Livro Has - Final 10-04-2012

MINISTRIO DA SADE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
A Organizao do Cuidado s
Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica
em Servios de Ateno Primria Sade
Organizadores:
Sandra Rejane Soares Ferreira
Itemar Maia Bianchini
Rui Flores
Porto Alegre, Agosto de 2011.
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.
Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco)

A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes.
B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemticas de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou
ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.
C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.
D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcitas ou baseadas em fisiologia.
Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel em:
<http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>
A organizao do cuidado s
Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica
Presidente da Repblica
Dilma Vana Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Grupo Hospitalar Conceio

Diretoria
Diretor-Superintendente
Carlos Eduardo Nery Paes
Diretor Administrativo e Financeiro
Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Neio Lcio Fraga Pereira
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Claunara Schilling Mendona
Coordenador do Servio de Sade Comunitria
Simone Faoro Bertoni
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade
Rui Flores
Coordenadora da Ateno s Doenas e Agravos No Transmissveis
MINISTRIO DA SADE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO
GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
A Organizao do Cuidado s Pessoas

com Hipertenso Arterial Sistmica
Organizadores:
Rui Flores
Porto Alegre, Agosto de 2011.

Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
B823o
Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio.

Gerncia de Sade Comunitria
A organizao do cuidado s pessoas com hipertenso
arterial sistmica em servios de ateno primria sade
/ organizao de Sandra R. S. Ferreira, Itemar M. Bianchini,
Rui Flores. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da
Conceio, ago. 2011.
118 p.: 30 cm.
ISBN 978-85-61979-14-0
1. Sade Pblica Ateno Primria. 2. Hipertenso arterial

sistmica. I. Ferreira, Sandra R. S. II. Bianchini, Itemar M. III. Flores,
Rui. IV. Ttulo
CDU 614:616.12-008.331.1
Catalogao elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra
de responsabilidade dos autores de cada um dos captulos. O livro poder ser acessado na integra na pgina do
Grupo Hospitalar Conceio, no formato e-book http://www2.ghc.com.br/GepNet/geppublicacoes.htm
As Diretrizes Clnicas so trilhas e no trilhos.

Eugnio Vilaa Mendes
Agradecimentos
Agradecemos Gerente Claunara Schilling Mendona e Coordenadora Simone Faoro Bertoni do Servio de
Sade Comunitria pelo apoio e incentivo s atividade de organizao e implementao de Protocolos Assistenciais
como estratgia de qualificao da ateno sade desenvolvida nas Unidades do Servio.
Agradecemos aos Assistentes de Coordenao das Unidades de Sade do Servio de Sade Comunitria, aos
Coordenadores Locais da Ao Programtica que promoveram nas equipes a discusso e avaliao da
aplicabilidade deste protocolo no cotidiano de trabalho, bem como aos profissionais de cada uma das categorias
profissionais que contriburam para o aperfeioamento dos algoritmos aqui apresentados e com a construo do
material educativo que ser disponibilizado para os consultrios com objetivo de facilitar a utilizao das
informaes.
Agradecemos ao Dr. Eduardo Barbosa, Mdico Cardiologista do Hospital Moinhos de Vento, Coordenador da Liga
de Hipertenso de POA, pela reviso desta publicao e pelo trabalho de apoio as atividades de Educao
Permanente realizadas com as equipes das Unidades de Sade deste Servio.
Agradecemos a equipe do Monitoramento e Avaliao pelo apoio nas atividades de organizao do livro, em
especial ao Djalmo Sanzi Souza pela reviso geral.
Agradecemos a todos os autores desta publicao por suas contribuies no sentido de trazer as melhores
evidncias cientificas no cuidado de pessoas com Hipertenso para discusso e aplicao prtica no dia a dia do
Servio de Sade Comunitria, em especial as autoras vinculadas a outras instituies s Dr ngela Maria
Vicente Tavares e Dr Maria Eugnia Bresolin Pinto que dedicaram seu tempo para contribuir com esse
processo. Ainda, a Dr Maria Lcia Lenz pela ilustrao da capa dessa publicao.
Agradecemos ao Centro de Estudo e Pesquisa em Ateno Primaria Sade (CepAPS) pelo financiamento da
diagramao e impresso dos protocolos e algoritmos.
Agradecemos s Equipes de Sade do Servio de Sade Comunitria e aos Usurios do Servio que faro
em conjunto a implementao deste Protocolo no cotidiano de trabalho e de vida, transformando estas proposies
tericas em realidade com o objetivo de prevenir a Hipertenso Arterial, evitar complicaes e melhorar a qualidade
de vida dos portadores dessa condio crnica.
Organizadores
Rui Flores
Autores
ngela Maria Vicente Tavares - Educadora Fsica, Especialista em Cincias do Esporte pela
Escola Superior de Educao Fsica da UFRGS, Mestre em Fisiologia pelo Instituto de Cincias Bsicas da
Sade da UFRGS, Doutora em Cincias Cardiovasculares pela Faculdade de Medicina - UFRGS, PsDoutoranda vinculada ao PPG Fisiologia - UFRGS e ao Laboratrio de Espcies Ativas de Oxignio e
Fisiologia Cardiovascular.
Caren Serra Bavaresco - Cirurgi-Dentista da US Baro de Bag do Servio de Sade
Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio. Especialista em Sade Coletiva, Mestre e Doutora em
Bioqumica/UFRGS.
Itemar Maia Bianchini - Mdico de Famlia e Comunidade da US Conceio do Servio de Sade
Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Lena Azeredo de Lima- Nutricionista do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio, Especialista em Nutrio Clnica e Dietoterapia pelo IMEC (Instituto Metodista de Educao e
Cultura), Mestranda em Gesto de Tecnologia em Sade na UFRGS.
Letcia Campos Arajo - Odontloga de Sade da Famlia e Comunidade da Unidade de Sade
Panorama - Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Especialista em Sade da Famlia e Comunidade pelo
Programa de Residncia Integrada em Sade do Grupo Hospitalar Conceio.
Margarita Silva Diercks - Mdica de Famlia e Comunidade do Servio de Sade Comunitria do
Grupo Hospitalar Conceio, Coordenadora do Centro de Estudo e Pesquisa em APS/GHC. Doutora em
Educao.
Maria Eugnia Bresolin Pinto - Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade. Mestre e Doutoranda em Epidemiologia pela
UFRGS, Chefe do Departamento de Sade Coletiva da UFCSPA.
Mariana da Silva Bauer Nutricionista. Especialista em Sade da Famlia e Comunidade pelo

Programa de Residncia Integrada em Sade do Grupo Hospitalar Conceio.
Rosane Glasenapp - Mdica de Famlia e Comunidade da US Parque dos Maias do Servio de
Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Coordenadora do Programa do Tabagismo no SSCGHC. Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
e Comunidade.
Rui Flores Mdico de Famlia e Comunidade. Coordenador do Setor de Monitoramento e
Avaliao do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Especialista em Medicina de
Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Sandra Rejane Soares Ferreira Enfermeira do Setor de Monitoramento e Avaliao de Aes
de Sade do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Especialista em Sade Pblica
(EEUFRGS), Especialista em Sade Coletiva e Recursos Humano (ESP/RS), Especialista em Educao
Popular (UNISINOS) e Mestre em Enfermagem (EE UFRGS).
Revisor Externo
Eduardo Barbosa Mdico Cardiologista do Hospital Moinhos de Vento, Coordenador da Liga de
Hipertenso de POA.
Reviso Geral
Djalmo Sanzi Souza Dentista do Setor de Monitoramento e Avaliao de Aes do Servio de
Sade Comunitria do GHC, Mestre em Sade Coletiva.
Ilustrao
Maria Lcia Lenz - Mdica de Famlia e Comunidade do Setor de Monitoramento e Avaliao de
Aes de Sade- do Servio de Sade Comunitria do GHC. Especialista em Sade Pblica (UFRGS);
Especialista em Expresso Grfica (PUC-RS).
Apresentao
O Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um servio de
Ateno Primria em Sade (APS) responsvel pela sade de 108.500 habitantes da zona norte da cidade de
Porto Alegre, h mais de 20 anos. formado por 12 Unidades de Sade, localizadas em territrios delimitados
onde atuam 40 equipes de sade da famlia compostas por: mdicos de famlia, enfermeiros, assistentes
sociais, psiclogas, dentistas, nutricionistas, farmacuticos, tcnicos e auxiliares de enfermagem, auxiliares
administrativos, tcnicos em higiene dental, agentes comunitrios de sade e profissionais em formao
(estudantes e residentes de diversas reas da sade).
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) tem sido um desafio para o trabalho da APS. De
modo geral, alguns fatores de risco (FR) so os responsveis pela maior parte da morbidade e mortalidade
decorrente das DCNT, entre eles: hipertenso arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), elevao nos nveis de
colesterol, sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismoa. Recentemente, vem sendo enfatizado o risco
decorrente da dieta inapropriada (baixo consumo de frutas e vegetais, alto consumo de gorduras saturadas) e
da atividade fsica praticada de forma insuficiente para alcanar benefcio cardiovascularb.
Intervenes para reduzir a morbimortalidade por DCNT baseiam-se no controle da HAS, DM,
dislipidemias, tabagismo, obesidade e sedentarismo. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) a
ausncia de programas abrangentes de preveno das DCNT dirigidos populao adulta, dificulta a deteco
precoce e o controle desses problemas de sade. Os custos financeiros, diretos e indiretos, decorrentes das
condies crnicas incluem gastos com a perda da capacidade produtiva dos trabalhadores, o absentesmo, os
tratamentos clnicos e cirrgicos, a reabilitao, a aposentadoria precoce. Dessa forma, as DCNT se constituem
em um enorme desafio para as polticas de sade dos pases em desenvolvimento, agravado pelas
desigualdades sociais e econmicas e pela m distribuio de rendac.
A OMS relata que as condies crnicas tm aumentado em ritmo acelerado em todo mundo, e
no Brasil, cerca de 75% da carga de doena resultado das condies crnicasd. Por exemplo, em 2007,
as DCNT responderam por aproximadamente 67,3% das causas bsicas de bito no Brasil. As doenas
cardiovasculares (DCV) foram a principal causa, com 29,4% de todos os bitos declarados, seguidas por
a
OMS. Prevention de las enfermidades crnicas: una inversin vital panorama general. Agence de Sant Publique du Canada.
Disponvel em http://www.who.int/chp/chronic_disiase_report/en/ e WHO. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting
healthy life. Geneve, Switzerland: WHO, 2002.
b
OPAS. Doenas crnico-degenerativas e obesidade: estratgia mundial sobre alimentao saudvel, atividade fsica e sade.
Braslia, 2003.
c
WHO. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneve, Switzerland: WHO, 2002.
d
WHO. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.
cncer (15,1%), doenas respiratrias (5,6%) e diabetes (4,6%)e. Observa-se que o pas vive uma nova
realidade com transio epidemiolgica e demogrfica e as DCV desde a dcada de 60, tm sido mais
comum que as doenas infecciosas e parasitrias. Esse contexto configura uma nova situao de sade,
de tripla carga de doenas (condies crnicas, agudas e os eventos agudos causados pela violncia
interpessoal e os acidentes, principalmente de trnsito), com predomnio das condies crnicas.
Contudo, o modelo de ateno sade ainda permanece voltado para atender as condies agudasf.
Considerando as caractersticas distintas das condies agudas e crnicas, h necessidade dos
sistemas de sade organizarem-se de modo a dar conta dessas diferenas. A reformulao do modelo de
ateno voltado para o atendimento das condies agudas deve ser preocupao dos gestores, na busca
pela eficincia, eficcia e efetividade dos servios de sadesg.
A HAS uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo com alta prevalncia e
baixas taxas de controle, considerada um dos principais FR modificveis para DCV e um dos mais
importantes problemas de sade pblica.
Inquritos populacionais em cidades brasileiras nos ltimos 20 anos apontaram uma prevalncia de
HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram prevalncias
entre 22,3% e 43,9%, (mdia de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anosh.
A preveno primria, a deteco precoce, o tratamento e o controle da HAS so as formas mais
efetivas de evitar a doena e reduzir eventos cardiovasculares e devem ser metas prioritrias dos servios e
profissionais de sade.
Considerando tal quadro, torna-se urgente implementar aes bsicas de diagnsticos e controle da
HAS e demais FR para DCV, nos diferentes nveis de atendimento da rede do SUS, especialmente em APS.
Melhores resultados na ateno sade dependem da qualidade dos servios de APS, ou seja, da medida em
que esto sendo cumpridos os atributos da APS: acesso aos servios, integralidade e longitudinalidade do
cuidado, coordenao das aes e servios. Uma das ferramentas ou estratgias para atingir a qualidade na
APS so as Aes Programticas (AP). Estudos demonstram que a existncia de uma AP e de um sistema de
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Sade Brasil
2009: uma anlise da situao de sade e da agenda nacional e internacional de prioridades em sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2010.
f
Mendes, E.V. - Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizaes complexas.
Fortaleza, Escola de Sade Pblica do Cear, 2002.
g
Idem letra I citao de Mendes, E.V.
h
SBC; SBH; SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. So Paulo, 2010. / Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, Ciorlia
LA, Godoy MRP, Cordeiro JA, Rodrigues IC. Prevalncia e fatores sociodemogrficos em hipertensos de So Jos do Rio Preto.
Arq Bras Card 2008; 91(1): 3135. / Rosrio TM, Scala LCNS, Frana GVA, Pereira MRG, Jardim PCBV. Prevalncia, controle e
tratamento da hipertenso arterial sistmica em Nobres, MT. Arq Bras Card 2009; 93(6): 672678.
informao organizado aumenta em torno de 35 a 39% o controle desses problemasi. A HAS e o DM so

problemas complexos, frequentemente associados comorbidades, e necessitam de ao interdisciplinar para
uma abordagem integral dos indivduos, famlias e comunidadej.
As redes so modelos de ateno sade que desenvolvem um enfoque sistemtico e planejado
para atender s necessidades dos eventos agudos e crnicos que se manifestam no decorrer do ciclo de vida
de uma condio ou doena. Elas provem intervenes de promoo da sade, de preveno das doenas ou
danos, de conteno do risco evolutivo, de cuidado, de reabilitao, de manuteno e de suporte individual e
familiar para o autocuidado. Constituem-se de um conjunto integrado de pontos de ateno sade que presta
uma ateno contnua populao no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa - e que se
responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao.
Mudar o modelo de ateno sade significa inovar na busca de um modelo que considere tanto os
problemas agudos quanto os crnicos; com ao equilibrada na promoo da sade, na preveno das
doenas e na cura, cuidado e reabilitao dos portadores de doenas ou agravos; baseado em evidncias
cientficas; integrando os recursos da comunidade; estabelecendo padres de qualidade e incentivos sade e
melhorando a capacitao dos trabalhadores em sade. A tomada de deciso deve ter como objetivo o alcance
de resultados e melhoria da sade da populaok.
A ateno s pessoas com HAS tem sido uma prioridade no SSC-GHC, desde 2005, atravs de
implantao de uma Ao Programtica. Atualmente, o SSC tem 8.717 hipertensos cadastrados na Ao
programtica para acompanhamento o que corresponde a uma cobertura de mais de 42% da estimativa de
pessoas com HAS no territrio sob sua responsabilidade.
O objetivo, dessa publicao, atualizar e ampliar o Protocolo Assistencial do Servio para dar suporte
tcnico assistencial s equipes multiprofissionais de sade no rastreamento, diagnstico e acompanhamento de
pessoas com HAS. A populao alvo dos protocolos apresentados na publicao so as pessoas com 18 anos ou
mais, cadastradas nas US do SSC-GHC, onde espera-se encontrar em torno de 80.761 usurios, entre eles em
torno de 20.999 pessoas com HAS.
Essa publicao compe uma das etapas da Pesquisa Avaliao da Ateno Sade em
Hipertenso e Diabetes na Ateno Primria do Centro de Pesquisa em Avaliao em Ateno Primria
SHARMA, AM; WITTCHEN, HU; KIRCHW, W, ET AL. High prevalence and poor control of hypertension in primary care: crosssectional study. J.Hypertension, USA,22(3):479-86, 2004,Mar. / MARQUEZ CONTRERAS, E; DE RIVAS OTERO B; DIVISON
GARROTE J ET allii. Are hypertensive patients managed in primary care well evaluated and controlled? HICAPstudy Na Med
Interna , USA,24(7):312-6, 2007 Jul. / GRANDI AM; MARESCA, AM; SESSA, A ET AL. Longitudinal study on hypertension control
in primary care: the Insubria study. American Journal Hypertension USA, 19:140-5, 2006.
j
STARFIELD, Brbara. Ateno Primaria. Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco,
Ministrio da Sade. 2004.
k
Idem letra I citao de Mendes, E.V..
Sade do SSC-GHC que se prope a avaliar a implementao de uma Ao Programtica para DM e HAS em
um servio de APS, quanto a assistncia, gesto e processos educacionais, no perodo de 2011 2015.
Espera-se que os Protocolos Assistenciais elaborados por profissionais do SSC e colaboradores do
GHC e de outras instituies possam contribuir na organizao da ateno populao portadora de HAS ou
com risco para desenvolv-la. Entre os seus objetivos est instrumentalizao e capacitao das equipes
multiprofissionais de sade para a promoo da sade, a preveno da HAS, seu diagnstico precoce e manejo
adequado, com a consequente reduo da morbimortalidade relacionada doena. Ainda, atravs do processo
de educao permanente que ser desenvolvido para utilizao do protocolo, sero desenvolvidas atividades
para ampliar as aes de motivao e preparo de pessoas com HAS para o autocuidado e a adoo de
comportamentos saudveis, isto , auxili-las a encontrar suas prprias razes para aderir ao plano teraputico,
monitorar sua condio de sade e concretizar mudanas no seu modo de viver. Neste contexto, as equipes de
sade sero preparadas atravs de oficinas e encontros de aprendizagem, desenvolvidos ao longo dos 4 anos
da Pesquisa para atuar em processo de educao para o autocuidado atravs de abordagens motivacionais
individuais e coletivas.
A equipe tcnica responsvel pela elaborao desta publicao utilizou fontes primrias e
secundrias da literatura nacional e internacional por meio de reviso sistemtica de bases de dados. Esse
documento foi construdo considerando as orientaes do Centre for Evidence-Based Medicine. Aps a
elaborao do material, o mesmo foi validado internamente, por profissionais da rea de cardiologia e depois
encaminhados ao profisisonais do SSC-GHC para leitura e avaliao da proposta. Os Coordenadores locais da
Ao Programtica promoveram discusses sobre os temas dos protocolos nas US. Ainda, foi solicitado aos
profissionais Mdicos, Enfermeiros, odontlogos, Psiclogos e Assistentes Sociais a avaliao especfica por
categoria profissional dos contedos para subsidiar a produo do material educativo de mesa que ser
disponibilizado para esses profissionais nos consultrios das US.
A publicao possui sete captulos sobre a organizao do cuidado s pessoas com HAS, em um
Servios de APS. O primeiro relata a experincia do SSC-GHC com a organizao da Ao Programtica at o
ano de 2010; o segundo aborda o rastreamento e diagnstico da doena; o terceiro o tratamento e
acompanhamento de pessoas com HAS; o quarto apresenta as recomendaes nutricionais para preveno e
manejo da HAS; o quinto exerccio fsico para pessoas com HAS, o sexto o tabagismo e o stimo sade bucal e
HAS. A maioria dos captulos resume a proposta de manejo da situao apresentada no formato de algoritmos,
facilitando o rpido reconhecimento das recomendaes.
A implantao deste Protocolo Assistencial envolver a capacitao permanente dos integrantes das
equipes de sade e da gesto de programas estratgicos do Servio. O protocolo de pesquisa prev, a partir da
primeira Oficina de Aprendizagem, ampliar a monitoramento dos indicadores da Ao Programtica e comparar
periodicamente os seus resultados. Tambm sero realizadas entrevistas anuais, por amostragem, com os
usurios atendidos pelo Servio e com todos profissionais.
A abordagem e cuidado de pessoas com HAS um processo complexo e exige das equipes de
sade o exerccio cotidiano da interdisciplinaridade e da intersetorialidade buscando a integralidade da ateno
sade. Pretende-se com a implantao do protocolo assistencial consolidar um conjunto de aes
sistematizadas para captao, acompanhamento e avaliao das pessoas com HAS e desencadear um
processo institucional de educao permanente em servio.
O conjunto de recomendaes para o cuidado integral de pessoas com HAS que apresenta-se neste
documento se prope a guiar as equipes para um acompanhamento qualificado das pessoas que convivem
com o problema atravs do diagnstico precoce, tratamento, acompanhamento dos casos, abordagem da
adeso ao tratamento, identificao de FR para DCV e promoo de aes de sade que contribuam com o
desenvolvimento do autocuidado e o controle desta patologia.
Sumrio
Agradecimentos .................................................................................................................................................................................................... 09
Apresentao ........................................................................................................................................................................................................ 13
Lista de Abreviaturas............................................................................................................................................................................................. 23
Captulo 1 - Hipertenso Arterial Sistmica e a Ateno Primria Sade...................................................................................................... 25

Apresentao do captulo ..................................................................................................................................................................................... 25
Definio do problema .......................................................................................................................................................................................... 25
Objetivos ................................................................................................................................................................................................................ 25
Populao alvo ...................................................................................................................................................................................................... 25
Estratgias de busca............................................................................................................................................................................................. 25
1. Introduo .......................................................................................................................................................................................................... 26
2. O contexto da Hipertenso Arterial Sistmica na populao ......................................................................................................................... 28
3. A Hipertenso Arterial Sistmica em um Servio de APS de Porto Alegre Brasil ..................................................................................... 32
4. Diagnstico, cadastro na ao programtica e as informaes geradas sobre osusurios com HAS e/ou DM pelo sistema de
informao do SSC-GHC ..................................................................................................................................................................................... 33
Referncias bibliogrficas ..................................................................................................................................................................................... 41
Captulo 2 - Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade ................................................ 45
Definio do Problema.......................................................................................................................................................................................... 45
Objetivo .................................................................................................................................................................................................................. 45
Populao alvo ...................................................................................................................................................................................................... 45
Critrios de incluso e excluso ........................................................................................................................................................................... 47
1. Introduo .......................................................................................................................................................................................................... 47
2. Algoritmo de rastreamento e diagnstico de hipertenso arterial sistmica para adultos (exceto gestantes)............................................ 49
3. Anotaes do algoritmo de rastreamento e diagnstico de hipertenso arterial sistmica para adultos (exceto gestantes) .................... 50
ANEXO A - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial, segundo a SBH1................................................................. 65
ANEXO B Estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de Framingham .................................................................................. 71
Captulo 3 - Tratamento e Acompanhamento de Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade .................. 73
Definio do problema .......................................................................................................................................................................................... 73
Objetivos ................................................................................................................................................................................................................ 73
Populao alvo ...................................................................................................................................................................................................... 73

1. Introduo.......................................................................................................................................................................................................... 74
2. Algoritmo de tratamento e acompanhamento de adulto com hipertenso arterial sistmica na ateno primria sade...................... 76
3. Anotaes do algoritmo de tratamento e acompanhamento de adulto com hipertenso arterial sistmica na ateno
primria sade ................................................................................................................................................................................................................. 77
Apndice A - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com hipertenso arterial sistmica....................................................... 89
Apndice B Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao................................................................................................................. 91
Captulo 4 - Recomendaes Nutricionais para a preveno e manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade 93
Definio do Problema.......................................................................................................................................................................................... 93
Objetivo .................................................................................................................................................................................................................. 93
Populao alvo ...................................................................................................................................................................................................... 93
1. Introduo.......................................................................................................................................................................................................... 94
2. O papel das equipes de APS na abordagem de alimentao saudvel para pessoas com pr hipertenso ou hipertenso arterial
sistmica ................................................................................................................................................................................................................ 96
3. Algoritmo da abordagem nutricional para adultos com pr hipertenso ou hipertenso arterial sistmica em consulta com mdico e
com enfermeiro na ateno primria sade..................................................................................................................................................... 97
4. Anotaes do algoritmo da abordagem nutricional para adultos com pr hipertenso ou hipertenso arterial sistmica em consulta com
mdico e com enfermeiro na ateno primria sade .................................................................................................................................... 98
Referncias bibliogrficas ................................................................................................................................................................................... 108
ANEXO A - Pores de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes: ............................................................................... 111
ANEXO B - Quantidade de sal e colesterol nos alimentos............................................................................................................................... 116
Captulo 5 - Exerccio fsico para pessoas com HAS: recomendaes para o trabalho de equipes da Ateno Primria Sade .......... 117
Apresentao do captulo ................................................................................................................................................................................... 117
Definio do problema ........................................................................................................................................................................................ 117
Objetivos .............................................................................................................................................................................................................. 117
Populao alvo .................................................................................................................................................................................................... 117
Estratgias de busca........................................................................................................................................................................................... 118
Critrios de incluso e excluso ......................................................................................................................................................................... 118
1. Introduo........................................................................................................................................................................................................ 118
2. Classificao para a prtica de exerccio fsico............................................................................................................................................. 119
3. Recomendao Individual para Hipertensos ................................................................................................................................................ 120
4. Algoritmo de recomendao de exerccio fsico para adulto com hipertenso arterial sistmica em acompanhamento em um servio de
ateno primria sade ................................................................................................................................................................................... 121
5. Anotaes do algoritmo de recomendao de exerccio para adultos com hipertenso arterial sistmica em acompanhamento em um
servio de ateno primria sade ................................................................................................................................................................. 122
Captulo 6 - Tabagismo e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho de equipes da Ateno Primria Sade ... 127
Objetivos .............................................................................................................................................................................................................. 127
Populao alvo .................................................................................................................................................................................................... 127
1. Introduo ........................................................................................................................................................................................................ 128
2. O tabagismo e a doena cardiovascular ....................................................................................................................................................... 132
3. O tabagismo e a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) ............................................................................................................................... 133
4. Tabagismo passivo ......................................................................................................................................................................................... 134
5. O Programa de Controle do Tabagismo no SSC ......................................................................................................................................... 135
6. Tratamento da dependncia da nicotina ....................................................................................................................................................... 136
7. A abordagem cognitivo-comportamental em grupos de tabagistas ............................................................................................................ 144
8.Tratamento medicamentoso ........................................................................................................................................................................... 147
9. Custo benefcio de um tratamento completo................................................................................................................................................. 151
10. Recomendaes ........................................................................................................................................................................................... 153
Captulo 7 - Sade Bucal e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho de equipes da APS ..................................... 159
Objetivos .............................................................................................................................................................................................................. 159
Populao alvo .................................................................................................................................................................................................... 159
1. Introduo ........................................................................................................................................................................................................ 160
2. Algoritmo 1 Orientao para a consulta odontolgica ............................................................................................................................... 162
3. Anotaes do algoritmo 1 de orientao para a consulta odontolgica ...................................................................................................... 163
4. Algoritmo 2 - Orientao para o manejo clnico de adultos com hipertenso arterial sistmica e presso arterial controlada em consulta
odontolgica ........................................................................................................................................................................................................ 166
5. Anotaes do Algoritmo 2 sobre orientao para o manejo clnico de adultos com hipertenso arterial sistmica e presso arterial
controlada em consulta odontolgica ................................................................................................................................................................ 167
Lista de Abreviaturas
AIT
Acidente Isqumico Transitrio
ACC
antagonista dos canais de clcio
AINEs
antiinflamatrios no-esterides
AP
Ao Programtica
APS
Ateno Primria Sade
AVC
Acidente Vascular Cerebral
AVE
Acidente vascular enceflicos
BB
Betabloqueadores
BRA
bloqueadores dos receptores da angiotensina
CA
Circunferncia Abdominal
CID
Classificao Internacional de Doenas
CSAPS
Condies sensveis Ateno Primria Sade
DANTs
Doenas e Agravos No Transmissveis
DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCNT
Doenas crnicas no transmissveis
DCV
Doena Cardiovascular
DIC
Doena Isqumica Coronariana
DM
Diabetes Mellitus
DPOC
Doena Pulmonar Obstrutiva crnica
ECG
Eletrocardiograma
EQU
Exame Qualitativo de Urina
ESF
Estratgia de Sade da Famlia
EUA
Estados Unidos das Americas
FC
Frequncia Cardaca
FCM
Freqncia Cardaca Mxima
FR
Fatores de Risco
GHC
Grupo Hospitalar Conceio
HAS
Hipertenso Arterial Sistmica
HDL ou HDL-c
High Density Lipoprotein (lipoproteina de alta densidade)
HNSC
Hospital Nossa Senhora Conceio
IAM
Infarto Agudo do Miocrdio
IBGE
Instituto Brasileiro de geografia e Estatstica
iECA
Inibidor da Enzima de Converso da Angiotensina
iECA
inibidor da enzima conversora da angiotensina
IM
Infarto do miocrdio
IMC
ndice de Massa Corporal
INCA
Instituto Nacional do Cncer
LDL ou LDL-c
Low Density Lipoprotein (lipoproteina de baixa densidade)
LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
LOA
Leso em rgo alvo
M&A
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria
MEV
Mudana de estilo de Vida
MS
Ministrio da Sade
OMS
Organizao Mundial da Sade
OPAS
Organizao Panamericana de Sade
PA
Presso Arterial
PAD
Presso Arterial Diastlica
PAS
Presso Arterial Sistlica
PNAD
Pesquisa Nacional por Amostra por Domiclio
PNAN
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
SBC
Sociedade Brasileira de Cardiologia
SciELO
Scientific Electronic Library Online
SNS
Sistema Nervoso Simptico
SRAA
sistema renina-angiotensina-aldosterona
SSC
Servio de Sade Comunitria
SUS
Sistema nico de Sade
US
Unidade de Sade
VET
Valor Calrico Total
VIGITEL
Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico
Captulo 1
Hipertenso Arterial Sistmica e a Ateno Primria Sade
Sandra R. S. Ferreira
Margarita Silva Diercks
Rui Flores
Apresentao do captulo
Este captulo apresenta o problema Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e relata a experincia do
Servio de Sade Comunitria (SSC), do Grupo Hospitalar Conceio (GHC), na implantao de uma Ao
Programtica (AP) para Reorganizao da Ateno Sade pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica
(HAS), Diabetes Mellitus (DM) e Fatores de Risco (FR) para doenas cardiovasculares (DCV).
Definio do problema
A HAS um problema de sade de alta prevalncia, que tem determinado importante morbidade e
mortalidade e a proporo de pessoas que tem complicaes previnveis em Ateno Primria em Sade
(APS) acima do esperado.
Objetivos
Apresentar o panorama das doenas e agravos no-transmissveis (DANTs) e a HAS neste
contexto, bem como suas implicaes na sade da populao, alguns resultados e desafios do
trabalho nas unidades de sade (US) do SSC.
Populao alvo
Este texto destina-as aos profissionais que atuam na APS, mais especificamente s equipes de
sade do SSC do GHC.
Estratgias de busca
Foram pesquisados os sites nacionais e internacionais que trabalham com polticas de sade,
como o da Organizao Mundial da Sade (OMS), da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), do
Ministrio da Sade (MS), da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hipertenso,
bem como as bases de dados do Medline (Pubmed), da Cochrane, da Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e do Scientific Electronic Library Online (SciELO) utilizando as
palavras chaves Hipertenso Arterial Sistmica e Ateno Primria Sade.
Captulo 1 - Hipertenso Arterial Sistmica e a Ateno Primria Sade
Foram includos dados primrios coletados nas doze Unidades de Sade (US) do SSC atravs do
Sistema de Informao em Sade deste Servio e artigos utilizados para fundamentao e organizao da
Ao Programtica, entre eles manuais, livros textos, documentos, artigos, Cadernos de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertenso.
1. Introduo
As doenas e agravos no transmissveis (DANT) so um problema de sade global e uma ameaa
sade e ao desenvolvimento humano1. As DANTs constituem um grande e heterogneo grupo de doenas cujo
controle de grande importncia para a sade pblica. Do vasto campo das DANT destacam se as seguintes
doenas e agravos: a) doenas crnicas no transmissveis, cuja caracterstica mais comum a ausncia de
infeco e/ou contgio clssico (doenas cardacas e cerebrovasculares, cnceres, diabetes, hipertenso
arterial); b) doenas mentais (depresso, sndrome do pnico, neuroses e psicoses, alm do uso de lcool e
drogas lcitas e ilcitas); c) doenas genticas; d) agravos causados por acidentes e violncias, que tm como
consequncia leses fsicas e emocionais, alm de grande nus social. Neste grupo estariam inclusos os
traumatismos em geral, os acidentes de trabalho e de trnsito e a violncia domstica.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2002, a mortalidade, a morbidade e as
deficincias atribuveis s doenas e agravos no-transmissveis j representavam 60% de todas as mortes
e 47% da carga global de doena e, em 2020, alcanaro 73% e 60% respectivamente. Destaca-se que 66%
dos bitos atribuveis as DANTs ocorrem em pases em desenvolvimento, afetando indivduos mais jovens
do que os acometidos nos pases desenvolvidos1. A carga dessas doenas, principalmente das doenas
crnicas (DCNT), recai especialmente sobre pases de baixa e media renda2,3.
No Brasil, devido s mudanas nos perfis demogrfico, epidemiolgico e nutricional da populao
e ao controle em um nmero de enfermidades transmissveis, vm observando-se, nas ltimas dcadas,
uma inverso do perfil epidemiolgico com reduo das doenas infecciosas e o aumento significativo da
prevalncia das DCNT4.
Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram atribudas as DCNT (doenas
cardiovasculares, respiratrias crnicas, diabetes, renais, cncer e outras), 10% as doenas infecciosas e
parasitarias e 5% aos distrbios de sade materno-infantis. Essa distribuio contrasta com a de 1930,
quando as doenas infecciosas respondiam por 46% das mortes nas capitais brasileiras2,5. Essa mudana
ocorreu em um contexto de desenvolvimento econmico e social marcado por avanos sociais importantes e
pela resoluo dos principais problemas de sade publica vigentes naquela poca2,6. Paralelamente a essa
mudana da carga de doena, houve uma rpida transio demogrfica no Brasil, que produziu uma
pirmide etria com maior peso relativo para adultos e idosos2,7. Crescimento da renda, industrializao e
26
mecanizao da produo, urbanizao, maior acesso a alimentos em geral, incluindo os processados, e

globalizao de hbitos no saudveis produziram rpida transio nutricional expondo a populao, cada
vez mais, ao risco de doenas crnicas2,8. As doenas cardiovasculares foram e continuam a ser, apesar de
sua diminuio, a principal causa de morte no Brasil2.
Os acidentes vasculares enceflicos (AVE) so a primeira causa de incapacidade em adultos em
pases industrializados. Estudo realizado em Maring/PR - Brasil mostrou que 71% dos bitos por doenas
crebro vasculares tinham como causa bsica o AVE. Por outro lado, estima-se que 40% dos AVE poderiam
ter sido evitados com tratamento adequado9.
De modo geral, alguns poucos fatores de risco (FR) so os responsveis pela maior parte da
morbidade e mortalidade decorrentes das DCNT, entre eles: hipertenso arterial (HAS), diabetes mellitus
(DM), elevao dos nveis de colesterol, sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismo. Recentemente,
vem sendo enfatizado o risco decorrente da dieta inapropriada (consumo inadequado de frutas e vegetais) e
da atividade fsica praticada de forma insuficiente para alcanar benefcio cardiovascular4,10,11,12.
Dados da pesquisa nacional por amostra de domiclios (PNAD)13 estimou que 24% das mulheres e
17% dos homens com idade 20 anos e cerca de metade dos homens e mais da metade das mulheres com
idade 60 anos tinham diagnostico prvio de hipertenso. A HAS, embora muitas vezes assintomtica uma
doena passvel de ser medida clinicamente, mas o seu sub diagnstico e o tratamento inadequado levam a
doena cardiovascular sintomtica2. Alm disso, o controle da hipertenso (<140/90 mm Hg) insatisfatrio,
variando de 20% a 39% em duas pesquisas domiciliares recentes14,15.
Acredita-se que entre 60 a 80% das pessoas com HAS e DM recebam melhor tratamento por parte
das equipes de sade que atuam em Ateno Primria16,17, quando os servios so de qualidade, ou seja,
so cumpridos os atributos da APS: acesso aos servios, integralidade, longitudinalidade do cuidado e
coordenao das aes e servios; quando h efetividade clnica e nas relaes interpessoais, e estes
problemas de sade, complexos, pois frequentemente associados comorbidades, necessitam de ao
interdisciplinar para uma abordagem integral dos indivduos, famlias e comunidade18.
A possibilidade de associao entre HAS e DM da ordem de 50% e requer manejo concomitante.
Ambas apresentam aspectos comuns, tais como16:
etiopatogenia: resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica aumentada e disfuno endotelial;
fatores de risco: obesidade, dislipidemia e sedentarismo;
tratamento no farmacolgico: mudanas nos hbitos de vida;
cronicidade: doenas incurveis, requerendo acompanhamento permanente;
complicaes crnicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente
tratadas;
geralmente so assintomticas;
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria 27
difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e participao ativa do
indivduo;
acompanhamento por equipe multidisciplinar;
fcil diagnstico.
Considerando os aspectos acima citados, prope-se o seguimento associado desses problemas

na rede de ateno sade. Um grupo de profissionais do SSC-GHC organizou uma proposta de ateno
integral s pessoas com HAS e DM, por meio de uma Ao Programtica (AP) denominada Reorganizao
da Ateno as Pessoas com HAS, DM e FR para Doenas Cardiovasculares (DCV)19.
No texto da AP19 est expresso com mais detalhes a politica do SSC para abordagem das DCNT
relacionadas com as DCV, bem como a importncia da atuao das equipes de forma integrada. Esta AP tem
por objetivo reduzir morbimortalidade por doenas e agravos no transmissveis atravs de aes de promoo,
preveno e educao em sade, a deteco precoce, o tratamento e o acompanhamento da HAS, DM e
outros fatores de risco para DCV na populao residente na rea de abrangncia do SSC-GHC19.
No processo de implantao da AP realizou-se a sensibilizao das equipes e a capacitao para
o uso de protocolos assistenciais especficos para o enfrentamento dos problemas HAS-DM, alm de
atividades de educao permanente sobre o tema e a organizao de uma base de dados de usurios
cadastrados na AP que permite o monitoramento e avaliao dos indicadores pactuados.
A HAS e o DM so problemas de sade considerados prprios da APS, condies sensveis
APS (CSAPS), ou seja, evidencias demonstram que o bom manejo destes problemas na APS evita
hospitalizaes e mortes por complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares20.
A diviso dos temas HAS e DM em duas publicaes tm por objetivo apenas facilitar a consulta
dos contedos especficos de cada um destes problemas de sade.
Nesse capitulo ser apresentado o tema HAS e suas implicaes na sade da populao, bem
como alguns resultados e desafios do trabalho das equipes de sade no SSC-GHC.
2. O contexto da Hipertenso Arterial Sistmica na populao

