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Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2


Captulo II

Manejo das complicaes a


gudas
agudas
me
da doena ffalcif
alcif
or
alcifor
orme
Management of acute complications of sickle cell disease
Denise M. Brunetta1,3,4, Diego V. Cl2,4, Tissiana M. de Haes1,5, Jarbas S. Roriz-Filho2,6, Julio C. Moriguti7

RESUMO
Anemia falciforme (HbSS) uma doena autossmica recessiva caracterizada pela herana homozigota da hemoglobina S (HbS). Clinicamente apresenta-se com anemia hemoltica e vaso-ocluso. O
termo doena falciforme engloba a anemia falciforme e heterozigozes compostas com hemoglobina S,
como S? talassemia e hemoglobinopatia SC, alm de outras associaes menos comuns. So vrias
as complicaes agudas na doena falciforme: crises vaso-oclusivas, infeces por microorganismos
encapsulados, principalmente do trato respiratrio e septicemia, sndrome torcica aguda, sequestro
esplnico, priapismo, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e crise aplstica. O conhecimento das intercorrncias na Doena Falciforme de extrema importncia para todos os nveis de atendimento destes
pacientes. A deteco precoce das complicaes possibilita tratamento adequado e diminuio da
morbimortalidade relacionada a elas.
Palavras-chave: Doena falciforme. Anemia falciforme. Crise vaso-oclusiva. Sndrome Torcica Aguda.

Introduo
Anemia falciforme (HbSS) uma doena autossmica recessiva, caracterizada pela herana homozigota da hemoglobina S. Surge a partir da substituio do cido glutmico pela valina na posio 6 da
cadeia beta da globina, levando formao de hemoglobina anormal que, na forma no oxigenada,
polimerizada e leva falcizao da hemcia.1 caracterizada clinicamente por anemia hemoltica e vaso-

ocluso. O termo doena falciforme engloba a anemia falciforme e heterozigozes compostas com hemoglobina S, como S talassemia e hemoglobinopatia
SC, alm de outras associaes menos comuns.1
No se sabe ao certo a prevalncia da doena
falciforme no Brasil. Estima-se, porm, que existam
mais de 4 milhes de portadores do gene da hemoglobina S (HbS) e entre 25.000 a 30.000 pessoas afetadas.1 Desde a implantao do Programa de Triagem
Neonatal do HCFMRP, em 1994, at dezembro de

1. Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto.


2. Ex-Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual
de Ribeiro Preto.
3. Mdico Assistente da Fundao Hemocentro de Ribeiro Preto.
4. Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP.
5. Ps-graduanda da rea de Neurologia da FMRP-USP
6. Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade
de Fortaleza (CE)
7. Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro
Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica
Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 231-7

Correspondncia:
Denise Menezes Brunetta
Hospital Estadual de Ribeiro Preto
Avenida Independncia, 4750.
14026-160- Ribeiro Preto - SP
Telefone: 16-3602-7100

Brunetta DM, Cl DV, Haes TM, Roriz-Filho JS, Moriguti JC.


Manejo das complicaes agudas da doena falciforme

2005, das 103.021 crianas que realizaram o rastreamento para anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, 14 delas tiveram o diagnstico de anemia falciforme e 11 de doena SC, estabelecendo-se incidncia de 1:7358 e 1:9365, respectivamente. Alm disso,
foram realizados 2.747 diagnsticos de trao falciforme, o que define ocorrncia de 1 afetado para cada
37,5 nascimentos (2,6%).1
A alta prevalncia da HbS no mundo parece
refletir a vantagem adaptativa desses indivduos
malria. Estudos recentes na frica Ocidental sugerem impacto da presena da HbS nas formas graves
de malria, tendo pouco efeito, entretanto, na infeco per se. O mecanismo protetor parece ser relacionado entrada do parasita na hemcia e inibio de
seu crescimento.2
Doena falciforme est relacionada a vrias
complicaes agudas e crnicas. Importante morbidade e morte prematura levam a expectativa de vida
significativamente mais curta para essa populao
variando de 42 a 53 anos para homens e de 48 a 58
anos para mulheres.3

Crises vaso-oclusivas
A manifestao mais comum dos doentes
falciformes a crise lgica, ou crise vaso-oclusiva
(CVO). Aproximadamente 90% das internaes hospitalares desses pacientes so para tratamento desta
complicao.4 Esse quadro de dor est intimamente
relacionado com isquemia tecidual secundria falcizao das hemcias. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrncia de CVO so ativao de clulas endoteliais, adeso de eritrcitos e leuccitos5,
vasoconstrio, ativao da coagulao, desidratao
celular, resposta inflamatria, leso de reperfuso e
prejuzo ao fluxo sanguneo pela diminuio da biodisponibilidade do xido ntrico.6
Indivduos com HbSS e S 0 talassemia so os
que apresentam mais frequentemente CVO, com 0,8
a 1 episdio em mdia por ano, respectivamente.7
Apesar da alta incidncia, a heterogeneidade bastante pronunciada, com indivduos assintomticos coexistindo com outros com mltiplas internaes ao ano
por crises de dor. O surgimento da CVO imprevisvel.8
Pode apresentar-se aps desidratao, exposio ao
frio, estresse emocional, exerccio fsico, uso de lcool ou diurticos, acidose ou hipxia, devendo o paciente, portanto, ser alertado para evitar estas situaes.6
Os stios mais comumente acometidos por CVO
so regio lombar (48,6%), fmur (29,5%) e joelhos
232

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(20,8%).4 Alm da dor, so comuns o edema, o calor,


a hiperemia e a restrio de movimento.6
A CVO pode ser dividida em quatro fases6:
1. Prdromo: paciente apresenta parestesias nos stios posteriormente afetados pela dor. Essa fase
pode durar at 2 dias;
2. Fase inicial do infarto: caracterizada pelo incio da
dor, que aumenta gradualmente at um pico no
segundo ou terceiro dia.
3. Fase ps-infarto: dor forte persistente. Os sinais e
sintomas de inflamao so proeminentes nesta
fase.
4. Fase de resoluo (ps-crise): a dor gradualmente
remite em um a dois dias.
O manejo da CVO baseado apenas em estudos no randomizados.9 As bases do tratamento incluem a hidratao e a analgesia, podendo ser necessrias tambm a oxigenioterapia e a terapia transfusional.
Recomenda-se usualmente a hidratao do paciente com solues hipotnicas at estado de euvolemia e, a partir de ento, no ultrapassar 1 a 1,5 vezes o volume de manuteno.10
A analgesia pode ser feita com analgsicos comuns como dipirona e paracetamol nos casos em que
a dor se apresente com leve intensidade. O uso de antiinflamatrios no esteroidais (AINE) de extrema valia
para controle da dor6,8,10, entretanto seu uso deve ser
cauteloso, devido ao possvel comprometimento renal
secundrio doena de base. Os opiides devem ser
utilizados em quadros dolorosos moderados a intensos. A morfina um agonista completo do receptor e
a droga de escolha para se alcanar analgesia rpida nos doentes falciformes.6 Outros agonistas como a
hidromorfona, a oxicodona, o fentanil (endovenoso ou
transdrmico) so tambm eficazes no controle da dor.
Entretanto, os opiides mais comumente prescritos so
os opiides fracos como a codena, associada ao paracetamol, e o tramadol. Este ltimo um analgsico
atpico, que age a nvel central e tem relativamente
pouca afinidade pelo receptor .6 Ele inibe a recaptao
de serotonina e norepinefrina no ncleo da rafe, aumentando seu efeito inibitrio na transmisso da dor.
Pode ser usado nos pacientes no candidatos ao uso
de AINE ou de opiides mais potentes.
A meperidina outro opiide muito prescrito na
prtica clnica. Entretanto, seu metablito normeperidina tem meia-vida longa (15 a 40 horas) e pode se
acumular e causar toxicidade, principalmente neurolgica, com crises convulsivas, delirium e mioclonia.

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Alm disso, possui efeito inotrpico negativo e pode


levar morte se associada aos inibidores da monoamino oxidase.6,8,10 Portanto, seu uso deve ser evitado no controle da dor do doente falciforme.
O oxignio suplementar s deve ser utilizado se
houver hipoxemia.10
No existem evidncias slidas do benefcio do
corticide em CVO e sua suspenso parece estar relacionada ao efeito rebote.10
A transfuso de concentrado de hemcias (CH)
deve ser indicada apenas em crises refratrias, com o
cuidado de no elevar o hematcrito acima de 30%.
Deve-se tambm transfundir CH leucorreduzidos, provenientes de doadores sem trao falciforme e, se possvel, fenotipados possuindo compatibilidade Rh e Kell
para evitar aloimunizao.10

Infeces
Ocorre risco aumentado de infeces por microorganismos encapsulados nos doentes falciformes,
principalmente do trato respiratrio e septicemia. Isso
se deve ao dficit de opsonizao relacionado autoesplenectomia, alm de alteraes do complemento,
das imunoglobulinas, da funo leucocitria e da imunidade celular.11
A introduo de antibioticoprofilaxia e vacinao rotineira contra pneumococo, meningococo e
Haemophilus influenzae b diminuiu drasticamente a
frequncia de infeces e a mortalidade.10,12 Entretanto, mesmo com estas medidas, a infeco pneumoccica invasiva continua a ser vista, com incidncia de at 3% das crianas falciformes. Possivelmente, isso pode estar relacionado baixa adeso profilaxia e resistncia ao antimicrobiano.
As infeces mais comuns no falciforme so a
pneumonia13, quadro muitas vezes indistinguvel da sndrome torcica aguda, e a otite mdia, geralmente causadas pelo pneumococo. Meningite tambm infeco bastante incidente no paciente falciforme, sendo
S. pneumoniae e H. influenzae os agentes mais implicados.14
Outra complicao infecciosa a osteomielite,
com prevalncia descrita em at 12% dos pacientes
falciformes.15 Fmur, tbia e mero so os ossos mais
acometidos.15 Os principais agentes etiolgicos so
Salmonella, Staphylococcus e bacilos gram negativos entricos16 (Tabela 1). Sua alta incidncia est
relacionada, alm dos mecanismos j citados anteriormente, aos frequentes infartos sseos.15,16

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Manejo das complicaes agudas da doena falciforme

Tabela 1
Causas de osteomielite em doena falciforme
Salmonella typhimurium
Salmonella enteritidis
Salmonella choleraesuis
Salmonella paratyphi B
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Enterobacter spp.

O diagnstico complicado pelo quadro clnico


muitas vezes indistinguvel de uma simples CVO.
Alm disso, exames radiolgicos simples so de baixa
acurcia. Alteraes precoces nas radiografias como
periostite e osteopenia so inespecficas. A sensibilidade da ultrassonografia pode alcanar at 74%15, mas
o principal achado de fluido periosteal pode ocorrer
em CVO no complicada. Muitas vezes, essa complicao s suspeitada aps 1 a 2 semanas de tratamento para crise lgica sem sucesso. Cintilografia
ssea e ressonncia magntica so as melhores opes diagnsticas.15,16
Embora a hemocultura possa identificar o agente
etiolgico da osteomielite em aproximadamente metade
dos casos15, no restante, a escolha antibitica deve ser
baseada nos patgenos mais comumente implicados.
Uma boa opo teraputica para tratamento emprico
a associao de Oxacilina com Ceftriaxona ou Ciprofloxacina.15 Na osteomielite aguda, o esquema antibitico deve ser mantido por no mnimo 6 semanas.15

Sndrome torcica aguda


Sndrome torcica aguda (STA) a segunda
principal causa de hospitalizao e a maior causa de
internao em centro de terapia intensiva e mortalidade precoce em falciformes.17 Aproximadamente metade dos pacientes apresentar STA durante sua vida
e parte deles ter quadros recorrentes.17
Na maioria das vezes, a STA se desenvolve
aps 24 a 72 horas de CVO em membros ou trax.10,17,18,19 definida como infiltrado alveolar novo
radiografia de trax, associado a um ou mais sintomas como febre, sibilncia, tosse, taquidispnia, dor
torcica e hipoxemia.
Sua fisiopatologia complexa e envolve infeco, embolia gordurosa (por necrose ssea), trombose pulmonar in situ e vaso-ocluso. A etiologia infec233

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ciosa compartilhada por microorganismos atpicos,


principalmente Chlamydia e Mycoplasma, vrus e outras bactrias mais comuns, como Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella e
pneumococo. 17,18,19
Devido dificuldade da definio etiolgica e
gravidade do quadro, est comumente indicada terapia emprica com cefalosporina de terceira ou quarta
gerao ou beta lactmico, associada a macroldeo.17
Assim como na CVO, principalmente pelo aumento da permeabilidade vascular pulmonar na STA,
deve-se evitar a hiper-hidratao, pela possibilidade
de congesto pulmonar sobreposta ao quadro.9,10 Balano hdrico rigoroso e peso dirio devero servir de
guia para controle da infuso de lquidos.

Oxignio suplementar est sempre indicado em


caso de hipoxemia.10 Deve-se tambm aumentar o
nvel de Hb nos pacientes hipoxmicos. A transfuso
simples est indicada at o Hematcrito (Ht) mximo
de 30%. Se no houver correo da hipoxemia neste
momento, deve-se iniciar transfuso de troca, na tentativa de diminuir a HbS at valores menores que 30%,
guiando-se a indicao pelo quadro clnico do paciente.10,21 Um esquema que pode ser utilizado na transfuso de troca sangria de 500mL, seguida de hidratao com SF 0,9% 500mL e nova sangria de mesmo
volume, com posterior transfuso de 1 CH.20
A hiper-reatividade brnquica est presente em
mais de 13% dos episdios de STA18,22, portanto o
uso de broncodilatadores est indicado, mesmo sem

PACIENTE FALCIFORME COM CRISE DE DOR

Investigao da causa da CVO

Radiografia de trax

Repetir Raio X de trax em 24 a 72h


ou se sinais/sintomas respiratrios

Normal

Crise Vaso-oclusiva

Hidratao at euvolemia. Evitar hiperhidratao!


Balano hdrico
rigoroso e peso
dirio em jejum

Analgesia com dipirona,


AINE e/ou Tramadol,
paracetamol/codena se
dor leve a moderada.
Uso de morfina ou fentanil
se dor forte.
Evitar meperidina!

Sndrome
Torcica Aguda

Hidratao e analgesia
(conforme fluxograma CVO)

Hipoxemia

Amoxicilina-Clavulanato
1g EV 8/8h + Claritromicina
500 mg EV 12/12h

Oxignio
suplementar +
Hemograma

Aerosol com
broncodilatador

Hb<10g/dL:
Transfuso de CHF.
Cautela para evitar
Hb>10 g/dL.

Figura 1: Sugesto de atendimento ao paciente falciforme com dor.

234

Velamento alveolar + sinais/sintomas


respiratrios

Hb>10g/dL:
Transfuso de troca.
Sangria de 500 mL, seguida de
hidratao com SF 0,9% 500 mL
e nova sangria.
Transfuso de 1CHF.

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evidncia clnica de broncoespasmo. Seu uso parece


melhorar o prognstico destes pacientes, assim como
um programa de fisioterapia respiratria precoce.

Sequestro esplnico
O sequestro esplnico uma complicao muito frequente na infncia.14,23 Entretanto, pode ocorrer
em adultos, principalmente em hemoglobinopatia SC.
um quadro grave, com mortalidade elevada.
caracterizado por aumento do volume do
bao, com queda de pelo menos 2g/dL da hemoglobina, e sintomas de anemia e hipovolemia.23 Seu manejo baseado em hidratao venosa cuidadosa e transfuso de CH com a finalidade de manter um nvel
mnimo de Hb que possibilite estabilidade hemodinmica. A indicao da transfuso deve ser judiciosa,
pelo risco de aumento sbito da viscosidade aps resoluo do sequestro.
A esplenectomia de urgncia pode ser necessria, e a eletiva deve ser indicada em todos os casos
aps recuperao.23

Priapismo
Priapismo ocorre pelo aprisionamento das hemcias falcizadas no corpo cavernoso e tem incidncia de at 100% dos pacientes do sexo masculino. O
priapismo pode ser intermitente, definido como episdios com durao de 30 minutos a 4 horas, ou prolongado, quando se mantm por mais de 4 horas, podendo levar a fibrose e impotncia.10
Hidratao, estmulo para urinar, analgesia e
agentes adrenrgicos podem ser utilizados na tentativa inicial de revert-lo. Deve ser indicada abordagem
cirrgica em priapismo prolongado para evitar sequelas. Aspirao e irrigao do corpo cavernoso com
soluo de epinefrina foram utilizadas com sucesso
em vrios estudos. Se no ocorrer reverso com essas medidas, shunt cavernoso deve ser realizado.10
Transfuso nesses casos parece estar relacionada ao aumento da incidncia de eventos neurolgicos.10,20

Acidente vascular cerebral


Acidente Vascular Cerebral (AVC) complicao grave que pode ocorrer em qualquer faixa etria.
A isquemia cerebral na infncia est relacionada
falcizao da vasa vasorum com estreitamento arterial subsequente.12,24 Sua incidncia caiu drasticamente

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Manejo das complicaes agudas da doena falciforme

aps o estudo STOP que evidenciou a importncia do


screening ultra-sonogrfico de hiperfluxo das artrias
cerebrais na profilaxia primria de evento isqumico.12,24,25 A partir dessa triagem de baixo custo, a transfuso crnica com objetivo de manter HbS <30% levou a diminuio de aproximadamente 90% dos AVC
na infncia. O tratamento do AVC isqumico est bem
embasado na literatura e baseia-se na rpida diminuio da HbS para valores <30%.24 Esse objetivo pode
ser alcanado por meio de eritrocitoafrese automtica ou transfuso de troca manual 60 ml/kg, com descrio de recuperao completa das funes neurolgicas em alguns casos, se efetuada precocemente (dentro de 6 horas aps o incio do quadro).24
J o AVC hemorrgico mais comum em adultos devido a aneurismas arteriais e sndrome de
Moya-Moya, caracterizada pela presena de neovascularizao cerebral, com fragilidade e consequente
aumento do risco de ruptura vascular. Seu tratamento
carece de protocolos especficos e depende basicamente de suporte neurocirrgico. Apesar de no haver evidncias do benefcio da diminuio da HbS
nestes casos, pode-se tentar transfuso de troca como
medida adjuvante.24

Crise aplstica
Crise aplstica ocorre em aproximadamente
30% dos pacientes falciformes.26 caracterizada por
diminuio da eritropoese, levando a rpidas redues
na concentrao de hemoglobina. Reticulocitopenia
caracterstica desta complicao.
Pode ser causada por diversos patgenos, sendo o vrus B19 o principal. Este um vrus no encapsulado que parasita e destri os pr-eritroblastos. Ocorre anemia intensa devido necessidade da hiperproliferao medular em quadros hemolticos para manter
nveis adequados de hemoglobina. A infeco por esse
vrus ocorre em at 60% dos falciformes at os 15
anos, sendo rara aps esta idade.26
Seu tratamento de suporte e baseado na transfuso de concentrado de hemcias leucorreduzidas.
O curso geralmente autolimitado e se resolve em
alguns dias at poucas semanas.

O pa
pel da hidr
oxiuria
papel
hidro
Hidroxiuria (HU) uma droga anti-metablica, cujo principal mecanismo de ao a inibio da
ribonucleotdeo-redutase por meio da ligao s suas
molculas de ferro, inativando um importante radical
235

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tirosil.27,28 Essa medicao foi usada inicialmente para


controle do hematcrito e do nmero de plaquetas em
pacientes com neoplasias mieloproliferativas.
Sua ao na doena falciforme baseada no
princpio de que os eritroblastos mais ativos, produtores de hemoglobina S, so mais sensveis ao desta
droga que os eritroblastos quiescentes produtores de
Hb fetal, favorecendo a proliferao destes ltimos e
aumentando a concentrao de Hb fetal.29 A HU tambm diminui o nmero de leuccitos e plaquetas, diminuindo seu potencial de leso do endotlio. Outro mecanismo envolvido na melhora clnica dos pacientes
falciformes em uso desta droga a produo de xido
ntrico pelo seu metabolismo. Esse gs leva estimulao da guanilato-ciclase, causando vasodilatao. A
produo deste gs parece levar a compensao da
perda do xido ntrico endgeno, cuja concentrao
encontra-se diminuda por sua ligao Hb livre resultante da hemlise intravascular.
A HU j teve seu papel comprovado na diminuio das CVO, da necessidade de transfuso, e dos

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episdios de sndrome torcica aguda.30 Segundo


Steinberg et al,31 houve reduo da mortalidade em
40% aps nove anos de seguimento dos pacientes.
Apesar de subutilizada, medicao de uso habitual
bastante frequente nos pacientes hospitalizados com
complicaes agudas da doena falciforme. Seu uso
deve ser interrompido naqueles com possibilidade de
infeco, pelo risco de piora do quadro por supresso
da resposta medular.

Concluso
As complicaes da doena falciforme esto
associadas sua fisiopatologia e eventos relacionados falcizao das hemcias.
O conhecimento das intercorrncias na doena
falciforme de extrema importncia para todos os
nveis de atendimento destes pacientes, j que a deteco precoce das complicaes possibilita tratamento
adequado e diminuio da morbimortalidade relacionada a elas.

ABSTRACT
Sickle cell anemia (SCA) is an autosomal recessive disease characterized by the presence of hemoglobin
S. It presents with hemolytic anemia e vaso-occlusives phenomena. The term sickle cell disease (SCD)
includes the SCA and a group of compound heterozygous states in which the person has only one copy
of the mutation that causes HbS and one copy of another abnormal haemoglobin allele, like sicklehemoglobin C disease (HbSC), sickle beta-thalassaemia and other rarer combinations. There are many
acute complications of SCD: vaso-occlusives crisis, encapsulated organisms infections, mainly of the
airways and sepsis, acute chest syndrome, splenic sequestration, priapism, stroke and aplastic crisis.
The knowledge of these complications is very important for all grades of medical assistence. The early
detection allows appropriate treatment and reduction of the morbidity and mortality associated with the
disease.
Key words: Sickle cell disease. Anemia, Sickle Cell. Vaso-occlusives crisis. Acute Chest Syndrome.

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