Resumo e comentrio de artigo

Ttulo: Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in

critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired
infection: a quasi-experimental, before and after observational cohort study
Jornal: The Lancet 2012
Data da discusso: 05/03/2012

Hiptese ou objetivo: O atraso na administrao de antibiticos de largo espectro at

o retorno de resultados de culturas ou achados objetivos de infeco no teria
impacto na mortalidade e , ao contrario traria benefcios em termos de reduo do uso
de antibiticos e induo de resistncia microbiana.
Tipo de estudo (delineamento): Pesquisa quase-experimental. Controle perodo
antes-depois.
(Na pesquisa Quase-Experimental h dificuldades com delineamento de um grupo controle
adequado. Ento o objetivo do pesquisador na realizao da pesquisa quase-experimental
tentar preparar um delineamento o mais prximo do mundo real, enquanto procura controlar
algumas variveis que afetam a validade interna.)

Local e ano do estudo: Universidade de Virginia Charlottesville USA) UTI

cirrgica de 16 leitos 2008-2010
Populao do estudo: Pacientes cirrgicos admitidos em UTI.
Tamanho da amostra: 762 pacientes no primeiro perodo e 721 no segundo perodo.
Critrios de Incluso: Pacientes adultos admitidos na UTI cirrgica.
Critrios de Excluso: Queimados e clnicos.
Desenho do estudo: No primeiro ano perodo 1 - foi implementada uma estratgia
agressiva de antibioticoterapia emprica. No segundo ano perodo 2 uma estratgia
conservadora foi usada.
Suspeita de infeco foi considerada na presena de febre, sepse ou outros sinais
inflamatrios.
Ano 1 - Estratgia agressiva de antibioticoterapia emprica: na suspeita de infeco
antibioticoterapia ampla foi usada assim que as culturas dos stios suspeitos foram
obtidas. Antibiticos foram interrompidos aps 72 h se a cultura no confirmou uma
infeco.
Ano 2 - Estratgia conservadora de antibioticoterapia emprica: na suspeita de
infeco as culturas dos stios suspeitos foram obtidas e a antibioticoterapia no foi

iniciada at o momento da confirmao microbiolgica do foco infeccioso.

Antibiticos foram iniciados na presena de evidncia objetiva de infeco.
Diagnsticos de infeco foram os do CDC. Na existncia de um foco infeccioso a ser
debelado, o controle do foco foi realizado em 2-4h a partir do diagnstico.
O desfecho primrio a ser analisado foi mortalidade.
Desfechos secundrios foram: tempo estadia no hospital, incidncia de infeco
nosocomial, incidncia de infeco com patgenos multi-resistentes (inclusive fungo
ou C.Difficile), durao da terapia, tempo para iniciar antibitico, adequao da
terapia.
Na presena de instabilidade hemodinmica o paciente recebia antibioticoterapia
agressiva em qualquer tempo. A anlise realizada foi por inteno de tratar.
Resultados: 762 pacientes foram admitidos na UTI no perodo 1 (tratamento
agressivo) e 13% tiveram 247 stios de infeco documentados. 721 pacientes foram
admitidos na UTI no perodo 2 (tratamento conservador) e 14% tiveram 237 stios de
infeco documentados.
Bactrias MR gram-negativas foram mais frequentes no perodo conservador e grampositivas no perodo de tratamento agressivo.
O tempo entre cultura e tratamento foi 12 horas no grupo conservador e 22 horas no
grupo agressivo.
Durao do tratamento foi 11 dias no grupo tratamento agressivo e 10 dias no grupo
tratamento conservador.
Taxa de antibioticoterapia inicial foi 62% no grupo tratamento agressivo e 74% no
grupo conservador.
Mortalidade por pneumonia nosocomial foi > grupo tratamento agressivo (31% vs.
16%, p = 0.07).
Mortalidade geral : 40% no grupo tratamento agressivo e 21% no grupo tratamento
conservador (p=0.66).
Preditores de morte na populao: APACHE II, trauma e tratamento agressivo
(Razo de chance: 2,5 IC 95% 1,5 4,0).
Em um modelo separado em que foram includos todos os pacientes e no somente os
pacientes com infeco, a razo de chance ajustada para a ocorrncia de morte foi
igual a 4, 0 IC95% 1,6-9,8).
Concluso: No h benefcios no tratamento emprico agressivo precoce de pacientes
cirrgicos internados em UTI.

Em vista da impossibilidade de realizar um estudo randomizado, um estudo quasirandomizado com anlise de perodo antes / depois adequado. O processo de seleo
foi adequado. Os resultados no podem ser generalizados para outras populaes.
Em vista do grave problema de resistncia bacteriana, os resultados deste estudo
reforam a conduta expectante, na ausncia de sepse, em relao a teraputica
antibitica na suspeita de infeco em UTI cirrgica.