A HAS uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de
presso arterial (PA 140 x 90mmHg). Associa-se, freqentemente, as alteraes funcionais e/ou
estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e as alteraes metablicas, com
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais21.
A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle, considerada um dos principais fatores de
risco (FR) modificveis e um dos mais importantes problemas de sade pblica. A mortalidade por doena
cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 mmHg de forma
28
linear, contnua e independente21. Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas
elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico - AVE e 47% por doena isqumica do corao DIC)22, ocorrendo a maioria delas em pases de baixo e mdio desenvolvimento econmico e mais da
metade em indivduos entre 45 e 69 anos.
No Brasil, as DCV tm sido a principal causa de morte e estudos apontam que a prevalncia global
de hipertensos cerca de um bilho de indivduos, acarretando aproximadamente 7,1 milhes de mortes
prematuras e 13% do total de bitos no mundo23. Estima-se que 36% dos pacientes acima de 40 anos de
idade sejam portadores de HAS. Outros estudos apontam uma prevalncia entre 40 a 50% da populao
adulta. Dados do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade apontam uma prevalncia de 22
a 44%, conforme a regio24.
No Brasil a prevalncia mdia de HAS na populao adulta (acima de 18 anos), segundo o
VIGITEL 2010 (Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico),
de 23,3%, sendo ligeiramente maior em mulheres (25,5%) do que em homens (20,7%). Em ambos os sexos,
os indivduos com at oito anos de escolaridade so os que mais referem o diagnostico medico de HAS e o
diagnstico se torna mais comum com o avanar da idade, alcanando 50% dos indivduos na faixa etria de
55 anos ou mais de idade25.
Em Porto Alegre, 26% da populao adulta portadora de HAS11 e os estudos de demanda
ambulatorial realizados no SSC apontaram que a HAS foi um dos problemas de sade mais frequente na
Unidade de Sade26.
Segundo o Vigitel-2010, a frequncia de adultos que referiram diagnstico de HAS em Porto Alegre
foi de 25,5%, sendo que a variao verificada no pas foi entre 13,8% em Palmas e 29,2% no Rio de Janeiro.
Ressalta que entre as mulheres as maiores frequncias foram observadas no Rio de Janeiro (33,9%) e em
Porto Alegre (29,5%)25.
Na Europa27,28,29 a prevalncia deste problema de sade semelhante brasileira. Na Alemanha
atinge 55% da populao adulta, sendo o pas com maior prevalncia no continente europeu, seguido da
Espanha com 40% e em terceiro lugar est a Itlia com 38% da populao maior de 18 anos.
Na Alemanha, 39% dos usurios da rede da Ateno Primria eram portadores de HAS, e 18,5 %
deles estavam com a PA controlada27. A mdia europia de controle de HAS em servios de APS de 8% e,
nos EUA, tem se mantido em torno de 18%, enquanto que na Amrica Latina e frica h uma variao de 1 a
15% de controle deste problema30.
No Canad, houve uma mudana radical nos ltimos 15 anos, pois, em 1992, a prevalncia da HAS era
de 17%, sendo que 68% no fazia tratamento para este problema e 16% tinha a presso arterial controlada31. Aa
pessoas com maior nmero de fatores de risco se encontravam com melhor tratamento e controle. Um estudo de
prevalncia e manejo dos hipertensos, realizado na provncia de Ontrio e publicado em maio de 200832, descreve
uma prevalncia de 22% da populao geral com HAS, e 52% acima de 60 anos. Relata que 87% dos hipertensos
foram diagnosticados, constituindo-se no local com melhor indicador mundial neste quesito33. Os dados sobre a
qualidade do acompanhamento surpreendem: 82% dos pacientes fazem tratamento e 66% tem a HAS controlada.
Estes dados representam o topo mundial na qualidade do acompanhamento dos usurios hipertensos, entretanto,
verificou-se que 15,7% dos pacientes fazem tratamento, mas no tem a HAS controlada. Esta importante melhora
no diagnstico e tratamento das pessoas com hipertenso atribuda implementao de um sistema de sade
baseado na APS e ao The Canadian Hypertension Education Program, um programa de educao permanente
dirigido aos profissionais da APS33,34,35.
Os autores acreditam que este modelo de Educao Permanente possa ser generalizado para os
diversos pases, assim como as medidas gerais do controle de fatores de risco que o programa prope.
Mesmo com esta melhora impressionante nos indicadores, os autores comentam que h muito a ser feito e
descoberto em relao ao controle e promoo da sade de pessoas com HAS, j que um tero desta
populao mantm a sua presso no controlada ou ainda, no diagnosticada33,34,35.
O segundo pas com os melhores indicadores em relao a diagnstico, acompanhamento e
controle da HAS Cuba, visto que, em 16 anos houve um decrscimo significativo da prevalncia de HAS,
um aumento do diagnstico, do acompanhamento e controle deste problema de sade. Esse pas apresenta
uma prevalncia de HAS de 20%, destes 78% so diagnosticados, 61% tomam a medicao de forma
regular 40% tm a hipertenso controlada. Entre os usurios em acompanhamento regular na rede de APS,
o controle da HAS sobe para 65%. H uma pequena diferena entre homens e mulheres (estas tem menores
propores de diagnstico e controle), mas no houve diferenas em relao etnia e escolaridade30. Os
indicadores cubanos superam os indicadores dos EUA, Inglaterra, Itlia, Alemanha, Sucia e Espanha, e
estes resultados so atribudos a vrios fatores. O primeiro refere-se organizao do sistema de sade a
partir da APS, e o destaque a presena de um mdico de famlia e enfermeira para cada 800 moradores,
equidade de distribuio de recursos econmicos, cobertura universal do sistema e acesso medicao
gratuita para todos os usurios30,36. O segundo a implementao de uma poltica nacional de ateno, cujo
principal objetivo, desde 2001, diminuir os indicadores de mortalidade por AVC e IAM (os mais altos do
planeta naquela poca). Essa poltica foi sustentada por um protocolo de prticas, objetivos e metas a serem
alcanados, um sistema de informao que permite avaliao constante e a participao significativa de
profissionais no mdicos no processo de acompanhamento dos hipertensos30,36.
No Brasil, os desafios do controle e preveno da HAS e suas complicaes so, sobretudo, da APS,
notadamente das equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF). As equipes so multiprofissionais, cujo
processo de trabalho pressupe vnculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta a
30
diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Neste contexto, o Ministrio da Sade (MS)
preconiza que sejam trabalhadas as modificaes de estilo de vida, fundamentais no processo teraputico e na
preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal e controle do peso, a
prtica de atividade fsica, o abandono do tabagismo e a reduo do uso excessivo de lcool so fatores que
devem ser adequadamente abordados e controlados, sem os quais, os nveis desejados da presso arterial
podero no ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos 16.
Diretrizes clnicas recomendam que o diagnstico da HAS, alm da avaliao dos nveis tensionais,
inclua o risco cardiovascular global estimado pela presena dos fatores de risco, leses nos rgos-alvo e
comorbidades associadas. Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio,
recomendado repetir a aferio de PA em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este
diagnstico requer que seja conhecida a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas
aferies casuais. A aferio repetida da presso arterial em dias diversos na US requerida para chegar
presso usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso
arterial pela simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA11.
Nesse contexto, entende-se que nos servios de APS um dos problemas de sade mais comum
que as equipes de sade enfrentam a HAS e que existem dificuldades em realizar o diagnstico precoce,
tratamento e controle dos nveis pressricos dos usurios. Estudos apontam que em pases com redes
estruturadas de APS, 90% da populao adulta consulta pelo menos uma vez ao ano com seu mdico de
famlia27. Mesmo assim, existem dificuldades no diagnstico, evidenciando no ser um problema de acesso
aos servios de sade. Soma-se a isto as dificuldades de seguimento ao tratamento27, 28,29,37,38,39.
Diante das dificuldades no diagnstico, controle e seguimento da HAS colocam-se as seguintes
questes: o que acontece nos servios de APS que no conseguem apresentar indicadores positivos em
relao a este problema de sade? Quais os fatores que dificultam o controle da HAS nestes servios?
Essas dificuldades so decorrentes dos processos de trabalho e das tecnologias utilizadas na assistncia
sade, na gesto e nos processos educacionais?
A literatura sugere que estabelecer um processo de educao permanente junto aos
profissionais da APS possibilita a construo de novas prticas e mudanas nos processos de trabalho
que no produzem os resultados esperados. Os objetivos mais importantes das aes de sade em
HAS so o controle da presso arterial e, a longo prazo, a reduo da morbimortalidade causada por
essas duas patologias. Portanto, fazer uma interveno educativa sistematizada e permanente junto
aos profissionais de sade um aspecto fundamental para mudar as praticas em relao a estes
problemas de sade33,38,40.
3. A Hipertenso Arterial Sistmica em um Servio de APS de Porto Alegre Brasil

Segundo o Censo do IBGE, realizado em 2010, a populao estimada do SSC de 108.500
pessoas, localizada em bairros nas zonas norte e leste de Porto Alegre-RS, sendo 80.761 pessoas
adultos maiores de 18 anos. Para o ano de 2010, estimou-se que neste territrio viviam 20.999
pessoas nessa faixa etria que seriam portadoras de HAS (26%). Sabe-se que 13.687 (65%) j
procuraram as US por algum motivo e possuem diagnstico confirmado de HAS, mas apenas 8.617
(42%) foram cadastradas na Ao Programtica do SSC para acompanhamento sistemtico com as
equipes de sade41.
Frente a estes dados percebe-se que HAS um problema de sade prevalente na populao
adulta. Para responder a essa necessidade de ateno sade foi organizada uma Ao Programtica,
que tem como principais objetivos: a) realizar a deteco precoce, o diagnstico preciso, o tratamento e o
acompanhamento das pessoas portadoras de HAS, DM e fatores de risco para DCV; b) qualificar a
assistncia por intermdio de atividades de educao continuada dirigida s equipes e da implementao
de protocolos assistenciais; c) estimular a promoo de atividades individuais e coletivas de educao em
sade com a populao para preveno de HAS, DM e FR para DCV19.
As 12 US do SSC desenvolvem algumas atividades bsicas, entre elas19:
realizar medidas de presso arterial;
oferecer consultas mdicas, de enfermagem e de outros profissionais conforme a necessidade do paciente;
realizar identificao e cadastramento da populao com HAS
oferecer atividade de orientao e educao em sade;
oferecer atividade em grupos educativos;
realizar visitas domiciliares;
organizar campanhas educativas e de rastreamento;
fornecer medicamentos bsicos para tratamento;
encaminhar pacientes para realizao de exames complementares;
estabelecer fluxos de captao, acesso facilitado e acompanhamento;
encaminhar os pacientes, quando indicado, para outros servios especializados de referncia;
promover e participar em atividades de educao continuada;
promover encontros para sensibilizao e atualizao de toda a equipe de sade.
Para contribuir no processo reflexivo das prticas, o SSC vem desenvolvendo encontros
anuais para sensibilizao e atualizao de toda a equipe de sade, desde 2005. As equipes de sade
vem sendo capacitadas para atuar na preveno e controle destes problemas atravs de aes de
assistncia, promoo e educao em sade. Todavia, esta periodicidade tem se mostrado insuficiente
32
para a implementao desta AP, assim como para a mudana significativa dos indicadores,
principalmente no que se refere ao controle dos nveis glicmicos dos usurios. Nesse sentido, o SSC
iniciou, em 2011, um estudo longitudinal para avaliar o impacto da AP sobre aspectos da assistncia,
gesto e processos educacionais no cuidado de pessoas com HAS e DM. O estudo proposto tem a
durao de quatro anos, com cinco etapas de coleta de dados. Assim, um dos objetivos dessa
publicao contribuir no processo de educao em sade das equipes para aumentar a qualidade da
ateno prestada s pessoas com HAS42.
4. Diagnstico, cadastro na ao programtica e as informaes geradas sobre os

usurios com HAS e/ou DM pelo sistema de informao do SSC-GHC
A AP HAS, DM e FR para DCV tem na sua base de sustentao um sistema de informaes,
para monitorar a ateno sade, alimentado a partir do preenchimento do CID de diagnstico do
paciente que permite identificar os usurios com hipertenso e diabetes. Na segunda visita dos usurios
ao servio, ao emitir-se o boletim eletrnico para o atendimento, automaticamente solicitado o
preenchimento dos dados necessrios para a inscrio na AP (cadastramento na AP). O registro das
informaes, no boletim de atendimento, por parte do profissional permite cadastrar o usurio em um
banco de dados. A digitao dos boletins se faz nas 12 US do SSC.
A consolidao dos dados realizada pelo setor de Monitoramento e Avaliao de Aes de
Sade (M&A) e devolvida s Unidades, mensalmente, na forma de relatrio.
O banco de dados eletrnico comeou em 2002 com uma US e, desde 2008, abrange as 12 US
do SSC. As seguintes informaes podem ser obtidas para cada pessoa cadastrada, por US: endereo,
idade, sexo e etnia; identificao do diagnstico pelo CID; a classificao do nvel presso arterial no
momento de ingresso na AP e a cada consulta; a verificao se PA est ou no controlada; o nmero de
fatores de risco para DCV que o paciente possui e se h presena de leses em rgos alvo (LOA) no
momento de ingresso na AP e a cada consulta.
Atualmente, esto sendo monitorados os seguintes indicadores para DM19:
nmero de inscritos com HAS;
nmero de inscritos com HAS e/ou DM;
nmero de inscritos com PA controlada;
nmero de inscritos com Fatores de Risco para DCV identificados;
nmero de faltososas consultas;
nmero de usurios com presena de leso em rgo alvo na 1 consulta.
A anlise das informaes do banco de dados permite tecer consideraes sobre o

diagnstico e acompanhamento dos usurios com HAS que utilizam o SSC como principal referncia
de cuidado sade.
Em 2010, foram identificadas 13.687 pessoas com diagnstico de HAS entre os usurios
que consultaram no servio, e destes, 8.717 (42%) foram cadastrados na AP e contam com um
conjunto de informaes mais detalhadas. Pode-se observar essas informaes na Tabela 1 e nos
quadros 1 e 2, a seguir.
Pode-se observar, na Tabela 1, que 65% do nmero estimado de pessoas com HAS
procuraram as US do SSC e consultaram por esse motivo, mas apenas 42% destes usurios foram
cadastrados na AP para acompanhamento. A meta de cadastramento de pacientes com DM na AP
pactuada com as diferentes US do SSC, de 50% do nmero estimado de pacientes, aps dois
anos de implementao da AP com um incremento de 5% a partir do terceiro ano19.
Ainda que o numero de usurios diagnosticados e cadastrados em todas as Unidades
venha aumentando, observa-se que h uma importante diferena entre o nmero de usurios com
diagnstico de HAS que procuraram as US e o nmero de usurios com HAS inscritos na AP. Alm
disso, quando cadastrados, nem sempre todas as informaes solicitadas so registradas.
Tabela 1. Distribuio dos usurios com 18 ou mais anos, estimativa de usurios hipertensos, nmero de usurios que consultaram por HAS
na US e usurios com HAS cadastrados na AP, do perodo de implantao da Ao Programtica at dezembro de 2010, por US. SSC/GHC,
Porto Alegre, RS.
Unidades de
Sade do SSC
Conceio (HC)
Vila Floresta (VF)
Divina Providncia (DP)
Sesc
Baro de Bag (BB)
Jardim Leopoldina (JL)
Parque dos Maias (PM)
Jardim Itu (JI)
Santssima Trindade (ST)
NSA
Coinma (Co)
Costa e Silva (CS)
SSC
Usurios
18 anos
cadastrados na
unidade
25.842
6.852
3.733
4.041
2.958
10.282
5.046
7.225
2.259
3.556
5.090
3.877
80.761
Estimativa1 do n
usurios
com HAS
6.719
1.782
971
1.051
769
2.673
1.312
1.879
587
925
1.323
1.008
20.999
N de
usurios
consultaram2
na US com HAS
4.030
1.379
730
780
549
1.470
782
1.384
252
604
939
788
13.687
Usurios com HAS

cadastrados3 na Ao
Programtica
n
%
1.640
24
1.033
58
477
49
606
58
467
61
1.144
43
572
44
1.069
57
202
34
329
36
592
45
586
58
8.717
42
Nota:
1 Estimativa - n estimado de usurios com HAS (= 26% da populao 18 anos no territrio do SSC).
2 N de usurios que consultaram nas unidades de sade com diagnstico de HAS, por esse motivo.
3 Cadastro na Ao Programtica n de usurios com HAS que foram includos/digitados no banco de dados da AP. O
percentual de usurios cadastrados na AP para acompanhamento foi calculado em relao estimativa de pessoas com HAS na
rea de abrangncia.
34
Ao analisar os dados das 12 US pode-se observar uma srie de diferenas entre elas, o que suscita
questionamentos sobre as causas de resultados to diversos dentro de um mesmo servio e em relao s
caractersticas dos processos de trabalhos relacionados com a ateno sade, a gesto e aos processos
educacionais nas diferentes US.
Para contextualizar a anlise sobre o nmero de pessoas com HAS que procuraram o SSC, o
acompanhamento dos pacientes e o cadastrado no banco de dados da AP, apresentamos a seguir um quadro
sntese com o comparativo das principais informaes do servio desde a implantao do banco de dados, em
2006, at o ano de 2010.
Observa-se no Quadro 1, item 3, que o percentual de usurios com diagnstico de HAS que
consultaram no SSC aumentou ao longo destes 5 anos, o que se pode considerar positivo, pois 65% do nmero
estimado de pessoas com HAS, em 2010, acessaram o servio utilizando-o como a porta de entrada ao sistema
de sade e referncia no territrio para suas necessidades.
Quadro 1. Srie histrica (2006 a 2010) das informaes sistematizadas da Ao Programtica HAS, DM e Fatores de Risco (FR) para
doenas cardiovasculares (DCV), referente ao acompanhamento de pessoas com Hipertenso Arterial, no SSC-GHC. Porto Alegre, RS, 2011.
2006
2007
2008
2009
2010
1. N de usurios 18 anos cadastrados no
80.856
77.506
76.492
80.247
80.761
SSC-GHC.
2. N estimado de pessoas com HAS no
21.022
20.151
19.888
20.865
20.999
territrio do SSC*.
3. N e % de usurios com diagnstico de
6.564 (31%)1
8.594 (43%)1
10.947 (55%)1
12.977 (62%)1
13.687 (65%)1
HAS que consultaram no SSC.
4. N e % de usurios com HAS
2.911 (14%)1
3.699 (18%)1
4.896 (25%)1
7.677 (37%)1
8.717 (42%)1
cadastrados na AP.
5. N e % de usurios cadastrados na AP
1.686
3.807
4.396
2.244
com PA controlada na 1 avaliao
(45%)2 e (8%)1 (46%)2 e (11%)1 (50%)2 e (18%)1 (50%)2 e (21%)1
1.591
3.388
3.812
2.242
com PA estgio I e II na 1 avaliao.
(43%)2 e (8%)1 (46%)2 e (11%)1 (44%)2 e (16%)1 (44%)2 e (16%)1
sem informao sobre controle da PA na 1
422 (12%)2
410 (8%)2
482 (6%)2
509 (6%)2
avaliao.
8. N e % de usurios que realizaram duas
2.009
2.976
5.189
6.082
(54%)2 e (9%)1 (61%)2 e (15%)1 (68%)2 e (25%)1 (70%)2 e (29%)1
ou mais consultas de acompanhamento.
9. N e % de usurios com duas ou mais
1.109 (55%)3
3.841 (63%)3
1.687 (57%)3
3.230 (62%)3
consultas com PA controlada na ultima
2
1
2
1
2
1
(30%) e (5%)
(34%) e (8%)
(42%) e (15%) (44%)2 e (18%)1
avaliao.
689 (34%)3
1.070 (36%)3
1.779 (34%)3
2.051 (34%)3
consultas com PA estgio I e II na ultima
2
1
2
1
2
1
(19%) e (3%)
(22%) e (5%)
(23%) e (8%)
(23%)2 e (10%)1
avaliao.
consultas sem informao sobre controle
211 (10%)3
219 (7%)3
180 (3%)3
190 (3%)3
PA na ultima avaliao.
Nota: * O n estimado de usurios com HAS foi calculado considerando a prevalncia de HAS em Porto Alegre igual a 26% da populao
18 anos.
1- As informaes com a referncia 1 tm seus percentuais calculados com o denominador n estimado de pessoas com HAS no
territrio do SSC.
2- As informaes com a referncia 2 tm seus percentuais calculados com o denominador n de usurios com HAS cadastrados na
Ao Programtica.
3- As informaes com a referncia 3 tm seus percentuais calculados com o denominador n de usurios com HAS que realizaram duas
ou mais consultas de acompanhamento.
Nos dois primeiros anos aps o inicio do monitoramento dos dados, verifica-se que houve o incremento
anual do diagnstico de HAS que foi de 12% no ano de 2007 e 2008, 7% em 2009 e 3% em 2010. Quanto ao
nmero e percentual de usurios com HAS cadastrados na Ao Programtica (item 4) verifica-se que houve
incremento no cadastramento para acompanhamento, sendo que no ano de 2007 foi de 4%, em 2008 de 7%, em
2009 de 12% e em 2010 de 5%. Observa-se que em 2010, 42% do nmero estimado de hipertensos no territrio
foi cadastrado para acompanhamento.
Nos cinco anos de implementao da AP houve um aumento de 34% dos diagnsticos de HAS e de
28% de usurios com HAS cadastrados para acompanhamento. Observa-se no item 5 que em torno de 50% das
pessoas com HAS (variao entre 36% e 60% nas diferentes US) encontra-se com a PA controlada no momento
em que so cadastradas na AP, e, em mdia, 44% ingressaram com a PA no estgio I e II (item 6). A proporo de
usurios cadastrados e sem informao sobre o controle da PA (item 7) nesta primeira avaliao foi de 12%, em
2007, e apresentou uma reduo para 6%, em 2010.
Nos itens 8 e 9, verifica-se que aumentaram os percentuais de usurios com HAS cadastrados na AP
que realizaram duas ou mais consultas de acompanhamento, assim como dos usurios com PA controlada. Houve
reduo de 7% na situao de ausncia de informao sobre o controle da PA (item 11), mas o percentual de
usurios com PA estgio I e II (item 10) manteve-se ao longo desse perodo na mdia de 34%.
Quanto qualidade do registro ainda alta a proporo de campos no informados no banco de dados,
visto que a ausncia de informaes varia entre as doze US no sendo possvel considerar se o dado apenas no
foi registrado ou se no ocorreu avaliao e o seguimento dos casos como preconizado nos protocolos do SSCGHC. Comparando os dados sobre qualidade dos registros dos usurios com HAS nos relatrios de 2006 a 2010,
pode-se observar que no perodo de 5 anos houve uma reduo de 6% dos campos sem informao.
No Quadro 2, observa-se que na 1 avaliao (item 2) no existem diferenas percentuais na
prevalncia de cada um dos seis FR avaliados.
Nas consultas subsequentes, a reavaliao dos FR modificveis (item 7), aponta uma reduo
percentual pequena (2%) no tabagismo e nos demais FR um aumento em torno de 2%. A mdia de ausncia de
registro de reavaliao de FR nas consultas de acompanhamento foi em torno de 10% nos dois anos.
Quanto avaliao da presena de LOA na 1 consulta (item 4), tambm no existem diferenas
percentuais entre os dois anos. No item 5, verifica-se que a mdia da ausncia de registro de avaliao da
presena de LOA na 1 avaliao dos usurios com HAS foi alta, 43% em 2009 e 44% em 2010. Nas consultas de
acompanhamento (item 9) observa-se que houve um aumento de prevalncia em torno de 2% para a maioria das
LOA, exceto o p diabtico, a amputao por DM e a retinopatia que permaneceram iguais. Verifica-se uma
reduo de 10% da situao de ausncia de registro de avaliao de LOA nos dois anos.
36
As informaes mostram que o percentual de usurios sem registro de dados sobre o controle da PA,
presena de FR e LOA vem se reduzindo ao longo do tempo. Atribui-se essa melhoria no registro, s aes
realizadas pelos Coordenadores Locais da Ao Programtica que sensibilizam as equipes, visando avaliao e
mudanas nos processos de trabalho, quando necessrio.
Quadro 2. Srie histrica (2009 a 2010)* da sistematizao das informaes relativas a avaliao de FR e LOA nos usurios com HAS
cadastrados na Ao Programtica (AP) HAS, DM e Fatores de Risco (FR) para doenas cardiovasculares (DCV), no SSC-GHC. SSC/GHC,
Porto Alegre, RS, 2011.
2009
2010
1. N e % de usurios com HAS cadastrados na AP
7.677 (37%)1
8.717 (42%)1
2. N e % de usurios com HAS e presena de FR na 1ara consulta de cadastro na AP:
Histria familiar
4.214 (55%)2
4658 (53%)2
Diabetes tipo 1 ou 2
1.806 (24%)2
1.991 (23%)2
Tabagismo
1.215 (16%)2
1.345 (15%)2
Sedentarismo
5.251 (68%)2
5.867 (67%)2
Dislipidemia
3.452 (45%)2
3.829 (44%)2
Obesidade
2.683 (35%)2
2.977 (34%)2
3. Mdia do % de usurios sem registro sobre FR na 1ara avaliao de cadastro na AP
12%
12%
ra
4. N e % de usurios com HAS e presena de LOA na 1 avaliao de cadastro na AP:
Cardiopatia isqumica
896 (12%)2
968 (11%)2
2
AIT ou AVC
378 (5%)
417 (5%)2
2
P diabtico
43 (1%)
51 (1%)2
2
Amputao por DM
31 (0,4%)
35 (0,4)2
2
Nefropatia
271 (4%)
289 (3%)2
2
Doena arterial perifrica
288 (4%)
306 (4%)2
2
HVE ou ICC
657 (9%)
706 (8%)2
2
retinopatia
154 (2%)
151 (2%)2
r
5. Mdia do % de usurios sem registro de LOA na 1 avaliao de cadastro na AP
43%
44%
6. N e % de usurios que realizaram duas ou mais consultas de acompanhamento.
5.189
6.082
(68%)2 e (25%)1
(70%)2 e (29%)1
7.N e % de usurios com HAS e presena de FR na ltima consulta de acompanhamento:
Histria familiar
Diabetes tipo 1 ou 2
Tabagismo
712 (14%)3
811 (13%)3
Sedentarismo
3.489 (67%)3
4.172 (69%)3
Dislipidemia
2.450 (47%)3
2.906 (48%)3
Obesidade
1.934 (37%)3
2.257 (37%)3
8. Mdia do % de usurios sem registro de avaliao de FR na ltima consulta
11%
10%
9. N e % de usurios com HAS e presena de LOA na ltima consulta de
acompanhamento:
Cardiopatia isqumica
742 (14%)3
874 (14%)3
3
AIT ou AVC
319 (6%)
375 (6%)3
3
P diabtico
26 (1%)
33 (1%)3
3
Amputao por DM
19 (0,3%)
21 (0,3) 3
3
Nefropatia
240 (5%)
279 (5%)3
3
Doena arterial perifrica
239 (5%)
293 (5%)3
3
HVE ou ICC
562 (11%)
623 (10%)3
3
retinopatia
131 (3%)
134 (2%)3
10. Mdia do % de usurios sem registro de LOA na ltima consulta de avaliao.
33%
33%
Nota:
* No ano de 2006 2008 o SSC-GHC no realizava no sistema de informao a avaliao dos FR para DCV e LOA, portanto a coorte com essas
informaes inicia no ano de 2009.
1- As informaes com a referncia 1 tm seus percentuais calculados com o denominador n estimado de pessoas com HAS no territrio do SSC.
2- As informaes com a referncia 2 tm seus percentuais calculados com o denominador n de usurios com HAS cadastrados na Ao
Programtica.
3- As informaes com a referncia 3 tm seus percentuais calculados com o denominador n de usurios que realizaram duas ou mais consultas de
acompanhamento.
Ao aplicar a regra das metades aos usurios do SSC-GHC com HAS, utilizando como referncia
os dados de 2007 e 2010, observa-se melhora em relao ao diagnstico, ao acompanhamento e ao
controle da PA. No ano de 2007, a regra das metades poderia ser aplicada a realidade de acompanhamento
das pessoas com HAS, mas, em 2010, essa regra no se aplica mais em relao ao diagnstico e
acompanhamento, mas observa-se que o controle da PA est abaixo do esperado.
Quadro 3 Aplicao da regra das metades na populao com HAS do SSC nos anos de 2007 e 2010. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.
Regra das metades
Estimativa do n de pessoas com HAS.
Apenas metade das pessoas sabe que tem HAS.
Entre os que sabem que tem HAS metade faz
acompanhamento.
Entre os que fazem acompanhamento somente a metade
adere ao tratamento e controla a PA.
Populao com HAS

100%
50%
SSC 2007
20.151
8.594 (43%)
SSC 2010
20.999
13.687 (65%)
25%
3.699 (18%)
8.717 (42%)
12,5%
1.591 (8%)
3.812 (16%)
Um aspecto que chama a ateno que 70% dos pacientes cadastrados possuem uma segunda
avaliao (quadro 1 item 8), portanto no h registro do acompanhamento de 30% dos pacientes com HAS
inscritos na AP. Este fato demonstra a dificuldade na incorporao do registro continuado das informaes
sobre o acompanhamento dos pacientes por parte das equipes de sade o que fundamental para se ter um
panorama mais prximo da realidade de cada US. A diferena entre a estimativa de pessoas com HAS, o
nmero de pessoas com diagnstico de HAS, o nmero de pacientes cadastrados na AP e o nmero de
pacientes com controle da PA, mostram uma perda progressiva mdia de 25% dos casos em cada um destes
pontos de corte. No SSC, a mdia de controle da PA de 16% do total da populao estimada. Se avaliarmos
apenas a populao de hipertensos cadastrados, o controle da PA de 44%.
Ressalta-se que, mesmo que o controle da HAS em relao populao geral estimada esteja
dentro da mdia mundial de baixo controle do problema (Alemanha 19%; Itlia 18%; frica e Amrica Latina
15%), os percentuais de controle dos pacientes em acompanhamento ficam prximos aos patamares dos
melhores estudos de APS revisados (Canad 66%; Cuba 65%)30,33,34,35,36,40. Portanto, observa-se um
indicador de qualidade referente ao acompanhamento das pessoas com HAS pelas equipes do SSC.
O controle da HAS dos usurios adultos dos servios de APS tem se mostrado como um dos
maiores ns em termos de resultados. Menos de 15% da populao com HAS tem o seu problema de
sade controlado e dentro dos limites recomendados pelas diretrizes clnicas, ou seja, manter a PA de forma
sustentada abaixo de 140/90mmHg para populao em geral, PA menor que 130/80mmHg para pessoas
com nefropatia, diabetes, alto risco cardiovascular, preveno secundria AVC e PA menor que
130/80mmHg para pessoas com nefropatia e proteinria > 1g ao dia. Por outro lado, importante ressaltar
que a existncia de uma AP ou de um sistema de informao organizado aumentam em torno de 35 a 39% o
38
controle desses problemas23,27,28,29,43 o que refora a importncia do sistema de informao e cadastro dos
usurios na AP do SSC9,16,30.
O sistema de Informao do SSC permite a descrio do nvel pressrico no momento da inscrio
na AP e na ltima avaliao do usurio realizada pelo profissional de sade, portanto, estes dados permitem
visualizar o nmero de usurios com PA controlada.
Duas dissertaes de mestrado foram realizadas no SSC para avaliar a qualidade do diagnstico,
acompanhamento e controle dos pacientes com HAS. Estivallet44, em 2005, realizou a avaliao da aderncia
dos pacientes ao tratamento farmacolgico em todas as US do SSC e encontrou uma mdia de 15% de
controle dos hipertensos. Alles45, em 2007, fez a avaliao da ateno a hipertensos e diabticos em uma US
do SSC e identificou 26% dos pacientes cadastrados com a PA controlada. Outros aspectos foram descritos
nestes dois estudos, demonstrando a relao do controle da HAS e/ou DM, com mudanas no estilo de vida,
medicao e satisfao do usurio.
A HAS uma CSAPS, ou seja, o manejo adequado deste problema na APS evita hospitalizaes
e mortes por complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares20. No ano de 2007, no SSC, houve 359
internaes por CSAPS: HAS, angina pectoris, insuficincia cardaca, doenas cerebrovasculares e DM. Em
2008, houve 329 internaes por estes problemas; em 2009, o numero foi de 297 e, em 2010, o numero de
internaes por estes motivos foi de 280 casos. Estas internaes representaram 12% do total das
hospitalizaes em 2007, 10% em 2008, 9% em 2009 e de 7,7% em 201046.
Este conjunto de informaes sobre HAS demonstra que, mesmo em um servio estruturado, com
um forte referencial nos valores, princpios e atributos da APS18, ainda existem pessoas com HAS sem
diagnstico, ou sem tratamento adequado e hospitalizando por situaes prevenveis. A anlise dessas
informaes nos instiga a perguntar sobre que aspectos do cuidado sade devem ser
incorporados/aperfeioados para o alcance de melhores resultados em sade. As equipes de sade tm
diferentes processos de trabalho e utilizam diferentes estratgias para identificar e acompanhar os doentes e
suas famlias e essas diferenas precisam ser compreendidas e avaliadas, comparando-se os seus
processos e resultados.
Vrios autores tm estudado as barreiras que dificultam, no processo de trabalho das equipes de
APS, o controle dos hipertensos27,37,39. Ogedegbe37 apresenta as barreiras em trs contextos que se
entrelaam: as barreiras do paciente, as barreiras dos profissionais de sade e as barreiras sociais e do
sistema de sade. As barreiras do usurio do servio seriam: a adeso ao tratamento; o significado, as
crenas e a experincia da doena e seu tratamento; a depresso; o grau de instruo e o conhecimento
sobre a sade; a motivao do paciente e as comorbidades. Em relao ao profissional de sade e mais
especificamente ao mdico de famlia, destaca-se a questo da inrcia clnica, entendida como uma
dificuldade em iniciar ou mudar o tratamento medicamentoso do usurio diabtico. Esta inrcia clnica teria
vrios motivos: a) superestimar a quantidade e qualidade do cuidado que os mdicos oferecem; b) a falta de
treinamento em como alcanar o objetivo de uma presso arterial adequada e controlada; e c) a adoo de
uma abordagem suave, do tipo vamos ver na prxima consulta para evitar a intensificao do tratamento.
Quanto s barreiras do sistema de sade so citadas: a) o acesso ao cuidado; b) o custo da medicao; c) a
baixa condio socioeconmica dos usurios.
O foco destes estudos27,37 foi no profissional de sade que responsvel por 90% da populao
adulta que consulta, pelo menos uma vez ao ano, em um servio de APS. Portanto, o usurio procura e
acessa o servio, mas nem sempre adequadamente diagnosticado, tratado e acompanhado por ele.
O controle clnico da HAS no se resume a um valor pressrico. O controle adequado decorrente
de uma srie de processos e prticas que os profissionais e as equipes de APS realizam cotidianamente e
que podem ser analisados na rea da assistncia, da gesto e educacional. Os resultados no controle da
HAS advm da soma de diversos fatores e condies que propiciam o acompanhamento destes pacientes,
nos quais o resultado esperado alm do controle da PA o desenvolvimento do autocuidado, o que
contribuir na melhoria da qualidade de vida e na diminuio da morbimortalidade. O controle clnico
adequado e os melhores resultados em sade so decorrentes da qualidade dos servios, que pode ser
expressa pela observncia dos atributos da APS, e de uma srie de processos e prticas que as equipes de
APS realizam cotidianamente, seja na assistncia sade, na gesto dos servios ou nos processos
educacionais.
A proposta desse livro com protocolos assistenciais disponibilizar informaes bsicas referentes
ao cuidado de pessoas com HAS em servios de APS, buscando qualificar as praticas cotidianas das
equipes e incentivar a discusso dos processos de trabalho.
Esse captulo buscou apresentar o problema HAS e relatar a experincia do SSC na implantao
de uma Ao Programtica para Reorganizao da Ateno Sade de pessoas com HAS, DM e FR para
DCV. Acredita-se que as informaes apresentadas podero contribuir com a reflexo sobre o problema e
auxiliar na busca de alternativas para resolver as dificuldades cotidianas, estabelecendo um adequado
acompanhamento e melhores resultados para as pessoas com HAS.
Espera-se que os profissionais da APS, em especial do SSC, se sintam desafiados a buscar
solues junto com a equipe multiprofissional e os setores de apoio e de matriciamento da instituio para
uma atuao mais efetiva neste contexto, buscando superar as barreiras que dificultam o trabalho no
cuidado efetivo de pessoas com HAS.
40
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Captulo 2
Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso
Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade
Rosane Glasenapp
Nesse captulo ser abordado o rastreamento e o diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS).
Definio do Problema
Como fazer o rastreamento e o diagnstico de pessoas com HAS em Unidades de Sade (US) na
Ateno Primria Sade (APS)?
Objetivo
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC do GHC a realizarem, de uma maneira efetiva, o
rastreamento e o diagnstico de pessoas com HAS em sua US.
Populao alvo
A populao alvo desta rotina so todos os usurios com 18 anos ou mais cadastrados nas 12 US
do SSC do GHC, nas zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando 80761 usurios, nas quais espera-se
encontrar, em torno de 20.999 pessoas com HAS.
Estratgias de busca
Foram revisados e avaliados os artigos relevantes e as revises sobre rastreamento e diagnstico
da hipertenso. Realizou-se duas estratgias de busca, na Cochrane e no PubMed. Na Cochrane, utilizandose os termos systemic and arterial and hypertension and diagnosis foram encontrados 107 artigos, dos
quais 75 eram revises sistemticas (67 revises completas e 8 protocolos) que foram revisadas e nenhum
artigo foi utilizado. No PubMed foi pesquisado "Hypertension/diagnosis"[Mesh] com os seguintes limites:
Publication Date from 2003/01/01 to 2008/09/23, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline,
Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish, Portuguese, All Adult: 19+ years. Foram encontrados
320 artigos e utilizados 2.
Captulo 2 - Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade
Tambm foram realizadas buscas na SCIELO e LILACS utilizando os mesmos descritores, mas
no foram encontrados artigos relevantes diferentes dos encontrados no Pubmed e na Cochrane.
No UptoDate foram realizadas duas buscas com o termo hypertension e os seguintes tpicos
foram revisados: overview of hypertension in adults, treatment of hypertension in the elderly, particularly
isolated systolic hypertension; treatment of hypertension in blacks.
Foi realizada uma busca na Guidelines International Network com o descritor hypertension e
encontramos o NICE Clinical Guideline, do qual utilizamos nove artigos originais recomendados.
Para a abordagem das mudanas no estilo de vida dos hipertensos foram realizadas buscas para
cada um dos tpicos abordados na Cochrane. Para reduo de peso foi realizada pesquisa com os
descritores lose and weight and hypertension e foram encontrado(s) 52 artigos, 26 revises sistemticas,
1 resumo de reviso sistemtica com qualidade avaliada, 21 ensaios controlados e 4 com outros ttulos, dos
quais foram utilizados duas revises sistemticas. Quanto a atividade fsica foi realizada pesquisa com os
descritores hypertension and aerobic and exercise foram encontradas 283 artigos, 42 revises
sistemticas, 13 resumos de reviso sistemtica com qualidade avaliada e 225 ensaios controlados, 3 outros
tpicos. Foram avaliadas as revises sistemticas e utilizados 4 artigos. Tambm foi realizada pesquisa com
os descritores hypertension and physical and activity e foram encontrados 933 artigos, 197 revises
sistemticas, 22 resumos de reviso sistemtica com qualidade avaliada e 695 ensaios controlados, alm de
19 outros tpicos. Foram avaliados as revises sistemticas e utilizados 3 artigos. Para o consumo de lcool
foi realizada pesquisa com o descritor hypertension and alcohol and blood and pressure e foram
encontrados 525 artigos, dos quais 58 so revises sistemticas, 16 so resumos de reviso sistemtica,
444 so ensaios controlados e 7 so outros tpicos. Foram avaliados as revises sistemticas e utilizados 2
artigos. Para o abandono do tabagismo foi realizada pesquisa com os descritores hypertension and
tobacco and reduction and blood and pressure e foram encontrados 78 artigos, dos quais 15 so
revises sistemticas, 1 resumo de reviso sistemtica, 59 so ensaios controlados e 3 so outros tpicos.
Foram avaliados todos e utilizados uma reviso sistemtica e 2 artigos.
Para medidas antiestresse foi realizada na Cochrane uma pesquisa com o descritor hypertension
and stress e foram encontrados 1709 artigos, dos quais 146 so revises sistemticas, 17 so resumos de
reviso sistemtica, 1535 so ensaios controlados e 11 so outros tpicos. Foram avaliadas as revises
sistemticas e utilizados 2 artigos. Tambm foi realizada pesquisa com os descritores "hipertension" and
"meditation" or "transcendental meditation" e foram encontrados 20 artigos, dos quais 3 so revises
sistemticas, 3 so resumo de reviso sistemtica com qualidade avaliada e 14 so ensaios controlados.
Foram avaliados todos os resumos e utilizados 3. Ainda foi realizada uma busca no PUBMED com os
descritores "Meditation"[Mesh] and "Hypertension"[Mesh] onde foram encontrados 15 artigos e utilizados 4
46
deles. Foi realizada uma busca na MEDLINE com os descritores "hipertensao" and "meditao" or
"meditao transcendental" e foram encontradas e avaliadas 34 referncias, no sendo utilizada nenhuma.
No SCIELO e LILACS foram realizadas buscas com os descritores hipertenso or hipertenso arterial or
hipertenso arterial crnica and relaxation techniques e, nenhum artigo foi encontrado. Nos dois portais
no foram encontrados outros descritores para auxiliar na pesquisa, tais como meditao or meditation,
relaxamento assitido or tcnicas de respirao or relaxamento.
Para o manejo de urgncia e emergncia hipertensiva foi realizada uma estratgia de busca na
Medline e UptoDate com os termos hypertensive emergency" e "hypertensive urgency" e foram encontrados
14 artigos na primeira busca e 22 artigos na segunda. Foram tambm utilizadas duas referncias, o "The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure", publicado em 2003 e a V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial, publicada em 2006.
Para o fator de risco psicossocial, foram realizadas buscas na Medline e UptoDate utilizando os
termos "psychosocial", "risk factors" e "cardiovascular diseases". Foram encontradas 63 referncias
bibliogrficas, sendo o estudo INTERHEART caso controle, o estudo de maior relevncia epidemiolgica e
metodolgica encontrado. O estudo foi referendado pela Organizao Mundial da Sade e pela "World Heart
Federation".
Critrios de incluso e excluso

