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Deteco do risco de suicdio nos servios de emergncia

psiquitrica
Detecting suicide risk at psychiatric emergency services
Jos Manoel Bertolote1, Carolina de Mello-Santos2, Neury Jos Botega3
Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP, Brasil
2
Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (Ipq-FMUSP), So Paulo, SP, Brasil
3
Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP, Brasil
1

Resumo
Objetivo: Auxiliar o profissional de sade na identificao dos fatores
de risco e de proteo, e no manejo de pacientes com risco de suicdio,
por meio de entrevista clinica, no contexto de emergncia mdica.
Mtodo: Reviso seletiva da literatura para identificar achados clnicos
relevantes e ilustrativos. Resultado: A entrevista clinica o melhor
mtodo para avaliar o risco suicida e tem dois objetivos: 1) apoio
emocional e de estabelecimento de vnculo; 2) coleta de informaes.
Existe um nmero considervel de informaes a serem coletadas durante
a entrevista: fatores de risco e proteo (predisponentes e precipitantes),
dados epidemiolgicos, caracterizao do ato, aspectos psicodinmicos,
antecedentes pessoais e familiares, modelos de identificao, dados sobre
sade fsica e rede de apoio social. Dificuldades ao longo da entrevista
sero encontradas, mas com conhecimento e treinamento adequado, o
profissional poder abordar e ajudar adequadamente o paciente. Embora
vrias escalas tenham sido propostas, nenhuma delas demonstrou
eficincia para a deteco de risco de suicdio. Concluso: No h como
prever quem cometer suicdio, mas possvel avaliar o risco individual
que cada paciente apresenta, tendo em vista a investigao detalhada e
emptica da entrevista clinica. Impedir que o paciente venha a se matar
regra preliminar e fundamental.

Abstract
Objective: Guide the health professional to identify risk factors and forms of
protection, together with handling such patient throughout a clinical interview
within the emergency service context. Method: Selected literature revision so as
to identify relevant and illustrative key cases. Results: The clinical interview
is the best method to evaluate the suicidal risk and has two different aims:
1) emotional support and creation of a bond; 2) collecting information.
There is a substantial amount of information to be collected during the
clinical interview, such as: risk factors and protection, epidemiologic data,
act characterization, psychical dynamics aspects, personal and familial
historic patterns, identification models, data on physical wealth and social
net support. Difficulties are to emerge throughout the clinical interview, but
a trained and informed professional will be able to approach and adequately
add the patient. Although several scales have been proposed, none of them
have been efficient to deter the suicidal risk. Conclusion: There is no method
to predict who is to commit suicide, nevertheless, it is possible to evaluate
the individual risk of each patient with regards to a detailed and empathic
clinical interview. Prevent the patient to commit suicide is the preliminary
and fundamental rule.
Descriptors: Suicide; Emergency services, psychiatric; Interview; Risk
factors; Protection

Descritores: Suicdio; Servio de emergncia psiquitrica; Entrevista;


Fatores de risco; Proteo

Introduo
Comportamento suicida uma expresso que cobre uma srie
de fenmenos ligados ao suicdio, dos quais os mais relevantes
so o suicdio propriamente dito (bito) e a tentativa de suicdio.

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o suicdio


um bito que resulta de uma ao ou omisso iniciada com a
inteno de causar a morte e com a expectativa desse desfecho1.

Correspondncia
Jos Manoel Bertolote
Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual
Paulista (UNESP)
Distrito de Rubio Jnior S/N
Botucatu, SP, Brasil
Tel.: (+55 14) 3811-6260 Fax: (+55 14) 3815-5965
E-mail: bertolote@gmail.com

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Suicdio e emergncia psiquitrica

