A REGULAO A FISCALIZAO DO CONSUMO DE

SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL

Carlos Rogrio Montenegro de Lima*

Clvis Ricardo Montenegro de Lima**

Sumrio
A regulao do mercado de assistncia sade. A regulao e a regulamentao do
mercado de sade suplementar no Brasil. A regulao e a fiscalizao em defesa dos
interesses do consumidor da sade suplementar. A crtica dos consumidores ao
processo de regulao.

Introduo
A sociedade brasileira est discutindo o modo de regulao dos mercados
atravs das agncias criadas durante o governo Fernando Henrique Cardoso. Este
debate ficou especialmente intenso a partir da posse do presidente Lula da Silva em
2003. O que est em questo o modo de interveno do Estado na economia,
especialmente a relao entre os interesses do mercado e a funo reguladora do
Estado moderno de zelar pela defesa dos interesses dos cidados.
As agncias reguladoras no Brasil foram criadas por Lei, aps discusses no
Congresso Nacional, das quais participaram os diferentes segmentos da sociedade.
Foram concebidas como agentes do Estado e no reparties do governo. As suas

Mestre em Administrao Financeira, Professor da UNISUL (SC). crmontenegro@terra.com.br.

**

Mdico, Doutor em Administrao de Empresas, Diretor das Faculdades So Jos (RJ). clovis.mlima@uol.com.br.

caractersticas principais so a independncia administrativa e financeira e a sua

autonomia decisria para implementar polticas do Executivo e do Legislativo.
A criao das agncias faz parte de uma mudana na concepo do Estado
brasileiro, isto , a redefinio do papel do Estado, da sua gerncia, de suas
responsabilidades e da sua relao com a economia. As agncias so instrumentos
menos sensveis a interesses polticos ocasionais, capazes de fazer uma regulao que
no sofra soluo de continuidade com as mudanas de governos. Assim, pode-se
criar ambiente seguro para investimentos que viabilizam a produo, a satisfao de
necessidades de servios pblicos, o crescimento econmico e a gerao de
empregos.
A Constituio Federal de 1988 definiu, por um lado, a criao do Sistema nico
de Sade SUS, e, por outro, que a sade livre a iniciativa privada. A legislao
federal definiu as caractersticas do Sistema nico de Sade nas Leis 8080/90 e
8142/90. Entretanto, foram necessrios 10 anos para que fosse formalizado o
arcabouo jurdico e administrativo da regulao e da regulamentao do mercado de
sade suplementar no Brasil.
interessante observar o processo elaborao e promulgao dos regulamentos
da sade suplementar, para que se possa entender os mecanismos de regulao. No
final de 1997, foi aprovado na Cmara Federal o projeto de lei cujo foco era a forte
regulao da atividade econmica e a adoo de instrumentos flexveis na regulao
da assistncia sade. Ento a regulamentao definia condies de ingresso,
operao e sada das organizaes e empresas no setor, fazendo exigncia de
constituio de reservas e garantias financeiras para cumprir os contratos.
Foi definida a exigncia de que as operadoras demonstrassem a capacidade de
produzir servios integrais de assistncia sade, com a criao do plano referncia
de atendimento integral sade que no admite qualquer tipo de excluso ou de
exceo de cobertura. A disposio sobre plano referncia clara: exige a cobertura
de todas as doenas classificadas no CID - Cdigo Internacional de Doenas. Todas as
operadoras seriam obrigadas a oferecer o plano referncia aos seus beneficirios e a

demonstrar a capacidade de produzir servios integrais de sade. O beneficirio

poderia optar por adquirir plano com coberturas inferiores do plano referncia,
respeitados determinados limites que se constituam em plano bsico. O foco era
sobre os mecanismos de acesso (proibio de limites de consultas e internaes,
garantia de atendimento ao recm-nascido, etc.), o que deixava ampla margem para
reduo de coberturas.
Nos termos do projeto de lei aprovado na Cmara Federal a regulao seria
operada fundamentalmente pela Superintendncia de Seguros Privados SUSEP, com
suas diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP. Era uma
regulao da atividade econmica, atribuio do Ministrio da Fazenda. O papel do
Ministrio da Sade era secundrio e de assessoria.
O Senado Federal no primeiro semestre em 1998 faz importantes mudanas no
projeto de lei que regulamenta o mercado de sade suplementar: fortalece o
Ministrio da Sade no processo de regulao e transforma plano referncia em plano
obrigatrio. O plano de referncia parte do conceito de plano de assistncia integral
sade, deixando de ser de oferta obrigatria e passando a ser o nico plano aprovado
para ser comercializado. proibida a comercializao de qualquer plano de sade com
reduo ou excluso de coberturas.
O Senado Federal refora ou cria regras fortes de proteo ao consumidor:
controle de preos e de reajustes por faixa etria, proibio da seleo de risco e
proibio do rompimento unilateral do contrato com os beneficirios de planos
individuais. nesse contexto que emerge o sistema bi-partite de regulao: a
regulao da atividade econmica pelo Ministrio da Fazenda e a da atividade de
produo dos servios de assistncia sade pelo Ministrio da Sade.
As atividades reguladoras referentes s operadoras, incluindo a autorizao de
funcionamento, o controle econmico financeiro e o reajuste de preos, so
atribuies da SUSEP e do CNSP. Cabendo ao Ministrio da Sade, atravs do
Departamento de Sade Suplementar DESAS e do Conselho de Sade Suplementar
- CONSU, assumir a regulao da atividade de produo dos servios de assistncia

sade, incluindo a autorizao para comercializao de produtos e a fiscalizao

pertinente a essa rea. criada a Cmara de Sade Suplementar, com participao
dos principais agentes do setor e da sociedade, como rgo consultivo permanente na
regulao assistncia suplementar sade.
A Lei Federal n. 9656, que dispe sobre a regulamentao e a regulao do
mercado de sade suplementar, foi promulgada no dia 03 de junho de 1998. Quase
simultaneamente, em 5 de Junho, foi editada uma Medida Provisria, ento de
nmero 1665, alterando a lei exatamente conforme negociado no Senado.
Esta artigo se inicia com uma reviso das disposies da agenda do Banco
Mundial no seu relatrio de 1993 sobre a regulamentao e a regulao do mercado
de sade suplementar. interessante verificar que as recomendaes de controle da
concorrncia so feitas exatamente quando o Brasil est discutindo o modo do Estado
intervir sobre a iniciativa privada, e que algumas das recomendaes foram
efetivamente incorporadas a legislao federal sobre o assunto.
Em seguida, faz-se uma descrio do processo de implantao da Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS, mencionando os marcos de regulamentao e
de regulao do setor. Aps isto feita uma breve descrio dos conceitos e dos
conflitos na defesa dos interesses dos consumidores no Brasil, incluindo a discusso
das atribuies dos programas estaduais de defesa do consumidor PROCON e as
crticas do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC. Por fim, so
apresentadas brevemente algumas perspectivas e diretrizes para a regulao da
sade suplementar no Brasil.

