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Acta Peditrica Portuguesa


Sociedade Portuguesa de Pediatria

Sociedade Portuguesa de Pediatria


Consensos e Recomendaes

Protocolo de parasitoses intestinais

Sofia Fernandes, Maria Beorlegui, Maria Joo Brito, Graa Rocha


Sociedade de Infecciologia Peditrica

Introduo
Os parasitas intestinais incluem um amplo grupo de microorganismos, dos quais os protozorios e os helmintas so os
mais representativos1. A via fecal-oral a principal forma de
transmisso, a partir da gua ou alimentos contaminados1,2. A
sua prevalncia varivel consoante a zona geogrfica considerada, dependendo das condies higieno-sanitrias e climatricas, atingindo uma taxa de infeco mxima na frica
subsaariana, seguida da sia, Amrica Latina e Caribe1. Em
termos mundiais os parasitas mais frequentes so os do grupo
dos helmintas nemtodes, principalmente o Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Ancilostomas1,3. No Quadro I
esto representados os principais parasitas intestinais1,4.
Quadro I. Principais parasitas intestinais
Protozorios
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis

Entamoeba histolytica
Isospora belli
Blastocystis hominis

Helmintas
Nemtodes

Enterobius vermicularis
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Ancilostomas (Ancylostoma duodenale,
Necator americanus)
Strongyloides stercoralis
Anisakis simplex

Cstodes

Tnias (T. saginata, T. solium,


Diphyllobotrium latum, Hymenolepsis nana)

Tremtodes

Schistosomas (S. intercalatum, S. mansoni,


S. japonicum)
Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes,
Euparyphium ilocanum, Metagonimus yokogawai

Os estudos de prevalncia das parasitoses intestinais em Portugal so escassos. Alguns estudos do final da dcada de 80
e incio de 90 apontavam para uma diminuio do nmero
de casos, relacionada com a melhoria das condies higieno-sanitrias5-7. Num estudo realizado na zona centro do pas,
Recebido: 29.11.2011
Aceite: 30.11.2011

foram comparadas as taxas de prevalncia entre 1978 e 1992,


tendo sido detectada uma maior diminuio da prevalncia
de helmintases (10,4% para 1,5%) relativamente infeco
por Giardia lamblia (16% para 11%), provavelmente pelo
uso indiscriminado de anti-helmnticos nas desparasitaes
generalizadas de rotina, adoptadas nas dcadas de 70-806.
Os dados desta poca, indicavam taxas de prevalncia muito
variveis (15 a 67,3%), sendo o parasita mais prevalente a
Giardia lamblia, seguido de alguns helmintas como o Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura
e Hymenolepsis5-7. Estudos mais recentes continuam a mostrar franca reduo da prevalncia das parasitoses intestinais,
mantendo-se a Giardia lamblia como o parasita mais prevalente8-10. Em 2001, um trabalho da regio norte do pas, que
englobou 125 crianas entre um e cinco anos, detectou taxa
de parasitismo de 3,4%, apenas custa da Giardia lamblia,
no tendo sido encontrado qualquer helminta8. No mesmo
ano, num grupo de crianas entre os cinco e os catorze anos
da regio de Lisboa, foi encontrada uma taxa de parasitismo
intestinal por helmintas (com excluso do Enterobius vermicularis) de 5,1%9. Os helmintas identificados foram: Trichuris
trichiura (3,3%), Ascaris lumbricoides (1,9%), Ancilostomas
(1,4%), Strongyloides stercoralis (0,9%) e Cstodes (0,5%); a
taxa de poliparasitismo foi de 2,8%9. Este estudo comparou as
crianas filhas de imigrantes oriundas principalmente de pases tropicais lusfonos9 com as crianas autctones, revelando
taxa de parasitismo cerca de dez vezes maior no grupo de emigrantes (35,5% versus 3,8%)9. Num dos estudos mais recentes
(2008), efectuado em Coimbra, onde no foi considerada a
infeco por Enterobius vermicularis, a taxa de parasitismo
intestinal, em idade peditrica, encontrada foi inferior a 4%,
exclusivamente custa da Giardia lamblia10. Esta infeco
pode, contudo, estar subestimada, uma vez que foram includos indivduos com apenas uma colheita de fezes10.
Com base nestes dados e no havendo estudos que avaliem
a prevalncia da infeco por Enterobius vermicularis, podemos prever que em Portugal a taxa de parasitismo intestinal
baixa, sendo devida principalmente a Giardia lamblia e

