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Doena do refluxo gastroesofgico P & R

Doena do refluxo gastroesofgico
Jlio Maria Fonseca Chebli
Liberado/Revisado
1 - Qual o conceito e a prevalncia da doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)?
A DRGE definida como uma afeco, geralmente crnica, decorrente do refluxo anormal do contedo gastroduodenal
para o esfago e/ou rgos adjacentes ao mesmo, ocasionando varivel espectro de sintomas esofageanos e/ou extra-
esofageanos, associados ou no a dano mucoso. A prevalncia da doena muito elevada, atingindo cerca de 20% da
populao adulta. Embora a distribuio da DRGE entre os sexos seja igual, os homens so mais provveis de sofrer
complicaes da doena.
2 - Quais so os trs principais mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na DRGE?
A barreira antirrefluxo na juno gastroesofgica complexa do ponto de vista anatmico e fisiopatolgico, sendo
vulnervel a vrios mecanismos potenciais de refluxo, os quais causam incompetncia da juno gastroesofgica. Os
principais so:
relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior (EEI);
um EEI hipotenso;
ruptura anatmica da juno gastroesofgica causada por uma hrnia hiatal.
Na doena leve predomina o relaxamento transitrio do EEI, enquanto nos casos mais graves predominam os dois
ltimos mecanismos.
3 - Qual o conceito e a importncia clnica da hrnia hiatal por deslizamento?
A hrnia hiatal por deslizamento (HHD) refere-se protruso de parte da crdia gstrica para o trax, que decorre do
alargamento do hiato esofgico do diafragma, podendo ser vista como um continum da ruptura progressiva da juno
gastroesofgica. Sua prevalncia varivel (10-80% dos adultos) notando-se um aumento com a idade do paciente.
Embora a maioria dos pacientes com HHD permanea totalmente assintomtica, um subgrupo de pacientes apresenta
refluxo gastroesofgico, particularmente aqueles com HHD maiores (acima de 3 cm). Esses pacientes muitas vezes
apresentam DRGE mais intensa e tambm so mais propensos ao desenvolvimento do esfago de Barrett.
4 - Quais so os sintomas tpicos da DRGE?
As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so a pirose e a regurgitao cida. A pirose caracterizada pela
sensao de queimao retroesternal, podendo irradiar-se base do pescoo ou garganta. Freqentemente ocorre 30 a
60 minutos aps a alimentao, particularmente aps refeies copiosas, gordurosas ou contendo condimentos e
ctricos. A ingesto de leite ou anticidos podem aliviar a pirose em minutos. A regurgitao consiste de eructao do
contedo gstrico para a faringe, ocorrendo comumente aps refeio copiosa ou ao deitar-se. Um sintoma incomum,
mas muito sugestivo de DRGE, a percepo pelo paciente da boca cheia dgua, decorrente de uma resposta reflexa
esfago-salivar ao refluxo cido.
5 - Quais so as manifestaes atpicas da DRGE?
Freqentemente, manifestaes atpicas da DRGE (tabela 1) esto presentes, na ausncia de pirose e regurgitao
(sintomas considerados tpicos da doena). Alm disso, a presena de eroses ao exame endoscpico menos comum
do que nos casos onde os sintomas tpicos esto presentes.
Tabela 1. Manifestaes atpicas da DRGE
Esofgicas Dor torcica no-cardaca
Globus
Pulmonares Tosse crnica
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Asma
Fibrose pulmonar
Pneumonia de repetio
Otorrinolaringolgicas Rouquido
Pigarro
Laringite posterior crnica
Sinusite crnica
Otite recorrente (em crianas)
Orais Halitose
Estomatite aftosa
Eroses do esmalte dentrio
Outras Soluos

6 - Que outras condies clnicas podem mimetizar os sintomas da DRGE?
O diagnstico diferencial da DRGE inclui coronariopatias, dispepsia funcional, gastroparesia, esofagite infecciosa ou
medicamentosa, doena ulcerosa pptica, colelitase, distrbios motores do esfago, dentre outras. Deve ser ressaltado
que em pacientes com dor torcica retroesternal, deve-se fundamentalmente afastar doena coronariana, independente
da presena ou no de sintomas tpicos da DRGE, em vista do risco de vida que ela pode ocasionar.
7 - Qual a relao entre manifestaes respiratrias e a DRGE?
Nas ltimas dcadas, avolumaramse os estudos associando a DRGE com manifestaes broncopulmonares e
otorrinolaringolgicas. Entretanto, devido escassez de estudos controlados, bem desenhados e com boa casustica,
persistem as controvrsias quanto ao tipo de relao existente entre esses distrbios. Trs aspectos sugerem que a
relao seja de causa e efeito, e no apenas uma simples coincidncia:
1. a alta incidncia de refluxo gastroesofgico, muito superior a da populao geral, em pacientes com distrbios
respiratrios;
2. muitos sintomas respiratrios podem ser explicados fisiopatogenicamente pela existncia de refluxo
gastroesofgico;
3. o tratamento da DRGE melhora e, algumas vezes, elimina totalmente algumas manifestaes extra-digestivas.
8 - Qual a fisiopatogenia da dispnia causada pela DRGE?
A maioria dos estudos sobre a etiologia da dispnia mostra grande predomnio de doenas respiratrias,
cardiovasculares e psicossomticas, e citam a DRGE como causa isolada de dispnia em pacientes com funo pulmonar
normal e teste de broncoprovocao negativo.