A regulao do mercado da assistncia sade

O relatrio sobre o desenvolvimento mundial de 1993 do Banco Mundial
apresenta o diagnstico dos principais problemas dos sistemas de sade: m alocao
de recursos, desigualdade social, ineficincia e custos estratosfricos. O Banco
Mundial apresenta uma agenda centrada em 3 itens para as polticas governamentais:

1. Criar um ambiente propcio a que as famlias melhorem suas condies de sade;

2. Tornar mais criteriosos os gastos pblicos com sade; e 3. Promover a
diversificao e a concorrncia.
O Banco Mundial afirma que
se os governos financiassem a sade
pblica e pacotes nacionais de servios
clnicos essenciais, os servios clnicos
restantes poderiam ser financiados pelo
setor privado ou pela previdncia social,
segundo
parmetros
de
polticas
estabelecidos pelo governo. Os governos
podem incentivar a diversificao e a
concorrncia na prestao de servios de
sade e no seguro-sade (1993:6).
Entre as medidas para promover a diversificao e a concorrncia desta agenda
esto: 1. Incentivar a previdncia social ou privada (mediante regulamentao que
promova acesso eqitativo e conteno de custos) no caso de servios clnicos no
contidos no pacote essencial; 2. Incentivar a concorrncia entre fornecedores na
prestao de servios clnicos e fornecimento de insumos a servios de sade
financiados pelo governo e pelo setor privado; e 3. Gerar e disseminar informaes
acerca do desempenho de prestadores de servios, equipamentos e medicamentos
essenciais, custo e eficcia das intervenes e credenciamento de instituies e
prestadores de servios.
A agenda do Banco Mundial parte da pressuposio de que os governos s
podero se concentrar na garantia da assistncia clnica eficaz em termos de custos
para os pobres e carentes quando reduzirem ou abolirem os gastos com servios
clnicos discricionrios. Dentre as aes de governo que visam a incentivar a
assistncia mdica privada um elemento essencial a regulamentao. Na maioria
dos pases os governos tm importante papel a cumprir no que tange qualidade da
assistncia mdica prestada pelo setor privado.
igualmente importante nesta agenda proposio de que os governos
regulamentem os seguros de sade:

Em certos pases parte da populao no

tem acesso ao seguro de sade devido
seletividade
do
seguro
privado
voluntrio... Alguns tipos de esquemas de
seguro parecem tambm contribuir para a
elevao dos cursos da assistncia
mdica; isso se aplica perfeio aos
sistemas de terceirizao e queles que
reembolsam hospitais e mdicos item por
item por todo e qualquer servio
prestado. (1993:14)
A agenda do Banco Mundial traz recomendaes para acabar com a seletividade
e ampliar a cobertura dos seguros:
Os governos podem determinar que as
seguradoras rateiem os riscos entre um
grande nmero de pessoas. Quanto ao
controle de custos, os governos dispem
de vrias opes para limitar os
pagamentos efetuados a prestadores de
servios de sade. Uma das opes
incentivar o pagamento prvio de uma
quantia fixa por pessoa, como vm
fazendo as organizaes privadas de
manuteno de sade e o Servio Nacional
de
Sade
britnico.
Outra
,
as
seguradoras negociarem taxas uniformes
em conjunto com mdicos e hospitais...;
ou as prprias seguradoras estabelecerem
pagamentos fixos para diagnoses mdicas
especficas, como no Brasil. H ainda uma
terceira opo, testada em pequena escala
nos EUA a concorrncia controlada
(1993:14-15).
O papel do governo na sade na agenda do Banco Mundial orienta-se por trs
argumentos econmicos: 1. Nem sempre os pobres podem pagar pelo tratamento
mdico que aumentaria sua produtividade e seu bem-estar. Investimentos pblicos
para os pobres na rea da sade reduzem a pobreza e mitigam suas conseqncias;
2. Algumas aes em favor da sade so de carter inteiramente pblicos, ou geram
grandes externalidades positivas. No poderiam caber iniciativa privada, pois seus
resultados deixariam a desejar; 3. As falhas de mercado no campo do atendimento
mdico e dos seguros de sade mostram que a interveno governamental pode
aumentar o bem-estar, aperfeioando o funcionamento do mercado. (1993:56)

Os problemas dos mercados de seguros transferem-se diretamente para os

mercados de assistncia mdica. Se as pessoas tm seguro de sade demais, sero
incentivadas a utilizar demais a assistncia mdica, a preos demasiadamente
elevados. Como difcil avaliar os riscos de atendimento mdico e impossvel
atribuir determinado valor a uma vivo, tambm impossvel saber quanto seria
demais no tocante a assistncia mdica e aos seguros de sade. Por outro lado,
fazer os segurados pagarem mais pelo atendimento mdico no garante que s a
demanda suprflua diminua.
Quando um paciente conhece o resultado provvel de todos os tratamentos
possveis e tambm sabe o quanto ter de pagar pelos tratamentos, tem condies de
fazer uma escolha racional com base em ganhos e custos. Mas os pacientes
desconhecem uma coisa e outra; geralmente o profissional de sade sabe muito mais
que o cliente. Tal diferena no nvel de informao significa que o prestador de
servios, alm de prestar servios, tambm decide que servios sero prestados. Da
o potencial conflitos de interesses entre o que o prestador espera ganhar se vender
mais servios e seu dever de agir como for melhor para o paciente. Ainda mais difcil
a posio do paciente, quando est doente e no capaz de tomar decises, ou
quando preciso tomar decises rpidas, pois a vida est em risco.
Nos pases em desenvolvimento o uso de seguro de sade para pagar servios
clnicos discricionrios apresenta um srio problema: muitas vezes a cobertura do
seguro mais acessvel a determinados indivduos e grupos que a outros. Quando se
trata de seguro privado voluntrio, o problema se agrave muito mais em virtude a
seleo tendenciosa. Ao avaliarem os riscos individuais, as seguradoras muitas vezes
recusam-se a aceitar como clientes pessoas doentes e idosas, ou ento cobram delas
preos

altssimos,

porque

esperam

custos

elevados.

