RINOSSINUSITES

Introduo
Rinossinusite todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade
nasal e dos seios paranasais. Esta resposta inflamatria representa uma reao a um agente
fsico, qumico ou biolgico (bacteriano, fngico ou viral), como tambm pode ser decorrente
de mecanismos alrgicos. O termo rinossinusite atualmente consensual, pois dificilmente
existe inflamao do seio paranasal sem acometimento da mucosa nasal 1.
um dos problemas mais comuns de sade pblica nos Estados Unidos, apresentando
incidncia e prevalncia crescentes 2. Estima-se que a rinossinusite foi responsvel por 9% e
21% de todas as prescries peditricas e adultas de antibiticos, respectivamente, feitas em
2002. As rinossinusites ocorrem geralmente aps infeco das vias areas superiores virais
(80% dos casos) ou aps quadro alrgico em 20% dos casos. Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS
apresentam evoluo para sinusite bacteriana. Crianas tm 6 a 8 episdios de IVAS virais ao
ano e destas 5% a 13% evoluem para rinossinusite bacteriana. Otite mdia aguda e rinossinusite
aguda bacteriana so as principais complicaes das IVAS virais 4.
A incidncia de rinossinusite viral aguda (resfriado comum)
bastante alta. Estimou-se que adultos sofrem de 2 a 5 resfriados por ano e
crianas em idade escolar podem sofrer de 7 a 10 resfriados por ano.

Fisiopatologia
A patognese da rinossinusite multifatorial e envolve uma complexa interao entre
mecanismos de defesa do hospedeiro e o agente agressor. Existem trs fatores fundamentais na
fisiologia normal dos seios paranasais: a qualidade das secrees nasais, a funo ciliar e a
patncia dos stios1.

1) O muco constitudo primariamente por mucoglicoprotenas, imunoglobulinas (IgA e

IgE), alm de lisozimas e lactoferrinas. A inflamao estimula a converso de clulas
ciliadas para Goblet cells, tornando o muco mais espesso e conseqentemente
dificultando sua remoo e facilitando o crescimento bacteriano.
2) O transporte mucociliar funciona como uma barreira para a infeco. A interrupo
deste transporte um importante fator na patognese da rinossinusite. Uma vez que
partculas ou corpos estranhos penetram nos seios paranasais, o sistema de clearance
mucociliar drena para os stios naturais dos seios em conseqncia da ao coordenada
do batimento ciliar que em condies normais encontra-se maior que 700
batimentos/minuto. Durante um processo inflamatrio, o clearance mucociliar encontrase comprometido pois alm da secreo nasosinusal tornar-se mais espessa, o batimento
ciliar decai para menos de 300 por minuto.
3) O tamanho do stio sinusal varia para os diferentes seios paranasais, podendo ser to
pequeno quanto 1 a 2 mm. A patncia desses stios parece ser um dos principais fatores
na patognese das rinossinusites. A obstruo do stio sinusal, parcial ou completa,
resulta em estagnao de secrees, queda do pH e da tenso de oxignio dentro do
seio, favorecendo o crescimento bacteriano. Como o dimetro do stio do seio etmoidal
o menor, este seio torna-se um dos mais susceptveis a infeco. Qualquer evento que
obstrui as clulas etmoidais anteriores pode resultar numa inflamao suficiente para
envolver o infundbulo etmoidal (via comum de drenagem dos seios paranasais
anteriores) e conseqentemente acometer os seios frontal e maxilar.
Um papel fundamental na patogneses da rinossinusite desempenhado pelo complexo
ou unidade ostiomeatal uma unidade funcional composta por recessos e protuberncias, nos

quais encontramos: stios dos seios maxilares, clulas etmoidais anteriores, infundbulo
etmoidal, hiatos semilunares e meato mdio.

Classificao
Segundo o EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) de
2007, as rinossinusites podem ser classificadas:

Quanto ao tempo da doena:

1. Aguda: sintomas de incio sbito com completa remisso em at 12 semanas

2. Crnica: sintomas de incio sbito ou em episdios de exacerbao da doena sem
completa remisso em at 12 semanas.
3. Rinossinusite crnica recorrente: quatro ou mais episdios de RSA no intervalo de um
ano, com resoluo completa dos sintomas entre eles

Classificao anloga visual

Quanto severidade da doena em LEVE, MODERADA OU SEVERA. Para tanto

deve ser fornecida uma escala de 0 a 10 ao paciente, onde ele deve informar Quo
incmodos so os seus sintomas de rinossinusite?.
1. Leve: escala de 0 3
2. Moderada: escala de 3 7
3. Severa: escala de 7 10
Considera-se as pontuao maior que 5 como comprometedora qualidade de vida do paciente.

Fatores Predisponentes
Rinussinusites Agudas:
As infeces das vias areas superiores (IVAS) levam ao comprometimento inflamatrio dos seios paranasais e rinussinusite no-viral em 0,5% a 10% dos casos. Os principais
mecanismos so: leso do epitlio nasal (patgenos de maior virulncia, como influenza e
adenovrus), aumento de aderncia de potenciais bactrias patognicas na rinofaringe, aumento
na produo de histamina, bradicinina e vrias citocinas, e efeito supressor do vrus na funo
de neutrfilos, macrfagos e leuccitos.
Rinite alrgica por causar edema da mucosa nasal, principalmente ao redor dos stios
de drenagem, o que provocaria hipoventilao sinusal e reteno de secrees, a liberao de
mediadores pelos mastcitos e a exposio dos stios de ligao do Streptococcus pneumoniae
pelos mediadores inflamatrios secretado pelos eosinfilos. Embora esta seja uma hiptese
atrativa, no h estudos prospectivos publicados sobre a incidncia de rinossinusite infecciosa
nos pacientes com rinite alrgica claramente definida.
A presena de corpos estranhos na cavidade nasal pode propiciar o acmulo de
secrees e a conseqente superinfeco bacteriana.
Somente alguns artigos podem ser encontrados na literatura em
relao ao papel do refluxo laringofaringeano (LPR) e/ou infeco por
Helicobacter pylori na patognese da rinossinusite aguda. Portanto, mesmo que
no haja uma correlao clara entre a doena de refluxo e/ou a infeco por
HP e rinossinusite aguda, este , sem dvida, um campo para futuras
investigaes quando se considera o aumento deste problema
gastrointestinal nos pases desenvolvidos e o fato de que o contedo cido

do refluxo e a prpria infeco por Helicobacter pode causar diminuio da

capacidade mucociliar.

Rinussinusites Crnicas (RSC):

O termo rinossinusite crnica abrange um grupo heterogneo e amplo de doenas que
acometem o nariz e os seios paranasais, envolvendo clulas e mediadores qumicos que
provocam a formao de um processo inflamatrio crnico.
RSC ou persistente definida como um processo inflamatrio infeccioso bacteriano da
mucosa nasal e de um ou mais seios paranasais, cujo quadro clnico inclui congesto e
obstruo nasal, dor ou presso facial, ou secreo purulenta anterior e posterior ou reduo do
olfato, que persistam por mais de 12 semanas.
Diferentemente do que ocorre na rinossinusite aguda, alteraes obstrutivas no
complexo osteomeatal no parecem exercer papel preponderante no desenvolvimento de RSC.
A estase de secrees pode eventualmente gerar um crculo vicioso e favorecer a cronificao
de um processo infeccioso, entretanto, na maioria das vezes, a RSC entendida como uma
doena multifatorial (fatores genticos/fisiolgicos, fatores estruturais e fatores ambientais).
Fatores Genticos /
Fatores Ambientais
Fisiolgicos
Hiperreatividade area
Alergia
Imunodeficincias
Tabagismo
Sensibilidade a AAS
Irritao / Poluio
Disfuno ciliar
Viroses
Fibrose Cstica
Bactrias
Doenas autoimunes
Fungos
Doenas granulomatosas
Estresse
Tabela 2: Causas da Rinossinusite Crnica - Fonte: adaptado de Bailey B.J.

