Você está na página 1de 155

SNDROME METABLICA

UMA VISO PARA O CLNICO

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


Srie Clnica Mdica Cincia e Arte
Publicaes da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM)
Editor: Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes

Pachn Arritmias Cardacas

Lopes Equilbrio cido-base e Hidroeletroltico 2. ed. revista e atualizada

Cruz e Lopes Asma, um Grande Desao

Lopes Martinez Dislipidemias - Da Teoria Pratica

Lopes Palandri Doena Coronria

Lopes Buffolo Insucincia Cardaca

Graff Fundamentos de Toxicologia Clnica

Grotto - Interpretao Clnica do Hemograma

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


SNDROME METABLICA
UMA VISO PARA O CLNICO

Editor da Srie Clnica Mdica Cincia e Arte

ANTONIO CARLOS LOPES


Professor Titular do Departamento de Medicina Disciplina de Clnica
Mdica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Presidente Fundador da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.

Editores Convidados

LUIZA HELENA DEGANI COSTA


Acadmica de Medicina da Universidade Federal de So Paulo Escola
Paulista de Medicina. Membro da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Presidente da Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas
de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008). Diretora de Eventos Sociais e
Culturais da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (diretoria 2008-2010).
Presidente do Departamento Acadmico do Comit Mdico Jovem
da Associao Paulista de Medicina (diretoria 2008-2010).

RENATO DELASCIO LOPES


Mdico Especialista em Clnica Mdica pela SBCM/AMB/CFM.
Coordenador Mdico da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Mdico da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Presidente do Captulo de Residente e Ps-Graduandos da Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica (diretoria 2008-2010).
Diretor da Associao Brasileira de Nutrio.
Chief-fellow at the Duke Clinical Research Institute.

So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto Belo Horizonte

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


EDITORA ATHENEU
So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30
Tels.: (11) 2858-8750
Fax: (11) 2858-8766
E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Rio de Janeiro Rua Bambina, 74


Tel.: (21) 3094-1295
Fax: (21) 3094-1284
E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRFICO: PAULO ROBERTO DA SILVA


CAPA: EQUIPE ATHENEU

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Sndrome metablica uma viso para o clnico / Luza Helena Degani-Costa,


Renato Delascio Lopes, Antonio Carlos Lopes. So Paulo: Editora
Atheneu, 2009.

164 p.: 17,5 x 25 cm.

Vrios autores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-388-0000-2
1. Clnica mdica. 2. Sndrome metablica. I. Degani-Costa, Luiza Helena. II.
Lopes, Renato Delascio. III. Lopes, Antonio Carlos.

08-0967 CDD-616.099

ndices para catlogo sistemtico:

1. Sndrome Metablica: Medicina 616.099

DEGANI-COSTA, L.H.; LOPES, R.D.; LOPES, A. C.


Srie Clnica Mdica Cincia e Arte Sndrome Metablica uma viso para o clnico

Direitos reservados Editora atheneu So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2009

iv
Colaboradores

ALINE PANTANO MARCASSI


Acadmica de Medicina da Universidade Federal de So Paulo Escola
Paulista de Medicina. Membro da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Coordenadora de Extenso da Sociedade Brasileira das Ligas
Acadmicas de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

ANDR CICONE LIGGIERI


Acadmico de Medicina da Universidade Federal de So Paulo Escola
Paulista de Medicina. Membro da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

ANTONIO CARLOS BOTTA DE ASSIS


Mdico Doutor em Endocrinologia pela Universidade de So Paulo.
Professor Associado Doutor da Faculdade de Medicina
da Universidade So Francisco.

CAROLINE EVELISE BORGATO JORGE


Acadmica de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de Mogi das Cruzes (diretoria 2007-2008).
1 Secretria da Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas
de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

CYPRIANO PETRUS MNACO JUNIOR


Acadmico de Medicina da Universidade de Taubat (SP).
Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de Taubat (diretoria 2007-2008). Vice-Presidente da Sociedade
Brasileira das Ligas Acadmicas de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

FABIANA COELHO VOCCIO


Acadmica de Medicina da Universidade de Taubat (SP).
Vice-Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da Universidade de Taubat (diretoria 2007).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FBIO FREIRE JOS
Mdico Especialista em Reumatologia e Clnica Mdica pela SBCM/AMB/CFM.
Coordenador Mdico da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

FILIPPO GUSTAVO DO CARMO COUTINHO


Acadmico de Medicina da UniFOA.
Diretor Cientco da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da UniFOA (diretoria 2007-2008).
Coordenador Cientco da Sociedade Brasileira das Ligas
Acadmicas de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

HLIO ELIAS JABER


Mdico Especialista em Endocrinologia pela AMB/CFM.
Coordenador do Ambulatrio de Medicina Geral e de Famlia da
Disciplina de Medicina Preventiva Clnica da Universidade Federal
de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

HUMBERTO DE ANDRADE PEREIRA GUEDES


Acadmico de Medicina da Universidade de So Francisco.
Diretor Externo da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de So Francisco (diretoria 2006-2007).
1 Tesoureiro da Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas
de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

JABER CUNHA DE AZEVEDO


Mdico Especialista em Cardiologia pela AMB/CFM.
Coordenador Mdico da Liga Acadmica de Cardiologia da UniFOA.
Professor Adjunto da Disciplina de Clnica Mdica da UniFOA.

LUS HENRIQUE CARNEIRO DE PAULA


Acadmico de Medicina da Universidade de So Francisco.
Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de So Francisco (diretoria 2007-2008).

LUIZ HENRIQUE FRIZZERA BORGES


Mdico Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica.
Coordenador Mdico da Liga Acadmica de Clnica Mdica
de Mogi das Cruzes. Chefe da Disciplina de Clnica Mdica
da Universidade de Mogi das Cruzes.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


LUIZA HELENA DEGANI COSTA
Acadmica de Medicina da Universidade Federal de So Paulo Escola
Paulista de Medicina. Membro da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Presidente da Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas de
Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).
Diretora de Eventos Sociais e Culturais da Sociedade Brasileira
de Clnica Mdica (diretoria 2008-2010).
Presidente do Departamento Acadmico do Comit Mdico
Jovem da Associao Paulista de Medicina (diretoria 2008-2010).

MRCIO AUGUSTO MEIRELLES TRUFFA


Acadmico de Medicina da Universidade de So Francisco.
Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de So Francisco (diretoria 2005-2006).
1 Assessor Externo da Sociedade Brasileira das Ligas
Acadmicas de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

MARIA FERNANDA DE AZEVEDO GIACOMIN


Acadmica de Medicina da Universidade de Taubat (SP).
2 Diretora Cientca da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da Universidade de Taubat (diretoria 2007).

MORGANA EVELLINE DE SOUZA


Acadmica de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
Secretria da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade de Mogi das Cruzes (diretoria 2007-2008).

PAULO OLIVEIRA BRAGA


Acadmico de Medicina da UniFOA.
Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da UniFOA
(diretoria 2007-2008). 2 Assessor Externo da Sociedade Brasileira
das Ligas Acadmicas de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

RAFAEL SOUZA DA COSTA


Acadmico de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
Tesoureiro da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de Mogi das Cruzes (diretoria 2007-2008).
2 Secretrio da Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas
de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

RAPHE MASSAD NETO


Acadmico de Medicina da Universidade de So Francisco.
Vice-Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade de So Francisco (diretoria 2007-2008).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


RENATA PINHEIRO DOMINGUES GIANTAGLIA
Acadmica de Medicina da Universidade de Taubat (SP).
1 Secretria da Liga Acadmica de Clnica Mdica da Universidade
de Taubat (diretoria 2007).

RENATO DELASCIO LOPES


Mdico Especialista em Clnica Mdica pela SBCM/AMB/CFM.
Coordenador Mdico da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Mdico da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Presidente do Captulo de Residente e Ps-Graduandos da Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica (diretoria 2008-2010).
Diretor da Associao Brasileira de Nutrio.
Chief-fellow at the Duke Clinical Research Institute.

TNIA APARECIDA RODRIGUES FERNANDES


Mdica Especialista em Hematologia pela AMB/CFM.
Coordenadora Mdica da Liga Acadmica de Clnica Mdica
da Universidade de Taubat. Professora Assistente da
Disciplina de Clnica Mdica da Universidade de Taubat.

VICTOR AUGUSTO MENDES MAYKEH


Acadmico de Medicina da Universidade Federal de So Paulo Escola
Paulista de Medicina. Membro da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Coordenador de Cursos da Sociedade Brasileira das Ligas
Acadmicas de Clnica Mdica (diretoria 2007-2008).

WILLIAM KENDY FERNANDES MASUDA


Acadmico de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
Vice-Presidente da Liga Acadmica de Clnica Mdica da
Universidade de Mogi das Cruzes (diretoria 2007-2008).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


Dedicatria
A todos os que amam a Clnica Mdica
e que fazem dela uma parte fundamental de suas vidas.
Aos nossos familiares, amigos e todos os que amamos, pois,
sem o apoio e compreenso deles, seria impossvel vencer
os desaos impostos pela carreira mdica e acadmica.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


Agradecimentos
Agradecemos ao Dr Fbio Freire Jos,
por sua imprescindvel ajuda e contribuio
mpar para garantir a qualidade deste livro.
Agradecemos a todos os mdicos e alunos
que se empenharam na produo desta obra,
a qual consolida a fora e importncia das
Ligas Acadmicas na formao mdica.
Os editores

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


Sociedade Brasileira das
Ligas Acadmicas de Clnica Mdica

Ligas Acadmicas so entidades compostas por grupos de estudantes que,


supervisionados por coordenadores mdicos, tm a oportunidade de aprofundar
seus conhecimentos em determinada rea de interesse. De forma geral, as Ligas
Acadmicas caracterizam-se por uma abordagem terico-prtica, permitindo ao aluno
no apenas expandir seu conhecimento, mas tambm exercitar suas habilidades em
estabelecer uma boa relao mdico-paciente.
A Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas de Clnica Mdica (SBLACM),
filiada SBCM, uma organizao estudantil cujos objetivos consistem em promover
melhorias na qualidade de ensino da Clnica Mdica e na assistncia mdica socie-
dade. Criada em 1999 pelo Dr. Renato Delascio Lopes, a SBLACM conta hoje com
17 ligas de diferentes universidades de todas as regies do Brasil.
Dentre as atividades desenvolvidas pela SBLACM, destacam-se a promoo de
cursos voltados para estudantes da rea de sade, o desenvolvimento de projetos de
pesquisa e a criao de material educativo voltado ao pblico leigo, visando preven-
o primria e/ou secundria das doenas mais prevalentes na populao brasileira.
Como um reflexo do quadro epidemiolgico nacional e at mesmo mundial, as
entidades clnicas que compem a Sndrome Metablica (Hipertenso, resistncia
insulnica, dislipidemia e obesidade) so as mais prevalentes em todos os ambula-
trios das ligas acadmicas de Clnica Mdica. Sendo assim, a SBLACM acreditou
ser seu dever incentivar o aprendizado e capacitar os alunos para o manejo destas
situaes clnicas atravs de um manual didtico e objetivo. Nesse sentido, o livro
Sndrome Metablica Uma viso para o clnico o resultado de um excepcional
trabalho em conjunto das ligas filiadas SBLACM, sendo motivo de grande orgulho
para a instituio.
Maiores informaes sobre as atividades desenvolvidas pela SBLACM podem
ser encontradas no site www.sbcm.org.br/sblacm.

So Paulo, outubro de 2008


Luiza Helena Degani Costa
Presidente da Sociedade Brasileira das Ligas Acadmicas de Clnica Mdica
(diretoria 2007-2008)

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


Prefcio

A Liga Acadmica de Clnica Mdica, como entidade bem definida, iniciou-se


na Disciplina de Clnica Mdica da UNIFESP-EPM h 8 anos e a Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica (SBCM), reconhecendo a sua importncia, criou o
Captulo das Ligas Acadmicas, que tem realizado seus encontros anualmente. Uma
liga representa uma instituio de ensino que, reconhecida pelo Captulo, recebe
apoio no apenas logstico da SBCM.
A Liga Acadmica tem como caracterstica primordial pertencer aos alunos, que
exercem suas atividades supervisionados por preceptores ou docentes, devendo estar
vinculadas ao Diretrio Acadmico.
Pode-se dizer que, semelhana da Iniciao Cientfica, a atividade da Liga,
representando uma iniciao profissional, reduz o degrau entre a graduao e a prtica
mdica assistencial. Seus encontros representam uma INTERMED cientfica de alto
nvel, porm sem disputas e sim com troca de conhecimento e confraternizao.
Seguindo esta filosofia, as Ligas tambm contemplam atividades cientficas.
Assim surge este livro, elaborado por acadmicos de Medicina e supervisionado
por docentes/preceptores de algumas das ligas filiadas ao Captulo. Trata-se da
compilao de temas implicados na Sndrome Metablica. Todos os captulos foram
cuidadosamente redigidos, permitindo fcil leitura at mesmo dos aspectos mais
complexos.
Os estudantes que tiveram a iniciativa de contemplar seus colegas com este
trabalho de alta qualidade demonstram que o que falta realmente motivao para
que o curso mdico atinja seus objetivos.

Professor Doutor Antonio Carlos Lopes


Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica da UNIFESP-EPM
Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


Sumrio

1. Vias Metablicas de Hidrocarbonetos, Lipdeos e Protenas, 1


Raphe Massad Neto
Lus Henrique Carneiro de Paula
Antonio Carlos Botta de Assis

2. Conceitos de Sndrome Metablica e sua Importncia Clnica, 13


Cypriano Petrus Mnaco Junior
Renata Pinheiro Domingues Giantaglia
Tnia Aparecida Rodrigues Fernandes

3. Incidncia e a Importncia Social no Mundo Globalizado, 21


Fabiana Coelho Voccio
Maria Fernanda de Azevedo Giacomin
Tnia Aparecida Rodrigues Fernandes

4. Fisiopatologia da Sndrome Metablica, 27


Caroline Evelise Borgato Jorge
Morgana Evelline de Souza
Luiz Henrique Frizzera Borges
Hlio Elias Jaber

5. Quadro Clnico da Sndrome Metablica, 53


Paulo Oliveira Braga
Jaber Cunha de Azevedo

6. Diagnstico Clnico da Sndrome Metablica, 71


Humberto de Andrade Pereira Guedes
Antonio Carlos Botta de Assis

7. Diagnstico Laboratorial da Sndrome Metablica, 81


Mrcio Augusto Meirelles Truffa
Antonio Carlos Botta de Assis

8. Diagnstico por Imagem em Sndrome Metablica, 89


Luiza Helena Degani Costa
Aline Pantano Marcassi
Fbio Freire Jos
Renato Delascio Lopes

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


9. Tratamento Clnico da Sndrome Metablica, 99
William Kendy Fernandes Masuda
Rafael Souza da Costa
Luiza Helena Degani Costa
Luiz Henrique Frizzera Borges

10. Tratamento Cirrgico da Sndrome Metablica, 121


Andr Cicone Liggieri
Victor Augusto Mendes Maykeh
Fbio Freire Jos
Renato Delascio Lopes

11. Prognstico e Risco Cardiovascular na Sndrome Metablica, 139


Filippo Gustavo do Carmo Coutinho
Jaber Cunha de Azevedo

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

1
Vias Metablicas de Hidrocarbonetos,
Lipdios e Protenas
Raphe Massad Neto
Lus Henrique Carneiro de Paula
Antonio Carlos Botta de Assis

METABOLISMO DE CARBOIDRATOS

INTRODUO
O carboidrato, principal fonte de energia para os seres humanos, pode
ser derivado da degradao dos alimentos, das reservas corporais de glicog-
nio ou atravs da gliconeognese que faz a sntese endgena com base em
aminocidos, lactato ou glicerol. So consumidos na forma de amido, sacarose
e lactose, e em menores quantidades, como glicognio, maltose, glicose livre e
frutose livre.
Quanto forma estrutural, podem ser classificados em:
Monossacardeos: carboidratos mais simples que no sofrem hidrlise
(ex: glicose, frutose, galactose, ribose).
Dissacrideos: 2 molculas de monossacardeos com perda de uma
molcula de gua. (ex: sacarose, maltose, lactose).
Oligossacardeos: 3 a 10 molculas de monossacardeos. (ex: dextrinas).
Polissacardeos: mais de 10 molculas de monossacardeos com as
correspondentes perdas de molculas de gua (ex: amido, glicognio,
celulose).

METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS


Os carboidratos presentes na dieta, os quais possuem a forma estrutural
de dissacardeos, oligossacardeos e polissacardeos, sofrem hidrlise para a es-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


2 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

trutura de monossacardeo em diferentes segmentos no trato gastrointestinal,


podendo assim ser absorvidos.
A digesto do amido se inicia durante a mastigao pela ao da alfa-
amilase presente na saliva (ptialina), que hidrolisa as ligaes glicosdicas, com
a liberao de maltose e oligossacardeos. Contudo, a -amilase salivar no
contribui significativamente para a hidrlise dos polissacardeos, no apenas
devido ao breve contato entre a enzima e o substrato, mas tambm porque, ao
atingir o estmago, a enzima inativada pelo baixo pH gstrico.
O amido e o glicognio so hidrolisados no duodeno em presena da
-amilase pancretica, que produz maltose como produto principal e oligossa-
cardeos chamados dextrinas. Certa quantidade de isomaltose (dissacardeo)
tambm formada.
alfa-amilase
Amido (ou glicognio)  maltose + dextrina
A hidrlise final da maltose e dextrina realizada pela maltase, dextrinase
e isomaltase, que se encontram na superfcie das clulas epiteliais do intestino
delgado.

Maltase
Maltose + H2O  2 Dglicose
Dextrinase
Dextrina + H2O  n Dglicose
Isomaltase
Isomaltose + H2O  2 Dglicose
Sacarase
Sacarose + H2O  D-frutose + Dglicose
Lactase
Lactose + H2O  D-galactose + Dglicose

A captao de monossacardeos do lmen para a clula intestinal efe-


tuada por dois mecanismos:
Transporte passivo (difuso facilitada): A glicose movimenta-se no
sentido de maior para o de menor concentrao, mediada por um sis-
tema de transporte de monossacardeos do tipo Na+ independente, que tem
alta especificidade para Dfrutose.
Transporte ativo: Com a ajuda de cotransportador Na+monossacardeo
(SGLT) a glicose captada do lmen para a clula epitelial do intestino,
sendo transportada no sentido da menor para a maior concentrao.
um processo ativo indireto envolvendo a (Na+K+)ATPase (bomba

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


VIAS METABLICAS DE HIDROCARBONETOS, LIPDIOS E PROTENAS 3

de (Na+K+), que remove o Na+ da clula, em troca de K+, com a


hidrlise concomitante de ATP, com alta especificidade por Dglicose
e Dgalactose.
Aps a absoro, o nvel de glicose no sangue aumenta e as clulas das
ilhotas pancreticas secretam insulina (Fig. 1.1), um hormnio anablico, que
estimula a captao de glicose principalmente pelo tecido adiposo e muscular,
convertendo-a em lipdios (lipognese) ou glicognio para armazenamento.
Alm disso, ainda inibe a produo de glicose pelo fgado a partir de fontes
como lactato, glicerol e aminocidos (gliconeognese), estimula a sntese pro-
tica e inibe a degradao de protenas. O fgado, o crebro e os eritrcitos
no necessitam de insulina para captao de glicose por suas clulas (tecidos
insulinoindependentes).

Pancreas
Ilhotas de
Langerhans

Clulas beta

Fibras Musculares Vaso

Insulina

Glicose

Fig. 1.1 Produo da Insulina.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


4 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Outros hormnios e enzimas, alm de vrios mecanismos de controle, so


importantes na regulao da glicemia. Os hormnios contra-reguladores (glu-
cagon, epinefrina, GH e cortisol) so catabolizantes e aumentam a produo
heptica de glicose, inicialmente por aumentar a degradao do glicognio
(glicogenlise) e mais tarde pela gliconeognese. O hormnio do crescimento
(GH) e o cortisol tambm aumentam a mobilizao de glicose e diminuem sua
utilizao.
O glucagon um peptdeo secretado pelas clulas alfa das ilhotas de
Langerhans do pncreas que age no fgado estimulando a glicogenlise e a gli-
coneognese. A secreo de glucagon regulada principalmente pelas concen-
traes de glicose no plasma, sendo nveis baixos estimuladores e nveis altos
inibidores. A insulina antagoniza seus efeitos e inibe sua liberao pelo pncreas.
A epinefrina (adrenalina) uma catecolamina secretada pela medula
adrenal que estimula a produo de glicose, diminui sua utilizao e aumenta o
nvel de glicose no sangue ao estimular a secreo de glucagon e inibir a secre-
o de insulina pelo pncreas. A epinefrina parece ter um papel importante na
contra-regulao da glicose, quando a secreo de glucagon est prejudicada
(exemplo: nos casos de pancreatite crnica, hemocromatose e pancreatectomia).
A agresso fsica ou emocional aumenta a produo de epinefrina, liberando
glicose para fins energticos. Tumores da medula adrenal (feocromocitomas)
secretam epinefrina e norepinefrina em excesso, produzindo hiperglicemia
moderada, enquanto os estoques de glicognio estiverem disponveis no fgado
(Fig. 1.2).
O hormnio do crescimento um peptdeo secretado pela hipfise an-
terior (adeno-hipfise) sob a regulao do hipotlamo e que tem a funo de
estimular a gliconeognese, aumentando a liplise e antagonizando a captao
de glicose estimulada pela insulina. inibido pela somatostatina.
O cortisol, secretado pelo crtex da adrenal em resposta ao hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH), estimula a gliconeognese e aumenta a degra-
dao de protenas e lipdeos. Pacientes com sndrome de Cushing tem cortisol
aumentado devido a um tumor ou hiperplasia do crtex adrenal, podendo
desenvolver hiperglicemia. Ao contrrio, indivduos com doena de Addison
apresentam insuficincia adrenocortical em razo da destruio ou da atrofia
do crtex adrenal, podendo levar hipoglicemia.
Tiroxina ou tetraiodotironina (T4), uma amina secretada pela tireide,
no est envolvida na homeostasia da glicose, mas estimula a glicogenlise

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


VIAS METABLICAS DE HIDROCARBONETOS, LIPDIOS E PROTENAS 5

Fig. 1.2 Regulao glicmica e os hormnios relacionados. Setas cheias significam


estimulao e as setas tracejadas significam inibio(3).

e aumenta a velocidade de esvaziamento gstrico e de absoro intestinal de


glicose. Tais fatores podem produzir intolerncia glicose em indivduos com
tireotoxicose, mas geralmente a glicemia de jejum normal.
A somatostatina um hormnio protico produzido pelas clulas delta
do pncreas e em diversos locais do organismo, que embora no parea ter um
efeito direto sobre o metabolismo glicdico, inibe a liberao do hormnio do
crescimento pela hipfise, a secreo de glucagon e de insulina. Sua secreo
regulada pelos altos nveis de glicose e aminocidos.

VIAS METABLICAS
Glicoltica: Essa via refere-se degradao de glicose desde sua forma
inicial at a formao de piruvato e pode ocorrer na presena ou ausn-
cia de oxignio. A enzima marca-passo desta via a fosfofrutoquinase
(FFK).
Gliclise aerbica: ocorre na presena de O2, e ativa o ciclo de krebs e
a cadeia respiratria para a produo de energia.
Gliclise anaerbica: ocorre na ausncia de O2, no ativa o ciclo de
krebs e a cadeia respiratria, tendo como produto final o cido Ltico.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


6 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Glicognese: transforma a glicose em glicognio para o seu armazena-


mento, ou seja, o armazenamento de energia.
Glicogenlise: transforma a glicognio em glicose, para usar a energia
armazenada.
Via das pentoses: transformao da glicose em pentose.
Gliclise (do grego, glykos, doce e lysis, romper) a principal via de degra-
dao catablica da glicose, sendo composta de uma srie de reaes enzim-
ticas que ocorrem no citosol de todas as clulas humanas. O produto final a
formao de duas molculas de Piruvato, sendo que a energia liberada durante
o processo conservada na forma de duas molculas de adenosina Trifosfato
(ATP) e duas de nicotinamida adenina dinucleotdeo (NADH). Tal processo
resumido na equao qumica abaixo:

Glicose + 2 ADP + 2 Pi + 2 NAD+ 2 piruvato + 2 NADH


+ 2 H+ + 2 ATP + 2 H2O

Na situao de baixo suprimento de oxignio (hipxia) ou em clulas sem


mitocndrias, o piruvato produzido pela gliclise transformado em lactato,
processo denominado gliclise anaerbica.
Quando o suprimento de oxignio adequado, o piruvato transforma-
do em acetilCoA nas mitocndrias e o grupo acetil da acetilCoA total-
mente oxidado no ciclo do cido ctrico (seqncia de reaes enzimticas que
ocorrem durante o processo de respirao celular, no interior da mitocndria)
com a formao de duas molculas de CO2. Essa converso um processo de
oxidao irreversvel, no qual o grupo carboxlico do piruvato (composto por
3 carbonos) removido na forma de CO2 e os dois carbonos remanescentes
tornam-se o grupo Acetil da acetil-CoA. Outros aminocidos e cidos graxos
sem a formao intermediria de piruvato tambm produzem acetil-CoA, sen-
do este o ponto de convergncia do metabolismo degradativo de carboidratos,
aminocidos e cidos graxos.
A partir de Acetil-CoA, a via glicoltica passa a apresentar dois papis:
Gerar ATP.
Fornecer componentes para a sntese de cidos graxos e outras subs-
tncias lipdicas e seus derivados (Triglicrides, Fosfolpides, Pigmentos
Carotenides, Colesterol e seus steres, cidos Biliares, Vitamina K e
Hormnios Esterides).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


VIAS METABLICAS DE HIDROCARBONETOS, LIPDIOS E PROTENAS 7

Na primeira reao do Ciclo de Krebs, a Acetil-CoA doa seu grupo Acetil


a um composto de 4 carbonos, denominado Oxalacetato, para formar um com-
posto de 6 carbonos, o Citrato. O Citrato ento transformado em Isocitrato,
tambm uma molcula de 6 carbonos, o qual desidrogenado com perda de
CO2 para produzir um composto de 5 carbonos, o a-Cetoglutarato. Este ltimo
submete-se perda de uma molcula de CO2 e adio de uma molcula de CoA
(coenzima A) para produzir um composto de 4 carbonos o Succinil-CoA. Este
ento convertido em Succinato mediante a liberao da CoA e produo de
GTP. O Succinato formado sofre outro processo de desidrogenao com forma-
o de FADH, como receptor dos prtons, formando o Fumarato. O Fumarato
hidratado sendo convertido em Malato que, por sua vez, ser desidrogenado,
com formao de NADH e Oxalacetato, reiniciando-se o Ciclo.
A energia liberada no Ciclo de Krebs conservada em carreadores de el-
trons reduzidos denominados NADH (Nicotinamina-Adenina-Dinucleotdeo
Hidrogenada) e FADH (Flavina-Adenina-Dinucleotdeo). Esses co-fatores redu-
zidos so oxidados produzindo prtons (H+) e eltrons. Os eltrons so transfe-
ridos para o O2 ao longo de uma cadeia de molculas carreadoras de eltrons,
conhecida como Cadeia Respiratria, em que haver a formao de H2O.
Durante esse processo de transporte de eltrons, energia liberada
e conservada na forma de ATP, em um processo chamado de Fosforilao
Oxidativa.

METABOLISMO DE PROTENAS
Os principais constituintes das protenas so os aminocidos, compostos,
tanto por um grupo amina quanto por uma carboxila. Aps serem absorvidos
do jejuno para o sangue, atingindo uma concentrao normal de 35 a 65mg/dl,
so transportados para todas as clulas do organismo, sobretudo para o fgado,
atravs de transporte ativo ou facilitado.
Quando as clulas chegam no seu potencial mximo de armazenamento,
inicia-se o processo de degradao dos aminocidos, que consiste na converso
e excreo do grupo amino em uria e oxidao da cadeia carbnica em piru-
vato, acetilCoA e intermedirios do ciclo de Krebs.
O processo de retirada do grupo amino dos aminocidos chamado de
desaminao e ocorre principalmente pela transaminao no fgado, durante
a qual existe a formao de amnia. Esta, por sua vez, retirada do sangue
atravs de sua converso em uria, que excretada na urina.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


8 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Aps a remoo do grupo amino do aminocido, o que resta uma ca-


deia carbnica na forma de -cetocido. Esta cadeia poder ter como destinos
finais, dependendo do tecido e do estado fisiolgico considerados, os seguintes
caminhos:
Ciclo de Krebs, fornecendo energia.
Utilizao pela via gliconeognese, para produo de glicose.
Converso a triacilgliceris e armazenamento.
A maior parte dos aminocidos produz piruvato ou intermedirios do
ciclo de Krebs (oxaloacetato, -cetoglutarato, succinil-CoA e fumarato), sendo
chamados de glicognicos, pois so precursores da gliconeognese. Apenas a
leucina produz exclusivamente corpos cetnicos, sendo cetognico. Existem
aminocidos tanto glicognicos quanto cetognicos, sendo ento chamados de
glicocetognicos.
A degradao de cada aminocido (Figs. 1.3 e 1.4) e seu composto refe-
rente podem ser agrupados de acordo com o produto formado, sendo:
A-Alanina, cistena, glicina, serina, treonina, triptofano  convertidos
a piruvato
B-Asparagina, aspartato  convertidos a oxaloacetato
C-Fenilalanina, tirosina, aspartato  convertidos a fumarato
D-Isoleucina, valina, metionina, treonina  convertidos a succinil-CoA
E-Glutamato, glutamina, prolina, arginina, histidina  convertidos a
-cetoglutarato
F-Leucina, lisina, triptofano, fenilalanina, isoleucina, treonina, tirosina
 acetil-CoA

Fig. 1.3 Esquema geral da degradao de aminocidos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


VIAS METABLICAS DE HIDROCARBONETOS, LIPDIOS E PROTENAS 9

A Piruvato

Acetil-CoA F

a-Cetoglutarato E

B
Succinil-CoA D

Oxaloacetato Fumarato C

Fig. 1.4 Esquema representando a degradao dos aminocidos e seus produtos


formados.

METABOLISMO DE LIPDIOS
Os lipdios representam a maior reserva energtica do organismo, forne-
cendo um maior rendimento energtico por grama de lipdeo metabolizado
que os carboidratos. So adquiridos em decorrncia da dieta e endogenamen-
te, sendo distribudos por todo o organismo atravs das lipoprotenas.
Os triacilgliceris so os lipdios mais abundantes, sendo armazenados
nas clulas adiposas. Sua mobilizao, quando necessrio, ocorre pela ao da
lipase dos adipcitos, com liberao de glicerol e cidos graxos. Tal reao
qumica demonstrada abaixo:

Lipase
Triacilglicerol  Glicerol + cidos Graxos

O glicerol, no fgado e tecidos, transformar-se- em um intermedirio da


gliclise ou da gliconeognese. Os cidos graxos sero utilizados como fonte de

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


10 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

energia nos tecidos, mediante o processo de -oxidao nas mitocndrias, tendo


como produto acetil-CoA. Durante o jejum prolongado, acorre um aumento ex-
cessivo da mobilizao de cidos graxos, havendo uma produo significativa de
acetil-CoA e corpos cetnicos (cido acetoactico, -hidroxibutrico e acetona).
O colesterol pode ser encontrado em todas as clulas do organismo, sendo
obtido atravs da dieta e endogenamente pela sntese no fgado, tendo como
precursora a acetil-CoA. Por volta de 80% do colesterol transformado em ci-
do clico, o qual participar da formao de sais biliares. O restante utilizado
para a produo de hormnios, vitamina D e estruturao de membranas.
Os lipdios, em razo de sua caracterstica hidrofbica, necessitam de li-
poprotenas para serem transportados aos tecidos e rgos e poderem exercer
suas funes metablicas. As lipoprotenas so divididas em cinco grupos:
Quilomcrons
Lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL)
Lipoprotena de densidade intermediria (IDL)
Lipoprotena de baixa densidade (LDL)
Lipoprotena de alta densidade (HDL)

Os quilomcrons so constitudos principalmente de triglicerdeos e so


responsveis pelo transporte exgeno por meio do tubo digestivo. Aps sua
absoro, sofrem ao das lipoprotenas lpases, sendo hidrolisados a monoa-
cilglicerol, glicerol e cidos graxos, que posteriormente sero utilizados para
fornecimento de energia.
A VLDL tambm rica em triglicerdeos, contendo cerca de 10% de co-
lesterol, sendo sintetizada pelo fgado.
A IDL composta por quantidades proporcionais de colesterol e triglice-
rdeos, sendo formada aps hidrlise da VLDL, tendo vida curta.
A LDL sintetizada no fgado e em algumas clulas especficas no orga-
nismo, sendo fonte importante para sntese de hormnios esterides e possuin-
do maior concentrao de colesterol. A remoo de cerca de 40 a 60% de LDL
do plasma feita atravs de sua ligao com receptores na membrana celular;
o restante feito atravs do sistema celular de limpeza. Em uma situao em
que exista aumento dos nveis de LDL, as clulas removedoras captam maior
quantidade de lipoprotena. Em razo deste mecanismo, as clulas do msculo

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


VIAS METABLICAS DE HIDROCARBONETOS, LIPDIOS E PROTENAS 11

liso e os macrfagos da parede arterial se transformam em clulas espumosas


por conterem excesso de steres de colesterol, levando ao incio da placa ate-
rosclertica.
A HDL composta por protenas, fosfolipdeos e colesterol. Acredita-se
que a ingesto de grandes quantidades de colesterol estimule sua produo. A
HDL exerce papel importante na retirada de colesterol dos tecidos e retorno
deste da periferia para o fgado.

CONCLUSO
Portanto, com base nos temas discutidos, observamos a grande impor-
tncia a respeito do conhecimento e entendimento dos processos fisiolgicos,
para que tambm possamos entender os estados patolgicos e a atuao de
medicamentos nestes.

Referncias Bibliogrficas
1. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 84, supl 1, 2005. p. 28-01.
2. Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic; 2005. p. 42-23.
3. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentos de bioqumica clnica. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998. p. 363-234.
4. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:
1428-1415.
5. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP). JAMA 2001;285:2486-97.
6. Halpern A, Corra MM. Obesidade. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de clnica
mdica. So Paulo: Roca; 2006. p. 3570-3555.
7. Jnior AM. Diabetes no idoso controle diettico e energtico; 2007. Disponvel
em http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/07/25/. Acesso em 18/04/2008.
8. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal. Diabetes Care 2005;28:2304-2289.
9. Nelson DL, Cox MM. Lehninger: Princpios de bioqumica. 3 ed. So Paulo:
Sarvier; 2002. p. 269-96.
10. Stryer L. Bioqumica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1996. p. 419-36.
11. Voet D, Voet JG, Pratt CW. Fundamentos de bioqumica. Porto Alegre: Artmed;
2000. p. 353-81.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

2
Conceitos de Sndrome Metablica
e sua Importncia Clnica
Cypriano Petrus Mnaco Junior
Renata Pinheiro Domingues Giantaglia
Tnia Aparecida Rodrigues Fernandes

A sndrome metablica foi descrita em 1988 por Gerald Reaven, com a


denominao sndrome X ou plurimetablica (Alberti, 1998). Esse conceito foi
baseado em achados que mostravam uma associao com hiperglicemia (gli-
cose elevada em jejum e/ou aps as refeies); resistncia ao da insulina
(aumento da produo da insulina devido a um defeito na sua ao); hiperten-
so arterial e doena aterosclertica (obstruo das artrias, como as cartidas
e coronrias). Atualmente, o termo universalmente mais utilizado sndrome
metablica (SM) (Bigaard, 2003). De acordo com a Organizao Mundial da
Sade (OMS), o diagnstico de Sndrome Metablica (SM) definido pela pre-
sena de resistncia insulnica ou pela tolerncia diminuda glicose (TGD)
ou diabete melito do tipo 2, bem como pelo menos por dois seguintes compo-
nentes: hipertenso arterial sistmica (HAS) (PA maior 140/90 mmhg e/ou uso
de anti-hipertensivos), obesidade/obesidade visceral (ndice de massa corpo-
ral maior 30 Kg/m ou ndice cintura/quadril maior 0,85 em mulheres e maior
0,90 em homens), dislipidemia (nveis plasmticos de triglicerdeos maior que
150mg/dl e ou lipoprotena colesterol de alta densidade aumento da alta den-
sidade (HDL-C) menor 39 em mulheres e menor 35 em homens) e aumento da
excreo urinria de albumina (taxa de excreo urinria de albumina maior
igual a 20microg/min) (Canani, 2004).
Outros fatores tambm esto freqentemente associados SM, como a
hiperuricemia, os distrbios da coagulao, a fibrinlise e o aumento de part-
culas densas de lipoprotena colesterol de baixa densidade (LDL-C). no entan-
to, a sua incluso na definio de SM no est ainda bem determinada (Canani,
2004).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


14 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Outra definio clnica da SM a proposta nas diretrizes do National


Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III. O quadro
6.1 compara os dois critrios. As duas propostas so semelhantes, porm nos
critrios do NCEP ATP III no est includa a excreo urinria de albumina,
e os nveis pressrios para definio de HAS so mais baixos, alm de levar
em considerao somente a medida da cintura e no da razo da cintura pelo
quadril (Canani, 2004).
Porm, existem alguns problemas em relao a esses critrios, pois os
valores da glicemia de jejum (GJ) foram reduzidos para abaixo de 100 mg/dl
pela Associao Americana de Diabetes (ADA), em 2004, sendo considerado
diabetes (dois valores 126 mg/dl) e intolerncia glicose (antigamente deno-
minado de GJ pr-diabetes), com valores de GJ entre 100 mg/dl e 125 mg/dl.
Outro problema que existe ainda uma forte tendncia mundial na reduo
dos parmetros de circunferncia abdominal. A Federao Internacional de
Diabetes (IDF) sugere medidas mais rigorosas da circunferncia abdominal,
de acordo com a etnia. Para o Brasil, ficou estabelecido o valor de 90 cm para
homens e 80 cm para as mulheres. importante ressaltar que para o diagnsti-
co de SM ainda so utilizados os critrios do NCEP-III de 2001. A importncia
clnica desse diagnstico precoce a preveno. Os aspectos mais importantes
so o risco de desenvolver diabetes tipo 2 (DM2) e a doena ateroslclertica
(particularmente doena arterial coronariana risco aumentado em trs ve-
zes). Quando a diabete diagnosticada, esse risco pode aumentar em at cinco
vezes, por isso a preveno to importante na fase de intolerncia.

