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Classificao de Cncer de Pulmo - Atualizao

A classificao histolgica do cncer de pulmo e o seu estadiamento so crticos para
avaliao do tratamento e para o diagnstico definitivo
(1)
. O patologista tem papel
determinante nestas duas situaes. Embora sarcomas, linfomas e outras neoplasias
malignas no epiteliais so raramente primrias de pulmo, o termo cncer de pulmo
quase sempre se refere ao carcinoma primrio deste rgo. Genericamente os carcinomas
de pulmo podem ser divididos em dois grandes grupos, considerando o tipo histolgico e
a resposta quimioterpica convencional. Carcinomas no de clulas pequenas e os
carcinomas de clulas pequenas. No primeiro grupo so includos os adenocarcinomas, os
carcinomas espinocelulares e os carcinomas de clulas grandes, cada um com suas
variantes. Os carcinomas de clulas pequenas a forma menos comum de carcinoma
neuroendcrino. O termo carcinoma broncognico no mais utilizado, pois vrias formas
so perifricas, alm das mudanas conceituais a respeito da origem do cncer de pulmo
(1,2,3)
. Os quatro principais tipos histolgicos de cncer de pulmo so: adenocarcinoma,
carcinoma espinocelular, carcinoma de clulas pequenas e carcinoma de clulas grandes.
O tipo histolgico mais frequente em vrios pases atualmente o Adenocarcinoma,
correspondendo a quase metade dos casos de cncer de pulmo. As principais
discordncias diagnsticas acontecem nesta neoplasia. Por isso, foram as neoplasias
amplamente discutidas para que nova classificao fosse proposta. O objetivo principal
desta classificao identificar o prognstico, fatores preditivos e alvos teraputicos dos
adenocarcinomas, grupo de neoplasias pulmonares malignas com necessidade evidente
de uniformizao dos subtipos para melhor definio de critrios absolutos para este
diagnstico, principalmente em relao ao termo carcinoma bronquioloalveolar, que deve
ser evitado
(5)
.

Classificao de carcinomas de pulmo (2011, IASLC/ATS/ERS):
Esta classificao foi proposta para adenocarcinomas representados por espcimes
cirrgicos. Para os outros grupos de carcinomas de pulmo, no foram estabelecidas
alteraes ou mudanas em relao ltima classificao
(5)
.

01 - Leses pr-neoplsicas:
. Hiperplasia adenomatosa atpica
. Adenocarcinoma in situ ( 3 cm, antigo carcinoma bronquioloalveolar - CBA)
2

- no mucinoso
- mucinoso (raro)
- misto (mucinoso e no mucinoso)
02 - Adenocarcinoma minimamente invasivo ( 3 cm, predominantemente lepdico com
5 mm de invaso)
- no mucinoso
- mucinoso (raro)
- mixto (mucinoso e no mucinoso)
03 - Adenocarcinoma invasivo
. Predominantemente lepdico (antigo CBA no mucinoso, > 5 mm de invaso)
. Predominantemente acinar
. Predominantemente papilar
. Predominantemente micropapilar
. Predominantemente slido com mucosecreo
04 - Variantes do adenocarcinoma invasivo
. Adenocarcinoma mucinoso invasivo (antigo CBA mucinoso)
. Colide
. Fetal (baixo e alto grau)
. Entrico
. Cistadenocarcinoma mucinoso
05 - Carcinoma Espinocelular
Papilar
Clulas claras
Clulas pequenas
Basalide
06 - Carcinoma de clulas pequenas
Carcinoma de clulas pequenas combinado
07 - Carcinoma de clulas grandes
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes, combinado
Carcinoma basalide
08 - Carcinoma linfoepitelioma-like
09 - Carcinoma de clulas claras
10 - Carcinoma de clulas grandes com fentipo rabdide
3