A DRGE pode ser causa isolada ou associada de dispnia em conseqncia de aspirao de contedo gstrico para as
vias areas, ou devido a obstruo das vias areas causada por reflexo esfago-bronquial mediado pelo vago. A tosse e
a dor torcica tambm podem contribuir para o surgimento ou piora de dispnia.
Em um estudo de perfuso cida do esfago, foi demonstrado que a dispnia na DRGE estaria relacionada com o
aumento da ventilao minuto e no com obstruo das vias areas. Estes achados explicariam o paradoxo evidenciado
em alguns estudos, nos quais o tratamento clnico ou cirrgico da DRGE melhora os sintomas da asma sem melhorar a
funo pulmonar.
9 - Qual a prevalncia de tosse devido DRGE?
Em reviso recente da literatura observamos que 17% das tosses crnicas eram causadas por DRGE, e que apenas 48%
dos pacientes tinham queixa de pirose. O quadro abaixo resume alguns desses estudos.
Tosse crnica ANO N DPSN ASMA DRGE PIROSE
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Irwin RS 1981 49 29% 25% 10% -
Poe RH 1989 139 28% 33% 6% -
Irwin RS 1990 102 41% 24% 21% 43%
Smyrnios NA 1995 71 40% 24% 15% 66%
Melo CG 1996 88 38% 40% 14% -
MacGarvey LPA 1998 43 35% 35% 28% 46%
Smyrnios NA (idosos) 1998 30 48% 17% 20% 37%
Palombini BC 1999 78 33% 27% 23% NM
Mdia - 75 36,5% 28% 17% 48%
DPSN drenagem posterior de secreo nasal devido rinossinusite
10 - Quando o teste diagnstico com inibidor da bomba de prtons pode ser utilizado em pacientes
suspeitos de apresentarem DRGE?
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam histria tpica de DRGE no-complicada (pirose e/ou
regurgitao) e sem manifestaes de alarme (ver adiante) podem ser considerados para tratamento emprico com um
dos inibidores de bomba de prtons (IBP) em dose convencional diria durante 4 semanas inicialmente, alm da
implementao de modificaes no estilo de vida e na dieta. As doses so: omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg,
pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg.
Naqueles pacientes que respondem satisfatoriamente a essa abordagem, pode-se presumir o diagnstico de DRGE. Por
outro lado, testes diagnsticos adicionais devem ser solicitados naqueles no responsivos terapia, porque
freqentemente outra causa responsvel pelos sintomas, embora nem sempre a ausncia de resposta terapia
permita excluir DRGE.
11 - Quando a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser solicitada na primeira apresentao do paciente
suspeito de ter DRGE?
Na abordagem inicial do paciente, importante considerar: idade, histria familiar de neoplasia gstrica, sintomas de
grande intensidade e de longa durao e presena ou no de manifestaes de alarme. Assim, pacientes com idade
acima de 40 anos, com histria de cncer gstrico em parentes de primeiro grau ou aqueles com qualquer sintoma de
alarme (disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva ou emagrecimento) devem ser investigados j inicialmente
por EDA. Nesta situao, muitas vezes a EDA detectar outras causas possveis dos sintomas, tais como esofagite
infecciosa, esofagite medicamentosa ou eosinoflica, ou malignidade. Da mesma forma, pacientes que tenham uma
durao prolongada dos sintomas (acima de 12 meses), pelo maior risco de esfago de Barrett, devem submeter-se ao
exame endoscpico.
12 - Qual a utilidade da endoscopia digestiva alta (EDA) na DRGE?
A EDA a tcnica de escolha no diagnstico das leses teciduais causadas pelo refluxo gastroesofgico, alm de permitir
avaliar a gravidade da esofagite, identificar reas suspeitas de esfago de Barrett e realizar bipsias dirigidas, tanto
para confirmar a presena do epitlio de Barrett quanto para avaliar displasia nesta rea. Embora o exame endoscpico
no demonstre leses macroscpicas de esofagite em at 50% dos pacientes com DRGE confirmada pela pHmetria
esofgica, ele se presta tambm para o diagnstico diferencial com outras enfermidades. Alm disso, fundamental
lembrar que quando uma EDA mostrar esfago de Barrett ou esofagite, estar confirmado o diagnstico de DRGE,
embora uma EDA normal no o exclua. Na verdade, a maioria dos pacientes sintomticos com DRGE ter uma EDA
normal (a denominada DRGE no-erosiva), o que no necessariamente indica que os sintomas sero menos intensos ou
que estes sero mais facilmente controlados quando se compara com pacientes apresentando esofagite erosiva.
13 - Quando devem ser obtidas bipsias esofgicas em pacientes com suspeita de DRGE?
A obteno de bipsias rotineiras na presena de esofagite erosiva no est indicada, devendo ser reservada para
pacientes que apresentam estenose, ulcerao ou rea sugestiva de epitlio de Barrett. Deve ser ressaltado que
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tambm no tem valor a realizao de bipsias para exame histolgico de mucosa esofgica de aparncia normal
visando confirmar ou excluir a presena de refluxo cido patolgico.
14 - Quais as indicaes da pHmetria esofgica de 24h na DRGE?
A pHmetria a melhor tcnica disponvel no momento para definir o refluxo gastroesofgico e correlacionar, muitas
vezes, os sintomas dos pacientes com os episdios de refluxo. Suas principais indicaes so:
confirmar ou excluir DRGE em pacientes com sintomas persistentes (tpicos ou atpicos) que no apresentam
evidncia de dano mucoso na EDA, especialmente quando um teste teraputico com inibidor de bomba de
prton falhar.
