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C R E M E S P
TICA
EM GINECOLOGIA
E OBSTETRCIA
4 E D I O
CREMESP
Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo
2011
APRESENTAO
(4 EDIO)
SUMRIO
1
Princpios bioticos
Krikor Boyaciyan
2.
13
2.1
14
25
36
43
3.
3.1
Pronturio mdico
51
52
Seizo Miyadahira
3.2
Segredo mdico
65
Seizo Miyadahira
3.3
71
Seizo Miyadahira
4.
79
4.1
A relao mdico-paciente
80
Seizo Miyadahira
4.2
87
Eduardo de Souza
4.3
93
Eduardo de Souza
4.4
102
diagnstico e teraputico
Krikor Boyaciyan
4.5
107
4.6
O atendimento da adolescente
117
Medicina Fetal
122
5.
5.1
As condies de trabalho
As condies de trabalho do mdico que exerce Ginecologia e Obstetrcia
129
130
operadoras de sade
139
PROlSSIONAISDESADE
156
6.
6.1
Planejamento Familiar
163
164
Seizo Miyadahira
6.2
Interrupo da gestao
173
Violncia sexual
189
203
Krikor Boyaciyan
7.
213
8.
249
275
Airton Gomes
283
TICANAPESQUISACIENTlCAEM'INECOLOGIAE/BSTETRCIA
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
289
PRINCPIOS BIOTICOS
11
PRECONCEITOADISCRIMINAOEAVULNERABILIDADEQUEAmIGEM
as naes perifricas. Defende, tambm, que seja eticamente
legtimo intervir, e no somente analisar e descrever os
CONmITOSMORAISVERIlCADOSNOCOTIDIANODASNAESEPESSOAS
MENOSFAVORECIDAS%NlMEMTERMOSCONCRETOSA"IOTICA
de Interveno prope uma aliana dos pases pobres e em
desenvolvimento no sentido da construo de uma biotica
comprometida politicamente com os mais necessitados
e, ainda, o reconhecimento da responsabilidade social do
Estado, no sentido de promover e propiciar a libertao,
empoderamento e emancipao dos indivduos, grupos e
populaes vulnerveis, que so condies imperativas para
mudar a desigual realidade constatada nas naes menos
favorecidas10.
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
2.
3.
Beauchamp TL, Childress TL. Principles of biomedical ethics. 3.ed. New York: Oxford
University Press; 1989.
4.
5.
6.
7.
8.
Piva JP, Carvalho PRA. Consideraes ticas nos cuidados mdicos do paciente
terminal. Biotica.1993; 1(2):129-38.
9.
10. Gonalves EH, Bandeira LM, Garrafa V. tica e desconstruo do preconceito: doena
e poluio no imaginrio social sobre HIV/Aids. Biotica. 2011; 19(1):159-78.
12
A RESPONSABILIDADE
MDICA NO EXERCCIO
DA GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
13
A RESPONSABILIDADE
DO MDICO RESIDENTE
DE GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
2.1
14
15
16
17
errquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princpios ticos4.
Este Artigo ressalta a importncia da orientao do preceptor.
Art. 57 - Deixar de denunciar atos que
contrariem os postulados ticos comisso de
tica da instituio em que exerce seu trabalho
profissional e, se necessrio, ao Conselho
Regional de Medicina4.
Art. 78 - Deixar de orientar seus auxiliares
EALUNOSARESPEITAROSIGILOPROlSSIONALEZELAR
19
Uma vez esclarecidos os principais tpicos que regulamentam a atividade do Residente, cumpre salientar aspecto primordial na relao mdico-paciente. Nela existe uma relao
JURDICAPERFEITAMENTEDElNIDAPORDISPOSITIVOSLEGAISEXISTINDO
para ambos direitos e deveres. Destaca-se entre os deveres dos
mdicos a responsabilidade. Entre os direitos do paciente, o de
no sofrer dano por culpa do mdico.
Desta forma, no h como isentar Residentes e Docentes
da responsabilidade jurdica por eventuais danos, uma vez
caracterizada a prtica de ato ilcito.
No que tange responsabilidade tica do preceptor, por
atos mdicos realizados por Mdicos Residentes sob a sua
superviso, entendemos que tal responsabilidade consequente
ao carter peculiar da tarefa da preceptoria, redundando no que
o Prof. Genival Veloso de Frana, em seu livro Direito Mdico,
DElNEPORh2ESPONSABILIDADE$ERIVADAvOUh2ESPONSABILIDADE
Compartida. Nela, cada membro de uma equipe mdica carrega
consigo a corresponsabilidade por atos mdicos executados no
mbito da instituio prestadora da assistncia mdica6.
Assim, tanto o Mdico Residente quanto o Preceptor esto
passveis de responderem tica e juridicamente por atos mdicos
realizados, bastando, para tanto, que cada instncia judicante
DElNAARESPONSABILIDADEASERATRIBUDAACADAMEMBRODA
equipe mdica pelo ato mdico realizado.
Kesselheim and Austad (2011) publicaram o artigo intitulado
Residentes: empregados ou estudantes aos olhos da Lei?
(2ESIDENTS 7ORKERS OR 3TUDENTS IN THE %YES OF THE ,AW) onde
lZERAMUMAREmEXOSOBREA2ESIDNCIA-DICAComentam
que os Residentes, apesar do diploma de mdico, no so
considerados mdicos completos; por outro lado, tambm no
se enquadram no papel de estudante. No entanto, aos olhos
20
21
22
23
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS:
24
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Frana GV. Direito mdico. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2010.
6.
Kesselheim AS, Austad KE. Residents: workers or students in the eyes of the
law? N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):697-9
7.
8.
9.
Moraes IN. Erro mdico e a justia. 5. Ed. So Paulo: Revista dos Tribunais.
2003. 30 Parte, Cap. 90:571-4.
A RESPONSABILIDADE
DO MDICO QUE
EXERCE GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
2.2
25
26
27
COMIMPRUDNCIAOPROlSSIONALQUETEMATITUDESNOJUSTIlCADAS
AODADASPRECIPITADASSEMTERCAUTELARESULTADODAIRREmEXO
pois o mdico imprudente, tendo perfeito conhecimento do
risco e tambm ignorando a cincia mdica, toma a deciso
de agir assim mesmo. Exemplo de imprudncia seria o caso da
alta precoce, ou a realizao de uma operao cesariana sem
a equipe cirrgica mnima necessria.
A impercia, por sua vez, ocorre quando o mdico revela, em
SUAATITUDEFALTAOUDElCINCIADECONHECIMENTOSTCNICOSDA
PROlSSOAFALTADEOBSERVAODASNORMASEODESPREPARO
prtico. A impercia dever ser avaliada luz dos progressos
CIENTlCOSQUESEJAMDEDOMNIOPBLICOEQUEEMTODOCASO
UM PROlSSIONAL MEDIANAMENTE DILIGENTE DEVERIA CONHECER
como, por exemplo, o emprego de tcnica no indicada para
o caso.
!SPECTOSDAS$ENNCIAS0ROCESSOSTICO
0ROlSSIONAISEDAS
Principais Infraes ticas Cometidas por Mdicos que Exercem
Ginecologia e Obstetrcia
Baseado em levantamento de cerca de 12 mil denncias
registradas entre janeiro de 1996 e janeiro de 2002 pelo
Conselho Regional de Medicina de So Paulo, a especialidade
Ginecologia e Obstetrcia responde com cerca de 12,16%.
Das denncias, 86% so referentes Obstetrcia, e 14%,
Ginecologia. Dentre as denncias que se transformaram em
processos tico-profissionais (PEP), 30% so referentes
especialidade4.
Analisando outros aspectos dos processos contra os
tocoginecologistas, observamos que 45% destes possuem Titulo
de Especialista, 60% so do Interior, 57% esto na faixa etria
entre 40 e 54 anos, 80% so do sexo masculino e 50% so
formados por faculdades do Estado de So Paulo, enquanto
47% em outros Estados e 3% no Exterior4.
28
29
30
MELHORDOPROGRESSOCIENTlCOEMBENEFCIO
do paciente.
Capitulo III
2ESPONSABILIDADE0ROlSSIONAL 5
Art. 1 o Causar dano ao paciente,
por ao ou omisso, caracterizvel como
impercia, imprudncia ou negliggncia.
Pargrafo nico: A responsabilidade
mdica sempre pessoal e no pode ser
presumida.
Art. 3o Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento mdico que indicou
ou do qual participou, mesmo quando vrios
mdicos tenham assistido o paciente.
Art. 4o Deixar de assumir a responsabiLIDADEDEQUALQUERATOPROlSSIONALQUETENHA
praticado ou indicado, ainda que solicitado ou
consentido pelo paciente ou por seu representante legal.
Art. 6o Atribuir seus insucessos a terceiros
e a circunstncias ocasionais, exceto nos
casos em que isso possa ser devidamente
comprovado.
Art. 21 Deixar de colaborar com as
autoridades sanitrias ou infringir a legislao
pertinente.
Capitulo V
Relao com Pacientes e Familiares 5
Art. 32 Deixar de usar todos os meios
disponveis de diagnstico e tratamento,
31
CIENTIlCAMENTERECONHECIDOSEASEUALCANCE
em favor do paciente.
Capitulo X
Documentos Mdicos5
Art. 87 Deixar de elaborar pronturio
legvel para cada paciente.
1 O pronturio deve conter os dados
clnicos necessrios para a boa conduo do
caso, sendo preenchido, em cada avaliao,
em ordem cronolgica com data, hora,
assinatura e nmero de registro do mdico no
Conselho Regional de Medicina.
2 O pronturio estar sob a guarda do
mdico ou da instituio que assiste o paciente.
32
33
34
1.
-ICHAELISMODERNODICIONRIOINGLSEPORTUGUS;ONLINE=%DITOR7EISZmOG7%DITORA
Melhoramentos Ltda; 2000-2007. [acessado em: 06.06.2011]. Disponvel em: http://
michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-portugues&
palavra=responsabilidade
2.
3.
4.
"OYACIYAN+#AMANO,/PERlLDOSMDICOSDENUNCIADOSQUEEXERCEMGINECOLOGIA
e obstetrcia no estado de So Paulo. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(3):144-47.
5.
6.
7.
8.
Cunha SP, Meziara FC, Barbosa HF, Duarte LB, Cavalli RC, Duarte G. tica e leis em
GINECOLOGIAEOBSTETRCIA-ANUALDEDEFESAPROlSSIONAL2IBEIRO0RETO30&UNPEC
Editora; 2005. p.113-20.