Correspondncia:
Sofia Fernandes
phi.fernandes@gmail.com

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alguns helmintas, dos quais o Trichuris trichiura parece ser


o mais prevalente. Nas crianas filhas de imigrantes a taxa de
parasitismo superior com diferentes espcies de parasitas o
que coloca estas crianas num grupo que merece consideraes especficas. No podemos esquecer ainda a possibilidade
de existirem focos endmicos de certos parasitas em determinados pontos do pas, podendo constituir um problema de
sade pblica que dever ser abordado como tal.
As recomendaes que se seguem referem-se s parasitoses
que afectam predominantemente o tracto gastrointestinal e
incidem principalmente sobre os parasitas mais frequentes
no nosso pas. No sero contempladas situaes de envolvimento extra-intestinal importante como a cisticercose, hidatidose, triquinose, amebase extra-intestinal, larva migrans
visceral, fascolas e filarases.
Clnica
A maioria das parasitoses intestinais bem tolerada pelo
hospedeiro imunocompetente, cursando de forma assintomtica ou com sintomas gastrointestinais inespecficos (dor
abdominal, vmitos e diarreia), frequentemente associados a
perda de peso2. Contudo, h aspectos particulares de alguns
parasitas que podem orientar o diagnstico etiolgico e que
devem ser considerados.
Giardia lamblia: Possui um amplo espectro clnico
incluindo ausncia de sintomas, diarreia aguda com
ou sem vmitos e diarreia crnica. A diarreia crnica
associa-se frequentemente a sintomas de malabsoro
intestinal (fezes ftidas, flatulncia, distenso abdominal), anorexia, m progresso ponderal ou perda de
peso e anemia2,4,11-15.
Enterobius vermicularis: Predomina o prurido anal
nocturno, por vezes com agitao importante. So
causa frequente de vulvovaginite. A eventual relao
causal com alguns sintomas como bruxismo, enurese
nocturna e perda de peso nunca foi confirmada4,13,14.
Ascaris lumbricoides: Pode cursar com queixas inespecficas de dor ou desconforto abdominal e sintomas
de malabsoro quando a infeco prolongada. Na
fase de migrao larvar pode haver envolvimento pulmonar, sob a forma de pneumonite transitria aguda,
com febre e eosinofilia (Sndrome de Lffler), que pode
ocorrer semanas antes da sintomatologia gastrointestinal. A obstruo intestinal alta a complicao mais
frequente em parasitaes volumosas. A migrao dos
vermes adultos atravs da parede intestinal pode provocar colecistite, colangite, pancreatite de causa obstrutiva e peritonite4,14-16.
Trichuris trichiura: Os indivduos afectados podem
manter-se assintomticos, desenvolver um quadro
disentrico (dor abdominal, tenesmo, diarreia mucosanguinolenta) ou colite crnica, frequentemente com
tenesmo e prolapso rectal4,14-16. Pode manifestar-se
por anemia4,16.
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Fernandes S et al. Protocolo de parasitoses intestinais

