efeitos de processos no perceptveis
no mbito dos indivduos (Castellanos, 1998).
A utilizao do conceito de espao redefini-
do pela geografia crtica uma das propostas
terico-metodolgicas no mbito da epidemio-
logia que tm tentado integrar o conhecimento
biolgico do processo de adoecer aos fenme-
nos sociais. um esforo que parece bem-su-
cedido em enfatizar a funo estrutural da di-
menso social do processo sade/doena, co-
mo tm demonstrado vrios estudos orienta-
dos por essa abordagem. E, principalmente,
mostra-se como uma alternativa metodolgica
para identificao e anlise das necessidades
de populaes, buscando-se superar as iniqi-
dades em sade (Paim, 1997). Contribuir para
a viabilizao de mudanas das prticas sani-
trias, subsidiando novos modelos de interven-
o sobre os problemas de sade pblica, sem
dvida, um dos grandes mritos desse esforo.
preciso, contudo, no perder de vista o
alerta das autoras para o fato de que nenhuma
estratgia de anlise isolada capaz de dar
conta da pluralidade dos fatores implicados na
ocorrncia de eventos de sade e doena na
prtica das investigaes e sero sempre apro-
ximaes da realidade.
CASTELLANOS, P. L., 1998. O ecolgico na epidemi-
ologia. In: Teoria Epidemiolgica Hoje Funda-
mentos, Interfaces e Tendncias (N. Almeida Filho,
M. L. Barreto, R. P. Veras & R. B. Barata, org.), pp.
129-147, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.
CASTRO, J., 1992. Geografia da Fome Dilema Brasi-
leiro: Po ou Ao. 11
a
Ed. Rio de Janeiro: Griphus.
CZERESNIA, D. & ALBUQUERQUE, M. F. M., 1998.
Limites da inferncia causal. In: Teoria Epidemio-
lgica Hoje Fundamentos, Interfaces e Tendn-
cias (N. Almeida Filho, M. L. Barreto, R. P. Veras &
613
Instituto de Sade
Coletiva, Universidade
Federal da Bahia.
Maurcio Lima
Barreto
O espao e a epidemiologia: entre o conceitual
e o pragmtico
No movimento de construo da epidemiolo-
gia social latino-americana, no decorrer da d-
cada de 70, necessitava-se avidamente de no-
vos conceitos que o liberasse das amarras im-
postas pelo modelo epidemiolgico, surgido
no ps-guerra e que se cristalizava a partir do
livro Principles and Methods in Epidemiology
de MacMahon, Pugh and Ipsen (MacMahon et
al., 1960), publicado no incio da dcada ante-
rior. Nesse contexto, surgem, entre outros, de-
bates em torno das desigualdades sociais inter-
mediados pelo conceito de classe social ou so-
bre a utilizao do conceito de espao na busca
de explicao para as conformaes geogrfi-
cas definidas, principalmente, pelas endemias.
Uma reviso da geografia crtica da sade
nos leva a alguns autores fundamentais, como
Pavlovsky, Maximilian Sorre e Milton Santos.
Os trabalhos de Pavlovsky, parasitologista de
grande importncia no contexto da antiga
Unio Sovitica a partir da dcada de 30, eram
pouco conhecido fora da cortina de ferro. Pes-
quisadores ocidentais de esquerda, aps visitas
quele pas, passavam a divulgar as idias pa-
vlovskianas. No Brasil, o grande divulgador foi
o iminente e militante parasitologista Samuel
Pessoa. Embora a contribuio de Pavlovsky te-
nha sido transcendental para o entendimento
de muitas idias da dinmica dos agentes infec-
ciosos, deve-se chamar a ateno para o fato de
que o ncleo de suas idias, que emergiram de
um intenso programa de pesquisa emprica,
centrava-se nos agentes infecciosos que circu-
lavam como zoonoses em reas previamente
inabitadas. Historicamente, esse era o momen-
to da intensa expanso das fronteiras agrcolas
e industriais da extensa Unio Sovitica.