IMPORTNCIA CLNICA
SNDROME METABLICA (SM) representa um conjunto de fatores de
riscos de origem metablica que promovem o desenvolvimento de doenas car-
diovasculares e de diabetes melito (DM) tipo 2. Independentemente do grupo
ou entidade que define a SM, os fatores de risco, ou seja, os componentes
adotados para sua definio, so praticamente os mesmos (Tabela 1) (American
Heart Association, 2005; Wilson, 2005; Lorenzo, 2003; Alberti, 1998; Eckel,
2006). O papel da SM como uma entidade clinicamente independente tem
levantado muitas questes e controvrsias (Gale et al., 2005; Eckel et al., 2005;
Hiller et al., 2006; Karn et al., 2005). Entretanto, a importncia de identificar
e tratar esse conjunto de fatores de riscos cardiovasculares indiscutvel. Entre
os componentes da SM, a obesidade abdominal o fator que melhor prediz o

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CONCEITOS DE SNDROME METABLICA E SUA IMPORTNCIA CLNICA 15

risco cardiovascular e de DM. A obesidade tambm o principal determinante


da associao positiva dos nveis de protena C-reativa com a SM em pacientes
com DM tipo 2 (Kahn et al., 2006).
O nvel srico elevado de glicemia destaca-se como fator de risco para
doenas cardiovasculares (Franceschin et al., 2001; Shah et al., 2001; Kuvin
et al., 2003). O perfil lipdico, embora desejvel, mostra valores reduzidos de
HDLc nos pacientes, sugerindo menor proteo contra aterosclerose nesses
indivduos (Rasouli, 2006). Apesar disso, valores mais elevados de HDLc so
observados nesse grupo no sexo feminino, refletindo padres estritamente fi-
siolgicos ou influncia do uso de anticoncepcionais ou terapia de reposio
hormonal (Fisberg et al., 2001). Considerando adultos at a quinta dcada
de vida, os parmetros bioqumicos analisados no discriminaram grupos.
Entretanto, evidenciam-se nveis limtrofes ou discretamente alterados de CT
e LDLc em pacientes e controles, sugerindo aumento da incidncia de disli-
pidemia, inclusive na faixa etria para adulto jovem. Este fato demonstra a
necessidade de assistncia mdica precoce visando preveno primria de
eventos aterognicos (Imamura et al., 2004).
Os mecanismos pelos quais a obesidade e a SM induzem leso renal no
esto completamente elucidados. Didaticamente, podemos classific-los como
predominantemente hemodinmicos e como hormonais-metablicos, com a res-
salva de que ambos os mecanismos esto em constante interao (Paula, 2006).
Em indivduos obesos, ocorre elevao das necessidades metablicas ba-
sais, com acmulo de produtos do metabolismo celular. Conseqentemente,
a obesidade acompanhada de alteraes hemodinmicas caracterizadas por
aumento do fluxo sanguneo regional, do dbito cardaco (DC) e da presso
arterial (Carroll, 1995). Parte do aumento do DC ocorre em resposta maior
demanda metablica do tecido adiposo, porm uma poro significativa des-
tinada a rgos no-adiposos como o corao e os rins (Hall et al., 1993). Os
portadores de obesidade apresentam hipertrofia renal compensatria, vasodila-
tao da arterola aferente, aumento do fluxo plasmtico renal e hiperfiltrao
glomerular. Como conseqncia, ocorre aumento da reabsoro tubular proxi-
mal de sdio, evento que ativa o feedback da mcula densa. De acordo com
esta hiptese, a maior reabsoro de sdio nos segmentos proximais do nfron
reduz a oferta de cloreto de sdio ao tbulo distal, o que leva a vasodilatao
da arterola aferente e ao aumento da atividade do sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA), perpetuando, deste modo, o balano positivo de sdio e o
estresse glomerular (Hall et al., 2003).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


16 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Portanto, as alteraes glomerulares relacionadas obesidade caracteri-


zam-se por vasodilatao da arterola aferente, hipertenso e hiperfiltrao
glomerulares, aumento da reabsoro de sdio nos segmentos proximais do
nfron alm de maior atividade do SRAA por estimulao da mcula densa.
Com a perpetuao do processo, observa-se GESF associada glomerulomega-
lia. A estas alteraes, somam-se distrbios metablicos e expresso de fatores
de crescimento, achados estes que interligam obesidade e sndrome metablica
com leso renal (Paula, 2006).
Certos casos de obesidade tm claras caractersticas clnicas de hipercor-
tisolismo, incluindo obesidade centrpeta, algumas vezes com tendncia for-
mao de giba de bfalo, elevao da presso arterial, resistncia insulina
com intolerncia glicose e dislipidemia (Bjorntorp, 2000). Observaes em
pacientes com sndrome de Cushing orientam para o importante papel dos gli-
cocorticides na regulao da distribuio de gordura corporal, especificamen-
te sua ligao com obesidade central (Stwart, 2002). Apesar de ainda no existir
consenso em relao s potenciais anormalidades implicadas neste processo, a
possibilidade de a obesidade humana ser uma condio de hipercortisolismo
vem sendo investigada.
Os primeiros estudos, todavia, no diferenciavam pacientes com obesi-
dade central, mais relacionada com a SM, da obesidade perifrica. Marin e
cols. (Bjorntorp 2000) descobriram que o cortisol urinrio correlacionava-se
diretamente com a relao cintura-quadril (RCQ) ou com o dimetro sagital,
medidas clnicas da centralizao de gordura corporal. Alm disso, quando
submetidos a testes de estresse intelectual (testes matemticos, quebra-cabeas,
etc), o cortisol plasmtico aumentava em relao direta com o dimetro sagital.
Estes dados sugerem que h uma sensibilidade aumentada do eixo hipotlamo-
hipfise-adrenal (HHA) nos pacientes com obesidade central. Mais interessante
foram os achados de Pasquali e cols. (Marin et al., 2005) que demonstraram,
em mulheres com obesidade central submetidas ao teste de estmulo com CRF
ou ACTH, uma resposta aumentada do cortisol plasmtico. Curioso que as
mulheres com deposio perifrica de gordura demonstravam uma resposta do
cortisol menor do que o grupo controle, como a sugerir que na obesidade peri-
frica, diferentemente da central, haveria at uma diminuio da sensibilidade
do eixo ao estmulo CRF e/ou ACTH.
O eixo HHA e o sistema nervoso simptico (SNS), envolvidos nos eventos
de resposta ao estresse, esto intimamente conectados. Alm disso, foi demons-
trado que um aumento expressivo no peso corporal est associado com maior

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CONCEITOS DE SNDROME METABLICA E SUA IMPORTNCIA CLNICA 17

ativao simptica (Grassi et al., 1995). Assim, na situao onde o eixo HHA
patolgico, alm da situao de secreo elevada de cortisol, a ativao do SNS
central deve ser avaliada como outra potencial causa para as alteraes som-
ticas (Bjorntorp, 2000). A possibilidade de ativao do SNS indicada pela
forte associao da elevao da presso arterial e da freqncia cardaca com
o excesso de peso. Esta ativao e os efeitos cardiovasculares associados, ocor-
rendo agudamente em resposta a estmulos laboratoriais, parece ser mediada,
pelo menos em parte, por peptdeos secretados centralmente e, possivelmente,
tambm pelo eixo hipotlamo-hipfisrio (Grassi et al., 2001). Indivduos com
relao cintura/quadril maior que 1,0 apresentam presso de pulso e freqn-
cia cardaca significativamente maiores, o que tambm se correlaciona com ex-
creo elevada de metablitos de catecolaminas, alm de glicemia, insulinemia
e perfil lipdico desfavorveis (Ljung et al., 2000). Grassi e cols. evidenciaram
que, em pacientes obesos normotensos, a atividade do SNS foi marcadamente
maior que nos pacientes magros.
Portanto, a obesidade parece constituir um fator de risco para o desen-
volvimento e progresso da DRC, independente de sua associao com a HA e
com a diabete melito. Mltiplos so os mecanismos pelos quais a obesidade
e a SM causam leso renal, merecendo destaque as alteraes hemodinmi-
cas e sua interao com distrbios metablico-hormonais.

Referncias Bibliogrficas
1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus
provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53.
2. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. Metabolic Syndrome A new world-wide
definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation.
Diabet Med 2006;23:469-80.
3. American Heart Association. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome. An American Heart Association/National Heart Lung, and Blood
Institute/ Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-52.
4. Bigaard J, Tjonneland A, Thomsen BL, Overvad K, Heitmann BL, Sorensen
TIA. Wait circumference, BMI, smoking, and mortality in middle-aged men and
women. Obes Res 2003;11:895-903.
5. Bjorntorp P, Rosmond R. Obesity and cortisol. Nutrition 2000;16:924-36.
6. Bjorntorp P, Rosmond R. The metabolic syndrome a neuroendocrine disorder?
Br J Nutr 2000;83(Suppl 1):S49- S57.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


18 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

7. Canani LH, Costa AL, Gross LJ. Rotinas diagnsticas em endocrinologia.


Sndrome Metablica 2004;49-50.
8. Carroll JF, Huang M, Hester RL, Cockrell K, Mizelle HL. Hemodynamic
alterations in hypertensive obese rabbits. Hypertension 1995;26:465-70.
9. Eckel R, Kahn R, Robertson RM, Rizza RA. Preventing cardiovascular disease
and diabetes. Diabetes Care 2006;29:1697-9.
10. Everson SA, Goldeberg DE, Helmrich SP, Lakka TA, Lynch JW, Kaplan GA et
al. Weight gain and the risk of developing insulin resistance syndrome. Diabetes
Care 1998;21:1637-43.
11. Fisberg RM, Stella RH, Morimoto JM, Pasquali LS, Phillipi ST, Latorre MRDO.
Lipid profile of nutrition students and its association with cardiovascular disease
risk factors. Arq Bras Cardiol. 2001;76(2):137-47.
12. Franceschini G. Epidemiologic evidence for high-density lipoprotein cholesterol
as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol. 2001;88(12A):
9N-13N.
13. Gale EAM. The myth of metabolic syndrome. Diabetologia 2005;48:1679-83.
14. Grassi G, Seravelle G, Cattaneo GM, Bolla GB, Lanfranchi A, Colombo M
et al. Sympathetic activation in obese normotensive subjects. Hypertension
1995;25:560-3.
15. Grassi G, Seravelle G, DellOro R, Turri C, Pasqualinotto L, Colombo M et al.
Participation of the hypothalamushypophysis axis in the sympathetic activation
of human obesity. Hypertension 2001;38:1316-20.
16. Hall JE, Brands MW, Dixon WN, Smith MJ Jr. Obesity induced hypertension:
Renal function and systemic hemodynamics. Hypertension 1993;22:292-9.
17. Hall JE, Kuo JJ, Silva AA, De Paula RB, Liu J, Tallam L. Obesity-associated
hypertension and kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertension 2003;12:
195-200.
18. Hiller TA, Rousseau A, Lange C, Lpinay P, Cailleau M, Novak M et al. Practical
way to assess metabolic syndrome using a continuous score obtained from
principal components analysis The DESIR Cohort. Diabetologia 2006;49:1528-
35. and risk of type 2 diabetes.
19. Imamura H, Izawa A, Kai R, Yokoseki O, Uchikawa S, Yazaki Y et al. Trends
over the last 20 years in the clinical background of young Japanese patients with
coronary artery disease. Circ J. 2004;68(3):186-91.
20. Karn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: Time for a
critical appraisal: Joint statement from the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28:
2289-304.
21. Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X et al. Clinical
implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease. A Statement
for professionals from the American Heart Association council nutrition, physical
patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;342:1392-8.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CONCEITOS DE SNDROME METABLICA E SUA IMPORTNCIA CLNICA 19

22. Kuvin JT, Karas RH. The effects of LDL reduction and HDL augmentation on
physiologic and inflammatory markers. Curr Opin Cardiol 2003;18(4):295-300.
23. Lidfeldt J, Nyberg, Nerbrand PC, Samsioe G, Scherstn B, Agardh CD. Socio-
demographic and psychological factors are associated with features of the
metabolic syndrome: the Womens Health in the Lund Area (WHILA) study.
Diabetes Obes Metab 2003;5:106-12.
24. Ljung T, Holm G, Friberg P, Andersson B, Bengtsson B-A, Svensson J et al. The
activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the sympathetic nervous
system in relation to waist/hip circumference ratio in men. Obes Res 2000;8:
487-95.
25. Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic
syndrome as predictor of type 2 diabetes: The San Antonio heart Study. Diabetes
Care 2003;26:3153-9.
26. Margetts BM, Martinez JA, Saba A, Holm L, Kearney M, Moles A. Definitions of
healthy eating: a pan-EU survey of consumer attitudes to food, nutrition and
health. Eur J Clin Nutr. 1997;51(2):23-9.
27. Marin P, Darin N, Amemiya T, Andersson B, Jern S, Bjorntorp P. Cortisol
secretion in relation to body fat distribution in obese premenopausal women.
Metabolism 1992;42:882-6.
28. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988:
37:1595-1600. Expert Panel of Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive summary of
the third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA
2001; 285:2486-2497.
29. Shah PK, Kaul S, Nilsson J, Cercek B. Exploiting the vascular protective effects of
high-density lipoprotein and its apolipoproteins: an idea whose time for testing
is coming, part I. Circulation. 2001;104(19):2376-83.
30. Stwart PM, Tomlinson JW. Cortisol, 11 -hydroxysteroid dehydrogenase type 1
and central obesity. Trends Endocrinol &Metab 2002;13:94-6.
31. The IDF Consensus World Definition of the Metabolic Syndrome. Disponvel
em: www.idf.org. I Diretriz Brasileira de Diagnstico de Sndrome Metablica.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2005; 84 (supl. I): 1-28. acessado em
20/02/2008.
32. The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHCBI). Family Heart Study.
Familial clustering for features of the metabolic syndrome. Diabetes Care
2006;29:631-6.
33. Troti R, Rondanelli M, Cuzzoni G, Ferrari E, DEril GM. Circadian temporal
organization of lipidic fractions in elderly people. Entrainment to the dietary
schedule. Aging Clin Exp Res. 2002;14(2):94-9.
34. Wilson PWF, DAgostino RB, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic Syndrome
as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation
2005;112:3066-72.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

3
Incidncia e a Importncia Social
no Mundo Globalizado
Fabiana Coelho Voccio
Maria Fernanda de Azevedo Giacomin
Tnia Aparecida Rodrigues Fernandes

A partir da segunda metade do sculo XX, as mudanas ocorridas nos


padres socioeconmicos e culturais da sociedade alteraram de forma impor-
tante o estilo de vida da populao. Muitos avanos ocorreram e melhoraram a
vida do ser humano, porm trouxeram mudanas marcantes que influenciaram
no processo sade-doena, como alteraes nos hbitos alimentares e no gasto
energtico relacionado s atividades dirias e atividade fsica, alm de trans-
formaes em aspectos ligados s mudanas do ambiente natural, tornando os
espaos mais urbanizados e aumentando a expectativa de vida. Estas mudanas
foram importantes na medida em que acabaram por aumentar a prevalncia de
doenas associadas ao risco cardiovascular.
A Sndrome Metablica (SM) representa anormalidade metablica mais
comum da atualidade e tambm a maior responsvel por eventos cardiovas-
culares na populao (Salaroli et al., 2007). Sua prevalncia est crescendo na
medida em que hbitos aterognicos, como alimentao inadequada e sedenta-
rismo, disseminam-se na sociedade moderna (Pesaro et al., 2006).
Esta sndrome pode ser considerada um novo marco na histria das doen-
as cardiovasculares. A presena de qualquer um de seus componentes obriga a
pesquisa dos demais, para que possa ser feita a estratificao do risco cardiovas-
cular. Sabe-se que vrios fatores de risco, uma vez associados, multiplicam-se,
sendo necessria uma interveno, no s para detect-lo, mas reduzir suas
conseqncias (Passarelli-Jr et al., 2006).
Segundo Geloneze (2006), evidente a associao da SM com a doena
cardiovascular, uma vez que pacientes portadores da mesma apresentam em

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


22 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

10 anos, um risco cardiovascular entre 10% e 20% e, se forem portadores de


diabetes mellitus ou hipertenso arterial em estgio trs, o risco passa para
20% em 10 anos (Passarelli-Jr op. cit.). Pacientes com SM tm de 1,5 a 3 ve-
zes mais risco para doena cardiovascular aterosclertica (DCVA) e diabetes
mellitus tipo 2 (DM2).

Alm disso, a presena da SM aumenta a mortalidade geral em cerca de


1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. Assim, deve-se dar impor-
tncia sua epidemiologia, tendo em vista a elevada mortalidade cardiovascu-
lar presente em todos os pases desenvolvidos e em desenvolvimento, como o
Brasil (Passarelli-JR et al, 2006).

Estudos avaliando a prevalncia da SM em diversas populaes foram pu-


blicados, porm sua comparao difcil, uma vez que as definies utilizadas
para o seu diagnstico diferem entre si (Salaroli et al., 2007). Assim, a prevaln-
cia da SM diretamente dependente do critrio do diagnstico utilizado.

O estudo de Berenson et al. (2005) em Bogalusa (Louisiana), no perodo


de 1982 a 2003, que incluiu 1474 indivduos examinados para os fatores de ris-
co cardiovascular na infncia e novamente na idade adulta, demonstrou que a
prevalncia global da SM usando definio do quartil superior foi de 13,6% em
adultos entre 19-41 anos sendo mais alta em brancos (15,2%) que em negros
(11,1%). A taxa observada foi similar do Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III): 6,7 a 13% nos grupos de idade de 20 a
39 anos.

Utilizando-se o critrio do National Cholesterol Education Programme


Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III), dados do US National Health and
Nutrition Examination Survey de 1999 a 2000, mostravam uma prevalncia da
SM em 26,7% na populao adulta americana (Lyra, 2005).

No estudo de Isomaa et al. (2001), valendo-se do critrio da Organizao


Mundial de Sade (OMS) para deteco da SM, foi encontrada uma prevalncia
de SM, de 15% (homens) e 10% (mulheres), entre pacientes normoglicmicos
e com resistncia insulina, e entre 64% (homens) e 42% (mulheres) aqueles
com intolerncia glicose, numa amostra de 4.483 indivduos da Finlndia e
da Noruega.

Na populao americana a prevalncia de SM na faixa etria de 20-69


anos foi de 23,7%, sendo que, entre 20-29 anos, a prevalncia foi de 6,7%,
aumentado de forma progressiva at 43,5% na faixa etria de 60-69 anos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


INCIDNCIA E A IMPORTNCIA SOCIAL NO MUNDO GLOBALIZADO 23

Na Frana, verificou-se a relao entre renda familiar e SM em indivduos


de ambos os sexos, mostrando que a renda familiar se associou inversamente
com a SM em mulheres, mas no em homens. Achado similar foi observado em
estudo brasileiro, em que a prevalncia da SM em mulheres da classe A foi de
17,9% e no grupo de menor renda, classes D e E, alcanou o valor de 38,7%.
A renda fator que tem impacto nas prticas de lazer, nos nveis de atividade
fsica e no acesso a uma alimentao mais saudvel (Salaroli et al., 2007).
Em estudo realizado na Holanda, a SM estava presente em 58% dos indiv-
duos com doena vascular perifrica, em 41% com doena arterial coronariana,
em 43% com doenas cerebrovasculares e em 47% dos portadores de aneurisma
da aorta abdominal (idem, ibidem).
A metanlise que comparou 11 estudos de coorte europeus (DECODE
Study Group) encontrou uma prevalncia de SM de 15,7% e 14,2% entre ho-
mens e mulheres no diabticos, respectivamente, utilizando a definio da
OMS (Pesaro et al., 2006).
O Brasil possui um quadro preocupante em relao s doenas cardiovas-
culares, tanto pelas altas taxas de morbi-mortalidade como por elas estarem
afetando as faixas etrias mais jovens. Assim, o aparecimento precoce da SM na
populao brasileira, que apresenta nveis elevados e crescentes de obesidade,
tem ntima relao com este quadro (Salaroli et al., 2007). No Atlas Mundial
das Doenas Cardiovasculares, publicado em 2003 pela OMS, o Brasil ocupa a
6 posio mundial em mortalidade por doenas cardiovasculares.
O perfil de morbimortalidade do Brasil indicativo de que os hbitos ali-
mentares e o estilo de vida da populao vm colaborando fortemente para as
mudanas no perfil epidemiolgico. Desta forma, a SM ganha importncia por
ser considerada um transtorno complexo representado por um conjunto de
fatores usualmente relacionado deposio central de gordura e resistncia
insulina, contribuindo, assim, com o aumento de risco de desenvolvimento das
doenas cardiovasculares e diabetes (Pesaro et al., 2006).
Segundo dados fornecidos pela Pesquisa de Oramentos Familiares (POF),
no ano de 2004, o Brasil tinha cerca de 38,8 milhes de pessoas com 20 anos
ou mais que esto acima do peso, o que significa 40,6% da populao total do
pas. Dessa populao, 10,5% so obesos. Ainda, de acordo com a pesquisa
fornecida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o excesso
de peso tende a aumentar com a idade, de modo mais rpido em homens. Dos
20 aos 44 anos, o excesso de peso mais freqente em homens, invertendo-se a

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


24 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

situao nas faixas etrias mais altas (IBGE, 2008). Esse fato merece destaque,
j que o excesso de peso localizado principalmente na regio abdominal est
diretamente associado s alteraes no perfil lipdico, ao aumento da presso
arterial e hiperinsulinemia, fatores esses que aumentam o risco de DM tipo 2
e das doenas cardiovasculares (Salaroli et al., 2007).
No estudo de Oliveira et al. (2006), no semi-rido baiano, verificou-se
a prevalncia da SM em 38,4% das mulheres e 18,6% dos homens adultos. O
Brazilian Metabolic Syndrome Study (BRAMS), ao estudar uma populao de
2 mil pacientes, com predomnio de obesos e DM tipo 2, demonstrou clara
associao entre os componentes tradicionais (disglicemia, dislipidemia, hiper-
tenso) e os no tradicionais (aumento do fibrinognio, reduo da adiponec-
tina) da SM, com a presena da adiposidade central e resistncia insulina.
Nas populaes com DM 2, a prevalncia de SM superior a 80% (Geloneze,
2006).
Segundo o estudo de Salaroli et al. (2007), o qual foi realizado com uma
populao de 1.663 indivduos de Vitria (ES) e seguiu os critrios do NCEP/
ATPIII, a prevalncia de SM foi de 29,8%, sem diferenas entre sexos. Nota-se
aumento da prevalncia com o aumento da idade e chama ateno a preva-
lncia elevada da SM mesmo na faixa etria mais baixa. Ainda com base nesse
estudo, observa-se tendncia ao aumento da prevalncia da SM nos nveis so-
cioeconmicos mais baixos.
A SM gera crescente preocupao em todo o mundo, uma vez que porta-
dores dessa sndrome possuem achados clnicos e laboratoriais que so fortes
preditores de agravos sade. Observa-se atravs de estudos que a hipertenso
arterial est presente com maior freqncia em indivduos com SM. uma das
doenas mais prevalentes na maioria dos pases em desenvolvimento, est di-
retamente relacionada alta mortalidade cardiovascular e suas conseqncias
respondem por grande parte dos casos de procura por servios de emergn-
cia no Brasil e correspondem a um desafio para a ateno primria de sade.
Estima-se que a prevalncia de hipertenso na populao adulta brasileira si-
tua-se entre 25% a 30%, contribuindo de forma crescente com a mortalidade
cardiovascular (Salaroli et al., 2007).
Igualmente ao que vem ocorrendo com pacientes na idade adulta, a SM
vem crescendo de forma importante nas crianas e adolescentes e contribui no
somente para a obesidade como tambm para os casos de DM 2 nessa faixa
etria. Recentemente, em 2004, adolescentes normoglicmicos brasileiros com

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


INCIDNCIA E A IMPORTNCIA SOCIAL NO MUNDO GLOBALIZADO 25

histrico familiar de diabetes apresentaram uma prevalncia para essa sndro-


me de 6%, quando analisados em conjunto, entretanto esse ndice subia para
24,2% naqueles que apresentavam pelo menos um fator de risco da SM, e para
26,1% nos obesos (Lyra, 2005).
A alta prevalncia da SM na faixa etria mais baixa determina uma preo-
cupao ainda maior, pois indica agravamento da sade nas prximas dca-
das, o que provavelmente implicar investimentos cada vez maiores na rea de
ateno sade (Salaroli, 2007). Sabe-se que as conseqncias da SM, alm
de prejudicarem a sade de muitos pacientes, implicam grandes repercusses
na sade pblica, pois os custos relacionados assistncia mdica desses pa-
cientes so altos, principalmente para aqueles pacientes que se encontram
debilitados e com perda da produtividade decorrente de graves complicaes.
O correto diagnstico da SM possibilita a implantao de um tratamento
amplo e de preveno, para controle de cada um de seus componentes, o que
certamente pode reduzir o risco cardiovascular. Mudanas no estilo de vida,
como correes no plano alimentar e atividades fsicas, podem no apenas
melhorar o tratamento de doenas estabelecidas, mas ajudar na preveno.
E dessa forma, imprescindvel a participao do paciente no que se refere
adeso ao tratamento proposto pela equipe de sade.
Diante da importncia epidemiolgica e clnica da Sndrome Metablica,
fundamental maior dedicao no nvel de ateno primria e de promoo
sade, no apenas avaliando constantemente pacientes obesos, hipertensos
e que no fazem controle glicmico regular, mas tambm valorizando aspectos
relacionados atividade fsica e hbitos saudveis de alimentao. Dessa forma,
pode-se contribuir para a reduo da mortalidade cardiovascular.

Referncias Bibliogrficas
1. Berenson GS, Chen W, Li S, Srinivasan SR, Xu J. Variveis da sndrome
metablica em baixos nveis na infncia esto associadas favoravelmente ao risco
cardiovascular na idade adulta. Diabetes Care 2005; Nov; 4(3):102-106.
2. Geloneze B. Sndrome metablica: mito ou realidade? Arq Bras Endocrinol
Metab 2006; Jun; 50(3):409-411.
3. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Obesidade atinge mais de
40% da populao brasileira. [on line]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/
ibgeteen/noticias/obesidade.html. Acessado em 20/02/2008.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


26 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

4. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsn B, Lahti K, Nissn M, Taskinen M,


Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic
syndrome. Diabetes Care. 2001.
5. Passarelli-Jr O, Borelli FAO, Souza MG, Pimenta ES, Amodeo C. Sndrome
Metablica. Rev Bras Clin Terap 2006; Feb; 32(1):4-10.
6. Lyra R. Sndrome metablica. Dilogo Cientfico 2005; Dez; 14-17.
7. Oliveira EP, de Souza MLA, de Lima MDA. Prevalncia de Sndrome Metablica
em uma rea rural do semi-rido baiano. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;
50(3):456-465.
8. Pesaro AE, Gaz MVB, Bento GP, Karbstein R, Saroute ANR, Hanaoka MM, Jr
Serrano CV. Sndrome metablica: fator de risco para doena arterial coronria.
Rev Soc Bras Clin Med 2006; 4(4):122-130.
9. Salaroli LB, Barbosa GC, Mill JG, Molina MCB. Prevalncia de Sndrome
Metablica em estudo de base populacional. Vitria/ES, Brasil. Arq Bras
Endocrinol Metab 2007; Oct; 51(7):1143-1152.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

4
Fisiopatologia da
Sndrome Metablica
Caroline Evelise Borgato Jorge
Morgana Evelline de Souza
Luiz Henrique Frizzera Borges
Hlio Elias Jaber

INTRODUO
A sndrome metablica (SM) um transtorno complexo que est inti-
mamente relacionado ao modelo de vida imposto pela modernidade. Com
o advento da industrializao e do desenvolvimento tecnolgico, o estilo de
vida do ser humano mudou muito: a alimentao tornou-se mais calrica e
mais freqente, as facilidades para se locomover promoveu o sedentarismo
e, a competio no mercado de trabalho trouxe-nos o estresse. Esses fatores,
juntamente com predisposio gentica e avano da idade, so essenciais para
o desenvolvimento de obesidade, resistncia insulnica, hipertenso e dislipide-
mia, compondo o quadro da SM (Fig. 4.1).

Os fatores genticos associados sndrome podem ser vrios, entre eles:


deficincia de receptores de insulina e de colesterol, problemas nos genes res-
ponsveis pela enzima conversora de angiotensina e doenas como a hiperco-
lesterolemia familiar.

Conquistada pelo avano de tcnicas mdicas, a maior expectativa de vida


trouxe algumas preocupaes com a sade dos idosos, dentre elas o risco de
disfuno endotelial. O endotlio disfuncional predispe os fenmenos atero-
trombticos e diminui sua resposta vasodilatadora, facilitando o aparecimento
de hipertenso, diabete melito e, conseqentemente, da sndrome metablica.
Em mulheres na ps-menopausa, tambm h uma preocupao com o desen-
volvimento da SM, pois a reduo dos nveis estrognicos compromete tambm
a vasodilatao. J as mulheres que sofrem de sndrome dos ovrios policsticos,

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


28 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

por apresentarem nveis de andrgeno e glicemia elevados, tambm so mais


predispostas sndrome metablica.
O aumento das doenas cardiovasculares e sua morbimortalidade, no trans-
correr do sculo XX, impulsionaram as pesquisas sobre a SM, permitindo um
melhor esclarecimento da sua fisiopatologia e de suas conseqncias sistmicas.

Sndrome Metablica (SM)


Fatores de Risco

Sedentarismo

M alimentao
Fator Gentico

Idade
Menopausa

Sndrome
do ovrio policstico

Fig. 4.1 Sndrome metablica (SM) fatores de risco (Lopes, 2007, p. 3).

INSULINA

HISTRIA DA INSULINA
Durante o sculo XX, muitos pesquisadores buscaram extratos pancre-
ticos capazes de diminurem a hiperglicemia e a glicosria. No ano de 1921,
Frederick G. Banting e Charles Best estudaram cachorros pancrectomizados e
perceberam que um extrato estudado, futuramente chamado de insulina, me-
lhorava o estado hiperglicmico dos animais.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 29

Depois dessa descoberta, a produo laboratorial de insulina e a tecnolo-


gia para produzi-la no pararam de crescer. Na dcada de 1960, pesquisadores
conseguiram desenvolver a insulina humana, dando origem sua produo
em escala industrial. Hoje, h vrios tipos de insulina disponveis no mercado
que so aplicados segundo o grau de necessidade de cada indivduo, o que,
indubitavelmente, melhora a qualidade e prolonga a sobrevida da populao
diabtica.

QUMICA E SNTESE DA INSULINA


A insulina humana uma protena pequena formada por duas cadeias
(A e B) de aminocidos conectados por ligaes dissulfeto. O gene responsvel
por produzi-la est no brao curto do cromossomo 11, localizado nas clulas
do pncreas endcrino.
Estimulando esse gene, inicia-se a sntese de um peptdeo chamado pr-
pr-insulina no Retculo Endoplasmtico Rugoso das clulas ; esse peptdeo
ento clivado pelas enzimas microssomais, transformando-se em pr-insulina,
a qual transportada para o aparelho de Golgi e l fica armazenada em gr-
nulos revestidos por clatrina. Quando h perda de clatrina, a pr-insulina se
divide em peptdeo C e insulina A. Fala-se, ento, que o grnulo est maduro.

SECREO E CATABOLIZAO DA INSULINA


O principal estmulo necessrio para que ocorra a liberao da insulina
a ingesto da glicose, (Fig. 4.2): o aumento da glicemia faz que a glicose seja
captada pelos seus transportadores, o GLUT 2 das clulas do pncreas.
Ao entrar na clula pancretica, a glicose sofre metabolizao, o que gera au-
mento do ATP intracelular. Este, por sua vez, inibe a atividade do canal de
potssio na membrana celular, desencadeando a despolarizao da membrana
e o influxo do clcio extracelular para o meio intracelular atravs dos canais de
clcio voltagem dependentes. O aumento de clcio intracelular favorece a libe-
rao imediata da insulina dos grnulos maduros para o sangue. Quando existe
persistncia do estmulo, h sntese ativa de insulina, por isso sua liberao
tardia, como podemos ver na Fig. 4.3. Assim, ocorre o equilbrio entre glicose
e insulina para a manuteno da glicemia.
A degradao da insulina realizada pelas insulinases do fgado, princi-
palmente, e menos pelas insulinases dos rins, msculos esquelticos e outros
tecidos. O peptdeo C e a pr-insulina so degradados pelos rins.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


30 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Glicose

GLUT-2

Receptor de
sulfoniluria

Glicose
K+

Protena do
canal de ATP
K+ inativada Insulina
Insulina

Influxo
Despolarizao Mitocndria de Ca2+
da membrana

Canal de Ca2+

Ca2+

Fig. 4.2 Mecanismo da secreo da insulina (Robbins, 2005, p. 1246).

Fig. 4.3 Liberao rpida e tardia da insulina (Greenspan, 2000, p. 443).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 31

RECEPTORES E AO DA INSULINA
O receptor da insulina uma glicoprotena de membrana formada por
quatro subunidades ligadas por pontes dissulfeto. Dessas subunidades, duas
so , externas membrana celular, e as outras duas so , projetadas para o
lado citoplasmtico da clula.
Aps a insulina ligar-se s subunidades de seu receptor, as subunidades
so autofosforiladas, o que ativa o receptor. Posteriormente, vrias cascatas da
fosforilao so ativadas para dar as condies necessrias para a insulina fazer
seus efeitos sobre suas clulas-alvo.
A principal funo metablica da insulina reduzir a glicemia pela facili-
tao do transporte de glicose para dentro das clulas. Cerca de 75% do total
de glicose que utilizada pelos msculos esquelticos dependem da ao da
insulina, mas isso no verdade para todas as clulas; a maioria dos neurnios
cerebrais independem da ao da insulina para captarem glicose. Alm de seus
clssicos efeitos na homeostase glicmica, a insulina tambm apresenta ativida-
des antiinflamatrias.
Em condies normais, as aes metablicas da insulina so: 1) No fgado
aumentar a sntese de glicognio, a lipognese e ao mesmo tempo, diminuir a
gliconeognese e a cetognese; 2) No msculo aumentar a captao de glico-
se, a sntese de glicognio e a sntese protica; 3) No tecido adiposo aumentar
a deposio dos triglicerdeos e diminuir a liplise.
Quando h algum problema fisiolgico que desencadeia em deficincia
de insulina, ocorre aumento da glicose srica, dos cidos graxos livres e de
cetocidos, alm de estmulo sinalizao pr-inflamatria.