A tentativa de suicdio tem as mesmas caractersticas fenome


nolgicas do suicdio, diferindo deste apenas quanto ao desfecho,
que no fatal; neste sentido, deve-se diferenci-la de outros
comportamentos autodestrutivos, nos quais no existe uma
inteno de pr fim vida, embora elementos exteriores possam
ser comuns a ambos.
Deve-se destacar que um comportamento no , necessariamente,
uma doena; assim, os comportamentos suicidas no constituem
uma doena, embora na maioria estejam associados a diversos
transtornos mentais, dos quais os transtornos do humor
(particularmente a depresso), os transtornos por uso de substncias
(especialmente a dependncia de lcool), as esquizofrenias e os
transtornos de personalidade so os mais frequentes2. Ademais,
determinadas doenas fsicas apresentam tambm significativa
associao com os comportamentos suicidas, entre as quais a
sndrome de dor crnica, doenas neurolgicas (como a epilepsia,
leses neurolgicas medulares e centrais e sequelas de acidentes
vasculares cerebrais), infeco pelo Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV), a sndrome da imunodeficincia adquirida e
certas neoplasias3. No fim das contas, todos esses transtornos e
essas doenas representam um risco potencial de comportamentos
suicidas.
No entanto, deve-se ressaltar que uma doena clnica grave, por
si s, no potencialmente suicida. A exemplo do que se observa
na populao geral, a maioria dos suicdios d-se em pessoas
que, alm de sofrerem de uma doena clnica, encontram-se sob
influncia de transtornos psiquitricos, como depresso e agitao,
esta ltima frequentemente em decorrncia de estados confusionais
(delirium). Uma histria de tentativa de suicdio outro fator que
aumenta muito o risco de suicdio4.
Embora haja registros locais e nacionais razoavelmente confiveis
quanto aos bitos por suicdio5, inexistem registros sistemticos das
tentativas de suicdio. Obviamente a falta desse dado um bice
para um melhor conhecimento da situao e das caractersticas
dos sujeitos, bem como para o planejamento de servios; contudo,
para fins de preveno dos comportamentos suicidas, esses registros
so menos teis do que informaes clnicas e sociodemogrficas
sobre indivduos.
As trs principais funes do psiquiatra, em particular, e de
todo o pessoal de sade, no geral, em relao ao comportamento
suicida, so: identificar o risco, proteger o paciente e remover ou
tratar os fatores de risco.
Numa emergncia psiquitrica, as principais situaes clnicas
associadas ao comportamento suicida so os pacientes que
apresentam grave ideao suicida e os sobreviventes de tentativas
de suicdio, que j esto com os possveis comprometimentos
clnicos e cirrgicos estabilizados. Em ambos os casos, o papel
do psiquiatra seria o de determinar os procedimentos de curto
e longo prazos para diminuir o risco de suicdio, incluindo
uma possvel deciso de internao psiquitrica. Este artigo
se concentra na discusso das principais funes do psiquiatra
diante do comportamento suicida, com foco especfico nos
servios de emergncia psiquitrica.

Magnitude dos comportamentos suicidas


A mortalidade por suicdio tem aumentado progressivamente,
em nmeros absolutos, embora as variaes das taxas de
suicdio aumentem ou diminuam, conforme a regio geogrfica.
Atualmente, registram-se mais de 870.000 bitos por suicdio
em todo o mundo, o que representa 49% de todas as mortes por
causas externas6. Infelizmente, no dispomos de registros mundiais
equivalentes para as tentativas de suicdio; sabe-se, no entanto, a
partir de estudos localizados, que as taxas de tentativas de suicdio
podem ser de 10 a 40 vezes mais elevadas que as de suicdio7.
No geral, o suicdio predomina em homens, numa proporo
aproximada de 3:1, embora seja observada uma relao inversa
quanto s tentativas de suicdio; deve-se notar, no entanto, que
essas diferenas vm diminuindo7.
Em termos de idade, as maiores taxas de suicdio so
habitualmente encontradas entre pessoas idosas (pico atual entre
os acima de 75 anos de idade), porm, em determinados pases
a situao radicalmente diversa, como, por exemplo, na Nova
Zelndia, onde o pico fica entre 25 e 34 anos, e no Japo, entre
55 e 64 anos8.
No Brasil, a taxa de suicdio tambm aumenta progressivamente,
21% em um intervalo de 20 anos. As taxas aumentaram com a
idade, principalmente para o sexo masculino. A proporo de
homens que se suicidaram sempre maior que a das mulheres,
em todas as faixas etrias. Considerando-se as taxas totais, os
homens brasileiros se suicidaram de duas a quatro vezes mais
que as mulheres. Segundo a faixa etria, as pessoas com mais de
65 anos constituem o estrato com as maiores taxas de suicdio.
O efeito da idade uma tendncia crescente a partir da faixa
dos 45-54 anos, aumentando rapidamente at o estrato dos
indivduos com mais de 75 anos. O suicdio de indivduos
entre 5-14 anos uma condio pouco frequente; entretanto,
houve um aumento de 10 vezes na faixa etria de 15-24 anos
nos ltimos anos9.
Fatores de risco para os comportamentos suicidas
Usualmente, o risco de um comportamento suicida dado por
indicadores de natureza sociodemogrfica e de natureza clnica;
h tambm fatores genticos cuja preciso direta ainda objeto
de especulaes, mas que pode ser inferida a partir da histria
familiar do indivduo. Especula-se que o histrico de suicdio
(particularmente em parentes de primeiro grau) e histrico de
doena psiquitrica na famlia confere risco aumentado para o
comportamento suicida. Contudo, devemos distinguir entre
fatores predisponentes, ou seja, aqueles remotos, distais, que
criam o terreno no qual eclodem os comportamentos suicidas,
e os fatores precipitantes, proximais, que os desencadeiam,
os quais so chamados tambm de estressores associados ao
risco de comportamentos suicidas10. Os fatores precipitantes
(estressores) de comportamentos suicidas esto associados uma
srie de situaes que implicam perdas, reais ou simblicas, ou
mudanas de status, no geral, para pior. Os fatores predisponentes
e precipitantes esto descritos na Tabela 1.