Na Frana, no mesmo perodo e de forma
independente, um gegrafo, Maxmilian Sorre,
com uma vasta obra e contribuies nas mais
diversas reas da geografia, preocupa-se tam-
bm com a questo das doenas infecciosas e
busca entender suas determinaes no campo
de confluncia da geografia, das cincias so-
ciais e das cincias biolgicas, desenvolvendo
o conceito de complexo patognico. Mais tarde,
outro autor busca ampliar esse conceito para
os demais problemas de sade, denominando-
o de complexo scio-patognico. Porm, na
perspectiva da epidemiologia social, a divul-
gao dos trabalhos de Milton Santos, princi-
palmente aqueles produzidos a partir da se-
gunda metade da dcada de 70, que tem um
impacto significante, pois trazia no conceito de
espao a possibilidade de articular os comple-
xos elementos da dinmica das sociedades,
bem como da sua historicidade. Uma questo
importante nos perguntar porque um concei-
to to poderoso, como bem coloca Czeresnia &
Ribeiro, teve a sua aplicao geograficamente
restrita Amrica Latina e tematicamente res-
trita a questes relacionadas, quase exclusiva-
mente, s endemias. Sem ter tal pretenso,
acredito que a busca de resposta para tal inda-
gao nos ajuda a entender um pouco mais dos
percalos relativos evoluo da epidemiolo-
gia em nosso continente.
A reafirmao de uma geografia nova em
contraposio geografia tradicional foi acom-
panhada de profundos debates, que perpassa-
ram por profundas redefinies das bases te-
ricas desta disciplina. Embora se deva enfati-
zar, como o fazem autores relacionados com a
geografia nova, que as tendncias hegemni-
cas no interior da geografia continuam a diri-
gir-se para outras direes, preocupadas com
as questes locacionais e com o desenvolvi-
mento dos mtodos quantitativo, deslocadas
dos fundamentos tericos postos em conceitos
como o de espao. Os defensores da geografia
nova fizeram um trabalho radical de crtica ao
modelo hegemnico. Nesse percurso e tendo
em vista o limite aqui definido, eu gostaria de
reportar-me a dois trabalhos fundamentais pa-
ra entender o processo de gestao da geogra-
fia nova: o primeiro, Explanation in Geography,
por David Harvey (Harvey, 1969), na Inglaterra;
e o outro, La Production de lEspace, por Henry
R. B. Barata, org.), pp. 63-78, Rio de Janeiro: Edi-
tora Fiocruz.
MORAES, A. C. R., 1990.Geografia: Pequena Histria
Crtica. So Paulo: Editora Hucitec.
MORGENSTERN, H., 1998. Ecologic studies. In: Mod-
ern Epidemiology (K. J. Rothman & S. Greenland,
eds.), pp. 459-480, Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers.
PAIM, J. S., 1997. Abordagens terico-conceituais em
estudos de condies de vida e sade: Notas para
reflexo e ao. In: Condies de Vida e Situao
de Sade: Sade e Movimento (R. B. Barata, org.),
pp. 7-30, Rio de Janeiro: ABRASCO.
PESSOA, S., 1983. Histrico da geografia mdica. In:
Ensaios Mdico-sociais (J. R. F. de A. Bonfim & D.
C. da Costa Filho, org.), pp. 94-121, Rio de Janei-
ro: Guanabara Koogan.
SANTOS, M., 1979. O Espao Dividido: Os Dois Circuitos
da Economia Urbana dos Pases Subdesenvolvidos.
Rio de Janeiro: Livraria Francisco Alves Editora.
614
Lefebvre (Lefebvre, 1991), na Frana. Ambos os
autores, enquanto intelectuais de slida for-
mao marxista, foram ambientados em dife-
rentes tradies epistemolgicas e cientficas.
Harvey, gegrafo, herdeiro da tradio induti-
vista anglo-saxnica, centra-se na idia de que
necessrio trabalhar com os fatos, process-
los, analis-los. Vai alm, porm, ao conceber
que estes s passaro a ter pleno sentido quan-
do alicerados por slidas teorias. O autor, em-
bora reconhea a importncia da rota teorti-
co-dedutiva, enfatiza que teorias somente al-
canam status cientfico quando podem gerar
hipteses passveis de serem testadas, ou se-
ja, que sigam as etapas do mtodo cientfico.
Acontecem casos em que a teoria antecede aos
mtodos que ir test-lo, porm existem tam-
bm teorias que nunca disporo de tais mto-
dos. Portanto, nunca sero cientficas. Nessa li-
nha, em um trabalho seguinte, no qual busca
construir uma teoria sobre a cidade, Harvey
(1973) pontua que a ponte entre as imagina-
es sociolgica e geogrfica somente pode ser
construda se possuirmos instrumentos adequa-
dos(Harvey, 1973:37). Outros aspectos impor-
tantes considerados pelo autor e que podem
servir de esquema para anlise de outras disci-
plinas so: a) a relao entre os argumentos
metodolgicos da geografia comparados com os
do conhecimento, em geral; b) o relacionamen-
to entre as afirmaes feitas pelos metodologis-
tas da geografia e a prtica dos gegrafos, como
revelado pelo seu trabalho emprico; c) o rela-
cionamento entre as formas explanatrias acei-
tas pelos gegrafos e as formas explanatrias
aceitas pelos praticantes de outras disciplinas.
