ESPAO ABERTO / FORUM

O NATIONAL HEALTH SERVICE NHS

O SISTEMA DE SADE DA INGLATERRA
NHS - NATIONAL HEALTH SYSTEM - THE HEALTH SYSTEM FROM ENGLAND
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Maria Cristina Sanches Amorim , Eduardo Perillo
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Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 16, n. 1, p. 53 - 54, 2014
Recebido em 13/11/2013. Aceito para publicao em 20/2/2014.
1. Economista, professora titular do Depto. de Economia e do
Programa de Ps-graduao em Administrao, coordenadora
do grupo de pesquisa Estratgias Empresariais e Regulao
Econmica - PUC/SP - e coeditora da Revista da Faculdade de
Cincias Mdicas de Sorocaba
2. Mdico, doutor em Histria Econmica pela USP e vice-
coordenador do grupo de pesquisa Estratgias Empresariais e
Regulao Econmica - PUC/SP
Contato:cris.amorim@pucsp.br
A Inglaterra recorrentemente citada no debate sobre a Os princpios do NHS so a universalizao do acesso,
organizao dos sistemas de sade, ora como exemplo a seguir, gratuidade e financiamento por meio de tributos, porm, ao
ora para ilustrar que um grande modelo de sade pblica fez longo de sua existncia, surgiram vrias interpretaes desses
concesses participao privada na prestao dos servios. princpios para legitimar reformas. Quando da criao, o NHS
Nossa proposta descrever o NHS e contribuir com o enfrentou resistncia da categoria mdica, que sentiu sua
debate. Para acompanhar as discusses necessrio um breve autonomia ameaada. Intensa articulao poltica e oferta de
recuo definio de sistemas de sade e sua histria. boa remunerao aos mdicos permitiram a aprovao da
Sistemas de sade so constitudos por organizaes e proposta do governo trabalhista. Em 2014, a participao da
leis (em seus vrios nveis) para a oferta de servios de sade sade privada marginal.
s pessoas que, individualmente, no teriam condies de Em 1974, sob forte presso de movimentos sociais, foram
obt-los. Os modelos de sade podem ser classificados em criados os conselhos de sade dos cidados como instncia de
dois grandes grupos: interesses dos usurios. Nos anos 80, com o governo conservador,
1. Ocupacionais ou de seguros restritos a categorias o NHS sofreu vrias reformas, entre estas, o esvaziamento dos
profissionais e de cobertura limitada ao pagamento do seguro; conselhos. Em 1997, o partido trabalhista novamente no poder,
2. Universais ou de seguridade acesso aos servios com a proposta da terceira via, procurou equilibrar as tenses
independentemente da contribuio individual direta ou indireta. entre centralidade e participao dos governos locais nas decises,
Uma classificao alternativa prope trs tipos: propondo, em 2011, a extino dos conselhos, mas atribuindo
1. Modelo de Beveridge financiamento fiscal, maior responsabilidade aos governos municipais, organizados em
universalidade de acesso e gratuidade da ateno em todos os distritos sanitrios.
nveis de complexidade; As principais mudanas no final dos anos 90 e em
2. Modelo Bismarck seguro social, acesso de acordo com 2000 foram:
a situao de emprego e categoria profissional, com pagamento 1. Separao de funes entre as responsabilidades do
de cotas por empregados e empregadores; os cidados que no governo central e operacional, visando eliminar duplicidade
pertenam s categorias profissionais organizadas devem pagar de oferta e de financiamento;
seguro sade individual. 2. Transformaes das autoridades sanitrias locais em
3. Modelo de mercado financiamento individual ou de compradores de ateno sade, com ampliao das atividades
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dos mdicos em gestores de fundos pblicos; empresas, acesso de acordo com a cobertura do seguro-sade.
3. Transformao dos hospitais pblicos em organizaes Em tempo, Beveridge e Bismark foram os estadistas
autnomas habilitadas a competir no mercado (com os hospitais ingls e alemo, respectivamente, reconhecidos como os
privados, inclusive) pela obteno dos recursos disponveis; os responsveis pelos sistemas de sade em seus pases.
recursos so determinados por e controlados por indicadores de Aps a II Guerra, a evoluo dos direitos humanos e do
gesto e desempenho da mo de obra. Estado do bem-estar propiciou a formao dos sistemas
A relativa privatizao dos servios de sade foi universais ou de seguridade. O mais antigo o ingls (NHS
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acompanhada de incentivos competio e regulao, criando
National Health Service), que serviu de modelo para vrios
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um mercado gerenciado pelo Estado. Atualmente, uma das
outros sistemas universais, inclusive para o brasileiro.
grandes discusses em curso na Inglaterra justamente sobre a
A partir do final da dcada de 90, os sistemas universais
criao e utilizao de indicadores de desempenho da mo de
sofreram alteraes, migrando das estruturas pblicas
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obra e de eficcia das instituies. hierrquicas para estruturas de quase-mercado (internal
O NHS tem como prioridade indiscutvel a ateno market), regidas por contratos (entre prestadores de servios,
primria (Primary Care Trust PCT), destino de 70% do fontes pagadoras e clientes) e regulamentao.