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A presena de um transtorno mental um dos mais importantes


fatores de risco para o suicdio. Em geral, admite-se que de 90%
a 98% das pessoas que se suicidam tm um transtorno mental
por ocasio do suicdio (Tabela 2). Os transtornos do humor, em
especial os estados depressivos, representam o diagnstico mais
frequente entre os portadores de doena mental que cometeram
suicdio. Segundo a OMS, o diagnstico de transtorno do
humor pode ser feito entre 20,8% e 35,8% dos suicdios fatais. A
comorbidade de transtornos do humor com transtornos por uso de
substncia (na prtica, depresso e alcoolismo) a mais frequente11.

ao passo que outros adquirem relevncia ou apenas so discernveis


no ambiente clnico.
importante destacar que nenhum desses fatores isolados possui
fora suficiente para provocar ou prevenir um comportamento
suicida, e que, na realidade, sua combinao que leva
crise que resulta nesse comportamento. Com efeito, Mann e
Arango descreveram o processo suicida como uma ditese, ou
predisposio, a partir de uma complexa interrelao de fatores
socioculturais, vivncias traumticas, histria psiquitrica e
vulnerabilidade gentica14.

Fatores de proteo para os comportamentos


suicidas
A maioria das propostas preventivas baseia-se na identificao
de fatores de risco, pois h uma escassez de dados referente aos
fatores protetores. O pouco que se sabe, ou que se supe, derivado
do conhecimento obtido em outras reas, como a sade em geral
ou a sade mental em particular. legtimo supor que fatores
como alojamento seguro, segurana em geral, boa alimentao e
perodos adequados de repouso possam no s contribuir para a
consolidao da sade, mas tambm reduzir o impacto de fatores
adversos, como situaes de estresse ou a presena de doenas
mentais. Entretanto, desconhece-se o papel especfico desses fatores
em relao aos comportamentos suicidas12.
Por outro lado, considera-se que, em termos individuais, a
resilincia emocional, a capacidade para resolver problemas
e certas habilidades sociais que possam reduzir o impacto de
fatores ambientais adversos ou intrapsquicos e, dessa forma,
contrabalanar o peso de certos fatores de risco. Acredita-se que
os fatores citados na Tabela 3 possam proteger o indivduo de um
comportamento suicida, embora no haja trabalhos cientficos que
sustentem tal suposio13.
Uma observao mais cuidadosa desses fatores, tanto dos de
risco quanto dos de proteo, deixa evidente que alguns deles so
teis mesmo na comunidade onde vive ou trabalha o indivduo,

Ambivalncia do paciente com comportamento


suicida
No podemos esquecer que h uma coexistncia de desejos e
atitudes antagnicas que capturam a indeciso do indivduo frente
vida. Ele deseja morrer e, simultaneamente, deseja ser resgatado
ou salvo. Atos estereotipados de tomar psicotrpicos e telefonar
em seguida para conhecidos solicitando ajuda expressam ambas
as faces do ato14. A maioria dos pacientes suicidas ambivalente,
incorpora uma batalha interna entre o desejo de viver e o desejo
de morrer.
Em considervel proporo dos casos de tentativa de suicdio a
intencionalidade suicida baixa. Apenas um quarto dos pacientes