O ambicioso programa proposto por Lefeb-
vre (l991), um filsofo, tinha por objetivo cons-
truir ou descobrir uma unidade terica entre
campos que so apreendidos separadamente,
quais sejam: o fsico, o mental e o social. Adver-
te que, na busca dessa teoria unitria, no se
poderia descartar os inevitveis conflitos den-
tro do conhecimento. Como conseqncia,
controvrsias e polmicas seriam inevitveis.
Questiona a razo pela qual os esforos de
construo de uma teoria unificada de espao,
anunciados em pocas passadas, haviam sido
abandonados. O seu projeto emerge do pro-
fundo dilogo e reflexes em torno de Hegel,
Marx, Nietzsche, Freud, entre outros, da sua
aproximao com os movimentos artsticos e
da sua militncia poltica e, ao final, deixa cla-
ro que este livro foi informado desde o seu in-
cio at o fim por um projetode uma sociedade
diferente, um diferente modo de produo, aon-
de a prtica social seria governado por diferentes
determinaes conceituais (Lefebvre, 1991:419).
Nos trabalhos de Milton Santos (Santos,
1980), que, alm de conter contribuies origi-
nais para a constituio da geografia nova, ser
o difusor dessas idias em nosso meio, siste-
matiza-se o conceito de espao que ser aco-
lhido por alguns epidemiologistas que enten-
diam que este se ajustava bem ao projeto de
uma epidemiologia social. Alguns poucos tra-
balhos epidemiolgicos tem sido produzidos
utilizando-se desse referencial. importante
chamar a ateno para o fato de que, na intro-
duo do livro que inaugura esta fase (Santos,
1980), o autor expressa que ali iniciava o seu
projeto ambicioso, consagrado ao tema do
espao humano, o qual ele propunha comple-
tar em etapas, sem desconhecer os riscos que
se colocavam para o cumprimento da tarefa.
Parece-me que, apesar do vigor do debate
intelectual dos programas de trabalho filosficos
e cientficos de onde paulatinamente emerge o
conceito unificado de espao, o qual permitir
pensar em uma nova geografia, esta no con-
segue firmar-se como hegemnica, porm deixa
marcas na organizao disciplinar da geografia.
O deslocamento dessa experincia para a epi-
demiologia nos mostra que ainda existe um lon-
go caminho a ser percorrido, bastando observar-
mos como os debates epistemolgicos e meto-
dolgicos, no seu interior, ainda so incipientes.
Parafraseando Harvey (1973), a ponte entre
as imaginaes epidemiolgica e geogrfica
somente pode ser construda se possuirmos os
instrumentos adequados, veremos que, quei-
ramos ou no, em verdade, existem duas pon-
tes. Por uma, circula o conceito de espao (de-
rivado da geografia nova), o qual, apesar da sua
importncia, como bem pontuado no artigo em
debate, tem tido, at o momento, uso limitado
no campo da epidemiologia. Na outra, com tr-
fego intenso, vemos o florescimento do uso de
tcnicas geocartogrficas e geoestatsticas em
torno dos denominados sistemas de informa-
es geogrficos SIGs (derivados da geografia
tradicional). Vrias questes podem emergir
desta constatao (inclusive quanto sua vera-
cidade), porm, para os praticantes da epide-
miologia, no tenho dvida de que a questo
mais imediata na hora da travessia : tenho de
optar por uma das duas ou posso circular livre-
mente entre elas?
HARVEY, D., 1969. Explanation in Geography. Lon-
don: Edward Arnold.
HARVEY, D., 1973. Social Justice and the City. London:
Edward Arnold.
LEFEBVRE, H., 1991. The Production of Space. Oxford:
Blackwell.
SANTOS, M., 1980. Por uma Geografia Nova. So
Paulo: Editora Hucitec.
615
Departamento de
Medicina Social, Santa
Casa de So Paulo.