TRANSPORTADORES DE GLICOSE
Os transportadores de glicose so protenas de membrana que permitem
a difuso facilitada da glicose atravs da membrana plasmtica das clulas.
Denominados GLUTs, eles so expressos de forma especfica e suas funes
diferem de acordo com o tecido no qual eles se encontram.
Os GLUT-2 so expressos no fgado e nas clulas do pncreas. No fga-
do, o GLUT-2 responsvel pela internalizao da glicose aps as refeies e
pela sua externalizao no perodo ps absortivo e de jejum. Percebe-se que
durante a hiperglicemia, h aumento do nmero de GLUT-2 nos hepatcitos,
entretanto isso no caracteriza aumento do transporte da glicose. Quando ex-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


32 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

pressos nas clulas pancreticas, os GLUTs-2 elevam o nvel da glicose do


meio intracelular, modificando essas clulas e estimulando a sada da insulina,
como j foi descrito.
Nos tecidos adiposo e muscular, so encontrados em maior quantidade os
GLUTs-4. Esses so transportadores insulino-sensveis; portanto a ocorrncia
de alteraes no gene que os expressam pode acarretar a resistncia insulina
e/ou a sndrome metablica.
Em condies normais, os GLUTs-4 tambm se encontram em grande
quantidade nos cardiomicitos, com a finalidade de captar glicose. Na ausncia
ou diminuio de GLUT-4, isquemia do miocrdio e no jejum prolongado, a
captao basal da glicose feita pelo GLUT-1.
Finalmente, tem-se demonstrado o importante papel dos GLUTs-4 na
resposta contrtil da musculatura lisa vascular, a qual sofre aumento da reativi-
dade vascular quando h alterao desse receptor, levando a modificaes da
presso arterial.

RESISTNCIA INSULINA, HIPERGLICEMIA


E DIABETE MELITO
Chama-se de resistncia insulina (RI) a diminuio da sensibilidade das
clulas-alvo aos efeitos metablicos da insulina; assim, a insulina no consegue
reduzir efetivamente a glicemia. . A RI est relacionada obesidade (central,
principalmente), diabete melito tipo 2 (DM 2), diabetes tipo 1 descompensada,
processos inflamatrios difusos. Mutaes que afetam a produo e a ao da
leptina e da adiponectina podem levar a RI, uma vez que baixos ndices de
adiponectina associam-se a obesidade e DM 2, e altos nveis de leptina tm
relao com a lipotoxicidade nos tecidos no adiposos. Ela pode tambm estar
relacionada com mutaes do receptor da insulina, dislipidemia, aumento dos
nveis de glicocorticides e com sndrome dos ovrios policsticos (caracteriza-
da por disfuno ovariana crnica e hiperandrogenismo). Estima-se que 80%
das mulheres com essa sndrome tm hiperglicemia.
A principal etiologia da RI o excesso de cidos graxos livres (AGL) circu-
lantes, oriundos do tecido adiposo e das lipoprotenas ricas em triglicerdeos.
Quando a oferta de AGL excede a capacidade oxidativa dos tecidos, ocorre
uma sobrecarga de gordura nos tecidos insulino-sensveis causando lipotoxi-
cidade. Pode-se dizer, ento, que a captao da glicose mediada pela insulina

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 33

inversamente proporcional quantidade de gordura circulante. Quando h


excesso de tecido adiposo, ocorre o aumento da excreo de interleucina-6
(IL-6), fator de necrose tumoral (TNF) e citocinas, fatores que ajudam no apa-
recimento da RI.
No msculo esqueltico, a elevao do AGL reduz a sensibilidade insuli-
na por prejudicar a translocao do GLUT-4 na membrana plasmtica e inibir
a captao de glicose insulino-mediada. O resultado do aumento de AGL e
glicose circulante o aumento da secreo da insulina pelo pncreas, causando
hiperinsulinenia, que pode desencadear uma reteno de sdio e um aumento
da atividade simptica, favorecendo o desenvolvimento da hipertenso.
No fgado, os AGL aumentam a produo de glicose (favorecendo a
hiperinsulinemia), triglicerdeos, lipoprotenas de baixa densidade (VLDL),
aumentam a densidade das lipoprotenas de alta densidade (LDL) e, concomi-
tantemente, diminuem o colesterol contido na lipoprotena da alta densidade
(HDL).
A lipotoxicidade nas clulas acontece pelo acmulo de gordura nas
ilhotas de Langerhans, alterando a secreo da insulina induzida pela glicose:
aumento de sua secreo em curto prazo hiperinsulinemia compensatria, e
diminuio em longo prazo hiperglicemia. Esse mecanismo propicia o desen-
volvimento do diabetes 2.
O diabetes caracterizado por um conjunto de problemas no metabo-
lismo de lipdeos, carboidratos e protenas que levam hiperglicemia. uma
doena de carter crnico que pode desenvolver-se em qualquer idade e inde-
pende de fatores sociais e geogrficos. Atualmente, essa doena considerada
um problema de sade pblica em razo das suas complicaes e seu impacto
na morbimortalidade dos pacientes. Os agravantes do diabetes so vrios, mas
os que mais vm chamando ateno so o maior risco de desenvolvimento de
ateromas e de seu rompimento, prejuzo da capacidade vasodilatadora, proble-
mas microvasculares e alteraes na coagulao e fibrinlise.
H dois tipos de diabetes. O diabetes tipo 1, conhecido como diabetes
dependente de insulina, ou ainda diabetes juvenil, caracterizada-se por uma
desordem imunolgica na qual os linfcitos T, principalmente, reagem contra
as ilhotas de Langerhans e as destroem, causando ausncia/diminuio de secre-
o de insulina e, conseqentemente, um estado hiperglicmico. Predispem
ao DM 1 fatores genticos e ambientais, sendo seu aparecimento provavelmen-
te desencadeado por infeces virais na infncia. Diabetes tipo 2 tambm cha-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


34 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

mado de no-dependente de insulina, pois o que acontece uma diminuio


da sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito da insulina, situao conhecida como
resistncia insulnica. Esse o tipo mais comum de diabetes e est relacionado
vida sedentria, hbitos alimentares, predisposio gentica e idade elevada,
geralmente acima dos 30 anos (diabetes do adulto). Entretanto, nos ltimos
anos, vem crescendo a incidncia de DM 2 em indivduos com menos de 20
anos, fato que pode ser explicado pelo aumento da prevalncia de obesidade
na infncia.
No DM 2, h aumento da insulina plasmtica (hiperinsulinemia) por causa
das clulas , que liberam mais insulina com o intuito compensar a diminuio
da sensibilidade das clulas-alvo ao hormnio. Quando essa resistncia persiste
por muito tempo, o pncreas entra em exausto, diminuindo a produo da
insulina (insulinopenia), o que acarreta em hiperglicemia, como mostrado na
Fig. 4.4.

Sndrome Metablica Componentes


Alteraes metablicas da glicose: Diabetes mellitos 2
NORMAL

Fabricao normal de insulina pelo pncreas


INTOLERNCIA
GLICOSE

Fabricao aumentada de insulina pelo pncreas


DIABETES

A insulina no mais produzida pelo pncreas

Fig. 4.4 Secreo normal, hiperinsulinemia e insulinopenia (Lopes, 2007, p. 44).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 35

RESUMINDO
Resistncia insulina Hiperinsulinemia compensatria (10 a 20 anos)
Exausto pancretica Hiperglicemia DM 2.

A correlao entre hiperinsulinemia e a resistncia insulina pode ser


explicada da seguinte forma: temos no nosso organismo fatores que regulam a
proliferao celular; entre eles, podemos citar o IGF-1 e o IGFBP-3. Esses dois
fatores tm funes antagnicas; ou seja, enquanto o IGF um potente fator
de crescimento, o IGFBP-3, inibe a taxa de crescimento celular ao ligar-se a um
receptor retinide nuclear.
Quando h hiperinsulinemia compensatria, ocorre inibio da sntese
heptica de uma protena chamada IGFBP-1. Com essa protena inibida, ocorre
o aumento de IGF-1 livre biologicamente ativo. Isso faz com que o hormnio do
crescimento (GH) diminua, resultando em um IGFBP-3 baixo. Assim, o IGF-1
fica cronicamente elevado e o IGFBP-3 reduzido.
Conseqentemente, a funo do IGF-1 fica potencializada, pois o IGFBP-3
estar em pouca quantidade, estimulando poucos receptores nucleares respon-
sveis pela apoptose e pela proliferao celular negativa. Podemos dizer que,
com o desarranjo desses fatores, a proliferao celular de vrios tecidos, estar
aumentada; um exemplo o crescimento da musculatura lisa vascular, que pos-
teriormente causar aumento da presso arterial.
A insulina e o IGF-1 aumentam tambm a sntese de hormnios andr-
genos pelo ovrio e pelo testculo, aumentando a biodisponibilidade desses
hormnios, que, por sua vez, podem contribuir para o aparecimento da resis-
tncia insulnica. Por isso, mulheres com a sndrome do ovrio policstico tm
tendncia a ter resistncia insulina.
A obesidade relaciona-se com o aparecimento da resistncia insulnica,
pois sabemos que um indivduo que se alimenta muito e constantemente ad-
quire tecido adiposo em excesso, acarretando aumento de AGL e gerando a
lipotoxicidade e suas conseqncias, como explicado anteriormente.
Estudos recentes ainda verificaram que o estado de hiperglicemia prolon-
gado reduz GLUT-1, 4 e 5 e aumenta o GLUT-2. Esse aumento de GLUT-2
extremamente importante, pois torna o endotlio dos vasos cardacos suscept-
veis glicotoxicidade e disfuno endotelial.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


36 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

HIPERTENSO
Define-se hipertenso como a presso arterial elevada, sendo presso ar-
terial sistlica maior que 139 e presso arterial diastlica maior que 89. Ela
caracteriza-se por ser um distrbio multifatorial complexo com evoluo insi-
diosa que envolve determinante gentico e ambiental.
Etiologicamente, a hipertenso pode ser classificada em: 1) Hipertenso
primria ou essencial, que tem origem idioptica e responsvel por cerca de
95% dos casos da doena; 2) Hipertenso secundria, na qual revela-se uma
outra doena associada. Esse tipo de hipertenso corresponde a apenas 5% dos
casos da doena.
A hipertenso primria uma doena crnica importante porque fator
de risco para patologias cardiovasculares, da a importncia de entend-la, de-
tect-la e control-la.
Embora a etiologia da hipertenso primria seja ainda muito discutida,
acredita-se que haja interao entre fatores que afetam o dbito cardaco com a
resistncia perifrica, o que, conseqentemente, aumentaria a presso arterial
(Fig. 4.5).

Fig. 4.5 Influncias genticas e ambientais desencadeantes da hipertenso primria


(Robbins, 2005).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 37

O desenvolvimento da hipertenso depende em 60-70% de fatores am-


bientais, sendo o restante atribudo a fatores genticos.

FATORES AMBIENTAIS ENVOLVIDOS NA HIPERTENSO


Os fatores ambientais relacionados com o surgimento da hipertenso
arterial sistmica (HAS) so:
1. Rigidez da aorta e grandes artrias: a perda progressiva de elasticida-
de e distensibilidade das artrias causam uma certa rigidez dos vasos,
o que responsvel pelo aumento da presso sistlica e da morbidade
e mortalidade cardiovascular.
2. Resistncia insulina: Grande parte dos hipertensos primrios tem
resistncia insulina. A hiperglicemia diminui o NO derivado do endo-
tlio, impedindo a vasodilatao endotlio-dependente. O fato que
para a glicose entrar nos tecidos musculares e adiposos, h necessidade
de ter NO; assim, como na hipertenso os nveis de NO esto diminu-
dos, grande parte da glicose no consegue ir para o meio intracelular
gerando uma hiperinsulinemia estimuladora do sistema nervoso sim-
ptico. Com isso, desencadeia-se um processo de termognese para li-
mitar o ganho de peso; todavia, esta gera tambm como conseqncia
o aumento da presso arterial.
3. Ingesta de sal: A ingesto de sal na hipertenso primria pode ser
explicada por duas formas. A primeira tem relao com o potencial
osmtico caracterstico do sal, que aumenta o volume plasmtico, a
pr-carga e o dbito cardaco. A segunda se baseia em indivduos sal-
sensveis e sal-resistentes. Aqueles que so sensveis ao sal podem de-
senvolver hipertenso essencial com mais facilidade que os resistentes,
mesmo que estes consumam sal em grandes quantidades (Fig. 4.6).
claro perceber que indivduos sal-sensveis tm elevao acentuada
da presso arterial se comparado com os sal-resistentes mesmo quando
a ingesta de sal equivalente.
4. Excesso do consumo de lcool: Estima-se que o lcool seja responsvel
por aproximadamente 10% da hipertenso secundria. O mecanismo
pelo qual o lcool a induz ainda no totalmente compreendido, mas
acredita-se que ele facilite a entrada de clcio nas clulas, aumentando
seu nvel citoplasmtico. Isso faz que o tnus muscular liso tambm
aumente, causando uma vasoconstrio renal e hipertenso arterial.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


38 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

5. Gordura visceral: O tecido adiposo h muito tempo deixou de ser


apenas um tecido de proteo, sendo tambm produtor e secretor de
substncias, como o peptdeo leptina. Esse peptdeo age em um re-
ceptor do sistema nervoso central aumentando o tnus adrenrgico
e a presso arterial. A obesidade visceral est relacionada tambm ao
aumento de TNF- que responsvel pela produo de endotelina-1 e
de angiotensiognio, ambos com ao vasoconstritora, o que aumenta
a resistncia perifrica e conseqentemente, a presso arterial.
6. Disfuno endotelial: Essa disfuno leva a um desequilbrio entre
agentes relaxantes e contrteis dos vasos, diminuindo o nvel de NO
e aumentando o tnus muscular, a permeabilidade vascular, a prolife-
rao de clulas lisas do endotlio e a adeso leucocitria. Todas essas
alteraes contribuem tambm para que a HAS se instale.

Normal

Insensvel ao sal

Sensvel ao sal
Ingesto e dbito
de sal (x normal)

Alta ingesto

Hipertenso
Normal
essencial

Ingesto normal

Presso arterial (mmHg)

Fig. 4.6 Comparao entre a hipertenso essencial sensvel e insensvel ao sal (Guyton,
2006, p. 229).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 39

FATORES QUE MODIFICAM O DBITO CARDACO


O dbito cardaco pode ser definido como a quantidade de sangue
que chega aorta por minuto. Sua elevao pode acontecer em decorrncia
do aumento da freqncia cardaca, do volume sanguneo, do sdio srico, do
estmulo nervoso cardaco, do hematcrito e dos estmulos responsveis pelo
funcionamento do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Entretanto, o fenmeno mais importante para desencadear a hiperten-
so arterial o aumento da resistncia vascular perifrica. Essa resistncia
influenciada por mecanismos que modificam:
1. A elasticidade arterial, que tem como funo amortecer a ejeo de
sangue do corao para a aorta. Quando a elasticidade diminui, h
aumento da presso sangunea.
2. A remodelao vascular, que, quando direcionada para sofrer hiper-
trofia da camada mdia da arterola, diminuindo a luz vascular, faz
aumentar a resistncia perifrica. Isso pode acontecer na presena da an-
giotensina II, que tambm participa como um potente vasoconstritor.
3. O endotlio tem, entre outras funes, determinar a manuteno dos
mecanismos regulatrios da resistncia vascular perifrica atravs
da produo de NO. Com o aumento da presso arterial sistmica,
h uma diminuio da produo de NO e elevao de substncias e
hormnios vasoconstritores, o que leva a um aumento ainda maior da
presso arterial, constituindo-se assim um cilclo vicioso.

RISCOS DA HIPERTENSO ARTERIAL


Os principais riscos causados pela hipertenso so as patologias a ela as-
sociadas: doena arterial coronria (DAC), acidente vascular enceflico (AVE),
doena arterial perifrica (DAP), insuficincia cardaca (IC).
Avalia-se que a DAC e a DAP so duas vezes mais freqentes em hiperten-
sos, o AVE trs vezes mais comum em indivduos com presso elevada e a IC
tem at quatro vezes mais chances de se instalar em pacientes hipertensos.

OBESIDADE CENTRAL

INTRODUO
Podemos utilizar como definio de obesidade um aumento da gordura
corporal total, ou seja, aumento do tecido adiposo.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


40 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A prevalncia da obesidade aumenta a cada dcada e tem se tornado um


problema de sade pblica em todos os pases em razo da ao conjunta ou iso-
lada de diferentes fatores, como os endcrinos (conseqncia do desequilbrio
hormonal, principalmente pela ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal),
genticos, socioeconmicos, culturais, ambientais (dieta hipercalrica), psicol-
gicos e estilo de vida sedentria.
O aumento de peso no parece ser to importante quanto a distribuio
da gordura corporal. Geralmente, nos pacientes com pr-disposio sndro-
me metablica, essa distribuio de gordura ocorre de forma andride (maior
depsito de gordura na regio visceral abdominal; poro superior do corpo),
como na Fig. 4.7.

Sndrome Metablica Componentes


Obesidade central Anatomia

Indivduo no obeso Indivduo com obesidade central

O tecido adiposo um rgo dinmico que secreta vrios fatores que esto relacionados,
direta ou indiretamente, em processos que contribuem na aterosclerose, hipertenso arterial,
resistncia insulina e o diabetes tipo 2. Caracteristicamente, os indivduos portadores da
Sndrome Metablica apresentam a chamada obesidade central, tambm conhecida como
obesidade abdominal ou andride. Neste tipo de obesidade, ocorrem depsitos de gordura
predominantemente no abdome e nas vsceras. Este tipo de gordura estruturalmente e
metabolicamente diferente da chamada obesidade ginide (predominantemente no quadril
e subcutneo) e est mais associado com a ocorrncia da resistncia insulina e a um
aumento na incidncia do diabetes tipo 2.

Fig. 4.7 Obesidade central na sndrome metablica (Lopes, 2007, p. 36).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 41

Os melhores mtodos para o diagnstico de adiposidade visceral so a


ressonncia magntica e a densitometria. Entretanto, medidas antropomtricas
para avaliao da gordura abdominal/sobrepeso tm sido mais utilizadas em
virtude de seu baixo custo e, principalmente, pela facilidade de aplicao na
clnica. Temos como mtodos:
1. IMC (ndice de massa corprea): exprime a relao entre o peso corpo-
ral e a altura (peso/altura em cm). utilizado para classificar os graus
de obesidade, que se associam ao risco crescente de morbi-mortalidade
em estudos epidemiolgicos. Porm, a determinao de massa gorda
ou massa magra fica comprometida, pois esse mtodo incapaz de
avaliar a distribuio da adiposidade corporal em excesso. Em razo
desse problema, alguns estudos relatam populaes com o IMC baixo,
mas com alta prevalncia da sndrome metablica, questionando o uso
exclusivo deste ndice na classificao do risco cardiovascular em pes-
soas obesas.
2. Relao abdome/quadril, determinada por meio da diviso da circun-
ferncia do abdome ou cintura pela medida da circunferncia do qua-
dril, sendo realizada na crista ilaca ou no trocnter maior do fmur.
3. Medida da prega cutnea subescapular e a triceptal, fornecendo um
parmetro de distribuio troncular da gordura.
4. Medida isolada da circunferncia abdominal o mtodo mais comu-
mente utilizado na literatura para avaliar a adiposidade visceral por se
tratar de uma nica medida e estar menos sujeita variabilidade na
mensurao e caractersticas raciais.

O TECIDO ADIPOSO
O tecido adiposo no pode ser considerado somente um lugar de arma-
zenamento de gordura. um rgo secretor de substncias que atuam tanto
no local como sistemicamente, liberando na circulao um grande nmero de
peptdeos ativos, fatores do complemento e citocinas.
Quanto maior o grau de obesidade central ou intra-abdominal, maior
a resistncia insulina, o que liga indiretamente o excesso de peso ao risco
de DM2.
Algumas substncias como os cidos graxos livres (AGL), a leptina, a resis-
tina, e a adiponectina esto relacionadas ao excesso de adipcitos, RI e DM2.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


42 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

importante ressaltar que o adipcito de reas ectpicas maior, tem


menor capacidade de diferenciao, mais resistente ao da insulina, mais
rico em receptores beta adrenrgicos e, portanto, mais sensvel ao efeito lipo-
ltico das catecolaminas, isto , tem menor capacidade de estocagem de AGLs,
que so liberados para a circulao ou para o sistema porta.
Devido ao aumento dos AGL acontece uma falncia da funo da clula
beta (lipotoxicidade), deteriorando a funo da secreo de insulina.
Normalmente, a insulina se liga a receptores de membrana de clulas-
alvo como o tecido adiposo, fgado e msculo. Quando ocorre esta ligao,
uma tirosina quinase local ativada, causando a fosforilao de diversas outras
enzimas intracelulares, inclusive um grupo conhecido como substratos de receptor
de insulina (IRS). O efeito geral a ativao de algumas enzimas e simultanea-
mente, a inativao de outras. Desta forma, a insulina controla o metabolismo
intracelular produzindo os efeitos desejveis sobre o metabolismo de lipdeos,
carboidratos e protenas.
Na obesidade intra-abdominal, os AGL (que compreendem a cadeia la-
teral dos triglicerdeos) so liberados em grande proporo na circulao e,
quando permanecem nela por tempo prolongado, exercem um papel direto
sobre a sinalizao da insulina podendo causar no fgado esteatose heptica;
ao nvel muscular, diminui a incorporao de glicose pelo msculo esquelti-
co, aumentando neoglicognese, produo heptica de glicose com oxidao
da mesma no tecido muscular, sntese e liberao de triglicerdeos, insulina e
comprometimento endotelial.
A grande quantidade de gordura passa a ser lesiva ao organismo, pois o
excesso de AGL encontrado no fgado, no msculo e na clula beta do pncreas
determina o acmulo de AcilCoA, que estimula as enzimas com atividade se-
rina quinase, cuja funo inversa ao mediada pelo receptor de insulina,
que possui atividade tirosina quinase, interferindo assim na funo secretora de
insulina da clula beta.
Um hormnio produzido exclusivamente pelo adipcito a leptina que
parece ter uma associao inversa insulina; isto , quanto menor a sensibilida-
de insulina, maior o nvel de leptina; o que favorece a resistncia insulina.
A obesidade pode ser caracterizada como uma reao inflamatria cr-
nica e branda decorrente das adipocinas secretadas em maiores quantidades
e a reduo da produo de adiponectinas, iduzindo a resistncia insulnica.
As adiponectinas possuem propriedades antiinflamatrias e antiteratognicas,

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 43

alm de aumento a sensibilidade insulnica. No fgado, inibe a taxa de produ-


o endgena de glicose e a expresso de enzimas da gliconeognese; j no
msculo ela aumenta a oxidao de cidos graxos e a captao de glicose.
A resistina, tambm produzida pelo adipcito, inibe a adipognese e no
se sabe ao certo sobre sua participao na resistncia insulina, mas sua expres-
so inibida nos estados de RI.
Outras adipocinas secretadas/produzidas pelo tecido adiposo so a inter-
leucina (IL-6), TNF- (fator de necrose tumoral , que diminui a ao da in-
sulina induzindo hipertrigliceridemia atravs do estmulo da sntese de VLDL
e conjuntamente uma diminuio do HDL), PAI-1 (o inibidor do ativador de
plasminognio), PCR, ASP (protena estimuladora de aciliao), angiotensino-
gnio, visfatina, e C3.
Estas 4 alteraes bsicas do metabolismo: a hiperinsulinemia, hipergli-
cemia, aumento do VLDL e AGL podem estar relacionadas ao aumento da in-
gesta de alimentos com alto ndice glicmico, propiciando condies favorveis
para aterognese acelerada.

DISLIPIDEMIA

INTRODUO
A dislipidemia na sndrome metablica (SM) parece ocorrer em virtude
da hiperinsulinemia causada pela resistncia perifrica ao da insulina.
O excesso de insulina na corrente sangnea determina elevao dos cidos
graxos livres (AGL) e triglicerdeos, maior proporo de partculas pequenas
e densas de LDL- colesterol (fentipo tipo B) e reduo do HDL- colesterol
por hipertrigliceridemia ps-prandial ou hipercolesterolemia isoladas ou pela
associao das duas, alm de aumentar o tnus simptico, com vasoconstrio
de arterolas e proliferao das clulas musculares lisas. Essas alteraes tm
propriedades aterognicas e dislipidmicas caractersticas da sndrome de re-
sistncia insulnica.
A dislipidemia constitui um fator de risco maior para doenas cardiovas-
culares (DCVs) e todos os tipos de doenas aterosclerticas.
O colesterol um fosfolipdeo presente nas membranas das clulas, sendo
importante para a produo heptica de cido clico, que precursor dos sais
biliares e essencial tambm para a formao de hormnios esteroidais. Sua

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


44 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

circulao no sangue ocorre atravs de lipoprotenas contidas no plasma de


pessoas em jejum.
As lipoprotenas tm duas funes principais: (1) solubilizar os lipdios no
plasma e (2) regular o movimento destes em sua entrada e sada de clulas alvo
e tecidos especficos. Classificam-se de acordo com sua densidade como:
1. Lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL- very low density lipopro-
tein), que contm altas concentraes de triglicerdeos e concentraes
moderadas de colesterol. Sua produo heptica, sendo considerado
precursor do LDL, tanto que algumas formas de VLDL parecem causar
aterosclerose como o LDL.
2. Lipoprotenas de densidade intermediaria (IDL- intermediate density
lipoprotein) possuem concentraes de triglicerdeos diminudas e con-
centraes de colesterol aumentadas, estando entre o VLDL e o LDL;
na prtica o IDL incluso na medida do LDL.
3. Lipoprotenas de baixa densidade (LDL- low density lipoprotein) so
constitudas principalmente por colesterol e ocorre a remoo de qua-
se todos os triglicerdeos. a principal lipoprotena aterognica.
4. Lipoprotenas de alta densidade (HDL- high density lipoprotein) contm
uma concentrao elevada de protenas, mas concentraes menores
de colesterol. Seus nveis tm correlao inversa com o risco cardiovas-
cular, desta forma, o HDL vai contra o desenvolvimento da ateroscle-
rose.
5. Os quilomcrons so compostos principalmente por triglicerdeos ab-
sorvidos pelo TGI da dieta. Seus remanescentes possuem algum papel
aterognico.

ALTERAES LIPDICAS NA SNDROME METABLICA


A adiposidade visceral importante como fentipo lipdico aterognico,
pois o adipcito tem intensa atividade lipoltica, liberando AGL na circulao
sistmica e portal em grande quantidade. Devido ao aumento do fluxo de AGL
no fgado, ocorre uma diminuio da captao heptica de insulina, impedindo
sua ligao ao receptor e sua degradao, causando hiperinsulinemia sistmica.
Tambm pelo excesso de AGL, h reduo na degradao da apoliprotena
B 100 (Apo B 100), que conduz VLDL, IDL e LDL do fgado para os tecidos
perifricos e vice-versa, causando ento maior secreo destas lipoprotenas.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 45

A protena CETP (cholesterol ester transfer protein) um dos determinantes


da composio das lipoprotenas, pois tem a capacidade de mediar a transfe-
rncia de ster de colesterol e triglicerdeos entre as diversas lipoprotenas. A
CETP nos indivduos obesos est aumentada, pois ela ir promover a transfe-
rncia de steres de colesterol da HDL e da LDL em troca dos triglicerdeos das
lipoprotenas VLDL e dos quilomcrons, exercendo, portanto uma condio
pr-aterognica. Aps a ao da CETP, as HDL ricas em triglicerdeos sofrem
hidrlise pela lpase heptica, tornando-se menores e com depurao plasm-
tica mais rpida. Em conseqncia disso, ocorre a reduo de nveis de HDL
e apoliprotena A-I, que conduz a HDL do fgado para os tecidos perifricos
e vice-versa. Alem disso, a lpase heptica que est com sua atividade aumen-
tada hidrolisa tambm as partculas de LDL, gerando LDL pequenas e densas
(LDLpd), que so mais aterognicas tanto em razo da sua maior penetrao
na camada ntima da artria quanto por serem mais suscetveis oxidao.

LDL OXIDADA NA SNDROME METABLICA


A disfuno endotelial, que ser abordada mais adiante, causa um aumen-
to da permeabilidade vascular para as lipoprotenas e constituintes plasmticos.
Devida a essa maior permeabilidade LDL, ela pode sofrer a oxidao dentro
dos trs tipos principais de clulas da parede arterial - as clulas endoteliais,
moncitos/ macrfagos e as clulas musculares lisas arteriais.
Quando a LDL encontra-se na ntima da artria, ela est em ambiente
pr-oxidante e isso facilita sua captao celular e oxidao, tornando-as mais
aterognicas.
Inicialmente, a LDL sofre um processo de oxidao atravs de radicais
livres liberados por clulas da parede arterial, causando somente a modificao
da frao lipdica da protena e no da frao protica da molcula (apolipro-
tena B), levando a uma LDL levemente oxidada.
Os macrfagos presentes na camada subntima da parede arterial fago-
citam a LDL levemente oxidada, que reconhecida pelos scavenger receptors
(receptores de varredura), e a submetem a um processo intracelular de pero-
xidao lipdica, atravs do qual a LDL torna-se completamente oxidada pela
ao de radicais livres de oxignio e nitrognio. Formam-se, assim, as clulas
espumosas (foam cells) que compem o ncleo lipdico da placa fibrosa. Essas
clulas so caractersticas da estria gordurosa, sendo esta a leso mais precoce
da aterosclerose. Quanto maior a quantidade de LDL oxidada, maior o ta-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


46 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

manho do ncleo lipdico e a instabilidade da placa aterosclertica, que pode


romper-se facilmente, favorecendo assim a formao de trombo oclusivo da
artria.
A LDL protegida contra a oxidao por antioxidantes hidrossolveis
como a vitamina C, que deve ser primeiramente consumida antes que as li-
poprotenas sejam oxidadas, e lipossolveis como o prubucol e vitamina E,
que so incorporados nas partculas lipoproticas e podem proteg-las da ao
oxidativa.
Fatos recentes indicam que a disfuno endotelial decorre da atividade
aumentada do LOX-1, que o principal receptor de LDL oxidada, por pro-
mover a formao de radicais superxido, diminuir a concentrao de xido
ntrico e ativar o fator de transcrio nuclear NF-B, promovendo a transcrio
de genes pr-inflamatrios.
Em razo desses fatores, pode-se concluir que a LDL oxidada est pre-
sente na formao de placas ateromatosas nas artrias, vide Fig. 4.8. Estudos
vm sendo realizados no sentido de buscar um antioxidante com o potencial de
baixar o nvel de oxidao da LDL e, conseqentemente, diminuir a formao
de ateroma.

Moncito

LDL
Lmen do vaso

Molcula
Endotlio
de Adeso MCP-1 LDL

LLD modificado
ntima
Citocinas

Fatores de
crescimento
Metaloproteinases

Macrfago
Clula Proliferao celular
Espumosa Degradao
da matriz

Fig. 4.8 Alteraes da LDL e do macrfago na formao de ateroma (Arajo, 2008).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 47

INFLAMAO CRNICA
Em condies fisiolgicas, o endotlio mantm a homeostase vascular,
regulando o fluxo sanguneo laminar, o tnus vascular, a fluidez da membrana
plasmtica, a inibio da proliferao e da migrao celular, o equilbrio entre
a coagulao e a fibrinlise e o controle da resposta inflamatria.
O incio e a progresso do processo aterosclertico so regulados por me-
canismos inflamatrios e a resistncia insulnica interfere na cascata inflamat-
ria. Nas fases iniciais da aterognese, as clulas endoteliais comeam a expressar
em sua superfcie molculas de adeso de clulas vasculares-1 (VCAM-1) que se
ligam a classes de leuccitos como os moncitos e linfcitos T.
Aps a adeso dos moncitos ao endotlio, eles alojam-se na camada n-
tima em decorrncia dos estmulos causados pelas citocinas, migrando entre
as clulas endoteliais e se transformam em macrfagos que englobam lipopro-
tenas como o LDL oxidado. Temos tambm a protena C reativa (PCR), que
se acumula nas leses aterosclerticas nas coronrias e aorta, sendo expressa
por moncitos. A PCR um potente estimulador da produo de fator tissular por
macrfagos, ativa o sistema do complemento in vivo e liga-se a lipoprotenas
como o LDL e VLDL, facilitando sua agregao.
Aps os lpides oxidados serem englobados pelos macrfagos, eles dife-
renciam-se em clulas espumosas acontecendo a progresso da leso. Os ma-
crfagos produzem IL-1 e TNF que levam adeso de leuccitos e protena
quimiottica de moncitos (MCP-1) que recrutam mais leuccitos para a placa.
Os macrfagos causam oxidao do LDL e produzem fatores que contribuem
para a proliferao de clulas musculares lisas.
Os linfcitos T so atrados pelos macrfagos e produzem citocinas infla-
matrias que estimulam clulas endoteliais vasculares e clulas musculares lisas
(CML). Os leuccitos podem liberar mediadores fibrinognicos, que promovem
o crescimento das CLM, contribuindo para formao de uma matriz extrace-
lular densa caracterstica da aterosclerose mais avanada, como demonstrado
na Fig. 4.9.

DISFUNO ENDOTELIAL
O endotlio uma camada contnua e nica de clulas organizadas em
forma de fuso que separa o sangue da parede vascular e do interstcio. Atravs
da enzima NO-sintetase endotelial (eNOS), ocorre a formao de NO nas c-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


48 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

lulas endoteliais estimulada pela fora de cisalhamento (shear stress) do fluxo


sangneo. O NO um dos mais potentes vasodilatadores sintetizados pelo
endotlio vascular e, alm disso, inibe a agregao plaquetria, migrao de
leuccitos, adeso de clulas circulantes ao endotlio, proliferao e a migrao
da CML, alm de restringir a ativao e a expresso de molculas de adeso e
a produo de nions superxido. Aps mais ou menos trinta anos, as clulas

Endotlio
ntima
Mdia
Adventcia
1. Leso
endotelial crnica:
Hiperlipdemia
Hipertenso
Tabagismo
Homocistena
Fatores hemodinmicos Resposta a leso
Toxinas
Vrus
Reaes imunes

2. Disfuno endotelial
(p. ex. aumento na
permeabilidade, adeso
leucocitria, migrao e
adeso de moncitos)

3. Migrao das clulas


musculares lisas da
mdia para a ntima.
Ativao de macrfagos
Estria gordurosa

4. Macrfagos e clulas
musculares lisas
capturam lipdios

Linfcito
Aterona fibrogordurosa

5. Proliferao das
clulas musculares
lisas, deposio de
colgeno e de outras
substncias da MEC,
lipdios extracelulares Fragmentos
Colgeno de lipdios
Linfcito

Fig. 4.9 Disfuno endotelial (Robbins, 2005, p. 548).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 49

endoteliais morrem e so repostas por clulas que parecem no possuir a


mesma habilidade para produo e liberao dos fatores que inibem a contra-
o e sua resposta a estmulos torna-se diminuda.
Antigamente, a aterosclerose era considerada uma doena de acmulo
irregular de lpides na parede do vaso, mas hoje se sabe que esta no a ni-
ca causa de sua evoluo, acontecendo tambm por uma inflamao crnica
atravs de uma dieta pr-inflamatria e obesidade, levando resistncia insu-
lnica e doenas cardiovasculares. Isso causado por uma resposta inflamatria
desencadeada por partculas de LDL oxidadas, citocinas pr-inflamatrias e
formao de radicais livres, entre outros.
A disfuno endotelial tem como origem: hipertenso arterial, resistncia
insulina (levando a um aumento da atividade do sistema renina- angiotensina),
vida sedentria, dislipidemia, tabagismo, idade, estrognio e homocistena.
A aterosclerose ocorre em artrias de mdio e grande porte e as placas
ateromatosas desenvolvem-se dentro do epitlio das artrias. O desenvolvi-
mento da aterosclerose acontece no sistema macrovascular e no microvascular
com o aparecimento da resistncia insulnica. No capilar, temos a diminuio
de sua perfuso, diminuio da produo de NO, aumento de LDL oxidado,
diminuio do HDL, aumento do PAI-1, aumento do fator de Von Willebrand
e alterao de endotlio.
A ingesto alimentar excessiva gera o estresse oxidativo, que estimula
mediadores de inflamao. Esse estresse ocorre em sua maior parte na mi-
tocndria. Em decorrncia da sobrecarga de energia nessa organela, ocorre
desacoplamento da cadeia transportadora de eltrons e conseqente liberao
de superxido.
Em conseqncia de uma alimentao rica em gorduras saturadas e ao es-
tresse crnico, acontece uma pr-disposio ao aumento de secreo de citoci-
nas como o IL-1, IL-6 e TNF- que levariam resistncia a insulina e sndrome
metablica.
O tecido adiposo contribui para o estado pr-inflamatrio, pois funciona
como um rgo secretor de produtos e mediadores qumicos, mais pr-infla-
matrios do que antiinflamatrios.
O tecido adiposo visceral secreta trs vezes mais IL-6 do que o subcu-
tneo. No perodo ps- prandial acontece um aumento da IL-6, da glicose e
da insulina. A elevao da concentrao da IL-6 sugere uma modulao do
metabolismo de glicose ao nvel de tecido adiposo no estado alimentado.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


50 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

No que se refere ao adipcito, percebe-se um aumento de sua vida mdia


em conseqncia da maior liberao de citocina e hiperexpresso de TNF-.
Devido ao elevado ndice de massa corprea, os receptores para TNF- encon-
tram-se positivamente auto-regulados. O TNF- tem um papel importante na
regulao do metabolismo do tecido adiposo e em sua distribuio.
A resistncia insulnica inicia-se ou agravada em razo da obesidade
abdominal e esta resistncia exerce efeitos pr-inflamatrios, realizando a ma-
nuteno da inflamao crnica; j a insulina em quantidade normal exerceria
um efeito antiinflamatrio.
A insulina em concentraes normais promove a liberao de NO, que
um dos fatores de relaxamento derivado do endotlio. Em presena de resistn-
cia perifrica a insulina, h aumento na produo de fatores vasoconstrictores
pelo endotlio, como a endotelina-1 (ET-1), o que leva disfuno endotelial.
Somado a esse efeito, h um aumento na produo de superxido, o que pro-
move uma inflamao sistmica e causa proliferao do msculo vascular liso.
No diabetes, existe um aumento de cidos graxos livres que danificam a
funo do endotlio. O fgado responde ao fluxo excessivo de cidos graxos
livres aumentando a produo de protenas de muito baixa densidade, dimi-
nuindo a produo de HDL e deixando a LDL mais aterognica, como dito
anteriormente.