Monitorao do controle do refluxo em pacientes que continuam com os sintomas durante a terapia. Neste caso,
o exame deve ser realizado na vigncia da medicao.
Quando se cogitar em cirurgia anti-refluxo, naqueles pacientes em que a EDA no demonstrou esofagite.
15 - Quais as indicaes da manometria esofgica na DRGE?
A manometria tem indicaes bem restritas, sendo til nas seguintes situaes:
assegurar a correta instalao do eletrodo de pHmetria com a precisa localizao do esfncter esofageano
inferior.
No pr-operatrio de cirurgia anti-refluxo, visando documentar a presena de peristalse esofgica efetiva, e,
assim, auxiliar na seleo do tipo de cirurgia, embora isto seja controverso. Entretanto, neste cenrio, a
manometria pode ser muito til em excluir distrbios de motilidade mais raros, tais como acalsia ou aperistalse
associada esclerodermia, os quais demandam tratamento distinto.
16 - Qual o espectro clnico da DRGE no-erosiva?
A maioria dos pacientes com sintomas tpicos de DRGE no tem esofagite. Tais pacientes so considerados com tendo
DRGE no-erosiva. Alguns destes pacientes tm sintomas a despeito de apresentarem nveis normais de exposio cida
no esfago na pHmetria de 24h. Estes pacientes so rotulados como tendo hipersensibilidade esofgica a graus
fisiolgicos de refluxo cido. Outros tero exposio cida anormal, mas no desenvolvero leso mucosa evidente.
Ressalte-se que ambos os grupos de pacientes respondero adequadamente terapia anti-secretora, particularmente
aos IBPs.
17 - Qual a histria natural da DRGE?
A maioria dos pacientes com DRGE apresenta sintomas por vrios meses ou anos antes de procurar cuidados mdicos.
Embora atualmente os inibidores de bomba de prtons controlem a DRGE na maior parte dos casos, a doena recorre
em mais de 80% dos pacientes dentro de 30 semanas da retirada da medicao. Exceo a essa regra a DRGE de
aparecimento na gravidez ou aquela forma de doena muito leve e de sintomas espordicos. Curiosamente, apenas uma
pequena parcela (menos de 20%) dos pacientes com refluxo sintomtico e sem esofagite ou com esofagite leve na EDA
iro progredir para graus mais avanados da doena.
18 - Qual a relao de DRGE com asma brnquica?
Estima-se que a prevalncia de DRGE em pacientes asmticos varie entre 35% a 90%, sendo as maiores taxas
observadas em asmticos graves e quando se utiliza a pHmetria esofgica como mtodo diagnstico da DRGE. Refluxo
gastroesofgico um potencial desencadeante de asma e tratamento agressivo anti-refluxo pode melhorar os sintomas
dessa enfermidade em pacientes selecionados. Admite-se que haja pelo menos dois mecanismos pelo qual cido no
esfago produza broncoconstrio e, conseqentemente, exacerbe a obstruo ao fluxo areo em asmtico : um reflexo
mediado pelo nervo vago desencadeado pela estimulao de receptores sensveis ao cido no esfago e microaspirao
do contedo gstrico para dentro das vias areas superiores.
19 - Quando suspeitar de asma desencadeada por refluxo gastroesofgico?
Todos asmticos devem ser questionados sobre a presena de sintomas esofgicos e supra-esofgicos sugestivos de
DRGE, particularmente se tosse, dispnia ou sibilncia associa-se com um episdio de refluxo. Entretanto, uma vez que
sintomas sugestivos de refluxo podem estar ausentes em 25% a 65% dos asmticos que tenham DRGE documentada
pela pHmetria, em alguns cenrios clnicos esta associao deve ser pesquisada, mesmo na ausncia de sintomas
caractersticos. Assim, na asma de incio na vida adulta, na agravada por alimentao, exerccios ou pela posio supina,
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na asma noturna, e, principalmente, na de difcil controle clnico, a DRGE deve ser investigada. A ltima situao
provavelmente representa o grupo no qual testes diagnsticos e tratamento possam ter o maior impacto em termos de
benefcio.
20 - Qual a abordagem diagnstica em pacientes suspeitos de apresentarem asma desencadeada por DRGE?
Embora ainda no tenhamos um teste diagnstico simples que confirme que um sintoma pulmonar seja relacionado
DRGE, algumas diretrizes podem ser sugeridas. O rendimento diagnstico da EDA usualmente baixo. Assim, a
pHmetria esofgica de 24 horas o melhor estudo invasivo para definir a associao entre as duas doenas, embora
este teste no defina necessariamente que haja uma relao causal. Este exame permite algumas vezes correlacionar
sintomas de asma com eventos de refluxo e diagnosticar refluxo gastroesofgico em asmticos que negam sintomas de
refluxo, mas nos quais suspeita-se do mesmo, particularmente naqueles asmticos de difcil controle clnico. Em vista do
fato de somente a terapia anti-refluxo agressiva com ntida resoluo ou melhora dos sintomas de asma poder confirmar
sua relao causal com DRGE, alguns autores recomendam como estratgia diagnstica o tratamento emprico com
inibidores de bomba de prtons (IBP) em dose dobrada, durante trs meses. Na ausncia de melhora da asma, deve-se
proceder a realizao da pHmetria durante o uso do IBP. Havendo supresso cida adequada descarta-se, assim, que
refluxo gastroesofgico seja um fator desencadeante da asma.
