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RESUMO
Anemia falciforme (HbSS) uma doena autossmica recessiva caracterizada pela herana homozigota da hemoglobina S (HbS). Clinicamente apresenta-se com anemia hemoltica e vaso-ocluso. O
termo doena falciforme engloba a anemia falciforme e heterozigozes compostas com hemoglobina S,
como S? talassemia e hemoglobinopatia SC, alm de outras associaes menos comuns. So vrias
as complicaes agudas na doena falciforme: crises vaso-oclusivas, infeces por microorganismos
encapsulados, principalmente do trato respiratrio e septicemia, sndrome torcica aguda, sequestro
esplnico, priapismo, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e crise aplstica. O conhecimento das intercorrncias na Doena Falciforme de extrema importncia para todos os nveis de atendimento destes
pacientes. A deteco precoce das complicaes possibilita tratamento adequado e diminuio da
morbimortalidade relacionada a elas.
Palavras-chave: Doena falciforme. Anemia falciforme. Crise vaso-oclusiva. Sndrome Torcica Aguda.
Introduo
Anemia falciforme (HbSS) uma doena autossmica recessiva, caracterizada pela herana homozigota da hemoglobina S. Surge a partir da substituio do cido glutmico pela valina na posio 6 da
cadeia beta da globina, levando formao de hemoglobina anormal que, na forma no oxigenada,
polimerizada e leva falcizao da hemcia.1 caracterizada clinicamente por anemia hemoltica e vaso-
ocluso. O termo doena falciforme engloba a anemia falciforme e heterozigozes compostas com hemoglobina S, como S talassemia e hemoglobinopatia
SC, alm de outras associaes menos comuns.1
No se sabe ao certo a prevalncia da doena
falciforme no Brasil. Estima-se, porm, que existam
mais de 4 milhes de portadores do gene da hemoglobina S (HbS) e entre 25.000 a 30.000 pessoas afetadas.1 Desde a implantao do Programa de Triagem
Neonatal do HCFMRP, em 1994, at dezembro de
Correspondncia:
Denise Menezes Brunetta
Hospital Estadual de Ribeiro Preto
Avenida Independncia, 4750.
14026-160- Ribeiro Preto - SP
Telefone: 16-3602-7100
2005, das 103.021 crianas que realizaram o rastreamento para anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, 14 delas tiveram o diagnstico de anemia falciforme e 11 de doena SC, estabelecendo-se incidncia de 1:7358 e 1:9365, respectivamente. Alm disso,
foram realizados 2.747 diagnsticos de trao falciforme, o que define ocorrncia de 1 afetado para cada
37,5 nascimentos (2,6%).1
A alta prevalncia da HbS no mundo parece
refletir a vantagem adaptativa desses indivduos
malria. Estudos recentes na frica Ocidental sugerem impacto da presena da HbS nas formas graves
de malria, tendo pouco efeito, entretanto, na infeco per se. O mecanismo protetor parece ser relacionado entrada do parasita na hemcia e inibio de
seu crescimento.2
Doena falciforme est relacionada a vrias
complicaes agudas e crnicas. Importante morbidade e morte prematura levam a expectativa de vida
significativamente mais curta para essa populao
variando de 42 a 53 anos para homens e de 48 a 58
anos para mulheres.3
Crises vaso-oclusivas
A manifestao mais comum dos doentes
falciformes a crise lgica, ou crise vaso-oclusiva
(CVO). Aproximadamente 90% das internaes hospitalares desses pacientes so para tratamento desta
complicao.4 Esse quadro de dor est intimamente
relacionado com isquemia tecidual secundria falcizao das hemcias. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrncia de CVO so ativao de clulas endoteliais, adeso de eritrcitos e leuccitos5,
vasoconstrio, ativao da coagulao, desidratao
celular, resposta inflamatria, leso de reperfuso e
prejuzo ao fluxo sanguneo pela diminuio da biodisponibilidade do xido ntrico.6
Indivduos com HbSS e S 0 talassemia so os
que apresentam mais frequentemente CVO, com 0,8
a 1 episdio em mdia por ano, respectivamente.7
Apesar da alta incidncia, a heterogeneidade bastante pronunciada, com indivduos assintomticos coexistindo com outros com mltiplas internaes ao ano
por crises de dor. O surgimento da CVO imprevisvel.8
Pode apresentar-se aps desidratao, exposio ao
frio, estresse emocional, exerccio fsico, uso de lcool ou diurticos, acidose ou hipxia, devendo o paciente, portanto, ser alertado para evitar estas situaes.6
Os stios mais comumente acometidos por CVO
so regio lombar (48,6%), fmur (29,5%) e joelhos
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Infeces
Ocorre risco aumentado de infeces por microorganismos encapsulados nos doentes falciformes,
principalmente do trato respiratrio e septicemia. Isso
se deve ao dficit de opsonizao relacionado autoesplenectomia, alm de alteraes do complemento,
das imunoglobulinas, da funo leucocitria e da imunidade celular.11
A introduo de antibioticoprofilaxia e vacinao rotineira contra pneumococo, meningococo e
Haemophilus influenzae b diminuiu drasticamente a
frequncia de infeces e a mortalidade.10,12 Entretanto, mesmo com estas medidas, a infeco pneumoccica invasiva continua a ser vista, com incidncia de at 3% das crianas falciformes. Possivelmente, isso pode estar relacionado baixa adeso profilaxia e resistncia ao antimicrobiano.
As infeces mais comuns no falciforme so a
pneumonia13, quadro muitas vezes indistinguvel da sndrome torcica aguda, e a otite mdia, geralmente causadas pelo pneumococo. Meningite tambm infeco bastante incidente no paciente falciforme, sendo
S. pneumoniae e H. influenzae os agentes mais implicados.14
Outra complicao infecciosa a osteomielite,
com prevalncia descrita em at 12% dos pacientes
falciformes.15 Fmur, tbia e mero so os ossos mais
acometidos.15 Os principais agentes etiolgicos so
Salmonella, Staphylococcus e bacilos gram negativos entricos16 (Tabela 1). Sua alta incidncia est
relacionada, alm dos mecanismos j citados anteriormente, aos frequentes infartos sseos.15,16
Tabela 1
Causas de osteomielite em doena falciforme
Salmonella typhimurium
Salmonella enteritidis
Salmonella choleraesuis
Salmonella paratyphi B
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Enterobacter spp.
Radiografia de trax
Normal
Crise Vaso-oclusiva
Sndrome
Torcica Aguda
Hidratao e analgesia
(conforme fluxograma CVO)
Hipoxemia
Amoxicilina-Clavulanato
1g EV 8/8h + Claritromicina
500 mg EV 12/12h
Oxignio
suplementar +
Hemograma
Aerosol com
broncodilatador
Hb<10g/dL:
Transfuso de CHF.
Cautela para evitar
Hb>10 g/dL.
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Hb>10g/dL:
Transfuso de troca.
Sangria de 500 mL, seguida de
hidratao com SF 0,9% 500 mL
e nova sangria.
Transfuso de 1CHF.
Sequestro esplnico
O sequestro esplnico uma complicao muito frequente na infncia.14,23 Entretanto, pode ocorrer
em adultos, principalmente em hemoglobinopatia SC.
um quadro grave, com mortalidade elevada.
caracterizado por aumento do volume do
bao, com queda de pelo menos 2g/dL da hemoglobina, e sintomas de anemia e hipovolemia.23 Seu manejo baseado em hidratao venosa cuidadosa e transfuso de CH com a finalidade de manter um nvel
mnimo de Hb que possibilite estabilidade hemodinmica. A indicao da transfuso deve ser judiciosa,
pelo risco de aumento sbito da viscosidade aps resoluo do sequestro.
A esplenectomia de urgncia pode ser necessria, e a eletiva deve ser indicada em todos os casos
aps recuperao.23
Priapismo
Priapismo ocorre pelo aprisionamento das hemcias falcizadas no corpo cavernoso e tem incidncia de at 100% dos pacientes do sexo masculino. O
priapismo pode ser intermitente, definido como episdios com durao de 30 minutos a 4 horas, ou prolongado, quando se mantm por mais de 4 horas, podendo levar a fibrose e impotncia.10
Hidratao, estmulo para urinar, analgesia e
agentes adrenrgicos podem ser utilizados na tentativa inicial de revert-lo. Deve ser indicada abordagem
cirrgica em priapismo prolongado para evitar sequelas. Aspirao e irrigao do corpo cavernoso com
soluo de epinefrina foram utilizadas com sucesso
em vrios estudos. Se no ocorrer reverso com essas medidas, shunt cavernoso deve ser realizado.10
Transfuso nesses casos parece estar relacionada ao aumento da incidncia de eventos neurolgicos.10,20
Crise aplstica
Crise aplstica ocorre em aproximadamente
30% dos pacientes falciformes.26 caracterizada por
diminuio da eritropoese, levando a rpidas redues
na concentrao de hemoglobina. Reticulocitopenia
caracterstica desta complicao.
Pode ser causada por diversos patgenos, sendo o vrus B19 o principal. Este um vrus no encapsulado que parasita e destri os pr-eritroblastos. Ocorre anemia intensa devido necessidade da hiperproliferao medular em quadros hemolticos para manter
nveis adequados de hemoglobina. A infeco por esse
vrus ocorre em at 60% dos falciformes at os 15
anos, sendo rara aps esta idade.26
Seu tratamento de suporte e baseado na transfuso de concentrado de hemcias leucorreduzidas.
O curso geralmente autolimitado e se resolve em
alguns dias at poucas semanas.
O pa
pel da hidr
oxiuria
papel
hidro
Hidroxiuria (HU) uma droga anti-metablica, cujo principal mecanismo de ao a inibio da
ribonucleotdeo-redutase por meio da ligao s suas
molculas de ferro, inativando um importante radical
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Concluso
As complicaes da doena falciforme esto
associadas sua fisiopatologia e eventos relacionados falcizao das hemcias.
O conhecimento das intercorrncias na doena
falciforme de extrema importncia para todos os
nveis de atendimento destes pacientes, j que a deteco precoce das complicaes possibilita tratamento
adequado e diminuio da morbimortalidade relacionada a elas.
ABSTRACT
Sickle cell anemia (SCA) is an autosomal recessive disease characterized by the presence of hemoglobin
S. It presents with hemolytic anemia e vaso-occlusives phenomena. The term sickle cell disease (SCD)
includes the SCA and a group of compound heterozygous states in which the person has only one copy
of the mutation that causes HbS and one copy of another abnormal haemoglobin allele, like sicklehemoglobin C disease (HbSC), sickle beta-thalassaemia and other rarer combinations. There are many
acute complications of SCD: vaso-occlusives crisis, encapsulated organisms infections, mainly of the
airways and sepsis, acute chest syndrome, splenic sequestration, priapism, stroke and aplastic crisis.
The knowledge of these complications is very important for all grades of medical assistence. The early
detection allows appropriate treatment and reduction of the morbidity and mortality associated with the
disease.
Key words: Sickle cell disease. Anemia, Sickle Cell. Vaso-occlusives crisis. Acute Chest Syndrome.
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