Referncias Bibliogrficas
1. Arajo RG de, Filho AC, Galvo T de FG, Chagas ACP. Dislipidemia, inflamao
e aterosclerose. Disponvel em URL: http://200.220.14.51/revistasocesp/edicoes/
volume15/pdf/n06.pdf.. Acessado em 17/01/2008.
volume15/pdf/n06.pdf
2. Bahia L, Aguiar LGH de, Villela NR, Bottinho D, Bouskela E. O endotlio
na sndrome metablica. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/pdf/abem/
v50n2/29312.pdf. Acessado em 19/02/2008.
3. Berne RM. Fisiologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. p. 817-835.
4. Brando AP, Brando AA, Berenson GS, Fauster V. Sndrome metablica em
crianas e adolescentes. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/pdf/abem/
v50n2/29306.pdf. Acessado em 16/01/2008.
5. Bruton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman Gilman As bases farmacolgicas da
teraputica. 11 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill; 2007. p. 1459-1472.
6. Carvalho MHC de, Colaco AL, Fortes ZB. Citocinas, disfuno endotelial
e resistncia insulina. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr. 2006; v. 50, n. 2.
p. 304-312.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


FISIOPATOLOGIA DA SNDROME METABLICA 51

7. Chacra APM, Diament J, Forti NA. Classificao das dislipidemias. Disponvel


em URL: http://200.220.14.51/revistasocesp/edicoes/volume15/pdf/n06.pdf.
Acessado em16/01/2008.
8. Coutinho MSS de A. Sndrome metablica e risco de incidncia de eventos
cardiovasculares e mortalidade. Cardiometabolismo na prtica clnica. Nov. de
2007; n. 1:18-20.
9. Dohmann HFR. Dislipidemias. JBM, Jornal Brasileiro de Medicina. Ago. de
2007; v. 93:49-60.
10. Filho FFR, Mariosa LS, Ferreira SRG, Zanella MT. Gordura visceral e sndrome
metablica: mais que uma simples associao. Disponvel em URL: http://www.
scielo.br/pdf/abem/v50n2/29306.pdf. Acessado em 16/01/2008.
11. Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC et al. O tecido adiposo como
centro regulador do metabolismo. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr. 2006; v. 50,
n. 2, p. 216-229.
12. Geloneze B, Tambascia MA. Avaliao laboratorial e diagnstico da resistncia
insulnica. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr. 2006; v. 50, n. 2, p. 208-215.
13. Gomes M de B. Glitazonas e sndrome metablica: mecanismos de ao,
fisiopatologia e indicaes teraputicas. Disponvel em URL: http://www.scielo.
br/pdf/%0D/abem/v50n2/29310.pdf. Acessado em 17/01/2008.
14. Greenspan FS, Strewler GJ. Endocrinologia bsica & clnica. 5 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 277, 440-445, 501-503, 523-524.
15. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia mdica. 11 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2006. p. 848-850, 860-861, 962, 972.
16. Halpen A, Mancini MC. Manual de obesidade para o clnico. 1 ed. So Paulo:
Roca; 2002. p. 4-13, 16-21.
17. Hunninghake DB. Clnicas mdicas da Amrica do Norte Dislipidemias. 1 ed.
Rio de Janeiro: Interlivros, v. 1, 1994. p. 9, 43-61.
18. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Cotran Bases patolgicas das doenas.
7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 37-38, 548-549, 552-556, 1243-1250.
19. Leninger AL, Nelson DL, Cox MM. Princpios de bioqumica. 2 ed. So Paulo:
Sarvier; 1995. p. 503-507.
20. Lopes HF. Sndrome metablica: uma abordagem multidisciplinar. 1 ed. So
Paulo: Atheneu; 2007. p. 1-4, 13-28, 35-62.
21. Lopes HF. Hipertenso, obesidade, resistncia insulina e sndrome
metablica. Disponvel em URL: http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/
Vol%2012%20(3)%202005.pdf. Acessado em 18/01/2008.
22. Luna RL. Sndrome metablica conceitos atuais. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter;
2006. p. 17-19, 24-26, 33-68.
23. Machado UF, Schaan BD, Seraphim PM. Transportadores de glicose na sndrome
metablica. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr. 2006, v. 50, n. 2, p. 177-189.
24. Mclellan KCP, Barbalho SM, Cattalini M, Lerario AC. Diabetes mellitus do tipo
2, sndrome metablica e modificao no estilo de vida. Disponvel em URL:

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


52 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-5273200700050
0007&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acessado em 19/02/2008.
25. Miname MH, Chacra APM. Sndrome metablica. Disponvel em URL:
http://200.220.14.51/revistasocesp/edicoes/volume15/pdf/n06.pdf. Acessado em
17/01/2008.
26. Oliveira CL de, Mello MT de, Cintra Isa de P, Fisberg M. Obesidade e
sndrome metablica na infncia e adolescncia. Disponvel em URL: http://
br.monografias.com/trabalhos2/obesidade-sindrome-metabolica/obesidade-
sindrome-metabolica.shtml. Acessado em 16/01/2008.
27. Oliveira EP de, Lima M das DA de, Souza MLA de. Sndrome metablica, seus
fentipos e resistncia insulina pelo HOMA-RI. Disponvel em URL: http://
www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/12.pdf. Acessado em 16/01/2008.
28. Ribeiro Filho FF, Mariosa LS, Ferreira SRG et al. Gordura visceral e sndrome
metablica: mais que uma simples associao. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr.
2006, v. 50, n. 2, p. 230-238.
29. Robbins SL, Cotran RS. Bases patolgicas das doenas. 7 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2005. p. 1246.
30. Rosenfeld L. Insulin: discovery and controversy. Disponvel em URL: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12446492?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.
PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1.
Acessado em 29/02/2008.
31. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendncias do diabetes mellitus no Brasil: o papel
da transio nutricional. Disponvel em URL: http://www.scielosp.org/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2003000700004&lng=&nrm=iso&tl
ng= Acessado em 20/01/2008.
32. Siqueira AFA, Abdalla DSP, Ferreira SRG. LDL: da sndrome metablica
instabilizao da placa aterosclertica. Disponvel em URL: http://www.scielo.
br/pdf/abem/v50n2/29317.pdf. Acessado em 16/01/2008.
33. Steemburgo T, DallAlba V, Gross JL, Azevedo MJ. Fatores dietticos e sndrome
metablica. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/02.pdf.
Acessado em 16/02/2008.
34. Zagury RL, Zagury L. Construindo e desconstruindo a sndrome metablica.
JBM, Jornal Brasileiro de Medicina. Ago. 2007; v. 93: 9-16.
35. Wajchenber BL. Tratado de endocrinologia clnica. 1 ed. So Paulo: Roca; 1992.
p. 725-734, 833-837.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

5
Quadro Clnico da
Sndrome Metablica
Paulo Oliveira Braga
Jaber Cunha de Azevedo

Sndrome, por definio, um conjunto de sinais e sintomas. Na Sndrome


Metablica, o quadro clnico est diretamente relacionado s patologias que
a compem, como Diabete Mellitus tipo II, obesidade central, Hipertenso
Arterial Sistmica e Dislipidemia. Entretanto, a sintomatologia nessas doenas
pode ser leve ou ausente e evidenciar-se apenas na presena de complicaes,
o que dificulta o diagnstico da sndrome e torna extremamente necessrios o
exame fsico detalhado e os exames laboratoriais.
A resistncia insulnica (Diabete Mellitus tipo II) e a obesidade central
so os principais componentes da sndrome, levando a uma situao favorvel
para o surgimento dos outros componentes. Segundo a Organizao Mundial
de Sade (OMS) a resistncia insulnica o fator primordial da Sndrome
Metablica, tendo que estar presente para o seu diagnstico, enquanto que
para o National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel
III (NCEP-ATP III) o simples achado de 3 dos fatores fecha o diagnstico.
Recentemente a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome
Metablica (I-DBSM) recomendou que para os componentes presso arterial e
triglicerdeos, o uso de medicao anti-hipertensiva ou de hipolipemiantes, as-
sim como o diagnstico prvio de Diabetes, preencham os critrios especficos.

1. RESISTNCIA INSULNICA (DIABETE MELLITUS TIPO II)


Resistncia insulnica a capacidade reduzida da insulina de atuar efe-
tivamente nos tecidos-alvo perifricos (principalmente nos msculos e no f-
gado), sendo uma caracterstica proeminente do Diabete Mellitus do tipo II.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


54 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A resistncia ao da insulina impede a utilizao da glicose pelos tecidos-alvo


e aumenta a secreo heptica de glicose ambos os efeitos contribuem para
a hiperglicemia do diabetes. A secreo aumentada de glicose pelo fgado a
principal responsvel pela hiperglicemia em jejum, enquanto a reduo da uti-
lizao perifrica da glicose resulta em hiperglicemia ps-prandial. No msculo
esqueltico, existe uma maior deficincia na utilizao no-oxidativa da glicose
(formao de glicognio) do que no metabolismo oxidativo da glicose atravs
da gliclise. A utilizao da glicose nos tecidos independentes da insulina no
est diminuda no Diabetes Mellitus do tipo II.
Geralmente os indivduos portadores dessa patologia so pacientes adul-
tos maiores de 40 anos, que apresentam hiperglicemia assintomtica, detectada
em um exame de rotina ou na investigao de outras patologias. Algumas vezes
os pacientes podem se apresentar com poliria, noctria, polidipsia e polifa-
gia. O exame fsico detalhado pode evidenciar a presena de acantosi nigricans
em regies de dobras, especialmente na base do pescoo e axilas. A maioria
tem critrios para obesidade (ndice de Massa Corprea 30 kg/m), do tipo
central. Sendo essa patologia na maioria das vezes assintomtica, com muitos
anos de evoluo, os pacientes podem se apresentar ao diagnstico com com-
plicaes decorrentes do diabetes, como nefropatia, retinopatia, neuropatia ou
doena cardiovascular manifesta.

Fig. 5.1 Acantose nigricans


em regio axilar.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 55

O diagnstico laboratorial de DM realizado por meio de glicemia aleat-


ria 200mg/dL na presena de sintomas relacionados a hiperglicemia (poli-
ria, polidispsia e polifagia), ou glicemia de jejum 126mg/dL em mais de uma
ocasio. Recentemente a American Diabetes Association (ADA) recomendou
que o ponto de corte para o diagnstico de glicemia de jejum alterada fosse
100mg/dL, sendo que pacientes com glicemia entre 101-125 mg/dL seriam
classificados na faixa de intolerncia de jejum, e pacientes com glicemia maior
que 126. classificados como diabticos.

2. OBESIDADE CENTRAL (ABDOMINAL)


A obesidade com predomnio de deposio de gordura na regio abdo-
minal, com maior freqncia, associa-se intolerncia glicose, alteraes do
perfil lipdico e, principalmente, hipertenso arterial.
O tecido gorduroso visceral mostra-se muito sensvel ao lipoltica das
catecolaminas e os cidos graxos livres resultantes da liplise chegam ao fgado
pelo sistema portal. O maior aporte heptico de cidos graxos livres tem como
conseqncias uma reduo na captao e degradao da insulina, aumento na
neoglicognese e maior produo heptica de glicose. Paralelamente, os cidos
graxos livres e triglicrides, em maiores quantidades na circulao sistmica,
alcanam o msculo esqueltico e reduzem a captao de glicose induzida pela
insulina, favorecendo a elevao dos nveis glicmicos que estimulam a produ-
o de insulina.
Atuando no Sistema Nervoso Central a hiperinsulinemia age aumentando
a atividade do sistema nervoso simptico, gerando um estado hiperadrenrgico
que promove vasoconstrico na musculatura e contribui para a elevao dos
nveis da presso arterial. Ela tambm age estimulando a reabsoro renal de
sdio, que tambm contribui para a elevao da presso arterial.
Embora indivduos com excesso de peso possam apresentar nveis de
colesterol mais elevados do que os eutrficos, a principal caracterstica da
dislipidemia associada ao sobrepeso e obesidade elevao leve a moderada
dos triglicrides e diminuio do HDL-colesterol. Achados laboratoriais mos-
tram que o HDL-colesterol est normalmente < 40mg/dL e o triglicerdeos >
150mg/dL.
Atualmente, na medida da circunferncia abdominal, valores maiores que
94 cm nos homens e maiores que 80 cm nas mulheres caracteriza a obesidade
central.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


56 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

3. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA


A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) assim como o Diabete Mellitus
so na maioria das vezes patologias oligossintomticas ou at assintomticas,
com o aparecimento dos sintomas somente em fases avanadas devido leso
de rgos-alvo (retinopatia, nefroesclerose, hipertrofia ventricular esquerda,
acidente vascular enceflico, infarto agudo do miocrdio).
Qualquer nmero arbitrrio e qualquer classificao, insuficiente. A
necessidade de sistematizao obriga uma definio operacional para separar
indivduos sos dos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco
cardiovascular tanto acima como abaixo do nmero limtrofe, quando o pa-
ciente considerado individualmente. Pelo exposto, enfatiza-se a necessidade
de extrema cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco
de falso-positivo como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o
custo social resultante. Aceita-se como normal para indivduos adultos (com
mais de 18 anos de idade) cifras inferiores a 85 mmHg de presso diastlica e
inferiores a 130 mmHg de presso sistlica. Indivduos com presso diastlica
90mmHg e presso sistlica 140mmHg, em pelo menos duas consultas
diferentes e realizadas conforme orientaes das IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso Arterial Sistmica, so classificados como hipertensos. (Veja no
Quadro 5.1 a classificao).

Quadro 5.1
Classificao da Hipertenso segundo a
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

Nvel da Presso Arterial Classificao


120 sistlica e 80 diastlica Ideal
130 sistlica e 85 diastlica Normal
130-139 sistlica ou 86-89 diastlica Normal-alta
140-159 sistlica ou 90-99 diastlica Hipertenso Estgio 1
160-179 sistlica ou 100-109 diastlica Hipertenso Estgio 2
110 diastlica ou 180 sistlica Hipertenso Estgio 3

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 57

4. DISLIPIDEMIA
O termo dislipidemia hoje melhor aceito do que hiperlipidemia, porque
inclui todas as anormalidades de lipdeos e lipoprotenas, como nveis baixos
da lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol), que pode ser um poderoso
fator de risco.
Pacientes com dislipidemia podem apresentar no lipidograma quatro for-
mas de apresentao:
Hipercolesterolemia isolada (aumento do Colesterol Total ou do LDL-
colesterol);
Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicerdeos);
Hiperlipidemia mista (aumento do Colesterol Total e dos
Triglicerdeos);
Diminuio isolada do HDL-colesterol ou associada a aumentos dos
triglicerdeos e LDL-colesterol.
Na Sndrome Metablica o principal marcador para dislipidemia os
Triglicerdeos, que, estando acima de 150 mg/dL, conferem ao paciente o com-
ponente dislipidemia na composio da sndrome. O HDL abaixo de 40mg/dL,
em homens, e abaixo de 50mg/dL, em mulheres, tambm um dos critrios
diagnsticos para SM.
Em um exame fsico detalhado, podem se observar determinadas altera-
es cutneas que se fazem presentes em casos graves e crnicos de dislipide-
mia, como os xantelasmas, xantomas e o halo crneo.
Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da Sndrome
Metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente
a ela associadas, tais como: sndrome de ovrios policsticos, doena heptica
gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados
pr-inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia.

5. COMPLICAES DA SNDROME METABLICA

NEFROPATIA DIABTICA
Acomete cerca de 30-40% dos pacientes com DM tipo 1 e 10-40% com
o DM tipo 2. Atualmente, o diabetes a primeira causa de insuficincia renal
crnica nos Estados Unidos e Europa e a segunda causa no Brasil. Aps a ins-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


58 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

talao da Nefropatia diabtica, a mortalidade do indivduo aumenta cerca de


100 vezes.
Fatores genticos e ambientais esto associados com a gnese da Nefropatia
diabtica. O principal fator gentico a predisposio hipertenso arterial
essencial e o fator ambiental o mau controle glicmico. A nefropatia re-
sultado de uma somatria de fatores hemodinmicos e metablicos sobre a
microcirculao renal que culminam com a esclerose glomerular.
A Nefropatia diabtica possui 4 estgios: Fase de Hiperfiltrao, Fase de
Microalbuminria, Fase de Macroalbuminria e Fase Azotmica (dialtica).

Fase I Hiperfiltrao (Pr-Nefropatia)


Cerca de 60% dos diabticos apresentam aumento do fluxo sangneo
renal e da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG). H um aumento do tama-
nho dos rins (nefromegalia) e os glomrulos tornam-se hipertrofiados. A TFG
encontra-se 20-40% maior que o valor normal (dos no diabticos), variando
entre 120-170 ml/min. Alm disso, j se nota um espessamento da membrana
basal glomerular. Nesse estgio de pr-nefopatia, o controle glicmico adequa-
do pode reverter as alteraes. Apenas 20-40% dos pacientes evoluem para a
fase II, ao longo de 10 anos.

Fase II Microalbuminria
O termo Microalbuminria definido pela excreo de albumina entre
30-300 mg/dia ou entre 30-300 mg/g de creatinina em amostra urinria mati-
nal. Esse resultado deve se repetir em pelo menos duas de trs amostras num
perodo de 3-6 meses para comprovar nefropatia na fase II, pois episdios de
microalbuminria transitria podem aparecer em diabticos na fase I aps
atividades fsicas, posio ortosttica prolongada, infeco urinria e doena
febril aguda. Na fase II, h leso glomerular visvel a microscopia ptica, ca-
racterizada pela presena de expanso acelular da matriz mesangial, mas o
paciente permanece assintomtico do ponto de vista renal, caracterizando-se
esta fase como estgio silencioso da Nefropatia diabtica.

Fase III Macroalbuminria


Nessa fase a excreo urinria de albumina superior a 300 mg/24h, em
pelo menos duas dosagens. A proteinria costuma aumentar progressivamente,
alcanando nveis nefrticos (> 3,5 g/24h) aps alguns anos. Neste estgio,
inicia o declnio da TFG, resultado da glomeruloesclerose. H um aumento

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 59

acentuado da incidncia de Hipertenso Arterial, com o aparecimento de ede-


ma perifrico.

Fase IV Azotemia (Dialtica)


Nessa fase, a TFG cai abaixo de 40ml/min, dando incio a elevao da cre-
atinina srica (azotemia). Esse o marco da Insuficincia Renal. Normalmente
inicia-se aps 4-6 anos do incio da proteinria declarada (fase III). Devido
reduo da TFG, os nveis sricos de insulina, que depurada principalmente
pelos rins, aumentam aps a aplicao deste hormnio ou aps a tomada de
um secretagogo. Isso pode levar a quadros de hipoglicemia, necessitando
da reduo da insulina ou de sua suspenso. Devido azotemia, o paciente
comea a apresentar nuseas e vmitos, podendo, em casos mais graves, apre-
sentar encefalopatia urmica.
A Nefropatia diabtica produz sintomas clnicos tardios, quando as possi-
bilidades de interveno so limitadas.

RETINOPATIA DIABTICA
A Retinopatia Diabtica a terceira causa de cegueira em adultos no Brasil
e a complicao crnica mais comum do DM. No havendo controle glicmico
adequado, ocorre em 100% dos pacientes com DM tipo 1 e em 50-80% dos
pacientes com DM tipo 2.
O distrbio da microcirculao retiniana o principal fator causador da
retinopatia diabtica. Um dado muito importante a associao entre reti-
nopatia e nefropatia diabtica. A gestao pode agravar a doena retiniana
diabtica. Normalmente, o acometimento bilateral, porm assimtrico.
Existem trs tipos de retinopatia diabtica: Retinopatia no-proliferativa,
Maculopatia diabtica e Retinopatia diabtica proliferativa.

Retinopatia diabtica no-proliferativa


A oftalmoscopia direta e/ou indireta pode detectar as alteraes. Na fase
precoce, encontramos microaneurismas, exsudatos duros (depsito lipdico de-
corrente de transudao de plasma) e hemorragias puntiformes. Na fase avan-
ada, h a isquemia retiniana devido ocluso de microvasos por pequenos
trombos, causando sangramentos e leses isqumicas pontuais na retina. Os
marcos desta fase so as hemorragias em chama-de-vela e as manchas algodo-
nosas. Outros achados desta fase so as veias em rosrio e as anormalidades

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


60 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

microvasculares intraretinianas. Sem afetar a mcula, a retinopatia no-prolife-


rativa geralmente cursa assintomtica ou com leve prejuzo viso, sob a forma
de escotomas perifricos mltiplos no campo visual.

Fig. 5.2 RD no-proliferativa


avanada com hemorragias,
manchas algodonosas.

Fig. 5.3 RD no-proliferativa com microaneurisma


(M) e exsudatos duros (ED).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 61

Maculopatia Diabtica
Uma das principais causas de grave deficincia visual em diabticos.
Ocorre devido ao extravasamento de fluido pelo aumento da permeabilidade
capilar, provocando edema da mcula, entremeado a hemorragias e exsudatos.
O paciente comea a notar metamorfopsia, borramento visual, escotoma cen-
tral e importante reduo da acuidade visual.

Fig. 5.4 Maculopatia diabtica. Note edema e presena de


exsudatos duros na regio macular.

Retinopatia Diabtica Proliferativa


Com o avano da doena, a isquemia retiniana se torna mais acentua-
da, surgindo um novo mecanismo patognico: a neovascularizao retiniana.
A isquemia ativa a interao de fatores angiognicos (IGF-1, VEGF) que so
liberados em diversos locais da retina. Os neovasos podem ser reconhecidos
na oftalmoscopia e formam-se a partir das veias retinianas, geralmente adjacen-
tes ou ao nvel da papila ptica, embora possam tambm aparecer distantes da
papila. Os neovasos esto na camada superficial da retina e tendem a infiltrar a
face posterior do corpo vtreo. O corpo vtreo tambm degenera, contraindo-se
progressivamente. A Retinopatia Diabtica Proliferativa pode levar a uma perda
visual abrupta, decorrente da hemorragia vtrea e do descolamento de retina.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


62 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

RETINOPATIA HIPERTENSIVA
uma das leses de rgos-alvo mais freqentes na hipertenso arterial
crnica, ocorrendo em 15% dos casos. A retinopatia hipertensiva por si no
costuma ocasionar nenhum dficit visual. A hipertenso arterial com a retino-
patia hipertensiva um fator de risco para doena vascular oclusiva retiniana
e para atrofia isqumica da papila ptica. So dois tipos de retinopatia hiper-
tensiva: Retinopatia hipertensiva crnica e Retinopatia hipertensiva maligna,
sendo a segunda associada a uma entidade chamada de Hipertenso acelerada-
maligna, na qual podem ocorrer tambm nefroesclerose hipertensiva maligna,
encefalopatia hipertensiva e edema agudo de pulmo.
O achado clssico da retinopatia hipertensiva crnica o cruzamento ar-
terio-venoso patolgico, no qual artrias cruzam por cima de veias em ngulo
agudo e promovem a constrio do segmento venoso. Outros achados incluem
tambm estreitamento e tortuosidade arteriolar e dilataes venosas focais, ad-
jacentes ao cruzamento arterio-venoso.
As alteraes vasculares da retinopatia hipertensiva se confundem com as
da arteriosclerose senil. Quando avanada, a arteriosclerose senil determina a
presena de arterolas com aspecto em fio de cobre ou em fio de prata.
A retinopatia hipertensiva maligna marcada pela vasocontrico arte-
riolar difusa e edema retiniano pela quebra da barreira de auto-regulao do
fluxo vascular. A ocluso de microvasos explica o aparecimento de manchas al-
godonosas associadas presena de hemorragias em chama de vela. A diferen-
ciao entre retinopatia hipertensiva maligna e a retinopatia diabtica pode ser
difcil e as duas podem coexistir. Outros achados fundoscpicos na retinopatia
hipertensiva maligna: edema de papila, constrico arteriolar difusa, edema
macular e manchas de Elschnig (manchas brancas devido necrose e atrofia do
epitlio pigmentar retiniano).
Ao contrrio da retinopatia hipertensiva crnica, a retinopatia hipertensi-
va maligna pode apresentar sintomas visuais, como cefalia, escotomas, fotop-
sia, metamorfopsia e borramento visual.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 63

Fig. 5.5 RD proliferativa com neovascularizao intensa (indicada pelas setas).

Fig. 5.6 Retinopatia hipertensiva. Note a tortuosidade dos vasos (indicado pela seta)
e a presena de cruzamento patolgico (assinalado pelo crculo).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


64 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

NEUROPATIA DIABTICA
uma complicao crnica freqente do DM. Aps 20 anos de doena,
50% dos pacientes apresentam sinais de neuropatia, principalmente polineu-
ropatia sensitiva.
A neuropatia diabtica classificada em 5 tipos: Polineuropatia simtrica
sensitiva, Neuropatia autonmica, radiculopatia, mononeuropatia e mononeu-
ropatia mltipla.

Polineuropatia Simtrica Sensitiva


a forma mais comum de neuropatia diabtica. Por iniciar-se distalmente,
acomete primeiro os nervos perifricos dos membros inferiores. Os sinais iniciais
so hipoestesia plantar ou em pododctilos para diversos tipos de sensibilidade e
a perda do reflexo Aquileu. Isso propicia aos pacientes a desenvolverem lceras
plantares indolores que podem infectar, acarretando em gangrena mida.
Os sintomas podem ser brandos ou extremamente limitantes. So referi-
dos inicialmente nos ps, especialmente na regio plantar, variando de pares-
tesias, disestesias, dor neuroptica ou alodnia.
A dor o sintoma mais limitante, geralmente em queimao, com piora
noturna e melhora com a deambulao. Os sintomas podem evoluir e progre-
dir para a panturrilha (em bota), e posteriormente para as mos (em luva).

Mononeuropatia
A mais comum a do nervo mediano. Disfuno assintomtica deste
nervo ocorre em 25% dos pacientes diabticos de longa data, porm, poucos
manifestam a sndrome de mo de pregador, tpica da leso do nervo.
Caso acometa o nervo radial, o paciente pode apresentar o sinal tpico de
punho cado. A mononeuropatia que acomete o nervo oculomotor a segun-
da mais comum (3% dos casos) levando o paciente a ter ptose, oftalmoparesia,
sem alterao pupilar.

Neuropatia autonmica
Pode ser diagnosticada em 7% dos pacientes diabticos de longa data. Os
sintomas mais comuns relacionados neuropatia autonmica diabtica so:
impotncia, hipotenso postural, nuseas, vmitos e plenitude ps prandial,
sudorese profusa da face e tronco superior, constipao e diarria diabtica
(sintomas noturnos).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 65

A impotncia ocorre em 35% dos diabticos de longa data, sendo que os


DM tipo I podem tornar-se impotentes em idades relativamente jovens (40-
50 anos). A causa geralmente orgnica e no psicolgica, dividindo-se entre
vascular (aterosclerose da artria peniana) e neuroptica.

Radiculoneuropatia
Forma mais rara de neuropatia diabtica, tambm chamada de Amiotrofia
Diabtica ou Neuropatia Proximal Assimtrica. Acomete mais pacientes velhos
que apresentam polineuropatia perifrica associada. Acomete as razes lom-
bares L2, L3 e L4, manifestando-se como dor na regio dorsal da coxa que
evolui insidiosamente para fraqueza muscular proximal amiotrfica que pode
acometer em seguida o membro contralateral.

Mononeuropatia Mltipla
Comprometimento sintomtico assimtrico de mais de um nervo perif-
rico. Apresenta os mesmos sintomas que o da Mononeuropatia, s que acomete
vrios nervos.

P DIABTICO
a causa principal de amputao de membro no traumtica no Brasil.
O p diabtico infectado e a gangrena mida de pododctilo, p ou perna so
alguns dos motivos mais comuns de internao de pacientes diabticos.
A gangrena diabtica multifatorial, contudo, tem na neuropatia diab-
tica, na vasculopatia diabtica (isquemia) e na disfuno leucocitria as suas
principais causas. A neuropatia tem um papel primordial, pois impede que
o paciente note que apareceu uma calosidade ou ferida no p, que acaba por
ulcerar e infectar-se.
A neuropatia autonmica contribui pela secura podal (anidrose), predis-
pondo a fissuras ou pequenas rachaduras. A perda da sensibilidade proprio-
ceptiva desestabiliza a musculatura do arco plantar, levando distribuio de
toda a presso do peso do corpo para apenas uma rea, geralmente a regio
tnar. A infeco aliada isquemia distal pode levar gangrena mida.
O p diabtico classificado em 5 graus de leso, segundo a Classificao
de Wagner.
Grau 0: Sinais de neuropatia e/ou isquemia, sem ulcerao.
Grau 1: lcera superficial.
Grau 2: lcera profunda sem abscesso e sem osteomielite.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


66 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Grau 3: lcera profunda com celulite, abscesso, possivelmente com focos


de osteomielite e gangrena do subcutneo.
Grau 4: Gangrena mida localizada em um pododctilo.
Grau 5: Gangrena mida de todo o p.
Os agentes infecciosos penetram nas feridas e infectam o tecido cutneo e
subcutneo, provocando celulite. Bactrias gram positivas (estreptococos, esta-
filococos) costumar ser os nicos agentes nas infeces mais brandas. Associam-
se aos Gram negativos entricos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter) e
os anaerbios (peptostreptococcus e Bacterioides) nas infeces mais graves.
Os sinais principais que indicam infeco de uma lcera diabtica so: secreo
purulenta, odor forte e celulite nos bordos da lcera. Os casos avanados po-
dem evoluir para osteomielite ou gangrenas midas.

DOENA CORONARIANA E CARDACA


O Estudo Framingham mostrou que o DM um fator de risco indepen-
dente para eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocrdio e acidente
vascular enceflico). O risco de IAM no diabtico sem evento cardiovascular
prvio o mesmo do no diabtico que j teve um IAM, em torno de 20%.
O IAM tem incidncia maior nos diabticos, ocorre em idade mais jovem
e apresentam maior mortalidade precoce. O IAM nos diabticos cursa com
maior incidncia de disfuno ventricular esquerda, insuficincia cardaca,
reinfarto e novos eventos isqumicos. Tanto aqueles que infartaram quanto os
que apresentam angina estvel ou instvel possuem uma doena coronariana
mais extensa, do ponto de vista do nmero de vasos acometidos e da comple-
xidade das leses.
O diabetes mellitus ainda aumenta significamente a chance de reestenose
aps angioplastia, necessitando freqentemente do uso dos stents recobertos. A
disautonomia do diabetes aumenta a chance de um evento isqumico se apre-
sentar de forma atpica (dor atpica ou ausncia de dor) e aumenta a incidncia
de eventos isqumicos.
A insuficincia cardaca congestiva por cardiopatia dilatada tem maior
incidncia nos diabticos. A cardiomiopatia isqumica, o infarto miocrdico
e a cardiopatia hipertensiva so os principais fatores etiolgicos. O resultado
da necropsia de alguns pacientes diabticos com cardiopatia dilatada mostra
mltiplos pequenos infartos, com fibrose e doena microvascular.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 67

DOENA CEREBROVASCULAR
O risco de acidente vascular enceflico est aumentado (2 vezes) nos dia-
bticos, especialmente os do tipo II. Associao entre diabetes mellitus, hiper-
tenso e tabagismo alto risco para eventos vasculares enceflicos. A doena
carotdea aterosclertica, bem como a doena aterosclertica das artrias cere-
brais de mdio e pequeno calibre so mais comuns nos diabticos. O grau de
comprometimento maior, havendo menos capacidade de redes colaterais. A
hiperglicemia aguda durante a fase do acidente vascular pode contribuir para
as complicaes hospitalares e a maior mortalidade desses pacientes.

ARTERIOPATIA PERIFRICA
A aterosclerose das artrias dos membros inferiores freqentemente acom-
panha os diabticos de longa data e contribui bastante para a m resoluo das
lceras e feridas do p diabtico. A doena vascular acomete muito mais o ter-
ritrio tbio-peroneiro (artrias tibiais e fibulares) do que o territrio fmoro-
poplteo, isto , a aterosclerose arterial dos membros inferiores mais distal
nos pacientes diabticos. Isto dificulta os procedimentos de revascularizao.
A hipertenso arterial e, especialmente, o tabagismo so fatores de risco que
aumentam acentuadamente a incidncia da doena isqumica dos membros
inferiores nos diabticos. A Doena Arterial Obstrutiva Crnica (DAOC) clas-
sificada pela Classificao de Leriche-Fontaine da seguinte forma:
Grau I Assintomtico
Grau II Claudicao intermitente
IIa Claudicao no incapacitante
IIb Claudicao incapacitante
Grau III Dor em repouso
Grau IV Leses focais
IVa Ulceraes
IVb Gangrena
A sintomatologia da DAOC vai depender do stio arterial de acometimen-
to. Acometendo a regio da aorta-ilacas o paciente pode cursar com claudi-
cao intermitente (dor nas panturrilhas deambulao, que melhora com o
repouso), disfuno ertil e ausncia de pulsos femorais (Sndrome de Leriche).
Caso o acometimento seja mais distal (doena femoropoplitea e doena tibio-
peroneal) o paciente vai cursar com claudicao intermitente, dor em repouso

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


68 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

e, em casos mais graves, gangrena. A maioria dos pacientes tem a claudicao


estabilizada (80%); os demais (20%) tm o agravamento da claudicao, sendo
necessria a amputao do membro. Ao exame fsico, observam-se palidez e/ou
cianose de extremidades, diminuio da temperatura local e reduo ou ausn-
cia de pulsos arteriais.