21 - Qual a relao entre a DRGE e a fibrose pulmonar?
indiscutvel que a aspirao de contedo gstrico para as vias areas causa leses pulmonares agudas e crnicas e
que estas podem progredir para fibrose pulmonar. Em um estudo, foi demonstrado maior incidncia de cicatrizes
radiolgicas pleuro-pulmonares em pacientes com DRGE com regurgitao e grandes hrnias hiatais, do que os que no
tinham estes achados.
Alguns autores sugerem que a fibrose pulmonar idioptica decorra da associao entre predisposio gentica e
exposio a fatores agressivos, como vrus, bactrias, gases, poeiras e mesmo aspirao de cido gstrico em pacientes
com DRGE. Estudo recente mostra alta prevalncia de refluxo gastroesofgico, em sua maioria sem pirose, em pacientes
com fibrose pulmonar idioptica quando comparados com pacientes com fibrose de outra etiologia.
At o momento, no h nenhum tratamento comprovadamente eficaz para a fibrose pulmonar idioptica. Existem
relatos isolados de melhora dos sintomas aps tratamento da DRGE e de piora aps cessao das medidas anti-refluxo.
No h dvidas da coexistncia entre DRGE e fibrose pulmonar, mas o papel do refluxo gastroesofgico precisa sem
melhor definido, em estudos controlados com grande casustica.
22 - Quais as particularidades da DRGE em pacientes idosos?
A DRGE mais freqente e tende a ser mais grave em pacientes com idade acima de 65 anos. Sua apresentao clnica
inicial pode ser uma complicao no lugar dos sintomas clssicos (pirose e regurgitao), os quais tendem a ser menos
intensos do que na populao mais jovem. Os sintomas extra-esofageanos so mais comuns em idosos, o que muitas
vezes ocasiona confuso a respeito do exato diagnstico. O aumento da probabilidade de co-morbidades e do uso de
medicaes concomitantes adicionalmente complica o diagnstico e tratamento. Alm disso, pelo fato de esofagite
erosiva ser mais comum, este grupo de pacientes mais freqentemente necessitar de terapia agressiva com inibidores
de bomba de prtons, visando curar e reduzir a recorrncia da esofagite.
23 - Qual a apresentao clnica e como diagnosticar uma estenose pptica decorrente da DRGE?
Uma vez que estenose resultado do processo de cicatrizao da esofagite erosiva, geralmente os pacientes com esta
complicao apresentam uma histria de pirose e/ou regurgitao de longa data, alm do surgimento de disfagia para
alimentos slidos, a qual progride lentamente, e/ou de impactao alimentar episdica. Os dois exames complementares
utilizados so a radiografia contrastada do esfago e a endoscopia digestiva alta (EDA), as quais geralmente revelam
uma rea de estenose curta em extenso, contgua com a juno gastroesofgica. A EDA pode revelar ainda sinais
adjacentes de esofagite erosiva, alm de permitir a realizao de bipsias mltiplas e direcionadas, visando excluir
outras causas da estenose.
24 - Qual a incidncia e a apresentao clnica da DRGE na gravidez?
Estima-se que 30% a 50% das grvidas apresentem pirose. Geralmente, DRGE sintomtica comea durante a gravidez
e cessa logo aps o parto. Embora DRGE neste cenrio possa representar uma exacerbao de doena pr-existente,
isto no comum. Os aspectos clnicos da DRGE durante a gravidez no diferem daqueles vistos na populao adulta
geral. Pirose o sintoma dominante, agravando-se com o decorrer da gravidez. Regurgitao quase to comum
quanto a pirose.
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25 - Quais os objetivos do tratamento da DRGE?
As metas do tratamento da DRGE so:
controle imediato e sustentado dos sintomas;
curar a mucosa esofgica lesada;
prevenir as recidivas e as complicaes da doena.
26 - Quais as modificaes no estilo de vida recomendadas para pacientes com DRGE e quais as suas
utilidades?
A educao do paciente sobre fatores que podem precipitar refluxo permanece razovel. As medidas comportamentais e
dietticas (tabela 2) podem beneficiar muitos pacientes com DRGE, embora elas, isoladamente, sejam improvveis de
controlar os sintomas na maioria dos pacientes.
Tabela 2. Medidas comportamentais e dietticas no tratamento da DRGE
Elevao da cabeceira do leito a 15 cm (particularmente em pacientes com sintomas noturnos ou
larngeos)
Reduzir a ingesto de gorduras, ctricos, cafena, alho, cebola, hortel, menta, chocolates e derivados
do tomate
Abster ou reduzir significativamente o tabaco e a ingesto de bebidas alcolicas
Evitar deitar-se nas 3 horas aps as refeies
Reduzir o peso corporal
Evitar o uso de antiinflamatrios no-esterides e de alendronato

27 - Qual o papel dos anticidos e dos antagonistas dos receptores H2 da histamina na terapia da DRGE
direcionada pelo paciente?
Anticidos ou antagonistas do receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina) so opes para terapia
intermitente direcionada pelo prprio paciente que apresenta pirose ou regurgitao espordica e leve, incluindo aquela
desencadeada por uma refeio. Os antagonistas H2 so particularmente teis quando tomados antes de uma atividade
que pode potencialmente resultar em sintomas de refluxo (por exemplo, uma refeio copiosa ou atividades fsicas em
alguns pacientes). Muitos pacientes podem prever quando eles tero refluxo e, assim, podem se pr-medicar com um
antagonista H2. Comparativamente, os anticidos fornecem um alvio mais rpido dos sintomas, mas os antagonistas H2
tm uma durao maior de ao (at 10 horas).