Tambm

comum,

as

seguradoras no cobrirem uma srie de doenas que deveriam merecer cobertura. O

relatrio do Banco Mundial cita o caso brasileiro: No Brasil, onde precria a
regulamentao do seguro pelo governo, as seguradoras privadas geralmente
recusam clientes que representam risco e no cobrem riscos onerosos, como o caso
de clientes com o vrus da AIDS (1993:128)

Quando discute as polticas para melhorar a qualidade da prestao de servios

clnicos, o Banco Mundial afirma que os governos podem estimular a concorrncia
entre aqueles que prestam servios de sade, exigindo que eles ofeream um pacotepadro de servios a preos previamente fixados. Assim os usurios tm condies de
escolher a melhor combinao de preo, servio e qualidade e a concorrncia
estimular uma qualidade maior e preos menores. As propostas de concorrncia
controlada para a reforma da assistncia mdica nos EUA partem desse mtodo
bsico. (1993:140)
Na medida que o sistema de prestao de servios se diversifica, preciso que
aumente a capacidade do governo regulamentar o setor privado. As regulamentaes
so necessrias para garantir que os padres de qualidade sejam atingidos, que no
haja fraudes financeiras e outras irregularidades na administrao, que no se negue
assistncia aos que a ela direito e que seja respeitado o carter sigiloso das
informaes mdicas. H diferentes meios de por em prtica as regulamentaes:
inspecionar os servios mdicos particulares; credenciar faculdades de medicina;
licenciar mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade; e proibir algumas
prticas dos seguros de sade, como a excluso a priori de determinadas doenas.
O Banco Mundial destaca em seu relatrio algumas experincias que estavam
em curso no Brasil:
A Associao Brasileira de Hospitais,
entidade
do
setor
privado,
cogita
atualmente de estabelecer seu sistema
prprio de credenciamento; em So Paulo,
a associao mdica deu incio a um
esforo
pioneiro
e
voluntrio
para
credenciar hospitais estaduais com base
em obedincia s normas, avaliao de
dados dos pacientes e satisfao destes
com os servios. Exames de qualificao
para o licenciamento de mdicos esto
sendo testados em outro estado, onde
atualmente todos os graduados em
faculdades
de
medicina
recebem
automaticamente uma licena vitalcia,
sem que se exijam reciclagens e novos
credenciamentos. Alm disso, o Conselho
Federal de Medicina props uma legislao

que lhe confira mais autoridade para

monitorar a qualidade da assistncia
mdica e para disciplinar o mau
desempenho de mdicos e hospitais.
(1993:141)

A regulao e a regulamentao do mercado de sade

suplementar no Brasil
A Lei Federal n. 9.656/98 estabelece que se submetem s suas disposies as
pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de assistncia sade,
definindo, mais adiante, os conceitos de plano privado de assistncia sade, de
operadora de plano de assistncia sade e de carteira, sobre os quais so expedidos
os atos normativos bsicos para operar no mercado privado de assistncia sade. O
marco legal da regulao constitudo pela Lei Federal n. 9656/98 e pela Medida
Provisria n. 1665. A Medida Provisria foi reeditada quase mensalmente at agosto
de 2001, chegando a sua verso nmero 44.
A regulamentao aprovada em junho de 1998 entra em vigor efetivamente a
partir de janeiro de 1999 e neste intervalo foram editadas vrias resolues do
CONSU, necessrias para viabilizar as exigncias da legislao federal. preciso
lembrar que o setor de sade suplementar existia desde a dcada de 60, funcionando
como setor no regulamentado e regulado. Tudo ou quase tudo carecia de definio,
principalmente na dimenso da assistncia sade.
Uma

anlise

das

mudanas

nos

possibilita

entender

desafio

da

regulamentao e da regulao do mercado de sade suplementar. Antes da

regulamentao as operadoras eram organizadas livremente, submetendo-se
legislao do tipo societrio escolhido. Aps a regulamentao elas passam a ter que
cumprir requisitos especiais: autorizao de funcionamento, regras de operao
padronizadas, exigncia de reservas e garantias financeiras e esto sujeitas aos
processos de interveno e liquidao.

Antes da regulamentao o produto tem livre definio de cobertura, seleo de

risco, livre excluso de usurios e rompimento de contratos, e livre definio de
carncias e de reajustes de preos. Aps a regulamentao obrigatria a assistncia
integral sade, proibida a seleo de risco e a resciso unilateral dos contratos, h
definio e limitao das carncias e os reajustes de preos passam a ser controlados.
Esgota-se o modelo que separa a regulamentao e fiscalizao econmicofinanceira e a regulamentao e fiscalizao da produo dos servios de assistncia a
sade. Todas as atribuies de regulao do mercado ficam sob responsabilidade do
Ministrio da Sade. O Conselho de Sade Suplementar - CONSU transforma-se em
Conselho Ministerial, integrado por cinco Ministros de Estado (incluindo os da Sade e
da Fazenda), e a Cmara de Sade Suplementar CSS tem suas atribuies
ampliadas, passando a abranger os aspectos econmico-financeiros da regulao.
O marco referencial da mudana no modo de regulao a criao da Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS, atravs da Lei Federal n. 9.961/00, que
assume todas as atribuies de regulao do setor de sade suplementar. A ANS
uma agncia reguladora vinculada ao Ministrio da Sade, incorporando ao processo
vantagens deste instrumento de interveno do Estado: maior poder de ao;
autonomia administrativa, financeira e poltica, expressas por uma arrecadao
prpria; decises em Diretoria Colegiada, cujos membros tem mandato definido em
lei; e poder legal em relao a efetivao de suas resolues.
A ANS pessoa jurdica de direito pblico criada na estrutura da Administrao
Indireta Federal, por um critrio de descentralizao administrativa, sob a forma de
autarquia em regime especial, para exercer a autoridade estatal, normatizando as
relaes existentes entre as operadoras de planos privados de assistncia sade e
os seus respectivos beneficirios consumidores (funo quase legislativa), atribuindo
direitos de ingresso no mercado, fiscalizando, determinando condutas especficas
(funo quase executiva) e aplicando sanes, aps o devido processo legal, inclusive
com a retirada de operadoras do setor regulado (funo quase judicial).

A ANS exerce poder de polcia administrativo, que vem a ser qualquer controle
condicionamento (encargo positivo) ou restrio (encargo negativo) que se faz ao
interesse individual em prol do interesse geral.

