10 - RSC Com e Sem Polipose

POLIPOSE NASOSSINUSAL SEMINÁ RIOS ORL HCFMUSP 2018
Residente: Pedro Baptista de Castro – R3
RINOSSINUSITE COM POLIPOSE NASAL
A polipose nasossinusal (PN) consiste numa doença inflamatória da

mucosa nasal e seios paranasais com formação de lesões benignas,
múltiplas, bilaterais, que se originam no complexo óstio-meatal. Os pólipos
são pedunculados, semelhantes a cachos de uva, de aspecto amolecido,
edematosos, brilhantes, móveis e de coloração levemente acinzentada ou
rosada. Sua presença leva a obstrução dos óstios de drenagem dos seios
paranasais e, consequentemente, sinusopatia.
De acordo com o EPOS 2012, a PN consiste num subgrupo da

rinossinusite crônica, sendo difícil diferenciar claramente as duas entidades,
porém, do ponto de vista histológico e molecular são consideradas entidades
distintas. Sua etiologia permanece desconhecida e o grande questionamento
é o motivo que leva à degeneração da mucosa ocorrer em apenas alguns
pacientes com rinossinusite crônica. Além disso, pacientes submetidos a
FESS e polipectomia apresentam forte tendência a retorno da polipose,
mesmo quando a aeração dos seios não está acometida. Diante disso, infere-
se que há um propriedade distinta da mucosa que pacientes com polipose,
que precisa ser identificada.
A prevalência da PN varia entre 1 a 4% na população geral. É mais

comum em homens (2:1), porém a polipose associada à asma é mais comum
1
nas mulheres. A polipose nasal ocorre em todas as raças e se torna mais

frequente com a idade, com pico de incidência na quinta década de vida
sendo rara em indivíduos com menos de 20 anos. Em crianças com polipose
nasal deve-se suspeitar de fatores predisponentes e doenças genéticas,
sendo a principal a fibrose cística.
Alguns trabalhos em cadáveres mostram porcentagens
surpreendentemente altas da prevalência de polipose, entre 26 a 42%,
sugerindo que muitos pacientes sejam assintomáticos ou que o processo seja
reversível. Em outras situações, os pólipos podem ser sintomáticos, mas
permanecem sem diagnóstico caso o paciente seja avaliado apenas por
rinoscopia anterior. Sendo assim, a prevalência da PN na população geral é
subestimada.
II. HISTOPATOLOGIA
Os pólipos apresentam epitélio respiratório ciliado normal, intercalado

por áreas de lesão extensas, com metaplasia do epitélio e aumento das
células caliciformes. A membrana basal encontra-se, geralmente, espessada
e o estroma apresenta-se com edema importante, formação de pseudocistos
e fibrose intensa associada ao acúmulo de matriz extracelular. O número de
vasos e glândulas está reduzido e virtualmente não há estrutura neural.
Entre as células inflamatórias, eosinófilos EG2+ (ativados) são um
aspecto característico e proeminente em cerca de 80% dos pólipos, porém os
linfócitos e neutrófilos são as células predominantes na fibrose cística e na
rinossinusite crônica sem polipose. Os eosinófilos estão localizados em volta
dos vasos, glândulas e diretamente abaixo do epitélio da mucosa. Entretanto,
os neutrófilos são uma descoberta constante nos pólipos nasais e seu
número é maior em comparação com os controles. Além disso, os números
aumentados de macrófagos, células T ativadas e células plasmáticas
caracterizam a composição celular típica.
De acordo com Hellquist, a polipose pode ser classificada em quatro

tipos:
1) Eosinofílico ou edematoso: mais frequente; caracterizado

por edema e predomínio de eosinófilos e mastócitos no
estroma celular, associado a espressamento da membrana
basal e aumento das células caliciformes no epitélio.
2) Fibroinflamatório: Segundo mais comum, onde ocorre
predomínio de fibrose e infiltrado linfocítico no estroma, sem
associação a edema
3) Hiperplasia de glândulas seromucinosas: onde além da
hiperplasia glandular há edema de estruturas ductais.
4) Estroma Atípico: menos frequente, formado por células
estromais bizarras e atípicas, de aspecto em estrela,
irregular.
III. MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
O padrão inflamatório diferencia-se consideravelmente da rinossinusite

crônica sem polipose nasal. A polipose inicia-se com a produção de citocinas
2
pró-inflamatórias, como TNF-alfa e IL-1 beta. São vários os gatilhos para

ativação de citocinas considerados possíveis, dentre fungos, virus, bactérias
(em especial as que produzem superantígenos – ver adiante), hipóxia, etc.
Quando o processo inflamatório se inicia, a mucosa nasal (principamente as
células epiteliais e os fibroblastos) são capazes de produzir quimiocinas e
moléculas de adesão, facilitando o recrutamento e ativação de células
inflamatórias e a aderência destas ao endotélio vascular.
As moléculas de adesão intercellular (ICAM-1), E-selectina e P-

selectina são as mais frequentes, ativando inespecificamente as células
inflamatórias. O VCAM -1 (moléculas de adesão vascular) também é citado
pelo tratado SBORL 2011 como bem expressa no pólipo nasal e o EPOS
2012 cita um estudo que mostrou que sua expressão foi fraca ou ausente.
Porém, um estudo posterior mostrou que o VCAM-1 está aumentado em
relacão aos controles e após o tratamento com corticosteroides, houve
diminuição da expressão do VCAM-1 nos pólipos nasais.
As quimiocinas do grupo das eotaxinas e RANTES recrutam em

especial eosinófilos, ao passo que a quimiocina IL-8 recruta neutrófilos. A
eotaxina mais encontrada foi a eotaxina-2 e o EPOS 2012 cita estudos que
mostraram que a a eotaxina, juntamente com a IL-5 está mais associada ao
recrutamento de eosinófilos e formação dos pólipos do que a RANTES.
O eosinófilo, quando no sítio inflamatório, produz outros mediadores

como histamina, leucotrienos, proteína catiônica eosinofílica e proteina básica
principal, que induzem lesão tecidual intensa, através da destruição maciça
de células epiteliais e diminuição considerável da batimento ciliar. Além disso,
produz a interleucina-5, que tem como função aumentar a eosinofilia no
tecido lesado, através do recrutamento e diminuição da apoptose destas
células. Isto justifica a intensa eosinofilia no tecido polipoide. Uma síntese
aumentada do GM-CSF pelas células epiteliais, fibroblastos, monócitos e
eosinófilos também foi sugerida.
A IL-5 foi encontrada como sendo significativamente aumentada nos

pólipos nasais, em comparação aos controles saudáveis e a concentração da
IL-5 foi independente do estado atópico do paciente. De fato, as maiores
concentrações de IL-5 foram encontradas em indivíduos com asma não
alérgica e sensibilidade a aspirina. Além disso, os eosinófilos foram coloridos
positivamente para IL-5, sugerindo um papel autócrino para estas citocinas
na ativação dos eosinófilos. Uma forte correlação entre as concentrações de
proteína IL-5 e a proteína catiônica eosinofílica (ECP) foi demonstrada
posteriormente. O papel principal da IL-5 foi sustentado pelas descobertas de
que o tratamento do tecido do pólipo infiltrado com eosinófilo com anticorpo
monoclonal neutralizante anti-IL-5 (mAB), resultaram em apoptose
eosinofílica e eosinofilia reduzida do tecido, sugerindo que o anti-IL-5
representaria uma abordagem inovadora para o tratamento.
Além da IL-5 e a ECP, o eicosanoide cisteinil leucotrieno (Cys-LT)

também está relacionado ao grau de eosinofilia no tecido. Outros
eicosanoides como protaglandinas e lipoxinas, estão geralmente diminuídas
no tecido polipoide.
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Voegels et al. demonstrou que os níveis de IL-1B, IL-3, IL-4 e IL-5 são
reduzidos após cirurgia em pacientes com PN, e que os níveis de IL-1B e IL-5
são significativamente menores nos pacientes com melhores resultados pós
operatórios.
Outras células inflamatórias, como linfócitos T (CD3 e CD25), também

estão em número aumentado na mucosa polipoide. O padrão inflamatório da
polipose brasileira tem padrão misto Th1 e Th2, semelhante ao da populacao
europeia. Já na populacao asiática, há predominiio de Th17.
O óxido nítrico, outro mediador inflamatório, mostra-se diminuído nos

pólipos não alérgicos, comparativamente aos pacientes com pólipos
alérgicos. Isso possivelmente depende do grau de obstrução dos seios
paranasais, onde o óxido nítrico é produzido.
Além do infiltrado celular, para que haja edema, aumento de fibrose no

estroma e espessamento da mucosa nasal, as metaloproteinases teriam uma
ação primordial, sendo evidenciados níveis elevados de MMP-9 e MMP-7,
que além do edema, promovem retenção de albumina. Associadamente, há
diminuição da TGF-beta (sobretudo beta1 e beta2), cuja ação ainda é motivo
de discussão. Acredita que se trate de uma citocina contrarregulatória, pois
ao mesmo tempo que induz à fibrose, promovendo remodelamento das vias
aéreas, possui ação imunomoduladora, diminuindo a produção de IL-5 e
anulando o efeito das hematopoietinas sobre o prolongamento da sobrevida
dos eosinófilos.
IV. O PAPEL DO BIOFILME
Em um trabalho realizado na Clínica Otorrinolaringológica do