Entamoeba histolytica: A infeco pode variar de


estado de portador assintomtico (at 90% dos casos2) a
doena invasiva grave4,11,14. A forma aguda pode cursar
com diarreia sanguinolenta, associada a dor abdominal,
tenesmo e desidratao2,4,13-15,17. Nesta fase podem surgir
complicaes graves incluindo megaclon txico, colite
necrosante fulminante e perfurao intestinal13-15. As
formas crnicas manifestam-se por queixas intermitentes de dor abdominal e diarreia no sanguinolenta, associadas a perda de peso. Pode ainda ocorrer ameboma ou
abcesso heptico4,13-15.
C
 ryptosporidium: Manifesta-se por diarreia aquosa profusa, por vezes com muco, sem sangue, com vmitos,
nuseas, dor abdominal tipo clica e por vezes febre.
A infeco pode ser assintomtica, auto-limitada ou
arrastada2,4,14,17.
Tnias: A infeco frequentemente assintomtica,
mas pode cursar com sintomas gastrointestinais ligeiros incluindo nuseas, diarreia e dor abdominal14,17. A
passagem das progltides atravs do nus, pode originar desconforto e sensao de tenesmo15. A infeco
por Diphyllobotrium latum pode manifestar-se com sintomas de anemia por carncia de vitamina B12 como
fadiga, palidez, glossite ou parestesias4,15.
A
 ncilostomas: A infeco habitualmente ocorre pela penetrao da larva atravs da pele, podendo posteriormente
atingir os pulmes, originando pneumonite normalmente
ligeira. A infeco tambm pode ocorrer por ingesto,
sendo que a presena de vermes adultos no tubo digestivo
se manifesta de forma inespecfica por dor abdominal. A
infeco intestinal pode levar formao de lceras com
consequente perda crnica de sangue e anemia microctica hipocrmica moderada a grave. Pode tambm associar-se a hipoproteinmia e edema4,13-15.
Strongyloides stercoralis: A infeco ocorre por penetrao da larva atravs da pele, atingindo posteriormente os pulmes. As queixas intestinais assemelham-se ao sndrome do clon irritvel, alternado perodos
de diarreia com perodos de obstipao, associados a
dor abdominal intermitente. A infeco intestinal crnica cursa com diarreia crnica, associada a sintomas de
m-absoro4,14.
Anisakis simplex: A infeco por este parasita, que ocorre
atravs da ingesto de peixe cru ou mal cozinhado, por
originar um quadro de gastrite com epigastralgias, nuseas e vmitos. Pode estar tambm na origem de reaces alrgicas (urticria aguda ou anafilaxia)18.
Schistosomas: A infeco ocorre por penetrao das
larvas atravs da pele14. O envolvimento gastrointestinal manifesta-se habitualmente por quadro de diarreia
mucosanguinolenta, associada a dor abdominal intensa e
hepatomeglia dolorosa4,14,15. Pode associar-se a polipose
clica4. A infeco por este parasita deve ser considerada, em crianas que viajaram para reas endmicas, que
incluem a frica subsaariana, Amrica Latina e Caribe1.

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Por vezes possvel visualizar os parasitas ou parte deles. Os


oxiros (Enterobius vermicularis), pequenos vermes esbranquiados de 2,5 a 12 mm, podem ser observados nas margens
do nus, nas fezes e por vezes na urina das meninas, por arrastamento durante a mico14,15. Os Ascaris lumbricoides, de 15
a 31 cm, podem ser expelidos pela boca, nariz ou nus14-16. As
progltides das Tnias, segmentos rectangulares de at 12 x 6
mm, tm movimentos de reptao e podem ser visualizados
nas margens anais14,15. No caso de Ancilostomas, Strongyloides stercoralis e Schistosomas possvel visualizar o trajecto
de migrao subcutneo das larvas4,15.

Fernandes S et al. Protocolo de parasitoses intestinais

tico identificar os ovos mediante a colocao de uma


fita-cola sobre o nus durante a noite (altura em que
as fmeas saem para pr os ovos), que ser retirada de
manh e colada numa lmina de vidro para ser visualizada ao microscpio4,13,14,21. Outra possibilidade utilizar a tcnica de Graham (fig. 1) que consiste no toque
das margens anais com a parte aderente da fita-cola com
a ajuda de uma esptula, logo de manh e antes de qualquer manipulao, para fazer a recolha dos ovos13,21.

No doente imunocomprometido a clnica costuma ser mais


exuberante, com diarreia crnica, por vezes com grande repercusso sistmica e complicaes extra-intestinais, podendo
ser eventualmente fatal2. Os parasitas mais frequentemente
encontrados nestes doentes so: Cryptosporidium, Isospora
belli, Cyclospora cayetanensis, Amebas, Giardia lamblia e
Strongyloides stercoralis1,4,11,12,19.
Diagnstico
Salvo em situaes raras em que os parasitas so visualizados, necessrio apoio do laboratrio para o diagnstico15. A
observao ao microscpio de diferentes preparados de fezes
permite a deteco de ovos, quistos ou trofozotos13,14,19. A
excreo depende da fase do ciclo de vida em que se encontra
o parasita e pode ser intermitente, tornando necessria a repetio da colheita em diferentes perodos de tempo4,13,14.
A colheita de fezes deve ser feita em trs dias consecutivos e conservar-se as amostras no frigorfico, a 4C, at
serem entregues no laboratrio. A sensibilidade melhora se
o intervalo entre cada colheita for de 48 horas. Na presena
de diarreia no se deve desperdiar a fase lquida porque
a que contm mais trofozotos. A transmisso da informao clnica ao laboratrio de extrema importncia porque
so utilizadas diferentes tcnicas de preparao das fezes
(colorao, concentrao, etc.) consoante a hiptese diagnstica colocada4,14.
Giardia lamblia: O exame directo das fezes permite o
diagnstico em 85-95% dos casos, quando analisadas 2
ou mais amostras4,14. Se existe forte suspeita clnica e o
exame parasitolgico de fezes negativo pode recorrer-se a tcnicas de ELISA ou imunofluorescncia para a
deteco de antignios nas fezes, com uma sensibilidade
e especificidade muito prximas de 100%4,12-14,20. Estudos recentes revelam a tcnica de PCR como promissora para o diagnstico de giardase19. Quando os trofozotos e os quistos no so detectados nas fezes devido
ao carcter intermitente da sua eliminao, pode haver
necessidade de proceder sua pesquisa em contedo de
aspirado duodenal ou material de bipsia4,12-15.
E
 nterobius vermicularis: Os oxiros podem ser detectados ocasionalmente nas fezes, mas raramente os seus
ovos (5% dos casos), no sendo portanto recomendado
o exame parasitolgico de fezes para o diagnstico desta
infeco13,14,21. A forma mais simples de fazer o diagns-