9.
Kfouri Neto M. Responsabilidade civil do mdico. 4 ed. So Paulo: Ed. Revista dos
Tribunais; 2001. p. 67-98.
35
A RESPONSABILIDADE DO
MDICO DIRETOR CLNICO
2.3
36
MANDATODO$IRETOR#LNICODEVEESTARDElNIDONO2EGIMENTO
Interno da instituio.
As principais atribuies do Diretor Clnico so (Art. 3 da
Resoluo CFM n 1342/91)3:
<Dirigir e coordenar o Corpo Clnico da instituio;
< Supervisionar a execuo das atividades de assistncia
mdica da instituio;
<:ELARPELOlELCUMPRIMENTODO2EGIMENTO)NTERNODO#ORPO
Clnico da instituio.
Outras resolues sinalizam atribuies adicionais ao Diretor
Clnico, como: tomar providncias cabveis para que todo
paciente hospitalizado tenha seu mdico assistente responsvel,
desde a internao at a alta (Art. 1 da Resoluo CFM n
1.493/98)4; determinar que, nas cirurgias eletivas, o mdico se
assegure previamente das condies indispensveis execuo
do ato, inclusive quanto necessidade de ter como auxiliar outro
mdico que possa substitu-lo em seu impedimento (Art. 2 da
Resoluo CFM n 1.493/98)4.
As atribuies do Diretor Clnico so diversificadas e
demandam grande responsabilidade, abrangendo iniciativas de
reger e coordenar as atividades mdicas locais, em colaborao
com a Comisso de tica Mdica e com o Diretor Tcnico. Deve
ainda cooperar com a Administrao da Instituio, alm de
DESENVOLVEROESPRITODECRTICACIENTlCAEESTMULOAOESTUDO
e desenvolvimento de pesquisas.
A atuao do Diretor Clnico difere da do Diretor Tcnico.
Enquanto aquele zela pela prtica mdica na instituio, este, por
SERDECONlANADA!DMINISTRAODEVEASSEGURARCONDIESE
OSMEIOSNECESSRIOSPARAOEXERCCIOPROlSSIONALDA-EDICINA
De acordo com a Resoluo CFM n 1.342/913,o Diretor Tcnico
tem as atribuies de zelar pelo cumprimento das disposies
Cadernos Cremesp - tica em Ginecologia e Obstetrcia
37
38
39
ESPECIlCANDOASATRIBUIESDO$IRETOR#LNICODOS#HEFESDE
Clnicas e da Comisso de tica, bem como a forma de admisso
e de excluso de seus membros Logo, depreende-se que o
Regimento Interno das instituies tambm constitui fonte de
atribuies para o Diretor Clnico e Corpo Clnico, devendo ser
seguido pelos que atuam nesses locais.
Quanto s normas de comportamento a serem adotadas
pelas instituies de assistncia mdica, em relao a estudantes
de Medicina oriundos de universidades estrangeiras, os Diretores
Clnico e Tcnico so responsveis, solidariamente, pela
observncia da Resoluo CFM n 1.650/200210. Segundo esta
Resoluo, em seu Art. 1, vedado aos membros dos Corpos
Clnicos dos estabelecimentos de assistncia mdica participar
da execuo, direta ou indireta, de convnios ou quaisquer
outros termos obrigacionais, para a realizao de estgios ou
internatos, destinados a alunos oriundos de faculdades ou
cursos de Medicina de outros pases, junto a instituies de
SADEPRIVADASlLANTRPICASOUPBLICAS/0ARGRAFONICODO
Art. 1 dessa Resoluo excepciona do mandamento disposto
nesta norma os membros dos Corpos Clnicos de hospitais
UNIVERSITRIOSQUANDODAVIGNCIADEACORDOOlCIALCELEBRADO
entre as universidades.
Regimento Interno
O Regimento Interno do Corpo Clnico de determinada
instituio de sade tem por objetivo regulamentar a atuao
dos mdicos dentro das instituies prestadoras de assistncia
MDICADElNIDOPELA2ESOLUO#REMESP11 como
instrumento jurdico que regula as relaes dos mdicos do
Corpo Clnico entre si e, entre estes e as entidades, sendo sua
elaborao e aprovao de responsabilidade do prprio Corpo
Clnico, reunido em Assembleia especialmente convocada para
ESTElM%STEDOCUMENTOESTRUTURAO#ORPO#LNICOESPECIlCANDO
a composio e organizao dos mdicos, discriminando as
40
41
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
2.
3.
4.
5.
Moraes IN. Erro mdico e a Justia. 5 ed. So Paulo: Editora dos Tribunais; 2003.
36 Parte, Cap.104:33-6.
6.
7.
8.
9.
42
A RESPONSABILIDADE
DO MDICO PROFESSOR
DE GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
2.4
43
3IGILOPROlSSIONAL
Pronturio e documentos mdicos
Pesquisa mdica
Publicidade mdica
45
como deve se estabelecer um bom relacionamento mdicopaciente nesta especialidade. A paciente no deve ser vista
apenas como cliente, nem o mdico como mero prestador de
servio. Isso traz uma conotao contratual e mercantil para a
Medicina, desvirtuando a cincia. A expresso relao mdicopaciente evidencia a interao humana e tica entre a paciente
e quem promove o seu tratamento. Alm disso, o atendimento
ginecolgico e obsttrico, por vezes, permeia temas de cunho
ntimo e envolve a revelao de aspectos que devem ser
ASSEGURADOSPELOSIGILOPROlSSIONAL5.
A relao mdico-paciente relao intersubjetiva de ajuda
a algum que dela necessita com aquele que pode exerc-la.
certo que a atuao do Ginecologista no deve ser reduzida a
UMAATIVIDADETCNICO
CIENTlCASOBRETUDONAATIVIDADECLNICA
EM QUE SE CONlGURA UMA INTERAO ENTRE A PESSOA HUMANA
QUENECESSITADEAJUDAEOPROlSSIONALQUEESTAPTOCAPAZE
HABILITADOAAJUD
LA/CONHECIMENTOCIENTlCONEMSEMPRETEM
resposta para todos os problemas postos pelas enfermidades e
para as necessidades das pacientes, e o mdico deve reservar
espao para ouvir as dvidas da paciente para melhor orientla5. No ensino da especialidade, em situaes em que os
alunos entram em contato com pacientes da especialidade,
essencial que esses aspectos da formao sejam destacados, e
ASSITUAESDECONmITOSTICOSDEVEMSERDISCUTIDAS8.
A relao mdico-paciente faz meno atividade
PROlSSIONALMDICAEMGERALENQUANTOEM/BSTETRCIATEMOS
a trade obstetra-gestante-feto. No atendimento obsttrico,
a atividade do mdico marcada por duas caractersticas
essenciais que diferenciam das outras que lhe so anlogas: a
vulnerabilidade particular da mulher no estado gestacional e os
possveis efeitos fetais frente s condutas teraputicas aplicadas,
EASSITUAESDECONmITOSTICOSDEVEMSERDISCUTIDASCOMOS
estudantes5.
46
Anamnese
!LGUNSCUIDADOSSOESSENCIAISNAPOSTURAPROlSSIONALDO
professor de Ginecologia e Obstetrcia5: chamar a paciente
pelo nome, demonstrar respeito de acordo com sua idade; agir
com discrio e cordialidade; olhar a paciente demonstrando
interesse e ateno; evitar postura exclusivamente tcnica, fria
ou distante; atender a paciente como ser humano, no como
um rgo ou uma doena; respeitar a privacidade, abordando
com cautela queixas sexuais ou antecedentes obsttricos; no
realizar atitudes que tragam constrangimento (p. ex., valer-se da
posio de professor para censurar a paciente); dar ateno a
queixas de carter emocional, atentando quanto ao psiquismo
da paciente, etc.
Exame fsico
Durante o exame fsico, algumas recomendaes so aqui
apresentadas para o professor de Ginecologia e Obstetrcia:
realizar o exame em local que preserve a privacidade da
paciente; respeitar o pudor; respeitar e acatar a solicitao de
acompanhante durante o exame fsico; quando ensinar como
realizar exame ginecolgico, procurar faz-lo com apenas
um aluno, na presena de uma auxiliar de enfermagem ou
de acompanhante da paciente; examinar com delicadeza,
realizando apenas o contato fsico necessrio para a avaliao
indispensvel para o diagnstico; examinar sem pressa ou
insegurana; explanar os procedimentos que sero efetuados
e o objetivo destes5.
Caso a paciente recuse a presena de terceiros durante o
exame ginecolgico, o mdico deve respeitar essa escolha, pois
o Artigo 31 do CEM3 veda ao mdico desrespeitar o direito da
paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas
diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco
de morte.
47
!OlNALDOATENDIMENTOOPROFESSORDEVEORIENTAROALUNO
sobre a importncia de se explicarem os achados e hipteses
DIAGNSTICAS EM LINGUAGEM ACESSVEL CERTIlCANDO SE HOUVE
compreenso por parte da paciente. A solicitao de exames
COMPLEMENTARES DEVE SER CRITERIOSA PROCURANDO JUSTIlCAR A
indicao destes para que o paciente compreenda e colabore
com o processo diagnstico. Caso realize prescrio de
medicamentos, deve conter: o nome genrico das substncias
prescritas; clara indicao da posologia e dosagem; escrita
IMPRESSA DATILOGRAFADADIGITADA OU EM GRAlA LEGVEL TEXTOS
SEMCDIGOSOUABREVIATURASONOMELEGVELDOPROlSSIONALE
seu nmero de registro no rgo de controle e regulamentao
DAPROlSSOAASSINATURADOPROlSSIONALEDATA
importante salientar que o mdico no deve revelar
aspectos relatados pela paciente, a no ser que previamente
autorizado, e o mesmo se aplica ao professor de Ginecologia e
Obstetrcia quando lidar com pacientes durante o ensino mdico.
A privacidade da paciente deve ser respeitada.
A publicidade mdica tema de grande preocupao para
os mdicos, e sua importncia deve ser introduzida quando do
ensino mdico. Existem dois focos na publicidade mdica: um
VOLTADO PARA PROPAGAR ATIVIDADES PROlSSIONAIS E HABILIDADES
do mdico e outro para a divulgao de informaes sobre o
CONHECIMENTOEAPESQUISACIENTlCA!MBOSDEVEMATENDER
aos princpios ticos, bem como legislao pertinente9. Os
mdicos no devem ser inibidos de fazer publicidade de seus
servios, porm, necessrio que os preceitos ticos sejam
RESPEITADOS SEM BANALIZAO DA PROlSSO ! DIVULGAO DAS
ATIVIDADESMDICASESTSOBAlSCALIZAODOS#ONSELHOS2Egionais de Medicina.