Rita Barradas
Barata
As autoras descrevem um amplo panorama
acerca da utilizao do conceito de espao em
pesquisas epidemiolgicas, pontuando as trans-
formaes histricas do conceito ao longo dos
ltimos dois sculos. A tese central do artigo
a de que no mbito da epidemiologia o concei-
to de espao foi construdo, em cada momen-
to, como uma decorrncia da teoria da doena,
isto , espao tomado mais como uma noo
instrumental, subordinada concepo de do-
ena dominante em cada perodo histrico.
Para problematizar a orientao para a qual
a argumentao foi construda poderamos
formular a seguinte questo: Em que episteme
e a partir de quais elementos se constri a teo-
ria da doena em cada momento? Esta formu-
lao nos levaria a inverter o foco, dirigindo
nossa indagao no sentido de verificar como
as diferentes concepes da categoria espao
contriburam, em diferentes momentos hist-
ricos, para a construo das teorias da doena.
Assim, espao passaria a ter um papel na con-
figurao do pensamento epidemiolgico, no
apenas de carter instrumental e subordinado,
mas, antes, um papel ativo e propriamente
epistmico.
Na fase de constituio da epidemiologia
como disciplina cientfica, a descrio da dis-
tribuio das doenas nas coletividades de-
sempenhou papel fundamental no sentido de
permitir a formulao de hipteses capazes de
orientar o estudo dos determinantes. Toda des-
crio necessita, do ponto de vista formal, das
categorias espao e tempo para poder se reali-
zar. Segundo Kant, ambas seriam formas puras
de intuio a priori necessrias para a apreen-
so sensvel dos fenmenos. Sem um conceito,
absoluto ou relativo, de espao e tempo torna-
se impossvel diferenciar, delimitar, definir ob-
jetos ou fenmenos passveis de investigao
objetiva, ou o uso das demais categorias do en-
tendimento (esquemas transcendentais kan-
tianos). Assim, a construo de uma epidemio-
logia descritiva, destinada a investigar a distri-
buio das doenas nas populaes, requer um
conceito de espao para se concretizar, ainda
que o espao seja visto meramente como cen-
rio onde os fatos se desenrolam, como algo ex-
terno e esttico em referncia ao objeto de es-
tudo.
No incio do sculo XX, sob a influncia da
revoluo relativista na fsica, os diferentes
campos cientficos passam a tratar espao e
tempo como categorias interdependentes, su-
perando a dicotomia anteriormente existente.
O desenvolvimento das concepes sistmicas
em diferentes mbitos disciplinares introduz a
noo de processo no tratamento de diversos
fenmenos. No mbito da epidemiologia, prin-
cipalmente nos estudos acerca das doenas
transmissveis, o conceito de mecanismo de re-
servatrio ou cadeia do processo infeccioso
exemplifica essa nova tendncia na qual espa-
o e tempo so referenciais relativos para a
compreenso de processos de disseminao da
transmisso.
Sob a influncia crescente do materialismo
histrico, principalmente de suas verses mili-
tantes dos movimentos sociais das dcadas de
20, 30 e 40, a categoria espao vai paulatina-
mente perdendo fora, restando apenas a cate-
goria tempo, subjacente noo de processo,
na explicao de diferentes tipos de fenme-
nos. Assiste-se a um domnio quase que abso-
luto da dimenso temporal em muitos campos
do conhecimento. O modelo da histria natural
das doenas poderia ser tomado como exem-
plar dessa fase. A sucesso de fases desenrola-
se cronologicamente, sendo possvel abstrair
da explicao a referncia a qualquer espao
concreto.
Com o movimento da chamada nova geo-
grafia, no ps-guerra, procura-se restituir ao
pensamento materialista e histrico a dimen-
so espacial abandonada no perodo anterior.
Esse movimento se traduz, na epidemiologia,
em estudos que trabalham com o conceito de
espao socialmente construdo, em seus dife-
rentes matizes de expresso. Passa-se, ento,
de um espao pensado inicialmente como uma
referncia absoluta, um cenrio, evoluindo-se
para a concepo de um espao relativo neces-
srio apenas para a apreenso dos fenmenos,
para um espao relacional, lugar de construo
de relaes dos homens entre si e de criao de
sua vida material e imaterial.