Em outras palavras, consiste na

obrigao imposta ao administrado (no caso, as operadoras de planos de sade) em

praticar um ato ou abster-se dele, por atos administrativos sempre com respaldo em
lei.
O incio das atividades da Agncia Nacional de Sade Suplementar em 2000
mostrou claramente os ganhos de efetividade deste modo de regulamentao e de
regulao do mercado. A unidade das estratgias de regulao, a maior velocidade do
processo decisrio, o maior respaldo legal das decises e o maior poder de capturar e
sistematizar as informaes do setor permitiram rpido avano nessa fase do
processo.
A ANS tm como objetivos a harmonizao de interesses dos consumidores e
das operadoras privadas de planos de assistncia suplementar sade, de modo a
contribuir para o desenvolvimento das aes e dos servios de sade no Pas. A ANS
tem competncias de polcia normativa, decisria e sancionatria, exercidas sobre
qualquer modalidade de produto, servio e contrato que apresente, alm da garantia
de cobertura financeira de riscos de assistncia mdica, hospitalar e odontolgica,
outras caractersticas que os diferencie de atividades exclusivamente econmicofinanceiras.
CUNHA

seleciona

como

caractersticas

diferenciadoras

das

atividades

exclusivamente econmico-financeiras os seguintes tpicos: a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d)
mecanismos de regulao; e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional
para

cobertura

de

procedimentos

solicitados

por

prestador

escolhido

pelo

consumidor; e f) vinculao de cobertura financeira aplicao de conceitos ou

critrios mdicos e assistenciais.
A regulamentao e da regulao dos aspectos econmicos foi ampliada,
destacando-se: Sistema de Informaes Economico-Financeiras,

Plano de Contas

Padro, Garantias e Provises Tcnica, Sistemtica de Transferncia voluntria e

compulsria e de leilo de carteira, Direo Fiscal e de Liquidao Extra-judicial,
transferncia de controle de operadoras e de requisitos para seus administradores, e
Reajuste, Reviso Tcnica e reajuste por faixa etria. A regulamentao e a regulao
da assistncia sade se consolida e se completa com os seguintes itens: Sistema de
Informaes de Produtos,

Rol de Procedimentos Mdicos,

Rol de Procedimentos

Odontolgicos, Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, Direo Tcnica.

A capacidade de garantir o cumprimento da legislao se materializa na
normatizao da aplicao de penalidades e de ampliao de seus impactos, atravs
da instituio do Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta e do Termo de
Compromisso de Conduta. Alm das atividades regulares da Cmara de Sade
Suplementar, a Agncia Nacional de Sade Suplementar passa a utilizar de Cmaras
Tcnicas para maior aprofundamento dos temas e institui a Consulta Pblica como
instrumento privilegiado de debate.
Uma das formas de agir da Agncia para que possa cumprir a sua misso reside
na fiscalizao. Esta desempenhada por uma Diretoria de Fiscalizao, que exerce
suas funes atravs de dois programas principais: CIDADANIA ATIVA e OLHO VIVO.
O programa CIDADANIA ATIVA a tambm chamado fiscalizao reativa, ou seja,
depende da participao dos usurios que trazem suas dvidas ou denncias ANS. O
programa OLHO VIVO de fiscalizao preventiva, na qual a fiscalizao visa verificar
as atividades das operadoras como um todo em relao ao cumprimento integral da
legislao aplicvel ao setor.

A fiscalizao contribui para estabelecer padres de conduta e para sanear o

mercado de sade suplementar, impedindo que as operadoras idneas sejam
prejudicadas por aquelas que, desprezando

os direitos e

os interesses dos

consumidores e no cumprindo com as disposies da legislao em vigor, obtenham

vantagens de qualquer tipo. A existncia de operadoras no idneas prejudica tanto o
consumidor quanto as demais operadoras e a imagem do setor.

A ANS apresentava em meados de 2002 alguns indicadores que demonstram a

maior efetividade do modelo de regulamentao e de regulao a partir da sua
criao:
- no final de 1999 o cadastro de beneficirios tinha 12 milhes de registros e naquela
poca tinha mais de 33 milhes de cadastrados;
- os processos de fiscalizao com multas em primeira instncia foram 65 em 2000,
84 em 2001 e atingiram 655 no primeiro semestre de 2002;
- 750 operadoras solicitaram cancelamento de seus registros provisrios ou tiveram
esses registros cancelados.
A maior efetividade da ao reguladora aumentou a visibilidade a uma gama de
problemas estruturais do setor de sade suplementar e permitiu uma viso mais
claras dos prprios impactos da regulamentao. Por exemplo, a simples obrigao de
que as operadoras passem a se utilizar o regime de competncia para registro
contbil, ao invs do regime de caixa, traz enormes mudanas no perfil dos seus
balanos financeiros, que passam a ser de publicao obrigatria. Isso no muda a
realidade econmica e financeira das operadoras, mas d maior visibilidade aos
desequilbrios existentes.

A regulao e a fiscalizao em defesa dos interesses do

consumidor da sade suplementar
A Constituio da Repblica Federativa do Brasil assegura o direito sade.
Embora o direito sade seja seu dever, o Estado permite iniciativa privada a
prestao de servios de assistncia sade. Os servios privados de assistncia
sade no Brasil surgiram no final da dcada de 60, sob a forma de planos de
assistncia mdica, e na dcada de 70 houve a sedimentao dos chamados seguros
de sade. Nesse perodo os consumidores encontraram na legislao civil e nas
conciliaes o caminho das solues dos problemas advindos das relaes contratuais,
que se apresentavam sob a forma de contratos de adeso.

No incio da dcada de 70 nasceu uma proposta de legislao especfica e

surgiram associaes civis de defesa do consumidor, assim como o primeiro orgo de
governo especificamente para esse fim. Em 1976 aparece o Sistema Estadual de
Proteo ao Consumidor do Estado de So Paulo, cujo Grupo Executivo de Proteo ao
Consumidor PROCON foi o precursor desses orgos no pas. Nos anos 80 tema
ganhou fora na agenda pblica, no contexto do processo de democratizao do pas.
Em 1985 nasceu o Conselho Nacional de Defesa do Consumidor e se promulgou a Lei
Federal n. 7.347, dos interesses difusos, relativa proteo do meio ambiente e do
consumidor. Multiplicaram-se tambm as organizaes civis de defesa do consumidor.
Em 1987 fundado o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDEC, uma
associao de consumidores sem fins lucrativos e sem qualquer vnculo com
empresas, governos ou partidos polticos. Sua misso defender exclusivamente o
consumidor, inclusive representando-o na Justia - em causas coletivas movidas pela
entidade para resguardar seus direitos nas relaes de consumo - e o orientando para
que saiba como fazer valer o Cdigo de Defesa do Consumidor, quando tenha
problemas no consumo.
No incio dos anos 90, com o Cdigo de Defesa do Consumidor - Lei Federal
8.078/90, os consumidores passaram a ter sua disposio um mecanismo de
proteo e defesa de seus interesses, principalmente no que se refere forma e
apresentao dos contratos, s rescises unilaterais, abrangncia e estipulaes de
clusulas e reajustes. O Cdigo de Defesa do Consumidor foi o grande marco na
evoluo da defesa do consumidor brasileiro, sendo uma lei de ordem pblica e de
interesse social com inmeras inovaes inclusive de ordem processual. Ao longo
desses anos, desde o Cdigo de Defesa do Consumidor, as instituies e rgos
reguladores se consolidaram no cumprimento de normas legais, na valorizao dos
direitos do cidado e na disseminao da idia que deve permear os valores sociais
envolvidos na prestao de servios ao pblico.
A FENASEG afirma que
incontestvel a afirmativa de que o
Cdigo
de
Defesa
do
Consumidor
promoveu uma revoluo no Brasil, onde