O professor de Ginecologia e Obstetrcia deve alertar o aluno
que a publicidade mdica deve seguir os seguintes princpios:
que a Medicina no um comrcio, pois o objeto da prestao
48
2.
3.
4.
5.
6.
Dutra de Oliveira JE, Carrillo SV, Almeida CAN. O papel de novas escolas de medicina
no ensino mdico do Brasil. Pediatria Moderna. 2003; 39(5):153-8.
7.
8.
3ERODIO!-"!LMEIDA*!-3ITUAESDECONmITOSTICOSRELEVANTESPARAADISCUSSO
com estudantes de medicina: uma viso docente. Rev Bras Educ Med. 2009; 33:55-62.
9.
10. Batista SHS. A interdisciplinariedade do ensino mdico. Rev Bras Educ Med. 2006;
30(1):39-46.
49
50
PRONTURIO E SEGREDO
MDICO. CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO
51
PRONTURIO MDICO
3.1
53
5. Partograma
6. Prescrio mdica
7. 0RESCRIO DE ENFERMAGEM E DE OUTROS PROlSSIONAIS
assistentes
8. Exames complementares (testes bioqumicos, radiolgicos,
ULTRASSONOGRlCOSETC ESEUSRESULTADOS
9. Descrio cirrgica
10. Descrio da anestesia
11. Resumo de alta
12. Boletins mdicos
13. No centro cirrgico ou obsttrico: formulrio com gastos
de sala
/BSERVAOUMAETIQUETADEIDENTIlCAODAPACIENTEDEVE
SERAlXADAEMCADAFORMULRIO
Atendimento em Pronto-Socorro
Os documentos gerados em PS devem ser arquivados com o
PRONTURIOSEOPACIENTEFORINTERNADO.OSEJUSTIlCAREGISTRAR
e arquivar separadamente os documentos gerados em OS, visto
que eles devem conter informaes que so teis assistncia
subsequente.
-ODELO E PADRONIZAO DA lCHA DE ATENDIMENTO lCA A
cargo de cada instituio.
Itens obrigatrios:
1. )DENTIlCAODAPACIENTE
2. Anamnese
3. Exame fsico
Cadernos Cremesp - tica em Ginecologia e Obstetrcia
55
4. Hipteses diagnsticas
5. $IAGNSTICOSDElNITIVOS
6. Tratamentos efetuados
0REENCHIMENTODE0RONTURIOS2ECOMENDAES
1. No escrever a lpis
2. No usar lquido corretor conhecido como branquinho
3. No deixar espaos em branco nas folhas de evoluo,
pois podem caracterizar ou facilitar a adulterao do
pronturio
4. No fazer anotaes que no se referem paciente
5. No riscar textos (adulterao) por eventual erro cometido
na descrio de quaisquer fatos. Quando alguma
anotao for incorreta, ao em vez de risc-la, escreva,
em seguida, a frase correta aps o termo digo ou outro
termo equivalente.
Arquivamento do Pronturio
2 do Artigo 87 - O pronturio estar sob a guarda do
mdico ou da instituio que assiste o paciente1v.
O Pronturio Mdico um documento de manuteno
PERMANENTEPELOSMDICOSEESTABELECIMENTOSDESADEhlIS
depositrios), segundo o que determina a Resoluo CFM n
1.821/073, Artigos 7 e 8. um documento que pode ser utilizaDOCOMOMEIODEPROVAATVINTE ANOSQUANDOlNDAOPRAZO
prescricional, para efeitos de aes que possam ser impetradas
na Justia. Todos os DOCUMENTOSORIGINAIS que compem o pronturio devem ser guardados pelo prazo de 20 (vinte) anos. Aps
esse perodo, esses documentos e outros do pronturio podem
ser substitudos por mtodos de registro capazes de assegurar a
56
RESTAURAOPLENADASINFORMAESCONTIDASMICROlLMAGEM E
os originais podem ser destrudos. Com o objetivo de dirimir as
dvidas geradas pela controvrsia do assunto, o Conselho Federal de Medicina expediu a Resoluo n 1.821/07, que aprovou
as Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para
a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico 2,3. Esse documento
norteia a utilizao do pronturio informatizado, desde que o
SISTEMAUTILIZADOASSEGUREOSIGILOPROlSSIONALAINVIOLABILIDADE
do sistema e a recuperabilidade dos dados.
Acesso ao Pronturio
Artigos do CEM relacionados1:
Artigo 88 vedado ao mdico negar ao
paciente acesso a seu pronturio, deixar de lhe
fornecer cpia quando solicitada, bem como
deixar de lhe dar explicaes necessrias
sua compreenso, salvo quando ocasionarem
riscos ao prprio paciente ou a terceiros.
Artigo 89 vedado ao mdico liberar
cpias do pronturio sob sua guarda, salvo
quando autorizado, por escrito, pelo paciente,
para atender a ordem judicial ou para a sua
prpria defesa.
1 Quando requisitado judicialmente
o pronturio ser disponibilizado ao perito
mdico nomeado pelo juiz.
57
59
EMVIRTUDEDAQUALELECONlADOENANATUREZADOSDEVERES
QUENOINTERESSEGERALSOIMPOSTOSAOSPROlSSIONAIS
a) Leis Penais
1) Doenas infectocontagiosas de notificao
COMPULSRIA DE DECLARAO OBRIGATRIA E PROlSSIONAIS
regulamentadas pelo Departamento de Sade Pblica;
2) Crimes de ao pblica que teve conhecimento
no exerccio da Medicina, desde que a ao penal no
exponha o paciente a procedimento criminal.
b) Leis Extrapenais (Excluso de Ilicitude) - No h crime
quando o agente pratica o fato em estrito cumprimento de dever
legal ou no exerccio regular de direito.
1. Mdicos legistas;
2. Mdicos sanitaristas;
3. Mdicos peritos;
4. Mdicos de juntas de sade;
5. Mdicos de Companhias de Seguro;
6. Mdicos de empresas;
7. Mdicos militares;
8. Atestado de bito;
9. Em pacientes menores de idade, com abuso do
ptrio poder, de qualidade de padrasto, tutor ou curador,
nos casos de sevcias, castigos corporais, atentado ao
pudor, seduo, estupros, supresso intencional de
alimentos, desde que tenham capacidade de avaliar seus
problemas e de conduzir-se por seus prprios meios para
solucion-los ou a no revelao possa acarretar danos a
61
2.
3.
4.
5.
6.
7.
63
ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm
64
8.
9.
SEGREDO MDICO
3.2
65
66
67
/SIGILOPROlSSIONALMDICOPODEFRENTEAOINTERESSECOLETIVO
maior, ou seja, por justa causa, excepcionar a sua obrigao
FRENTESDOENASDENOTIlCAOOBRIGATRIACONFORMEOPREVISTO
no captulo dos crimes contra a Sade Pblica, tambm do
Cdigo Penal3:
Artigo 269 Deixar o mdico de denunciar
68
AUTORIDADEPBLICADOENACUJANOTIlCAO
compulsria.
69
70
1.
2.
3.
4.
CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
3.3
71
72
do tratamento.
No Captulo XII que versa sobre ensino e pesquisa, cita-se
que vedado ao mdico:
Artigo 101: Realizar pesquisa em ser humano,
sem que este tenha dado consentimento por
escrito, aps devidamente esclarecido sobre a
natureza e conseqncias da pesquisa.
nico: No caso de o sujeito de pesquisa
ser menor de idade, alm do consentimento
de seu representante legal, necessrio o seu
assentimento livre e esclarecido na medida de sua
compreenso.
73
75
5. Riscos e Benefcios
6. Alternativas existentes (vantagens e desvantagens)
7. Complicaes do procedimento
8. Descrio da anestesia (quando pertinente)
9. %SCLARECER SOBRE A POSSIBILIDADE DE MODIlCAES NA
conduta durante o procedimento
10. Declarao de que as explicaes foram efetivamente
entendidas
11. #ONlRMAODOCONSENTIMENTOCOMDESCRIODOLOCAL
data
12. Explicar que a revogao do consentimento no implica
prejuzos na continuidade da assistncia mdica
13. Assinatura de testemunhas
O termo de consentimento livre e esclarecido em pesquisas
Particularmente em pesquisas, o consentimento esclarecido
um elemento caracterstico do atual exerccio da medicina.
No apenas uma doutrina legal, mas um direito moral dos
pacientes que gera obrigaes morais para os mdicos. o
aspecto normativo mais importante na experimentao com
seres humanos e, quando obtido de forma correta, legitima
e fundamenta o ato mdico ou de pesquisa como justo e
correto. Respeitar a norma moral equivale a respeitar os
referenciais bsicos da Biotica, quais sejam, a autonomia, a
NOMALElCNCIAABENElCNCIAEAJUSTIA
Em todas as pesquisas clnicas, especialmente, as que
envolvem medicamentos, tratamento sob teste e, em se tratando
de grvidas, o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
deve obedecer rigorosamente s normas da Resoluo 196/96
76
77
78
1.
2.
TICA NO EXERCCIO
DA GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
79
A RELAO
4.1
MDICO-PACIENTE
81
82
83
84
85
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
86
1.
2.
3.
So Paulo (Estado). Lei n 10.241, 17 de maro de 1999 - Dispe sobre os direitos dos
usurios dos servios e das aes de sade no Estado e d outras providncias [online]. [Acessado em: 27 jun 2011]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3080
4.
ASSISTNCIA AO PARTO.
A CESREA A PEDIDO
4.2
87
88
89
90
0ERMITIRGESTANTEAESCOLHADASUAVIADEPARTOSIGNIlCA
respeitar a sua liberdade individual, atendendo aos princpios
DAAUTONOMIAEBENElCNCIA
Como o parto cesreo determina maior morbidade e
mortalidade materna e pode restringir o futuro obsttrico, o
PRINCPIO DA NO MALElCNCIA PODE SER LEMBRADO POR ALGUNS
obstetras, para no satisfazer a mulher nesse desejo.
A deciso de realizar ou no a cesrea a pedido deve
ser conjunta, envolvendo o mdico obstetra e a gestante. Os
riscos e benefcios do procedimento devem ser expostos e
compreendidos pelo casal leigo. fundamental que haja pleno
esclarecimento que possibilite grvida tomar a deciso que
julgar mais adequada.
prudente lembrar que o mdico tambm pode exercer o
direito de sua autonomia e recusar-se a realizar o procedimento,
ENCAMINHANDOAGESTANTEAOUTROPROlSSIONAL
Embora a cesrea a pedido no possua aceitabilidade
plena por parte de associaes, federaes e conselhos
mdicos, muitos a defendem. Sua execuo, na ausncia de
contraindicaes formais, respeita a autonomia e fortalece a
Relao Mdico-Paciente14.