Referncias Bibliogrficas
1. Bennett JC, Goldman L. CECIL: Tratado de medicina interna. 22. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
2. Brando AP, Brando AA, Nogueira A da R, Suplicy H, Guimares JI, Oliveira
JEP. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica
Revista AMRIGS, Porto Alegre; 2006.
3. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Harrison Medicina
Interna. 16 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2006.
4. Braunwald E. Zipe DP. Libby P. Heart disease. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 2001.
5. Deen D. American Family Physician. June; 2004.
6. Hanna-Maria Lakka, David E. Laaksonen, Timo A. Lakka, Leo K. Niskanen, Esko
Kumpusalo, Jaakko Tuomilehto, Jukka T. Salonen. The metabolic syndrome and
total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. Jounal of the
American Medical Association 2002.
7. Watanabe H, Tanabe N, Watanabe T, Darbar D, Roden DM, Sasaki S, Aizawa Y.
Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation: The Niigata
Preventive Medicine Study. Circulation, March 11, 2008.
8. Laaksonenn et al. Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus.
Am J Epidemiol 2002.
9. Lopes AC. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006.
10. Lopes AC. Guia de clnica mdica. So Paulo: Manole; 2007.
11. Peter WF, Wilson RB DA, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic syndrome as
a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation,
Nov 2005.
12. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA,
Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis
and management of the metabolic syndrome. Journal of the American Heart
Association 2005;285-297.
13. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Claude. Definition
of metabolic syndrome. Journal of the American Heart Association 2004;
433-438.
14. Steinbaum SR. The metabolic syndrome: an emerging health epidemic in
women. Prog Cardiovasc Dis 2004.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


QUADRO CLNICO DA SNDROME METABLICA 69

15. Haffner S, Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic syndrome


circulation, Sep 2003.
16. Wilson PW, Grundy SM. The metabolic syndrome: pratical guide to origins and
treatement. Circulation 2003.
17. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of
hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003;290:199.
18. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhager WH. Essential hypertension. Lancet
2003;361:1629.
19. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7 Report. JAMA
2003;289(19):2560-72.
20. IV Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol 2004;8
(suppl 4):7-22.
21. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of
progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham
Heart Study: a cohort study. Lancet 2001;358:1682-86.
22. Vanhala MJ, Pitkajarvi TK, Kumpusalo EA,Takala JK. Obesity type and clustering
of insulin resistance-associated cardiovascular risk factors in middle-aged men
and women. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:369-74.
23. Niskanen L, Laaksonen DE, Nyyssonen K, Punnonen K, Valkonen VP, Fuentes R,
Tuomainen TP, Salonen R, Salonen JT. Inflammation, Abdominal Obesity, and
Smoking as Predictors of Hipertensin. Hypertension 2004;44:859-865.
24. Carneiro G, Faria AN, Ribeiro Filho FF, Guimaraes A, Lerario D, Ferreira SR,
Zanella MT. Influncia da distribuio da gordura corporal sobre a prevalncia
de hipertenso arterial e outros fatores de risco cardiovascular em indivduos
obesos. Rev Assoc Med Bras 2003;49(3):306-311.
25. Palaniappan L, Carnethon M, Fortmann SP. Association between microalbuminuria
and the metabolic syndrome: NHANES III. Am J Hypertens 2003;16:952-8.
26. Katzmarzyk PT, Church TS, Blair SN. Cardiorrespiratory fitness attenuates
the effects of the metabolic syndrome on all-cause and cardiovascular disease
mortality in men. Arch Intern Med 2004;164:1092-1097.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

6
Diagnstico Clnico da
Sndrome Metablica
Humberto de Andrade Pereira Guedes
Antonio Carlos Botta de Assis

INTRODUO
O diagnstico da sndrome metablica baseado em aspectos clnicos
e bioqumicos, dentre os quais podemos citar a obesidade central, a glicemia
de jejum alterada, elevao da presso arterial e dislipidemia. Neste captulo
vamos abordar as alteraes clnicas da sndrome metablica.
O diagnstico clnico da sndrome metablica realizado atravs de
anamnese e exame fsico.

ANAMNESE
Na histria clnica, devemos questionar sobre: idade, tabagismo, prtica
de atividade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes ges-
tacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome
dos ovrios policsticos, doena heptica no-alcolica, hiperuricemia; histria
familiar de hipertenso, diabetes ou doenas cardiovasculares; uso de medica-
mentos hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos).
Apesar de no fazerem parte do diagnstico da sndrome metablica,
algumas condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente associa-
das a ela, tais como: sndrome dos ovrios policsticos, doena heptica no-
alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-inflamat-
rios, disfuno endotelial e hiperuricemia.

EXAME FSICO
A obesidade central um dos critrios para o diagnstico clnico da sn-
drome metablica. A obesidade acarreta um risco aumentado de inmeras

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


72 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

doenas crnicas, como diabetes melito, dislipidemia, doenas crdio e cere-


brovasculares, alteraes da coagulao, doenas articulares degenerativas, neo-
plasias estrognio-dependente, neoplasia de vescula biliar, esteatose heptica
com ou sem cirrose, apnia do sono etc. O diagnstico realizado por meio da
medida da circunferncia abdominal, tomada na metade da distncia entre a
crista ilaca e o rebordo costal. H diferena nos valores de corte obtidos entre
os diversos estudos realizados sobre a sndrome metablica. No Brasil a medida
da circunferncia abdominal no pode ser > 90 cm em (homens) ou > 80 cm
em (mulheres). J o European Group for the Study of Insulin Resistance preconiza
que a circunferncia abdominal no seja > 94 cm em (homens) ou > 80 cm em
(mulheres). Segundo NCEP-ATPIII (National Cholesterol Education Programs
Adult Treatment Panel III) a medida da circunferncia abdominal no pode ser
> 102cm (homens) ou > 88 cm (mulheres) (Quadro 6.1).

Quadro 6.1
Achados clnicos da obesidade abdominal por meio da
circunferncia abdominal na sndrome metablica

Brasil

Circunferncia abdominal > 90 cm em (homens) e > 80 cm em (mulheres)

European Group for the Study of Insulin Resistance

Circunferncia abdominal > 94 cm em (homens) e > 80 cm em (mulheres)

NCEP-ATPIII (National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III)

Circunferncia abdominal > 102cm (homens) e > 88 cm (mulheres)

Embora o ndice de Massa Corprea (IMC) no esteja entre os critrios


de sndrome metablica, aconselhvel sua mensurao em todos os pacientes
obesos ou com sobrepeso, j que ele definidor da indicao de cirurgias ba-
ritricas. O clculo se faz dividindo-se o peso (Kg) do paciente pelo quadrado
da altura (m).
IMC Estado ponderal
De 18,5 e 24,9 kg/m2 eutrfico
De 25 e 29,9 kg/m2 sobrepeso
De 30 a 34,9 Kg/m2 Obesidade grau 1
De 35 a 39,9 Kg/m2 Obesidade grau 2
Acima de 40 Kg/m2 Obesidade grau 3 (mrbida)

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO CLNICO DA SNDROME METABLICA 73

Outro critrio para o diagnstico clnico da sndrome metablica a


presso arterial. Deve-se aferir no mnimo duas vezes a presso por consulta.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o diagnstico de hiperten-
so ocorre atravs de 2 medidas em momentos distintos com valores > 140/90
mmHg. H uma discreta variao entre os valores da presso arterial depen-
dendo da entidade (Quadro 6.2).

Quadro 6.2
Achados clnicos da presso arterial na sndrome metablica

OMS (Organizao Mundial de Sade)

Presso arterial >140/90 mmHg

European Group for the Study of Insulin Resistance

Presso arterial > ou igual 140/90 mmHg e/ou uso de medicao anti-hipertensiva

NCEP-ATPIII (National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III)

Presso arterial > ou igual 135/85 mmhg e/ou o uso de medicao anti-hipertensiva

Medida correta da presso arterial:


Explicar o procedimento ao paciente, orientar para que no fale. Deix-
lo em repouso por 5 a 10 min. em ambiente calmo, com temperatura
agradvel.
Certificar-se de que o paciente no ingeriu bebidas alcolicas, caf,
alimentos ou no fumou at 30 min. antes da medida, no est com a
bexiga cheia e no praticou exerccios fsicos h cerca de 60 a 90 min.
Utilizar manguito adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm
acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a
artria braquial. A largura da bolsa deve corresponder a 40% da cir-
cunferncia do brao e seu comprimento, envolve pelo menos 80% do
permetro braquial.
Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com
a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Posicionar os olhos ao mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mos-
trador do mammetro aneride.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


74 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Palpar o pulso radial e inflar o manguito at o seu desaparecimento,


para estimativa da presso sistlica; desinsuflar rapidamente e aguar-
dar 1 min antes de insuflar novamente.

Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria bra-


quial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva.

Inflar rapidamente, de 10 em 10mmHg, at ultrapassar, de 20 a


30mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder desinflao,
com velocidade constante inicial de 2 a 4mmHg por segundo. Aps a
identificao do som que determina a presso sistlica, aumentar a ve-
locidade para 5 a 6mmHg para evitar congesto venosa e desconforto
para o paciente.

Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do pri-


meiro som (fase 1 de Korotkoff), seguido de batimentos regulares que
se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar
a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar
seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa.

Registrar os valores das presses sistlica e diastlica, complementando


com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que
foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para
dgitos terminados em zero ou cinco.

Esperar de 1 a 2 min antes de realizar novas medidas.

O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso ar-


terial e a possvel necessidade de acompanhamento.

Alm da circunferncia abdominal e da presso arterial, obrigatrio


realizar exame dermatolgico para pesquisa de acantose nigricans e exame car-
diovascular. O exame abdominal muitas vezes prejudicado no paciente com
sndrome metablica devido ao acmulo de gordura visceral. Entretanto, pode-
se eventualmente encontrar sinais de complicaes da SM, tais como hepato-
megalia indolor, que pode ser sugestiva de esteatose heptica.

No exame fsico do paciente a determinao do peso e da altura permi-


te caracterizar alteraes ponderais (para mais ou para menos), tendo como
referncia o peso ideal do paciente, o qual servira de base de clculo do valor
calrico da dieta a ser estabelecida.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO CLNICO DA SNDROME METABLICA 75

A existncia de queilite angular (leso ulcerada das comissuras labiais) pode


indicar carncia de vitamina do complexo B, principalmente riboflavina.
No tegumento cutneo deve ser pesquisada a existncia de necrobiose
diabtica, que expressa por placas atrficas de limites ntidos, de cor par-
dacenta e bordas salientadas. Leses bolhosas, por vezes de grande volume,
podem tambm ser encontradas, principalmente nos membros inferiores.
Leses inflamatrias da pele com grande destruio de tecidos, tipo absces-
so, fleimo ou antraz principalmente na nuca e dorso, so achados freqentes.
No aparelho circulatrio as artrias perifricas, especialmente nos mem-
bros inferiores, costumam apresentar leses isqumicas. Nos casos de leses is-
qumicas graves, surgem principalmente nos ps, zonas de necrose (gangrena)
caracterizadas pela colorao negra da pele.
O sistema nervoso freqentemente afetado, observando-se diminuio
ou abolio dos reflexos e perda da sensibilidade profunda.
Casos avanados de perda da sensibilidade resultam em mal perfurante
plantar com leso ulcerativas trficas, quase sempre indolores e sem sinais in-
flamatrios. Podem localizar-se ao nvel do calcanhar, na altura das articulaes
metatarsofalangeanas ou primeiro pododctilo. Paralisias isoladas de pares cra-
nianos podem ocorrer com maior freqncia, dentre elas, a do VI par parece
ser a mais comum. Neste caso, o olho do lado afetado desloca-se para o ngulo
interno, produzindo um estrabismo convergente. Alteraes da sensibilidade
ttil, trmica e dolorosa demonstram o comprometimento do sistema nervoso
perifrico.
No exame oftalmolgico pode-se encontrar catarata precoce e anomalias
do fundo de olho.
H uma grande relao entre pacientes com sndrome metablica e gota,
uma vez que os pacientes que apresentam gota freqentemente so obesos. Em
pacientes com diabetes melito 50% apresentam hiperuricemia e portadores de
gota, observou-se hipertrigliceridemia em 75 a 80%. Pode haver hipertenso
arterial sistmica em at metade dos pacientes com gota. H associao entre
hiperuricemia e as manifestaes de arterosclerose.
importante lembramos que o diabetes melito tipo 2 entra como um
dos critrios da sndrome metablica, sendo que 80% dos pacientes portado-
res desta enfermidade so obesos ou apresentam histria de obesidade por
ocasio do diagnstico: entretanto, esse tipo de diabetes melito pode ocorrer

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


76 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

em indivduos no obesos, principalmente idosos. A apresentao clnica do


diabetes melito tipo 2 varivel. Muitos pacientes apresentam sintomas de hi-
perglicemia, ou seja, poliria e polidipsia presentes durante vrios meses antes
do diagnstico. Perda de peso, fadiga e viso borrada so tambm sintomas
freqentes. Portadores do diabetes melito tipo 2 no apresentam predisposio
ao desenvolvimento de cetoacidose, exceto em situaes de estresse, tais como
infeces, traumas ou cirurgias. Como a hiperglicemia no diabetes melito tipo
2 desenvolve-se gradualmente, o individuo pode permanecer sem diagnstico
por vrios anos, sendo este diagnstico feito pela presena de complicaes
crnicas.

Na classificao atual, essas complicaes so divididas em macroangio-


patias e microangiopatias. As primeiras compreendem as doenas cardiovas-
culares (cerebrovascular, coronrias e perifricas) e entre as resultantes das
microangiopatias esto a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia.

DOENA CARDIOVASCULAR NO DIABTICO


a principal causa de mortes em diabticos e importante causa de mor-
bidade. Alm disso, apesar de o diabetes melito tipo 2 ser um fator de risco
independente para seu desenvolvimento, outros importantes fatores de risco,
como hipertenso arterial sistmica e dislipidemia coexistem freqentemente
com o diabetes melito, aumentando sensivelmente a incidncia de doena car-
diovascular no diabetes melito.

Os indivduos diabticos apresentam uma incidncia duas a trs vezes


maiores de doena cardiovascular, quando comparados populao geral;
aproximadamente 65 a 75% dos pacientes com diabetes melito tero doena
cardiovascular como causa de morte. O simples fato de ser diabtico confere ao
individuo o mesmo risco de infarto agudo do miocrdio de um individuo no
diabtico com infarto agudo do miocrdio prvio, assim como maior risco de
mortalidade aps o infarto.

A macroangiopatia diabtica difere da arterosclerose no diabtica.


Clinicamente, a macroangiopatia diabtica apresenta-se mais agressiva em di-
versos stios. A doena arterial perifrica tende ser mais distal em diabticos
(distribuio poplteo-tibial), limitando as possibilidades de revascularizao,
levando por sua vez a doena mais sintomtica e maior incidncia de ampu-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO CLNICO DA SNDROME METABLICA 77

tao, enquanto a no diabtica tem uma distribuio predominantemente


aortofemoral.

A arterosclerose coronria mais grave em diabticos e apresenta com


mais freqncia a necessidade de revascularizao.

Pacientes portadores de diabetes melito podem apresentar isquemia mio-


crdica silenciosa. Ocorre em 4 a 57% dos diabticos, sendo preditor indepen-
dente de mortalidade.

RETINOPATIA DIABTICA
uma complicao vascular especifica do diabetes melito, fortemente
correlacionada com a durao da doena. A hiperglicemia e a hipertenso ar-
terial so os fatores mais importantes no seu desenvolvimento. Estima-se que a
retinopatia seja a principal causa de novos casos de cegueira na populao entre
20 a 74 anos. A retinopatia diabtica classificada de acordo com o Quadro 6.3.

Quadro 6.3
Classificao da Retinopatia Diabtica

Classificao Achados por oftalmologia direta


Sem retinopatia aparente Sem anormalidades
RDNP leve Apenas microaneurismas
Mais do que apenas microaneurismas mas menos que
RDNP moderada
RDNP grave

Qualquer um dos seguintes, sem sinais de RDP:


> 20 hemorragias intra-retinianas em cada um dos
quatro quadrantes
RDNP grave Tortuosidade venosa definida em dois ou mais qua-
drantes
Anormalidades microvasculares intra-retinianas proe-
minentes em mais de um quadrante

Um ou mais dos seguintes:


RDP
Neovascularizao
Hemorragia vtrea/pr-retiniana
RDNP = retinopatia diabtica no proliferativa;
RDP = retinopatia diabtica proliferativa

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


78 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

NEFROPATIA DIABTICA
Ocorre em 20 a 40% dos diabticos e a principal causa de insuficincia
renal terminal. Inicia-se de maneira assintomtica, com aumento da taxa de fil-
trao glomerular conseqente exposio do gomrulo renal hiperglicemia.
Evolui ento para microalbuminria, que a excreo persistente de albumina
na faixa de 30 a 299mg em 24h.
Nos casos em que a microalbuminria evolui para macroalbuminria (ex-
creo de albumina igual ou superior a 300mg/24h), geralmente evolui para
insuficincia renal em questes de anos.

NEUROPATIA DIABTICA
Sua prevalncia estimada em 20 a 30% dos pacientes diabticos. Est
associada principalmente ao tempo de diabetes melito, porm o controle glic-
mico tem importante papel na sua preveno e controle. importante causa de
morbimortalidade em ambos os tipos de diabetes melito, pois o principal fa-
tor causal envolvido nas lceras plantares, no p diabtico e nas amputaes.
As neuropatias diabticas compreendem na verdade um conjunto de al-
teraes em nervos motores, sensitivos e autonmicos, causadas pela hiper-
glicemia crnica. Podem ser focais ou generalizadas. As mais comuns so a
polineuropatia diabtica sensitivo-motora e a neuropatia autonmica.
A polineuropatia diabtica sensitivo-motora caracterizada clinicamente
por alterao da sensibilidade (ttil, vibratria, trmica, dolorosa e propriocep-
o), diminuio de reflexos tendneos, diminuio de trofismo muscular e dos
fneros. A perda de sensibilidade ttil e dolorosa possibilita a formao e per-
petuao de lceras de presso. A perda de trofismo muscular e as alteraes
do tecido conjuntivo causadas pela hiperglicemia podem causar deformidades,
como a artropatia de Charcot, que acentuam o desequilbrio entre as zonas de
presso plantar. As alteraes de trofismo cutneo, causadas tanto pela neuro-
patia, como por microangiopatia cutnea, dificultam a cicatrizao.
A neuropatia autonmica pode afetar praticamente todas as funes au-
tonmicas do organismo. A neuropatia autonmica cardiovascular pode indu-
zir a taquicardia fixa de repouso, intolerncia a exerccio, infarto silencioso,
hipotenso ortosttica e morte sbita. No sistema digestivo leva disfuno
de motilidade esofgica, gastroparesia, diarria ou constipao (podendo se
alternar no mesmo indivduo), incontinncia fecal e atonia da vescula biliar. As

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO CLNICO DA SNDROME METABLICA 79

alteraes geniturinrias principais so: disfuno ertil, ejaculao retrgrada


com infertilidade e distrbios vesicais. A neuropatia contribui para a ocorrncia
de hipoglicemia assintomtica quando afeta o sistema nervoso simptico, pois
os sintomas adrenrgicos so eliminados. Ao atingir as glndulas sudorparas
causa sudorese fcil, intolerncia ao calor e sudorese gustatria.
Importante lembrar que o diagnstico da sndrome metablica realiza-
do atravs de achados clnicos e laboratoriais.

Referncias Bibliogrficas
1. Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic; 2005. p. 23-42.
2. Coimbra IB, Samara AM. Artropatias induzidas por cristais. In: Antonio Carlos
Lopes. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006, v. 1 p. 1713-1720.
3. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 365:2005.
p. 1415-1428.
4. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP). JAMA, 285:2001. p. 2486-97.
5. Halpern A, Mancini MC. Obesidade. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de
clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006, v. 2 p. 3555-3570.
6. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal. Diabetes Care 28: 2005. p. 2289-2304.
7. Lopes HF, Drager LF. Hipertenso arterial. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado
de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006, v. 1 p. 712-727.
8. Pvoa LC. Metabolismo dos carboidratos. In: Celmo Celeno Porto. Semiologia
mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 766-770.
9. Ribeiro MRF, Mory DB, Vendramini MF, Giuffrida F, DIB AS, Moiss RS, Chacra
AR. Diabetes Melito. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de clnica mdica. So
Paulo: Roca; 2006. v. 2 p. 3570-3697.
10. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia; 2005, supl 1 v. 84 p. 1-28.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

7
Diagnstico Laboratorial da
Sndrome Metablica
Mrcio Augusto Meirelles Truffa
Antonio Carlos Botta de Assis

INTRODUO
As anormalidades que compem a Sndrome Metablica incluem in-
tolerncia glicose, resistncia insulina, obesidade central, dislipidemia e
hipertenso arterial, todas consideradas fatores de risco para doenas cardio-
vasculares.

Neste captulo propomos especificar as alteraes bioqumicas da Sndrome


Metablica (SM), a fim de facilitar o diagnstico na prtica clnica. Para tal,
um breve histrico, de como se chegou aos critrios laboratoriais preconizados
atualmente, deve ser levantado.

A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1999, foi a primeira or-


ganizao a propor critrios para definir a SM. Em seguida, a NCEP:ATP III
(National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III) e o grupo
europeu de estudo da resistncia insulina (EGIR) formularam suas definies.
Essas incluram componentes como intolerncia glicose, obesidade, hiper-
tenso arterial e dislipidemia. A Associao Americana de Endocrinologistas
Clnicos (AACE) e o American College of Endocrinology (ACE) definiram a
sndrome de uma maneira mais ampla, incluindo o exame clnico e exames
laboratoriais. (Tabela 7.1)

A OMS e o grupo europeu incluram como componente essencial da SM a


intolerncia glicose ou a resistncia insulina, enquanto a NCEP:ATP III no
levou em considerao este critrio. Isso faz com que a definio da NCEP:ATP
III seja mais utilizada na prtica clnica, j que h uma clara preferncia dos

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


82 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

clnicos em utilizar testes laboratoriais mais simples, como a rpida pesquisa


da glicemia de jejum, preconizada pela ATP III, ao invs de mtodos mais
complexos, como o teste de tolerncia oral glicose.

Tabela 7.1
Propostas para caracterizao da Sndrome Metablica

Caractersticas OMS, 1999 NCEP-ATPIII AACE/ACE EGIR


PA>= 140/90 mmHg ou Uso de anti- PA 130/85 PA 140/90
uso de anti-hipertensivo hipertensivos mmHg mmHg
Hipertenso ou ou uso de
arterial PA 130/85 tratamento
mmHg anti-hiperten-
sivo
TG>=150mg/dl TG 150 mg/dl TG 150 TG 150
HDL<35mg/dl(H) e HDL < 40 mg/ mg/dl mg/dl, ou
<39mg/dl(M) dl (H) e HDL < 40 HDL < 40
Dislipidemia < 50 mg/dl (M) mg/dl (H) mg/dl,
e < 50 mg/dl ou tratamento
(M) para
dislipidemia
IMC>=30Kg/m2 e/ou Cintura > 102 Jejum 110- Cintura 94
C/Q>0,9(H) e >0,85(M) cm (H) e 125 mg/dl cm (H)
Obesidade > 88 cm (M) 2 horas no e 80 cm (M)
TOTG
>140 mg/dl
DM2 ou tolerncia gli- Glicemia de Glicemia de
cose diminuda no TOTG jejum jejum
Tolerncia
ou resistncia insulina 110 mg/dl 110 mg/dl e
glicose
< 126
mg/dl
Microalbuminria No estabe-
(excreo de albumina lece
em amostra noturna >
Outras
20mcg/min) ou razo
albumina/creatinina >=
30mg/g

DM2 ou tolerncia Trs alteraes


Condies glicose diminuda ou re-
necessrias sistncia insulina e mais
duas alteraes

OMS: Organizao Mundial da Sade; NCEP-ATPIII: C/Q: razo cintura/quadril; DM2: diabetes mellitus tipo 2;
National Cholesterol Education TOTG: teste oral de tolerncia
Program Adult Treatment Panel III; AACE: Associao glicose realizado com a ingesto de 75g de glicose anidra e
Americana de Endocrinologistas coleta de glicemia 2 h
Clnicos; PA: presso arterial; TG: triglicrides; IMC: aps; H: homens; M: mulheres.
ndice de massa corporal;
ACE: American College of Endocrinology.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO LABORATORIAL DA SNDROME METABLICA 83

Em maio de 2004, um grupo constitudo pela Federao Internacional


do Diabetes (IDF) estabeleceu uma nica definio para a SM (Tabela 7.2).
Processo semelhante foi iniciado pela NHLBI (National Heart, Lung and
Blood Institute) e a American Heart Association, que seguiram as definies da
ATP III. Em um futuro prximo a combinao dos critrios da IDF e NHLBI-
American Heart Association resultar em uma definio comum.
O estudo da SM tem sido muito dificultado pela ausncia de consenso na
sua definio. A I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome
Metablica (I-DBSM), formulada em abril de 2005, recomenda a definio da
NCEP-ATP III, na qual a SM caracterizada por pelo menos trs componentes
dos apresentados na Tabela 7.1.
A American Diabetes Association recomenda para o diagnstico de glice-
mia de jejum, valores maiores ou iguais a 100mg/dl ao invs de 110mg/dl, o que
poder influir nos critrios diagnsticos da SM.

Tabela 7.2
Sndrome Metablica: Critrios Diagnsticos (IDF)

Obesidade central (circunferncia abdominal), de acordo


com os seguintes parmetros tnicos
Europa 94 (H) 80 (M)
Amrica do Sul e Central 90 (H) 80 (M)
China 90 (H) 80 (M)
Japo 85 (H) 90 (M)
frica subsaariana e Oriente Mdio usam parmetros europeus; Amricas do Sul e
Central seguem parmetros do Sudoeste Asitico
Associado a dois ou mais dos seguintes fatores de risco
Triglicrides 150 mg/dl ou tratamento especfico
HDL-colesterol < 40 mg/dl (H) ou tratamento especfico
HDL-colesterol < 50 mg/dl (M) ou tratamento especfico
Presso arterial sistlica 130 mmHg ou presso arterial diastlica
85 mmHg ou tratamento especfico
Glicemia de jejum 100 mg/dl ou DM2, previamente diagnosticado.
Se acima de 100 mg/dl, TOTG fortemente recomendado, embora no seja necessrio
para definir a presena de SM

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


84 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Tabela 7.3
Mudanas Bioqumicas Associadas com a SM

Mudanas
Lipoprotenas
Aumento do colesterol total
Aumento da VLDL
Diminuio da HDL
Aumento da LDL
Aumento da Lp(a)
Diminuio da apo A-1
Aumento da apo B
Aumento da apo C-III
Protrombticos
Aumento de fibrinognio
Aumento de inibidor do ativador de plasminognio 1
Dmero-D
Marcadores inflamatrios
Aumento das clulas brancas
Aumento da interleucina 6
Aumento fator de necrose tumoral alfa
Aumento da resistina
Aumento da protena C-reativa
Diminuio da adiponectina
Molculas de adeso: ICAM-1 e VCAM
Amilide A
Vascular
Microalbuminria
Aumento assimtrico da dimetilarginina
Angiotensina II
Endotelina
Resistncia insulina
Aumento da glicemia
Aumento da insulina

Outras
Aumento da creatinina
Aumento do cido rico
Aumento da homocistena

ALTERAES BIOQUMICAS
Na fisiopatologia da SM, ocorre deposio de tecido gorduroso intramio-
celular, em razo da predisposio gentica. Esse tecido adiposo visceral pro-
duz uma srie de substncias, que atuam aumentando a resistncia insulina,

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO LABORATORIAL DA SNDROME METABLICA 85

diminuindo a captao de glicose pelo micito e predispondo aterognese.


Adiponectina, citocinas pr-inflamatrias, fatores de crescimento celular (TNF-
alfa), resistina, inibidor do ativador do plasminognio (PAI-I), entre outros, in-
terferem na ao da insulina. Ocorre retardo no metabolismo dos cidos graxos
livres (AGL) que aumentam na circulao. Os AGLs inibem a ao da enzima
lipoprotena lpase, que degrada as lipoprotenas, causando aumento dessas na
circulao.
O perfil lipdico caracterstico da SM o aumento dos triglicrides e di-
minuio do HDL colesterol, que ocorre em virtude do aumento dos cidos
graxos livres. Os nveis de LDL colesterol podem encontrar-se na faixa de
normalidade, porm, em virtude da sua alta capacidade aterognica, torna-se
importante a determinao das caractersticas das partculas de LDL colesterol,
que determinada atravs da apolipoprotena B.
A Tabela 7.3 demonstra as principais alteraes bioqumicas que ocorrem
na SM.

EXAMES LABORATORIAIS
A avaliao laboratorial inicial deve englobar o perfil glicolipdico (glice-
mia de jejum, colesterol total, fraes e triglicrides), cido rico, funo renal,
enzimas hepticas (transaminases, fosfatase alcalina e gama-GT), microalbumi-
nria e urina I.
Os exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM, segundo
a I DBSM, so: glicemia de jejum, dosagem do HDL colesterol e dosagem dos
triglicrides. Outros exames laboratoriais podero ser utilizados para melhor
elucidao diagnstica e avaliao do risco cardiovascular, tais como: coleste-
rol total, LDL colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria, protena
C-reativa, TOTG (glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de
dextrosol), eletrocardiograma.
A hiperuricemia est ligada a SM e ao aumento do risco cardiovascular,
devendo ser avaliada junto com a funo renal, por ser o rim um rgo fre-
qentemente acometido na sndrome. A microalbuminria reflete o acome-
timento da microvascularizao que est associada com Diabetes Melito do
tipo 2. Nesses pacientes, recomendada pela ADA (Associao Americana de
Diabetes) a realizao teste ergomtrico e cintilografia miocrdica, em virtude
da alta incidncia de doena coronariana.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


86 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A intensa liberao de cidos graxos livres leva a uma sobrecarga do f-


gado, acarretando em esteato-hepatite no alcolica, por esse motivo torna-se
necessrio a determinao das enzimas hepticas.
O acmulo de gordura visceral o mecanismo mais implicado na gnese
da resistncia a insulina, por isso torna-se necessrio avaliar a sensibilidade
insulina atravs da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose (TOTG).
Os critrios diagnsticos de Diabetes Melito esto apresentados na Tabela 7.4.
Outro exame laboratorial muito utilizado para avaliar o controle da gli-
cemia a hemoglobina glicada, que reflete a glicemia mdia do perodo de 3
a 4 meses antes da coleta. Esse parmetro deve se manter abaixo ou igual a 7%
em adolescentes e adultos, lembrando que o valor normal para hemoglobina
glicada at 6%.

Tabela 7.4
Critrios Diagnsticos de Diabetes Melito

Glicemia segunda
Glicemia de jejum Glicemia ao acaso
Categorias hora ps-glicose
(mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl)
Tolerncia glicose <100(ADA) e
<140 -
normal <110 (OMS)
Glicemia de jejum 100-125 (ADA)
- -
alterada 110-125 (OMS)
Tolerncia glicose
- 140-199 -
diminuda

>=200 com
Diabetes Melito >=126 >=200
sintomas
ADA = American Diabetes Association; OMS = Organizao Mundial de Sade

A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da


SM, porm os pacientes com a sndrome, freqentemente apresentam elevao
dos nveis de LDL colesterol, que consiste em forte marcador de risco para
doenas cardiovasculares. Os valores lipdicos esto expostos na Tabela 7.5. Por
meio da dosagem de LDL colesterol, classifica-se, de acordo com a NCEP-ATP
III, o grau de risco em que o paciente se encontra, em uma de trs categorias
de risco para doenas cardiovasculares que modificam o objetivo dos nveis a
serem alcanados de tal lipoprotena, conforme a Tabela 7.6.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO LABORATORIAL DA SNDROME METABLICA 87

Tabela 7.5
Valores de Referncia de Lipdeos Plasmticos

Dosagem (mg/dl) Classificao


LDL colesterol
<100 timo
(<70 para pacientes com risco muito alto) timo
100-129 Adequado
130-159 Discretamente elevado
160-189 Elevado
>=190 Muito elevado
Colesterol total
<200 Desejvel
200-239 Discretamente elevado
>=240 Elevado
HDL colesterol
<40 Baixo
>=60 Desejvel
Triglicrides
<150 Desejvel
150-199 Discretamente elevado
200-499 Elevado
>=500 Muito elevado
Colesterol no HDL
<130 timo
(<100 para pacientes com risco muito alto) timo
130-159 Adequado
160-189 Discretamente elevado
190-219 Elevado
>=220 Muito elevado

Tabela 7.6
Trs Categorias de Risco que Modificam o Objetivo do LDL

Categoria de risco LDL (mg/dl)


Doena cardiovascular ou risco equivalente <100
Mltiplos fatores de risco (2 ou +) <130
0-1 fator de risco <160

Dentre os fatores de risco que devem ser levados em considerao ao se


determinar o valor-alvo do LDL colesterol, tm-se: tabagismo, hipertenso ar-
terial, HDL colesterol < 40mg/dl, histria familiar de doena cardiovascular
precoce, e idade (homem >= 45; mulher >= 55 anos).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


88 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

O diagnstico laboratorial da Sndrome Metablica apoiado em altera-


es consideradas menores e outras maiores, quanto ao risco para desenvolver
doenas cardiovasculares. Dentre as alteraes laboratoriais que incluem fatores
de risco maiores, tm-se: aumento da glicemia de jejum, hipercolesterolemia
total, diminuio do HDL colesterol, aumento do LDL colesterol e aumento dos
triglicrides. Outras alteraes so fatores de risco menores, porm tambm es-
to presentes, como: hiper-homocisteinemia, hiperfibrinogenemia, aumento de
Lp (a) e de protena C-reativa, marcadores protrombticos e proinflamatrios.
A protena C reativa (PCR) um marcador inflamatrio secretado pelo
fgado em resposta ao estmulo de citoquinas. Esse marcador est presente na
SM e fortemente associado doena cardiovascular.
Num estudo populacional, chamado National Health and Nutrition
Examination Survey II (NHANES II), foi observado que os casos de SM apre-
sentaram um conjunto de alteraes laboratoriais, que representavam riscos
relativos para doenas cardiovasculares. Entre esses fatores esto: apo A-1 redu-
zida, apo B elevada, ndice HOMA de resistncia insulina (homeostasis model
assesment insulin resistance) e fatores de inflamao elevados, tais como os
glbulos brancos.

Referncias Bibliogrficas
1. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal. Diabetes Care 2005;28:2289-2304.
2. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415-
1428.
3. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP). JAMA 2001;285:2486-97.
4. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia 2005;84:1-28.
5. Quinto E, Nakandakare E, Passarelli M, Bernik M. Dislipidemias. In: Antonio
Carlos Lopes. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006. p. 3597-3611.
6. Ribeiro M et al. Diabetes Melito. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de clnica
mdica. So Paulo: Roca; 2006. p. 3570-3597.
7. Izar MCO, Kasinski N, Fonseca FAH. Dislipidemias: diagnstico e tratamento.
In: Nobre Fernando, Serrano Jnior Carlos. V. Tratado de cardiologia SOCESP.
So Paulo: Manole; 2005. p. 354-368.
8. Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic; 2005. p. 23-42.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

8
Diagnstico por Imagem em
Sndrome Metablica
Luiza Helena Degani Costa
Aline Pantano Marcassi
Fbio Freire Jos
Renato Delascio Lopes

INTRODUO
Como foi visto ao longo deste livro, o aumento da gordura visceral (e no
a subcutnea) est intimamente relacionado elevao do risco cardiovascular,
tanto em adultos quanto em crianas e adolescentes.
Os mtodos para se quantificar o tecido adiposo tm evoludo conside-
ravelmente nos ltimos anos. As simples medidas antropomtricas (ndice de
massa corprea e razo cintura-quadril) e de pregas cutneas, embora exten-
samente difundidas por sua praticidade e baixo custo, so mtodos imprecisos
e sujeitos a erros de interpretao em determinadas populaes, alm de no
serem bem-sucedidos em caracterizar a distribuio do tecido adiposo visceral.
O padro ouro para quantificao da gordura visceral a pesagem submersa
ou a bioimpedncia, ambos dependentes de equipamentos raramente dispon-
veis no ambiente hospitalar.
Por esse motivo, buscaram-se novas tecnologias que permitissem avaliao
mais precisa e custo-efetiva da gordura visceral. Neste captulo sero expostos
os mtodos de diagnstico por imagem destinados a este fim.

ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) de artrias cartidas constitui um mtodo no
invasivo e com boa sensibilidade para detectar alteraes vasculares em pa-
cientes assintomticos. Alm de representar um exame de baixo custo e fcil
acessibilidade em diversos centros, apresenta alta reprodutibilidade.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


90 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A medida da espessura da interface entre a parede ntima e mdia, obtida


atravs do US de alta resoluo modo B, constitui um marcador precoce de
aterosclerose e est relacionada tambm presena de placas aterosclerticas
em outras localizaes. O aumento da espessura da parede entre a ntima e
a mdia, aumenta significantemente o risco relativo de infarto do miocrdio
e acidente vascular cerebral em pacientes sem histria pregressa de doena
cardiovascular.
A esteatose heptica no alcolica est intimamente relacionada sndro-
me metablica e pode ser diagnosticada atravs do US. Apesar de a bipsia he-
ptica ser o padro ouro para o diagnstico dessa patologia, apresenta muitas
restries para ser executada, e exames no invasivos como o US apresentam
importncia cada vez maior.
Hiperinsulinemia e resistncia insulnica so os fatores mais importantes
na patognese da esteatose heptica no alcolica. Recentes estudos comprova-
ram a forte associao existente entre esta patologia e doenas cardiovasculares.
importante suspeitar que um paciente tenha esteatose heptica principal-
mente se for obeso e com elevao de enzimas hepticas, como a TGO e TGP,
realizando um exame de rastreamento como o US para firmar o diagnstico.
Alm disso, recentemente alguns estudos sugeriram que o US pode ser
um bom mtodo alternativo para mensurar a gordura visceral, j que um
exame barato e acessvel em diversas localizaes.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) considerada um dos melhores exa-
mes para mensurar a gordura visceral. Tradicionalmente, a gordura visceral
medida na altura de L4-L5, e apesar de alguns estudos sugerirem um outro
ponto de corte, chegou-se concluso de que a mudana na altura do corte no
altera a interpretao clnica deste achado.
A TC tambm utilizada para averiguar a presena de calcificao co-
ronariana, que pode estar presente em pacientes assintomticos e at mesmo
com baixo risco no escore de Framinghan . A calcificao coronariana um
forte preditor de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral, por isso a
importncia em seu diagnstico.
Alm disso, recentemente, alguns estudos sugerem que o aumento da
gordura no pericrdio, verificada atravs da TC, possa estar relacionada sn-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO POR IMAGEM EM SNDROME METABLICA 91

drome metablica, apresentando ntima relao com a calcificao coronariana


e, portanto, com as doenas cardiovasculares.

RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA


A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) revelou-se uma excelente al-
ternativa para a avaliao do tecido adiposo visceral, no apenas por permitir
grande acurcia na medio, mas tambm por se tratar de mtodo no invasivo
que no expe os pacientes radiao. Alm disso, a imagem da RNM permite
melhor diferenciao entre ar e gordura do que a TC, em rezo da baixa ate-
nuao do tecido adiposo que ocorre nesta ltima. No entanto, antes de solici-
tar a RNM, o mdico deve invariavelmente certificar-se de que o paciente no
apresenta qualquer contra-indicao para o exame (Quadro 8.1).

Quadro 8.1
Contra-indicaes para a realizao de RNM

Marca-passo cardaco

Desfibriladores cardacos

Clipes de aneurismas

Clamps vasculares de cartida

Neuroestimuladores

Bomba de infuso de insulina ou outras drogas

Estimuladores de crescimento e fuso ssea

Implantes cocleares ou otolgicos

Claustrofobia grave

Adaptado de Duke Cardiovascular Magnetic Resonance Center -


http://dcmrc.mc.duke.edu/resources_physicians/contraindications.html

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


92 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Tradicionalmente, a avaliao da gordura pela RNM tem sido realizada


por imagens ponderadas em T1. As razes para essa escolha so a simplicida-
de, a possibilidade de ser realizada em qualquer aparelho de RNM e o fato de a
gordura adquirir hipersinal. Entretanto, deve-se ter cautela para no confundir
o contedo das alas intestinais com a gordura visceral, j que ambos apre-
sentam hipersinal em valores baixos de T1. Segundo Tanaka et al. (2006), a
utilizao da tcnica SPAIR de supresso de gua acentua ainda mais o sinal do
tecido adiposo, facilitando assim a distino entre ele e contedo intestinal.

A estimativa da gordura visceral total (GVT) pode ser feita tanto por m-
todos multi-slice quanto single-slice. A realizao de cortes seriados entre L2 e S2
parece ser mais precisa, mas tambm apresenta um custo maior. Dessa forma,
inmeros estudos foram conduzidos com o objetivo de se determinar a altura
do corte que melhor estimaria a GVT. Inicialmente, acreditou-se que a medida
da gordura visceral em corte nico na altura da cicatriz umbilical (L4-L5) apre-
sentava a maior correlao com o tecido adiposo visceral total. Porm, estudos
recentes vm questionando tal conveno. Liu et al. (2005) observou que, na
populao chinesa, a rea de tecido adiposo visceral em corte na altura do
rebordo costal era a que apresentava maior correlao com a GVT tanto em
homens quanto em mulheres. J segundo Demerath et al. (2007), que analisou
indivduos caucasianos e afrodescendentes, cortes nicos em alturas 5 a 10 cm
acima da cicatriz umbilical permitiriam maior preciso na estimativa da GVT.

A relao entre GVT e risco cardiovascular j bem estabelecida.


Entretanto, demonstrou-se que cortes nicos na altura da cicatriz umbilical no
homem e do rebordo costal na mulher tambm podem ser utilizados para pre-
dizer o risco de eventos cardiovasculares, j que apresentam grande correlao
com o Score de Framingham. Dentre os inmeros stios de depsito de gordura,
aqueles drenados pela veia porta, tais como o omento e o mesentrio, so con-
siderados como peas-chave no desenvolvimento de complicaes relacionadas
obesidade. Como so extremamente sensveis a estmulos lipolticos, promo-
vem aumento de cidos graxos livres, resultando em resistncia insulnica. Tais
diferenas entre os tipos de gordura visceral podem explicar o porqu de reas
de tecido adiposo em alturas especficas apresentarem maior correlao com o
risco cardiovascular.

A RNM ainda pode ser utilizada para quantificar a gordura presente no


fgado (esteatose). Estudo recente demonstrou que indivduos com sndrome
metablica apresentavam uma quantidade de gordura 5 vezes maior no fgado

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO POR IMAGEM EM SNDROME METABLICA 93

do que aqueles sem sndrome metablica, independentemente do grau de obe-


sidade. Por outro lado, a presena de gordura na musculatura esqueltica no
se associou resistncia insulnica.

Fig. 8.1A

Fig. 8.1B

Fig. 8.1 RNM ponderada em T1 com tcnica SPAIR (corte no nvel da cicatriz
umbilical) adaptado de Tanaka S, Yoshiyama M, Imanishi Y, Nakahira K, Hanaki T, Naito
Y, Imai M, Tanaka M. MR measurement of visceral fat: assessment of metabolic syndrome. Magn
Reson Med Sci 2006; 5 (4): 207-210.
A: Gordura abdominal total (visceral + subcutneo) mostrada em verde.
B: Tecido adiposo visceral mostrado em verde.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


94 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

DENSITOMETRIA (DEXA)
Recentemente, inmeros estudos vm sendo realizados com o objetivo de
estabelecer o papel da DEXA (Dual Energy X -Ray Absorptiometry) na quan-
tificao do tecido adiposo visceral. A densitometria conta com boa acurcia e
preciso e a dose de radiao necessria para o exame mnima. Ela capaz
de quantificar tanto a massa ssea, quanto os tecidos moles, distinguindo a
massa magra do tecido adiposo, e permite diagnosticar pequenas alteraes na
gordura abdominal durante o processo de emagrecimento. Entretanto, como
as medidas so bidimensionais, a DEXA no permite a diferenciao direta do
tecido adiposo visceral do subcutneo.
Na tentativa de contornar tal limitao, a densitometria tem sido realiza-
da no tronco (regio padro) ou em sub-regies do abdome, as quais revelam
boa correlao com a gordura visceral. Sugere-se que a combinao da DEXA
com medidas antropomtricas seja capaz de aumentar ainda mais o poder de
avaliao do tecido adiposo visceral pela densitometria.

DXA subregion
CT scan

Fig. 8.2 Localizao da sub-regio abdominal L2-crista ilaca na DEXA.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO POR IMAGEM EM SNDROME METABLICA 95

Snijder et al. (2002) concluram que no h diferenas significativas na


avaliao da gordura abdominal total pela DEXA quando comparada TC,
especialmente no que se refere a indivduos obesos. Entretanto, esse estudo
no mostrou vantagens no uso da densitometria em relao s medidas antro-
pomtricas no que se refere estimativa do tecido adiposo visceral.

Por outro lado, em estudo conduzido por Park et al. (2002), a densitome-
tria realizada em tronco e em duas sub-regies abdominais distintas (L2-L4 e
L2- crista ilaca) mostrou boa correlao dos valores de gordura visceral com
aqueles encontrados na RNM de L4-L5. Alm disso, a DEXA tambm se mos-
trou significativamente superior aos mtodos antropomtricos na estimativa do
tecido adiposo visceral.

CONCLUSES
A medida da circunferncia abdominal apresenta boa correlao com a
gordura visceral, tendo sido includa nos critrios diagnsticos de Sndrome
Metablica em decorrncia da simplicidade de sua execuo. Entretanto, essa
relao idade-dependente, de forma que um indivduo idoso com 100 cm de
circunferncia abdominal tem maior quantidade de tecido adiposo visceral do
que um adulto jovem com a mesma circunferncia abdominal. Alm disso, o te-
cido adiposo visceral tambm varia conforme o grupo tnico, sendo que valores
de corte para circunferncia abdominal de caucasianos podem no ser vlidos
para asiticos ou afro-descendentes. Por esse motivo, houve necessidade de
desenvolver mtodos que avaliassem com preciso a gordura visceral.

Dentre as tcnicas disponveis de quantificao do tecido adiposo em


ambiente hospitalar, apenas a RNM e a TC so atualmente capazes de medir
diretamente a proporo de tecido adiposo visceral. Entretanto, ambos so
mtodos demorados e caros. Nesse contexto, a densitometria (DXA) associada
a medidas antropomtricas vem ganhando progressivamente importncia na
avaliao da gordura visceral, j que se trata de um mtodo rpido, de baixo
custo e que no expe o paciente a grande quantidade de radiao quando
comparada TC.

Por fim, vlido ressaltar a importncia dos exames de imagem, e espe-


cialmente da RNM, como potencial mtodo de preveno e diagnstico preco-
ce da diabetes e doenas cardiovasculares tanto em adultos quanto em crianas.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


96 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A preveno de doenas relacionadas ao estilo de vida exige conscientizao e


motivao do paciente, algo que nem sempre alcanado pelo fato de muitos
no apresentarem quaisquer sintomas antes do surgimento de complicaes.
Dessa forma, acreditamos que imagens demonstrando o excesso de tecido adi-
poso visceral podem eventualmente facilitar o convencimento do paciente e
sua adeso teraputica recomendada ao tornar concreta sua doena.

Referncias Bibliogrficas
1. Abate N, Burns D, Peshock RM, Garg A, Grundy SM. Estimation of adipose tissue
mass by magnetic resonance imaging: validation against dissection in human
cadavers. J Lipid Res 1994;35:1490-1496.
2. Arner P. Pathophysiology of visceral adipose tissue. In: Guy-Grand B, Ailhaud
G, eds. Progress in Obesity Research: 8. London: John Libbey & Company Ltd,
1999;567-572.
3. Bertin E, Marcus C, Ruiz JC, Eschard JP, Leutenegger M. Measurement of
visceral adipose tissue by DXA combined with anthropometry in obese humans.
Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:263-270.
4. Bots ML, Mulder PG et al. Reproducibility of carotid vessel wall thickness
measurements: the Rotterdam Study. J Clin Epidemiol 1994;47:921-30.
5. Bots ML, Witteman JC et al. Carotid intima-media wall thickness in elderly
women with and without atherosclerosis of the abdominal aorta. Atherosclerosis
1993;102(1):99-105.
6. Clasey JL, Bouchard C, Teates CD, Riblett JE, Thorner MO, Hartman ML,
Weltman A. The use o anthropometric and dual-energy x-ray absorption (DXA)
measures to estimate total abdominal and abdominal visceral fat in men and
women. Obes Res 1999;7:256-264.
7. Demerath EW, Shen W, Lee M, Choh AC, Czerwinski SA, Siervogel RM, Towne B.
Approximation of total visceral adipose tissue with a single magnetic resonance
image. Am J Clin Nutr 2007;85:362-8.
8. Empana JP, Zureik M et al. The metabolic syndrome and the carotid artery
structure in noninstitutionalized elderly subjects. Stroke 2007;38:893-899.
9. Fowler PA, Fuller MF, Glasbey CA et al. Total and subcutaneous adipose tissue in
women: the measurement of distribution and accurateprediction of quantity by
using magnetic resonance imaging. Am J Clin Nutr 1991;54:18-25.
10. Fox CS, Massaro JM et al. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue
compartments: association with metabolic risk factors in the Framinghan Heart
Study. Circulation 2007;116:39-48.
11. Gomi T, Kawawa Y, Nagamoto M, Terada H, Kohda E. Measurement of visceral
fat/subcutaneous fat ratio by 0.3 tesla MRI. Radiation Medicine 2005;23(8):
584-587.
12. Gronemeyer SA, Steen RG, Kauffman WM, Reddick WE, Glass JO. Fast adipose
tissue (FAT) assessment by MRI. Magnetic Resonance Imaging 2000;18:815-818.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


DIAGNSTICO POR IMAGEM EM SNDROME METABLICA 97

13. Hamaguchi M, Kojima T et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor
of cardiovascular disease. World J Gastroenterol 2007;13(10):1579-84.
14. Kamel EG, McNeill G, Van Wijk MC. Usefulness of anthropometry and DXA
in predicting intra-abdominal fat in obese men and women. Obes Res 2000;
8:36-42.
15. Kobayashi J, Tadokoro N, Watanabe M, Shinomiya M. A novel method of
measuring intra-abdominal fat volume using helical computed tomography. Int
J Obes Relat Metab Disord 2002;26:398-402.
16. Kotronen A, Seppala-Lindroos A, Bergholm R, Yki-Jarvinen H. Tissue specificity
of insulin resistance in human: fat in the liver rather than muscle is associated
with feature of the metabolic syndrome. Diabetologia 2008;51:130-138.
17. Kuk JL, Church TS et al. Does measurement site for visceral and abdominal
subcutaneous adipose tissue alter associations with the metabolic syndrome?
Diabetes Care 2006;29(3):679-84.
18. Kvist H, Chowdhury B, Grangard U, Tylen U, Sjostrom L. Total and visceral
adipose tissue volumes derived from measurements with computed tomography
in adult men and women: predictive equations. Am J Clin Nutr 1988;48:1351-61.
19. Kvist H, Sjostrom L, Tylen U. Adipose tissue volume determination in women
computed tomography: technical considerations. Int J Obes 1986;10:53-67.
20. Liou TH, Chan WP, Pan LC, Lin PW, Chou P, Chen CH. Fully automated large-
scale assessment of visceral and subcutaneous abdominal adipose tissue by
magnetic resonance imaging. Intern J Obes 2006;30:844-852.
21. Liu KH, Chan YL, Chan JCN, Chan WB, Kong MO, Poon MY. The preferred
magnetic resonance imaging planes in quantifying visceral adipose tissue and
evaluating cardiovascular risk. Diabetes, Obesity and Metabolism 2005;7:
547-554.
22. Mishra P, Younossi ZM. Abdominal Ultrasound for Diagnosis of Nonalcoholic
Fatty Liver Disease (NAFLD). The American Journal of Gastroenterology
2007;102(12):2716-17.
23. Mitsiopoulos N, Baumgartner RN, Heymsfield SB, Lyons W, Gallagher D, Ross
R. Cadaver validation of skeletal muscle measurement by magnetic resonance
imaging and computerized tomography. J Appl Physiol 1998;85:115-22.
24. Newman AB, Naydeck BL et al. Coronary artery calcium, carotid artery wall
thickness, and cardiovascular disease outcomes in adults 70 to 99 years old. Am
J Cardiol 2008;101(2):186-92.
25. OLeary DH, Polak JF et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk
factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health
Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;340:14-22.
26. Ortiz O, Russell M, Daley TL, Baumgartner RN, Waki M, Lichtman S, Wang J,
Pierson RN Jr, Heymsfiel SB. Difference in skeletal muscle and bone mineral
mass between black and white females and their relevance to estimates of body
composition. Am J Clin Nutr 1992;55:8-13.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


98 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

27. Park YW, Heymsfield SB, Gallagher D. Are dual-energy x-ray absorptiometry
regional estimates associated with visceral adipose tissue mass? Int J Obes
2002;26:978-983.
28. Reckelhoff JF. Gender differences in the regulation of blood pressure.
Hypertension 2001;37:1199-1208.
29. Rector RS, Thyfault JP et al. Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic
syndrome: An update. World J Gastroenterol 2008;14(2):185-92.
30. Ribeiro-Filho FF, Faria NA et al. Methods of estimation of visceral fat: advantages
of ultrasonography. Obesity Research 2003;11(12):1488-94.
31. Rosito GA, Massaro JM et al. Pericardial fat, visceral abdominal fat, cardiovascular
disease risk factors, and vascular calcification in a community-based sample.
Circulation 2008;117:605-613.
32. Ross R, Leger L, Morris D, de Guise J, Guardo R. Quantification of adipose tissue by
MRI: relationship with anthropometric variables. J Appl Physiol 1992;72:787-95.
33. Ross R, Rissanen J, Pedwell H, Clifford J, Shragge P. Influence of diet and
exercise on skeletal muscle and visceral adipose tissue in men. J Appl Physiol
1996;81:2445-55.
34. Rssner S, Bo WJ et al. Adipose tissue determinations in cadavers a comparison
between cross-sectional planimetry and computed tomography. Int J Obes
1990;14(10):893-902.
35. Santos RD, Nasir K et al. Metabolic syndrome is associated with coronary artery
calcium in asymptomatic white Brazilian men considered low-risk by Framingham
risk score. Prev Cardiol 2007;10(3):141-6.
36. Schutte JE, Townsend EJ, Hugg J, Shoup RF, Malina RM, Blonqvist CG. Density
of lean bone mass is grater in blacks than in whites. J Apple Phisyol 1984;56:
1647-9.
37. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, Seidell JC, Fuerst T, Tylavsky F, Cauley J,
Lang T, Nevitt M, Harris TB. The prediction of visceral fat by dual-energy x-
ray absoptiomety in the elderly: a comparison with computed tomography and
anthropometry. Int J Obes 2002;26:984-993.
38. Speiser PW, Rudolf MC, Anhali II et al. Childhood obesity. J Clin Endocrinol
Metab 2005;90(3):1871-1887.
39. Svendsen OL, Haarbo J, Hassager C, Christiansen C. Accuracy of measurements
of body composition by dual-energy x-ray absorption in vivo. Am J Clin Nutr
1993;57:605-608.
40. Tanaka S, Yoshiyama M, Imanishi Y, Nakahira K, Hanaki T, Naito Y, Imai M,
Tanaka M. MR measurement of visceral fat: assessment of metabolic syndrome.
Magn Reson Med Sci 2006;5(4):207-210.
41. Tokunaga K, Fujioka S. New criterion of obesity. The lipid 2000;11:52-57.
42. Zureik M, Ducimetire P et al. Common carotid intima-media thickness predicts
occurrence of carotid atherosclerotic plaques. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2000;20:1622-29.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

9
Tratamento Clnico da
Sndrome Metablica
William Kendy Fernandes Masuda
Rafael Souza da Costa
Luiza Helena Degani Costa
Luiz Henrique Frizzera Borges

TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO
DA SNDROME METABLICA
O tratamento no medicamentoso, que envolve a mudana de estilo de
vida, essencial para se promover a preveno primria e secundria das com-
plicaes da sndrome metablica. Alm disso, em muitos casos, apenas dieta
e exerccio fsico so suficientes para se atingir os alvos lipdicos e glicmicos
nos pacientes intolerantes glicose sem haver necessidade de introduo de
medicamentos, evitando-se, portanto, a ocorrncia de efeitos adversos.

PRIMEIRA ESCOLHA
Reduo de peso atravs de dieta (plano alimentar) combinado com exerc-
cios fsicos. Essa associao reduz significativamente a circunferncia abdominal
e a gordura visceral, melhora a sensibilidade insulina; diminui os nveis plasm-
ticos de glicose, podendo prevenir e retardar o aparecimento da DM-II.

PLANO ALIMENTAR
O planejamento alimentar deve ser individualizado, devendo prever uma
reduo de peso sustentvel de 5 a 10% de peso corporal inicial.

EXERCCIOS FSICOS
Indicado atividade aerbica moderada com freqncia de 3 a 5 vezes por
semana, tendo durao contnua de 30 a 60 minutos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


100 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

RECOMENDAES ADICIONAIS
Controle da ingesto de bebida alcolica.
Cessao do tabagismo.
Controle de situaes estressantes.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO


ARTERIAL
A reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular so os objetivos
propostos quando o uso de medicamentos indispensvel no tratamento da hi-
pertenso arterial, definida como PA de valores iguais ou superiores a 140X90
mmHg, ou, quando associada ao DM, 130X85 mmHg
A meta de reduo imposta pode variar, sendo desejveis nveis in-
feriores a 130X85 mmHg em pacientes que apresentarem elevado risco car-
diovascular, 130X80 mmHg em diabticos e 120X75 mmHg naqueles que j
apresentam leso renal com proteinria maior que 1g/dia.

TRATAMENTO FARMACOLGICO
A escolha do medicamento ideal, junto ao paciente, implica que o res-
ponsvel:
Considere suas condies socioeconmicas.
O instrua sobre a doena, efeitos colaterais, objetivos teraputicos.
Pondere o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos.
Inicie o tratamento com menores doses efetivas para cada situao
clnica, respeitando um perodo mnimo de 4 semanas para efetuar
possveis alteraes.
Permita a administrao do menor nmero de tomadas dirias, com
preferncia aos de posologia de dose nica diria.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 101

Tabela 9.1
Principais classes de anti-hipertensivos: efeitos e interaes medicamentosas

Classe (Anti- Interaes (Frmacos) Efeitos


hipertensivo)
Diurticos
Intoxicao digitlica por
Digitlicos hipopotassemia
Antiinflamatrios Esterides e
Tiazdicos e de Ala Antagonizam o efeito diurtico
No-Esterides
Hipoglicemiantes Orais Efeito diminudo pelos tiazdicos
Ltio Aumento dos nveis sricos do ltio
Poupadores de Suplementos de Potssio e IECA Hiperpotassemia
Potssio
Inibidores Andrenrgicos
Ao Central Antidepressivos Tricclicos
Antiinflamatrios Esterides e
No-Esterides Antagonizam o efeito hipotensor

Alfabloqueadores Diltiazem (bloqueador de canal de


clcio), Verapamil (antiarrtmico), Hipotenso
Betabloqueadores e Inibidores
Adrenrgicos Centrais.
Reduo dos sinais de hipoglicemia e
Insulina e Hipoglicemiantes Orais bloqueio da mobilizao de glicose
Amiodarona (antiarrtmico classe III), Bradicardia
Quindina (antiarrtmico classe I)
Cimetidina (antagonista do Reduz a depurao heptica de
receptor H2) propanolol e metoprolol
Betabloqueadores
Cocana Potencializam os efeitos da cocana
Facilitam o aumento da presso pelos
Vasoconstritores Nasais vasoconstritores nasais
Diltiazem (bloqueador de canal de clcio), Bradicardia, depresso sinusal,
Verapamil (antiarrtmico) bloqueio atrioventricular
Dipiridamol Bradicardia
Vasodilatadores de Ao Direta
Bloqueadores dos Canais de Clcio
Verapamil e diltiazem aumentam os
Digoxina (digitlico) nveis de digoxina
Aumentam os nveis dos antagonistas
Bloqueadores de H2 dos canais de clcio
Aumento do nvel de ciclosporina,
Ciclosporina (imunomodulador) exceo de amiodipina e felodipina
Teofilina (antiasmtico), Prazosina Nveis aumentados com verapamil
Moxonidina Hipotenso
Antagonistas do Receptor AT1 da Angiotensina II
Moxonidina Hipotenso com losartana
IECA
Suplementos e Diurticos Hiperpotassemia
Poupadores de Potssio
Ciclosporina (imunomodulador) Aumento dos nveis de ciclosporina
Antiinflamatrios Esterides Antagonizam o efeito hipotensor
e No-Esterides
Ltio Diminuio de depurao do ltio
Reduzem a biodisponibilidade
Anticidos do captopril

Obs.: J se encontra no mercado uma nova classe de drogas indicadas na monoterapia (Estgio I): os
bloqueadores de renina (Alisquireno). Estes inibem a renina, impedindo a produo da angiotensina I
e causando a reduo dos nveis de angiotensina II, com conseqente vasodilatao.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


102 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

PRINCIPAIS DETERMINANTES DA NO-ADESO AO TRATAMENTO


Falta de conhecimento do paciente sobre a doena.
Falta de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnica.
Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e conhecimentos equivo-
cados em experincia com a doena no contexto familiar e/ou social.
Baixa auto-estima.
Relacionamento inadequado com a equipe de sade.
Dificuldades na marcao de consultas.
Falta de contato com os pacientes faltosos e com aqueles que deixam o
servio.
Custo elevado dos medicamentos e efeitos indesejveis.
Interferncia na qualidade de vida aps o incio do tratamento.

SUGESTES PARA MELHOR ADESO AO TRATAMENTO


Educao em sade (palestras, vivncia, cartilhas, etc.) com especial
enfoque nos conceitos de hipertenso arterial.
Orientao sobre os benefcios do tratamento, incluindo mudanas no
estilo de vida.
Ajustes teraputicos de acordo com os eventuais efeitos adversos dos
medicamentos.
Atendimento mdico facilitado.
Boa relao mdico-paciente.

ESQUEMA TERAPUTICO
O objetivo do esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM
reduzir a presso arterial em curto prazo de tempo (trs a seis meses). Este
pode ser alcanado atravs da monoterapia ou da associao de frmacos a
qual sugerida desde o incio do tratamento, uma vez que cerca de 75% dos
pacientes necessitam da mesma.
Quando a Diabes mellitus e a leso renal esto associadas com a SM, a uti-
lizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina indicada como parte
do esquema teraputico.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 103

Na microalbuminria, torna-se obrigatrio o uso de IECA, que, apre-


sentando efeitos colaterais como tosse e angioedema principalmente, pode
ser substitudo por BRAs. Seu uso ser para conter o avano da nefropatia
incipiente (microalbuminria maior que 30 mg/dL) para nefropatia declarada
(maior que 1g/24h de proteinria).

MONOTERAPIA ASSOCIAO DE FRMACOS

Estgio 1
Diurtico Classes distintas em
Betabloqueadores baixas doses
Inibidores de ECA principalmente para os
Antagonista do canal de clcio Estgios 2 e 3
Antagonista do receptor AT1 DA AII

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar a dose Aumentar a dose da associao

Substituir a monoterapia Trocar a associao

Adicionar o 2 frmaco Adicionar o 3 frmaco

RESPOSTA INADEQUADA

Adicionar outros anti-hipertensivos

Fig. 9.1 Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial sistmica.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


104 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DO DIABETES MELLITUS
Os pacientes que apresentam resistncia insulnica em estgio inicial
podem se beneficiar do tratamento no-medicamentoso de forma isolada.
Quando as medidas comportamentais no apresentam resultados, agentes
anti-diabticos devem ser inseridos, objetivando controlar e manter a glicemia
a longo prazo e promover a queda da hemoglobina glicada.

ANTIDIABTICOS ORAIS
Os antidiabticos orais tm por finalidade baixar e manter a glicemia
normal, sendo separados de acordo com seu mecanismo de ao principal.
So eles: inibidores de alfa-glicosidases (reduzem a velocidade de absoro de
glicdios); biguanidas (diminuem a produo heptica de glicose); glitazonas
(aumentam a sua utilizao perifrica); sulfonilurias e glinidas (incrementam
a secreo pancretica de insulina).
Estes medicamentos so classificados em duas categorias: anti-hiperglice-
miantes (no aumentam a secreo de insulina) e hipoglicemiantes (aumentam
a secreo de insulina).

Inibidores da alfa-glicosidase
A alfa-glicosidase, enzima presente na borda em escova do epitlio intes-
tinal, responsvel pela quebra de carboidratos complexos em monossacar-
deos, permitindo a absoro destes nutrientes. A Acarbose e o Miglitol so os
principais representantes do grupo de inibidores da alfa-glicosidase e devem
ser tomados no incio de cada refeio para evitar o pico glicmico ps-prndial.
Dentre os efeitos adversos, destacam-se os gastrointestinais (dor abdominal,
diarria e flatulncia), que podem ser evitados iniciando-se o tratamento com
doses baixas e aumentando progressivamente conforme a necessidade de cada
doente.

Biguanidas
A Metformina o principal representante das biguanidas. Ela concentra
em si uma srie de vantagens no tratamento de pacientes diabticos do tipo 2,
j que age na via AMPKS e desencadeia os seguintes efeitos:
Reduz a resistncia insulnica no fgado.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 105

Reduz gliconeognese heptica.


Reduz a insulinemia.
Aumenta a utilizao de glicose.
anorexgeno, promovendo o emagrecimento.
A Metformina pode causar acidose lctica, sendo contra-indicada na insu-
ficincia renal (creatinina srica superior a 1,5 mg/dL nos homens e 1,4 mg/dL
nas mulheres), na insuficincia heptica, na insuficincia cardaca grave e na
acidose metablica. Assim como todos os anti-diabicos orais, a metformina
contra-indicada na gestao.
Os principais efeitos adversos da Metformina so os sintomas disppticos
e a diarria, sendo aconselhvel a ingesta do medicamento aps as refeies.
Os sintomas disppticos, quando presentes, podem ser controlados com a asso-
ciao de inibidores H2 (ex: ranitidina) ou bloqueadores de bomba H+/Cl (ex:
omeprazol). As diarrias podem ser corrigidas atravs de dieta obstipante. Em
ambos os casos, pode se fazer necessria a reduo da dose ou mesmo retirada
completa do medicamento. A metformina no causa hipoglicemia.

Tiazolidinas (Glitazonas)
As glitazonas tm como mecanismo de ao a reduo da resistncia insu-
lnica no tecido muscular por ativao do PTAR gama. Alm de seus efeitos be-
nficos no controle glicmico, essas drogas ainda so capazes de reduzir nveis
sricos de triglicrides (e, em menor escala, de LDL) e aumentar HDL. Embora
sejam medicamentos extremamente eficientes, as glitazonas ainda so pouco
utilizadas em nosso meio, especialmente devido ao alto custo do tratamento.
Administradas em dose nica diria, as glitazonas raramente causam hi-
poglicemia e so seguras na insuficincia renal. Dentre os efeitos colaterais
dessas drogas, destacam-se: ganho de peso, edema, anemia discreta e descom-
pensao da insuficincia cardaca. As glitazonas devem obrigatoriamente ser
descontinuadas caso ALT e/ou AST ultrapassem valores 3 vezes acima do limite
superior de normalidade.

Sulfonilurias
As sulfonilurias, cujo principal representante a glibenclamida, agem em
receptores das clulas beta-pancreticas, causando despolarizao celular com
conseqente influxo de clcio e secreo de grnulos de insulina. Administrada

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


106 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

em dose nica diria, ela freqentemente requer a associao com outra classe
de antidiabtico oral para atingir metas do controle glicmico. As sulfonilurias
no so efetivas no DM1 e tampouco no DM2 com grande perda da funo
endcrina pancretica, j que necessita que as clulas beta tenham sua funo
minimamente preservada para poder agir.

As sulfonilurias podem causar episdios de hipoglicemia, desencadear


arritmias e promover ganho de peso, alm de ser contra-indicada na insufi-
cincia renal, heptica e cardaca. Estudos recentes indicam que seu uso pode-
ria acelerar a progresso da estafa das clulas beta, de forma que a prescrio
desse medicamento tem se limitado a casos muito selecionados.

Glinidas

As glinidas (ex: repaglinida) so secretagogos de ao curta que devem ser


ingeridos imediatamente antes das refeies. So seguros na insuficincia renal
e heptica e raramente causam hipoglicemia e ganho ponderal.

Incretinomimticos

Recentemente, foram introduzidos na prtica clnica os Inibidores de DPP-4


(Vildagliptina Galvus) e os anlogos de GLP-1 (Exenatide Byetta).

O GLP-1 (Glucagon like peptide 1) um peptdeo produzido pela mucosa


intestinal em resposta ingesto de carboidratos. Ele estimula a secreo pan-
cretica de insulina, reduz a secreo de glucagon, diminui a velocidade do esva-
ziamento gstrico e parece ter um efeito central induzindo saciedade. O GLP-1
endogenamente inativado pela enzima GPP-4 (Dipeptidilpeptidase 4).

Tanto o Exenatide, anlogo injetvel do GLP-1, quanto a Vildagliptina


so atualmente aprovados para uso combinado com outros diabticos orais e
costumam ser indicados na falncia do tratamento com as drogas tradicionais,
como forma de postergar o incio da insulinoterapia. Entretanto, estudos pre-
liminares em animais tm demonstrado que os incretinomimticos so capazes
de preservar a funo das clulas pancreticas, podendo ser utilizados como
terapia inicial. O maior inconveniente desses novos medicamentos o preo,
que inacessvel para grande parte da populao em nosso pas. Os incretino-
mimticos no causam hipoglicemia por si s, mas podem aumentar o risco
dessa complicao quando ministrados conjuntamente com secretagogos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 107

A ESCOLHA DO MEDICAMENTO
O medicamento a ser utilizado varia de acordo com os seguintes critrios:
valores das glicemias no jejum e ps-prandial, valor da hemoglobina glicada,
peso, idade, complicaes e doenas associadas. Interaes medicamentosas,
reaes adversas e contra-indicaes devero ser ponderadas nessa escolha.
Quando a glicemia de jejum varia entre 150 mg/dL e 270 mg/dL, a in-
dicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre
insulino-resistncia ou insulino-deficincia.
Drogas anti-hiperglicemiantes que melhoram a atuao da insulina
endgena e controle metablico, evitando excesso de ganho ponderal so
mais apropriadas ao tratamento quando verificada a presena de resistncia

Tabela 9.2
Tratamento Medicamentoso do Diabetes Mellitus

Efeitos Desejveis
Medicamentos Posologia Efeitos Colaterais
RGJ* / RAlc** (%)
Sulfonilurias 1 a 2 tomadas por dia
Clorpropamida 125 a 500 mg Hipoglicemia e
Glibenclamida 2,5 a 20 mg ganho ponderal
Glipizida 2,5 a 20 mg (Clorpropamida
60-70 mg/dL / 1,5 - 2,0 favorece o aumento
Gliclazida 40 a 320 mg da presso arterial e
Gliclazida MR 30 a 120 mg no protege contra
Glimepirida 1 a 8 mg retinopatia.
Metiglinidas 3 tomadas por dia
Repaglinida 0,5 a 16 mg Hipoglicemia e ganho
20-30 mg/dL / 0,7 - 1,0
Nateglinida 120 a 360 mg ponderal discreto.
Biguanidas 2 tomadas por dia
Desconforto
Metformina 1.000 a 2.550 mg 60-70 mg/dL / 1,5 - 2,0
abdominal, diarria.
Inibidores da a-Glicosidade 3 tomadas por dia
Meteorismo,
Acarbose 50 a 300 mg 20-30 mg/dL / 0,7 - 1, 0
flatulncia e diarria.
Glitazonas 1 tomada por dia
Rosiglitazona 2 a 8 mg Edema, anemia e
35-40 mg/dL / 1,0 - 1,2
Pioglitazona 15 a 45 mg ganho ponderal.