as relaes entre fornecedor-produtor e

consumidor eram bastante injustas para
este ltimo. A falta de informao era
total, assim como o descaso com a
soluo dos problemas surgidos. Os
produtos e servios deixavam a desejar, e
o aparelho judicirio no estava preparado
para
lidar
com
pequenas
causas,
geralmente decorrentes das relaes de
consumo. Hoje existe uma justia de
pequenas causas atuante, lidando com
todo o tipo de causas de uma maneira
descomplicada e gil. Por outro lado, todas
as esferas da administrao pblica
criaram suas estruturas de defesa do
consumidor, que tem desempenhado um
papel fundamental na reverso do antigo
quadro. (2003:44)
Com a ampliao do mercado de sade suplementar,

as questes com

beneficirios de planos privados de assistncia comearam a se intensificar no final

dos

anos

80,

regulamentao

tornou-se

uma

demanda

de

consumidores,

organizaes profissionais mdicas e governo. As assimetrias nos contratos dos

planos de sade ganharam espao na mdia e provocaram discusses no mbito do
Poder Judicirio. Multiplicaram-se aes coletivas advindas da impossibilidade de
composio amigvel com as operadoras. Entre 1994 e 1996 aes em nome do
PROCON foram propostas pelo Ministrio Pblico e pela Procuradoria Geral do Estado
na defesa dos interesses dos beneficirios.
A Lei Federal n. 9656/98 estabelece normas especficas aplicveis ao sistema de
sade

suplementar,

direitos

dos

consumidores

deveres

dos

fornecedores,

estabelecendo parmetros mnimos de atendimento, tendo por objeto o plano

privado de assistncia sade, definido como a prestao continuada de servios de
cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo
indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistncia mdica,
hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da
operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador.

Em 2000 foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, autarquia

especial vinculada ao Ministrio da Sade, que tem a atribuio de agir em todo o
territrio nacional como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao de
todas as atividades pertinentes assistncia suplementar sade. O PROCON passou
a participar como membro dos conselhos consultivos das agncias reguladoras de
vigilncia sanitria e da sade suplementar, como representante dos interesses dos
consumidores.
A partir da est colocada a questo dos limites e das possibilidades de parceria
entre o PROCON e a ANS no sentido de defender os interesses e os direitos dos
consumidores. Entretanto, deve ser observado que a legislao de defesa dos
consumidores tem um carter mais abrangente e maior tradio, e gera uma
estrutura de direitos individuais com jurisprudncia ampla sobre as decises da ANS.
A ANS intervm e ordena mercados formados por operadoras, prestadores de servios
e beneficirios, e deve orientar a regulao no sentido de obter equilbrio com
vantagem para a sociedade. O Cdigo de Defesa do Consumidor por outro lado
concentra-se em direitos individuais.
As

defesas

do

concorrncia

do

consumidor

atendem

princpios

constitucionais distintos da atividades econmica, observa CUNHA. O princpio da livre

iniciativa dentro da ordem econmica deve ser comedido. O mesmo ocorre com a livre
concorrncia, que se encontra limitada pela defesa do consumidor, assim como a
propriedade privada se encontra limitada em sua funo social. A defesa da
concorrncia visa a viabilizar o livre acesso e permanncia de competidores no
mercado. A defesa do consumidor pressupe a proteo do destinatrio da cadeia
econmica, que a parte mais fraca da relao contratual, cabendo ao Estado
reequilibrar tal relao fixando regras de proteo. A fraqueza neste caso no s
econmica, mas de informao, haja vista que o fornecedor conhece melhor o produto
que o consumidor. (2003:159-160)
No caso do mercado de sade suplementar h que se reconhecer a
hipossuficincia do beneficirio do plano de sade em relao s operadoras, pois
alm de no conhecer os custos de composio do produto que adquire, depende de

sua aquisio para a sua prpria existncia digna, alm de no poder escolher o
melhor momento de utilizao do produto nem de haver maleabilidade na substituio
de um produto por outro. H, pois, um poder econmico das operadoras que deve ser
constantemente monitorado.
A Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao
FENASEG observa que a maneira como encarada a posio do segurado ou
participante frente a fiscalizao tambm se reveste de importncia. Aquele pode de
fato ser visto como credor, devedor ou consumidor. A fiscalizao encontra-se aqui
em um campo de tenses entre proteo do segurado, concorrncia e segurana da
operadora, que por vezes difcil de dominar e que traz consigo certo conflitos de
interesses. (2003:27)
O orgo de fiscalizao age no sentido de proteo do consumidor quando
exerce influncia sobre o produto proteo pecuniria, a fim de zelar por mais
transparncia, concorrncia e por um contedo mais adequado dos planos ou
condies de aplice das operadoras. Os planos no contm apenas disposies
contratuais, pois primeiramente descrevem o produto e o definem. Esta combinao
torna os termos do contrato de difcil compreenso para os leigos. Os orgos de
fiscalizao esforam-se em obter mais transparncia nas condies contratuais, na
formulao das propostas e na fixao dos prazos de vinculao durante o exame de
propostas. Esta transparncia deve possibilitar ao cidado uma comparao de
prmios, e assim trazer mais concorrncia ao mercado. Tambm a propaganda e a
angariao de negcios podem ser tratados sob certos critrios de proteo ao
consumidor. (FENASEG, 2003:27-28)
Assumindo tanto a funo de defesa de um mercado especfico, como dos
respectivos consumidores, tm surgido agncias reguladoras setoriais, entre as quais
a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. A regulao envolve a identificao
de um segmento por ato legislativo e passa, a partir da, a format-lo, definindo as
condies de ingresso, permanncia e sada nesse mercado especfico.