28 - Qual a abordagem teraputica comumente indicada e direcionada gravidade da DRGE?
Pacientes com sintomas tpicos (pirose/regurgitao) espordicos e leves
Medidas comportamentais e dietticas + anticidos ou procinticos ou bloqueadores H2 da histamina intermitentes.
Pacientes com manifestaes atpicas da DRGE com ou sem esofagite
Medidas comportamentais e dietticas associadas a inibidores da bomba de prtons (IBP) em dose dobrada.
Pacientes com esofagite erosiva ou com sintomas persistentes
Medidas comportamentais e dietticas associadas a IBP.
Pacientes com esofagite erosiva complicada (presena de ulceraes, estenose ou EB)
Medidas comportamentais e dietticas associadas a IBP em dose dobrada ou cirurgia anti-refluxo.
29 - Qual o tratamento inicial mais apropriado para pacientes com diagnstico de DRGE erosiva ou DRGE
no-erosiva sintomtica?
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A supresso da secreo cida o fundamento da terapia para DRGE. Os inibidores de bomba de prtons (IBP)
fornecem o mais rpido alvio sintomtico e promove a cura da esofagite no maior percentual de casos, alm de
promoverem a melhoria na qualidade de vida dos pacientes afetados pela DRGE. Embora menos efetivos que os IBPs, os
antagonistas do receptor H2 da histamina, administrados em duas doses divididas, podem ser efetivos em alguns
pacientes com DRGE leve. Assim, a conduta inicial, geralmente iniciar o tratamento com IBP por oito a 12 semanas,
administrando a droga antes do caf da manh. Em pacientes com esofagite erosiva grave na EDA (presena de eroses
confluentes na maior parte da circunferncia do esfago ou ulcerao, estenose ou esfago de Barrett) e naqueles com
manifestaes atpicas da doena, recomenda-se a administrao de IBP em doses dobradas pelo mesmo perodo de
tempo. Aqueles pacientes com resposta clnica insatisfatria ao IBP por 12 semanas devem ter a dose inicial dobrada
por 12 semanas adicionais. Na eventualidade da persistncia dos sintomas, a pHmetria de 24 horas durante o uso da
medicao pode verificar o grau de supresso cida obtida com o IBP.
30 - Em que outros cenrios clnicos da DRGE um inibidor de bomba de prtons (IBP) deve ser prescrito em
doses dobradas?
O uso de um IBP em doses dobradas deve preferencialmente ser dado em duas doses divididas, 15 a 30 minutos antes
do caf da manh e do jantar, o que reduzir a freqncia de escapes da secreo cida noturna, alm de permitir que
o pH intragstrico seja mantido em nvel 4 por perodos prolongados de tempo. Este ltimo fato relacionado
diretamente com a capacidade de cura da esofagite.
As outras situaes clnicas de benefcio particular do uso de IBP em doses dobradas so:
durante um teste diagnstico para dor torcica no-cardaca;
tratamento emprico de sintomas supra-esofgicos de DRGE (deve-se aguardar at 12 semanas para julgar sua
eficcia);
em pacientes com resposta parcial terapia com dose padro de IBP ou naqueles que inicialmente
responderam, mas tiveram retorno dos sintomas durante o tratamento;
pacientes com DRGE associada a distrbios graves da motilidade esofgica;
pacientes com esfago de Barrett.
31 - Existe alguma diferena clinicamente importante entre os diversos inibidores de bomba de prtons
(IBP) no tratamento da DRGE?
Todos IBPs controlam os sintomas do refluxo e curam a esofagite quando usados em doses equivalentes. Um alvio mais
rpido da pirose obtido com o uso de lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol, quando comparados ao omeprazol,
embora no parea haver diferena consistente e significante entre os primeiros no que se refere a este aspecto. Assim,
a superioridade de qualquer um dos IBPs em curar esofagite erosiva em uma extenso clinicamente relevante
raramente tem sido demonstrada na prtica, uma vez que os pacientes geralmente so tratados com doses repetidas.
32 - Quando prescrever procinticos em pacientes portadores de DRGE?
Embora defeitos na motilidade esofagogstrica (incompetncia do esfncter esofageano inferior, defeito no clareamento
esofgico e esvaziamento gstrico retardado) sejam importantes na patognese da DRGE, at o momento, eles no so
corrigveis por qualquer medicamento. Assim, agentes procinticos podem ser usados em pacientes selecionados,
principalmente aqueles com regurgitao ou plenitude ps-prandial importante, especialmente como adjunto
supresso da secreo cida. As drogas procinticas disponveis atuais no so ideais como monoterapia para a maioria
dos pacientes com DRGE.
33 - Quais os procinticos so atualmente disponveis e como selecion-los no tratamento da DRGE?
Os efeitos adversos freqentes sobre o sistema nervoso central (SNC) limitam o uso da metoclopramida. Da mesma
forma, a ocorrncia de arritmias cardacas fatais associadas ao uso da cisaprida restringiu muito seu uso como
procintico. A domperidona tem a vantagem de no atravessar a barreira hemato-enceflica e, portanto, tem poucos
efeitos no SNC, sendo to efetiva quanto a metoclopramida. A dose usual da droga de 20 a 40 mg/dia, administrada
pelo menos 30 minutos antes das refeies. O nico efeito colateral significante associado domperidona a
hiperprolactinemia, que ocorre em 10% a 15% dos pacientes. Outra opo, a bromoprida, pode tambm ocasionar
efeitos colaterais relacionados ao SNC, embora em menor grau que a metoclopramida. Sua dose diria varia de 20 a 40
mg.