HCFMUSP, Bezerra et al. avaliaram a associação entre a presença do
biofilme e a presença de rinossinusite crônica com polipose nasossinusal,
analisando o quadro clínico e radiológico pré-operatório e pós-operatório
segundo a presença do biofilme. A primeira parte foi um estudo caso-controle
com um grupo de 33 pacientes consecutivos com rinossinusite crônica com
polipose nasossinusal submetidos a cirurgica endoscópica nasossinusal e um
grupo controle de 27 pacientes submetidos a septoplastia para tratamento de
obstrução nasal. As amostras da mucosa foram coletadas no intra-operatório
para avaliação por microscopia eletrônica de varredura para determinar a
presença do biofilme. A segunda parte foi um estudo prospectivo em que
dados pré-operatórios e pós-operatórios foram registrados, incluindo
avaliações padronizadas da qualidade de vida doença-específica,
relacionadas à obstrução nasal e à rinossinusite, da endoscopia nasal e da
tomografia de cavidades paranasais. Os biofilmes foram encontrados em
72.7% dos pacientes com rinossinusite crônica com polipose nasossinusal e
48.1% dos pacientes submetidos a septoplastia. O biofilme estava presente
em 72.4% dos pacientes que completaram o seguimento. Os pacientes com
biofilmes apresentaram uma pior pontuação pré-operatória NOSE e Lund-
Kennedy estatísticamente significativos, mas uma mediana semelhante na
pontuação total do SNOT-20. Os pacientes com biofilme apresentaram uma
melhor resultado na pontuação Lund-Kennedy. Estes pacientes
apresentaram piores resultados no SNOT-20 e resultados similares quanto
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ao NOSE e o Lund-Mackay. O estudo concluiu que os biofilmes foram

demonstrados presentes tanto nos pacientes submetidos a cirurgia
endoscópica funcional para rinossinusite crônica com polipose nasossinusal
como também nos controles. Os biofilmes estiveram relacionados com pior
qualidade de vida doença-específica pré- operatória NOSE e avaliação
endoscópica (Lund-Kennedy), e melhores resultados endoscópicos,
salientando o poder da cirurgia em remover a quantidade de biofilme
necessária para restaurar o desequilíbrio inflamatório na mucosa.
V. PAPEL DAS ENTEROTOXINAS DO STAPHYLOCOCCUS

AUREUS
Estudos demonstraram que as concentrações de IgE no tecido e o

número de células IgE positivas podem ser elevados nos pólipos nasais,
sugerindo a possibilidade de produção local de IgE . A produção local de IgE
é um aspecto característico da polipose nasal, com um aumento de mais de
dez vezes das células plasmáticas produzindo IgE em relação aos controles.
A análise do IgE específico revelou uma resposta multiclonal de IgE no tecido
do pólipo nasal e anticorpos IgE às enterotoxinas do Staphylococcus aureus
(SAEs) em cerca de 30-50% dos pacientes e em cerca de 60-80% dos
indivíduos com pólipo nasal com asma. Um estudo prospectivo revelou que a
colonização do meato médio com Staphylococcus aureus é significativamente
mais freqüente nos pacientes com polipose nasossinusal (63,6%) em
comparação com a RSC sem polipose (27,3%, p< 0,05), e está relacionada
com a prevalência de anticorpos IgE às enterotoxinas clássicas (27,8 vs
5,9%).
Os SAEs clássicos, especialmente TSST-1 e proteína A de

Staphylococcus (SPA), são excelentes candidatos para induzir a síntese
multiclonal de IgE através do aumento da liberação de IL-4, bem como a
expressão do ligante CD40 nas células T e B7.2 nas células células B.
Além disso, o SPA interage com a família VH3 dos produtos do gene
variável da cadeia pesada de imunoglobina e desta forma seleciona
preferencialmente as células plasmáticas que apresentam estas
imunoglobulinas em sua superfície, o que leva a um polarização do VH3. Na
verdade, os agregados semelhantes a folículos podem ser encontrados em
pólipos nasais, expressando células B CD20+, células T CD3+ e células
plasmáticas IgE, mas altamente deficiente de células dendritícas
apresentando antígeno CD1a+, sustentando o conceito de um estímulo tipo
superantígeno (pois ativam cerca de 30% dos linfócitos, ao passo que os
antígenos usuais ativam apenas 0,001%). Os SAEs ainda estimulam a célula
T ligando-se a uma cadeia beta variável do receptor de célula T, que induz a
produção de citocina IL-4 e IL-5, ativando diretamente os eosinófilos e
prolongando sua sobrevida. Também podem ativar diretamente as células
epiteliais para liberar quimiocinas.
Concluindo, os SAEs são capazes de induzir uma inflamação

eosinofílica mais grave bem como a síntese de uma resposta multiclonal de
IgE com altas concentrações totais de IgE no tecido, o que sugeriria que os
SAEs são pelo menos modificadores da doença nas poliposes nasais.
5
VI. FORMAÇÃO DOS PÓLIPOS NASAIS
A patogênese da PN é motivo de controvérsia e existem inúmeras

teorias descritas na literatura sobre a doença, que ainda não foi precisamente
explicada. Na inflamação e infecção nasossinusal crônica e recorrente há a
produção de edema, entretanto nem sempre são gerados pólipos. Existe
edema de mucosa nasossinusal em várias doenças locais ou sistêmicas,
porém só a algumas a PN está associada, o que pode refletir uma
propriedade distinta da mucosa nasal nos pacientes que desenvolvem PN.
Sabe-se que seu padrão inflamatório diferencia-se consideravelmente da
rinossinusite crônica, conforme já mencionado.
Tos (1990) relatou, baseado em observações histopatológicas, que o
desenvolvimento dos pólipos é iniciado com a ruptura do epitélio decorrente
de um aumento da pressão no tecido por edema e infiltrado celular.
Consequentemente, ocorre um prolapso de tecido de granulação e
neoformação vascular, gerando epitelização e formação de pólipos.
Uma teoria multifatorial para a patogênese da PN foi proposta por
Bernstein et al. (1997), na qual alterações na corrente aérea ou a interação
com vírus ou bactérias produzem um processo inflamatório na parede lateral
do nariz. Em seguida, há prolapso e ulceração da submucosa com
epitelização e neoformação glandular. Células estruturais do pólipo, como as
epiteliais e os fibroblastos, produzem citocinas como o GM-CSF (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor) e outras, com capacidade de
amplificar reação inflamatória no local. Tal reação inflamatória micro-
estrutural afeta o transporte iônico nos canais de Na+ e Cl-, na superfície do
epitélio respiratório. A alteração da absorção de Na+, demonstrada em
estudos do autor, tem como consequência retenção de Na+ e água no
compartimento intracelular e no líquido intersticial, sendo que o edema
resultante leva ao crescimento do pólipo. A rápida recorrência dos pólipos
apesar dos tratamentos cirúrgicos adequados pode refletir alguma
característica intrínseca, geneticamente determinada, na resposta da parede
lateral do nariz.