Foram includos estudos e artigos dentro do enfoque desta rotina. Foram excludos todos estudos
com populaes muito diferentes da nossa realidade, em nveis de ateno secundrio e tercirio.
1. Introduo
A HAS uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de
presso arterial (PA). Associa-se freqentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo
(corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com conseqente aumento do risco
de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais1,2.
A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle, sendo considerada um dos principais fatores
de risco (FR) modificveis e um dos mais importantes problemas de sade pblica. A mortalidade por doena
cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75mmHg de forma
linear, contnua e independente1. Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas
elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico AVE e 47% por doena isqumica do corao DIC)2,
sendo a maioria em pases de baixo e mdio desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos
entre 45 e 69 anos. Em nosso pas, as DCV tm sido a principal causa de morte3. As DCV so ainda
responsveis por alta freqncia de internaes, ocasionando custos mdicos e socioeconmicos elevados1,4.
Estudos clnicos demonstraram que a deteco, o tratamento e o controle da HAS so fundamentais
para a reduo dos eventos cardiovasculares1. No Brasil, 14 estudos populacionais realizados nos ltimos
quinze anos com 14.783 indivduos revelaram baixos nveis de controle da PA (19,6%)5,6. Estima-se que essas
taxas devam estar superestimadas, devido, principalmente, heterogeneidade dos trabalhos realizados1. A
comparao das freqncias, de conhecimento, tratamento e controle nos estudos brasileiros5,6 com as obtidas
em 44 estudos de 35 pases7, revelou taxas semelhantes em relao ao conhecimento (52,3% vs. 59,1%
respectivamente), mas significativamente superiores no Brasil em relao ao tratamento e controle (34,9% e
13,7% vs. 67,3% e 26,1%) em especial em municpios do interior com ampla cobertura da Estratgia de Sade
da Famlia (ESF)5, mostrando que os esforos concentrados dos profissionais de sade, das sociedade
cientficas e das agncias governamentais so fundamentais para se atingir metas aceitveis de tratamento e
controle da HAS1.
A HAS apresenta alta morbimortalidade, com perda importante da qualidade de vida. Isto refora a
importncia do diagnstico precoce que no requer tecnologia sofisticada. A doena pode ser tratada e
controlada com mudanas no estilo de vida, medicamentos de baixo custo, com poucos efeitos colaterais,
comprovadamente eficazes e de fcil aplicabilidade em APS. Alm do diagnstico precoce, o acompanhamento
efetivo dos casos pelas equipes da APS fundamental, pois o controle da PA reduz complicaes
cardiovasculares e desfechos como IM, AVC e problemas renais, entre outros.
Esse protocolo visa oferecer s equipes de sade uma linha guia para facilitar o trabalho cotidiano na
APS. Na reviso da literatura encontram-se diferentes classificaes da HAS em relao aos nveis pressricos,
bem evidenciadas no VII JOINT8 e nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso1. Optamos pela recomendao
do VII JOINT, que classifica os valores da PA em normal, pr-hipertenso e hipertenso e esta, em estgios 1 e
2. Essa classificao tambm a utilizada pelo Ministrio da Sade9, diferente da divulgada pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia1, que classifica os valores da PA em timo, normal, limtrofe e hipertenso e esta, em
estgios 1, 2 e 3 . Os termos pr-hipertenso e limtrofe equivalem-se na literatura. Para a pratica em APS
considera-se que pessoas com pr-hipertenso ou PA limtrofe, sejam o publico alvo para a preveno primria,
atravs da promoo de um estilo de vida saudvel. A classificao utilizada apresenta a vantagem de ser mais
simples e prtica e, portanto, mais adequada aos servios de APS, no interferindo no diagnstico, nem nas
recomendaes sobre o acompanhamento e tratamento de cada estgio.
Quanto estratificao de risco optamos pelo Escore de Framingham, utilizado pelo Ministrio da
Sade13 no Programa de preveno clnica de DCV.
48
A seguir apresenta-se o algoritmo para rastreamento e diagnstico da HAS proposto para as

equipes de sade do SSC-GHC e suas respectivas anotaes.
2. Algoritmo de rastreamento e diagnstico de hipertenso arterial sistmica para

adultos (exceto gestantes)
3. Anotaes do algoritmo de rastreamento e diagnstico de hipertenso arterial

sistmica para adultos (exceto gestantes)
1 - Adulto 18 anos
Todo usurio cadastrados no SSC-GHC, com 18 anos de idade ou mais, quando vier a US para
consulta, atividades educativas ou procedimentos, entre outros, e no tiver registro no pronturio de, pelo
menos uma verificao da presso arterial (PA), dever ter sua PA verificada e registrada no pronturio.
Recomenda-se essa atividade de rastreamento oportunstico para todas as US na sala de enfermagem ou
no processo de acolhimento do servio.
2 - Verificar a presso arterial (PA)
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomenda que, sempre que possvel, a medida da
PA dever ser realizada fora do consultrio mdico para esclarecer o diagnstico e afastar a possibilidade do
efeito do avental branco no processo de verificao. Estudos demonstraram que, entre os profissionais
Mdico, Enfermeiro e Tcnico de Enfermagem que verificam a PA dos usurios de servios de sade, o
profissional com o qual o efeito do avental branco foi menos freqente foi nas medidas realizadas pelos
Tcnicos de Enfermagem10,11. Portanto, destaca-se a importncia do trabalho desses profissionais na
verificao da PA em servios de sade. O valor da PA ser a mdia de duas medidas no mesmo dia,
estando-se atento para a medida da circunferncia braquial e o tamanho do manguito. Consultar Anexo A,
sobre tcnica recomendada de verificao da PA.
3 - PA menor que 120/80 mmHg NORMOTENSO e 7 - Reavaliar em at 2 anos
O paciente com PA menor que 120/80 mmHg considerado NORMOTENSO e dever medir
novamente a presso arterial em at dois anos9. Excetuam-se pacientes portadores de Diabetes Mellitus,
quando a PA dever ser verificada em todas as consultas de rotina12.
4 - PA entre 120/80 A 139/89 mmHg - PR-HIPERTENSO
Pacientes com PA entre 120/80 A 139/89 mmHg (Pr hipertenso ou PA limtrofe) devero fazer
avaliao para identificar a presena de FR para DCV (8).
5 - PA 140/90 a 159/99 mmHg e 11 - Realizar 2 medidas de PA
Se PA 140/90 a 159/99mmHg orientar e agendar a realizao de mais duas medidas da PA com o
intervalo de 1 a 2 semanas para confirmao ou no do diagnstico1.
50
6 - PA maior ou igual a 160/100 mmHg e 9 - Sintomas de crise hipertensiva?

Para os pacientes com uma leitura pressrica a partir de 160/100 mmHg, deve ser questionado
pelo tcnico e/ou auxiliar de enfermagem a existncia dos sintomas indicativos de crise hipertensiva, entre
eles: a) cefalia occipital (dor de cabea); b) dor precordial (dor no peito); b) alteraes ou escotomas visuais
(dificuldades para enxergar ou alterao da acuidade visual), c) dficits neurolgicos permanentes ou
transitrios (perda da fora muscular), d) dispnia (falta de ar).
Na presena de qualquer um destes sinais ou sintomas, deveremos considerar a hiptese de crise
hipertensiva e encaminhar o paciente para consulta mdica no dia, preferencialmente no mesmo turno em
que a PA foi verificada, para avaliao. Na ausncia de sintomas, o paciente dever ser orientado quanto
adeso ao tratamento medicamentoso e seus hbitos, especialmente, uso de sal. Na maioria das vezes,
esse tipo de elevao ocorre por falta de adeso ao tratamento e/ou tratamento inadequado ou situaes de
estresse ou problemas emocionais1. Aps escuta do usurio e orientaes agendar nova verificao da PA
em 1 semana1,8.
8 - Consulta com enfermeira - fator de risco para DCV?
A avaliao inicial do risco cardiovascular baseia-se em dados clnicos como idade e sexo, histria
clnica, presso arterial, circunferncia abdominal, peso e altura, clculo do IMC13.
So considerados Fatores de Risco para Doena Cardiovascular13:
Idade: homem maior que 45 ou mulher maior que 55 anos;

histria familiar de DAC prematura (familiar de 1 grau sexo masculino antes dos 55 anos e feminino antes dos
65 anos);
hipertenso arterial sistmica;
tabagismo;
dislipidemia;
diabete mellitus;
sedentarismo;
obesidade (IMC>30);
gordura abdominal (homem at 102 cm e mulher at 88 cm);
dieta pobre em verdura e vegetais e rica em gorduras saturadas;
estresse psicosocial.
Vale salientar a importncia da identificao na consulta dos fatores de risco psicossociais, tais como:
estresse (no trabalho ou em casa), eventos estressantes durante a vida, depresso, ansiedade e baixa autoestima. Estes fatores atuam no aumento do risco de DCV. O efeito do estresse na sade considerado como
fator de risco independe da condio socioeconmica, idade, sexo, tabagismo ou grupo tnico15,16,17 [A].
Se houver a presena de pelo menos um fator de risco para DCV a enfermeira dever fazer a
estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de Framingham - Anexo B (10) e o usurio dever
realizar pelo menos mais 2 medidas de PA com intervalo de 1 a 2 semanas (anotao 11). Se houver leituras
anteriores maiores que 140/90 mmHg o seguimento dever obedecer o algoritmo.
Os indivduos mais jovens (homem com menos de 45 anos e mulher com menos de 55 anos), sem
manifestao de doenas ou sintomas e sem nenhum dos indicadores intermedirios de risco (quadro 1), so
considerados de baixo risco Nesta situao desnecessrio adotar a estratificao de risco atravs do Escore
de Framingham e dispensvel solicitar exames laboratoriais complementares, pois no existem benefcios para
os mesmos. Entretanto, os indivduos devem ser encorajados a manterem um estilo de vida saudvel (13).
Quadro 1- Achados do exame clnico e anamnese indicativos de risco intermedirio para DCV
Indicadores intermedirios de risco
- Idade > 45 anos para homesn e > 55 anos para mulheres.
- Manifestaes de aterosclerose:
- sopros arteriais carotdeos;
- diminuio ou ausncia de pulsos perifricos.
- Histria Familiar de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1 grau ocorrido antes dos 50
anos.
- Diagnstico prvio de DM, tolerncia a glicose diminuda, glicemia de jejum alterada, diabete gestacional.
- Diagnstico prvio de dislipidemia.
- Diagnstico prvio de sndrome do ovrio policstico.
- Tabagismo.
- Obesidade (IMC > 30 kg/m2 ) ou obesidade central (cintura medida na crista ilaca: > 88 cm nas mulheres e >102 nos homens).
- Hipertenso (PA 140/90mmHg) ou histria de pr eclmpsia.
- Histria de doena renal na famlia (para risco de insuficincia renal).
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade13.
No existindo fatores de risco, o paciente dever receber orientao em consulta de enfermagem

sobre mudana de estilo de vida (13) com nova medida da PA em at 6 meses1,9.
10 Estratificao de Risco Escore de Framingham
A Enfermeira dever realizar a estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de
Framingham para os indivduos do sexo masculino com idade superior a 45 anos, sexo feminino com idade
superior a 55 anos e indivduos mais jovens que j apresentam um ou mais fatores de risco intermediriosa,
a
Fatores de risco intermedirios: manifestaes de aterosclerose, histria familiar de DR, IAM, AVC e morte sbita antes dos 50
anos, DM, tolerncia a glicose diminuda, glicemia de jejum alterada, diabetes gestacional, dislipdemia, sndrome de ovrio
policstico, tabagismo, obesidade, obesidade central, HAS.
52
pois indivduos fora desse grupo etrio e sem esses fatores de risco so caracterizados de baixo risco e no
se beneficiam de exames complementares13.
Para a estratificao de risco esses indivduos devero realizar exames laboratoriais para estimar
mais precisamente o risco cardiovascular, se ainda no realizados no ltimo ano. Os exames que devero ser
solicitados so: glicemia de jejum e perfil lipdico completo (colesterol total e fraes e triglicerideos). O processo
de estratificao possui 3 etapas. A primeira a coleta de informaes sobre idade, LDL-c, HDL-c, PA, diabetes
e tabagismo. A segunda a soma dos pontos de cada um destes FR e a terceira com base nestes pontos a
realizao da estimativa do risco cardiovascular em 10 anos. A figura ilustrativa do processo bastante didtica
e de fcil aplicabilidade (Anexo B).
Segundo a SBH1, a estratificao de risco tem como objetivo estimar o risco de cada indivduo
sofrer um evento cardiovascular em determinado perodo, geralmente nos prximos 10 anos. Esta estimativa
baseia-se na presena de mltiplos fatores de risco, como sexo, idade, nveis pressricos, diabetes,
tabagismo, HDLc e LDLc. A partir da estratificao de risco, selecionam-se indivduos com maior
probabilidade de complicaes, os quais se beneficiaro de intervenes mais agressivas.
Aps avaliao da presena das variveis mencionadas estabelece-se uma pontuao e, a partir
dela, obtm-se o risco percentual de evento cardiovascular em 10 anos para homens e mulheres.
O Escore de Framinghan modificado13 uma ferramenta til e de fcil aplicao no cotidiano para
a estratificao de risco de doena cardiovascular. Ele classifica os indivduos atravs da pontuao nos
seguintes grau de risco cardiovascular:
Baixo Risco quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em
10 anos. O seguimento dos indivduos pr-hipertensos pela enfermeira dever ser anual aps orient-los
sobre estilo de vida saudvel (13).
Risco Intermedirio: quando existir 10-20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em
10 anos. O seguimento destes indivduos pr hipertensos pela enfermeira dever ser anual aps orientaes
sobre estilo de vida saudvel (13).
Alto Risco quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em 10
anos ou houver a presena de leso de rgo-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda,
retinopatia e nefropatia. O seguimento destes indivduos pr hipertensos de alto risco pela enfermeira dever
ser semestral aps orientaes sobre estilo de vida saudvel (13).
A classificao de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos
apontarem a necessidade de reavaliao do paciente13.
11 Realizar 2 medidas de PA com intervalo de 1-2 semanas

O paciente dever ser orientado a verificar novamente a PA em 1 a 2 semanas. Para confirmao
do diagnstico de HAS, devem-se obter trs medidas em ocasies diferentes, com intervalo mnimo de uma
semana. Fazer a mdia dos dois valores verificados (ou seja, a soma do primeiro do screening + segunda +
terceira verificao dividi-los por 3)1. Os pacientes podero verificar e registrar a PA em outros locais (casa,
trabalho) e levar os valores para a unidade, desde que o aparelho esteja devidamente calibrado.
12 Consulta com mdico crise hipertensiva
A crise hipertensiva genericamente designa uma elevao da presso arterial que deve ser
avaliada pela possibilidade de uma evoluo desfavorvel 1.
Divide-se em: emergncia e urgncia hipertensiva, que, na maioria das vezes, ocorre por falta de
adeso ao tratamento e/ou tratamento inadequado 1.
A emergncia hipertensiva caracterizada por severo aumento da presso arterial (>180/120
mmHg), complicada pela disfuno progressiva de rgos alvo e/ou risco de morte. Nestes casos, deve-se
reduzir a presso imediatamente para evitar ou limitar o dano (no obrigatoriamente a valores normais)18.
Habitualmente, apresenta-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso
crnica ou, menos elevada, em pacientes com doena aguda, como na eclmpsia, glomerulonefrite aguda e,
em uso de drogas ilcitas, como cocana. Exemplos de danos relacionados emergncia hipertensiva incluem
encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, angina pectoris instvel, infarto agudo do miocrdio,
falncia ventricular esquerda aguda com edema pulmonar, aneurisma dissecante de aorta e eclmpsia.
Sintomas como cefalia occipital, alteraes visuais, dor precordial, escotomas visuais, dficit neurolgico,
dispnia, podero resultar nos diagnsticos de danos j citados 8,18 [D].
A emergncia hipertensiva requer manejo hospitalar com drogas de uso parenteral, visando reduzir a
presso arterial mdia em at 25%, em minutos ou at 1 hora, para 160/100 mmHg, em mais 2 a 6 horas, para
evitar quedas excessivas ou abruptas, que podem precipitar isquemia cerebral, coronariana ou renal 8,18[D].
As drogas parenterais mais freqentemente usadas na emergncia hipertensiva so: nitroprussiato
de sdio, nicardipina, nitroglicerina, enalaprilato, hidralazina, labetolol, esmolol. Depois de obtida a reduo
imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a
medicao parenteral. Caso o paciente esteja clinicamente estvel,deve-se prosseguir com a reduo da
presso arterial a valores normais nas prximas 24 a 48 horas 8[D].
Na urgncia hipertensiva, tm-se nveis elevados de presso (estgio II), sem haver disfuno
progressiva de rgos-alvo. No h evidncia de benefcio para reduo da presso imediatamente;
deveremos control-la em at 24 horas
8,18
[D]. Como exemplo citamos os nveis pressricos acima de
160/100 mmHg associados a cefalia severa, ansiedade, respirao curta, epistaxe.

54
As urgncias hipertensivas podem ser manejadas com drogas por via oral com incio de ao
relativamente rpido. Estas incluem diurticos de ala, beta-bloqueadores, inibidores da ECA (captopril 12,5 a 25
mg via oral), agonistas alfa2 ou antagonistas dos canais de clcio. O uso de nifedipina sublingual no tem sido
utilizado por seus efeitos adversos e por sua inabilidade para controlar o grau de queda na presso. A presso
arterial dever ser reduzida em at 3 horas, sendo recomendado que o paciente retorne US em, pelo menos,
24h, para nova aferio da presso arterial e reorientar o tratamento medicamentoso, caso seja necessrio 8,18 [D].
Pacientes em acompanhamento, que repentinamente tm sua presso elevada, devem ser
monitorados em 15 ou 30 minutos e, persistindo tais nveis, question-los sobre fatores que possam elevar
sua presso (dor, reteno urinria). Deve-se administrar um dos agentes orais citados e acompanhar o
tratamento na US, conforme orientaes do captulo 3, desta publicao, para o tratamento medicamentoso
e /ou associao de drogas antihipertensivas 8[D].
13 Consulta com enfermeira orientao sobre estilo de vida saudvel
Mudanas no estilo de vida (MEV) so entusiasticamente recomendadas na preveno primria da
HAS, notadamente nos indivduos com PA limtrofe, pois reduzem a PA e a mortalidade cardiovascular.
Hbitos saudveis de vida devem ser adotados desde a infncia e adolescncia, respeitando-se as
caractersticas regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos.
As principais recomendaes no-medicamentosas para preveno primria da HAS so:
alimentao saudvel, consumo controlado de sdio e lcool, combate ao sedentarismo e ao tabagismo1,8.
As MEV tem como objetivo diminuir os fatores de risco para DCV e reduzir a presso arterial.
Deve-se iniciar na consulta mdica e de enfermagem um processo de educao em sade no qual o
paciente estimulado a adotar medidas que favoream a adeso s recomendaes. As medidas sugeridas
tero impacto no seu estilo de vida e sua implementao depende diretamente da compreenso do
problema e da motivao em aplic-las. Os profissionais da sade, ao aconselharem sobre as modificaes
de hbitos e estilo de vida, precisam auxiliar o usurio a refletir sobre suas condies de sade e as
diferentes medidas recomendadas e a possibilidade ou no de implement-las ou adapt-las sua situao
scio-econmica e sua cultura. Desta forma ser construdo vnculo necessrio que poder contribuir na
adeso ao tratamento. Ressalta-se a importncia de uma abordagem multi e/ou interdisciplinar e o
envolvimento dos familiares das pessoas com hipertenso nas metas a serem atingidas.
Indica-se que as US ofeream consulta de enfermagem para orientao de MEV e que estas
sejam iniciadas no nvel pressrico de pr-hipertenso (PA limtrofe), pois se houver fatores de risco
associados, como diabetes mellitus e obesidade, o risco de apresentar hipertenso no futuro altssimo8.
Nas consultas de enfermagem o foco do processo educativo dever ser na orientao de medidas
que comprovadamente reduzem a presso arterial, entre elas: hbitos alimentares adequados para
manuteno do peso corporal e de um perfil lipdico desejvel, estmulo vida ativa e aos exerccios fsicos
regulares, reduo da ingesto de sdio, reduo do consumo de bebidas alcolicas, reduo do estresse e
abandono do tabagismo 8,19. Essas indicaes so importantes, pois j existem evidncias do seu efeito na
reduo da presso arterial, possuem baixo custo, ajudam no controle de fatores de risco para outros
agravos, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso (gerando necessidade de menores doses e de
menor nmero de frmacos) e reduzem o risco cardiovascular 8.
A seguir, o quadro 2 mostra o impacto de cada mudana de estilo de vida na reduo da PA.
Quadro 2. Modificaes de Estilo de Vida para manejo da HAS.

Modificao
Recomendao
Reduo de peso
Dieta DASH
Reduo de sal
Atividade fsica
Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2

Rica em frutas e vegetais. Pobre em gordura total e saturada
No mais de 6,0g de sal/dia
Atividade aerbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da semana
aconselhvel que o consumo de lcool no ultrapasse 30 ml de etanol/dia (90 ml
de destilados, ou 300 ml de vinho ou 720 ml de cerveja), para homens e, 15 ml de
Moderao no
etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso;
consumo de lcool
Reduo
(mmHg)
5 a 20
8 a 14
2a8
4a9
Grau
2a4
A
A
A
A
Fonte: VII JOINT 8.
As aes educativas para mudana de estilo de vida esto descritas de forma breve e o
aprofundamento das mesmas se encontram descritos nos outros captulos dessa publicao.
Alimentao saudvel e reduo de peso
Recomenda-se uma alimentao rica em frutas, verduras, legumes, lacticnios com pouca gordura,
gros integrais, nozes, frango, peixe, potssio, clcio, magnsio, fibras, protenas e pobre em sal, carne
vermelha, gordura total e saturada, colesterol, doces e acar simples. Na VI Diretriz Brasileira de
Hipertenso Arterial so apresentados trs tipos de dieta com pesquisa de sua utilizao em hipertensos e
seu nvel de evidncia e grau de recomendao, so elas: dieta DASH [A]; dieta mediterrnea [B] e dieta
vegetariana [B]1.
A indicao do aumento de alimentos ricos em potssio se justifica pelo seu efeito anti-hipertensivo e
pela ao protetora contra danos cardiovasculares, e tambm til como medida auxiliar para pacientes
submetidos teraputica com diurticos 20,21.
A alimentao deve visar ingesto em torno de 100 mmol/dia de cloreto de sdio (6,0 g de sal,
aproximadamente 1 colher de ch) e os pacientes devem ser orientados para leitura dos rtulos dos alimentos
industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade de sdio contida nos mesmos, pois a literatura
mundial unnime em considerar a forte correlao entre ingesto de sal e elevao da presso arterial1,20,21.
56
Quanto aos pacientes com excesso de peso necessrio estimul-los a alcanarem um ndice de
massa corporal (IMC Quadro 3) inferior a 25 kg/m para menores de 60 anos e de 27 kg/m para maiores de 60
anos (18) e/ou relao cintura-quadril inferior a 0,8 para mulheres e 0,9 para homens. Estes pacientes devem
ser orientados a seguir uma dieta hipocalrica balanceada com fracionamento alimentar, evitando acares e
doces 22,23.
No capitulo 4 dessa publicao apresenta-se com mais detalhes s recomendaes para equipes da
APS trabalharem os aspectos nutricionais para preveno e manejo da HAS com base no Guia Alimentar para
a Populao Brasileira.
Quadro 3. Clculo do ndice de Massa Corprea (IMC)
ndice de Massa Corprea
IMC = peso (kg) / altura2 (m)
Atividade fsica regular

O exerccio fsico regular reduz a presso arterial e fornece benefcios adicionais, tais como:
diminuio do peso corporal, ao coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistncia da insulina,
do abandono do tabagismo e do controle do estresse, alm de melhorar a qualidade de vida do usurio1,23.
Exerccios fsicos como a caminhada e a natao so recomendadas em uma intensidade entre
50% a 70% da freqncia cardaca mxima, durante 30 a 45 minutos, na maior parte dos dias da semana 1.
No capitulo 5 dessa publicao as recomendaes para equipe de APS quanto a atividade fsica para
pessoas com HAS esto descritas com maior profundidade.
Quadro 3. Clculo da Freqncia Cardaca Mxima
Frequncia Cardaca Mxima (FCM)
FCM = 220 idade em anos
Foi demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos, com
diminuio da presso sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos como hipertensos, mesmo
aps ajuste por peso e gordura corporal24. Em metanlise de 54 ensaios clnicos randomizados com 2.419
participantes, onde casos e controles s diferiam quanto prtica de exerccios aerbicos, essa atividade
fsica foi associada reduo significativa tanto da presso sistlica quanto da presso diastlica 25 [A]. Se
considerarmos o risco relativo para DCV causado pelo sedentarismo e a elevada prevalncia do estilo de
vida sedentrio, veremos que a reduo desse fator de risco implica benefcios inquestionveis para a
reduo da incidncia de DCV 26 [A].
O Brasil adotou, atravs do programa Agita Brasil, a recomendao da OMS para implementar
programas que estimulem a realizao de pelo menos 150 minutos de atividade fsica semanal (moderada ou
intensa), divididas em 3 ou mais dias da semana, isto estimular a realizao de pelo menos 30 minutos de
atividade fsica aerbica na maioria dos dias da semana 26,27,28. A realizao de atividade fsica aerbica regular
por, pelo menos 30 minutos, na maioria dos dias da semana reduz a PA sistlica de 4-9 mmHg 25,29,30 [A].
Moderao do consumo de bebidas alcolicas
O consumo excessivo de lcool eleva a presso arterial e a variabilidade pressrica, aumenta a
prevalncia da hipertenso, fator de risco para acidente vascular enceflico e pode ser uma das causas de
resistncia teraputica anti-hipertensiva e adeso. Os pacientes com consumo excessivo de lcool
devem ser estimulados a reduzi-lo ou evit-lo. aconselhvel que o consumo de lcool no ultrapasse 30 ml
de etanol/dia (90 ml de destilados, ou 300 ml de vinho, ou 720 ml de cerveja), para homens e, 15 ml de
etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso1,8,31[A].
Abandono do tabagismo
A presso arterial e a freqncia cardaca se elevam durante o ato de fumar, mas o uso
prolongado da nicotina no se associa maior prevalncia de hipertenso. Indivduos que fumam tm risco
muito aumentado para doena coronariana e AVC. Aqueles que fumam mais de uma carteira por semana
aumentam em 5 vezes o risco para morte sbita. O cigarro tambm aumenta a resistncia s drogas antihipertensivas 1,8,32 [A].
Para maiores informaes sobre como realizar a abordagem para cessao do tabaco consultar o
capitulo 6 dessa publicao onde a metodologia indicada pelo INCA (Instituto Nacional do Cncer) est
descrita com detalhes.
Medidas antiestresse
As evidncias de resposta hipotensora e prolongada s medidas antiestresse so controversas,
porm elas indubitavelmente melhoram a qualidade de vida 8[C].
O sistema nervoso simptico (SNS), que faz parte do sistema nervoso autnomo, aumenta
temporria e naturalmente a presso arterial durante a resposta de luta ou fuga (reao fsica diante da
percepo real ou imaginria de uma ameaa). O aumento da presso arterial permite a circulao mais
rpida do sangue ao longo do sistema cardiovascular e, concomitantemente, a maior disponibilidade de
acar e oxignio para o crebro integrar as informaes sensoriais e de resposta, e para os msculos para
que no falte energia para a ao. Quando ativamos o SNS e no ocorrer uma resposta fsica de consumo
de energia pelo exerccio muscular, esse estresse inicialmente natural (mecanismo de proteo) continua o
seu processo com intensa liberao hormonal podendo causar problemas de sade. Esse estresse
indesejado, causado pelo estmulo constante desse sistema, leva a produo dos hormnios adrenalina e
58
noroadrenalina que estimulam o corao e os vasos sanguneos aumentando o risco cardiovascular. A ao

do SNS aumenta tanto a freqncia como a fora dos batimentos cardacos. Tambm produz uma contrao
da maioria das arterolas, mas expande as arterolas de determinadas reas, como na musculatura
esqueltica, onde necessria maior irrigao sangunea. Alm disso, o SNS diminui a excreo renal de sal
e gua, aumentando assim o volume sanguneo do corpo, interferindo na presso arterial 33.
Estudos tm demonstrado que exerccios de relaxamento e meditao podem reduzir a tenso e a
ansiedade, aumentar os reflexos de controle motor, elevar a tolerncia dor, aguar as percepes,
aumentar a conscincia e melhorar a concentrao. Uma meta-anlise que comparou a interveno com
tcnicas de relaxamento assistido (biofeedback) com qualquer teraputica, o acompanhamento regular ou
placebo para reduo da PA mostrou que a interveno foi mais eficaz na reduo da PA do que as outras
intervenes34 [C].
A meditao produz padres de ativao neuronal especficos que envolvem uma diminuio da
estimulao do sistema lmbico no crebro. Considerando que o sistema lmbico contm o hipotlamo, que
controla o sistema nervoso autnomo, uma reduo na estimulao do sistema lmbico pode explicar como a
meditao reduz a tenso e aumenta a estabilidade do sistema autnomo ao estresse. Em ltima instncia,
a meditao fortalece e aumenta a habilidade para a luta contra o estresse 35,36. Vrias reaes endcrinas
foram identificadas no padro de resposta meditativo, inclusive nveis sanguneos reduzidos de lactato,
cortisol e adrenalina
37,38,39,40.
Uma reviso sistemtica indicou que entre as abordagens de reduo de
estresse o programa de meditao transcendental foi associado reduo significativa da presso arterial e
tambm sugerem melhorias em outros fatores de risco para DCV e desfechos clnicos41 [B].
Estudos demonstram que a meditao reduz a sensibilidade aos receptores simpticos
adrenrgicos, produzindo uma resposta diminuda s situaes estressantes e que existe uma persistncia
dos efeitos fsicos da meditao, mesmo depois de terminada, o que contribuiria efetivamente no controle da
presso arterial 40,41[C].
14 Confirmados os nveis de PA elevados?
Se a mdia das trs verificaes da PA realizadas com 1 a 2 semanas de intervalo for menor do
que 120/80mmHg, os nveis pressricos sero considerados normais e o paciente dever realizar
reavaliao em dois anos (7). Caso a mdia seja maior ou igual a 120/80 e at 139/89 mmHg, estar
confirmada a presena de Pr-hipertenso (PA limtrofe) e o paciente dever ser estimulado a realizar
consulta de enfermagem e adotar mudanas no estilo de vida (13).
Se a mdia das trs medidas forem iguais ou maiores a 140/90mmHg, est confirmado o
diagnstico de Hipertenso e o paciente dever ser agendado para consulta mdica (15).
15 Consulta com mdico confirmada Hipertenso

Se os nveis nveis pressricos forem 140/90mmHg atravs da mdia das trs verificaes est
confirmado o diagnstico de HAS e o usurio dever ser encaminhado para consulta mdica para iniciar
tratamento e acompanhamento.
O tratamento e acompanhamento dos usurios com diagnstico de HAS esto descritos no
capitulo 3 dessa publicao.
60
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ANEXO A - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial, segundo

a SBH1
A medida acurada da PA a pedra angular no diagnstico de HAS. Ela indispensvel no s
para um preciso diagnstico, bem como para a classificao nos diferentes estgios da doena. Entretanto,
nem sempre realizada de forma criteriosa.
A presso arterial medida, na prtica clnica, pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria. A
posio habitualmente usada a sentada, devendo-se tambm verificar a presso arterial na posio em p,
quando h suspeita de hipotenso ortosttica (principalmente em idosos). Apesar do mtodo ser um
procedimento relativamente simples e fcil, se no forem observados alguns cuidados, a sua realizao
estar sujeita a alguns fatores de erro, comprometendo o diagnstico da hipertenso e, pior do que isto,
privando muitos hipertensos dos benefcios do tratamento ou, expondo pessoas normotensas a um
tratamento desnecessrio.
Recomendaes em relao ao preparo do paciente:
explicar o procedimento ao paciente;
deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos, em ambiente calmo;
certificar-se de que o paciente:
no est com a bexiga cheia;
no praticou exerccios fsicos;
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida;
solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento e que fique parado, sentado,com ambos os ps
apoiados no cho (no cruzar as pernas) e as costas bem apoiadas na cadeira;
solicitar que o paciente estenda o brao e o mantenha na altura do seu corao;
descobrir o brao do paciente, no deixando nenhuma roupa entre o manguito do esfigmomanmetro e o brao
dele.
Recomendaes em relao ao aparelho:

usar esfigmomanmetro aneride, recentemente calibrado (verificar a calibrao de 6 em 6 meses);
caso disponvel pode-se utilizar aparelho digital validado pela OMS (OM-ROM, Microlife);
usar um tamanho de manguito adequado. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a
40% da circunferncia do brao e, seu comprimento, envolver pelo menos 80% do brao. Assim, o tamanho do
manguito depende da circunferncia do brao do paciente (Quadro 1).
ANEXO A - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial, segundo a SBH1
Quadro 1: Dimenses recomendadas da bolsa inflvel do manguito.