Enfim, possvel pensar as relaes entre a
categoria espao e as explicaes epidemiol-
gicas tanto pelo vetor doenaespao quanto
pelo vetor espaodoena. Consideramos, en-
tretanto, que a segunda perspectiva pode per-
mitir a compreenso das origens do pensamen-
to sobre sadedoena, articulando esse saber
ao conhecimento cientfico prevalente em ca-
da perodo histrico, enquanto a primeira pers-
pectiva aprofunda e investiga a configurao
assumida por determinadas categorias explica-
tivas no interior do campo disciplinar. Trata-
se, portanto, de perspectivas complementares
mais do que antagnicas na elucidao dos pro-
cessos de constituio de saberes especficos.
616
Em primeiro lugar, desejo agradecer aos edito-
res do Cadernos de Sade Pblica, por terem
propiciado a oportunidade deste debate, e aos
colegas que participaram enriquecendo a dis-
cusso. um privilgio poder discutir este arti-
go com um grupo de especialistas que tanto j
contribuiu com estudos a respeito deste tema.
Como observou Christovam Barcellos, uma s-
rie de trabalhos centrados na abordagem espa-
cial dos problemas de sade foi publicada nos
Cadernos de Sade Pblica nos ltimos anos, e
o debate neste momento uma forma de esti-
mular o dilogo entre diferentes autores.
O artigo se props a realizar uma interpre-
tao sobre a utilizao do conceito de espao
em epidemiologia, fazendo uma reviso dos
principais autores cujo pensamento orientou
os estudos sobre o tema na Amrica Latina. Ao
delimitar-se a anlise em Pavlovsky, Max Sorre,
Samuel Pessoa e Milton Santos, assumiu-se um
recorte que, sem dvida, implicou redues.
Essa escolha considerou que eles foram os que
tiveram maior influncia no desenvolvimento
das investigaes sobre sade e espao, mas
no teve a pretenso de negar ou muito menos
desqualificar a importncia de outros, espe-
cialmente algum do porte de Josu de Castro,
lembrado por Maria de Ftima Milito de Albu-
querque.
O subttulo do artigo esclarece que se trata
de uma interpretao, isto , o texto no pre-
tende falar em nome da verdade. Ao contrrio,
explicitamente um ponto de vista sobre a
questo, e isso justifica mais ainda a pertinn-
cia e oportunidade do debate.
O argumento central do texto o de que a
teoria da doena orienta epistemologicamente
a concepo do espao em epidemiologia. O
conceito de transmisso e a idia de circulao
de agentes de doena no espao foram funda-
mentais para essa construo. O conceito de
espao foi utilizado principalmente no estudo
de doenas transmissveis, mais especifica-
mente as doenas endmicas transmitidas por
vetores. O modo de transmisso dessas doen-
as permite que se alcance mais materialidade
nas explicaes das relaes entre elementos
do corpo e do espao.
O aut or responde
The author replies
Rita Barata interroga que episteme constri a
teoria da doena e se essa episteme no se de-
fine inicialmente por uma dada concepo do
espao. Ser que h uma anterioridade do con-
ceito de espao em relao ao de corpo? Ou se-
ja, o conceito espao que determina o de cor-
po ou o de corpo que determina o de espao?
O artigo pauta-se na idia de que a concepo
de espao est vinculada de corpo. O proces-
so de fragmentao do conhecimento foi o de
fragmentao do espao, do corpo e de seu mo-
vimento (o tempo). Diferentes sentidos so da-
dos ao corpo, ao tempo e ao espao, conforme
a perspectiva de quem o observa.
A medicina configurou-se mediante uma
compreenso dessa relao, expressa nas teo-
rias de doena. A epidemiologia, como uma
disciplina articulada medicina e ao conceito
moderno de doena, estrutura-se com base na
idia do corpo orgnico. A relao entre corpo
e espao reduziu-se aos elementos do espao
capazes de se integrarem aos elementos fisico-
qumicos mediante os quais o corpo apreen-
dido. As inmeras tentativas de ampliar as con-
cepes de espao e de tempo no interior da
disciplina esbarraram nos limites impostos por
essa construo.
Localizar esse limite esclarece a natureza
dos desafios que se apresentam. Um dos prin-
cipais lidar com o homem em sua integrida-
de. A viso dual do homem, que o divide em
corpo e mente, est na origem desta questo. O
problema que restringiu historicamente a abor-
dagem da epidemiologia no diz respeito ape-
nas reduo da concepo do espao, ou do
tempo, mas tambm concepo do homem e
do seu corpo. No toa que no Congresso de
Sade Coletiva do ano 2000 estar em foco o te-
ma do sujeito.