Fatores Estruturais
Desvio septal
Concha Bulosa
Concha Mdia Paradoxal
Cls de Haller e Frontais
Doena Dentria
Corpo estranho
Trauma mecnico

Fatores Genticos/Fisiolgicos: as imunodeficincias, inatas ou adquiridas, como a

deficincia de IgG (deficincia identificvel mais comum), deficincia de IgA, deficincia
comum varivel, agamaglubulinemia ligada ao X, HIV (se apresentando com maior incidncia,
maior intensidade e com pior resposta aos tratamentos convencionais), entre outras, devem ser
investigadas em situaes de infeco persistente ou recorrente. Doenas hereditrias como a
fibrose cstica (mucoviscidose), a Sndrome de Kartagener (trade: sinusite, bronquiectasia e
situs inversus) e a discinesia ciliar primria so situaes que alteram o clearance mucociliar
resultando em sinusite5. Devem sempre ser lembradas nas rinossinusites na infncia 1. A
rinossinusite tambm apresentao comum das doenas granulomatosas (sarcoidose e
granulomatose de Wegener principalmente) e autoimunes (LES, sndrome de Sjgren...) 5. A
presena de imunodeficincia congnita ou adquirida pode favorecer o aparecimento de RSC.
Baixas titulaes de IgA, IgM e IgG foram encontrados respectivamente em 17,5 e 18% dos
pacientes com rinossinusite refratria. A imunodeficincia comum varivel foi diagnosticada em
10% e a imunodeficincia seletiva IgA em 6%. Portanto, teste imunolgico deve ser uma parte
integral do caminho de diagnstico na rinossinusite crnica
Fatores Ambientais: entre os fatores ambientais mais relacionados a RSC, incluem-se o
tabagismo e o baixo nvel socio-econmico.
Biofilme: a converso das formas bacterianas planctnicas livre-flutuantes em
comunidades ssseis complexas foi extensivamente investigada. Os biofilmes so comunidades
especializadas, estruturadas de microorganismos aderentes envoltos em uma substncia
polimrica extracelular complexa (EPS). Estas influncias e a sinalizao clula-clula que
existe entre a bactria prxima (percepo de quorum) facilitam o desenvolvimento do fentipo

do biofilme. Embora a bactria per se possa ser susceptvel aos antibiticos, a adoo de uma
estratgia de biofilme protetora resultando em processos infecciosos crnicos e recalcitrantes.
Cirurgias endoscpicas nasais podem predispor a rinussinusites, por exemplo pela
realizao inadvertida de um stio acessrio provocando o fenmeno da recirculao.
Existem poucos estudos sobre a influncia do refluxo cido gastroesofgico na
patognese das RS bacterianas, porm devido ao seu potencial em causar diminuio da
atividade ciliar, o refluxo deve ser considerado um fator predisponente.
Alergia: apesar da associao observada por alguns autores entre RSC e pacientes com
alergia, o papel da mesma na fisiopatogenia da RSC incerto.
Asma e rinossinusite freqentemente coexistem, mas sua inter-relao pouco
compreendida. Sabe-se que o tratamento clnico e/ou cirrgico da RSC reduz a necessidade de
medicaes para a asma.
Variaes anatmicas: apesar de vrios estudos mostrarem variaes anatmicas em
pacientes com RSC, nenhum deles correlacionou a alterao tomogrfica como fator
predisponente para a rinussinusite crnica. Alm disso, outros estudos mostraram a presena de
alteraes anatmicas semelhantes em estudos tomogrficos em indivduos com RS e nos
controles.

Mecanismos inflamatrios da RSC

As alteraes histopatolgicas da mucosa nasossinusal na RSC caracterizam-se por
alteraes do epitlio pseudoestratificado colunar ciliado: hiperplasia de clulas caliciformes,
perda dos clios, metaplasia epitelial, edema subepitelial, infiltrado celular mononuclear,
espessamento da membrana basal, hiperplasia de glndulas submucosas e fibrose.
A IL-8 possui atividade potente na quimiotaxia e ativao dos neutrfilos e a expresso
do seu cido ribonucleico mensageiro est aumentada na RSC, achado que sugere a
contribuio do neutrfilo na patognese da RSC.

Agentes etiolgicos
A grande maioria dos casos causada por S. Pneumoniae, H. influenzae, (70% dos
casos) e Moraxella catarrhalis, sendo esta ltima mais comum em crianas. Outras espcies de
estreptococos, bactrias anaerbias e Staphylococcus aureus causam uma pequena porcentagem
de casos. Staphylococcus aureus um agente incomum de rinossinusite aguda, mas importante
por causa de sua virulncia e resistncia teraputica atual. Em um estudo, uma percentagem de
pacientes com rinossinusite esfenoidal envolveu crescimento de S. aureus (29%). Por isso, se o
seio esfenoidal est envolvido um antibitico apropriado dever ser usado. Em crianas, as
bactrias responsveis por rinossinusite aguda so aproximadamente as mesmas que para
adultos. Entretanto, S. pneumoniae responsvel por 30%, H. influenzae por 20% e Moraxella
catarrhalis por outros 20%. Importante lembrar que Staphylococcus aureus e anaerbios no
costumam colonizar crianas com rinossinusite aguda.
As espcies mais comuns de bactrias isoladas de seios maxilares de pacientes com
RSA so: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenza, Moraxella catarrhalis, esta
ltima mais comum em crianas.
Agentes
Haemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae
Anaerbios
Gram-negativos
Staphylococcus aureaus
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes

Porcentagem
35
34
6
4
4
2
2

Tabela 3:Microbiologia das Rinossinusites Agudas Adquiridas na comunidade em adultos

Adaptado de Scheid, D.C.9

Em rinossinusite nosocomial, bactrias gram negativas so predominantes. Vrios

estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa a mais comum, seguida por Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter species, Proteus mirabilis e Escherichia coli. Ocasionalmente pode
ser encontrado Actinomyces ou Nocardia4.
Em rinossinusite crnica os microorganismos mais freqentes isolados so:
Staphylococcus aureus (36%), Staphylococcus coagulase-negativo (20%) e Streptococcus
pneumoniae (17%). As culturas de meato mdio e seio maxilar apresentam os mesmos
patgenos em 80% dos casos.
Alguns autores sugerem que conforme a cronicidade se desenvolve, as espcies aerbias
e facultativas so gradualmente substitudas por anaerbias. Esta alterao pode resultar da
presso seletiva dos agentes microbianos que permitem que organismos resistentes sobrevivam
e do desenvolvimento de condies apropriadas para o crescimento anaerbico, que inclui a
reduo na tenso de oxignio e aumento na acidez dentro dos seios. Mas geralmente a
colonizao polimicrobiana.

Diagnstico
Segundo o EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) de 2007:

Clnico
O diagnstico de rinossinusite consiste no achado de processo inflamatrio na mucosa
nasal e seios paranasais acompanhado por dois ou mais sintomas dos quais, um deve ser
OBRIGATORIAMENTE:
A) Obstruo nasal/ bloqueio/ congesto nasal
B) Rinorria anterior ou posterior
Sintomas no obrigatrios, mas que podem estar presentes:
C) Dor ou presso facial - classicamente em peso, no-pulstil e piora com a inclinao
da cabea para frente
D) Hiposmia ou anosmia: pode ser por obstruo dificultando acesso de molculas
odorferas ou mesmo por leses diretas no epitlio olfatrio

Alm desses sintomas locais, existem sintomas distantes e gerais. Sintomas distantes
so irritao farngea, larngea e traqueal causando dor de garganta, disfonia e tosse. Os
sintomas gerais so sonolncia, febre e mal-estar.
O sintomas so os mesmos em rinossinusite aguda e crnica, bem como em polipose
nasal, mas o padro e a intensidade dos sintomas podem variar.
Sinais
inspeo e palpao: edema periorbitrio, sem hiperemia ou sinais infecciosos, que
neste caso levantariam suspeita de alguma complicao; halitose, causada pela presena de
secrees purulentas em fossas nasais e drenando pela rinofaringe; dor palpao facial
correspondente regio dos seios (maxilar, frontal e etmoidal).
rinoscopia anterior: presena de edema e hiperemia da mucosa das conchas nasais;
presena de secreo em regio de meato mdio ou nas fossas nasais e plipos.

 oroscopia: drenagem posterior de secreo mucopurulenta sugestiva de RS

bacteriana; hiperemia da parede posterior da orofaringe.