Figura 1 Tcnica de Graham (Com autorizao do Prof. G.


Piedrola-ngulo)

Ascaris lumbricoides: Normalmente basta apenas uma


amostra de fezes para detectar os ovos4. A clnica pulmonar provocada por larvas, pelo que no se encontram
ovos nas fezes durante essa fase, mas sim cerca de quatro semanas depois15.
Trichuris trichiura: Os seus ovos podem ser encontrados
nas fezes4,14.
Entamoeba histolytica: Embora os trofozotos e quistos possam ser identificados nas fezes, difcil distinguir da Entamoeba dispar, que mais frequente e no
invasiva (contudo, a presena de trofozotos contendo
glbulos vermelhos ingeridos a favor de Entamoeba
histolytica). Algumas tcnicas como a PCR, mtodos
enzimticos e o uso de anticorpos monoclonais ajudam
a fazer esta distino14.
Cryptosporidium: Os ocistos podem ser visualizados
nas fezes ou na superfcie de tecido de bipsia, exigindo
contudo tcnicas especficas de colorao, como a colorao de Ziehl-Neelsen ou Kinyoun modificadas. Esto
tambm disponveis tcnicas de imunofluorescncia
(IFA) ou imunoenzimticas (EIA) para deteco de antignios nas fezes4,12,14.
T
 nias:Avisualizao das progltides patognomnico14,15.
Strongyloides stercoralis: As larvas podero ser procuradas nas fezes (cultura de larvas durante 1-7 dias), no
contedo duodenal e na expectorao4,14,15.
Schistosomas: O esfregao espesso de Kato nas fezes
a tcnica mais adequada para a pesquisa dos ovos4,15.
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A colheita de sangue tem pouca utilidade para o diagnstico.