A Agncia Nacional de Sade Suplementar pretende disciplinar um mercado que

estipulava as condies de ingresso com elevados custos de manuteno e excluso
de diversas coberturas. A regulao pretende reequilibrar as relaes existentes entre
os consumidores de planos de sade, como parte mais fraca na relao de consumo, e
as operadoras privadas, inequivocamente como parte mais forte.
No sentido de conciliar interesses sociais mais amplos com interesses
competitivos das empresas reguladas, foi adotado o modelo regulador para o mercado
de sade suplementar no Brasil, que atua em nome do Estado e dispe de
independncia administrativa e financeira. Assim, a regulao do setor de planos
privados de sade, atravs da Agncia Nacional de Sade Suplementar, gera forte
expectativa quanto a eficcia administrativa da atuao dos agentes reguladores e do
governo perante os agentes regulados e a sociedade. A regulao do setor de sade
suplementar vem ao encontro da preocupao com a defesa do consumidor, uma vez
que a presena do Estado busca compensar a assimetria de informaes entre
operadoras e consumidores.
Considerando a hipossuficincia do consumidor em relao ao fornecedor no
segmento

de

sade

suplementar,

CUNHA

relaciona

os

princpios

do

dever

governamental de prover o consumidor dos mecanismos suficientes para sua

proteo, da garantia de adequao mediante o qual se requer que os servios
operem com segurana e qualidade, e da informao

que as operadoras devem

prestar sobre os produtos e os servios que oferecem ao pblico. (2003:229-230)

importante notar que a regulao opera sobre a aplicao de dois princpios
constitucionais: o da livre iniciativa e o da proteo defesa do consumidor. Assim,
na regulao deve-se considerar a ponderao de modo a se identificar como avaliar e
pontuar o maior peso para a aplicao da norma, ou seja, se em cada circunstncia
especfica preponderar o interesse do consumidor ou daquele que explora a atividade
econmica.
O Estado tem interesse na manuteno da funo da indstria do seguro e de
seus interesses positivos sobre toda a economia, observa a FENASEG. Esse interesse

verdadeiro, que serve ao bem da comunidade, pode ser designado ento como
manuteno da capacidade operacional da indstria de seguros. Esse setor contribui
para a garantia de toda a economia contra os eventos mais variados, mantendo
ntegro o patrimnio das empresas e pessoas fsicas, assim como a capacidade
laborativa dos indivduos, suportando os gastos com a sade. A atividade de seguros
de sade traz consigo um valor psicolgico, dando aos segurados o sentimento de
segurana, que um elemento fomentador de toda atividade humana. (2003:24)
A relao entre seguradora e segurado uma relao de consumo. O conceito
de fornecedor de servios, consagrado no Cdigo de Defesa do Consumidor,
extremamente vasto e embarca as atividades de natureza securitria. A Lei Federal n.
9656/98 adota o princpio da vulnerabilidade do consumidor, que pode ser
considerado como matriz de todos os outros princpios informadores do sistema
consumerista. O segurado considerado a parte mais fraca no contrato de seguro
de sade, pouco importando sua condio social, cultural ou econmica, quer se trate
de pessoas fsica ou jurdica.
Em meados de 2001 a ANS criou canal de comunicao especializada, o Disque
ANS, ao qual o consumidor pode recorrer, tanto para formulao de consultas quanto
para notificao de denncias relativas aos servios de assistncia sade
assegurados pelas operadoras. Tanto o Disque ANS como a Diretoria de Fiscalizao
da ANS so responsveis pelo atendimento direto ao consumidor, tendo entre outras
atribuies, receber, analisar e encaminhar reclamaes, consultas e denncias,
apresentadas por consumidores e/ou entidades de classe que os representem. Eles
fazem tambm a orientao sobre direitos, e encaminha reclamaes, quando
cabveis, aos rgos competentes.
A regulamentao sobre sade suplementar bastante extensa e complexa, e
sofre constantes alteraes e desdobramentos. necessrio ressaltar a importncia
do acesso a informaes claras, corretas e precisas sobre este cipoal legislativo,
tanto para os consumidores, como para os prestadores de servios e as operadoras
privadas de planos de assistncia sade. A publicidade das normas deve fazer parte
das estratgias para reduo das assimetrias entre consumidores e fornecedores.

Considerando que a regulao se caracteriza pela busca do equilbrio dos

interesses do Poder Pblico, do fornecedor e do consumidor, a Agncia Nacional de
Sade Suplementar deve articular-se com os orgos de defesa do consumidor para
fins da Lei Federal n. 8078/90, evitando assim conflitos e duplicidade de regulaes,
cujo carter preventivo, mediante a edio de normas tradutoras dos conceitos
jurdicos.
A Lei Federal n. 9961/00 no tem o poder de afastar competncias atribudas a
entidades estaduais e municipais ao definir que a competncia de fiscalizao se
aplica a todo e qualquer contrato celebrado entre o consumidor e a operadora privada
de plano de assistncia sade., independentemente da data de sua assinatura.
CUNHA afirma que a Lei apenas especializa na estrutura da Administrao Pblica
uma funo atribuda pela Constituio Federal de 1988 Unio, devendo ser
considerada como tendo carter supletivo, aplicvel a um segmento especfico das
relaes de consumo.(2003:238-239)
O Estado uno e indivisvel, fracionando-se, constitucionalmente, apenas a
tcnica de seu exerccio, seja no plano funcional, seja no plano espacial, devendo,
pois, haver harmonia no desempenho da sua misso. As unidades da Federao
dispem de orgos de defesa do consumidor, o PROCON, estruturados e assimilados
pela sociedade. O PROCON goza de competncia normativa e punitiva, atuando como
mediador de conflitos. H que se cuidar para no ocorra duplicidade de penalidade
para uma mesma falta. A diviso do trabalho de fiscalizao est por ser negociada e
normatizada entre os diferentes orgos da Administrao Pblica.
A FENASEG opina sobre a necessidade de haver prevalncia da ANS sobre os
outros orgos que interagem no mercado de sade suplementar, e que exercem certa
forma de fiscalizao sobre a atividade das operadoras, especialmente os conselhos
de medicina e o PROCON:
Nada mais bvio que afirmar ser ilegtimo
e
contra-producente
sujeitar
as
operadoras de planos de sade a uma
mltipla fiscalizao, advida de orgos
dspares, e sem qualquer coordenao
entre eles. O objetivo de fiscalizao deve

ser trazer clareza e no confuso para ao

fiscalizado.
Infelizmente,
tal
vem
ocorrendo, posto que registra-se, no setor,
uma enorme ingerncia vinda do exterior,
trazendo perplexidade e insegurana para
as empresas e pessoas nele atuantes.
Cabe lembrar que planos de sade so
produtos de massa, vendidos em todo o
pas.
Sem
esta
caracterstica,
fica
impossvel conduzir os negcios, pelos
enormes custos administrativos gerados
pela administrao da massa de segurados
e prestadores de servios. (2003:45)
A Federao das Seguradoras considera importante mencionar que alguns
destes orgos tem atividade em nvel municipal ou estadual, como o caso do
PROCON. No raro estes orgos discordam entre si em relao as condies
contratuais das operadoras, exigindo mudanas que comprometem o uso de um
contrato de massa para a totalidade de seus segurados em todo o pas. Assim, a
FENASEG defende a centralizao da fiscalizao na ANS, que ela entende ter
legitimidade e competncia para exercer a defesa dos interesses dos segurados.

funo do PROCON seria a de auxiliar a ANS no desempenho da atividade

fiscalizadora. (2003:47-48)
Os consumidores e os rgos regulatrios da Administrao Pblica podem se
tornar grandes aliados da Agncia Nacional de Sade Suplementar na medida que
estes atores estabelecem uma sinergia operacional e comunicacional, para que a ANS
desenvolva um conhecimento mais profundo de elementos contidos nas demandas
dos beneficirios de planos privados de assistncia sade. Quanto mais abrangente
for a coleta de informaes que a ANS puder obter, melhor dever ser a qualidade da
sua ao regulatria. H elementos nas demandas dos consumidores que no so
captados pelo sistema de atendimento da Agncia. Estes elementos podem contribuir
para o aperfeioamento e a eventual incorporao de itens que promovam melhorias
significativas no processo e na ao regulatria.