VII. FATORES GENÉTICOS
Além dos fatores locais, ambientais e da mucosa nasossinusal, a

predisposição genética tem sido relatada como um fator importante
responsável pela formação dos pólipos nasais. Estudos apontam história
familiar positiva em até 52,6% dos pacientes. Diversos estudos de
associação genética descobriram uma correlação significativa entre certos
alelos HLA e PN: indivíduos com HLA DR7 DQA1 e DQB1 apresentam duas
a três vezes mais chances de desenvolver PN que os controles (HLA
negativos).
VIII. CORRELAÇÃO COM DOENÇAS SISTÊMICAS
1 ) AS MA
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A PN está presente em várias doenças sistêmicas, sendo a asma

intrínseca (não alérgica) a associação mais comum na polipose dos adultos
(PN presente em 13% dos casos, 7% no tratado ORL).
A asma intrínseca geralmente aparece após os 30 anos de idade e a
polipose, por volta dos 40. Pode haver também um componente familiar.
Muitas vezes trata-se de uma condição clínica grave e o paciente torna-se
dependente de corticóide. O quadro pode ser precedido por uma rinite perene
(rinite eosinofílica não alérgica- RENA), refratária a tratamentos, de
aparecimento na idade adulta. Os eosinófilos estão aumentados no citograma
nasal e no sangue. A IgE total é normal.
A asma desenvolve-se antes da PN em aproximadamente 70% dos
pacientes; 10% abrem o quadro com asma e PN simultaneamente e o
restante desenvolve PN primeiramente e a asma mais tarde (entre 2 a 12
anos depois).
Os pneumologistas devem estar atentos a estes pacientes,
encaminhando-os para exame otorrinolaringológico periodicamente, pois a
polipose costuma aparecer posteriormente à asma e é bastante evidente o
melhor prognóstico no tratamento clínico da polipose em estágio inicial.
2) DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELA ASPIRINA
Em 1922, Widal e colaboradores descreveram a associação da tríade

asma, polipose nasossinusal e intolerância ao ácido acetil salicílico
(AAS), recebendo a denominação de Tríade de Widal-Abrami-Lermoyes ou
Tríade de Samter, recentemente sendo renomeada doença respiratória
exacerbada pela aspirina (DREA). Em pacientes com asma induzida por AAS
a PN pode ser encontrada em 50 a 95% dos casos. Geralmente os pacientes
não são atópicos e a prevalência aumenta acima dos 40 anos de idade.
A frequência de intolerância a AAS em pacientes com PN varia de 3 a
26 % e nos pacientes com intolerância a AAS, 36-96% apresentam PN e 96%
apresentam alterações radiológicas nos seios paranasais. A fisiopatologia
exata da doença ainda é desconhecida, mas em parte pode ser explicada
como um distúrbio na síntese dos eicosanóides. Os eicosanóides são
produtos do metabolismo do ácido araquidônico, sintetizados principalmente
pela via das enzimas cicloxigenase e lipoxigenase. Agentes como o AAS
inibem a atividade da cicloxigenase e os produtos da lipoxigenase, como os
leucotrienos, aumentam. Os leucotrienos (LTC4, LTD4 e LTE4), efetivos
ativadores de células inflamatórias, são potentes broncoconstritores e
também aumentam a permeabilidade vascular, resultando em edema de vias
aéreas e secreções, associados às crises asmáticas agudas e sintomas
nasais.
Nos pacientes com intolerância a AAS, há reação cruzada com a
maioria dos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). Os pacientes devem
ser orientados quanto às substâncias a serem evitadas, o que inclui
medicamentos de venda livre e uso corrente, como sal de frutas, antigripais
etc. A orientação se estende também à alimentação, pois também podem
ocorrer reações após ingestão de tartrazina, que é um corante alimentar
quimicamente semelhante ao AAS, utilizado em balas, gomas de mascar,
gelatinas e caramelos.
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Para o diagnóstico da intolerância a salicilatos são importantes a

história clínica e provas de provocação. A terapia é baseada na exclusão dos
salicilatos e substâncias que provoquem reação cruzada. Alguns autores
preconizam dessensibilização à aspirina.
São descritos alguns casos de crianças com polipose, sem fibrose
cística, com intolerância a salicilatos. Nesses casos, existe um padrão
atópico mais evidente, com ocorrência de mais testes cutâneos positivos,
aparecimento de urticária e relação de 2:1 homens/mulheres, ao contrário do
que ocorre nos adultos.
Jantti-Alanko (1989) observou risco maior de recorrência de polipose
nasal nos pacientes com intolerância aos salicilatos e maior necessidade de
utilização de corticosteróides tópicos, quando comparado aos pacientes sem
intolerância. A asma esteve associada a 91% dos pacientes com intolerância
a salicilato.
3) ALERGIA
A polipose nasal está presente nos indivíduos alérgicos na mesma

proporção que nos não-alérgicos: 0,5 a 4,5%. Dessa forma, já se sabe que a
polipose não é uma manifestação de alergia, como a urticária, rinoconjuntivite
e asma são.
Contudo, os pólipos podem ser recorrentes e os principais fatores
associados a isso são infecções das vias respiratórias superiores e atopia.
Sendo assim, nos pacientes alérgicos pode haver maior chance de recidiva
da polipose após cirurgia. Também é observada maior recorrência dos
pólipos de pacientes nasais nas estações polínicas, em indivíduos sensíveis.
Achados estruturais nos pólipos mostram algumas diferenças entre os
pólipos de pacientes atópicos ou não. Nos alérgicos, a concentração de IgE
total e específica é bem mais alta no tecido do pólipo do que no soro, assim
como a IgA. Os níveis séricos de IgE e eosinófilos estão correlacionados com
a presença de polipose nasal e alergia, porém, Sanchez-Segura et al. (2000),
analisando o infiltrado de células plasmáticas na PN, observaram que a IgA
secretora é o principal isotipo de imunoglobulina encontrado. Este achado
sugere que a reação de hipersensibilidade tipo I não seria essencial para o
desenvolvimento da PN.
4) POLIPOSE NASAL E RSC
A formação e o crescimento do pólipo são perpetuados por um

processo que envolve o epitélio da mucosa, a matriz epitelial e células
inflamatórias, cujo início pode ser estimulado por um processo inflamatório
alérgico ou não alérgico.
Quando a PN coexiste com rinossinusite, torna-se difícil determinar
qual dos fatores iniciou o processo. O estreitamento dos óstios de drenagem
e a retenção de secreção podem causar rinossinusite crônica ou recorrente e
levar ao processo descrito. Alguns determinantes possíveis deste quadro
podem ser fatores predisponentes da rinossinusite complicada ou crônica,
como imunodeficiências, virulência de microorganismos, danos causados
previamente na mucosa e antibioticoterapia insuficiente.
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Uma rinossinusite pode desencadear asma, uma vez que há ativação

parassimpática que afeta os seios infectados e também a árvore brônquica,
com consequente contração da musculatura lisa. É fundamental tratar esse
processo infeccioso no pré-operatório, controlando o estado geral do
paciente, com melhora da asma e também das condições locais da mucosa
facilitando o ato cirúrgico e o pós- operatório.
4. 2. RI NO S SI NUS I TE FÚNG I CA ALÉ RG I CA

(M A I O R E S D E T A L H E S E M S E M I N Á R I O E S P E C Í F I C O )
Na última década, a comunidade médica reconheceu a rinossinusite

fúngica alérgica como uma entidade clínica frequentemente associada à PN.
A rinossinusite fúngica alérgica é uma doença sinusal benigna não invasiva e
a exata natureza da reação imunológica é incerta. Acredita-se que não seja
uma simples reação de hipersensibilidade tipo I, pois a presença de IgG
específica para fungos sugere possível reação do tipo III.
Ponikau et al. (1999) demonstrou a presença de fungos na cavidade
nasal e seios paranasais em 93% dos pacientes com rinossinusite crônica e
em 100% dos controles. O autor sugere que a inflamação mediada pela IgE
não seria crucial na patogênese da rinossinusite fúngica alérgica, e que os
eosinófilos são as células inflamatórias principais. Por esse motivo, propõe a
mudança de termo para rinossinusite fúngica eosinofílica. A rinossinusite
fúngica eosinofílica pode ser diferenciada em alérgica (prick test e teste
cutâneo positivos) e não alérgica (prick test e teste cutâneo negativos), e
ambas possuem cristais de Charcot-Leyden na mucina e aspectos
indiferenciáveis na TC de seios paranasais.
Ferguson propõe o termo eosinophilic mucin rhinosinusitis (EMRS)
como uma entidade clínico-patológica diferente da rinossinusite fúngica
alérgica (AFRS). A EMRS é definida pela presença de rinossinusite com
mucina eosinofílica ao exame histopatológico. Pacientes com EMRS que
apresentam hifas fúngicas na mucina são classificados como portadores de
rinossinusite fúngica eosinofílica (EFRS), enquanto que aqueles que não
possuem pesquisa de hifas positiva são classificados como EFRS-like. As
diferenças entre a EMRS e a rinossinusite fúngica alérgica estão
demostradas na tabela abaixo (observar as características com p<0,05):
9
A autora acredita que a AFRS seria decorrente de uma resposta