Pode ser detectada eosinofilia (> 500 eosinfilos/mm3) ou
hipereosinofilia (> 1500 eosinfilos/mm3) quando se trata de
helmintas com envolvimento extra-intestinal, especialmente
Strongyloides stercoralis, Ancilostomas, Schistosomas e em
menor grau o Ascaris lumbricoides na sua fase larvar4,13-16. A
Giardia lamblia e os outros protozorios no provocam eosinofilia, bem como o helminta Enterobius vermicularis4,13,14.
Pode haver anemia por espoliao no caso dos Ancilostomas e Trichuris trichiura ou por dfice de vitamina B12 e
folato como na parasitao por Strongyloides stercoralis e
Diphyllobotrium latum4,15. As serologias podem ter utilidade
em casos pontuais (Entamoeba histolytica, Strongyloides
stercoralis, Schistosomas), em combinao com outras tcnicas de laboratrio4,14,15,19. Nos casos de suspeita de reaco
alrgica ao Anisakis simplex deve recorrer-se ao doseamento
da IgE especfica18.
A radiografia do abdmen com contraste opaco pode mostrar
imagens cilndricas, sem preenchimento, correspondentes a
Ascaris lumbricoides15. Outros meios de diagnstico imagiolgico, como ecografia, tomografia axial computorizada
(TAC) e ressonncia magntica (RMN), podem ser necessrios no estudo de complicaes intestinais ou extra-intestinais4,14. As tcnicas endoscpicas so de utilidade em casos
concretos (lcera-like, colangites, bipsias, suspeita de infeco por Anisakis simplex, etc.).
Teraputica
As opes teraputicas so variadas na maior parte das patologias. Foi elaborada uma sntese com os frmacos disponveis com maior eficcia e menores efeitos secundrios.
Os derivados benzimidazis (mebendazol, albendazol) so o
grupo de frmacos mais amplamente utilizado, devido sua
elevada eficcia e comodidade de administrao. De facto,
considerando a infeco por nemtodes (incluindo Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura)
a taxas de cura usando esquemas de mebendazol ou albendazol atinge os 95%4. Estes frmacos foram inicialmente aprovados apenas em crianas com mais de dois anos de idade,
devido ao seu potencial carcinognico e teratognico. Mais
tarde, surgiram estudos que baseados na ampla experincia
com estes frmacos sugeriam que a administrao de metade
da dose de albendazol nas crianas entre os 12 e os 24 meses
ou at mesmo antes dos 12 meses no seria problemtica4,22.
As recomendaes actuais da Organizao Mundial de Sade
(OMS) recomendam a reduo para metade da dose de albendazol (200 mg) nas crianas entre os 12 e 24 meses (no sendo
necessrio ajuste da dose de mebendazol)16,23. A OMS no
recomenda, contudo, a utilizao destes frmacos antes dos 12
meses, devido ausncia de estudos que considerem a sua utilizao segura antes desta idade23. O flubendazol, que no aparece contemplado na literatura norte-americana, um frmaco
com eficcia igual ou superior ao mebendazol e mais seguro
(com menor absoro oral), que pode ser usado no mesmo
esquema teraputico, em crianas com mais de 12 meses de
idade24,25. Com base nestes dados, podemos recomendar o uso
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Fernandes S et al. Protocolo de parasitoses intestinais

destes frmacos no tratamento das parasitoses intestinais a


partir dos 12 meses (com reduo a metade da dose de albendazol entre os 12 e os 24 meses), embora os riscos e benefcios
devam ser ponderados antes do incio da teraputica14.
A ivermectina e o tiabendazol4,14,17 recomendados para o tratamento da infeco por Strongyloides stercoralis, no se
encontram comercializados em Portugal24. O mesmo acontece
com a furazolidona e nitazoxanide, frmacos com comprovada eficcia no tratamento da Giardase e da infeco por
Cryptosporidium parvum, bem como com os agentes endoluminais para o tratamento da Amebase (paromomicina, iodoquinol e diloxanida)4,11,12,14,17,24. Qualquer um destes frmacos,
quando no existe outra opo teraputica disponvel em Portugal, pode obter-se directamente do laboratrio a partir da
farmcia hospitalar.
Teraputica anti-protozoria
Giardia lamblia:
Metronidazol: 15 mg/kg/dia (mx. 750 mg), 3 tomas
dirias, 5-7 dias2,4,12-14,17
Albendazol: 15 mg/kg/dia (mx. 400 mg), toma diria
nica, 5 dias4,11,13,14,17
Tinidazol: 50 mg/kg (mx. 2 g), dose nica, aps
refeio2,4,11,12,14,17
No caso de recidiva pode repetir-se o tratamento, usando o
mesmo frmaco e o mesmo esquema posolgico11,14.
Entamoeba histolytica:
Infeco intestinal leve a moderada:
Metronidazol: 35-50 mg/kg/dia (mx. 750 mg), 3 tomas
dirias, 7-10 dias2,4,13,14,17
Tinidazol: 50 mg/kg/dia (mx. 2 g), toma diria nica,
3 dias2,4,11,14
Cotrimoxazol: 800 mg sulfametoxazol + 160 mg trimetoprim, 4 tomas dirias, 7 dias11
Deve associar-se teraputica endoluminal (paromomicina,
iodoquinol e diloxanida)4,11,14.
Infeco intestinal grave ou abcesso heptico:
Metronidazol: 35-50 mg/kg/dia (mx. 750 mg), 3 tomas
dirias, 10 dias2,4,14
Tinidazol: 50 mg/kg/dia (mx. 2 g), toma diria nica,
5 dias2,4,14
Deve associar-se teraputica endoluminal (paromomicina,
iodoquinol e diloxanida)4,11,14.
Cryptosporidium parvum:
Nitazoxanide: 100 mg (1-3 anos), 200 mg (4-11 anos)
ou 500 mg (> 11 anos), 2 tomas dirias, 3 dias14,17 (no
comercializado em Portugal)
Albendazol: 400 mg, 2 tomas dirias, 7-10 dias2,11