Circunferncia
do brao (em cm)
5 7,5
7,5 13
13 17
17 24
24 32
32 42
42 50
Denominao
do manguito
Recm-nascido
Lactente
Criana
Adulto magro
Adulto
Adulto obeso
Coxa
Largura da
bolsa (em cm)
3
5
8
11
13
17
20
Comprimento da
bolsa (em cm)
5
8
13
17
24
32
42
Fonte: American Heart Association, 1993.
Na ausncia de manguitos de tamanhos diversos, pode-se utilizar um manguito padro (13 x 24

cm) e corrigir o valor obtido conforme a circunferncia do brao (Quadro 2);
Quadro 2: Correo da presso arterial conforme a circunferncia braquial (CB)
CB (em cm)
20
22
24
26
28
30
32
34
36
P diastlica
P sistlica
CB (em cm)
P diastlica
P sistlica
+7
+6
+4
+3
+2
Zero
-1
-3
-4
+ 11
+9
+7
+5
+3
Zero
-2
-4
-6
38
40
42
44
46
48
50
52
54
-6
-7
-9
- 10
- 11
- 13
- 14
- 16
- 17
-8
- 10
- 12
- 14
- 16
- 18
- 21
- 23
- 25
Fonte: SSMA/RS Seo de Controle de Agravos Crnico-Degenerativos HAS,1997.
Recomendaes em relao tcnica da medida:

solicitar ao paciente que ele sente, estenda o brao e o mantenha assim, na altura do seu corao;
descobrir o brao do paciente, de forma que o manguito fique diretamente em contato com a pele;
l ocalizar a artria braquial por palpao;
colocar o manguito firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de
borracha do manguito sobre a artria braquial;
posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride;
palpar o pulso (radial ou braquial) e inflar o manguito at o seu desaparecimento, para a estimativa do nvel da
presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente;
colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente;
posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando
compresso excessiva;
inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica;
66
proceder deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo; aps a determinao da
presso sistlica, aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o
paciente;
determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff);
determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar de 20 a 30 mmHg
abaixo do ltimo som, para confirmar o seu desaparecimento e, depois, proceder deflao rpida e completa.
Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica, no abafamento do som
(fase IV de Korotkoff);
registrar os valores obtidos, bem como o brao em que foi feita a mensurao. Registrar o valor na escala do
manmetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos terminados em 5;
desinflar o manguito totalmente e aguardar de 1 a 2 minutos para nova aferio;
as medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os braos; se discrepantes, calcular e
considerar a mdia. Posteriormente, verificar no mesmo brao, preferencialmente no direito;
Em cada consulta devero ser realizadas 2 medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas.
Fatores de erro relacionados medida da presso arterial:

A OBSERVADOR
O profissional que executa a medida da presso arterial deve estar treinado para realizar o
procedimento, a fim de evitar os seguintes erros:
arredondamentos da presso terminados com dgitos zero ou cinco (a escala do manmetro possui nmeros
terminados em zero, dois, quatro, seis e oito);
no alinhamento dos olhos do observador com a escala do manmetro pode causar leituras errneas;
reviso da presso sistlica antes da deflao total do manguito;
presso excessiva sobre o diafragma do estetoscpio pode deformar a artria braquial e alterar o som
auscultado;
deflao muito rpida pode ocasionar leitura falsamente baixa para a presso sistlica e falsamente elevada
para a presso diastlica;
mos e equipamentos excessivamente frios podem elevar a presso arterial;
verificao da presso arterial em brao coberto, no desnudo, pode levar ausculta de outros rudos (roar da
roupa no estetoscpio), falseando a leitura da medida;
no estimao prvia do nvel da presso sistlica, (atravs do desaparecimento do pulso radial mediante
inflao do sistema) pode dificultar a ausculta do 1 som de Korotkoff;
a inflao excessiva do manguito pode provocar dor e elevar, erroneamente, a presso arterial.
B PACIENTE
a no observncia do repouso de 5 a 10 minutos, antes da verificao da presso arterial, pode elevar
falsamente a medida;
ter se alimentado, ingerido caf, lcool ou fumo at 30 minutos antes da medida pode elevar a presso arterial;
estar de bexiga cheia, nervoso ou ter praticado atividade fsica at 30 minutos antes da medida, pode, tambm,
falsear o resultado.
C AMBIENTE
agitado, com vrias pessoas conversando, pode dificultar a ausculta dos sons de Korotkoff.
D EQUIPAMENTO
esfigmomanmetros descalibrados;
oxidao na coluna de mercrio;
vazamento no sistema de vlvulas, furos e envelhecimento das borrachas;
uso de manguitos desproporcionais ao tamanho do brao ou, quando se usa um manguito padro, a no
correo dos valores obtidos, conforme tabela de ajuste;
manguito no centralizado na artria braquial.
Situaes especiais de medida da presso arterial

A- CRIANAS
Seguem os mesmos critrios descritos para os adultos (a largura da bolsa de borracha do
manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o comprimento da bolsa deve envolver 80%
a 100% da circunferncia do brao). Entretanto, devido grande variabilidade de tamanho de braos e
especificidade da faixa etria, este grupo no ser abordado neste protocolo.
B- IDOSOS
Existem dois aspectos importantes a considerar neste grupo:
a) maior freqncia de hiato auscultatrio, que se caracteriza quando, aps a ausculta dos sons
iniciais, ocorre o desaparecimento dos sons e o seu reaparecimento em nveis pressricos mais baixos, o
que subestima a verdadeira presso sistlica. Pode-se evitar este tipo de erro palpando o pulso radial e
inflando o manguito at o seu desaparecimento (20 a 30 mmHg acima deste nvel);
b) pseudo-hipertenso, caracterizada por nveis pressricos falsamente elevados, devido ao
enrijecimento da parede arterial, que dificulta o ocluso da artria. Podemos identificar esta situao com a
Manobra de Osler que consiste em inflar o manguito at acima do nvel da presso sistlica e palpar a artria
radial. Nos pacientes que apresentam calcificao vascular a artria permanece palpvel (sinal de Osler
positivo).
68
C - OBESOS
Os pacientes obesos podem estar sendo erroneamente diagnosticados como hipertensos devido
relao inadequada entre o manguito utilizado e o tamanho do brao. Manguitos estreitos elevam falsamente
a presso arterial. Pode-se evitar isto, usando o manguito de tamanho adequado circunferncia do brao
(Tabela 1) ou corrigindo a leitura obtida com o manguito padro (13 cm x 24 cm), de acordo com tabelas
prprias (Tabela 2).
Em pacientes com braos extremamente largos ou impossibilitados da medida neste local, pode-se
utilizar o antebrao, auscultando-se na artria radial. Porm, os valores podem no corresponder realidade,
pois a diastlica pode estar falsamente elevada e a sistlica, diminuda.
D- PACIENTES IMPOSSIBILITADOS DE VERIFICAR A PRESSO ARTERIAL NOS MEMBROS
SUPERIORES
Em pacientes com politraumatismos ou amputaes de membros superiores, pode-se verificar a
presso arterial na coxa ou na perna, respeitando-se a relao entre a largura do manguito e a circunferncia
do membro.
a) na coxa: paciente deitado em decbito ventral (preferencialmente), o manguito colocado no
tero inferior da coxa e a ausculta ser feita sobre a artria popltea. Se o paciente no puder ficar em
decbito ventral, a medida poder ser verificada em decbito dorsal, porm, com o membro ligeiramente
fletido, para permitir a aplicao do estetoscpio na regio popltea. A presso diastlica na coxa apresenta
valores similares aos do brao, porm a sistlica pode ser 20 a 30 mmHg mais elevada.
b) na perna: o manguito colocado na sua poro inferior, ao nvel dos malolos; os valores
encontrados so semelhantes aos da coxa.
A verificao da presso arterial nos membros inferiores pode identificar situaes como
coarctao da aorta e doena artica oclusiva, quando a presso sistlica apresenta valores inferiores aos
do membro superior.
E- AUSNCIA DA FASE V DOS SONS DE KOROTKOFF
Em algumas situaes (crianas, pacientes com insuficincia valvar artica, pacientes com
aumento do dbito cardaco: anemia, tireotoxicose, gravidez ou, quando h vasodilatao acentuada aps
exerccios fsicos exaustivos, por exemplo), no se observa o desaparecimento dos sons, podendo-se
auscult-los at o nvel zero.
Nessas condies, a fase IV de Korotkoff, caracterizada pela diminuio acentuada dos sons a
que deve ser empregada como identificao da presso diastlica. Nesses casos, ao anotar os valores da
presso, deve-se registrar a sistlica/diastlica/zero mmHg.
ANEXO B Estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de Framingham

Figura 1 - Estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de Framingham para homens.
ANEXO B Estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de Framingham
Figura 2 - Estratificao de risco cardiovascular atravs do Escore de Framingham para mulheres.
72
Captulo 3
Tratamento e Acompanhamento de Pessoas com Hipertenso
Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade
Rosane Glasenapp
Nesse captulo ser abordado o tratamento e o acompanhamento de pessoas com HAS na APS e
o apoio matricial dos Servios de Referncia.
Definio do problema
Como fazer tratamento e acompanhamento de pessoas com HAS em US da APS?
Objetivos
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC do GHC a realizarem, de uma maneira efetiva, o
tratamento, acompanhamento e coordenao do cuidado (encaminhamento para outros nveis do cuidado,
quando necessrio) de pessoas com HAS em US da APS.
Populao alvo
A populao alvo desta rotina so todos os usurios com 18 anos ou mais cadastrados nas 12 US
do SSC do GHC, nas zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando 78.194 usurios, na qual espera-se
encontrar, em torno de 20.331 pessoas com HAS (prevalncia de 26%).
Estratgias de busca
Foram revisados e avaliados os artigos relevantes e as revises sobre tratamento da hipertenso.
Realizou-se duas (2) estratgias de busca na Cochrane e no PubMed,
Na Cochrane, utilizando-se os termos systemic and arterial and hypertension and treatment,
foram encontrados 729 artigos, dos quais, 157 eram revises sistemticas (137 revises completas e 20
protocolos) que foram revisadas e apenas uma reviso sistemtica abordava o tema deste Protocolo
Assistencial.
Captulo 3 - Tratamento e Acompanhamento de Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade
No PubMed foi pesquisado Hypertension / therapy"[Mesh] com os seguintes limites: Publication

Date from 2003/01/01 to 2008/09/23, Humans, Clinical Trial (enfoque tratamento), Meta-Analysis, Practice
Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish, Portuguese, All Adult: 19+ years. Foram
encontrados 2429 artigos, revisados 148 e utilizados 35. Tambm, foram realizadas buscas na SCIELO e
LILACS utilizando os mesmos descritores, mas no foram encontrados artigos relevantes diferentes dos
encontrados no Pubmed e na Cochrane.
No UptoDate, foram realizadas duas buscas com o termo hypertension e os seguintes tpicos
foram revisados: overview of hypertension in adults, treatment of hypertension in the elderly, particularly
isolated systolic hypertension; choice of therapy in essential hypertension: recommendations; treatment of
hypertension in blacks.
Foi realizada uma busca na Guidelines International Network, com o descritor hypertension e
encontrado o NICE Clinical Guideline, do qual foi utilizado nove artigos originais recomendados.

Foram includos os estudos e artigos dentro do enfoque desta rotina. Foram excludos todos os
estudos com populaes muito diferentes da nossa realidade, nveis de ateno secundrio e tercirio.
1. Introduo
A HAS evolui de maneira assintomtica na quase totalidade dos portadores da doena. Mesmo
sem provocar sintomas, a HAS importante fator de risco para o aparecimento de cardiopatias, doenas
arteriais, renais e cerebrais. Portanto, diferente de muitos outros agravos, o objetivo principal do tratamento
da HAS no reduzir sintomas, mas prevenir complicaes cardiovasculares e os desfechos desfavorveis
tais como IM, AVC, insuficincia renal, entre outros.
O tratamento da HAS com frmacos reduz a morbimortalidade cardiovascular conforme
demonstrado por estudos controlados e randomizados. H reduo na taxa de AVC, eventos coronarianos,
insuficincia cardaca, progresso da doena renal, progresso para hipertenso mais severa e todas as
causas de mortalidade.
Alm do tratamento medicamentoso todas as pessoas com HAS devero ser orientadas sobre
medidas no farmacolgicas que auxiliam de forma significativa no controle da doena. As principais
recomendaes no-medicamentosas para preveno primria da HAS so: alimentao saudvel,
consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de potssio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo (VI
diretriz e VII Joint).
74
A indicao de MEV tem como objetivo diminuir os fatores de risco para DCV e reduzir a presso
arterial. As medidas sugeridas tm impacto direto no estilo de vida e sua implementao depende
diretamente da compreenso do problema e da motivao do usurio em aplic-las no seu dia-a-dia.
Ressalta-se que no processo de educao em sade e motivao para adeso ao tratamento das
pessoas com HAS fundamental uma abordagem multi e interdisciplinar, assim como se faz necessria uma
abordagem que inclua os familiares no processo de MEV para que as metas em relao ao controle da PA
possam ser atingidas.
Considerando as evidncias de que quanto melhor controlada a HAS, maiores os benefcios e que
o tratamento precoce da doena permite prevenir suas complicaes, a populao em geral dever ser
esclarecida sobre esse problema de sade atravs de atividades e campanhas educativas sobre a
importncia de realizar o tratamento de forma contnua.
Estudos j citados no capitulo 1 mostram que a metade dos portadores da doena (50%) sabem
que tem HAS. Destes a metade est em acompanhamento (25%); destes a metade possuem PA controlada
(12,5%). Portanto, apenas 1/8 dos portadores de HAS possuem nveis de PA controlados. Um dos desafios
para as equipes de APS iniciar o tratamento dos casos diagnosticados e manter o acompanhamento
regular destas pessoas motivando-as adeso ao tratamento medicamentoso e no medicamentoso. Novas
tcnicas e metodologias de abordagem individual e coletiva so necessrios para modificar a atual situao.
No SSC-GHC uma das alternativas a introduo da Entrevista motivacional na pratica dos profissionais
de sade.
Esse capitulo, abordar o tratamento medicamentoso dos portadores de HAS e seu
acompanhamento para o controle da PA. A seguir, apresenta-se o algoritmo de tratamento e
acompanhamento de pessoas com HAS e suas respectivas anotaes.
2. Algoritmo de tratamento e acompanhamento de adulto com hipertenso arterial

sistmica na ateno primria sade
76
3. Anotaes do algoritmo de tratamento e acompanhamento de adulto com

hipertenso arterial sistmica na ateno primria sade
1 - Adulto com diagnstico de HAS
Consideram-se hipertensos indivduos maiores de 18 anos com nveis pressricos iguais ou acima
de 140 (PAS) e/ou 90 (PAD) mmHg em trs medidas, com pelo menos uma semana de intervalo entre as
trs verificaes1,2.
Na hiptese da presso sistlica e diastlica carem em categorias diferentes (exemplo: 140/100,
sistlica estgio I e diastlica estgio II) considera-se para fins de classificao a categoria mais alta. No
exemplo citado, o suposto paciente seria um hipertenso em estgio II.
A hipertenso sistlica definida como um aumento na presso sistlica no acompanhado por
um aumento na presso diastlica. classificada pelo nvel da presso sistlica. A considerao do nvel
mais alto entre sistlica e diastlica classifica corretamente o caso. Por exemplo, um paciente com presso
mdia 190/88 tem hipertenso sistlica em estgio II.
2 - Consulta com mdico avaliao inicial
A consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de HAS dever ser realizada pelo
mdico de famlia e comunidade. O objetivo inclui identificar e quantificar os fatores de risco, avaliar a
presena ou no de leses em rgos-alvo (LOA) e considerar a hiptese de hipertenso secundria ou uma
situao clnica para encaminhamento consulta em outro nvel de ateno. O processo de educao em
sade estabelecido com o usurio deve ser contnuo e iniciado nesta primeira consulta.
Para o acompanhamento adequado do usurio com HAS fundamental investigar a sua histria,
realizar o exame fsico e solicitar exames laboratoriais que contribuiro para o diagnstico, a avaliao de
risco para DCV e a deciso teraputica.
Histria do paciente:
identificao;
queixa;
histria atual com perfil psicossocial (escolaridade, ocupao, estrutura familiar, condies de moradia, bens de
consumo, satisfao, irritabilidade, depresso, ansiedade, condies de sono e apetite);
investigao sobre os fatores de risco (dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo,
elevao do peso);
histria mrbida pregressa;
histria familiar (identificar a presena de doena cardiovascular antes dos 55 anos para homem e 65 anos para
mulher pais e irmos);
hbitos de vida (avaliao do padro alimentar, consumo de sal, cafena, medicamentos, lcool).
Exame fsico:
medida de peso e altura (para o clculo do ndice de massa corporal);
inspeo da fcies e dos sinais sugestivos de hipertenso secundria;
duas medidas de PA, separadas por pelo menos 2 minutos, com paciente em posio sentada. Em pacientes
com suspeita de hipotenso postural (queda de PAS 20 mmHg e PAD 10 mmHg) e/ou idosos, recomendase verificar a PA tambm nas posies deitada e em p;
palpao e ausculta das artrias cartidas;
verificao da presena de turgncia venosa jugular;
palpao da tireide;
ausculta pulmonar e cardaca;
palpao e ausculta abdominal;
avaliao das extremidades;
palpao dos pulsos perifricos;
exame neurolgico sumrio.
Avaliao laboratorial:
EQU;
Creatinina;
Potssio;
Glicemia em jejum;
Colesterol total e fraes;
Triglicerdeos;
Microalbuminria na urina (amostra).
ECG de repouso;
outros exames complementares devero ser solicitados conforme a apresentao clnica.
Avaliar risco cardiovascular, LOA e cardiopatia

A presena de FR para DCV, LOA e cardiopatia aumenta a gravidade da HAS e suas
complicaes. Quanto maior o nmero de FR, maior ser o risco absoluto para doena cardiovascular.
Este aumenta progressivamente conforme o estgio da presso, o nmero de FR presentes e a
severidade e extenso das leses em rgos-alvo1,9,14. A presena de qualquer leso em rgo-alvo
identifica pessoas com alto risco cardiovascular3.
A intensidade das intervenes preventivas que a equipe de sade dever desenvolver ser
determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivduo e no apenas pela presena
de um determinado FR. Em termos prticos, costuma-se classificar os indivduos em trs nveis de risco
para a ocorrncia de um evento cardiovascular em 10 anos: baixo, moderado e alto (Quadro 1). Os
78
eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do miocrdio e acidente
vascular cerebral3.
As causas de morte mais comuns na HAS esto relacionadas a complicaes pelo acometimento
de rgos alvo tais como: doena coronariana (IAM), acidente vascular cerebral, alterao da funo renal e
ruptura de aorta.
de fundamental importncia a avaliao da presena de LOA, que nestes casos iro determinar
o incio da teraputica especfica, bem como assegurar um melhor controle das complicaes acima
descritas, reduzindo a mortalidade destes pacientes.
Alguns aspectos na histria do paciente demonstram a presena de LOA, tais como: cefalias,
cegueiras e/ou fraquezas transitrias, noctria, perda da acuidade visual, dor no peito, dispnia,
claudicao, insuficincia cardaca. Ao exame fsico alguns aspectos evidenciam a presena de LOA:
fundoscopia, ausculta cardaca (tamanho, ritmo e sons), exame neurolgico e avaliao das extremidades
(pulsos e edemas)1,3.
A presena de leso no mnimo grau II na fundoscopia, creatinina srica acima de 1,5 mg/dl e
cardiomegalia ou hipertrofia de ventrculo esquerdo no ECG ou ecocardiograma so caractersticas de LOA
1,2,3.
A seguir, as leses de rgo-alvo mais freqentes 2,3:

cardiopatia: insuficincia cardaca congestiva, angina, IAM, hipertrofia ventricular esquerda, revascularizao
prvia do miocrdio;
acidente isqumico transitrio /acidente vascular cerebral;
nefropatia;
doena arterial perifrica;
retinopatia.
Embora no exista consenso no escore a ser utilizado para estimativa de risco global, no SSCGHC, optou-se pela aplicao do Escore de Framingham. O processo de estratificao possui 3 etapas e a
figura ilustrativa do processo (Anexo B do capitulo 3) bastante didtica e de fcil aplicabilidade. A primeira
etapa a coleta de informaes sobre idade, LDL-c, HDL-c, PA, diabetes e tabagismo. A segunda a soma
dos pontos de cada um destes FR e a terceira , com base nestes pontos, realizar a estimativa do risco
cardiovascular em 10 anos.
A classificao de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos
apontarem a necessidade de reavaliao3.
No SSC utilizamos a estratificao de risco como critrio para a definio da periodicidade de
acompanhamento das pessoas com HAS pelo mdico e pela enfermeira.
Quadro 1. Classificao de risco cardiovascular, segundo o Escore de Framinghan e periodicidade de acompanhamento em consulta mdica
e de enfermagem no SSC-GHC.
Categoria
Risco de Evento Cardiovascular em 10 anos
Consulta Mdica
Consulta de Enfermagem
Baixo
< 10%
Anual
Anual
Moderado
10-20%
Anual
Semestral
Alto
20%
Quadrimestral
Trimestral
Fonte: Quadro do Ministrio da Sade3 modificado pelos autores.
Existe suspeita de Hipertenso Secundria?

A maioria dos indivduos com hipertenso possui a elevao persistente da presso arterial como
resultado de uma desregulao do mecanismo de controle homeosttico da presso, o que a define como
essencial. J a HAS secundria possui causa definida, que potencialmente tratvel e/ou curvel,
acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliao destes pacientes fundamental, visto que
pode determinar a interrupo dos anti-hipertensivos 1.
Esta avaliao , predominantemente, baseada na histria e no exame fsico do paciente, que
podem levar a suspeita da HAS secundria, bem como a indicao de exames complementares (alm dos
exames de rotina, j citados). A avaliao inicial deve considerar causas reversveis.
As causas mais comuns de HAS secundria esto vinculadas aos rins (parenquimatosa, arterial ou
obstrutiva).
A presena de proteinria leve a moderada no sedimento urinrio , em geral, secundria
repercusso da HAS sobre os rins. Proteinria acentuada, hematria, cilindrria, leucocitria (excludas
outras causas), aumento da creatinina srica indicam HAS grave ou secundria nefropatia.
A hipocalemia na ausncia do uso de diurtico sugere a presena de hiperaldosteronismo primrio,
devendo ser investigada.
Caractersticas sugestivas de HAS secundria 1,2,3:
incio da HAS: antes dos 30 anos ou aps os 50 anos (de inicio sbito);
HAS estgio II e/ou resistente terapia;
aumento da creatinina srica;
hipopotassemia srica espontnea (menor que 3,0 meq/l);
EQU anormal (proteinria ou hematria);
presena de massas ou sopros abdominais;
frmacos indutores do aumento da presso arterial (anticoncepcional oral, corticides, antiinflamatrios noesterides, descongestionantes nasais, supressores de apetite, antidepressivos tricclicos, tetracclicos e
inibidores da monoaminooxidase);
trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese, cefalia em crise;
acromegalia: aumento da lngua, ganho de peso, hipersonolncia, alteraes do fcies e de extremi-dades;
Sndrome de Cushing (ganho de peso, hirsutismo, edema, fcies tpico);
diminuio ou retardo da amplitude do pulso femural e dos membros superiores (coarctao da aorta).
80
As causas de HAS secundria podem ser divididas em categorias, so elas:

causas renais: rim policstico, doenas parenquimatosas;
causas reno-vasculares: coarctao da aorta, estenose da artria renal;
causas endcrinas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing, hipertireoidismo,
hipotireoidismo, acromegalia;
causas exgenas: drogas, lcool, tabagismo (especialmente em grandes quantidades), cafena, intoxicao
qumica por metais pesados;
alteraes do sistema nervoso central.
No caso da hipertenso secundria sugere-se que o paciente seja avaliado pelo especialista da
rea na qual h suspeita da causa 1 [D].
Encaminhar para abordagem multidisciplinar do problema
A HAS um problema de sade complexo e necessita de ao interdisciplinar para o atendimento

integral dos indivduos, famlia e comunidade. Assim, toda a equipe dever estar capacitada para atuar na
sua preveno e controle atravs de aes de assistncia, promoo e educao em sade.
As equipes de sade devem atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem
estabelecidos na abordagem do caso, na avaliao de risco cardiovascular, nas medidas preventivas e no
atendimento s pessoas com HAS.
No SSC-GHC a importncia da abordagem multi e interdisciplinar no trabalho das equipes
reconhecida e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria das US. Cabe aos mdicos,
aps o primeiro atendimento e diagnstico do caso, encaminhar o paciente para consulta de enfermagem
para orientao e reforo do tratamento no medicamentoso. Se necessrio o paciente dever ser
encaminhado para outros profissionais da equipe multiprofissional.
A HAS uma doena multifatorial e exige orientaes voltadas para vrios objetivos e,
conseqentemente, diferentes abordagens. Prevenir e trat-la envolvem ensinamentos sobre a doena, suas
inter-relaes e complicaes, o que implica na introduo de novos hbitos de vida.
Alm da terapia medicamentosa, fundamental no processo teraputico e na preveno destes
agravos, a abordagem pela equipe sobre as modificaes no estilo de vida. Alimentao adequada,
sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso
excessivo de lcool, so fatores que devem ser adequadamente abordados e controlados. Toda equipe pode
atuar na promoo e na manuteno de hbitos saudveis. Ver apndice III - Sumrio de recomendaes
para cuidado de adultos com HAS.
3 Idade 55 anos ou raa negra de qualquer idade?

A raa e a idade podem ser utililizadas como critrios para a definio da classe medicamentosa
anti-hipertensiva. Deve-se iniciar o uso de medicamentos para o paciente hipertenso conforme os seus nveis
pressricos. Estgios I ou II indicam farmacoterapia de imediato
4,5,6.
Ver apndice A Quadro de anti-
hipertensivos e local de dispensao.

4 - Mudana de estilo de vida + tratamento farmacolgico
Para pessoas com mais de 55 anos ou negros de qualquer idade, alm da mudana de estilo de
vida, recomenda-se 4,7,8,9
Estgio I: Iniciar, preferencialmente, com diurtico tiazdico em baixa dose (12,5 mg/dia) 7,8,9 [A].
Na sua contra-indicao ou impossibilidade, iniciar com ACC (antagonista dos canais de clcio) 7,8,9 [A].
Estgio II: Associar o iECA (inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina) ao diurtico 10,11 [B].
No se indica o uso de betabloqueadores (BB) como droga de primeira linha no tratamento da
HAS. Reviso sistemtica da Cochrane com 13 ensaios clnicos randomizados, envolvendo 91.561
participantes, mostrou um fraco efeito do BB em reduzir AVC e ausncia de benefcio na preveno de
doena coronariana, quando comparado com placebo. Tambm apresentou piores desfechos em
comparao com outras classes anti-hipertensivas (tiazdico, iECA e ACC)
12.
No entanto, algumas
evidncias sugerem benefcio do uso do BB na reduo da morbi-mortalidade cardiovascular quando

utilizado em pacientes mais jovens 13 [B].
A escolha dessa estratificao para o tratamento de pessoas com mais de 55 anos ou negros de
qualquer idade leva em considerao estudos que demonstram que o sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) apresenta uma menor atividade em idosos e negros14,15, devendo-se evitar iECA e BB
como primeira escolha para essas pessoas.
importante observar que iECA e BB pertencem a uma categoria de anti-hipertensivos que atuam
inibindo o SRAA. A outra categoria de anti-hipertensivos composta pelos diurticos e ACC, que reduzem a
tenso arterial independente do SRAA, inclusive causando uma ativao deste sistema. Os tiazdicos tm
uma ao predominantemente natriurtica, enquanto os ACC so primariamente vasodilatadores 16. So os
mais indicados nos idosos 4,13,15,17 e negros 4,18,19,20,21 [A].
A associao entre diurticos tiazdicos (ou ACC) e iECA (ou BRA bloqueadores dos receptores
da angiotensina, ou BB) extremamente racional, particularmente em relao ao sinergismo de efeito sobre
o SRAA 22,23.
A dose de anti-hipertensivos a ser iniciada em idosos deve ser a metade da dose utilizada em
jovens 8.
82
Os pacientes devem ser reavaliados mensalmente e os de risco mais alto (estgio II ou com
comorbidades) devem ser vistos em intervalos menores at atingir-se o nvel desejado.
O Quadro de Birminghan (figura 1) sugere o uso racional de associaes medicamentosas24.
FIGURA 1 Quadro de Birmingham para a associao de drogas no manejo da hipertenso arterial.
BETA BLOQUEADORES
DIURTICOS TIAZDICOS
INIDORES DA ECA
OU BLOQUEADORES
DO RECEPTOR
DA ANGIOTENSINA
TRATAMENTO NO
FARMACOLGICO
ACONSELHAMENTO
(REDUO DE SAL, PESO,
ALCOOL E AUMENTO DE
EXERCICIOS, ENTRE
OUTROS).
ANTAGONISTAS
DE CANAIS DE CLCIO
Fonte: Reproduo do Quadro apresentado no artigo The Birmigham Hypertension Square for the optimum choice of add-in drugs
in the management of resistant hypertension 24.
5 - Mudana de estilo de vida + tratamento farmacolgico

Para pessoas com menos de 55 anos e que no sejam negras, alm da mudana de estilo de vida,
recomenda-se 7:
Estgio I: Iniciar, preferencialmente, com iECA. Considerar BRA ou BB 7,10,11 [B].
Estgio II: Associar o diurtico tiazdico em baixa dose ao iECA 7,10,11 [B].
O SRAA apresenta uma maior atividade nos mais jovens, exceto nos jovens negros, o que facilita a
ao do iECA nessas pessoas atravs da inibio desse sistema 14. Deve ser utilizado com cautela em
mulheres em idade frtil, uma vez que a gravidez uma contra-indicao1. Nas pessoas com alto risco para
diabetes, a associao de BB e diurticos deve ser evitada 7 [C].
Indicaes obrigatrias 4:
insuficincia cardaca: iECA, diurticos, BB, BRA, AA (antagonistas da aldosterona);
ps-infarto do miocrdio: BB (sem atividade intrnseca), iECA, AA;
alto risco para doena coronariana: diurtico, BB, iECA, ACC.
diabetes: diurtico, BB, iECA, BRA, ACC;
doena renal crnica: iECA, BRA;
preveno da recorrncia de AVC: Diurtico, iECA;
hipertenso sistlica isolada em idosos: diurticos (preferencialmente) ou antagonistas do canal de clcio de
longa ao.
Essas indicaes impem-se por terem impacto na morbi-mortalidade em estudos controlados e

randomizados.
Indicaes favorecidas por comorbidades 1:
angina: BB ou ACC;
taquicardia atrial ou fibrilao atrial: BB ou ACC (no-diidropiridina);
dislipidemias: bloqueadores alfa;
tremor essencial: BB;
hipertireoidismo: BB;
enxaqueca: BB ou ACC;
osteoporose: diurticos tiazdicos;
hipertenso no pr-operatrio: BB;
prostatismo: bloqueadores alfa.
Contra-indicaes 1:
BB: doena broncoespstica (DPOC, asma), bloqueio trio-ventricular de 2 ou 3 graus, depresso maior
(relativa), diabete mellitus (tipo 1), dislipidemia (relativa), doena vascular perifrica (relativa);
diurticos: gota, dislipidemia (relativa para diurtico em altas doses), diabete tipos 1 e 2 (relativa para diurtico
em altas doses);
bloqueadores do clcio: bloqueio trio-ventricular de 2 ou 3 graus, insuficincia cardaca (relativa);
iECA: gestao, doena renovascular;
metildopa: doena heptica, disfuno ertil;
Recomendaes para melhorar a aderncia teraputica anti-hipertensiva 4:

orientar os pacientes sobre o problema, seu carter silencioso, a importncia da adeso teraputica, envolver
a estrutura familiar e/ou apoio social;
estabelecer o objetivo do tratamento (obter nveis normotensos com mnimos paraefeitos);
facilitar o acesso;
incluir o paciente em programas de acompanhamento;
manter o tratamento barato e simples, prescrevendo medicamentos disponveis no SUS ou genricos (ver
apndice III);
encorajar modificaes no estilo de vida;
integrar o uso da medicao com as atividades cotidianas;
prescrever formulaes favorecendo a longa ao;
tentar nova abordagem em terapias sem sucesso;
antecipar para o paciente os efeitos adversos e ajustar a terapia para minimiz-los;
adicionar gradualmente drogas efetivas;
84
6 - Monitorar a PA
Sugere-se a verificao semanal da PA at a 1 consulta mdica de reavaliao do tratamento.
Neste perodo, o paciente dever nesse perodo medir a PA na sala de enfermagem / triagem / acolhimento
e o resultado da verificao dever ser anotado no pronturio do paciente ou na carteirinha ou no local
indicado para registro do monitoramento da PA. A consulta mdica de reavaliao do caso no dever
ultrapassar 30 dias. Caso a PA no diminua com o uso da medicao indicada at 2 semana de tratamento,
aps certificar-se que o paciente est fazendo uso correto da medicao prescrita, a equipe de enfermagem
dever orientar o paciente para consultar com seu mdico. Se o paciente no estiver usando corretamente a
medicao, a equipe de enfermagem dever refazer a orientao sobre o uso da medicao e continuar
monitorando a PA.
7 Atingiu meta pressrica?
Verificar em consulta mdica, um ms aps inicio do tratamento, se usurio atingiu a meta
pressrica, isto PA menor que 140/90 mmHg na HAS no complicada1,3,4 [A]; menor que 130/80 mmHg
nos pacientes com diabetes, nefropatia, alto risco cardiovascular e preveno secundria de AVC1,3,4 [A];
menor que 130/80 mmHg na nefropatia com proteinria maior que 1g ao dia1 [D].
8 - Consulta com mdico / mudana de manejo
Deve-se considerar em pacientes com m resposta: no-adeso, excesso de sal na dieta,
paraefeitos das drogas, uso de anti-inflamatrios no hormonais, uso de descongestionantes nasais,
supressores do apetite, cafena, anticoncepcionais orais, tabagismo, etilismo, obesidade progressiva, apnia
do sono, dor crnica ou hipertenso secundria 4.
Quando no se atinge a meta pressrica, recomenda-se adicionar outro frmaco, ou aumentar a
dose do frmaco utilizado ou substitu-lo quando no houver nenhum efeito, reavaliando-se em intervalos
mensais. Baixas doses de hidroclorotiazida podem potencializar o efeito do outro frmaco sem acrescentar
efeitos adversos. Doses maiores somente acrescentam paraefeitos 4.
Na necessidade de uma terceira droga, os ACC seriam uma boa opo 7 [B].
Aqueles pacientes que no estiverem com a PA controlada, seguindo ou no os tratamentos
recomendados, devero realizar consulta mdica para reavaliao
2,3,
mensalmente at atingirem a meta
pressrica.
9 - Atingiu meta pressrica?
Esta avaliao deve ser feita continuamente durante o tratamento farmacolgico. Aps todos os
passos explicados, se a presso arterial mostra-se refratria ao tratamento medicamentoso com quatro
drogas anti-hipertensivas com doses plenas, poderemos estar frente a um paciente com hipertenso
resistente e/ou secundria e/ou com complicaes. Nesse caso, deve-se encaminhar o paciente ao
especialista. As evidncias bibliogrficas quanto ao momento do encaminhamento ao especialista so de
baixo grau. Portanto, se aps a execuo das medidas recomendadas o paciente no atinge a meta
pressrica, descartado a falta de adeso, de bom senso encaminh-lo ao especialista.
10 - Acompanhamento
O mdico e a enfermeira faro o seguimento dos pacientes de acordo com este protocolo nas US
do SSC-GHC. Uma vez controlados os nveis pressricos, deveremos acompanhar o paciente conforme seu
risco cardiovascular. Sugere-se que as consultas sejam mensais, at atingir o nvel pressrico desejado.
Visitas mais freqentes podem ser necessrias para pacientes em estgio II ou com co-morbidade
associada1,2 [D].
As consultas mdicas e de enfermagem para acompanhamento dos casos que atingiram a meta
pressrica devero ser preferencialmente intercaladas e sua periodicidade variar de acordo com o risco
cardiovascular estabelecido atravs do Escore de Framingham (Quadro 1). Para os usurios com HAS com
Escore de Framingham na categoria de baixo risco, indica-se que consultem anualmente com o mdico e
com a enfermeira. Aqueles com risco moderado devero realizar consulta mdica anual e de enfermagem
semestral. Aqueles com risco alto faro acompanhamento mdico quadrimestral e de enfermagem trimestral.
De acordo com as necessidades e os resultados do acompanhamento do paciente este poder ser
encaminhado para consulta de adeso com o farmacutico ou para orientaes com a nutricionista,
psicloga, assistente social e educador fsico.
Sugere-se encaminhamento anual para oftalmologista para exame de fundo de olho 1.
11 Provvel HAS resistente e/ou secundria ou complicaes?
Os usurios que no atingirem a meta pressrica aps adio de outro frmaco, aumento de dose
e /ou substituio de frmaco, se no h problema de adeso ao tratamento farmacolgico e se existe
suspeita de HAS resistente e/ou secundria ou complicaes devero ser encaminhado para avaliao do
cardiologista na referncia secundria do HNSC.
12 Encaminhamento ao especialista
Os usurios com suspeita de HAS resistente e/ou secundria ou complicaes encaminhados ao
cardiologista faro acompanhamento compartilhado entre esses dois servios.
86
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88
Apndice A - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com hipertenso

arterial sistmica
Apndice A - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com hipertenso arterial sistmica
90
Apndice B Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao

Quadro 1 - Anti-Hipertensivos dispensados pelo SUS
Diurtico
Hidroclorotiazida 25 mg
Furosemida 40 mg
Inibidor da ECA
Captopril 25 mg
Beta Bloqueador
Propranolol 40 mg
Tartarato de metoprolol 100 mg
Antagonista do Canal de Clcio
Verapamil 80 mg
Amlodipina 10 mg
Nifedipina 10 mg
Bloqueador do Receptor Alfa Adrenrgico
Metildopa 250 mg
Quadro 2 - Anti-Hipertensivos dispensados pela Farmcia Popular do Brasil (R Ramiro Barcelos, 2500 bairro Santana)
Diurtico
Hidroclorotiazida 25 mg
Furosemida 40 mg
Inibidor da ECA
Captopril 25 mg
Enalapril 10 mg
Enalapril 20 mg
Beta Bloqueador
Atenolol 25 mg
Propranolol 40 mg
Antagonista do Canal de Clcio
Verapamil 80 mg
Nifedipina retard 20 mg
Bloqueador do Receptor Alfa Adrenrgico
Metildopa 250 mg
Metildopa 500 mg
Bloqueador do Receptor da Angiotensina
Losartan 50 mg
Observao: algumas dessas medicaes tambm podem ser encontradas na rede Panvel
de farmcias (convnio Farmcia Popular do Brasil e rede Panvel), porm, com preos variados.
Captulo 4
Recomendaes Nutricionais para a preveno e manejo da
Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade
Lena Azeredo de Lima
Mariana da Silva Bauer
Nesse captulo sero abordadas as recomendaes nutricionais para a preveno e manejo da
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) na Ateno Primria Sade (APS).
Definio do Problema
Como realizar a abordagem nutricional de pessoas com HAS ou risco de desenvolv-la, nas
Unidades de Sade (US) do Servio de Sade Comunitria (SSC-GHC)
Objetivo
Fornecer as informaes necessrias para que os profissionais da APS do SSC-GHC possam
realizar avaliao antropomtrica, identificar erros no padro alimentar relacionados com a doena e
promover hbitos de alimentao que auxiliem na preveno ou manejo HAS.
Populao alvo
A populao alvo desta rotina so todas as pessoas com 18 anos ou mais, com diagnstico de
HAS, pr-hipertenso (PA limtrofe) ou risco para HAS, cadastrados nas 12 US do SSC do GHC, nas zonas
norte e leste de Porto Alegre.
Estratgias de busca
A reviso bibliogrfica de artigos cientficos foi realizada nas seguintes bases de dados: Pubmed,
Cochrane, BVS- Brasil. Na busca foi dada preferncia s diretrizes, revises sistemticas e guidelines e
utilizadas palavras-chaves (MeSH terms); hypertension, diet, nutrition, com o operador boleano AND.
Na base de dados Pubmed, foram encontrados 4.167 artigos. Destes, 991 eram revises
sistemticas, sendo utilizados 10. Durante a busca na base de dados Cochrane, foram encontrados 1.597
Captulo 4 - Recomendaes Nutricionais para a preveno e manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Primria Sade
artigos, sendo utilizadas 7 revises sistemticas e 1 avaliao econmica da National Health Sistem (NHS).
Da base de dados BVS- Brasil foi utilizado uma reviso sistemtica e um dos 10 guias de Prtica Clnica
encontrados.
Ainda, foi realizada busca no site do Ministrio da Sade, nas pginas do Departamento da
Ateno Bsica e da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio, sendo utilizados uma Guia,
dois Cadernos da Ateno Bsica e uma diretriz.

Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados e dentro do enfoque desta
rotina. Foram excludos todos os estudos com populaes muito diferentes da populao alvo deste
protocolo, voltados aos nveis de ateno secundria e terciria.
Foram pesquisados trabalhos em portugus, espanhol e ingls.
1. Introduo
O estilo de vida claramente um dos maiores responsveis pela patogenicidade e alta prevalncia
da hipertenso. Entre os aspectos associados esto principalmente os hbitos e atitudes que corroboram
para o aumento do sobrepeso corporal, especialmente associado ao aumento da obesidade visceral; alto
consumo energtico; e excesso ou deficincia de nutrientes, associados ao padro alimentar, baseado em
alimentos industrializados1,2.
Portanto a orientao de alimentao saudvel na Ateno Primria Sade deve compor o
conjunto de aes como um recurso de promoo de sade e preveno dos agravos na HAS3;4;5. A
promoo de prticas alimentares saudveis, alm de ser uma diretriz explcita da Poltica Nacional de
Alimentao e Nutrio PNANa conforma uma ao transversal incorporada em todas e quaisquer aes,
programas e projetos6.
O Guia Alimentar para a Populao Brasileira: Dez passos para Alimentao Saudvel um dos
instrumentos construdos no mbito das diretrizes da PNAN e em consonncia com os preceitos da
OPAS/OMS. As diretrizes do Guia Alimentar6 seguem um conjunto de princpios, entre eles: abordagem
integrada, referencial cientfico, respeito cultura alimentar, originalidade - um guia brasileiro e abordagem
multifocal.
PNAN- Poltica Nacional da Alimentao e Nutrio homologada em 2009 integra a Poltica Nacional de Sade (BRASIL,
2003). http://nutricao.saude.gov.br
94
Recomendaes de natureza integrada, ou seja, no focalizadas em alguns nutrientes, na reduo

calrica ou especificamente relacionada a uma doena, mas baseadas nas diretrizes de promoo de
alimentao e adoo de modos de vida saudveis, tm demonstrado nos ltimos anos que so possveis,
viveis e necessrias6;7. Este guia destinado a todos os profissionais de sade da ateno primria, a fim
de subsidiar abordagens de alimentao saudvel no contexto familiar6. As unidades do SSC-GHC dispem
do lbum seriado ilustrado dos 10 passos com as principais orientaes sobre alimentao saudvel
(Quadro 1), material de apoio para as diversas atividades de promoo de sade.
Quadro 1: Dez passos para alimentao saudvel6
1.
Faa pelo menos 3 refeies (caf-da-manh, almoo e jantar) e 2 lanches saudveis por dia. No pule as refeies
Insistir na importncia de fracionar as refeies para evitar hiper ou hipoglicemia.
2.
Inclua diariamente 6 pores (ANEXO A) do grupo do cereais (arroz, milho, trigo, pes e massas), tubrculos como as
batatas e razes como a mandioca nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma
mais natural.
Alimentos ricos em carboidratos devem fornecer de 50-60% do valor calrico total dirio (VET), a maior parte em forma
complexa. Recomenda-se preferir, sempre que possvel, os alimentos integrais [B]1,4,5,11, pois esses alimentos contm mais
fibras.
3.
Coma diariamente pelo menos 3 pores (ANEXO A) de legumes e verduras como parte das refeies e 3 pores ou
mais de frutas nas sobremesas e lanches.
As frutas podem influenciar negativamente no controle glicmico12. Sua quantidade diria e poro por refeio devem ser
observadas. Ver quadro 2: Efeitos dos Alimentos sobre a glicemia na anotao 9A.
4.
Coma feijo (ANEXO A) com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato brasileiro uma
combinao completa de protenas e bom para a sade.
Os feijes, assim como a lentilha e a ervilha, so leguminosas. Ricos em protena, alm do carboidrato complexo, contm fibra
solvel e ferro13,14.
5.
Consuma diariamente 3 pores de leite e derivados e 1 poro de carnes, aves, peixes ou ovos (ANEXO A). Retirar a
gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis!
O consumo de carne vermelha no deve ser superior a 2 vezes por semana. O consumo de peixes deve ser incentivado 15.
6.
Consuma, no mximo, 1 poro (ANEXO A) por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Ver anotao 9A.
A reduo do consumo de gordura saturada e o aumento do consumo de gorduras insaturadas melhora o perfil lipdico 5,13,16,17.
O consumo mdio indicado de leo/ms para uma famlia de 4 pessoas de 1 lata9.
O consumo de gordura hidrogenada trans deve ser minimizado12,16,18. Ver alimentos fontes de gordura trans na anotao 7A.
7.
Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas e outras guloseimas
como regra da alimentao (ANEXO A).
Ricos em carboidratos simples e com elevada carga glicmica esses produtos devem ter seu consumo restringido ou at
suspenso dependendo do controle glicmico1,3,5.
Orientar quanto importncia da leitura e interpretao da informao nutricional e da lista de ingredientes nos rtulos dos
alimentos.
8.
Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa (ANEXO B).

Reduo do consumo de sal e dos alimentos ricos em sdio, mesmo para quem no hipertenso19,20, pois estudos apontam
que o brasileiro, assim como boa parte da populao mundial, consome o dobro da quantidade mxima de sal
recomendado19,21.
9.
Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de gua por dia. D preferncia ao consumo de gua nos intervalos das
refeies.
10. Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias e evite as bebidas
alcolicas e o fumo.
Fonte: Guia Alimentar para a Populao Brasileira, 2006.
2. O papel das equipes de APS na abordagem de alimentao saudvel para pessoas

com pr hipertenso ou hipertenso arterial sistmica
O SSC/GHC composto por equipes multiprofissionais que atuam em 12 unidades de sade e
equipes de apoio matricial que fornecem suporte assistencial e tcnico pedaggico para os profissionais das
unidades. As nutricionistas contratadas fazem parte da equipe de apoio matricial. No ensino, atravs da
Residncia Integrada em Sade, algumas unidades contam com as nutricionistas residentes atuando
diretamente em suas equipes, situao que justifica o algoritmo proposto nesse protocolo com diferenas
que dependem da realidade de cada unidade. As equipes que contam com o apoio matricial das
nutricionistas contratadas, como regra geral, no dispe de consulta individual com a nutricionista, no entanto
devem atender aos objetivos de promoo de alimentao saudvel e controle das doenas relacionadas
alimentao4. Todos integrantes da equipe de sade de ateno primria podem e devem ser agentes
promotores da alimentao saudvel6. Para tal, necessrio que conheam e saibam orientar as diretrizes
de Alimentao Saudvel, que tambm pode ser inserida como prtica nas visitas domiciliares, nos grupos
de educao em sade, assim como em qualquer outro espao de ateno ao usurio na US.
Os 10 Passos resumem as diretrizes do Guia Alimentar para a Populao Brasileira6 e
contemplam as recomendaes das Sociedades Mdicas baseadas em evidncias cientficas. A utilizao
vai depender do quanto o profissional est apropriado do instrumento, ou seja, o guia pode servir de base
para recomendaes gerais de alimentao saudvel, para uma orientao mais detalhada ou, ainda, para
especificaes quanto indicao das quantidades e grupos de alimentos a serem consumidos diariamente.
A proposta de utilizao do quadro 1 depender tambm da atividade a ser desenvolvida. Por
exemplo, em grupos de educao em sade, as orientaes podem ser expostas de maneira geral e
problematizadas o quanto, individualmente, se consegue adequar o hbito alimentar s recomendaes. Nos
atendimentos individuais, o foco est na orientao especfica para a adequao dos hbitos alimentares, ou
seja, o profissional orienta mudanas especficas na prtica alimentar, a partir da identificao de erros no
padro alimentar (ver anotao 2A do algoritmo).
O Mdico e a Enfermeira das equipes do SSC-GHC realizam grande parte do acompanhamento
de pessoas com pr ou com HAS em consulta individual. fundamental que esses profissionais saibam
identificar os fatores de risco relacionados com a alimentao e realizar orientaes bsicas sobre
alimentao saudvel e seus benefcios, objetivando um adequado controle pressrico e preveno de
comorbidades. As recomendaes nutricionais para pessoas com pr ou com HAS sero apresentadas na
forma de um algoritmo com vistas a facilitar consulta de informaes necessrias orientao.
96
3. Algoritmo da abordagem nutricional para adultos com pr hipertenso ou

hipertenso arterial sistmica em consulta com mdico e com enfermeiro na ateno
primria sade
4. Anotaes do algoritmo da abordagem nutricional para adultos com pr hipertenso

ou hipertenso arterial sistmica em consulta com mdico e com enfermeiro na
ateno primria sade
1 - Adulto com pr-HAS ou HAS na consulta com mdico ou com enfermeira
Na consulta mdica ou de enfermagem, todas as pessoas com pr-hipertenso ou HAS, com
diagnstico recente ou em tratamento, sero submetidas ao exame fsico, a avaliao antropomtrica. Aps,
devero ser abordados sobre os seus hbitos para identificao do padro alimentar e do estado nutricional.
2 - Avaliao antropomtrica ndice de Massa Corporal (IMC) e Circunferncia Abdominal
(CA) e identificao do padro alimentar
A obesidade e o sobrepeso representam um risco substancial na hipertenso, pois produzem
efeitos metablicos adversos para a presso arterial
6;10;5;11;12;13;14;15,7.
Sendo assim, a avaliao
antropomtrica de todos os indivduos com pr HAS ou HAS imprescindvel.

Aps a aferio de peso e altura, o profissional dever avaliar o IMC, obtido atravs do seguinte
clculo e classificao (ver quadro 1):
IMC = Peso (Kg)
Altura2 (m)
Quadro 1: Classificao do ndice de Massa Corprea (IMC)

Classificao
Idade
Baixo peso
Eutrofia
Excesso de
peso/sobrepeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
IMC
18- 60 anos
<18,5
18,5 24,99
60 anos
22
>22 e <27
25 -29,99
30- 34,99
35- 39,99
>40
27
-
Fonte: Obesity: preventing and managing the global epidemic, OMS,2000 e de Screening for nutritional of status in the elderly,
Lipschitz,1994. Tabela adaptada 16,17.
Para a avaliao da CA recomendado o mtodo definido pela OMS, com a aferio obtida com
fita mtrica ao redor do abdmen na altura do ponto mdio entre rebordo costal inferior e a crista ilaca, visto
do aspecto anterior [A], com a classificao conforme a quadro 2:
98
Quadro 2. Parmetros para circunferncia abdominal.

Circunferncia abdominal
Risco Cardiovascular
Alto Risco Cardiovascular
Homem
94
102
Mulher
80
88
Fonte: Obesity: preventing and managing the global epidemic. OMS, 2000. Reproduo de tabela.
O IMC e a medida da CA juntos fornecem a avaliao combinada recomendada pela Sociedade

Brasileira de Endocrinologia e Metabologia18. O quadro 3 apresenta a estratificao de risco a partir da
avaliao combinada. Os indivduos com risco aumentado ou com alto risco tm mais chances de
apresentarem dislipidemia, resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica, condies que, em
conjunto, caracterizam a sndrome metablica18.
Quadro 3. Estratificao do risco metablico segundo o IMC e a CA combinados:
Combinao da medida de CA e IMC para avaliar risco de DM tipo 2
Circunferncia abdominal (cm)
Classificao do peso
IMC
Homem: 94-102
>102
Mulher: 80-88
>88
Baixo peso
< 18,5
Peso saudvel
18,5- 24,9
Risco aumentado
Sobrepeso
25-29,9
Risco aumentado
Risco alto
Obesidade
30
Risco alto
Risco muito alto
Fonte: . Reproduo da tabela da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004.
A identificao do padro alimentar, em especial o consumo de alimentos com alto teor de sdio e
gordura saturada e o baixo consumo de fibras, frutas e vegetais, uma ferramenta importante para a
preveno e manejo da HAS5. de extrema relevncia para identificao de possveis erros no hbito
alimentar a investigao, por parte do profissional de sade, dos seguintes pontos6:
quantas refeies realiza por dia?
Consome alimentos ricos em fibras como pes integrais, cereais integrais, arroz integral, farelos de
aveia ou de trigo, semente de linhaa, feijes, entre outros?
qual o consumo dirio de frutas e/ou vegetais (nmero pores/dia)?
Qual o consumo de carnes (tipo e forma de preparo) e ovos por semana?
Qual o consumo dirio de leite e derivados?
Qual a quantidade de latas de leo utilizadas por ms; para quantas pessoas?
Qual o consumo de sal e de alimentos com alto teor de sdio (ver anexo B)?
Consome acar ou alimentos ricos em carboidratos em grande quantidade?
3 - Obesidade ou sobrepeso e/ou CA aumentada?

A obesidade e o sobrepeso representam um risco substancial na hipertenso, pois produzem efeitos
metablicos adversos para a presso arterial
5;6;10;11;12;13;14;15.
A reduo de peso est relacionada, alm das
mudanas endcrinas favorveis a reduo da PA, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da

atividade do sistema nervoso simptico11. Para isso, todos hipertensos com excesso de peso devem ser
includos em programas de emagrecimento, para atingir um ndice de Massa Corprea (IMC) inferior a 25kg/m2
para menores de 60 anos e inferior 27kg/m para maiores de 60 anos[A]11;12;13;15,16;17;19 e circunferncia da
cintura inferior a 102cm para homens e 88cm para mulheres [A] 6; 7;10; 11; 16, embora a diminuio de 5-10% do
peso corporal inicial j seja suficiente para reduzir a PA [A]11;12.
Portanto, se houver sobrepeso, obesidade ou circunferncia abdominal aumentada seguir a
anotao 4. No havendo excesso de peso ou presena de gordura central, seguir a anotao 5.
4 - Orientar alimentao saudvel
Para a manuteno do peso desejvel e um padro alimentar adequado so necessrias mudanas
comportamentais. A ateno aos aspectos socioeconmicos, culturais, familiares e motivao para mudanas
no estilo de vida13;6;7 fundamental para adeso ao tratamento. A Estratgia Global para Alimentao Saudvel
e Atividade Fsica5 traz as seguintes recomendaes especficas sobre a alimentao [D]:
manter o equilbrio energtico e o peso saudvel;
limitar a ingesto energtica procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por insaturadas e
eliminar as gorduras trans (hidrogenadas);
aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras, cereais integrais e leguminosas (feijes);
limitar a ingesto de acar livre;
limitar a ingesto de sal (sdio) de toda procedncia.
Os dez passos para alimentao saudvel resumem as diretrizes do Guia Alimentar para a
Populao Brasileira6 . Na consulta mdica ou de enfermagem as orientaes contidas no Guia Alimentar
devem ser abordadas, mas por serem extensas, no possvel e tampouco didtico realizar todas as
recomendaes em uma consulta. O profissional deve estar atento quelas de maior impacto considerando a
situao clnica, os hbitos alimentares e a motivao do paciente, priorizando e/ou enfatizando as
orientaes de forma estratgica de acordo com um plano teraputico. Para tanto, necessrio o
acompanhamento do paciente em consultas individuais ou em grupos como ser descrito adiante.
100 Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria
5 - Fatores de risco relacionados alimentao?

O profissional que acompanha o caso, aps a excluso dos fatores de risco relacionados com o
excesso de peso (obesidade, sobrepeso ou CA aumentada), dever verificar se h presena de outros
fatores de risco associados ao padro alimentar.
Os erros alimentares, identificados no padro alimentar a partir das perguntas descritas na
anotao 2, merecem ateno especial no processo de educao em sade voltada para hbitos
alimentares saudveis.
Se houver erro alimentar, seguir para a anotao 4
Se no houver erro alimentar, seguir para anotao 13.
6 - Presena de desvio nutricional ou no segue orientaes alimentares?
A investigao de desvios nutricionais mostra o caminho a seguir. Dificuldades em seguir as
orientaes alimentares, crises hipertensivas, dislipidemia, leses em rgos alvo e ganho de peso indicam
se necessria a intensificao das intervenes na alimentao do paciente.
Nos casos em que necessria perda de peso, a avaliao antropomtrica deve ser, no mnimo,
mensal. O acompanhamento do estado nutricional importante para garantir a manuteno do peso perdido,
que ao final de 12 meses deve ser, no mnimo, 5% do peso inicial20;21.
O controle pressrico, bem como a identificao de comorbidades associadas, indicam se
necessrio intensificar as intervenes na alimentao do paciente. A frequncia das consultas depender da
adeso s orientaes e, consequentemente, dos resultados obtidos.
Se o paciente est seguindo as orientaes realizadas e apresenta resultados satisfatrios quanto ao
controle pressrico, perda de peso e mudana no padro alimentar, o profissionas precisa estabelecer metas e
prazos em conjunto reforando as orientaes, ajudando-o em suas dificuldades e utilizando os recursos da US (8)
Se o paciente no est aderindo ao tratamento e apresentando hbitos alimentares que
comprometem o controle da PA e/ou de outras complicaes, encaminhar para uma nutricionista conforme a
disponibilidade na US (7).
7 - Nutricionista na unidade de sade?
No caso de haver nutricionista residente na unidade, segue a anotao 9A, ou seja, se encaminha
para acompanhamento nutricional o indivduo com sobrepeso, obesidade ou circunferncia aumentada, PA
no controlada ou ainda, com presena de outros fatores risco de relacionados alimentao, como
dislipidemias, nefropatia, etc...
No caso de no haver o nutricionista residente, segue a anotao 12, ou seja, solicita o apoio
matricial das nutricionistas do SSC-GHC ou encaminha para um servio especializado.
8 - Estabelecer metas e utilizar recursos da unidade de sade

As unidades do SSC-GHC que no contam com nutricionista residente tm outros recursos como
grupos que abordam temas sobre alimentao saudvel supervisionados ou acompanhados por
nutricionistas contratadas.
importante estabelecer metas e prazos factveis, em conjunto com a pessoa com pr ou com
hipertenso, quanto ao peso adequado, adoo de hbitos alimentares saudveis e controle pressrico,
identificando e ajudando-a em suas dificuldades.
9 - Interveno com nutricionista da unidade de sade
Padro alimentar saudvel
Dietas radicais, insustentveis em longo prazo e que causam o abandono do tratamento, devem
ser desencorajadas10;11. Para a manuteno do peso desejvel e de um padro alimentar adequado so
necessrias mudanas comportamentais6. A ateno aos aspectos socioeconmicos e culturais e
motivao dos pacientes para obteno de adeso ao tratamento13 e a adequao diettica individualizada
baseada nas diretrizes estabelecidas e no focalizada em apenas um nutriente so estratgias para
promover mudanas de hbitos.
A interveno nutricional tem como objetivos gerais a preveno primria e secundria da
Hipertenso Arterial 6,10, 11,12 e como objetivos especficos:
reduo dos nveis pressricos, possibilitando a diminuio da quantidade de frmacos utilizados na terapia
medicamentosa;
manuteno do peso corporal, reduo da obesidade visceral e reduo de peso, nos casos de sobrepeso e
obesidade;
adequao do consumo energtico e de macro e micronutrientes, conforme necessidades individuais;
valorizao dos hbitos e da cultura alimentar, assim como de uma alimentao saudvel, promovendo aes
de reeducao alimentar, a fim de possibilitar mudanas de hbitos sustentveis a longo prazo;
preveno ou retardo dos agravos vinculados aos hbitos e padres alimentares.
Cabe ao nutricionista orientar mudanas na dieta habitual visando a adequao do consumo

energtico, dos macro e micronutrientes, principalmente de potssio (K), clcio (Ca), e magnsio (Mg)
associado a reduo do consumo de sdio (Na)1;11;13;23;24, das gorduras saturada e trans, alm do incremento
do consumo das gorduras mono e poliinsaturadas e das fibras[A] 10;11.
Consumo Energtico
O consumo energtico excessivo, independentemente da obesidade, est associado elevao
dos nveis pressricos. H indcios de que a hiperinsulinemia gerada pela alimentao excessiva leve a um
aumento da reabsoro de sdio no tbulo renal. Ainda, a maior ingesto de alimentos, est associada com
um maior depsito de gorduras e maior ingesto de sal. A adequao do consumo energtico, visando
reduo do peso, se necessrio, deve integrar os objetivos do tratamento nutricional do hipertenso [A] 10;11.
Consumo de Sdio
H uma forte correlao entre a ingesto excessiva de sal e a elevao da presso arterial
2;5;6;7;10;11;13;14;15;22;23;24;25;26,27.
Porm, essa relao heterognea, existindo uma diferena individual na
sensibilidade ao sal, sendo que h uma incidncia de hipertenso 5 vezes maior em 15 anos em indivduos
normotensos com elevada sensibilidade ao sal
6,10.
Estudos estimam uma prevalncia de 30-50% de
sensibilidade ao sal entre os indivduos hipertensos10.

Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma medida recomendada no apenas para
hipertensos, mas para a populao de modo geral [B]6, visto que estudos apontam que o brasileiro, assim
como boa parte da populao mundial, consome o dobro da quantidade mxima de sal recomendado5;11;26 e
que, aproximadamente, 80% do sal consumido proveniente de produtos industrializados6;10; 25;26. A atual
recomendao o consumo mximo de 5g dirias de sal (1,7g de Sdio), o equivalente a 1 colher de ch de
sal 2;5;6;7;10;11;13;14;15; 22;23;24;25,27.
Na prtica clnica, essa recomendao isolada no suficiente para promover mudanas no hbito
alimentar. necessrio que o profissional faa combinaes prticas com o indivduo, expondo
possibilidades de substituies para o uso do mesmo, como sugerido abaixo 2;5;6;7;11;13;15; 25:
recomendar o uso moderado de sal no preparo da comida, indicando a quantidade a ser utilizada (medidas
caseiras) e a restrio do uso de alimentos ricos em sdio (ANEXO B);
estimular a utilizao de temperos naturais como substitutos do sal como: aafro, alecrim, alho, canela, cebola,
coentro, cravo, endro, folhas de louro, gengibre, hortel, limo, manjerico, manjerona, organo, pimento,
salsinha, slvia, tempero verde, vinagre, limo, adobo;
desestimular o uso do saleiro mesa;
orientar para a leitura dos rtulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade
de sdio contidas nos mesmos;
usar substitutos de sal, contendo cloreto de potssio (KCl), pode ser recomendado aos pacientes, embora
alguns tenham a palatabilidade como fator limitante.
Recomendaes Complementares
Consumo de fibras
Estudos verificaram o efeito da oferta de fibras na alimentao e na reduo da presso arterial. Um
dos achados referente ao betaglucano6 , presente na composio da aveia, que promoveu discreta reduo
em indivduos obesos [C]10;11. Contudo, o profissional deve orientar adequada ingesto de fibras, atravs do
estmulo ao consumo de frutas, vegetais, gros integrais e leguminosas5;6;10;11;14;15;7, conforme pores
estabelecidas pelo prprio Guia Alimentar para a Populao Brasileira, atingindo-se assim a recomendao
para a populao em geral (mnimo de 25g/dia). Ver no quadro 4 a quantidade mdia de fibra nos alimentos.
Quadro 4 - Quantidade mdia de fibra nos alimentos6:
Poro do Alimento
ma com casca
banana
laranja mdia
1/2 xcara de brcolis
cenoura mdia
tomate mdio
1 xcara de alface
1 fatia de po integral
1/2 xcara de arroz integral
Quantidade mdia de fibra

3g
2g
3g
2g
2g
2g
1g
2g
2g
Fonte: Reproduo da tabela do Guia Alimentar da Populao Brasileira. MS, 20066.
Consumo de micronutrientes
Diversos estudos avaliaram o efeito de micronutrientes isolados, atravs da oferta de
alimentos fontes na alimentao ou por suplementao sendo apontados, como potenciais adjuvantes
na reduo dos nveis pressricos, o potssio, o clcio e o magnsio. Entretanto, os estudos so
controversos impossibilitando estipular quantidades necessrias e o efeito hipotensor. Outro aspecto a
ser considerado na avaliao dos resultados desses estudos a diferena existente no consumo
destes minerais por indivduos com ou sem deficincias nutricionais, sendo a deficincia de
micronutrientes muito comum na populao em geral, e em especial na populao com risco para
doenas cardiovasculares6;10;11;28;29.
Como regra geral, o profissional pode basear-se na recomendao do Guia alimentar para a
Populao Brasileira, que orienta o consumo mnimo de 3 pores de frutas e 3 de vegetais, assim como 3
pores de lcteos diariamente, incluindo alimentos ricos em potssio, magnsio e clcio. [B]6;10;11;28;29.
Contudo, o profissional deve estar atento para as necessidades individuais, como nos casos de uso de
medicaes deplessoras de potssio, quadros de hiperpotassemia ou disfuno renal, entre outros.
Quadro 3: Alimentos ricos em potssio e magnsio9:10

Alimentos ricos em Potssio30
Alimentos ricos em Magnsio30
banana, melo, laranja

frutas secas
abacate
cenoura, beterraba,tomate
batata
folhas verde-escuras: couve, espinafre
castanhas, nozes, amndoas
ervilha, feijo, soja; gro de bico
semente de gergelim
grmen de trigo
observao:o cozimento provoca a perda de potssio.
abacate, banana, figo;

folhas de beterraba;
feijes, soja, ervilha,
mandioca,
quiabo, espinafre, couve;
farelo de aveia;
farelo de arroz
farinha de centeio;
germe de trigo,
pes integrais;
nozes e sementes secas (girassol, gergelim, linhaa) e no torradas.
Consumo de gorduras
Entre as orientaes para uma alimentao saudvel esto:
consumir alimentos com reduzido teor de gordura saturada (carnes magras, peixes, aves, lcteos desnatados);
evitar o consumo de alimentos ricos em colesterol (frituras, carnes gordas, produtos de origem animal)
eliminar as gorduras vegetais hidrogenadas (trans);
utilizar leo vegetal nas preparaes;
consumir gorduras poli e mono insaturadas (azeite de oliva, leo de canola, abacate e oleaginosas (amendoim,
castanhas, nozes, amndoas)5;6;14.
Nota: o consumo de gorduras poli e monoinsaturadas dever ser na forma crua, pois o aquecimento provoca sua oxidao31.
O consumo adequado de gordura (em quantidade e qualidade) apresenta relao direta com a
reduo de peso corporal e distribuio de gordura corporal, importantes no tratamento do hipertenso [B]11.
H divergncias entre os estudos realizados sobre o consumo de cidos graxos mega 3, provenientes do
leo de peixe e fontes vegetais. Mesmo que alguns autores mostrem que h interferncia na reduo da PA,
no h evidncias suficientes que confirmem a sua recomendao para se atingir esse objetivo10;11.
Estilo diettico
A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) mostrou
benefcios no controle da PA, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos10;11;13;23;24.A Dieta
DASH enfatiza o consumo de frutas, verduras, cereais integrais, leites desnatados e derivados com menor
teor de gordura, reduo da quantidade de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras,
potssio, clcio e magnsio associada reduo de sdio1;11;23;24.
A adoo da Dieta Mediterrnea para hipertensos [B] e a Dieta Vegetariana [B] tambm esto
inversamente relacionadas com a HAS, porm com menor grau de evidncia quando comparada a Dieta
DASH [A]10;11. Essas relaes esto associadas ao alto consumo de frutas e hortalias da Dieta do
Mediterrneo; e a menor quantidade de nutrientes, como gordura saturada e colesterol nas dietas
vegetarianas, assim como o menor IMC, em geral, dos vegetarianos6. Entretanto, as dietas vegetarianas so
frequentemente deficientes em micronutrientes como o ferro, a vitamina B12 e o clcio. Tais deficincias tm
sido identificadas como fatores predisponentes a HAS em adultos seguidores desse estilo alimentar6.
Interveno Nutricional
A interveno nutricional poder acontecer individualmente ou em grupo dependendo do fluxo de
cada US e da avaliao nutricional. A avaliao nutricional realizada em uma ficha elaborada pelo ncleo
da nutrio (ANEXO D). Podem ser aplicados outros instrumentos como recordatrio alimentar de 24h, onde
o paciente descreve sua alimentao do dia anterior e/ou o questionrio de freqncia alimentar.
Consulta coletiva Sade no Prato
A consulta coletiva Sade no Pratob, desenvolvida nas US que contam com residentes
nutricionistas e/ou estagirios de nutrio, destinada aos pacientes com IMC acima de 30 ou IMC acima de
25 com fatores de risco para as DANTs (pessoas portadoras de diabetes (DM) ou pr-diabetes, HAS ou
dislipidemia). Cada participante passa pela avaliao antropomtrica e de consumo alimentar, conhece e
discute os Dez passos para uma alimentao saudvel6 (quadro 1) e, no final, recebe uma orientao
alimentar individual baseada no estado nutricional, no perfil alimentar e na pesquisa de pronturio. So
estabelecidos os objetivos de tratamento e avaliados mensalmente no encontro de manuteno que rene
os participantes das edies anteriores.
10, 11 e 13 - Metas atingidas?
A avaliao das metas pelo mdico, enfermeira ou nutricionista junto com o paciente
fundamental para verificar se h dificuldades em seguir o plano teraputico, se esse plano deve ser
modificado, assim como se as medidas no medicamentosas e de adeso ao tratamento esto sendo
efetivas.
Se as metas estabelecidas foram atingidas, seguir para a anotao 14.
Se as metas no foram atingidas, seguir para anotao 12.
12 - Solicitar apoio matricial da nutrio ou encaminhar para servio especializado
A solicitao do apoio matricial das nutricionistas poder ser feito para a discusso de caso,
consultoria, educao permanente ou participao em grupos.
Sade no Prato Ao Estratgica de Promoo de Alimentao Saudvel desenvolvida pelo Ncleo de Nutrio do
SSC/GHC.
14 - Orientaes gerais e acompanhamento conforme protocolo HAS

Pacientes com presso controlada ou no, mas com hbitos alimentares saudveis, peso e
circunferncia abdominal adequados para a idade seguiro seu acompanhamento clnico conforme esse
protocolo no capitulo 2, com reavaliao da antropomtrica e identificao de erros alimentares nas
consultas de rotina.
1. Canaan, F.A.; Rosado, L.E.; Ribeiro, R.C. e colaboradores. ndice de massa corporal e circunferncia
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31. Reda, SY; Carneiro, PIB. leos e gorduras:aplicaes e implicaes. Revista Analytica. 2007:27.
ANEXO A - Pores de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes:

Grupo Arroz, Pes, Massas, Batata e Mandioca (1 poro = 150kcal)
Alimento
Amido de milho
Angu
Arroz branco cozido
Arroz integral cozido
Batata cozida
Batata inglesa corada picada
Batata doce cozida
Batata frita (palito)
Batata saute
Biscoito tipo cookies com gotas de chocolate/coco
Biscoito tipo cream craker
Biscoito de leite
Biscoito tipo maisena
Biscoito tipo maria
Biscoito recheado chocolate/doce de leite/morango
Biscoito tipo waffer chocolate/morango/baunilha
Bolo de banana
Bolo de cenoura
Bolo de chocolate
Bolo de milho
Car cozido/amassado
Cereal matinal
Farinha de aveia
Farinha de mandioca
Farinha de milho
Farofa de farinha de mandioca
Inhame cozido/amassado
Macarro cozido
Mandioca cozida
Milho verde em espiga
Milho verde em conserva (enlatado)
Pamonha
Pozinho caseiro
Po de batata
Po de centeio
Po de forma tradicional
Po de milho
Po de queijo
Po francs
Po hot dog
Pipoca com sal
Polenta frita
Polenta sem molho
Pur de batata
Pur de inhame
Torrada salgada
Torrada de fibras
Torrada de glten
Torrada (po francs)
Peso (g)
40,0
105,0
125,0
140,0
175,0
90,0
150,0
58,0
130,0
30,0
32,5
32,5
35,0
35,0
34,0
30,0
50,0
30,0
50,0
50,0
126,0
43,0
36,0
30,0
48,0
37,0
126,0
105,0
96,0
100,0
142,0
100,0
55,0
50,0
60,0
43,0
70,0
40,0
50,0
75,0
22,5
80,0
200,0
135,0
135,0
40,0
45,0
50,0
33,0
Fonte:Guia Alimentar da Populao Brasileira. MS, 2006. Reproduo da tabela.
Medida Caseira
2 colheres de sopa
3 colheres de sopa
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
3 colheres de sopa
1 colher de servir
1 1/3 colher de servir
2 colheres de servir
6 unidades
5 unidades
5 unidades
7 unidades
7 unidades
2 unidades
3 unidades
1 fatia pequena
1 fatia pequena
1 fatia
1 fatia
3 colheres de sopa
1 xcara de ch
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
4 colheres de sopa
colher de servir
3 colheres de sopa
3 colheres de sopa
3 colheres de sopa
1 espiga grande
7 colheres de sopa
1 unidade
unidade
1 unidade mdia
2 fatias
2 fatias
1 unidade mdia
1 unidade
1 unidade
1 unidade
2 xcaras de ch
2 fatias
2 fatias
4 unidades
4 unidades
5 unidades
6 fatias
ANEXO A - Pores de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes
Grupo Verduras e Legumes (1 poro = 15kcal)

Alimento
Abbora cozida (menina, japonesa, moranga)
Abobrinha cozida
Acelga cozida
Acelga crua (picada)
Agrio
Aipo cr
Alcachofra cozida
Alface
Almeiro
Aspargo em conserva
Berinjela cozida
Bertalha refogada
Beterraba cozida
Beterraba crua ralada
Brcolis cozido
Broto de alfafa cr
Broto de feijo cozido
Cenoura cozida (fatias)
Cenoura cozida (picada)
Cenoura crua (picada)
Chuchu cozido
Couve - flor cozida
Couve manteiga cozida
Ervilha em conserva
Ervilha fresca
Ervilha torta (vagem)
Escarola
Espinafre cozido
Jil cozido
Maxixe cozido
Mostarda
Palmito em conserva
Pepino japons
Pepino picado
Pimento cru fatiado (vermelho/verde)
Pimento cru picado (vermelho/verde)
Quiabo cozido
Rabanete
Repolho branco cru (picado)
Repolho cozido
Repolho roxo cru (picado)
Rcula
Salso cru
Tomate caqui
Tomate cereja
Tomate comum
Vagem cozida
Peso (g)
53,0
81,0
85,0
90,0
130,0
80,0
35,0
120,0
65,0
80,0
60,0
25,0
30,0
42,0
60,0
50,0
81,0
35,0
36,0
36,0
57,0
69,0
42,0
13,0
19,5
11,0
83,0
60,0
40,0
120,0
83,0
100,0
130,0
116,0
70,0
72,0
80,0
102,0
72,0
75,0
60,0
83,0
38,0
75,0
70,0
80,0
44,0
Medida Caseira
1 colher de sopa
3 colheres de sopa
2 colheres de sopa
9 colheres de sopa
22 ramos
2 unidades
unidade
15 folhas
5 folhas
8 unidades
2 colheres de sopa
1 colher de sopa
3 fatias
2 colheres de sopa
4 colher de sopa
1 xcara de ch
1 colher de servir
7 fatias
1 colher de servir
1 colher de servir
2 colheres de sopa
3 ramos
1 colher de servir
1 colher de sopa
1 colher de sopa
2 unidades
15 folhas
3 colheres de sopa
1 colher de sopa
3 colheres de sopa
8 folhas
2 unidades
1 unidade
4 colheres de sopa
10 fatias
3 colheres de sopa
2 colheres de sopa
3 unidades
6 colheres de sopa
5 colheres de sopa
5 colheres de sopa
15 folhas
2 colheres de sopa
2 fatias
7 unidades
4 fatias
2 colheres de sopa
Grupo Frutas (1 poro = 70 kcal)

