EXTENSO SIALOLITO NO DUCTO DA GLNDULA

SUBMANDIBULAR: RELATO DE CASO

Large Sialolith Of The Submandibular Gland Duct:

Report Of A Case
Higor Landgraf*
Adriano Freitas de Assis*
Leandro Eduardo Klppel*
Camila Fvero de Oliveira**
Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli***

Recebido em 17/08/2005
Aprovado em 25/10/2005

RESUMO
A Sialolitase uma alterao comum das glndulas salivares causada pela presena de clculo no interior do
ducto ou glndula, sendo caracterizada por inchao, dor e ausncia de salivao da glndula afetada. A maioria dos sialolitos acomete a glndula submandibular ou o seu ducto, podendo causar infeco aguda ou crnica. Os autores apresentam um caso de extenso sialolito no interior do ducto da glndula submandibular,
discutindo ainda alguns aspectos relacionados ao diagnstico, etiologia e ao tratamento desta alterao.
Descritores: Clculos das glndulas salivares/cirurgia. Glndula submandibular/patologia. Sialadenite.

ABSTRACT
Sialolithiasis is a common salivary gland alteration caused by the presence of salivary calculus inside the duct
or the salivary gland. It is characterized by swelling, pain and absence of salivar drainage. The majority of
sialoliths affect submandibular gland or its duct, which may cause acute or chronic infection. The authors
present a case of a large sialolith of the duct of submandibular gland and discuss some topics related to its
diagnosis, etiology and treatment.
Descriptors: Salivary gland calculi/surgery. Submandibular gland/pathology. Sialadenitis.

INTRODUO

partida (5 20%), sublingual (1 2%), raramente

Sialolitase uma doena comum das glndu-

afetando as glndulas salivares menores (LUSTMANN

las salivares maiores (cerca de 50%), sendo caracte-

et al., 1990, SIDDIQUI, 2002). Estima-se que de 1000

rizada, principalmente, pela obstruo da secreo

adultos da populao, 12 so afetados por essa alte-

salivar por clculos no interior do ducto, ou mesmo,

rao. Ela pode ocorrer em qualquer idade, porm

no parnquima glandular. Est associada a edema e

raramente ocorre em crianas e tem uma predileo

dor, e em alguns casos, pode resultar em infeco da

pelo sexo masculino (ESCUDIER; DRAGE, 1999.;

glndula afetada. O volume da glndula pode aumen-

SIDDIQUI, 2002).

tar durante as refeies, perodo em que ocorre mai-

A etiologia do clculo salivar ainda desconhe-

or secreo salivar. Ocorre principalmente na glndula

cida, existindo algumas teorias que tentam explic-la.

submandibular (80% - 90%), seguida da glndula

Uma mudana na secreo salivar e na composio

* Residentes do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Foar-Unesp.

** Estagiria do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Foar-Unesp.
*** Professora Assistente Doutora do Departamento de Diagnstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara -Unesp.
ISSN 1679-5458 (verso impressa)
ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe

v.6, n.2, p. 29 - 34, abril/junho 2006

LANDGRAF et al.

da saliva representa um aumento da viscosidade da

(FOAr-Unesp), referindo dor e edema em assoalho

saliva, o que pode resultar na obstruo dos ductos

bucal e na regio submandibular esquerda. Paciente

terminais dessa glndula. Ocorre uma deposio de

relatou ocorrncia de outros episdios de edema e

sal de clcio ao redor de uma matriz orgnica, a qual

dor na regio, estando associados, principalmente, aos

constituda, dentre outros componentes, de corpos

perodos de alimentao. Durante a anamnese, ela

estranhos, bactrias e clulas epiteliais descamadas.

negou histria de infeco, drenagem purulenta ou

O tamanho do clculo salivar pode variar de valores

febre. A histria mdica pregressa foi negativa.