*RCJ Reduo da Glicemia em Jejum; **RAlc = (%) Porcentagem de Reduo da Atc.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


108 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

insulina pelos estigmas observados na SM. J a associao perda de peso e


hiperglicemia revela a deficincia de insulina, situao em que o uso de medica-
mentos secretagogos (aumentam a oferta de insulina) tradicionalmente mais
indicado. Antes de se introduzir a glibenclamida, porm, deve-se ter certeza
de que as medicaes que atuam na sensibilidade insulina (metformina e/ou
glitazonas) esto otimizadas. Caso o paciente continue perdendo peso apesar
do secretagogo, deve-se introduzir insulina, no apenas pela ao hipoglice-
miante, mas principalmente pela sua funo anablica. Muitas vezes, ao invs
de se introduzir a glibenclamida, inicia-se a terapia com insulina NPH bedtime.
Ambas as abordagens so corretas e merecem avaliao caso a caso, sendo que a
glibenclamida apresenta como vantagem a via de administrao oral.
Para pacientes com hemoglobina glicada elevada e glicose de jejum nor-
mal, o uso de drogas que atuam na glicemia ps-prandial o mais adequado.
Quando a monoterapia falha em razo da reduo na capacidade secre-
tria de insulina (insulinopenia), decorrente da progresso da doena, ne-
cessria a combinao de drogas orais com mecanismos de ao diferentes, e,
algumas vezes, um terceiro medicamento oral. indispensvel o conhecimento
do poder redutor glicmico das doses adicionais utilizadas e a anlise do custo-

Tabela 9.3
Evoluo e Indicao Teraputica do Diabetes Mellitus

Perodos Caractersticas Indicaes


Obesidade com insulino- Drogas que no aumentam a
Fase 1 (inicial)
resistncia secreo de insulina
Diminuio de secreo Secretagogo em monoterapia
Fase 2
de insulina ou combinao
Injeo de insulina de depsito
Progresso da perda de
Fase 3 associada aos agentes orais
secreo da insulina
(antes de dormir)
Duas aplicaes de insulina de
depsito, NPH ou lenta, no
mnimo, sendo uma no desjejum
Fase 4* Insulinopenia
e outra antes de jantar; isoladas
ou combinadas com uma insulina
rpida ou ultra-rpida
*Na fase 4, a combinao com um agente oral sensibilizador pode reduzir
as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metablico.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 109

benefcio do tratamento, sabendo que a aplicao de insulina pode apresentar


os mesmos resultados com menor custo.
A terapia mais adequada dependente da capacidade secretria do
pncreas.

COMBINAO TERAPUTICA
Ao se combinar dois medicamentos com mecanismos de ao diferentes,
ocorre uma queda na glicemia com melhora do controle metablico confirma-
do pela dosagem de HbA1c. Como exemplo pode-se citar a combinao feita
por um secretagogo de insulina (clorpropamida) e um anti-hiperglicemiante
(metmorfina).
Segundo o ltimo Consenso Brasileiro de Diabetes, pacientes cuja hemo-
globina glicada apresenta valores menores do que 9% poderiam ser tratados
inicialmente apenas com metformina e/ou glitazona caso o IMC seja maior do
que 25. Pacientes com IMC menor que 25 deveriam fazer uso de metformina
associada a 1 ou 2 drogas com outro mecanismo de ao. Pacientes com hemo-
globina glicada maior do que 9% obrigatoriamente deveriam utilizar insulina
associada metformina, podendo ser necessria ainda a introduo de outro
antidiabtico oral com mecanismo de ao distinto. Pode-se notar, portanto,
que a metformina includa em todos os esquemas teraputicos, a no ser que
haja alguma contra-indicao ao seu uso.
Quando no se atinge o controle desejvel somente com a combinao te-
raputica de medicamentos orais, a aplicao de insulina de depsito (NPH ou
Glargina) est indicada, iniciando-se com doses nicas antes de dormir (esque-
ma bedtime). Esta dosagem deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum
(nvel pretendido entre 100 mg/dL e 120 mg/dL) promovendo a melhora do
controle glicmico com menor ganho ponderal, segundo estudos realizados.
Em geral, o esquema bedtime iniciado com insulina NPH 0,1 a 0,2 UI/Kg/
dia, sendo a dose ajustada conforme necessidade (no mximo at 30 UI, embo-
ra recomende-se no ultrapassar 20 UI devido ao risco de hipoglicemia de ma-
drugada). Caso o controle glicmico permanea aqum do desejado, pode-se
introduzir insulina NPH (de ao lenta) tambm pela manh e, eventualmente,
associar insulina regular (de ao rpida) nas refeies.
O esquema de insulinizao plena mais efetivo, por se aproximar do fisio-
lgico, denominado Basal-Bolus. Nele, retiram-se todas as drogas secretago-

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


110 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

gas e mantm-se o paciente apenas com insulina associada aos antidiabticos


orais que agem na resistncia insulnica.
A insulina NPH deve ser aplicada numa dose que varia de 0,5 a 1 UI/
Kg/dia, sendo esta grosseiramente fracionada em 2/3 pela manh e 1/3 antes
de dormir. A insulina rpida (Regular), por sua vez, deve ser introduzida 30
minutos antes do almoo e do jantar, sendo que o ideal aplicar doses segundo
os nveis de glicemia capilar antes da refeio (1 UI de insulina Regular abaixa
50mg/dl de glicemia). Na impossibilidade de controle glicmico domiciliar,
pode-se iniciar a insulina Regular numa dose de 4 UI antes de cada refeio. O
melhor parmetro para se avaliar a necessidade de aumento de dose da insuli-
na NHP a glicemia de jejum, enquanto que, para a insulina Regular, utiliza-se
preferencialmente a hemoglobina glicada.
O mesmo princpio de insulinizao pode ser realizado com a associao
de insulina Glargina com insulina ultra-rpida. A vantagem dessa combinao
a significativa reduo do risco de hipoglicemia entre as refeies, j que a
insulina Glargina no apresenta pico de ao e a ultra-rpida tem pico em at
1 hora e meia aps a administrao. A desvantagem desses medicamentos o
alto custo.

Tabela 9.4
Farmacocintica dos Tipos de Insulina Disponveis no Mercado

Durao Durao
Insulina Incio da ao Pico
efetiva mxima
Ultra-rpida <15 minutos 30 90 minutos 3 4 horas 4 6 horas
Regular 30 60 minutos 2 3 horas 3 6 horas 6 8 horas
NPH 2 4 horas 6 10 horas 10-16 horas 14 18 horas
Glargina 2 4 horas No tem 20 24 horas

DISLIPIDEMIA
Inicialmente, no tratamento de dislipidemia, necessrio enfatizar a im-
portncia dos hbitos de vida, orientando o paciente sobre alimentao ade-
quada, prtica de atividades fsicas moderada e regular, cessao de tabagismo
e diminuio de peso. (Tabela 9.1)

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 111

A aquisio destes novos hbitos trar ao paciente no s melhora do


perfil lipdico, mas tambm da qualidade de vida
importante para o tratamento de dislipidemia saber a que grupo de ris-
co (alto, mdio ou baixo) o paciente pertence, para que possamos estabelecer
metas lipdicas a serem atingidas.
O grupo de risco definido mediante somatria de todos os fatores de
risco para aterosclerose apresentados pelo paciente, a saber:
Tabagismo.
Hipertenso arterial sistmica.
HDL menor que 40.
Diabetes melitos.
Idade maior ou igual a 45 anos para homens e 55 para mulheres.
Antecedentes familiares de aterosclerose precoce (parentes em 1 grau com
eventos cardiovasculares antes dos 55 anos em homens ou 65 em mulheres).
importante lembrar que a presena de nveis sricos de HDL maiores que
60 considerada fator protetor, devendo ser descontado 1 fator de risco da soma.

Baixo Risco
Nveis sricos de LDL maiores que 160mg/dL associado presena de
1 fator de risco (exceto DM).
Meta: LDL menor que 130 mg/dL, mas tolera-se at 160.
Risco de 10% de ocorrncia de evento cardiovascular em 10 anos.

Mdio Risco
Nveis sricos de LDL maiores que 160mg/dL associado a 2 fatores de
risco (exceto DM).
Meta: LDL menor que 130mg/dL.
Risco de 10 a 20% de ocorrncia de evento cardiovascular em 10 anos.

Alto Risco
Nveis sricos de LDL maiores que 160mg/dL associado a 3 ou mais
fatores de risco e/ou presena de DM e/ou portadores de doena aterosclertica
e/ou histria de hiperlipidemia familiar.
Meta: LDL menor que 100 mg/dL.
Risco maior que 20% de evento cardiovascular em 10 anos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


112 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Tabela 9.5
Recomendao de Dieta da NCEP (National Cholesterol Education Program)

Nutriente Recomendao

Gordura saturada < 7% total de caloria

Gordura poliinsaturada At 10% total de calorias

Gordura monoinsaturada At 20% total de calorias

Gordura total 25%-35% total de calorias

Fibra 20-30 g/dia

Carboidrato 50%-60% total de calorias

Protena ~15% total de calorias

Colesterol <200mg
Deve proporcionar equilbrio entre ingesto e gasto
Total de calorias de energia, a fim de manter o peso desejado e preve-
nir ganho de peso.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

ESTATINAS
So inibidores por competio da HMG-CoA redutase, atuando na etapa
inicial da via de biossntese do colesterol. A atividade dos receptores para LDL-c
estimulada, o que aumenta a depurao do LDL-c plasmtico e tambm di-
minui os triglicrides em 10% a 20%. Estas drogas so de primeira escolha no
tratamento farmacolgico da hipercolesterolemia. Os principais efeitos cola-
terais desses medicamentos so mialgias e sintomas gastrointestinais, mas os
mais temidos referem-se hepatotoxicidade e rabdomilise. Pacientes em uso
de estatinas devem ser periodicamente monitorados quanto ao perfil lipdico,
enzimas hepticas e CPK, devendo a droga ser descontinuada caso TGO e/ou
TGP alcancem valores 3 vezes acima do limite superior da normalidade ou a
CPK atinja nveis 10 vezes acima do limite superior da normalidade.
O tratamento no tem tempo determinado. As doses usuais de estatinas
para tratamento da dislipidemia podem ser encontradas na Tabela 9.6.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 113

Tabela 9.6
Doses Usuais de Estatinas para Tratamento da Dislipidemia

Medicao Dose Administrao


Simvastatina 5-80mg/dia noite
Atorvastatina 10-80mg/dia noite
Lovastatina 20-80mg/dia Com alimentos
Fluvastatina 20-80mg/dia Ao deitar
Pravastatina 10-80mg/dia Ao deitar

RESINAS DE TROCA
So frmacos que diminuem a absoro intestinal de sais biliares e, por-
tanto, do colesterol. Com o bloqueio do ciclo entero-heptico, a oferta de sais
biliares no fgado reduzida, estimulando a atividade enzimtica na clula hep-
tica e resultando na acelerao da sntese do colesterol e de seu catabolismo.
Dentre as resinas de troca, a nica disponvel no Brasil a Colestiramina,
cuja sua principal indicao a reduo do LDL-C (15% a 30%), embora tam-
bm tenha efeito no aumento do HDL ( 3% a 5%).
A colestiramina contra-indicada em casos de disbetalipoproteinemia
familiar e triglicrides > 400mg/dl.
Como a colestiramina no absorvida, ela no interfere com a metaboli-
zao de outros medicamentos, mas pode retardar ou diminuir a absoro de
drogas como hidroclorotiazida, furosemide, paracetamol, amiodarona, varfa-
rina, l-tiroxina e estatinas. Por esse motivo, aconselha-se que todos os demais
medicamentos utilizados pelos pacientes sejam ingeridos at 1 hora antes ou
aps 6 horas da administrao da colestiramina.
Efeitos adversos mais comuns so os gastrointestinais, com destaque para
a ocorrncia de constipao. Entretanto, importante lembrar que o bloqueio
da absoo de colesterol dificulta a assimilao de vitaminas lipossolveis
(A, D, E, K), acarretando eventualmente distrbios visuais, osteopenia e ten-
dncia a sangramentos.
A colestiramina administrada na dose inicial de 4g/dia divididos em 1 ou
duas tomadas, seguindo-se de aumento progressivo at dose mxima 24 g/dia.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


114 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Esta droga pode ser usada como adjuvante das estatinas no tratamento
das hipercolesterolemias graves, e droga de primeira escolha para crianas e
em mulheres no perodo de reproduo.

FIBRATOS
Os fibratos (genfibrozila, bezafibrato, etofibrato, ciprofibrato, clofibrato
e fenofibrato) so drogas eficazes e de primeira escolha no tratamento de
hipertrigliceridemia. Seu mecanismo de ao complexo e no totalmente
esclarecido.

O uso de fibratos est indicado para pacientes com nveis sricos de tri-
glicrides superior a 500mg/dL e/ou HDL menor que 40mg/dL. A reduo da
trigliceridemia ocorre em torno de 30%, com uma dieta adequada. Ao mesmo
tempo, verifica-se aumento do HDL-C em cerca de 10% e reduo do LDL-C
em 5% a 10%.

O uso de fibratos pode causar distrbios gastrintestinais, astenia, mialgia,


litase biliar, prurido e elevao das enzimas hepticas.

contra-indicado nas insuficincias renais grave e na insuficincia he-


ptica grave. A droga deve ser suspensa caso ALT e/ou AST elevem-se a nveis
superiores a 3 vezes o limite superior da normalidade ou CPK atinja ultrapasse
10 vezes o limite superior e normalidade.

Podem se associados a vastatinas e cido nicotnico, desde que cuidadosa-


mente. Potencializam a ao de anticoagulantes, fenitona e tolbutamida.

CIDO NICOTNICO
inibidor da recaptao heptica da apoprotena A-1. Ele eleva os nveis
sricos do HDL-C de 15% a 35% , diminui o LDL-C de 5% a 25% e diminui o
s TG de 20% a 50%.

Utiliza-se a dose de 2g a 6g/dia, que ajustada conforme a necessidade e


efeitos colaterais. Os principais efeitos adversos causados por essas drogas so:
intolerncia gstrica, alterao no trnsito intestinal, rubor facial, hiperglice-
mia e hiperuricemia. So contra-indicadas na doena heptica crnica, gota
severa, alcoolismo e DM tipo 2.

Pode ser associado a vastatinas e fibratos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 115

EZETIMIBE
O Ezetimibe um novo e potente inibidor seletivo da absoro intestinal
de colesterol. Desse modo, h uma oferta menor de colesterol para o fgado
que ento precisar remover mais colesterol do sangue para repor o pool de
colesterol intra-heptico.
Sua tolerabilidade boa, sendo praticamente desprovido de efeitos cola-
terais. Tem importante atuao na melhora do perfil lipdico: Como monotera-
pia reduz o LDL em cerca de 18% e, combinado com a estatina, produz reduo
adicional de 20% em relao ao uso isolado de estatina .
At o momento no existem grandes estudos sobre o real papel do
Ezetimibe.

OBESIDADE
O paciente obeso necessita compreender que a perda de peso no est
associada apenas esttica, mas tambm, fundamentalmente, reduo da
mortalidade e da morbidade relacionadas obesidade.
Atravs da reduo do peso corpreo, conseguimos reduzir tambm con-
sideravelmente nveis glicmicos, lipdicos e da presso arterial.
A atividade fsica, mudana de hbitos alimentares e medicamentos cons-
tituem cerne do tratamento da obesidade.

ATIVIDADE FSICA
A atividade fsica por si s no garante sucesso do tratamento, embora
melhore a sade geral do paciente e o ajuda a controlar seu peso.
Vale ressaltar a importncia de realizar uma atividade fsica prazerosa
afim de que o indivduo permanea com o tratamento.
Estudos demonstram que se exercitar por mais de uma hora por dia ga-
rante maior sucesso para a perda significativa de peso. Os exerccios devem
consistir predominantemente em atividades aerbicas.

DIETA ALIMENTAR
A mudana de hbitos alimentares fundamental. A regulao da inges-
to e gasto energtico deve ser estabelecida.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


116 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A regra mais importante a ser seguida o fracionamento da dieta.


Recomenda-se que o paciente coma a cada 3 horas, evitando assim exageros
nas 3 grandes refeies do dia (caf-da-manh, almoo e jantar). O ato de co-
mer deve ser realizado de modo lento, mastigando-se bem o alimento, e no
deve ocorrer de forma simultnea a outra atividade.

A escolha dos alimentos deve priorizar os com baixa densidade calrica e


os pouco gordurosos. Isso costuma ser um grande entrave adeso do paciente
dieta, pois as gorduras, alm de muito palatveis, tambm contribuem em
grande parte para a sensao se saciedade. Dessa forma, recomenda-se que o
paciente coma um prato de salada antes do almoo e do jantar, j que as fibras,
alm de melhorarem o perfil lipdico, promovem saciedade precoce.

A mudana dos hbitos dietticos um ponto crtico no sucesso do tra-


tamento, tanto da obesidade, quanto do controle glicmico e lipdico. Sendo
assim, de fundamental importncia o acompanhamento do paciente por um
nutricionista, que poder fazer orientaes individualizadas e, conseqente-
mente, garantir maiores chances de adeso dieta.

TERAPIA FARMACOLGICA
A terapia farmacolgica somente deve ser utilizada em casos de falha do
controle ponderal apenas com medidas comportamentais.

Os medicamentos utilizados no momento so divididos em catecolami-


nrgicas, serotoninrgicas, mecanismo de ao combinados e modificadoras do
metabolismo de nutrientes.

DROGAS CATECOLAMINRGICAS
Est inserido nesta classe de drogas as anfetaminas (anfepramona e
femproporex) e o mazindol.

Seu efeito anorexgeno dose dependente. Dentre os efeitos colaterais,


destacam-se: agitao, irritabilidade, insnia e alguns casos podem desenca-
dear depresso ou surtos psicticos.

Estas drogas no devem ser utilizadas em paciente com hipertenso,


doenas cardiovasculares e apnia do sono severa.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 117

Tabela 9.7
Drogas Catecolaminrgicas

Principio ativo Nome comercial Dose inicial Dose usual


1-4mg/dia, divididas
Mazindol Fagolipo 1mg/dia
em 2 doses
Inibex
50-150mg/dia divididas
Anfepramona Dualid 25-50mg/dia
em 2 doses
Hipofagin
25-50mg/dia divididas
Fempreporex Desobesi 12,5-25mg/dia
em 1 ou e doses diarias

DROGAS SEROTONINRGICAS
So inibidores da recaptao de serotonina na fenda sinptica (fluoxetina,
sertralina). Esse grupo de drogas demonstrou eficincia em curto prazo, embo-
ra sua indicao formal no seja para a perda de peso e sim para distrbios do
humor (ansiedade e depresso). Desse modo, em pacientes obesos deprimidos,
bulmicos ou com comportamento alimentar compulsivo pode ter uma respos-
ta muito boa.
Efeitos colaterais: diminuio da capacidade de concentrao, irritabili-
dade, agitao, alteraes do sono e diminuio da libido.
Dose: Fluoxetina, inicialmente 20mg/dia at 60mg/dia, tomadas 1 ou
2 vezes por dia.

DROGAS MODIFICADORAS DO METABOLISMO


O Orlistate, droga modificadora do metabolismo, inibe a enzima lipase
que responsvel pela degradao da gordura ingerida no intestino. Logo, a
gordura da dieta no absorvida e passa a ser excretada nas fezes.
A absoro de vitaminas lipossolveis inibida pelo uso de orlistate,
devendo-se utilizar um polivitamnico algumas horas antes do medicamento.
Outros efeitos colateriais incluem clica, diarria, flatulncia, incontinncia
fecal. O uso de Orlistat contra-indicado nos casos de malabsoro intestinal,
reduo da funo da vescula biliar, gravidez ou aleitamento e certos proble-
mas no rins.
O uso desta droga est associado reduo de comorbidades relacionada
obesidade, como: hipertenso arterial, diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


118 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Nome comercial: Xenical


Dose recomendada: 120 mg 3x ao dia

DROGA COM MECANISMO DE AO COMBINADOS


A Sibutramina, comercializada como Meridia ou Reductil, adminis-
trada para tratamento da obesidade. Trata-se de um inibidor da recaptao da
serotonina e noradrenalina.
Pode ser encontrada nas dosagens 10mg e 15mg sendo vendido mediante
prescrio mdica, com reteno de receita.

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES CB1


Uma droga nova, recentemente introduzida no mercado brasileiro, o
Acomplia, que tem como principio ativo o Rimonabant.
O Rimonabant age no sistema endocanabinide, sistema neuromodulador
que participa de importantes processos fisiolgicos, incluindo a regulao da
ingesta de alimentos e a homeostase de energia. Sua atuao bloqueia seletiva-
mente os receptores CB1 presentes no sistema nervoso, nas clulas musculares,
gordurosas e no fgado.
Tem efeito sobre o metabolismo de glicose e lpides, resistncia insulnica
e reduo de gordura intra-abdominal, sendo que sua utilizao demonstrou
sucesso no tratamento da sndrome metablica.
O Acomplia utilizado em doses de 20mg ao dia em pacientes com
gordura visceral >102cm para homens > 88cm para mulheres e que tenha
algum outro fator de risco, como dislipidemia e DM2.

Referncias Bibliogrficas
1. Arajo RG, Casella Filho, A, Chagas ACP. Ezetimibe: pharmacokinetics and
therapeutics. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 85, 2005.
2. Bray GA, Greenway Fl. Current and potencial drugs for treatment of obesity.
Endocr Rev 1999;20(6):805-74.
3. Feitosa ACR, Freire Filho GS, Freire DS. Clnica mdica. Dislipidemia. So Paulo:
Manole; 2007. p. 674-679.
4. Inzucchi Silvio E, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello
D (ed). Cecil Textbook of Medicine 23rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p.
1748 1760.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA 119

5. Lopes AC, Neto VA. Tratado de clnica mdica. Vol. II. 1. So Paulo: Ed. Roca;
2006. Seo XVII; 341: 3555-3569; 342: 3570-3596; 343: 3597-3612.
6. Lyra R. Sndrome metablica. Socesp. Temas em Cardiologia.
7. Mano R. Dislipidemias. Manuais de cardiologia. MS, out. 2006. Disponvel em:
<http://www.manuaisdecardiologia.med.br/Dislipidemia/Lipid1.htm>. Acesso
em: 10/03/2008.
8. Marquezine GF, Freire DS. Clnica mdica. Obesidade e sndrome metablica.
So Paulo: Manole; 2007. p. 663-670.
9. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. Traduo de: Penildon Silva;
Patricia Josephine Voeux. 6. ed. Elsevier Brasil 2007; Seo III 18: 289-296.
19:303-312. 24:375-380.
10. Santos Filho RD dos. II Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias. Rev Assoc Med
Brs. So Paulo, v. 46, n. 4, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000400025&lng=en&nrm=iso>
Acesso em: 11 Mar 2008. doi: 10.1590/S0104-42302000000400025.
11. Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes. Disponvel em: http://www.diabetes.org.br/politicas/diretrizesonline.
php. Acesso em 21 de maro de 2008.
12. Sociedade Brasileira de Hipertenso Arterial. I Diretriz Brasileira de Diagnstico
e Tratamento da Sndrome Metablica (2005). Disponvel em: http://www.sbh.org.
br/novo/template2.asp?id=profissional_documentos. Acesso em 19 de maro de
2008.
13. Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes de hipertenso Arterial.
Disponvel em: http://www.sbn.org.br/Diretrizes/V_Diretrizes_Brasileiras_de_
Hipertensao_Arterial.pdf. Acesso em 10 de maro de 2008.
14. Szeg T, Lerario DDG. Sndrome metablica. Departamento de Hipertenso
Arterial. Capit. VIII. 2004.
15. Vale AAL, Kalil M. Sndrome metablica. Departamento de Hipertenso Arterial.
Capit. VII. 2004.
16. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the
metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.
17. III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da
Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2001; Disponvel em: http://publicacoes.cardiol.
br/consenso/2001/77Supl-III/Dislipidemia.pdf. Acesso em 24 de maro de
2008.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

10
Tratamento Cirrgico da
Sndrome Metablica
Andr Cicone Liggieri
Victor Augusto Mendes Maykeh
Fbio Freire Jos
Renato Delascio Lopes

INTRODUO
Em se tratando do tratamento cirrgico da sndrome metablica, basi-
camente restringimo-nos aos diferentes tipos de cirurgia baritrica, que con-
sistem em um conjunto de procedimentos cirrgicos cujo intuito primrio a
recuperao da massa corprea ideal.

Embora as atuais diretrizes no especifiquem a sndrome metablica como


uma indicao de tratamento cirrgico, se os melhores esforos de tratamento
clnico falharem, a cirurgia baritrica deve ser fortemente considerada, pois
tal interveno prefervel ao aparecimento de complicaes irreversveis. No
entanto, alguns trabalhos consideram a interveno cirrgica apropriada para
os pacientes com IMC maior que 40 kg/m e pacientes com IMC maior que
35 kg/m que apresentam comorbidades como diabetes, hipertenso, doena
arterial coronariana e apnia do sono.

O tratamento conservador tanto farmacolgico como no farmacolgico


efetuado para controle dos fatores que caracterizam a sndrome metablica
e integram sua fisiopatologia mostrou-se eficiente a curto ou mdio prazo
para os pacientes que se enquadram na descrio acima citada. No entanto, a
posteriori, a manuteno principalmente da perda de peso representa grande
obstculo para o sucesso da teraputica. Dessa maneira, a indicao cirrgica
para esses pacientes torna-se arma importante para o tratamento da sndro-
me metablica desde que tal indicao inclua critrios como: risco cirrgico
aceitvel, esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo e

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


122 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

manuteno de terapias dietticas e suplementao vitamnica durante toda a


vida e possibilidade de avaliao e seguimento com equipe multidisciplinar.
As diferentes modalidades de cirurgia baritrica para o tratamento da
sndrome metablica tm se mostrado eficientes na melhora das condies que
acompanham a sndrome (diabetes, hipertenso arterial sistmica, dislipide-
mia, resistncia insulina e outros), bem como h evidncias cientficas da
eficcia na perda ponderal (Tabela 10.1).

Tabela 10.1
Perda de Peso no Longo Prazo (em torno de 2 anos aps cirurgia)

Tcnica Cirrgica Perda de Peso Intervalo de Confiana (95%)


Banda Gstrica 47,5 % 40,7 54,2 %
Bypass Gstrico 61,6% 56,7 66,5 %
Gastroplastia 68,2% 61,5 74,8 %
Derivao Biliopancretica 70,1 % 66,3 73,9 %
Adaptado da meta-anlise de Buchwald e cols.

HISTRICO
As primeiras tentativas de reduo de peso, em pacientes com obesidade
mrbida, atravs de mtodos cirrgicos foram realizadas ainda na dcada de
50. Uma das primeiras modalidades cirrgicas foi o bypass intestinal (bypass
jejuno-ileal), que atravs de um desvio criava um estado disabsortivo. Essa
modalidade surgiu atravs do conhecimento de que perdas significativas de
segmentos do intestino delgado resultavam em perdas ponderais importantes.
O primeiro bypass jejuno-ileal foi realizado em 1954 por Kremen e Linner. Esse
procedimento foi muito utilizado na dcada de 60 e popularizado por Payne
e De Wind, Scott e cols, sendo posteriormente modificado por Scott, Salmon
e Buchwald e outros cirurgies. No entanto, todas as medidas adotadas para
aperfeioamento da tcnica de bypass intestinal apresentaram um grande n-
mero de complicaes devido ao estado de m absoro a que o paciente era
submetido apesar da perda de peso significante.
Em 1979, Scopinaro, baseado em estudos que indicavam que as complica-
es eram advindas do segmento intestinal que estava sendo excludo, props

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 123

uma nova forma de realizao desse tipo de cirurgia conhecida como derivao
biliopancretica. Em 1990, Marceau e Biron difundiram um procedimento
chamado Duodenal Switch que consistia em um aperfeioamento da derivao
biliopancretica de Scopinaro, porm com reduo do potencial ulcerognico
e maior controle da diarria e da desnutrio.

Paralelamente a essa evoluo, em 1967, Edward E. Mason, props a pri-


meira tcnica para reduo da cmara gstrica com anel fixo e, em 1982, des-
creveu a tcnica de gastroplastia vertical com bandagem. Em 1985, Hallberg
e Peter Forsell desenvolveram a banda ajustvel sueca utilizada por via lapa-
rotmica levando em considerao a hiptese de que um anel ajustvel traria
melhores resultados do que a cirurgia de Mason com anel fixo que no leva em
considerao variaes individuais da espessura da parede gstrica. Capella,
em 1990, emprega a tcnica gastroplastia com bypass em Y-de-Roux, associado,
juntando, assim, um componente restritivo e um desabsortivo na tcnica ope-
ratria. Em 1991, a cirurgia com a banda ajustvel sueca foi iniciada por via
videolaparoscpica.

MODALIDADES CIRRGICAS
Atualmente as tcnicas cirrgicas dividem-se entre as que apenas restrin-
gem a capacidade de ingesto alimentar (tcnicas restritivas), as que, atravs de
desvios (bypass) no intestino diminuem a superfcie de absoro e o trnsito
alimentar (tcnicas disabsortivas) e nas tcnicas que utilizam tanto a restrio
quanto a m absoro (tcnicas mistas).

Com relao s tcnicas restritivas, a banda gstrica ajustvel (lap-band)


atualmente a mais utilizada.

J as tcnicas disabsortivas mais utilizadas so a derivao biliopancretica


de Scopinaro e a derivao biliopancretica de Marceau (Duodenal Switch).

Quanto s tcnicas mistas, o componente restritivo da ingesto maior en-


quanto que o bypass para a disabsoro menor, causando melhores resultados
com menores efeitos colaterais. A tcnica mista de maior utilizao atualmente
a cirurgia de Fobi-Capella, tambm chamada de gastroplastia vertical com
reconstruo em Y de Roux ou Bypass Gstrico, consistindo na cirurgia mais
utilizada para o tratamento de obesidade mrbida no mundo e considerada
como o gold standard.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


124 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

CIRURGIA RESTRITIVA
No padro restritivo, o princpio de melhora dos pacientes consiste na
constrio do estmago por meio da utilizao de um anel (banda gstrica),
de maneira que o rgo fica dividido em dois compartimentos que se comu-
nicam por meio de tal regio estenosada. Essa diviso promove a diminuio
da ingesto de grandes volumes de comida, embora no impea a ingesto de
lquidos inclusive os hipercalricos, o que acarreta a necessidade de mudana
comportamental e diettica por parte do paciente.
Na tcnica cirrgica restritiva mais utilizada, a Banda Gstrica Ajustvel
por videolaparoscopia (Fig. 10.1), o procedimento pode ser totalmente rever-
svel. Consiste na implantao de uma banda gstrica ajustvel em torno da
parte superior do estmago, criando um compartimento proximal constrio
de 40 50ml para armazenamento do alimento. Isso restringe a quantidade de
alimento ingerido por refeio e permite que a comida passe lentamente para
a poro restante do estmago (distal constrio feita pela banda), onde a di-
gesto se faz normalmente. A banda pode ser ajustada de maneira que aumente
a constrio do estmago e, por sua vez, diminua a velocidade de passagem do

Fig. 10.1 Cirurgia de Banda Gstrica


(Zilberstein & Carneiro, 2004).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 125

Fig. 10.2 Regulagem da Vlvula na cirurgia de


banda gstrica (Zilberstein & Carneiro, 2004).

alimento de um compartimento para outro ou diminua a constrio e aumente


o trnsito alimentar. A banda possui uma pequena vlvula que implantada na
regio subcutnea do peitoral ou do flanco do paciente. A injeo de lquido
pode ser feita atravs da vlvula que, por sua vez, preenche a banda e aumenta
a constrio do estmago (Fig. 10.2). A regulagem da banda feita consoante o
comportamento alimentar do paciente e sua perda de peso.

CIRURGIA DISABSORTIVA
As cirurgias baritricas de padro disabsortivo apresentam como prin-
cpio a excluso de parte do intestino delgado no trnsito alimentar, o que
diminui substancialmente a absoro do alimento. O estmago pode ou no ser
preservado intacto, e, portanto, pode ou no haver tambm um componente
restritivo nessas tcnicas.
Na cirurgia de derivao biliopancretica de Scopinaro (Fig. 10.3), o est-
mago dividido em dois compartimentos (sem utilizao de banda) onde um
deles apresenta capacidade de aproximadamente 200-300 ml. O restante do
estmago retirado, preservando-se apenas o compartimento supracitado. A
aproximadamente 250 cm da vlvula ileocecal, a poro terminal do intestino
delgado seccionada e anastomosada poro do estmago que foi preserva-
da, representando o canal alimentar. A poro do intestino delgado proximal
seco conduzir as enzimas pancreticas e a bile e ser anastomosada a 100
cm da vlvula ileocecal formando um canal comum. A absoro dos nutrientes
da dieta ficar restrita a estes 100 cm finais do leo, enquanto que o normal
seria que a absoro fosse efetuada a 500 700 cm. Ocorre, portanto, grande
reduo da digesto e da absoro do alimento nesta tcnica.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


126 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

A tcnica de derivao biliopancretica de Marceau (Duodenal Switch)


difere da tcnica de Scopinaro apenas pela bolsa gstrica (Fig. 10.4). No duode-
nal switch, o corte no estmago feito longitudinalmente, deixando-o com um
compartimento de aproximadamente 500 ml, o que influencia muito pouco o
esvaziamento gstrico. Assim, os efeitos colaterais das cirurgias disabsortivas
como diarria so minimizados, embora o percurso alimentar atravs do trato
gastrointestinal seja o mesmo.

Fig. 10.3 Esquema da Cirurgia


de Scopinaro (Zilberstein &
Carneiro, 2004).

Fig. 10.4 Esquema da Cirurgia


Duodenal Switch (Zilberstein &
Carneiro, 2004).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 127

Em ambas as tcnicas, h um componente restritivo no estmago, o que


leva alguns autores a classific-las como cirurgias mistas.

CIRURGIA MISTA
Na cirurgia mista, ocorre diviso do componente gstrico com o uso
de anel produzindo um componente restritivo e tambm h retirada de um
segmento intestinal constituindo, assim, um componente disabsortivo. O seg-
mento intestinal que retirado menor do que aquele retirado nas cirurgias
disabsortivas. Dessa forma, as cirurgias mistas promovem a fuso dos princpios
das duas tcnicas anteriores e minimizam as complicaes metablicas do ps-
operatrio. Logo, tais tcnicas representam o padro-ouro atual para o trata-
mento da obesidade mrbida e, em segunda instncia, do tratamento cirrgico
da sndrome metablica.
A tcnica de Fobi-Capella, tambm chamada de Gastroplastia Vertical com
reconstruo em Y-de-Roux ou Bypass gstrico (Fig. 10.5), consiste na seco de
parte do estmago, criando uma pequena bolsa imediatamente distal ao esfa-
go com cerca de 30-50 ml. colocado um anel no ajustvel nessa bolsa para
evitar dilatao. Um segmento intestinal seccionado e ligado a essa bolsa for-
mando a ala alimentar. A poro do intestino delgado que continuou ligada
ao estmago ser responsvel por conduzir as enzimas pancreticas e a bile,

Anel no
ajustvel

Fig. 10.5 Esquema da cirurgia


de Gastroplastia Vertical com
Reconstruo em Y-de-Roux
(Zilberstein & Carneiro, 2004).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


128 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

representando, portanto, a ala biliar. A poro distal da ala biliar anasto-


mosada ala alimentar formando a silhueta da letra Y (razo do nome Y de
Roux em homenagem ao cirurgio que idealizou tal tcnica). Somente a partir
de ento ocorre encontro do bolo alimentar com o suco digestivo, permitindo
uma absoro normal. Hoje, esta tcnica realizada por via laparoscpica.

Esta tcnica permite reduo relativa da superfcie de absoro do intes-


tino de cerca de 200 cm e manuteno da irrigao sangnea do estmago
original que foi seccionado evitando necrose e atrofia embora a produo de
suco gstrico seja diminuda pela no estimulao alimentar.

EFEITOS NA FISIOPATOLOGIA DA SNDROME


METABLICA
Cada modalidade de cirurgia baritrica influencia de maneira diferente
na fisiopatologia da sndrome metablica. A seguir, descreveremos a repercus-
so da cirurgia no diabetes, na hipertenso arterial, na dislipidemia, na resis-
tncia insulina, no estado pr-trombtico, na disfuno endotelial e estado
pr-inflamatrio subclnico crnico e na infertilidade.

DIABETES
Tanto a preveno, como a melhora e at mesmo a reverso do diabetes
so observados nas diferentes tcnicas de cirurgia baritrica mencionadas. No
entanto existe uma diferena na evoluo do diabetes conforme o procedimen-
to efetuado (Tabela 10.2).