As gestantes menos favorecidas economicamente, usurias
do Sistema nico de Sade, no podem ser discriminadas em
relao cesrea a pedido. Devem receber as informaes de
maneira clara, compreensvel e completa, obtendo os subsdios
necessrios para optar pela via de parto que desejarem. Ressaltese que as condies oramentrias da maternidade devem ser
levadas em conta, para que no haja prejuzo no atendimento
de outras pacientes15.
Como se trata de tema que ainda suscita discusso em
vrios nveis, o preenchimento do termo de consentimento livre
e esclarecido torna-se pea fundamental.
91
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
So Paulo (Estado). Lei n 10. 241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre os direitos
dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado e d outras providncias.
$IRIO/lCIALDO%STADO0ODEREXECUTIVO3O0AULO30MAR 3EO
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
92
O PLANTO DE
GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA.
INTERNAO, ALTA E
TRANSFERNCIA DE
PACIENTES
4.3
93
95
SITUAOCOMUMENTEVERIlCADAEMHOSPITAISDEPEQUENOPORTE
nas cidades interioranas e na periferia das grandes cidades.
O planto distncia no pode ser confundido com
atendimento distncia. Ao ser acionado, o mdico dever
comparecer imediatamente ao local de trabalho e, de corpo
presente, assumir a conduo do caso at o seu desfecho ou
estabilizao. O Cdigo de tica veda ao mdico prescrever
tratamento ou outros procedimentos sem o exame direto
do paciente, salvo em casos de urgncia ou emergncia e
impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse caso,
faz-lo imediatamente aps cessar o impedimento2. Salienta,
tambm, que o atendimento mdico distncia, nos moldes da
telemedicina ou de outro mtodo, dar-se- sob regulamentao
do Conselho Federal de Medicina2.
importante salientar que a inexistncia de condies
mnimas para a prtica da tocoginecologia em um servio
que atende casos de urgncia/emergncia, no permite ao
PROlSSIONALMDICOAUSENTAR
SEDOPLANTO.ESSESCASOSELE
dever manter o atendimento da melhor maneira possvel e,
em respeito aos ao Cdigo de tica Mdica, informar os rgos
competentes (Comisso de tica Mdica da instituio ou o
Conselho Regional de Medicina) sobre as condies inadequadas
de trabalho2.
Internao, alta e transferncia de pacientes
Todo mdico tem assegurado seu direito de internar e assistir
seus pacientes em hospital pblico ou privado, ainda que no
FAAPARTEDESEU#ORPO#LNICOlCANDOSUJEITOSNESSASITUAO
o mdico e o paciente, s normas administrativas e tcnicas do
hospital2,9.
5MA VEZ INTERNADO O PACIENTE ESTE lCA SOB RESPONSABIlidade do mdico assistente. Este deve avali-lo diariamente,
estabelecendo a prescrio e os procedimentos necessrios,
96
97
MALElCNCIA15.
Destaque-se que a alta mdica um ato mdico exclusivo
DA PROlSSO NO PODE SER DELEGADA NEM PRESCRITA NA VISITA
anterior, sem o exame direto do paciente16.
Transferncia de pacientes
Cabe ao mdico que assiste ao paciente a deciso de
transferi-lo para outro servio, de menor ou maior complexidade,
devendo este ato ser precedido de todos os cuidados necessrios
para preservar a vida do paciente, avaliando, tambm, os
recursos humanos e materiais indispensveis para a remoo
rpida e adequada. No caso de apenas um plantonista e se as
condies da paciente exigirem o acompanhamento do mdico,
o Diretor Clnico do hospital deve ser acionado para que haja
um mdico substituto durante o perodo de transferncia. Nos
casos mais graves, alm do mdico devidamente treinado para
atendimento do caso, faz-se necessria a presena de pelo
MENOSMAISUMPROlSSIONALDAREADEENFERMAGEMHABILITADO
para auxiliar o trabalho mdico.
Em relao aos recursos materiais, a Portaria CVS-9/9417
DElNEOSTIPOSDEVECULOSPBLICOSOUPRIVADOSDESTINADOSAO
transporte de pacientes: ambulncia de transporte, de suporte
bsico, de resgate, de suporte avanado (UTI mvel) e aeronaves
de transporte mdico. Alm disso, determina, tambm, os
REQUISITOSGERAISEESPEClCOSDEEQUIPAMENTOSEINSTALAES
desses veculos.
Outra providncia que o mdico que pretende transferir
algum deve tomar o contato com o mdico do outro
estabelecimento, avaliando conjuntamente a convenincia e
a viabilidade dela e, sobretudo, inquirindo sobre a existncia
DEVAGAAlMDEQUENENHUMMALPOSSAPREJUDICARODOENTE
Portanto, para que o paciente no tenha nenhum prejuzo em
relao a sua transferncia, a consulta prvia ao hospital para
99
100
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
101
A RELAO DO MDICO
QUE EXERCE GINECOLOGIA
E OBSTETRCIA COM
O SERVIO DE APOIO
DIAGNSTICO E
TERAPUTICO
4.4
102
103
104
TEMPOPARASEDEDICARAOAPRIMORAMENTOCIENTlCOEPORTEMOR
de ser demitido, no denuncia o mau empregador.
3ITUAOCONmITANTEVEMTONAQUANDOAPACIENTEPERGUNTA
ao mdico que est realizando o exame o resultado do mesmo.
.AREALIZAODEUMAULTRASSONOGRAlAEMUMAGESTANTEPOR
exemplo, a me questiona o mdico, logo aps o procedimento,
se o seu concepto est bem e se est bem formado. Tal condio
coloca os profissionais que executam os procedimentos
DIAGNSTICOSEMDIlCULDADE
/ MDICO ULTRASSONOGRAlSTA DEVE ESCLARECER O RESULTADO
do exame para a paciente e orient-la para que procure o seu
mdico (que solicitou o exame) levando o respectivo laudo.
Se constatar alguma anormalidade materna, fetal ou fetoanexial, tambm a esclarecer a respeito, mas no dever ditar
a conduta. O relacionamento mdico-paciente estabelecido
inicialmente foi com o tocoginecologista consultante, que fez
a anamnese, exame fsico, exame ginecolgico e solicitou o
PROCEDIMENTOAULTRASSONOGRAlADAGESTANTENOCASOCITADO
Portanto, o mais indicado para estabelecer a conduta.
Muitas mulheres lem o resultado dos seus exames antes
de entreg-los ao seu mdico assistente. Tal atitude no deve
prejudicar a relao mdico-paciente, pois os exames lhes
pertencem e esto no seu direito. Contudo, a situao tornase delicada quando mostram e pedem a opinio de um outro
tocoginecologista ou familiar mdico. A recomendao para
que estes ltimos tambm orientem a paciente a procurar o seu
mdico consultante inicial.
importante, tambm, lembrar que vedada a realizao
de exames compulsrios, sem a autorizao da paciente,
como condio necessria para internao hospitalar, exames
pr-admissionais ou peridicos e, ainda, em estabelecimentos
prisionais e de ensino.
105
106
1.
2.
3.
A PACIENTE COM
DIAGNSTICO DE
CNCER
4.5
107
109
111
112
113
Becker HS, Geer B, Hughes EC, Strauss AL. Boys in white, student culture in medical
school. New Brunswick,USA: Transaction; 1997.
2.
3.
Camargo ALS, Mari, J. Aspectos psicolgicos da paciente com cncer. In: Gebrim LH,
editor. Mastologia de Consultrio. So Paulo: Atheneu; 2011.
4.
Hackett TP, Gassem NH, Raker. Patient delay in cancer. New England Journ Med.
1973; 289:14-20.
115
116
5.
Lima GR, Gebrim LH, Oliveira VC, Martins NV. Ginecologia Oncolgica. So Paulo:
Atheneu; 1999.
6.
7.
O ATENDIMENTO DA
ADOLESCENTE
4.6
0ERODOCARACTERIZADOPORPROFUNDASMODIlCAESBIOLGICAS
e com repercusses psicossociais, a adolescncia requer um
atendimento especializado em razo da maior vulnerabilidade
desse grupo s diversas situaes de risco, entre elas, a exposio
a doenas sexualmente transmissveis, a gestao indesejada e
no planejada, o uso de drogas e os diversos tipos de violncia,
especialmente a sexual.
Atender bem ao adolescente significa criar uma nova
gerao, como ambiciona a OMS, de indivduos sadios fsica,
psicologicamente e bem integrados sociedade1.
!HEBIATRIAAREADEATUAODO0EDIATRAQUEFOICERTIlCADO
como apto pela AMB (Associao Mdica Brasileira) e SBP
(Sociedade Brasileira de Pediatria) para o atendimento ao
!DOLESCENTEFAIXAETRIADElNIDAPELA/RGANIZAO-UNDIALDA
Sade, entre 10 e 20 anos de idade. O nome deriva de Hebe,
DEUSAGREGADAJUVENTUDElLHADE:EUSE(ERAE)ATROSMDICO
nessa fase de transio de criana para adulto que o hebiatra
atua. A consulta enfoca o desenvolvimento fsico do adolescente
e esclarece suas preocupaes com o corpo e suas mudanas;
discute as necessidades nutricionais prprias da idade e orienta
as atividades fsicas e seus exageros; alerta quanto ao perigo
117
118
119
120
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
2.
Neder Junior J. Hebiatria. [Total Sade - on-line]. [Acessado em: 25 jul. 2011]. Disponvel
em: http://www.revistatotalsaude.com.br/Default.aspx?Tabid=55&ItemID=104
3.
Alessandra ZB, Maria LBV, Renata CNPR. Revisao de literatura vacina hpv prevencao
cancer colo utero subsdios, (10). Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1):67-74.
[on-line]. [Acessado em: 25 jul. 2011].
4.
Anvisa aprova vacina contra HPV para homens no Brasil [on-line]. G1: Cincias e
Sade. [Acessado em: 26 jul. 2011]. Disponvel em: http://g1.globo.com/ciencia-esaude/noticia/2011/05/anvisa-aprova-vacina-contra-hpv-para-homens-no-brasil.html
5.
6.
7.
121
MEDICINA FETAL
122
4.7
123
124
125
126
1.
2.