alérgica ao fungo em indivíduos predispostos, enquanto que a EMRS seria
causada por uma desregulação sistêmica dos controles imunológicos. A
EMRS é sistêmica e, ao contrário da AFRS, a doença unilateral não é
observada. Na EMRS existe também uma relação maior com asma,
intolerância à AAS e deficiência de IgG1. O tratamento com corticóides
nasais tópicos é útil em ambas as doenças, mas agentes antifúngicos e
imunoterapia não têm efeito sobre a EMRS.
O conhecimento atual sobre o tema sugere que a rinossinusite fúngica
eosinofílica está associada a uma resposta de eosinófilos à presença do
fungo na cavidade nasal e seios paranasais, que resulta na formação de
pólipos e mucina eosinofílica. A exposição isolada aos fungos parece não ser
suficiente para iniciar a doença. O início da cascata inflamatória parece ser
um evento multifatorial, que requer a ocorrência de sensibilidade mediada por
IgE (atopia), receptores HLA específicos nas células T, exposição ao fungo e
anomalias nos sistemas locais de defesa da mucosa nasossinusal.
Esta suspeita deve ser levantada nos casos de polipose refratária a
tratamentos, em pacientes imunocompetentes e não-diabéticos. É necessário
um diagnóstico diferencial adequado de rinossinusite fúngica eosinofílica,
distinguindo-as das outras formas de rinossinusite fúngica. A tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) podem
ajudar na identificação do quadro, mas não mostram imagens típicas, sendo
que a TC pode demonstrar a opacificação sinusal atípica com sinais de
compressão óssea. A AFRS envolve o preenchimento sinusal com uma
mucina alérgica, espessa, de coloração acastanhada e com grande
quantidade de eosinófilos. Os pacientes são imunocompetentes e
apresentam teste alérgico positivo para fungos e comumente apresentam PN.
A demonstração da presença de hifas fúngicas, necessárias para fechar o
diagnóstico, só pode ser feita após a coleta intra-operatória que evidencia
sua presença na mucina alérgica sem invasão da mucosa.
Na cirurgia, a hipótese dessa doença deve ser levantada quando for
encontrada a mucina espessa, típica desse quadro. Deve ser colhido material
para cultura e o patologista deve ser alertado para o diagnóstico. A técnica
cirúrgica pode ser conservadora, mas inclui retirada total da mucina. No pós-
operatório, são recomendados corticosteróides por via sistêmica por um
período curto, seguidos por corticosteróides nasais tópicos por tempo
prolongado. A imunoterapia pode ser instituída para se evitar recorrência. A
persistência dos sintomas e recorrência dos pólipos é comum, principalmente
quando houver retirada incompleta da mucina. Mesmo quando o paciente
melhora completamente, a recorrência pode acontecer provavelmente pela
nova exposição aos antígenos fúngicos. Por isso, reavaliações clínica,
endoscópica e radiológica periódicas são importantes.
5) FIBROSE CÍSTICA
(*Maiores detalhes em seminário específico)
A Fibrose Cística é uma doença genética autossômica recessiva

caracterizada por uma anormalidade no gene CF, identificado num locus da
região q31 do cromossomo 7. A proteína produzida por este gene foi
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nomeada de regulador transmembrana CF (CFTR). Esse defeito genético

causa uma falha na secreção ativa de íons na membrana celular apical das
glândulas exócrinas, resultando na redução da permeabilidade ao cloro e,
consequentemente, influxo de sódio para o meio intracelular. Com o aumento
da pressão osmótica, a água acompanha o movimento do sódio de volta ao
interior da célula epitelial, desencadeando uma desidratação do fluido
extracelular no ducto da glândula exócrina. Dessa forma, é produzido um
muco com viscosidade 30 a 60 vezes maior que o normal. Embora o sistema
de transporte mucociliar não seja afetado pela doença, ele não é capaz de
mover secreções de alta viscosidade, resultando numa estase de muco que
bloqueia óstios de seios paranasais.
Trata-se da doença genética letal mais comum na população de
caucasianos, com uma prevalência de 1 em cada 20000 nascimentos. A
frequência do gene na população geral dos Estados Unidos da América é de
1 em 20 a 25. Na população asiática e africana, o gene é raro.
Clinicamente, apresenta-se como uma doença multissistêmica
caracterizada por infecções respiratórias crônicas associadas com doença
pulmonar obstrutiva progressiva e má absorção intestinal secundária à
insuficiência pancreática. Os sintomas pulmonares são os mais comuns e a
doença pulmonar é a principal causa de óbito e morbidade nos pacientes
com Fibrose Cística. Há aproximadamente 15 anos atrás, a média de
sobrevida destes pacientes era de 20 anos, mas atualmente com os avanços
clínicos e cirúrgicos, como transplantes pulmonares e pancreáticos, esta
média tem aumentado.
O diagnóstico da Fibrose Cística é confirmado pela demonstração de
níveis elevados de cloro no suor, maior que 60 nmol/L, em duas amostras
colhidas em dias diferentes. Duas amostras normais não excluem o
diagnóstico. Genotipagem é outra alternativa diagnóstica quando há alta
suspeita clínica, embora este método também tenha limitações pois nem
todas as mutações cromossômicas nesta doença estão descritas. Em
pacientes considerados borderline, os registros de medidas de diferença de
potencial nasal anormais em dois dias diferentes também podem ser
utilizados como evidência de função anormal de CFTR. A triagem neonatal
também pode ser feita para níveis elevados de tripsinogênio imunorreativo no
sangue. Os aspectos clínicos continuam sendo muito importantes e pacientes
com clínica altamente sugestiva de Fibrose Cística, mesmo sem diagnóstico
confirmado, devem ser tratados e acompanhados adequadamente até que se
obtenham métodos diagnósticos com maior acurácia.
A rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal tem sido
reconhecida como a manifestação otorrinolaringológica clássica nesses
pacientes. Embora a etiologia seja multifatorial, a principal causa da doença
nasossinusal é a estase de muco que leva à obstrução dos óstios sinusais. A
obstrução cria um ambiente de hipóxia e hipercapnia que gera lesão ciliar,
edema de mucosa e inflamação. Infecções virais e bacterianas causam
inflamação e edema mucoso adicional, piorando a lesão mucosa e a
obstrução.
Análises de culturas bacterianas de seios paranasais de pacientes
com Fibrose Cística evidenciam o crescimento de diferentes morfotipos de
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococus aureus, com baixa prevalência de
Streptococos, Haemophilus influenzae e outras bactérias gram negativas. A
11
importância destes microorganismos, exceto em situações de exacerbações

agudas de rinossinusites, permanece incerta, especialmente porque a
antibioticoterapia não é capaz de esterilizar os seios paranasais.
A RSC está presente em 70-100% e a polipose está associada a 40%
dos pacientes com fibrose cística. Embora sua patogênese não seja clara,
aparentemente há indícios de que não seja alérgica, pois os pólipos
apresentam baixos níveis de eosinófilos, altos níveis de neutrófilos, possuem
membrana basal relativamente normal e glândulas mucosas contendo maior
quantidade de mucina ácida do que de neutra. Estudos demonstram que a
Fibrose Cística com polipose nasal pode ser considerada como um grupo
distinto, ocorrendo uma correlação genótipo-fenótipo, sendo observada uma
alta prevalência de genótipos delta F-508/delta F-508 e delta F-508/G551D
nestes pacientes. De Gaudemar (1996), no entanto, não encontrou
diferenças nos genótipos.
Uma manifestação de doença de seios paranasais da Fibrose Cística é
o abaulamento medial da parede lateral do nariz com obstrução da cavidade
nasal. Em crianças sadias este fenômeno é muito raro e, caso ocorra, deve
ser levantada a hipótese de Fibrose Cística. Outros achados característicos
são: desmineralização do processo uncinado, hipoplasia frontal e esfenoidal,
e a formação de mucoceles e pesudomucoceles.
6) SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
A Síndrome de Churg-Strauss é um tipo de vasculite alérgica bastante