inferiores a 1 milmetro at poucos centmetros de

Ao exame fsico, a glndula submandibular

dimetro. A maioria dos clculos tem tamanho inferi-

esquerda apresentou-se palpvel e endurecida. Ao

or a 10 milmetros, sendo que apenas 7% so maio-

exame intra-oral, observou-se a presena de au-

res que 15 milmetros, os quais so considerados

mento de volume no assoalho de boca do lado es-

clculos salivares glandulares gigantes e so pouco

querdo, na regio do ducto da glndula

relatados na literatura (BODNER, 2002).

submandibular, com diminuio da salivao em

Sialolitos localizados nos 2/3 anteriores do ducto

manobra de ordenha, porm, sem a presena de

de Wharton so facilmente palpados intra-oralmente

secreo purulenta. Durante a palpao, observou-

e frequentemente na radiografia oclusal poder ser

se um ndulo duro e mvel na regio do ducto

confirmado o diagnstico (LUSTMANN et al., 1990,

submandibular [Figura 1]. Em exame radiogrfico,

TEYMOORTASH, 2003). Mas, em algumas situaes,

oclusal e panormico, foi evidenciada uma massa

existe a necessidade de outros mtodos complemen-

radiopaca cilndrica e alongada na regio do ducto

tares, como: radiografia panormica, tomografia

submandibular [Figuras 2 e 3]. Aps o diagnstico

computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM),

de clculo do ducto submandibular, sob anestesia

ultra-sonografia (US), sialografia ou mesmo

local, realizou-se a remoo do sialolito atravs de

endoscopia do ducto.

uma inciso no assoalho bucal e disseco do ducto

Clinicamente, esses clculos podem ser redon-

[Figuras 4, 5, 6 e 7]. A paciente foi acompanhada

dos ou ovides, macios ou consistentes, de colorao

no sete e quatorze dias ps-operatrio. No momen-

amarelada, dependendo de sua constituio. Geralmen-

to encontra-se com onze meses de proservao, es-

te so institudas terapias com antibiticos, analgsi-

tando a glndula com funo preservada, sem

cos ou antipirticos. Intervenes cirrgicas para

aumento volumtrico em assoalho bucal e com

drenagem, algumas vezes, so necessrias, embora

salivao normal [Figura 8].

o sistema de ductos usualmente sirva como um veculo

satisfatrio para drenagem. Caso esse quadro persista, tratamentos cirrgicos definitivos devem ser institudos. O tratamento de escolha a remoo do clculo
via acesso intra-oral, quando este se encontra no interior do ducto salivar ou a extirpao da glndula quando da presena de um clculo intraglandular (NAHLIELI;
BARUCHIN, 1997).
Paciente S.C., 49 anos, sexo feminino,
leucoderma, compareceu para avaliao no ambulatrio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
(CTBMF) da Faculdade de Odontologia de Araraquara

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Figura 1 - Exame clnico intra-oral, evidenciando

ndulo endurecido e palpvel no assoalho da boca.
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LANDGRAF et al

Figura 2 - Radiografia oclusal de mandbula

evidenciando massa radiopaca localizada no
assoalho bucal.

Figura 6 - Aspecto aps a remoo do clculo.

Figura 3 - Viso radiogrfica panormica do extenso

sialolito.

Figura 7 - Viso do clculo aps remoo.

Figura 4 - Inciso intra-oral e disseco do ducto

da glndula submandibular.

Figura 8 - Vista intra-oral 10 meses aps cirurgia.