34 - Quais pacientes com DRGE devem se submeter ao tratamento de manuteno?
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Em vista da DRGE ser uma enfermidade crnica, a terapia de manuteno contnua visando controlar sintomas e
prevenir complicaes apropriada para a maioria dos pacientes. Na prtica, aps o tratamento clnico da fase aguda,
de oito a 12 semanas, pode-se suspender a medicao. A necessidade para terapia de manuteno ser direcionada
pela rapidez da recorrncia. Sintomas recorrentes em menos de trs meses sugerem que a doena ser melhor
conduzida com terapia contnua, enquanto remisses por mais de trs meses podem ser adequadamente conduzidas por
ciclos repetidos de terapia de fase aguda, conforme a necessidade. Adicionalmente, pacientes com esofagite erosiva
grave ou complicada (por ulcerao, estenose ou esfago de Barrett) so candidatos teraputica contnua de
manuteno com inibidores de bomba de prtons.
35 - Qual o tratamento de manuteno mais apropriado na DRGE?
Aproximadamente 20% dos pacientes com DRGE leve sero controlados simplesmente por modificaes no estilo de
vida e anticidos. Entretanto, pacientes cuja doena foi controlada com inibidor de bomba de prtons (IBP) tero
recorrncias sintomticas freqentes se a terapia de manuteno for mudada para antagonistas H2 ou procinticos, ou
mesmo se a manuteno for realizada com IBP em uma dose menor. Uma dose padro de antagonistas H2 administrada
uma vez ao dia, embora efetiva para doena ulcerosa pptica, no apropriada para a DRGE. Da mesma forma, o uso
de um IBP em dias alternados ineficaz como terapia de manuteno no longo prazo. Por outro lado, metade da dose
diria padro de um IBP (por exemplo, omeprazol 10 mg) superior a dose padro dos antagonistas H2.
Enfim, o tratamento de manuteno da DRGE erosiva ou no-erosiva geralmente deve ser feito com IBP, utilizando-se a
menor dose que mantenha o paciente assintomtico e a cicatrizao das leses endoscpicas, o que poder requerer
uma dose padro ou mesmo dobrada do IBP em muitos pacientes.
36 - Quais pacientes portadores de DRGE devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta (EDA) de
controle?
Qualquer paciente que requer tratamento clnico de manuteno contnuo e que no se submeteu a EDA inicial dever
realizar este procedimento visando excluir a presena de esfago de Barrett (EB). Os pacientes cujo diagnstico inicial
foi de esofagite erosiva grave ou complicada devem ser considerados para realizao de EDA de controle, visando
confirmar a cicatrizao das leses e excluir a presena de EB, o qual pode ser omitido na vigncia de esofagite intensa.
Por outro lado, na esofagite leve o controle endoscpico desnecessrio.
37 - Qual a segurana dos inibidores de bomba de prtons (IBP) quando utilizados por perodos
prolongados?
O benefcio da terapia contnua com IBP em pacientes com DRGE crnica e/ou complicada supera qualquer risco terico.
Nveis sricos reduzidos da vitamina B12 tm infreqentemente sido observados, talvez decorrentes da extrao
reduzida da cobalamina ligada protena nos alimentos, devido ao aumento do pH intragstrico. Assim, parece prudente
avaliar periodicamente os nveis sricos de B12 em pacientes que estejam em tratamento prolongado com IBP.
A preocupao inicial da induo de hipergastrinemia e tumores carcinides gstricos, observados em ratos, no se
confirmou em estudos com humanos usando omeprazol por at 11 anos, perodo em que nenhuma alterao displsica
ou neoplsica foi observada no estmago. Embora controverso, alguns pacientes infectados pelo Helicobacter
pyloripodem desenvolver gastrite atrfica ou metaplasia intestinal durante o uso prolongado de IBP. Se pacientes
candidatos ao uso crnico de IBP devem ser testados e tratados para infeco pelo Helicobacter pylori ainda ponto de
debate. Finalmente, parece que qualquer forma de inibio cida gstrica associa-se a um risco aumentado de infeces
entricas.
38 - Quais as estratgias teraputicas mais adequadas em pacientes com asma brnquica desencadeada
pela DRGE?
Medidas comportamentais e dietticas devem ser recomendadas a todos os pacientes. Uma vez que o inibidor de bomba
de prton (IBP) inibe a secreo cida gstrica mais efetivamente que os bloqueadores H2 da histamina, deve-se
prescrever um IBP, em dose dobrada e dividida em duas tomadas antes das refeies, durante trs meses. Havendo
sucesso teraputico, o paciente deve ser mantido em terapia crnica anti-refluxo. Por outro lado, se o tratamento no
for efetivo, ento ou a asma no desencadeada por refluxo e o IBP pode ser suspenso, ou o refluxo gastroesofgico
no foi adequadamente controlado. Nessa situao, como exposto anteriormente, a pHmetria esofgica de 24 horas
deve ser realizada na vigncia do tratamento com IBP para definio do caso. Embora no haja consenso sobre o papel
da cirurgia anti-refluxo neste cenrio clnico, vrios estudos relataram um melhor controle de sintomas da asma aps
fundoplicatura. No obstante, as evidncias indicam que tanto o tratamento clnico quanto o cirrgico so improvveis
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de melhorar a funo pulmonar nestes pacientes.