rara, de difícil diagnóstico, muito associada à PN. O quadro inicial inclui
asma, rinite alérgica, e pode evoluir com manifestações cardíacas, renais e
pulmonares. A polipose incide em quase 100% destes pacientes e está
acompanhada de formação de muitas crostas, que mostram à histologia
granulomas necrosantes e muitos eosinófilos. Na literatura, foram descritos
pouco mais de 200 casos, incluindo pacientes com PN recidivante e asma
que foram controlados depois de feito diagnóstico e tratamento para a
vasculite. A alteração mais comum no hemograma é eosinofilia (>10%, 5000
a 9000 cels/mL). Pode ser evidenciado também ANCA positivo em até 60%
dos pacientes, relacionado com pior prognóstico, com a maioria deles (75%)
do padrão p-ANCA. A presença de quatro ou mais critérios tem uma
sensibilidade de 85% e especificidade de 99,7% para o diagnóstico
(Academia Americana de Reumatologia):
1. Asma
2. Eosinofilia >10%
3. Mono ou polineuropatia
4. Opacificações pulmonares migratórias ao RX
5. Anormalidades nos seios da face
6. Biópsia (acúmulo de eosinófilos na região extravascular)
É relatado que este quadro pode ocorrer, ainda que raramente, como
reação adversa ao uso de antileucotrienos. São usados corticosteróides
12
sistêmicos e, por vezes, citotóxicos no tratamento da Síndrome de Churg-

Strauss.
7) DISCINESIAS CILIARES
(*Maiores detalhes em seminário específico)
7.1. Síndrome de Kartagener
A Síndrome de Kartagener é uma doença genética rara,

caracterizada por uma discinesia ciliar primária, consiste na tríade de
bronquiectasias, rinossinusite crônica e situs inversus completo, sendo que o
paciente também pode apresentar otites. O situs inversus demonstra como a
disfunção ciliar pode afetar o desenvolvimento embriológico. No embrião
normal, o movimento dos monocílios no nó primitivo é tido como responsável
por determinar a simetria anatômica normal (situs solitus). Portanto, a
ausência de motilidade ciliar normal resulta em distribuição e orientação
errada dos órgãos do corpo humano. A alteração da motilidade ciliar ocorre
em todo o organismo e leva a infecções pulmonares de repetição e
infertilidade masculina. Infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa
são frequentes nestes pacientes, assim como na FC. O achado de pólipos
nasais é muito frequente e deve alertar para o diagnóstico diferencial com
fibrose cística. Um teste interessante para triagem é a dosagem de óxido
nítrico exalado que, se estiver alto, praticamente exclui a DCP. A função
mucociliar pode ser avaliada através do teste da sacarina ou de cintilografia
com tecnécio. O teste definitivo é a avaliação ultraestrutural por meio de
microscopia eletrônica e testes genéticos também podem ser úteis. O
espermograma é uma forma de avaliar a imotilidade dos espermatozóides.
7.2. Síndrome de Young
A Síndrome de Young é uma discinesia ciliar primária caracterizada

por doenças respiratórias recorrentes, polipose nasossinusal e azoospermia.
Rinossinusite crônica importante pode associar-se a bronquiectasia. Estes
pacientes apresentam estrutura dos cílios conservada. A espermatogênese é
normal, mas há obstrução congênita do epidídimo. Apesar de pouco descrita
no Brasil esta doença é menos rara que a Fibrose Cística ou Kartagener e se
estima que seja responsável por 7% dos casos de infertilidade masculina.
VIII. AVALIAÇÃO CLÍNICA
Quando o paciente com PN procura tratamento médico

otorrinolaringológico, deve ser realizada uma anamnese minuciosa, levando-
se em conta a importância do diagnóstico etiológico no prognóstico do
paciente. Todas as informações sobre as doenças já citadas são essenciais.
Os critérios diagnósticos para RSC com PN são a presença de dois ou
mais sintomas por um período superior a 12 semanas, sendo obrigatórios os
itens A ou B (EPOS 2012):
a. Bloqueio/obstrução/ congestão nasal
b. Secreção nasal anterior/ posterior
c. Dor ou pressão facial
13
d. Hiposmia ou anosmia
Estes sintomas devem ser confirmados com a demonstração da

doença por sinais endoscópicos:
• pólipos nasais e/ou
• secreção mucopurulenta proveniente do meato médio e/ou
• edema/obstrução da mucosa proveniente do meato médio
E/ou alterações na TC:
• alterações da mucosa do complexo ostiomeatal e/ou dos seios
Ao exame físico, pode-se observar alargamento na pirâmide nasal,

secundário a destruição óssea, indicativo de polipose extensa (Síndrome de
Woakes). A rinoscopia anterior e o exame com endoscópio rígido ou flexível
mostram os pólipos bilaterais, o estado da mucosa nasal e a extensão do
processo. Ainda no consultório, podem ser efetuados os testes cutâneos de
leitura imediata, como uma triagem para avaliação de alergia.
Em adultos jovens com PN e história de infertilidade deve ser
solicitado espermograma, suspeitando-se de Síndrome de Young. A pesquisa
de cloro e sódio no suor é realizada na suspeita de fibrose cística.
Em pacientes com quadros recorrentes, deve-se proceder a uma
investigação imunológica com solicitação de:
 Hemograma
 IgA, IgE, IgG e IgM
 IgA secretória
 IgG subclasses 1,2,3,4
 Linfócitos T-CD4 e T-CD8
 Título de Anticorpos para pneumococo, tétano, hemófilos (antes
e 6 semanas após a vacinação) e aspergilus
O exame radiológico que pode trazer mais subsídios é a TC de seios

paranasais, que mostra a extensão da doença, com alterações mucosas no
complexo óstiomeatal e seios paranasais. Esse exame tem ainda importância
no planejamento cirúrgico.
IX. ESTADIAMENTO ENDOSCÓPICO
O estadiamento endoscópico pode ser realizado com ou sem a

descongestão e as pontuações semi-quantitativas para pólipos, edema,
descarga, formação de crosta e cicatrização (pós-operatório) podem ser
obtidas. Tem a vantagem de possuir uma alta concordância inter-avaliador.
Diversos sistemas de investigação para pólipos foram propostos. O EPOS
2012 cita a boa correlação entre o sistema de pontuação 0-3 no qual se
estima a projeção da porcentagem dos pólipos a partir da parede lateral e a
porcentagem do volume da cavidade nasal ocupado pelos pólipos.
Entretanto, eles não há evidências de correlação entre o tamanho dos pólipos
e os sintomas.
De acordo com o EPOS 2012 (proposto por Lund-Kennedy):
14
0- Ausência de pólipos
1- pólipos somente no meato médio
2- pólipos além do meato médio, mas não bloqueando o nariz

completamente
3- pólipos obstruindo o nariz completamente.
Edema: 0-ausente; 1-leve; 2-grave.
Descarga (Rinorreia): 0-ausência de descarga; 1-descarga fina, clara; 2-

descarga grossa, purulenta.
Cicatrização (Formação de sinéquias): 0-ausente; 1-leve; 2-grave.
Formação de crosta: 0-ausente; 1-leve; 2-grave.
Porém, o Tratado SBORL 2011, cita o estadiamento endoscópico de