DISCUSSO
A sialolitase uma doena comum das glndulas salivares e causa disfuno da glndula afetada
(BODNER, 2002, SIDDIQUI, 2002). A exata etiologia e
patologia do clculo salivar ainda so desconhecidas.
Teorias afirmam que essa patologia resulta de uma
deposio de sal de clcio ao redor de uma matriz
orgnica composta por mucina alterada, bactrias e
clulas epiteliais descamadas. A formao do clculo
Figura 5 - Inciso do ducto e visualizao do clculo.
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ocorre em duas fases: na primeira, a camada central

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LANDGRAF et al.

formada pela precipitao de sal, que suportada

mento de volume pode ser unilateral quando resul-

por uma substncia orgnica. A segunda fase consis-

tado de processos localizados, como infeces, tumo-

te na deposio orgnica e material no orgnico. A

res ou obstrues mecnicas ou, ainda, pode ser

mineralizao suportada pelo acmulo de clcio e

bilateral em geral associada condio sistmica, tais

alterao do ph, que, ento, reduz a solubilidade do

como disfunes endcrinas. Em relao a dor, esta

fosfato de clcio na saliva. O clculo consiste em uma

deve ser relatada somente ao comer, caso seja per-

mistura heterognea de diferentes fosfatos de clcio,

sistente e no apenas durante as refeies o quadro

sendo o componente mais comum a apatita (EPKER,

instalado pode ser de infeco e inflamao. Sendo

1972).

assim, informaes pertinentes sobre o local e a ocorO aumento da alcalinidade da saliva, a saliva

rncia so crticos para a realizao de um diagnsti-

estagnada, infeco ou inflamao bem como trauma

co diferencial (NEW; HARPER, 1931, RAUCH; GORLIN,

fsico no ducto ou glndula so fatores predisponentes

1970).

formao do clculo. A alta incidncia de sialolitase

Palpao bi-manual do assoalho bucal, na di-

relacionada glndula submandibular pode ser

reo anterior e posterior, revela clculos palpveis

explicada pelo pH alcalino, secreo mucosa e alta

em vrios casos de formao de sialolitos da

concentrao de clcio desta glndula, lembrando que

submandibular. Para a partida, a palpao cuidado-

seu ducto longo, que circunda o msculo milohioideo

sa na regio intra-oral prxima ao ducto parotdeo

e a secreo no sentido antigravitacional tambm po-

pode revelar o clculo. Porm, quando presentes em

dem contribuir para a sua predileo (SIDDIQUI, 2002).

pores profundas, as pedras no so palpveis.

Um exame clnico cuidadoso e as histrias m-

O tamanho do clculo da glndula tambm

dica e odontolgica bem realizadas so importantes

importante para diferenciar os tumores das infeces.

para o diagnstico da sialolitase (SIDDIQUI, 2002). O

O tamanho pode variar de valores inferiores a 1 mil-

aumento de volume o sinal mais freqente do paci-

metro at poucos centmetros de dimetro. A maioria

ente com essa alterao. Geralmente, o paciente re-

dos clculos inferior a 10 milmetros de dimetro

lata dor e inchao da glndula durante os perodos de

(88%), sendo que apenas 7,6% so maiores que 15

refeio ou quando h estmulos salivatrios. Algu-

milmetros, denominados de clculos salivares glan-

mas vezes, essa alterao permanece assintomtica,

dulares gigantes (GGSC), os quais so raros (SIDDIQUI,

geralmente, quando a obstruo no completa. As-

2002).

sim, parte da saliva consegue ultrapassar o clculo e

Radiografias oclusais so imprescindveis para de-

ser eliminada. Entretanto a obstruo completa causa

monstrar os clculos radiopacos. muito incomum

dores e inchaos constantes, podendo estar presente

possurem a combinao de pedras radiopacas e

a drenagem de coleo purulenta e os sinais sistmicos

radiolcidas. A sialografia est indicada no caso de

de infeco. comum as obstrues por perodos lon-

sinais de sialadenite, clculos radiolcidos ou clculos

gos resultarem em infeces que levam atrofia glan-

submandibulares e parotdeos profundos, sendo con-

dular com alteraes na funo de secreo salivar e,

tra-indicados no caso de infeco ou pacientes com

por ltimo, fibrose da glndula.