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Suicdio e emergncia psiquitrica

admite que deseja a morte; os demais dizem que querem apenas


dormir, afastar-se dos problemas15. Embora isso possa no ser
conscientemente admitido, pode-se inferir que, numa parcela dos
casos, o comportamento suicida pretendia alterar uma situao de
desadaptao e sofrimento, influenciando pessoas significativas. Um
grito de socorro que pode dar certo, ao provocar um movimento de
apoio e de reestruturao, ou que, ao contrrio, pode provocar mais
agresses, vindas de pessoas prximas ou de uma equipe assistencial
despreparada para atender tentativas de suicdio.
Identificao do risco de comportamentos suicidas
no contexto clnico
No h como prever quem cometer ou no suicdio, mas
possvel avaliar o risco individual que cada paciente apresenta,
baseado nos fatores de risco e de proteo investigados na
entrevista clnica. Uma boa entrevista permanece o melhor meio
de se avaliar o risco de comportamentos suicidas. Numa situao
clnica, sempre h oportunidade para explorar esses riscos,
embora muitssimas vezes essa oportunidade seja perdida, com a
consequente perda de inmeras vidas. Por isso, o profissional deve
estar preparado e bem treinado para a abordagem destes pacientes.
1. A entrevista
Em casos de tentativa de suicdio, a entrevista inicial tem dois
objetivos: um semiolgico, com coleta de vrias informaes;
outro de apoio emocional e de estabelecimento de um vnculo.
O primeiro contato pode ocorrer em condies pouco favorveis,
muitas vezes no pronto-socorro, estando o paciente reticente,
sonolento ou ainda recebendo cuidados mdicos intensivos. O
paciente pode mesmo negar que tenha tentado morrer, embora
familiares e equipe mdica refiram-se a uma tentativa de suicdio.
Desde o incio preciso tentar o estabelecimento de um vnculo
que garanta a confiana e a colaborao, em um momento em
que a pessoa pode se encontrar enfraquecida, hostil e nem sempre
disposta a colaborar.
A entrevista visa obteno de um nmero considervel de
informaes: caracterizao do ato suicida (mtodo, circunstncias,

intencionalidade), dados de cunho epidemiolgico (fatores


de risco, acontecimentos marcantes), fatores predisponentes e
precipitantes, aspectos psicodinmicos (conflitos, motivaes,
fantasias a respeito da morte), antecedentes pessoais e familiares,
modelos de identificao, dados sobre a sade fsica, rede de apoio
social (com quem o paciente se relaciona e pode contar: em casa,
no trabalho, em igreja e associaes). necessrio formar uma ideia
a respeito da personalidade do indivduo, principalmente no que
diz respeito a mecanismos de defesa e de adaptao (coping) em
situaes de crise. Ao final, deve-se chegar a um diagnstico global
da situao do paciente e estimativa do risco suicida.
Inicialmente, importante tomar como foco o contedo
(frustrao, conflito, necessidade) expressado pela pessoa. O
atendimento de crise exige isso. Mas tambm importante
atentar para o contedo latente do que se ouve, aos sentimentos
indiscriminados e conflituosos, s falsas crenas, aos pensamentos
automticos que impedem viso mais ampla ou alternativa, como
se do os relacionamentos mais importantes. Tudo isso, se for o
caso, poder ser abordado mais tarde, com calma, quando houver
maior capacidade para a reflexo.
O profissional sente-se, frequentemente, entre dois plos: de um
lado, deve respeitar os sentimentos da pessoa, incluindo seu desejo
de morte, ou sua ambivalncia entre viver e morrer; de outro, j ao
final de um primeiro atendimento, deve tomar medidas concretas
para evitar que um paciente atormentado se mate, o que inclui
uma possvel deciso de uma internao involuntria.
inegvel que diante da urgncia e da angstia que a tentativa
ou a ideao suicida nos impe, cuidadores e profissionais de sade
podem ser levados a tentar conduzir o paciente para algo em que
realmente acreditam (uma ideologia, uma f). No entanto, separar
estas crenas, sentimentos ou desejos, sem as negar, faz parte do
treinamento, complexo e geralmente sofrido, dos profissionais
de sade.
Com exceo das eventuais medidas de proteo vida,
preciso ponderar sobre a urgncia de fazer algo concreto pela
pessoa que estamos atendendo. Lembrar que o essencial ouvir
atenciosamente, estar ao lado dela. Isso significa no tentar mudar
a qualquer custo os sentimentos e ideias de nossos pacientes. Se
uma pessoa sentir que estamos ao seu lado, poder se acalmar,
e consequentemente, pensar, em vez de agir - falar sobre sua
vontade de morrer diferente de, concretamente, colocar a vida
em risco. A partir de ento, a prpria pessoa poder nos ajudar a
continuar a ajud-la.
2. As crenas
Observamos que os profissionais de sade tm falsas crenas a
respeito do comportamento suicida. As duas mais comuns so:
Se eu perguntar sobre ideias de suicdio, no estarei induzindo
um suicdio?;
E se a pessoa me responder que sim, que ela pensa em se matar,
eu vou ter que carregar essa responsabilidade?.
necessrio desmistificar que no se pode abordar a questo
diretamente, pois se trata de uma concepo equivocada frequente