Alimento
Abacate
Abacaxi
Acerola
Ameixa - preta seca
Ameixa vermelha
Banana prata
Banana nanica
Caju
Caqui
Carambola
Cereja
Damasco seco
Fruta do conde
Goiaba
Jabuticaba
Jaca
Kiwi
Laranja baa
Laranja pra
Limo
Ma
Mamo formosa
Mamo papaia
Manga
Manga polpa
Maracuj (suco puro)
Melancia
Melo
Morango
Nectarina
Pra
Pssego
Salada de frutas (banana, ma, laranja, mamo)
Suco de abacaxi
Suco de laranja (puro)
Suco de melo
Suco de tangerina
Suco de uva (industrializado)
Tangerina/mexerica
Uva comum
Uva itlia
Uva- rubi
Uva passa
Vitamina (mamo, ma, banana, leite)
Peso (g)
32,0
130,0
224,0
30,0
140,0
86,0
86,0
147,0
113,0
220,0
96,0
30,0
75,0
95,0
140,0
132,0
154,0
144,0
137,0
252,0
130,0
160,0
141,5
110,0
94,5
94,0
296,0
230,0
240,0
184,0
133,0
226,0
125,0
125,0
187,0
170,0
164,0
100,0
148,0
99,2
99,2
103,0
17,0
125,0
Medida caseira
1 colher de sopa
1 fatia
32 unidades
3 unidades
4 unidades
1 unidade
1 unidade
2 unidades
1 unidade
2 unidades
24 unidades
4 unidades
unidade
unidade
20 unidades
4 bagos
2 unidades
8 gomos
1 unidade
4 unidades
1 unidade
1 fatia
unidade
1 unidade
xcara de ch
xcara de ch
2 fatias
2 fatias
10 unidades
2 unidades
1 unidade
2 unidades
xcara de ch
copo de requeijo
copo de requeijo
copo de requeijo
copo de requeijo
copo de requeijo
1 unidade
22 uvas
8 uvas
8 uvas
1 colher de sopa
copo de requeijo
ANEXO A - Pores de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes
Grupo Feijes (1 poro = 55kcal)

Alimentos
Ervilha seca cozida
Feijo branco cozido
Feijo cozido
(50% de caldo)
Feijo cozido
(somente gros)
Feijo preto cozido
Gro - de - bico cozido
Lentilha cozida
Soja cozida
Peso (g)
72,5
48,0
86,0
Medida caseira
2 colheres de sopa
1 colher de sopa
1 concha
50,0
2 colheres de sopa
80,0
36,0
48,0
43,0
1 concha mdia rasa

1 colher de sopa
2 colheres de sopa
1 colher de servir (arroz)
Grupo Leite, Queijos, Iogurtes (1 poro = 120kcal)

Alimento
Coalhada
Iogurte desnatado de frutas - padro
Iogurte desnatado natural - padro
Iogurte integral natural - padro
Iogurte desnatado de frutas - padro
Leite de cabra integral
Leite em p integral - padro
Leite em p desnatado - padro
Leite integral longa vida 3,5% gordura - padro
Leite semidesnatado longa vida 2% gordura - padro
Leite tipo B 3,5% gordura - padro
Leite tipo C 3,0% gordura - padro
Queijo tipo minas frescal
Queijo tipo minas
Queijo tipo mussarela
Queijo tipo parmeso ralado
Queijo pasteurizado
Queijo prato
Queijo provolone
Requeijo cremoso
Ricota
Vitamina de leite com frutas
Peso (g)
100,0
140,0
200,0
200,0
130,0
182,0
30,0
30,0
182,0
182,0
182,0
182,0
40,0
50,0
45,0
30,0
35,0
40,0
35,0
45,0
100,0
171,0
Medida caseira
copo de requeijo
1 pote
1 copo de requeijo
1 copo de requeijo
1 pote
1 copo de requeijo
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
1 copo de requeijo
1 copo de requeijo
1 copo de requeijo
1 copo de requeijo
1 fatia grande
1 fatia
3 fatias
3 colheres de sopa
2 unidades
2 fatias
1 fatia
1 colher de sopa
2 fatias
1 copo de requijo
Grupo Acares e doces (1 poro = 110 kcal)

Alimento
Acar cristal
Acar mascavo fino
Acar mascavo grosso
Acar refinado
Bananada
Doce de leite cremoso
Doce de mamo verde
Gelia de frutas
Goiabada em pasta
Melado
Mel
Peso (g)
28,0
25,0
27,0
28,0
40,0
40,0
80,0
34,0
45,0
32,0
37,5
Medida Caseira
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade mdia
1 colher de sopa
2 colheres de sopa cheias
1 colher de sopa
fatia
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
Grupo Carnes e Ovos (1 poro = 190kcal)

Alimento
Atum em lata
Bacalhoada
Bacalhau cozido
Bife de fgado frito
Bife enrolado
Bife grelhado
Camaro frito
Carne assada (patinho)
Carne cozida
Carne cozida de peru tipo blanquet
Carne moda refogada
Carne seca
Carr
Costela bovina assada
Espetinho de carne
Frango assado inteiro
Frango fil milanesa
Frango fil grelhado
Frango sobrecoxa cozida/pele c/ molho
Hambrguer grelhado
Lingia de porco cozida
Manjuba frita
Merluza cozida
Mortadela
Omelete simples
Ovo cozido
Ovo frito
Peixe espada cozido
Peru assado sem pele
Porco lombo assado
Salame
Salsicha
Sardinha escabeche
Sardinha em concerva
Peso (g)
90,0
75,0
135,0
100,0
110,0
90,0
80,0
75,0
80,0
150,0
90,0
40,0
90,0
40,0
92,0
100,0
80,0
100,0
100,0
90,0
50,0
100,0
200,0
45,0
74,0
90,0
50,0
100,0
96,0
80,0
75,0
60,0
50,0
41,5
Medida caseira
2 colheres de sopa
poro
1 pedao mdio
1 unidade mdia
1 unidade
1 unidade
10 unidades
1 fatia pequena
4 pedaos pequenos
10 fatias
5 colheres de sopa
2 pedaos pequenos
1 unidade mdia
1 pedao pequeno
2 unidades
1 coxa grande ou 1 sobrecoxa
1 unidade
1 unidade
1 sobrecoxa grande
1 unidade
1 gomo
10 unidades
2 fils
3 fatias mdias
1 unidade
2 unidades
1 unidade
1 poro
2 fatias grandes
1 fatia
11 fatias
1 unidade
1 unidade
1 unidade mdia
Grupo leos e gorduras (1 poro = 73kcal)

Alimentos
Azeite de dend
Azeite de oliva
Bacon (gordura)
Banha de porco
Creme vegetal
Halvarina
Manteiga
Margarina culinria
Margarina lquida
Margarina vegetal
leo vegetal composto de soja e oliva
leo vegetal de canola
leo vegetal de girassol
leo vegetal de milho
leo vegetal de soja
Peso (g)
9,2
7,6
7,5
7,0
14,0
19,7
9,8
10,0
8,9
9,8
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
Medida caseira
colher de sopa
1 colher de sopa
fatia
colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
colher de sopa
1/10 tablete
1 colher de sopa
colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
ANEXO B - Quantidade de sal e colesterol nos alimentos

Quantidade de sal nos alimentos (ricos em sdio)
Fontes de maior teor de sdio
Salgadinhos industrializados;
Pizza, salgados;
Bolachas salgadas e biscoitos em geral, pes;
Queijos;
Embutidos: lingia, salame, presunto, salsicha, hambrguer, pat;
Condimentos: mostarda, maionese, catchup, shoyo;
Conservas e enlatados: milho, ervilha, massa de tomate, azeitona,
pepino;
Temperos e caldos prontos, sopas instantneas; massas pr cozidas
e temperadas;
Bacalhau, charque, carne seca, defumados;
Aditivos, realador de sabor (glutamato monossdico)
Equivalente de sal
1,5g de sal
1,5g 2,5g de sal
0,5 1g de sal
1g 0,3g de sal
1g 0,5g de sal
2g 0,5 de sal
Poro
1 pacote pequeno
1 unidade mdia
1 unidade po(50g)
1 fatia 20g
1 fatia, unidade 20g
1 colher de sobremesa rasa
0,5g 1g de sal
1 colher de sopa rasa
4g 5g de sal
1 unidade
6g 8g de sal
0,25g de sal
pedao pequeno (60g)

1g
Fonte: Tabela de composio qumica dos alimentos. Franco, 2005. Tabela brasileira de composio de alimentos NEPAUNICAMP, 2006.
Quantidade de colesterol nos alimentos em mg

Alimento
Ovo inteiro
Salsicha mista
Carne bovina sem gordura grelhada
Frango sem pele sobrecoxa
Peixe
Leite integral
Midos em geral
Quantidade (poro)
1 unidade
1 unidade
1 bife de 100g
1 unidade pequena=100g
1 poro de 100g
1 xic de 200 mL
100g
Fonte: Tabela brasileira de composio de alimentos NEPA-UNICAMP, 2006.
mg de colesterol
130
85
60-110
85
40-80
24
300-600mg
Captulo 5
Exerccio fsico para pessoas com HAS: recomendaes para o
trabalho de equipes da Ateno Primria Sade
Maria Eugnia Bresolin Pinto
Angela Maria Vicente Tavares
Nesse captulo sero abordadas as recomendaes essenciais que devem ser adotadas pelas
equipes multiprofissionais de sade com pessoas com hipertenso arterial sistmica (HAS) quanto prtica
de exerccios fsicosa.
Definio do problema
Como orientar pessoas com HAS, em uma Unidade de Sade (US) da Ateno Primria sade
(APS), quanto a prtica de exerccio fsico?
Objetivos
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC-GHC a realizarem, de uma maneira efetiva, a
orientao sobre exerccio fsico para pessoas com HAS, bem como a coordenao do cuidado
(encaminhamento para outros servios, quando necessrio).
Populao alvo
A populao alvo desta rotina so as pessoas com 18 anos ou mais, exceto gestantes, com
diagnstico de HAS ou com fatores de risco para desenvolv-la, cadastrados nas 12 US do SSC-GHC,
residentes na zona norte e leste de Porto Alegre.
a
Exerccio fsico qualquer atividade fsica que mantm ou aumenta a aptido fsica em geral e tem o objetivo de alcanar a
sade e tambm a recreao. A razo da prtica de exerccios inclui: o reforo da musculatura e do sistema cardiovascular; o
aperfeioamento das habilidades atlticas; a perda de peso e/ou a manuteno de alguma parte do corpo1.
Atividade fsica qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulte em gasto energtico maior
que os nveis de repouso. Modernamente, o termo refere-se em especial aos exerccios executados com o fim de manter sade
fsica, mental e espiritual; em outras palavras a "boa forma" 2.
Captulo 5 - Exerccio fsico para pessoas com HAS: recomendaes para o trabalho de equipes da Ateno Primria Sade
Estratgias de busca
A estratgia de busca realizada para escrever este captulo foi a seguinte:
(intervention[All Fields] OR advice[All Fields] OR (counseling[Text Word] OR "counseling"[MeSH
Terms]) OR "prescription"[MeSH Terms]) AND (("motor activity"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "motor
activity"[MeSH Terms] OR physical activity[Text Word]) OR ("physical fitness"[MeSH Terms] OR physical
fitness[Text Word])) AND (" Systemic Hypertension"[MeSH Terms] OR arterial hypertension [Text Word])

Foram excludos artigos cujos estudos utilizaram pacientes com hipertenso que faziam uso de
tratamentos com beta-bloqueador e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos. Tambem foram
excluidos artigos que abordassem a hipertenso em ambientes intra hospitalares ou em que os pacientes
estivessem com o sua doena descontrolada. Foram pesquisados artigos nos idiomas portugus, ingls e
espanhol.
1. Introduo
Estudos recentes tm demonstrado que intervenes no farmacolgicas no manejo da
hipertenso arterial sistmica (HAS), como fatores coadjuvantes ao tratamento, so cada vez mais
relevantes na prtica clnica. Reduo de peso e menor ingesto de sdio e lcool, concomitantes prtica
de exerccios aerbios podem reduzir em 10mmHg a presso arterial sistlica (PAS), resultado equivalente
ao alcanado com o uso de monoterapias3. Combinados com exerccios de fora, os exerccios aerbios
podem ser utilizados como parte da modificao de estilo de vida, adjuvante a tratamentos farmacolgicos
aplicados a estes pacientes 4,5.
Indivduos inativos ou sedentrios tm um risco 30-50% maior de desenvolver HAS,
conseqentemente, mas um estilo de vida ativo pode modificar este quadro tendo efeito preventivo
importante. Logo aps uma sesso de exerccio aerbio, h reduo mdia da presso arterial da ordem de
5-7 mmHg, (efeito conhecido como hipotenso ps-exerccio), podendo perdurar por at 22 horas,
independente da intensidade da atividade. Cronicamente, a reduo mdia da presso arterial da ordem
de 5.8 - 7.4 mmHg, em programas de exerccio de intensidade moderada, variando entre 4 e 52 semanas no
tempo de seguimento, com sesses de 30-60 minutos. O treinamento resistido tambm tem um efeito
contnuo na diminuio dos nveis pressricos, mas as redues so menos acentuadas em relao ao
treinamento aerbio6.
2. Classificao para a prtica de exerccio fsico

A frequncia cardaca (FC) um parmetro preciso para controlar a intensidade do exerccio. A FC
de pico, ou mxima, deve ser avaliada por teste ergomtrico, sempre que possvel, e na vigncia da
medicao cardiovascular de uso constante. Na falta do teste, a intensidade do exerccio pode ser controlada
objetivamente pela ventilao, sendo a atividade considerada predominantemente aerbia quando o
indivduo permanecer discretamente ofegante, conseguindo falar frases completas e sem interrupes.
Ao utilizar a FC como parmetro para controle da intensidade, durante o exerccio, os indivduos
no devem ultrapassar 50 70% da FC mxima para sedentrios e 60 80% da FC para condicionados5.
Clculo para a FC de treinamento:

FC treino = (FC mxima FC repouso) x % + FC repouso
FC mxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo.
Na sua impossibilidade, pode-se usar a frmula:
Homens - FC mxima = 220 idade x % desejado para a intensidade do exerccio
Mulheres - FC mxima = 226 idade x % desejado para a intensidade do exerccio
FC repouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado.

Observao: a FC mxima no pode ser utilizada como parmetro para indivduos em uso de beta-bloqueadores e/ou inibidores de
canais de clcio no-diidropiridnicos.
Exerccios aerbios so os exerccio continuados, de moderada intensidade, realizados pelo

menos 5 vezes por semana, a partir de 30 minutos ao dia, tais como:
caminhadas;
corridas;
ciclismo;
dana;
natao;
entre outros.
Exerccios resistidos musculao

Exerccios resistidos ou de contra-resistncia preconizam o ganho de massa muscular, com conseqente
melhora da fora, equilbrio e, concomitante ao exerccio aerbio, podem promover a perda de peso.
Observao: exerccios resistidos ou de contra-resistncia possuem componente anaerbio, portanto, deve ser considerado assim
para efeito de prescrio. O exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga
concntrica) momento em que o indivduo no consegue mais realizar o movimento correto.No colocar em negrito e manter
letra grande sem reuduzir
3. Recomendao Individual para Hipertensos

Exerccios aerbios6:
exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana (30 a 60 minutos por sesso);
inicialmente os indivduos devem realizar atividades leves a moderadas, at 70% da FC mxima;
a faixa entre 60% e 70% da FC mxima recomendada para o treinamento efetivamente aerbio;
as atividades moderadas, cuja faixa seja entre 70% e 80% da FC mxima ou de pico, so consideradas ideais
para o treinamento que visa preveno e o tratamento da HAS;
Para realizar exerccio em intensidade moderada deve-se observar as seguintes caractersticas

como parmetro:
ritmo respiratrio: no ficar ofegante (conseguir falar frases longas sem interrupo);
fadiga (cansao): sentir-se moderadamente cansado no exerccio (sem perder a capacidade de movimentar-se
na mesma intensidade ou velocidade e caracterstica do movimento)4,5,7.
Exerccios resistidos:
os exerccios resistidos no devem ultrapassar 50 60% da carga mxima que o indivduo consegue suportar
em um teste de carga mxima de uma repetio;
recomenda-se que sejam realizados de duas a trs vezes por semana, de uma a trs sries de 8 a 15
repeties, conduzidas at a fadiga moderada (ou parar quando a velocidade de movimento diminuir), em um
ndice de percepo do esforo (Tabela subjetiva de percepo de esforo de BORG para intensidade de
treinamento - 20 a 60 minutos de exerccios aerbios) entre 12 e 14 5,6,7,8.
Tabela 1. Tabela subjetiva de percepo de esforo de BORG
Intensidade do treinamento - (20 60 min. de atividade aerbica)
Intensidade
BORG % FC mx.
% VO 2mx
Muito leve
< 10
< 35
< 30
Leve
10 11
36 59
30 49
Moderada
12 13
60 79
50 74
Intensa
14 16
80 89
75 84
Muito intensa
> 16
> 90
> 85
Fonte: Borg E; Kaijer L.8
Recomenda-se a avaliao mdica do paciente antes do incio de um programa de treinamento

estruturado e sua interrupo na presena de sintomas. Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve
ser iniciada se as presses arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105mmHg,
respectivamente7(A).
A seguir apresenta-se o algoritmo de recomendao de exerccio fsico para pessoas com HAS em
acompanhamento em um servio de APS e suas respectivas anotaes.
4. Algoritmo de recomendao de exerccio fsico para adulto com hipertenso arterial

sistmica em acompanhamento em um servio de ateno primria sade
5. Anotaes do algoritmo de recomendao de exerccio para adultos com

hipertenso arterial sistmica em acompanhamento em um servio de ateno
primria sade b
1 - Adulto com HAS na US
Pessoas com HAS em acompanhamento nas US do SSC devero ter sua histria sobre hbitos de
vida e atividade fsica coletada por um profissional da equipe multiprofissional durante o processo de
acompanhamento para a partir desse contexto iniciar o estmulo ao inicio ou manuteno do exerccio fsico.
Na abordagem educativa fundamental informar ao paciente a importncia do controle da presso arterial e
que este necessrio para realizao de exerccios fsicos com segurana.
2 - PA controlada?
Verificar a presso arterial do paciente avaliando se est controlada (PA <140 /90 mmHg). Caso o
paciente tenha outra co-morbidade verificar no capitulo 2 o valor limtrofe para que seja considerada PA
controlada.
Caso a PA no esteja controlada, encaminhar o paciente para consulta mdica (3).
Se PA estiver controlada, o profissional pode iniciar a recomendao de exerccios (4).
3 - Encaminhar para consulta com mdico
O mdico que acompanha o paciente dever realizar a reavaliao do caso, especialmente quanto
adeso e doses das medicaes prescritas. No iniciar atividade fsica ou exerccio at controlar PA.
4 - Recomendar Exerccios
O profissional de APS precisar orientar o paciente sobre os benefcios da realizao da atividade
fsica, levantar histrico de atividade fsica, avaliar aptido, identificar o que a pessoa gosta de fazer,
condio financeira e equipamentos mnimos (como tnis, meia e roupa confortvel) necessrios prtica
de exerccios.
b
Este algoritmo pode ser utilizado pelo mdico ou enfermeira no processo de acompanhamento de pessoas com HAS.Tambm
pode ser aplicado por educadores fsicos ou outros profissionais da APS capacitados previamente, desde que o paciente esteja
compensado, sem apresentar qualquer irregularidade no ECG. Em situaes em que o paciente apresente queixa de dores
musculares contnuas, por exemplo, sugere-se uma reavaliao do exerccio, principalmente quanto a frequncia e intensidade.
Provavelmente haver a necessidade de prescrever exerccios de flexibilidade especficos complementares, sugeridos por um
educador fsico. Quando o paciente apresentar queixa de dores articulares, um educador fsico deve ser consultado sobre a
execuo correta dos movimentos durante o exerccio, evitando leses de repetio.
5 - Que tipo de exerccio ser praticado?

Antes de prescrever uma atividade ou exerccio fsico:
levantar histrico de atividade fsica, ou seja, se o paciente realiza ou realizou alguma atividade ou exerccio
fsico orientado; se o paciente parou com a atividade fsica, quanto tempo faz que parou e por quanto tempo
realizou a atividade, qual a frequncia semanal;
orientar o paciente sobre os benefcios da realizao da atividade fsica;
avaliar aptido, considerando o que o paciente gosta de fazer;
analisar a condio financeira e equipamentos mnimos que o paciente possui, como tnis, meia e roupa
confortvel para a prtica de exerccios;
orientar sobre os cuidados com a internao pelo uso de roupas inadequadas com o intuito de emagrecer
(casaco de nylon, por exemplo);
prescrever uma atividade ou exerccio fsico em conformidade com as suas caractersticas pessoais e
capacidade de resposta, dentro dos seus limites fisiolgicos, enfatizando os sinais e sintomas que devem ser
observados pelo paciente ao se exercitar, tais como: fadiga, perda de movimento, entre outros.
Caso o indivduo tenha preferncia por um tipo de exerccio, iniciar a adeso com a prescrio por
este exerccio. Caso o indivduo no tenha preferncia, iniciar com a prescrio de exerccios aerbios,
preferencialmente simples como a caminhada.
6 - Exerccios Aerbios
Se o paciente optar por esta modalidade de exerccios o profissional poder sugerir atividades
como caminhadas, dana, ciclismo, natao e, para algumas situaes, corrida.
A frequncia recomendada de 3-5x/semana, pelo menos 30 min/dia, com intensidade leve (para
iniciantes) a moderada.
Os parmetros que devem ser observados so: 60-70% da FC mxima, respirao sem ofegar e
fadiga sem perda de movimento.
7 - Exerccios Anaerbios
Musculao
Se o paciente tiver interesse em realizar atividades intensas, orientar que essas devero ocorrer
sempre com acompanhamento de educador fsico em academias e outros locais que ofeream este servio
de prescrio e acompanhamento necessrio aos exerccios desta intensidade.
No est recomendado exerccio anaerbio para indivduos que apresentem presses sistlica
>160 e diastlica > 105 mmHg. A frequncia recomendada de 2-3x/semana, de 1-3 sries de 8-15
repeties (at fadiga moderada perda da velocidade de movimento). Os parmetros so de 50-60% da

carga mxima (avaliado por teste de carga mxima de uma repetio).
8 - Reavaliao
A primeira avaliao que se segue consulta inicial essencial para o clnico ou membro da
equipe de trabalho observar a capacidade de entendimento do paciente sobre o programa de exerccios,
principalmente para aqueles que no so monitorados durante as sesses. Sugere-se que esta reavaliao
inicial seja realizada, no mximo, 45 dias aps a consulta inicial. As avaliaes que se seguem podem ser
agendadas a cada 60 dias para ajustes na intensidade, frequncia e durao do exerccio, para possveis
modificaes do tipo de exerccio executado, bem como, para controle da presso arterial. Alm disso, o
aconselhamento contnuo e efetivo promove uma aderncia mais efetiva do paciente ao programa de
exerccios ao longo do tempo.
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Captulo 6
Tabagismo e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para
o trabalho de equipes da Ateno Primria Sade
Rosane Glasenapp
Este captulo discorre sobre a abordagem cognitivo-comportamental e o tratamento
medicamentoso de pessoas hipertensas que fumam, no contexto da APS.
Definio do problema
Como fazer a abordagem cognitivo-comportamental e o tratamento de pessoas com hipertenso
arterial sistmica que fumam em Unidades de Sade (US) da Ateno Primria Sade (APS)?
Objetivos
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC do GHC a realizarem, de uma maneira efetiva, a
abordagem de pessoas com hipertenso arterial sistmica que fumam, assim como o manejo do processo
de cessao do tabagismo.
Populao alvo
A populao alvo desta rotina so as pessoas tabagista com hipertenso arterial sistmica que
residem na zona norte e leste de Porto Alegre, nas reas de abrangncia das doze US do SSC-GHC.
Estratgias de busca
Foi realizada uma estratgia de busca utilizando o descritor tobacco na Biblioteca Cochrane,
sendo encontrados 127 revises completas, tendo sido analisados todos os resumos e utilizadas 2 revises.
Tambm foi realizada uma busca no UpToDate com o termo tobacco e os seguintes tpicos foram
revisados: Patterns of tobacco use and benefits of smoking cessation; Cardiovascular risk of smoking and
benefits of smoking cessation; Smoking and hypertension; Management of smoking cessation in adults;
Smoking cessation counseling strategies in primary care. Ainda foram utilizadas algumas referncias
encontradas nos artigos analisados.
Captulo 6 - Tabagismo e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho de equipes da Ateno Primria Sade
Foi consultado o site do INCA e o Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante do INCA,

que utilizado pelo Servio de sade Comunitria (SSC) e serviu de modelo para a descrio da abordagem
do fumante. Tambm foi consultado o tpico tabagismo, no site da Organizao Mundial da Sade.

Foram includos neste captulo os estudos e artigos metodologicamente adequados e dentro do
enfoque de abordagem e tratamento de fumantes em APS. Foram excludos publicaes em idiomas diferentes
do ingls, espanhol e portugus. Tambm foram descartadas publicaes referentes a nvel secundrio e
tercirio de ateno a sade
1. Introduo
O tabagismo, antes visto como um estilo de vida, atualmente reconhecido como uma
dependncia qumica, expondo as pessoas a inmeras substncias txicas, sendo classificado no cdigo
internacional de doenas no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substncias psicoativas1. Existem vrias formas de consumo do tabaco e todas so nocivas sade:
cigarro, charuto, cachimbo, narguil, rap e uso oral do tabaco tabaco sem fumaa (modo e mascado)2.
Mais de 4700 substncias j foram identificadas na fumaa do cigarro, sendo que mais de 50 delas
so carcinognicas e o restante, txicas3,4. O tabagismo est relacionado com vrias doenas: 30% de todos
os casos de cncer (cavidade oral, faringe, esfago, estomago, pncreas, clon, reto, fgado e vias biliares,
rins, bexiga, colo de tero, vulva, leucemia mielide), 90% dos casos de cncer de pulmo, 75% dos casos
de bronquite crnica e enfisema pulmonar, 25% dos casos de cardiopatia isqumica e doena
cerebrovascular4, alm de inmeras outras condies: agravamento de asma, aneurisma arterial,
tromboangete obliterante, associao tabaco-anovulatrio, problemas digestivos (refluxo gastroesofgico,
ulcera pptica, doena de Crohn, cirrose heptica), genitourinrios (disfuno ertil, infertilidade,
hipogonadismo, nefrite), na gravidez e no feto (infertilidade, abortamento espontneo, descolamento
prematuro da placenta, placenta prvia, pr-eclampsia, gravidez tubria, baixo peso ao nascer, parto
prematuro, natimortos, mortalidade neonatal, malformaes congnitas, prejuzo no desenvolvimento mental
em idade escolar) e outros malefcios (envelhecimento da pele, psorase, osteoporose, artrite reumatide,
doena periodontal, crie dentria, estomatites, leucoplasias, lngua pilosa, pigmentao melnica, halitose,
queda das defesas imunitrias)2.
Apesar de todo o conhecimento cientfico acumulado nos ltimos anos sobre o tabagismo quer
como fator de risco de doenas graves e fatais ou, pela sua prpria condio de doena crnica ligada
dependncia da nicotina ele continua ceifando a vida de milhes de pessoas no mundo todo5 e, embora o
consumo de tabaco esteja caindo na maioria dos pases desenvolvidos, o seu consumo nos pases em
desenvolvimento vem aumentando6. Uma das causas do crescimento da epidemia mundial do tabagismo o
aumento do uso do tabaco entre mulheres jovens, principalmente nos pases em desenvolvimento3.
Aproximadamente 2/3 dos fumantes de todo o mundo vivem em 10 pases e o Brasil, apesar de ter as suas
taxas de prevalncia do tabagismo diminudas nos ltimos anos, ainda figura nessa lista, ocupando o 7 lugar. A
China , disparado, o pas que apresenta o maior nmero de fumantes (30%), seguido da ndia (10%)3 .
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que um tero da populao mundial adulta um
bilho e 200 milhes de pessoas seja fumante, 80% deles, em pases em desenvolvimento e, cerca de
metade deles, morrem precocemente devido s condies associadas ao tabagismo. Ele abrevia a vida das
pessoas que o usam, numa mdia de 15 anos 3,7.
O tabagismo considerado pela OMS a principal causa de morte evitvel em todo o mundo.
Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a populao masculina e 12% da populao
feminina no mundo fumam. Enquanto nos pases em desenvolvimento, os fumantes predominam na
populao masculina (48%), atingindo 7% da populao feminina, nos pases desenvolvidos a participao
das mulheres mais do que triplica, atingindo 24% e o percentual nos homens diminui para 42%7.
O tabaco um fator de risco para seis das oito principais causas de morte no mundo (doena
isqumica do corao, AVC, infeco respiratria baixa, DPOC, tuberculose, cncer de pulmo, brnquios e
traquia) e mata uma pessoa a cada seis segundos8.
Nos Estados Unidos, as trs maiores causas de mortalidade relacionadas ao tabaco so doena
cardiovascular (DCV) aterosclertica, cncer de pulmo e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)9.
Cerca de 100 milhes de pessoas morreram devido ao uso do tabaco, ao redor do mundo, no
sculo 20 (mais de 5 milhes de mortes anuais). Caso as atuais tendncias de expanso do seu consumo
sejam mantidas, esses nmeros aumentaro para mais de 8 milhes de mortes/ano por volta de 2030, sendo
metade delas, em indivduos em idade produtiva e 80% em pases em desenvolvimento. Durante o sculo
XXI, o tabaco poder matar at um bilho de pessoas3,8.
A mortalidade decorrente do tabagismo, nos adultos, j maior que o somatrio de bitos por HIV,
malria, tuberculose, alcoolismo, causas maternas, homicdios e suicdios combinados2.
A cada dia, cerca de 100.000 jovens comeam a fumar e 80% destes vivem em pases em
desenvolvimento. A idade mdia de iniciao 15 anos, o que levou a OMS a considerar o tabagismo como
uma doena peditrica10 bem como uma doena transmissvel pela publicidade6.
Dessa forma, toda a ao dirigida ao controle do tabagismo deve ter um foco muito alm da
dimenso individual, devendo-se consider-lo uma doena complexa que exige uma ao interdisciplinar e
intersetorial. Alm disso, o reconhecimento de que a epidemia do tabagismo um problema de sade
pblica globalizado, que transcende as fronteiras dos pases, fez com que a 49 Assembleia Mundial da
Sade (AMS), realizada em maio de 1996, elaborasse o primeiro tratado internacional de sade pblica: a
Conveno Quadro para o Controle do Tabaco da OMS (the WHO Framework Convention on Tabacco
Control WHO FCTC). Esse tratado, depois de ser negociado durante quatro anos por 192 pases, teve o
seu texto final aprovado por consenso em maio de 2003, na 56 AMS, entrando em vigor em fevereiro de
2005. O Brasil foi eleito, por consenso, pelos 192 pases, para presidir o rgo Negociador
Intergovernamental da Conveno (ONI)11. O sucesso da Conveno Quadro, que em julho de 2009 tinha
mais de 160 membros, com a cobertura de 86% da populao mundial demonstra que, somente atravs de
polticas globais, a epidemia do tabaco poder ser controlada3.
Entretanto, apesar do progresso ocorrido nos ltimos anos com a implantao de polticas fortes
no controle do tabaco, a OMS, em recente relatrio, revela que a epidemia global de tabagismo uma das
maiores ameaas sade pblica dos tempos modernos e que, somente 5% da populao mundial est
plenamente coberta por quaisquer das seis principais intervenes que reduziram significativamente o
consumo de tabaco nos pases que as implementaram8.
As seis medidas preconizadas pela OMS para reduzir e prevenir o consumo do tabaco nvel
mundial (Pacote de MPOWER)8 so:
monitoramento do consumo do tabaco e das polticas de preveno;
garantir s pessoas que no fumam, um ambiente livre de tabaco;
oferecer ajuda para quem deseja parar de fumar;
advertir sobre os perigos do tabaco (advertncias nas carteiras de cigarro);
aplicar as proibies de publicidade, promoo e patrocnio do tabaco;
elevar os impostos sobre o cigarro (um aumento de 10% nos preos dos cigarros poderiam reduzir o seu
consumo de 4% - nos pases de renda alta - a 8% - nos pases de mdia e baixa renda).
Alm disso, este relatrio refere que a epidemia est se deslocando em direo aos pases em
desenvolvimento, graas mudana de estratgia da indstria do tabaco que est se dirigindo,
principalmente, aos jovens e s mulheres que vivem nos pases em desenvolvimento8.
O Brasil, embora seja o segundo maior produtor mundial e o maior exportador de tabaco, tem
conseguido desenvolver aes para o controle do tabagismo. As campanhas alertando sobre as armadilhas
dos cigarros de baixo teor de nicotina, proibindo as expresses light e mild nas embalagens; a proibio
das propagandas de cigarro, exceto nos pontos de venda; a colocao de gravuras nas embalagens de
cigarro, mostrando os efeitos danosos do tabaco, alm da descentralizao do Programa de Controle do
Tabagismo, oferecendo tratamento para aquele fumante que deseja parar de fumar, na rede pblica, em
nvel de ateno primria, tem conferido ao Brasil o reconhecimento de liderana internacional nessa rea12.
Em 1989, de acordo com a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio, do IBGE, a prevalncia de

fumantes, no Brasil, era de 32%. Pelo inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade
referida de doenas e agravos no transmissveis, realizado pelo Ministrio da Sade, em 15 capitais
brasileiras e no Distrito Federal, entre 2002 e 2003, a prevalncia total, na populao acima de 15 anos j
havia cado para 19%, variando de 13% (em Aracaju) a 25% (em Porto Alegre). Em Porto Alegre, encontramse as maiores propores de fumantes, tanto no sexo masculino quanto no feminino13.
Os dados da Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab), obtidos da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios (PNAD) de 2008 so ainda mais animadores, mostrando novamente, uma queda na
prevalncia total de fumantes na populao maior de 15 anos: 17,2%. Destes, 21,6% so homens e
13,1%, mulheres. A regio Sul a que concentra o maior percentual de fumantes (19%) e as regies CentroOeste (16,6%) e Sudeste (16,7%), as menores. A maior concentrao de mulheres fumantes encontra-se
nas regies Sul (15,9%) e Sudeste (13,3%). Os estados em que temos os maiores percentuais de fumantes
so Acre (22,1%), Rio Grande do Sul (20,7%) e Paraba (20,2%) e os menores percentuais esto no
Amazonas (13,9%), Distrito Federal (13,4%) e Sergipe (13,1%). A faixa etria entre 45 e 64 anos concentrou
o maior percentual de fumantes no Brasil (22,7%), o que se repetiu em todas as regies do pas. Em relao
ao grau de instruo, as propores mais expressivas de fumantes encontram-se entre aqueles sem
nenhuma instruo ou com menos de um ano de estudo (25,7%). Em relao cor ou raa, os maiores
percentuais de fumantes acham-se entre os que se declaram pretos ou pardos (19%). E em relao ao
rendimento domiciliar per capita, quase metade da populao dos fumantes (46,8%) concentra-se na faixa
sem rendimento ou que ganha at um salrio mnimo14.
Os dados da Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico
(Vigitel) do Ministrio da Sade, de 2006 a 2009, ratificam a tendncia de queda do percentual de fumantes na
populao brasileira que caiu para 15,5%. De acordo com este levantamento, 19% dos homens e 12,5% das
mulheres fumam. A maior queda no uso do cigarro no pas ocorreu na faixa etria dos 35 aos 44 anos15.
O tabagismo no Brasil est diminuindo no s em nmeros absolutos, tendo havido tambm uma
diminuio acentuada no consumo per capita de unidades, passando de 1989 (na dcada de 80) para 1194
(no ano de 2000)2. Essa reduo pode ser explicada por uma srie de aes para reduzir a atratividade do
cigarro. Entre as medidas, est a proibio de publicidade do tabaco, o aumento de impostos sobre o
produto e a incluso de advertncias mais explcitas sobre os efeitos danosos do fumo nos maos. Embora
os nmeros tenham cado, as posies permanecem as mesmas: Porto Alegre continua sendo a capital com
a maior prevalncia de fumantes no Brasil (22,5%) e Aracaju, a com a menor (8%). Alm disso, Porto Alegre
a capital que tem o maior percentual de fumantes que fumam mais que 20 cigarros por dia15.
No Brasil, morrem cerca de 200.000 pessoas por ano devido ao cigarro. O cncer de pulmo o
tipo de cncer que mais mata homens, e a segunda causa de morte por cncer entre as mulheres 16.
A cessao do tabagismo est associada a fortes benefcios para homens e mulheres de todas as
idades17 [A]. A extenso do benefcio depende da durao e intensidade da exposio ao fumo. A cessao
do tabagismo nos jovens, especialmente antes dos 40 anos, est associada a um maior declnio de
mortalidade prematura18 [A]. Entretanto, o benefcio de parar de fumar acontece mesmo aps o
desenvolvimento de doenas relacionadas ao cigarro, como DCV e DPOC18.
Portanto, nunca tarde para incentivar as pessoas a deixarem de fumar. A cessao do
tabagismo antes dos 50 anos provoca uma reduo de 50% no risco de morte por doenas
relacionadas ao tabagismo aps 16 anos de abstinncia. O risco de morte por cncer de pulmo sofre
uma reduo de 30 a 50% em ambos os sexos aps 10 anos sem fumar1.
No Brasil, em 2005, todos os 27 estados da Federao e mais que 2/3 dos 5592 municpios j
tinham pessoal treinado para implementar atividades de controle do tabaco e 1/3 dos municpios j tinham
implementado programas especficos de controle do tabaco3.
Pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes querem parar de fumar. No entanto, apenas 3% o
conseguem a cada ano e a maioria desse grupo para sem ajuda. um indicador de baixo acesso aos avanos no
campo do tratamento do tabagismo, que aumentam as taxas de cessao de 3% para 20 a 30% em um ano1.
O tratamento do fumante est entre as intervenes mdicas que apresentam a melhor relao
custo-benefcio, com custo inferior ao tratamento da HAS, dislipidemia e infarto1. Cabe aos profissionais de
sade, especialmente na ateno primria, promover aes de informao e incentivo ao abandono do
tabaco a todos os fumantes que utilizam esse servio, que podem ser particularmente efetivas, devido ao
vnculo habitualmente estabelecido entre esses profissionais e os usurios. Pesquisas confirmam que
abordagens rpidas, repetidas em cada consulta, reforando a necessidade de parar com o uso do tabaco,
aumentam significativamente as taxas de abstinncia19 [A].
2. O tabagismo e a doena cardiovascular