Exames Complementares
1) Endoscopia nasal:
A endoscopia nasal recomendada em todos os pacientes com qualquer tipo de queixa
nasal. Pode ser realizada utilizando-se endoscpio rgido de 0, 30, 45 e 70 ou endoscpio
flexvel
de
calibre
em
torno
de
3
mm 1.
Pode haver presena de plipos ou rinorria mucopurulenta proveniente do meato
mdio, ou edema e obstruo do complexo ostiomeatal.
2) Tomografia Computadorizada:
A tomografia computadorizada (TC) no plano coronal e em janela ssea a modalidade
de escolha para a avaliao das rinossinusites. O plano coronal evidencia a unidade ostiomeatal
e a relao do crebro com o teto do etmide e das rbitas com os seios paranasais. As imagens
em cortes axiais so indicadas para evidenciar as clulas etmoidais posteriores e os seios
esfenoidais. A tomografia dos seios paranasais est indicada em rinossinusites agudas que no
estejam evoluindo bem mesmo com o tratamento clnico adequado, nas crnicas e recorrentes,
nas complicaes das rinossinusites e quando h indicao cirrgica 1.
considerada Padro-Ouro para a avaliao das rinossinusites crnicas 4. Em
algumas situaes, como na fibrose cstica, a TC superestima a rinossinusite crnica enquanto a
histria clnica subestima o diagnstico. Por isso, para o acompanhamento de pacientes com
fibrose cstica a TC deve ser avaliada conjuntamente com a endoscopia nasal 19.
3) Ressonncia Magntica:
Tem valor importante para a avaliao de complicaes regionais e intracranianas de
doena sinusal e seu tratamento cirrgico, bem como no diagnstico diferencial com processos
neoplsicos e na suspeita de rinossinusite fngica1.
4) Transiluminaco:
limitada, pois permite explorao dos seios maxilar e frontal e pouco confivel.
Assimetria / hipoplasia dos seios podem levar a concluses errneas 4.
5) Radiografia simples:
Estudos comparativos entre a radiografia simples e a tomografia computadorizada tem
demonstrado a sua pouca acurcia. De maneira geral, o valor diagnstico do RX simples dos
seios paranasais controverso e discutvel. As alteraes radiolgicas que podem estar presentes
so: espessamento de mucosa (maior do que 4 mm), nvel lquido ou opacificao completa do
seio. Atualmente muito pouco utilizado1.

Tratamento

1) Medidas gerais:
6

Restabelecer a drenagem to importante quanto esterilizar o seio. Edema de mucosa,

aumento da quantidade e viscosidade das secrees e disfuno ciliar podem levar obstruo
do stio e favorecer o crescimento bacteriano. Deve ser feita a higiene nasal, hidratao
adequada, umidificao do ambiente, identificao de agentes que causem alergia e evitar
exposio a eles. O efeito benfico da loratadina em termos de reduo dos sintomas para o
tratamento de rinossinusite aguda em pacientes com rinite alrgica foi confirmado em ensaio
multicntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
Lavagem nasal:
O uso de soluo hipertnica (instilao de 1 ml de soluo salina a 3% , 3 vezes ao dia
por 1 ms) leva melhora clnica (tosse e rinorria) e radiolgica (RX de seios e tomografia)
dos pacientes, comparado lavagem nasal com soluo salina fisiolgica que apresenta melhora
apenas no item secreo nasal/rinorria. possvel que a hiperosmolaridade dos fluidos das vias
areas cause um aumento de clcio, liberado dos estoques intracelulares, e o aumento de clcio
pode estimular a freqncia do batimento ciliar 4, 21. Em 2005, a Academy of Allergology and
Clinical Immunology e a European Rhinological Society no recomendaram o uso de irrigao
nasal com solues salinas pela falta de evidncia a favor. Pela ausncia de consenso, a
classificao da irrigao nasal na sinusite aguda de potencialmente benfica (nvel IIb). No
entanto, as evidncias apontam para benefcio na rinossinusite crnica ou aguda recorrente
(nvel I).
2)

Formulao isotnica
gua fervida/filtrada 300ml
Sal marinho ou grosso 1 colher de ch rasa
Bicarbonato de sdio 1 colher de ch rasa
Tabela 4: solues para lavagem nasal-

Formulao hipertnica
gua fervida/filtrada 300ml
Sal marinho ou grosso 2 colheres de ch rasa
Bicarbonato de sdio 1 colher de ch rasa

Fonte: Adaptado de Gil, J.M.4.

3) Antibioticoterapia
O antibitico deve ser reservado para os casos de rinossinusite aguda em que h piora
dos sintomas aps 5 dias ou persistncia dos sintomas aps 10 dias, uma vez que, at esse
perodo, a maioria dos quadros gripais j se resolveu.
O EPOS 2007 aponta que recentemente, o Furoato de Mometasona (MF) foi usado e
comparado com a amoxicilina e placebo na rinossinusite aguda (529). MF 200ug duas vezes ao
dia foi significativamente superior ao placebo e a amoxicilina na melhora da pontuao de
sintomas. Usado uma vez ao dia, o MF tambm foi superior ao placebo, mas no amoxicilina.
Este estudo randomizado foi feito de forma duplo-cega, duplo-placebo (double-dummy) em 981
indivduos. Este o primeiro estudo a demonstrar que esterides locais quando usados duas
vezes ao dia so eficazes na rinossinusite aguda como monoterapia e mais eficazes do que a
amoxicilina. Assim, assume que em Rinossinusites agudas, com sintomas > que 5 dias e
sintomas moderados, pode-se usar CE nasal como tratamento, sendo antibitico usado em
sintomas severos.
A escolha do antibitico deve refletir a prevalncia de organismos produtores de Blactamase. Amoxicilina adequada onde a presena destes microorganismos baixa 4. Os
objetivos do tratamento antimicrobiano nas rinossinusites agudas so: retorno dos seios
paranasais ao seu estado normal; prevenir as complicaes (ex.: meningite, abscesso cerebral e
etc.); e evitar a cronicidade da doena.
Na seleo do antimicrobiano a ser usado devemos considerar a severidade da doena, o
risco de complicaes e o uso recente de antibiticos. O tempo de tratamento deve ser de 10 a
14 dias. A falta de resposta em 72 horas ou mais, que um tempo arbitrrio, definiria a falha
teraputica1.