O sujeito no foi devidamente considerado
na epidemiologia, que se constituiu conside-
rando o homem um organismo, articulando-se
a uma clnica configurada privilegiadamente
com base na microbiologia e na imunologia. A
emergncia do conceito de risco aprofundou o
processo de diluio das relaes entre o ho-
mem e as suas circunstncias. A medida da pro-
babilidade da ocorrncia entre exposio e
evento no integra uma explicao acerca do
que ocorre na relao entre corpo e meio.
Transmisso ainda preserva um elo entre
os dois, mesmo reduzindo esse elo aos elemen-
tos do espao capazes de incorporarem-se
apreenso fisiopatolgica do corpo. Sem dvi-
da, o conceito de risco modificou a relao da
epidemiologia contempornea com a teoria das
doenas, como aponta Jos Ricardo Ayres. Pes-
soas, tempos e espaos tornam-se ainda mais
Dina Czeresnia
Adriana Maria
Ribeiro
617
fragmentados e desconectados. O deslocamen-
to da epidemiologia no sentido de privilegiar as
anlises de risco um dos principais condicio-
nantes do uso restrito e da incipiente discusso
terica acerca da categoria espao, apesar de
esta ser to bsica na constituio da discipli-
na, como destacou Maurcio Barreto.
A perspectiva de ampliar o uso do conceito
de espao vincula-se de construir formas de
trabalhar os problemas epidemiolgicos com
base em abordagens que transitem entre teo-
rias e mtodos elaborados por distintas disci-
plinas conforme ressaltou Eduardo M. Freese
de Carvalho. atravs dessa abertura que se
pode resgatar tambm o sujeito. Mas a possibi-
lidade de integrar sujeito (pessoa), tempo e es-
pao, na compreenso dos problemas de sade
e doena das populaes ainda esbarra nos li-
mites da(s) teoria(s) da doena.
As importantes transformaes, tanto nos
problemas sanitrios como tambm no discur-
so cientfico contemporneo, tm aberto novas
questes, demandando novas alternativas para
pensar a relao entre espao e fenmenos de
sade. Estas no excluem a pertinncia dos mo-
delos de anlise de risco. Maria de Ftima Mili-
to de Albuquerque comenta, por exemplo, a
importncia dos estudos ecolgicos, que per-
mitem relacionar eventos de sade a aspectos
especficos da organizao do espao urbano,
como o estudo dos efeitos da aplicao de leis
que regulam o trnsito sobre a mortalidade por
acidentes.
A questo considerar devidamente os li-
mites do mtodo epidemiolgico e no reificar
as suas possibilidades, incrementadas por meio
de recursos de programas computacionais ca-
da vez mais poderosos. Isso diz respeito aos
modelos de anlise de risco e tambm anli-
se espacial e um dos pontos mais ressaltados
nas intervenes deste debate. As tcnicas de
geoprocessamento tm viabilizado o estudo de
espaos crescentemente particularizados. A
fragmentao dos lugares, as inmeras alter-
nativas de utilizao de bancos de dados e de
apresentao de mapas, tabelas e grficos, so
tambm evidncia da relatividade das verda-
des que se enunciam atravs deles.
Se, por um lado, no h como negar a po-
tencialidade desses recursos, por outro lado, es-
tes devem ser utilizados ancorados em uma s-
lida base conceitual devidamente explicitada.
Conceitos e mtodos so sempre redutores, e
importante ter clareza dos limites do conheci-
mento construdo. O melhor mtodo aquele
mais adequado s perguntas que se quer res-
ponder.
Mauricio Barreto finaliza sua interveno
com essa questo apresentada tambm por
Christovam Barcelos e Eduardo Freese. Como
conciliar a necessidade de maior desenvolvi-
mento terico do conceito de espao e seu uso
na epidemiologia com o intenso aumento dos
recursos tcnicos em geoprocessamento? Pen-
so que se deve buscar transitar entre a reflexo
terica e o desenvolvimento de tcnicas, e,
alm disso, buscar se integrar ao mximo a ou-
tras reas de conhecimento. Esse trnsito no
tarefa de um pesquisador isolado, e a dificul-
dade em realiz-lo diz respeito, principalmen-
te, a disputas de competncia. No fosse a im-
portante presena dessas disputas e a tendn-
cia hegemnica de se demarcar a epidemiolo-
gia como uma disciplina estritamente tcnica,
acredito que a oposio entre teoria e mtodo
se revelaria uma falsa questo.

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595

Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 16(3):595-617, jul-set, 2000

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