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mesmo entre profissionais. Ao invs disso, importante considerar


que os pacientes com pensamentos suicidas, na maioria dos casos,
sentem-se aliviados e acolhidos por terem tido a oportunidade de
expor seus pensamentos e sentimentos relacionados ao suicdio.
Esses receios bloqueiam a capacidade de avaliao clnica, e o
primeiro passo para a preveno do suicdio - a prpria existncia de
risco de suicdio - no aventado. Influenciado por atitudes negativas
e por crenas errneas, o profissional encontrar dificuldade para
compreender empaticamente o paciente, para avaliar bem o risco de
suicdio e, caso este se encontre presente, iniciar aes teraputicas.
Entre profissional e paciente, em vez de empatia, surgir uma
dissonncia afetiva que dificultar a tarefa clnica.

3. A abordagem inicial do paciente
Deve-se abordar o paciente de uma maneira calma, no julgadora
e emptica. O assunto deve ser abordado com tato, porm com
clareza, como, por exemplo, perguntar, no contexto da entrevista
clnica, progressivamente, conforme as respostas sejam positivas:
Tem pensado em morte ultimamente/mais do que de costume?
Tem pensado em morrer?
Tem pensado em acabar com a vida?
Tem feito planos para isso?
Pode falar mais sobre isso?
1) Quando perguntar?
Depois de se estabelecer um bom relacionamento com o
paciente.
Quando o paciente sentir-se confortvel para expressar seus
sentimentos.
Quando o paciente estiver no processo de expresso de
sentimentos negativos.
2) Questes adicionais
O processo no termina com a confirmao das ideias suicidas.
Ele continua com questes adicionais para avaliar a frequncia e
a gravidade da ideao suicida, bem como a possibilidade real
de suicdio. importante saber se o paciente tem algum plano
e se tem os meios de cometer o suicdio; se o meio proposto
facilmente acessvel, o risco de suicdio maior. Finalmente,
fundamental que as questes no sejam coercitivas, mas sim que
sejam feitas de maneira suave, na tentativa de se criar a empatia
entre o mdico e o paciente16.
Quanto maior a magnitude e a persistncia dos pensamentos
suicidas, maior o risco de eventual suicdio. Para determinar a
natureza e a letalidade potencial dos pensamentos suicidas,
necessrio averiguar a intensidade, a frequncia, a profundidade, a
durao e a persistncia dos pensamentos suicidas. Aps a avaliao
de risco, o profissional deve oferecer ajuda, avaliar os sistemas de
suporte disponveis no servio mdico, e providenciar uma rede
de apoio e apoio psicossocial.
O profissional de sade no servio de emergncia deve estar
preparado para se deparar com as caractersticas que o paciente
suicida normalmente apresenta, quais sejam, pensamentos com
contedo permeado por desesperana, desespero e desamparo. A
desesperana, seja na presena ou na ausncia de um transtorno

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depressivo, aumenta o risco de suicdio. Na avaliao do risco