Nas RS bacterianas, a seleo do antibitico deve levar em considerao a gravidade

doena, sua evoluo e exposio recente antibioticoterapia. Os pacientes so divididos em
duas categorias: aqueles com sintomas leves que no fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4 a
6 semanas e aqueles com sintomas leves, mas que usaram antibitico nas ltimas 4 a 6 semanas,
ou com doena moderada-grave independente do uso prvio de antibiticos.
Recomendaes para terapia inicial em adultos com doena leve, que necessitem de
antibioticoterapia, e que no fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas incluem:
amoxilina, amoxilina-inibidores da Beta lactamase, cefalosporinas de segunda gerao (axetil
cefuroxima, cefprozil, cefaclor). A trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos
macroldeos (azitromicina, claritromicina ou roxitromicina) podem ser consideradas para
pacientes com alergia aos antibiticos beta lactmicos, estimando-se, porm uma falha no
tratamento em 20% a 25% dos casos.
Recomendaes para terapia inicial para adultos com doena leve que receberam
antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas, ou adultos com doena moderada-grave, independente
de terem ou no usado antibiticos, inclui as seguintes possibilidades: altas doses de amoxilinaclavulanato, fluorquinolonas respiratrias: levofloxacina, moxifloxacino e gemifloxacino.
Ceftriaxona, na dosagem de 1 g/dia IM ou EV por cinco dias.
A resistncia antibacteriana dos patgenos predominantes na RSA, tais como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxela catarrhalis, tem aumentado e
com variaes considerveis em todo o mundo. A escolha do agente antibacteriano pode no ser
o mesmo para todas as regies, e esta escolha vai depender do grau de resistncia local e do
fator etiolgico da doena.
A durao do tratamento recomendado de 10 a 14 dias, dependendo da gravidade e
evoluo do quadro clnico.
Antibitico
Amoxicilina
Amoxicilina + inibidor de beta
lactamase
Cefalosporinas de 2a gerao
Macroldeos
Sulfametaxazol-trimetoprima
Doxiciclina

Adultos
1.5- 4 g/dia c/ 8 ou 12h
1.5- 4g / 250 mg/dia c/ 8 ou 12h

500 mg-1g /dia c/ 12h

500 mg /dia c/ 12 ou 24h
1600 mg + 320mg /dia c/ 12h
200 mg /dia c/12h, 1o dia, aps
100 mg c/24h
Ceftriaxona
1 g/dia / 5dias c/ 24h
Levofloxacino
500 mg /dia c/ 24h
Moxifloxacino
400 mg /dia c/24h
Gemifloxacino
320 mg c/ 24h
Tabela 5: Antibioticoterapia em sinusite aguda

Terapia

Nvel

Antibitico

Ia (49 estudos)

Grau de
recomendao
A

Esterides tpicos
Adio de esterides
tpicos ao antibitico
Esteride oral

Ib (1 estudo)
Ib (5 estudos)

A
A

Ib (2 estudos)

Crianas
45-90 mg/kg/dia
45-90 mg/6.4 mg/kg/dia
15-30 mg/kg/dia
10-15 mg/kg/dia- 1x ou 2x dia
30 mg/kg + 6 mg/kg/dia

50 mg/kg/dia / 5dias

Relevncia
Sim: aps 5 dias ou em
casos graves
Sim
Sim
Sim, reduz dor na
doena grave

Adio de antihistamnicos orais em

pacientes alrgicos
Lavagem Nasal

Ib (1 estudo)

Nenhuma evidncia (3
estudos)
Descongestionante
Nenhuma evidncia (3
estudos)
Mucolticos
Nenhuma evidncia (3
estudos)
Fitoterapia
Ib (2 estudos)
Tabela 6: Opes de tratamento- Fonte:EPOS 2007

No

No

D
D

Sim, como alvio

sintomtico
No

No

Obstruo nasal ou
Rinorria
dor facial,
hiposmia

< 5 dias ou em
vigncia de
melhora

Resfriado
comum

Em qualquer ponto
hospitalizao/
encaminhamento imediato
edema periorbital;
globo deslocado;
viso dobrada;
oftalmoplegia;
acuidade da viso reduzida;
dor de cabea frontal grave
unilateral ou bilateral;
Severa
inchao frontal;
(febre ou dor
sinais de meningite ou sinais
intensa) neurolgicos focais

> 5 dias ou em
vigncia de
piora

Moderada

Anbiticos
CE nasal

CE nasal por
14 dias

Sem melhora:
Antibitico
Endoscopia Nasal
Considerar coleta de
culturas
Considerar CT

com melhora 48 hs

Sem melhora 48 hs

Manter ATB
por 10 a 14
dias

Endoscopia Nasal
CT
Cultura
Considerar ATB IV, CE
sistmico,
Considerar Internao
Considerar FESS

Algoritmo 1: diagnstico e conduta

imunocompetentes Fonte: adaptado EPOS 2007

na

rinossinusite

aguda

em

adultos

Recomendaes para terapia inicial para crianas com doena leve, que no fizeram
uso de antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas incluem: amoxilina, amoxilina-inibidores de beta
lactamase, cefalosporinas de segunda gerao (axetil cefuroxime, cefprozil, cefaclor).
Trimetoprima-sulfametoxazol, macroldeos (azitromicina, claritromicina e roxitromicina)
podem ser consideradas se o paciente apresenta alergia aos antibiticos betas lactmicos.
importante lembrar que estes ltimos possuem ao limitada sobre a maioria dos patgenos,
havendo a possibilidade de falha no tratamento
A recomendao para terapia inicial em crianas com doena leve, que fizeram uso de
antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas, ou em crianas com doena moderada-grave, inclui altas
doses de amoxilina-inibidores de beta lactamase e cefalosporinas de segunda gerao (Axetil
cefuroxime, cefprozil e cefaclor). Trimetoprima-sulfametoxazol, azitromicina ou claritromicina,
so recomendados se o paciente apresenta histrico de reao alrgica Tipo I aos antibiticos
betas lactmicos. Ceftriaxona, na dosagem de 50 mg/kg por dia IM ou EV por cinco dias.

Sinusite Aguda

No grave:
Adquirida na comunidade ou
coriza e sinusite bacteriana

Nenhum
tratamento

Sim
Amoxicilina oral
pode ser considerada

Tratar da
sistmica
se possvel

Criana toxemiada:
Amoxicilina EV +
Clavulanato
Celulite orbital:
Amoxicilina EV +
Clavulanato

Sinusite
Crnica

No grave:
nenhum tratamento

Grave com complicaes

Criana no toxemiada:
Amoxicilina oral +
Clavulanato

Asma?
Bronquite crnica?
Otite Mdia Aguda?
No

Grave
Sinusite bacteriana

Exacerbaes
Freqentes

Abscesso orbital:
Amoxicilina EV +
Clavulanato + Cirurgia

Excluir da
sistmica

Compl. Intracranianas:
Amoxicilina EV +
Clavulanato + Cirurgia

ATB orais (2 6
semanas) ou
Amoxicilina EV +
Clavulanato

10

Nenhum efeito

Cirurgia
Algortimo2: Esquema fundamentado em evidncia para terapia em crianas
Fonte: EPOS 2007