3.
4.
5.
Bortoletti, FF. Assistncia psicolgica em medicina . In: Moron AF, Camano L, Kulay
Junior L, editores. Obstetrcia. So Paulo: Ed Manole; 2011. p.195-207
6.
7.
3ILVA -3# 0SICOPROlLAXIA EM GESTAES DE FETOS INVIVEIS ATUAO PSICOLGICA
In:Moron AF,Cha SC, Isfer EV. So Paulo: Escritrio, 1996. P.199-201.
8.
Setbal MSV, Barini R, Zaccaria R, Silva JLP. Reaes psicolgicas diante da gravidez
complicada por uma malformao. Rev Soc Bras Med . 2001;7:9-11.
9.
Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW 3rd, Burrows PK, Johnson MP, Howell
LJ, Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N, Tulipan NB, DAlton ME, Farmer
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myelomeningocele. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):993-1004. Epub 2011 Feb 9.
127
128
AS CONDIES DE
TRABALHO
129
AS CONDIES
DE TRABALHO DO
MDICO QUE EXERCE
GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
5.1
130
131
132
133
134
135
e a empresa.
Neste caso, obriga-se a empresa, na ocorrncia das excees
previstas no pargrafo anterior, a fornecer cpia do contrato
ao mdico, mediante protocolo, sob pena das horas excedentes
serem consideradas como jornada extraordinria.
H tambm clusula que prev participaes em congressos
e outros eventos, pela concesso aos trabalhadores de 5 (cinco)
dias teis por ano, consecutivos ou no, para participao em
congressos, seminrios e outros eventos, sem desconto nos
salrios e nas frias, desde que previamente acordado com a
direo da empresa e comprovao posterior.
Esta clusula vai no sentido do que determinam os princpios
fundamentais do CEM, em seu inciso V Compete ao mdico
aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor
DOPROGRESSOCIENTlCOEMBENEFCIODOPACIENTE6.
Esta tambm tem sido uma preocupao do Cremesp em
seu Programa de Educao Mdica Continuada, assim como
das associaes de especialistas da GO.
H ainda clusulas que interessam ao trabalho das mdicas,
como direito a creche e estabilidade para a gestante at cinco
meses aps o parto. Essas normas existem tambm em outras
seis bases sindicais do Estado, em Santos, Taubat, ABC,
Sorocaba, So Jos do Rio Preto e Presidente Prudente. A ntegra
das convenes pode ser acessada no stio dos sindicatos na
internet11,12,13.
Por outro lado, nossa experincia como conselheiro do
Cremesp mostra que os colegas devem sempre procurar
suas entidades representativas, como os Sindicatos Mdicos
e a Associao Paulista de Medicina (APM), para melhorar as
condies de trabalho, e para isso tero o apoio do Cremesp.
No sentido de se precaver quanto a questionamentos futuros, os
136
Entrevista com Cid Carvalhaes [on-line]. 2006. [Acessado em: 02 set. 2011]. Disponvel
em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=609
2.
)BOPEREVELAQUEDOSBRASILEIROSACHAMSADEBOAECONlAMNOSMDICOS;ON
line]. O Estado de So Paulo 23 nov. 2010. [Acessado em: 02 set.2011]. Disponvel
em: http://www.estadao.com.br/noticias/vidae,ibope-revela-que-70-dos-brasileirosACHAM
SAUDE
BOA
E
CONlAM
NOS
MEDICOSHTM
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre os direitos
dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado e d outras providncias.
[on-line]. [Acessado em: 12 maio 2011]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3080
11. SIMESP Sindicato dos Mdicos de So Paulo. Conveno coletiva de trabalho [online]. [Acessado em: 05 jul. de 2011]. Disponvel em: http://www.simesp.org.br/juridico.
php?Convencoes-coletivas
12. SINDIMED -Sindicato dos Mdicos de Campinas e Regio [on-line]. [Acessado em: 05
jul. de 2011]. Disponvel em: http://www.sindimed.org.br/historico.aspx
137
138
A RELAO DO
MDICO QUE EXERCE
GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA COM AS
OPERADORAS DE SADE
5.2
139
$IRIO/lCIALDA
Repblica Federativa
do Brasil
Ementa
04. 06.1998
9.6562
e seguros privados de
44/2001
assistncia sade
Cria a Agncia
9.9614
29.01.2000
Nacional de Sade
Suplementar e d outras
providncias
Dispe sobre a
especializao das
10.1855
14.02.2001
sociedades seguradoras
em planos privados de
assistncia sade e d
outras providncias
140
Data de
publicao no
$IRIO/lCIAL
Ementa
Estabelece os requisitos
dos instrumentos
jurdicos a serem
lRMADOSENTREAS
operadoras de planos
RN n 716
18.03.2004
privados de assistncia
sade ou seguradoras
especializadas em sade
EPROlSSIONAISDESADE
ou pessoas jurdicas que
prestam servios em
consultrios.
Atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos
em Sade, que constitui
a referncia bsica para
cobertura assistencial
RN n 2117
12.10.2010
141
142
143
144
145
146
147
149
150
151
PROlSSIONALQUELHEPERMITASOBREVIVERNOEXERCCIODAPROlSSO
traga-lhe felicidade e permita atender eticamente s mulheres
ESEUSlLHOS
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
2.
Brasil. Lei n 9656, de 03 junho de 1998. Dispe sobre os planos de seguros privados
DEASSISTNCIASADE;ON
LINE=$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&
04 de jun. de 1998; Seo 1:1-5. [Acessado em: 30 jun. 2011]. Disponvel em: http://
www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=9819
3.
4.
5.
6.
7.
!GNCIA.ACIONALDE3ADE3UPLEMENTARn!.3$ADOS'ERAIS"ENElCIRIOSDEPLANOS
privados de sade, por cobertura assistencial (Brasil - 2003-2011) [on-line]. [acessado
em 30 jun.2011]. Disponvel em:http://www.ans.gov.br/index.php/materiais-paraPESQUISASPERlL
DO
SETORDADOS
GERAIS
9.
153
11.
Scheffer, M. Os planos de sade nos tribunais: uma anlise das aes judiciais movidas
por clientes de planos de sade, relacionadas negao de coberturas assistenciais
no Estado de So Paulo. So Paulo. Dissertao [Mestrado] - Universidade de So
Paulo, Faculdade de Medicina; 2006.
15. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisas
Datafolha junto a usurios de planos de sade em todo o Brasil. Disponvel em: http://
portal.cfm.org.br/images/stories/JornalMedicina/2011/jornal197.pdf
16. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n 1.616, de 07 de abril de 2001.
vedado o desligamento de mdico vinculado por referenciamento, credenciamento
ou associao Operadora de Planos de Sade, exceto por deciso motivada e justa,
garantindo-se ao mdico o direito de defesa e do contrrio no mbito da operadora
;ON
LINE=$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&ABR3EO
1(70): 35. [Acessado em: 04 jul. 2011]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3059
17.
Revista da APM, N. 614. Agosto de 2010. Mdicos querem reviso da Lei 9656
[on-line]. [Acessado em 22 de jul 2011]. Disponvel em: http://www.apm.org.br/
fechado/r_apm/APM_EDICAO_614_FINAL3.pdf
18.
154
155
A RELAO DO
MDICO QUE EXERCE
GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA COM OS
PROFISSIONAIS DE SADE
5.3
/ATENDIMENTOMULTIPROlSSIONALDENTRODA-EDICINAHOJE
uma prtica necessria. A complexidade e a rapidez com que
nos deparamos com novas tcnicas, conceitos e teraputicas
tornam humanamente impossvel ao profissional mdico
conseguir atender a sua paciente de maneira completa. Sendo
assim, preciso discutir os casos em conjunto, pesquisar e
compartilhar decises. Alm disso, os tempos atuais precisam
ser diferentes daqueles em que um mdico insistia em fazer
de tudo; anestesiava a sua paciente, fazia o parto e depois
ainda dava assistncia ao recm-nascido com desconforto
respiratrio, que havia sido recebido pela enfermeira da sala.
claro que histrias como essas so bastante interessantes de
se ouvir, mas realmente no devem ser mais praticadas. H
que se considerar ainda a atribulada vida da cidade grande,
em que at mesmo curtos deslocamentos levam por vezes
horas e impedem que o mdico consiga chegar a tempo em
situaes de urgncia/emergncia. por estas e outras razes
que o bom relacionamento e o trabalho em equipe sero
sempre encorajados na busca da melhor assistncia ao paciente
necessitado.
Considerando-se a atividade mdica em Obstetrcia,
PODEMOS IMAGINAR UMA EQUIPE MULTIPROlSSIONAL COMPOSTA
156
157
158
159
ULTRASSONOGRAlSTAJULGANECESSRIAAREALIZAODOEXAMEPELA
via endovaginal. Este um exame desconfortvel e que muitas
vezes pode ser mal interpretado pela paciente, e esta pode achar
que esse exame pode ser prejudicial sua gestao naquele
momento. Portanto, de grande importncia que a paciente
seja muito bem orientada e que o seu mdico seja informado
a respeito.
O tocoginecologista e o anestesiologista
O conceito de humanizao da assistncia ao parto vem
trazendo interpretaes equivocadas quanto assistncia
prestada paciente em trabalho de parto no que diz respeito
ao controle da dor. Em nossa ptica, a melhor assistncia
ao parto inclui a realizao de procedimentos de analgesia
e anestesia sempre que a paciente os solicita por excessiva
sensao dolorosa ou quando o procedimento em si exige a
sua realizao. Portanto, imprescindvel a boa interao entre
o obstetra e o anestesiologista.
O obstetra deve sempre estar pronto para passar todas
as informaes necessrias para a realizao de qualquer
procedimento anestsico e deve estar preparado para discutir
a melhor tcnica a ser empregada. O que quero dizer aqui
que o tipo de anestesia deve ser discutido entre os dois
PROlSSIONAISLEVANDO
SEEMCONTAASEGURANAMATERNO
FETAL
e tambm as expectativas quanto ao desfecho do parto. Ao
considerar a possibilidade de partos com distocia ou mesmo a
possibilidade de se partir para um parto cesreo de urgncia, o
obstetra deve comunicar ao anestesiologista. Da mesma forma,
o anestesiologista deve ser estar presente e discutir os casos,
respeitando as suas individualidades.