Meltzer, um pouco diferente (proposto por Fokkens):
0- Ausência de pólipos
1- Pequenos pólipos no meato médio/edema
2- Bloqueio do meato médio
3- Pólipos estendem-se além do meato médio sem gerar obstructão
nasal complete
4- Polipose nasal maciça
X. ESTADIAMENTO TOMOGRÁFICO
O sistema de Lund-Mackay é o preconizado pelo EPOS 2012 e conta

com uma pontuação de 0-2 dependente do velamento ausente, parcial ou
completo de cada seio acometido e do complexo ostiomeatal, derivando uma
pontuação máxima de 12 por lado.
SEIO ACOMETIDO LADO ESQ. LADO DIR.
Maxilar (0,1,2)
Etmoide anterior (0,1,2)
Etmoide posterior (0,1,2)
Esfenoide (0,1,2)
Frontal (0,1,2)
15
Complexo ostiomeatal (0 ou 2
somente)*
Total de pontos
Seios paranasais: 0-nenhuma anormalidade; 1-velamento parcial; 2-

velamento total.
Complexo óstiomeatal: 0-não obstruído; 2-obstruído
XI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os diagnósticos diferenciais incluem as tumorações nasais: cordoma,

angiofibroma, papiloma invertido, carcinoma de células escamosas,
sarcomas, encefaloceles ou meningoceles, e existe a possibilidade de
coexistência das lesões. A maioria dessas lesões é unilateral, imóvel,
dolorosa ou sangrante à manipulação com acometimento do meato médio.
Como já mencionado, a PN é caracteristicamente bilateral, com pouca
sensibilidade e pouco sangrante. Destruição óssea é uma característica de
tumores malignos, mas também pode ocorrer na Síndrome de Woakes
(polipose extensa com alargamento da pirâmide nasal).
Pólipos únicos, como o antrocoanal ou Pólipo de Killian, geralmente
são tratados como uma entidade à parte, devido à unilateralidade e maior
acometimento em pacientes jovens. Apresentam inserção no seio maxilar e
se projetam posteriormente para a nasofaringe. Também podem ter origem
em outros seios, como pólipo esfenocoanal e o etmoidocoanal (ver seminário
de Neoplasias Benignas Nasossinusais).
XI. TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da PN devem ser:

1) eliminar os sintomas devido aos pólipos e à rinossinusite
2) melhora da obstrução nasal e olfação
3) prevenção da recorrência dos pólipos.
Na maioria dos pacientes, o tratamento é clínico-cirúrgico e um dos

principais problemas terapêuticos é que quase metade dos pacientes não
responde adequadamente ao tratamento clinico, e daqueles submetidos ao
tratamento cirúrgico, 35% apresentam recorrência.
1) TRATAMENTO CLÍNICO
- CORTICOSTEROIDES
Até o momento, os corticóides tópicos ou sistêmicos são as drogas

mais efetivas conhecidas para o tratamento de PN. Dentre seus múltiplos
efeitos, reduzem o número e a ativação de eosinófilos e atuam sobre
sintomas de rinite alérgica ou não alérgica associada à PN. Os corticóides
tópicos nasais têm sido muito estudados e é provado que essa droga reduz o
16
tamanho dos pólipos e sua recorrência, melhora a obstrução nasal, mas não
se mostra tão eficaz na melhora do olfato. Por sua segurança, esteróides
tópicos por longos períodos podem ser utilizados com sucesso em casos de
polipose menos extensa. Também podem ser utilizados corticóides
sistêmicos por período curto. Alguns autores têm preconizado, em vez de
cirurgias amplas e invasivas, polipectomias simples apenas para
desobstrução das fossas nasais, seguidas de corticosteróides tópicos. Jones
et al. recomenda a remoção dos pólipos apenas do meato médio, não
intervindo sobre os pólipos localizados na região da fenda olfatória, como na
concha média, superior e septo nasal; propõe a lateralização da concha
média para abertura da fenda olfatória, possibilitando, com isso melhor
acesso aos corticóides tópicos, e preservando valiosa mucosa olfatória.
Os corticóides sistêmicos atuam melhor sobre o olfato, são eficazes na
diminuição dos pólipos, mas causam os graves e conhecidos efeitos
colaterais se usados por longo período. Em altas doses por curto período,
produzem o que se descreve na literatura como “polipectomia
medicamentosa”. Settipane propõe um tratamento de 10 dias que se inicia
com aproximadamente 60mg de prednisona (VO) e diminui 5mg ao dia. Os
corticosteróides sistêmicos inibem a formação de pólipos e,
experimentalmente, inibem o crescimento de patógenos bacterianos nas
cavidades paranasais de coelhos. Também inibem a síntese de citocinas
associadas aos eosinófilos, como a IL-5 e GM-CSF, e de outros mediadores
inflamatórios. Outro mecanismo de ação dos antiinflamatórios esteróides
seria a indução de apoptose dos eosinófilos. No futuro, o controle da
apoptose dos eosinófilos pode se tornar a chave para o tratamento clínico da
PN.
A injeção local de corticóides é considerada técnica obsoleta, devido
ao risco de necrose da gordura ou amaurose após injeção endonasal. No
entanto, em 2008 Kang e colaboradores publicaram um artigo em que
aplicaram corticóide tópico de alta dosagem no pós operatório dos pacientes
com RSC com PN e obtiveram um resultado superior a aplicação em spray.
O papel da alergia sobre a resposta terapêutica da PN aos corticóides
tópicos foi avaliado em um estudo prospectivo realizado em 2006 no qual 68
pacientes com polipose leve a moderada foram submetidos a teste cutâneo
para antígenos inalantes e também biópsia dos pólipos nasais. Os pólipos
foram classificados de acordo com o predomínio do padrão inflamatório em
eosinofílicos e não-eosinofílicos.
Estes pacientes foram divididos em 4 grupos, e foram tratados com
Budesonida nasal (400 microgramas/dia) durante 6 semanas:
1. Pólipos eosinofílicos e teste cutâneo positivo;
2. Pólipos eosinofílicos e teste cutâneo negativo;
3. Pólipos não eosinofílicos e teste cutâneo positivo;
4. Pólipos não eosinofílicos e teste cutâneo negativo.
Foi observado que o grupo de pacientes com teste cutâneo positivo e
pólipos não eosinofílicos obtiveram a pior resposta terapêutica com corticóide
17
nasal, enquanto os pacientes com teste cutâneo negativo e pólipos

eosinofílicos apresentaram a melhor resposta.
- MACROLÍDEOS
O uso de antibióticos macrolídeos em baixas doses e em longo prazo

tem sido proposto como um tratamento eficaz nos casos de rinossinusite
crônica refratária ao tratamento clínico e cirúrgico. Diferentes estudos
apontam uma melhora dos sintomas em até 80% dos casos.
O uso dos macrolídeos tem como base o efeito antiinflamatório
dessa classe, não seu efeito bactericida. Os macrolídeos têm ação sobre o
processo inflamatório atuando na supressão dos fatores de transcrição (NF-
kB e AP-1), diminuição da produção de citocinas (IL-5, IL-6, IL-8, TGF-beta,
TNF-alfa, GM-CSF), redução da metaloproteinase (MMP-7), alteração da
função e estrutura do biofilme, redução da expressão de moléculas de
adesão na superfície celular, além de acelerar a apoptose de neutrófilos.
Em uso no Japão desde a década de 80, na última década tem sido
avaliado em todo o mundo o uso de macrolídeo oral com bons resultados,
entretanto os trabalhos realizados avaliam pacientes com RCS, independente
da presença de PN. As drogas com eficácia comprovada são:
1) Eritromicina 500 mg 12/12h por 90 dias

2) Claritromicina 500mg 12/12h 15dias e 250 mg 12/12h por 75 dias
3) Roxitromicina (não disponível em nosso meio)
Acredita-se que 3 meses seria o período mínimo para poder avaliar a

eficácia do tratamento, no entanto alguns autores sugerem o uso por no
mínimo 6 meses.
Haruna e cols. verificaram um resultado pior no uso de macrolídeo
quando o paciente com RSC apresentava pólipos nasais e TC com grande
comprometimento nasossinusal, sendo que, nesses casos, a cirurgia
melhorou a eficácia do tratamento. Outros estudos sugerem que uma pior
resposta dos pacientes com RSC seriam nos pacientes com predisposição
atópica, IgE total > 250 U/mL, sintomatologia predominantemente alérgica
(rinorréia hialina, prurido e espirros), presença de asma, dermatite,
conjuntivite, doenças ciliares e rinossinusite fúngica alérgica.
Atualmente, o uso de antibióticos por longo prazo deve ser reservado
para pacientes nos quais o uso do corticóide nasal e da lavagem nasal
falharam na redução dos sintomas. Estudos sugerem que a população com
IgE sérico alto tem menos resposta no tratamento com macrolídeos do que a
população com níveis mais baixos de IgE sérico.
- ANTILEUCOTRIENOS
São utilizados para controle da asma leve e moderada com melhora