11 - Carcinoma adenoescamoso
12 - Carcinide
Tpico
Atpico

Recomendaes e sugestes:
1. Os termos adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma minimamente invasivo no
devem ser utilizados em bipsias pequenas ou em citologias. Da mesma forma, o
termo carcinoma de clulas grandes deve ser evitado nas mesmas condies.
2. Recomenda-se que o termo carcinoma bronquioloalveolar no seja mais utilizado no
grupo dos adenocarcinomas invasivos. Por outro lado, seria relevante mencionar em
laudos anatomo-patolgicos o termo antigo carcinoma bronquioloalveolar nos
casos especficos.
3. O discernimento entre adenocarcinoma e carcinoma espinocelular, mesmo aqueles
pouco diferenciados, indispensvel. Para tanto a utilizao de histoqumica, como
por exemplo, a pesquisa de mucosecreo, ou da imunoistoqumica fundamental.
4. O termo carcinoma no de clulas pequenas deve ser sempre postergado. Apenas
10% dos casos de carcinomas de pulmo em bipsias pequenas ainda poderiam ser
denominados desta forma.
5. Adenocarcinomas, na imunoistoqumica, apresentam positividade para TTF1 (80%),
CK7 (60%), CEA (86%), neurosecreo (68%), aproproteina do surfactante (50%).
6. O carcinoma espinocelular apresenta positividade para p63, CK 5/6 e AE1AE3,
principalmente.
7. Todo material de bipsia deve ser fixado o mais rpido possvel. Esta atitude
melhora consideravelmente o rendimento do exame imunoistoqumico e reduz
artefatos que modificam o aspecto morfolgico para o diagnstico definitivo.
8. Deve constar no laudo anatomo-patolgico se o diagnstico foi realizado apenas
atravs da microscopia ptica ou se foi utilizado algum mtodo especial adjuvante.
9. Devem ser preparados blocos celulares de amostras citolgicas, inclusive do lquido
pleural.
10. Marcadores imunoistoquimicos de neurosecreo devem ser utilizados quando
houver aspectos histolgicos sugestivos. Quando estes aspectos no forem
observados, estes marcadores no devem ser utilizados.
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11. Em leses neoplsicas mltiplas com diagnstico histolgico de adenocarcinoma,
alm do diagnstico do tipo histolgico predominante, a utilizao de mtodos
complementares, como por exemplo, a imunoistoqumica, torna-se indispensvel
para definir se a doena primria ou metasttica, sincrnica ou metacrnica.
12. O termo carcinoma de clulas grandes deve ser evitado em bipsias pequenas e
exames citolgicos.
13. A distino entre adenocarcinoma in situ e doena invasiva deve ser evitada no
exame de congelao.
14. Para o diagnstico de carcinoma espinocelular devem ser observadas, no mnimo,
pontes intercitoplasmticas no exame microscpico.
15. O diagnstico de cncer de pulmo deve ser considerado dentro de um contexto
multidisciplinar, envolvendo cirurgia torcica, oncologia clnica, patologia, radiologia
e biologia molecular.

Referncias:
1. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. eds. World Health Organization
Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura,
Thymus and Heart. Lyon: IARC press; 2004.
2. Dacic S. Minimally invasive adenocarcinomas of the lung. Adv Anat Pathol. 2009;
16(3): 166-171.
3. Noguchi M, Minami Y, Iijima T, et al. Reproducibility of the diagnosis of small
adenocarcinomas of the lung and usefulness of an educational program for the
diagnostic criteria. Pathol Int. 2005; 55:8-13.
4. Anami Y, Iijima T, Suzuki K, et al. Bronchioloalveolar carcinoma (lepidic growth)
component is a more useful prognostic factor than lymph node metastasis. J Thorac
Oncol. 2009;4(8):951-958.
5. Travis, WD et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American
Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary
Classification of Lung Adenocarcinoma. J. Thorac. Oncol., 2011; 6:244-285.

Rimarcs G. Ferreira
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Patologia da UNIFESP/EPM
Coordenador do Departamento de Patologia Pulmonar da SBPT