A crtica dos consumidores ao processo de regulao

Em meados do ano 2000, entretanto, as organizaes de defesa do consumidor
afirmam que a Lei Federal n. 9.656/98, no conseguiu reduzir o nmero de
reclamaes contra as operadoras privadas de planos de assistncia sade. No
Instituto de Defesa do Consumidor - IDEC as operadoras so as campes na lista de
queixas dos consumidores. No PROCON do Estado de So Paulo figuram em segundo
lugar, perdendo apenas para as empresas de telefonia. Em 1999 foram 10.287
consultas e de janeiro a junho foram 6.539 consultas. O IDEC registrou 1.941
reclamaes no primeiro semestre contra 2.894 durante 1999. O principal motivo das
queixas refere-se aos reajustes dos planos, tanto dos contratos antigos quanto dos
novos. A legislao diz que as operadoras podem reajustar o valor do plano
anualmente, de acordo com percentagem estabelecida pela ANS ou quando h
mudana de faixa etria. (Folha de So Paulo, 19.09.2000:C-5)
Em meados de 2001 a Fundao de Proteo e Defesa do Consumidor de So
Paulo - PROCON e pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC acusam a
ANS de autorizar reajustes que ferem o Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC). Elas
no apenas afirmam que os reajustes autorizados pela agncia no tm base
adequada ou respaldo legal, como tambm recomendam contestao aos usurios.
Isso cria uma situao inusitada: consumidores passam a enfrentar operadoras e a
agncia, que tem a funo de proteg-los. O PROCON enviou ao Ministrio Pblico
Federal estudo apontando as distores cometidas pela agncia luz do Cdigo de
Defesa do Consumidor. Grande parte desses contratos no apresentaram, quando de
sua assinatura, informaes claras e precisas como determina o CDC. Faltam previso
de reajuste por faixa etria e seus percentuais e os ndices para as faixas. (Folha de
So Paulo, 16.07.2001:C-4)

A situao em que se encontram as operadoras de planos de sade dificilmente

detectada pelos usurios. "Eles no tm acesso s informaes econmicofinanceiras fornecidas pelas empresas ANS e de nada adianta para o consumidor a
publicao de balanos que eles no entendem", diz o Instituto Brasileiro de Defesa

do Consumido IDEC. recomendado a quem vai contratar um plano de sade que

evite as operadoras que esto em regime de acompanhamento tcnico e fiscal da
ANS. A quem j usurio de algum plano, faz-se alerta para ficar atento ao
descredenciamento de prestadores de servios.
Quando muitos profissionais deixam de atender o plano, diz o IDEC, sinal de
que a operadora no est pagando a rede de servios. Outra recomendao buscar
informaes sobre reclamaes de consumidores divulgadas mensalmente nos sites
da ANS e anualmente no do PROCON. De acordo com o ndice divulgado pela ANS, as
operadoras com at 10 mil usurios so as que apresentam o maior ndice de
reclamao. Os assuntos mais consultados foram: reajustes de mensalidades e de
faixas etrias, coberturas e alteraes nas redes credenciadas pelas operadoras de
planos de sade. (Folha de So Paulo, 03.02.2003, B-1)
No incio de 2003 o Instituto de Defesa do Consumidor IDEC publica uma
pesquisa com oito das maiores operadoras de planos de sade, mostrando que elas
vm desrespeitando exigncias da legislao e direitos do consumidor. Foram
analisados 16 itens da prestao de servios feita por essas empresas e o desrespeito
s normas variou entre 31% e 50% de acordo com cada operadora. O setor de sade
fora o campeo de reclamaes feitas ao IDEC no ano anterior, com 2.163 queixas.
(Folha de So Paulo, 25.02.2003)
As empresas pesquisadas representam 5 milhes de usurios de planos de
sade, ou 14% do mercado. A avaliao foi feita em trs etapas: na contratao, na
vigncia do contrato e no cancelamento. Os principais problemas encontrados foram o
contedo da declarao de sade que o consumidor tem de preencher ao ingressar
num desses planos, e a falta de agravo para quem tem doena preexistente.
As agncias reguladoras no cumprem o papel de proteger os consumidores,
no agem com transparncia ao tomar decises para fiscalizar e regulamentar o setor
em que atuam e precisam facilitar o acesso informao e ao emaranhado de leis que
ainda

confundem

os

consumidores.

Esse o resultado de uma pesquisa divulgada Instituto Brasileiro de Defesa do

Consumidor - IDEC, que definiu, na mdia, como "ruim" o servio desempenhado por

sete agncias reguladoras e rgos pblicos. Em uma escala de 0 a 10, a nota mdia
das entidades foi 4,2 (veja abaixo como foi feito o levantamento). (Folha de So
Paulo, 12.03.2003: B-4)
Trs entidades receberam nota "muito ruim": a Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS, a Secretaria de Defesa Agropecuria, que fiscaliza alimentos e
produtos de origem animal e vegetal, e o Banco Central, que regulamenta o setor
financeiro. As notas foram, respectivamente, 2,7, 2,9 e 2,6. No caso da ANS a
pesquisa diz que os preos dos planos de sade so reajustados de forma abusiva,
que a agncia no disponibiliza as informaes de atas de reunies de conselhos e
falta eficcia na fiscalizao. O estudo mostra que, dos R$ 46,6 milhes aplicados em
multas, apenas 0,5% foi recolhido.
Em maro de 2003 Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDEC deixou
a