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Isospora belli:
Cotrimoxazol: 50 mg/kg/dia sulfametoxazol + 10 mg/
kg/dia trimetoprim (mx. 160 + 800 mg), 2 tomas dirias, 10 dias4,14,17
Teraputica anti-helmntica
Enterobius vermicularis (oxiros)4,13,14,17:
Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, dose nica
Albendazol: 400 mg, dose nica
Pamoato de pirantel: 11 mg/kg, dose nica (mx. 1 g)
Qualquer um dos frmacos deve ser repetido aps 2 semanas,
para evitar as re-infestaes (os frmacos apenas eliminam os
vermes adultos, no sendo activos contra os ovos).
Simultaneamente so necessrias medidas de higiene pessoal,
limpeza das roupas e do quarto, bem como desparasitao do
agregado familiar (ateno inalao de ovos em suspenso
no ar durante a limpeza da cama)4.
Ascaris lumbricoides:
Albendazol: 400 mg, dose nica4,14,16,17
Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, 12/12h, 3 dias ou
500 mg, dose nica 4,14,16
Pamoato de pirantel: 11 mg/kg (mx. 1 g), toma diria
nica, 3 dia4,16,17,22
Se risco de obstruo intestinal ou biliar: Citrato de
piperazina 75 mg/kg/dia (mx. 3,5 g), toma diria nica,
2 dias4,14
Trichuris trichiura4,14,16,17:
Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, 12/12h, 3 dias ou
500 mg, dose nica
Albendazol: 400 mg, dose nica (3 dias se infestao
abundante)
Ponderar necessidade de teraputica com ferro, para tratamento da anemia.
Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum,
Hymenolepsis nana:
Praziquantel: 5-10 mg/kg, dose nica (25 mg/kg, dose
nica, para H. nana)4,14,17, frmaco apenas disponvel nas
Farmcias Hospitalares
Ancylostoma duodenale, Necator americanus:
Albendazol: 400 mg, dose nica4,13,14,16,17
Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, 12/12h, 3
dias4,13,14,16,17
Pamoato de pirantel: 11 mg/kg (mx. 1 g), toma diria
nica, 3 dias14,16,17
Tratamento da anemia com ferro13.

Fernandes S et al. Protocolo de parasitoses intestinais

Strongyloides stercoralis4,14,17:
Ivermectina: 200 g/kg/dia, toma diria nica, 2 dias
Albendazol: 400 mg, 12/12h, 7 dias
Schistosoma intercalatum, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum:
Praziquantel: 40-60 mg/kg/dia, em 2-3 tomas, um
dia4,14,15,17. Em caso de fibrose heptica deve repetir-se
a dose.
Actuao perante a suspeita de parasitose intestinal
N
 a presena de sintomatologia sugestiva de oxiros
(Enterobius vermicularis), como prurido anal nocturno,
agitao nocturna ou vulvovaginite, recorrer ao teste da
fita-cola perianal como diagnstico. Se positivo, tratar
a criana e o seu agregado familiar, no esquecendo a
higiene pessoal (banho, unhas) e da casa (lenis, toalhas,
roupas), de forma a evitar re-infestaes. Se negativo,
excluir outras causas para a sintomatologia apresentada
(dermite perianal, hemorrides ou outra patologia anorrectal, abuso sexual, etc.). Caso haja dificuldade para
efectuar o teste, poder ser feita prova teraputica com
todos os cuidados adicionais.
N
 os casos de sintomatologia gastrointestinal inespecfica
deve recorrer-se ao exame parasitolgico de fezes (trs
amostras, de preferncia em dias alternados). Se positivo,
tratar a criana de acordo com o parasita identificado. Se
o teste parasitolgico de fezes for negativo, mas a suspeita
de parasitose for importante nomeadamente em viajantes,
crianas em infantrio ou em zona endmica, repetir o
exame parasitolgico ou, no caso de suspeita de Giardia
lamblia, fazer pesquisa de antignios nas fezes. Perante
um segundo exame parasitolgico de fezes negativo e pesquisa de antignios tambm negativa, parece-nos lcita a
realizao de uma prova teraputica antes de avanar para
procedimentos mais agressivos (aspirado duodenal, biopsia), que devem ficar reservados para situaes de resistncia ao tratamento.
O
 albendazol parece ser o frmaco mais adequado para utilizar como teraputica emprica, uma vez que activo contra
o maior nmero de parasitas intestinais, incluindo os mais
frequentes no nosso pas (Giardia lamblia, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides).
E
 m situaes especficas, como na diarreia prolongada do
doente imunocomprometido, est indicado exame parasitolgico de fezes com colorao de Ziehl-Neelsen modificada
e pesquisa de antignios nas fezes (para identificao do
Cryptosporidium) e cultura de larvas por incubao de fezes
(para diagnstico de Strongyloides stercoralis).
E
 m viajantes de reas endmicas para Schistosomas est
indicada a tcnica do esfregao espesso de Kato nas fezes.
A serologia pode ser til em casos de suspeita de Schistosomas com exame de fezes negativo ou de Amebase
extra-intestinal.
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Acta Pediatr Port 2012:43(1):35-41