O estudo SOS (Swedish Obesity Subjects), de desenho prospectivo e ainda


em andamento, compara um grupo de pacientes operados com um grupo de
pacientes no operados. Neste estudo, os dados mostraram que a prevalncia
do diabetes melito, aps 2 anos de seguimento, era de 8% no grupo controle e
de 1% no grupo operado. No entanto, aps 10 anos, a prevalncia subiu para
24% no grupo controle e para apenas 7% no grupo de operados.

Nas cirurgias restritivas, representadas atualmente pela Banda Gstrica,


o mecanismo de ao sobre o diabetes resume-se reduo da resistncia
insulina decorrente da perda de peso em si. O estudo SOS demonstra que na
cirurgia de Banda Gstrica h perdas ponderais de 13% do peso corporal aps
10 anos e reduo da insulinemia de 25%.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 129

Tabela 10.2
Reverso do Diabetes no Longo Prazo (em torno de 2 anos aps cirurgia)

Tcnica Cirrgica Reverso do DM2 Intervalo de Confiana (95%)


Gastroplastia 47,9 % 29,1 66,7 %
Bypass Gstrico 71,6 % 55,1 88,2 %
Derivao Biliopancretica 83,7 % 77,3 90,1 %

Fonte: Adaptado da meta-anlise de Buchwald e cols.

Nas cirurgias disabsortivas, representadas pelas derivaes bilio-pancre-


ticas, o mecanismo de ao baseado na disabsoro de lpides, intensa melho-
ra da sensibilidade insulina relacionada reduo de peso.

Nas cirurgias mistas, representadas pelo Bypass Gstrico, o estudo SOS


demonstrou que ocorreram perdas ponderais de 25% do peso corporal e re-
duo de 54% da insulinemia. Inicialmente, associava-se a melhora do dia-
betes ao carter restritivo e disabsortivo da cirurgia. Estudos observacionais
mostram uma melhora do controle glicmico poucos dias aps a cirurgia. No
entanto, essa melhora no pode ser atribuda somente ao emagrecimento e
melhora da resistncia insulina, mas tambm atribuda ao em outros
mecanismos fisiopatolgicos. Um destes mecanismos consiste na reduo das
incretinas (hormnios que aumentam a secreo de insulina) devido ao decl-
nio do GLP-1(Glucagon Like Peptide -1) e resistncia ao GIP (Glucose-dependent
Insulinotropic Peptide). A recuperao vista aps a cirurgia deve-se a um aumento
do hormnio gastrointestinal com ao incretnica (GLP-1) e a um aumento
da sensibilidade insulina associado a uma melhora da funo de clulas-beta
pancreticas, incluindo a recuperao da primeira fase de secreo da insulina
por tais clulas. Sabe-se tambm que a produo do hormnio grelina est
prejudicada devido excluso do fundo gstrico do trnsito alimentar. Por se
tratar de um hormnio orexgeno, ocorre intensa reduo do apetite mesmo
com a diminuio da ingesta alimentar.

Baseado nos mecanismos fisiopatolgicos acima citados, DePaula e co-


laboradores, do Departamento de Cirurgia do Hospital de Especialidades de
Goinia (Brasil) desenvolveram um trabalho com 58 pacientes com diabetes
tipo 2 e IMC mdio de 28 kg/m2. 30 foram submetidos a uma interposio

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


130 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

de 150-170 cm do leo ao jejuno proximal, sendo o procedimento padro do


estudo. Nos outros 28 pacientes, a interposio do leo foi feita ao duodeno
proximal, desviando a segunda, terceira e quarta partes do duodeno, sendo
este o procedimento alternativo do estudo. Ao final do estudo, entre todos
os pacientes, DePaula observou melhora significativa da Hb1Ac (de 8,9 para
5,8%) depois de um seguimento de 19 meses, 65% dos pacientes apresentaram
remisso do diabetes (Hb1Ac < 6%) e 27% ficaram com Hb1Ac entre 6 e 7%.
Em relao glicose plasmtica, houve reduo mdia de 215 para 105 mg/dL
no teste rpido, bem como na glicose plasmtica 2 horas aps ingesto de re-
feio com 420 Kcal (266 para 133 mg/dL). Aumentos significativos de GLP-1
foram observados nos pacientes submetidos ao procedimento alternativo.
No existem evidncias a respeito do impacto da cirurgia nas complica-
es crnicas micro e macrovasculares do diabetes e tambm no h provas de
aumento da longevidade de tais pacientes. Outra forma de associao entre as
cirurgias propostas e o diabetes no papel de preveno dessa doena e na re-
duo da intolerncia glicose. A cirurgia de bypass gstrico tem sido associada
com a preveno em 99% a 100% dos casos de intolerncia glicose em acom-
panhamento a mdio prazo. Long e cols. observaram que obesos mrbidos
operados tinham um risco de desenvolvimento do diabete 30 vezes menor que
os obesos mrbidos no operados.

DISLIPIDEMIAS
Independentemente da cirurgia utilizada, houve uma melhora significa-
tiva da dislipidemia. Os mecanismos para melhora lipdica so: reduo da
ingesta calrico-lipdica, melhora da sensibilidade insulina e disabsoro lip-
dica de at 40% para as cirurgias disabsortivas. A reduo da apolipoprotena B
e da frao pequena e densa do LDL foram evidenciadas em alguns estudos.
Os melhores resultados foram encontrados nas cirurgias disabsortivas e
nas cirurgias mistas com melhoras em 99,1 e 96,9% dos casos respectivamente.
Evidenciou-se uma reduo mdia de 33,2 mg/dl para o colesterol total, 29,3
mg/dl para o colesterol LDL, 79,6 mg/dl para os triglicerdeos e um aumento
de 5 mg/dl de HDL.

HIPERTENSO ARTERIAL
A reverso da hipertenso arterial sistmica em pacientes com sndro-
me metablica submetidos a procedimentos cirrgicos para o tratamento da

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 131

sndrome foi de 61,7% (IC 95%, 55,6 67,8%) segundo estudos. Ao se levar
em considerao no apenas reverso da HAS, mas tambm melhora da hi-
pertenso, isto , melhor controle e/ou menores necessidades de uso de anti-
hipertensivos, eleva-se o nmero de casos para 78,5%, independentemente da
tcnica cirrgica empregada.
Os mecanismos relacionados a tal melhora dos valores de presso arterial
so: a reduo da hiperinsulinemia e da resistncia insulina, reduo da hi-
perativao simptica como conseqncia da reduo da leptina e reduo da
hipertenso intra-abdominal crnica prpria da obesidade mrbida.
A HAS pode ter como uma das complicaes na obesidade mrbida a
insuficincia renal crnica. A perda de peso macia pode estabilizar ou at
mesmo melhorar a nefropatia.

RESISTNCIA INSULINA
Como a obesidade representa um estado de resistncia insulina per se,
esse estado ainda mais intenso nos casos de obesidade mrbida. A resistncia
insulina integra a base fisiopatolgica de diversas condies como o diabetes
melito tipo 2, a dislipidemia, hipertensal arterial, estado inflamatrio crnico
subclnico, hipercoagulabilidade etc. Dessa maneira, o combate resistncia
insulina fundamental para o tratamento da sndrome metablica.
Estudos revelaram correlaes positivas entre o impacto metablico da
cirurgia e a melhora na resistncia insulina, o que nos leva a afirmar que
o princpio da cirurgia baritrica que consiste na pedra angular para o tra-
tamento da sndrome metablica ditado em grande parte pela melhora da
sensibilidade insulina.

INFERTILIDADE
As alteraes hormonais que acompanham os quadros de obesidade mr-
bida pr-dispe os pacientes infertilidade.
No caso dos homens, h descrio de estado de hipogonadismo hipo-
gonadotrfico provavelmente secundrio a uma converso perifrica aumen-
tada de testosterona para estrgenos por ao da enzima aromatase no tecido
adiposo.
J nas mulheres, alm da converso demasiada de estradiol em estrona
secundria obesidade, foi relatado aumento da prevalncia da Sndrome dos

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


132 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Ovrios Policsticos (SOP) para 35% em um grupo de pacientes obesas mrbi-


das. Escobar-Morreale e cols. observaram reverso da SOP e do hiperandro-
genismo aps perda ponderal induzida por cirurgia baritrica. O mecanismo
pelo qual se explica tal melhora justamente a reduo da resistncia insulina
causada pela cirurgia baritrica, retomando a fertilidade na populao de obe-
sas mrbidas. De fato, tal hiptese possui plausibilidade e consistncia, pois
o tratamento da SOP com sensibilizadores da ao insulnica (metformina e
glitazonas) tem se mostrado eficaz.

ESTADO PR-TROMBTICO
Algumas sries demonstraram que ocorre reduo de diversos marcado-
res do estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinlise aps a cirurgia, o que
diminuiria a contribuio da sndrome metablica para o desenvolvimento de
um maior risco de ocorrncia de eventos cardiovasculares.

A diminuio pode ser evidenciada nos nveis do fator inibidor do ativa-


dor do plasminognio 1 (PAI1), fibrinognio e outros.

DISFUNO ENDOTELIAL E ESTADO PR-INFLAMATRIO


SUBCLNICO CRNICO

A perda ponderal juntamente com a diminuio da resistncia insulina


proporcionadas pela cirurgia baritrica levam a uma melhora na disfuno en-
dotelial e na inflamao observadas na sndrome metablica. Essas mudanas
na resistncia insulina e no tecido adiposo no ps-operatrio parecem estar
envolvidas na diminuio dos nveis de E-selectina, PAI-1, ICAM, V-CAM e
marcadores de estresse oxidativo.

Com a cirurgia baritrica tambm ocorre reduo nos nveis plasmticos


de adipocitocinas (TNF-, interleucinas, resistina) e aumento dos nveis de adi-
ponectina (citocina com propriedades antiinflamatrias, anti-aterognicas, e
sensibilizadora da ao da insulina).

Em srie de estudos de autores brasileiros, Motin e cols. atravs de bipsias


hepticas demonstraram prevalncia de esteatose em 81,6% dos pacientes no
pr-operatrio. No seguimento de 1 ano do ps-operatrio, 17,8% dos casos
apresentaram estabilizao das caractersticas histolgicas da bipsia, melhora
em 27,8% e normalizao em 54,4% dos casos, sendo que em nenhum caso
houve evidncia de piora no padro histolgico.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 133

CARDIOVASCULAR
A SM uma condio de risco para a doena cardiovascular. Alguns es-
tudos tentaram relacionar os efeitos do tratamento cirrgico com o menor ou
maior ndice de mortalidade. Um deles um estudo extenso com 43.457 mu-
lheres, com seguimento de 12 anos, que demonstrou que a perda intensa de
peso de 9kg associava-se a uma reduo de 53% da mortalidade relacionada
obesidade. J o estudo SOS demonstrou uma queda de 80% na mortalidade
anual no grupo operado. No caso especfico dos diabticos a mortalidade foi
de 9% em 9 anos de seguimento nos operados contra a mortalidade de 28% no
grupo diabtico no operado. Em ambos os casos a mortalidade deveu-se em
sua maioria a eventos cardiovasculares. No estudo de MacDonald e cols. de-
monstrou-se que os pacientes diabticos operados apresentavam mortalidade
de 1%, enquanto que pacientes diabticos que fizeram tratamento apenas com
hipoglicemiantes orais obtiveram taxa de mortalidade de 4,5% nos mesmos 9
anos de seguimento. Christou e cols. demonstraram que um grupo de 1035
pacientes operados, quando comparados a outro grupo de 5076 no operados,
obteve reduo no risco relativo de morte de 89% em cinco anos, ou uma redu-
o absoluta da mortalidade de 5,49%.

CUIDADOS PERIOPERATRIOS
Ao entrar em sua rotina de exames pr-operatrios, os pacientes devem
ser avaliados cuidadosamente quanto as suas vias areas superiores. Pacientes
que tm um pescoo curto e grosso, com vias areas obstrudas, retrognatia ou
so muito obesos (IMC superior a 60) so susceptveis de terem um controle
difcil das vias respiratrias.
Para todos os pacientes com apnia obstrutiva do sono (OSA), que
pode ser diagnosticada baseada em estudos laboratoriais ou uma hist-
ria fortemente sugestiva, mquinas de CPAP devero ser utilizadas na
sala de recuperao.
Analgesia controlada pelo paciente (PCA), sem infuso contnua basal de
opiide, uma modalidade comumente usada para alvio da dor ps-operatria.
Pacientes com OSA e PCA so transferidos para uma sala de recuperao
onde feito acompanhamento contnuo da oximetria de pulso nas primeiras
24 horas aps a operao. Um paciente tambm enviado para tal sala se ele
tiver diagnstico recente de apnia ou grave apnia do sono, tiver mais de 65
anos de idade, teve prolongada cirurgia, ou tenha graves comorbidades.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


134 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Pacientes obesos mrbidos tm uma maior incidncia de tromboembolis-


mo. Portanto, profilaxia para trombose venosa profunda consiste em deambu-
lao precoce, exerccios, heparina subcutnea, e de utilizao de dispositivos
de compresso.
Aps a cirurgia, ao paciente s permitida a ingesto de alimentos
gelados. No primeiro dia ps-operatrio, comea-se uma dieta de Fase I,
constituda por lquidos sem acar. No segundo dia do ps-operatrio, co-
mea-se a Fase II da dieta, constituda por alimentos com baixo teor calrico.
Hipoglicemiantes orais no so reiniciados. Antihipertensivos e outras medica-
es devem ser iniciadas com muito cuidado.
Poder haver um baixo ndice de suspeita de ocorrncia de um vazamen-
to. Por exemplo, se o paciente tem uma freqncia cardaca maior que 110
batimentos por minuto, temperatura maior do que 38,3C, saturao de oxig-
nio menor que 90, excessiva dor abdominal, baixo dbito urinrio podem ser
indicativos de vazamento.
Se existe maior suspeita de vazamento, o paciente levado diretamente
para uma laparoscopia diagnstica. No se deve perder tempo para a realiza-
o de testes, pois pacientes obesos mrbidos tm uma reserva baixa e tendem
a deteriorar-se muito rapidamente. Deve-se notar que a taquicardia s vezes
o nico sinal de vazamento.
As orientaes nutricionais so reforadas pela nutricionista durante a
internao. Um paciente que foi submetido a um bypass gstrico normalmente
recebe alta no segundo dia ps-operatrio, quando est bem, afebril, hemo-
dinamicamente estvel, sem dor abdominal, tolerando Fase I ou II da dieta e
deambulando.

SEGUIMENTO PS-OPERATRIO
O seguimento ps-operatrio deve comear aps 3 semanas, com reafir-
mao e incentivo de perda de peso, atravs do IMC, percentagem de perda
de excesso de peso, melhora ou resoluo das comorbidades e perguntas a
respeito de efeitos adversos e complicaes. O paciente tambm deve ser acom-
panhado por um nutricionista, responsvel por monitorar a ingesta calrica,
protica, de lquidos e suplementos, repondo-os quando necessrio.
O paciente deve ser lembrado para iniciar um programa de atividades
fsicas ps-operatria, sempre sendo acompanhado. Para as mulheres, vale res-
saltar a importncia do controle de natalidade.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 135

Os pacientes que foram submetidos cirurgia baritrica devem ser acom-


panhados em 3 semanas, 3 meses, 6 meses e ento anualmente.
A cada consulta o paciente deve ser submetido coleta sangunea para a
realizao de exames que monitorem os nutrientes na circulao e seja orien-
tado de forma apropriada em relao suplementao com ferro, clcio e mul-
tivitamnicos.
A perda de peso com a banda gstrica ocorre somente aps ajustes re-
gulares. A banda deixada solta quando colocada inicialmente. O primeiro
ajuste feito no consultrio com 6 semanas de ps-operatrio. Isso permite a
formao de uma cpsula em torno da banda gstrica ajustvel que se prende
ao estmago. No existe um cronograma pr-definido para o ajuste da banda
gstrica, portanto, esses ajustes, so realizados de acordo com o aumento do
apetite, diminuio da restrio e diminuio da perda de peso para menos de
uma libra por semana.

CONCLUSO
A cirurgia baritrica funciona de forma eficiente como arma teraputica
na Sndrome Metablica, quando associada obesidade mrbida. Essa eficin-
cia est relacionada sua atuao nos mecanismos fisiopatolgicos da prpria
sndrome. Dessa forma, as evidncias de melhora substancial da resistncia
insulina e da reduo da adiposidade, observadas aps a cirurgia em pacientes
obesos mrbidos, melhoram todas as manifestaes clnicas da doena. Essa
melhora o alicerce para a possvel cura da sndrome metablica, com esse tipo
de tratamento, nesse grupo de pacientes.
Em relao modalidade cirrgica adotada frente a esse grupo de pacien-
tes, a cirurgia mista a que apresenta melhor relao risco-benefcio, sendo,
portanto o padro-ouro no tratamento de portadores da SM com indicao de
teraputica invasiva.

Referncias Bibliogrficas
1. Adami G, Murelli F, Carlini F, Papadia F, Scopinaro N. Long-term effect of
biliopancreatic diversion on blood pressure in hypertensive obese patients. Am J
Hypertens 2005;18:780-4.
2. Agnani S, Vachharajani VT, Gupta R, Atray NK, Vachharajani TJ. Does treating
obesity stabilize chronic kidney disease? BMC Nephrol 2005;15;6-7.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


136 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

3. Ballantyne GH, Gumbs A, Modlin IM. Changes in insulin resistance following


bariatric surgery and the adipoinsular axis: role of the adipocytokines, leptin,
adiponectin and resistin. Obes Surg 2005;15:692-9.
4. Buffington CK, Cowan GS Jr, Smith H. Significant changes in the lipid-lipoprotein
status of premenopausal morbidly obese females following gastric bypass surgery.
Obes Surg 1994;4:328-35.
5. Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al.
Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:
1724-37.
6. Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am 2001;81:
1181-93.
7. Carvalho PS, Barelli MC, Moreira CLCB, Oliveira FH, Guzzo MF, Miguel GSP et
al. Cirurgia baritrica cura diabetes? Arq Bras Endocrinol Metab 2005;49.
8. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP et al.
Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly
obese patients. Ann Surg 2004;240:416-23.
9. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity:
mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:2608-15.
10. Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion
people. Obes Surg 2003;13:329-30.
11. den Boer M, Voshol PJ, Kuipers F, Havekes LM, Romijn JA. Hepatic steatosis: a
mediator of the metabolic syndrome. Lessons from animal models. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2004;24:644-9.
12. Eisenberg D, Bell RL. The impact of bariatric surgery on severely obese patients
with diabetes. Diabetes Spectrum 2003;16:240-5.
13. Erhmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223-6.
14. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Alvarez-Blasco F, Sancho J, San
Millan JL. The polycystic ovary syndrome Associated with morbid obesity may
resolve after weight loss induced by bariatric surgery. J Clin Endocrinol Metab
2005;90:6364-9.
15. Ferchak CV, Meneghini LF. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes a
systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2004;20:438-45.
16. Garow JS. Treatment of morbid obesity by nonsurgical means: diet, drugs,
behavior modification, exercise. Gastroenterol Clin Am North 1987;16:443-9.
17. Garrido AB, Ferraz EM, Barroso FL, Marchesini JB, Szeg T. Cirurgia da
obesidade. 1 ed. So Paulo: Atheneu; 2006.
18. Geloneze B, Geloneze SR, Picolo M, Repetto EM, Murro AL, Tambascia MA.
Metabolic syndrome as a surgical condition. Obes Surg 2002;12:459.
19. Geloneze B, Pareja JC. Does bariatric surgery cure the metabolic syndrome? Arq
Bras Endocrinol Metabol 2006; Apr;50 (2):400-7.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME METABLICA 137

20. Geloneze B, Pereira J, Pareja J, Souza A, Tambascia M, Muscelli E. Circulating


concentrations of adiponectin increase in parallel with enhancement of insulin
sensitivity in humans. Diabetes 2003;52(suppl. 1):A393.
21. Geloneze B, Repetto EM, Pareja JC, Tambascia MA. The insulin tolerance test in
morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. Obes Res 2001;9:763-9.
22. Geloneze B, Repetto EM, Pilla VF, Tambascia MA, Pareja JC. Ghrelin a gut-brain
hormone. Effect of gastric bypass. Obes Surg 2003;13:17-22.
23. Geloneze B, Tambascia MA, Pareja JC, Repetto EM, Magna LA, Pereira SG.
Serum leptin levels after bariatric surgery across a range of glucose tolerance
from normal to diabetes. Obes Surg 2001;11:693-8.
24. Grundy SM, Hansen B, Smith SC Jr, Cleeman JI, Kahn RA. American Heart
Association; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Diabetes
Association. Clinical management of metabolic syndrome: report of the American
Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes
Association conference on scientific issues related to management. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2004;24:e19-24.
25. Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG Jr, Cory KA, Dohm GL, Swanson MS et al.
A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut?
Ann Surg 1998;227:637-43.
26. Inzucchi SE, Sherwin RS. The prevention of type 2 diabetes mellitus. Endocrinol
Metab Clin North Am 2005;34:199-219.
27. Karagiannis A, Harsoulis F. Gonadal dysfunction in systemic diseases. Eur J
Endocrinol 2005;152:501-13.
28. Long SD, OBrien K, MacDonald KG Jr, Leggett-Frazier N, Swanson MS, Pories
WJ et al. Weight loss in severely obese subjects prevents the progression of
impaired glucose tolerance to type II diabetes. A longitudinal interventional
study. Diabetes Care 1994;17:372-5.
29. Lima MOL, Pareja JC, Tambascia MA, Repetto EM, Th C, Geloneze B. Insulin
sensitivity after gastric bypass. A 6-Year Prospective Study. Diabetes 2005;54:
A203.
30. MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS, Brown BM, Morris P, Dohm GL et
al. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-
insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1999;1:213-20.
31. Mottin CC, Moretto M, Padoin AV, Kupski C, Swarowsky AM, Glock L et al.
Histological behavior of hepatic steatosis in morbidly obese patients after weight
loss induced by bariatric surgery. Obes Surg 2005;15:788-93.
32. Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB. Current status of medical and surgical
therapy for obesity. Gastroenterol 2001;120:669-81.
33. Muscelli E, Mingrone G, Camastra S, Manco M, Pereira JA, Pareja JC et al.
Differential effect of weight loss on insulin resistance in surgically treated obese
patients. Am J Med 2005;118:51-7.
34. Pereira JA, Claro BM, Pareja JC, Chaim EA, Astiarraga BD, Saad MJ et al.
Restored insulin inhibition on insulin secretion in nondiabetic severely obese

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


138 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

patients after weight loss induced by bariatric surgery. Int J Obes Relat Metab
Disord 2003;27:463-8.
35. Pi-Sunyer FX. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of
obesity. Obes Res 2002;10(suppl. 2):97S-104S.
36. Polyzogopolou EV, Kalfarentzos F, Vagenakis AG, Alexandrides TK. Restoration
of euglycemia and normal acute insulin response to glucose in obese subjects
with type 2 diabetes following bariatric surgery. Diabetes 2003;52:1098-103.
37. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ et al. Surgical treatment of obesity and its
effect on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992;55:582-5S.
38. Reaven GM. Banting lecture. Role of insulin resistance in human disease.
Diabetes 1988;37:1595-607.
39. Scopinaro N, Marinari GM, Camerini GB, Papadia FS, Adami GF. Specific effects
of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a
long-term follow-up study. Diabetes Care. 2005 Oct;28(10):2406-11.
40. Sjostrom CD, Peltonen M, Sjostrom L. Blood pressure and pulse pressure
during long-term weight loss in the obese: the Swedish Obese Subjects (SOS)
Intervention Study. Obes Res 2001;9:188-95.
41. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B
et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med
2004;351:2283-93.
42. Staels B, Fruchart JC. Therapeutic roles of peroxisome proliferator-activated
receptor agonists. Diabetes 2005;54:2460-70.
43. Sugerman HJ. Effects of increased intra-abdominal pressure in severe obesity.
Surg Clin North Am 2001;81:1063-75.
44. Valverde I, Puente J, Martin-Duce A, Molina L, Lozano O, Sancho V et al. Changes
in glucagon-like peptide-1 (GLP-1) secretion after biliopancreatic diversion or
vertical banded gastroplasty in obese subjects. Obes Surg 2005;15:387-97.
45. van Dielen FMH, Buurman WA, Hadfoune M, Nijhuis J, Greve JW. Macrophage
inhibitory factor, plasminogen activator inhibitor-1, other acute phase proteins,
and inflammatory mediators normalize as a result of weight loss in morbidly
obese subjects treated with gastric restrictive surgery. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:4062-8.
46. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the
metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.
47. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. National
Prospective study of intentional weight loss and mortality in overweight white
men aged 4064 years. Am J Epidemiol 1999;149:491-503.
48. Willians IL, Chowienczyk PJ, Wheatcroft SB, Patel AG, Sherwood RA, Momin
A et al. Endothelial function and weight loss in obese humans. Obes Surg
2005;15:1055-60.
49. Zilberstein B, Carneiro DM. Mitos & Realidades sobre Obesidade e Cirurgia
Baritrica. 1 ed. So Paulo: Editora Referncia; 2004.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


CAPTULO

11
Prognstico e Risco Cardiovascular
na Sndrome Metablica
Filippo Gustavo do Carmo Coutinho
Jaber Cunha de Azevedo

A Sndrome Metablica (SM) a unio de vrios fatores de risco cardio-


vascular, tendo como pilares principais obesidade central e a resistncia
insulina, com isso elevando muito o risco de desenvolvimento de doenas car-
diovasculares. A presena de SM aumenta a mortalidade geral em cerca de
1,5 vezes e a mortalidade cardiovascular em cerca de 2,5 vezes, sendo esta a
principal e mais preocupante complicao da SM. Os estudos sobre a preva-
lncia da SM na populao brasileira so escassos e pouco confiveis. Estudos
em diferentes populaes revelam prevalncia elevadas da SM, com taxas que
variam de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres, de-
monstrando a importncia desta sndrome para a sade pblica.
A SM vem contribuindo para os nmeros estrondosos da endemia de
doenas cardiovasculares nos pases desenvolvidos no sculo XX. Esse mesmo
comportamento vem ocorrendo nas ltimas dcadas nos pases emergentes,
para os quais as estatsticas de sade apontam as doenas cardiovasculares (in-
cluindo as cerebrovasculares) como primeira ou o segunda causa de morte na
populao. No Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de doen-
as cardiovasculares, atingindo 37% quando so excludos os bitos por causas
mal definidas ou violentas.
Neste contexto assombroso de suma importncia conhecer os fatores de
risco cardiovascular, e suas associaes com a SM, quais so mutveis e imutveis.
So considerados imutveis: idade, sexo masculino e a existncia de DCV prvia
ou na famlia. J os fatores mutveis ficaram bem estabelecidos a partir dos estu-
dos INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries) e AFIRMAR (Risk factors for myocardial infarction in Brazil).

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


140 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

DAC por hipertenso e fatores de risco associados

35
30
25
20
15
10
5
0

Fig. 11.1 DAC por hipertenso e fatores de risco associados.

Probabilidade de DAC na hipertenso arterial


moderada em funo dos fatores de risco

Fig. 11.2 Probabilidade de DAC na hipertenso arterial moderada em funo dos


fatores de risco.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


PROGNSTICO E RISCO CARDIOVASCULAR NA SNDROME METABLICA 141

Risco relativo de doena arterial coronria em


funo do HDL, LDL e presso arterial sistlica

Fig. 11.3 Risco relativo de doena arterial coronria em funo do HDL, LDL e
presso arterial sistlica.

O INTERHEART (Tabela 11.1) avaliou pela primeira vez os fatores de


risco para doena cardiovascular no mundo, incluindo o Brasil. Este estudo
demonstrou que nove fatores de risco se associaram significativamente ocor-
rncia do infarto agudo do miocrdio (IAM): seis deles de forma prejudicial, os
outros trs de forma protetora. Essa correlao se deu em todas as faixas et-
rias, em ambos os sexos e em todas as partes do mundo. Os fatores prejudiciais
pela ordem de importncia so: perfil lipdico desfavorvel, tabagismo atual,
Diabetes Melito (DM), Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), Obesidade abdo-
minal e estresse psicossocial. Os fatores de proteo pela ordem de importncia
so: consumo de frutas e verduras dirias, exerccio fsico e consumo de lcool
(pequena dose diria). O estudo estipula o risco de IAM na presena de fatores
isolados e quando encontram-se de forma associada (Fig. 11.4). Ao se observar
no grfico a juno dos fatores de risco DM, HAS, perfil lipdio desfavorvel,
tabagismo e obesidade abdominal, percebeu-se um aumento importante no
risco cardiovascular, demonstrando um aspecto acumulativo entre os fatores de
risco e comprovando a alta morbimortalidade da SM.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


142 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Outro estudo de extrema importncia foi o estudo AFIRMAR (Tabela


11.2) publicado em 2003, que foi o maior estudo epidemiolgico brasileiro a
avaliar os fatores de risco associados ao IAM no Brasil. A principal diferena
encontrada em relao ao INTERHEART foi a ordem de importncia de al-
guns fatores de risco: no AFIRMAR o tabagismo e obesidade abdominal foram
os fatores de risco mais importantes.

Tabela 11.1
INTERHEART

Fatores de Risco Razo de Chance


Perfil lipdio desfavorvel 3,25 (2,81 3,76)
Tabagismo 2,87 (2,58 3,19)
Stress psicossocial 2,67 (2,21 3,22)
Diabete 2,37 (2,07 2,71)
Hipertenso 1,91 (1,74 2,10)
Obesidade abdominal 1,62 (1,45 1,80)
Frutas/vegetais dirios 0,70 (0,62 0,79)
Exerccio 0,86 (0,76 0,97)

Tabela 11.2
AFIRMAR

Fatores de Risco Risco Atribudo


Tabagismo_> 6 cig/dia 4,36
Cintura/quadril_>0,84 3,25
Glicose_>128mg/dl 3,02
HAS 2,46
Histria familiar de DAC 2,07
LDL colesterol >100-120mg/dl 2,00
Tabagismo_< 6 cig/dia 1,97
Cintura/quadril_> 0,90-0,93 1,77
LDL colesterol >120mg/dl 1,76
Vivo 1,79
Casado 1,69
Diabetes Melito 1,96

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


PROGNSTICO E RISCO CARDIOVASCULAR NA SNDROME METABLICA 143

Portanto, ao analisar os estudos acima, observa-se que o perfil lipdio


desfavorvel, com HDL-c baixo e hipertrigliceridemia, HAS, resistncia insu-
lnica e obesidade central, ou seja, os cinco componentes definidores da SM
so, de fato, importantes fatores de risco cardiovascular. Alm disso, os estudos
demonstram que a cada fator de risco tem sua probabilidade individual de
predispor a um evento cardiovascular futuro e que, quando temos associao
destes fatores de risco, como na SM, a probabilidade de um evento cardiovas-
cular futuro muito grande, demonstrando a importncia do conhecimento e
combate desta peculiar e complexa sndrome da vida moderna.
Uma forma de comprovar este prognstico pouco favorvel foi demons-
trado atravs do estudo The metabolic syndrome and total cardiovascular disease
mortality in middleaged men de 2002 (Fig. 11.5), que consistiu em uma coorte
prospectiva cujo objetivo foi analisar a associao da sndrome metablica com
os fatores de risco cardiovascular e mortalidade global. O estudo evidenciou
que pacientes portadores de SM, quando comparados a pacientes sem SM,
tiveram uma mortalidade muito maior por doena arterial coronariana e por
doena cardiovascular geral.
Outra forma de avaliar o prognstico e chance de desenvolver um evento
cardiovascular futuro estipular o risco atravs do escore de Framingham (Fig.
11.6). A maioria dos pacientes com SM tem seu escore estabelecido entre mo-
derado e alto risco, ou seja 10% a 20% de risco absoluto de infarto e morte em
10 anos, permitindo uma exemplificao e estipulao de metas de tratamento
a longo prazo junto ao paciente, inclusive auxiliando na adeso teraputica
instituda.

Fig. 11.4 Estudo


INTERHEART: impacto de
mltiplos fatores de risco no
risco de primeiro IM.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


144 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Fig. 11.5 Curva de Kaplan-Meier no ajustada.

Embora sua importncia esteja solidamente estabelecida e o questionrio


seja aplicado em pacientes em todo o mundo, o escore de Framinghan apresen-
ta algumas limitaes, a saber: no considera a histria familiar de DAC prema-
tura, a qual aumenta entre duas a 12 vezes o risco de eventos cardiovasculares;
o clculo admite valor mximo para colesterolemia 280 mg/dL, de maneira
que formas mais graves de dislipidemia, incluindo hipercolesterolemia familiar
no so avaliadas; a hipertrigliceridemia preditora de risco desconsiderada;
a obesidade abdominal tambm no considerada.
Por ter como definio bsica obesidade abdominal e resistncia insulni-
ca, os pacientes com SM so de alto risco para desenvolver DM tipo 2. Estima-
se que 50% dos novos casos de diabetes em ambos os sexos so atribudos a
presena de SM, e s a presena do DM j define como paciente de alto risco,
ou seja mais de 20% de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos.
Portanto, se no forem tomadas medidas firmes, com criao de metas para
o tratamento, perda de peso, controle rigoroso do perfil lipdico e da glicemia,
controle da PA e mudanas de estilo de vida (alterao de hbitos alimentares e
prtica de atividade fsica), o prognstico dos pacientes com SM muito desfa-
vorvel e reservado, com grande probabilidade de desenvolvimento de doenas
de alta morbimortalidade, como acidente vascular enceflico, doena arterial
coronariana, aneurisma, doena arterial perifrica e diabetes melitos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


PROGNSTICO E RISCO CARDIOVASCULAR NA SNDROME METABLICA 145

Risco Estimado em 10 anos


Homens Mulheres
Idade Pontos Pontos
20-34 -9 -7
35-39 -4 -3
40-44 0 0
45-49 3 3
50-54 6 6
55-59 8 8
60-64 10 10
65-69 11 12
70-74 12 14
75-79 13 16

Homens Mulheres
Pontos Pontos
Colesterol Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade
total (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 2
>= 280 11 6 5 3 1 13 10 7 4 2
No-fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fumante 8 5 3 1 1 9 7 4 2 1

Homens Mulheres
HDL (mg/dL) Pontos Pontos
>= 60 -1 -1
50-59 0 0
40-49 1 1
< 40 2 2

Homens Mulheres
PAS No tratada Tratada No tratada Tratada
< 120 0 0 0 0
120-129 0 1 1 3
130-139 1 2 2 4
140-159 1 2 3 5
>= 160 2 3 4 6

Risco em 10 anos (%)


Total de pontos Homens Total de pontos Mulheres
<0 1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
16 25 >= 25 >= 30
17 > 30

Fig. 11.6 Escore de Framingham para clculo do risco de eventos coronarianos.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.


146 SNDROME METABLICA UMA VISO PARA O CLNICO

Referncias Bibliogrficas
1. AFIRMAR Study Investigators. Risk factors for myocardial infarction in Brazil.
Am Heart J 2003;146:331-8.
2. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients
With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001. Update. Circulation
2001;104(13):1577-9.
3. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary
and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006. Update. J Am Coll Cardiol
2006;47:2130-9.
4. Brando AP, Brando AA, Nogueira A da R, Suplicy H, Guimares JI, Oliveira
JEP. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica
Revista AMRIGS, Porto Alegre; 2006.
5. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Harrison Medicina
interna. 16 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2006.
6. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scienti_ c Statement.
Circulation 2005 Oct 25;112(17):2735-52.
7. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
European Heart Jounal 2003;24:1601-10.
8. Watanabe H, Tanabe N, Watanabe T, Darbar D, Roden DM, Sasaki S, Aizawa Y.
Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation: the Niigata
Preventive Medicine Study. Circulation, March 11, 2008.
9. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto
J et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality
in middleaged men. JAMA 2002; v. 288. p. 2709-2716.
10. Lopes AC. Tratado de clnica mdica . So Paulo: Roca; 2006.
11. National Heart, Lung, and Blood Institute American College of Cardiology
Foundation American Heart Association Implications of recent clinical trials
for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
guidelines Circulation 2004;110:227-39.
12. Wilson PW, Grundy SM. The metabolic syndrome: pratical guide to origins and
treatement. Circulation 2003.
13. Yusuf S et al. On behalf of the INTERHEART study Inv estigators. Effect of
potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52
countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.