de suicdio, a presena, a persistncia e o grau da desesperana
devem ser avaliados.
Basear-se to somente na intuio, aps breve entrevista
sem informaes detalhadas, temerrio. Um dos melhores
indicadores para avaliao do risco de autodestruio ser a
conscincia do avaliador de sua prpria ansiedade diante do
paciente. A incapacidade de experimentar ansiedade nessas
ocasies, decorrente de um contato emptico pobre, apressado,
ou de defesas excessivamente fortes, impedem a avaliao clnica
e o trabalho teraputico.
Alguns pacientes escondem deliberadamente a inteno
suicida. Em vrias situaes, um clnico experiente j teve razes
para no se fiar nas respostas negativas de um paciente que
negava ideias de se matar. A dramtica condio de vida, um
transtorno psiquitrico, ou o estado mental do paciente sugeriam
o contrrio do que ele afirmava. Provavelmente, o paciente estava
negando suas reais intenes a fim de ser prontamente liberado,
mas o clnico no acreditou em uma aparente calma e negativa
de ideao suicida. Deve-se desconfiar das falsas melhoras,
especialmente quando situaes de crise continuam sem soluo
ou foram temporariamente apaziguadas pela internao hospitalar.
H, tambm, os quadros clnicos instveis, notadamente os de
delirium e de depresso ansiosa, lanando ao suicdio o paciente
que em vrios momentos parecia tranqilo. Em um ambiente de
pronto-socorro, onde o mdico clnico ou psiquiatra geralmente
atende o paciente suicida pela primeira vez, a informao objetiva
de acompanhantes de grande importncia, desde os relatos de
policiais ou dos profissionais de servios de resgate de ambulncias,
colegas ou amigos e, principalmente, de cnjuges e familiares
que porventura estejam presentes no momento da avaliao. Um
cuidado especial deve ser tomado nos casos de acompanhantes que
tenham relacionamentos claramente conflituosos com o paciente
suicida. Nestes casos, recomendvel procurar algum outro
informante que seja considerado confivel pelo prprio paciente,
para se ter uma ideia mais clara da situao psicossocial do paciente.
4. O contrato de no-suicdio
Estabelecer um contrato de no-suicdio uma tcnica til
na preveno do suicdio. Esta tcnica pode ser usada em um
contexto de emergncia, mas com muita cautela, pois o sucesso
do contrato de no-suicdio baseia-se, principalmente, na
relao teraputica positiva estabelecida entre o mdico e o
paciente. Em um ambiente de emergncia, esta relao pode
estar prejudicada e comprometer a capacidade do clnico julgar
o real risco do paciente cometer suicdio. A negociao deve
promover a discusso de vrios aspectos relevantes para que o
paciente no cometa suicdio. Na maioria das vezes, o paciente
respeita a promessa que faz ao mdico, mas s o contrato no
uma medida efetiva, so necessrias todas as outras medidas de
apoio. O estabelecimento de um contrato s vlido quando
os pacientes tm controle sobre suas aes, ou seja, quando no
apresentam transtorno mental que prejudique seu julgamento17.

Suicdio e emergncia psiquitrica

O uso de escalas
Embora vrias escalas e estratgias tenham sido propostas para esse
fim, infelizmente nenhuma delas demonstrou eficincia plena para
a deteco de risco de suicdio18. Entretanto, dada a alta prevalncia
de ideao suicida em pacientes internados em emergncias clnicas e
enfermarias no psiquitricas e a baixa deteco destes quadros19, de
grande importncia que uma avaliao sumria de ideias e suicdio
e fatores de risco para suicdio seja feita em todos os pacientes20.
Numa tentativa de orientar, principalmente o pessoal clnico sem
formao psiquitrica (mdicos e pessoal de enfermagem), a OMS
publicou uma srie de documentos sobre a preveno do suicdio,
sendo um deles destinado a clnicos gerais16 e outro ao pessoal de
cuidados primrios de sade17. Nesses documentos prope-se um
esquema simples de avaliao do risco de suicdio a partir de sinais
e sintomas de fcil identificao por no especialistas, descritos na
Tabela 4.
Nas diretrizes prticas para a avaliao e tratamento de
pacientes com comportamento suicida publicadas pela
Associao Psiquitrica Americana 21, algumas diretrizes de
encaminhamento dos pacientes com comportamentos suicidas
foram formuladas por um comit de especialistas no assunto,
que levaram em considerao os fatores de risco, condies
sociofamiliares, histria pessoal, entre outros, visando indicar a
teraputica aplicvel frente condio clnica do paciente suicida,
descritos na Tabela 5.
Manejo do paciente
Impedir que o paciente venha a se matar, em que pesem
consideraes de diferentes escolas teraputicas, ticas ou filosficas,
a regra preliminar e fundamental. De parte do profissional que
assiste o paciente, h uma linha divisria tnue entre preservar a
intimidade do indivduo, quando o risco de suicdio baixo, e sua
responsabilidade em salvar-lhe a vida quando da iminncia do ato
suicida. Quando houver risco iminente de suicdio, recomenda-se
a internao psiquitrica, ainda que involuntria.
Na maioria dos casos, uma transferncia para uma enfermaria
ou instituio psiquitrica invivel. Mesmo nas emergncias
psiquitricas, muitas vezes a estrutura fsica e o preparo das