O tabagismo considerado um dos fatores de risco maiores para as doenas cardiovasculares
(DCV) e a maior causa de doena coronariana, tanto em homens quanto em mulheres, assim como j est
bem estabelecida a sua correlao com a doena cerebrovascular. Aqueles que fumam mais de 20 cigarros
por semana aumentam em 5 vezes o risco de morte sbita20,21.
Alm disso, o tabagismo o mais importante fator de risco para a doena arterial perifrica e at o
fumo passivo j foi identificado como importante fator para a doena coronariana22.
Mulheres fumantes tm um risco relativo maior de desenvolver doenas cardiovasculares do que

os homens. Os motivos para essa diferena ainda no so conhecidos, mas poderiam ser devidos a um
efeito adverso da fumaa do tabaco sobre o estrognio23.
O risco de doena coronariana aumenta com o nmero de cigarros fumados por dia, o nmero total
de anos de fumo e a precocidade da idade em que se comeou a fumar 23 e reduz, significativamente, nos
primeiros dois anos aps a cessao24.
Mulheres que fumam e usam anticoncepcionais orais tem at 10 vezes mais chance de ter infarto
do miocrdio, embolia pulmonar e tromboflebite do que aquelas que no fumam25, assim como o hbito de
fumar est associado a um risco maior de acidente vascular isqumico, hemorragia subaracnoidia e
hemorragia intracerebral primria. Entretanto, a maioria dos estudos aponta para uma significativa reduo
na incidncia de doena coronariana e AVC aps a cessao do tabagismo4 e o risco de um AVC aps 5 a
15 anos de abstinncia o mesmo de quem nunca fumou24.
Alm disso, o tabagismo um importante preditor da progresso e severidade da aterosclerose da
cartida em mulheres e a abstinncia do tabaco parece diminuir as taxas de progresso dessa doena. Da
mesma forma, mulheres que fumam tm um risco aumentado de aterosclerose vascular perifrica, bem
como de morte por ruptura de aneurisma de aorta abdominal e, a cessao do tabagismo est relacionada
com melhora dos sintomas, melhor prognstico e sobrevida 24.
A doena cardiovascular a causa de morte mais comum entre fumantes. Os efeitos do fumo de
cigarros no incio e na progresso da aterosclerose, assim como de suas complicaes o maior
responsvel pelo aumento do risco cardiovascular em fumantes. 22
Dessa forma, no fumar ou parar com o tabagismo um dos pilares da preveno
cardiovascular4.
3. O tabagismo e a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)

Embora fumar seja um fator de risco para o desenvolvimento de DCV, o papel do tabagismo como
fator de risco para HAS no est, ainda, bem definido 26.
O Programa de Controle do Tabaco da Califrnia tem mostrado que a diminuio do consumo percapita de cigarros resultou na reduo das mortes de todas as formas de doenas cardacas, incluindo a
hipertenso, demonstrando que o tabagismo importante na patognese da HAS e nas mortes
cardiovasculares relacionadas a ela27.
Estudo epidemiolgico realizado na ndia tem mostrado uma correlao significativa do tabagismo
com a prevalncia da HAS28 e um recente estudo caso-controle de Bangalore demonstrou que o tabagismo foi
um fator de risco independente para a HAS29.
Fumar um cigarro eleva momentaneamente a presso arterial, podendo, o seu efeito se manter por
at 2 horas 26.
A incidncia de hipertenso maior entre mulheres que fumam mais de 15 cigarros por dia e a
concomitncia de hipertenso e tabagismo diminui a funo ventricular esquerda em pessoas assintomticas 30.
Estudos mostram um aumento de at 20mmHg na presso sistlica aps o primeiro cigarro do dia.
Alm disso, o cigarro aumenta a resistncia s drogas anti-hipertensivas, fazendo com que elas funcionem
menos que o esperado 20,21.
O tabagismo tambm aumenta o risco de complicaes cardiovasculares secundrias em hipertensos
e aumenta a progresso da insuficincia renal. Alm disso, a cessao do tabagismo pode diminuir rapidamente
o risco de doena coronariana entre 35 e 40% 30.
Sabe-se que os fatores de risco cardiovasculares habitualmente apresentam-se de forma agregada: a
predisposio gentica alia-se aos fatores ambientais em famlias cujo estilo de vida pouco saudvel. Dessa
forma, entre as principais recomendaes no medicamentosas para a preveno primria da HAS esto, alm
da alimentao saudvel, da atividade fsica regular e da restrio de consumo de sdio e lcool, o combate ao
tabagismo31.
Todos esses achados reforam que a cessao do tabagismo deveria ser um importante componente
da estratgia para o controle da HAS 26,32.
4. Tabagismo passivo
O tabagismo passivo consiste na inalao da fumaa de derivados do tabaco (cigarro, charuto,
cigarrilhas, cachimbo e outros produtores de fumaa) por indivduos no-fumantes, que convivem com fumantes
em ambientes fechados. A fumaa dos derivados do tabaco em ambientes fechados denominada poluio
tabagstica ambiental (PTA) e, segundo a OMS, torna-se ainda mais grave em ambientes fechados 3.
Hoje j est comprovado que os efeitos deletrios da exposio PTA no se limitam aos efeitos
de curto prazo, como irritao nasal, ocular e na garganta, cefalia, nusea, vmito e tosse. Estudos de
meta-anlise mostram que pessoas expostas cronicamente PTA tm um risco 30% maior de desenvolver
cncer de pulmo e 24% maior de desenvolver DCV do que os no expostos11.
O tabagismo passivo j a 3 maior causa de morte evitvel no mundo, subseqente apenas, ao
tabagismo ativo e ao consumo excessivo de lcool. A fumaa expelida contm, em mdia, trs vezes mais
nicotina, trs vezes mais monxido de carbono e at cinqenta vezes mais substncias cancergenas do que
a fumaa que entra pela boca do fumante depois de passar pelo filtro do cigarro e os estudos mostram que
no h nvel seguro de exposio 3,33,34,35.
Estima-se que 1/3 dos adultos no mundo esto expostos ao tabagismo passivo e que, cerca de
40% de todas as crianas tambm o esto. Estas, por terem a freqncia respiratria mais elevada que o
adulto, so mais vulnerveis aos efeitos da PTA, principalmente, por que muitas j convivem com a fumaa
do cigarro desde a vida intra-tero. As evidncias so suficientes para inferir a relao causal entre
tabagismo passivo e sndrome da morte sbita infantil e baixo peso ao nascer, alm do aumento dos
problemas respiratrios na infncia (asma, rinite, pneumonias, otites)36. A exposio de crianas PTA pode
contribuir para que venham a desenvolver DCV na idade adulta e a ter distrbios do desenvolvimento
neurocomportamental 10,11.
Alm disto, presume-se que o tabagismo passivo cause em torno de 600.000 mortes prematuras
por ano, em todo o mundo, sendo 31% em crianas e 64% em mulheres 3.
Os dados da Vigitel apontam que 13,3% dos brasileiros no-fumantes moram, com pelo menos
uma pessoa que costuma fumar dentro de casa. Alm disso, 12,8% das pessoas que no fumam convivem
com ao menos um colega que fuma no local de trabalho15.
O fumo passivo causa doenas srias, inclusive fatais, em adultos e crianas, alm de contribuir
para a diminuio na fertilidade de homens e mulheres. Gestantes e seus recm nascidos expostos ao fumo
passivo apresentam mais problemas de sade. Pesquisas tambm sugerem que o fumo passivo aumenta o
risco de cncer de mama em mulheres jovens, na pr-menopausa. J os homens no fumantes casados
com mulheres fumantes, apresentam um aumento no risco de desenvolver cncer de pulmo, quando
comparados queles que se casam com mulheres no fumantes 22.
5. O Programa de Controle do Tabagismo no SSC

Estima-se que a populao de tabagistas, entre os maiores de 18 anos no territrio do SSC, esteja em
torno de 20 mil pessoas. Devido magnitude do problema e aos danos causados pelo uso do tabaco, o SSC
iniciou uma poltica de combate ao tabagismo em 2005, atravs da implantao de uma Ao Programtica (AP)
especificamente voltada para esse problema. Nesse momento, iniciou a capacitao dos seus profissionais para a
abordagem, tratamento e acompanhamento dos pacientes tabagistas. O objetivo reduzir o nmero de fumantes
e, desta forma, a morbimortalidade relacionada ao tabagismo atravs de atividades de aconselhamento, tratamento
e educao em sade 37.
Foram, inicialmente, capacitados profissionais de quatro Unidades (em 2005) estendendo-se, nos anos
seguintes, para as demais. Atualmente as doze equipes de sade do servio esto capacitadas para realizao de
atividades voltadas para cessao do tabaco, mediante treinamento ofertado e/ou reconhecido pelo INCA e de
acordo com as suas publicaes (1 Consenso sobre a Abordagem e Tratamento do Fumante e Deixando de
fumar sem mistrios - esta, uma traduo adaptada do original em ingls publicado pela American Cancer
Society), que destacam o papel da abordagem cognitivo-comportamental nesse processo 1,37,38.
Alm disso, atravs da parceria estabelecida entre o Ministrio da Sade e as Secretarias Estadual
e Municipal de Sade visando descentralizao do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, todas
as Unidades que desenvolvem grupos para cessao do tabagismo tambm disponibilizam medicamentos
de reposio de nicotina (goma e adesivo), que minimizam os sintomas da sndrome de abstinncia,
facilitando a abordagem comportamental e melhorando as taxas de abandono desse hbito.
Dessa forma, o Programa do Controle do Tabagismo do SSC trabalha em consonncia com o PNCT
que v, como ponto central da cessao do uso do tabaco, a mudana de comportamento. Para isso, estimula a
abordagem cognitivo-comportamental visando ajudar os fumantes a identificarem as suas situaes de risco
(gatilhos) e prepararem-se para enfrent-las. Tambm estabelece o papel importante das medicaes nesse
processo, que atuam minimizando os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia, facilitando, dessa forma, as
mudanas de comportamento que o fumante deve incorporar no seu dia-a-dia, agora sem o cigarro 1,37.
No SSC, procura-se trabalhar com o tabagismo de acordo com o que preconizado pela OMS,
pelo MS/INCA e pela melhor evidncia dos estudos. A OMS diz que os servios de cessao do tabagismo
so mais efetivos quando fazem parte de um Programa de Controle do Tabaco3 e os estudos mostram que
tanto o aconselhamento quanto a medicao so efetivos no tratamento da dependncia do tabagismo. A
combinao de ambos, entretanto, mais efetiva que cada uma delas isoladamente 3,19,39.
As atividades desenvolvidas pelas Unidades so acompanhadas atravs do monitoramento e
avaliao dos indicadores especficos para este programa:
nmero de tabagistas atendidos em consulta clnica;
o nmero de tabagistas que participaram da abordagem cognitivo-comportamental, nos grupos; e
nmero de tabagistas que pararam de fumar.
A meta do Programa do Tabagismo do SSC que, pelo menos 30% dos fumantes atendidos parem
de fumar 37.
6. Tratamento da dependncia da nicotina

A dependncia nicotina compreende trs componentes:1
A dependncia fsica, que responsvel pelo surgimento dos sintomas da sndrome de
abstinncia;
A dependncia psicolgica, responsvel pela sensao de ter no cigarro um apoio ou mecanismo
de adaptao para lidar com situaes de estresse, sentimentos de solido, frustrao, entre outros;
Condicionamento, representado por associaes habituais com o ato de fumar, como fumar e
tomar caf, fumar e ingerir bebidas alcolicas, fumar aps as refeies.
O tratamento do fumante tem como eixo fundamental a abordagem cognitivo-comportamental, que
tem a finalidade de orientar o fumante sobre os riscos do tabagismo e os benefcios de parar com o fumo,
bem como motiv-lo no processo de cessao do tabagismo, fornecendo orientaes para lidar com a
sndrome de abstinncia, a dependncia psicolgica e os condicionamentos 1.
Estudos de meta-anlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de
sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo40-42[A]. Um dos estudos mostrou uma taxa estimada de
abstinncia de 10,9% caso o fumante tente parar de fumar sozinho contra 13,4% se ele for submetido a um
aconselhamento mnimo (< 3 minutos), 16% a um aconselhamento entre 3 a 10 minutos, e 22,1% se ele
sofrer um aconselhamento intensivo (>10 minutos) 41[A].
A abordagem mnima (ou breve) consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o
fumante para que deixe de fumar sem, no entanto, acompanh-lo neste processo. Ela deve ser oferecida por
todos os profissionais de sade em suas consultas de rotina, pois, apesar de seu efeito ser relativamente
pequeno, essa interveno pode ter um importante impacto em termos de sade pblica, devido ao grande
nmero de fumantes que so rotineiramente atendidos por profissionais de sade 40,41 [A].
Quando se comparam os resultados dos aconselhamentos dados por mdicos com os dados por
outros profissionais (dentistas, enfermeiros, psiclogos), uma meta-anlise envolvendo 29 estudos mostrou
que as taxas de cessao entre os dois grupos foram muito semelhantes (15.8% para os que sofreram
interveno dos no mdicos e 19;9% para os que sofreram interveno mdica). Para esse autor ambas
as intervenes apresentam efetividade similar no aconselhamento para cessao do tabagismo 40,41[A].
Outro estudo de meta-anlise, envolvendo 37 ensaios clnicos randomizados, tambm
comparando a eficcia do aconselhamento oferecido por mdicos, enfermeiros, dentistas e equipe
multiprofissional, mostrou numa anlise univariada - que o aconselhamento dado por qualquer profissional
de sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo. Porm, anlise multivariada, revelou que as
intervenes fornecidas por mdicos foram mais efetivas, seguidas pelas intervenes da equipe
multiprofissional, dentistas e enfermeiros 42 [A].
Existem outras formas utilizadas para auxiliar na cessao do tabagismo, alm do aconselhamento
(mnimo ou intensivo), seja de forma individual ou em grupo, desde material de autoajuda, tipo folhetos,
manuais at aconselhamento telefnico (reativo ou pr-ativo). Estudos de meta-anlise, entretanto, mostram
que a utilizao de material de autoajuda apresenta uma baixa efetividade em termos de cessao do
tabagismo quando comparada com outras formas de cessao 40,41[A].
O que fica claro nestes estudos que quanto mais intensiva a abordagem, maior ser a taxa de
sucesso 40,41 [A]. A abordagem intensiva (> 10 min) pode ser realizada tanto de forma individual quanto em
grupo. Apesar de alguns estudos apontarem para um discreto aumento na taxa de cessao da abordagem
individual sobre a de grupo (16,8% contra 13,9%) 40,41 [A] pode-se afirmar que tanto uma quanto a outra so
efetivas e devem ser utilizadas dependendo de cada caso 43,44 [A]. A abordagem em grupo permite que um
nmero maior de pessoas sejam tratadas pelo mesmo profissional, o que pode trazer, em termos de sade
pblica, uma melhor relao custo/efetividade em relao abordagem individual. Elas podem trocar suas
experincias e relatar os benefcios do apoio mtuo entre os integrantes do grupo. Porm, no existem
evidncias suficientes para avaliar se a abordagem em grupo mais efetiva ou custo/efetiva do que a
abordagem individual intensiva 43 [A]. Em relao ao tempo de abordagem, conclui-se que uma abordagem
intensiva de 90 minutos o ideal. No h evidncias que mais tempo aumente substancialmente as taxas de
cessao do tabagismo
40,41[A].
Quanto ao nmero de sesses, as evidncias sugerem uma forte dose-
resposta entre o nmero de sesses e a efetividade do tratamento, sendo o mnimo de quatro sesses para
que se obtenha um resultado satisfatrio 40,41 [A].
A abordagem cognitivo-comportamental, juntamente com a farmacoterapia so os mtodos mais
eficazes para cessao do tabagismo1[D],43[A]. Estudos de meta-anlise demonstraram que a combinao do
aconselhamento com o uso de medicao mais efetiva do que a utilizao de um dos dois isoladamente 40,41[A].
O SSC, por ser um servio de ateno primria e, como tal, atender s necessidades mais comuns
da populao no sendo um servio especfico para o tratamento do tabagismo recomenda que o
aconselhamento mnimo para a cessao do tabagismo seja feito por qualquer profissional da equipe, em
consulta de rotina e, quando identificado que o paciente est pronto para parar, que ele seja encaminhado
ao grupo de apoio para o abandono do tabagismo, pois permite que um nmero maior de pessoas sejam
tratadas, a menos que o paciente expresse a no aceitao por essa metodologia, quando ento, pode-se
acompanh-lo individualmente.
Aplicao da abordagem cognitivo-comportamental na consulta individual
Segundo o Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante do INCA, devem ser aplicados os
quatro passos bsicos a todo o paciente fumante, em um atendimento individual de rotina, que consomem
de 3 a 5 minutos de uma consulta, e que tem um poderoso impacto sobre a dependncia ao cigarro:
Perguntar e Avaliar, Aconselhar, Preparar e Acompanhar (PAAPA)1.
Passo 1 Perguntar e Avaliar1

Pergunte e registre sobre o consumo de cigarros a todos os pacientes. As seis perguntas
seguintes fornecero informaes importantes para a abordagem inicial:
Voc fuma? H quanto tempo? (Diferencia a experimentao do uso regular);
Quantos cigarros voc fuma por dia? (Informa sobre o grau de dependncia. Fumantes que
consomem mais de uma carteira ou 20 cigarros ao dia, possivelmente, tero mais dificuldades em deixar
de fumar, podendo beneficiar-se da farmacoterapia associada abordagem cognitivo-comportamental);
Quanto tempo aps acordar voc acende o 1 cigarro? (Fumantes que acendem o primeiro cigarro
at 30 minutos aps acordar, tambm possivelmente tero mais dificuldades em deixar de fumar,
podendo se beneficiar da farmacoterapia associada);
O que voc acha de marcar uma data para deixar de fumar? (Permite avaliar se o fumante est
pronto para iniciar o processo de cessao do tabagismo. Em caso afirmativo, perguntar: Quando?);
J tentou parar? (Fumantes que j tentaram ou mostram interesse em deixar de fumar sero mais
receptivos abordagem);
O que aconteceu na(s) tentativa(s) anterior(es)? (Informa o que ajudou e atrapalhou na tentativa
anterior, indicando o que deve ser melhor trabalhado na prxima tentativa).
A partir dessa perguntas, pode-se identificar a fase motivacional do paciente, atravs do modelo de
Proschaska e Diclemente (Quadro 1).
Quadro 1. Frases motivacionais
- Pr-contemplao: no est pensando em parar de fumar agora;

- Contemplao: pensando em parar de fumar algum dia;
- Pronto para ao: quer parar de fumar nas prximas 4 semanas;
- Manuteno da abstinncia: parou de fumar;
- Recada: voltou a fumar.
Fonte: INCA1
Passo 2 Aconselhar1
O profissional deve orientar o paciente de acordo com a fase motivacional em que ele se encontra:
a) Pr-contemplao
Nesta fase, o fumante no pensa em parar de fumar. O profissional deve procurar motivar o
paciente a cada consulta, ressaltando os riscos do cigarro (inclusive do fumo passivo para os familiares) e os
benefcios da cessao, procurando encontrar aquele aspecto que mais relevante ao paciente. Por
exemplo, para um paciente jovem, o odor desagradvel da fumaa do cigarro e o prejuzo aos dentes pode
ser uma motivao maior do que o risco de cncer de pulmo nos prximos anos. Deve-se entender a
motivao do paciente como um processo dinmico, no qual a mudana para uma fase motivacional
seguinte representa um grande avano no tratamento desta doena crnica.
Deve-se informar sobre os malefcios do tabagismo sobre a sade do fumante como a baixa
resistncia fsica, maior propenso a doenas respiratrias (asma, sinusite, bronquite crnica, enfisema), a
doenas cardiovasculares (infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, doena arterial perifrica,
impotncia), maior risco de cncer (pulmo, boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, rim, bexiga e colo de
tero), lcera do trato digestivo e envelhecimento prematuro da pele, entre outros. Alm disso, deve-se
alertar sobre os riscos do tabagismo passivo, salientar que no existe nvel de exposio segura fumaa
do cigarro e que fumar cigarros com baixos teores de nicotina no elimina o risco de desenvolver doenas
causadas pelo tabaco. importante informar que sempre h benefcios para quem para de fumar,
independentemente da idade 1,38.
b) Contemplao
O fumante deseja parar de fumar, mas no est pronto para a ao. O profissional deve
identificar medos e barreiras em potencial que possam impedi-lo de largar o cigarro. Deve informar
sobre a sndrome de abstinncia, o surgimento de sintomas desagradveis como dor de cabea,
tontura, irritabilidade e insnia que alguns fumantes podem desenvolver nas primeiras trs semanas
aps parar de fumar. Informar sobre a disponibilidade de medicamentos eficazes para evitar ou
minimizar estes sintomas, como a bupropiona, a goma e o adesivo de nicotina.
O fumante deve ser informado que a fissura (desejo incontrolvel por cigarro) uma
manifestao bastante comum, de durao inferior a 5 minutos e que tende a diminuir com o tempo
e, deve ser orientado sobre as estratgias para enfrent-la (tomar gua, distrair-se, caminhar,
colocar algo na boca).
Caso o medo de ganhar peso seja uma barreira para a cessao do tabagismo, o
profissional deve ressaltar que o benefcio de parar de fumar supera o ganho de peso que o
paciente venha a apresentar 17. Em mdia, o ganho de peso fica entre 2 e 4Kg, sendo que metade
das pessoas ganha menos do que isso. No entanto, um em cada 10 fumantes pode ganhar de 11Kg
a 13,5Kg. Orientar sobre a importncia de uma alimentao rica em frutas e verduras, ingesto
hdrica e prtica de atividade fsica regular para evitar um ganho excessivo de peso.
Se o paciente tiver medo de fracassar, mostre que ele no est sozinho, que voc estar
disposio para apoi-lo e que a maioria dos fumantes, faz em mdia, 3 a 4 tentativas antes de parar
definitivamente. Incentive o paciente a procurar apoio dos familiares, amigos e no ambiente de
trabalho.
A prevalncia de transtornos psiquitricos maior entre os fumantes, especialmente de

depresso. O profissional de sade deve estar atento a esta possibilidade para que o paciente
receba o tratamento adequado.
A ambivalncia um sentimento muito comum nos fumantes. Ela representa a dualidade
existente entre querer parar (pelos benefcios a sade, por exemplo) e continuar fumando (pelo
prazer ou pela forte ligao afetiva ao cigarro ou como apoio nas situaes de estresse). O
profissional deve reconhecer esta ambivalncia e orientar que o paciente no precisa se sentir
culpado por este sentimento. Deve reconhecer a dificuldade de romper com esse elo, mas, ao
mesmo tempo, sinalizar que ele pode ser rompido e que o papel que o cigarro representa na vida do
paciente poder ser substitudo por alternativas, como tcnicas de relaxamento, atividades manuais,
atividades fsicas, etc 1,38.
A interveno motivacional deve ser repetida a cada encontro com o paciente, quando o
profissional dever novamente, perguntar, avaliar e aconselhar.
c) Pronto para Ao
Os fumantes que desejam parar de fumar devem ser encaminhados, preferencialmente, para os
grupos que auxiliam na cessao do tabagismo, onde se realiza a abordagem cognitivo-comportamental,
podendo, no entanto se esta for a opo do paciente seguir o acompanhamento individual.
Alm das informaes referentes sndrome de abstinncia e fissura, um mtodo de
parada deve ser escolhido pelo paciente. Os mtodos de parada incluem:1,38
Parada abrupta: o paciente escolhe uma data e a partir daquela data no fuma mais. a
estratgia mais efetiva e a mais adotada pelos ex-fumantes;
Parada gradual por reduo: paciente reduz gradualmente o nmero de cigarros dirios at
parar em definitivo. Por exemplo, um paciente que costuma fumar 30 cigarros por dia, reduzir para
25, 20, 15, 10, 5 e zero o nmero de cigarros dirios. Perceba que no so 30, 29, 28...
Parada gradual por adiamento: paciente adia o horrio do primeiro cigarro at parar. Por
exemplo, passa a fumar o primeiro cigarro s 8h no primeiro dia, s 10h no segundo, s 12h no
terceiro e assim por diante, at parar.
O mtodo gradual recomendado para fumantes especialmente ansiosos em relao
parada, que no confiam nas suas chances de sucesso. A parada gradual por reduo ou adiamento
no deve levar mais que duas semanas para o fumante parar de fumar em definitivo. Diminuir o
nmero de cigarros por um perodo de tempo mais longo, como vrias semanas, pode ser
improdutivo e indica, geralmente, que o fumante no est suficientemente motivado a parar de
fumar1.
Deve-se rever com o paciente as tentativas anteriores para identificar barreiras e

estratgias para super-las, bem como buscar alternativas para lidar com o estresse, como
exerccios de respirao profunda, de relaxamento muscular e de imaginao ativa 38.
Recomenda-se avisar os familiares e amigos mais prximos sobre a deciso de parar de
fumar, alm de retirar da vista, cinzeiros, isqueiros e carteiras de cigarros. Observa-se, no entanto,
que alguns pacientes preferem guardar as carteiras de cigarro ou deix-las por perto para sentiremse mais seguros ou para sentirem-se desafiados, sem que isso dificulte o seu processo de
abstinncia. Devemos, portanto, sempre individualizar cada caso, monitorando o surgimento de
possveis dificuldades.
O mdico de famlia e comunidade deve avaliar a indicao de farmacoterapia, que
utilizada para minimizar os sintomas da sndrome da abstinncia, facilitando a abordagem cognitivocomportamental. Esta ter um melhor resultado se usada conjuntamente com a farmacoterapia,
especialmente nas pessoas com maior grau de dependncia.1,3,19,39-41 [A],43[A].
O grau de dependncia fsica pode ser estimado pelo teste de Fagerstrm (Quadro 2.)
Quadro 2. Teste de Fagerstrm1
1. Quanto tempo depois de acordar voc fuma o seu primeiro cigarro?

( ) Dentro de 5 minutos (3 pontos);
( ) Entre 6 a 30 minutos (2 pontos);
( ) Entre 31 a 60 minutos; (1 ponto) ( ) Aps 60 minutos (no pontua).
2. Voc acha difcil no fumar em locais pblicos como igrejas, cinemas, nibus, hospitais, unidades de sade, escolas etc.?
( ) Sim (1 ponto)
( ) No (no pontua)
3. Qual cigarro do dia traz mais satisfao?
( ) 0 primeiro da manh (1 ponto);
( ) Outros (no pontua).
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?
( ) Menos de 10 (no pontua);
( ) De 11 a 20; (1 ponto);
( ) De 21 a 30 (2 pontos);
( ) Mais de 31 (3 pontos).
5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?
( ) Sim (1 ponto)
( ) No (no pontua)
6. Voc fuma, mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
( ) Sim (1 ponto)
( ) No (no pontua)
Grau de Dependncia Fsica:
0 - 2 pontos = Muito baixo;
6 - 7 pontos = Elevado
3 - 4 pontos = Baixo
8 - 10 pontos = Muito elevado
5 pontos = Mdio
Fonte: INCA1
d) Manuteno da abstinncia
O profissional de sade deve parabenizar o paciente que parou de fumar e reforar os benefcios
obtidos com a cessao. Reforar tambm os benefcios indiretos, como a melhora da auto-estima e da
confiana. Deve indagar sobre situaes que o paciente ainda associa ao cigarro e como ele lida com elas.
importante o desenvolvimento de habilidades para enfrentar situaes de risco de recada como beber com
amigos, ver outras pessoas fumando, situaes de estresse ou de grande presso. Recomenda-se tambm,
que evite situaes associadas ao cigarro nas primeiras semanas, como o convvio com fumantes e o consumo
de bebidas alcolicas. O paciente deve estar preparado para dizer no, caso lhe seja oferecido cigarro. Deve
fazer caminhadas e procurar distraes no momento da fissura, que tende a diminuir em frequncia e
intensidade com o passar do tempo. O paciente deve sempre evitar o primeiro cigarro, devendo ser encorajado
a participar de grupos de manuteno1.
e) Recada
Muitas vezes o fumante ao recair mostra-se envergonhado e com baixa auto-estima. Cabe ao
profissional de sade acolher o paciente, ouvi-lo, no demonstrar frustrao, agressividade ou preconceito. O
tabagismo deve ser encarado como uma doena crnica, onde cessao e recadas fazem parte da sua
evoluo 1,19,37. Deve-se orientar sobre as vrias tentativas que os fumantes fazem antes de parar, bem como
trabalhar com o paciente as possveis razes para esta recada e explorar solues para a prxima tentativa1.
Passo 3 Preparar1
Coloque-se disposio para acompanhar os fumantes que esto prontos para marcar uma data
para deixar de fumar nos prximos 30 dias.
Estabelea um plano de ao junto com o paciente que inclua: marcao de uma data a partir da qual
ele no fumar nenhum cigarro; informaes sobre a sndrome de abstinncia, seus sintomas e sua durao;
informaes sobre a fissura e sua durao, treinando estratgias de enfrentamento. Fale dos mtodos de
parada e pea que ele escolha o que mais lhe agrada. Reforce que a parada abrupta a mais efetiva.
Antes da data da parada, estimule o fumante a identificar quais cigarros podem ser dispensveis e
a exercitar habilidades para no fum-los.
Reveja o passado e identifique o que o ajudou e o que o dificultou a deixar de fumar em tentativas
anteriores. Planeje e oriente estratgias para lidar com as situaes que o estimulam a fumar. Oriente a
buscar alternativas para lidar com situaes de estresse. Estimule-o a avisar os familiares e amigos mais
prximos sobre a deciso de deixar de fumar. Sugira a ele que eleja uma pessoa em que confie, para apoilo nos momentos difceis.
Para aqueles que bebem sugira evitar o uso de lcool nas primeiras semanas. Para aqueles que
referem medo de engordar, explique sobre as possibilidades de ganho de peso e estratgias para evitar um
ganho excessivo. Avalie se h necessidade de tratamento medicamentoso.
Os fumantes que deixaram de fumar precisam ser acompanhados por um perodo com o objetivo
de evitar a recada.
Passo 4 Acompanhar1
As primeiras semanas so fundamentais para que o paciente torne-se, efetivamente, um exfumante. Preferencialmente, marque retornos na 1 e 2 semanas aps a data da parada e, aps, retornos
mensais, at completar 3 meses sem fumar. Depois disso, sugere-se que o paciente seja reavaliado ao
completar 6 meses e um ano sem fumar ou antes, dependendo da avaliao clnica.
Pergunte sempre como ele est se sentindo, sem fumar. Ressalte os benefcios obtidos e enfatize que
ele dever, sempre, evitar dar uma tragada ou acender um cigarro. Procure identificar quais as situaes ainda
representam um perigo de recada, buscando reforar as habilidades para lidar com elas. E, se houver recada,
aceite-a sem crticas, procurando identificar a situao que o fez recair e ajudando-o a tirar proveito disso.
Cada retorno importante para analisar as dificuldades enfrentadas e reforar os ganhos obtidos.
Lembre-se sempre de parabenizar o paciente pelos avanos alcanados, mantendo-o sempre motivado.
7. A abordagem cognitivo-comportamental em grupos de tabagistas

A abordagem cognitivo-comportamental a base do tratamento para quem deseja parar de
fumar e, deve sempre ser utilizada, com ou sem medicao auxiliar. Ela integra tcnicas e conceitos
oriundos de duas abordagens teraputicas a cognitiva e a comportamental e o mtodo mais
utilizado no tratamento das dependncias qumicas em geral 1,24.
De acordo com a Terapia Cognitiva, os indivduos atribuem significado a acontecimentos, pessoas,
sentimentos, etc., criando, dessa forma, a sua realidade e, comportando-se de acordo com ela. Ela d
nfase aos pensamentos do indivduo e a forma como este interpreta o mundo, pois afirma que a
interpretao de uma situao (e no ela, em si) frequentemente expressa em pensamentos automticos
influencia as respostas emocional, comportamental e fisiolgica subseqentes. Preconiza que mudanas nas
formas disfuncionais do pensamento levam a mudanas de comportamento 45.
Dessa forma, se queremos mudar um comportamento (ato de fumar), devemos, inicialmente,
identificar os pensamentos disfuncionais e as crenas associados a esse ato, para conseguirmos modificar
esse comportamento.
Os principais componentes dessa abordagem envolvem a deteco de situaes de risco de

recada e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Dentre as vrias estratgias empregadas
nesse tipo de abordagem, temos, por exemplo, a auto-monitorao, o controle de estmulos e o emprego de
tcnicas de relaxamento, que visam, fundamentalmente, o autocontrole, para que o fumante possa aprender
a lidar com as situaes e possa escapar do ciclo vicioso da dependncia 1.
Estudos mostram que, quanto maior o tempo total da abordagem, maior a taxa de abstinncia.
Porm, a partir de um tempo de abordagem de noventa minutos no h aumento adicional da taxa de
abandono40,41,43 [A].
Resultados de meta-anlises mostram que a abordagem cognitiva-comportamental quando
utilizada em conjunto com a farmacoterapia aumenta, substancialmente, o sucesso da cessao de fumar
19,41,42,,47.[A]
Um estudo conduzido por sete organizaes governamentais americanas, incluindo o
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o National Institute of Health, mostrou que a
proporo de abstinncia relacionada terapia cognitivo-comportamental aumentou, tanto com a durao
quanto com o nmero de sesses, chegando a ser 2,5 vezes maior com sesses de mais de trinta
minutos do que a de um grupo controle, sem aconselhamento e, chegou at 80% quando associado
terapia de reposio nicotnica47.
Um estudo brasileiro (ensaio clnico randomizado, envolvendo em torno de 1200 pessoas) mostrou
resultados semelhantes, sugerindo que a abordagem cognitivo-comportamental, aliada ao uso de adesivos
nicotnicos, tem uma associao positiva com a cessao de fumar, um ano aps a interveno48[A].
Desse modo, o Programa de Controle do Tabagismo do SSC sugere que todo fumante cadastrado
nas nossas Unidades que deseje parar de fumar, seja convidado a participar dos grupos desenvolvidos nas
Unidades de Sade com a abordagem cognitivo-comportamental.
A avaliao clnica individual fundamental e deve ser realizada pelo mdico de famlia e
comunidade. Tem como objetivo avaliar o grau de motivao, a presena de patologias crnicas, uso de
medicaes e possveis contra-indicaes ao tratamento medicamentoso, assim como verificar a presena
de sinais ou sintomas de alerta para a presena de complicaes causadas pelo cigarro como
emagrecimento, falta de ar, leses orais, etc.
O programa sugerido pelo INCA/MS 38 consiste em quatro encontros semanais (para o chamado
Grupo Ativo), com grupos de 10 a 15 pessoas, com temas especficos e com a durao de noventa minutos
para cada encontro, onde so abordados os pensamentos, os sentimentos e comportamentos dos
participantes. Embora possa haver uma flexibilidade em relao ao tempo de durao das sesses, o
contedo bsico deve ser sempre mantido. Aps cada sesso distribudo um exemplar, para cada
participante, com os principais tpicos abordados. Os temas principais so:
sesso 1: Entender porque se fuma e como isso afeta a sade;

sesso 2: Os primeiros dias sem fumar;
sesso 3: Como vencer os obstculos para permanecer sem fumar e,
sesso 4: Benefcios obtidos aps parar de fumar.
Como forma de garantir que todos os contedos sejam vistos, bem como que cada participante
receba uma ateno individualizada, o INCA preconiza que cada sesso, deva incluir quatro etapas: 1)
ateno individual; 2) estratgias e informaes; 3) reviso e discusso e, 4) tarefas, destinando-se cerca de
25 minutos, para cada uma das trs primeiras fases e, em torno de 15 minutos para a fase final.
Ele tambm sugere que cada grupo seja conduzido, preferencialmente, por dois profissionais,
previamente capacitados, para que enquanto um exera a funo de coordenador, o outro possa
desempenhar o papel de observador 38.
Aps o trmino das quatro sesses do Grupo Ativo, se o participante parou de fumar, ele deve
ser encaminhado ao Grupo de Manuteno - para evitar a recada - cuja periodicidade pode ser quinzenal
ou mensal, dependendo da realidade de cada equipe. Se ele no conseguiu parar, deve ser encorajado a
no desistir, podendo ser re-encaminhado ao Grupo Ativo, lembrando-lhe que, habitualmente, as pessoas
s obtm sucesso, aps 3 ou 4 tentativas 1, 38.
O Programa de Controle do Tabagismo do SSC apoia-se no PNCT do INCA/MS, no
desconsiderando, entretanto, a experincia de algumas Unidades do prprio servio que h 5 anos j
trabalham com o tabagismo atravs da abordagem cognitivo-comportamental, bem como as evidncias que
sugerem uma forte correlao entre o nmero de sesses e a efetividade do tratamento 40,41[A]. Dessa forma,
sugere-se que mais duas sesses sejam agregadas s quatro j existentes do Grupo Ativo: uma primeira,
para explicar como funciona o grupo, qual a metodologia, o nmero de encontros, o que a abordagem
cognitivo-comportamental, qual o papel dos medicamentos na cessao do tabagismo, aplicao do teste de
Fagerstrm, etc., e tambm para saber das expectativas dos participantes e, uma ltima sesso (aps as
quatro oficiais do INCA/MS) para facilitar o desmame dos participantes do Grupo Ativo, encaminhando
aqueles que pararam de fumar para o Grupo de Manuteno e convidando os que no conseguiram parar,
nesse momento ou tiveram recada para reingressarem num novo grupo, pois somente os participantes
dos Grupos Ativos tem acesso medicao gratuita que auxilia na cessao do tabagismo.
Assim, a estrutura dos grupos para auxiliar no abandono do tabagismo sugerida pelo Programa de
Controle do Tabagismo do SSC consiste em:
a) Grupo Ativo: composto de 6 sesses semanais, de 90 minutos cada:

1 sesso: orientaes e combinaes gerais;
2 sesso: entender porque se fuma e como isso afeta a sade;
3 sesso: os primeiros dias sem fumar;
4 sesso: como vencer os obstculos para permanecer sem fumar;
5 sesso: benefcios obtidos aps parar de fumar;
6 sesso: encerramento deste grupo, encaminhando as pessoas para o Grupo de Manuteno ou para um
novo Grupo Ativo.
b) Grupo de Manuteno: de periodicidade quinzenal ou mensal, com durao de 60 90 minutos

(conforme disponibilidade de cada Unidade). A realizao dos grupos de manuteno fundamental para
preveno da recada, pois a maioria dos estudos mostra que os percentuais de abstinncia diminuem com o
passar do tempo, chegando, em alguns casos, aps um ano, a reduzir-se metade das taxas obtidas aps
30 dias da abordagem 49.
Assim, o tabagismo deve ser visto como uma doena crnica, devendo ser abordado com a
mesma prioridade e relevncia dados hipertenso arterial, diabete mellitus e dislipidemia1.
8.Tratamento medicamentoso
Recomenda-se o tratamento farmacolgico para todo fumante acima de 18 anos, com consumo
maior do que 10 cigarros/dia que deseje parar de fumar e no apresente contra-indicaes. O uso de
frmacos aumenta de 2 a 3 vezes a chance de sucesso de acordo com a medicao prescrita 41 [A].
Os medicamentos mais eficazes dividem-se em duas categorias:1,41
Nicotnicos: so medicamentos de primeira linha e incluem adesivo de nicotina, goma de mascar,
pastilha, inalador e aerossol (os dois ltimos ainda no disponveis no Brasil). Devem ser utilizados somente
aps o paciente parar de fumar41[A].
No-nicotnicos: representados pela bupropiona e vareniclina, de primeira linha, e pela nortriptilina
e clonidina, de segunda linha.
Os medicamentos de segunda linha apresentam mais efeitos adversos e s devem ser utilizados
aps insucesso das medicaes de primeira linha 41[A]. A monoterapia suficiente para a maioria dos
pacientes. No havendo contra-indicaes clnicas, a escolha da medicao deve levar em conta a
preferncia do paciente.
a) Goma de mascar de nicotina:

Disponvel em apresentaes de 2 e 4mg. Deve ser mastigada com fora algumas vezes at sentir
formigamento ou sabor da nicotina. Nesse momento, deve-se parar de mastigar e repousar a goma entre a
bochecha e a gengiva at o formigamento passar. Aps, voltar a mastigar com fora e repetir a operao por
30 minutos e ento, desprezar a goma1.
Para pacientes que fumam at 20 cigarros por dia e fumam o primeiro cigarro nos primeiros trinta
minutos aps acordar, recomenda-se o seguinte esquema1:
Semana 1 a 4: Tabletes de 2mg a cada 1-2h;
Semana 9 a 12: Tabletes de 2mg a cada 4-8h.
Para pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia, recomenda-se o seguinte esquema1:
Semana 9 a 12: Tabletes de 2mg a cada 4-8h.
No ingerir lquidos durante a mastigao. A dose mxima 30 mg ao dia.