clínica significativa, mas isoladamente não tem demonstrado benefícios na
polipose nasal. Parnes e colaboradores (2000) relatam estudo realizado com
36 pacientes com quadro de polipose nasal associada à rinossinusite
submetidos a tratamento com Zileuton (inibidor da 5-lipoxigenase) e/ou
Zafirlukast (antagonista do receptor cisteino-leucotrieno tipo1- CysLt1),
18
bloqueadores da cascata de eventos que resulta em reações inflamatórias

decorrentes da clivagem do ácido araquidônico. 72% dos pacientes relataram
melhora de seus sintomas, nenhum apresentou piora. Quatro pacientes
tiveram que interromper seu uso devido aos efeitos colaterais (o efeito mais
grave é o aumento de enzimas hepáticas). Devido à sua eficácia clinicamente
comprovada no controle da asma, a principal indicação de seu uso é na
síndrome de intolerância a salicilatos.
- AAS ORAL/INTRANASAL
Dessensibilização sistêmica à aspirina (via oral) e tratamento com

aspirina intranasal na PN precisam ser testados em estudos randomizados e
controlados a fim de se obter evidências confiáveis quanto à prevenção da
recorrência.
Um estudo de casos controlado avaliou treze pacientes com PN
bilateral e intolerância à aspirina, que foram tratados com AAS em uma
narina e placebo na outra narina, e foi observado controle da recorrência dos
pólipos, sendo que oito deles permaneceram assintomáticos durante os
quinze meses de observação. Dados de endoscopia e rinometria acústica
também indicaram redução no tamanho dos pólipos na fossa nasal tratada
com aspirina tópica.
É importante salientar que esses pacientes podem utilizar inibidores
seletivos da COX-2 e que a dessensibilização é o único tratamento efetivo
em modificar o curso natural da doença em pacientes com tríade de Samter.
- CAPSAICINA INTRANASAL
A capsaicina é uma neurotoxina extraída da pimenta vermelha que se

mostrou útil na redução do tamanho dos pólipos. Baudoin et al. demonstrou
redução significativa da PN após 5 dias de tratamento com doses
progressivas (30 – 100 mmol/L) de capsaicina tópica na polipose maciça,
mensurada por TC seios paranasais pré e pós tratamento, e após 4
semanas. A redução na taxa de recorrência dos pólipos após cirurgia
endoscópica nasossinusal também foi demonstrada num estudo
randomizado, duplo cego, controlado, em que 51 pacientes foram avaliados e
demonstraram patência nasal significativamente superior do que o grupo
controle após 9 meses da cirurgia e da aplicação de capsaicina tópica em 5
ocasiões (nível de evidência – III).
A vantagem da capsaicina estaria no baixo custo do tratamento pós-
operatório se comparado aos corticóides nasais.
- FUROSEMIDA INTRANASAL
Seu uso tem como base o efeito broncoprotetor, similar ao efeito das
cromonas. A exocitose de histamina dos mastócitos de ratos foi protegida
pela furosemida in-vitro. Ela apresentou um efeito antiinflamatório através da
inibição da produção e liberação de citocinas, IL-6, IL-8, e TNF-alfa das
células mononucleares periféricas in-vitro. Foi demonstrada proteção contra
recorrência dos pólipos após cirurgia endoscópica nasossinusal (seguimento
de 1 – 9 anos) em 97 pacientes que utilizaram aplicações tópicas de
19
furosemida 50 mcg no pós-operatório versus furoato de mometasona em 33

pacientes, num estudo prospectivo, não-randomizado, controlado (IIa),
sugerindo que furosemida, por ser um medicamento muito mais barato que
os corticóides tópicos, poderia ser considerada como tratamento preventivo
após polipectomias. Entretanto, estudos randomizados são necessários para
refutar ou aceitar essa proposta.
- TERAPIA ANTI-FÚNGICA
Ponikau, em 2005, realizou um pequeno ensaio clínico (n=30) com

Anfotericina B tópica nasal para pacientes com RSC com e sem pólipos em
que não houve diferença na melhora dos sintomas, mas houve uma melhora
na TC e na endoscopia nasal após o tratamento. Alguns autores fizeram
estudos semelhantes, com resultados completamente diferentes. Ebbens et
al, num ensaio clínico multicêntrico realizado em duas fases - 2006 e 2009 - e
com amostra bem superior ao do estudo de Ponikau, não encontrou diferença
em sintomas, na endoscopia e na TC e em vários marcadores de inflamação.
Sherris et al. (2006) documentou uma alta taxa de sucesso em
pacientes com EFRS submetidos a lavagens nasais com anfotericina durante
11 meses em média. Mais estudos incluindo comparações entre a terapia
padrão com corticóides tópicos e sistêmicos e combinação desta com
tratamento antifúngico tópico podem mostrar futuramente uma nova
estratégia no tratamento de PN.
Ricchetti et al. (2002) usou anfotericina B combinada com
corticosteróide tópico em 74 pacientes com PN por 4 semanas e demonstrou
48% de desaparecimento de pólipos em pacientes já operados
endoscopicamente e com recidiva de pólipos.
- ANTI-HISTAMÍNICOS
Não constituem a droga de escolha na PN. Um estudo placebo-

controlado utilizando o dobro da dose de cetirizina via oral não mostrou
diminuição do número de pólipos, porém mostrou melhora dos espirros,
rinorreia e obstrução nasal. Sendo assim, quando o paciente com polipose
também sofre com rinite alérgica sazonal ou perene, existe um risco
aumentado de exacerbação dos pólipos durante exposição ao alérgeno e
estes pacientes podem obter benefícios do tratamento com drogas anti-
alérgicas como os anti-histamínicos, durante a exposição aos alérgenos.
- DESCONGESTIONANTES
Nenhum ensaio controlado foi usado para testar o efeito do tratamento

com descongestionante na polipose nasal. Estudos de TC antes e após a
aplicação de descongestionantes em pacientes com polipose nasal não
demonstraram qualquer alteração densitométrica nos seios ou pólipos,
somente descongestão dos cornetos inferiores. Um ensaio randomizado,
duplo-cego, controlado por placebo não apresentou qualquer diferença entre
o placebo, epinefrina e nafazolina no tamanho do pólipo na endoscopia e
imagem lateral.
20
- LAVAGEM NASAL
A solução salina foi usada como um tratamento de controle em

ensaios sobre polipose nasal com esteróide tópico, mas não há ensaios
controlados sobre o tratamento com somente solução salina/ solução salina
hipertônica na polipose nasal. Nos Estados Unidos, a lavagem nasal com
budesonida (formulado 0,25 mg de Budesonida + 5 mL de SF) está sendo
cada vez mais utilizada no tratamento da PN, com estudos mostrando bons
resultados.
2) TRATAMENTO CIRÚRGICO
O maior objetivo da cirurgia é restaurar as propriedades fisiológicas do

nariz, retirando os pólipos e restabelecendo a drenagem dos seios
paranasais. Técnicas cirúrgicas por via endonasal têm a vantagem da
visualização direta e o cirurgião pode ser mais seletivo e preciso.
A polipectomia per se não melhora a asma e esta é a grande
discussão na prática clínica otorrinolaringológica sobre a indicação cirúrgica
nos casos de polipose relacionada com asma. Porém, grande parte dos
autores relatam melhora da asma após a polipectomia. É plausível que, dada
a diminuição do fator inflamatório e da rinossinusite resultante, haja
diminuição da hiperreatividade brônquica. Estudos têm mostrado, no entanto,
que a melhora clínica na evolução da asma nem sempre está relacionada à
melhora da função pulmonar (não é encontrada alteração significativa no
peak flow), porém a maioria dos pacientes apresenta melhora subjetiva de
seus sintomas pulmonares, apresentando também diminuição da quantidade
de crises, de quantidade de medicamentos necessários e hospitalizações.
O tratamento complementar da polipose é sempre necessário, já que o
tratamento cirúrgico não consegue tratar o componente inflamatório da
mucosa. Os cuidados pós-operatórios meticulosos são insistentemente
recomendados como essenciais aos bons resultados descritos e incluem
acompanhamento clínico com corticosteróides tópicos para prevenir
recorrências e tratar o processo inflamatório.
Num estudo desenvolvido por Blomqvist et al., os autores concluíram
que o tratamento cirúrgico está indicado após tratamento com corticoterapia
sistêmica, se a obstrução nasal persistir, mas não estará indicado se a
hiposmia for o sintoma predominante.
Bonfils (2007) realizou um estudo prospectivo no qual 194 pacientes
com polipose nasal foram submetidos a tratamento clínico e cirúrgico
padronizados e acompanhados por um período médio de 6 anos pós-
operatório. Pode-se concluir que os pacientes apresentaram melhora
significativa nos sintomas nasossinusais, no tamanho dos pólipos e na dose
de medicação utilizada em relação ao pré-operatório. Portanto, o tratamento
clínico-cirúrgico combinado é uma opção eficaz para o tratamento da
polipose nasal.
Na Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP utiliza-se 20 a 40mg/dia
de prednisona, 5 dias antes da cirurgia e 10 dias após em esquema de
retirada. O antibiótico de escolha é a amoxicilina com ácido clavulânico,
500mg de 8/8h, 5 dias antes do procedimento, mantido por 14 dias após o
mesmo.
21
Lee (2007) comparou resultados objetivos (endoscópicos) e subjetivos