Tratamento a longo prazo com antibiticos na rinossinusite crnica

Diversos relatrios clnicos declararam que antibiticos macrlideos em baixas doses e
a longo prazo so eficazes no tratamento da rinossinusite crnica incurvel por cirurgia ou
tratamento com corticosterides, com uma melhora nos sintomas variando entre 60% e 80% em
diferentes estudos. A terapia com macroldeo foi apresentada como tendo um incio lento com
melhoras contnuas at 4 meses aps o incio da terapia e pode ser uma opo a a pacientes com
contra-indicao para os corticoides tpicos.
Em estudos animais, os macroldeos reduziram a secreo de clulas caliciformes e
aceleraram a apoptose dos neutrfilos, todos os fatores que podem reduzir os sintomas da
inflamao crnica. Existe, ainda, evidncia in-vitro cada vez maior dos efeitos
antiinflamatrios dos macroldeos. Diversos estudos demonstraram que os macrolideos inibem a
expresso do gene da interleucina para o IL-6 e IL-8, inibem a expresso da molcula de
aderncia intracelular essencial para o recrutamento das clulas antiinflamatrias. Entretanto,
deve-se ainda estabelecer se este um mecanismo clinicamente significativo.
Existe ainda evidncia in-vitro, bem como experincia clnica, demonstrando que os
macroldeos reduzem a virulncia e danos ao tecido causados pela colonizao bacteriana
crnica sem erradicar a bactria. Alm disso, o tratamento a longo prazo com antibiticos
demonstrou aumentar a freqncia do batimento ciliar.
O tratamento mdico e cirrgico da RSC melhorou significativamente quase todos os
parmetros subjetivos e objetivos, sem diferena significativa entre os dois grupos ou entre a
RSC polipide e no-polipide exceto pelo volume nasal total que era maior aps a cirurgia e no
pacientes com RSC polipide. Wallwork et al realizou um ensaio clnico duplo-cego,
randomizado, controlado por placebo em 64 pacientes com rinossinusite crnica. Os indivduos
receberam 150 mg de roxitromicina diariamente por 3 meses ou placebo. A descrio da
populao de pacientes limitada, mas pacientes com Polipose Nasal (PN) foram excludos
(comunicao pessoal pelo autor). Eles apresentaram uma melhora significativa na classificao
global de paciente em comparao com o placebo. As outras comparaes foram feitas entre as
situaes pr- e ps-tratamento. Nesta comparao, uma melhora estatisticamente significativa
foi encontrada na pontuao do SNOT-20, endoscopia nasal, tempo de trnsito da sacarina e
nveis de IL-8 no fludo da lavagem (P<,05) no grupo de macrlideo. Uma correlao foi
observada entre as medies do desfecho e os baixos nveis de IgE. O benefcio do tratamento
com macrolideo em baixas doses, a longo prazo parece ser, em casos selecionados, eficaz
quando esterides tpicos e cursos curtos de antibiticos falharam. O mecanismo exato de ao
no conhecido, mas provavelmente envolve a regulao de forma descendente da resposta
imunolgica local do hospedeiro bem como uma regulao de forma descendente da virulncia
da bactria colonizadora.
Nas rinossinusites crnicas devemos ter uma cobertura eficaz contra os microrganismos
aerbios principalmente o S. aureus e os Staphylococcus coagulase negativos e anaerbios. A
clindamicina constitui uma boa opo para os quadros crnicos. A utilizao de metronidazol

11

associado com uma cefalosporina de primeira (cefalexina) ou segunda gerao ativas contra S.
aureus podem ser consideradas1. O tempo de tratamento estar na dependncia de outras
medidas teraputicas, mas pode ser recomendada por 4 a 6 semanas. Entretanto, no h estudos
randomizados que mostram a eficcia da antibioticoterapia prolongada 5.
Tem sido reportado o uso, para rinossinusites crnicas, de antibiticos intranasais
tpicos porm h poucos trabalhos a respeito deste uso 5. O uso de macroldeos em baixas doses
por tempo prolongado tem se mostrado eficaz diminuindo a inflamao 24.
Aerbios devem ser considerados, especialmente Pseudomonas aeruginosa. O uso de
uma cefalosporina com atividade antipseudomonas ou uma fluoroquinolona so excelentes
opes1.

Sinais malficos exigindo

Interveno imediata:
sintomas unilaterais
sangramento recorrente
formao de crosta significativa
cacosmia
sintomas orbitais:
inchao dos olhos
deslocamento do globo
diplopia ou diminuio acuidade
cefalia frontal unilateral grave
edema frontal
sinais de meningite ou sinal
neurolgico frontal
sintomas sistmicos

investigao urgente
interveno imediata

Algoritmo3: diagnstico e conduta na rinossinusite crnica - Fonte: Diretrizes 2008/ EPOS 2007

4) Tratamento Cirrgico
Indicado na rinossinusite aguda recorrente (correo dos fatores predisponentes),
rinossinusite crnica aps falha no tratamento clnico (ex.: polipose nasal bilateral; rinossinusite
fngica), rinossinusites causando complicaes (ex.: meningite; abscessos subperiostais,
cerebrais, orbitrios; trombose de seio cavernoso; mucocele ou mucopiocele; osteomielite etc.) 1.
Um ensaio clnico randomizado comparou a eficcia da cirurgia endoscpica
nasossinusal com o uso de eritromicina e costicosteride tpico intranasal por trs meses para
tratamento de RSC e no encontrou diferena estatstica significante.
Inmeros fatores influenciam o resultado cirrgico. Dentre eles, esto a idade do
paciente, extenso e durao da doena, cirurgia prvia e polipose nasal. Doenas
concomitantes, como alergia, asma, intolerncia a aspirina, fibrose cstica, origem odontognica,
imunodeficincias e doena auto-imune, podem estar associadas a resultados cirrgicos
reservados.
Em comparao com a abordagem externa de Caldweell-Luc, a cirurgia endoscpica
dos seios paranasais revelou vantagens significativas para alivio de obstruo nasal, hiposmia e
rinorria, mas no para dor facial.
Os ndices de complicao e o risco de recorrncia da doena so maiores na cirurgia
revisional. Alguns pacientes ainda sofrem com os sintomas de RSC depois de vrios
procedimentos cirrgicos extensos.

12

Na maioria dos pacientes com RSC, a resposta ao tratamento clnico semelhante

resposta ao cirrgico. Assim, sugere-se que a cirurgia seja reservada somente aos pacientes com
RSC sem resposta ao tratamento medicamentoso.

Rinossinusite Fngica
Em 1885, Schubert descreveu pela primeira vez um caso de aspergilose do nariz e seios
paranasais. No existia uma classificao clara das rinossinusites fngicas e a maior parte dos
casos era agrupada como rinossinusite aspergilosa. No decorrer desses anos outros fungos e
apresentaes clnicas foram observados e novas classificaes foram propostas. A classificao
das rinossinusites fngicas (RSF) baseada na relao imunolgica entre o fungo e o
hospedeiro, existindo dois tipos bsicos da doena: invasiva ou no invasiva, baseando-se na
evidncia histopatolgica de invaso tecidual pelos fungos. A forma invasiva pode ser aguda
(fulminante), crnica (indolente) ou granulomatosa, dependendo do tempo de evoluo e dos
achados histopatolgicos. As RSF no-invasivas so diagnosticadas como bola fngica ou
rinossinusite fngica eosinoflica. As manifestaes podem ser superpostas e progredir de uma
forma no invasiva para uma invasiva, dependendo das alteraes no estado imunolgico do
paciente.
NO INVASIVA
Bola fngica
Sinusite fngica alrgica ou eosinoflica
INVASIVA
Crnica (indolente)
Aguda (fulminante)
Granulomatosa

Tabela 7:
Fngicas

Classificao

das

Rinossinusites

Dependendo da imunidade do hospedeiro

e das caractersticas do fungo, uma forma
extramucosa no-invasiva pode se tornar invasiva. Por definio, as formas no-invasivas so
formas consideradas saprofticas, extramucosas e benigna em natureza.
De maneira geral, a suspeita diagnstica baseada no quadro clnico, exame fsico e
exame radiolgico, sendo confirmada por histologia e cultura. No entanto, em um grande
nmero de casos de rinossinusite fngica comprovada a cultura tida como negativa.
O mtodo de imagem de escolha para o estudo da rinossinusite fngica a TC. A RNM
no considerada a primeira escolha, uma vez que dependendo da quantidade de material
proteinceo da estrutura estudada pode apresentar-se como baixa, intermediria ou alta
densidade. Em geral, a RNM solicitada na suspeita de invaso de estruturas adjacentes 2.

1) Bola Fngica
A bola fngica caracterizada por um emaranhado de hifas no interior do seio, sem
invaso tecidual e com mnima reao inflamatria da mucosa. O papel do fungo saprfita.
No existe um quadro especfico, o paciente apresenta rinossinusite crnica de difcil
tratamento com episdios agudos sobrepostos. Acomete um nico seio paranasal,
freqentemente o seio maxilar, podendo tambm acometer a concha bolhosa, uma clula
etmoidal isolada ou esfenide.