39 - Qual a abordagem teraputica para um paciente com estenose pptica devido DRGE?
Inicialmente, estes pacientes devem ser adequadamente tratados com um inibidor de bomba de prtons (IBP) por dois a
trs meses em doses dobradas e divididas em duas tomadas por dia, visando curar a esofagite subjacente, diminuindo,
assim, a friabilidade da mucosa na rea da estenose e atenuando o risco de lacerao e/ou perfurao esofgica por
ocasio da dilatao endoscpica do rgo. Subseqentemente, a dilatao mecnica endoscpica visando obter um
dimetro luminal maior ou igual a 14 mm geralmente promove a pronta resoluo da disfagia.
Usualmente, vrias sesses de dilatao so necessrias nos casos de estenose mais crtica. fundamental que aps
uma dilatao bem sucedida, estes pacientes sejam mantidos em uso contnuo de um IBP, visando impedir a recorrncia
da estenose pptica. Embora efetiva, a cirurgia anti-refluxo, precedida por dilatao endoscpica, infreqentemente
requerida para o tratamento destes pacientes.
40 - Como diagnosticar e tratar a DRGE na gravidez?
Durante a gravidez, o diagnstico inicial e o tratamento da DRGE so baseados nos sintomas. A endoscopia digestiva
alta (EDA) o procedimento de escolha para avaliar sintomas intratveis de refluxo ou complicaes, uma vez que sua
segurana para a me e para o feto encontra-se bem demonstrada. Na escolha da teraputica, devemos considerar o
potencial teratognico das drogas usadas para controle da DRGE.
Em pacientes com sintomas leves, modificaes dietticas e do estilo de vida podem ser suficientes. Nestes casos, o uso
de anticidos aps as refeies e ao deitar pode ser til na presena de sintomas residuais. Pacientes que persistem
sintomticos devem ser tratados com bloqueadores H2 da histamina (preferencialmente ranitidina), divididos em duas
doses por dia (por exemplo, ranitidina 150 mg aps o caf e o jantar). Os inibidores de bomba de prtons so
reservados para as pacientes refratrias ou para grvidas com DRGE complicada. Lansoprazol, 30 mg antes do caf da
manh, pode ser o preferido devido seu perfil de segurana avaliado em estudos em animais e em relatos de casos sem
teratogenicidade em mulheres grvidas.
41 - Quais so as indicaes de cirurgia na DRGE?
Aps a cura inicial da esofagite, a maioria dos pacientes com DRGE necessitar de tratamento contnuo ou intermitente
com inibidores de bomba de prtons (IBP) para controle dos sintomas. A despeito da ampla aceitao e do custo-
benefcio favorvel da terapia com IBP na DRGE crnica, alguns pacientes podem solicitar uma estratgia teraputica
alternativa, geralmente a fundoplicao, seja porque no desejam tomar medicamentos por tempo prolongado, porque
no tiveram um alvio completo dos sintomas ou devido ao custo dos IBP. Adicionalmente, a cirurgia anti-refluxo deve
ser considerada em pacientes que necessitam de altas doses de um IBP para controle dos sintomas, particularmente em
jovens que podero requerer terapia indefinidamente. Embora alguns pacientes que so refratrios terapia clnica
(especialmente aqueles com regurgitao noturna) beneficiaro da cirurgia anti-refluxo, ainda no possvel pr-
determinar, com certeza, quais sero bem sucedidos.
42 - Quais so os pacientes que alcanam maiores taxas de sucesso com a cirurgia anti-refluxo?
O tratamento cirrgico de escolha na DRGE a hiatoplastia com fundoplicatura, por via aberta ou laparoscpica, sendo
de fundamental importncia a experincia prvia do cirurgio com o tipo de acesso cirrgico. A seleo do paciente
crtica para o sucesso da fundoplicatura, sendo os candidatos ideais aqueles com DRGE endoscopicamente bem
documentada, que apresentem pHmetria esofgica anormal e estudo de motilidade esofgica normal e que tenham
experimentado, pelo menos, um alvio parcial dos sintomas durante a terapia com um inibidor de bomba de prtons
(IBP). Deve ser lembrado que o resultado cirrgico para as manifestaes atpicas da DRGE inferior quele observado
para as manifestaes tpicas do refluxo.
43 - Quais os resultados da fundoplicatura laparoscpica para o controle da DRGE?
Em centros com grande experincia cirrgica, pelo menos nos primeiros trs anos, a fundoplicatura a Nissen pode levar
cura efetiva da esofagite, ao controle dos sintomas e manuteno da remisso em mais de 90% dos pacientes, com
taxas reduzidas de morbidade peri e ps-operatria. Estes resultados so similares queles obtidos com terapia contnua
com inibidores de bomba de prtons (IBP) durante o mesmo perodo. Entretanto, vrios estudos sugerem uma perda da
eficcia da fundoplicatura, incluindo reduo da presso no esfncter esofageano inferior e retorno da esofagite aps
cinco a seis anos do ps-operatrio. Alguns estudos relatam que at 50% dos pacientes voltam a requerer terapia anti-
secretora para controlar os sintomas de refluxo aps dez anos do procedimento. Ressalta-se que esta cirurgia pode no
ser possvel em pacientes com cirurgia abdominal anterior e pode ser menos efetiva nos muito obesos.
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44 - O que se deve excluir antes de rotular um paciente como tendo DRGE refratria ao tratamento clnico?