O tocoginecologista e a equipe de enfermagem
O bom relacionamento interdisciplinar no ambiente
hospitalar implica melhor assistncia ao paciente. Assim,
160
161
$ESTAFORMAAMBOSOSPROlSSIONAISDEVEMSERRESPONSVEIS
PELOS SEUS PROCEDIMENTOS E PELA DESCRIO lEL DE TODAS AS
etapas assistidas em pronturio da paciente. dever ainda, da
ENFERMEIRA OBSTTRICA IDENTIlCAR POSSVEIS IRREGULARIDADES NA
assistncia ao parto e pedir auxlio ao obstetra participante do
caso antes que complicaes graves se instalem. Da mesma
forma, o obstetra deve estar pronto a colaborar para a melhor
assistncia paciente e seu feto.
O tocoginecologista e o psiclogo
A completa assistncia mdica implica o acolhimento da
paciente como um todo. Ou seja, importante considerar tanto o
tratamento da doena em questo quanto o acompanhamento
do quadro psicolgico que pode se originar dessa doena.
importante frisar, neste momento, que muitas vezes o mdico no
consegue dedicar seu tempo ao adequado acompanhamento
psicolgico da sua paciente, e nesse momento que se torna
fundamental a presena do psiclogo. Entretanto, fundamental
a inter-relao destas duas especialidades. O psiclogo no deve
interferir na evoluo do tratamento mdico da paciente. Por
sua vez, cabe ao mdico fornecer as informaes necessrias
para que o psiclogo desenvolva suas atividades.
No mbito obsttrico, a descoberta de alteraes como
malformaes fetais podem ser acompanhadas de completo
descontrole emocional das pacientes e at mesmo de toda
a famlia. Nesse momento, importante a participao do
psiclogo, e o mdico deve permitir que este empregue o tempo
necessrio para conduzir o caso da melhor forma possvel.
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
162
DIREITOS SEXUAIS E
REPRODUTIVOS
163
PLANEJAMENTO FAMILIAR
6.1
165
O artigo 10 da Lei 9.263/961 estabelece pormenorizadamente as condies aprovadas para a esterilizao cirrgica
em homens e mulheres.
Analisando-se o que disposto nessa Lei 9.263/961, quanto
esterilizao cirrgica, observa-se o quo permissiva ela tanto
para o homem quanto para a mulher, em relao autonomia
e a manifestao da vontade. Entretanto, em mulheres no
perodo gravdico-puerperal paradoxalmente muito restritiva.
)SSOREmETEASMOTIVAESQUECULMINARAMCOMASUADISCUSSO
e posterior aprovao, quais sejam, os altos ndices de cesrea
no Brasil com a participao importante da esterilizao
cirrgica por ocasio do parto (cesreas desnecessrias), em
nvel do Sistema nico de Sade. Portanto, a inteno inicial
era criar dispositivos legais para se inibir a realizao de
cesreas, especialmente aquelas executadas para a realizao
da laqueadura tubria.
Sejam quais forem os motivos, essa Lei transformou-se em
um grande avano e preencheu uma antiga lacuna, pois o
controle da fecundidade jamais fora foco de tantas discusses.
Hoje constitui importante guia para a conduta mdica.
%NTRETANTOANTESDESECONCEBERUMFORMATOlNALDEORIENTAO
166
167
168
graves.
6) Permisso para se realizar a operao no puerprio
7) Permisso para se realizar pela tcnica periumbilical
8) No permisso da realizao da laqueadura no parto
ou no puerprio diante da existncia de aprovao no
perodo pr-gestacional.
%XTENSODAPROIBIONOCICLOGRAVDICO
PUERPERAL
A Lei 9.263/961 estabelecia proibio da laqueadura tubria
durante o parto e aborto. Em reunio plenria o CREMESP
aprovou o Parecer n 60.174/984 que estendeu a proibio at
o 42 dia de puerprio.
Previso de Penas ao infrator da Lei 9.263/96
A realizao da esterilizao cirrgica em desacordo com a
Lei submeter o infrator recluso de dois a oito anos e multa.
A pena pode, ainda, ser acrescida de um tero se a esterilizao
for praticada durante a gestao, parto e puerprio ou se ela
no for voluntria em indivduo com capacidade civil plena.
O Cdigo de tica Mdica e o Planejamento Familiar
O Cdigo de tica Mdica8 aborda a questo nos seguintes
artigos:
vedado ao mdico:
Art. 14 Praticar ou indicar atos mdicos
desnecessrios ou proibidos pela legislao
vigente no pas.
Art. 15 h$ESCUMPRIRLEGISLAOESPEClCA
nos casos de transplantes de rgos ou de teciDOSESTERILIZAOFECUNDAOARTIlCIALABORtamento, manipulao ou terapia gentica.
Art. 42 Desrespeitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre mtodo contraceptivo, devendo sempre esclarec-lo sobre
169
170
I.
II.
III.
IV.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
1.
171
172
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
INTERRUPO DA
GESTAO
6.2
173
175
interromper a gravidez.
Todos os documentos devero ser assinados pela
mulher ou quando incapaz, por seu representante legal,
elaborados em duas vias, sendo uma fornecida para a
gestante e outra arquivada no pronturio mdico3.
Recomendaes ticas para a interrupo da gravidez
DECORRENTEDEESTUPRO
1- Atendimento com equipe multidisciplinar;
2- Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e
judiciais cabveis, mas caso ela no o faa, no lhe pode
ser negado o abortamento;
3- Esclarec-la sobre as alternativas legais quanto ao destino
da gestao e sobre as possibilidades de ateno nos
servios de sade;
4- Inform-la da possibilidade de interrupo da gravidez
decorrente de estupro;
5- Da mesma forma e com mesma nfase, devem ser
esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem
a gestao at o seu trmino, garantindo-se os cuidados
pr-natais apropriados;
6- Nesse caso, tambm devem receber informaes
completas e precisas sobre as alternativas aps o
nascimento, que incluem entre permanecer com a criana
e inseri-la na famlia, ou proceder com os mecanismos
legais de doao;
7- ! PALAVRA DA MULHER QUE AlRMA TER SOFRIDO VIOLNCIA
deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser
recebida como presuno de veracidade;
8- O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do
direito sade e seus procedimentos no devem ser
confundidos com os procedimentos reservados a Polcia
ou Justia;
176
177
178
179
180
181
182
183
exames
clnico
obsttrico,
alm
184
185
Indicar
paciente,
procedimento
observadas
adequado
as
prticas
manipulao
ou
terapia
gentica.
Captulo IV - Direitos Humanos
vedado ao mdico:
Art. 22 - Deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal aps
esclarec-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte.
Art. 24 - Deixar de garantir ao paciente o
exerccio do direito de decidir livremente
sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem
como exercer sua autoridade para limit-lo.
186
2.
Cols OR, Andalaft Neto J, Rosas CF, Kater JR, Pereira IG. Aborto legal por estupro:
primeiro programa pblico do pas. Biotica. 1994;2(1):81-5.
3.
187
DE$ISPESOBREO0ROCEDIMENTODE*USTIlCAOE!UTORIZAODA)NTERRUPO
da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade-SUS.
$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&SET3EO
4.
5.
6.
7.
8.
Posio da Febrasgo sobre gravidez com fetos anencfalos [on-line]. [acessado em:
01 set.2011]. Disponvel em: http://itpack31.itarget.com.br/uploads/fba/arquivos/
Carta-FETO-ANENCEFALO.pdf
9.
10. Medical Task Force on Anencephaly. The Infant with Anencephaly. New England
Journal of Medicine; 1990:322:10;669-674 .
11.
Benute GRG, Nomura RMY, Kasai K E, De Lucia MCS, Zugaib M. O aborto por
anomalia fetal letal: do diagnstico deciso entre solicitar ou no alvar judicial
para interrupo da gravidez. Revista dos Tribunais. So Paulo;2007: 96 (859): 485509.
188
VIOLNCIA
6.3
SEXUAL
189
190
191
192
193
195
196
DA INTERRUPO DA GRAVIDEZ NOS CASOS PREVISTOS EM ,EI NO MBITO
DO 3ISTEMA NICO DE 3ADE
35326v Esta Portaria estabelece as
condies necessrias e obrigatrias a serem seguidas para
adoo de qualquer medida de interrupo de gravidez no
Brasil, exceptuando-se os casos que envolvem riscos de morte
mulher. Compem-se de cinco fases que devero ser registradas
no formato de Termos arquivados anexos ao pronturio mdico.
Os seguintes Termos so obrigatrios para interrupo da
GRAVIDEZPORESTUPRO
4ERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO DO EVENTO, realizado pela
prpria gestante, assinado por ela ou quando incapaz, por sua
REPRESENTANTELEGALBEMCOMOPORDOISPROlSSIONAISDOSERVIO
Nele dever constar a data e hora aproximada da ocorrncia,
tipo e forma da violncia, descrio dos agentes de conduta e
IDENTIlCAODETESTEMUNHASSEHOUVER
0ARECERTCNICO, aps detalhada anamnese, exame fsico geral
EGINECOLGICOAVALIAODOLAUDOULTRASSONOGRlCOEDEMAIS
exames complementares que por ventura houver, analisando
a compatibilidade entre a idade gestacional, a data do estupro
EOLAUDOULTRASSONGRlCO0ARALELEMENTEAMULHERRECEBERA
ATENOEAVALIAODAEQUIPEMULTIPROlSSIONALQUEANOTARO
SUASAVALIAESEMDOCUMENTOSESPEClCOS
4ERMO DE APROVAO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPO DA
GRAVIDEZDECORRENTEDEESTUPRO, assinados por no mnimo 3 (trs)
INTEGRANTES DA EQUIPE MULTIPROlSSIONAL NO PODENDO HAVER
desconformidade com a concluso do Parecer Tcnico;
4ERMODERESPONSABILIDADE, assinado pela gestante ou quando
incapaz, por seu representante legal, onde constar advertncia
expressa sobre a previso dos crimes de falsidade ideolgica
(art. 299 do cdigo penal) e do aborto (art. 124 do cdigo penal),
caso no tenha sido vtima de violncia sexual;
197
199
200
2.
3.
4.
5.
6.
Brasil. Lei n 8.072, de 25 de julho de 1990. Dispe sobre os crimes hediondos, nos
termos do art. 5, inciso XLIII, da Constituio Federal, e determina outras providncias.
[acessado em:13. set. 2011]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/
L8072compilada.htm
7.
8.
9.
201
16. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica Sade da
Mulher, Norma Tcnica: Ateno Humanizada ao Abortamento. Braslia, DF: Ministrio
da Sade. 2010.
17.