Em crianas oriundas de reas endmicas de cisticercose deve


ser excluda previamente esta patologia antes da administrao
de teraputica desparasitante (como albendazol, praziquantel)
Profilaxia
As desparasitaes sistemticas no evitam as re-infestaes16.
As nicas medidas preventivas que devem ser adoptadas so
as direccionadas para interromper o ciclo epidemiolgico.
Para isso, fundamental o controlo das guas com saneamento
bsico, controlo do solo com tcnicas de rega e fertilizao
adequadas e controlo dos animais tendo em ateno o consumo
de carne e peixe e a existncia de animais domsticos. A nvel
individual, a lavagem das mos, a preparao adequada dos
alimentos como lavagem de frutas e vegetais e evitar carne e
peixe mal cozinhados, bem como o consumo de gua filtrada e
clorada so a melhor forma de proteco12,25.
No se justificam as desparasitaes de rotina, sem evidncia de parasitao. Alis, o uso generalizado dos anti-parasitrios pode conduzir ao desenvolvimento de resistncias, com
reduo da eficcia dos frmacos usados actualmente como
primeira linha16. Por outro lado, estudos recentes tm focado
a importncia da Teoria da Higiene em que realado o papel
simbitico entre hospedeiro e helmintas, considerado potencialmente benfico na presena de poucos parasitas26.
No caso especial de crianas emigrantes, vindas de reas endmicas para certos parasitas, poder estar indicada a realizao
de exame parasitolgicos de fezes nas primeiras consultas de
rotina, mesmo na ausncia de sintomas27.
As recomendaes actuais da OMS incluem a desparasitao
profilctica de rotina com anti-helmnticos (albendazol) apenas nos pases com taxas de prevalncia de parasitismo intestinal superiores a 20% e principalmente superiores a 50%3.
Tendo em considerao os ltimos estudos de prevalncia de
parasitoses intestinais, Portugal est longe de apresentar taxas
de prevalncia desta ordem e portanto a desparasitao profilctica no est recomendada no nosso pas3,8-10.
As crianas com infeco sintomtica por Giardia lamblia, que
frequentam infantrio, devero manter-se em evico escolar
at ao desaparecimento da diarreia. Todos os doentes sintomticos devero ser tratados incluindo crianas, trabalhadores do
infantrio e familiares, no esquecendo o reforo das medidas
de higiene como a lavagem das mos antes das refeies, aps
muda de fraldas ou ida aos sanitrios. Os portadores assintomticos no tm indicao para fazer tratamento, com excepo
dos familiares das crianas com fibrose qustica ou hipogamaglobulinmia e dos filhos pequenos de mes grvidas14. De
acordo com o nmero e local dos casos diagnosticados poder
ser conveniente informar o Delegado de Sade da rea, embora
estas infeces no sejam de declarao obrigatria.
Parasitas no-patognicos4,11
Amebas: Entamoeba dspar, Entamoeba coli, Entamoeba
hartmanni, Entamoeba moshkoushii, Entamoeba chattoni,
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Fernandes S et al. Protocolo de parasitoses intestinais

Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii, Entamoeba gingivalis, Entamoeba polecki


Protozorios flagelados: Trichomonas hominis, Chilomastix
mesnili, Embadomonas intestinalis, Enteromonas hominis,
Dientamoeba fragilis, Trichomonas tena
Nemtodes: Capillaria hepatica, Dioctophyma enale, Dipetolanema streptocerca, Mansonella ozzardi, Syngamus larnygeus, Ternides deminutus
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