Cmara

de

Sade

Suplementar,

vinculada

Agncia

Nacional

de

Sade

Suplementar - ANS. relevante reproduzir o esclarecimento deste procedimento feito

pela advogada do IDEC Karine RODRIGUES:
Eu peo licena para lembrarmos um
simpsio sobre a regulamentao dos
Planos de Sade, onde aconteceu uma
discusso muito parecida com a que temos
aqui, esse simpsio aconteceu em agosto
no Senado Federal, e onde as suas
concluses, como as que identifico aqui,
muito parecidas, apontavam para a
necessidade de efetiva interligao entre o
sistema pblico e privado, tambm
apontavam para a necessidade da
aproximao do Conselho Nacional de
Sade dessa discusso. O Conselho, eu
repito,
como
instncia
mxima
de
deliberao das polticas de Sade do
nosso pas, precisa ocupar o seu espao
aqui. As concluses daquele simpsio,
tambm
j
apontavam
para
um
descontentamento
com
o
papel
desempenhado at ento pela ANS,
ineficiente para sanar os problemas tpicos
do setor e tambm apontavam um
descontentamento com a composio no
paritria
da
Cmara
de
Sade

Suplementar, rgo consultivo da Agncia,

onde as propostas dos consumidores,
usurios e portadores de deficincias e
patologias, eram praticamente ignoradas.
Alis, foram esses os motivos que fizeram
o IDEC deixar esse Frum, mas no o
compromisso de defender o cidado
usurio do Sistema Suplementar da
Sade. (IDEC, 2003)
O IDEC observa que foram editadas mais de cem resolues da ANS e do
CONSU. So resolues da maior relevncia para os consumidores, usurios de planos
de assistncia sade, que o IDEC considera que receberam um tratamento
inadequado por parte dos reguladores. Na opinio do IDEC algumas resolues so
ilegais e mereceriam uma reviso urgente por parte da ANS. No entanto, apesar das
reivindicaes feitas pelo IDEC e PROCON-SP, ao lado do Conselho Federal de
Medicina e da Associao Mdica Brasileira, no houve nenhuma medida da ANS no
sentido de corrigir essas resolues.
O acesso s planilhas de custos das operadoras

tambm requerida pelo

IDEC. Esta organizao entende que essas informaes devem ser colocadas
disposio da Cmara de Sade Suplementar e de todos os interessados, em
obedincia Constituio Federal e ao princpio da transparncia, que deve nortear a
Poltica Nacional de Relaes de Consumo, conforme artigo 4 do Cdigo de Defesa do
Consumidor. Dessa forma, os consumidores poderiam no s conhecer a situao
financeira das operadoras, podendo se precaver ao escolher um plano de sade, como
seria possvel facilmente identificar as razes de eventuais problemas econmicofinanceiros e seus verdadeiros responsveis.
O IDEC afirma que h um universo limitado de usurios teoricamente
protegidos pela atuao da ANS: apenas consumidores com contratos individuais e
familiares firmados a partir de 1999. Considerando-se que a estimativa de que 70%
dos contratos so coletivos e que dos 30% restantes - contratos individuais e
familiares - pelo menos a metade tenha contratos antigos (firmados antes de 1999),
tem-se que apenas cerca de 15 % (ou 5,25 milhes) de todo o conjunto de contratos
de planos de sade firmados passvel de fiscalizao efetiva pela ANS.

Segundo dados coletados no site da ANS at meados de 2002, diz o IDEC,

1.396 multas tinham sido aplicadas, mas, o valor arrecadado at a data era referente
a apenas 12 multas. Em termos de valor (R$), de cerca de R$ 46,6 milhes em
multas por infraes, somente R$ 247 mil foram efetivamente pagos.

Estes dados

revelam que, apesar das notcias enviadas pela ANS imprensa sobre sua atividade
de fiscalizao das operadoras, pouca efetividade tem essa ao.

Concluso
A defesa do consumidor pressupe a proteo do destinatrio da cadeia
econmica, que a parte mais fraca da relao contratual, cabendo ao Estado
reequilibrar tal relao fixando regras de proteo. A fraqueza neste caso no s
econmica, mas de informao, haja vista que o fornecedor conhece melhor o produto
que o consumidor.
Quando o paciente conhece o resultado provvel de todos os tratamentos
possveis e tambm sabe o quanto ter de pagar pelos tratamentos, tem condies de
fazer uma escolha racional com base em ganhos e custos. Geralmente os profissionais
de sade sabem muito mais que o cliente. A diferena no nvel de informao significa
que o prestador de servios, alm de prestar servios, tambm decide que servios
sero prestados. Mais difcil a posio do paciente, quando est doente e no
capaz de tomar decises, ou quando preciso tomar decises rpidas, pois sua vida
est em risco.
Em meados de 2001 a ANS criou o Disque ANS, ao qual o consumidor pode
recorrer, tanto para formulao de consultas quanto para notificao de denncias
relativas aos servios de assistncia sade assegurados pelas operadoras. A ANS
tem condies de fazer atendimento direto ao consumidor, para receber, analisar e
encaminhar reclamaes, consultas e denncias, apresentadas por consumidores ou
entidades que os representem. Ela faz tambm a orientao sobre direitos, e
encaminha reclamaes, quando cabveis, aos rgos competentes.

A fiscalizao contribui para estabelecer padres de conduta e para sanear o

mercado de sade suplementar, impedindo que o setor seja prejudicado por
operadoras privadas que, desprezando os direitos e os interesses dos consumidores e
no cumprindo com as disposies da legislao em vigor, obtenham vantagens de
qualquer tipo.

A maior efetividade da ao reguladora aumentou a visibilidade de uma gama

de problemas estruturais do setor de sade suplementar e permitiu uma viso mais
clara dos prprios impactos da regulamentao. Isso no muda a realidade econmica
e da assistncia sade das operadoras privadas, mas d maior visibilidade aos
desequilbrios existentes.
Considerando que a regulao se caracteriza pela busca do equilbrio dos
interesses do Poder Pblico, do fornecedor e do consumidor, a Agncia Nacional de
Sade Suplementar deve articular-se com os orgos de defesa do consumidor,
evitando assim conflitos e duplicidade de regulaes.
Esta colocada a questo da parceria entre a ANS e o PROCON, no sentido de
defender os interesses e os direitos dos consumidores. A ANS intervm e ordena
mercados formados por operadoras, prestadores de servios e beneficirios, e deve
orientar a regulao no sentido de obter equilbrio com vantagens difusas para a
sociedade.
A ANS deve coordenar a fiscalizao do mercado de sade suplementar, pois
tem

legitimidade

competncia

para

exercer

defesa

dos

interesses

dos

consumidores. A ANS pode ser auxiliada pelo PROCON. importante mencionar que o
PROCON tem atividade em nvel estadual ou municipal, e no raro estes orgos
discordam entre si em relao das condies contratuais das operadoras.
Esta colocada tambm a possibilidade de parceria entre a ANS e outros orgos
privados no processo de regulao do mercado de sade suplementar: so positivas
as experincias de auto-regulao para controle da qualidade hospitalar no Estado de

So Paulo e de fiscalizao profissional pelo Conselho Federal de Medicina para

garantia da qualidade da assistncia sade.

Bibliografia
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