ESTADO DO MARANHO

DIRETORIA DE EDUCAO DE BALSAS

CE. ANTONIO SIRLEY DE ARRUDA LIMA
CNPJ n 04.262.834/0001-26
Rua do Aeroporto, S/N Vila Viana
65943-000 Formosa da Serra Negra - MA

Ficha de Matrcula Ensino Mdio

DADOS DO ALUNO

COD

Nome completo do Aluno

Sexo

Data de Nascimento do Aluno

M - Masculino
F - Feminino
Municpio de Nascimento do Aluno

Raa/Cor

Pas de nascimento

U.F.

Necessidade Especial (S/N) Tipo Nec. Especial

Raa/ Cor
Nec.
Especial

ENDEREO DE ORIGEM ALUNO

Data de Entrada no Pas

1 = Branca, 2 = Preta, 3 = Parda, 4 =Amarela, 5 = Indgena, 6 = No declarada

1 = Altas Habilidades; 2 = Autismo; 5 = Surdez Moderada ; 6 = Surdez Profunda; 7 = Fsica;
8 = Mental; 9 = Mltipla; 11 = Cegueira; 12 = Baixa Viso; 14 = Surdocegueira; 16 =
Transtorno Desintegrativo da Infncia; 17 = Sndrome de Asperger; 18 = Sndrome de Rett

Endereo ( nome completo do logradouro - Rua , Av. , etc.)

Nmero

Complemento do Endereo ( Apto., casa, bloco etc.)

Bairro

CEP

Cidade

U.F.

DDD

Telefone Residencial

Telefone de Recados

Ramal / nome da pessoa para recados

ENDEREO ATUAL DO ALUNO

Endereo ( nome completo do logradouro - Rua , Av. , Largo etc.)

Nmero

Complemento do Endereo ( Apto., casa, bloco etc.)

Bairro

CEP

Cidade

U.F.

DDD

Telefone Residencial

Telefone de Recados

Ramal / nome da pessoa para recados

DOCUMENTAO DO ALUNO
RG. do Aluno Brasileiro ou RNE do Aluno Estrangeiro

DC- RG

U.F.-RG

Data de emisso do RG

No obrigatrio o preenchimento dos campos abaixo, quando for informado o R.G. ou RNE do Aluno
Tipo de Certido
Nmero da Certido/ Termo
Livro
Folha
1 - Nascimento
2 - Casamento
Municpio da Comarca da Certido
U.F.

Distrito da Certido de Nascimento

DADOS ME/PAI/RESPONSVEL LEGAL

Nome completo da Me

cpf

Nome completo do Pai

cpf

Nome completo do Responsvel

cpf

MATRCULA
Ano
Turma

Assinatura do responsvel

Assinatura do Diretor

Data

TRANSFERNCIA
Data

Motivo

Ass. responsvel

Ass. do Secretrio

Motivo

Ass. responsvel

Ass. do Diretor

DESISTNCIA
Ano

Data

DISPENSA DE EDUCAO FSICA ( Decreto-Lei n 1044/69/Lei 10793/2003 altera o 3 do art 26 da LDB )

Ano

Motivo

Ass. responsvel

Ass. Professor

OBS

CLASSIFICAO/ RECLASSIFICAO
Ano

CA/CT/S

Procedimento

Ass.do responsvel

Ass. do Diretor

PROCEDNCIA
ESCOLA
1. Aluno freqentou escola fora do Pas ( )
2. Aluno no freqentou escola no ano anterior ( )
3. Aluno nunca freqentou escola ( )
4. Escola particular no Estado de So Paulo ( )
5. Escola particular fora do Estado de So Paulo ( )
6. Escola Pblica no Municpio de So Paulo ( )
7. Escola Pblica no Estado de So Paulo ( )
8. Escola Pblica fora do Estado de So Paulo
9. Mesma Escola
10. MOVA

Recebi o Histrico Escolar.

MODALIDADE
1. Mesma Modalidade ( )
2. Ed. Especial ( )
3. Ens Fundamental Regular ( )
4. Ens Mdio ( )
5. EJA - Fundamental ( )
6. EJA - Mdio ( )
7. Inexistente ( ) no freqentou
escola no ano anterior
8 - MOVA

RENDIMENTO
1. Aprovado ( )
2. Inexistente ( ) no
freqentou escola no ano anterior
3. Repetente abandono ( )
4. Repetente avaliao ( )
5. Verificao de Escolaridade /
Classificao ( )

Assinatura: _____________________________________ Data: _____/_____/_______