As contra-indicaes1,41 so a incapacidade de mascar, lcera pptica, perodo de 15 dias aps
infarto agudo do miocrdio. Precaues em gestantes e nutrizes (considerar risco-benefcio).
Os efeitos colaterais41 so dor epigstrica, nusea, dor na articulao temporomandibular. A
mastigao de forma lenta indicada para evitar estes problemas.
b) Pastilhas de nicotina 49,50
Disponvel em apresentaes de 2 e 4 mg, com farmacocintica e esquema teraputico similar ao
da goma de mascar. Devem ser movidas, de um lado para outro da boca, repetidamente, at que estejam
totalmente dissolvidas em 20 a 30 minutos. No se deve morder. Tem a vantagem de no necessitar
mastigao, podendo ser utilizada por aqueles que possuem prtese dentria.
Os efeitos colaterais so: sensao parestsica na lngua e boca, dor epigstrica e nusea 50.
O excesso de nicotina pode determinar sintomas como nusea, taquicardia, crise de hipertenso
arterial. Esses sintomas podem ser ocasionados pelo uso de doses excessivas de reposio de nicotina ou
pelo uso concomitante de cigarros com adesivos e gomas.
c) Adesivos de nicotina
Disponvel no Brasil nas apresentaes de 7mg, 14mg e 21mg, com liberao lenta de 24h. O
adesivo deve ser aplicado sobre a pele ntegra na regio do tronco e braos, no exposta ao sol, fazendo um
rodzio no local da aplicao a cada 24 horas.
A dose inicial deve ser prescrita considerando o consumo mdio de cigarros e tem o objetivo de
controlar os sintomas de abstinncia. A dose deve ser reduzida gradualmente e o perodo total de uso no
deve ultrapassar as 12 semanas1[D] 41[A].
Para pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia ou com escore do teste de Fagerstrm
entre 8 e 10, recomenda-se o seguinte esquema1:
Semana 1 a 4: Adesivo de 21mg a cada 24h;
Semana 5 a 8: Adesivo de 14mg a cada 24h ;
Semana 9 a 12: Adesivo de 7mg a cada 24h.
Para pacientes que fumam de 10 a 20 cigarros por dia ou com escore do teste de Fagerstrm entre
5 e 7, recomenda-se o seguinte esquema1:
Semana de 1 a 4 : Adesivo de 14mg a cada 24h;
Semana de 5 a 8: Adesivo de 7mg a cada 24h.
As contra-indicaes so doenas dermatolgicas, perodo de 15 dias aps infarto agudo do

miocrdio, gestao e amamentao.
Os efeitos adversos mais comumente referidos so prurido e vermelhido no local de aplicao
dos adesivos
50.
O rodzo aconselhvel para contornar este problema. Alguns pacientes podem
desencadear reaes alrgicas cola do adesivo, sendo necessria a suspenso da medicao.

d) Bupropiona1
Disponvel na apresentao de comprimidos de 150 mg de cloridrato de bupropiona. um
antidepressivo que aumenta a liberao noradrenrgica e serotoninrgica no sistema nervoso central.
Deve ser utilizado um comprimido de 150mg pela manh por 3 dias e, a partir do quarto dia,
adiciona-se outro comprimido, 8 horas aps, at completar 12 semanas.
As contra-indicaes absolutas incluem histria de convulso, epilepsia, convulso febril na
infncia, uso de benzodiazepnico ou outro sedativo, doena crebro-vascular, tumor do sistema nervoso
central, bulimia, anorexia nervosa e uso de inibidor da MAO h menos de 15 dias1.
As contra-indicaes relativas so uso de carbamazepina, cimetidina, barbitricos, fenitona,

antidepressivos, teofilina, corticoterapia, pseudoefedrina, diabetes mellitus, hipertenso arterial no
controlada e insuficincia heptica1,50.
Os efeitos colaterais mais habitualmente referidos so: boca seca, insnia (sono entrecortado) e
constipao intestinal. A insnia, na maioria dos casos, regride at a 4 semana do uso. Para alvio ou
preveno da insnia recomenda-se o uso da primeira dose da medicao pela manh e a segunda dose, 8
horas aps, evitando ingesto noturna para no agravar a insnia. Outros efeitos referidos em menor proporo
so: dor epigstrica, tontura, tremores e taquicardia. A maioria dos efeitos no requer a suspenso do
tratamento e na maioria das vezes o ajuste da dose suficiente para o manuseio do problema 50.
A associao de bupropiona com reposio de nicotina, principalmente adesivos, pode elevar a
presso arterial; por esta razo, deve-se avaliar a presso arterial em todas as consultas.
e) Vareniclina 49,50
Disponvel nas apresentaes de comprimido de 0,5 mg e 1 mg de tartarato de vareniclina.
Iniciar com 0,5 mg uma vez ao dia; no 4 dia, prescrever um comprimido de 0,5 mg duas vezes ao
dia e, no 7 dia, prescrever um comprimido de 1 mg duas vezes ao dia 50.
A vareniclina um agonista seletivo parcial do receptor nicotnico, desenvolvida especificamente
para a cessao do tabagismo. altamente seletiva para o subtipo alfa-4 beta-2 do receptor nicotnico no
crebro, que se acredita ser o mediador das propriedades de reforo da nicotina. Pelo menos sete ensaios
clnicos demonstraram a sua eficcia em minimizar a sndrome de abstinncia
49.
Trata-se de uma
medicao recente e de alto custo.

Nos EUA o Food and Drug Administration (FDA) recebeu relatos de pensamentos suicidas e
comportamento agressivo em alguns pacientes que receberam a medicao. Os estudos que comprovaram
sua eficcia no envolveram pacientes com srios distrbios psiquitricos. Relatos apontam que a
vareniclina possa acarretar srios problemas em alguns pacientes, mas a natureza e a magnitude do risco
permanecem incertas. Pacientes que recebem esta medicao devem ser monitorados nas primeiras 2
semanas aps o inicio da medicao. Deve-se evitar esta medicao em pacientes com histria de ideao
suicida ou doena psiquitrica no controlada e utilizar com cautela ou como segunda linha naqueles
pacientes com depresso maior 49 [D].
As contraindicaes absolutas: pacientes com insuficincia renal terminal, grvidas e mulheres
amamentando. Ajuste de dose em paciente com insuficincia renal grave 50.
As contraindicaes relativas: uso em pacientes com histrico de doenas psiquitricas como
depresso grave, transtorno bipolar, sndrome do pnico 50.
O efeito colateral mais esperado com uso desta substncia a nusea (30% dos pacientes). Este
efeito minimizado ingerindo a medicao aps refeies e com um copo cheio de gua. Menos de 3% dos
pacientes suspendem a medicao por este efeito. Outros efeitos referidos em menor proporo so:
insnia, sonhos anormais (lembrana dos sonhos e contedo real) e flatulncia, que em algumas
circunstncias necessitam de reduo da dose (1 mg/dia), mas raramente determinam suspenso da
medicao 50.
Associao medicamentosa e durao do tratamento medicamentoso

O nmero de estudos que comparou os efeitos da monoterapia e da terapia combinada no tratamento
do tabagismo pequeno e, portanto, as evidncias so insuficientes para recomendao do uso da terapia
combinada 41 [A].
O uso de adesivo de nicotina + bupropiona a nica associao aprovada pelo FDA 42 [A]. Alguns
estudos sugerem que a combinao de medicaes pode ser utilizada para melhorar o controle dos
sintomas de abstinncia; entretanto, devem ser levados em considerao o aumento dos efeitos adversos, a
preferncia do paciente e o aumento do custo do tratamento 41[A].
Recomenda-se que o tratamento medicamentoso seja utilizado durante 12 semanas, e em
seguida, suspenso. Pacientes com sintomas de abstinncia persistentes e/ou recada ps suspenso do
tratamento podem se beneficiar do uso prolongado das medicaes. Entretanto, h necessidade de estudos
adicionais para avaliar a eficcia da terapia estendida 41 [A].
Tratamento farmacolgico para pacientes com eventos cardiovasculares crnicos ou agudos
Recomenda-se o mesmo tratamento farmacolgico em indivduos com eventos cardiovasculares
crnicos e/ou agudos, exceto no perodo ps-infarto imediato (2 semanas), presena de arritmias graves e
angina instvel, onde deve haver precauo na utilizao de TRN40 [A].
9. Custo benefcio de um tratamento completo

Um adequado tratamento do tabagismo (abordagem cognitivo-comportamental+ medicamentos)
mais custo-efetivo do que o tratamento das doenas tabaco-relacionadas 40,41[A].
Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que o custo por ano de vida salva pelo tratamento
do tabagismo foi estimado em U$ 3.539,00, valor menor que o comparado a um rastreamento para
hipertenso arterial em homens entre 45 a 54 anos (U$ 5.200,00) e, para exames preventivos de colo de
tero em mulheres entre 34 a 39 anos (U$ 4.100,00) 40,41[A].
No Brasil, temos dados que demonstram que os custos ao Sistema nico de Sade (SUS)
referentes ao tratamento das principais doenas tabaco-relacionadas (cncer, doenas cardiovasculares e
doenas respiratrias) em 2005, foram da ordem de R$ 338.692.516,02 51[D].
Enquanto isso, o Ministrio da Sade, em 2006, gastou R$ 21.123.032,98 na compra de
medicamentos para o tratamento do tabagismo pelo SUS (adesivo transdrmico de nicotina 21, 14 e 7 mg;
goma de mascar de nicotina 2 mg; cloridrato de bupropiona 150mg) 52[D].
Outra pesquisa recente realizada em nosso pas encontrou um investimento financeiro da ordem
de R$ 428,00 por pessoa, para o tratamento do tabagismo por um ano no SUS, utilizando abordagem
cognitivo-comportamental e os medicamentos j citados 53.
Enquanto isso, em igual perodo de tempo, o tratamento das seguintes doenas tabacorelacionadas custaram ao SUS:
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM): R$ 8.074,00 por pessoa (cerca de 20 vezes o custo do tratamento do
tabagismo);
Doena Isqumica Coronariana (DIC): R$ 1.848,32 por pessoa (cerca de 5 vezes o custo do tratamento do
tabagismo);
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC): R$ 4.740,73 por pessoa (11 vezes o custo do tratamento do
tabagismo);
Cncer de Pulmo: R$ 4.201,28 por pessoa (cerca de 10 vezes o custo do tratamento do tabagismo);
Acidente Vascular Cerebral (AVC) evento agudo: R$ 3.336,95 por pessoa (cerca de 8 vezes o custo do
tratamento do tabagismo);
Acidente Vascular Cerebral (AVC) reabilitao: R$ 1.868,87 por pessoa (cerca de 5 vezes o custo do
tratamento do tabagismo).
A pesquisa apontou tambm que o Brasil gastou em 2004 cerca de R$ 1 bilho com cardiopatias
isqumicas, DPOC, cncer de pulmo e AVC, sendo que R$ 500 milhes esto relacionados diretamente
com o tratamento dessas doenas em indivduos fumantes 53.
O autor informa que os custos acima citados podem chegar ao dobro no sistema suplementar de
sade atravs dos planos de sade, pois os procedimentos pagos pelo SUS, em geral, apresentam um valor
abaixo daquele que pago pela operadora do plano de sade.
Dessa forma, ele conclui que o apoio ao tratamento do tabagismo, seja no sistema pblico ou
suplementar de sade ou at em empresas privadas, a medida mais custo-efetivo para reduzir os custos do
tabagismo no Brasil 53[B].
10. Recomendaes
As recomendaes a seguir foram extradas e adaptadas do National Institute for Health and
Clinical Excellence - NICE 2006, Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and
other settings 54 :
todas as pessoas devem ser questionadas sobre a sua situao tabgica (se fumam ou se convivem com
fumante) numa consulta de rotina com qualquer profissional de sade (dentista, psiclogo, enfermeiro, mdico,
etc.) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar;
se forem fumantes passivos, devem ser orientadas sobre os riscos. As evidncias cientficas mostram que no
existe nvel seguro de exposio fumaa do tabaco e que adultos expostos ao tabagismo passivo tm efeitos
adversos no sistema cardiovascular, apresentando prevalncia aumentada de doena coronariana e tambm,
cncer de pulmo;
as pessoas que fumam devem ser questionadas sobre como gostariam de parar (qual o mtodo); as
orientaes para parar de fumar devem ser sensveis s preferncias, necessidades e circunstncias das
pessoas;
os mdicos de famlia e comunidade devem aconselhar a todos os fumantes a parar de fumar, quando num
atendimento de rotina; aqueles que demonstrarem interesse em parar, devem ser encaminhados para o grupo
de apoio cessao do tabagismo da sua Unidade e para uma avaliao clnica com mdico capacitado pelo
MS/INCA, para avaliar a possibilidade de uso de medicao auxiliar;
as enfermeiras da ateno primria devem aconselhar todos os fumantes a parar de fumar, encaminhando-os
para o grupo de apoio cessao do tabagismo;
a situao tabgica do fumante que no est pronto para parar, deve ser reavaliada, anualmente, nas
consultas de rotina.
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53. Arajo AJ. Custo-efetividade de intervenes de controle do tabaco no Brasil. Tese de Doutorado
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march 2006.
Captulo 7
Sade Bucal e Hipertenso Arterial Sistmica:
recomendaes para o trabalho de equipes da APS
Letcia Campos Arajo
Caren Serra Bavaresco
Neste captulo ser abordado o cuidado em sade bucal de pessoas com Hipertenso Arterial
Sistmica (HAS), enquanto papel de toda equipe de Ateno Primria Sade (APS). Tambm sero
apresentadas as recomendaes especficas para o atendimento clnico do cirugio-dentista a esses
pacientes.
Definio do problema
Como realizar o cuidado em sade bucal e o atendimento clnico de pessoas com HAS em
unidades de sade (US) da APS?
Objetivos
Instrumentalizar os profissionais da APS do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio SSC-GHC para realizar aes de cuidado em sade bucal e orientar os cirurgies-dentistas sobre
a adequada ateno clnica para pessoas com HAS.
Populao alvo
A populao alvo desta rotina so as pessoas com 18 anos ou mais, com diagnstico de HAS,
cadastrados nas 12 US do SSC-GHC, residentes na zona norte e leste de Porto Alegre, exceto gestantes.
Estratgias de busca
Foram pesquisados os artigos publicados a partir de 1990 nas bases de dados PUBMED,
Cochrane e Scielo. Tambm consultou-se livros tcnicos e manuais do Ministrio da Sade. Os descritores
utilizados foram Hypertension, Oral Health e Guideline. Foram utilizados artigos nas lnguas inglesa,
espanhola e portuguesa.
Captulo 7 - Sade Bucal e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho de equipes da APS

Excluu-se os artigos que no estavam relacionados com a APS. No processo de seleo dos
artigos mantiveram-se aqueles que no estavam publicados em revistas indexadas.
1. Introduo
A APS considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade, insero sciocultural e busca a promoo de sua sade, preveno e tratamento de doenas, bem como, a reduo de
danos ou sofrimentos que possam comprometer as suas possibilidades de bem viver1. Portanto, a busca do
atendimento integral ao usurio das US uma das diretrizes do SSC-GHC.
Para contemplar a multiplicidade de fatores que se intercruzam e perpassam a vida dos sujeitos,
percebe-se a necessidade de ampliar o olhar profissional em relao aos pacientes assistidos pela
odontologia. Assim nessa publicao aborda-se a ateno aos usurios com HAS, uma doena prevalente
nos territrios das equipes do SSC-GHC e que determinam condutas especficas quando ao manejo
odontolgico. Isto implica em um cuidado especial com vistas a um atendimento de qualidade e que
contemple as necessidades em sade desses pacientes.
A HAS, do ponto de vista etiolgico, apontada como o fator de risco cardiovascular mais
importante para as DCV, seja na forma da doena isqumica, insuficincia cardaca ou doena
cerebrovascular 2.
O papel da equipe de APS na sade bucal

Todos profissionais devem orientar aos portadores de HAS que consultem com o cirurgiodentista; o encaminhamento desses pacientes deve ser organizado de acordo com o fluxo de atendimento
de cada US. A seguir sero listadas algumas atribuies da equipe de APS relacionadas ao cuidado
odontolgico das pessoas com hipertenso:
Agente Comunitrio de Sade:

orientar a populao sobre a importncia da manuteno da sade bucal;
estimular que pacientes hipertensos consultem com o cirurgio-dentista e estar vigilantes em relao aqueles
que no consultaram ou faltaram consulta odontolgica;
participar e realizar atividades educativas sobre sade bucal na comunidade.
Tcnicos e Auxiliares de enfermagem:

encaminhar pessoas com HAS consulta odontolgica;
Enfermeiros e Mdicos:
fornecer informaes sobre sade bucal durante consulta mdica e de enfermagem;
discutir casos especficos com cirurgio-dentista ou realizar interconsultas;
Outros Profissionais de Sade:

Equipe de sade bucal:

planejar e organizar atividades educativas sobre sade bucal para as equipes de APS, para a comunidade e
para pessoas com HAS;
facilitar o acesso de hipertensos a consulta odontolgica e auxiliar na vigilncia dos faltosos ou dos que no
consultaram;
discutir ou realizar interconsultas com mdico e/ou enfermeira nas situaes mais complexas;
encaminhar pacientes para consulta mdica quando houver suspeita de HAS;
realizar o atendimento clnico das pessoas com HAS.
A abordagem dos hipertensos na consulta odontolgica na APS ser apresentada em dois

algoritmos. O primeiro aborda a consulta de qualquer paciente e a importncia de identificar os casos
suspeitos de HAS; o segundo aborda o manejo clnico de pacientes com HAS.
2. Algoritmo 1 Orientao para a consulta odontolgica
3. Anotaes do algoritmo 1 de orientao para a consulta odontolgica

1 - Adulto em consulta odontolgica
Usurio do Servio de Sade chega para consulta odontolgica na US.
2 - Anamnese
Para o atendimento das pessoas de forma integral, ressalta-se a importncia da realizao
da anamnese, obtendo-se informaes das condies clnicas que podem prevenir emergncias
relacionadas sade e aos insucessos na teraputica odontolgica proposta.
As evidncias demonstram a importncia do preenchimento da ficha clnica, informando a
presso arterial e a histria clnica do paciente, para minimizar possveis complicaes (como
iatrogenias, por exemplo) pela falta de um dilogo inicial que permitiria identificar algum tipo de
risco3. Se forem constatados problemas cardiovasculares, recomenda-se que a avaliao da presso
arterial, freqncia cardaca e freqncia respiratria sejam feita antes do incio de toda a sesso de
atendimento4. A alta prevalncia da HAS indica a adoo de uma rotina de verificao da presso
arterial antes de iniciar qualquer tratamento. A identificao da PA elevada, previamente ao
procedimento, pode desencadear cuidados especficos que evitaro reaes adversas no trans e
ps-operatrio5.
3 - O adulto tem HAS?
Dever ser perguntado ao paciente sobre a existncia de diagnstico prvio de HAS.
Em caso afirmativo, seguir para a anotao 4
Se a pessoa nega ou no sabe se tem HAS, seguir para a anotao 5
4 - Avaliar os nveis pressricos e tipo de atendimento a ser realizado
Considerar dois aspectos, para se decidir a melhor conduta: (a) o tipo de atendimento
odontolgico que a pessoa necessita; e (b) a situao da presso arterial. De acordo com os valores
da presso arterial os indivduos podem ser classificados em 4 grupos: normotenso (PA sistlica <
120 e diastlica <80), PA limtrofe (PA sistlica 120-139 e diastlica 80-89), hipertenso estgio I (PA
sistlica 140-159 e diastlica 90-99) e hipertenso estgio II (PA sistlica > ou igual 160 e diastlica
maior ou igual 100) 5 [D]
Recomenda-se aproveitar o momento de contato com o servio de sade para avaliar a
adeso ao tratamento.
5 - Orientaes sobre preveno de HAS

Os usurios com nveis de PA classificados como normotensos e PA limtrofe devem
receber orientaes bsicas sobre os fatores de risco para DCV, tais como obesidade,
sedentarismo, excesso de consumo de sdio e de bebidas alcolicas, em especial o tabagismo,
incentivando-o a cessar o uso. Se for do interesse do usurio, encaminh-lo para consulta e/ou
grupo de apoio a quem deseja cessar o tabaco, realizados nas US. Recomenda-se ainda estimular a
alimentao saudvel e a prtica de atividade fsica.
6 - Atendimento odontolgico
Realizar o atendimento odontolgico para o usurio normotenso e/ou com PA limtrofe.
Nos pacientes com PA limtrofe, deve-se orient-lo para verificar da PA por 3 sesses
consecutivas. Se em todas elas a PA se mantiver nos mesmos limites, encaminh-lo para consulta
mdica e/ou de enfermagem 5[D].
7 - Necessita atendimento ambulatorial clnico?
Verificar se o motivo que trouxe o usurio consulta odontolgica foi o tratamento clnicoodontolgico. Em caso negativo, seguir para a anotao 8. Em caso afirmativo, seguir para a
anotao 9.
8 - Consulta de reviso estabelecida pelo cirurgio dentista
O cirurgio-dentista dever realizar o exame completo do usurio e a instruo de higiene
bucal, quando necessrio.
9 - PA 140/90 mmHg?
Os usurios hipertensos que necessitam atendimento ambulatorial devero ter sua PA
avaliada previamente, estabelecendo-se qual o nveil tensional. A seguir, identificar qual a
necessidade de atendimento odontolgico.
10 - Usurio com PA controlada
Os usurios com a HAS compensada, nveis tensionais abaixo de 140/90mmHg, podem
receber qualquer tratamento odontolgico.
11 - PA 140/90 mmHg e < 180/100mmHg
Os pacientes hipertensos no estgio I e II, na primeira sesso, devem ter sua PA verificada
novamente 5 minutos aps a primeira aferio.
No estgio I, se PA continuar elevada, o paciente deve ser orientado a agendar consulta

mdica e ser agendada nova consulta odontolgica, aps o controle da PA.
No estgio II, se PA permanece elevada deve-se verificar se h presena de dor de
cabea, dor no peito, falta de ar ou falta de fora. Na presena de um desses sintomas a melhor
conduta o encaminhamento imediato para avaliao mdica e evitar qualquer procedimento
odontolgico. Na ausncia de algum desses sintomas, o paciente deve agendar uma consulta
mdica6[D].
No est claramente estabelecido na literatura, qual o valor de PA seguro para a
realizao de um procedimento de urgncia, porm na prtica clnica, adotam-se os valores de PA
at 180/110 mmHg, como valores limites para intervir em caso de urgncia sem avaliao mdica
imediata7[D].
No SSC-GHC: recomenda-se, para os casos de urgncia (pulpites, abcessos, entre outros)
em pacientes com PA sistlica acima de 180 mmHg e/ou diastlica acima de 100 mmHg , discutir o
caso com o mdico da equipe antes de realizar o procedimento e avaliar de forma conjunta a
medicao a ser indicada para a reduo da PA.
Se a PA encontra-se com nveis abaixo de 160/100 mmHg, pode-se realizar a teraputica
odontolgica6[D].
12 - PA 180/100 mmHg
Nas situaes em que a PA do usurio encontra-se com valores 180/100 mmHg deve-se
suspender o atendimento e encaminhar o usurio para consulta com mdico ou enfermeira da US.
4. Algoritmo 2 - Orientao para o manejo clnico de adultos com hipertenso arterial

sistmica e presso arterial controlada em consulta odontolgica
5. Anotaes do Algoritmo 2 sobre orientao para o manejo clnico de adultos com

hipertenso arterial sistmica e presso arterial controlada em consulta odontolgica
1 - Adulto com HAS com PA controlada em consulta odontolgica
Usurios com HAS que procuram a US para atendimento odontolgico devem ter sua histria
clnica coletada previamente ao atendimento, obtendo-se informaes sobre as condies de sade. Nessa
avaliao inicial deve-se verificar quais so as necessidades destes usurios em relao a sua sade bucal.
a
2 - Necessita tratamento odontolgico ?

Avaliar se o usurio necessita tratamento odontolgico. Em caso negativo, seguir para a anotao
3. Em caso afirmativo, seguir para a anotao 4 .
3 - Consultas de reviso estabelecida pelo cirurgio dentista
Na consulta de reviso o cirurgio-dentista dever realizar o exame completo da boca e instruo
de higiene bucal, quando necessrio.
4 - Necessita procedimento invasivos?
Os procedimentos onde o sangramento previsto so considerados invasivos, entre eles:
exodontias, procedimentos periodontais (cirurgia, raspagem e aplainamento radicular e sondagem),
colocao de implante ou reimplante de dentes avulsionados, tratamento endodntico (somente a partir do
pice), colocao subgengival de fibras ou tiras com antibiticos, colocao de bandas ortodnticas,
anestesia intraligamentar e limpeza profiltica de dentes ou implantes.
Se no necessita procedimento invasico, seguir para a anotao 5
Se necessita procedimento invasivo, seguir para a anotao 6
Os frmacos mais utilizados aps procedimentos odontolgicos so os antiinflamatrios noesterides ou AINEs. A literatura refere que os AINEs podem aumentar a PA, pois estas substncias bloqueiam
a sntese de prostaglandinas, diminuindo a vasodilatao e a excreo de sdio pelo rim. Alm disso, essa
inibio da sntese de prostaglandinas pelos AINEs pode antagonizar os efeitos redutores da PA dos antihipertensivos11 [D]. Estudos relatam que os AINEs podem ser substitudos por analgsicos para evitar essa
interao, entretanto, na prtica, o uso de AINEs produz um efeito clnico significativamente superior. Deste
a
Tratamento odontolgico a teraputica odontolgica definida com finalidade de preveno, reabilitao e manuteno da sade
bucal.
163
modo seria ideal prescrever o medicamento por cerca de 3 dias e orientar o paciente a diminuir a ingesto de
sal durante o uso de AINEs9 [D], bem como controlar os nveis de PA durante o tratamento.
Quanto ao uso de substncias anestsicas durante os procedimentos ambulatoriais, a dvida do
cirurgio-dentista se deve, ou no administrar anestsico com vasoconstritor em pacientes com patologias
cardiovasculares10. Os pacientes com possvel comprometimento cardiovascular correm maior risco clnico
em virtude das catecolaminas liberadas endogenamente (situao de stress) do que em virtude da
adrenalina exgena administrada de forma apropriada. Portanto, quanto maior o risco clnico de um paciente,
mais importante se torna o controle eficaz da dor e da ansiedade, gerando menos stress10,11.
Existem autores que discordam dessa conduta, acreditando que em hipertensos, com problemas
valvulares e coronariopatias, no se deve utilizar vasoconstritores. Porm, at o momento, no h estudos
comprovando que o emprego de vasoconstritores causem alteraes cardiovasculares significativas12; 13[D]
H estudos que no contraindicam o uso de anestsicos com vasoconstritores em pacientes
cardiopatas e recomendam aos profissionais concentrarem sua ateno e preocupao com o aumento na
liberao de catecolaminas endgenas geradas pelo estresse do paciente14;15[D].
Quanto escolha do vasoconstritor para pacientes cardiopatas, a literatura aponta que a
felipressina 0,03 UI/ml , como representante no adrenrgico, a opo mais adequada por apresentar
como principal vantagem a menor repercusso sobre o sistema cardiovascular16;17 [D].
Quanto dosagem, a literatura no apresenta consenso sobre o uso de anestsicos com
vasoconstritores; a dose est condicionada ao tipo e concentrao do vasoconstritor18[D]. A dose mxima de
felipressina recomendada para pacientes cardiopatas no deve ultrapassar 0,27 UI, o que equivale a 5
tubetes de 1,8 ml.18 [D]. A adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000 tambm pode ser utilizada, em doses
pequenas; o ideal no ultrapassar o limite de 2 tubetes por sesso, quando se tratar de um paciente
hipertenso compensado19 [D].
Nos casos de procedimentos invasivos necessrio avaliar o risco de endocardites antes da
execuo do procedimento8[A].
5 - Realizar procedimento odontolgico no invasivo
Os procedimentos no invasivos podem ser realizados, entre eles esto o exame bucal completo,
aplicao tpica de flor, restauraes dentria diretas, entre outros.
6 - Avaliar o risco para realizao de procedimentos invasivos
O risco de cardiopatias classificado em alto, moderado ou baixo e deve ser levado em conta ao ser
considerado um procedimento odontolgico.
So considerados pacientes com alto risco para procedimentos invasivos os que possuem prtese
valvar cardaca, tiveram episdio de endocardite bacteriana prvia e apresentam cardiopatias congnitas cianticas
e shunts cirrgicos.
Os de risco moderado so aqueles com presena de malformaes cardacas congnitas acianticas,
disfuno valvar adquirida, insuficincia cardaca congestiva, hipertrofia de vlvula e prolapso de vlvula mitral com
regurgitao9[A].
As pessoas que no se encontram em nenhum dos dois grupos acima so de baixo risco.
Os pacientes de alto risco tm a indicao de profilaxia antibitica, quando submetidos a determinadas
intervenes odontolgicas.
A endocardite infecciosa ou bacteriana uma doena caracterizada pela contaminao da
superfcie do endotlio, principalmente nas valvas cardacas, conferindo em comprometimento na qualidade
de vida, bem como alto percentual na taxa de mortalidade20. Sua ocorrncia pode desenvolver-se a partir de
bacteremias decorrentes de procedimentos odontolgicos ou simples hbitos como escovao e uso de fio
dental, pois a cavidade bucal abriga um grande nmero de microorganismos que podem entrar na corrente
sangunea21[D]. Estudos epidemiolgicos em diferentes pases tem mostrado que 4 a 20% dos casos de
endocardite so de origem bucal21 [D]. Apesar dessa alta taxa de correlao, a maioria desses casos no
tem incio nos procedimentos odontolgicos, mas nas bacteremias espontneas, como decorrentes de
escovao dental e da mastigao. O regime profiltico da endocardite, a classificao de risco e os
procedimentos que requerem a profilaxia antibitica j esto bem estabelecidos.
7 - Paciente possui risco clnico alto para endocardite?
Em caso afirmativo, seguir para a anotao 9. Em caso negativo, seguir para a anotao 8.
8 Realizar procedimento odontolgico
Os pacientes de baixo risco clnico para procedimentos invasivos seguem o atendimento de rotina
da unidade de sade.
9 - Realizar antibioticoterapia profiltica?
Para os pacientes que possuem alto risco para os procedimentos invasivos, o antibitico profiltico de
escolha a amoxicilina, pelos poucos efeitos colaterais e boa efetividade contra microorganismos causadores
da endocardite de origem bucal. Recomenda-se dose nica pr-operatria de 2g via oral (VO), 1 hora antes do
procedimento.
Para crianas, a dose recomendada de 50 mg/Kg de peso corporal / VO, 1 hora antes do
procedimento9[A].
163
Para pacientes alrgicos penicilina no se recomenda eritromicina, em decorrncia dos efeitos

colaterais gastrintestinais. Pode ser substituda pela clindamicina 600mg, ou ainda por outras opes como a
azitromicina, claritromicina ou cefalosporina.
Uma vez realizada a antibioticoprofilaxia, seguir para a anotao 8.
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MINISTRIO DA SADE

GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco)

Grupo Hospitalar Conceio

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

A Organizao do Cuidado s Pessoas

Porto Alegre, Agosto de 2011.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio.

1. Sade Pblica Ateno Primria. 2. Hipertenso arterial

Catalogao elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.

As Diretrizes Clnicas so trilhas e no trilhos.

Mariana da Silva Bauer Nutricionista. Especialista em Sade da Famlia e Comunidade pelo

informao organizado aumenta em torno de 35 a 39% o controle desses problemasi. A HAS e o DM so

Captulo 1 - Hipertenso Arterial Sistmica e a Ateno Primria Sade...................................................................................................... 25

Critrios de incluso e excluso ........................................................................................................................................................................... 74

Acidente Isqumico Transitrio

antagonista dos canais de clcio

Ateno Primria Sade

Acidente Vascular Cerebral

Acidente vascular enceflicos

bloqueadores dos receptores da angiotensina

Classificao Internacional de Doenas

Condies sensveis Ateno Primria Sade

Doenas e Agravos No Transmissveis

Dietary Approaches to Stop Hypertension

Doenas crnicas no transmissveis

Doena Isqumica Coronariana

Doena Pulmonar Obstrutiva crnica

Exame Qualitativo de Urina

Estratgia de Sade da Famlia

Estados Unidos das Americas

Freqncia Cardaca Mxima

Grupo Hospitalar Conceio

Hipertenso Arterial Sistmica

High Density Lipoprotein (lipoproteina de alta densidade)

Hospital Nossa Senhora Conceio

Infarto Agudo do Miocrdio

Instituto Brasileiro de geografia e Estatstica

Inibidor da Enzima de Converso da Angiotensina

inibidor da enzima conversora da angiotensina

ndice de Massa Corporal

Instituto Nacional do Cncer

Low Density Lipoprotein (lipoproteina de baixa densidade)

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

Leso em rgo alvo

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria

Mudana de estilo de Vida

Organizao Mundial da Sade

Organizao Panamericana de Sade

Presso Arterial Diastlica

Presso Arterial Sistlica

Pesquisa Nacional por Amostra por Domiclio

Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Scientific Electronic Library Online

Sistema Nervoso Simptico

Servio de Sade Comunitria

Sistema nico de Sade

Valor Calrico Total

Captulo 1 - Hipertenso Arterial Sistmica e a Ateno Primria Sade

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria