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Disque Sade

0800 61 1997

Ministrio
da Sade

MINISTRIO DA SADE

NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4

AO ABORTAMENTO

BRASLIA - DF
2005

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

ATENO HUMANIZADA
AO ABORTAMENTO
NORMA TCNICA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos


Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4

Braslia - DF
2005

2005. Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. A cesso dos direitos patrimoniais de autor ao
Ministrio da Sade de total responsabilidade da rea Tcnica.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4
Tiragem: 1 edio - 2005 - 40.000 exemplares
Edio, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica de Sade da Mulher
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Elaborao:
Adson Frana
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Cristio Fernando Rosas
Estela Aquino
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Jorge Andalaft Neto
Leila Adesse
Maria Jos de Oliveira Arajo
Rivaldo Mendes de Albuquerque
Valria Pandjiarjian
Colaborao:
Eleonora Menecucci de Oliveira
Ftima Oliveira
Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira
Jacira Melo
Jefferson Drezett Ferreira
Jos Henrique Torres
Juliana Monti Maifrino
Miriam Ventura
Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
rea Tcnica de Sade da Mulher.
Ateno Humanizada ao Abortamento: norma tcnica/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
36 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4)
ISBN 85-334-0873-0
1. Sade da mulher. 2. Servios de sade para mulher. 3. Poltica de sade. 4. Humanizao do
atendimento. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie.
NLM WA 309
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0120
Ttulos para indexao:
Em ingls: Humanized Attention to the Abortion. Technical Rule.
Em espanhol: Atencin Humanizada al Aborto. Norma Tcnica.

SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1. MARCO CONCEITUAL DE ATENO AO ABORTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2. ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E JURDICOS DO ABORTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I. Plano internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
II. Plano nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1. Constituio Federal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2. Cdigo Penal, doutrina e jurisprudncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Sexual contra Mulheres e Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Cdigo Civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5. tica profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3. ACOLHER E ORIENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
I. No julgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
II. Acolhimento tarefa da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
III. Roteiro de conversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
IV. Acolhimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
V. Informar e orientar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4. ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
I. Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1. Ameaa de abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. Abortamento completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Abortamento inevitvel/incompleto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Abortamento retido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
5. Abortamento infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
6. Abortamento habitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
7. Abortamento eletivo previsto em lei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
II. Escolhendo as tcnicas de esvaziamento uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. Abortamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2. Aspirao manual intra-uterina (AMIU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. Curetagem uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
III. Alvio da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5. PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PS-ABORTAMENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
I. Orientao em planejamento reprodutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
II. Oferta de mtodos anticoncepcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
III. Abortamento espontneo e orientao concepcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

APRESENTAO

O Ministrio da Sade, cumprindo o seu papel de normatizador da ateno


que prestada populao e visando a garantir os direitos sexuais e os direitos
reprodutivos das mulheres, elaborou a Norma Tcnica Ateno Humanizada ao
Abortamento, um guia para apoiar profissionais e servios de sade e introduzir
novas abordagens no acolhimento e na ateno, com vistas a estabelecer e a
consolidar padres culturais de ateno com base na necessidade das mulheres,
buscando, assim, assegurar a sade e a vida.
A Norma Tcnica o reconhecimento do Governo brasileiro realidade de
que o aborto realizado em condies inseguras importante causa de morte
materna; que as mulheres em processo de abortamento, espontneo ou induzido,
que procuram os servios de sade devem ser acolhidas, atendidas e tratadas com
dignidade; e que a ateno tardia ao abortamento inseguro e s suas complicaes
pode ameaar a vida, a sade fsica e mental das mulheres.
A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD),
realizada no Cairo em 1994, e a 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, ocorrida
em Beijing em 1995, afirmam os direitos sexuais e os direitos reprodutivos das
mulheres como direitos humanos e recomendam aos Estados ateno de qualidade
a todas as pessoas para que possam exercer tais direitos.
O Estado brasileiro assumiu, desde ento, compromissos com a garantia dos
direitos sexuais e dos direitos reprodutivos que devem ser traduzidos em aes que
possibilitem a mulheres e homens vivenciarem com plenitude e sade a sua
sexualidade, decidirem, livre e conscientemente, ter ou no ter filhos o seu
nmero e espaamento entre eles; acessarem informaes e os meios necessrios
concretizao de suas decises reprodutivas, alm de tratamento digno e de
qualidade, quando dele necessitarem.
O Ministrio da Sade consolida, com a publicao desta Norma Tcnica,
instrumento de ao para produzir resultados prticos que reflitam respeito
cidadania feminina e expressem os cumprimentos das Resolues da Cpula do
Milnio das Naes Unidas (Nova Iorque, 2000), que definiu como uma de suas
metas a reduo dos nveis de mortalidade materna em 75%, at o ano 2015, em
relao aos ndices da dcada de 1990.
A Norma Tcnica Ateno Humanizada ao Abortamento dirigida aos
gestores, servios e profissionais de sade e a todas as pessoas comprometidas com
a garantia dos direitos humanos de mulheres e adolescentes no Brasil.
HUMBERTO COSTA
Ministro da Sade

INTRODUO

O abortamento representa grave problema de sade pblica em pases em


desenvolvimento, inclusive no Brasil, com sua discusso envolvendo complexo conjunto de
aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais.
O abortamento espontneo ocorre em aproximadamente 10% das gestaes,
envolvendo sentimentos de perda, culpa pela impossibilidade de levar a gestao a termo,
alm de trazer complicaes para o sistema reprodutivo, requerendo ateno tcnica
adequada, segura e humanizada.
Para grande contingente de mulheres, o abortamento resulta de necessidades
no satisfeitas de planejamento reprodutivo, envolvendo a falta de informao sobre
anticoncepo, dificuldades de acesso aos mtodos, falhas no seu uso e ausncia de
acompanhamento pelos servios de sade. preciso destacar que para outras mulheres a
gestao que motiva o abortamento resulta de relaes impostas pelos seus parceiros ou
de situaes de estupro.
Aspectos culturais, religiosos e legais inibem as mulheres a declararem seus
abortamentos, dificultando o clculo da sua magnitude. Independentemente dessa
dificuldade, sabe-se que o abortamento vastamente praticado, com o uso de meios
diversos, muitas vezes induzidos pela prpria mulher ou realizados por profissionais em
condies inseguras, em geral acarretando conseqncias danosas sade, podendo,
inclusive, levar morte.
Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, metade das gestaes
indesejada, com uma a cada nove mulheres recorrendo ao abortamento para interromplas. Estima-se que na Amrica Latina e no Caribe ocorram anualmente 18 milhes de
gestaes, sendo que destas 52% no foram planejadas, com 23% terminando em
abortamento (AGI, 1999). Para o Brasil, calcula-se que 31% das gestaes terminam em
abortamento. Estima-se (AGI, 1994) haver ocorrncia anual de 1.443.350 abortamentos,
com taxa de 3,7 abortos/100 mulheres de 15 a 49 anos, bastante superior aos valores
encontrados em pases da Europa ocidental, nos quais a prtica do aborto legal e acessvel.
Atualizados para o perodo 1994/1996, a incidncia estimada de abortamentos provocados
no Pas, apesar do decrscimo, situou-se ainda em patamares elevados, em 1996, entre
728.100 e 1.039.000, estimativa mdia e mxima, respectivamente (Corra & Freitas,
1997).
Em pases em que as mulheres tm acesso a servios seguros, suas probabilidades
de morrer em decorrncia de abortamento realizado com mtodos modernos no maior
do que uma para cada 100.000 procedimentos (The Alan Guttmacher Institute, 1999). Em
pases em desenvolvimento, o risco de morte por complicaes de procedimentos de
abortamento inseguro vrias vezes mais alto do que de abortamento realizado por
profissionais e em condies seguras (Organizao Mundial de Sade, 2004).
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O abortamento representa uma das principais causas de mortalidade materna


no Brasil. Pesquisa realizada em 2003 por Laurenti et al., em todas as capitais e no
Distrito Federal, permitiu a identificao de fator de correo de 1.4 a ser aplicado
razo de mortes maternas, evidenciando valor corrigido de 74 bitos/100.000 nascidos
vivos no Pas, diferentemente do que ocorre em pases desenvolvidos, onde essas taxas
de morte, especificamente por aborto, so reduzidas. Entre 1995 e 2000, estatsticas
de vrios pases europeus mostram taxas inferiores a 10 bitos/100.000 nascidos vivos,
com o abortamento sendo realizado em condies seguras, no se constituindo mais
importante causa de bito (Alexander et al., 2003).
A despeito da subnotificao dos bitos por abortamento, tem sido observada,
nas ltimas dcadas, tendncia de declnio da taxa de mortalidade por essa causa no
Brasil. Entretanto, verifica-se no s decrscimo da mdia de idade das mulheres que
foram a bito, como tambm a permanncia de desigualdades regionais, com menor
reduo dessas taxas nos estados nordestinos. tambm nesta regio do Pas onde as
mortes decorrentes do abortamento inseguro adquirem mais importncia entre as
causas de morte materna. Em municpios da regio metropolitana do Recife, incluindo
a capital, entre 1994 e 1996, o abortamento ocupou, respectivamente, o primeiro e
segundo lugar deste grupo de causas, decrescendo nos anos seguintes (Valongueiro,
1996; Recife, 1998) e, em Salvador, desde o incio da dcada de 90, o abortamento
permanece como a primeira causa isolada de morte materna, com adolescentes e jovens
apresentando maiores riscos de morte (Compte, 1995; Menezes & Aquino, 2001).
Considerando que a mortalidade representa apenas a ponta do iceberg, os dados
referentes hospitalizao por abortamento confirmam a magnitude desse problema. A
curetagem ps-abortamento representa o segundo procedimento obsttrico mais realizado nas
unidades de internao da rede pblica de servios de sade, superada apenas pelos partos
normais.
As repercusses sociais na vida pessoal, familiar e no mundo do trabalho precisam
ser analisadas e respeitadas, na medida em que o abortamento atinge mulheres jovens,
em plena idade produtiva e reprodutiva, levando-as desnecessariamente morte ou
implicando seqelas sua sade fsica, mental e reprodutiva. Complicaes fsicas
imediatas, como hemorragias, infeces, perfuraes de rgos e infertilidade se somam
aos transtornos subjetivos, ao se vivenciar o nus de uma escolha inegavelmente difcil
num contexto de culpabilizao e penalizao do abortamento.
No Brasil, sua prtica se traduz numa inequvoca expresso das desigualdades
sociais, pois, embora compartilhem a mesma situao ante a ilegalidade da interveno,
as mulheres percorrem distintas trajetrias, com uma minoria delas podendo arcar com os
custos de um abortamento rpido, seguro e sem riscos. A maior parcela da populao
feminina recorre a vrias estratgias inseguras que, freqentemente, se complicam e
acarretam mortes maternas por abortamento.
A necessidade de ateno oportuna imperiosa, dada a dificuldade das mulheres
em reconhecer sinais de possveis complicaes, aliada ao fato de que o medo e a
vergonha so fatores que podem retardar a busca de cuidado. No menos importante que
esses aspectos, faz-se necessrio superar a discriminao e a desumanizao do
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atendimento s mulheres em situao de abortamento, ainda uma realidade de muitos


servios pblicos no Pas. So expresses disso no s a recusa da internao em certos
hospitais ou a longa espera para atendimento, como tambm a demora na resposta s
demandas das mulheres, seja por desqualificao dos sintomas, seja por tom-los como
expresso de suposto sentimento de culpa por terem provocado o abortamento.
Esta Norma pretende, portanto, fornecer aos profissionais subsdios para que
possam oferecer no s cuidado imediato s mulheres em situao de abortamento, mas
tambm, na perspectiva da integralidade deste atendimento, disponibilizar s mulheres
alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortamentos repetidos. Para mulheres
com abortamentos espontneos, que desejem nova gestao, deve ser garantido
atendimento adequado s suas necessidades.
fundamental, por fim, reconhecer que a qualidade da ateno almejada inclui
aspectos relativos sua humanizao, incitando os profissionais, independentemente dos
seus preceitos morais e religiosos, a preservarem postura tica, garantindo o respeito aos
direitos humanos das mulheres.

MARCO CONCEITUAL DE
ATENO AO ABORTAMENTO

A incluso de modelo humanizado de ateno s mulheres com abortamento


propsito desta Norma, no apenas como guia de cuidados, mas tambm na
inteno de oferecer s mulheres, aos servios de sade e sociedade novo paradigma
que torne segura, sustentvel e efetiva a ateno s mulheres em situao de
abortamento. Para que esse modelo possa ser implantado, faz-se necessria a incluso
dos seguintes elementos essenciais:
a) Parceria entre a comunidade e os prestadores de servio para a preveno
das gestaes indesejadas e do abortamento inseguro, para a mobilizao de
recursos e para garantir que os servios reflitam e satisfaam as expectativas
e necessidades da comunidade;
b) Acolhimento e orientao para responder s necessidades de sade emocional
e fsica das mulheres, alm de outras preocupaes que possam surgir;
c) Ateno clnica adequada ao abortamento e suas complicaes, segundo
referenciais ticos, legais e bioticos;
d) Oferecimento de servios de planejamento reprodutivo s mulheres psabortamento, inclusive orientaes para aquelas que desejem nova gestao;
e) Integrao com outros servios de promoo sade da mulher e de
incluso social s mulheres.

Ateno de qualidade ao abortamento e suas complicaes,


com referenciais tico-legais e bioticos
Planejamento
reprodutivo

Ateno humanizada s
mulheres em abortamento

Integrao com
servios de ateno
sade da mulher

Acolher
Orientar
Informar

Parceria com a
comunidade

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ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E
JURDICOS DO ABORTAMENTO

A ateno humanizada s mulheres em abortamento merece abordagem tica


e reflexo sobre os aspectos jurdicos, tendo como princpios norteadores a igualdade,
a liberdade e a dignidade da pessoa humana, no se admitindo qualquer discriminao
ou restrio do acesso a assistncia sade. Esses princpios incorporam o direito
assistncia ao abortamento no marco tico e jurdico dos direitos sexuais e reprodutivos
afirmados nos planos internacional e nacional de direitos humanos.
I. PLANO INTERNACIONAL
Conferncias das Naes Unidas reconhecem tais direitos, especialmente no
campo da sade e da autodeterminao sexual e reprodutiva.
Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, Viena (1993): os direitos
das mulheres e meninas so parte inalienvel, integral e indivisvel dos direitos
humanos universais, e a violncia de gnero, inclusive a gravidez forada,
incompatvel com a dignidade e o valor da pessoa humana.
Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo
(1994) e 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, Beijing (1995): os direitos
reprodutivos so constitudos por direitos humanos reconhecidos nos diversos
tratados e convenes internacionais e incluem o direito de toda pessoa a ter
controle e deciso sobre as questes relativas sua sexualidade e reproduo, livres
de coero, discriminao e violncia, e de dispor de informaes e meios adequados
que lhes garantam o mais elevado padro de sade sexual e sade reprodutiva; o
tema do abortamento inseguro deve ser tratado de forma humana e solidria.
Cairo e Beijing definem como SADE REPRODUTIVA um estado de
completo bem-estar fsico, mental e social, e no de mera ausncia de enfermidade
ou doena, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e suas
funes e processos.
A sade reprodutiva inclui o direito de mulheres e homens:
a) A desfrutar de uma vida sexual satisfatria e sem risco;
b) A procriar, com liberdade para decidir faz-lo ou no, quando e com
que freqncia;
c) informao e ao acesso a mtodos seguros, eficientes e exeqveis
de planejamento familiar de sua escolha;
d) Ao acesso a servios de acompanhamento na gravidez e no parto sem
riscos, garantindo-lhes as melhores possibilidades de terem filhos sos.
Fonte: Item 7.2, Cairo, 94, Beijing.

11

Pela magnitude dos efeitos dos abortamentos realizados em condies


inadequadas sobre a sade da mulher, os governos foram instados a desenvolver aes
para trat-los, a considerar o abortamento como importante problema de sade
pblica e a reduzir sua prtica mediante a prestao de servios de planejamento
familiar ( 8.25, Cairo), bem como considerar a possibilidade de reformar as leis que
prevem medidas punitivas contra as mulheres que tenham sido submetidas a abortos
ilegais ( 106 k, Beijing). Ainda, em circunstncias em que o aborto no contra a
lei, o sistema de sade deve treinar e equipar os provedores de servios de sade e deve
tomar outras medidas para assegurar-se de que tais abortos sejam seguros e acessveis
(Cairo +5, art. 63, iii).
O Brasil signatrio dos documentos dessas conferncias e de tratados
internacionais de direitos humanos, com destaque para a Conveno sobre a
Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (ONU, 1979) e para
a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a
Mulher (OEA, 1994).

A preveno da gravidez no desejada, do abortamento e de suas


conseqncias so de alta prioridade para profissionais de sade. s
mulheres deve ser garantindo o acesso: informao e orientao humana
e solidria; ao abortamento previsto em lei; ateno de qualidade em
complicaes derivadas de abortos; e ao planejamento reprodutivo psabortamento para, inclusive, evitar abortamentos repetidos.

II. PLANO NACIONAL


A legislao brasileira incorpora os direitos humanos internacionais e prev
princpios e normas ticas e jurdicas relacionadas preveno da gestao indesejada
e ao abortamento. So elas:
1. CONSTITUIO FEDERAL
IGUALDADE: homens e mulheres so iguais em direitos e obrigaes (art.
5, I), inclusive no que se refere sociedade conjugal (art. 226, 3).
PLANEJAMENTO FAMILIAR: fundado no princpio da dignidade da pessoa
humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal,
competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse
direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (art.
226, 7). A Lei n. 9.263/96 o define como o conjunto de aes de regulao da
fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela
mulher, homem ou casal.

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2. CDIGO PENAL, DOUTRINA E JURISPRUDNCIA


NO CRIME E NO SE PUNE: o abortamento praticado por mdico(a), se:
a) No h outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, I);
b) A gravidez resultante de estupro (ou outra forma de violncia sexual), com o
consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, II).
A jurisprudncia brasileira tem autorizado a interrupo de gravidez nos casos
de malformao fetal com inviabilidade de vida extra-uterina, com o consentimento da
mulher.
Em todos esses casos, o abortamento um direito da mulher.
3. NORMA TCNICA PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS
RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
O Ministrio da Sade normatizou os procedimentos para o
atendimento ao abortamento em gravidez por violncia sexual, conforme
Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes de Violncia
Sexual contra Mulheres e Adolescentes, que contempla a organizao da
ateno e um guia geral para este atendimento. O Cdigo Penal no exige
qualquer documento para a prtica do abortamento nesses casos e a mulher
violentada sexualmente no tem o dever legal de noticiar o fato polcia. Devese orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas, caso ela
no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento.
O(a) mdico(a) e demais profissionais de sade no devem temer
possveis conseqncias jurdicas, caso revele-se posteriormente que a gravidez
no foi resultado de violncia sexual, pois isento de pena quem, por erro
plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de fato que, se
existisse, tornaria a ao legtima (Cdigo Penal, art. 20, 1).
4. CDIGO CIVIL
DO CONSENTIMENTO
O consentimento da mulher necessrio para o abortamento em
quaisquer circunstncias, salvo em caso de eminente risco de vida, estando a
mulher impossibilitada para expressar seu consentimento. De acordo com os
arts. 3, 4, 5, 1631, 1690, 1728 e 1767 do Cdigo Civil:
a) A partir dos 18 anos: a mulher capaz de consentir sozinha;
b) A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistida
pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam com ela;

13

c) Antes de completar 16 anos: a adolescente ou criana deve ser


representada pelos pais ou por seu representante legal, que se
manifestam por ela.
A outra circunstncia em que necessrio o consentimento de
representante legal (curador/a ou tutor/a) refere-se mulher que, por qualquer
razo, no tenha condies de discernimento e de expresso de sua vontade.
De qualquer forma, sempre que a mulher ou adolescente tiver condies de
discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir, assim como
dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com o abortamento, que no
dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram.
5. TICA PROFISSIONAL
DO SIGILO PROFISSIONAL
Diante de abortamento espontneo ou provocado, o(a) mdico(a) ou qualquer
profissional de sade no pode comunicar o fato autoridade policial, judicial, nem ao
Ministrio Pblico, pois o sigilo na prtica profissional da assistncia sade dever
legal e tico, salvo para proteo da usuria e com o seu consentimento. O no
cumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil e ticoprofissional contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos
causados mulher.
crime: revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em
razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano
a outrem (Cdigo Penal, art. 154).

Constituio Federal: so inviolveis a intimidade, a vida privada, a


honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material
ou moral decorrente de sua violao (art. 5, X).

QUANTO MENOR DE IDADE


Cdigo de tica Mdica: vedado ao mdico revelar segredo profissional
referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde
que o adolescente tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos
ao paciente (art. 103).

Estatuto da Criana e do Adolescente: a) Considera-se criana a pessoa


menor de 12 anos de idade; e adolescente, a partir dos 12 e antes de completar
18 anos; e b) Deve prevalecer o princpio do respeito sua opinio e vontade.
14

A assistncia sade da menor de 18 anos em abortamento deve, pois,


submeter-se ao princpio da proteo integral. Se a revelao for feita para preserv-la
de danos, estaria afastado o crime de revelao de segredo profissional. Entretanto, a
revelao do fato tambm pode lhe acarretar prejuzos ainda mais graves, como o seu
afastamento do servio de sade e perda da confiana nos profissionais que a assistem.
A deciso, qualquer que seja, deve estar justificada no pronturio da adolescente.
DA OBJEO DE CONSCINCIA
Cdigo de tica Mdica: o mdico deve exercer a profisso com ampla
autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje,
salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa
possa trazer danos irreversveis ao paciente (art. 7). seu direito indicar o
procedimento adequado ao paciente observando as prticas reconhecidamente aceitas
e respeitando as normas legais vigentes no pas (art. 21) e recusar a realizao de
atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua
conscincia (art. 28). vedado descumprir legislao especfica nos casos de
transplante de rgos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento
(art. 43) e efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o
consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente
perigo de vida (art. 48).
No cabe objeo de conscincia:
a) Em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher;
b) Em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na
ausncia de outro(a) mdico(a) que o faa e quando a mulher puder sofrer
danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) mdico(a);
c) No atendimento de complicaes derivadas de abortamento inseguro,
por se tratarem de casos de urgncia.
Em caso de omisso, o(a) mdico(a) pode ser responsabilizado(a) civil e
criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela venha a
sofrer, pois podia e devia agir para evitar tais resultados (Cdigo Penal, art. 13, 2).

dever do(a) mdico(a) informar mulher sobre suas condies e


direitos e, em caso que caiba a objeo de conscincia, garantir a ateno
ao abortamento por outro(a) profissional da instituio ou de outro servio.
No se pode negar o pronto-atendimento mulher em qualquer caso de
abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou
postergao de conduta que violem os direitos humanos das mulheres.

dever do Estado, manter, nos hospitais pblicos, profissionais que realizem o


abortamento. Caso a mulher venha a sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica
em decorrncia da omisso, poder haver responsabilizao pessoal e/ou institucional.
15

REFERENCIAIS DA BIOTICA NO ABORTAMENTO


A ateno humanizada s mulheres em abortamento pressupe o respeito aos
princpios fundamentais da biotica (tica aplicada vida):
a) Autonomia: direito da mulher de decidir sobre as questes relacionadas ao
seu corpo e sua vida;
b) Beneficncia: obrigao tica de se maximizar o benefcio e minimizar o
dano (fazer o bem);
c) No-maleficncia: a ao deve sempre causar o menor prejuzo paciente,
reduzindo os efeitos adversos ou indesejveis de suas aes (no prejudicar);
d) Justia: o(a) profissional de sade deve atuar com imparcialidade, evitando
que aspectos sociais, culturais, religiosos, morais ou outros interfiram na
relao com a mulher.
Em todo caso de abortamento, a ateno sade da mulher deve ser
garantida prioritariamente, provendo-se a atuao multiprofissional e, acima de tudo,
respeitando a mulher na sua liberdade, dignidade, autonomia e autoridade moral e
tica para decidir, afastando-se preconceitos, esteretipos e discriminaes de
quaisquer natureza, que possam negar e desumanizar esse atendimento.
Diante de um caso de abortamento inseguro, adote, do ponto de vista tico,
a conduta necessria: No fazer juzo de valor e no julgar, pois o dever de todos os
profissionais de sade acolher condignamente e envidar esforos para garantir a
sobrevivncia da mulher e no causar quaisquer transtornos e constrangimentos.

A ateno humanizada s mulheres em abortamento direito de toda


mulher e dever de todo(a) profissional de sade.

16

ACOLHER E ORIENTAR

Quando as mulheres chegam aos servios de sade em processo de


abortamento, sua experincia fsica, emocional e social. Geralmente, elas
verbalizam as queixas fsicas, demandando soluo, e calam-se sobre suas
vivncias e sentimentos. A mulher que chega ao servio de sade abortando est
passando por um momento difcil e pode ter sentimentos de solido, angstia,
ansiedade, culpa, autocensura, medo de falar, de ser punida, de ser humilhada,
sensao de incapacidade de engravidar novamente. Todos esses sentimentos se
misturam no momento da deciso pela interrupo, sendo que para a maioria das
mulheres, no momento do ps-abortamento, sobressai o sentimento de alvio.
O acolhimento e a orientao so elementos importantes para uma
ateno de qualidade e humanizada s mulheres em situao de abortamento.
Acolher, segundo o dicionrio Aurlio : dar acolhida a, atender, dar crdito a,
dar ouvidos a, admitir, aceitar, tomar em considerao. Pode tambm ser
definido como receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la
e solidarizar-se com ela (Paidia, s/d).
Acolhimento o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o
reconhecimento e a aceitao das diferenas, o respeito ao direito de
decidir de mulheres e homens, assim como o acesso e a resolutividade da
assistncia.
A orientao pressupe o repasse de informaes necessrias
conduo do processo pela mulher como sujeito da ao de sade, tomada de
decises e ao autocuidado, em consonncia com as diretrizes do Sistema nico
de Sade (SUS). muito importante que o profissional certifique-se de que cada
dvida e preocupao das mulheres sejam devidamente esclarecidas para
garantir uma deciso informada.
A ao de orientar dever promover a autodeterminao, segundo o
princpio tico da autonomia.

I. NO JULGAR
A capacidade de escuta, sem pr-julgamentos e imposio de valores,
a capacidade de lidar com conflitos, a valorizao das queixas e a
identificao das necessidades so pontos bsicos do acolhimento que
podero incentivar as mulheres a falarem de seus sentimentos e
17

necessidades. Cabe ao profissional adotar atitude teraputica, buscando


desenvolver escuta ativa e relao de empatia, que a capacidade de criar
comunicao sintonizada a partir das demandas das mulheres, assim como a
possibilidade de se colocar no lugar do outro.
II. ACOLHIMENTO TAREFA DA EQUIPE DE SADE
Ao lidar com o atendimento ao abortamento, a equipe de sade necessita
refletir sobre a influncia de suas convices pessoais em sua prtica profissional, para
que dessa forma possa ter atitude destituda de julgamentos arbitrrios e rotulaes.
Esta prtica no fcil, uma vez que muitos cursos de graduao e formao em
servio no tm propiciado dissociao entre os valores individuais (morais, ticos,
religiosos) e a prtica profissional; muito pelo contrrio, no preparam os profissionais
para que possam lidar com os sentimentos, com a questo social, enfim, com
elementos que vo alm da prtica biomdica.
Promover o acolhimento e fornecer as informaes deve ser prtica de todos os
profissionais da equipe multiprofissional e devem estar presentes de forma transversal
durante todo o contato com a mulher. Mais do que um dos passos do atendimento, o
acolhimento uma prtica educativa que dever refletir a qualidade da relao profissional
de sade/usuria na perspectiva de construo de novo modelo de atendimento. Para isso,
os profissionais devero estar devidamente sensibilizados e capacitados para incorporar o
acolhimento e a orientao como prtica cotidiana da assistncia.
Devemos considerar que o papel de cada profissional de sade na
promoo do acolhimento e da orientao est relacionado a sua formao
profissional. No tocante escuta, fundamental considerar a ateno
psicossocial s mulheres em abortamento, integrando assistentes sociais e
psiclogos no atendimento, com suas respectivas especificidades na ateno
sade, quando possvel. Deve-se considerar que os enfoques da Psicologia e do
Servio Social podem ser diferenciados no trato das questes emocionais,
relacionais e sociais. A Enfermagem tambm tem papel diferenciado por estar
presente na porta de entrada, durante o procedimento obsttrico e na fase de
recuperao clnica da mulher na unidade de sade.
III. ROTEIRO DE CONVERSA
Do ponto de vista da escuta e da orientao oferecida pela Psicologia, alguns
aspectos podem ser aprofundados a depender da disponibilidade da mulher e das
condies do servio para este atendimento. Podem estar includas no roteiro de
conversa questes como a maternidade e o desejo de ser ou no ser me, a
sexualidade e o relacionamento com o parceiro. Assim como, na perspectiva da
preveno da repetio do abortamento, importante o espao para elaborao
subjetiva da experincia, com a verbalizao dos sentimentos, a compreenso dos
significados do abortamento no contexto de vida de cada mulher e dos motivos que
levaram ao surgimento de uma gravidez no planejada.
18

MUDANA DE POSTURA
Por envolver questes subjetivas de quem atende e de quem atendida, o
tema do abortamento pressupe sensibilizao da equipe de sade, visando
mudana de postura, de forma continuada. Nesse sentido, podem ajudar: discusses
coletivas, supervises clnicas, troca de preocupaes, confronto de atitudes e
convices implcitas no atendimento, reunies e oficinas de sensibilizao e
capacitao sobre sexualidade e prticas reprodutivas.
ATENO HUMANIZADA
Promover o acolhimento, a informao, a orientao e o suporte emocional no
atendimento favorece a ateno humanizada por meio da interao da equipe com a
clientela, o que determina as percepes desta quanto qualidade da assistncia,
melhora a relao profissional de sade/usuria, aumenta a capacidade de resposta do
servio e o grau de satisfao das mulheres com o servio prestado, assim como
influencia na deciso pela busca de um futuro atendimento. Nos casos de abortamento
por estupro, o profissional dever atuar como facilitador do processo de tomada de
deciso pela mulher, respeitando-a.
IV. ACOLHIMENTO
Todos os profissionais de sade devem promover a escuta privilegiada,
evitando julgamentos, preconceitos e comentrios desrespeitosos, com abordagem
que respeite a autonomia das mulheres e seu poder de deciso, procurando estabelecer
relao de confiana.
RESPONSABILIDADE DA EQUIPE:
a) Respeitar a fala da mulher, lembrando que nem tudo dito verbalmente,
auxiliando-a a contatar com os seus sentimentos e elaborar a experincia
vivida, buscando a autoconfiana;
b) Organizar o acesso da mulher, priorizando o atendimento de acordo com
necessidades detectadas;
c) Identificar e avaliar as necessidades e riscos dos agravos sade em cada
caso, resolvendo-os, conforme a capacidade tcnica do servio, ou
encaminhando-a para servios de referncia, grupos de mulheres e
organizaes no-governamentais (ONG) feministas;
d) Dar encaminhamentos aos problemas apresentados pelas mulheres, oferecendo
solues possveis e priorizando o seu bem-estar e comodidade;
e) Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informaes;
f) Realizar os procedimentos tcnicos de forma humanizada e informando as
mulheres sobre as intervenes necessrias.
19

CABE AOS PROFISSIONAIS DE SADE MENTAL E SERVIO SOCIAL:


a) Prestar apoio emocional imediato e encaminhar, quando necessrio, para o
atendimento continuado em mdio prazo;
b) Reforar a importncia da mulher, respeitando o estado emocional em que
se encontra, adotando postura autocompreensiva, que busque a auto-estima;
c) Identificar as reaes do grupo social (famlias, amigos, colegas) em que
est envolvida;
d) Perguntar sobre o contexto da relao em que se deu a gravidez e as
possveis repercusses do abortamento no relacionamento com o parceiro;
e) Conversar sobre gravidez, abortamento inseguro, menstruao, sade
reprodutiva e direitos sexuais e reprodutivos.
V. INFORMAR E ORIENTAR
a) Estar atento s preocupaes das mulheres, aceitando as suas percepes e
saberes, passando informaes que atendam s suas necessidades e perguntas;
b) Estabelecer comunicao efetiva, estando atento comunicao no-verbal
(gestos, expresses faciais). Utilizar linguagem simples, aproximativa,
inteligvel e apropriada ao universo da usuria;
c) Informar sobre os procedimentos e como sero realizados, sobre as
condies clnicas da usuria, os resultados de exames, os cuidados para
evitar complicaes posteriores e o acompanhamento ps-abortamento;
d) Orientar quanto escolha contraceptiva no momento ps-abortamento,
informando, inclusive, sobre a contracepo de emergncia.
ORIENTAES CLNICAS
SINAIS DE RECUPERAO NORMAL:
UM POUCO DE CLICA UTERINA DURANTE OS PRXIMOS DOIS DIAS,
QUE PODE SER ALIVIADA COM ANALGSICOS LEVES, E UM POUCO
DE SANGRAMENTO, QUE NO DEVE EXCEDER O DA MENSTRUAO
NORMAL;
UMA NOVA MENSTRUAO PODE OCORRER DENTRO DAS PRXIMAS
4-8 SEMANAS.

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SINAIS E SINTOMAS QUE REQUEREM ATENDIMENTO DE EMERGNCIA:


CLICAS POR TEMPO PROLONGADO;
SANGRAMENTO PROLONGADO (MAIS DE DUAS SEMANAS);
SANGRAMENTO MAIS ABUNDANTE DO QUE UMA MENSTRUAO
NORMAL;
DOR INTENSA OU PROLONGADA;
FEBRE, CALAFRIOS OU MAL-ESTAR GERAL;
DESMAIOS.

ORIENTAES GERAIS:
a) Informar sobre a rotina de higiene pessoal, reincio da atividade sexual, volta
da menstruao e planejamento reprodutivo. O retorno da atividade sexual
ps-abortamento no complicado pode ocorrer to logo a mulher assim o
desejar;
b) A fertilidade retornar logo aps o procedimento, de forma que
necessria a orientao de planejamento reprodutivo e o acesso a mtodos
contraceptivos;
c) Agendar retorno para no mximo 15 dias para reviso ps-abortamento;
d) Orientar sobre o que fazer e onde encontrar assistncia de emergncia;
e) Orientar sobre complicaes.

I. ASPECTOS CLNICOS

21

ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO

I. ASPECTOS CLNICOS
Abortamento a interrupo da gravidez at a 20-22 semana e com
produto da concepo pesando menos que 500g. Aborto o produto da concepo
eliminado no abortamento.
So vrias as causas de abortamento, contudo, na maioria das vezes, a causa
permanece indeterminada. Muitas gestaes so interrompidas por deciso pessoal da
mulher.
Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificao sangnea, e
administrar imunoglobulina anti-D naquelas Rh no sensibilizadas, teste sorolgico
para sfilis e pesquisa do HIV.
Os abortamentos podem ser classificados em:
Ameaa de abortamento;
Abortamento completo;
Abortamento inevitvel/incompleto;
Abortamento retido;
Abortamento infectado;
Abortamento habitual;
Abortamento eletivo previsto em lei.
1. AMEAA DE ABORTAMENTO
O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo existir
dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno)
encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade
gestacional e no existem sinais de infeco. O exame de ultra-som mostra-se normal,
podendo encontrar pequena rea de descolamento ovular.
No existe indicao de internao hospitalar, a mulher deve ser orientada para
ficar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor, evitar relaes sexuais durante a
perda sangnea, e retornar ao atendimento de pr-natal. Nos casos em que no ocorre
regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada ou sangramento com odor
ftido, deve a mulher retornar ao servio de sade para nova avaliao.
22

2. ABORTAMENTO COMPLETO
Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda
sangnea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O
colo uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se
menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultra-som,
encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos.
A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento
e/ou infeco uterina. Quando persiste o sangramento, ou a mulher deseja
interromper a perda sangnea, deve ser realizada aspirao manual intra-uterina
(AMIU) e, na falta dessa, a curetagem uterina.
3. ABORTAMENTO INEVITVEL/INCOMPLETO
O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a
sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade
que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultra-som
confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel.
Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a
aspirao manual intra-uterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento
mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem
uterina. Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, emprega-se o
misoprostol na dose de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, em ciclos de 48 horas
de tratamento, com trs a cinco dias de intervalo, podendo ser associado induo
com ocitocina. Aps a expulso, estando o tero compatvel com gestao com menos
de 12 semanas, faz-se a AMIU ou realiza-se a curetagem uterina. Tambm importante
avaliar a perda sangnea e, se extremamente necessrio, far-se- transfuso
sangnea.
4. ABORTAMENTO RETIDO
Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da
gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangnea. O exame de ultrasom revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio
(ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaa.
Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino
corresponder gestao com menos de 12 semanas, pode-se empregar a tcnica de
AMIU.
5. ABORTAMENTO INFECTADO
Com muita freqncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina
pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. Estas infeces so polimicrobianas e
provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal. So casos graves e devem ser
tratados, independentemente da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais
23

freqentes so: elevao da temperatura, sangramento genital com odor ftido


acompanhado de dores abdominais ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na
manipulao dos rgos plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante
dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina.
Os seguintes exames podem ser necessrios para melhor avaliao da mulher,
bem como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas; urina tipo
I; coagulograma; hemocultura; cultura da secreo vaginal e do material endometrial,
tambm para anaerbios; raios-x do abdome; ultra-sonografia plvica ou de abdome
total; e tomografia, principalmente para definir colees intracavitrias. No tratamento,
fundamental o restabelecimento das condies vitais com solues parenterais ou
com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%. Iniciar
antibioticoterapia, junto com as medidas de suporte, dando preferncia aos
quimioterpicos de largo espectro. Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol
500mg-1g, IV, a cada 6 horas, por 7-10 dias, ou clindamicina 600-900mg, IV, a cada
6-8 horas, por 7-10 dias), associado com um aminoglicosdeo (gentamicina 1,5mg/Kg,
dose IV ou IM, a cada 8 horas, por 7-10 dias, ou amicacina 15mg/Kg/dia, IV ou IM, a
cada 6-8 horas, por 7-10 dias).
O esvaziamento uterino, naqueles teros com tamanho compatvel com
gestao de at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao
manual intra-uterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicaes, reduzida
necessidade de dilatao cervical e promover a aspirao do material infectado. Na
realizao desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vcuo pode
significar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se
empregar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob
infuso de ocitocina. Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que
demoram a dar resposta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se
necessrio, realizar retirada de rgos plvicos. A persistncia de febre aps os
cuidados iniciais pode traduzir abscessos plvicos ou tromboflebite. Nesse caso, indicase a utilizao da heparina.
6. ABORTAMENTO HABITUAL
Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais gestaes
antes da 22 semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu levar a termo
qualquer gestao, e secundrio quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres
devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possvel
identificar as causas e realizar tratamentos especficos.
7. ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEI
Nos casos em que exista indicao de interrupo da gestao, obedecida a
legislao vigente, por solicitao da mulher ou de seu representante, deve ser
oferecida mulher a opo de escolha da tcnica a ser empregada: abortamento
farmacolgico, procedimentos aspirativos (AMIU ou eltrica) ou dilatao e curetagem.

24

Tal escolha dever ocorrer depois de adequados esclarecimentos das


vantagens e desvantagens de cada mtodo, suas taxas de complicaes e efeitos
adversos. Para mais informaes sobre abortamento eletivo nos casos de violncia
sexual, consultar a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes.
II. ESCOLHENDO AS TCNICAS DE ESVAZIAMENTO UTERINO
O abortamento seguro, nas razes legalmente admitidas no Brasil, e o
tratamento do abortamento constituem direito da mulher que deve ser respeitado e
garantido pelos servios de sade. Para o exerccio pleno desse direito,
fundamental que a escolha do tipo de mtodo para o abortamento faa parte de um
processo de deciso compartilhada entre a mulher e os profissionais de sade. Os
diferentes mtodos disponveis devem ser igualmente oferecidos de forma
apropriada, garantindo que a deciso seja a mais livre, consciente e informada
possvel. Alm disso, todo o processo de escolha deve estar fundamentado no
respeito aos princpios de autonomia e autodeterminao da mulher.
Recomenda-se que os servios de sade elaborem normas ou rotinas
internas, incluindo-se fluxogramas e procedimentos, com a finalidade de enfatizar
e promover o compromisso dos profissionais e da instituio. A normatizao deve
considerar as capacidades e habilidades especficas de cada servio. A equipe
multidisciplinar deve dispor de espao especfico para a avaliao e o
monitoramento do servio e da qualidade da assistncia, incluindo a discusso de
questes ticas.
Durante o primeiro trimestre da gravidez, consideram-se mtodos aceitveis
a aspirao intra-uterina (manual ou eltrica), o abortamento farmacolgico e a
curetagem uterina. A ordem de escolha para os diferentes mtodos depende das
condies de cada servio e da preferncia da mulher, alm da necessria avaliao
do risco/benefcio de cada procedimento.
Devem-se adotar critrios que considerem e respeitem:
a) A disponibilidade de mtodos em cada servio de sade;
b) A capacitao, a habilidade e as rotinas dos servios de sade para cada mtodo;
c) As condies clnicas, sociais e psicolgicas da mulher.
No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de
eleio, como mtodo nico, podendo ser complementado, aps a expulso fetal,
com curetagem ou aspirao uterina, segundo as condies clnicas da mulher. A
interrupo da gravidez por meio de microcirurgia ou microcesariana deve ser
reservada para condies excepcionais.

25

1. ABORTAMENTO FARMACOLGICO
a utilizao de frmacos para induo do abortamento ou abreviao do
abortamento em curso. Toda mulher grvida que solicita interrupo da gestao e
cumpre com as condies estabelecidas pela lei pode optar pela interrupo
farmacolgica da gravidez, tanto no primeiro, como no segundo semestre da
gestao.
No Brasil, tem-se disponvel o misoprostol e a ocitocina.
As drogas utilizadas para interrupo da gravidez no devem ser usadas nos
casos de conhecida intolerncia.
Nos casos de gestao molar, no devem ser primeira opo e somente devem
ser usadas excepcionalmente e sob estrita vigilncia. Para mulheres portadoras de
distrbios da coagulao, incluindo uso de anticoagulantes, e entre as cardiopatas
graves, deve-se manter vigilncia rigorosa durante o uso das drogas. No abortamento
de segundo trimestre, mantm-se as mesmas condies assinaladas para o primeiro
trimestre, acrescidas da presena de cicatriz uterina.
O possvel risco de sangramento excessivo e o eventual efeito psicolgico de
observar a expulso do contedo uterino devem ser discutidos com a mulher, que
poder optar entre permanecer internada ou esperar o aborto em casa, nos casos de
interrupo da gestao dentro do primeiro trimestre.
Nos casos de interrupo no segundo trimestre da gestao, as mulheres
devero permanecer sempre internadas at a concluso do abortamento, quando ser
decidida a necessidade ou no de completar o esvaziamento uterino.
MISOPROSTOL
A dose depender da idade gestacional. At que se disponha de mais informao
sobre novas vias de administrao, dever utilizar-se a via vaginal, umedecendo os
comprimidos com gua e aplicando-os nos fundos de saco laterais da vagina.
No primeiro trimestre, a dose ser de 800mcg por dia, via vaginal durante dois
dias. Esquemas de utilizao do misoprostol:
a) 800mcg em dose nica a cada 24 horas, nos casos em que a mulher optar
por esperar o aborto no seu domiclio;
b) 400mcg de 12 em 12 horas;
c) 200mcg de 6 em 6 horas.
Deve ser discutido com a mulher, que poder decidir por no continuar
esperando o aborto e solicitar o esvaziamento a qualquer momento, o que deve ser
aceito sem demora pela equipe mdica. Se a mulher aceitar, no primeiro trimestre,
26

deve-se esperar at 72 horas ou 24 horas depois da ltima dose. Aps 72 horas, o


esquema pode repetir-se ou ser utilizado, mtodo alternativo, dependendo da deciso
da mulher. Geralmente, o colo uterino apresenta-se favorvel para aspirao ou
curetagem.
No segundo trimestre, a dose recomendada de 200mcg de 12 em 12 horas,
via vaginal. Nesse trimestre, como h menos alternativas, preciso esperar mais tempo.
Prope-se repetir o tratamento em ciclos de 48 horas, com trs a cinco dias de
intervalo, repetidos at provocado o abortamento ou at que a mulher, em conjunto
com o clnico, decidam passar a outros procedimentos, como exemplo a associao
com ocitocina.
Efeitos colaterais podem ocorrer com a utilizao do misoprostol, tais como
diarria, que deve ser tratada apenas com hidratao oral, vmitos, controlados com
antiemticos, e sangramento genital excessivo, tratado com esvaziamento uterino,
preferentemente por meio de aspirao manual ou eltrica.
2. ASPIRAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
Procedimento que utiliza cnulas de Karman, com dimetros variveis, de 4 a
12mm, acopladas a seringa com vcuo, promovendo a retirada dos restos ovulares por
meio da raspagem da cavidade uterina e por aspirao. Pode ser utilizada em gestaes
com menos de 12 semanas, em funo do tamanho uterino, pois h necessidade de o
colo uterino ser justo cnula para que o vcuo seja transferido da seringa para a
cavidade uterina. Nos casos de abortamento infectado, a AMIU a tcnica de eleio,
embora cuidados redobrados devam ser adotados, pelo risco de perfurao uterina.
Nos casos de interrupo da gravidez previstos na legislao vigente do Pas, com
menos de 12 semanas, pode-se empregar essa tcnica. A aspirao manual intrauterina (AMIU) o procedimento de escolha para tratamento do abortamento, sendo
recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO).
3. CURETAGEM UTERINA
Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores de
Denistonn ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e promove-se raspagem da cavidade
uterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter dimetro
varivel e ser de material rgido (ao), pode provocar acidentes, tal como perfurao do
tero. Trata-se de procedimento antigo muito difundido no Brasil. Nos casos do colo
uterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio da
dilatao cervical, embora esse procedimento no esteja isento de riscos. Nas gestaes
superiores a 12 semanas, deve-se promover a induo farmacolgica com misoprostol.
Ento, aps a expulso fetal, faz-se a curetagem uterina.

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III. ALVIO DA DOR


O processo de abortamento para muitas mulheres desconfortvel e doloroso,
necessitando, portanto, de ateno mdica adequada para o controle da dor. Situaes
emocionais influenciam na percepo da mulher em sentir a dor e podem dificultar
seus cuidados, exigindo do profissional de sade atitudes amigveis e tranqilizadoras.
A intensidade da dor sofre influncias da idade da gestao, idade da mulher, dilatao
cervical, alm do medo da mulher em relao ao procedimento proposto e sua
compreenso em relao ao abortamento. Mulheres que j experimentaram a
maternidade, em geral, queixam-se menos de desconforto provocado pela dor.
Aquelas que apresentam histria de uso freqente de analgsicos, geralmente,
necessitam de maior ateno.
A inadequao do controle da dor provoca nas mulheres sofrimentos
desnecessrios, alm de aumentar suas ansiedades e de expor essas mulheres a mais
complicaes, provocando insatisfao quanto qualidade da ateno prestada. Em
todos os casos de ateno ao abortamento, na induo farmacolgica ou nos outros
procedimentos de esvaziamento (AMIU ou curetagem), avaliao clnica criteriosa,
esclarecimentos sobre os procedimentos que sero utilizados, apoio afetuoso, emptico
e humanizado proporcionam ambiente favorvel para abordagem menos
medicamentosa, com menores riscos de complicaes, menos custos, e mais rpida
recuperao.
Deve-se oferecer medicamentos para alvio da dor a todas as mulheres.
Aquelas que se apresentem em condies clnicas favorveis, com teros pequenos e
com pouco contedo a ser esvaziado, e satisfatria interao com a equipe de sade,
podem ser tratadas apenas com apoio verbal e anestesia paracervical. Utilizam-se
outras drogas associadas quando a mulher necessitar, evitando-se sofrimentos
desnecessrios. Na maior parte dos procedimentos, suficiente o uso de analgsicos
no narcticos, com anestesia paracervical e/ou sedao. Algumas mulheres precisam
receber drogas tranqilizantes, como o diazepan ou o midazolan, quando a ansiedade
passa a ser componente prejudicial ao atendimento.
Em situaes selecionadas, os usos de analgsicos narcticos (petidina e
morfina) podem ser empregados, atentando-se aos seus possveis efeitos adversos,
principalmente a depresso respiratria, devendo estar disponveis materiais e drogas
para reanimao.
A anestesia local ou bloqueio paracervical realizado utilizando-se lidocana a
1%, sem vasoconstrictor, injetando-se lentamente o anestsico na metade posterior do
colo uterino (transio crvice com a mucosa vaginal), s 5 e 7 horas, com agulha fina
(calibre 23 ou de insulina), a uma profundidade de 3-5mm, na quantidade de 3-8ml
em cada ponto, tendo o cuidado de evitar a injeo intravenosa do anestsico.
A anestesia geral pode ser empregada em casos selecionados ou quando essa
for a opo da mulher, devendo todos estar cientes dos riscos, dos aumentos dos
custos e da permanncia mais prolongada da mulher no hospital. A instituio
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hospitalar deve estar equipada e seus profissionais treinados para atuar nos casos de
complicaes.
ALVIO DA DOR EM MULHERES EM ABORTAMENTO:
Apoio verbal e analgsico;
Apoio verbal e sedao e/ou anestesia local;
Apoio verbal e analgsico e/ou sedao e/ou anestesia local;
Apoio verbal e anestesia geral.

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PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
PS-ABORTAMENTO

A mulher com complicaes de abortamento, espontneo ou por deciso


pessoal, tem necessidade de cuidados destinados a proteg-la das conseqncias
fsicas e psicolgicas do processo que est sofrendo, assim como evitar que volte a ser
acometida do mesmo problema no futuro.
Sabe-se que o risco de ter novo abortamento maior entre as mulheres que
j tiveram um abortamento, e aumenta com o nmero de abortamentos anteriores.
Nos casos de aborto espontneo de repetio, as mulheres precisam proteger-se de
nova gravidez at serem encaminhadas a um servio especializado, que as ajude no
diagnstico e tratamento de seu problema.
Nos casos de abortamento provocado, a adoo imediata de contracepo
tem-se mostrado como medida eficaz para reduzir o risco de novos abortamentos.
A mulher em situao de abortamento, muitas vezes, no est preocupada com
o risco de nova gravidez e no usa mtodos anticoncepcionais espontaneamente. Ela
precisa da orientao dos provedores de servio e de disponibilidade de mtodos eficazes
e aceitveis na reduo do risco de gravidez no desejada. Portanto, o atendimento da
mulher com complicaes de abortamento s ser completo se acompanhado de
orientao sobre anticoncepo e de oferta de mtodos no ps-abortamento imediato.
I. ORIENTAO EM PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal
no deseja uma gravidez logo em seguida, portanto, toda mulher que ingressa no
hospital em abortamento deve ser acolhida e receber orientao anticoncepcional.
As orientaes devem comear por informar que a recuperao da fertilidade
pode ser quase que imediata aps o abortamento e que, portanto, a anticoncepo
deve iniciar-se tambm de imediato, ainda que a mulher no deseje, to logo, ter
relaes sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir
maior justamente entre as mulheres que acham que no estaro expostas gravidez
nos meses ou anos seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente.
Esse maior risco deve ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para
motiv-las a se proteger contra a gravidez no desejada.
Deve-se dar informaes sobre todos os mtodos aceitos no Brasil, inclusive sobre a
eficincia de cada mtodo para evitar a gravidez. Nesse sentido, o dispositivo intra-uterino com
cobre e os hormonais injetveis trimestrais ou mensais tm-se demonstrado mais eficiente por
no haver o risco de esquecimento. Nos casos de no aceitao ou impossibilidade de
utilizao destes mtodos, a plula e os mtodos de barreira ganham lugar de destaque.
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Outro mtodo que deve ser destacado a Anticoncepo Hormonal de Emergncia


(AHE), considerando que sempre haver mulheres convictas de que no voltaro a ter
relaes sexuais em curto espao de tempo e, por este motivo, no usam mtodos. Essas
mulheres podero estar expostas a relaes sexuais inesperadas e no protegidas do risco de
gravidez e de abortamento. A utilizao da AHE poder evitar a gravidez nesses casos.
Por outro lado, necessrio lembrar que os mtodos destacados acima no
protegem contra as infeces sexualmente transmitidas. Nesse sentido, no se pode deixar de
prover informao completa sobre o uso de preservativos e sobre como obt-los, promovendo
o conceito de dupla proteo, contra a gravidez e as infeces de transmisso sexual.
II. OFERTA DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Idealmente, todos os mtodos mencionados acima devem estar disponveis no
local onde se atende mulher em abortamento, dando oportunidades s mulheres de
iniciar o uso antes de receber alta. Em que pese a obrigatoriedade da orientao e oferta
de mtodos contraceptivos, as mulheres devem ter absoluta liberdade de aceitar ou no
os mtodos acima citados.
Nos casos em que a mulher aceita um mtodo, esse pode ser iniciado de
imediato. No caso do DIU, deve-se oferecer a insero no fim do esvaziamento uterino
(AMIU ou curetagem) nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco, na alta
hospitalar ou no retorno ao hospital ou unidade de sade dentro dos primeiros 15
dias ps-abortamento ou logo depois da primeira menstruao aps o esvaziamento.
O injetvel mensal ou trimestral pode ser administrado entre o dia do
esvaziamento e o 5 dia ps-abortamento, da mesma forma que o anticoncepcional
hormonal oral. Como muitas mulheres tero dificuldades em consultar na unidade de
sade dentro destes prazos, necessrio que os mtodos estejam disponveis no
hospital que atende o abortamento para que as mulheres possam iniciar o mtodo
escolhido dentro do prazo recomendado. Reitera-se que a mulher pode engravidar
caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e no esteja protegida
por algum mtodo anticoncepcional.
III. ABORTAMENTO ESPONTNEO E ORIENTAO CONCEPCIONAL
Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado,
sempre h que se considerar que a mulher tem direito opo de ter um filho algum
tempo aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que a mulher tambm receba
orientao sobre o planejamento de uma nova gravidez.
A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente
rpida, sendo mais demorada se o abortamento ocorreu no 2 trimestre da gestao. O
retorno das relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a
mulher deseje, portanto, ela deve ser orientada a usar um mtodo contraceptivo por trs
meses para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. [S.l.: s.n.], 2003, 111:S78-87.
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