13

Figura 1: Extrao de bola fngica em seio

maxilar direito. Observar a presena de
secreo verde-cinzentas

Na TC freqentemente descrito como uma hiperatenuao no lmen sinusal

semelhante a um corpo estranho metlico, sendo muitas vezes o nico achado patolgico.
O tratamento da bola fngica, mesmo em pacientes assintomticos, cirrgico. Deve-se
remover cirurgicamente o fungo, restabelecer a drenagem mucociliar e a ventilao do seio
acometido. Antifngicos no so utilizados, uma vez que no h invaso da mucosa. Dentre a
etiologia mais freqente, o Aspergillus fumigatus o mais comum, podendo ainda ser
encontrado o Aspergillus flavus e a Pseudallescheria boydii2.

Figura 2: TC mostrando achados de RSF - Fonte: Pereira, E. 33

2) Rinossinusite Fngica Alrgica ou Eosinoflica
A combinao de polipose nasal, rinossinusite crnica e culturas resultando em fungos
do gnero Aspergillus foi primeiramente notada em 1976 por Safirstein, que observou a
semelhana clnica que este conjunto de achados apresentava com a aspergilose
broncopulmonar alrgica. Posteriormente esta entidade passou a ser conhecida como
aspergilose alrgica dos seios paranasais, sinusite alrgica por Aspergillus, sinusite fngica
alrgica e finalmente rinossinusite fngica alrgica (RSFA). Trata-se da forma mais comum
das rinossinusites fngicas. Acredita-se que em aproximadamente 7% das cirurgias para
rinossinusites crnicas o diagnstico verdadeiro de RSFA. Pode corresponder a mais,
dependendo do rigor diagnstico. A RSFA est associada histria de atopia. relacionada
asma em 50% dos casos e a polipose em quase 100% dos casos.
Acredita-se que a RSFA acontece quando h inalao por um indivduo atpico de
esporos de fungos provocando reao de hipersensibilidade tipo I (mediada por IgE), causando

14

edema de mucosa, estase de secrees e exsudato inflamatrio. A secreo referida d origem

mucina alrgena, que uma secreo espessa com presena de hifas fngicas e eosinfilos em
diferentes estgios de degradao (cristais de Charcot-Leyden). Os fungos que nela residem,
proliferam e perpetuam os ciclos de hipersensibilizao/produo de mucina/proliferao de
fungo. Essa mucina com hifas e plipos, que surgem devido inflamao, pode formar uma
massa parcialmente calcificada que obstrui o stio de drenagem do seio. O crescimento da
massa que exerce presso sobre as paredes do seio, e a presena de mediadores inflamatrios
levam a reabsoro e remodelao ssea que justifica a presena de falhas sseas na tomografia
computadorizada. Apesar disso a RSFA no tem caractersticas invasivas e no se observam
fungos na mucosa.
Vrias espcies de fungos podem ser as causadoras, principalmente Aspergillus,
Curvularia,
Alternaria,
Bipolaris,
Rhizomucor,
Helminthosporium.
O
agente
causador/estimulador mais freqente o Bipolaris, presente em aproximadamente 67% dos
casos, mas quase sempre est presente mais de uma espcie de fungo.
Os pacientes tm queixas comuns s outras rinossinusites. Em aproximadamente 75%
dos casos h queixas de rinorria purulenta escurecida, quase marrom, que a mucina alrgena.
O quadro clnico caracteriza-se por rinossinusite crnica, atopia, polipose nasal, deformidade
facial progressiva sem invaso fngica da mucosa nasal 4.
Dentre os achados radiolgicos, pode ocorrer em todos os seios paranasais, sendo
comum o acometimento bilateral. Podem ser visibilizadas expanso ou eroso ssea dos seios
paranasais acometidos, justificados pela presso dos fungos, assim como o acometimento da
rbita e da cavidade intracraniana. reas de hiperatenuao intra-sinusal na TC pode ser
visibilizada. A grande quantidade de protena encontrada na mucina alrgica freqentemente
registra um sinal negativo na RNM2.
As estratgias para o tratamento mais adequado ainda no so bem definidas. Em parte,
isso conseqncia da diversidade de opinies sobre a patognese da doena. De uma forma
geral, a grande maioria dos mdicos concorda que a associao de medidas cirrgicas e clnicas
seja a mais adequada2.

Adaptado de Bailey, B.J.26

Figura 3: TC coronal mostrando caractersticas

tpicas da rinossinusite fngica alrgica. Note o
acometimento de distribuio assimtrica,
extenso para fossa anterior pelo teto do etmide
direito, e a aparncia heterogna dos seios
acometidos.

A cirurgia conservadora, preserva a mucosa para proteger as estruturas subjacentes e

evitar a semeadura do fungo. Se houver plipos, devem ser completamente retirados. Os
principais objetivos da cirurgia so retirar toda a mucina e todo o fungo, deixar uma boa
drenagem e ventilao e um acesso para o seguimento ps-operatrio, que consiste em retornos
semanais inicialmente. O procedimento pode ser realizado pelo mtodo tradicional (CaldwellLuc) ou por cirurgia endoscpica funcional. A deciso baseada na extenso da doena e na
experincia do mdico4.
Alguns autores preconizam a utilizao pr-operatria de corticosterides sistmicos 12 semanas anteriores cirurgia, para que haja reduo dos plipos, diminuindo a inflamao da

15

mucosa e o sangramento intra-operatrio. J o uso de corticides sistmicos seguidos por

corticides nasais em esquema de reduo, no ps-operatrio, importante para a reduo da
recorrncia da doena. Antifngicos no so utilizados, uma vez que no h invaso da mucosa.
A eficcia de irrigaes com antifngicos tambm controversa.
A imunoterapia tem sido descrita como efetiva no controle da rinossinusite fngica
alrgica, reduzindo a recorrncia da doena. Deve ser iniciada apenas depois da remoo
completa das hifas fngicas cirurgicamente 2.
Rinossinusite fngica invasiva:
As rinossinusites invasivas so formas infecciosas identificadas comumente em
pacientes com doenas de base, como o diabete, com imunossupresso induzida, como nos
transplantados, ou por doenas imunossupressoras. Nos diabticos o agente mais comum o
Mucor sp, que se beneficia do meio cido que esses pacientes apresentam. Nos demais h uma
variao dos tipos de fungos, com elevada freqncia do Aspergillus sp.
1) Crnica Invasiva (indolente):
Comporta-se como uma neoplasia maligna que se apresenta como uma massa facial e
proptose. lentamente progressiva e localmente destrutiva, podendo haver eroso ssea. Uma
clara imunodeficincia no encontrada com facilidade, podendo ocorrer em indivduos
imunocompetentes.
Muitas vezes a diferenciao radiolgica de formas invasivas e no-invasivas pode ser
muito difcil, uma vez que semelhantes imagens podem ser vistas em ambos. tomografia, o
processo invasivo pode ter efeito de massa, mimetizando malignidade, com destruio ssea e
extenso alm dos seios paranasais.
O tratamento consiste na remoo cirrgica do fungo, restabelecimento da drenagem
mucociliar e ventilao do seio acometido, assim como a associao de anfotericina B. Segue-se
itraconazol oral por longa data e lavagem nasal com soluo hipertnica no 1 o ms, substituda
por soluo fisiolgica depois.