(escala de sintomas) de três grupos de pacientes submetidos à polipectomia
e sinusectomia: grupo pediátrico (5-18 anos), adulto (19-65 anos) e idoso
(acima de 65 anos). Neste estudo ele observou pior resultado objetivo na
população pediátrica, porém não houve diferença estatisticamente
significativa na avaliação subjetiva, exceto para a olfação, que foi pior no
grupo idoso.
- INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS
Nos últimos anos, diversos instrumentos foram desenvolvidos para

facilitar o acesso ao recesso frontal e ao seio esfenóide. As pinças cortantes
possibilitam uma ressecção mucosa controlada e ajudam a evitar a ruptura
de mucosa. Os microdebridadores também podem facilitar a ressecção
controlada, principalmente os grandes pólipos intranasais. A sucção/irrigação
continua dos microdebridadores pode melhorar a visualização do campo
cirúrgico.
Além disso, lasers foram utilizados para excisões mucosais e remoção

óssea. O EPOS 2012 cita que a FESS assistida por laser foi tão eficaz
quanto a cirurgia endonasal dos seios com instrumentos convencionais. As
desvantagens do procedimento assistido por laser incluiram o alto
investimento e o tempo adicional necessário para a cirurgia.
O uso de microfragmentador demonstrou recuperação mais rápida

com menor formação de crosta do que as técnicas padrão, assim como
sangramento reduzido, formação de sinéquia, lateralização do corneto médio
e estenose da antrostomia. Entretanto, a gravidade das complicações,
incluindo o potencial para a aspiração rápida de conteúdos cerebrais e
orbitais quando a base do crânio e lâmina papirácea são lesadas deve ser
considerada, o que justifica seu uso por mãos experientes.
O microdebridador é um instrumento elétrico composto por console,

pedal, cabo de energia e caneta para adaptação de uma ponteira, aspirador e
irrigação. As ponteiras são compostas por uma cânula externa fixa com uma
lâmina na ponta e uma cânula interna com uma segunda lâmina na
extremidade, que realiza movimentos rotatórios ou oscilatórios, capaz de
excisar precisamente pólipos, mucosa e osso. Existem ponteiras retas e
anguladas com diâmetros entre 2,0 e 5,5mm e diversas configurações para
tecidos moles ou osso. O ganho na visibilidade e a precisão na remoção dos
tecidos, preservando a mucosa normal adjacente, são as grandes vantagens
do microdebridador. Assim, suas indicações cirúrgicas não se restringem
somente a sinusectomias e polipectomias. Adenoidectomia, septoplastia,
cirurgia das conchas inferiores, resecção de pólipo antro-coanal, correção de
atresia de coanas, cirurgia do seio frontal, dacriocistorrinostomia e
descompressão do nervo óptico são exemplos de novas indicações do uso
do microdebridador.
Na há evidências de que o uso de microdebridadores ou lasers levem

a desfechos superiores ao uso de instrumentos cortantes (técnica
22
tradicional).
XII. ANEXOS
23
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REVISTO E ATUALIZADO EM JULHO DE 2016

FERNANDO MATHIAS PEREIRA DE MIRANDA – R3 ORL
25

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POLIPOSE NASOSSINUSAL SEMINÁ RIOS ORL HCFMUSP 2018

Residente: Pedro Baptista de Castro – R3

RINOSSINUSITE COM POLIPOSE NASAL

A polipose nasossinusal (PN) consiste numa doença inflamatória da

De acordo com o EPOS 2012, a PN consiste num subgrupo da

A prevalência da PN varia entre 1 a 4% na população geral. É mais

nas mulheres. A polipose nasal ocorre em todas as raças e se torna mais

Os pólipos apresentam epitélio respiratório ciliado normal, intercalado

De acordo com Hellquist, a polipose pode ser classificada em quatro

1) Eosinofílico ou edematoso: mais frequente; caracterizado

III. MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

O padrão inflamatório diferencia-se consideravelmente da rinossinusite

pró-inflamatórias, como TNF-alfa e IL-1 beta. São vários os gatilhos para

As moléculas de adesão intercellular (ICAM-1), E-selectina e P-

As quimiocinas do grupo das eotaxinas e RANTES recrutam em

O eosinófilo, quando no sítio inflamatório, produz outros mediadores

A IL-5 foi encontrada como sendo significativamente aumentada nos

Além da IL-5 e a ECP, o eicosanoide cisteinil leucotrieno (Cys-LT)

Outras células inflamatórias, como linfócitos T (CD3 e CD25), também

O óxido nítrico, outro mediador inflamatório, mostra-se diminuído nos

Além do infiltrado celular, para que haja edema, aumento de fibrose no

IV. O PAPEL DO BIOFILME

Em um trabalho realizado na Clínica Otorrinolaringológica do

ao NOSE e o Lund-Mackay. O estudo concluiu que os biofilmes foram

V. PAPEL DAS ENTEROTOXINAS DO STAPHYLOCOCCUS

Estudos demonstraram que as concentrações de IgE no tecido e o

Os SAEs clássicos, especialmente TSST-1 e proteína A de

Concluindo, os SAEs são capazes de induzir uma inflamação

VI. FORMAÇÃO DOS PÓLIPOS NASAIS

A patogênese da PN é motivo de controvérsia e existem inúmeras

Além dos fatores locais, ambientais e da mucosa nasossinusal, a

VIII. CORRELAÇÃO COM DOENÇAS SISTÊMICAS

A PN está presente em várias doenças sistêmicas, sendo a asma

2) DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELA ASPIRINA

Em 1922, Widal e colaboradores descreveram a associação da tríade

Para o diagnóstico da intolerância a salicilatos são importantes a

A polipose nasal está presente nos indivíduos alérgicos na mesma

4) POLIPOSE NASAL E RSC

A formação e o crescimento do pólipo são perpetuados por um

Uma rinossinusite pode desencadear asma, uma vez que há ativação

4. 2. RI NO S SI NUS I TE FÚNG I CA ALÉ RG I CA

Na última década, a comunidade médica reconheceu a rinossinusite

A autora acredita que a AFRS seria decorrente de uma resposta

A Fibrose Cística é uma doença genética autossômica recessiva

nomeada de regulador transmembrana CF (CFTR). Esse defeito genético

importância destes microorganismos, exceto em situações de exacerbações

A Síndrome de Churg-Strauss é um tipo de vasculite alérgica bastante

sistêmicos e, por vezes, citotóxicos no tratamento da Síndrome de Churg-

7.1. Síndrome de Kartagener

A Síndrome de Kartagener é uma doença genética rara,

7.2. Síndrome de Young

A Síndrome de Young é uma discinesia ciliar primária caracterizada

VIII. AVALIAÇÃO CLÍNICA

Quando o paciente com PN procura tratamento médico

Estes sintomas devem ser confirmados com a demonstração da

Ao exame físico, pode-se observar alargamento na pirâmide nasal,

O exame radiológico que pode trazer mais subsídios é a TC de seios

IX. ESTADIAMENTO ENDOSCÓPICO

O estadiamento endoscópico pode ser realizado com ou sem a

De acordo com o EPOS 2012 (proposto por Lund-Kennedy):

1- pólipos somente no meato médio

2- pólipos além do meato médio, mas não bloqueando o nariz