equipes mdicas e paramdicas esto longe das condies ideais,


como por exemplo, a existncia de enfermarias que misturam
pacientes suicidas e pacientes clnicos. Como transformar uma
enfermaria clnica ou cirrgica em um ambiente seguro para um
paciente potencialmente suicida? importante assinalar o risco de
suicdio no pronturio e na papeleta da enfermagem, bem como o
tratamento implementado; mas, mais do que isso, imprescindvel
trocar ideia com a equipe assistencial a respeito do risco e das
medidas a serem adotadas.
Algumas precaues devem ser tomadas, como a remoo de
objetos perigosos que estejam a seu alcance (perfuro-cortantes
como talheres , ou que possam ser transformados numa corda
como cintos, isqueiros, ale de medicamentos guardados entre
seus pertences), coloc-lo em leito de fcil observao, se possvel
em andar trreo ou em local com janelas trancadas ou com grade
e com acesso ao banheiro sempre supervisionado. Autorizar que
um acompanhante sempre esteja presente pode ser uma alternativa
a ser adotada.
Pacientes em delirium com turvao da conscincia e agitao
devem ser sedados, e a conteno fsica deve ser criteriosamente
usada. Quando da realizao de exames ou de procedimentos
fora da enfermaria, esses pacientes devem ser transportados
sedados e com conteno fsica, contando-se com a possibilidade
de agitao psicomotora e de atos suicidas impulsivos. O plano
de tratamento deve ser flexvel, passando por revises peridicas.
A disponibilidade e a capacitao da equipe assistencial so to
importantes quanto as mudanas ambientais implementadas para
evitar o suicdio. Discusses regulares facilitam a capacitao da
equipe para lidar com esses casos.
Algumas tentativas de suicdio em hospital geral so impulsivas,
ocorrendo em pessoas que no apresentavam sintomas psicticos
ou turvao da conscincia, no se encontravam deprimidas,
nem expressaram ideias suicidas. Certos pacientes que decidem
se matar podem, deliberadamente, esconder isso da equipe
assistencial. Tendo tomado essa deciso, deixam de apresentar o
mesmo desespero, parecem calmos, transmitindo falsa impresso
de melhora. O afastamento de uma situao estressante, propiciado
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Bertolote JM et al.

pela internao, tambm pode dar a impresso de melhora e


conduzir, imprudentemente, alta precoce22.
A ateno deveria ser redobrada em alguns perodos, tais
como na troca de turnos da enfermagem, na licena hospitalar
(quando ocorre de um tero metade dos suicdios entre
pacientes internados), na primeira semana aps a internao
e no primeiro ms aps a alta hospitalar. Mesmo com todo o
cuidado dispensado, alguns pacientes se suicidam enquanto esto
sob cuidados mdicos. Tal fato causa um impacto muito grande
nos outros pacientes, entre os familiares e na equipe assistencial,
ocasionando sentimentos de culpa, raiva e ansiedade. Reunies
com esses grupos de pessoas so importantes para que o ocorrido
possa ser discutido e elaborado.

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Em sntese, podemos dizer que os elementos bsicos do


atendimento de uma pessoa em crise suicida so23:
ouvir. Em geral, precisa-se ouvir muito, pois o paciente
necessita falar sobre seus pensamentos e sentimentos. H
situaes, no entanto, em que o profissional precisa ser mais ativo,
incentivando o dilogo em busca de solues, ou tomar ele prprio
decises emergenciais de proteo vida;
aceitao dos prprios sentimentos, incluindo-se tolerncia
ambivalncia (que a coexistncia, bastante perturbadora,
de sentimentos opostos). O profissional deve se aliar parte do
paciente que deseja sobreviver;
um ponto de apoio, como uma boia a qual a dupla terapeuta/
paciente possa tomar flego e continuar depois. s vezes, j ao