2) Aguda Invasiva (fulminante)

Geralmente
encontrada
em
indivduos
imunossuprimidos:
diabticos
insulinodependentes e neutropnicos com neoplasia dos sistemas linforreticular ou
hematopoitico. Apresenta um carter angioinvasivo. Iniciam geralmente como uma necrose
ulcerativa da mucosa nasal, levando destruio das conchas inferiores, progredindo
rapidamente, em questo de dias. Destri os seios paranasais envolvidos e se estende para rbita
e crebro. O termo mucormicose rinocerebral empregado para descrever o acometimento
dos seios paranasais em adio ao tecido cerebral.
Apesar de nem todos os processos agudos invasivos serem fulminantes, o nome alerta
para a necessidade de um diagnstico muito precoce que possibilite aumentarem a chances do
paciente no evoluir ao bito. Pacientes sabidamente imunossuprimidos (< 500 leuccitos) ou
diabticos com inadequado controle com sintomas nasossinusais devem ser sempre bem
avaliados, independente de exames de imagem normais.
Presena de leses claras isqumicas ou escuras necrticas na endoscopia nasal devem
ser prontamente biopsiadas para confirmao do diagnstico da presena de fungos (hifas)
invadindo a mucosa, submucosa ou osso, alm de comprometimento perivascular, endovascular
e trombose de microvasos. Estudos apontam a concha mdia como rea muito freqentemente
afetada e de possvel serventia para a realizao das bipsias nesses pacientes. Muitas vezes
precocemente leses isqumicas ou edema importante podem ser vistos junto ao vestbulo nasal,
incluindo a pele do nariz.
A tomografia computadorizada pode comprovar a presena de inflamao com ou sem
leses comprometendo os limites sseos da fossa nasal e/ou seios paranasais e/ou palato duro
tambm corrobora no diagnstico e auxilia na extenso do procedimento cirrgico. A RM pode
ser muito til nos casos de dvida quanto invaso do sistema nervoso central ou de gran des

16

vasos, pois em caso de confirmao, a mortalidade se aproxima de 100% e grandes

procedimentos cirrgicos deformantes podem ser devidamente pesados quanto aos reais
benefcios.
Alm da cirurgia, o uso de antifngicos sistmicos est indicado. Doses elevadas de
anfotericina B so utilizadas, adicionadas de liberao lipossomal quando ocorrer insuficincia
renal pela droga isolada. No caso das infeces por Aspergillus sp. estudos comparativos
indicam haver maior eficcia com uso do Voriconazol em relao a Anfotericina B. A cirurgia
dever ser sempre o mais abrangente possvel, praticamente com princpios oncolgicos sempre
que os limites da doena forem possveis de ser alcanados.

3) Granulomatose Invasiva
Primariamente chamada de Granuloma Primrio Paranasal de Aspergilos do Sudo,
uma rara condio que tem seu nome tanto pela predileo geogrfica (encontrada isoladamente
no norte do continente africano) e do fungo causal, o Aspergillus flavus.
Quadro clnico: forma granulomatosa com necrose ssea pela presso exercida pelo
contingente fngico, proptose orbitria ou at invaso cerebral. A diferenciao com a forma
crnica invasiva baseada nos achados patolgicos.
Suspeita diagnstica das rinossinusites fngicas:
Comprometimento isolado de um seio paranasal (maxilar, esfenide) ou assimtrico
(percentual significativo de doenas unilaterais), com velamento e calcificao em seu interior
e/ou densidades diferentes na tomografia e com hipossinal na secreo e hipersinal na mucosa
na RM em T2.
Dor facial, com exacerbaes, sinais e sintomas inespecficos de RS (congesto, cefalia,
rinorria, etc.), edema nariz e face.
Secreo de aspecto amarronzada espessa (mucina) e/ou caseosa em endoscopia diagnstica
ou durante ato cirrgico.
reas isqumicas ou necrticas endoscopia.
Exame direto da secreo com eosinfilos em degranulao e/ou necrticos (Cristais de
Charcot-Leyden).
Fungos no exame direto (hifas), se negativo, cultura positiva (Sabouraud/Micosel), se ambos
negativos, com PCR positivo (diante dos achados clnicos e radiolgicos acima).
Revestimento mucoso com inflamao inespecfica, se fungos presentes epitlio, submucosa
e/ou osso, quadro INVASIVO (correlacionar com achados clnicos e estado imune do paciente).
Quadros clnico e radiolgicos semelhantes, com mucina eosinoflica presente, sem nenhum
mtodo disponvel para identificao de fungos positivo, pode indicar RSC eosinoflica nofngica (mucinica, atpica ou no-atpica).
Classifica
o

Bola Fngica

RSFA

Sinais e
Sintomas

Sintomas nasossinusais
intermitentes e inespecficos, com secreo purulenta eventual do seio
acometido endoscopia.

Sintomas nasossinusais
crnicos (congesto).
Polipos nasais
Mucina sempre
Prick/IgE especfica +

Principal
Agente
Imunidade

Aspergillus fumigatus

Bipolaris / Aspergillus

Pacientes
imunocompetentes
Seio paranasal acometido
isoladamente(maxilar mais
comum)
Imagem radiopaca isolada.

Pacientes imunocompetentes

Radiologia

Assimetria no comprometimento de ambos lados

Variao na densidade das
secrees na CT
RM hipersinal mucosa e
hiposinal da secreo
Redelineamento sseo

RSF Invasiva Aguda

RSF Invasiva (Fulminante)

Sintomas nasossinusais inicialmente

inespecficos com evoluo
fulminante, com sintomas dependendo
das reas comprometidas (SNC, olhos,
plato, pe-le).
reas brancas, isqumicas ou crostas
pretas na endoscopia, com sangramento
mnimo a manipulao.
Mucor ou Aspergillus.

Sintomas nasossinusais inespecficos e crnicos, podendo

determinar comprometimento
da viso se na rea do apex
orbitrio.
Pacientes imunocompetentes.

Pacientes imunossuprimidos
(<500 leuccitos)
Imagens podem ser incialmente
normais com leve edema da mucosa
e/ou pele vestbulo nasal, evoluindo
para leses que invadem tecidos
vizinhos
RNM importante nos casos de dvida
da invaso do SNC pela diferena no
prog-nstico

imunossupresso leve ou imunossuprimidos

Imagens semelhantes a RSFA ou
mucinica eosinoflica.

Aspergillus. ou Mucor

17

Histologia

Mucosa sem invaso com

inflamao leve inespecfica
Agrupados de hifas (mais
comum Aspergillus sp)

Mucosa sem invaso com

inflamao eosinoflica intensa e mucina com eosinfilos necrticos e fungos
(hifas)

Invaso da mucosa, submucosa, vasos e

osso pelos fungos.

Mucina caractersitca e inva-so

da mucosa, e/ou submu-cosa
pelos fungos

Tratamento

Remoo cirrgica (endonasal e/ou acesso externo)

Cirurgia endonasal e/ou externa com

tentativa de principios oncolgicos.
Antifngicos sistmicos endovenosos

Cirurgia endonasal Antifungicos

sistmicos orais (EV se
paciente imunossuprimido <500 leuccitos)

Prognstic
o

Cura

Cirurgia endonasal
Corticoide sistmico ps
operatrio longo e durante
IVAS
Corticide tpico
Melhora na qualidade de
vida
Recidivas frequentes

Mortalidade elevada
Curto prazo

Quadros crnicos / recidivas

frequentes imunocompetentes
Morbimortalidade a considerar
em imunossuprimidos

Presena de fungos em exames direto, culturais e/ou PCR pode ser encontrado em indivduos
normais.