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As reformas dos sistemas de sade so polmicas. Duas oramento e instncia de deciso para o acesso aos servios
grandes posies podem ser apontadas, o que no exclui matizes secundrios e tercirios. Note-se porm, que o PCT engloba
variados entre os extremos. De um lado, as reformas so vistas ampla gama de servios, comprados das organizaes pblicas
como perda de direitos constituidores da cidadania e avano dos e das privadas.
interesses privados na oferta de servios, em detrimento do Nas reformas dos anos 90 um dos focos era a gesto do
gasto pblico. De outro, respostas necessrias do poder pblico sistema, em particular, dos hospitais. Assim, as organizaes
reestruturao produtiva dos anos 80 e na dcada de 90, crise
do modelo administrativo burocrtico estatal, s alteraes
demogrficas (envelhecimento da populao), ao crescimento
das doenas crnicas e maior intensidade de incorporao
tecnolgica nos servios de sade.
O National Health System (NHS) foi criado em 1948 sob
o comando do ministrio da sade e, desde ento, est sob a tenso
poltica entre centralizao na esfera federal e descentralizao
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na municipal.
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hospitalares sofreram uma reengenharia: maior padronizao dos que realiza as anlises de custo-eficcia. Uma vez recomendado
procedimentos (protocolos clnicos, inclusive), procedimentos de pelo NICE, o PCT tem a obrigao de financiar a medicao
controle para compras, remunerao por desempenho (dos prescrita. Medicamentos isentos de prescrio tm preos livres
mdicos, inclusive) e maior flexibilizao na diviso do trabalho, e os medicamentos prescritos pelo NHS so isento de IVA.
ampliando a atuao de profissionais no mdicos. Instituies As reformas sofridas pelo NHS ao longo da histria
deficitrias deixaram de receber financiamento. mostram a passagem do modelo no qual o Estado
A oferta de servios de sade est dividida em distritos proprietrio, financiador e produtor dos servios de sade
sanitrios com oramentos calculados a partir da populao para a new public management: a imposio de instrumentos
assistida (nmero de habitantes, gnero, idade, etc.); os mdicos de gesto pelo governo central como o controle das agncias
organizam-se geralmente em cooperativas e devem gerir o reguladoras, privatizaes ou ameaas de privatizaes em
oramento dos distritos para a compra de servios hospitalares e outros subsetores, contratos de gesto, maior participao de
de medicamentos. Trata-se de um sistema crescentemente agentes privados na oferta de servios e controles gerenciais
contratual entre compradores e vendedores e controlado pelos suportados pela tecnologia da informao.
integrantes da ateno primria (os mdicos e autoridades Conforme dito anteriormente, o tema reforma dos
sanitrias locais). servios de sade polmico. As reformas procuram superar a
A maioria dos mdicos e enfermeiros de hospitais so ineficincia e o alto custo do modelo burocrtico convencional,
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produzem alteraes polticas importantes nos grupos funcionrios do NHS (de acordo com a BBC, o quinto maior
envolvidos, mas produzem outros problemas relativos empregador do mundo, com aproximadamente 1,4 milho de
eficcia da regulao e contratualizao. Na Inglaterra, os funcionrios), enquanto os clnicos gerais, dentistas e outros
gastos do Estado com a sade no foram diminudos com as profissionais de sade so autnomos prestadores de servios
reformas. para o NHS. Mdicos recm-formados so obrigados a realizar
mais dois anos de formao em organizaes ligadas ao NHS ou
REFERNCIAS s foras armadas, condio para obter registro no conselho
mdico.
1. Costa NR, Silva PL, Ribeiro JM. A experincia internacional do
Consultas mdicas, servios de enfermagem,
setor de sade: inovaes organizacionais e de sade. RAP Rio.
procedimentos cirrgicos, materiais de consumo e
2000;34(1):209-27.
medicamentos, exames e internaes so gratuitos, mas o
2. British Medical Association. Survey of the general public views
acesso aos servios de ateno secundria gerenciado pela
on NHS system reform in England. London: BMA; 2007.
ateno bsica.
3. Elias PE. Sistema de sade no Brasil. So Paulo; [2011].
Desde 2013, os pacientes pagam uma taxa de 7,85
4. Serapioni M, Roman O. Potencialidades e desafios da
por item prescrito, independentemente da quantidade de itens
participao em instncias colegiadas dos sistemas de sade.
e do preo dos medicamentos. Pacientes em ambulatrios, Cad Sade Pblica. 2006;22(11):2411-21.
5. Amorim MC, Perillo E. O pagamento por desempenho e a idosos, crianas e pessoas de baixa renda so isentos das
eficincia no setor sade. Rio Communio. 2012;24(4):143-60.
taxas. O preo dos medicamentos livre, mas na prtica, so
6. Bosanquet N. Aplicaes de tributos indiretos a produtos
limitados pela avaliao de introduo de novos produtos. A
farmacuticos que requerem prescrio: uma perspectiva
maioria das prescries do NHS, os medicamentos so
internacional. In: Perillo E, Amorim MC, Britto A. Tributos e
dispensados pelas farmcias e pagas pelo NHS.
medicamentos. So Paulo: Interfarma; 2012.
As decises sobre introduo de novos medicamentos
7. Alexander R. Which is the world's biggest employer? BBC
so do Departamento de Sade do NHS, assessorado pelo
News Magazine [Internet]. London: 2012. Disponvel em:
National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE),
http://www.bbc.com/news/magazine-17429786.
Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 16, n. 1, p. 53 - 54, 2014