Suicdio e emergncia psiquitrica

de tentativas de suicdio sem bito, os resultados variaram com


o lugar: reduo na China, na ndia e no Sri Lanka, e aumento
no Ir e no Brasil (embora as repeties tenham sido de muito
menor gravidade)26.
No Brasil, Campinas foi escolhida como cidade para a execuo
do projeto; no total, 2.238 indivduos participaram do estudo. Na
maioria das vezes, o seguimento foi feito por meio de telefonemas
peridicos, mas alguns casos exigiram visita domiciliar. Aps 18
meses de seguimento, a porcentagem de suicdios no grupo que
no recebeu os telefonemas peridicos foi, comparativamente,
dez vezes maior26, embora a interveno no tenha sido capaz de
reduzir o nmero de tentativas de suicdio27.

fim do primeiro contato, preciso vislumbrar um ponto por onde


comear a organizar o caos emocional. Um ponto de esperana,
poderamos tambm dizer.
Muitas vezes, um correto encaminhamento pode ser o
primeiro ponto de apoio para se buscar uma organizao
do caos emocional. O psiquiatra ou outro mdico clnico que
esteja atendendo um paciente suicida deve ter acesso e um bom
contato com servios de sade mental que possam fornecer um
atendimento rpido e um seguimento teraputico adequado.
Uma eventual dificuldade de se conseguir um atendimento no
servio indicado pelo profissional pode favorecer a desesperana
do paciente, facilitando o abandono do tratamento e a perda da
oportunidade de diminuir o risco de suicdio.
Um exemplo de manejo sistemtico
Com base na experincia internacional e de vrios projetos
locais, em 2000, a OMS lanou um estudo internacional
multicntrico (SUPRE-MISS) em oito pases [frica do Sul,
Brasil, China, Estnia, ndia, Ir, Ceilo (SriLanka) e Vietn], em
cinco dos quais foi possvel efetuar um ensaio clnico controlado
para avaliar uma estratgia inovadora de incentivo busca e
manuteno de tratamento de pessoas que compareceram ao
servios de urgncia/pronto-socorros aps uma tentativa de
suicdio24. Foram comparados dois grupos:
1) uma interveno psicossocial, incluindo entrevista motiva
cional e seguimento telefnico regular, segundo o fluxograma
apresentado na Figura 1 (no momento da alta hospitalar, pacientes
eram encaminhados para um servio da rede de sade);
2) tratamento usual (apenas um encaminhamento, por ocasio
da alta, para a um servio da rede de sade).
Ao final de 18 meses, verificou-se o que aconteceu nos dois
grupos.
Os resultados deste estudo complexo e extenso indicaram uma
clara reduo da mortalidade tanto geral quanto especfica por
suicdio em todos os locais do estudo25. J quanto repetio

Concluso
Devido diversidade de fatores e de problemas associados
tentativa de suicdio, no existe uma nica receita para todas
as pessoas que apresentam risco de suicdio. O determinismo
multifatorial do suicdio impe-nos, de incio, analisar cada fator
de risco e proteo com prudncia. As correlaes estatsticas no
nos do as causas do suicdio, mas elas nos permitem formular
hipteses de certeza variada. Somente estudos prospectivos de
avaliao de mtodos de preveno que procurem resposta para
essas hipteses podem permitir o engajamento de uma adequada
poltica de preveno e abordagem relacionada ao suicdio.
A avaliao sistemtica do risco de suicdio em quadros que
chegam emergncia mdica deve fazer parte da prtica clnica
rotineira, para que os casos potencialmente fatais possam ser
devidamente abordados e encaminhados. Revendo as diversas
estratgias preventivas de suicdio, Morgan e Owen defendem
que a melhor estratgia para populaes de alto risco, como no
caso das tentativas prvias de suicdio, melhorar os servios
de sade e desenvolver intervenes efetivas para o grupo de
pacientes que tentaram suicdio, recebendo um acompanhamento
adequado28. Devido escassez de estudos nacionais para formular
um protocolo de abordagem para estes grupos de pacientes, h,
consequentemente, uma carncia no desenvolvimento de algumas
estratgias de intervenes especficas para as pessoas que tentaram
suicdio e chegaram aos nossos servios de emergncia.
Nem todos os casos de suicdio podero ser prevenidos, entretanto,
a habilidade em lidar com suicdio faz a diferena, pois milhares
de vidas podero ser salvas todos os anos se todas as pessoas que
tentaram o suicdio forem adequadamente abordadas e tratadas.
Esta perspectiva de particular importncia para a suicidologia,
uma vez que a diminuio de morbidade (ideao suicida e tentativa
de suicdio) deve certamente levar diminuio da mortalidade29.

Revista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 S94

Bertolote JM et al.

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