Tabela 8: Classificao das RS fngicas - Fonte: Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Suplemento

30

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. VOEGELS R.L. Rinossinusites. p. 07. 16 de Fevereiro de 2005. Disponvel em

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.

www.sbrcpf.org.br. Acessado em 22/02/07. 2a

PDUA F., THOM D., PINNA F., VOEGELS R. Rinossinusites crnicas. In: VOEGELS R.L.,
LESSA M. Rinologia e Cirurgia Endoscpica dos Seios Paranasais. Rio de Janeiro: REVINTER,
2006. v. 1, p. 111-129.
WISE M.T., HAGAMAN D.D. An immunological approach to chronic and recurrent sinusitis.
Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, vol. 15, p. 10-17, Feb 2007.
Amaral, F.C. Rinossinusites e complicaes das rinossinusites. Seminrio dos Residentes ORLHCFMUSP.2008
BUSQUETS, J.M., HWANG, P.H. Nonpolypoid Rhinosinusitis: Classification, Diagnosis and
Treatment. In: BAILEY, B. J., JOHNSON, J. T., NEWLANDS, S. D. Head & Neck Surgery
Otolaryngology. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 4th edition, v. 1, p. 406-416.
LUND, V.J., KENNEDY, D.W. Quant ificat ion for staging sinusi tis. The staging
and therap y group. Ann Otol Rhi nol Laryngol 1995; 167(S uppl ): 1721
STAMMBERGER, H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. 1 st ed. BC Decker, Philadelphia,
1991
SAKANO E., et al. I Consenso Brasileiro de Rinossinusite Recife/PE 1998. Revista Brasileira
de Otorrinolaringologia, 65(3): parte 2, p. 1-28, Mai/Jun 1999.
SCHEID, D.C., HAMM, R.M. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part I. Evaluation.
American Family Physician, v. 70, n. 9, p. 1685-1692, Nov 2004.
CHUNG, K.W., DHONG, H.J., KIM, H.Y., CHUNG, S.K. Intranasal Helicobacter pylori in
Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngology Head & Neck Surgery, v. 135, n. 2, p. 122, Aug 2006
WECKX, L., MONTEIRO, V.R. et al. Twenty-four-hour esophageal pH monitoring in children
and adolescents with chronic and/or recurrent rhinosinusitis. Brazilian Journal of Medical
Biological Research, v. 38, p. 215-220, 2005.
DELGAUDIO, J. M. Direct Nasopharyngeal Reflux of Gastric Acid is a Contributing Factor in
Refractory Chronic Rhinosinusitis. The Laryngoscope, v. 115 (6), p. 946-957, Jun 2005.
DINIS, P.B. Helicobacter Pylori and Laryngopharyngeal Reflux in Chronic Rhinosinusitis.
Otolaryngology Head & Neck Surgery, v. 134, n. 1, p. 67-72, Jan 2006.
ZULIANI, G., CARRON, M., GURROLA, J., et al. Identification of adenoid biofilms in chronic
rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, v. 70, p. 1613-1617, 2006.
LUSK, R. Pediatric chronic rhinosinusitis. Current Opinion in Otolaryngology & Head and
Neck Surgery, vol. 14, p. 393-396, 2006.
Lanz a, DC , Kenned y DW. Adul t rhinosi nusiti s defined. Otolaryngology Head
& Neck Surgery, v. 117, p.17, 1997.
BENNINGER, M.S., FERGUSON, B.J., HADLEY, J.A., et al. Adult chronic rhinosinusitis:
definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngology Head & Neck
Surgery, v. 129 (3 Suppl), p. 132, 2003.
PICCIRILLO, J. F. Acute Bacterial Sinusitis. The New England Journal of Medicine, v. 351, p.
902-910, 2004.

18

19. BOARI, L., CASTRO JR, N. P. Challenges of diagnosing Rhinosinusitis in Cystic Fibrosis.
Ot ol aryngol ogy Head & N eck Surgery, v. 135, n. 2, p.62, Aug 2006.
20. ZE IFER, B.A., CURTIN, H.D. Sinus Imaging. In: BAILEY, B. J., JOHNSON, J. T.,
NEWLANDS, S. D. Head & Neck Surgery Otolaryngology. Lippincott Williams & Wilkins,
2006. 4th edition, v. 1, c. 31, p. 430-447.
21. RABAGO, D., PASIC, T., ZGIERSKA, A., MUNDT, M., BARRET, B. The Efficacy of
Hypertonic Saline Nasal Irrigation for Chronic Sinonasal Symptoms. Otolaryngology - Head &
Neck Surgery, v. 133, n. 1, p. 3-8, Jul 2005.
22. SCHEID, D.C., HAMM, R.M. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part II. Treatment.
American Family Physician, v. 70, n. 9, p. 1697-1704, Nov 2004.
23. ANON, J.B., JACOBS, M.R., POOLE, M.D., et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute
bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology Head & Neck Surgery, v. 130 (1 Suppl), p. 1
45, 2004.
24. WALLWORK, B., COMAN, W., MACKAY-SIM, A., GREIF, L. A Double-Blind, Randomized,
Placebo-Controlled Trial of Macrolide in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis. The
Laryngoscope, v. 116, p. 189-193, Feb 2006.
25. FERGUSON, B.J. Definiti ons of fungal rhi nosinusi tis. Ot ol aryngol ogy Cli nics
of North America , v. 33, p. 227235, 2000
26. ADELSON, R.T., MARPLE, B.F. Fungal Rhinosinusitis. In: BAILEY, B. J., JOHNSON, J. T.,
NEWLANDS, S. D. Head & Neck Surgery Otolaryngology. Lippincott Williams & Wilkins,
2006. 4th edition, v. 1, c. 30, p. 418-429.
27. FERGUSON, B.J. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngology
Clinics of Nort h Ameri ca, v. 33, p. 349365, 2000.
28. NEVES, M., BUTUGAN, O., VOEGELS, R. Complicaes das Rinossinusites. In: VOEGELS
R.L., LESSA M. Rinologia e Cirurgia Endoscpica dos Seios Paranasais. Rio de Janeiro:
REVINTER, 2006. v. 1, p. 243255.
29. ROMANO, F., VOEGELS, R. Descompresso do Nervo ptico. In: VOEGELS R.L., LESSA
M. Rinologia e Cirurgia Endoscpica dos Seios Paranasais. Rio de Janeiro: REVINTER, 2006. v.
1, p. 197-200.
30. Mello, J. F. Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites - Suplemento. In: Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia. vol 74 (2), 2008.
31. Benninger, M. S. Acute bacterial rhinosinusitis and otitis media: Changes in pathogenicity
following widespread use of pneumococcal conjugate vaccine. In: OtolaryngologyHead and
Neck Surgery (2008) 138, 274-278.
32. Araujo, E; Severo, L. C., Igna, C. D. Rinossinusite Fngica. Em: Tratado de
Otorrinolaringologia. So Paulo: Roca, 2003. V 3, c. 5, p. 39-50.
33. Pereira, E., Stolz, D.P., Palombini, B.C., Severo, L.C. Atualizao em sinusites fngicas:
15 relatos de caso. In: Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 1997, V 63, p. 48-6

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS da SSS

1.

Pdua, F. G. M., Dutra D. L., Lessa, M. M. Voegels R., Butugan, O. Uma Causa Rara de Enoftalmia:
A Sndrome do Seio Silencioso. Arq. Int. Otorrinol. 2004, v. 8, n. 2.
2. ROITHMANN R., TESSER S., DEMENEGH P., MANFRIM A, CURY A. S.. Sndrome do seio
silencioso: relato de caso e reviso da literatura. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (1): 53-57,
jan.-mar. 2007
3. Wise S. K., Wojno T. H., DelGaudio J. M. Silent sinus syndrome: Lack of orbital findings in early
Presentation. Am J Rhinol 21, 489494, 2007
4. Loehrl T. A., Hong S. H. The hypoplastic maxillary sinus and the orbital floor. Current Opinion
in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2006,
14:3537
5. Brandt M. G., Wright E. D. The silent sinus syndrome is a form of chronic maxillary atelectasis:
A systematic review of all reported cases. Am J Rhinol 22, 6873, 2008

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