ESTADO DE ALAGOAS

PREFEITURA DE BARRA DE SANTO ANTÔNIO

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
CNPJ: 14.913.7370001-00

MODELO DE DECLARAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESPÓNSÁVEL LEGAL

Prefeitura Municipal de _______________________

Secretaria Municipal de_______________________

Coordenação Municipal do programa Bolsa Família

Declaração de Substituição de Responsável Legal

Declaro, em observância ao disposto no §2º do artigo 23 do decreto nº 5.209, de 17 de setembro de 2004, e o Art. 20, X da
portaria nº 555, de 11 de novembro de 2005, que foi habilitado nesta Coordenação Municipal do Programa Bolsa família novo
Responsável Legal da família, conforme abaixo informado.

ANTIGO RL:_________________________________________
(nome completo do antigo Responsável legal)

NIS:__________________________________
(número de identificação social do antigo Responsável Legal)

Novo RL:____________________________________________
(colocar nome completo do novo Responsável legal)

NIS:______________________________
(inserir o número de identificação social do novo Responsável Legal)

Informamos que se encontra em andamento a devida substituição do novo Responsável legal, acima identificado, nos sistemas
computacionais do Cadastro Único do Governo Federal , visando á atualização dos dados cadastrais da família e a emissão
definitiva de cartão ao novo Responsável Legal da família.
No período de validade abaixo definido, será permitido saques de todas as parcelas de pagamentos disponíveis, desde que dentro
da validade, para todos os benefícios sociais vinculados a essa família na agência da Caixa Econômica Federal denominada ,
(colocar o nome da agência da Caixa),situada no endereço.........(colocar o endereço completo da agência), durante o período de
validade abaixo definido.

________________________________________________
Assinatura e carimbo do Gestor do Programa Bolsa Família VALIDADE DESTE DOCUMENTO: Sr. Caixa Executivo,

Esta declaração confere ao portador,

DE___/__/___A___/__/____
devidamente identificado, durante o período
(máximo de um mês)
de validade, direito ao saque de benefícios por
meio de guia de retirada individual, devendo
ser arquivada cópia da mesma nos arquivos da
agência.