18. Manual de Violncia Sexual e Interrupo da Gestao Prevista por Lei Federao
Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO. 2010
19. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica Sade da
Mulher, Aspectos jurdicos do atendimento s vtimas de violncia Sexual: Perguntas
ERESPOSTASPARAPROlSSIONAISDESADE"RASLIA$&-INISTRIODA3ADE
20. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n 1931 de 17 de setembro de 2009.
!PROVAO#DIGODETICA-DICA$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA
$&SET3EO)P
RETIlCADOEMOUTDEP
21. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica Sade da
-ULHER!NTICONCEPODE%MERGNCIA0ERGUNTASERESPOSTASPARAPROlSSIONAISDE
sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade. 2010
22. World Health Organization. Emergency contraception: a guide for service delivery.
Geneve : WHO, 1998. 59p.
23. Lathrop A. Pregnancy resulting from rape. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.1998;27(1):
25-31
24. Torres J H R. Aspectos legais do abortamento. Jornal da Rede Sade. 1999; (18): 7-9.
25. &ANDES ! /LIVEIRA ' !NDALAFT .ETO * #OSTA , *2 )) &RUM INTERPROlSSIONAL PARA
implementao do atendimento ao aborto previsto na lei. Femina. 1998; 26:134-8.
26. Brasil. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.508, de 01 de setembro
DE$ISPESOBREO0ROCEDIMENTODE*USTIlCAOE!UTORIZAODA)NTERRUPO
da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade-SUS.
$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&SET3EO
202
REPRODUO ASSISTIDA.
CESSO TEMPORRIA DE
TERO
6.4
203
204
205
PL
Procedimento
RA em casamentos no estveis /
PL 0054/02
PL 1184/03
(Res. CFM1358/92 )
Sim
Sim
No
No
---
Sim
4IPIlCAODECRIME
No
Sim
Gestao de substituio
Sim
No
Criopreservao de embries
Sim
No
Descarte de pr-embries
No
---
No
No
solteiras
SERCRIOPRESERVADOSSEMDElNIRPORQUANTOTEMPO
O que muda:
- Estabelece o critrio por idade para a transferncia de
embries para a receptora: dois em mulheres de at 35 anos;
trs, de 36 a 39; e quatro, aps os 40 anos;
- Permite que todos possam ser usurios da tcnica, deixando
implcito que isso inclui unies homoafetivas e mulheres
solteiras;
- Consente o uso de material gentico de doador falecido,
contanto que esse expresse seu consentimento em vida.
Continuam proibidos:
- Descarte de embries;
- Sexagem, exceto quando feita para evitar doenas ligadas
ao sexo;
$OAODEGAMETASCOMlNSLUCRATIVOSOUCOMERCIAIS
- Divulgao do nome de doadores/receptores;
- Fecundao de ocitos humanos com qualquer outra
lNALIDADEQUENOADEPROCRIAOHUMANA
- Reduo embrionria.
Tambm o Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM
n 1931, de 17/09/09, publicado no DOU de 24/09/09 e
RETIlCAESEM NOQUEDIZRESPEITOMATRIA3,
acreditamos que tenha aprimorado:
2ESPONSABILIDADEPROlSSIONAL
vedado ao mdico:
!RT$ESCUMPRIRLEGISLAOESPEClCA
nos casos de transplantes de rgos ou de
TECIDOSESTERILIZAOFECUNDAOARTIlCIAL
abortamento, manipulao ou terapia
gentica.
1 No caso de procriao medicamente
207
SEROUTILIZADOSOCARDEALDISSEh/NDEHUMCONmITODE
VALORESPARECE
MEETICAMENTEMAISSIGNIlCATIVOMEINCLINAR
pela soluo que permite que uma vida se expanda, em vez
de deix-la morrer. Mas entendo que nem todos sero dessa
opinio.
Cesso ou doao temporria de tero (tero de
substituio)
A doao temporria de tero possvel, desde que
preenchidos os requisitos estabelecidos na Resoluo CFM
n 1.957/102. Em seu item VII, dispe sobre a gestao
de substituio temporria de tero, esclarecendo que as
clnicas, centros ou servios de Reproduo Humana podem
usar tcnicas de Reproduo Assistida para criar a situao
IDENTIlCADACOMOGESTAODESUBSTITUIODESDEQUE
exista um problema mdico que impea ou contra-indique a
gestao na doadora gentica.
As doadoras temporrias do tero devem pertencer
famlia da doadora gentica, num parentesco at o segundo
grau, sendo os demais casos sujeitos autorizao dos
Conselhos Regionais de Medicina.
O principal aspecto tico a ser considerado na gestao
de substituio que esta no poder ter carter lucrativo ou
comercial, sendo vedada qualquer modalidade remunerada
conhecida como tero ou barriga de aluguel.
Outras situaes que diferem das estabelecidas pela
Resoluo n 1.957/102, devem ser direcionadas aos
Conselhos Regionais de Medicina. Nesse sentido, o Cremesp
publicou a Resoluo n 165/07, revogada e substituda pela
Resoluo n 232/11, que estabelece os requisitos que devem
ser atendidos pelos interessados na utilizao das tcnicas
de Reproduo Assistida, de doadoras temporrias de tero
QUENOPERTENCEMFAMLIADAMULHERINFRTILPARAlNSDE
Cadernos Cremesp - tica em Ginecologia e Obstetrcia
209
autorizao4,5.
Assim so os casos de mulheres receptoras que no
pertencem famlia da doadora gentica, num parentesco
at o segundo grau e requerem autorizao. So amigas da
doadora gentica e alegam que a cesso ter carter gratuito.
A soluo torna-se mais complexa quando a doadora
gentica tem irms, portanto, parentes em segundo grau, que
no concordam em receber os embries.
Outro aspecto a ser esclarecido paciente doadora
GENTICAEDESEJOSADETERlLHOSSOASCONSEQNCIASPARA
OESTADODElLIAODACRIANANOHAVENDOEMNOSSO
pas jurisprudncia sobre o assunto: A criana com duas
mes - sendo uma me gentica (que doou seu vulo para
a obteno do embrio in vitro) e uma me gestacional (que
recebeu o embrio em seu tero e deu luz a criana). DeveSEPORTANTOSElRMARCLARAMENTEUMCONTRATOESTABELECENDO
AQUESTODAlLIAONESTACONDIOEMPARTICULARVISTOQUE
esta questo inexistente quando na reproduo por meios
naturais.
Assim, h de se ressaltar que, por inexistir jurisprudncia a
respeito, dever ainda ser decidido pelo Judicirio quanto ao
direito maternidade, se a questo surgir futuramente entre a
doadora e a receptora.
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
210
1.
2.
3.
4.
5.
211
OS DIREITOS DA GESTANTE
E A LEGISLAO
213
214
215
217
3.016/98)14.
Estabelece na Portaria MS n 3.477/98 mecanismos para
a implantao dos sistemas estaduais de referncia hospitalar
no atendimento gestante de alto risco, que devero contar
com unidades de referncia terciria e secundria, buscando
hierarquizar os diversos nveis de complexidade no atendimento
a essa gestante. A norma descreve todos os requisitos para
incluso de hospitais nos sistemas estaduais em atendimento
tercirio15.
<Assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio
Tendo em vista a necessidade de acesso a um atendimento
de qualidade e de reduo de taxas de mortalidade materna,
perinatal e neonatal, bem como a necessidade de adotar
medidas que possibilitem o avano da organizao e regulao
do sistema de assistncia gestao e ao parto, o Ministrio
da Sade institui na Portaria MS/GM n 569, de 1/6/2000, o
0ROGRAMADE(UMANIZAONO0R
NATALE.ASCIMENTOn0(0., no
mbito do SUS11.
Tal programa tem por objetivo o desenvolvimento de aes
de promoo, preveno e assistncia sade de gestantes e
recm-nascidos, promovendo a ampliao do acesso a essas
aes, o incremento da qualidade e da capacidade instalada da
assistncia obsttrica e neonatal, bem como sua organizao
e regulao no mbito do SUS. Esta norma estabelece como
direitos da gestante (Art. 2):
a) Atendimento digno e de qualidade no
decorrer da gestao, parto e puerprio;
b) Acompanhamento pr-natal adequado
e de acordo com os princpios gerais e
condies estabelecidas no Anexo I desta
Portaria;
219
220
221
223
224
obrigatrio nas reparties pblicas e empresas concessionrias de servio pblico, por meio de servios diferenciados que
assegurem tratamento diferenciado e atendimento imediato a
esse grupo de pessoas. Tambm esto obrigadas as empresas
pblicas de transporte e concessionrias de transporte coletivo
reserva de assentos.
<Programa Bolsa-Alimentao
O Programa Bolsa-Alimentao foi institudo pelo Governo
Federal em 2001, Decreto n 3.934/01, visando conceder
benefcio em dinheiro s gestantes, nutrizes e crianas de
seis meses a seis anos e onze meses, em risco nutricional,
pertencentes a famlias que possuam renda per capita inferior
AOVALORlXADONACIONALMENTEEMATODO0ODER%XECUTIVOPARA
cada exerccio, para melhoria da alimentao25.
Para tanto, a famlia dever cumprir uma agenda de
compromissos que inclui participao nas aes bsicas de
sade, com enfoques predominantemente preventivos, tais
como pr-natal, vacinao, acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, incentivo ao aleitamento materno e atividades
educativas em sade, que sero coordenados, avaliados e
controlados pelo Ministrio da Sade, sendo sua implantao
de responsabilidade dos Municpios.
<()6ESlLIS
A fim de reduzir a transmisso vertical de HIV e a
MORBIMORTALIDADE ASSOCIADA SlLIS CONGNITA O -INISTRIO
da Sade edita a Portaria n 2.104/02, instituindo no mbito
do SUS o 0ROJETO.ASCER
-ATERNIDADES26. O Projeto consiste em
estabelecer testagem para o HIV no perodo pr-parto imediato,
e com consentimento informado da gestante, das parturientes
que no tenham realizado essa testagem durante o pr-natal;
GARANTIR MEDIDAS PROlLTICAS DE TRANSMISSO VERTICAL DO ()6
para 100% das parturientes HIV positivas detectadas e seus
225
226
227
228
229
231
233
234
235
237
239
241
242
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
243
244
245
246
247
248
O ASSDIO SEXUAL
EM GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
249
250
251
252
253
255
257
259
260
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263
264
265
267
269
270
271
2.
3.
4.
5.
-ALDONADO-4#ANELLA02ECURSOSDERELACIONAMENTOPARAPROlSSIONAISDASADE
a boa comunicao com clientes e seus familiares em consultrios, ambulatrios e
hospitais. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; 2003.
6.
7EISZmOG 7 -ICHAELIS MODERNO DICIONRIO DA LNGUA PORTUGUESA 3O 0AULO
Melhoramentos; 2008.
7.
8.
Drezett J. Aspectos biopsicossociais da violncia sexual. J Rede Sade. 2000; 22: 9-12.
9.
273
17.
274
Duch LF, Souza SG. Consideraes sobre relaes amorosas entre mdico e paciente.
)N /SELKA ' COORDENADOR "IOTICA CLNICA REmEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS
selecionados. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Centro de Biotica, 2008.
A RELAO DO MDICO
QUE EXERCE GINECOLOGIA
E OBSTETRCIA COM AS
EMPRESAS FARMACUTICAS
E DE EQUIPAMENTOS
275
276
277
QUEOJULGAMENTOPROlSSIONALRELACIONADOA
um interesse primrio, bem-estar do paciente
ou validade de uma pesquisa, tende a ser
DElNITIVAMENTEINmUENCIADOPORUMSEGUNDO
INTERESSEGANHOlNANCEIRO
278
279
2.
-ASSUD-#ONmITODEINTERESSESENTREOSMDICOSEAINDSTRIAFARMACUTICA
Revista Biotica 2010; 18(1):75-91.
3.
4.
5.
Turone F. Italian police investigate GSK Italy for bribery. BMJ;326(7386):413, 2003
Feb 22.
6.
D!VILA2#ONmITODEINTERESSESNORELACIONAMENTOENTREMDICOSEAINDSTRIA
farmacutica. In: Neves NMBC, coordenao. A Medicina para Alm das Normas:
REmEXESSOBREONOVOCDIGODETICAMDICA"RASLIA$&#ONSELHO&EDERALDE
Medicina; 2010. p. 135-8.
7.
8.
9.
281
A RELAO DO MDICO
QUE EXERCE GINECOLOGIA
E OBSTETRCIA COM A
PUBLICIDADE MDICA
10
283
mercantis.
Para o profissional mdico a publicidade, desde que
realizada de forma tica, pode ser de grande relevncia. Nos
grandes centros urbanos muito difcil tornar-se conhecido, ao
contrrio do que ocorre nas pequenas cidades, onde o mdico
IDENTIlCADOPORTODOSESEULOCALDETRABALHOETIPODEATIVIDADE
so de domnio pblico.
por intermdio da propaganda que o mdico pode
informar o que faz, onde faz, em que horrio trabalha e como
pode ser encontrado. Fazer-se conhecer e oferecer seus servios
comunidade so, sem dvida, aspectos positivos para o
PROlSSIONALMDICO
De todo o exposto, o que foi dito at aqui para a mdia em
geral vale tambm para a internet. Esta, tambm, propicia a
publicidade mdica, com a vantagem de ser o meio no qual
o mdico poder explorar melhor os aspectos educativos de
sua publicidade, dado ao maior espao que esse veculo de
divulgao oferece, alm do seu baixo custo.
Desta forma, o mdico poder no s anunciar, mas ensinar
o que sua especialidade, que doenas trata, sua preveno e
formas de tratamento possveis, o que seria muito mais limitado
e oneroso em outras mdias.
Com base em dados atuais a internet usada por cerca de
20% da populao mundial, o que representa cerca de 1,5 bilho
de pessoas, em uma tendncia crescente a cada ano.
Esta ferramenta muito usada por pessoas que desejam
obter informaes sobre sade, e por esse motivo acaba sendo,
ao mesmo tempo, um importante veculo de comunicao de
MASSASEQUETEMSERVIDOPARAMUITOSPROlSSIONAISDESADE
utilizarem esse meio como veculo de publicidade.
As matrias divulgadas pela internet devem pautar-se deste
modo pelo Cdigo de tica Mdica e pelas determinaes
do Conselho Federal de Medicina e os Conselhos Regionais.
Cadernos Cremesp - tica em Ginecologia e Obstetrcia
285
287
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
288
1.
2.
&VERO&.OESDEDEONTOLOGIAMDICAEMEDICINAPROlSSIONAL2IODE*ANEIRO
Pimenta de Mello & C; [s.d.].
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TICA NA PESQUISA
CIENTFICA EM
GINECOLOGIA E
OBSTETRCIA
11
289
291
293
TRAGAAVANOSSIGNIlCATIVOSPARAACINCIARESPONSABILIDADE
do pesquisador, entre outras, que garanta as condies para
o atendimento dos sujeitos da pesquisa, apresentar relatrios,
comunicar ocorrncia de efeitos colaterais ou reaes adversas,
dar acesso aos resultados de exames e de tratamento ao
mdico do paciente e/ou ao prprio paciente, sempre que
solicitado. comum nesta rea as pesquisas multicntricas, isto
, pesquisas conduzidas de acordo com protocolo nico em
vrios centros de pesquisa e, portanto, a ser realizada por um
pesquisador responsvel em cada centro, que seguir os mesmos
procedimentos. Nestes casos, ser analisado pela Conep apenas
o primeiro protocolo, enviado por um dos centros17.
As pesquisas coordenadas do exterior ou com participao
estrangeira so assim compreendidas quando, na sua promoo
e/ou execuo, houver colaborao de pessoas fsicas ou
jurdicas estrangeiras, pblicas ou privadas; que promovam
remessa e/ou recebimento de material biolgico do exterior, que
envolvam o envio e/ou recebimento de dados e informaes
COLETADASPARAOEXTERIORCOMlNSDEAGREGAODERESULTADOS
de pesquisa, isto , estudos multicntricos internacionais. Em
todas as pesquisas desta rea deve-se comprovar a participao
BRASILEIRA E IDENTIlCAR O PESQUISADOR E INSTITUIO NACIONAIS
corresponsveis; e explicitar as responsabilidades, os direitos e
obrigaes, mediante acordo entre as partes envolvidas.
As normas referentes s pesquisas envolvendo populaes
indgenas so apresentadas na Resoluo n 304/200014, e
PROCURAM AlRMAR O RESPEITO DEVIDO AOS DIREITOS DOS POVOS
indgenas no que se refere ao desenvolvimento terico e prtico
de pesquisa envolvendo seres humanos que envolvam a vida, os
territrios, as culturas e os recursos naturais dos povos indgenas
do Brasil, reconhecendo ainda o direito de participao dos
ndios nas decises que os afetem. Devem ser consideradas as
peculiaridades de cada comunidade, de forma que os benefcios
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295
296
297
assegurar que as mulheres sero informadas dos riscos potenciais para o feto, bem como dos riscos para sua prpria sade.
O TCLE deve deixar claros os riscos quando prescrito um medicamento nunca testado anteriormente em mulheres grvidas.
Os Comits de tica em Pesquisa devem ter especial ateno
reviso dos documentos, pois, em ltima instncia, recai sobre
eles a responsabilidade de garantir que os pesquisadores forneam toda informao relevante, e que esta seja compreendida
pela gestante19.
-UITOSDESAlOSCONTINUAMPRESENTESPARAOAPRIMORAMENTO
do sistema de controle das pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil. O sistema CEP/Conep procura garantir a conduo tica das pesquisas envolvendo seres humanos no pas,
mas outros rgos tambm participam deste processo, como
os Conselhos de Medicina. Alm disso, os rgos de fomento,
OS CONSELHOS EDITORIAIS DE REVISTAS CIENTlCAS E OS ORGANIZADORESDEEVENTOSCIENTlCOSDEVEMATENTARPARAAEXIGNCIADA
aprovao tica das pesquisas, antes de serem divulgadas para
ACOMUNIDADECIENTlCA
2EFERNCIAS"IBLIOGRlCAS
298
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The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human
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10. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 340, de 8 de julho de 2004. Aprova
as Diretrizes para Anlise tica e Tramitao dos Projetos de Pesquisa da rea Temtica
%SPECIALDE'ENTICA(UMANA$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&
9 ago. 2004; (152):Seo 1: 53-4.
11. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 303, de 5 de julho de 2000.
Complementa a Resoluo CNS 196/96 que trata das diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas em seres humanos [on-line]. [Acessado em: 29 jun.
2011]. Disponvel em: http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2000/Reso303.doc
12. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 251, de 7 de agosto de 1997.
Aprova as normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a rea temtica de
pesquisa com novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos. Dirio
/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&SET 3EO
13. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 292, de 8 de julho de 1999. Norma
COMPLEMENTAR2ESOLUO#.3REFERENTEREAESPEClCASOBREPESQUISAS
em seres humanos, coordenadas do exterior ou com participao estrangeira e as
QUEENVOLVAMREMESSADEMATERIALBIOLGICOPARAOEXTERIOR$IRIO/lCIALDA5NIO
Poder Executivo, Braslia, DF, 15 set. 1999. Disponvel em: http://conselho.saude.gov.
br/resolucoes/1999/Reso292.doc
14. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 304 de 9 de agosto de 2000.
A necessidade de regulamentao complementar da Resoluo CNS n 196/96
(Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos),
atribuio da CONEP conforme item VIII.4.d da mesma Resoluo, no que diz respeito
rea temtica especial populaes indgenas (item VIII.4.c.6). Resolve Aprovar
as seguintes Normas para Pesquisas Envolvendo Seres Humanos - rea de Povos
Indgenas [on-line]. [Acessado em: 29 jun. 2011]. Disponvel em: http://conselho.
saude.gov.br/resolucoes/2000/Reso304.doc
15. Brasil. Lei no 11.105, de 24 de maro de 2005. Estabelece normas de segurana e
MECANISMOSDElSCALIZAODEATIVIDADESQUEENVOLVAMORGANISMOSGENETICAMENTE
MODIlCADOS /'- E SEUS DERIVADOS CRIA O #ONSELHO .ACIONAL DE "IOSSEGURANA
(CNBS), reestrutura a Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio), dispe
sobre a Poltica Nacional de Biossegurana (PNB) [on-line]. [Acessado em: 29 jun.
2011]. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11105.htm
16. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 347, de 13 de janeiro de 2005.
Regulamenta o armazenamento e utilizao de material biolgico humano no mbito
DEPROJETOSDEPESQUISA$IRIO/lCIALDA5NIO0ODER%XECUTIVO"RASLIA$&MAR
2005; (47):Seo 1:103.
17. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 346 de 13 de janeiro de 2005.
Estabelece a regulamentao para tramitao de projetos de pesquisa multicntricos
NOSISTEMA#OMITSDETICAEM0ESQUISA
#%0S
#/.%0$IRIO/lCIALDA5NIO
Poder Executivo, Braslia, DF, 10 mar. 2005; (47):Seo 1:103.
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