alergia ao meio de contraste (TEYMOORTASH et al.,

Diagnstico diferencial deve ser feito em rela-

2003). Outros mtodos de imagem tambm so im-

o a outras patologias glandulares. O aumento

portantes e, algumas vezes, necessrios para o cor-

volumtrico persistente geralmente causado por tu-

reto diagnstico, como a radiografia panormica,

mores ou processos generalizados, como a sndrome

tomografia computadorizada, ressonncia magntica,

de Sjgren, diabetes, alcoolismo, dentre outros. O au-

ultra-sonografia ou endoscopia (BROWN et al., 2002,

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LANDGRAF et al

HAUG, 1989, KALINOWSKI, 2002) . Na endoscopia a

zado prximo ao orifcio do ducto, ele pode ser removi-

localizao da alterao glandular importante, uma

do seguindo uma abertura do orifcio com um cateter

vez que, quando isolada, sugere desordem inflamat-

lacrimal dilatador do canal. Outros sialolitos, quando

ria crnica, entretanto, quando envolver mltiplas gln-

muito pequenos, podem ser removidos atravs de

dulas, pode ser resultado de sndrome Sjgren ou

hidratao do paciente e massagem glandular, onde o

desordens endcrinas, alteraes metablicas e defi-

prprio aumento da produo salivar pode expulsar o

cincia nutricional. Quando presentes na regio pr-

sialolito.

auricular ou submandibular, o parnquima glandular

Alguns mtodos alternativos emergentes na

deve ser distinguido de um linfonodo regional

atualidade, como a litotripsia, xerorradiografia e

(granulomatoses ou alteraes hematopoiticas)

endoscopia, vem sendo utilizados para casos sele-

(ARZOZ et al., 2002, NAHLIELI et al., 1994, NAHLIELI;

cionados (NAHLIELI; BARUCHIN, 1999, ZIEGLER et

BARUCHIN, 1999, TEYMOORTASH et al., 2003).

al., 2004).

O tratamento de escolha a remoo de sialolito

via acesso intra-oral, principalmente quando o clculo

CONSIDERAES FINAIS

se encontra no tero distal da glndula, podendo ser

De acordo com a literatura pesquisada atual-

facilmente palpado. Atravs de uma inciso no assoalho

mente, existem vrios mtodos disponveis para o tra-

de boca, a qual relativamente simples de ser feita e

tamento da sialolitase, dependendo da glndula

pouco associada a complicaes, expe-se e incisa o

afetada, tamanho e localizao do clculo. Porm de-

ducto afetado. Dessa forma, o clculo visualizado e

vemos, sempre que possvel, optar pelo mtodo mais

removido. O ducto ento suturado mucosa oral,

conservador ou o que mais se adeqe situao es-

deixando-o aberto para adequada drenagem. Deve-se

pecfica para o paciente.

atentar para a possibilidade de a glndula estar

O sialolito deve ser removido por um mtodo

infectada, e, nestes casos, deveremos instituir

minimamente invasivo, via acesso intra-oral, sempre

antibioticoterapia coadjuvante ao tratamento. Em al-

que possvel. Sialolitos intraglandulares necessitam de

gumas situaes, se a glndula encontra-se com dre-

sialadenectomia.

nagem purulenta, edemaciada e com sinais sistmicos

de infeco, devemos primeiramente tratar adequada-

REFERNCIAS

mente a infeco e posteriormente abordar a glndula

ARZOZ, E. et al. Endoscopic intracorporeal lithotripsy

para a remoo do clculo. Obstrues do ducto por

for sialolithiasis. J. Oral Maxillofac. Surg.,

longos perodos podem causar danos ao cino glandu-

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lar, resultando numa permanente diminuio ou mesmo ausncia de secreo salivar. Esta diminuio ou

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ausncia de secreo pode predispor a glndula a re-

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correntes infeces, o que algumas vezes, requer uma

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sialadenectomia (remoo da glndula) para resolu-

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