A grande maioria dos pacientes com DRGE ter seus sintomas e leses mucosas controlados com o uso de um inibidor
de bomba de prtons (IBP) por 12 semanas, particularmente se prescrito em doses dobradas e divididas em duas
tomadas, idealmente 15 a 30 minutos antes das refeies. Quando um paciente com sintomas tpicos ou atpicos da
DRGE refratrio a esta terapia, o diagnstico deve ser reconsiderado. Isto poder demandar estudos de pHmetria
esofgica de 24 horas, manometria e endoscopia digestiva alta adicional, alm da considerao de testes diagnsticos
ou prova teraputica para outras condies que podem produzir sintomas similares a DRGE. Particularmente, devem ser
excludos hipersensibilidade esofgica, distrbios funcionais do trato gastrointestinal (sndrome do intestino irritvel,
dispepsia ou globus), outras causas de esofagite, gastroparesia e acalsia. Finalmente, em pacientes verdadeiramente
refratrios aos IBPs, avaliao em centros especializados para identificar o raro paciente com refluxo no-cido ou biliar,
por meio de impendanciometria, parece ser valoroso.
45 - Qual o lugar da cirurgia anti-refluxo no tratamento das DRGE refratria aos inibidores de bomba de
prtons (IBP)?
Um tpico controverso se a cirurgia til em pacientes com falha teraputica a doses adequadas de um IBP. Sabe-se
que a falha na inibio da secreo cida com doses adequadas desta droga incomum. A continuidade dos sintomas a
despeito da adequada supresso cida (confirmada pela pHmetria) deve servir de alerta que os sintomas podem no ser
devidos ao refluxo cido e, conseqentemente, podero no ser resolvidos aps a cirurgia anti-refluxo. Devemos
lembrar que os melhores candidatos cirurgia so aqueles que responderam bem ao IBP e no aqueles que no
obtiveram melhora com a droga. Assim, uma cuidadosa avaliao diagnstica e psicolgica mandatria nestes casos,
antes de decidirmos pela opo cirrgica.
46 - Qual o conceito e a importncia do esfago de Barrett (EB)?
Define-se como EB a substituio do epitlio escamoso estratificado do esfago por epitlio colunar contendo clulas
intestinalizadas (metaplasia intestinal), em qualquer extenso do rgo. Estima-se que 10% a 15% dos pacientes
submetidos a endoscopia digestiva alta por DRGE tero EB. Quando a rea de metaplasia intestinal reveste 3 cm ou
mais do esfago distal, denomina-se EB clssico ou longo; se este segmento metaplsico menor que 3 cm, chamamos
de EB curto. Sua importncia principal est no risco de evoluo para adenocarcinoma esofgico, estimado ocorrer em
uma taxa de 0,4 a 0,5% ao ano.
47 - Quais as formas de apresentao clnica dos pacientes com esfago de Barrett (EB)?
Os sintomas dos pacientes com EB so similares queles apresentados pelos pacientes com DRGE no-complicada,
podendo inclusive haver uma atenuao dos sintomas tpicos do refluxo. Mesmo pacientes com manifestaes atpicas
da DRGE ou com queixas disppticas podem apresentar EB, sendo que em 5% a 20% dos casos pode no haver
qualquer sintoma. Embora o EB possa ser diagnosticado em qualquer idade, a maior incidncia observada na 6 e 7
dcadas de vida, particularmente em homens, na raa branca e naqueles com histria de refluxo de longa durao.
48 - Qual o tratamento recomendado para portadores de esfago de Barrett (EB)?
O benefcio do controle da secreo cida completa na manuteno do EB no foi ainda provado, embora alguns estudos
sugiram que isto possa diminuir o risco de displasia e adenocarcinoma ao longo do tempo. A maioria dos pacientes
necessitar de um inibidor de bomba de prtons (IBP) em dose dobrada, administrado duas vezes ao dia, mesmo que
eles se mantenham assintomticos com uma dose menor. Isto porque estes pacientes apresentam, freqentemente,
secreo cida residual, principalmente noite.
Admite-se que o EB no regrida, seja com a teraputica clnica ou com a cirrgica. O tratamento endoscpico por
mtodos de ablao promissor, mas ainda est reservado para protocolos de pesquisa.
49 - Como deve ser realizada a superviso de pacientes com esfago de Barrett (EB)?
Em funo do maior risco de evoluo para adenocarcinoma esofgico, os pacientes com EB devem ser supervisionados
periodicamente com a realizao de endoscopia digestiva alta (EDA) e bipsias nos quatro quadrantes do esfago,
visando detectar displasia e cncer precoce, em estgio curvel. Essa EDA dever ser realizada aps terapia com um
inibidor de bomba de prtons (IBP) para controle do refluxo, visando permitir melhor identificao do EB e reduzir as
alteraes inflamatrias que possam ser erroneamente interpretadas como displasia.
Na tabela 3 encontram-se os intervalos de superviso sugeridos para a realizao dos exames endoscpicos (normas
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doAmerican College of Gastroenterology).
Tabela 3. Normas do American College of Gastroenterology para
superviso do esfago de Barrett
Displasia Documentao Endoscopia de seguimento
Ausente 2 endoscopias com bipsias em
intervalo de 1 ano
3 anos
Baixo grau Confirmada por repetio da
endoscopia em 6 meses
1 ano at ausncia de displasia
Alto grau Repetir endoscopia com bipsias
para excluir cncer e confirmar
displasia de alto grau
Confirmar com patologista
experiente